ARSURI – DEGERATURIARSURI – DEGERATURI

ARSURILEARSURILE

Factorii determinanţi ai arsurilor termice Factorii determinanţi ai arsurilor termice sunt reprezentaţi sunt reprezentaţi de:de:

- flăcăra (cea mai frecventă cauză de arsuri termice)- flăcăra (cea mai frecventă cauză de arsuri termice)

- lichide fierbinti (apă, ulei, care produc arsuri întinse, - lichide fierbinti (apă, ulei, care produc arsuri întinse, neregulate, de profunzime variabilă în raport de temperatură şi neregulate, de profunzime variabilă în raport de temperatură şi gradul lor de vâscozitate)gradul lor de vâscozitate)

- gaze şi vapori supraîncălziţi ca urmare a unor explozii - gaze şi vapori supraîncălziţi ca urmare a unor explozii (cazane, bombe)(cazane, bombe)

- alte materiale inflamabile, radiaţii calorice (solare, - alte materiale inflamabile, radiaţii calorice (solare, ultraviolete)ultraviolete)

- corpuri solide incandescente (metal topit, cărbuni, ce produc - corpuri solide incandescente (metal topit, cărbuni, ce produc arsuri limitate ca întindere dar profunde şi cu escare)arsuri limitate ca întindere dar profunde şi cu escare)

- substante vâscoase topite (bitum, ceară).- substante vâscoase topite (bitum, ceară).

Efectele pe care caldura le induce la nivelul pielii Efectele pe care caldura le induce la nivelul pielii sunt:sunt:

- degradare enzimatică începând de la 46°C;- degradare enzimatică începând de la 46°C;

- necroza de coagulare şi caramelizarea glucidelor la - necroza de coagulare şi caramelizarea glucidelor la peste 100°C;peste 100°C;

- carbonizare la peste 600°C;- carbonizare la peste 600°C;

- calcinare la peste 1000°C.- calcinare la peste 1000°C.

Temperaturile de peste 80°C sunt rapid mortale, prin Temperaturile de peste 80°C sunt rapid mortale, prin coagularea proteinelor celulare.coagularea proteinelor celulare.

Se definesc Se definesc trei “niveluri de prag” ale profunzimiitrei “niveluri de prag” ale profunzimii::

1. Stratul germinativ bazal al epidermului 1. Stratul germinativ bazal al epidermului care este care este irigat de plexul capilar dermic superficial.irigat de plexul capilar dermic superficial.

Membrana bazala nu este lezata, ceea ce face posibila Membrana bazala nu este lezata, ceea ce face posibila "restitutio ad integrum” – epitelizare indiferent de gradul "restitutio ad integrum” – epitelizare indiferent de gradul de lezare celularade lezare celulara

2. Stratul dermic2. Stratul dermic, deservit de plexul capilar dermic , deservit de plexul capilar dermic intermediar si care conţine foliculii pilosebacei şi ductele intermediar si care conţine foliculii pilosebacei şi ductele glandelor sudoripare (resurse de epitelizare).glandelor sudoripare (resurse de epitelizare).

3. Stratul dermic profund 3. Stratul dermic profund (hipoderm) irigat de plexul (hipoderm) irigat de plexul capilar dermic profund, ce conţine glomerulii glandelor capilar dermic profund, ce conţine glomerulii glandelor sudoriparesudoripare

Clasificarea arsurilor în 4 grade de profunzime:Clasificarea arsurilor în 4 grade de profunzime:

A. Arsura de gradul IA. Arsura de gradul I

- cauza cea mai frecvent descrisa : expunerea la soare - cauza cea mai frecvent descrisa : expunerea la soare (eritemul solar) ;(eritemul solar) ;

- afectarea portiunii superficiale a epidermului, cu celulele - afectarea portiunii superficiale a epidermului, cu celulele keratinice şi pelucide, fără lezarea structurilor profunde ;keratinice şi pelucide, fără lezarea structurilor profunde ;

- iritatia terminaţiilor nervoase intraepiteliale determina prin - iritatia terminaţiilor nervoase intraepiteliale determina prin reflexul de axon eliberarea de histamină şi enzime reflexul de axon eliberarea de histamină şi enzime vasodilatatorii, cu apariţia de eritem difuz, edem, căldură vasodilatatorii, cu apariţia de eritem difuz, edem, căldură locală si senzatie “de usturime”, “de arsură”, accentuată de locală si senzatie “de usturime”, “de arsură”, accentuată de atingere (hipersensibilitate spontana exagerata) ;atingere (hipersensibilitate spontana exagerata) ;

- fenomenele cedează după 24-48 de ore, fiind urmata de o - fenomenele cedează după 24-48 de ore, fiind urmata de o descuamare fina a epidermului şi o pigmentare discreta.descuamare fina a epidermului şi o pigmentare discreta.

B.Arsura de gradul IIB.Arsura de gradul II

- degajarea energetică distruge toate straturile epidermului, - degajarea energetică distruge toate straturile epidermului, chiar unele celule din stratul germinativ bazal, dar lasă intactă chiar unele celule din stratul germinativ bazal, dar lasă intactă membrana bazală ;membrana bazală ;

- glandele sebacee, glandele sudoripare şi aparatul pilosebaceu - glandele sebacee, glandele sudoripare şi aparatul pilosebaceu nu sunt afectate; ele vor forma, ulterior, insulele de epitelizare nu sunt afectate; ele vor forma, ulterior, insulele de epitelizare care vor grăbi vindecarea;care vor grăbi vindecarea;

- - flictena de gradul IIflictena de gradul II, prin lezarea plexului vascular , prin lezarea plexului vascular subdermic si extravazare plasmatica importanta:subdermic si extravazare plasmatica importanta:

baza epiteliala continuabaza epiteliala continua

inconjurata de o zona de eritem;inconjurata de o zona de eritem;

continut lichidian sero-citrin, continut lichidian sero-citrin, niciodata hemoragicniciodata hemoragic;;

risc septic, datorita deschiderii ductelor glandelor sebacee si risc septic, datorita deschiderii ductelor glandelor sebacee si sudoripare in mediul inchis, neaerat, proteic al flictenei;sudoripare in mediul inchis, neaerat, proteic al flictenei;

C. Arsura de gradul IIIC. Arsura de gradul III

Degajarea energetică distruge epidermul în întregime şi în grade Degajarea energetică distruge epidermul în întregime şi în grade variate dermul, fără însă sa-l depăşeasca. Pot fi întâlnite două tipuri variate dermul, fără însă sa-l depăşeasca. Pot fi întâlnite două tipuri de leziuni:de leziuni:

C1) C1) Arsura afectează numai partea superioară a dermului (deservită Arsura afectează numai partea superioară a dermului (deservită de plexul capilar dermic intermediar):de plexul capilar dermic intermediar):

- grosimea tesutului lezat nu este prea mare şi forţa hidraulică a - grosimea tesutului lezat nu este prea mare şi forţa hidraulică a lichidului de edem îl poate disloca, formand lichidului de edem îl poate disloca, formand flictena de gradul IIIflictena de gradul III::

continut sero-hemoragic sau franc sanguinolent, datorita lezarii continut sero-hemoragic sau franc sanguinolent, datorita lezarii capilarelor din derm;capilarelor din derm;

leziuni polimorfe: edem, eritem dureros, flictene hemoragice;leziuni polimorfe: edem, eritem dureros, flictene hemoragice;

foliculii pilosebacei şi ductele glandelor sudoripare sunt distruse si foliculii pilosebacei şi ductele glandelor sudoripare sunt distruse si astfel nu mai exista bariera epiteliala continua;astfel nu mai exista bariera epiteliala continua;

riscul complicaţiilor septice este foarte mare, migrarea pe cale riscul complicaţiilor septice este foarte mare, migrarea pe cale limfatică, în profunzime, a germenilor fiind mult mai facila.limfatică, în profunzime, a germenilor fiind mult mai facila.

