SURAT PERMOHONAN

Yth. PANDI

Berikut kami sampaikan permohonan untuk menggunakan domain go.id dengan data sebagai

berikut :

Nama domain : …......................go.id

Nama Instansi : Dinas Bina Marga Pemerintah Kabupaten Kapuas Hulu

Provinsi Kalimantan Barat

Alamat : Jl....................

Domain tersebut akan dikelola sendiri dengan penanggung jawab (terlampir surat kuasa) sebagai

berikut :

Nama :

NIP :

Jenis Kelamin :

Jabatan :

Alamat :

No. Identitas (KTP/SIM) :

Demikianlah surat permohonan ini kami sampaikan agar dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Hormat kami,

( )

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Alamat :

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Alamat :

Untuk mewakili Dinas ….................... dalam pengurusan administrasi pendaftaran domain

…..................go.id di PANDI.

Demikian surat kuasa ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Tertanda,

( )