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INFECCION DEL TRACTO URINARIO
INFECCION DEL TRACTO URINARIO
DRA. MARGA LOPEZ C.DRA. MARGA LOPEZ C.
Servicio de NefrologíaServicio de Nefrología
INFECCION DEL TRACTO URINARIO
INFECCION DEL TRACTO URINARIO
DEFINICIÓN
CLASIFICACIÓN Y PRESENTACIÓN CLÍNICA
AGENTES ETIOLÓGICOS
MECANISMOS DE DEFENSA DEL HUÉSPED
EPIDEMIOLOGÍA E HISTORIA NATURAL DE ITU
LABORATORIO – DIAGNÓSTICO
MANEJO
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
ITU infección más común.
En 1990, 5´000,000 de consultas en USA.
ITU relacionadas a catéter 13.1 casos/1,000 altas
hospitalarias.
50% de mujeres 1 episodio de ITU en la vida.
En Reino Unido 2´500,000 mujeres presentan
disuria y polaquiuria cada año. 100,000 presentan
infecciones recurrentes.
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO DEFINICIÓN
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO DEFINICIÓN
Presencia de microorganismos en el tracto urinario, incluyendo vejiga, próstata, sistema colector o riñones.
Son causadas mayormente por bacterias y ocasionalmente por hongos o virus.
BACTERIURIA SIGNIFICATIVA:
Observaciones de Kass et. Al.
102 CFU coliformes / ml. ó 105 no coliformes / ml en
mujer sintomática
103 CFU bacterias / ml. en un hombre sintomático.
105 CFU bacterias / ml. en individuos asintomáticos en 2
muestras consecutivas
Algún crecimiento de bacterias en muestra de punción suprapúbica
en pacientes sintomáticos.
102 CFU bacterias / ml. en un paciente cateterizado
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO DEFINICIÓN
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO DEFINICIÓN
BACTERIURIA ASINTOMÁTICABACTERIURIA ASINTOMÁTICA
Bacteriuria Significativa en un paciente sin síntomas, se
diagnostica con dos cultivos positivos consecutivos.
Común en niños, embarazadas y ancianos.
ITU COMPLICADAITU COMPLICADA
Cuando uno o más de los siguients factores están presentes:
– Cálculo urinario
– Enfermedad renal quística, obstrucción
– Anormalidades anatómicas
– Vejiga neurogénica
– Cuerpo extraño
– Infección urinaria, en diabetes y riñón transplantado
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO DEFINICIÓN
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO DEFINICIÓN
TERMINOLOGÍA DE TRATAMIENTO:TERMINOLOGÍA DE TRATAMIENTO:
Recurrencia: Recurrencia: Puede se recidiva ó reinfecciónPuede se recidiva ó reinfección
Reinfección: bacteriuria recurrente con un organismo diferente
al que se aisló al inicio.
Recidiva: bacteriuria recurrente con el mismo organismo que
se aisló, durante lasa 2 semanas siguientes al tratamiento.
ITU Crónica: recurrencia frecuente de ITU sintomáticas y puede
documentar el mismo microorganismo durante meses o años.
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
CLASIFICACION Y PRESENTACIÓN CLÍNICA
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
CLASIFICACION Y PRESENTACIÓN CLÍNICA
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA EN NIÑOSBACTERIURIA ASINTOMÁTICA EN NIÑOS
Niños < 1 año: 3-7% ocurre en varones
2% ocurre en mujeres
> 5 años: 30 – 50% reflujo vesico ureteral
< 5 años: asociado a cicatrices, se aconseja
tratamiento.
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA EN GESTANTESBACTERIURIA ASINTOMÁTICA EN GESTANTES
– Prevalencia de bacteriruria de 4 a 7%
– Bacteriuria persiste durante la gestación: riesgo de ITU verdadera.
– Monitorizar el urocultivo durante el embarazo.
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO
Fig. 1. Incidencia de ITU y prevalencia de la bacteriuria asintomática de acuerdo con edad y sexo Warren J.W
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA EN ANCIANOSBACTERIURIA ASINTOMÁTICA EN ANCIANOS
Ancianos > 65 años: 20% mujeres y
10% varones
No tiene síntomas típicos puede dar malestar, insomnio y
fatiga.