Vindecarea este secundară ("per secundam Vindecarea este secundară ("per secundam intentionem”), prin proliferare excentrică a bonturilor intentionem”), prin proliferare excentrică a bonturilor piloglandulare (epitelizarea dureaza mai mult de trei piloglandulare (epitelizarea dureaza mai mult de trei saptamini), cu constituirea de cicatrici (frecvent saptamini), cu constituirea de cicatrici (frecvent vicioase) si instalarea unor sechele locale funcţionale de vicioase) si instalarea unor sechele locale funcţionale de amploare variabilă.amploare variabilă.

C2) C2) Arsura distruge dermul aproape complet respectând Arsura distruge dermul aproape complet respectând numai o lamă dermică profundă (deservită de plexul numai o lamă dermică profundă (deservită de plexul capilar dermic profund) :capilar dermic profund) :

Stratul de ţesut afectat este prea gros si forţa hidraulică Stratul de ţesut afectat este prea gros si forţa hidraulică nu-l poate ridica pentru a forma o flictena si apare nu-l poate ridica pentru a forma o flictena si apare escara intradermicăescara intradermică, , subţire, elastică, albă si hidratata.subţire, elastică, albă si hidratata.

D. Arsura de gradul IVD. Arsura de gradul IV

- afectarea tegumentului in toata grosimea sa (epidermul şi - afectarea tegumentului in toata grosimea sa (epidermul şi dermul în totalitate) si chiar tesuturile mai profunde (grasimea dermul în totalitate) si chiar tesuturile mai profunde (grasimea subcutanata, aponevroze, muschi) ;subcutanata, aponevroze, muschi) ;

- toate resursele de epitelizare din plagă sunt distruse, - toate resursele de epitelizare din plagă sunt distruse, “restitutio ad integrum” fiind imposibila;“restitutio ad integrum” fiind imposibila;

- leziunea caracteristică este - leziunea caracteristică este escara de gradul IV escara de gradul IV (albă sau (albă sau bruna).bruna).

a. escara moale, albă a. escara moale, albă : pe fond de edem intens, care poate : pe fond de edem intens, care poate antrena tulburări ischemice in regiunile inextensibile dintre antrena tulburări ischemice in regiunile inextensibile dintre fascii, la nivelul extremităţilor;fascii, la nivelul extremităţilor;

b. b. escara indurată, brună escara indurată, brună (brună, roşu închis sau neagră), ca (brună, roşu închis sau neagră), ca urmare a coagulării complete a ţesuturilor (în expunerile urmare a coagulării complete a ţesuturilor (în expunerile prelungite, vor fi afectate progresiv grăsimea din hipoderm şi prelungite, vor fi afectate progresiv grăsimea din hipoderm şi ţesuturile subiacente - aponevroze, muşchi etc);ţesuturile subiacente - aponevroze, muşchi etc);

Evoluţia spontană a leziunilor de gradul IV este cu Evoluţia spontană a leziunilor de gradul IV este cu reparaţie numai prin reparaţie numai prin proliferare marginală concentricăproliferare marginală concentrică, , proces lent, ce lasă cicatrici retractile sau cheloide proces lent, ce lasă cicatrici retractile sau cheloide profunde, intens disfunctionale şi mutilante.profunde, intens disfunctionale şi mutilante.

Epitelizarea spontană este teoretic posibilă doar dacă Epitelizarea spontană este teoretic posibilă doar dacă distanţa dintre buze1e plăgii este mai mică de 5 cm.distanţa dintre buze1e plăgii este mai mică de 5 cm.

Vindecarea este posibila doar prin grefa cutanata, Vindecarea este posibila doar prin grefa cutanata, grevata de multe ori cu sechele.grevata de multe ori cu sechele.

Prognosticul arsilor Prognosticul arsilor depinde de factori multipli:depinde de factori multipli:

- suprafaţa arsă ;- suprafaţa arsă ;

- gradul arsurii ;- gradul arsurii ;

- vârstă ;- vârstă ;

- posibilele complicatii ale arsurii ;- posibilele complicatii ale arsurii ;

- starea de sănătate a pacientului anterior de producerea - starea de sănătate a pacientului anterior de producerea accidentului ;accidentului ;

- localizarea traumelor asociate (în particular leziuni ale - localizarea traumelor asociate (în particular leziuni ale plămânilor) ;plămânilor) ;

- precocitatea si calitatea tratamentului.- precocitatea si calitatea tratamentului.

Suprafata arsa Suprafata arsa se exprimă ca procente din suprafata se exprimă ca procente din suprafata corporală totală. Pentru evaluarea simpla ca si pentru corporală totală. Pentru evaluarea simpla ca si pentru necesităţile practice de urgentă este suficientă "regula necesităţile practice de urgentă este suficientă "regula cifrei 9" sau regula lui Wallace (cifra 9 sau multipli de 9)cifrei 9" sau regula lui Wallace (cifra 9 sau multipli de 9)

Indicele prognostic (I.P.Indicele prognostic (I.P.)) considera ca: considera ca:

I.P. sub 40: evolutia este fără şoc şi fără complicatii, I.P. sub 40: evolutia este fără şoc şi fără complicatii, supravietuirea este regula;supravietuirea este regula;

I.P. intre 40-60 : fenomenele generale sunt obligatorii, I.P. intre 40-60 : fenomenele generale sunt obligatorii, apare şocul postcombustional, pot incepe sa apăra apare şocul postcombustional, pot incepe sa apăra complicatiile, dar supravietuirea şi vindecarea sunt complicatiile, dar supravietuirea şi vindecarea sunt regula;regula;

I.P. intre 60-80: cazurile complicate sunt egale cu cele I.P. intre 60-80: cazurile complicate sunt egale cu cele necomplicate; complicatiile pot genera stări grave, necomplicate; complicatiile pot genera stări grave, mortale; vindecarea şi supravietuirea rămân regula;mortale; vindecarea şi supravietuirea rămân regula;

I.P. intre 80-100: complicatiile sunt majoritare şi apar I.P. intre 80-100: complicatiile sunt majoritare şi apar decese, dar vindecările depasesc ca numar decesele;decese, dar vindecările depasesc ca numar decesele;

I.P. intre 100-140: complicatiile reprezintă regula, apare I.P. intre 100-140: complicatiile reprezintă regula, apare şocul cronic iar numarul deceselor creste;şocul cronic iar numarul deceselor creste;

I.P. intre 140-160: cazurile de deces sunt egale sau chiar I.P. intre 140-160: cazurile de deces sunt egale sau chiar depăşesc vindecările care se fac cu sechele;depăşesc vindecările care se fac cu sechele;

I.P. peste 160 : supravieţuirea şi vindecarea sunt foarte I.P. peste 160 : supravieţuirea şi vindecarea sunt foarte rare;rare;

I.P. peste 200: vindecarea şi supravietuirea sunt I.P. peste 200: vindecarea şi supravietuirea sunt exceptionale.exceptionale.

Fiziopatologia arsilorFiziopatologia arsilor

Se produc o serie de perturbari fiziologice, a caror intensitate Se produc o serie de perturbari fiziologice, a caror intensitate e in functie de gravitatea agresiunii si de rezerva functionala a e in functie de gravitatea agresiunii si de rezerva functionala a organismului, atit la nivel local cit si la nivel general.organismului, atit la nivel local cit si la nivel general.

