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¿Cuándo considerar la candiduria
como infección urinaria-SU?
Mercedes Nieto
Hospital Clinico San Carlos
Page 2
Guión
Definiciones
Epidemiología y Patogenia
Diagnóstico
Conclusiones/Reflexiones
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Definición de Candiduria
Aislamiento de Candida
spp en orina
Contaminaxción de la muestra
Colonización SU
Cistitis
ITU alta
• Vía Retrógrada
• Diseminación hematógena
1. Kauffman CID 2005.
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Definición de Candiduria
Consideraciones:
– Descartar contaminación de la muestra si no hay SU
– La retirada del catéter urinario logra la erradicación de la
candiduria > 40% de los pacientes, Cambio <20%
– Diferenciar entre colonización e infección: No test dx
• Cuantificación del nº de colonias no ha demostrado ser
útil*
– Guías se basan en recomendaciones expertos, evidencia
escasa
1. Kauffman CID 2011. 2. Sobel, Curr Treat Options Infect Dis 2002;4:81–3.
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DEFINICION DE CASO DE INFECCIÓN URINARIA ASOCIADA A SONDAJE URINARIO Criterios clínicos: al menos uno
– Fiebre > 38º
– Tensión en zona suprapúbica o urgencia urinaria
– Piuria: 10 leucocitos/ mL. ó 3 leucocitos/ mL. a la inspección de una muestra de orina no centrifugada con un objetivo de gran aumento
Cultivo de orina:
– 105 ufc/mL <2 micr (sin AB)
– < 105 ufc/mL 1 micr (con AB)
Se considerará sonda urinaria tanto las insertadas por vía transuretral como por talla vesical o nefrostomía.
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La mayoría de los pacientes con candiduria están
asintomáticos: aislamiento de levaduras es colonización1.
Diferenciar entre colonización e infección es muy difícil:
– Pacientes infectados pueden tener clínica o estar
asintomáticos2
– Piuria es común en portadores de SU: No indicador
– Ni la presencia de pseudohifas ni recuento de colonias
distinguen entre infección y colonización
¿Criterios son aplicables en Candiduria?
1. Richards. Critical Care Med 1999. 2. Kauffman CID 2000
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Guión
Definiciones
Epidemiología y Patogenia
Diagnóstico
Conclusiones/Reflexiones
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0,75
0,840,85 0,85
0,68
0,7
0,72
0,74
0,76
0,78
0,8
0,82
0,84
0,86
0,88
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Año
● Ratio de utilización
(días de sondaje / total de estancias)
0
100
200
300
400
500
600
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Nº de pacientes con infección
urinaria
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3,07 3,01 2,772,52 2,53
4,57
4,01 3,813,44 3,464,14
3,58 3,643,33 3,43
5,49
4,28 4,313,91 4,03
0
1
2
3
4
5
6
7
8
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Año
● Nº de infecciones urinarias / total de pacientes.IURSV por cada 100 pacientes
● Nº de infecciones urinarias / total de pacientes sondados. IURSV por cada 100 pacientes sondados
● Nº de infecciones urinarias / total estancias (tabla mensual de factores) IURSV por mil días de estancia
● Nº de infecciones urinarias / total días de sondaje. IURSV por mil días de sondaje
USA: DI 1,3 en UCI
Burton. 2011. Infect control Hosp Epidemiol
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Etiología
En pacientes hospitalizados y con FR: candiduria es común
– 3ª causa + frecuente (1) de ITU
1. Bouza CMI 2001
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■Bacilos Gram negativos
■Cocos ram positivos
■Hongos
■Otros
0
10
20
30
40
50
60
70
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
61,56% 60%
66,67%
17,09% 20,19% 17,19%21,36%
19,63%15,95%
(%)
Año
USA: 28%
Page 14 Año
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Candiduria was defined as the presence of >104 colony-forming
units (cfu) of Candida spp. in urine
• 22% pacientes de >7 días en UCI: 389/1730
• 98% portadores de SU
• DI: 9.5 candidurias /1000 días de cateter
• Factor de Riesgo de Mortalidad: OR=1.48, 95% CI 1.16–1.90
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Factores de Riesgo
Edad > 65 años
Mujer
DM
Antibióticos
VM
NPT
Prolongada estancia hospitalaria
Alvarez-Lerma et al. Intensive Care Med 2003.
