Contoh Surat Penyitaan

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR RESORT BOGORJl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914

No. Pol : B / / / 2002 Polres Bogor, ………………….2002Klarifkasi : BiasaLampiran : ………………………… kepada :Perihal : Permintaan ijin penyitaan Yth : Ketua Pengadilan Negeri

……………………………… di

……………………………

1. Dasar :

a. Laporan Polisi No. Pol. : Lp / K / / / 2002 / Polres, tanggal……….

………………….,tentang ..………………………………………...

b. Surat Perintah Penyidikan No. Pol. : SP.Han/ / / 2002 / Polres, tanggal…....

…………………......,

c. Pasal 38 ayat (1) KUHAP.

d. Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang – undang Nomor 2 tahun 2002.

2. Bersama ini dilaporkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap tersangka :

Nama : ………………………………………

Jenis kelamin : ………………………………………

Tempat/tgl lahir : ………………………………………

Agama : ………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………

Kewarganegaraan : ………………………………………

Alamat : ………………………………………

Dengan bukti permulaan yang cukup, diduga keras telah melakukan tindak pidana

……………………………………. di ……………………………………….. pada tanggal

…………………………… sebagaimana diatur dalam pasal ………………, serta terdapat

alasan dan dugaan kuat bahwa yang bersangkutan telah menyimpan benda / barang berupa :

a. ………………………………………………

b. ………………………………………………

c. ………………………………………………

( Vide Pasal 39 KUHAP )

terdapat alasan dan dugaan bahwa benda / barang berupa ……………………………………… …………………………………………………… (Vide Pasal 39 KUHAP ), yang diduga telah dipergunakan atau khusus dibuat atau ada hubungannya dengan tindak pidana yang dilakukan*)

3. Untuk kepentingan penyidikan diperlukan tindakan hukum berupa penyitaan barang – barang sebagaimana tersebut pada butir 2 diatas.

4. Guna keperluan tersebut diharapkan kiranya dapat diterbitkan Surat Penetapan Ijin Penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri.

5. Demikian untuk menjadikan maklum dan kami mengharap keputusannya.

KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR Selaku P E N Y I D I K

…………………………….Pangkat ………Nrp ………


“ PRO JUSTITIA “

SURAT PERINTAH PENYITAAN No.Pol. : SP. Dah / / / 2002 / Serse

PERTIMBANGAN : Guna kepentingan penyidikan tindak pidana, penuntutan dan peradilan perlu dilakukan tindakan hukum berupa penyitaan terhadap barang – barang / benda – benda yang diduga ada kaitannya baik langsung maupun tidak langsung dengan tindak pidana yang terjadi. Untuk itu dipandang perlu mengeluarkan Surat Perintah ini.

D A S A R : 1. Pasal 1 butir 16, Pasal 5 ayat (1) hurup b angka 1, Pasal 7 ayat (1) hurup d, pasal 11, pasal 38, pasal 39, pasal 40, pasal 44, pasal 128, pasal 129, pasal 130, pasal 131 KUHAP.

2. Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang – undang Nomor 2 tahun 2002.

3. Laporan Polisi No. Pol. : LP / K / / 2002 / Polres, tanggal ……………2002, tentang……………………………………………….

4. Penetapan Penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri ……………………Nomor ………………… tanggal………………………………………..

D I P E R I N T A H K A N

K E P A D A : Penyidik / Penyidik Pembantu / penyelidik :

1. Nama : …………………………………………….

Pangkat/Nrp : …………………………………………….

2. Nama : …………………………………………….

Pangkat/Nrp : …………………………………………….

3. Nama : …………………………………………….

Pangkat/Nrp : …………………………………………….

U N T U K : 1. Melakukan Penyitaan barang bukti yang diduga ada kaitannya dengan tindak pidana ………………………………yang terjadi pada tanggal …………………………. di …………….….…………………………...Berupa :

a. ……………………………………………b. ……………………………………………c. ……………………………………………

2. Setelah melaksanakan Surat Perintah ini pada kesempatan pertama

harus membuat Berita Acara Penggeledahan.

Dikeluarkan di : ………………………. Pada tanggal : ………………………..

KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR

Selaku P E N Y I D I K

………………………… Pangkat……..Nrp……..

*) Coret yang tidak perlu



BERITA ACARA PENYITAAN

---------Pada hari ini …………. tanggal ….. bulan ……… tahun 2002, pukul…..WIB,saya : -------

---------------------------------------- : …………………………. : --------------------------------------------

Pangkat ………… Nrp. …………….. Jabatan ………………Selaku Penyidik / Penyidik pembantu pada Kantor Polisi tersebut diatas, bersama-sama dengan : ---------------------------------------------------

---------1. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….---------2. Nama, Pangkat, Nrp. ……………………………………………………………………..---------3. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….

masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan : ---------------------------------------------------------

1. Surat Perintah Penyitaan No. Pol. : SP. Dah / / / 2002 / Serse, tanggal……………………………………………………………

2. Pasal 75 ayat (1) hurup f, Pasal 129 ayat (2) KUHAP.3. Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang – undang No 2 Tahun 2002.

Telah melakukan penyitaan barang – barang berupa :----------------------------------------------------------1. …………………………………………………………………………………………..2. …………………………………………………………………………………………..3. …………………………………………………………………………………………..

yang diduga ada kaitannya langsung maupun tidak langsung dengan perkara …………………… …………………………………………………………………………………………………………... yang terjadi pada tanggal …………………….. di …………………………………. atas nama tersangka ……………………………., sebagaimana dimaksud dalam pasal …………………----------

Barang – barang tersebut disita dari ………………………………… yang dikuasai oleh atau berada dikediaman / tempat tinggal : --------------------------------------------------------------------------------------

Nama : ………………………………………


Pekerjaan : ………………………………………

Alamat : ………………………………………


Agama : ………………………………………

Disaksikan oleh :

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

---------1. Nama : …………………………………………….

--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….--------- ----- Alamat : …………………………………………….---------2. Nama : …………………………………………….

--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….--------- ----- Alamat : …………………………………………….

---------3. Nama : …………………………………………….


Uraian singkat jalannya penyitaan adalah sebagai berikut : ---------------------------------------------------…………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………...

--------- Demikianlah Berita Acara Penggeledahan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ……………..……………………pada tanggal ……………………….…………2002 ------------------------------------------------------------------

Pemilik Barang Penyidik/penyidik pembantu / Tersangka Yang melakukan penyitaan

………………………….. ………………………….. Pangkat /Nrp…………

Saksi – saksi

1. ………………………….

2. ………………………….

3. ………………………….




SURAT TANDA PENERIMAAN BARANG BUKTI No.Pol. : SP. Sita / / / 2002 / Serse

Yang bertandatangan dibawah ini, saya ……………………………………………………..( Nama / Nrp ), selaku Penyidik / Penyidik Pembantu pada Kantor Polisi tersebut diatas dalam perkara ……………………………………………………………………………………berdasarkan :

1. Surat Perintah Penyidikan No. Pol. : SP Sidik / / / 2002 / Serse tanggal …………………….

2. Pasal 42 ayat (1) KUHAP.

3. Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang – undang Nomor 2 Tahun 2002.

