Contoh Blangko an Lisensi Asesor

LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI TEKNISI OTOMOTIF INDONESIA Indonesian Certification Body for Automotive Technician ProfessionTelp. (021) 8611501, 70940607 . Fax. (021) 8611501

FORMULIR PERMOHONAN LISENSI ASESOR LSP-TO INDONESIA Bagian 1 : Rincian Data Calon AsesorPenjelasan :

1. Formulir ini diisi oleh asesor yang akan mendapatkan Lisensi sebagai Asesor LSP-TO Indonesia 2. Data-data yang diisikan meliputi data pribadi, data pendidikan dan data pekerjaan 3. Formulir pada bagian 1 ini ditandatangani oleh calon asesora. Data Pribadi Nama lengkap Tempat / tgl. lahir Jenis kelamin Kebangsaan Alamat rumah

: : : : :

SUHADI Pemalang , 20 Oktober 1963Laki-laki / Wanita *)*) Coret yang tidak perlu

Indonesia Jl. Rorojonggrang Timur IX / 04 Rt.08 , Rw.10 Manyaran Semarang Barat , Kode Pos : 50148

No. Telepon/E-mail

:

Rumah :

, Kantor : 024 3549403

HP : 081326409859 , E-mail : _________________ b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen) Nama Lembaga Jurusan/Program Strata

: : :

IKIP Semarang Pendidikan Teknik Mesin Strata 1 , Tahun lulus : 1988

c. Data Pekerjaan Sekarang Nama Lembaga Jabatan Alamat

: : :

BPDIKJUR Dinas Pendidikan Jawa Tengah Guru Jl. Brotojoyo No.1 SemarangKode Pos : 50171

No. Telp/Fax/E-mail

:

Telp : 024 3549403 , Fax : 024 3568174 , E-mail : __________________

Semarang , 17 Maret 2010

SUHADIAsesorForm permohonan

1/5


Bagian 2 : Pengalaman Mengikuti Pelatihan Calon Asesor(contoh : sertifikat, Surat keterangan dari penyelenggara dll)

1. Perincian Pengalaman mengikuti pelatihan calon Asesor adalah sebagai berikut : dengan tipe bukti

Bagian 3 : Pengalaman Melaksanakan Real/Live Assessmenta. PelatihanPenjelasan :

Formulir pada bagian ini berisikan Pengalaman melaksankan Real/Live Assessment yangpernah diikuti asesor. Pengisian formulir dilakukan oleh asesor

Data-data yang diisikan pada bagian pelatihan meliputi : kolom (1) diisi dengan tanggal dan

tempat melaksanakan real/live asesesmen ; kolom (2) diisi dengan nama Penguji; Kolom (3) diisi dengan Kode Unit Kompetensi dan judul unit kompetensi saat dipakai untuk Real/Live asesmen.; kolom (4) diisi dengan hasil Real/Live asesmen, Kompeten (K) atau Belum Kompeten (BK) ; kolom (5) diisi dengan tipe bukti (contoh : sertifikat methodologi Perencanaan/Plan, Pelaksanaan/Conduct dan Kaji Ulang/ Review) Hasil(4)

Tanggal dan Te mp at pel aks ana an(1)

Nama Master Asesor(2)

Kode Unit Kompetensi dan judul unit kompetensi(3)

Tipe Bukti K BK(5)

12 Nopember 2009 TUK SMK Negeri 7 Semarang

Edy Setyawan

MET AS.00.001.01 MET AS.00.002.01 MET AS.00.006.01 Memperbaiki Sistem Pengapian

K K K K

Sertifikat

31 Januari 2010

Tandem Assesor Subchan

Brake Sistem

K

Berita Acara Pelaksanaan Uji Kompetensi Teknisi Otomotif

Form permohonan

2/5


b. Pengalaman Melakukan Asesmen (Uji Kompetensi)Penjelasan :

1. Formulir ini berisikan data-data uji kompetensi yang telah dilakukan oleh asesor terhadap asese/peserta uji,saat penilaian mandiri maupun real asesmen, ataupun melakukan penilaian yang lainya. Formulir ini diisi oleh asesor

