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8/19/2019 Blangko Tarif
1/641
LAMPIRAN II
TARIF PELAYANAN KESEHATANAMA RUMAH SAKIT :
PENGELOLA : PEMERINTAH / SWASTA
KELAS / TYPE :
ALAMAT :
KOTA / KABUPATEN :
NO JENIS PELAYANAN KLAS II
A. JASA MEDIS
1 DOKTER UMUM
2 DOKTER GIGI
3 DOKTER SPESIALIS
4 DOKTER SUBSPESIALIS/KONSULEN
5 TENAGA KESEHATAN LAINNYA
B. BIAYA RUANG / KAMAR
1 RUANG / KAMAR PERAWATAN
2 RUANG / KAMAR BAYI
3 RUANG / KAMAR OPERASI
4 RUANG / KAMAR BERSALIN
5 RUANG / KAMAR ISOLASI
6 RUANG ICU/ICCU/ NICU/PICU
7 RUANG INTERMEDIET / HCU / R. SETARA
C. PELAYANAN OBAT
1. HARGA OBAT DIBANDING HNA PPN !"#$#% &'()'*+
2 ,ENIS OBAT
DOSKA
OGB
BEBAS
8/19/2019 Blangko Tarif
2/642
D. PENUNJANG DIAGNOSTIK
1. PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA
a. DARAH LENGKAP
P'%'(-)##* P#' D#(#0 L'*#& '("-(- "#(- :
1. E)-*$
2. E(-()-
3. G$*#* D#(#0
4. H'%#(-
5.H'%$-*
6. H-* ,'*-) L')-7. L# E*"#& D#(#0
. L')-
8. M#$#(-#
19. M#)# P'%'#*
11. M#)# P'("#(#0#*
12. P'(##* P'%'*"*#*
13. R'-$)-
14. R'(#)- B'#*
15. T0(%)-
b. URINE RUTIN
P'%'(-)##* P#' U(-* R-* '("-(- "#(- :
1. B'(# ,'*-)
2. B-$-(-*
3.D#(#0
4. G$)#
5. K''(*-0#*
8/19/2019 Blangko Tarif
3/643
6. K'*
7. N-(-
. PH
8. P('-*
19. S'"-%'*
11. U(-$-*'*
12. W#(*#
c. FECES LENGKAP
P'%'(-)##* P#' ;'') L'*#& '("-(- "#(- :
