PERSALINAN PRETERM
1. Definisi Persalinan Preterm didefinisikan sebagai persalinan
yang terjadi pada antara usia kehamilan 20 minggu sampai kurang
dari 37 minggu, dihitung dari hari pertama haid terakhir pada
siklus 28 hari.
2. Klasifikasi2.1. Menurut kejadiannya, persalinan preterm
digolongkan menjadi :1. Idiopatik/SpontanSekitar 50% penyebab
persalinan preterm tidak diketahui, oleh karena itu digolongkan
pada kelompok idiopatik. Sekitar 12,5% persalinan preterm spontan
didahului oleh ketuban pecah dini (KPD), yang sebagian besar
disebabkan faktor infeksi (korioamnionitis).2.
Iatrogenik/ElektifPersalinan preterm buatan/iatrogenik disebut
sebagai elective preterm.2.2. Menurut usia kehamilan persalinan
preterm diklasifikasikan dalam :1. Preterm/kurang bulan : usia
kehamilan 32-36 minggu.2. Very preterm/sangat kurang bulan : usia
kehamilan 28-32 minggu.3. Extremely preterm/ekstrim kurang bulan :
usia kehamilan 20-27 minggu.2.3. Menurut berat badan lahir, bayi
kurang bulan dibagi dalam kelompok :1. Berat badan lahir rendah :
BB bayi 1500-2500 gram.2. Berat badan lahir sangat rendah : BB bayi
1000-1500 gram.3. Berat badan lahir ekstrim rendah : BB bayi <
1000 gram.
3. Faktor Resiko Persalinan PretermPersalinan preterm
dipengaruhi oleh banyak faktor, antara lain ras dan keadaan
sosiaoekonomi, sehingga sulit diatasi. Risiko tertinggi persalinan
preterm adalah riwayat persalinan preterm.1) Idiopatik : apabila
faktor penyebab lain tidak ditemukan sehingga penyebab persalinan
preterm tidak dapat dijelaskan.2) Iatrogenik : etika kedokteran
menempatkan janin sebagai pasien. Apabila kelanjutan kehamilan
dapat membahayakan janin, maka ia harus dipindahkan ke lingkungan
luar yang lebih baik dari rahim ibu, sebaliknya bila ibu terancam
oleh kehamilannya, maka kehamilan akan diakhiri. Keadaan yang
sering menyebabkan persalinan preterm elektif adalah :a) Keadaan
ibu Preeklampsi berat dan eklamsi (14%). Perdarahan antepartum
(plasenta previa dan solusio plasenta). Korioamnionitis Penyakit
jantung yang berat atau penyakit paru/ginjal yang berat.b) Keadaan
janin Gawat janin (anemia, hipoksia, asidosis atau gangguan janin
janin Pertumbuhan Janin Terhambat Infeksi intrauterin Isoimunisasi
rhesus Tali pusat kusut (Cord engtanglement) pada kembar
monokrorionik3) Faktor sosio-demografik Faktor psiko-sosial adalah
kecemasan, depresi, keberadaan stres, respon emosional, dukungan
sosial, pekerjaan, perilaku, aktivitas seksual, dan keinginan untuk
hamil. Faktor demografik adalah usia ibu, status marital, kondisi
sosiopekonomi, ras dan etnik.4) Faktor maternal Inkompetensi
serviks ditentukan dengan pemeriksaan dalam dan Bishop score.
Riwayat reproduksi : pernah mengalami persalinan preterm, KPD,
abortus trimester II, interval kehamilan < 6 bulan, dan paritas
nol. Kehamilan multifetus Kehamilan hasil teknologi reproduksi
berbantu Kelainan uterus Pemeriksaan kehamilan, kejadian persalinan
preterm pada ibu hamil tanpa pemeriksaan kehamilan meningkat
sebanyak 2,8 kali. Skoring risiko creasy mengelompokkan kehamilan
kedalam risiko rendah apabila hasil skoring risikonya antara 1-5,
sedangkan pada skor 6-9 dan tinggi bila 10.
