Cours 4 : Sémiologie de la cheville et du pied · 2017-12-12 · contours de la fibula et la malléole médiale en suivant ceux du tibia. ... On inspecte également la peau pour

1 / 14 CCO Sémio ortho ; sémiologie de la cheville et du pied

CCO Sémiologie orthopédique

Dr Marine Ankri

Le 06/12/2017 à 15h45

Ronéotypeur : Thibaud MOMBERT

Cours 4 :

Sémiologie de la cheville et du pied


Objectifs du cours :

- Connaître les mouvements normaux de la cheville (adduction, abduction, flexion plantaire et

dorsale, pronation et supination, inversion et éversion).

- Connaître les différents morphotypes du pied (pied plat, pied creux, pied égyptien, grec, carré).

- Savoir faire la différence sémiologique entre fracture bimalléolaire et entorse de la cheville par la

palpation.

- Signes cliniques de l’entorse de cheville.

- Signes cliniques d’une fracture bimalléolaire (en fonction du mécanisme).

- Signes clinique de la rupture du tendon d’Achille.

Plan du cours :

I. Pied et cheville normaux

A. Anatomie de la cheville et du pied

1) Planches

2) Anatomie radiologique

3) Anatomie palpatoire

B. Examen de la cheville et du pied normaux

1) Morphotypes

2) Mobilités

II. Pied et cheville pathologiques

A. Entorse de cheville

B. Fracture bimalléolaire

C. Rupture du tendon d’Achille


Tarse

Phalanges

I. Pied et cheville normaux

A. Anatomie de la cheville et du pied

1) Planches

Cheville : articulation entre la jambe et le pied. Elle contient 3 os (tibia, fibula et talus) en rapport par

2 articulations :

-Articulation Tibio-talienne entre le tibia et le talus

-Articulation Tibio-fibulaire entre le tibia et la fibula

Pied : organisé en 3 groupes d’os : Tarse, métatarse et phalanges.

-Le tarse est constitué de → 7 os : Talus, calcanéus (≡calcanéum), naviculaire, cuboïde et 3 os

cunéiformes : latéral, moyen et médial.

→ 2 articulations : l’articulation médiotarsienne ou interligne de chopart

(entre talus+calcanéus et naviculaire+cuboïde) et l’articulation tarsométatarsienne ou interligne de

Lisfranc (entre cuboïde+cunéiformes et métatarsiens).

-Le métatarse est formé de 5 métatarsiens (analogues des métacarpiens mais dans les pieds).

-Les phalanges correspondent aux os des orteils (3 par orteil sauf l’hallux qui n’en a que 2 14 os

en tout)

Métatarsiens


Insertions tendineuses : La prof a précisé qu’on ne s’intéresserai qu’à trois d’entre elles :

Insertion du Muscle court fibulaire : sur la base du 5ème

métatarsien (face supérieure, sur le pied)

Insertion du Muscle tibial postérieur : sur le naviculaire et les cunéiformes (faces inférieures, sous le

pied)

Insertion des Muscles soléaires et gastrocnémiens : forment le tendon d’Achille et se finissent sur le

calcanéum.

Tendons : liste non exhaustive : certains n’ont pas été abordés par la prof

En latéral : Tendon Calcanéen (tendon d’Achille)

En latéral : Tendons court et long fibulaires : passent en arrière de la malléole externe.

En médial : Tendon tibial antérieur qui va se fixer sur la base du premier métatarsien

En médial : Tendon tibial postérieur qui passe en arrière de la malléole médiale

En médial : Tendon du long fléchisseur des orteils

En médial : Tendon du long fléchisseur de l’hallux.

Ligaments de la cheville : là encore on ne les étudiera pas tous : gardez à l’esprit qu’il y en a plein

mais qu’on n’en détaille que 3.

Le Ligament collatéral latéral qui a 3 faisceaux

- Antérieur qui est talo-fibulaire antérieur (du talus à la partie antérieure de la fibula)

- Moyen qui est clacanéo-fibulaire

- Postérieur qui est talo-fibulaire postérieur (du talus à la partie postérieure de la fibula)

Le Ligament collatéral médial en 2 plans : un plan superficiel en forme de delta ou plan deltoïdien, et

un plan profond

Les Ligaments tibio-fibulaires distaux : un ligament tibio-fibulaire antérieur et un ligament tibio-

fibulaire postérieur

Artères : artère pédieuse ou dorsale du pied : passe sur la face dorsale du pied


artère tibiale postérieure : passe en arrière de la malléole médiale entre les tendon des longs

fléchisseurs des orteils et de l’hallux

Nerfs : la prof est passée TRES rapidement sur cette diapo en disant qu’il fallait connaitre les

territoires nerveux. Voici donc un schéma :

