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ViGeRiS
Savoir analyser les EIAS
RMM - CREX
Dr J.RagniViGeRiS
• RMM : Revue Morbidité Mortalité• Débriefing• Analyse systémique• REX, RETEX, retour d’expérience• Gestion des risques a posteriori• Système Signalement Apprentissage type 3• CREX: Comité de Retour d’Experience
ViGeRiS
LA RMM
Selon la méthode ALARM
☺ Moment d’analyse collective des cas pour comprendre et apprendre ensemble
☺ Occasion d’établir le lien entre 1 cas et les statistiques du service
☺ Méthode de gestion des risques & d’EPP-APP-DPC
La RMM ce n’est… PAS une démarche de diagnostic médical (staff)
PAS une démarche disciplinaire ou judiciaire
PAS la recherche d’un coupable, PAS l’officialisation d’une faute, PAS l’occasion d’instaurer une sanction…
La RMM c’est…
ViGeRiS
Obligations de RMM• Critère 28a Certification V2010: Mise en œuvre des démarches EPP
Il est demandé obligatoirement une analyse de la mortalité-morbidité selon une méthode validée par la HAS:– Anesthésie-Réanimation– Chirurgie– Oncologie
Obligations d’analyse systémique (RMM ou CREX)
Chaque épisode de bactériémie nosocomiale à SARM (BN-SARM)
• Instruction DGOS/PF2/2014/66 du 04 mars 2014 Instruction relative aux bacteriémiesnosocomiales à Staphylococcus aureus résistant à la méticilline
Analyse systémique
Analyse factuelle
Elaboration de mesures
correctrices
EI
L’analyse de l’accident: 3 temps « clefs »
1
2
3
ViGeRiS
Dynamique EtapePériodicité
(proposition)Acteurs
1-Préparation du service: orienter lapolitique du service
1 seule foisEngagement du service
Responsable MédicalIdentification du Correspondant
2- Organisation de la démarche
1 seule foisConcrétisation de
l’engagement
CorrespondantIdentification du Groupe de
pilotage
3- Préparation de la réunion
Avant chaque réunion(RMM: 3 x par an
CREX: tous les mois)
CorrespondantGroupe pilotage
4- Déroulement de la réunion
Pendant chaque réunion(RMM: 3 x par an
CREX: tous les mois)
CorrespondantResponsable Médical
Groupe pilotagePersonnes ressources pour le
cas retenuProfessionnels du service
5- Suivi de l’amélioration
Après chaque réunionDémarche continue
CorrespondantGroupe pilotage
Professionnels du service
2
3
1
1- Préparation du service: la politique du service
INFORMER et FORMER
Quelle cible?
ResponsablesMédecinsSoignants
non-médecins
Quelle cible?
ResponsablesMédecinsSoignants
non-médecins
Qui est moteur?
Chef de service�signal politique
Correspondantspour la lutte EIAS
Qui est moteur?
Chef de service�signal politique
Correspondantspour la lutte EIAS
Circulaire DGOS/PF2/2011/150 - 19 avril 2011
ViGeRiS
Reason ReasonRasmussen
Erreurs humaines inéluctables inhérentes au raisonnementNb erreurs � avec la complexité du système
La vision systémique de l’accident
3 principes fondamentaux
Modèle de J.Reason
ViGeRiS
Officialiser la démarche
Qui participe ?
Signer la Charte
Définir Périodicité - Lieu de réunion - Moyens de communication
Médecins du service
Soignants paramédicaux
Tout professionnel impliqué dans le parcours de soin du patient
Personnes ressources pour l’amélioration +++
Etudiants +++
Médecins du service
Soignants paramédicaux
Tout professionnel impliqué dans le parcours de soin du patient
Personnes ressources pour l’amélioration +++
Etudiants +++
Senior(s) responsable(s) RMM (correspondants pour la lutte contre EIAS)
Groupe de pilotage
Superviser les déclarations EIAS
Sélectionner les cas à analyser en RMM
Coordonner & Modérer les séances
2- Organisation de la démarche
Exemples de « Chartes RMM »
ViGeRiS
Le CR doit être accessible aux professionnelsCourriel – Affichage – Classeur – Intranet - Etc.
