Upload
patrulescu-ioana-estela
View
96
Download
5
Tags:
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Curs Antibiotice
Citation preview
Tratamentul etiologic
•Antibiotic•Antiviral•Antifungic
Antibioticele salveaza vieti
1 IDSA Position Paper ’08 Clin Infect Dis 47 (S3): S249-65; 2IDSA/ACCP/ATS/SCCM Position Paper ’10 Clin Infect Dis In Press; 3Kerr AJ. Subacute Bacterial Endocarditis. Springfield IL: Charles C. Thomas, 1955 & Lancet 1935 226:383-4; 4 Lancet ’38 231:733-4 & Waring et al. ’48 Am J Med 5:402-18; 5 Spellberg et al. ’09 Clin Infect Dis 49:383-91 & Madsen ’73 Infection 1:76081
AntibioticeAntibiotice
Obiective:
– Să înţelegem ce caracterizează antibioticele şi rezistenţa la antibiotice,
– Să înţelegem factorii care determină alegerea antibioticelor,
– Să cunoştem diferitele familii de antibiotice.
AntibioticeAntibiotice
• Să înţelegem ce caracterizează antibioticele şi rezistenţa
la antibiotice
Parametrii bacteriologici utili antibiodinamiei
• Bacteriostaza:– Concentratia minima inhibitorie (CMI )– Efect postantibiotic (PAE, PALE) AG>BL
• Bactericidia:– Concentratia minima bactericida (CMB)– Cinetica bactericidiei (antibiotice timp
dependente si concentratie dependente)
Activitatea antibacteriana
AB toate substanţele cu acţiune antibacteriană se împart în funcţie de acţiunea antibacteriană în:bactericide (BC):
• produc leziuni ireversibile = moartea bacteriei• indicatii: infecţii bacteriene severe (meningite /
septicemii / endocardite)bacteriostatice (BS):
• inhibă multiplicarea bacteriei fără a o distruge, eliminarea bacteriei din organism fiind asigurată de mijloacele de apărare ale organismului
• Indicatii: infecţii bacteriene uşoare / mediiEfectul BC sau BS depinde de:
– Mecanismul de acţiune al AB– Stadiul de dezvoltare al bacteriei : latenţă / creştere log / platou– Concentraţia AB la locul infecţiei
Activitatea antibacteriana a antibioticelor
• Efectul antibioticelor - dependent de concentratie
• Daca un antibiotic nu atinge o anumita concentratie, nu are nici un efect asupra bacteriilor.
• Aceasta concentratie critica este cunoscuta ca CMI (concentratie minima inhibitorie).
• CMI trebuie atinsa (sau depasita) la locul infectiei pentru ca antibioticul sa fie eficient !
Evaluarea in vitro a activităţii antibacteriene a AB
• CMI = cea mai mică concentraţie AB care inhibă creşterea bacteriană (se exprimă în mg/ml sau g/l)
• CMB = cea mai mică concentraţie AB care distruge 99,99 % din bacterii
• Antibiotic BS = CMB > CMI = CMB > concentraţia serică atinsă cu doze
uzuale• Antibiotic BC =CMI/CMB = 1 =CMB = concentraţia serică atinsă cu doze uzuale
netoxice
• Efect postantibiotic (PAE): – inhibarea creşterii bacteriene şi după ce concentraţia AB < CMI– AB cu PAE se pot adminitra la intervale mai lungi (aminoglicozide)– AB fără PAE se admistrează la intervale scurte (beta-lactamine)
Parametrii farmacocinetici utili antibiodinamiei
• concentratii serice si tisulare (infectie extracelulara/intracelulara);
• nivelul legarii de proteine;
• timpul de injumatatire, clearance
(aria sub curba AUC, volumul de distributie, biodisponibilitatea, efect de prim pasaj)
Parametrii farmacodinamici
•QI (quotient inhibitor):
concentratia AB in vivo (pic)/CMI (CMI90)
valoare mare=eficacitate importanta
•cinetica QI:
evolutia in timp a raportului concentratie serica/CMI pentru un antibiotic si o bacterie data•AUIC (area under the inhibitory curve): AUC/CMI
Cel mai important parametru farmacodinamic
Principalii parametrii farmacodinamici in relatie cu CMI
Conc AB Cmax
Cmin
QI (Cmax/CMI
AUIC (AUC/CMI)
T>CMI
Timp
CMI
Reguli de administrare ale AB in functie de proprietatile lor farmacodinamice
Antibiotic concentratie dependent
C%
timp
Perioada de readministrare
EPA
AUIC
Cmax/CMI cit mai ridicat posibil