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
CLASIFICACION Y PRESENTACIÓN CLÍNICA
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
CLASIFICACION Y PRESENTACIÓN CLÍNICA
ITU BAJAITU BAJA
Cistitis: disturbios en la sensación de miccionar. Disuria,
polaquiuria, urgencia, disconfort suprapúbico, tenesmo,
hematuria, orina turbia, olor intenso. Ausencia de
síntomas sistémicos.
Examen Físico: 10% dolor suprapúbico a la palpación.
Causas de disuria y polaquiuria: cistitis aguda,
pielonefritis aguda con cistitis. Trauma genito urinario,
irritantes uretrales, reacción alérgica, vulvovaginitis con
o sin uretritis, trichomoniasis, candidiasis, chlamydia
trachomatis, neisseria gonhorroeae
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
CLASIFICACION Y PRESENTACIÓN CLÍNICA
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
CLASIFICACION Y PRESENTACIÓN CLÍNICA
ITU ALTAITU ALTA
Pielonefritis Aguda: sintomatología sistémica: fiebre, escalofríos, cefalea, náuseas, vómitos y postración, dolor en el flanco y la espalda. Inflamación de la pelvis y parénquima renal.
La necrosis purulenta es el marcador histológico, puede tomar uno o ambos riñones.
Niños: síntomas gastrointestinales, náuseas, vómitos y dolor abdominal.
Adultos con catéteres: sólo fiebre.
Ancianos: Gleckman et al: Bacteremia y shock
Diagnóstico diferencial: uropatía obstructiva, infarto renal agudo. Necrosis papilar, cálculos renales, apendicitis, colecistitis.
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
CLASIFICACION Y PRESENTACIÓN CLÍNICA
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
CLASIFICACION Y PRESENTACIÓN CLÍNICA
ITU ALTA ASINTOMÁTICAITU ALTA ASINTOMÁTICA
Pielonefritis Subclínica: se presenta en mujeres con disuria
pero sin síntomas de pielonefritis. Se ha identificado al tomar
muestras con cateterización, técnicas de lavado vesical y con
estudio de anticuerpos.
Puede durar períodos largos y es difícil de erradicar, puede ser
causada por cistitis mal tratadas o tratamientos cortos.
Se asocia en ancianas con bacteriuria asintomática 67% y en
mujeres diabéticas con bacteriuria asintomática.
Anormalidad del tracto urinarioAnormalidad del tracto urinario Síntomas de cistitis x 7 a 10 días Síntomas de cistitis x 7 a 10 díasDiabetes MellitusDiabetes Mellitus Pielonefritis aguda el año anterior Pielonefritis aguda el año anteriorPaciente inmunocomprometidoPaciente inmunocomprometido Recaída de infeccción (mismo organismo) Recaída de infeccción (mismo organismo)Historia de ITU en la niñezHistoria de ITU en la niñez Anciana Anciana
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
CLASIFICACION Y PRESENTACIÓN CLÍNICA
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
CLASIFICACION Y PRESENTACIÓN CLÍNICA
UROSEPSISUROSEPSIS
Bacteremia Sintomática de origen en el tracto urinario. Es
una complicación rara, pero en riesgo la vida, mayormente
producida por gram negativos.
La bacteremia puede ser transitoria y bien limitada.
Si es sintomática puede llevar a shock y muerte.
VIRULENCIAVIRULENCIADEFENSASDEFENSAS
MO HUESPED
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
CLASIFICACION Y PRESENTACIÓN CLÍNICA
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
CLASIFICACION Y PRESENTACIÓN CLÍNICA
ABSCESO RENALABSCESO RENAL
Es una manifestación de ITU: presencia de pús, perinéfrico e intrarenal. Un tercio de descubre en autopsia.
Factores predisponentes: Obstrucción del tracto urinario, trauma, diabetes mellitus, uso de esteroides.
Síntomas similares a pielonefritis aguda.
Examen de orina: piuria, bacteriuria o ambas, puede ser normal. Cultivo (+) 64% intrarrenal y 40% perinéfrico. Puede haber leucocitosis.
Diagnóstico: Ecografía y TAC.
Diagnóstico Diferencial: Cáncer renal, hematoma, focos supurativos, pélvicos o intra-abdominales.
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
CLASIFICACION Y PRESENTACIÓN CLÍNICA
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
CLASIFICACION Y PRESENTACIÓN CLÍNICA
UROSEPSISUROSEPSIS– Es una complicación de diferentes situaciones clínicas:
– Instrumentación de la vía urinaria.