2) Anatomie radiologique

Face : il faut savoir repérer les différents os (le tibia, la fibula, les deux malléoles, le talus, le

naviculaire, le premier cunéiforme, les métatarsiens et les phalanges) et plus important connaître les

différentes insertions ligamentaires et tendineuses pour pouvoir interpréter les arrachements osseux et

comprendre ce qui s’arrache : -le ligament collatéral médial s’insère sur la malléole médiale

s’arrache. -le ligament collatéral latéral, avec ses trois faisceaux, s’insère sur la malléole latérale

s’arrache. -le cours fibulaire s’insère sur le 5ème

métatarsien (M5)

s’arrache. -le tibial postérieur, sur le naviculaire

s’arrache. -le tibial antérieur s’insère sur le premier cunéiforme et la base du 1er métatarsien

(Sur les schémas suivants, ce qui est souligné correspond à des insertions tendineuses ou

ligamenteuses alors que ce qui ne l’est pas correspond à des os)

Cheville gauche Pied droit


Profil : de même on retrouve le tibia, la fibula (postérieure au tibia), le calcanéum, le talus et le

naviculaire. On distingue également les deux malléoles : on trouve la malléole latérale en suivant les

contours de la fibula et la malléole médiale en suivant ceux du tibia.

Pour les insertions tendineuses : -le tendon calcanéen s’insère sur le calcanéum

-le tibial postérieur s’insère sur le naviculaire

-le court fibulaire s’insère sur la base de M5

-les tendons Collatéraux (latéral et médial) s’insèrent chacun sur sa malléole (respectivement

fibulaire et tibiale) et se projettent à peu près au même endroit sur la radio de profil.

¾ : on retrouve sous cet angle : le tibia, la fibula, le talus, le naviculaire, le cunéiforme latéral, le

calcanéum, le cuboïde, les Métatarsiens et les phalanges.

Pour les insertions tendineuses : -le tibial postérieur s’insère sur le naviculaire

-le tibial antérieur s’insère sur la base du 1er métacarpien (M1) et sur le 1

er cunéiforme

-le court fibulaire s’insère sur la base de M5

-le calcanéen s’insère sur le calcanéum

Cheville

Pied de 3/4


3) Anatomie palpatoire

Liste des structures palpables et de leurs localisations :

-On peut palper la malléole latérale sur la partie latérale du pied, la malléole médiale de l’autre

côté.

-Le calcanéum est palpable sur le côté du pied et en arrière : c’est l’os du talon

-Le naviculaire qu’on peut sentir 1 travers de doigt en avant de la malléole médiale

-La base de M5 qu’on peut palper sur le bord latéral du pied

-Le tendon calcanéen qui part du calcanéus et monte jusqu’au mollet.

-Les tendons fibulaires (court et long) qu’on sent particulièrement bien quand on met le pied en

pronation et en abduction.

-Les trois faisceaux du ligament collatéral latéral : le ligament tibio-fibulaire antérieur palpable en

avant de la malléole latérale ; le faisceau moyen ou calcanéo-fibulaire en dessous de la malléole

latérale, à la pointe et le faisceau postérieur en arrière de la malléole latérale.

-Le pouls pédieux et le pouls tibial postérieur.

B. Examen de la cheville et du pied normaux

L’examen clinique se fait : pieds nus, sans pantalon (ou bien relevé au-dessus des genoux), debout (si

possible) ou bien jambes allongées, pieds en dehors de la table. Il se fait en plusieurs étapes :

interrogatoire, inspection (debout si possible, sinon assis ou allongé), analyse de la marche (si

possible), palpation et radiographie.

Naviculaire Bord inf de M5 Tendons fibulaires

Faisceau antérieur Faisceau moyen Faisceau postérieur


Lors de l’interrogatoire, il est important de rechercher : l’âge du patient, ses Antécédents

(entorse++), des douleurs à décrire par leur horaire, leur localisation…Il faut également rechercher le

contexte de l’incident, son début… Il faut connaitre les facteurs favorisants les douleurs, les position

antalgique (s’il y en a) et il faut rechercher si le patient a des sensations d’instabilité (à l’impression de

ne pas tenir sur ses pieds).