Rappel régulier des décisions prises lors des précédentes RMM
… Archiver les documents ?
… Diffuser l’information ?
… Gérer le suivi immédiat ?
Dans le Dossier patient
L’EI et la prise en charge de l’EI.La RMM n’y est pas mentionnée !
Dans le Dossier patient
L’EI et la prise en charge de l’EI.La RMM n’y est pas mentionnée !
Dans le Dossier patient
L’EI et la prise en charge de l’EI.La RMM n’y est pas mentionnée !
… Gérer le suivi à long terme ?Tableau de bord de suivi des actionsEvaluation annuelle de l’avancée de la démarche
Dans les documents de travail du service
Déclaration de l’EIAS anonymiséeCR anonymisé
Dans les documents de travail du service
Déclaration de l’EIAS anonymiséeCR anonymisé
Dans les documents de travail du service
Déclaration de l’EIAS anonymiséeCR anonymisé
2- Organisation de la démarche. Comment…?
D’abord
Sélectionner des cas
Criticité =
Fréquence X Gravité
3- Préparation de la réunion
Potentiel d’amélioration
Qui le fait ?
Groupe pilotage
1
ViGeRiS
• 27% des EIG évitables• Pas de différence selon les disciplines• 12 « Never Events »:
Erreur d'administration de gaz à usage médical
Erreur d'administration de spécialités utilisées en anesthésie réanimation au bloc opératoire
Erreur d'administration des anticancéreux notamment en pédiatrie
Erreur d'administration d'insuline
Erreur d'administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse
Erreur d'administration par injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale
Erreur de préparation de spécialités injectables pour lesquelles les modes de sont à risque
Erreur de programmation des dispositifs d'administration (pompes à perfusion, seringues
éléctriques,...)
Erreur de rythme d'administration du méthotrexate par voie orale (hors cancérologie)
Erreur lors de la prise en charge des patients atteints de fibrillation auriculaire et traités avec des
médicaments anticoagulants oraux
Erreur lors de l'administration du chlorure de potassium injectable
Erreur lors de l'administration ou de l'utilisation de petits conditionnements unidoses en matière
plastique notamment à la maternité ou en pédiatrie
Exemple: les erreurs de médicaments
Antibiotiques à titre préventif ou curatif (Défaut d’utilisation des) / Critère 8h
Défaillance dans la prise en charge d’un patient sous anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire (EPR inter-spécialités)
Approvisionnement en médicaments (Défaut d')
Dispensation en routine des médicaments/DMSUU (Défaut de) / Critère 20abis
Continuité du traitement médicamenteux (Défaut de) / Critère 20abis
Dispensation en urgence des médicaments/DMSUU (Défaut de) / Critère 20abis
Information du patient sur ses médicaments/DMSUU (Défaut d') / Critère 20abis
Prescription des Médicaments /Commande des DMSUU (Défaut de)/Critères 20abis - 20b
Préparation des médicaments (Défaut de) / Critère 20abis
Effet médicamenteux indésirable (fiche de Pharmacovigilance)
Surveillance d'un traitement médicamenteux ou d'un DMSUU (Défaut de)
Transport des médicaments/DMSUU (Défaut du)
Détention et stockage des Médicaments/DMSUU (Défaut relatif à)
Administration des médicaments (Défaut d') / Critère 20abis
DMSUU-Matériel implantable (Défaut de la pose, de la programmation de la pose ou du retrait)
Matériovigilance en pharmacie: DMSUU-Matériel implantable ou non (Défaut conception matériel/conditionnement)
15 items « Médicaments » dans la taxonomie évènementielle APHM
Exemple: les erreurs de médicaments
ViGeRiS
3- Préparation de la réunion
Réaliser
l’analyse factuelle
Interviews séparées des acteurs
Eléments de traçabilité
1
Qui le fait ?
Groupe pilotage
Comment se fait une analyse factuelle?
Même en fonctionnement normal il y a toujours une partie turbulente « hors-cadre » dans le fonctionnement du système.
� Les règles ne suffisent pas.
� Aucune organisation ne résisterait à l’application absolue de ses propres règles.
� Besoin d’intelligence locale collective, d’auto-organisation.