Telah menerima penyerahan barang – barang / surat – surat / uang *) dari Pemilik / Penguasa Barang Bukti :

Nama : ………………………………………


Pekerjaan : ………………………………………

Alamat : ………………………………………


Agama : ………………………………………

Disaksikan oleh :

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

---------1. Nama : …………………………………………….


---------2. Nama : …………………………………………….


---------3. Nama : …………………………………………….


Barang – barang / Surat – surat / Uang tersebut diduga sebagai barang bukti dalam perkara …………………………………………………………………………………………………………...

Yang terjadi pada tanggal ………………………………, di ………………………………………atas

nama tersangka …………………………………………………, sebagaimana dimaksud dalam pasal ……………………………………………, selanjutnya barang – barang bukti tersebut disita guna pembuktian ditingkat penyidikan, Penuntutan maupun Peradilan. -------------------------------------------Barang – barang bukti tersebut adalah sebagai berikut : -------------------------------------------------------

a. …………………………………………………..b. …………………………………………………..c. …………………………………………………..d. …………………………………………………..

--------- Demikian Surat Tanda Penerimaan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ………………………………… pada tanggal……...………………………. 2002. --------------------------------------------------------------------------------------

Pemilik Barang Penyidik/penyidik pembantu / Tersangka*) Yang menerima penyerahan barang bukti

………………………….. …………………………..

Pangkat /Nrp…………

Saksi – saksi

1. ………………………….

2. ………………………….

3. ………………………….




SURAT PERINTAH PENYEGELAN BARANG BUKTINo.Pol. : SP. Dah / / / 2002 / Serse

PERTIMBANGAN : Untuk kepentingan penyidikan tindak pidana, perlu dilakukan tindakan hukum berupa penyitaan terhadap barang bukti yang diduga ada kaitannya baik langsung maupun tidak langsung dengan tindak pidana yang terjadi. Namun karena ukuran, situasi maupun kondisi barang bukti sedemikian rupa sehingga tidak dapat dipindahkan / dibawa kekantor atau dibungkus, maka perlu dikeluarkan Surat Perintah ini.

D A S A R : 1. Pasal 5 ayat (1) hurup b angka 1, Pasal 7 ayat (1) hurup d, pasal 11, pasal 38, pasal 39, pasal 44, pasal 130 ayat (2) KUHAP.




5. Surat Perintah Penyitaan No. Pol. : SP Sita / / / 2002 / Serse, tanggal…………… ……………………………………….



1. Nama : …………………………………………….

Pangkat/Nrp : …………………………………………….

2. Nama : …………………………………………….

Pangkat/Nrp : …………………………………………….

3. Nama : …………………………………………….

Pangkat/Nrp : …………………………………………….

U N T U K : 1. Melakukan Penyegelan Barang Bukti yang diduga ada kaitannya dengan tindak pidana ………………………………………………………………………………………………………………………………..

yang terjadi pada tanggal ………………….di …………….….……….Berupa :

a. ……………………………………………b. ……………………………………………c. ……………………………………………


harus membuat Berita Acara Penyegelan Barang Bukti.


Yang menerima perintah, KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR


….…………………….. ………………………… Pangkat……..Nrp…….. Pangkat……..Nrp……..



BERITA ACARA PEMBUNGKUSAN / PENYEGELAN BARANG BUKTI*)


---------------------------------------- : …………………………. : --------------------------------------------

Pangkat ………… Nrp. …………….. Jabatan ………………Selaku Penyidik / Penyidik Pembantu pada Kantor Polisi tersebut diatas, bersama-sama dengan : --------------------------------------



1. Surat Perintah Penyitaan No. Pol. : SP. Sita / / / 2002 / Serse, tanggal……………………………………………………………

2. Surat Perintah Penyegelan Barang Bukti No. Pol. : SP. Sita / / / 2002 / Serse, tanggal……………………………………………………………

Telah melakukan penyegelan / pembungkusan*) barang - barang berupa :----------------------------------a. …………………………………………………………………………………………..b. …………………………………………………………………………………………..c. …………………………………………………………………………………………..d. …………………………………………………………………………………………..

Yang diduga ada kaitannya langsung maupun tidak langsung dengan perkara …………………… …………………………………………………………………………………………………………... yang terjadi pada tanggal …………………….. di …………………………………. atas nama tersangka ……………………………., sebagaimana dimaksud dalam pasal …………………----------Pelaksanaan penyegelan / pembungkusan *) disaksikan oleh : -----------------------------------------------

---------1. Nama : …………………………………………….


---------2. Nama : …………………………………………….


---------3. Nama : …………………………………………….


Uraian singkat jalannya penyegelan / pembungkusan *) adalah sebagai berikut : --------------------------

…………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………...--------- Demikianlah Berita Acara Penyegelan / Pembungkusan *)Barang bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ……………..……………………pada tanggal ……………………….…………2002 -------------------

Pemilik Barang/ Penyidik/penyidik pembantu Tersangka Yang Melakukan penyegelan / Pembungkusan Barang Bukti

………………………….. …………………………..


Saksi – saksi

1. ………………………….

2. ………………………….

3. ………………………….




SURAT PERINTAH PENITIPAN BARANG BUKTINo.Pol. : SP. Sita / / / 2002 / Serse

PERTIMBANGAN : Untuk kepentingan penyidikan tindak pidana, dipandang perlu dilakukan tindakan hukum berupa penyitaan terhadap barang - barang yang diduga ada kaitannya baik langsung maupun tidak langsung dengan tindak pidana yang terjadi. Namun karena situasi dan kondisi barang bukti tersebut memerlukan pengamanan khusus, maka perlu dikeluarkan Surat Perintah ini.

D A S A R : 1. Pasal 5 ayat (1) hurup b angka 1, Pasal 7 ayat (1) hurup d dan j, pasal 11, pasal 38, pasal 39, pasal 44 KUHAP.




5. Surat Perintah Penyitaan No. Pol. : SP Sita / / / 2002 / Serse, tanggal…………………………………………..



1. Nama : …………………………………………….

Pangkat/Nrp : …………………………………………….

2. Nama : …………………………………………….

Pangkat/Nrp : …………………………………………….

3. Nama : …………………………………………….

Pangkat/Nrp : …………………………………………….

U N T U K : 1. Melakukan Penitipan Barang Bukti yang diduga ada kaitannya dengan tindak pidana ………………………………………………………………………………………………………………………………………..

yang terjadi pada tanggal ………………….di …………….….………...…………………………………………………………………………..

Berupa :

a. ……………………………………………b. ……………………………………………c. ……………………………………………

kepada / ke kantor ……………………………… untuk disimpan dan disiapkan apabila sewaktu – waktu dibutuhkan untuk kepentingan penyidikan, penuntutan atau peradilan.


harus membuat Berita Acara Penitipan Barang Bukti.







BERITA ACARA PENITIPAN BARANG BUKTI


---------------------------------------- : …………………………. : --------------------------------------------





2. Surat Perintah Penitipan Barang Bukti No. Pol. : SP. Sita / / / 2002 / Serse, tanggal……………………………………………………………

Telah melakukan penitipan barang bukti berupa :---------------------------------------------------------------a. …………………………………………………………………………………………..b. …………………………………………………………………………………………..c. …………………………………………………………………………………………..d. …………………………………………………………………………………………..