5) Penyakit medis dan keadaan kehamilan Hipertensi dalam
kehamilan dan hipertensi kronis Lupus eritematous sistemik Penyakit
paru restriksi Hipertiroidisme Diabetes melitus pregestational dan
gestasional Penyakit jantung atau ginjal Hidramnion Anemia berat6)
Infeksi Infeksi genital, terutama oleh vaginosis bakterial Infeksi
intrauterin Infeksi kestra uterin seperti pielonefritis dan
periodontitis7) Faktor genetik4. Mekanisme Persalinan
PretermTerdapat 4 teori mekanisme persalinan preterm yang ikut
berperan dalam kejadian persalinan preterm :1) Aktivasi aksis
kelenjar hipotalamus-hipofisis-adrenal baik pada ibu amupun janin
akibat stress pada ibu dan janin.2) Inflamasi desidua korionik atau
sistemik akibat infeksi asenden dari traktus genitourinari atau
infeksi sistemik.3) Perdarahan desidua4) Peregangan uterus
patologik
5. DiagnosisMenegakkan diagnosis persalinan preterm terlalu
cepat atau lambat akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas
neonatus. Diagnosis persalinan preterm dapat dilakukan dengan :1)
Anamnesis : Penentuan usia kehamilan Faktor risiko (riwayat
obstetri, perdarahan, infeksi)2) Gejala dini persalinan preterm :
Nyeri perut bawah dan atau kram Nyeri pinggang belakang3) Tanda
persalinan preterm : Kontraksi uterus : intensitas, frekuensi,
durasi. His yang regular dengan interval 8-10 menit disertai
perubahan serviks. Kriteria Creasy dan Heron : kontraksi uterus 4
kali dalam 20 menit atau 8 kali dalam 1 jam, dan disertai salah
satu keadaan dibawah ini : pecahnya kantung amnion, pembukaan
serviks > 2 cm, dan pendataran serviks > 50%. Peningkatan duh
vagina Perubahan serviks : digital dengan memeriksa panjang dan
pembukaan serviks, pemeriksaan ini subjektif. Funneling : dilatasi
ostium servikalis merupakan proses pendataran dengan lebar 5 mm.
Gambaran perkembangan morfologi funneling dapat digambarkan sebagai
proses TYVU.
Gambaran serviks normal : Normal serviks (normal funneling
adalah gambaran T). Nulipara : 24 minggu (40 8 mm), 28 minggu (33 8
mm). Multipara : 24 minggu (36 8 mm), 28 minggu (35 9 mm). Panjang
serviks 25 mm pada 16-24 minggu mempunyai risiko 6 kali lebih besar
untuk persalinan preterm. Panjang funnel lebih dari 50% mempunyai
prognosis buruk, 79% terjadi persalinan. Panjang serviks > 40
mm, risiko persalinan preterm 0,2%, bila panjang serviks 5 mm
persalinan preterm mencapai 78%. USG abdominal, transvaginal,
transperineal.
Perdarahan (bercak, bercampur lendir/show) memberikan nilai
sensitifitas yang relatif rendah namun presiksi positifnya tinggi.
Pemeriksaan fibronektin merupakan salah satu penanda terbaik, kadar
dalam sekret servikovagina 50 ng/mL pada gestasi 22 minggu
meningkatkan risiko terjadinya persalinan preterm spontan.
6. Identifikasi Wanita Yang Memiliki Resiko Persalinan Preterm
Spontan1) Persalinan preterm sebelumnyaBirth outcomeKehamilan kedua
34 minggu (%)
Kelahiran pertama 35 minggu5
Kelahiran pertama 34 minggu16
Kelahiran pertama dan kedua 34 minggu41
2) Inkompetensi serviksYang dikarakteristikan dengan adanya
dilatasi serviks yang tidak nyeri dan persalinan spontan pada
trimester ketiga tanpa adanya ruptur membran spontan, perdarahan,
atau infeksi.3) Dilatasi serviksPada pemeriksaan serviks usia 26
dan 30 minggu bila ditemukan serviks berdilatasi 2-3 cm menurut
penelitian akan melahirkan pada usia kehamilan 34 minggu, dengan
penipisan 50-80%.4) Tanda dan gejala persalinan preterm5) Fetal
fibronektin6) Bakterial vaginosis dan infeksi traktus genitalia
bawah (Mekanisme sama dengan infeksi amnion pada
korioamnionitis)
Jadi indikator untuk meramalkan persalinan preterm: Indikator
klinik :Timbul kontraksi dan pemendekan servik, Ketuban pecah dini
Indikasi Laboratorik: leukosit dalam ketuban(20/ml atau lebih),
CRP(>0,7 mg/ml), leukosit serum (>13.000/ml) Indikator
biokimia : Fibronektin janin, peningkatan CRH , sitokin inflamasi,
isoferitin plasenta, dan feritin
7. Manajemen Persalinan Preterm
7.1. Tirah baring (bedrest)Kepentingan istirahat rebah
disesuaikan dengan kebutuhan ibu, namun secara statistik tidak
terbukti dapat mengurangi kejadian kurang bulan secara
statistik.7.2. Hidrasi dan sedasiHidrasi oral maupun intravena
sering dilakukan untuk mencegah persalinan preterm, karena sering
terjadi hipovolemik pada ibu dengan kontraksi premature, walaupun
mekanisme biologisnya belum jelas. pReparat morfin dapat digunakan
untuk efek sedasi.7.3. Pemberian Tokolitik Tokolitik akan
menghambat kontraksi miometrium dan dapat menunda persalinan.a)
Nifedipin (kalsium antagonis peroral), dosis inisial 20 mg peroral,
dilanjutkan 10-20 mg, 3-4 kali perhari, disesuaikan dengan
aktivitas uterus sampai 48 jam. Dosis maksimal 60 mg/hari.