1. B#'(-
2. D#(#0
3. D#(#0 S#%#(
4. E(-()-
5. ,#%(
6. K*)-)'*)-
7. L'*"-(
. L')-
8. P#(#)-
19. S-)# M##*#*
11. W#(*#
2. PEMERIKSAAN LABORATORIUM LANJUTAN
a. KIMIA DARAH
1 A%-$#)' D#(#0
2 A%-$#)' U(-*'
3 A*#$-)# B#
4 A*#$-)# G#) D#(#0
5 A)#% E%&'"
6 A)#% U(#
7 C#$-% I*
C0$(-"# D#(#0
8 C0$(-"# U(-*#
19 C0$-*' E)'(#)'
11 CK !C('#-* K-*#)'+
12 CK
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4/644
14 ;)=##)' A)#%
15 ;()#%-*
16 GLDH
17 HBDH
1 K#$-% D#(#0
18 K#$-* U(-*'
29 K#$)-% D#(#0
21 K#$)-% U(-*'
22 L-)' D#(#0
23 L-)' U(-*'
24 M#*')-%
25 N#(-% D#(#0
26 N#(-% U(-*'
27 P0)&0# D#(#0
2 P0)&0# U(-*'
28 T(&*-* T
b. DIABETES
1 G$-$>)>) HB / HBA 1.
2 G$)# D#(#0 PP
3 G$)# D#(#0 P#)#
4 G$)# D#(#0 S'?#
5 G$)# T$'(#*)- T')
6 U(-*' 4 &()- / K(@' 0#(-#*
c. FUNGSI HATI
1 A$%-*
2 A$#$-*' ;)=##)'
3 B-$-(-* D-(' / I*"-('
4 B-$-(-* T#$
5 G#%%# GT
6 G$$-*
7 P('-* T#$
SGOT
8 SGPT
d. FUNGSI GINJAL
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5/645
1 C('#-*-*
2 C('#-*-* C$'#(#*'
3 U('# C$'#(#*'
4 U('%
e. ANALISA LEMAK
1 C0$')'($ HDL
2 C0$')'($ LDL
3 C0$')'($ T#$
4 T(-$-)'(-"#
. HEMATOLOGI
1 A)#% ;$'
2 E$'(=(')-) H
3 ;'((--*
4 G6PD
5 H#%) T')
6 H ;
7 NAP
NSE
8 P'?#(*##* A-" P0)#)'
19 P'?#(*##* B')-
11 P'?#(*##* S%)% T$#*
12 SIBC !S'(% I(* B-*"-* C#->+
13 S#( W#'( T')
14 TIBC !T#$ I(* B-*"-* C#->+
15 T(#*) ='((-*
!. SEROLOGI
1 A*- CM IG
2 A*- CM IM
3 A*- HA IM
4 A*- HA T#$
5 A*- HB IM
6 A*- HB T#$
7 A*- H'
A*- HB)
8 A*- HC
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6/646
19 A*- H'$-#'( P>$(- IG
11 A*- H'$-#'( P>$(- IM
12 A*- HS I IG
13 A*- HS I IM
14 A*- HS II IG
15 A*- HS II IM
16 A*- R'$$# IG
17 A*- R'$$# IM
1 A*- TB
18 A*- T&$#)%# IG
29 A*- T&$#)%# IM
21 ASTO
22 CM IG A@-"->
23 CRP
24 D'*' B$ IG
25 D'*' B$ IM
26 ;#( R0'%#-"
27 ;TA
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7/647
4 O@#$ ;# B">
5 P('-* K#*-#-=
$. HORMON
1 E)(#"-$
2 E)('*
3 ;('' T3
4 ;('' T4
5 ;SH
6 LH
7 P(')'(*
P($#-*'
8 T3
19 T3 U&#'
11 T4
12 T-(-" S-%$#-* H(%* !TSH+
%. CAIRAN TUBUH
1 C#-(#* O#
2 C#-(#* P$'(# / A-')
3 C#-(#* S'*"-
&. DRUG MONITORING
1 A%-*&0>$-*
'. HEMOSTATIS
1 A('#)- T0(%)-
2 A*- ;#( #
3 A*- T(%-*
4 APTT !M#)# T0(%&$#)-* P#()-#$+
5 A))#> ;#( I
6 A))#> ;#( III
7 ;.* W-$$'(#*")
;-(-*'*
8 ;-(-*'* D'(#"#-* P(" !;DP+/D D-%'(
19 I*0--( III
11 L&) A*-#$#*
12 M#)# L-)-) E$$-*
13 PT !P(0(%-* T-%'+
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8/64
