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Costo efectividad de los
procedimientos de Cardiología
Nuclear
Dr. Mario Beretta
Asociación Española
Montevideo - Uruguay
Introducción
Hay un fuerte movimiento en la
medicina para justificar el costo de
cualquier procedimiento o terapia antes
de su aplicación.
La consecuencia es la elevación de los
costos de los cuidados de la salud, por
encima de la inflación y ocupa un gran
porcentaje de los gastos domésticos
Introducción
El análisis
detallado de los
gastos médicos en
la últimas décadas
ha mostrado un
crecimiento enorme.
AHA mostró gasto
de 50 billones U$
solo en
procedimientos
diagnósticos
0 200 400
1979
2005
10
389
Tasa de CACG - %
Uso mundial de la cardiología
nuclear
Vitola JV J Nucl Cardiol 2009;16:956-61
Introducción
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
SPECT (%)
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Crecimiento del SPECT miocárdico en USA y Europa
Análisis Costo – Efectividad
(ACE)
Es un procedimiento analítico que integra
la efectividad de las pruebas clínicas con
su valor económico
Este análisis proporciona un modo
racional para equilibrar la calidad del
cuidado de la salud y el valor clínico en
términos del mejor resultado a precio
adecuado.
Análisis Costo – Efectividad
(ACE)
Los estudios Gated SPECT has sido
evaluados para ver si su uso constituye un
costo adicional cuando es comparado a
otras técnicas diagnósticas.
El ACE es definido como un incremento
en el costo por año de vida salvada.
En patología cardiovascular el ACE es
definido por el costo de clasificar
correctamente la enfermedad o por
detectar un evento
Análisis Costo – Efectividad
(ACE)
La ecuación que puede ser aplicada a
cualquier ACE es:
▲ Costo / ▲ resultado
De esta manera en ACE relaciona
económicamente los recursos consumidos
con los beneficios obtenidos
Calidad de los análisis
económicos
Datos heterogéneos
Análisis matemáticos complejos
Muchos estudios usan simulaciones
Uso de diferentes parámetros de evaluación
análisis del costo de diagnóstico
resultado clínico (costo por evento)
costo ahorrado de vida por año
costo ahorrado ajustado por calidad de vida
Costos diagnósticos del SPECT
Dez Press et al J Nucl Cardiol 2005;12:750-9
Seguridad Diagnóstica el SPECT
miocárdico FALSOS NEGATIVOS
FALSOS POSITIVOS
n =19
Estrés físico
Sensibilidad 87 %
Especificdad 73 %
n = 24
Estrés farmacológico
Sensibilidad 89 %
Especificidad 75 %
Esto significa que 9 de cada
10 pacientes tienen
enfermedad coronaria
comprobada por CACG
Dez Press et al J Nucl Cardiol 2005;12:750-9
Seguridad Diagnóstica el SPECT
miocárdico
Sin embargo 1 de cada
4 son falsos positivos
vinculados a:
Artefactos de atenuación
Lesiones coronarias
intermedias o disfunción
endotelial
FALSOS NEGATIVOS
FALSOS POSITIVOS
Dez Press et al J Nucl Cardiol 2005;12:750-9
0.4 0.9
1.7
3.5
1.6
2.4
3.7
5.9
0
1
2
3
4
5
6
7
Normal Leve Moderado Severo
% A
nu
al
de e
ven
tos
Muerte Cardíaca
Eventos mayores
Anormal
Resultado del SPECT
*
*
* P = .002
n = 1413
RELACIÓN DIRECTA ENTRE EL RESULTADO DEL EPM
EVENTOS CORONARIOS - COSTOS EN CUIDADO DE SALUD
Zellweger MJ, Dubois EA, et al. J Nucl Cardiol 2002;9:23-32
0
2
4
6
8
Perfusión Score
Motilidad
FEVI Ta
sa d
e ev
ento
s (%
)
Normal
Anormal
VALOR PRONÓSTICO DEL GATED
SPECT
Travin MI et al J Nucl Cardiol 2004 May-Jun: 11(3);237-8
n = 3207 pts
p <.001 p <.001
p <.001
COMPARACIÓN DE LOS EPM CON
OTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS
Dez Press et al J Nucl Cardiol 2005;12:750-9
COMPARACIÓN DE LOS EPM CON
OTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS
Dez Press et al J Nucl Cardiol 2005;12:750-9
Relación incremental costo/efectividad (RICE)
expresado como el costo ahorrado ajustado por
calidad de vida óptimo < 50,000 US ahorrados por
vida/año para el SPECT
5,417 US para diagnóstico correcto
20, 550 US para identificación de evento
cardiaco *
Relación incremental costo/efectividad (RICE)
SPECT vs Ergometría
38,000 – 40,316 US
* National Health Service http://nice.org.uk artcle.asp?a=80521
COMPARACIÓN DE LOS EPM CON
OTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS
Dez Press et al J Nucl Cardiol 2005;12:750-9
Ecocardiografía de estrés (bajo costo)
comparado con SPECT, ergometría. CACG
usando un modelo de varón 55 años con angor
atípico
RICE < 50,000 para eco vs ergometría
RICE SPECT vs ECG similar 54,800 US
RICE CACG vs SPECT 94,000 US
Consecuencias económicas de la valoración
del paciente con angina estable
n =11,372 pacientes con
angina estable
separados según su
probabilidad pre test de enf.