2. Data-data yang diisikan pada bagian pengalaman meliputi : kolom (1) diisi dengan tanggal uji ; pada kolom(2) diisi dengan nama asese/peserta ; kolom (3) diisi dengan kode dan judul unit ; kolom (4) diisi dengan Tempat Uji Kompetensi (TUK) ; kolom (5) diisi dengan hasil (K=kompeten, BK= Belum Kompeten)

3. Pengalaman asesmen mandiri dilampirkan 2 (dua) dokumen uji kompetensi terakhir.Tanggal(1)

Nama Asese / Peserta(2)

Kode dan Judul Unit Kompetensi(3)

Tempat Uji (TUK)(4)

Hasil(5) K BK

22 Okt 2009

Apit Haryono

OTO.KR05.006.01 Memperbaiki Sistem Starter dan Pengisian

GRIYA PASEBAN

K

1 Nop 2009 5 Nop 2009

Yudi Ismail

OTO KR04.003.01 Memperbaiki Sistem Rem

BPDIKJUR Jawa Tengah BPDIKJUR Jawa Tengah SMK Negeri 7 Semarang

K

Ahmad Arifiyanto

OTO KR02.011.01 Memperbaiki Pendingin dan Komponen-Komponennya

K

12 Nop Aziz Febiyanto 2009

OTOKR05.011.01 Memperbaiki Sistem Pengapian

K

Semarang, 17 Maret 2010Diperiksa Oleh : Dipersiapkan oleh :

SUHADIKetua/Kepala BidangForm permohonan

Calon Asesor

3/5


Sertifikasi LSP-TO

Bagian 4 : Kompetensi Teknisi Otomotif yang Dimiliki.Penjelasan :

1. Formulir ini berisikan kompetensi teknis level/ cluster yang dimiliki dan disertai bukti-bukti sertifikat dariLSP-TO Indonesia atau yang diakui

2. Data-data pada bagian 4 meliputi kolom (1) Diisi dengan nomor urut kompetensi yang dimiliki ; Kolom (2)diisi dengan kompetensi teknisi otomotif yang dimiliki (Cont: Teknisi Junior, Engine Tune Up, dll) ; kolom (3) diisi sesuai dengan jumlah unit kompetensi yang tertera pada sertifikat ( cont: Engie Tune Up, 12 unit kompetnsi) : kolom (4) diisi dengan menuliskan serta melampirkan bukti-bukti yang relevan (cont ; sertifikat kompetensi yang dikeluarkan oleh LSP-TO, Log Book dll) . Catatan : Kolom (5) diisi oleh Tim Verifikator / Penilai LSP-TO Indonesia

3. Formulir pada bagian 4 ini ditandatangani oleh asesor dan dan ketua Tim PenilaiNO(1) Level / Cluster Kompetensi Teknisi yang Dimiliki (2)

Jumlah Unit Kompetensi(3)

Tipe Bukti (4)Sertifikat Kompetensi Sertifikat Kompetensi Sertifikat Kompetensi Sertifikat Kompetensi

Kesesuaian Bukti (5)

1 2 3 4

Engie Tune Up Conventional Engie Tune Up EFI Brake Sistem Servis Spd Motor Karburator

12 13 13 16

Semarang, 17 Maret 2010Disetujui Oleh : Dipersiapkan oleh :

SUHADIKetua Tim Verifikator Asesor

Form permohonan

4/5


KEPUTUSAN VERIFIKASI CALON ASESOR

Pada Tanggal

:............................................................

Anggota tim Verifikator LSP-TO Indonesia telah melakukan verifikasi data calon assor : Nama : ...............................................................................................................

Tampat/Tgl Lahir :................................................................................................................ Alamat :.............................................................................................................. ............................................................................................................... ............................................................................................................... .............................................................................................................. Atas hasil Verifikasi yang dilakukan maka, nama tersebut diatas direkomendasikan / Belum direkomendasikan menjadi Asesor Otomotif Dengan Level/Cluster : 1........................................................................... 2........................................................................... 3........................................................................... 4...........................................................................

Catatan : .................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... .

Jakarta..2010.. Ketua Tim Verifikasi

()

Form permohonan

5/5

Documents

Contoh Blangko an Lisensi Asesor