Yang diduga ada kaitannya langsung maupun tidak langsung dengan perkara …………………… …………………………………………………………………………………………………………... yang terjadi pada tanggal …………………….. di …………………………………. atas nama tersangka ……………………………., sebagaimana dimaksud dalam pasal …………………----------

Barang – barang bukti tersebut diserahkan untuk disimpan kepada : ----------------------------------------

Nama : ………………………………………


Pekerjaan : ………………………………………

Alamat : ………………………………………

Dengan disaksikan oleh : -------------------------------------------------------------------------------------------

---------1. Nama : …………………………………………….--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….--------- ----- Alamat : …………………………………………….

---------2. Nama : …………………………………………….



Dengan ketentuan apabila kepentingan penyidikan, penuntutan atau peradilan sewaktu – waktu barang bukti tersebut dibutuhkan, maka sanggup segera menyerahkan kepada penyidik. ----------------

Adapun pelaksanaan penitipan barang bukti tersebut adalah sebagai berikut : -----------------------------…………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………...

--------- Demikianlah Berita Acara Penitipan Barang bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ……………..……………………pada tanggal ……………………….…………2002 ------------------------------------------------------------------

Pihak yang menerima Penyidik/penyidik pembantu Penitipan Barang Bukti Yang melakukan penitipan

………………………….. …………………………..


Saksi – saksi

1. ………………………….

2. ………………………….

3. ………………………….



SURAT PERINTAH TITIP RAWAT BARANG BUKTINo.Pol. : SP. Sita / / / 2002 / Serse

PERTIMBANGAN : Untuk kepentingan penyidikan tindak pidana, dipandang perlu dilakukan tindakan hukum berupa penyitaan terhadap barang - barang yang diduga ada kaitannya baik langsung maupun tidak langsung dengan tindak pidana yang terjadi. Namun karena situasi dan kondisi barang bukti tersebut memerlukan perawatan khusus untuk menghindari kerusakan / kematian barang bukti, maka perlu dikeluarkan Surat Perintah ini.




4. Penetapan Penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri ………………….Nomor ………………… tanggal………………………………………..

5. Surat Perintah penyitaan No. Pol. : SP Sita / / / 2002 / Serse, tanggal…………………………………………..



1. Nama : …………………………………………….

Pangkat/Nrp : …………………………………………….

2. Nama : …………………………………………….

Pangkat/Nrp : …………………………………………….

3. Nama : …………………………………………….

Pangkat/Nrp : …………………………………………….

U N T U K : 1. Melakukan Penitipan Barang Bukti untuk dirawat / dipelihara yang diduga ada kaitannya dengan tindak pidana ………………………………………………………………………………………………………..yang terjadi pada tanggal ………………….di …………….….………...…………………………………………………………………………..Berupa :

a. ……………………………………………b. ……………………………………………c. ……………………………………………

kepada / ke kantor *)……………………………… untuk dipelihara / dirawat sehingga apabila sewaktu – waktu pemeriksaan memerlukan barang bukti, hal itu dapat dilakukan dengan sebaik - baiknya mengenai waktu maupun kondisi barang bukti itu.


harus membuat Berita Acara Titip Rawat Barang Bukti.








BERITA ACARA TITIP RAWAT BARANG BUKTI


---------------------------------------- : …………………………. : --------------------------------------------





2. Surat Perintah Titip Rawat Barang Bukti No. Pol. : SP. Sita / / / 2002 / Serse, tanggal……………………………………………………………

Telah melakukan penitipan barang – barang bukti untuk dirawat / dipelihara kepada :--------------------

Nama : ………………………………………Tempat / tanggal lahir : ………………………………………Pekerjaan : ………………………………………Alamat : ………………………………………

Barang – barang bukti yang dititipkan untuk dirawat / dipelihara berupa : ----------------------------------

a. …………………………………………………………………………………………..b. …………………………………………………………………………………………..c. …………………………………………………………………………………………..d. …………………………………………………………………………………………..

Yang diduga ada kaitannya langsung maupun tidak langsung dengan perkara …………………… …………………………………………………………………………………………………………... yang terjadi pada tanggal …………………….. di …………………………………. atas nama tersangka ……………………………., sebagaimana dimaksud dalam pasal …………………----------

Penitipan barang bukti untuk dirawat / dipelihara disaksikan oleh : Dengan disaksikan oleh : -------------------------------------------------------------------------------------------




Dengan ketentuan apabila kepentingan penyidikan, penuntutan atau peradilan sewaktu – waktu membutuhkan barang bukti tersebut, maka sanggup segera menyerahkan kepada penyidik dalam keadaan baik / lengkap / sehat. -------------------------------------------------------------------------------------

Adapun pelaksanaan titip rawat barang bukti tersebut adalah sebagai berikut : ---------------------------…………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………...

--------- Demikianlah Berita Acara Titip Rawat Barang bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ……………..…………pada tanggal ……………………….…………2002 ------------------------------------------------------------------

Pihak yang menerima Penyidik/penyidik pembantu titip rawat barang Yang melaksanakan untuk bukti Menitip rawatkan barang bukti

………………………….. …………………………..


Saksi – saksi

1. ………………………….

2. ………………………….

3. ………………………….



SURAT PERINTAH PENGEMBALIAN BARANG BUKTINo.Pol. : SP. Sita / / / 2002 / Serse

PERTIMBANGAN : Untuk kepentingan penyidikan tidak mermerlukan lagi barang bukti tersebut atau penyidikan dihentikan karena tidak cukup bukti dan atau bukan tindak pidana, maka dipandang perlu dikeluarkan Surat Perintah ini.





5. Surat Perintah Penyitaan No. Pol. : SP Sita / / / 2002 / Serse, tanggal…………………………………………..



1. Nama : …………………………………………….

Pangkat/Nrp : …………………………………………….

2. Nama : …………………………………………….

Pangkat/Nrp : …………………………………………….

3. Nama : …………………………………………….

Pangkat/Nrp : …………………………………………….

U N T U K : 1. Mengembalikan Barang Bukti Berupa :

a. ……………………………………………b. ……………………………………………

c. ……………………………………………d. ……………………………………………

yang disita oleh penyidik sejak tanggal ………………… 2002, kepada :

Nama : ………………………………………Tempat / tanggal lahir : ………………………………………Kewarganegaraan : ………………………………………Agama : ………………………………………Pekerjaan : ………………………………………Alamat : ………………………………………

Karena kepentingan penyidikan tidak memerlukan lagi perkara / perkara tersebut tidak cukup bukti / perkara tersebut bukan tindak pidana *)


harus membuat Berita Acara Pengembalian Barang Bukti.








