NOTIUNI DE INGRIJIRE PALIATIVA

INGRIJIREA PALIATIVA – DEFINITII SI DELIMITARI

una din cele mai vechi forme de ingrijire medicala

in anii 60 recunoscuta oficial disciplina de ingrijiri paliative, care readuce in atentie latura psiho-emotionala si spirituala pe langa aspectele fizice, ca parte integranta a tratamentului.

INGRIJIREA PALIATIVA – DEFINITII SI DELIMITARI

OMS Ingrijirea activa si totala a pacientilor a

caror boala nu mai raspunde la tratament curativ.

Contolul durerii si al simptomelor, asistenta psihologica, sociala si spirituala sunt esentiale.

Scopul ingrijirii paliative este asigurarea calitatii vietii pacientului si familiei acestuia

INGRIJIREA PALIATIVA – DEFINITII SI DELIMITARI

Adulti cancer in faze avansate unele boli neurologice SIDA insuficiente de organ geriatrie

INGRIJIREA PALIATIVA – DEFINITII SI DELIMITARI

Copii cancer malformatii congenitale distrofii neuromusculare progresive insuficiente de organ SIDA fibroza chistica

INGRIJIREA PALIATIVA – DEFINITII SI DELIMITARI

alinarea suferintei fizice, psihice si spirituale.

inlaturarea durerii. imbunatatirea calitatii vietii

bolnavului terminal. suportul acordat familiei inainte si

dupa decesul celui drag.

PRINCIPII DE INGRIJIRE PALIATIVA

Tratament paliativ- cat mai devreme atitudini ingrijiri

Pacientul in centrul atentiei Calitatea vietii Familia ca unitate de ingrijire Parteneriat in ingrijire Ingrijire interdisciplinara,

consecventa, coordonata, continua

PRINCIPII Pacientul in centrul atentiei

respect individual pentru fiecare pacient consideratii culturale, etnice respectarea dorintei pacientului ingrijire pe cat posibil acolo unde bolnavul

isi doreste Calitatea vietii

satisfactia subiectiva resimtita sau exprimata de individ

echilibru intre asteptari si realitate

ECHIPA Pacientul si familia Medicul Asistentul medical Infirmiera/ingrijitorul de domiciliu Asistentul social Psihologul Preotul Fizioterapeutul, terapistul ocupational,

terapistul prin joc Dieteticianul Farmacistul Voluntarul

DUREREA

DUREREA

30 – 40% la pacientii cu cancer la diagnostic

65 – 85% la cei cu boala avansata Unul din cele mai frecvente si de temut

simptome Definitie = experienta senzoriala si

emotionala neplacuta insotita de leziuni tisulare actuale / potentiale sau descrisa in astfel de termeni.

International association for the Study of Pain, 1992

DUREREA

Este prin definitie subiectiva. Este “ceea ce pacientul spune ca este”.

Durere totala simptome fizice + psihologic-emotionale + social + cultural + spiritual.

Durerea in cancerEtiologie (1)

Invazie tumorala (70%) Invazie osoasa Obstructii de organ sau ducte Ulceratii ale mucoaselor Obstructie sau invazie vasculara invazie sau compresie neurala

Durerea in cancerEtiologie (2) Asociata tratamentului (20%)

Proceduri de diagnostic si stadializare Chirurgie Radioterapie (mucozita, enterita, nevrita) Chimioterapie (mucozita, nevrita)

Sindroame datorate cancerului (<10%) Debilitate (constipatie, tenesme rectale

sau vezicale) Nelegate de boala sau tratament (<10%)

Durerea in cancercaracter temporal

Acuta Cronica

Debut bine definit insidiosCauza determinabila

indeterminabilaManagement tratament preventieAdministrare parenterala oral/

transdermalEfecte adverse acceptabile inacceptabile

Durerea in cancerFiziopatologie

Durere nociceptiva: excitarea nociceptorilor Durere somatica Durere viscerala

Durere neuropatica: lezarea tesutului nervos

DUREREAEvaluare

La sfarsitul evaluarii trebuie sa se poata preciza:

Daca este cauzata de cancer sau de o alta patologie

Constituie un sindrom neoplazic specific Este nociceptiva, neuropatica sau mixta Este sau nu insotita de elemente de

suferinta psihologica Are impact negativ asupra

apartinatorilor

DUREREAEvaluare

Principii de evaluare: Pacientul trebuie crezut intotdeauna Daca sunt mai multe focare fiecare durere se

evalueza separat Trebuie incurajata discutia despre durerea lui;

daca pacientul nu poate discuta ne orientam dupa elemente ajutatoare: observatiile apartinatorilor, semne verbale (gemete, suspine), expresii faciale sau posturi, modificarea unor valori fiziologice (TA), raspunsul la o doza test de analgetic

Anamneza trebuie detaliata urmarind toate caracteristicile durerii (PQRST):

DUREREAEvaluare

Anamneza trebuie detaliata urmarind toate caracteristicile durerii (PQRST):

Factori care calmeaza sau accentueaza durerea, inclusiv antialgice utilizate

Caracteristica durerii, cum e resimtita Iradierea Severitatea, intensitatea Variatii temporale (constanta/

intermitenta) si evolutia ei in timp

DUREREAEvaluare

Durerea unui pacient se masoara subiectiv, conventional, folosind scale. Scala trebuie folosita de catre bolnav nu de catre apartinator. Scalele pot fi unidimensionale (scara verbala, numerica, analog vizuala, scale faciale pentru copii sub 8 ani) sau multidimensionale (care evalueaza si calitatea durerii).

