Control de síntomas:Cáncer de páncreas

Acadèmia de Ciencies Mèdiques de Catalunya i Balears

Barcelona 19 de Novembre de 2013

Dra Dulce Rodríguez.Coordinadora UFFIS Oncológica.IOCS.H.U.Sant Joan de Reus

Cancer de páncreas

Los síntomas más frecuentes en pacientes con cáncer de páncreas en situación de enfermedad avanzada son:

Sd constitucional :astenia, anorexia, pérdida de peso / caquexia.Dolor moderado / severoSíntomas digestivos: nauseas, vómitos, saciedad precoz, aplastamiento gástrico,ascitis, dispepsia, motilidad gástrica, alt. del ritmo deposicionalSd depresivoFenómenos tromboembólicosPurito (colestasis)...

Sd. Constitucional: definiciones

Anorèxia:Pérdida de apetito

Astenia:Cansancio profundo ante esfuerzos suaves habituales acompañado de una sensación desagradable y anticipada de debilitat generalitzada.

Bruera. The Lancet Oncology. Vol 1 November 2000

Caquexia:Griego: “Kakos” malo “hexis” estadoPérdida de peso involuntaria y debilitante.

⌂ Berrocal. Manual SEOM de Cuidados Continuos. Madrid 2004.

Caquexia paraneoplásica:

15-40% en el diagnóstico60-80% enfermos avanzados.

⌂ Berrocal. Manual SEOM de Cuidados Continuos. Madrid 2004.

⌂ Bruera. The Lancet Oncology. Vol 1 November 2000

Astenia:

Prevaléncia 70-90 %17% puede persistir años en pacientes curados

Caquexia: Incidencia relativa.ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)

Neoplasia N 1-5% 5-10% >10% Total

Gástrica 317 21% 31% 33% 85%

Páncreas 111 29% 28% 26% 83%

Pulmón no microcítico 590 25% 21% 15% 61%

Pulmón microcítico 436 23% 20% 14% 57%

Próstata 78 28% 18% 10% 56%

Colon 307 26% 15% 15% 54%

LNH alto grado 311 20% 12% 15% 48%

Sarcomas 189 21% 11% 7% 39%

Leucemia aguda no linfoblástica 129 27% 8% 4% 39%

Mama 289 22% 8% 6% 36%

LNH bajo grado 290 14% 8% 10% 32%

Factores etiológicos de la caquexia:

La infiltración tumoral :órganos que intervienen en la deglución y la digestión.

Factores sistémicos:Relación tumor – huesped (citokinas,TNF,IL.....)Sut .caquectizantes liberadas por el tumorHormonas...

Caquexia

Supone:• ↓ De la calidad de vida• Pérdida de la integridad corporal

• ↓ Autoestima• Frustración de paciente y cuidador

N=20

Cáncer de páncreas avanzado

Criterios de caquexia al diagnóstico 85%

Reducción percentual de peso

rápidamente progresiva:Previo a diagnóstico: 15%3 meses: 20%5 meses: 25%

Wigmore SJ, Plester CE, Richardson RA, Fearon KCH. Changes in nutritionalstatus associated with unresectable pancreatic cancer. Br J Cancer 75: 106 109, 1997.

Cáncer páncreas

Basada:

Evaluación :• Estado evolutivo de la neoplasia y supervivència estimada• Complejo simptomático del paciente multidimensional• Evaluación nutricional básica• Estado funcional actual, previo a los cambios nutricionales

y expectativas potenciales despues de la intervenció terapéutica.

Definición de objetivos:• Realistas• Razonables

Estratègia de tratamiento: anorexia /caquexia

Enfermedad inicial y avanzada:Mejorar expectativas de supervivencia.Mejorar tolerancia y cumplimiento de los tratamientosantineoplasicos.Mejorar el estado funcional.Control de síntomes y confort.

Enfermedad terminal:Control de síntomas y confort.Dimensionar de forma realista las expectativas de mejora funcional.Promocionar la adaptación a síntomas persistentes.

Objetivos realistas

Consejo y soporte nutricional

Tratamiento farmacológico

• Síntomas digestivos presentes• Síntomas asociados (multidimensional)• Tto especifico

Estrategia de tratamiento anorexia /caquexia

Escalas de valoración.Valoración subjectiva global generada por el paciente.VSG-GP

• Detsky, Hospital General de Toronto, 1987.• Riesgo de malnutrición• Combinación de parámetros simptomáticos, exploración y

bioquímicos.• Alta sensibilidat y especificidad. Mayor que los valores

antropométricos y bioquímicos aislados• Poca variabilidad entre observadores. • Clasifica en tres grupos de riesgo:

⌂A: Buen estado nutricional⌂B: Malnutrición moderada⌂C: Malnutricion grave

Evaluación nutricional

Detsky modificada A B C

Peso < 5% 5-10%

Alimentación Normal Deterioro moderado

Deterioro grave

Impedimentos ingesta

No Moderado Grave

Deterioro activitat No Modeado Grave

Edad < 65 > 65 > 65

Úlceras de decúbito

No No Si

Fiebre / Corticoides No Moderada Elevada

Trat. antineoplásico Bajo riesgo Moderado riesgo Alto riesgo

Perdida adiposa No Moderada Elevada

Perdida muscular No Moderada Elevada

Edemas / ascitis No Moderados Importantes

Albúmina > 3,5 3.0-3.5

Prealbúmina > 18 15-18

Evaluación nutricional

> 10%

< 3.0

<15

NPT/ soporte enteral

Solo está indicado:pacientes peri-cirugíatransplantados (QT altas dosis)RT cabeza y cuello (mucositis...)

McGeerAJ ,Detsky AS et al.Parenteral nutrition in cancer patients undergoing chemoterapy:a meta-analysis Nutrition 1990,6:233

Nutrición parenteral???enteral intensiva???

La NPT no aumenta la supervivencia globalNo mejora la toxicidad QTAumenta el crecimiento tumoral (modelos animales)No mejora la calidad de vida de pacientes con cáncer avanzadoAumentan las infecciones locales

Hoda D. Et alShould patients with advanced, incurable cancersever be sent home withTotal parenteral nutrition?Cancer2005;103

Estrategia de tratamiento:FÁRMACOSTratamiento de la anorexia Neutralización de cambios

metabolicos

Acetato de megestrol MelatoninaMedroxiacetato de progesterona

Somatostatina

Cannabinoides Esteroides anabolitantes (nandrolona)

Ciproheptadina Agonistas β adrenèrgicos (clembuterol)

Corticoides Àcidos grasos polisaturados ω3 (EPA)

Procinéticos (metoclopramida) Talidomida

Metoclopramida.

Antiemético, procinético.

Control de náusea crónica y reducción de saciedad precoz

Estudios descriptivos observacionales han demostrado aumento discreto del apetito y de la ingesta de alimentos.

Dosis de 30-120mg/día

Corticoides.

Acción desconocida(bloqueo citoquinas inflamatorias de fase aguda)

Ensayos clínicos:• Mejoran el apetito ,ingesta, peso y estado funcional• Efectividad no superior a 4 semanas

Dosis:Prednisona: 0.5-1 mg / Kg peso

• Dexametasona: 4-12 mg / dia

Estratègia de tratamiento: anorexia /caquexiaFÁRMACOS

⌂Popiela T, Lucchi R, Giongo F. Methylprednisolone as palliative therapy for female terminal cancer patients. Eur J Cancer Clin Oncol 25: 1823–1829, 1989.

Progestágenos.

Acetato de megestrol.Acción inhibidora de Citoquinas (IL 1, IL 6, TNFα)Duración del efecto antianorexígeno 8-12 semanas

Ensayos clínicos múltiples y metanálisis-26 ensayos clínicos randomizados doble ciego controlados-Más de 3000 enfermos con evaluación controlada.

⌂Maltoni. Annals of Oncology 12: 290-300, 2001⌂Pascual. JPSM, 27: 360-9. 2004

Tractamiento farmacológico anorexia/caquexia

Resultado de metanálisis:• Acetato de megestrol es el único fármaco aprovado

oficialmente para la indicación de caquéxia-anoréxia paraneoplásica.

Dosis:• Efecto dosis dependiente• Dosis superiores a 800 mg /dia no mejoran la eficacia• Dosis inicial: 160-480 mg/dia.

Eficacia:• Mejora el apetito,la ingesta, peso y calidad de vida

(no aumento muscular, retención hídrica)

Tractamiento farmacológico:Progestágenos

Acetato de megestrol.

• Impotencia en el hombre• Edemas en EEII• Fenómenos tromboembólicos (TVP, Embolia pulmonar,

etc) muy poco frecuentes

Metanàlisis: • No diferencias significativas con placebo en impotencia y

fenómenos tromboembólicos• Diferencia estadísticamente significativa en edemas de

EEII

⌂ Maltoni. Annals of Oncology 12: 290-300, 2001⌂ Pascual. JPSM, 27: 360-9. 2004

Progestágenos/ Efectos secundarios potenciales

AINES• Inhibición de prostaglandinas y posible de citoquinas

• Ensayos clínicos con ibuprofeno e indometacina

• Aumento de peso, especialmente al asociarlo con progestágenos

⌂ McMillan DC, Wigmore SJ, Fearon KCH, O’Gorman P, Wright CE, McArdle CS. A prospective randomised study of megestrol acetate and ibuprofen in gastrointestinal cancer patients with weight loss. Br J Cancer 79: 495–500, 1999

Tractamiento farmacológico anorexia/caquexia

Agonistas β adrenérgicos (clembuterol)• Estudios en animales de experimentación• Aumenta la masa muscular• No disponemos de ensayos clínicos en cáncer

Cannabinoides• Estudiado fundamentalmente en HIV• Ensayos en cáncer:

Aumento del apetito, no reducció de la pérdida de peso

Wadleigh R, Spaulding GM, Lumbersky B. Donabinol enhancement of appetite and ancer patients. Proc Am Soc Oncol 9: 331, 1990.

