BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari ini tanggal..............................................telah dipresentasikan portofolio oleh:

Nama Peserta : ...................................................................................................................................................................................

Dengan judul/topik :……………………………………………………………………………………………………………………....

Nama Pendamping :………………………………………………………………………………………………………………………

Nama Wahana :……………………………………………………………………………………………………………………....

No. Nama Peserta Presentasi No. Tanda Tangan

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pendamping

( )

Catatan: Halaman portofolio ini sebaiknya disalin sinar (fotokopi) karena anda akan membuat sejumlah laporan yang sekaligus merupakan catatan untuk bekal dan berpraktik nantinya.

Borang Portofolio

Nama Presentan : dr. Dika Putrayuda

Nama Wahana: PKC Duren Sawit,Jakarta Timur

Topik: Kasus Jiwa

Tanggal (kasus): 19 mei 2015

Nama Pasien: Tn. A No. RM : -

Tanggal Presentasi: Mei 2014 Nama Pendamping: dr.Clara Magdalena

Tempat Presentasi:

Obyektif Presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: Seorang laki-laki 32 tahun dengan keluhan gelisah, tidak bisa tidur, susah makan, marah-marah sejak 1 bulan

Tujuan: Mengetahui diagnosis pasien dengan gangguan jiwa dan melakukan tatalaksana secara cepat dan tepat.

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data pasien: Nama: Tn. A Nomor Registrasi: -

Nama Klinik: Telp: Terdaftar sejak:

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis/Gambaran Klinis : Seorang laki-laki 32 tahun diantar keluarganya dengan keluhan Batuk, gelisah, tidak bisa tidur,susah makan, sering marah-marah sejak 1 bulan SMRS

2. Riwayat Pengobatan : pasien belum pernah berobat untuk keluhan saat ini

3. Riwayat Penyakit Dahulu : pasien belum pernah mengalami hal seperti ini

4. Riwayat Keluarga : tidak ada riwayat keluarga yang seperti ini

5. Riwayat Pekerjaan : saat ini pasien tidak bekerja

6. Riwayat kebiasaan dan psikososial: pasien tinggal bersama dengan ibunya dan seorang adik pasien, pasien jarang bergaul dengan tetangga karena terlalu sensitif.

4. Riwayat imunisasi: -

RIWAYAT PSIKIATRI

Berdasarkan :

Alloanamnesis : 19 mei 2015 (dengan ibu kandung pasien)

Autoanamnesis : 19 mei 2015 (dengan pasien)

Keluhan Utama : Menurut ibu pasien, pasien sering marah,mengamuk dirumah sejak 1 bulan dan semakin sering sejak 7 hari SMRS

Keluhan Tambahan : Gelisah, merusak barang, curiga terhadap orang lain,tidak mau makan.

RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien diantar oleh ibu pasien ke Puskesmas Duren sawit dengan keluhan pasien batuk,gelisah, susah makan, susah tidur sejak 7 hari SMRS.

Pasien juga sering marah-marah tanpa sebab yang jelas dan sering berdiam di dalam kamar. Pasien seperti mendengar bisikan yang selalu

mengejek dirinya karena sering berbicara sendiri. Pasien terkadang sulit diajak berbicara karena terlalu sensitif terkadang pasien ingin

mengamuk. Pasien tidak mau bergaul dengan orang lain. Pasien merasa diacuhkan oleh keluarga,menurut pasien karena pasien sakit keluarga sengaja tidak mengurus pasien agar pasien mati,sehingga pasien merasa tidak nyaman dirumah dan dilingkungan rumah karena tetangga pasien selalu membicarakan yang tidak baik tentang pasien,sehingga pasien sering pergi dari rumah dan tidur di masjid.

RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

a. Riwayat Psikiatri

Pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya yang mengharuskan pasien dirawat di rumah sakit.

b. Riwayat Gangguan Medik Pasien sedang menajalani pengobatan TBC kategori 1 dengan BTA (+)

c. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien tidak pernah menggunakan atau menyalahgunakan obat-obat terlarang

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

a. Masa Prenatal Menurut ibu, pasien merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara yang lahir dari pernikahan yang sah dan dikehendaki oleh kedua orang tua Pasien lahir cukup bulan dengan berat ± 3000 gram, spontan dan dibantu oleh bidan . Saat proses kelahiran, tidak ada kelainan pada diri pasien. Ibu pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan maupun jamu-jamuan selama kehamilan.

b. Masa Kanak-kanak Dini (0-3 tahun) Menurut ibu pasien, pasien diasuh langsung oleh kedua orang tuanya. Tumbuh kembang pasien normal sesuai dengan usianya. Pasien bisa tengkurap usia 9 bulan, duduk usia 12 bulan, berjalan 18 bulan, bicara belum lengkap 18 bulan, bicara lengkap 24 bulan. Pasien tidak mempunyai kebiasaan menggigit kuku.

c. Masa Kanak-Kanak Pertengahan ( 4 – 11 tahun)Menurut ibu pasien, tumbuh kembang pasien normal seperti anak seusia lainnya. Pasien memiliki sifat pendiam dan tertutup. Pasien tidak Memiliki teman akrab. Pasien tidak pernah menyakiti binatang dan pasien tidak ketakutan terhadap sesuatu. Pasien tidak pernah ada masalah dengan kakaknya.

2. Masa Pubertas dan Dewasa

Hubungan Sosial

Hubungan pasien dengan saudara pasien cukup baik, meskipun pernah sesekali pasien bertengkar dengan saudaranya, namun setelah itu baik kembali. Pasien cukup baik dengan lingkungan yang sudah dikenalnya. Pasien tergolong orang yang tertutup, jarang menceritakan masalah pribadinya kepada keluarga.

Riwayat Pendidikan Formal

Menurut ibu pasien, pendidikan terakhir pasien adalah TK (usia 4 tahun). Pasien melanjutkan ke Sekolah Dasar sampai Sekolah Menengah Pertama, karena keadaan ekonomi yang sulit. Selama masa sekolah tidak ada perilaku pasien yang melanggar norma-norma sekolah.

Perkembangan Motorik dan Kognitif

Dalam perkembangan motorik dan kognitif pasien tidak mengalami gangguan. Pasien dapat menyelesaikan SD tepat waktu. Selama

sekolah pasien tidak mengalami kesulitan dalam belajar.

Gangguan Emosi dan Fisik

Menurut ibu pasien, pasien termasuk orang yang mudah bergaul dan mudah terpengaruh dengan lingkungan yang sudah ia kenal, tapi

cenderung tertutup dengan masalah pribadinya. Dalam perkembangan fisik pasien terlihat sesuai dengan usianya. Perkembangan emosi pasien

pada masa dewasa cenderung labil dan terkadang berselisih dengan saudaranya. Kalau pun terjadi perselisihan dengan anggota keluarga itu

pun hanya ucapan saja dan tidak ada rasa dendam. Pasien selalu merasa keinginannya harus selalu terpenuhi.

Riwayat Hukum

Pasien tidak pernah melakukan tindakan yang bertentangan dengan hukum seperti menggunakan obat terlarang dan minum-minuman

beralkohol.

Riwayat Psikoseksual

Pasien mengaku tidak pernah mengalami masalah seksual. Sikap terhadap lawan jenis baik. Pasien pun tidak pernah menceritakan

ke ibu pasien sehingga ibu tidak tahu tentang riwayat psikoseksual dari pasien.

Riwayat Keagamaan

Pasien mengikuti agama yang dianut oleh orang tua pasien yaitu seorang muslim. Pasien tidak terlalu taat dalam beribadah. Pasien tidak

sepenuhnya mengerjakan shalat lima waktu dan mengaji di rumah. Pasien dibesarkan dalam keluarga yang pendidikan terhadap agamanya

tidak terlalu baik. Anggota keluarga pasien tidak cukup taat beragama.

Masa Dewasa

a. Riwayat Pekerjaan

Pasien pernah bekerja di warung dan toko selama satu tahun, namun pasien memiliki masalah terhadap teman kerjanya hingga pasien

memutuskan untuk berhenti bekerja.

b. Riwayat Aktivitas Sosial dan Situasi Kehidupan Sekarang

Hubungan pasien dengan tetangga tidak cukup baik. Pasien tinggal sendiri di gubuk namun saat ini gubuk pasien sudah rusak dan tidak

dapat ditinggali sehingga pasien menumpang di rumah ibunya. Pasien tidak bekerja sehingga kehidupannya ditanggung oleh ibu pasien.