A) Leziunea locală de arsurăA) Leziunea locală de arsură. . La acest nivel se produc La acest nivel se produc pierderi de lichide în afară (pierderi de lichide în afară (plasmoragieplasmoragie) atât din masa ) atât din masa circulantă, cât şi din spaţiile interstiţiale. In cadrul ei se circulantă, cât şi din spaţiile interstiţiale. In cadrul ei se descriu (din punct de vedere anatomo-patologic) trei zone descriu (din punct de vedere anatomo-patologic) trei zone concentrice:concentrice:

I. ZI. Zona de coagulare ona de coagulare (sau zona plăgii de arsură) :(sau zona plăgii de arsură) :

1. lezarea ireversibila prin efect termic a tuturor structurilor, 1. lezarea ireversibila prin efect termic a tuturor structurilor, inclusiv a vaselor capilare;inclusiv a vaselor capilare;

2. fluxul sanguin capilar absent;2. fluxul sanguin capilar absent;

3. profunzimea e determinata de temperatura si de durata 3. profunzimea e determinata de temperatura si de durata expunerii ;expunerii ;

II. Zona de stază II. Zona de stază ::

1. flux sanguin capilar încetinit ;1. flux sanguin capilar încetinit ;

2. leziuni tisulare importante, dar nu ireversibile ;2. leziuni tisulare importante, dar nu ireversibile ;

3. pot apare ocluzii vasculare si microtromboze, cu 3. pot apare ocluzii vasculare si microtromboze, cu extinderea secundara a leziunilor;extinderea secundara a leziunilor;

III. Zona de hiperemieIII. Zona de hiperemie, la periferie:, la periferie:

1. tulburări de dinamică şi hiperpermeabilitate capilară;1. tulburări de dinamică şi hiperpermeabilitate capilară;

2. extravazări lichidiene;2. extravazări lichidiene;

3. eliberarea de mediatori specifici ai inflamatiei;3. eliberarea de mediatori specifici ai inflamatiei;

Semnele clinice Semnele clinice ale socului bolnavilor arsi ale socului bolnavilor arsi

- mai multe sindroame, care sunt in realitate intricate, - mai multe sindroame, care sunt in realitate intricate, conditionindu-se reciproc.conditionindu-se reciproc.

A. A. Sindromul circulatorSindromul circulator::

1. hipovolemie1. hipovolemie

2. hemoconcentraţie2. hemoconcentraţie

3. tulburări hemodinamice.3. tulburări hemodinamice.

B. Sindromul respirator B. Sindromul respirator se caracterizează prin se caracterizează prin fenomenele de hipoxie, prin:fenomenele de hipoxie, prin:

1. hipoxia hipoxică - data de lipsa de oxigen;1. hipoxia hipoxică - data de lipsa de oxigen;

2. hipoxia anemică - prin micşorarea numărului de 2. hipoxia anemică - prin micşorarea numărului de globule roşii transportoare de oxigen;globule roşii transportoare de oxigen;

3. hipoxie histotoxică - determinata de substanţele 3. hipoxie histotoxică - determinata de substanţele resorbite de la nivelul focarului de arsură;resorbite de la nivelul focarului de arsură;

C. Sindromul hematologicC. Sindromul hematologic, mascat iniţial de , mascat iniţial de hemoconcentraţia consecutivă plasmexodiei, cuprinde :hemoconcentraţia consecutivă plasmexodiei, cuprinde :

1. anemia1. anemia

2. leucocitoza postagresivă2. leucocitoza postagresivă

3. eozinofilia3. eozinofilia

4. scăderea numărului de trombocite.4. scăderea numărului de trombocite.

D. Sindromul neuroendocrinD. Sindromul neuroendocrin::

1. initial, efecte de compensare a hipovolemiei - 1. initial, efecte de compensare a hipovolemiei - eliberare crescută de catecolamine (adrenalină şi eliberare crescută de catecolamine (adrenalină şi noradrenalină), ACTH şi glucocorticoizi ;noradrenalină), ACTH şi glucocorticoizi ;

2. ulterior, fenomene de epuizare – eliberare ADH, 2. ulterior, fenomene de epuizare – eliberare ADH, aldosteron şi hormoni tiroidieni.aldosteron şi hormoni tiroidieni.

Toate aceste modificări neuroendocrine initiale se Toate aceste modificări neuroendocrine initiale se resfrâng si asupra:resfrâng si asupra:

- circulaţiei (tahicardie, hipertensiune arteriale), - circulaţiei (tahicardie, hipertensiune arteriale),

- respiraţiei (tahipnee, hipercapnee) - respiraţiei (tahipnee, hipercapnee)

- functiei renale (oligurie, glicozurie).- functiei renale (oligurie, glicozurie).

E. Sindromul metabolic :E. Sindromul metabolic :

1. afectarea tuturor sectoarele metabolismului 1. afectarea tuturor sectoarele metabolismului intermediar, energetic şi catabolic, inclusiv hormonii, intermediar, energetic şi catabolic, inclusiv hormonii, vitaminele, enzimele, ionii şi apa ;vitaminele, enzimele, ionii şi apa ;

2. acidoza metabolică cauzată de hipoxie ;2. acidoza metabolică cauzată de hipoxie ;

3. in faza imediata postagresiva, predomina 3. in faza imediata postagresiva, predomina catabolismulcatabolismul, cu un consum mare al rezervelor , cu un consum mare al rezervelor energetice, pierderi mari de lichide şi care vor duce la energetice, pierderi mari de lichide şi care vor duce la denutriţia gravă denutriţia gravă din faza de şoc cronic ;din faza de şoc cronic ;

Evoluţia generală a arşilor Evoluţia generală a arşilor prezinta mai multe perioade prezinta mai multe perioade clinice :clinice :

• 1. Perioada primelor 3 zile (1-3 zile) (a şocului 1. Perioada primelor 3 zile (1-3 zile) (a şocului postcombustional) sau perioada imediat postagresivapostcombustional) sau perioada imediat postagresiva

• Este perioada şocului şi posibil a insuficienţelor de Este perioada şocului şi posibil a insuficienţelor de organ, iar la sfârşitul ei, dacă evoluţia este favorabilă, organ, iar la sfârşitul ei, dacă evoluţia este favorabilă, bolnavul ar trebui să fie afebril şi cu funcţiile vitale bolnavul ar trebui să fie afebril şi cu funcţiile vitale restabilite.restabilite.

• Şocul postcombustional se instalează la mai mult de Şocul postcombustional se instalează la mai mult de 15% suprafaţă arsă, este franc la 25% şi grav la 50% din 15% suprafaţă arsă, este franc la 25% şi grav la 50% din suprafata, cind poate apărea exitusulsuprafata, cind poate apărea exitusul

• Cauzele generatoare de şCauzele generatoare de şoc sunt reprezentate de:oc sunt reprezentate de:

• - hipovolemie (pierderi lichidiene la nivelul tesuturilor - hipovolemie (pierderi lichidiene la nivelul tesuturilor arse)arse)

• - hipoxia (hipoxică, anemica, de stază şi citotoxică);- hipoxia (hipoxică, anemica, de stază şi citotoxică);

• - durere (intensă în arsurile de gr.I-II, mult diminuată în - durere (intensă în arsurile de gr.I-II, mult diminuată în cele de gr.lll şi chiar absentă în cele de gr.IV datorita cele de gr.lll şi chiar absentă în cele de gr.IV datorita coagularii terminatiilor nervoase dermice) ;coagularii terminatiilor nervoase dermice) ;

• - suprainfecţia leziunilor (posibilă întotdeauna în arsurile - suprainfecţia leziunilor (posibilă întotdeauna în arsurile de gr.II-III); de gr.II-III);

• - toxinele circulante;- toxinele circulante;

• - hipercatecolaminemie (cu creşterea catabolismului si - hipercatecolaminemie (cu creşterea catabolismului si epuizarea depozitelor energetice).epuizarea depozitelor energetice).

• Clinic se caracterizează prin :Clinic se caracterizează prin :

• - pierderi mari hidroelectrolitice(sete);- pierderi mari hidroelectrolitice(sete);

• - insuficienta respiratorie (dispnee, tahipnee, fenomene - insuficienta respiratorie (dispnee, tahipnee, fenomene hipoxice);hipoxice);

• - anemie;- anemie;

• - manifestari cardiovasculare (tahicardie, uşoară - manifestari cardiovasculare (tahicardie, uşoară hipotensiune arterială şi chiar aritmii);hipotensiune arterială şi chiar aritmii);

• - semne neurologice datorate hipoxiei (agitaţie sau - semne neurologice datorate hipoxiei (agitaţie sau adinamie);adinamie);

• - tulburări digestive (greata, vărsături);- tulburări digestive (greata, vărsături);

• - oligurie;- oligurie;

• 2. Perioada primelor 3 săptămâni (4-21 zile) 2. Perioada primelor 3 săptămâni (4-21 zile) (metaagresională - dismetabolică)(metaagresională - dismetabolică)

• Se caracterizeaza prin Se caracterizeaza prin tulburari metabolice variate tulburari metabolice variate si si intense pe fondul unui catabolism continuu, prin intense pe fondul unui catabolism continuu, prin suprasolicitarea organelor şi sistemelor, datorită suprasolicitarea organelor şi sistemelor, datorită metaboliţilor şi toxinelormetaboliţilor şi toxinelor