CMI
Cmin
Reguli de administrare ale AB in functie de proprietatile lor farmacodinamice
Antibiotic timp dependent
C%
timp
Perioada de readministrare
AUIC
CMI
Cmin
TIMP>CMI
Parametrii farmacodinamici corelati cu eficacitatea tratamentului antibiotic
Parametru Cmax:CMI AUC:CMI T>CMI
AB AG Azitromicina BetalactamineFQ FQ Macrolide
Act. antibact. C%dep C%dep Tdep
Scop Optimizarea Optimizarea Optimizareadozei dozei duratei de
expunere
Adaptat dupa Drusano &Craig J Chemother 1997; 9: 38-44 Drusano et al Clin Microbiol Infect 1998;4(Suppl0:S27-
S41 Vesga et al 37th ICAAC Abstract F-255
Rezistenta la antibiotice
La ce foloseste antibiograma?
Dar cunoasterea rezistentei de specie? Care sunt factorii care determina rezistenta la antibiotice?
Principiile rezistenţei la antibiotice
(Levy, S. NEJM 338: 1376-78; May, 1998)
• Rezistenţa la antibiotice va apare după un timp dacă acestea sunt folosite frecvent
• Rezistenţa este progresivă şi se dezvoltă de la nivele scăzute către cele ridicate
• Organismele rezistente la un medicament sunt mai predispuse de a deveni rezistente şi la alte medicamente
• Odată rezistenţa apărută declinul ei este lent dacă nu chiar inexistent
• Folosirea antibioticelor de către o persoană afectează restul persoanelor din mediu
Rezistenta la antibiotice (1)Definitie. Tulpina rezistenta.
O bacterie capabila sa se multiplice in prezenta unei concentratii de antibiotic superioara celei care inhiba
majoritatea bacteriilor din aceeasi specie.
CMI <c tulpina sensibila φ>D
CMI>C tulpina rezistenta φ<d
c<CMI<C tulpina intermediara d<φ<D
Categorii clinice:
S=succes terapeutic,probabilitate mare
R=risc ridicat de esec terapeutic
I= imprevizibil rezultat
Rezistenta la antibiotice (2)Definitie. Specie rezistenta.
Rezistenta de specie defineste spectrul antibacterian al unui antibiotic
R >50% din tulpinile bacteriene apartinand unei specii date sunt rezistente (S <50)/ S<30%
S = rezistenta <10% (S>90%)/ S>60%I = 10<R<50% / 30%<S<60% 2 grupe de bacterii:• specii natural rezistente (R naturala): de specie,
innascuta, imuabila, TOATE tulpinile speciei respective
• specii cu R dobandita: intereseaza o anumita proportie din tulpinile unei specii teoretic sensibila
Rezistenţa la antibiotice
Suport geneticCromozomial (10-15% in clinica):
– rara– spontana (antibioticele realizeaza “presiune de
selectie”– definitiva, stabila– transmisa ereditar
Plasmidic (80-90% din cazurile de rezistenta): transferabila prin conjugare sau prin transductie (bacteriofagi).
Rezistenta la antibiotice
Mecanism chimic
• interferenta cu transport, patrundere si mecanismele de mentinere a antibioticului in bacterie;
• inactivare enzimatica
• modificarea tintei
Factorii care contribuie la apariţia rezistenţei la antibiotice
• Mutaţia spontană şi transmiterea ulterioară a genelor rezistente
• Folosirea antibioticelor în agricultură, industria animală- promotori ai creşterii
• Eşecul în controlul transmiterii bolilor infecţioase
• Factori sociali incluzând supra-aglomeraţie, sanitaţie inadecvată, lipsa locuinţelor, abuzul de droguri intravenoase etc
• Folosirea în exces a antibioticelor de către medici• Călătoriile aeriene internaţionale
Rezistenta bacteriana la antibiotice
• Nu mai este limitată la spitalele mari universitare
• Se poate transmite in comunitate “spitale fără
pereţi”
• Nu este doar o problemă a spitalelor
• Reprezintă o provocare globală
• Era pre-antibiotică
Probleme importante in bolile infectioase
• Rezistenta la antibiotice • Gripa • Stafilococul auriu meticilino-
rezistent• HIV/AIDS – istoria de succes in
medicina moderna
• Hepatite• Clostridium difficile• Vaccinuri• Tuberculoza
Top 10 Infectious Diseases Hot Topics: 2010-2011. Medscape. Jan 05, 2011
Ce facem in fata rezistentei la antibiotice ?