Sehari-hari pasien hanya melakukan kegiatan rutin membantu ibu seperti pekerjaan rumah tangga dan hanya merokok ± 2 bungkus per hari.

c. Riwayat Pernikahan

Pasien belum menikah

Riwayat Keluarga

Pasien adalah anak kedua dari tiga bersaudara. Kakak pasien perempuan sudah menikah dan memiliki dua orang anak. Kakak perempuan

pasien tinggal bersama suami dan dua orang anak. Pasien juga sudah tinggal bersama istrinya. Pasien jarang menceritakan permasalahan-

permasalahan yang sedang dihadapi kepada keluarga. Hubungan pasien dengan ibu, ayah, dan kakak perempuannya cukup harmonis

Skema Keluarga

Mimpi, Khayalan dan Sistem Penilaian

a. Mimpi : tidak ada

b. Khayalan : tidak ada

c. Sistem Penilaian : Pasien dapat membedakan hal yang baik dan buruk

STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

Penampilan

Pasien adalah seorang laki-laki, postur tubuh kurus dengan perawakan sedang, dengan berat badan kurang lebih 40 kg dan tinggi badan kurang

lebih 157 cm, tampak sehat, penampilan sesuai dengan usia, kulit sawo matang dan rambut lurus. Pada saat wawancara pasien mengenakan

kaos berwarna hitam lengan pendek dan celana pendek (sebatas lutut) berwarna hitam serta memakai sendal jepit. Cara berjalan pasien biasa,

posisi tubuh tegak dan gerakan tubuh terlihat aktif.

Perilaku dan Aktivitas Motorik

Aktivitas motorik pasien cukup baik, tampak sedikit gelisah. Saat wawancara pasien pada posisi jongkok sambil merokok, perilaku pasien

sopan, tidak menunjukkan rasa permusuhan. Pasien terlihat datar, bicara tidak terlalu cepat, menjawab pertanyaan seperlunya, namun

konsentrasi kadang teralihkan,volume suara sedang. Pasien dapat melakukan kontak mata (dapat dipertahankan) dengan dokter.

Pembicaraan

Volume : Sedang

Irama : Teratur

Kelancaran : Lancar

Kecepatan : Sedang

Gangguan bicara : Tidak ada

Sikap Terhadap Pemeriksa

Saat wawancara pasien terlihat sopan, kurang aktif, tidak menggertak atau berbicara kasar. Pasien bicara dan menjawab dengan jawaban yang

panjang. Secara umum, pasien kooperatif dan dapat menjawab pertanyaan yang diajukan dokter dengan perhatian cukup, terkadang

konsentrasi mudah teralihkan.

Afek dan Ekspresi Afektif

a) Mood : hipotim

b) Afek : datar

c) Keserasian : serasi

Gangguan Persepsi

1. Halusinasi

1. Riwayat halusinasi auditorik : Ada (mendengarkan bisikan-bisikan yang selalu mengejek dirinya namun pasien tidak

mengenali suara tersebut)

2. Visual : Tidak ada

3. Riwayat halusinasi olfaktorius : Tidak ada

4. Gustatorik : Tidak ada

5. Taktil : Tidak ada

2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada

4. Derealisasi : Tidak ada

Proses Pikir

1. Produktivitas : Cukup ide

2. Kontinuitas : - Blocking : Tidak ada - Asosiasi longgar : Tidak ada

- Inkoherensia : Tidak ada - Word Salad : Tidak ada

- Neologisme : Tidak ada - Flight of Idea : Tidak ada

- Sirkumstansial : Tidak ada - Tangensialitas : Tidak ada

3. Hendaya bahasa : Tidak ada

Isi Pikiran

Preokupasi : Tidak (pasien tidak ingin bekerja lagi)

Gangguan isi pikir :

Riwayat waham persekutorik : Ada (pasien merasa keluarga dan orang sekitar mengawasi dirinya)

Waham kebesaran : Tidak ada

Waham referensi : Tidak ada

Delution of control : Tidak ada

thought echo : Tidak ada

thought broadcasting : Tidak ada.

thought withdrawal : Tidak ada.

thought insertion : Tidak ada.