BERITA ACARA PENGEMBALIAN BARANG BUKTI


---------------------------------------- : …………………………. : --------------------------------------------





2. Surat Perintah Pengembalian Barang Bukti No. Pol. : SP. Sita / / / 2002 / Serse, tanggal……………………………………………………………

Telah melakukan pengembalian barang – barang bukti berupa :----------------------------------------------

a. ………………………………………………………………b. ………………………………………………………………c. ………………………………………………………………

Yang telah disita sejak tanggal ……………….. karena kepentingan penyidikan tidak memerlukan lagi / penyidikan perkara tersebut dihentikan karena tidak cukup bukti / perkara tersebut tidak jadi dituntut karena tidak merupakan tindak pidana *).Barang – barang bukti tersebut diserahkan kembali kepada :

Nama : ………………………………………Tempat / tanggal lahir : ………………………………………Kewarganegaraan : ………………………………………Agama : ………………………………………Pekerjaan : ………………………………………Alamat : ………………………………………

Pelaksanaan pengembalian barang bukti tersebut disaksikan oleh :




--------- Demikianlah Berita Acara Pengembalian Barang bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ……………..…………pada tanggal ……………………….…………2002 ------------------------------------------------------------------

Pemilik Barang /pihak Penyidik/penyidik pembantu yang yang menerima mengembalikan barang bukti

pengembalian barang bukti

………………………….. …………………………..


Saksi – saksi

1. ………………………….

2. ………………………….

3. ………………………….

*) Coret yangtidak perlu


No. Pol : …………………………. Bogor, ………………….2002Klarifkasi : ………………………….Lampiran : ………………………… kepada :Perihal : Permintaan penelitian / Yth : …………………………. Pemeriksaan benda ( Instansi yang berwenang

Sitaan / barang bukti Melakukan pemeriksaan )

di…………………………

1. Dasar :


………………….,tentang ..………………………………………...

b. Surat Perintah Penyitaan No. Pol. : SP.Sita / / / 2002 / Serse, tanggal…....

……………………………

c. Surat Penetapan Ketua Pengadilan Negeri ……………………, tanggal…………...

…………….. tentang ijin / persetujuan penyitaan.

d. Pasal 45 ayat (1) hurup a KUHAP.

e. Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang – undang Nomor 2 tahun 2002.

2. Bersama ini diberitahukan bahwa barang bukti yang disita diduga lekas rusak atau biaya

perawatannya terlalu tinggi, maka kami bermaksud melelang barang – barang bukti

sebagaimana dalam, Register barang bukti No. Pol. : ……………………………………,

berupa :

a. ……………………………………………………………………..

b. ……………………………………………………………………..

c. ……………………………………………………………………..

d. ……………………………………………………………………..

e. ……………………………………………………………………..

f. ……………………………………………………………………..

(apabila jumlahnya terlalu banyak agar dibuat daftar tersendiri sebagai lampiran surat ini ),

yang disimpan / ditempatkan di ………………………………………………………………...

Guna kepentingan lelang benda sitaan / barang bukti, dengan ini diminta bantuan saudara

untuk melakukan penelitian tentang kuantitas dan kualitas benda sitaan / barang bukti *)

tersebut.

5. Demikian untuk menjadikan maklum dan terima kasih atas perhatiannya.


…………………………….Pangkat ………Nrp ………

Tembusan :1. Tersangka / Penasehat Hukum2. Ketua Pengadilan Negeri ……………3. Kepala Kejaksaan Negeri ……………


KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR RESORT BOGORJl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914 Bogor, ………………….2002

No. Pol : …………………………. Klarifkasi : ………………………….Lampiran : ………………………… kepada :Perihal : Pemberitahuan dan Yth : …………………………. permintaan persetujuan (Tersangka / kuasa hukumnya)

lelang benda sitaan / barang bukti di

…………………………

1. Dasar :


………………….,tentang ..………………………………………...

b. Surat Perintah Penyitaan No. Pol. : SP.Sita / / / 2002 / Serse, tanggal…....

…………………………………





2. Sehubungan dengan perkara saudara, Register Perkara No. Pol. : ……………………… danRegister Benda Sitaan / Barang Bukti No. Pol. : ……………………………………….. benda-benda sitaan / barang bukti berupa :

a. ……………………………………………………………………..

b. ……………………………………………………………………..

c. ……………………………………………………………………..

d. ……………………………………………………………………..

Bahwa berdasarkan hasil penelitian oleh ……………………………………………………….( instansi yang berwenang ) dengan Berita Acara tanggal ……………………………………...bahwa benda sitaan / barang bukti tersebut dinyatakan :

a. Lekas rusak / membahayakan ,b. Lekas menurun Kuantitas / Kualitasnya,c. Pemakaian atau penggunaannya terbatas karena mempunyai batas waktu

pemakaiannya,d. Biaya penyimpanan akan terlalu tinggi *)

3. Oleh karena itu sesuai dengan Pasal 45 ayat (1) hurup a KUHAP kami akan melelang benda sitaan / barang bukti yang dimaksud dan hasil lelangnya bersama dengan sebagian kecil dari benda sitaan tersebut dipakai sebagai barang bukti.

4. Untuk itu diharapkan persetujuan dan kesediaan saudara untuk menyaksikan pelelangan tersebut.

5. Demikian untuk menjadikan maklum.


…………………………….Pangkat ………Nrp ………

Tembusan :

1. Ketua Pengadilan Negeri ……………

2. Kepala Kejaksaan Negeri ……………


P E R N Y A T A A N

Sehubungan dengan Surat Kepala Kepolisian Resort …………………………………………..No. Pol. : ………………………………….., tanggal …………………………………………. Perihal Pemberitahuan dan permintaan dan Persetujuan Lelang, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………………….Tempat Lahir : …………………………………………………….Umur / tanggal lahir : …………………………………………………….Jenis Kelamin : …………………………………………………….Kebangsaan / Kewarganegaraan : …………………………………………………….Agama : …………………………………………………….Tempat tinggal : …………………………………………………….Pekerjaan : …………………………………………………….Pendidikan : …………………………………………………….

Sebagai tersangka / kuasa tersangka dengan ini menyatakan menyetujui pelelangan barang tersebut / tidak menyetujui dengan alasan sebagai berikut *):………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

……………………… 2002 Yang menyatakan,

……………………………..


Catatan :Pernyataan dibuat di atas kertas bermaterai secukupnya.Bila tidak disetujui oleh tersangka, pelaksanaan lelang dapat dilaksanakan setelah ada ijin dari Hakim / Ketua Pengadilan Negeri dan bila ragu – ragu dapat dimintakan penetapannya kepada Mahkamah Agung.


No. Pol : …………………………. Klarifikasi : ………………………….Lampiran : ………………………… kepada :Perihal : Permohonan ijin untuk Yth : Ketua Pengadilan Negeri melelang benda sitaan / .………………………………

barang bukti di

…………………………

1. Dasar :

a. Laporan Polisi No. Pol. : Lp / K / / / 2002 / Polres, tanggal…….………………,

tentang .…………………………………………………………………….

b. Surat Perintah Penyitaan No. Pol. : SP.Sita / / / 2002 / Serse, tanggal…....……

……………………………



d. Surat Pernyataan Persetujuan / tidak setuju dari Tersangka / Kuasanya tanggal

…………………………………

e. Pasal 45 ayat (1) hurup a KUHAP.

f. Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang – undang Nomor 2 tahun 2002.