•Dezvoltarea unor noi antibiotice
John G. Bartlett, Brad Spellberg, David N. Gilbert. 8 Ways to Deal With Antibiotic Resistance. Medscape. Aug 07, 2013.
Bariere in aparitia unor noi antibiotice
• Stiintifice
• greu de gasit (mai ales active pe GN)• este nevoie sa actioneze in multe locuri din organism
• Inregistrare (reguli in continua schimbare)
• Financiare (AB nu sunt profitabile!)
25
Aprobarea antibioticelor de catre FDA
Updated from Spellberg et al., Clin Infect Dis 2008 46:155-164
Scaderea numarului de companii care investesc in antimicrobiene
27
55%55%72%72%
1990 2005 2012
Tratament antimicrobian
Bacteriile vs. industria farmaceutica
Ce facem in fata rezistentei la antibiotice
• Dezvoltarea unor noi antibiotice
• Limitarea utilizarii antibioticelor la animale
John G. Bartlett, Brad Spellberg, David N. Gilbert. 8 Ways to Deal With Antibiotic Resistance. Medscape. Aug 07, 2013.
Utilizarea antibioticelor la animale si la om Human use
Consecintele utilizarii eronate a antibioticelor
Ce facem in fata rezistentei la antibiotice
• Dezvoltarea unor noi antibiotice
• Limitarea utilizarii antibioticelor la animale
• Reducerea utilizarii inadecvate la om
• “Antibiotic stewardship” si masuri de controlul transmiterii infectiilor in spitale
John G. Bartlett, Brad Spellberg, David N. Gilbert. 8 Ways to Deal With Antibiotic Resistance. Medscape. Aug 07, 2013.
Ce facem in fata rezistentei la antibiotice
• Colectarea datelor privind rezistenta
• Limitarea utilizarii antibioticelor la animale
• Reducerea utilizarii inadecvate la om
• “Antibiotic stewardship” si masuri de controlul transmiterii infectiilor in spitale
• Dezvoltarea unor noi antibioticeJohn G. Bartlett, Brad Spellberg, David N. Gilbert. 8 Ways to Deal With Antibiotic Resistance. Medscape. Aug 07, 2013.
AntibioticeAntibiotice
• Sa intelegem factorii care determina alegerea antibioticelor
Tratamentul antibiotic
Este necesar tratamentul AB?
Trebuie realizat un prelevat bacteriologicinainte de a incepe AB ?
Erori în tratamentul AB
Consecinţele tratamentuluiAB neadaptat
Ce antibiotic?
Un singur AB sau asocieri?
Ce facem când pacientul continuă sa faca febra?
Cum trebuie prescris AB ?
Cum trebuie supravegheat tratamentul AB?
AGENT INFECŢIOSputere patogenă, susceptibilitate la antibiotice
Criterii de alegere ale antibioticelor
Raport COST/EFICACITATE
Tratamentul de primă intenţie este probabilist!
BOLNAVvârstă, sarcină, alergie,funcţia renală, hepatică etc
ANTIBIOTICFarmacocinetică,Farmacodinamica
localizareefecte secundare
activitate antibacteriană
Etape ale tratamentului antibiotic probabilist
A determina ( NU a izola) germenul probabil
responsabil de infecţie
A alege agentul microbian EFICACE împotriva
germenului presuspus responsabil şi DIFUZÂND LA
LOCUL INFECŢIEI
Evaluarea rezultatelor (după 48-72 ore) şi
modificarea eventuală a alegerii iniţiale
Factori legaţi de antibiotic care determină alegerea acestuia
Activitatea probabilă pe germenul suspectat,
Difuziunea la locul infecţiei în concentraţii
eficace,
Toleranţa,
Impactul ecologic,
Impactul economic (raport cost/eficacitate).