Obsesi : Tidak ada

Fungsi Kognitif dan Sensorium

1. Kesadaran : Compos mentis

2. Orientasi

Waktu : Baik (pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, bulan, dan tahun saat pasien di wawancara oleh dokter)

Tempat : Baik (pasien mengetahui berada di Puskesmas)

Orang : Baik (pasien dapat mengenali dokter)

3. Konsentrasi : Baik (pasien dapat menjawab dengan benar seven serial tes)

4. Daya Ingat :

Jangka panjang : Baik (Pasien dapat mengingat SD tempat pasien sekolah)

Jangka sedang : Baik (Pasien dapat mengingat kapan dan jam berapa pasien dibawa ke Puskesmas)

Jangka pendek : Baik (Pasien dapat mengingat jam berapa pasien bangun)

Segera : Baik (Pasien dapat menyebutkan 3 benda setelah 5 menit)

5. Intelegensia dan Pengetahuan Umum : Baik (pasien tahu siapa nama presiden RI saat ini)

6. Visuospasial : Baik (pasien dapat mengikuti gambar segilima berhimpit seperti yang dokter muda contohkan)

7. Pemikiran Abstrak : Baik (pasien dapat mengartikan peribahasa “ berakit-rakit ke hulu, berenang-renang ke tepian”)

8. Kemampuan membaca dan menulis : Baik (pasien dapat menuliskan nama lengkap serta dapat membaca apa yang dokter

tuliskan)

9. Hendaya bahasa : Tidak ada

Pengendalian Impuls

Baik (pasien dapat mengendalikan dirinya saat diwawancara)

Daya Nilai

1. Penilaian Sosial : Baik

2. Uji daya nilai : Baik

RTA : Terganggu

Tilikan : Derajat I (pasien menyangkal bahwa dirinya sakit)

Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

STATUS FISIKStatus Interna

Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis Tanda vital

- Tekanan darah : 110/80 mmHg- Nadi : 80 kali/menit- Pernapasan : 20 kali/menit- Suhu : 36,6 o C

Kepala : Normocephal, rambut hitam, distribusi merata. Mata : CA (-/-). SI( -/-), pupil bulat isokor, RCL/RCTL(+/+) Mulut : Bibir tidak kering, sianosis (-) THT : Dalam batas normal Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-) Thorax : Pulmo : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-) Abdomen : supel, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-), BU (+) Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-), RCT < 2 detik Kulit : lesi (-)

Status Neurologis Rangsang Meningeal : Tidak ada Mata

a. Gerakan : Baik ke segala arahb. Bentuk Pupil : Bulat, isokorc. Rangsang Cahaya : (+/+)

Motorik- Tonus : Baik- Turgor : Baik- Kekuatan : Baik- Koordinasi : Baik

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

1. Kesadaran : Compos mentis2. Mood : Hipotim3. Afek : Datar4. Gangguan persepsi :

Riwayat halusinasi auditorik (mendengarkan bisikan-bisikan namun pasien tidak mengenali suara tersebut)5. Gangguan proses pikir : Tidak ada6. Gangguan isi pikir : Riwayat waham persekutorik7. RTA : Terganggu8. Tilikan : Derajat I9. Pengendalian impuls : Baik10. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

FORMULASI DIAGNOSIS

Menurut ikhtisar penemuan bermakna dan PPDGJ-III, kasus ini digolongkan ke dalam Gangguan Psikotik Lir-Skizofrenia Akut (F 23.2) karena

memenuhi kriteria diagnostik :

Aksis I :

Gangguan Psikotik Lir-Skizofrenia Akut (F 23.2)

Diagnosis ini diambil karena pada pasien memenuhi kriteria :

Onset gejala psikotik harus akut ( 2 minggu atau kurang, dari suatu keadaan non-psikotik menjadi keadaan yang jelas psikotik ). Gejala-gejala yang memenuhi kriteria untuk skizofrenia (F.20) harus sudah ada untuk sebagian besar waktu sejak berkembangnya

gambaran klinis yang jelas psikotik. Kriteria untuk psikosis polimorfik akut tidak terpenuhi.

Pada pasien ini ditemukan :o Riwayat halusinasi auditorik (pasien mendengar suara-suara bisikan yang selalu mengejek dirinya)

o Riwayat waham persekutorik (pasien menaruh curiga pada orang disekitar pasien)

Aksis II :

Pada pasien ditemukan :

1. Pribadi yang pendiam dan cenderung tertutup terhadap setiap masalahnya.2. Dalam pergaulanya pasien tidak mempunyai teman dekat3. Pasien juga terlalu sensitif.