2. Sehubungan dengan perkara Pidana atas nama tersangka……………………………………….

Yang disangka telah melakukan perbuatan tindak pidana ……………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

sebagaimana diatur dan diancam Pasal …………………………………., bersama ini kmi

mengajukan permohonan agar terhadap benda sitaan / barang bukti dalam perkara tersebut

( sebagaimana terlampir ) dapat dilelang, mengingat berdasarkan hasil penelitian /

pemeriksaan dari ………………………………………………………………………….. yang

menyatakan bahwa benda sitaan / barang bukti tersebut tidak mungkin untuk disimpan sampai

putusan pengadilan terhadap perkara yang bersangkutan memperoleh kekuatan hukum yang

tetap karena :

a. Lekas rusak / membahayakan,

b. Lekas menurun kualitas / kuantitasnya,

c. Pemakaian atau penggunaannya terbatas karena mempunyai batas waktu

pemakaiannya,

d. Biaya penyimpanannya akan terlalu tinggi *).

3. Demikianlah untuk menjadikan maklum dan atas kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.


…………………………….Pangkat ………Nrp ………

Tembusan :

1. Kepala Kejaksaan Negeri ……………2. Tersangka / Kuasanya.




SURAT KETETAPANNo. Pol. : S. TAP / / / 2002 / Polres

Tentang

PELELANGAN BARANG BUKTI / BENDA SITAAN

MENIMBANG : Bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan barang bukti / benda sitaan , ternyata merupakan benda yang lekas rusak / membahayakan atau karenanya biaya penyimpanannya akan menjadi terlalu tinggi, sehingga tidak mungkin akan disimpan sampai putusan pengadilan terhadap perkara yang memperoleh kekuatan hukum yang tetap, sehingga penyidik memandang perlu untuk menjual lelang barang bukti / benda sitaan tersebut.

MEMPERHATIKAN : 1. Berita Acara Pemeriksaan Barang Bukti / Benda sitaan

dari…………………….. tanggal ……………………perihal Kondisi Barang Bukti / Benda Sitaan.

2. Surat Ijin Pelelangan dari Ketua Pengadilan Negeri ………………………. Nomor ………………………………...tanggal……………………

3. Surat Pernyataan dari Tersangka / Kuasanya tanggal ……………. tentang Persetujuan / Tidak setuju Pelaksanaan Lelang.

DASAR : 1. Pasal 45 ayat ( 1 ) KUHAP.

2. Pasal 16 ayat ( 1 ) hurup a Undang - undang No 2 tahun 2002.

MENETAPKAN

MENETAPKAN : 1. Melelang Barang Bukti / Benda sitaan berupa :

a. …………………………………………………………..…………………………………………………………..

b. …………………………………………………………..…………………………………………………………..

c. …………………………………………………………..…………………………………………………………..

2. Melakukan Penyisihan Barang Bukti dan menerima Hasil Lelang untuk kepentingan Pembuktian di Sidang Pengadilan.

3. Surat ketetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan Di : …………………….. Pada tanggal : .…..… …………2002



……….………………….. Pangkat…….. Nrp………



SURAT PERINTAH LELANG BENDA SITAAN / BARANG BUKTINo.Pol. : SP. Sita / / / 2002 / Serse

PERTIMBANGAN : Bahwa untuk kepentingan penyidikan tindak pidana, penuntutan dan peradilan perlu dilakukan tindakan pelelangan terhadap benda sitaan / barang bukti yang diduga ada kaitannya baik langsung maupun tidak langsung dengan tindak pidana yang telah terjadi, karena kualitasnya / kuantitasnya yang lekas rusak atau lekas menurun atau jangka waktu pemakaian / penggunaannya terbatas atau biaya penyimpanannya menjadi terlalu tinggi, maka perlu dikeluarkan Surat Perintah Lelang.

D A S A R : 1. Pasal 7 ayat (1) hurup J, Pasal 11, pasal 38, Pasal 39, pasal 45 ayat (1) hurup a KUHAP.



4. Penetapan Penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri ………………….Nomor ………………… tanggal………………………………………..

5. Surat Ijin Pelelangan dari Ketua Pengadilan Negeri ……………….Nomor ………………… tanggal………………………………………..

6. Surat Pernyataan dari Tersangka / Kuasanya tanggal …………………..tentang Persetujuan / Tidak Setuju pelaksanaan Lelang.



1. Nama : …………………………………………….

Pangkat/Nrp : …………………………………………….

2. Nama : …………………………………………….

Pangkat/Nrp : …………………………………………….

3. Nama : …………………………………………….

Pangkat/Nrp : …………………………………………….

U N T U K : 1. Melakukan lelang benda sitaan / barang bukti berupa sebagaiman tersebut dalam lampiran Surat Perintah ini dengan perantaraan / didampingi oleh Pejabat / Juru Lelang dari Kantor Lelang Negara.

2. Menyisihkan sebagian kecil dari benda sitaan / barang bukti dari tiap – tiap jenis / ukuran / bentuk untuk kepentingan pembuktian.

3. Segera melaporkan pelaksanaan Lelang dengan Berita Acara Lelang yang dilampirkan Risalah Lelang.

4. Melaporkan pelaksanaan penyimpanan / penyerahan dari hasil lelang

untuk digunakan sebagai barang bukti pengganti.






No. Pol : …………………………. Klarifkasi : ………………………….Lampiran : ………………………… kepada :Perihal : Permintaan bantuan Yth : Kepala Kantor Lelang Negara pelelangan benda sitaan / ………………………………

barang bukti di

…………………………

1. Dasar :


………………….,tentang ..………………………………………...

b. Surat Perintah Penyitaan No. Pol. : SP.Sita / / / 2002 / Serse, tanggal…....….

………………………………



d. Surat Pernyataan Tersangka / Kuasanya *) tanggal………….…………………….

tentang Persetujuan /Tidak setuju *) Pelaksanaan Lelang.



2. Sehubungan dengan dasar tersebut diatas, kami akan melaksanakan lelang pada :

a. Hari : ……………………………………..

b. Tanggal : ……………………………………..

c. Pukul : ……………………………………..

a. Tempat : ……………………………………..

b. Kualitas / kuantitas benda sitaan / barang bukti yang akan dilakukan perampasan /

pemusnahan sebagaimana terlampir.

2. Guna kepentingan pelaksanaan lelang benda / barang bukti yang dimaksud, dengan ini diminta bantuan saudara untuk menugaskan Pejabat / Juru Lelang dikantor saudara untuk melakukan lelang benda sitaan / barang bukti, yang tercatat Register Barang Bukti No. Pol. : …………………………………

3. Diminta pelaksanaan lelang tersebut dibuatkan Risalah / Berita Acara Lelang serta menyerahkan hasil pelelangan kepada kami, untuk digunakan sebagai barang bukti pengganti dalam perkara pidana atas nama tersangka ……………………………………………………..