Evaluarea eficienţei AB şi urmărirea reacţiilor secundare
• Clinic:– evoluţia curbei termice,– starea generală,– starea focarelor infecţioase primare/secundare,– dispariţia elementelor SRIS.
• Laborator:– nespecific: HLG, sdr. inflamator etc– specific: ex. bacteriologice (hemocultură,etc)
determinare de nivel seric de antibiotic, NEI/NEB
• Urmărirea efectelor adverse (clinic şi laborator).
Erori ale tratamentului antibiotic
“Autoprescrierea” de antibiotice
Prescrierea de către medic• Folosirea AB ca “antipiretic” (sindrom febril de cauză
neinfecţioasă, boli infecţioase virale, parazitare, fungice)
• Antibiotic inadaptat ca spectru/pătrundere la locul
infecţiei
• Folosirea asocierilor inutile (al 2-lea AB nu aduce nimic,
poate fi antagonist sau nu ajunge la locul infecţiei)
• Doze prea mici sau durată prea scurtă
• Durată prea lungă de tratament
Durata tratamentului antibiotic
Suficienta pentru a controla infectia si a preveni recaderea
Cat mai putine efecte secundare
Influentata de localizarea infectiei, statusul imun al pacientului, etiologie,
Durata tratmentului depinde de etiologie si localizarea infectiei
• Etiologie:Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanni, Listeria spp., Legionella pneumophila, Pneumocystis sau Mycobacterium tuberculosis
• Localizarea infectiei–Abces cerebral–Abcese profunde–Osteomielita cronica–Prostatita cronica–Endocardita enterococica
Necesita tratamente mai lungi
Durata tratamentului antibiotic
1. Alegeti un multiplu de 5 (degetele unei maini) sau 7 (zile ale saptamanii).
2. Infectia este usoara-medie? Durata ar trebui sa fie sub 10 zile (5 sau 7)
3. Este cu adevarat usoara (incat probabil antibioticele nu sunt necesare) ? Atunci durata regulei “5 sau 7” trebuie impartita la jumatate (3zile)
4. Este o infectie serioasa care s-ar putea solda cu spitalizare? Cu exceptia pneumoniei acute comunitara sau pielonefrita necomplicata (5 sau 7 zile), 10 zile reprezinta durata minima
5. Pacientul nu este complet vindecat la sfarsitul tratamentului ? Extinde tratamentul cu un multiplu de 5 sau 7
6. Infectia intereseaza osul sau valve cardiace? 4 sapt (28 zile) cel putin, adesea 6 sapt (42 zile). (Se anuleaza regula “5 sau 7” caci 35 sau 49 zile nu sunt optiuni valabile!)