Sehingga, cocok untuk gangguan kepribadian skizoid menurut PPDGJ III

Aksis III : Tidak ditemukan adanya gangguan organobiologis dan kelainan medis.

Aksis IV : Masalah psikososial dan lingkungan lain

Aksis V :

Saat ini :

GAF 70-61 : Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik

Fungsi merawat diri : Pasien mampu mengurus dirinya dan mampu menjaga kebersihan dirinya, berpenampilan sopan dan melakukan aktivitas biasa dengan baik.

Fungsi pekerjaan : Pasien belum dapat melakukan pekerjaan. Fungsi relasi dengan lingkungan : Pasien belum dapat bersosialisasi dengan teman-temannya di bangsal dan dokter. Fungsi gunakan waktu luang : Pasien menggunakan waktu luang dengan berdiam diri di kamar.

EVALUASI MULTIAKSIS

AKSIS I         : Gangguan Psikotik Lir-Skizofrenia Akut

AKSIS II        : Ciri kepribadian skizoid

AKSIS III       : Tidak ada

AKSIS IV       : Masalah psikososial dan lingkungan lain

AKSIS V        : GAF 70-61 (Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)

DIAGNOSIS : Gangguan Psikotik Akut Lir Skizofrenia

DIAGNOSIS BANDING : Gangguan waham organik (F06.2), gangguan skizofrenia lainnya (F20.8)

DAFTAR MASALAH

1. Problem organobiologi : Tidak ada

2. Problem psikologik dan perilaku : Adanya riwayat halusinasi, waham persekutorik

3. Problem sosial dan lingkungan : Pasien memiliki masalah psikososial dan lingkungan lain

PROGNOSIS

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : bonam

Quo ad sanactionam : dubia ad bonam

Faktor yang Memperingan

1. Usia pasien sakit di bawah 30 tahun2. Gangguan baru berlangsung 4 hari3. Keluarga pasien (terutama ibu) mendukung kesehatan pasien

Faktor yang Memperberat

1. Pasien jarang beribadah2. Pasien tidak memiliki pekerjaan3. Pasien belum menikah.4. Lingkungan pasien yang tidak kondusif dan mudah terpengaruh pada hal-hal negatif

RENCANA TERAPIFarmakoterapi Antipsikotik : CPZ 2 x 100 mg Haloperidol 2 x 1,5 mg Injeksi CPZ 100 mg (bila perlu) Injeksi delladryl 2 cc (bila gelisah)

Daftar Pustaka :

Maslim, Rusdi. 2001. Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III . Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

1. Penegakkan diagnosis gangguan psikotik akut

2. Tatalaksana pasien dengan gangguan psikotik akut

3. Edukasi pada keluarga pasien dengan gangguan psikotik akut

4. ”Plan”: Diagnosis: : Gangguan Psikotik Lir Skizofrenia Akut (F23.2)

Pengobatan:

Pendidikan:

Psikoterapi

a. Suportif

Memberikan dukungan dan perhatian kepada pasien dalam mengatasi masalahnya.

Memberikan gambaran keuntungan individu jika memanfaatkan waktu luang dengan hal-hal positif, dengan menjalankan hobi yang

bermanfaat.

Memberikan semangat dan masukan positif serta mengarahkan pasien agar selalu percaya akan kemampuan dirinya dan selalu berpikir

positif terhadap orang lain.

b. Keluarga

Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita oleh pasien, penyebabnya, faktor pencetus, dan rencana terapi.

Menyarankan keluarga untuk selalu memberikan dukungan dan perhatian lebih kepada pasien.

Memotivasi keluarga pasien untuk selalu mendorong pasien mengungkapkan perasaan dan berbagi tentang masalah yang sedang

dihadapinya.

Memberikan nasihat kepada keluarga untuk bersama-sama membantu dan mendukung kesembuhan baik mental, jiwa, emosi, dan rohani

pasien dalam kesinambungannya dengan pemulihan kesembuhan yang seutuhnya.

Menghindarkan sikap tak acuh anggota keluarga terhadap masalah yang terjadi oleh pasien, karena perhatian dan kasih sayang anggota

keluarga sangat berarti.