14 T0(%&$#)-* G'*'(#-* T-%' !TGT+
15 T0(%')
(. IMUNOLOGI
1 A$=# 1 A*-(-&)-* K?#*-#-=
2 A$=# 2 M#( G$$-* K?#*-#-=
3 ANA T-(#)-
4 A*- K#&
5 A*- L#%"#
6 C%&$'%'* 3 !C3+
7 C%&$'%'* 4 !C4+
C(>$$-*
8 IA / IG / IM
19 IE
11 I%* E$'(=(')-) A*- IA / IG / IM
12 I%* E$'(=(')-) W0$' A*- S'(%
13 S'$ LE
14 SMA !S%0 M)$' A*-">+
15 T C'$$ "#* B C'$$
16 T') K'0#%-$#*
). TUMOR MARKER
1 A;P
2 CA 12
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9/648
#. H(%*#$ S'(-#$ 4
. P#& S%'#(
. P'%'(-)##* #-(#* A)&-(#)- !;NAB+
". S-$- 3 S'(-#$
'. S&%
=. S&% S'(-)$ 3 C#-(#* S-##* A)&-(#)-
. U(-*' S'(-#$ 3
+. BIOLOGI MOLEKULER
1 HB DNA #*-#-=
2 HC RNA #*-#-=
3 HC RNA '*>&-*
4 S#$%*'$$# PCR
5 M. TBC PCR
6 C0$#%>"-# (#0%#-) PCR
7 C0$#%>"-# &*'%*-# PCR
M>&$#)%# &*'%*-# PCR
8 L'-*'$$# &*'%*-# PCR
19 L'-*'$$# "%F- PCR
,. PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK
1 P0 A"%'* 1 &)-)-
2 P0 E('%-#) B#?#0 2 &)-)-
3 P0 E('%-#) A#) 2 &)-)-
4 P0 G-- B-#)#
5 P0 ,#(-*#* L*#
6 P0 K'$# !S-*) M#)-"+
7 P0 C$%*# '('(#$-)
P0 P#*(#%-
8 P0 P'$@-) 1 &)-)-
19 P0 T0(#)
11 A"%'* 3 &)-)-
12 A&&'*"-(#
13 A('(-(#
14 BNO IP
15 C0$'>)(#
16 C$* -* L&
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10/6419
17 ;-)$(#
1 ; OMD
18 G#)((#
29 H>)'()#$&-*(# !HSG+
21 M#%%(#
22 MCU
23 M>'$(#
24 O')&0#(#
25 P0$'(#
26 RPG !R'((#"' P>'$(#&0>+
27 S-)(#
2 S(@'> T$#*
28 T$#* B'$##* 2 &)-)- !L%#$ S#(#$ T0(##$+
39 U('((#
31 C A(%
32 B*' S#**-* "'*#* TC 88 K-
33 B(#-* S#* "'*#* TC 88 K-
34 B(#-* S&'
35 C#("- S#*-(#&0>
36 C>)'(*(#%"'*#* TC 88 K-
37 H'-$-#(> )#*
3 H'(#%
38 L-%/S&$'* )#**-* " TC 88 S$=( C$-"
49 L-@'( S#**-* TC 88 M "'*#* S$=( C$-"
41 P'(=)-* L* S#*
42 R'" B$" P$ S#* " TC 88M S#*) A'*
43 R'*#$ S#* / "#* R'*(#% TC 88 M
44 R'*#$ S#* "'*#* H-&(#* I(-" U&#' S#*
51 '*-$#)- L* S#* TC 88
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11/64
8/19/2019 Blangko Tarif
12/6412
33 D&&$'( A(# T0(##$-) A"%-*#$-) "#* ##* ##**>#
34 E0 K#("-(#
35 E$'( '*0'$(#&0> !EEG+
36 E$'( M>'$(#&0> !EMG+
37 E$'( N>#)#%(#&0> !ENG+
3 ERCP !E*")&> R'((#"' C0$#*- P#*('#(#&0>+
38 O')&0##)(""'*)&>
49 O')&0##)(""'*)&> B-&)-
41 O')&0##)(""'*)&> S$'()-*
42
43
44 H$'( M*-(-*
45 K$&)&>
46 L#()&> / P'(-*')&>
47 L#(>*)&>
4 R')-%-")&>
48 R')-%-")&> B-&)>
59 R')-%-")&> S$'()-*
51 S-*)&>
52 TEE !T#() E)&0#'#$ E0+
53 T'$'%'(-
54 T('#"%-$$
55 T**#* USG &" B-&)- A)&-(#)- P*)- &$'(#
56 U('0()&>/C>)&>
57 USG O(#*
5 #)$#( D&&$'(
58 #)$#( D&&$'( '(##)
69 '( C#("-(#&0>