7. Urmatoarele durate de tratament sunt ciudate si trebuie evitate: 2, 4, 6, 8, 9, 11, 12, 13 zile.
AntibioticeAntibiotice
• Să cunoştem diferitele familii de antibiotice
Clasificarea antibioticelor
• Betalactamine (Cefalosporine generatia 5)• Macrolide, lincosamide, sinergistine, ketolide• Aminoglicozide• Glicopeptide• Chinolone• Cicline, glicilcicline• Metronidazol• Cloramfenicol• Rifamicine• Polipeptide, lipopeptide• Sulfamide• Oxazolidinone• Acid fusidic, fosfomicina
Mecanisme de actiune ale antibioticelor
Betalactamine • Familia de AB cea mai utilizată şi cea mai numeroasă
( > 40 molecule)• Structură chimică de bază : inel beta-lactam• Caracteristici comune :
– Bactericide– Spectru larg – Mecanism de acţiune: inhibă sinteza peretelui
bacterian (peptidoglicani) – Molecula ţintă: PBP - fiecare specie bacteriană are
mai multe PBP– Dependente de timp – Fără efect post-antibiotic (excepţie: carbapeneme)– T1/2 scurt (exceptie ceftriaxon, ertapenem)– Toxicitate redusa
Betalactamine
Dibactami
• Penami (peniciline)• Inhibitori de betalactamaze: acid clavulanic,
sulbactam si tazobactam
• Peneme: ritipenem• Carbapeneme: imipenem-cilastatin,
meropenem, ertapenem• Cefeme (cefalosporine)• Carbacefeme: loracarbef
Monobactami: aztreonam
Tribactami
BetalactaminePenami (peniciline):
– Peniciline naturale: penicilina G, V, procain penicilina, dibenzatinpenicilina
– Peniciline antistafilococice: meticilina, izoxazolilpeniciline (oxacilina, cloxacilina), nafcilina
– Aminopeniciline: ampicilina, amoxicilina – Carboxipeniciline: ticarcilina– Ureidopeniciline: piperacilina– Peniciline asociate cu IBL:
• Amoxicilina + ac clavulanic • Ticarcilina + ac clavulanic • Ampicilina + sulbactam • Piperacilina + tazobactam
Betalactamine
Cefeme (Cefalosporine):– C1G: cefalexin (O),
– C2G: cefuroxim (O) + cefaclor (O)
cefamicine (cefoxitin, cefotetan)
– C3G:
• inj cefotaxim, ceftriaxon: actiune pe coci G+
ceftazidim, cefoperazon: BGN inclusiv piocianic
latamoxef, ceftizoxim: BGN, anaerobi
• orale: cefixim, cefpodoxim
– C4G: cefpirom, cefepim
– C5G: ceftarolina (activa pe MRSA)
Nucleu betalactamic
PENEMICARBACEFEME
CARBAPENEMICEFEME
PENAMIIBL
C1G C2G C3G C4G
Peniciline biosint naturale
Peniciline antistafilococice
Aminopeniciline
Ureidopeniciline
Carboxipeniciline
Jarvis WR, Antimicrob Chemother 1992
BetalactamineMecanism de actiune-inhibarea sintezei peretelui
bacterianStructura peretelui bacterian
Gram pozitiv Gram negativCapsula ext PS(facultativ)
Membrana externaPL,LPS,Pr
Peptidoglican 20-80nm Peptidoglican 5nmSpatiu periplasmic(betalactamaze)
Membrana citoplasmaticaPBP
Membrana citoplasmatica
BetalactamineMecanism de actiune
• strabaterea obstacolului parietal;
• fixarea (covalenta) de PBP (penicillin binding protein) si inactivarea lor;
• activarea unor enzime litice.
Rezistenta la betalactamineexpresia geniului bacterian
• Blocarea “portilor de intrare” ale antibioticului (ex BGN, piocianic in particular);
• Neutralizarea “inamicului” (betalactamaze);
• Modificarea tintei (PBP)
Betalactamine-penicilinePeniciline naturaleReprezentanţi :
• Penicilina G = benzilpenicilina (sodică / potasică): im / iv• Penicilina V = fenoximetilpenicilina: po, a jeun• Procainpenicilina – retard (24 h): im• Benzatinpenicilina – retard (7-21 zile): strict im
Spectru antibacterian:• Coci gram pozitivi: streptococi (ex pneumococ cu excepţia pneumococ cu
sensibilitate diminuata la penicilina), enterococul (inconstant sensibil)Stafilococ beta-lactamazo-secretor (>90% sunt penicilinazo secretori)-rezistent
• Coci gram negativi (gonococ – inconstant sensibil)• Bacili gram pozitivi• Spirochete: Treponema, Leptospira, Borellia• Bacterii anaerobe (excepţie: Bacteroides, Clostridium difficile) • Actinomicete
NB: Toate penicilinele sunt inactive pe germenii atipici (Mycoplasma, Chlamydia, Legionella, Rickettsia
Betalactamine-peniciline
Peniciline naturaleIndicaţii :• Infecţii streptococice: angine, scarlatină, erizipel etc• Angina Plaut Vincent (fuso-spirilară)• Antrax• Infecţii cu Clostridii: tetanos, NU C.difficile • Sifilis, Leptospiroză• Profilaxia plagi prin muscatura de animal, RAA
(Benzatinpenicilina)• Actinomicoze• Erizipeloid Rosenbach
Betalactamine -peniciline
Aminopeniciline
Reprezentanti: amoxicilina(PO), ampicilina (IV & PO)
Spectru = spectrul penicilinei “lărgit”către BGN: – mai activa decat penicilina pe enterococ, inactiva pe
stafilococ (chiar MS)– unii BGN: Bordetella perstusis, Helicobacter pylori, Vibrio,
H.influenzae* Salmonella*, E. coli*, Shigella*, Proteus*
* Necesita antibiograma (creşterea % de tulpini R la Ampicilină)
Betalactamine-peniciline
AminopenicilineFarmacocinetică:• Amoxicilina are biodisponibilitate superioară Ampicilinei• Se concentrează bine în: bilă, urină, secreţii respiratorii• Penetrează în LCR / SNC mai bine decât penicilina
Indicaţii:• infectii respiratorii cu pneumococ sensibil la penicilina• endocardite cu streptococi sensibili (+ aminoglicozid)• infecţii (meningita) cu Listeria• eradicarea infecţiei cu Helicobacter (+ claritromicină şi
omeprazol)• boala Lyme (Borrelia burgdorferi)
Betalactamine-peniciline Peniciline antistafilococice (rezistente la beta-lactamaze/penicilinaze).