Reevaluarea este absolut necesara, cu atat mai des cu cat durerea este mai severa. Probabilitatea ca tratamentul initial sa fie neadecvat creste cu intensitatea durerii.

DUREREAEvaluare

0 – 4 = durere usoara 4 – 7 = durere medie 7 – 10 = durere severa

DUREREA Principii de abordare

plan multidisciplinar (durerea totala) tratament adecvat stadiului bolii consecventa in tratament toate modalitatile de tratament potrivite

trebuie luate in discutie (tratamente anticanceroase, tratamente locale, fizioterapie, psihoterapie)

tratamentul durerii trebuie facut si in timp ce se fac investigatiile

obiective realiste (primul = pe timpul noptii; al doilea = si in timpul zilei in repaus; al treilea = si in timpul miscarii, al activitatii)

reevaluare frecventa

Durerea nociceptiva

Durerea nociceptivaFiziopatologie

Durerea nociceptivaFiziopatologie

Durerea nociceptiva Tratament

Etiologic Chirurgie Radioterapie Chimioterapie

Simptomatic

Durerea nociceptiva Tratament simptomatic

Medicamentos: Analgetic adjuvante analgetice (coanalgetice)

Tehnici neurodistructive Fizioterapie/ relaxare

Durerea nociceptiva Treptele OMS

DUREREA Principii de tratament

per os de cate ori este posibil la intervale regulate (legate de durata de

actiune a medicamentului folosit) pentru prevenirea reaparitiei durerii

respectand scara OMS doze individualizate, adecvate cu atentie la detalii (instructiuni clare,

prevederea acutizarilor – break trough) schema trebuie sa fie cat mai simpla si clara;

pacientul si familia trebuie preveniti asupra efectelor adverse probabile

DUREREAScara OMS de terapia durerii

treapta I – pana la VAS 4 – durere usoara; tratament cu aspirina, paracetamol, AINS; +/- adjuvante

treapta II – pana la VAS 7 – durere moderata; se poate adauga la tratamentul de treapta I; opioid minor: codeina, dihidrocodeina, tramadolul; +/- adjuvante

treapta III – peste VAS 7 – durere severa; se inlocuieste opioidul de treapta II; opioid major: morfina, hidromorfon, metadona, fentanyl; +/- adjuvante

Durerea nociceptiva Analgetice

Non-opioide: Paracetamol Acid acetil-salicilic

Opioide minore: Codeina Tramadol

Opioide majore: Morfina Methadona Fentanyl

Durerea nociceptiva Analgetice non-opioide

Produs Cale Doza Durata Efecte adverse

de max (ore)adm (mg)

Paracetamol O/IV/R 4000 4 rare

Acid O/IV 4000 4 ulceratii GIacetil-salicilic sangerare GI

Salicylism

Durerea nociceptiva Opioide minore

ProdusCale Doza Durata Efecte adversemax (ore)(mg)

Codeina O/IV 600 4-6 Constipatie G/V

SR codeine O 600 12 ConstipatieG/V

Tramadol O/IV/R 400 4-6 Constipatie G

Durerea nociceptiva Opioide majore

Produs cale Doza Durataechianalgetica (ore) (mg)

Morfina O/R 30-60 4-6SC/IV 10 4-6Topic 24

SR morfina O/R 30-60 8-12

Methadone O 20 4-6IV 10 4-6

Fentanyl TD 0.1 72O 0.8 2

Durerea nociceptiva Efecte adverse opioizi

Frecvente constipatia greata si varsaturile sedarea si ameteala

Ocazionale sindrom confuzional mioclonii xerostoma colici biliare retentie acuta de urina transpiratii prurit depresie respiratorie.

Durerea nociceptiva Efecte adverse opioizi

Strategii de reducere a efectelor adverse: supraveghere pana la aparitia tolerantei

la efectul secundar respectiv tratarea efectelor secundare schimbarea cu alt opioid reducerea dozelor prin asocierea unei

alte medicatii sau tratament non-farmacologic

Durerea nociceptivaEfecte adverse opioizi

Dependenta fizica = aparitia sindromului de sevraj la reducerea brusca a dozei sau la administrarea unui antagonist.

Clinic debuteaza cu anxietate, iritabilitate, frisoane alternand cu bufeuri, hipersecretie lacrimala, salivara, sudorala; simtomele apar la 6 – 12 ore de la intreruperea medicatiei sau mai repede la administrarea unui antagonist.

La apogeu apar greturi, varsaturi, crampe abdominale, insomnii, la 24 – 72 ore de la intrerupere.