• Sunt prezente urmatoarele modificari :Sunt prezente urmatoarele modificari :

• - afectarea sistemului cardio-vascular: tahicardie, aritmii - afectarea sistemului cardio-vascular: tahicardie, aritmii sau ischemie miocardică;sau ischemie miocardică;

• - dispnee de diverse grade, prin hipoxie sau plaman de - dispnee de diverse grade, prin hipoxie sau plaman de soc; soc;

Manifestarile clinice pot fi de gravitate variată:Manifestarile clinice pot fi de gravitate variată:

•- tromboze datorită eliberării unor cantităţi mari de - tromboze datorită eliberării unor cantităţi mari de tromboplastină tisularătromboplastină tisulară

•- anemie de grade variate, datorita hemolizei produse de - anemie de grade variate, datorita hemolizei produse de toxine şi a pierderilor externetoxine şi a pierderilor externe

•- afectarea grava a funcţiei renale (prin agravarea oliguriei, - afectarea grava a funcţiei renale (prin agravarea oliguriei, ca urmare a hipovolemiei si toxemiei cu apariţia necrozelor ca urmare a hipovolemiei si toxemiei cu apariţia necrozelor tubulare);tubulare);

• - hipomotilitate şi hiposecretie digestiva, asociate cu - hipomotilitate şi hiposecretie digestiva, asociate cu leziuni de mucoasă gastrică, ce vor conduce la apariţia de leziuni de mucoasă gastrică, ce vor conduce la apariţia de ulceratii (ulcer Curling) şi hemoragii;ulceratii (ulcer Curling) şi hemoragii;

•- tulburări ale metabolismelor - tulburări ale metabolismelor

•- scaderea imunitatii generale- scaderea imunitatii generale

• bolnavul bolnavul bine reechilibrat bine reechilibrat poate ieşi din starea de şoc poate ieşi din starea de şoc postcombustional sau instalarea şocului toxico-septic (în postcombustional sau instalarea şocului toxico-septic (în arsuri grave în zilele 5-7, iar în cele medii în zilele 13- arsuri grave în zilele 5-7, iar în cele medii în zilele 13- 15). 15).

• În zilele 4-6, dacă bolnavul a fost corect îngrijit, se În zilele 4-6, dacă bolnavul a fost corect îngrijit, se produc resorbţia edemelor şi produc resorbţia edemelor şi criza poliuricăcriza poliurică, care vor , care vor ameliora tulburările hidroelectrolitice.ameliora tulburările hidroelectrolitice.

• In aceasta perioada, bolnavul ar trebui să evolueze spre:In aceasta perioada, bolnavul ar trebui să evolueze spre:

• - vindecare spontana (în cazul leziunilor de gradul I, II şi - vindecare spontana (în cazul leziunilor de gradul I, II şi parţial de gradul III)parţial de gradul III)

• - eliminarea escarelor si constituirea patului granular - eliminarea escarelor si constituirea patului granular pregătit pentru grefare (în cazul leziunilor de gradul III pregătit pentru grefare (în cazul leziunilor de gradul III şi IV).şi IV).

• 3. Perioada până la 2 luni (21-60 zile) (catabolică -3. Perioada până la 2 luni (21-60 zile) (catabolică -anabolică)anabolică)

• - consolidarea epitelizarii spontane si vindecarea zonelor - consolidarea epitelizarii spontane si vindecarea zonelor acoperite chirurgical (se mai numeste perioada acoperite chirurgical (se mai numeste perioada epitelizarii sau perioada chirurgicala);epitelizarii sau perioada chirurgicala);

• - etapa de redresare a bolnavilor corect îngrijiţi;- etapa de redresare a bolnavilor corect îngrijiţi;

• - metabolismul începe să fie dominat de anabolism;- metabolismul începe să fie dominat de anabolism;

• - revenirea treptată la normal a constantelor biologice şi - revenirea treptată la normal a constantelor biologice şi a funcţiilor diverselor aparate şi sisteme;a funcţiilor diverselor aparate şi sisteme;

• 4. Perioada de "şoc cronic”4. Perioada de "şoc cronic”

• apare în arsurile grave cu I.P. de peste 120. apare în arsurile grave cu I.P. de peste 120.

• resursele biologice epuizate resursele biologice epuizate

• dominati de anemie, casexie, hipoproteinemie cu dominati de anemie, casexie, hipoproteinemie cu disproteinemie, stare septică cronică, anorexie, disproteinemie, stare septică cronică, anorexie, adinamie, febra, tulburari de comportament, plăgi adinamie, febra, tulburari de comportament, plăgi granulare (neepitelizate) cu evoluţie lenta, stagnantă.granulare (neepitelizate) cu evoluţie lenta, stagnantă.

• constantele biologice sunt la limita inferioară a constantele biologice sunt la limita inferioară a normalului.. normalului..

• in acest stadiu ei trebuie grefaţi rapid pentru a li se in acest stadiu ei trebuie grefaţi rapid pentru a li se ameliora starea generala.ameliora starea generala.

• B. ComplicatiiB. Complicatii

• Complicaţiile arsurilor sunt generale şi locale.Complicaţiile arsurilor sunt generale şi locale.

• 1. Complicaţiile generale1. Complicaţiile generale

• - cardiovasculare - cardiovasculare

• - - trombo-embolicetrombo-embolice

• - - pulmonare pulmonare

• - - renale renale

• - - digestive digestive

• - - infectioase infectioase

• - - neuropsihiceneuropsihice

• 2. Complicaţiile locale 2. Complicaţiile locale ::

• - - infectia plagii arseinfectia plagii arse

• - cicatrici si sechele functionale - cicatrici si sechele functionale de amploare variabila:de amploare variabila:

• cicatrici hipo- sau hiperpigmentare, hipertrofice, cicatrici hipo- sau hiperpigmentare, hipertrofice, cheloide, cu implicatii estetice sau funcţionale;cheloide, cu implicatii estetice sau funcţionale;

• distrugeri de organe (ureche, nas, buze, degete etc.);distrugeri de organe (ureche, nas, buze, degete etc.);

• retracţii la plicile de flexie, redori articulare, retracţii retracţii la plicile de flexie, redori articulare, retracţii tendinoase cu implicatii asupra functiei regiunii tendinoase cu implicatii asupra functiei regiunii aatomice respective;aatomice respective;

• - - cancerizarea cancerizarea cicatricelor sau a ulceraţiilor cronice cicatricelor sau a ulceraţiilor cronice dupa arsuri care au afectat tegumentul in toata grosimea dupa arsuri care au afectat tegumentul in toata grosimea – ulcerul Marjolin;– ulcerul Marjolin;

• Tratamentul arsurilor termice :Tratamentul arsurilor termice :

• Tratamentul arsurilor este complex, general şi local si este o Tratamentul arsurilor este complex, general şi local si este o urgenţă chirurgicală imediatăurgenţă chirurgicală imediată

• 1. Primul ajutor1. Primul ajutor

• 2. La prezentarea la spital:2. La prezentarea la spital:

• - asigurarea unui abord venos periferic sau central- asigurarea unui abord venos periferic sau central

• - recoltare de analize de urgenţă - recoltare de analize de urgenţă

• - sondaj vezical pentru monitorizarea diurezei;- sondaj vezical pentru monitorizarea diurezei;

• - profilaxia antitetanică cu ATPA in doza de 0,5 ml i.m;- profilaxia antitetanică cu ATPA in doza de 0,5 ml i.m;

• - combaterea durerii- combaterea durerii

• - oxigenoterapie pe sondă nazala- oxigenoterapie pe sondă nazala

• - la nevoie se poate practica intubaţie oro-traheală- la nevoie se poate practica intubaţie oro-traheală

Tratamentul generalTratamentul general

•1. Reechilibrarea hidroelectrolitică 1. Reechilibrarea hidroelectrolitică prompta si precoce, prompta si precoce, pentru prevenirea şocului hipovolemic şi a insuficienţei pentru prevenirea şocului hipovolemic şi a insuficienţei renalerenale

•Cantitatea de lichide necesara în primele 24 de ore din Cantitatea de lichide necesara în primele 24 de ore din momentul accidentului este în raport cu momentul accidentului este în raport cu greutatea greutatea pacientului, suprafaţa arsă şi gradul arsurii pacientului, suprafaţa arsă şi gradul arsurii şi se şi se calculează după formula :calculează după formula :

•2 x % suprafata arsa x masa in kg + 2000 ml2 x % suprafata arsa x masa in kg + 2000 ml

• Soluţiile perfuzate sunt : Soluţiile perfuzate sunt :

• - cristaloide micromoleculare (50%) - ser fiziologic, - cristaloide micromoleculare (50%) - ser fiziologic, glucoză izotonă, Ringerglucoză izotonă, Ringer

• - macromoleculare (50%) - plasma- macromoleculare (50%) - plasma, , dextran 40 (coloizi), dextran 40 (coloizi), manitol, sângemanitol, sânge

• Valoarea minima a diurezei: 40-60 ml/h la adulti si de 1 Valoarea minima a diurezei: 40-60 ml/h la adulti si de 1 ml/kgc/h la copii sub 30 kg.ml/kgc/h la copii sub 30 kg.