A l’inspection on regarde le morphotype du pied, la voute plantaire (savoir si c’est un pied creux, un

pied plat…), on regarde la marche pour savoir si le patient boite, on regarde la stabilité en appui

monopodal (sur un seul pied et sans chaussures+++). On inspecte également la peau pour déceler des

déformations, des œdèmes, des Hématomes, des Lésions cutanées (plaie, dermabrasion(égratignure),

souffrance cutanée/saillie osseuse, os exposé…). On palpe les reliefs osseux, les tendons, les

ligaments. On teste les mobilités actives et passives dans la limite de ce que peut supporter le patient,

on cherche des laxités (mobilités anormales) et enfin on prend les pouls distaux (pédieux et tibial

postérieur) et on fait du testing sensitif et moteur (on teste les voies nerveuses).

1) Morphotypes

La prof a précisé que dans le cadre des fractures bimalléolaires et des entorses c’était pas très

important mais que comme ça appartenait au programme il fallait le savoir.

Pied plat : Diminution de hauteur de l’arche médiale longitudinale du pied

Pied creux : Augmentation de hauteur de l’arche médiale du pied

Angle de Djian-Annonier: N=115°-135° se mesure entre le point le plus bas du sésamoïde médial

(1), le point le plus bas de l’articulation talo-naviculaire (2) et le point le plus bas de la grosse

tubérosité du calcanéum (3) (cf. schéma ci-dessous). Si cet angle est supérieur à 135°, c’est un pied

plat et s’il est inférieur à 115°, c’est un pied creux.

Ligne de Meary-Tomeno: axe du talus et axe de M1 normalement alignés. S’ils ne le sont pas, le pied

est soit creux, soit plat.

On peut également diagnostiquer le pied plat ou creux à l’aide d’un podoscope, appareil qui prend

l’empreinte plantaire (examen généralement fait chez un podologue)

Pied Egyptien : I plus

grand que II

Pied Grec : II plus grand

que I

Pied Carré : I et II ont la

même longueur


2) Mobilités

II. Pied et cheville pathologiques

A. L’entorse de cheville

Définition : lésion d’un ou plusieurs ligaments de la cheville.

Flexion dorsale (=dorsi-flexion) N=20-45°

Flexion plantaire (=extension) N=30-50°

Mouvement de l’articulation tibio-talienne seule

Pronation : par analogie avec la main, c’est le geste de prendre (paume

vers le sol, on lève le V). N=10°

Supination : par analogie avec la main, c’est le geste de supplication

(paume vers le ciel, on lève le I). N=20°

Mouvement de l’articulation sous-talienne (bouge sous la

cheville)

Adduction : vers l’axe médian, vers l’intérieur.

Abduction : fuit l’axe médian, vers l’extérieur

Mouvement de la medio-tarsienne

Varus (= supination arrière-pied) : talon va vers l’intérieur

Valgus (= pronation arrière-pied) : talon va vers l’extérieur

Inversion : flexion plantaire + supination + adduction. C’est le

mouvement qu’on fait en général quand on se fait une entorse.

Eversion : flexion dorsale + pronation + abduction


Entorse du ligament collatéral latéral (LCL) très fréquente et représente environ 15-20% des trauma

sportifs. On cherche ici à différencier entorse et fracture.

Interrogatoire : On recherche les antécédents : Savoir si c’est le premier épisode (car il est fréquent

que l’entorse récidive), savoir si le patient a déjà eu des traumas sur cette cheville, savoir s’il fait du

sport, quelle profession il exerce…

On cherche également les circonstances de survenue (souvent un traumatisme en inversion +++) et la

date de survenue ++ qui risque d’orienter le traitement.

Enfin on recherche les signes fonctionnels initiaux (récurrents en orthopédie) tels que l’impotence

fonctionnelle (perte totale ou partielle des fonctions d’un membre ou come dit la prof : « il a mal et il

ne bouge pas »), la douleur et sa localisation, l’entente ou le ressentit d’un craquement lors du

traumatisme ou encore la présence d’une tuméfaction sous malléolaire (latérale dans le cas d’une

lésion du LCL)

Inspection : On cherche s’il y a déformation, œdème, hématome ou « œuf de

pigeon » sous malléolaire ou pré malléolaire (ci-contre). On cherche également

une position antalgique en varus équin (pied pendant) et on fait bien attention à

ce qu’il n’y ait pas de lésions cutanées ou d’ouvertures.

Examen physique : on commence par ce qui n’est pas douloureux : examen

neurologique (sensitif et moteur), pouls distaux.