4. Demikianlah untuk menjadikan maklum dan terimakasih atas bantuannya.


…………………………….Pangkat ………Nrp ………

Tembusan :

1. Tersangka / Penasehat Hukum






BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL LELANG


---------------------------------------- : …………………………. : --------------------------------------------




--------- Surat Perintah Lelang No. Pol. : SP Sita / / / 2002 / Serse tanggal …………………,dengan didampingi Petugas / Juru Lelang dari Kantor Lelang Negara …………………………………Telah melakukan lelang barang – barang berupa : -------------------------------------------------------------

1. ………………………………………………………………………………………….2. ………………………………………………………………………………………….3. ………………………………………………………………………………………….4. ………………………………………………………………………………………….

yang diduga merupakan barang bukti dalam perkara pidana ………………………………………..….…………………………………………………………………………………………………………...atas nama tersangka ………………………………., yang terjadi pada tanggal ……………………….di………………………………, sebagaimana dimaksud dalam pasal ………………. -------------------

Telah menerima hasil lelang barang – barang tersebut diatas dari Petugas Juru Lelang : -----------------

Nama : ………………………………………Tempat / tanggal lahir : ………………………………………Pekerjaan : Juru LelangAlamat : ………………………………………

Dari Kantor Lelang …………………… hasil lelang benda sitaan / barang bukti tersebut berupa uang sebesar Rp………………….,- ( ………………………………………………………………………).

Pelaksanaan lelang tersebut disaksikan oleh : -------------------------------------------------------------------


---------2. Nama : …………………………………………….



Uraian singkat jalannya lelang sebagaimana tercantum pada Risalah Lelang / Berita Acara Lelang yang dibuat oleh Petugas / Juru Lelang dari Kantor Lelang Negara ……………………………………Pada tanggal ………………………….., pukul ……………………… --------------------------------------

--------- Demikianlah Berita Acara Penerimaan hasil Lelang bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ……………..…………pada tanggal ……………………….…………2002 ------------------------------------------------------------------

Petugas / Juru Lelang Penyidik/penyidik pembantu yang Menerima hasil lelang

………………………….. …………………………..


Saksi – saksi

1. ………………………….

2. ………………………….

3. ………………………….


No. Pol : …………………………. Klarifkasi : ………………………….Lampiran : ………………………… kepada :Perihal : Permintaan bantuan Yth : …………………… Pemeriksaan benda (Instansi yang berwenang

sitaan / barang bukti melakukan pemeriksaan )

di………………………

1. Dasar :


………………….,tentang ..………………………………………...

b. Surat Perintah Penyitaan No. Pol. : SP.Sita / / / 2002 / Serse, tanggal…....….

………………………………





2. Guna kepentingan perampasan benda sitaan / bartang bukti untuk dimusnahkan / dirampas

bagi kepentingan negara *), dengan ini diminta bantuan saudara untuk melakukan penelitian

tentang kuantitas dan kualitas benda sitaan / barang bukti *),

dalam perkara ……………………………, yang tercatat dalam Register barang bukti No.

Pol. : ………………………………………. Berupa :

a. ……………………………………………………………………..

b. ……………………………………………………………………..

c. ……………………………………………………………………..

d. ……………………………………………………………………..

( apabila jumlah banyak dibuat daftar tersendiri sebagai lampiran ), yang

disimpan / ditempatkan di …………………………………………..

3. Diminta hasil pemeriksan tersebut dibuatkan Berita Acara dengan menyebut juga apakah

benar bahwa barang – barang itu bersifat terlarang atau terlarang untuk diedarkan *).

4. Demikian untuk menjadikan maklum dan terima kasih untuk bantuannya.


…………………………….Pangkat ………Nrp ………

Tembusan :






No. Pol : …………………………. Klarifkasi : ………………………….Lampiran : ………………………… kepada :Perihal : Pemberitahuan dan Yth : …………………… permintaan persetujuan (Tersangka / Kuasa hukumnya )

perampasan / pemusnahan benda sitaan / barang bukti di

………………………

1. Dasar :


………………….,tentang ..………………………………………...

b. Surat Perintah Penyitaan No. Pol. : SP.Sita / / / 2002 / Serse, tanggal…....……

………………………………





2. Sehubungan dengan perkara saudara, Register Perkara No. Pol. : ……………………..dan

Register Benda sitaan / barang bukti No. Pol. : ………………………………….benda –

benda sitaan / barang bukti berupa :

a. ……………………………………………………………………..

b. ……………………………………………………………………..

c. ……………………………………………………………………..

d. ……………………………………………………………………..

bahwa berdasarkan hasil penelitian oleh …………………………………………………..

(Instansi yang berwenang ) dengan Berita Acara tanggal …………………………………

bahwa benda sitaan / barang bukti tersebut bersipat terlarang / dilarang untuk diedarkan

dan akan dirampas untuk dipergunakan bagi kepentingan negara atau untuk

dimusnahkan.

3, Oleh karena itu sesuai dengan Pasal 45 ayat (4) KUHAP kami akan merampas untuk

dipergunakan bagi kepentingan negara / dimusnahkan *) benda sitaan / barang bukti yang

dimaksud, akan disisihkan sebagian kecil dari benda sitaan tersebut dipakai sebagai barang

bukti.

4. Demikian untuk menjadikan maklum.


…………………………….Pangkat ………Nrp ………

Tembusan :




P E R N Y A T A A N

Sehubungan dengan Surat Kepala Kepolisian Resort …………………………………………..No. Pol. : ………………………………….., tanggal …………………………………………. Perihal Pemberitahuan dan Permintaan dan Persetujuan Perampasan / Pemusnahan*) barang bukti / benda sitaan, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………………….Tempat Lahir : …………………………………………………….Umur / tanggal lahir : …………………………………………………….Jenis Kelamin : …………………………………………………….Kebangsaan / Kewarganegaraan : …………………………………………………….Agama : …………………………………………………….Tempat tinggal : …………………………………………………….Pekerjaan : …………………………………………………….Pendidikan : …………………………………………………….

Sebagai tersangka / kuasa tersangka dengan ini menyatakan menyetujui perampasan / pemusnahan barang tersebut / tidak menyetujui dengan alasan sebagai berikut *):………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

……………………… 2002 Yang menyatakan,

……………………………..


Catatan :Pernyataan dibuat di atas kertas bermaterai secukupnya.Bila tidak disetujui oleh tersangka, pelaksanaan lelang dapat dilaksanakan setelah ada ijin dari Hakim / Ketua Pengadilan Negeri dan bila ragu – ragu dapat dimintakan penetapannya kepada Mahkamah Agung.


No. Pol : …………………………. Klarifkasi : ………………………….Lampiran : ………………………… kepada :Perihal : Permohonan ijin untuk Yth : Ketua Pengadilan Negeri merampas / memusnahkan ……………………………….

benda sitaan / barang bukti di

……………………………..

1. Dasar :


………………….,tentang ..………………………………………...

b. Surat Perintah Penyitaan No. Pol. : SP.Sita / / / 2002 / Serse, tanggal…....…….

………………………………



d. Surat Pernyataan Persetujuan / Tidak setuju dari Tersangka / Kuasanya

tanggal……………………


2. Sehubungan dengan penyidikan perkara pidana atas nama tersangka …………………….……

yang disangka telah melakukan perbuatan tindak pidana ………………………………………

sebagaimana diatur dan diancam pasal …………………………………., bersama ini kami

mengajukan permohonan agar terhadap benda sitaan / barang bukti dalam perkara tersebut

berupa :

a. ……………………………………………………………………..

b. ……………………………………………………………………..

c. ……………………………………………………………………..

d. ……………………………………………………………………..

dapat dirampas untuk dipergunakan bagi kepentingan negara / dimusnahkan *),

mengingat berdasarkan hasil penelitian / pemeriksaan dari pihak ………………………...

yang menyatakan bahwa benda sitaan / barang bukti bersifat terlarang atau dilarang untuk

diedarkan.