• Exceptie!: electrocutiile insotite de mioglobinurie, unde Exceptie!: electrocutiile insotite de mioglobinurie, unde de doreste o diureza de 100-150 ml/h pentru a evita de doreste o diureza de 100-150 ml/h pentru a evita blocajul tubular si instalarea insuficientei renale.blocajul tubular si instalarea insuficientei renale.

• 2. Reechilibrarea hematologică 2. Reechilibrarea hematologică este obligatorie în este obligatorie în arsurile grave care induc arsurile grave care induc anemie severăanemie severă. Se va . Se va administra sânge izogrup izoRh. Sângele reprezintă administra sânge izogrup izoRh. Sângele reprezintă jumătate din cantitatea de lichide macromoleculare jumătate din cantitatea de lichide macromoleculare transfuzate (25% din totalul lichidelor) şi se introduce transfuzate (25% din totalul lichidelor) şi se introduce dupa un calcul de aproximativ:dupa un calcul de aproximativ:

• 500 ml pentru fiecare 3 unităţi de hematocrit pierdut (nu 500 ml pentru fiecare 3 unităţi de hematocrit pierdut (nu mai puţin de 1200 ml sânge).mai puţin de 1200 ml sânge).

• 3. Reechilibrare acido-bazică 3. Reechilibrare acido-bazică se realizează prin se realizează prin administrare de bicarbonat 8,3%.administrare de bicarbonat 8,3%.

• 4. Normalizarea presiunii coloid-osmotice4. Normalizarea presiunii coloid-osmotice

• 5. Reanimarea respiratorie5. Reanimarea respiratorie

• 6. Prevenirea infecţiilor6. Prevenirea infecţiilor

• 7. Tratamentul tulburărilor renale7. Tratamentul tulburărilor renale

• manitol 20% (2 x 250 ml), furosemid (5-10 fiole/24 ore) si, ca manitol 20% (2 x 250 ml), furosemid (5-10 fiole/24 ore) si, ca ultimă soluţie, dializa.ultimă soluţie, dializa.

• 8. Prevenirea posibilelor complicaţiilor digestive 8. Prevenirea posibilelor complicaţiilor digestive se se realizează prin:realizează prin:

• - montarea unei sonde nasogastrice - montarea unei sonde nasogastrice

• - prin administrarea i.v. a blocanţilor de receptori H2. - prin administrarea i.v. a blocanţilor de receptori H2.

• 9. Tratamentul durerii 9. Tratamentul durerii se face cu medicatie specifica i.v.se face cu medicatie specifica i.v.

• 10. 10. Asocierea si a altor tratamente :Asocierea si a altor tratamente :

• - - anticoagulante anticoagulante (heparină 20.000 UI/zi in perfuzie, (heparină 20.000 UI/zi in perfuzie, calciparina administrata subcutanat), calciparina administrata subcutanat),

• - - vitaminoterapie vitaminoterapie (C, B1, B2, B6, B12, A, E).(C, B1, B2, B6, B12, A, E).

• 11. Suportul nutriţional (reechilibrarea nutritivă11. Suportul nutriţional (reechilibrarea nutritivă

• Tratamentul localTratamentul local

• - toaleta rapidă şi cât mai completă posibil a - toaleta rapidă şi cât mai completă posibil a tegumentelor şi a plăgilor arse cu apă şi săpuntegumentelor şi a plăgilor arse cu apă şi săpun

• Obiective: Obiective:

• aseptizarea plăgii de arsură, aseptizarea plăgii de arsură,

• diminuarea pierderilor lichidiene şi prevenirea diminuarea pierderilor lichidiene şi prevenirea tulburărilor ischemice, tulburărilor ischemice,

• diminuarea durerii, diminuarea durerii,

• grăbirea detaşării escarelor, grăbirea detaşării escarelor,

• favorizarea şi stimularea fenomenelor de reparare locală favorizarea şi stimularea fenomenelor de reparare locală si prevenirea infecţieisi prevenirea infecţiei

• In ceea ce priveste atitudinea fata de plaga arsa in zilele In ceea ce priveste atitudinea fata de plaga arsa in zilele urmatoare, exista 2 maniere de abordare :urmatoare, exista 2 maniere de abordare :

• a) metoda inchisa: a) metoda inchisa:

• presupune acoperirea plagii arse cu pansament steril, presupune acoperirea plagii arse cu pansament steril,

• imobilizarea extremitatii respective in pozitie imobilizarea extremitatii respective in pozitie functionala. functionala.

• b) metoda deschisa: b) metoda deschisa:

• expunerea la aer a leziunilor, sub corturi sterile expunerea la aer a leziunilor, sub corturi sterile

• formarea unei cruste sub care se produce regenerarea formarea unei cruste sub care se produce regenerarea epiteliuluiepiteliului

• crustele se decolează ele vor fi indepartate.crustele se decolează ele vor fi indepartate.

• Arsurile de gradul I Arsurile de gradul I

• se badijonează cu alcool 70° se badijonează cu alcool 70°

• spray-uri de tipul Bioxiteracor.spray-uri de tipul Bioxiteracor.

• Arsurile de gradul IIArsurile de gradul II

• excizia flictenelor, excizia flictenelor,

• se badijonează cu alcool se badijonează cu alcool

• Arsurile de gradul III Arsurile de gradul III

• superficiale: acelaşi tratament ca cele de gradul II şi se superficiale: acelaşi tratament ca cele de gradul II şi se epitelizează până în 3 săptămâni. epitelizează până în 3 săptămâni.

• profunde: grefare, după excizia sau eliminarea escareiprofunde: grefare, după excizia sau eliminarea escarei

• Arsurile de gradul IVArsurile de gradul IV

• dupa prelucrarea primara a plagii, exista 2 atitudini dupa prelucrarea primara a plagii, exista 2 atitudini terapeutice posibile:terapeutice posibile:

• a) excizie-grefare precoce (modern)a) excizie-grefare precoce (modern)

• b) grefarea plagii dupa granulare (clasic)b) grefarea plagii dupa granulare (clasic)

ARSURILE CHIMICEARSURILE CHIMICE

•multiple multiple mecanisme mecanisme : :

•1. acţiune de 1. acţiune de deshidrataredeshidratare asupra ţesuturilor cu care vin în asupra ţesuturilor cu care vin în contact (acizii), contact (acizii),

•2. acţiune de 2. acţiune de saponificaresaponificare a grăsimilor (bazele), a grăsimilor (bazele),

•3. fenomene de 3. fenomene de intoxicaţie sistemică intoxicaţie sistemică (leziuni hepatice şi (leziuni hepatice şi renale), renale),

aceste reactii chimice sunt in general aceste reactii chimice sunt in general exotermeexoterme, astfel ca , astfel ca leziunilor chimice produse prin mecanism direct li se leziunilor chimice produse prin mecanism direct li se adauga si cele determinate de degajarea locala de calduraadauga si cele determinate de degajarea locala de caldura

• EtiopatogenieEtiopatogenie

• A. Acizi: A. Acizi:

• tari – anorganici (clorhidric, sulfuric, azotic, fluorhidric, fosforic)tari – anorganici (clorhidric, sulfuric, azotic, fluorhidric, fosforic)

• slabi – organici (acetic, oxalic, carbonic);slabi – organici (acetic, oxalic, carbonic);

• B. Baze: B. Baze:

• tari (hidroxidul de sodiu şi potasiu) tari (hidroxidul de sodiu şi potasiu)

• slabe (hidroxidul de calciu);slabe (hidroxidul de calciu);

• C. Anhidride C. Anhidride

• D. Fosforul metalic;D. Fosforul metalic;

• E. Peroxizi: cel mai frecvent fiind peroxidul de hidrogen E. Peroxizi: cel mai frecvent fiind peroxidul de hidrogen (perhidrol);(perhidrol);

• F. Substanţe fotosensibilizante: anilină, etcF. Substanţe fotosensibilizante: anilină, etc

• 1. Acizii anorganici 1. Acizii anorganici

• - deshidratarea brutală a ţesuturilor, precipitarea proteinelor - deshidratarea brutală a ţesuturilor, precipitarea proteinelor cu degajare de căldură; produc necroze de coagulare cu efect cu degajare de căldură; produc necroze de coagulare cu efect limitatlimitat

• ClinicClinic

• escara uscata, de culoare variabilă (galben-negru), situata pe o escara uscata, de culoare variabilă (galben-negru), situata pe o suprafaţă edemaţiată şi înconjurate de un halou congestiv.suprafaţă edemaţiată şi înconjurate de un halou congestiv.

• Acidul fluorhidric este cel mai coroziv:Acidul fluorhidric este cel mai coroziv:

• necroza de coagulare,necroza de coagulare,

• formează săruri cu calciul şi magneziul, cu potenţial distructiv formează săruri cu calciul şi magneziul, cu potenţial distructiv în profunzime, până la consumarea tuturor ionilor de fluor (se în profunzime, până la consumarea tuturor ionilor de fluor (se neutralizează prin injecţii i.v. cu Ca gluconic).neutralizează prin injecţii i.v. cu Ca gluconic).

• 2. Acizii organici 2. Acizii organici (acetic, oxalic, carbonic etc.) şi (acetic, oxalic, carbonic etc.) şi derivaţii lor (fenoli, crezoli):derivaţii lor (fenoli, crezoli):

• - actionează similar cu cei anorganici, dar mai lent- actionează similar cu cei anorganici, dar mai lent

• - produc leziuni mai torpide, cu escare moi, palide, - produc leziuni mai torpide, cu escare moi, palide,

• - permit absorbtia sistemica a toxicului, cu leziuni - permit absorbtia sistemica a toxicului, cu leziuni necrotice grave, in special hepatice si renale (insuficienta necrotice grave, in special hepatice si renale (insuficienta hepatica, necroza tubulara acuta cu insuficienta renala)hepatica, necroza tubulara acuta cu insuficienta renala)

• B . Arsurile prin alcaliB . Arsurile prin alcali

• In mecanismul de actiune al In mecanismul de actiune al hidroxizilor alcalini hidroxizilor alcalini

• deshidratarea, deshidratarea,

• degradarea proteinelor şi saponificarea grăsimilor, degradarea proteinelor şi saponificarea grăsimilor,

• rezultind escare umede care se lichefiază rapid, dar care rezultind escare umede care se lichefiază rapid, dar care se elimină lent şi incomplet. se elimină lent şi incomplet.

• Bazele tari Bazele tari produc necroze de lichefiere, fără barieră de produc necroze de lichefiere, fără barieră de limitare, cu potenţial extensiv şi infectant,limitare, cu potenţial extensiv şi infectant,

• Bazele slabe Bazele slabe produc leziuni de deshidratare şi arsurăproduc leziuni de deshidratare şi arsură

• C . Arsurile prin alte substante toxiceC . Arsurile prin alte substante toxice

• FFosforul si magneziul osforul si magneziul

• - produc reactii puternic exoterme- produc reactii puternic exoterme

• - in plus, fosforul se resoarbe sistemic, cauzand leziuni - in plus, fosforul se resoarbe sistemic, cauzand leziuni hepatice si renale. (liposolubilitatea mare)hepatice si renale. (liposolubilitatea mare)

• Tratamentul arsurilor chimiceTratamentul arsurilor chimice

• A. Tratamentul general A. Tratamentul general

• asemănător cu cel din arsurile termice asemănător cu cel din arsurile termice

• desocarea, calmareadurerii prin administrare de desocarea, calmareadurerii prin administrare de analgetice majore (mialgin), monitorizarea parametrilor analgetice majore (mialgin), monitorizarea parametrilor vitali vitali

• o mare atentie trebuie acordata functiilor hepatice si o mare atentie trebuie acordata functiilor hepatice si renale, mai ales in cazul substantelor chimice care au renale, mai ales in cazul substantelor chimice care au caracteristica de a se absorbi la nivel sistemic. caracteristica de a se absorbi la nivel sistemic.

• daca anuria persista in contextul unei echilibrari daca anuria persista in contextul unei echilibrari hidroelectrolitice adecvate, se poate recurge la dializa.hidroelectrolitice adecvate, se poate recurge la dializa.

• Tratamentul local Tratamentul local

• Indepărtarea agentului chimic şi spălare, cu jet de apă in Indepărtarea agentului chimic şi spălare, cu jet de apă in cantitati mari si timp indelungat a zonei interesate, atat la cantitati mari si timp indelungat a zonei interesate, atat la locul accidentului, cat si ulterior la spital.locul accidentului, cat si ulterior la spital.

• - exceptie fac arsurile cu var nestins (CaO) unde se recomanda - exceptie fac arsurile cu var nestins (CaO) unde se recomanda curatirea uscata a tegumentelor.curatirea uscata a tegumentelor.

• In cazul arsurilor cu acid fluorhidric se fac infiltraţii cu calciu In cazul arsurilor cu acid fluorhidric se fac infiltraţii cu calciu gluconic diluat sau se injectează i.v. (2%).gluconic diluat sau se injectează i.v. (2%).

• In arsuri cu fosfor se spală regiunea cu soluţie 1% de CuSO4 In arsuri cu fosfor se spală regiunea cu soluţie 1% de CuSO4 pentru perioade scurte (este toxic hepatic) şi se fac excizii cu pentru perioade scurte (este toxic hepatic) şi se fac excizii cu grefare imediată.grefare imediată.

• Dupa toaleta primara, plaga arsa se panseaza sau se expune la Dupa toaleta primara, plaga arsa se panseaza sau se expune la aer.aer.

• In cazul arsurilor profunde, de grad III-IV, se practica excizia-In cazul arsurilor profunde, de grad III-IV, se practica excizia-grefare precocegrefare precoce

• LEZIUNI PRIN TEMPERATURI SCAZUTELEZIUNI PRIN TEMPERATURI SCAZUTE

• A. Locale (degeraturile) A. Locale (degeraturile)

• B. generale (hipotermia sistemica).B. generale (hipotermia sistemica).

• DEGERATURILEDEGERATURILE

• Pierderea de caldura Pierderea de caldura depinde de:depinde de:

• gradientul termic gradientul termic

• durata expunerii;durata expunerii;

• suprafata expusa;suprafata expusa;

• conductibilitatea mediului( pentru aerul atmosferic, conductibilitatea mediului( pentru aerul atmosferic, conductibilitatea este proportionala cu gradul de umiditate, iar apa conductibilitatea este proportionala cu gradul de umiditate, iar apa are o putere de racire de 25 ori mai mare ca aerul).are o putere de racire de 25 ori mai mare ca aerul).

• viteza vantului: se considera ca o temperatura de -6ºC combinata cu viteza vantului: se considera ca o temperatura de -6ºC combinata cu un vant de 70km/h echivaleaza cu o temperatura de -35ºC.un vant de 70km/h echivaleaza cu o temperatura de -35ºC.