Reprezentanţi: – Meticilina – cap de serie (scoasă din uz – nefrotoxicitate)
– Izoxazolilpeniciline: Oxacilina (po biodisp slaba, im / iv)Spectru = spectrul Penicilinei G cu mentiunile
– foarte activa pe stafilococii penicilinazo-secretori Meti-S (NU SAMR)– inactiva pe enterococi, pe G(-)– de 4 ori mai puţin activă pe restul bacteriilor din spectrul
penicilinei Indicaţie de elecţie :
– Infecţii sistemice (bacteriemii, endocardite, osteoartrite) cu stafilococ Meti-S (+ aminoglicozid)
– Infecţii stafilococice cutanate / părţi moi– Antibioticoprofilaxie în chirurgie, ortopedie (daca nu sunt FR pt
MRSA)
Betalactamine-penicilinePeniciline antipiocianic (Pseudomonas
aeruginosa) (carboxipeniciline)Reprezentanţi: Ticarcilina : ivSpectru: • spectrul Ampicilinei + BGN secretori de beta-lactamaze:
Piocianic, Proteus, Enterobacter, Serratia, Citrobacter• inactive pe stafilococ; puţin active pe enterococ• creşterea % tulpini rezistente la Ticarcilina : antibiogramă !!!Indicaţii: • Infecţii cu BGN sensibili (+ aminoglicozid). Nu în meningite• Se mai foloseşte doar asociat cu inhibitor de betalactamază
(clavulanat)• Chiar şi în aceste condiţii, multe dintre tulpinile de Ps
aeruginosa sunt R
Betalactamine-peniciline Peniciline Anti-pseudomonas (ureidopeniciline)Reprezentanţi: Piperacilina ivSpectru:
– Activitate similara cu ampicilina pe germeni Gram pozitivi (include enterococ)
– Activitate buna pe G negativi: inclusiv Pseudomonas (piocianic), K.pneumoniae, Enterobacter, Creşte % de tulpini rezistente la ureidopeniciline: necesitatea antibiogramei!)