3. Demikian untuk menjadikan maklum dan terima kasih untuk bantuannya.


…………………………….Pangkat ………Nrp ………

Tembusan :


2. Tersangka / Kuasanya




SURAT KETETAPANNo. Pol. : S. TAP / / / 2002 / Polres

Tentang

PERAMPASAN / PEMUSNAHAN BARANG BUKTI / BENDA SITAAN

MENIMBANG : Bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap barang bukti / benda sitaan , ternyata merupakan benda yang terlarang atau dilarang untuk diedarkan, sehingga tidak mungkin untuk disimpan sampai putusan pengadilan terhadap perkara yang memperoleh kekuatan hukum, sehingga penyidik memandang perlu untuk merampas untuk dipergunakan bagi kepentingan negara untuk dimusnahkan.

MEMPERHATIKAN : 1. Berita Acara Pemeriksaan Barang Bukti / Benda sitaan

dari…………………….. tanggal ……………………perihal Kondisi Barang Bukti / Benda Sitaan.

2. Surat Ijin Perampasan / Pemusnahan dari Ketua Pengadilan Negeri ………………………. Nomor ………………………...tanggal……………………

3. Surat Pernyataan dari Tersangka / Kuasanya tanggal ……………. tentang Persetujuan / Tidak setuju Pelaksanaan Perampasan / pemusnahan Barang Bukti / Benda Sitaan.

DASAR : 1. Pasal 45 ayat ( 4 ) KUHAP.

M E M U T U S K A N

MENETAPKAN : 1. Merampas / memusnahkan Barang Bukti / Benda sitaan berupa :

a. …………………………………………………………..…………………………………………………………..

b. …………………………………………………………..…………………………………………………………..

c. …………………………………………………………..…………………………………………………………..

2. Melaporkan Pelaksanaan Perampasan / Pemusnahan Barang Bukti kepada Kepala Kejaksaan Negeri …………………………… Serta pihak – pihak yang terkait.

3. Melakukan Penyisihan Barang Bukti, untuk pemeriksaan di Sidang Pengadilan.

4. Surat Ketetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan Di : …………………….. Pada tanggal : .…..… …………….



……….………………….. Pangkat…….. Nrp………



SURAT PERINTAH PERAMPASAN / PEMUSNAHAN BENDA SITAAN / BARANG BUKTI

No.Pol. : SP. Sita / / / 2002 / Serse

PERTIMBANGAN : Bahwa untuk kepentingan penyidikan tindak pidana, penuntutan dan peradilan perlu dilakukan tindakan perampasan untuk dipergunakan bagi kepentingan negara atau pemusnahan terhadap benda sitaan / barang bukti yang diduga ada kaitannya baik langsung maupun tidak langsung dengan tindak pidana yang telah terjadi, karena bersifat terlarang atau dilarang untuk diedarkan, maka perlu dikeluarkan Surat Perintah ini.

D A S A R : 1. Pasal 7 ayat (1) hurup J, Pasal 11, pasal 38, Pasal 39, pasal 45 ayat (4) KUHAP.


3. Penetapan penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri …………………….Nomor ………………… tanggal………………………………………..

4. Surat Ijin Perampasan / Pemusnahan dari Ketua Pengadilan Negeri

…………………….Nomor ………………… tanggal………………….

5. Surat Pernyataan dari Tersangka / Kuasanya tanggal …………………..tentang Persetujuan / Tidak Setuju *) pelaksanaan Perampasan / Pemusnahan Barang Bukti.



1. Nama : …………………………………………….

Pangkat/Nrp : …………………………………………….

2. Nama : …………………………………………….

Pangkat/Nrp : …………………………………………….

3. Nama : …………………………………………….

Pangkat/Nrp : …………………………………………….

U N T U K : 1. Melakukan Perampasan / Pemusnahan benda sitaan / barang bukti sebagaimana tersebut dalam lampiran Surat Perintah ini

2. Menyisihkan sebagian kecil benda sitaan / barang bukti dari tiap – tiap jenis / ukuran / bentuk untuk kepentingan pembuktian.

3. Segera melaporkan pelaksanaan Perampasan / Pemusnahan dan segera membuat Berita Acaranya.








BERITA ACARA PERAMPASAN / PEMUSNAHAN BENDA SITAAN / BARANG BUKTI


---------------------------------------- : …………………………. : --------------------------------------------




--------- Surat Perintah Perampasan / Pemusnahan Benda Sitaan / Barang Bukti No. Pol. : SP Sita / / / 2002 / Serse tanggal …………………,telah melakukan perampasan untuk dipergunakan bagi kepentingan negara / pemusnahan barang – barang berupa : --------------------------------------------------

1. ………………………………………………………………………………………….2. ………………………………………………………………………………………….3. ………………………………………………………………………………………….

yang berdasarkan hasil pemeriksaan oleh ………………… dari kantor ………….…..… menyatakan bahwa barang – barang bukti tersebut bersifat terlarang dan dilarang untuk diedarkan . ------------------

Pelaksanaan perampasan untuk dipergunakan bagi kepentingan negara / dimusnahkan *) disaksikan oleh : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------




Adapun uraian singkat jalannya perampasan untuk dipergunakan bagi kepentingan negara / pemusnahan adalah sebagai berikut : …………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………...

--------- Demikianlah Berita Acara Perampasan / Pemusnahan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ……………..…………pada tanggal ……………………….…………2002 ------------------------------------------------------------------

Saksi – saksi Penyidik/penyidik pembantu Yang melakukan 1. …………………. Perampasan / Pemusnahan *)

2. ………………….

3. ………………….

…………………………..




No. Pol : …………………………. Klarifkasi : ………………………….Lampiran : ………………………… kepada :Perihal : Undangan dalam rangka Yth : ………………………… perampasan / pemusnahan ……………………………….

benda sitaan / barang bukti di

……………………………..

1. Dasar :


………………….,tentang ..………………………………………...

b. Surat Perintah Penyitaan No. Pol. : SP.Sita / / / 2002 / Serse, tanggal…....…….

………………………………



d. Surat Pernyataan Tersangka / Kuasanya *) tanggal ………………………………...

tentang Persetujuan / Tidak setuju *) Pelaksanaan Perampasan / Pemusnahan Barang

Bukti / Benda Sitaan.

2. Sehubungan dengan dasar tersebut diatas, kami akan melaksanakan perampasan untuk

dipergunakan bagi kepentingan negara / pemusnahan *) barang – barang bukti / benda sitaan

berupa :

a. ……………………………………………………………………..

b. ……………………………………………………………………..

c. ……………………………………………………………………..

d. ……………………………………………………………………..

Yang akan dilaksanakan pada :

a. Hari : ……………………………………..

b. Tanggal : ……………………………………..

c. Pukul : ……………………………………..

d. Tempat : ……………………………………..

e. Kualitas / Kuantitas benda sitaan / barang bukti yang akan dilakukan perampasan /

pemusnahan sebagaimana terlampir.