Paries
Le défi de l’enquête
=
Comprendre le monde tel qu’il fonctionne,
et non tel qu’on le prescrit…
ViGeRiS
L’analyse factuelle
Les documents•Dossier du patient•Autres : procédures concernées, tableaux d’effectifs, de garde, bons de transport, de labo, etc.
Les témoignages• Des professionnels concernés
(le + tôt possible)
• Du patient éventuellement
La mise à plat• Un support de réflexion clair et
pertinent
= le chronogramme
+
+
1
F 17ansIngestion Destop• GastrectomiePlastie iléale• EP postop (Previscan)• Sténose œsoph.
Œsoplastie iléocæcale programmée pour J0
J-6 J-5
Admission CS anesthésie
Relais ?
Stratégie/AC ?
J-3
Bilan biologique
Arrivée au bloc
08h30
08h40
IOT
Incision
Transfert USPI
IOT + VC
Reprise chir
Ischémie plastie
J2
Echec cathéterisme artériel
AB prophylaxie
Pas de KTVC
Cristalloides 5000 ml
Macromolécules 1500 ml
Pas de saignement
Réchauff monitorage
Tachycardie 135 bpmOligurie
32°4CTOF 0/4
Pas de déficit neurologique
TP 41% Ratio TCA 1,04 albumine 43 gStop
Previscan
Epanchement pleural D
Extubation TP 47%
J0
08h05
VPA non identifiée
06 heures 30
09h30 16h
37°2C
TOF 4/4 96%
22h 23h
Transfert Réa
J-1
Vit K 20 mg prescrite
Administration?
Pas de contrôle TP
Rachianesthésie
Induction
08h40
Confirmation téléphonique rétrospective de l’absence de Lovenox le matin
J5
ViGeRiS
Repérer
les écarts de soin
Écarts vis-à-vis des
normes
MauvaisesPratiques
Mauvaisrésultatspour lepatient
… mais ne pas les dévoiler ?
3- Préparation de la réunion1
Qui le fait ?
Groupe pilotage
Actionsinadaptées
Ensuite
Faire la revue
de la littérature
Elaborer des procédures
internes«evidence based »
Dépassionner l’analyse en dépersonnalisant
le cas
Qui le fait ?
Groupe pilotage
3- Préparation de la réunion1
ViGeRiS
3- Préparation de la réunion
Inviter
les participants
Veiller à la multi-professionnalité
(« Grades et sans-grades »)
Sélectionner les personnes ressources
selon le cas retenu
Non aux listes mondaines !Non aux listes « people »!
1
Qui le fait ?
Groupe pilotage
L’objectif = positiver l’erreurLa difficulté = faire face à l’erreur
4 - Déroulement d’une séance RMM2 & 3
ViGeRiS
Présentation par correspondant pour la lutte contre les EIaS, responsable RMM, ou membre du groupe
Anonyme
Neutre
Factuelle
Facilement lisible
Avec dates recalculées
T1= présentation du chronogrammeT1= présentation du chronogramme
10 min Maxi
4 - Déroulement d’une séance RMM2
T21- D’abord les professionnels présents identifient les écarts de soin
T2 = l’analyse systémiqueT2 = l’analyse systémique
10 min Maxi
4 - Déroulement d’une séance RMM2
ViGeRiS
Accompagner l’assemblée pour identifier « ses » écarts de soins +++
= causes immédiates de l’accident,même si l’imputabilité est faible ou nulle
F 17ansIngestion Destop• GastrectomiePlastie iléale• EP postop (Previscan)• Sténose œsoph.
Œsoplastie iléocæcale programmée pour J0
J-6 J-5
Admission CS anesthésie
Relais ?
Stratégie/AC ?
J-3
Bilan biologique
Arrivée au bloc
08h30
08h40
IOT
Incision
Transfert USPI
IOT + VC
Reprise chir
Ischémie plastie
J2
Echec cathéterisme artériel
AB prophylaxie
Pas de KTVC
Cristalloides 5000 ml
Macromolécules 1500 ml
Pas de saignement
Réchauff monitorage
Tachycardie 135 bpmOligurie
32°4CTOF 0/4
Pas de déficit neurologique
TP 41% Ratio TCA 1,04 albumine 43 gStop
Previscan
Epanchement pleural D
Extubation TP 47%
J0
08h05
VPA non identifiée
06 heures 30
09h30 16h
37°2C
TOF 4/4 96%
22h 23h
Transfert Réa
J-1
Vit K 20 mg prescrite
Administration?