– Absceso renal
– Pielonefritis aguda
– Infección urinaria en uropatía obstructiva o disminución de las defensas.
– Bacteriuria asociada a catéteres con obstrucción o deterioro de las defensas.
Síntomas: fiebre, hipotermia, escalofríos, cambios en el estado mental, hiperventilación con alcalosis respiratoria, hipotensión, acidosis metabólica, shock, CID, IRA, ARDS.
Diagnóstico: recuperar el mismo microorganismo en cultivo de orina y sangre.
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
CLASIFICACION Y PRESENTACIÓN CLÍNICA
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
CLASIFICACION Y PRESENTACIÓN CLÍNICA
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
ETIOLOGIA
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
ETIOLOGIA
La flora normal de la uretra distal está formada por estafilococos coagulasa negativo (con excepción de Staphylococcus saprophyticus), difteroides (Corynebacterium sp), estreptococos no hemolíticos, Lactobacillus, Mycobacterium smegmatis, y microorganismos anaerobios. En ocasiones, de forma transitoria, puede encontrarse E. coli u otros bacilos gramnegativos.
95% de las infecciones están producidas por E. coli es el microorganismo responsable de más del 80% de las ITU no complicadas. Las restantes están producidas por otras enterobacterias (Proteus mirabilis, Klebsiella sp) y S. saprophyticus. Proteus mirabilis es particularmente frecuente en niños varones.
Producen una ureasa que descompone la urea en amonio, el cual fija iones H y la orina se alcaliniza, favoreciendo la generación de cálculos de estruvita. Klebsiella sp y S. aureus pueden también producir ureasa. S. saprophyticus es el segundo agente en orden de frecuencia, produciendo un 5-15% de las cistitis agudas no complicadas en la mujer joven, con una incidencia estacional elevada a finales del verano y otoño Los estreptococos del grupo B causan ITU en recién nacidos y en embarazadas.
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO AGENTES ETIOLÓGICOS
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO AGENTES ETIOLÓGICOS
ITUS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDADITUS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD
85% E.Coli
15% Proteus, Klebsiella, Estafilococo saprofito
ITUS NOSOCOMIALESITUS NOSOCOMIALES
50% E.Coli
50% Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia,
Pseudomona, Providencia, Enterococos. E.Epidermidis,
Hongos
INSTRUMENTACIÓN Y CATERIZACIONINSTRUMENTACIÓN Y CATERIZACION
Lactobacilos, gardnerella vaginalis, mycoplasma sp,
enterococos faecalis
PACIENTES DIABÉTICOSPACIENTES DIABÉTICOS
S.Epidermidis
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO AGENTES ETIOLÓGICOS
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO AGENTES ETIOLÓGICOS
Existen 150 serotipos de E.Coli
Más frecuentes 5 serogrupos: 01, 04, 06, 018 y 075
Serotipos con fimbria P están asociados con Pielonefritis en
tracto urinario normal.
Serotipos sin fimbria P sólo cuando hay reflujo vesico uretral.
ESCHERICHIA COLIESCHERICHIA COLI
FACTORES DE VIRULENCIA DE E.COLIFACTORES DE VIRULENCIA DE E.COLI
Expresión de ciertos serotipos O, K, H*
Polisacárido K de la cápsula*
Adherencia a las células uroepiteliales*
Resistencia a la acción bactericida del suero.
Producción de hemolisina*
Producción de aerobactina*
Posibles Factores:
Tiempo de generación bacteriana en la orina
Factor ureteropléjico bacteriano
Producción de colicina V
Fermentación de la salicilina* Asociados con Pielonefritis* Asociados con Pielonefritis
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO PATOGENIA
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO PATOGENIA
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO PATOGENIA
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO PATOGENIA
RUTAS DE INFECCIÓNRUTAS DE INFECCIÓN
Vías ascendente: es la vía más común para ITU, para
gérmenes de origen entérico: E.Coli y otras.
Mujeres y Cateterización.
Vía Hematógena: uropatógenos no comunes: estafilococo
aureus, cándida sp, salmonella, m tuberculosis, los otros
microorganismos pueden usar esta vía si hay un compromiso
de las defensas locales.