Mecanism:Mecanism:

VasoconstricţiVasoconstricţiee

alterarea endoteliului vascular alterarea endoteliului vascular aalterarea membranei capilarelterarea membranei capilare

formarea de tromboze capilare în zona degeratăformarea de tromboze capilare în zona degerată ruperea celulelor endoteliale ruperea celulelor endoteliale

măresc permeabilitatea capilarămăresc permeabilitatea capilară

trasudare trasudare

edem şi flicteneedem şi flictene

Într-un stadiu evolutiv ulterior, vasoconstricţia este înlocuită de vasodilataţie paralitică, ceea ce a Într-un stadiu evolutiv ulterior, vasoconstricţia este înlocuită de vasodilataţie paralitică, ceea ce a condus şi la definirea degerăturii ca o boală a vasodilataţiei.condus şi la definirea degerăturii ca o boală a vasodilataţiei.

MModificările fizice care se petrec la nivel celular, specifice stării de criopatieodificările fizice care se petrec la nivel celular, specifice stării de criopatie::

frigfrig

cristalizare a apeicristalizare a apei din celule din celule

nucelolizare a cristalelor nucelolizare a cristalelor creştere creştere deshidratare celularădeshidratare celulară

mmultiplicarea cristalelor ultiplicarea cristalelor

şoc osmotic şoc osmotic

ruptura membranei celulare şi chiar a elementelor intracelulare. ruptura membranei celulare şi chiar a elementelor intracelulare.

• Factori favorizanti:Factori favorizanti:

• A. factori intrinseci (biologici):A. factori intrinseci (biologici):

• - varsta: susceptibilitate crescuta la varstele extreme - varsta: susceptibilitate crescuta la varstele extreme (copii, batrani);(copii, batrani);

• - antrenamentul individual (rezistenta crescuta la - antrenamentul individual (rezistenta crescuta la alpinisti, schiori);alpinisti, schiori);

• - tarele organice asociate: afectiuni cardio-vasculare, - tarele organice asociate: afectiuni cardio-vasculare, boli vasculare periferice,boli vasculare periferice,

• - sindroame posttrombotice, denutritia, alcoolismul, - sindroame posttrombotice, denutritia, alcoolismul, fumatul ;fumatul ;

• - expunerea la frig in antecedente face ca leziunile sa se - expunerea la frig in antecedente face ca leziunile sa se instaleze mai rapid si cu intensitate mai mare.(vezi instaleze mai rapid si cu intensitate mai mare.(vezi eritem pernio)eritem pernio)

• B. factori extrinseci:B. factori extrinseci:

• - imbracamintea neadecvata, prea stramta (jeneaza - imbracamintea neadecvata, prea stramta (jeneaza circulatia), hainele umede;circulatia), hainele umede;

• - conditii care ingreuneaza circulatia locala, la nivelul - conditii care ingreuneaza circulatia locala, la nivelul extremitatilor (ortostatism prelungit, calatorie cu extremitatilor (ortostatism prelungit, calatorie cu gambele atarnate);gambele atarnate);

• - consumul de alcool, prin vasodilatatia periferica creste - consumul de alcool, prin vasodilatatia periferica creste pierderea de caldura, iar starea de ebrietate favorizeaza pierderea de caldura, iar starea de ebrietate favorizeaza expunerea inconstienta la frigexpunerea inconstienta la frig

• Semne cliniceSemne clinice

• Clasificare: Clasificare:

• Degeratura de gradul I (degeratura edematoasa):Degeratura de gradul I (degeratura edematoasa):

• - initial,albirea tegumentului si senzatia de “maini sau picioare - initial,albirea tegumentului si senzatia de “maini sau picioare inghetate”inghetate”

• - la cateva ore de la incetarea actiunii frigului si reincalzire, la - la cateva ore de la incetarea actiunii frigului si reincalzire, la nivelul zonelor expuse se constata:nivelul zonelor expuse se constata:

• - tegumente edematoase, rosii-violacei;- tegumente edematoase, rosii-violacei;

• - parestezii (senzatie de arsura, intepaturi, prurit sau chiar - parestezii (senzatie de arsura, intepaturi, prurit sau chiar dureri lancinante), determinate de suferinta anoxica a dureri lancinante), determinate de suferinta anoxica a terminatiilor nevoase periferice.terminatiilor nevoase periferice.

• Aceste fenomenele sunt spontan, dar lent reversibile. Aceste fenomenele sunt spontan, dar lent reversibile. Vindecarea se produce in 7-10 zile, cu descuamarea Vindecarea se produce in 7-10 zile, cu descuamarea tegumentelor. tegumentelor.

• Degeratura de gradul II (flictenulara):Degeratura de gradul II (flictenulara):

• - initial, extremitatile expuse sunt albe, reci, cu sensibilitatea - initial, extremitatile expuse sunt albe, reci, cu sensibilitatea abolita, dar motilitatea activa pastrata (senzatia de “picior de abolita, dar motilitatea activa pastrata (senzatia de “picior de lemn”). lemn”).

• Dupa incalzire, apar:Dupa incalzire, apar:

• - edem si cianoza la nivelul zonelor afectate, mai severa si mai - edem si cianoza la nivelul zonelor afectate, mai severa si mai precoce decat in cazul degeraturilor de gradul I;precoce decat in cazul degeraturilor de gradul I;

• - la 10-12 ore apar flictenele seroase, care pot deveni sero-- la 10-12 ore apar flictenele seroase, care pot deveni sero-hemoragice, prin lezarea plexului capilar dermic superficial;hemoragice, prin lezarea plexului capilar dermic superficial;

• - flictenele se detaseaza in 10-12 zile, lasand o escara - flictenele se detaseaza in 10-12 zile, lasand o escara superficiala, cenusie, atona care se vindeca spontan in cateva superficiala, cenusie, atona care se vindeca spontan in cateva saptamani, fara sechele;saptamani, fara sechele;

• Degeratura de gradul III (necroza tegumentara):Degeratura de gradul III (necroza tegumentara):

• - frigul lezeaza epidermul in intregime si partial dermul, - frigul lezeaza epidermul in intregime si partial dermul, afectand grav resursele de epitelizare spontana ale afectand grav resursele de epitelizare spontana ale tegumentului. tegumentului.

• Dupa incalzire se pot observa:Dupa incalzire se pot observa:

• - flictene hemoragice, inconjurate de arii edematoase si - flictene hemoragice, inconjurate de arii edematoase si cianotice;cianotice;

• - leziuni necrotice ale pielii: escare albe, alb-cenusii sau - leziuni necrotice ale pielii: escare albe, alb-cenusii sau negre, uscate.negre, uscate.

• - se vindeca greu, prin granulare si epitelizare marginala, - se vindeca greu, prin granulare si epitelizare marginala, in 2-3 luni, cu cicatrici vicioase si sechele functionale in 2-3 luni, cu cicatrici vicioase si sechele functionale importante. importante.

• Degeratura de gradul IV (gangrena uscata sau umeda):Degeratura de gradul IV (gangrena uscata sau umeda):

• Este forma cea mai grava, in care necroza depaseste Este forma cea mai grava, in care necroza depaseste tegumentul si afecteaza structurile profunde si chiar osul. tegumentul si afecteaza structurile profunde si chiar osul.

• Dupa incalzire, se observa:Dupa incalzire, se observa:

• - cianoza intensa a segmentului afectat, fara edem si fara - cianoza intensa a segmentului afectat, fara edem si fara flictene;flictene;

• - motilitatea activa este abolita;- motilitatea activa este abolita;

• - in cateva ore, incepe delimitarea tesutului necrotic, cu aspect - in cateva ore, incepe delimitarea tesutului necrotic, cu aspect mumificat, negru (mumificat, negru (gangrena uscata);gangrena uscata);

• - procesul de separare a tesutului viu de cel necrotic poate - procesul de separare a tesutului viu de cel necrotic poate dura pana la o luna;dura pana la o luna;

• - gangrena umeda - gangrena umeda apare prin suprainfectie microbiana sau in apare prin suprainfectie microbiana sau in cazul “piciorului de transee”.cazul “piciorului de transee”.