– Activitate buna pe anaerobi incluzand Bacteroides fragilisIndicaţii: • Infecţii severe cu BGN sensibili (+ aminoglicozid): biliare,
abdominopelvine, pulmonare, + meningiene• Se foloseşte singur sau asociat cu inhibitor de betalactamază
(tazobactam) în infecţii severe • În aceste condiţii, multe dintre tulpinile de Ps aeruginosa sunt
sensibile
Betalactamine -penicilineInhibitorii de beta-lactamază:
– acţiune antibacteriană intrinsecă redusă (sulbactamul)– fixează şi inhibă ireversibil betalactamaza (cu excepţia cefalosporinazei)
Beta - lactamazele : penicilinaze, cefalosporinaze, beta-lactamaze spectru larg, carbapenemaze– enzime bacteriene care inactivează beta-lactaminele– principalul mecanism al rezistenţei la beta – lactamine
Reprezentanţi:– Acidul clavulanic– Sulbactamul– Tazobactamul
Reprezentanţi:– Acic clavulanic + Amoxicilină – Acid clavulanic + Ticarcilină – Sulbactam + Ampicilină – Tazobactam + Piperacilină
Betalactamine -penicilineInhibitorii de beta-lactamază:
Asocieri de Beta-lactamine + Inhibitori de beta-lactamază:– Inhibitorul de beta-lactamază protejază beta-lactamina contra beta-lactamazei– Restabileşte activitatea antibacteriană a betalactaminei, (spectrul este cel al BL din
asociere)– Sunt active pe anaerobi inclusiv B.fragilis (mec de R este secretia de BL-aze)
Amoxicilină + acid clavulanic: po, iv– Utilizare: infecţii buco-dentare, ORL (otite / sinuzite), pneumonii, BPOC ac, celulite,
infectii urinare după antibiogramă (% mare de E. coli rezistent)
Ticarcilină + acid clavulanic iv– Indicatii: infecţii severe cu BGN rezistenţi la alte betalactamine (NU meningite)
Piperacilină + tazobactam iv– Indicatíi: infecţii severe, nozocomiale, plurimicrobiene gram + / gram – (NU meningite)
Sulbactamul există ca preparat separat, poate fi administrat concomitent cu alte betalactamine
Indicatii asocieri BL cu IBL
1. Amoxicilină-clavulanat: infecţii respiratorii, ORL, stomatologice, muşcături
2. Ampicilină-sulbactam
3. Ticarcilină-clavulanat4. Piperacilină-tazobactam
5. Cefoperazonă-sulbactam
Includ între indicaţii: infecţii intra-abdominaleinfecţii la neutropenic,
inclusiv risc de Ps aeruginosa
Betalactamine-cefalosporine
Cefalosporine
– Sunt impartite in generatii in functie de spectru
• Cu fiecare generatie (1-3) creste activitatea pe G(-) si scade activitatea pe G(+)
capacitatea de a rezista hidrolizei prin BL-aze• Mai stabile la lactamaze decat penicilinele
– Inactive pe enterococ, Listeria, stafilococ MR, germeni atipici, germeni fara perete
Betalactamine -cefalosporineCefalosporine generatia a I-a
Reprezentanţi: Cefazolin(IV+IM)/Cefalexin (PO)
Spectru : penicilina G + Oxacilină (stafilococ)+ Ampicilină (Bacili Gram negativi)– Activitate buna pe G(+) - S.pneumoniae (nu PRP);
S.aureus (nu SAMR) (NU enterococi)– Activitate modesta pe G(-) E.coli, Proteus– Inactive pe stafilococul Meti-R, enterococ, listeria,
piocianic, atipici
Infecţii: ORL (angine, otite), infectii bronşice, urinare, cutanate
Betalactamine -cefalosporine
Cefalosporine de generaţia a II-a:Spectru mai larg : C1G + BGN secretori de
betalactamaze + anaerobi Bacteroides fragilis (cefamicine-cefoxitin, cefotetan)
• active pe cocii gram pozitivi (nu enterococ, nu SAMR)
• active pe BGN – antibiogramă• Lărgire spectru:
– Moraxella, Haemophilus, Neisseria– Bacteroides fragilis (cefoxitin, cefotetan)
Infecţii: ORL (angine recidivante/sinuzite), infectii bronşice, abdominale