On palpe les reliefs osseux : les deux malléoles sur plusieurs centimètres pour

vérifier qu’il n’y a pas de douleur sur l’os directement ; le naviculaire et la base

de M5 pour exclure les arrachements osseux.

On palpe les trajets tendineux (on cherche les diagnostics différentiels de l’entorse) fibulaires et

calcanéen.

On finit par les trajets ligamentaires : les 3 faisceaux du LCL pour localiser la douleur et le LCM

(ligament collatéral médial).

Si le patient est capable de marcher, il faut le faire marcher pour apprécier sa marche et savoir

combien de pas il arrive à faire.

Critères d’Ottawa : établis afin de savoir s’il faut demander une radio :

-âge [ ] (car les autres ont été exclus de l’étude qui a défini ces critères)

-impossibilité de faire 4 pas

-douleur sur les 6 cm distaux d’une des malléoles

-douleur sur le naviculaire ou sur la base de M5

Il suffit d’un seul de ces critères pour demander une radio de cheville Face+Profil et/ou

une radio du pied Face+3/4 (suivant la localisation des douleurs)

Radio normale si c’est bien une entorse, rien n’est visible à la radio.

Diagnostic différentiel : Os : fracture bimalléolaire ou arrachement osseux naviculaire, talien (talus)

ou métatarsien (M5)

Tendons : luxation des tendons fibulaires (passent au-dessus de la malléole) ou rupture du tendon

calcanéen.

Ligaments : entorse autre que du LCL donc sous talienne, mediotarsienne, tarso-metatarsienne, etc…

Le traitement ne fait pas partie du programme, la prof l’a simplement indiqué pour notre culture.

Traitement : protocole GARCE pour Glaçage, Antalgiques, Repos, Contention, Elévation (sur un

coussin ou autre).

B. La fracture bimalléolaire


Interrogatoire : Age, antécédents, traitements

Heure du dernier repas car il est fréquent que ce genre de fracture soit opéré et le patient doit être à

jeun.

Circonstance de survenue : trauma à haute cinétique, accident scooter, même mécanisme qu’une

entorse (Trauma en adduction ? abduction ? rotation latérale ?), chute de sa hauteur en marchant…

Signes fonctionnels initiaux : impotence fonctionnelle, douleur et sa localisation (latérale et médiale),

Craquement audible et/ou ressenti. Il est très important d’examiner le patient en entier à la recherche

d’autres localisations douloureuses surtout si AVP (accident de la voie publique) car même si le

patient ne se plaint que de sa cheville, il est possible qu’il ait une côte cassée ou autre.

Inspection : Recherche d’une déformation, d’un Œdème, d’un hématome, d’une position antalgique

en varus équin (pied pendant), de lésions cutanées, de souffrances cutanées : peau un peu orangée avec

phlyctènes (ampoule) (ce sont des signes que quelque chose se passe et qu’il faut agir), d’os saillant

sous la peau, d’ouverture cutanée (fracture ouverte) ou encore de dermabrasion

Examen physique : identique à celui de l’entorse.

Il y a de de fortes chances que le patient ait mal aux deux malléoles du coup (#ottawa) on demande

radio de la cheville de face et de profil et si nécessaire une radio de la jambe de face et de profil.

Les fractures bimalléolaires sont classifiées de moultes façons notamment :

Classification de Duparc et Alnot qui classe par rapport à la hauteur de fracture de la malléole

latérale par rapport aux tubercules tibiaux, qui correspondent aux ligaments tibiofibulaires antérieurs et

postérieurs

Mécanisme en rotation latérale (pied qui passe sous la jambe) est le plus fréquent. Ça fait :

-Trait spiroïde sur la malléole latérale (ML)

-Trait horizontal su la malléole médiale (MM) ou bien c’est le ligament LCM qui prend et se rompt

(dans ce cas là c’est une fracture équivalent bimalléolaire)

-Il peut y avoir lésion du ligament tibiofibulaire antérieur : en général le tibiofibulaire postérieur reste

accroché à la ML et la tibiofibulaire antérieur casse ce qui peut créer un diastasis (écart non normal).

Mécanisme en abduction : fait des fractures sus tuberculaires (au-dessus des tubercules donc

au-dessus des ligaments tibiofibulaires)

-Trait horizontal su la ML

-Trait horizontal sur la MM

-Rupture des ligaments tibiofibulaires antérieur et postérieur. Ça peut donc créer un diastasis

tibiofibulaire

-Rupture membrane interosseuse : le trait de fracture passe par cette membrane qui casse.