61 O2M#
. PEMERIKSAAN CTSCAN
a. CT0ca( de(!a( %)(a0
1 E)('%-#) A#)/B#?#0
E@'" P'*)-#$ BEAP ER EMGNC EMG '$'%'*'( EMG
S'*)(- EMG W#@'
E@'" P'*)-#$ : SSEP EMGNC EMG '$'%'*'( EEG S$''&R'("
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13/6413
2 K'$#
3 N#)=#(-*
4 S-*) P#(#*#)#$
5 T0(#
6 T0>(-"
7 A"%'* A#)/B#?#0
L%#$
8 P'$@-)
19 W0$' A"%'*
11 W0$' B">
b. CTSca( a(*a %)(a0
1 E)('%-#) A#)/B#?#0
2 K'$#
3 N#)=#(-*
4 S-*) P#(#*#)#$
5 T0(#
6 T0>(-"
7 A"%'* A#)/B#?#0
L%#$
8 P'$@-)
19 W0$' A"%'*
11 W0$' B">
E. JASA TINDAKAN MEDIS
1. PAKET TINDAKAN MEDIS DI POLIKLINIK3 UGD3 R PERA4ATAN
1 A)&-(#)- H'%#(0()-)
2 A$$'(- ') !P#0 T')+
3 A*# K
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14/6414
12 S>(-*%#
13 E)-)- '(# $#(-)
14 E)(#)- K#$-% O#$#
15 E-()- K-)# A'(%# L-&%# G#*$-* J 2 %
16 E)(#)- K
17 E&-$#)- B$ M##
1 ;NA !;-*' N''"$' A)&-(#-*+
18
29 I*)-)- ;(*($/A)')
21 IPPB !I*'(%-'* P)--@' P('))(' B('#0-*+
22 I(-#)- T'$-*#
23 K#)-
24 L$#&$#)- 1 '$-*#
25 M#* T')
26 N'('%>
27 P#&)%'#( !&'*#%-$#* )'('+
2 P#(#)'*')' T'$-*#
28 P#)#* / A*# I%&$#* / IUD39 P#)#* "#* #*# #0- )'"'(0#*#
31 P#)#* I*=) U%-$-#$-)
32 P#)#* P')#(-%
33 P'%#)#*#* B'$ T#%&*
34 P'%#)#*#* K#''( !#)) ** &'(#)-+
35 P'*'$#(#* C(&) A$-*'%
36 P'*-)-#* S#$(#* ##( -- )$*
37 P'*##* E&-#)-)
3 P'(#?##* )#$#* ##( -- &$&
38 P$%-
49 P*)- B#
41 P*)- H'%#%# T'$-*#
42 R'&)-)- T(#%# H-"* S'"'(0#*#
43 S*"#' C#*#$- L#(-%#$-)
44 S&$-* B$# M##
45 S&$-* C'(%'* T'$-*#
G#*- B#$ !K0)) G#*('*' D-#'-# L# B##(L#)25+
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15/6415
46 T-*"##* A*)&>
47 T-*"##* B)-*#)-
4 T-*"##* - )-*) !&'(#?##*+
48 T-*""##* N'$-'(
59 T-*"##* "# K'(#)-) S'(-#
51 T-*"##* P)-'(#&- / P)-%'(-
52 T-*"##* R)'( P$#)>
53 W#'( D(-*-* T')
54 T-*"##* &'%##* -)% ' R'&'(% K(#* H-"&
55 A&*( !4 -*"##*+ R&. 25999
56 A*# K
8/19/2019 Blangko Tarif
16/6416
9 T-*"##* C(>)('(>
1 T-*"##* D'(%#(#)-
2 T-*"##* P*)- L%#$
3 T-*"##* E$#( C%&$)-@' T0'(#&> !ECT+
4 A$@'$'%>
5 E)-)- P'(>-%
6 E-()- ;-(%#
7 E*$'#-' K-)# D 42
;-)$'%>
8 ;('*'%>
89 G-*-@'%
81 I*')- H#'%((0-" !'(%#) #+
82 I*')- #(-') !'(%#) #+
83 I*)-)- M'$'
84 K('#)' T#* N#()'
85 O"*'%> "'*#* L#$ A*')0')-
86 O&'($'%>
87 P#)#* T(#)- '('(# !T$#* B'$##*+
8 P'%#)#*#* WSD
88 P'** O(#*(#$ ;-)$#
199 P*)-/-(-#)- P$'(#
191 P*)- S%)% T$#*
192 R'&)-)- "'*#* A*')0')- L#
193 S-))%-
194 T-*"##* D''&'*-* S$)
195 T-*"##* M#*#$ P$#'*#
196 T'%>
197 #)'%-
19 '*#)')-