3. Guna kepentingan dimaksud, dengan ini diminta kehadiran saudara untuk ikut menyaksikan

pelaksanaan / ikut melakukan pemusnahan benda sitaan / barang bukti *).

4. Demikian untuk menjadikan maklum dan terimakasih atas perhatiannya.


…………………………….Pangkat ………Nrp ………

Tembusan :



3. Kepala Kejaksaan Negeri



No. Pol : …………………………. Klarifkasi : ………………………….Lampiran : ………………………… kepada :Perihal : Permintaan pemeriksaan Yth : Kepala Rumah Sakit Luka an. Korban……… ……………………………

di …………………………

1. Dasar :


………………….,tentang ..………………………………………...

b. Pasal 133 KUHAP.

2. Bersama ini kami kirimkan seorang dengan identitas sebagai berikut :

Nama : …………………………………………………….

Jenis Kelamin : …………………………………………………….

Tempat / Tgl Lahir : …………………………………………………….

Kewarganegaraan : …………………………………………………….

Agama : …………………………………………………….

Pekerjaan : …………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………….

3. Orang tersebut mengalami luka – luka berat / ringan diduga akibat kecelakaan / penganiayaan

*), yang terjadi pada tanggal ……………………………………. pukul……………………….

di ……………………………………….. sehingga menderita luka …………………………...

Pada bagian tubuh ………………………………………………………………………………

4. Perlu dijelaskan orang tersebut sebelum dikirim ke rumah sakit :

a. Datang melapor ke Kantor Polisi pada tanggal ……………………… pukul ……………...

b. Diketemukan oleh Polisi / Masyarakat *) pada tanggal …………………. Pukul………….

di …………………………………………………………………………………………….

5. Mohon bantuan untuk dilakukannya pemeriksaan medis tentang sebab – sebab luka – luka

yang dideritanya dan untuk dapatnya mendapatkan pengobatan / perawatan orang tersebut

serta dibuatkan Visum et Repertum.

6. Demikianlah untuk menjadikan maklum dan atas kerjasama yang baik kami ucapkan terimakasih.


…………………………….Pangkat ………Nrp ………

Pada hari ini …………, tanggal ………………… 2002 pukul …………..….. korban akibat perkosaan atas nama …………………………… telah diterima di Rumah Sakit ……………………..…………………….., oleh petugas …………………………………………………………………….

Yang menerima, Yang menyerahkan,

…………………… ……………………… Pangkat / Nip……… Pangkat / Nrp ……….



No. Pol : …………………………. Klarifkasi : ………………………….Lampiran : ………………………… kepada :Perihal : Permintaan pemeriksaan Yth : Kepala Rumah Sakit Korban perkosaan atas ……………………………

Nama ………………… di …………………………

1. Dasar :


………………….,tentang ..………………………………………...

b. Pasal 133 KUHAP.

2. Bersama ini kami kirimkan seorang dengan identitas sebagai berikut :

Nama : …………………………………………………….

Jenis Kelamin : …………………………………………………….

Tempat / Tgl Lahir : …………………………………………………….

Kewarganegaraan : …………………………………………………….

Agama : …………………………………………………….

Pekerjaan : …………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………….

3. Orang tersebut diduga telah mengalami perkosaan, yang terjadi pada tanggal

………………………. pukul……………………., di …………………………………….……

…………………………………………………………………………………………………...

4. Perlu dijelaskan orang tersebut sebelum dikirim ke rumah sakit :

a. Datang melapor ke Kantor Polisi pada tanggal ……………………… pukul ……………...

b. Diketemukan oleh Polisi / Masyarakat *) pada tanggal …………………. Pukul………….

di …………………………………………………………………………………………….

5. Mohon bantuan untuk dilakukannya pemeriksaan medis tentang kebenaran adanya perkosaan

terhadap korban dan untuk dapatnya mendapatkan pengobatan / perawatan orang tersebut

serta dibuatkan Visum et Repertum.



…………………………….Pangkat ………Nrp ………

Pada hari ini …………, tanggal ………………… 2002 pukul …………..….. korban yang menderita luka atas nama …………………………… telah diterima di Rumah Sakit ………………..…………………….., oleh petugas …………………………………………………………………….





No. Pol : …………………………. Klarifkasi : ………………………….Lampiran : ………………………… kepada :Perihal : Permintaan pemeriksaan Yth : Kepala Rumah Sakit Mayat,atas nama korban ……………………………

…….. ………………… di …………………………

1. Dasar :


………………….,tentang ..………………………………………...

b. Pasal 133 ayat (1) dan ayat (2) KUHAP.

2. Bersama ini kami kirimkan seorang yang telah menjadi mayat dengan identitas sebagai

berikut :

Nama : ………………………………………………….

Jenis Kelamin : ………………………………………………….

Tempat / Tgl Lahir : ………………………………………………….

Kewarganegaraan : ………………………………………………….

Agama : ………………………………………………….

Pekerjaan : ………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………….

3. Mayat tersebut ditemukan di …………………………………………………….. pada tanggal

………………………. pukul……………………., dengan penjelasan terhadap kondisi mayat

adalah sebagai berikut :

a. Diduga orang tersebut meninggal pada tanggal ……………………… pukul …………

b. Kematiannya diduga akibat penganiayaan / pembunuhan / bunuh diri / kecelakaan /

keracunan *), yang terjadi pada tanggal …………………….. pukul …………………..

Di ………………………………………………………………………………………..

1) Dengan cara ……………………………………………………………………..

2) Dengan menggunakan …………………………………………………………

3) Diduga mati tidak wajar *)

c. Sebelumnya korban pernah / tidak pernah menderita penyakit …………………… dan

pernah berobat pada …………………………………………………………………….

4. Bersama ini disertakan barang bukti yang diduga ada hubungannya dengan kematian korban

berupa : ………………………………………………………………………………………….

5. Mohon bantuan untuk dilakukannya pemeriksaan terhadap penyebab kematian baik

pemeriksaan luar maupun pemeriksaan dalam ( autopsy ) atas mayat tersebut, dan dibuatkan

Surat Keterangan (Visum et Repertum).



…………………………….Pangkat ………Nrp ………

Pada hari ini …………, tanggal ………………… 2002 pukul …………..… korban yang menderita luka atas nama …………………………… telah diterima di Rumah Sakit ………………………………………………….., oleh petugas …………………………………………………………………….






DAFTAR SAKSI

NO NAMA ALAMAT PEKERJAAN AGAMA KETERANGAN

Bogor, ……………………………… 2002

Penyidik / penyidik pembantu

………………………………..Pangkat / Nrp



DAFTAR TERSANGKA

NO NAMA ALAMAT PEKERJAAN AGAMA KETERANGAN

Bogor, ……………………………… 2002


………………………………..Pangkat / Nrp



DAFTAR BARANG BUKTI

NOURUT

NO.REGBARANG

BUKTI

JENIS BARANG BUKTI

PEMILIKAN DIAKUI

OLEH

DISITAKETERANGAN

TGL DARI OLEH

Bogor, ……………………………… 2002


………………………………..Pangkat / Nrp

Documents

Contoh Surat Penyitaan