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Preocupaciones ante candiduria asintomática:
– 1. Desarrollar infección ascendente
– 2. Desarrollar candidemia
– 3. Candiduria sea manifestación de una CI
Candiduria en UCI
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Preocupaciones ante candiduria asintomática:
– 1. Desarrollar infección ascendente:
– 2. Desarrollar candidemia
– 3. Candiduria sea manifestación de una CI
Candiduria Asintomática
Page 21 Maki DG, Tambyah PA. 2001 Emerg Infect Dis;7(2):342-7
Mec. Endógeno
Mec. Exógeno
66%
34%
Vías de entrada de patógenos en pacientes sondados
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Patogenia de ITU por Candida
Candida causa ITU:
por vía hematógena (ITU asintomática)
– Infección renal:
• Exp. Animal: microabscesos corticalglomérulotúbuloorina
• Autopsia: microabscesos corticales en CI
por vía ascendente: poco estudiada 1
– Candida en vagina, periné en mujer con SU colonización biofilm
persitencia incluso bolas fúngicas obstrucción TU infección ascendente
Achkar Clin Microb Rev 2010
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Microscopia
electrónica:
biofilm en
superficie
extraluminal
Maki DG, Tambyah PA. 2001 Emerg Infect Dis;7(2):342-7
Achkar. Clin Microb Rev 2010
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Preocupaciones ante candiduria asintomática:
– 1. Desarrollar infección ascendente:
– 2. Desarrollar candidemia
– 3. Candiduria sea manifestación de una CI
Candiduria en UCI
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Lugar anatómtico de colonización y
desarrollo de candidiasis invasiva 1.107 pacientes adultos críticos no neutropénico
León C. Crit Care Med 2009; 37: 1624-1633
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2. Candiduria como origen de Candidemia
Infrecuente
Obstrucción del TU o por anormalidades y/o procedimientos
sobre TU
7 (1,3%) de 530 candidurias desarrollaron candidemia (10 s)1
5(2,1%) de 2332 (Francia). Misma especie (15d)
Estudio genotipico sólo la mitad de aislados en orina =
sangre3 (Brasil)
Candiduria -> Factor de riesgo de Mortalidad no relacionada
con Candidemia1,2
1. Alvarez-Lerma et al. Intensive Care Med 2003. 2. Bougnoux. iCM 2008. 3..Binelli.
CMI2008
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Preocupaciones ante candiduria asintomática:
– 1. Desarrollar infección ascendente:
– 2. Desarrollar candidemia
– 3. Candiduria sea manifestación de una CI
Candiduria en UCI
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3. Candiduria asociada a CI
Riñones son los órganos más frecuentemente afectados en
una Candidiasis diseminada (45%)1:
por vía hematógena (ITU asintomática)
– Infección renal:
• Exp. Animal: microabscesos cortical glomérulo
túbulo orina
• Autopsia: microabscesos corticales en CI
1,Lehnert. Lancet 1969
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Ejemplo Tx renal
Se consideró que el Tx renal era un factor de riesgo de infec. ascendente
y candidemia en presencia de candiduria
Estudio caso-control: n=192 de 1738 tx renal1
– Fact de riesgo = no Tx
– Candidemia sólo en 5% de candidurias
– AF = eficacia que retirada de SU
– Candiduria >mortalidad. AF no mejora supervivencia
1.Safdar. CID 2011
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Guión
Definiciones
Epidemiología y Patogenia
Diagnóstico
Conclusiones/Reflexiones
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Diagnóstico
Orina contaminada?