Tractamiento farmacológico anorexia/caquexia

Talidomida• Inhibición de TNF α• Mejora del peso y estabilización de la pérdida de masa

muscular⌂ Gordon JN, Trebble TM, Ellis RD, Duncan HD, Johns T, GogginPM. Thalidomide in the

treatment of cancer cachexia: a randomisedplacebo controlled trial. Gut 54: 540–545, 2005.

Acidos grasos polisaturados ω3 (EPA)

• Ensayos clínicos contradictorios: Aumento de peso y de masa muscular, no de la grasa corporal.No superior a megestrol

Fearon KCH, von Meyenfeldt MF, Moses AGW, van Geenen R,Roy A, Gouma DJ, Giacosa A, Van Gossum A, Bauer J, Barber MD, Aaronson NK, Voss AC, Tisdale MJ. Effect of a protein and energy dense n-3 fatty acid enriched oral supplement of loss of weight and lean tissue in cancer cachexia: a randomised double blind trial. Gut 52: 1479–1486, 2003.

Tractamiento farmacológico anorexia/caquexia

Astenia

Presente en el 90% de los pacientes con cáncer avanzadoPrecisa un manejo integral-Tto farmacológico:

Corticoides : dexametasona 4-8 mg/dia 14dPsicoestimulantes: Metilfenidato 5-30mg/dia(contraindicado en angor,HTA severa,ansiedad)

-Dieta energética:helados,frutos secos... -Ejercicio suave / movilizaciones....-Priorización del gasto de energía / agenda-Educación sanitaria; familia / paciente ,adaptación al síntoma (menos de un

20% de control)

Reduction of cancer –related fatigue with dexamethasone:J Clin Oncol 31:3076-3082

El síndrome caquexia-anorexia-astenia és un complejo cuadro sistémico multifactorial

La estrategia de tratamiento debe basarse:

Evaluación detalladaControl de síntomas asociados reversiblesConsejo nutricionalTratamiento farmacològico específicoEducacion sanitaria

CONCLUSIONES:Manejo astenia/anorexia/caquexia

Dolor pancreático

80% Pacientes con cáncer de páncreas desarrollan dolor moderado /severo(todos los estadios)

Ejemplo de dolor visceral abdominal

Difícil de manejar con analgesia convencional

Dolor pancreático

Características del dolor:

Difícil de localizar y de describir (epigastrio, HCD...) dolor abdominal alto irradiado a modo de un cinturón anteriorAsociado a disconfort (plenitud abdominal, nauseas)Es frecuente el dolor en el hombro/escápula (n.frénico)Dolor territorio D10-L2Dolor fosa lumbar derecha

Dolor en el cáncer de páncreas

El tratamiento basal del dolor debe seguir la escala analgésica de la OMS ,sin entretenimientos.

Las características del dolor nos ayudaran a decidir el tipo de coanalgésicos que deberemos utilizar.

Es importante hacer un diagnostico etiológico adecuado del dolor , optimizaremos el manejo.

No existe un opioide que ofrezca mejor analgesia que otro en el dolor pancreático.Se suelen necesitar dosis altas.

Dolor en el cáncer de páncreas

Coanalgésicos útiles suelen ser: AINES (salicilatos)metamizolcorticoidesenzimas pancreáticosCoanalg. dolor neuropático (pregabalina/gabapentina)

.Es frecuente que se precisen técnicas espécíficas como RT o bloqueos nerviosos, incluso analgesia espinal.

Dolor en el cáncer de páncreas

Una estrategia adecuada de manejo del dolor severo que no cede con un segundo escalónpodría ser:

Morfina 10mg /4h,hasta titular dosis, voMedicación rescate: morfina 10mg spIbuprofeno 600mg/8h, voDexametasona 8mg/dia, voValorar bloqueo plexo celiaco.

Dolor en el cáncer de páncreas

Otro posible esquema de tto:

Oxycodona 5mg/4h hasta titular , voMedicación de rescate: oxicodona rápida 5mg spMetamizol 2casp / 8hDexametasona 4mg (1-1-0)Valorar RT localValorar bloqueo plexo celiaco

Cáncer de páncreas y fenómenos tromboembólicos

Etiología:- Estado de hipercoagulación. Activación plaquetas / factores

procoagulantes. como factores tisulares y trombina.- Crecimiento de tumor , compresión vascular y angiogénesis.