Betalactamine - cefalosporineCefalosporine de generaţia a III-a:Spectru larg: C2G + BGN rezistenţi (piocianic, enterobacter)• foarte active pe BGN • mai puţin active pe cocii gram pozitivi decat C2G• Ceftazidima, cefoperazona: foarte active pe piocianic / BGN rezistenţi• Moxalactam: foarte activ pe anaerobi• Cefotaxima / ceftriaxona: mai activă pe coci gram + Indicaţii: “De rezervă” “De uz spitalicesc”• infecţii severe, nozocomiale cu BGN (ceftazidimă + aminoglicozid)• infecţii cu pneumococ rezistent la penicilină (ceftriaxona, cefotaxima)• meningite (ceftriaxona)• antibioticoprofilaxia în chirurgia abdominopelvinăFarmacocinetică:• ceftriaxona are T 1/2 lung : 1-2 administrări /zi• se concentrează bine în LCR (ceftriaxona)• se concentrează biliar (cefoperazona)
Betalactamine -cefalosporine
Cefalosporine de generaţia a III-a:Active pe piocianic Activitate scazuta pe piocianicCefoperazona Cefotaxim Ceftazidim Ceftriaxon
Cefixime, Cefpodoxime
• activitate variabilă pe Acinetobacter• active pe Enterobacter, Serratia, Citrobacter,
Morganella, Aeromonas • inactive pe: Stafilococ MR, pneumococ cu R înaltă la
penicilină, enterococ, Listeria,
Betalactamine -cefalosporine
Cefalosporine de generaţia IV:
Reprezentanţi: Cefpirome (IV),Cefepime (IV)
Spectru similar C3G: foarte active pe piocianic şi C2G: cocii gram pozitivi– Activitate buna pe G(+) incluzand:– Activitate pe G(-) asemanatoare C3G (incluzand P.aeruginosa)
Afinitate crescuta pt PBP si rezistenţă foarte mare la betalactamaze
Indicaţii:• infecţii nozocomiale severe• infecţii bacteriene la neutropenici
Cefalosporine de generaţia V: ceftarolina fosamil
Microrganisme Gram-pozitive
Staphylococcus aureus, inclusiv tulpinile meticilino-rezistente (MRSA)
Streptococcus spp. Invlusiv pneumococ rezistent la penicilina
Enterococcus faecalis (nu faecium)
Listeria
Betalactamine -cefalosporine
Microrganisme Gram-negative
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Klebsiella oxytoca
Morganella morganii
NU sunt sensibile:
Chlamydia, Mycoplasma
Legionella
Proteus
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacteriaceae* ESBL si R la carbapeneme
Betalactamine
CarbapenemeReprezentanţi:
– Tienamicină = Imipenem – Cilastatin (Tienam) : iv, imImipenemul este inactivat de dehidropeptidaza renalcilastatin: inhiba enzima inactivatoare
– Meropenem : iv – Ertapenem (Invanz): iv / im
Spectru “ultra-larg” : – toate bacteriile gram + / -; aerobe / anaerobe (beta-lactamazo-
secretoare)– ertapenem este inactiv pe piocianic – creşterea % tulpini rezistente de enterococ şi piocianic –
antibiogramă !– inactive pe: stafilococ Meti-R, enterococul R la AG, Legionella,
Chlam / Mycopl / Rickettsii, C.difficile
BetalactamineCarbapenemeIndicaţii : 1. Infecţii severe localizate sau generalizate cu germeni probabil
multirezistenţi (în special infecţii nosocomiale)• Pneumonii• Infecţii intraabdominale• Endocardite• Abcese cerebrale, meningite (meropenem)2. Stări febrile la neutropeniciFarmacocinetică: pătrundere moderată în LCR (mai bună pentru
meropenem)Probleme:• Imipenemul NU se utilizează pentru infecţii SNC: risc convulsii• Ertapenemul NU se utilizează în meningite, endocardite şi nu este
activ pe Ps aeruginosa
Monobactami: AZTREONAM
• Spectru: BGN aerobi
K. pneumoniae, P. mirabilis, S. marcescensH. influenzae, M. catarrhalisEnterobacteriiPseudomonas aeruginosa
• Indicaţii: infecţii severe cu BGN certe/probabile, la pacienţi alergici la alte beta-lactamine
Betalactamine
Reacţii secundare la betalactamine• Hipersensibilitate:
– tip 1 fenomene anafilactice,
– tip 2: citopenie,
– tip 3 (fen Arthus) vascularite,
– tip 4 hipersensibilitate întârziată (febră+/- fenomene tip boala serului)
Alergia incrucisata intre peniciline si cefalosporine 10 (20%).
• Neurologice: halucinaţii vertij, convulsii (doze mari penicilină, carbapeneme)
• Hematologice: citopenie, tulburări de agregare plachetară, hipoprotrombinemie
• Digestive: diaree, (CPM-aminopeniciline, carbapenem), greaţă, vărsături, candidoze, pseudolitiază veziculară (ceftriaxon)
• Hepatice: creşte TGP (ureidopenic, monobactam, IBL), colestază (IBL)