Colonización vesical y/o SU?
Infección tracto urinario (baja o alta)?
Candiduria=Manifestación de una candidemia?
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Estrategia diagnostica
Candiduria
– 1. Retirar SU y FR /Cambiar SU
– 2. Repetir cultivo: Si +
• Colonización vesical
• Cistitis
• ITU superior
– 3. ECO: Descartar obstrucción
– 4. Consultar con Urología y AF
Clínica
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Clínica
Mayoría de los pacientes con candiduria están
asintomáticos
Diseminación hematógena a la corteza renal es
asintomática desde el p.de v. TU, pero el paciente puede
tener signos de sepsis por Candidemia. Raro disfunción
renal.
Vía ascendente: similar a origen bacteriano
– Cistitis: sintomas locales
– Pielonefritis: SIRS… bolas fúngicas
En UCI: Pocos síntomas o incapaz de comunicarlos.
Por tanto diferenciar colonización de infección es muy difícil
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Laboratorio
Tampoco ayuda
Piuria es útil si el paciente no tiene SU.
25% de los pac con candiduria tienen tb bacteriuria
Marcadores inflamatorios: normales
Cultivos cuantitativos?
– a diferencia de las bacterias no distinguen entre infección y colonización:
• Sin SU: afectación renal en recuentos 104->105
• Con SU: No correlación recuento con biopsia renal
• Candidiasis renal hematogena (animal) (nº col variable)
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Estudios de Imagen
o ECO:
• Hidronefrosis
• Pielonefritis por Candida: lesiones hipoecogénicas
• Obstrucción debido a bolas fúngicas
o CT:
• Identificar causas de hidronefrosis
• Abscesos perirrenales o
• Bolas fúngicas
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Tratamiento de Candiduria Asintomática
Eliminar factores predisponentes: Retirar SV
Antifúngicos no recomendados: Excepto alto riesgo de
diseminación:
– Neutropénicos
– Neonatos bajo peso (<1500 g)
– Manipulaciones urológicas
= Candidemia
strong recommendation; low-quality
FLU 6mg/kg/dia
Pappas et al. IDSA 2016. CID 2016:62
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Candiduria
Asintomática
Retirar SV Recultivar en
48.72h
Cambiar SV. Recultivar
Colonización ECO:
Descartar obstrucción
Valoracion clinica
Valorar riesgo de
CI*
Observación NO AF
Consultar Urología
Y AF
Clinica ITU baja
Cultivo bacteriano
TTO AB
ECO: Descartar
obstrucción y AF
Consulta Urología
Clínica ITU alta
Cultivo bacteriano
Ttp AB
ECO: Descartar
obstrucción y AF
Consulta Urología
Hemocultivos
*Neutropenicos
Neonatos BP
Instrumentación TU
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Guión
Definiciones
Epidemiología y Patogenia
Diagnóstico
Conclusiones/Reflexiones
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Tormenta de Ideas
Revisar la definición de ITU/SU en Candida?
– Recuento de colonias no es válido para diferenciar colonización/infección
Alertas ante Registro de Candiduria Asintomática?
Excluir Registro Candiduria fuera de las ITU-SU? puesto que:
– No existen criterios objetivos para un dx homogéneo de colonización/infección
Candiduria: Factor de Riesgo de Mortalidad pero no se ha conseguido
demostrar que se relacione con Candidemia: Baja sensibilidad de
hemocultivos?
Candiduria debe ser considerada como un marcador de mal pronóstico,
su tratamiento no disminuye la mortalidad
Infect Control Hosp Epidemiol 2015;00(0): 1–3
1.
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No disponemos de criterios diagnósticos sensibles.
Debemos recurrir en la mayoría de los casos a juicio
clínico
¿Cuándo considerar la candiduria
como infección urinaria-SU?
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