2. TINDAKAN MEDIS OPERATIF 5ANESTESI UMUM DAN LUMBAL6
1 A%&#)- ,#(- !)-*$'+
2 A*# P'* / S('?
3 A&'*"'%- A
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17/6417
4 A&'*"'%- L#()&-
5 A(0(%> / S>*@'%>
6 B-&)- D#$#% N#()' U%%
7 B-&)- P()#
B-&)- S#(#= K#*')/
8 B-&)- ')-)
19 B$ S#(#= T'&-
11 D'(-"'%'* ;(#( T'(#
12 D-$##)- U('0(#
13 E)-)-/K*-)#)-
14 E*$'#-' K-)#
15 E00-$#)-
16 E-()- P$-&
17 E-()- T%(
1 ;-)#)- E'(*# S'"'(0#*#
18 ;-)#)- I*'(*# S'"'(0#*#
29 ;-)$'%-
21 ;$''%-
22 ; K#$#)-
23 H'%(-"'%-
24 H'(*-%-
25 K$)%-
26 K('#)'/"-(##)' ('#)' "'*#* N#()'
27 L#-&$#)- U*-$#'(#$
2 L#(#%- &'(##*
28 M#()&-$#)- R#*$#
39 M'#%-
31 O"*'%- 2 '$'%'* "'*#* N#()'
32 O&'(#)- H'(*-# #* %&$-#)-
33 O&'(#)- H-"('$
34 O&'(#)- K##(# ICCE/ECCE
35 P'*#*##* ;-( A"'*%# M#%#'
36 P'*#*##* G#*$-* P&$-'# "'*#* N#()'
37 P*)- C#-(#* O# "'*#* N#()'
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18/641
3
38 R'-( ;-)'$ U('0(# )# U('(&$#)-
49 R'-( M)$'/T'*"*
41 R'-( K%&$-#)- A "'*#* N#()'
46 S-($#)'
47 S-(%)-)- "# P0>%)-) "'*#* N#()'
4 S-))%-
48 T'(#&- S$'()-*
59 T*)-$'%-
51 T(-*'%-
52 A"'*$-)-)
53 A%&#)- T(#*)%'"$#(
54 A*&$#)- S'"'(0#*# !C B#+
55 A&'*"'%> P'(=(##
56 A"'*-"'%-
57 C#$"?'$$ L A*0()%-
5 D'(-"'%'* "# L# B##(
58 D(#-*#' K-)# P#*('#)
69 D(#-*#' P'(-(''(
61 E)-)- C0"''
62 E)-)- H-(%#
63 E)-)- K'$'*#( L-( S%#*"-$#
64 E)-)- K-)# T-($))
65 E)-)- K-)# U(#0)
66 E)&$(#)- A)') P#(#=#(-*'#$
67 E)&$(#)- K-)# B(#*0-#$
6 E)&$(#)- D) T-($))
68 E)&$(#)- K-)# T-(-"
79 E0%-"'%- !I*(#*#)#$+
71 E-(-' P$*-* R#*$#
R'*( '$#-*#* ,#(- !&$-"#-$- )-*"#-$- *)(-* 0#*=+)'"'(0#*#
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19/6418
72 ;-)#)- I*'(*# >#* K%&$')
73 ;-))('%-
74 ;-))('%- P'(-#*#$
75 H>)'('%- P#(-#$
76 K'0#%-$#* E&- T'(#* !KET+
77 K-)'%-
7 K(')- D-)#(-$#)-
78 K(')- E(&-*/E*(&-*
9 K(')- P(-#&-)%)
1 K(')- S>%$'&0#(*
2 K(')- T()- ')-)
3 L#-&$#)- B-$#'(#$
4 L-#)- T-*- H-"('$
5 M#)'%- S#*')
6 M>%'%-
7 O&'* R'*#$ B-&)-
O&'(#)- H'(*-# I*#('(##
8 O&'(#)- H'(*-# "'*#* K%&$-#)-
89 O&'(#)- H>&)"-#
81 O&'(#)- M#*0')'( ;('-$
82 O&'(#)- M-(-#
83 O&'(#)- "# S&'(%#'$'
84 O&'(#)- "# #(-'$' / P#$%
85 O&'(#)- P#$#&$#)-
86 O(0-"'%- S#&)$'(
87 P'%#)#*#* P- S0'("
8 P'%#)#*#* T
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20/6429
197 R'-( T'*"* ,#(-
19 R'&)-)- ;-#-' !C%&#'+
198 R'&)-)- ;(#( / D-)$#)- "#$#% N#()'
119 R'&)-)- ;(#( R#0#* S'"'(0#*#
111 R'&)-)- ;(#( R#0#* S-%&$'
112 R'$'#)' C#($ T**'$ S>*"(%' U*-$#'(#$