Mécanisme en adduction (pied qui part vers l’intérieur)

-trait horizontal sur la ML

-trait vertical sur la MM

-ligaments ne sont pas touchés donc pas de diastasis tibio-fibulaire.

La prof a précisé qu’on pouvait avoir des questions là-dessus

Les mouvements décrits le sont par rapport à l’articulation tibio-talienne uniquement et correspondent

à des mouvements non normaux du pied.


Cas particuliers : -Fracture de Maisonneuve = sus tuberculaire qui

monte jusqu’au col de la fibula. C’est une fracture par abduction

qui va casser la malléole médiale, les ligaments tibiofibulaires et

remonter jusqu’à la fibula. On demande donc une radio de jambe.

Quand on voit une fracture uniquement sur la malléole médiale, on

se pose des questions car c’est rare.

-Fracture équivalent bimalléolaire = fracture malléole latérale associée

à entorse du LCM qui se rompt à la place de la malléole médiale : on voit donc un diastasis

tibio-talien.

Signes de gravité : -Ouverture cutanée

-Souffrance cutanée (mauvais pronostic si on n’agit pas vite)

-Absence de pouls

-Luxation → réduction en urgence (manœuvre de l’arrache botte) avant même la radio car il y a un

risque de souffrance cutanée

Le traitement ne fait pas partie du programme, la prof l’a simplement indiqué pour notre culture.

Traitement : -orthopédique avec un plâtre si la fracture n’est pas déplacée

-Urgence chirurgicale (relative : il faut opérer dans les jours qui viennent) : plaque sur ML et vis

sur MM

On ne peut pas être sûr de faire la différence entre une fracture bimalléolaire et une entorse sans radio

sauf s’il y a un gros déplacement d’os (fracture ouverte, luxation…). On fait donc toujours une radio

dès qu’on suspecte une fracture bimalléolaire (douleur sur l’os).

C. La rupture du tendon d’Achille

Interrogatoire : Souvent soit chez un jeune sportif, soit chez quelqu’un d’âge moyen (40 ans) peu

sportif. Se produit souvent si le patient a une tendinopathie ou a déjà eu des problèmes de tendon

d’Achille et à l’âge moyen c’est souvent un tendon dégénératif.

Antécédents : on recherche : -Tendinopathie sous-jacente (tendinite d’Achille)

-Médicaments (FQ (fluoroquinolone) ou statines) qui peuvent favoriser les ruptures du tendon

d’Achille.

-Sport pratiqué (souvent sports à impulsion comme le tennis, le basket…), profession exercée

-Circonstance de survenue : Sensation de coup de poignard ou de coup de fouet derrière le pied au

moment d’un appui, d’une impulsion, d’un démarrage (hyperflexion dorsale).

-Pas de choc direct

-Date de survenue (diagnostic différentiel d’entorse de cheville)

pour adapter la prise en charge suivant le délai.

-Douleur, localisation

Inspection : recherche d’un œdème postérieur de cheville ou d’un

hématome. Souvent les patients n’arrivent pas à marcher et s’ils y

arrivent, ils marchent uniquement sur le talon.

Examen physique : -Palpation en décubitus ventral (allongé sur le


ventre avec les pieds qui dépassent de la table)

-Gap au niveau du tendon calcanéen

-Permet de localiser le niveau de la rupture

-Perte de l’équin physiologique (le pied passe à 45° par rapport à la jambe au repos) car il n’y a

plus le tendon pour tenir le pied en équin.

-Signe de Thomson positif : pas de flexion plantaire à la compression du

mollet (cf. photo).

-Marche sur pointe des pieds impossible

Diagnostic clinique : Pas besoin de radio ni d’écho ou d’IRM pour faire le

diagnostic. On a recours à l’imagerie seulement si on a un doute sur un

diagnostic différentiel (fracture) ou si le traumatisme est ancien.

Le traitement ne fait pas partie du programme, la prof l’a simplement indiqué

pour notre culture.

Traitement : « chirurgien dépendant » : on peut faire un traitement orthopédique avec un plâtre en

équin pour rapprocher les deux bouts du tendon ou bien un traitement chirurgical où soit on ouvre et

on suture le tendon, soit on n’ouvre pas mais on suture à travers la peau.

Pour cette dernière partie (celle qui va suivre) c’est simplement de l’entrainement, il ne faut pas

apprendre.


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Cours 4 : Sémiologie de la cheville et du pied · 2017-12-12 · contours de la fibula et la malléole médiale en suivant ceux du tibia. ... On inspecte également la peau pour