coronaria
2 ramas
A) EPM
B) CACG directamente
Comparación de costos en
3 años
CACG EPM Valor p
Costo
US
2,878 –
4,579
2,387 –
3,010
0.0001
La tasa de CRVM fue alta para
todos los pacientes que fueron a
CACG comparada con los que
fueron primero a EPM (50 % vs 13
%) p< 0,0001)
Los eventos cardiacos mayores
fueron iguales en ambos grupos
(p> 0.20)
Shaw LJ et al J Am Coll Cardiol 1999;33(3):661-9
ACE del uso rutinario de los EPM
Comparado con la ergometría, ecocardiograma o coronariografía
en pacientes con dolor torácico el SPECT es en pacientes con
riesgo intermedio:
Económicamente superior a la ergometría por costo y
seguridad diagnóstica
Comparado con el ecocardiograma de estrés disminuye los
costos a tener mejor seguridad diagnóstica
Los pacientes con EPM normal no requieren pruebas
adicionales
Aplicar la estrategia del SPECT disminuye los costos entre un
23 % y 41 %
Dez Press et al J Nucl Cardiol 2005;12:750-9
ACE pacientes de alto riesgo
En pacientes de alto riesgo la estrategia
de coronariografia es económicamente
favorable
Jackclin et al* mostraron que el SPECT
fue mas costoso y menos efectivo que la
CACG: RICE > 100,000 US
BAJA PROB. PROB. INTERMEDIA ALTA PROB.
ERGOMETRÍA SIN OTRA ANCIANOS O
CONVENCIONAL ENF. ENF. COMPL.
positivo
negativo EST. PERFUSIÓN EST. PERFUSIÓN
MIOCÁRDICA MIOCÁRDICA
normal o
negativo positivo alto riesgo bajo
riesgo
SEGUIMIENTO CACG SEGUIMIENTO
MÉDICO MÉDICO
ESTRATEGIA PARA DETECCIÓN DE ENF. CORONARIA
Probabilidad Pre Test de Enfermedad Coronario
Baja (< 15 %) Baja - Int (15 – 50 %) Int - Alta (> 50 %)
FE > 35 % FE 35 %
CT/score Ca
Nor
Leve Anor
Mod – Sev Anor
Isq.min < 5%
Isq.mod 5 - 10 %
Isq. Extensa > 10 %
FE Anormal
Prevención 2ª Prevención 1ª
FE Normal
CACG ± Revascularización
Viabilidad
Gated SPECT stress
ANGOR TÍPICO BAJO TRAT. MÁXIMO MÍNIMA SINTOMATOLOGÍA O ASINTOMÁTICO SINTOMÁTICO EST. PERFUSIÓN MIOCÁRDICA
BAJO RIESGO ALTO RIESGO CACG TRATAMIENTO MÉDICO
ESTRATEGIA EN PACIENTES CON ANGOR TÍPICO
Costos según la estrategia diagnóstica
en angor estable
5826 SPECT vs
5423 CACG directo
eventos mayores a 3
años similar
análisis enfocado a el
costo mínimo
Los pacientes con
EPM normal no
requieren pruebas
adicionales
Aplicar la estrategia del
SPECT disminuye los
costos entre un 23 % y
41 %
ANGOR ASINTOMÁTICOS INSUF. CARDÍACA Ó DOLOR TORÁCICO ARRITMIAS SEVERAS ATÍPICO EST. PERFUSIÓN MIOCÁRDICA ALTO BAJO RIESGO RIESGO CACG RAT. MÉDICO
ESTRATEGIA POST IAM
UNA VEZ ESTABILIZADO
Paciente de muy alto riesgo ? SI NO ESTUDIOS NO INVASIVOS El resultado sugiere lesiones significativas ? CACG SI NO ALTA
ESTRATEGIA EN PACIENTES CON ANGOR INESTABLE
CACG DIFÍCIL ELECCIÓN TERAPÉUTICA
EST. PERFUSIÓN MIOCÁRDICA
BAJO ALTO
RIESGO RIESGO
TRAT. MÉDICO APTC, BY PASS
ESTRATEGIA POST CATETERISMO
Análisis económico en poblaciones especiales
Pacientes con Dolor Torácico en
emergencia
Los EPM son usados como “gatekeeper” en
los servicios de emergencia
3 millones /año de pacientes son
hospitalizados innecesariamente
Costo anual 5 – 8 billones US *
4% - 7 % pacientes con Síndrome coronario
son enviados a domicilio
* Pope JH et al N Engl J Med 2000;342:1163-70
Pacientes con Dolor Torácico en
emergencia
Los EPM en emergencia disminuye los costos y