Las manifestaciones clínicas de enfermedad tromboembólica en el cáncer pancreático incluyen :

1.TVP.

2. TEP3. CID4. trombosis portal5. Tromboembolismo arterial6. Sd de Trousseau.24% ADK páncreas

Dependerá de: IK, situación de la enfermedad,comorbilidades, localización de la isquemia y gravedad.

Anticoagulantes: Heparina intravenona, seguido de perfusión continua.Vasodilatadores.Tto quirúrgico:revascularización percutanea

La isquemia arterial aguda se asocia en 30% a pérdida de la extremidad y a un 20% de mortalidad hospitalaria.

Tratamiento fenómenos tromboembólicos

Depresión

El 50% de los pacientes oncológicos presentan algún trastorno psiquiátrico a lo largo de la enfermedad, el más frecuente es el trastorno adaptativo con ánimo depresivo.

El 5-8 % desarrollan depresión mayor

J.Maté.Psiconcologia.Vol1,num2-3.2004.211-30

Depresión

El cáncer de páncreas esta asociado a una elevada incidencia de síntomas depresivos, aunque muy variable según las series.

45-50 % al diagnóstico 60-65% todos los estadios10% en cáncer de colon

Massie MJ.Prevalence of depresision in patients with cancer.J Nati cancer Inst Monogr 2004;32:57-71

Depresión

Manejo optimo:

Psicoterápia de soporte , técnicas cognitivo-conductuales y

medicación antidepresiva.

Si historia previa de depresión utilizar fármaco previo eficaz.

Los ISRS son los antidepresivos de elección.

Si no existe contraindicación (psicosis,angor /IAM HTA grave) el metilfenidato puede ser un fármaco muy útil.

Dosis entre 10-30mg/día.

Mejora performance cognitivo,astenia y dolor

Consejos :salir de casa ,tomar el sol ,alimentos estimulantes (chocolate,vit C,té,ginseng,infusiones de hipérico.....)

J.Maté.Psiconcologia.Vol1,num2-3.2004.211-30

Otros síntomas digestivos del cáncer de páncreas:

Nauseas, vómitos, saciedad precoz, aplastamiento gástrico,ascitis, dispepsia, motilidad gástrica, alt. del ritmo deposicional....

CONSEJOS GENERALES Los proquinéticos serán el fármaco de elección,la metoclopamida puede administrarse a dosis altas 30-120mg.via oral,sc,ev.Valorar asociar corticoidesDrenage ascitis/cateteres abdominalesFraccionar la dietaEvitar comidas flatulentas, exceso de fibra,bebidas gaseosas...Tto postural adecuado (cama en 45º )Ropa adecuada

Otros síntomas digestivos del cáncer de páncreas

En situación de nauseas persistentes o vómitos asociados a:-suboclusión / oclusión mecánica-hiperperistaltismo-no respuesta o intolerancia a proquinéticos

Los fármacos a tener en cuenta son:Haloperidol dosis:2,5-5 mg sc/ 8hOndansetron 4-8mg/12h sc ,films dispersables,com dispersables oral.

Obstrucción de la via biliar

Debemos considerar ,el IK del paciente y la situación de la enfermedad neoplásica.

El drenage de la via biliar ofrece:-aumento de supervivencia -mejora de la calidad de vida

Ideal stent endoscópico (menor yatrogenia)

Obstrucción de la via biliar: prurito

Manejo del prurito por colestasismecanismo desconocido,mediado por histamina sust.P, PGTratamiento tópico:

Fríohidratantes cutáneos (avena,aceite de rosa de mosqueta)Astringentes (calamina)Cremas esteroides, anestésicasCremas con ADT(doxepina)

Fármacos:fenobarbital, cimetidina,resincolestiramina, metil testosterona, antihistamínicos (hidroxycina, ciproheptadina) rifampicina.

Cuidar?

Objetivo del cuidado aliviar las necesidades esenciales individuales de cada paciente, adaptadas a su situación.La continuidad asistencial es una de las necesidades arespetar:

El paciente no pasa paliativos................. El equipo de paliativos se suma a su equipo de onco, primaria, para optimizarsu calidad de vida

Moltes gràcies per la vostra atenció

Junts arriben més lluny!!!!

HERRAMIENTAS

•Trabajo multidisciplinar

•Comunicación/Coordinación entre equipos asistenc.

•Control de síntomas

•Soporte social•Soporte psicológico•Soporte espiritual

COMO TRABAJAMOS LAS NECESIDADES

Atención paliativa integral

Soporte clínico intensivo a las situaciones de crisis, complejasControl de síntomas adecuadoComunicación y counsellingÉtica clínica en la toma de decisionsPlanificación anticipada de los cuidadosCuidados Contínuos / Continuidad asistencial Accesibilidad Atención coordinada de todos los nivels asistenciales