• Complicatiile degeraturilor:Complicatiile degeraturilor:

• 1. infectioase:1. infectioase:

• - tesuturile necrozate si mediul proteic si nearat al flictenelor - tesuturile necrozate si mediul proteic si nearat al flictenelor sunt sunt medii de cultura favorabile medii de cultura favorabile dezvoltarii germenilordezvoltarii germenilor

• A. locale:A. locale:

• - abcese, celulite, limfangite, adenoflegmoane;- abcese, celulite, limfangite, adenoflegmoane;

• - gangrena gazoasa cu anaerobi;- gangrena gazoasa cu anaerobi;

• - tetanosul;- tetanosul;

• B. generale:B. generale:

• - septicemii- septicemii

• - determinari septice secundare (infectii plerupulmonare, - determinari septice secundare (infectii plerupulmonare, endocardite, abcese cerebrale, etc);endocardite, abcese cerebrale, etc);

• 2. vasculare: 2. vasculare:

• - sindroame de ischemie periferica, - sindroame de ischemie periferica,

• - arterite obliterante;- arterite obliterante;

• 3. distrofice:3. distrofice:

• - edem cronic, modificari de culoare (eritrocianoza), - edem cronic, modificari de culoare (eritrocianoza), hiperhidroza;hiperhidroza;

• - retractii musculare si tendinoase;- retractii musculare si tendinoase;

• 4. nervoase: 4. nervoase: nevralgii, cauzalgii, sensibilitate crescuta la nevralgii, cauzalgii, sensibilitate crescuta la frig;frig;

• 5. degenerarea maligna5. degenerarea maligna

• Tratamentul local:Tratamentul local:

• incalzirea rapida prin imersie in apa la 40-42ºC a extremitatilor incalzirea rapida prin imersie in apa la 40-42ºC a extremitatilor afectate pana cand acestea devin eritematoase (aprox. 30 min);afectate pana cand acestea devin eritematoase (aprox. 30 min);

• profilaxia infectiilor: toaleta plagii, badijonaj cu solutii antiseptice, profilaxia infectiilor: toaleta plagii, badijonaj cu solutii antiseptice, pansament steril;pansament steril;

• ridicarea flictenelor, asistarea delimitarii si eliminarii escarelor;ridicarea flictenelor, asistarea delimitarii si eliminarii escarelor;

• incizii de decompresiune, in cazul leziunilor constrictive;incizii de decompresiune, in cazul leziunilor constrictive;

• incizia si debridarea colectiilor purulente;incizia si debridarea colectiilor purulente;

• zonele ischemice secundar afectarii microcirculatiei sunt zonele ischemice secundar afectarii microcirculatiei sunt intotdeauna mult mai intinse decat leziunile aparente;intotdeauna mult mai intinse decat leziunile aparente;

• acoperirea plagilor se face cu grefe de piele libera despicata;acoperirea plagilor se face cu grefe de piele libera despicata;

• tratamentul sechelelor: simpatectomii preganglionare lombare sau tratamentul sechelelor: simpatectomii preganglionare lombare sau cervicale, grefe de piele, plastii de tendoane si muschi .cervicale, grefe de piele, plastii de tendoane si muschi .

HIPOTERMIA SISTEMICAHIPOTERMIA SISTEMICA

•Reprezinta scaderea temperaturii centrale a organismului sub 35º Reprezinta scaderea temperaturii centrale a organismului sub 35º C. C.

•Organismul uman prezinta 2 compartimente :Organismul uman prezinta 2 compartimente :

•1. 1. central central (cap, gat, torace, abdomen), avand un regim (cap, gat, torace, abdomen), avand un regim homeoterm, cu temperatura medie de homeoterm, cu temperatura medie de 37ºC;37ºC;

•2. 2. periferic periferic (tegumente, muschi, reteaua vasculara) cu rol de (tegumente, muschi, reteaua vasculara) cu rol de invelis protector.invelis protector.

•Mecanismele de reglare a homeostaziei termice centrale:Mecanismele de reglare a homeostaziei termice centrale:

•- reducerea pierderilor de caldura prin vasoconstrictie periferica;- reducerea pierderilor de caldura prin vasoconstrictie periferica;

•- intensificarea termogenezei prin cresterea metabolismului - intensificarea termogenezei prin cresterea metabolismului bazal;bazal;

• Semne cliniceSemne clinice

• Reactia organismului uman fata de temperatura scazuta a Reactia organismului uman fata de temperatura scazuta a mediului ambiant este bifazica.mediului ambiant este bifazica.

• 1. 1. Faza reactiva Faza reactiva (temperatura centrala 37-33ºC):(temperatura centrala 37-33ºC):

• - intensificarea metabolismului energetic bazal, - intensificarea metabolismului energetic bazal, hipercatecolaminemie;hipercatecolaminemie;

• Clinic:Clinic:

• - tremor, agitatie psiho-motorie;- tremor, agitatie psiho-motorie;

• - tahicardie, tahipnee, cresterea TA;- tahicardie, tahipnee, cresterea TA;

• - vasoconstrictie periferica, racirea extremitatilor cu un - vasoconstrictie periferica, racirea extremitatilor cu un gradient termic intre centru si periferie de cca 10ºC.gradient termic intre centru si periferie de cca 10ºC.

• 2. Faza areactiva 2. Faza areactiva ( de hipotermie paralitica, temperatura ( de hipotermie paralitica, temperatura centrala 33-30ºC):centrala 33-30ºC):

• - deprimarea tuturor functiilor vitale: cerebrala, cardiaca, - deprimarea tuturor functiilor vitale: cerebrala, cardiaca, respiratorie, renala, metabolismul bazal;respiratorie, renala, metabolismul bazal;

• Clinic:Clinic:

• - bradicardie, hTA, bradipnee;- bradicardie, hTA, bradipnee;

• - somnolenta, hiporeactivitate.- somnolenta, hiporeactivitate.

• 3. Coma hipotermica 3. Coma hipotermica (28-30ºC):(28-30ºC):

• - se produce fibrilatie ventriculara si stopul cardiac- se produce fibrilatie ventriculara si stopul cardiac

• Tratamentul Tratamentul hipotermiei sistemica este de maxima hipotermiei sistemica este de maxima urgenta. urgenta.

• - evaluarea temperaturii prin termometrizare intrarectala, - evaluarea temperaturii prin termometrizare intrarectala, Se va evita intotdeauna Se va evita intotdeauna masajul masajul si mobilizarea activa sau si mobilizarea activa sau pasiva a bolnavului, care intensifica schimbul dintre pasiva a bolnavului, care intensifica schimbul dintre compartimentul central si cel periferic, cu compartimentul central si cel periferic, cu scaderea scaderea suplimentara a temperaturii centralesuplimentara a temperaturii centrale. .

• - se indeparteaza hainele reci sau ude. - se indeparteaza hainele reci sau ude.

• - monitorizarea functiei cardio-respitatorii, tratarea - monitorizarea functiei cardio-respitatorii, tratarea aritmiilor cardiace, resuscitare sau aritmiilor cardiace, resuscitare sau

• - cateter venos central si periferic, cu recoltarea de sange - cateter venos central si periferic, cu recoltarea de sange pentru investigatii (hematologice, gaze sanguine, pH, pentru investigatii (hematologice, gaze sanguine, pH, ionograma) si reechilibrare hidroelectrolitica si ionograma) si reechilibrare hidroelectrolitica si acidobazica;acidobazica;

• - sondaj vezical pentru monitorizarea diurezei;- sondaj vezical pentru monitorizarea diurezei;

• Reincalzirea bolnavului Reincalzirea bolnavului se poate face prin:se poate face prin:

• - incalzirea rapida prin imersie in apa la 40-45ºC (cea - incalzirea rapida prin imersie in apa la 40-45ºC (cea mai frecvent practicata);mai frecvent practicata);

• - diferite metode de reincalzire interna :- diferite metode de reincalzire interna :

• infuzia de solutii calde pe cateter venos centra, prin infuzia de solutii calde pe cateter venos centra, prin cateter vezical, sonda nazo-gastrica, canula intra rectalacateter vezical, sonda nazo-gastrica, canula intra rectala

• dializa peritoneala cu solutii caldedializa peritoneala cu solutii calde

• inhalarea de gaze calde;inhalarea de gaze calde;

• pleurostomii sau toracotomie cu incalzire directa a pleurostomii sau toracotomie cu incalzire directa a mediastinului cu ser cald;mediastinului cu ser cald;