CREX : Circuit des DMRS

C Guimier 2014 – 9e journées AFS

Qu’est ce qu’un CREX ?

• CREX : Comité de Retour d’Expérience

• méthode de gestion des risques a posteriori

• Démarche d’analyse et gestion d’un évènement transforme expériencesindividuelles en expérience collective

Méthode ORION

Issue de l’aéronautique :

• Transposable à l’Hôpital

• Etudie le dysfonctionnement d’une organisation et non celui d’une personne

• Charte de « non punition »

L’analyse en 6 étapes

1. Collecte des données

2. Reconstitution de la chronologie de

l’évènement

3. Identification des causes

4. Discussion et validation des actions

correctives

5. Rédaction du rapport d’analyse

6. Communication

Etape 1 : collecte des données de l’analyse

• Objectifs : rassembler toutes les données sur le contexte organisationnel, humain, matériel• Qui : pilote• Quand : sans précipitation et au plus proche

possible de l’évènement

• Comment : déclaration spontanée, entretien individuel, débriefing collectif

� Expression spontanée

� Questions précises

� Synthèse et CR de l’évènement

Etape 2 : reconstitution du scénario

� Conserver uniquement les éléments factuels

� Reconstituer la chronologie de l’évènement

� Avant

� Pendant

� Après

• Cohérence et validité du scénario : validation par les déclarants

• Identification des écarts par rapport aux référentiels

Etape 3 : identification des causes

� Identifier les causes pour chaque domaine

�Politique du service

�Conditions de travail (moyens disponibles)

�Organisation et fonctionnement de l’équipe

�Procédures

�Exécutants

�Patients

• Etablir les relations de causes à effets• Rechercher les facteurs d’influences (causes

indirectes)Pourquoi du pourquoi ?

Etape 4 : propositions d’actions correctives

� Objectifs : corriger les causes plutôt que les effets

� Qui : pilote

� Comment : description précise

� Contexte d’application

� Personnes en charge

� Coût ou investissement

� Caractéristiques d’une action corrective performante

� Traitement de la cause

� Pérenne

� Acceptabilité interne et externe

� Rapidité de mise en œuvre

Décision collective

Etape 5 : rédaction du rapport

� Objectifs : clairs et compréhensibles par une personne tierce

� Qui : pilote et coordonnateur

� Comment :

� Evènement choisi

� Chronologie des faits

� Analyse des causes et des facteurs d’influence

� Actions proposées et retenues

� Acteurs responsables de la mise en œuvre

Etape 6 : communication

� Informer les acteurs impliqués dans les actions correctives suggérées

• Mise à disposition du rapport d’analyse

• Affichage des conclusions

Exemple de fonctionnement CHUG

• 1 jeudi / mois – 1h

• 13 participants ou leur suppléant:– 1 pharmacien – 1 cadre préparateur– 2 référent / TH stérilisation– 2 chirurgiens, dont président du collège des

chirurgiens– 1 cadre supérieur des blocs– 3 cadres de blocs– 2 IBODE– 1 personne en charge de la pré-désinfection

• Compte-rendu réalisé par le représentant du CREX puis diffusé à l’ensemble des membres.

Déroulement

• Ecoute évènements du mois • Choix de l’évènement et pilote• Ecoute analyse évènement M -1 • Décisions actions correctrices retenues

M-1 • Suivi actions correctrices M -2

Principaux thèmes

• 13 CREX depuis 09/2012

• 3 / Recompo / montage DM• 4 / pertes et/ou vols DM• 2 / organisation circuit• 2 / pré désinfection / tri

Principales actions

• Formation (communication, poster, collège chirurgiens)

• Réactualisation du parc de DM• Achat de petits équipements• Réorganisation de flux (lavage)

QUE TROUVE-T-ON DANS LES POUBELLES

DASRI DE LA STERILISATION CENTRALE ?

Augmentation des objets piquants et tranchants retrouvés en stérilisation centrale, 7 au mois de janvier 2013.

RESULTATS

CONTEXTE

Objectiver cette augmentation en vidant les poubelles DASR I présentes à côté des tables de recomposition depuis 2 mois.

4 POUBELLES DASRI

Re-sensibilisation des équipes au tri après l’intervention et au traitement des DMRS Réformables ou Ré-utilisables

62 dispositifs médicaux Réformables ou Réutilisables 245 vis et boulons

26 aiguilles de suture

24 lames de bistouri

4 aiguilles

64 dispositifs médicaux à USAGE UNIQUE

Rapport d’activité 2013

Nombre de réunions tenues 9

Nb de signalements reçus / CREX 655

Nb d’évènements analysés 8 (+1 bilan)