Durerea nociceptivaEfecte adverse opioizi

Dependenta psihologica = sindrom psihologic si comportamental caracterizat prin dorinta necontrolata de a avea un opioid pentru inducerea unui efect psihic cum este cel euforizant cat si comportamentul aberant legat de medicament: cautarea nestapanita a acestuia, utilizarea necontrolata, utilizarea lui in ciuda unor efecte negative.

Durerea nociceptivaEfecte adverse opioizi

Toleranta = pierderea efectului farmacologic in utilizare indelungata (cresterea progresiva a dozelor pentru obtinerea aceluiasi efect). In cancer dozele de morfina cresc de obicei datorita progresiei bolii. Poate fi un efect pozitiv de adaptare la efectele adverse.

Durerea nociceptiva Opioide majore

Mituri: Depresia respiratorie Addictie Toleranta Moarte

Durerea nociceptiva

Coanalgezice = medicamente cu alta indicatie primara decat tratamentul durerii dar care in anumite situatii au efect analgetic; la pacientii la care se asociaza cu un opioid pentru analgezie mai buna sau pentru reducerea dozei (efectelor secundare) de opioid.

Durerea nociceptiva Coanalgezice antidepresive, anticonvulsivante, corticosteroizi, anestezice locale, relaxante

musculare, neuroleptice, psihostimulante, antibiotice, analgezice topice, bifosfonati, etc.

Durerea nociceptiva Corticosteroizi

Actiune: Inhibarea prostaglandinelor (edem)

Indicatii: Neurologic: hipertensiune intracraniana, compresie

medulara sau nervoasa Metastaze osoase Compresie capsulara: metastaze hepatice, viscerale Infiltrarea tesuturilor moi Obstructii vasculare: sindrom de vena cava

Durerea nociceptiva Corticosteroizi

Medicamente: Dexamethazona Metilprednisolon

Efecte adverse: Generale: facies cushinoid, obezitate tronculara,

pierdere musculara Gastrointestinale: sangerari Metabolice: hiperglicemie, diabet, retentie hidro-salina,

hipoadrenalism Infectii: candidoza orala Dermatologice: atrofie cutanata, echimoze, cicatrizare

vicioasa Psihologice: euforie, agitatie, disforie, depresie, psihoze

Durerea nociceptiva AINS

Actiune: Inhibarea sintezei de prostaglandine

Indicatii: Durere osoasa si de parti moi Febra de boala

Medicamente: inhibitori de cox 1 & 2: acetati, propionati,

oxicami inhibitori de cox-2: celecoxib, rofecoxib

Durerea nociceptiva AINS

Efecte adverse: Gastrointestinale:

iritatii de tract digestiv superior: dispepsie, sangerare, eroziuni

Hemostaza: Inhibita functiilor plachetare

Renale: retentie de fluide, insuficienta renala, nefrita

Hipersensitivitate: reactii alergice

Cutanate: Rash

Hematologice: Trombocitopenia, agranulocitoza, aplazie

Durerea nociceptiva tehnici neurodistructive

Bloc neurolitic: Periferic Plex Maduva Cerebral

Durerea neuropatica

Durerea neuropaticaFiziopatologie

Acumularea canalelor de sodiu la nivelul neuronilor nociceptivi senzitivi lezatiActivare spontana datorita hiperexcitabilitatii

Expresia receptorilor adrenergici pe neuronii lezatiSensibilitate la catecolaminele circulante

Hipertrofia axonilor simpatici din apropierea neuronilor senzitivi din ganglionul dorsalInhibarea neuronilor descendenti inhibitori

Senzatie de durere in loc de atingere

Durerea neuropaticaTratament

Etiologic Chirurgie Radioterapie Chimioterapie

Simptomatic

Durerea neuropaticaTratament simptomatic

Analgetice Co-analgetice:

Anticonvulsante Antidepresive triciclice Stabilizatori de membrane

Durerea neuropatica Anticonvulsante

Actiune: Inhiba descarcarile neuronale spontane

si hiperexcitabilitatea neuronala Indicatii:

Durerea neuropatica cu caracter lancinat

Medicamente: Carbamazepina valproat de sodiu Clonazepam Gabapentin

Durerea neuropatica Anticonvulsante

Efecte adverse: Greata si varsaturi Sedare Ataxie si confuzie

Durerea neuropatica Antidepresive

Actiune: Blocarea recaptarii serotoninei si

noradrenalinei Indicatii:

Durerea neuropatica cu caracter de arsura

Medicamente: Antidepresive triciclice: amitriptilina

Durerea neuropatica Antidepresive

•Efecte adverse:Sedare, somnolentaEfecte anticolinergiceHipotensiune ortostaticaAmeteliAtaxie

Durerea in cancer: concluzii

Durerea poate fi tratata in 80% din cazuri conform treptelor OMS

Durerea trebuie tratata in echipa multidisciplinara

CONCLUZII

Sa nu spui niciodata “nu mai e nimic de facut” pentru ca INTOTDEAUNA SE MAI POATE FACE CEVA

Sa tratezi bolnavul ASA CUM AI VREA SA FII TRATAT TU INSUTI

Daca fiecare medic si asistenta medicala ar aplica principiile ingrijirii paliative nu ar mai fi nevoie de serviciile paliative specializate ???