113 S#$* O@#('%- U*-$#'(#$
114 S'%'*'%-
115 S')- S')#(-# !S'- #')#(-#+
116 S'&% (')')-
117 S-*(#=-* >#* -"# $#)
11 T-*"##* *'*-#$ ;(*- P$#)-
118 T-*"##* A(* L#)'( / K'**
129 T-*"##* B$ R')'-'
121 T-*"##* C>$"-# T0'(%-
122 T-*"##* "# K$&"')-)
123 T*)-$ A"'*-"'%-
124 T(#0')%>
125 U(''($-)-)
126 U(''()%-
127 #)(#
12 ')-$-0%- !S'- A$#+
128 A%&#)- E)-)- K-)# B(#*0-'*-
139 A%&#)- ,#(- !%$-&$'+
131 A*'(-(/P)'(-( S$'(%-
132 A(0(&$#)>
133 A(0()&> T0'(#&'-
134 C*">$%> M#*"-$#
135 D')()- T')-) "'*#*O(0-"&'-
136 D-@'(-$'%-
137 E)-)- A*-(%# N#)=#(-*
13 E)-)- H'%#*-%# %&$')
138 E)-)- M#%%# A'((#*
149 E)&$(#)- D) K$'")
141 E*$'#)- K-)# G-*#$
8/19/2019 Blangko Tarif
21/6421
142 E)(#)- L-*'#(
143 ;#(' H'#" ;$#&
144 ;#(-*%-
145 ;-)$# U(''(@')-#
146 ;(*'0%-"'%- !E)(#*#)#$+
147 G*-%-
14 G(#= '*# %'%# A -)$#
148 H'%-$)'%-
159 H'(*-#%- B-$#'(#$
151 H>)'('%- T#$
152 I*'(*#$ U('0(%-
153 I)0'%-
154 K'(#&$#)-' L#%'$#(
155 K$')-)'%-
156 K(')- A(')-# A*-
157 K(')- CTE !C*'*-#$ T#$-&') E-* #()+
15 K(')- ;(#( R#0#* M$-&'$ / K%&$')
158 K(')- T(-$-)
169 K(')- S(#-)%)
161 L#-$#&$#)- B-$#'(#$
162 L#(%- E)&$(#)-
163 L#(%- C
164 L-(-&)-
165 M#)-$'%- P#(-#$-)
166 M#*"-$'%- M#(-*#$-)
167 M#)'%- )-%&$')
16 M#)-"'%- R#"-#$
168 M>(-*&$#)>
179 N'=(&'-'
171 N'=()%- O&'*
172 N'('%- S#(#= -"-#*
173 O&'* R'")- ;(#( / D-)$#)- L#%#
174 O&'(#)- C>$"-#$>)#
175 O&'(#)- P'>(*-'
176 O&'(#)- P)#) H-)0 / B#(- ;$#&
8/19/2019 Blangko Tarif
22/6422
177 O&'(#)- T%( ,-*# O@#(-%
17 O&'(#)- T%( P'%$0 "#(#0
178 O(0-"'%- L-#)- T-*-
19 O(0*#-' S('(>
11 P#(-"'%-
12 P'%'"#0#* K%(#'%'*#$
13 P0#'%$)-#)-
14 P()#'%- R'(&-
15 P>'$$-0%-
16 P>'$&$##)-
17 R'*()- K*(#( K%&$')
1 R'*()- B$#))'%'
18 R'*()- D'=' / K'$#-*#* T0 >#* K%&$')
189 R'*()- ')-#
181 R'$#)' C#($ T**'$ S>*"(%' B-$#'(#$
182 R'(#)- ;-)$# ')- #-*#$
183 R'&)-)- ;(#( M#)-$# / >%#
184 R')'-' R#0#*
185 R')')- A"'*%-)-)
186 R')')- A*#)%)-)
187 R')')- P#(-#$ ')-#
18 R')')- U(#0)
188 R-*%- L#'(#$-)
299 S#$*=#('%- B-$#'(#$
291 S#$@#-* O&'(#)- M-(
292 S-%'%-
293 S-)&$#)- R'")-
294 S-*(#=-* >#* $#)
295 S$'*'%-
296 S>*@'%-
297 T-*"##* D'%&(')- ;#-#$-)
29 T-*"##* P0#(>*'#$ ;$#&
298 T-(-"'%-
219 T(#'$'%-
211 T(#*)')- E)=#)
8/19/2019 Blangko Tarif
23/6423
212 T%( G#*#) / A"*')-# $#) "'*#* R'*()-
213 U(''( S-%-")%-
214 U(''( U(''()%-
215 U('0('%-
216 U('(&$#)-
217 A"('*#$'%- #"%-*0(##$
21 A%&#)- ;('#('(
218 A%&#)- H-*"#('(
229 B$#""'( N' I*-)-*
221
222 C%&$-#'" ;*-*#$ N'( P'(#*') K("%-