Pas de contrôle TP
Rachianesthésie
Induction
08h40
Confirmation téléphonique rétrospective de l’absence de Lovenox le matin
J5
Pas de KTVC
Tachycardie 135 bpmOligurie
32°4CTOF 0/4
Pas de contrôle TP
ViGeRiS
• Par celui qui a préparé le dossier• Rôle de facilitateur :
Circulation de la paroleRelancesReformulationSynthèse
• Rôle de gestionnaire du temps écoulé• Rôle de secrétaire :
Renseigne la fiche de RMMPrésents / écarts / causes profondes / actions / traçabilité
Modération de la séance
• Liberté de paroleRespect de l’avis de chacun, sans considération professionnelle ni hiérarchique
• Respect du secret professionnelLe partage d’informations relatives à un patient entre professionnels est possible uniquement pour « assurer la continuité des soins ou déterminer la meilleure prise en charge sanitaire possible » (art. L1110-4 du CSP)
• Respect de la confidentialitéAnonymisation du patient et des professionnels concernés
Règles de séance
ViGeRiS
T21- D’abord les professionnels présents identifient les écarts de soin
T22- Ensuite les professionnels présents repèrent les facteurs latents
20 min Maxi
4 - Déroulement d’une séance RMM2
T2 = l’analyse systémiqueT2 = l’analyse systémique
Identifier les facteurs latents, c’est énoncer les causes profondes ou causes racines, de l’accident.
ViGeRiS
C’est quoi les facteurs latents ou causes racines?Comment les trouver ?
Facteurs latents liés aux patients
Facteurs latents liés aux acteurs
Facteurs latents liés à l’équipe
Facteurs latents liés aux taches
Facteurs liés à l’environnement
Facteurs liés à l’organisation
Facteurs latents liés à l’institution
Modèle ALARM de C. Vincent
ViGeRiS
Ecartde soins
F. PatientF. ActeursF. Équipe
TachesProcédures
F. EnvironnementConditions Travail
F. OrganisationF. Institutionnel
Stratégie
Financement
Gestion RH
Contexte Social
Organisations
Moyens humains
Moyens materiels
Relations
Niveau intervenants
Charge travail Effectifs
Transmission
Lieu & Materiel
Protocoles
Examens complémentaires
Données
Santé
Communication
Personnalité
Milieu Social
Savoir
Savoir faire
Savoir être
Encadrement
Communication
Relations
« Le médecin doit disposer, au lieu de son exercice professionnel, d'une installation convenable, de locaux adéquats pour permettre le respect du secret professionnel et de moyens techniques suffisants en rapport avec la nature des actes qu'il pratique ou de la population qu'il prend en charge. … Il ne doit pas exercer sa profession dans des conditions qui puissent compromettre la qualité des soins et des actes médicaux ou la sécurité des personnes examinées. » (art. R.4127-71 du code de la santé publique).
� La méconnaissance par le Docteur XXX de la disponibilité d’un moyen diagnostique important pour son activité plus de deux ans après le début de son activité à mi temps dans cet établissement constitue un manquement à son obligation de moyens.