Vía Linfática: es especulativa
ORINAORINA
Puede ser bactericida o inhibitoria de uropatógena:
Osmolalidad alta, concentración de urea, concentración de
ácidos orgánicos y ph bajo. Proteína de Tamm-Horsfall.
La modificación de la composición química afecta:
Ejm: orina del diabético con glucosa. Las mujeres durante el
embarazo: ph aumentado.
Acidificación de la Orina:
Aumenta defensas urinarias pero puede disminuir las
defensas renales.
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO PATOGENIA
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO PATOGENIA
MECANISMOS DE DEFENSA DEL HUESPEDMECANISMOS DE DEFENSA DEL HUESPED
INTROITO VAGINALINTROITO VAGINAL
Mucosa vaginal normal colonizada por lactobacilos que constituye una barrera de defensa.
Existe riesgo de infección urinaria cuando las superficies mucosas están colonizadas por organismos entéricos.
El uso de diafragmas y espermicidas correlaciona el riesgo de ITU.
VEJIGAVEJIGA
Propiedades antibacterianas de la mucosa vesical.
Lamusina de la superficie juega un rol en prevenir el ataque bacteriano.
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO MECANISMOS DE DEFENSA DEL HUESPED
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO MECANISMOS DE DEFENSA DEL HUESPED
URETERURETER
El peristaltismo facilita flujo de orina del riñón a la vejiga.
Algunos uropatógenos producen un ionófero cálcico que inhibe el peristaltismo.
Reflujo vesico ureteral, obstrucción extrarenal, piedras, compresión extrínseca, anomalía congénita, hipertrofia de próstata: pueden ejercer una presión hidrostática destructiva sobre el riñón.
RIÑONRIÑON
La corteza renal es más resistente que la médula.
10,000 veces más bacterias se necesita para infectar la corteza que la médula.
La alta concentración de amonio y la osmolalidad alta disminuyen las defensas dentro de la médula.
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO MECANISMOS DE DEFENSA DEL HUESPED
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO MECANISMOS DE DEFENSA DEL HUESPED
RESPUESTA INMUNERESPUESTA INMUNE
Su rol de protección es limitada. La producción sistémica y local de anticuerpos
ocurre en la infección renal. Puede disminuir la adherencia de las bacterias a las
células uroepitelial. Activa el sistema del complemento por complejos
antígeno anticuerpo. Previene la reinfección por la misma cepa.
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO MECANISMOS DE DEFENSA DEL HUESPED
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO MECANISMOS DE DEFENSA DEL HUESPED
FACTORES FEMENINOSFACTORES FEMENINOS Uretra corta Receptores de adesina Falta de Fucosiltransferasa activa
FACTORES MASCULINOSFACTORES MASCULINOS Sin circunsición La superficie mucosa del prepucio – bacteria con
fimbria P Secreción prostática de Zinc
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO MECANISMOS DE DEFENSA DEL HUESPED
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO MECANISMOS DE DEFENSA DEL HUESPED
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO ITU COMPLICADA
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO ITU COMPLICADA
ITU COMPLICADAITU COMPLICADA
Pacientes con vejiga neurogénica
ITUS mal tratadas pueden llevar a insuficiencia renal
Reflujo vesico ureteral con dilatación ureteral e hidronefrosis
ocurre en la mitad de estos pacientes.
La bacteria más frecuente es Proteus mirabillis
OTRAS COMPLICACIONESOTRAS COMPLICACIONES
Fístula uretral
Diversículo uretral
Fístula vesico vaginal
Ocurre aproximadamente en 20% de hombres y 5% de
mujeres
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO ITU COMPLICADA
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO ITU COMPLICADA
PACIENTES CON CÁLCULOSPACIENTES CON CÁLCULOS
Sinergia única entre infección urinaria y cálculos
Precipitación de cristales unida al amoníaco, díóxido de
carbono con alcalinización resultan en la formación de
piedras y brindan un ambiente en el cual la bacteria puede
residir protegida de la inmunidad del huésped y los
antibióticos.
Los organismos productores de ureasa promueven la
producción de piedas y las piedras permiten la persistencia
de la bacteria proteus sp.
ENFERMEDAD POLIQUISTICAENFERMEDAD POLIQUISTICA
Una ITU puede ocurrir en 1/3 de hombres ó 2/3 de mujeres,
seguidos durante 10 a 20 años.