223 C%&$-#'" ;*-*#$ N'( S'('#> %&$')
224 C%&$-#'" ;*-*#$ N'( S'('#> )'"'(0#*#
225 D'$-*
226 D'%&(')- S>#(#=
227 D'%&(')- S>#(#= '&-
22 D-)')- K'$'*#( G'#0 B'*-* !KGB+ P'$@-)
228 D-)')- K'$'*#( I*-*#$
239 D-)')- L'0'( R#"-#$ M"-#)- / ;*)-*#$
231 D-@'(-$'%- ')-#
232 E)-)- L#) R#"-#$ R'*()-
233 E)-()- T%( S#$& / C(#*-%
234 E&-"-"-%@#))%-
235 E)&$(#)- T')-) %-( )('(>
236 E)'*"'" P>'$$-0'%- !G-$@'(*'+
237 ;('' ;$#& S('(>
23 ;*)-*#$ E*")&> S-*) S('(> !;ESS+
238 G#*- S'*"- !A(0(&$#)>+ -"# '(%#) #$#
249 G#)('%- !B-$(0 1 2+
241 G#)('%- T#$-)
242 G(#=-* "# A('(-# I*))-'*)-
243 H'%-$)'%- RND
244 H'%-&'$@'%-
245 H-)'('%> R#"-#$
C%&$-#'" ;*-*#$ N'( P'(#*') P#(#@'(' / -)'(#$B$
8/19/2019 Blangko Tarif
24/6424
246 H()')0' K-"*'> K(')-
247 K$'" ,'*)%-
24 K(')- ;(#( I%&(')-=
248 K(')- S$-)-)
259 K(')- S&*"-$--)
251 K(#*-%- / T('*#)- K*@'*)-*#$
252 K(#*-%- B'"#0 M-(
253 K(#*-%- E*")&-
254 L#%-*'%- K%&$')
255 L#%-*'%- S'"'(0#*#
256 L#()&> O&'(#-=
257 L#()&> K$')-)'%-
25 L#(-*'%-
258 L' !T$#* / S#(#=+
26 M-()('(> L-#)- '*# S&('%#-#
268 M-$') O&'(#-*
279 M>#*') ;$#& / P'(#$ M#>(
271 N'=('%- P#(-#$
272 N'=('%- R#"-#$
273 N'=( U(''('%-
274 N'=()%- P'(#*
275 N'('%- / N'($-)'
276 O&'(#)- A$# R'-*#
277 O&'(#)- A*'(-)%# A(#
27 O&'(#)- A('(- C#(-)
278 O&'(#)- A('(- R'*#$-) S'*)-)
8/19/2019 Blangko Tarif
25/6425
29 O&'(#)- ;(#( %&$') !A'#$% T$. B'$##* P'$@-)+
21 O&'(#)- ;(#( M# M$-&'$
22 O&'(#)- ;(#( T(-&" / M$-&'$
23 O&'(#)- ;(**))-)
24 O&'(#)- ;)- C(&) '('(# A&&(#0 A*'(-(
25 O&'(#)- ;)- C(&) '('(# A&&(#0 P)'(-(
26 O&'(#)- I$'#$ C*"- !B(-'(+
27
2 O&'(#)- K(#*-&$#)- /K(')- ;(#(
28 O&'(#)- M'# C$* !H-()0&(*+
289 O&'(#)- M-( C(#*-#$-) / S&-*#$ P'(-='(
281 O&'(#)- M-( P$') B(#0-#$-)/L%#$-) )#(#$-)
282 O&'(#)- "# A(')-# O')&0#)
283 O&'(#)- &'%#)#*#* ;-)#)- I*'(*# "# #)) '"#0 )#(#=
284 O&'(#)- &'%#)#*#* P-*#)#* A < P S0*
285 O&'(#)- &'%#)#*#* T(#)- C'(@-#$ / "#* &'%#)#*#* H#$')
286 O&'(#)- S0*-* ;'%(#$-)
287 O&'(#)- S0*-* P&$-'# / T--#$-)
28 O&'(#)- S0*-* S&$'*('*#$
288 O&'(#)- T%( G#*#) O@#(-%
399 O&'(#)- T%( S&-*#$ "#'(#0 C'(@-#$
391 O&'(#)- T%( S&-*#$ "#'(#0 K(#*-)&-*#$
392 O&'(#)- T%( S&-*#$ "#'(#0 T(#$%#$
393 O&'(#)- U)) !D0#%'$+
394 O&'(#)- #)$'( >#* %'%'($#* '*- &'(#)- 0))
395 O(-%- L#'(#$
396 O(0*#- S('(>
397 P#*('#'%-
39 P#(-"'%- R#"-#$ M#*"-$'%-
398 P'%'"#0#* ;('#('(
O&'(#)- K*@'*)-*#$ P$') B(#0-#$-)/ L%#$-) )#(#$-) /C(#*-#$-)/ S&-*#$ P'(-='(
8/19/2019 Blangko Tarif
26/6426