Komplikasi berupa sakit kepala dan hipotensi.b) COX
(cyclo-oxygenase)-2 inhibitors : indomethacin dengan dosis awal 100
mg, dilanjutkan 50 mg peroral setiap 6 jam untuk 8 kali pemberian.
Jika pemberian lebih dari 2 hari dapat menimbulkan oligohidramnion
akibat penurunan renal blood flow janin. Indomethacin
direkomendasikan 32 minggu karena dapat mempercepat penutupan
duktus arteriosus.c) Magnesium sulfat diberikan secara parenteral
dengan dosis awal 4-6 gram IV diberikan dalam 20 menit, diikuti 1-4
gram perjam tergantung dari produksi urin dan kontraksi uterus.
Bila terjadi efek toksik, berikan kalsium glukonas 1 gram IV
perlahan-lahan.d) Atosiban, suatu analog oksitosin yang bekerja
pada reseptor oksitosin dan vasopresin dengan dosis awal 6,75 mg
bolus dalam 1 menit, diikuti 18 mg/jam selama 3 jam perinfus,
kemudian 6 mg/jam selama 45 jam. Dosis maksimal 330 mg.e) Beta
2-sympathomimetics, saat ini banyak ditinggalkan. Contoh
ritrodin.f) Progesteron dapat mencegah persalinan preterm. Injeksi
alpha-hydoxyprogesterone caproate menurunkan persalinan preterm
berulang dengan dosis 250 mg (1 ml) IM setiap minggu sampai 37
minggu kehamilan atau sampai persalinan yang diberikan sejak usia
kehamilan 16-21 minggu.7.4. KortikosteroidPemberian glukokortikoid
direkomendasikan pada usia kehamilan antara 24 dan 34 minggu, namun
dapat dipertimbangkan sampai 36 minggu. Dosis betametason secara IM
dengan dosis 12 mg dan diulangi 24 jam kemudian. Efek optimal
dicapai 1-7 hari pemberian, setelah 7 hari efek akan meningkat.
Jika tidak ada betametason, berikan deksametason dengan dosis 5 mg
IM sebanyak 2 kali perhari selama 2 hari.7.5. AntibiotikaDiberikan
jika ada tanda infeksi pada persalinan preterm dan terdeteksi
adanya vaginosis bakterial, pemberian klindamisin (2 x 300 mg
sehari selama 7 hari) atau metronidazol (2 x 500 mg sehari selama 7
hari) atau eritromisin (2 x 500 mg sehari selama 7 hari) akan
bermanfaat jika diberikan pada usia kehamilan < 32 minggu.7.6.
Perencanaan PersalinanUntuk kehamilan , 32 minggu sebaiknya dirujuk
ke tempat yang memiliki fasilitas NICU. Kehamilan < 24 minggu
dilahirkan pervaginam. Kehamilan 24-37 minggu diperlakukan sesuai
dengan risiko obstetrik lainnya dan disamakan dengan aturan
persalinan aterm. Tidak dianjurkan forseps atau episiotomi
elektif.
8. Pencegahan Persalinan Preterm Pendidikan masyarakat menegnai
bahaya dan kerugian kelahiran preterm atau berat lahir rendah.
Masyarakat diharapkan menghindarkan faktor resiko diantaranya,
menjarangkan kehamilan melebihi dari 3 tahun, menunda usia hamil
sampai 22-23 tahun Menggunakan kesempatan periksa hamil dan
pelayanan antenatal yang baik Menghindarkan kurang gizi dan anemia,
obati penyakit yang menyebabkan persalinan preterm Menghindarkan
kerja berat selama hamil,merokok, narkotik
9. Masalah Persalinan PretermMasalah yang paling utama adalah
perawatan bayi preterm, yang semakin muda usia kehamilannya semakin
besar morbiditas dan mortalitasnya. Keberhasilan persalinan preterm
tergantung umur kehamilan dan berat lahir bayi. Usia kehamilan 32
minggu dengan berat bayi >1500gr angka keberhasilan hidupnya
85%, jika