evita hospitalizaciones innecesarias
Weissman y col *
Documentaron los cambios en la decisión médica antes y
después de conocer los resultados de los EPM
68 % cambiaron su desición inicial
Ahorro de 786 US/paciente
Se redujo las hospitalizaciones en pacientes de bajo riesgo
Radensky ** comparó el uso vs el no uso de EPM y
encontró un ahorro de 796 US/paciente
* Weissman JA Radiology 1996;199:353-7
** Radensky PW Am J Cardiol 1997;79:595-9
Pacientes con Dolor Torácico en
emergencia
Post SPECT
Pre SPECT
0
20
40
60
HospitalizaciónDiagnóstico IM
41
18
53
32
Post SPECT Pre SPECT
Abbott BG et al Am J Cardiol 2001;87:1351-5
%
Reducción de un 29 % las hospitalizaciones innecesarias
y 6 % las altas inapropiadas
VPN IM 99 %
VPN Eventos
mayores 97%
Pacientes con Diabetes
50 % de muertes en diabéticos esta vinculada a
enfermedad coronaria
Los EPM tiene una alta seguridad en el diagnostico
y pronóstico de los pacientes diabéticos
Los costos ajustados al riesgo son más altos en
diabéticos 2,750 vs 1,688 US vs no diabéticos
Wackers FJ et al Diabetes Care 2004;27:1954-61
Mujeres y enfermedad coronaria
Los síntomas de
padecimiento
coronarios son atípicos
en las mujeres
SPECT n = 1,263
CACG n = 3,375
CACG
USD
SPECT
USD
Valor
p
Riesgo
intermedio
3,000
1,700 <0.01
NICE 75,000 50,000
Shaw LJ et al J Am Coll Cardiol 1999;33(3):661-9
Mujeres y enfermedad coronaria
Shaw LJ et al J Nucl Cardiol 1999;;6:559-69
0
10
20
30
40
50
60
70
80
% CACGestenosis >
70 %
% EPManormal
% EPManormal +
CACG
13
23
50
29 27
55 52
34
76
Baja < 15 % Intermedia 15 a 60 % Alta > 60 %
SPECT n = 1,263
CACG n = 3,375
Seguimiento 2,5 años
No diferencia en
eventos mayores
0,5 % vs 2,2 % p=NS
Mujeres y enfermedad coronaria
Shaw LJ et al J Nucl Cardiol 1999;;6:559-69
Mujeres y enfermedad coronaria
Shaw LJ et al J Nucl Cardiol 1999;;6:559-69
Mujeres y enfermedad coronaria
Shaw LJ et al J Nucl Cardiol 1999;;6:559-69
Como mejorar los costos en la
práctica diaria
RIESGO DE ENFERMEDAD CORONARIA
Framingham – ATP III
BAJO RIESGO
< 10 %
RIESGO INTERMEDIO
10 % - 20 %
ALTO RIESGO
> 20 %
INAPROPIADO INAPROPIADO DUDOSO
ECG INTERPRETABLE ?
APROPIADO
PACIENTES ASINTOMÁTICOS
Si No
DM,TV,IC,SCA
EQUIVALENTE
ISQUEMIA
SAC INAPROPIADO PROBABILIDAD
PRE TEST
APROPIADO INAPROPIADO APROPIADO APROPIADO
ECG NO INTERPRETABLE
CAPAZ DE EJERCICIO?
Agudo Crónico
Definitivo
Probable
Baja Intermedia
Alta
Si No
APROPIADO DUDOSO
INAPROPIADO
EPM PREVIO
NORMAL ANORMAL
Nuevos síntomas
o progresión?
Nuevos síntomas
o progresión?
Tiempo trascurrido
Tiempo trascurrido
< 2 años ≥ 2 años < 2 años ≥ 2 años
Riesgo EC
DUDOSO INAPROPIADO DUDOSO
Si Si
No No
Bajo Int./Alto
APROPIADO INAPROPIADO
EVALUACIÓN PRE OPERATORIA
TIPO DE CIRUGÍA
Cirugía de Bajo Riesgo Cirugía de Alto Riesgo
o Cirugía Vascular
INAPROPIADO
No Factores de Riesgo
Mod- Buena capacidad
funcional
1 ó + Factores de Riesgo
pobre capacidad
funcional
APROPIADO INAPROPIADO DUDOSO
POST REVASCULARIZACIÓN
Sintomático ?
Revascularización incompleta?
ATC o CRVM previas?
< 2 años ? < 5 años ?
DUDOSO
APROPIADO
APROPIADO Si
Si
No
No
ATC previa CRVM previa
Si No Si No
Implicancia económica del uso
apropiado de los EPM
Hendel RC J Nucl Cardiol 2011;18:997-9
GRACIAS
POR SU
ATENCIÓN