ViGeRiS
Énoncer consensuellement les mesures d’amélioration
Déléguer à un membre de l’équipe la mise en place et le suivi de chacune de ces actions
Etablir un calendrier de mise en œuvre
Formaliser les indicateurs de réalisation et d’efficacité
� Action concrète, résultat observable et mesurable
T3 = énoncé de l’améliorationT3 = énoncé de l’amélioration
4 - Déroulement d’une séance RMM3
Construire et/ou réparer les défenses en profondeur
30 min Maxi
ViGeRiS
• Liste de présence• Compte-rendu de séance:
–Terme générique de l’accident–Ecarts de soins retrouvés–Facteurs systémiques retrouvés–Mesures d’amélioration énoncées
• � Transmettre à ViGeRiS (mail / courrier)
A chaqueséance
1ere possibilité: un outil d’analyse avec Word (papier ou non)1ere possibilité: un outil d’analyse avec Word (papier ou non)
ViGeRiS
2eme possibilité: un outil d’analyse avec Excel2eme possibilité: un outil d’analyse avec Excel
Modèle d’analyse pour tout EI associé aux soins � RMM ou CREX
Modèle d’analyse pour tout EI associé aux soins � RMM ou CREX
Modèle d’analyse réservé aux infections à Staphylococcus Aureus Résistant à la Méticilline
Modèle d’analyse réservé aux infections à Staphylococcus Aureus Résistant à la Méticilline
3eme possibilité: un outil d’analyse avec BlueMedi3eme possibilité: un outil d’analyse avec BlueMedi
ViGeRiS
Difficultés avec solutions
Secrétariat
Suivi des mesures de maitrise
Intégration du temps d’analyse dans le temps de travail
Diffusion de l’information
5- Suivi de la démarche et de l’amélioration: l’après-séance
Obtenir la participation active du plus grand nombre
Assurer la pérennité de la démarche
Leviers d’action sur les problèmes d’organisation
Rassurer sur les problèmes juridiques
Intégration du temps d’analyse dans le temps de travail
Difficultés non résolues
5- Suivi de la démarche et de l’amélioration: l’après-séance
ViGeRiS
Et sur le plan juridique?
« Maintenue dans son cadre initial, la RMM n’accroît pas les responsabilités personnelles »
Les revues d’analyse des accidents médicaux: quelles incidences sur la responsabilité pénale des médecins et des soignants.
P. ChevalierMagistrat Chargé de mission auprès du Procureur général près la Cour de cassation
Revue de Droit Sanitaire et Social
1080-1087 / N°6 / 2008
Traçabilité- Le correspondant archive le CR - Le correspondant le met à la disposition de tous les
professionnels de l’équipe- Le correspondant transmet le CR à ViGeRiS
� banque de données institutionnelles : RMM et actions
Suivi- Le correspondant suit la mise en œuvre des actions- Il signale « Réalisée » dans son registre BlueMedi- Il relance les responsables des actions
5- Suivi de la démarche et de l’amélioration: l’après-séance
ViGeRiS
http://rmm.aphp.fr/1 fois par an(avant Mai)
� à transmettre à ViGeRiS (mail / courrier)
ACCIDENT
Facteurs Latents= Causes profondes= Causes racines
Écarts=
Causes immédiates
Mesures PREVENTIVES & Correctives
Causes racines
Causes immédiates
Chronogramme
ViGeRiS
Absence de démarche RMM
SERVICE FORMATEUR aux RMM
(RMM méthodologiquement conforme)
RMM organisée méthodologie incomplète
LE CREX
Comite de Retour d’Expérienceselon la méthode ORION
ViGeRiS
Les événements précurseurs
• Les écarts ou anomalies en cause dans la genèse d’un accident ont presque toujours (99%) été détectées lors d’incidents antérieurs.
1 ACCIDENT
GRAVE
10 Accidents
30 Incidents
600 Précurseurs
Pyramide de BIRD
Les événements précurseurs
Eléments observables
Eléments non observables
ViGeRiS
RMM & CREX: 1 approche systémique
2 méthodes complémentaires
RMM & CREX:• Démarche formalisée• Chronogramme• Analyse collective• Actions d’amélioration• REX
CREX :• Instance décisionnelle• Evénements précurseurs• Parti-pris de « petits pas »
par unité de soins1 EI / mois1 action / mois(10 actions / an)
CREx : approche systémique
Environnement
Organisation
Processus
Facteurs humains
Tech
niqu
e
ViGeRiS
Examen
Clinique, para-clinique…
Thérapeutique
Actes techniques
Chaîne de soins
État inattendu
État attendu
RMMréactif
CREXpro-actif
Analyse événements écarts / référentiel
événement : accident, incident ou précurseur
PrescriptionÉtat initial
Interrogatoire
Diagnostic
D’après Frank DEBOUCK ORION ©
Lire « les écueils à éviter »
- Choix de l’EI- Enquête- Analyse
systémique- Mesures
d’amélioration