Puede ocasionar abscesos en un 25%
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO ITU COMPLICADA
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO ITU COMPLICADA
DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS
La mujer con diabetes tiene el riesgo de infección de 11 a
18% comparado a 4 a 8% de los controles.
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO LABORATORIO - DIAGNOSTICO
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO LABORATORIO - DIAGNOSTICO
EXAMEN DE ORINAEXAMEN DE ORINA
El examen de orina permite medir piuria y bacteriuria por examen
microscópico directo o por una evaluación rápida con el método de
tira reactiva.
Piuria:Piuria: Está presente en ITUS sintomáticas. El método más seguro es
la tasa de excreción de leucocitos. Una tasa de 400,000 leucocitos por
hora o más correlaciona con ITU pero no es práctico.
Leucocitos C de 10 xmm3 de orina correlaciona con 105 CFU/ml de
orina pero es un método inseguro por varias razones:
Volumen inicial de orina no medida.
Muestra variable o imprecisa y el centro de centrifugación.
Volumen inconsistente después de la centrifugación.
Cantidad no medida de orina puesta en la lámina para el examen.
Ojo del observador.
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO LABORATORIO - DIAGNOSTICO
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO LABORATORIO - DIAGNOSTICO
Método de Leucocitos Estearasa:Método de Leucocitos Estearasa:
Sensibilidad 75 – 95%
Especificidad 94 – 98%
BACTERIURIABACTERIURIA El examen directo microscópico es rápido pero varía
grandemente según el investigador. Sensibilidad y especificidad de 90% Test de Nitrito Los falsos negativos son comunes
CULTIVO DE ORINACULTIVO DE ORINA
105 CFU x ml.
Sensibilidad 95%
Especificidad 85%
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO MANEJO
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO MANEJO
Diagnóstico Antibiótico Ruta Duración
Pielonefritis Aguda
Ampicilina 1g cada 6 horas, y Gentamicina 1m/kg cada 8 horas
IV 21 días
Trimethoprim – Sulfamethoxazole 160/800 mg cada 12 horas
Oral 21 días
Ciprofloxacina, 759mg cada 12 horas Oral 21 días
Ofloxacin, 200-300mg cada 12 horas Oral 21 días
Pielonefritis CrónicaIgual que pielonefrisi aguda pero la duración es 3 a 6 meses
Cistitis Aguda
Trimethoprim – Sulfamethoxazole 160/800 mg cada 12 horas
Oral Dosis única
Cephalexin, 250-500 mg cada 6 horas Oral 1-3 días
Ciprofloxacina, 250-500 mg cada 12 horas Oral 1-3 días
Nitrofurantoina (Macrocrystales), 100mg cada 12 horas
Oral 7 días
Norfloxacina, 400 mg cada 12 horas Oral 1-3 días
Ofloxacin, 200 mg cada 12 horas Oral 1-3 díasProstatitis Aguda Bacteriana
Igual que pielonefritis aguda
21 días
Prostatitis Crónica Bacteriana
Trimethoprim – Sulfamethoxazole 160/800 mg cada 12 horas
Oral1-3 meses
Ciprofloxacina, 250-500 mg cada 12 horas Oral 1-3 meses
Ofloxacin, 200-400 mg cada 12 horas Oral 1-3 meses
Epididimitis Aguda de trasmisión sexual
Ceftriaxona, 250mg dosis únicaDoxycilicina 100mg cada 12 horas
IMOral
10 días
Trasmisión no sexual Igual que Prostatitis Crónica Bacteriana Oral 3 semanas
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO MANEJO
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO MANEJO
PREVENCION DE REINFECCIONESPREVENCION DE REINFECCIONES
La terapia antibiótica profiláctica se usa para prevenir las
recurrencias.
Candidatas mujeres con episodios de más de 3 episodios de
Cistitis por año.
Previamente excluir anormalidades urinarias (piedras, reflujo,
fístula, etc.)
El agente debe eliminar la bacteria patógena de los reservorios
fecal y del introito. No debe causar resistencia bacteriana.
Dosis única al acostarse.
Drogas utilizadas: Trimethoprin-Sulfametoxazol (40/200mg)
Nitrofurantoína 100mg.
Cefalexina 250 mg.
¡¡Muchas Gracias!!¡¡Muchas Gracias!!¡¡Muchas Gracias!!¡¡Muchas Gracias!!