319 P'(#*') N'&0($-)(-&)> !PCNL+
311 P)'( S#-#$ A*('&$#)> !PSA+
312 R#"-#$ N' D-)'-*
313 R#"-#$ C>)'%-
314 R#"-#$ P()#'%-
315 R'*()- K'$ M## B'(#
316 R'*()- M'*-*'$ K(#*-#$ !#*'(/&)'(-(+
317 R'*()- M'*-*'$ S&-*# B-"#
31 R'*()- O(-# C*'*-#$
318 R'*()- R'*@#)$'(
329 R'*()- S#' '(#
321 R'-( ')- #-*# ;-)'$ K%&$')
322 R'&$#*#)-
323 R')')- E)=#) I*'(&)-)- K$*
324 R')')- H'(
325 RPLND
326 S-%&$' ;*-*#$ N'( S('(>
327 S&$'*'%-
32 S#&'"'%-
328 S(-#$ S#-*
339 T'%&(#$ B*' R')'-*
331 T-%*&$#)-
332 T(-&$' P(")'( K'(#-&$#)- "'*#* G$#%#
333 TUR P()#
334 TUR T%( B$-
33 '*(-$)%- / E D(#-*#'
338 -('%-
349 $@'%-
341 P#' B'"#0 P#( '("-(- "#(- :
< A-( P$%#'
< D-(-#)-
< L'%-
8/19/2019 Blangko Tarif
27/6427
< M)$' P$%#'
< P*'%*'%-
< S'%'*'%-
< T(#&$#)>
< O%'*%&'>
< R')')- T(#0'#
< S$'@'' L'%-
< S$'@'' P*'%*'%-
< T(#'&$#)-
,. TINDAKAN RADIO TERAPI
a. RADIASI E7TERNA
1 P')#?# S-%$#(
#. K(#-= "'*--=
. K(#-= #"@#*
. P#$-#-=
2 P')#?# S-%$#( T('#%'* P$#**-* )>)'% !TPS+
#. K(#-= "'*--=
. K(#-= #"@#*
. P#$-#-=
". R#"-#)(#)-/N* '#*#)#*
3 P')#?# S-%$#( T('#%'* P$#**-* )>)'% !TPS+ #$# #*
#. K(#-= "'*--=
. K(#-= #"@#*
. P#$-#-=
4 3 D
#. K(#-= "'*--=
. K(#-= )'(
5 IMRT / IGRT
#. K(#-= "'*--=
. K(#-= )'(
6 S'('#- R#"-0'(#&> !SRT+
#. K(#-= "'*--= SRT H'#"/B">
. K(#-= )'( SRT H'#"/B">
7 S'('#- R#"-)('(> !SRS+
#. K(#-= "'*--= SRS H'#"/A$# S('(>
8/19/2019 Blangko Tarif
28/642
. K(#-= )'( SRS H'#"/A$# S('(>
b. PAKET BRACHYTERAPHY
1 O@-"
#. 2 -*"##* 2 &'*>-*#(#* 2 #*#)')-
. 3 -*"##* 3 &'*>-*#(#* 3 #*#)')-
2 C'(@- I*(##@-'( L'*#&
#. 2 -*"##* 2 &'*>-*#(#* 2 #*#)')-
. 3 -*"##* 3 &'*>-*#(#* 3 #*#)')-
3 N#)=#(-* I*(#$%'*
#. 1 -*"##* 4 &'*>-*#(#* 1 #*#)')-
. 1 -*"##* 6 &'*>-*#(#* 1 #*#)')-
4 P'(-*'#$ I%&$#*#)-
#. 1 -*"##* 1 &'*>-*#(#* 1 #*#)')-
. 1 -*"##* 2 &'*>-*#(#* 1 #*#)')-
. 1 -*"##* 3 &'*>-*#(#* 1 #*#)')-
5 C'(@- I%&$#*#)
#. 1 -*"##* 2 &'*>-*#(#* 1 #*#)')-
. 1 -*"##* 4 &'*>-*#(#* 1 #*#)')-
. 1 -*"##* 6 &'*>-*#(#* 1 #*#)')-
6 L-"#0 A*'(-(
#. 1 -*"##* 4 &'*>-*#(#* 1 #*#)')-
. 1 -*"##* 6 &'*>-*#(#* 1 #*#)')-
7 B#)' = T*'
#. 1 -*"##* 4 &'*>-*#(#* 1 #*#)')-
. 1 -*"##* 6 &'*>-*#(#* 1 #*#)')-
c. RADIASI INTERNA
1 T'(#&0> I"-% SO / 2999 / 159%C-
2 T'(#&0> S#%#(-% 59%C-
F. PELAYANAN KHUSUS
1 PELAYANAN DARAH
2 ETRA
8/19/2019 Blangko Tarif
29/6428
. T#* *(#)
4 TRANSPLANTASI ORGAN
5 PERSALINAN
#. PERSALINAN DI PPK TINGKAT PERTAMA
1+ P)')%#)
#+ T#(-= ' (#?# -*#& &'( 0#(- (#?#
+ ,#)# -*"##* &'()#$-*#* :
< T#* &'*>$-
< D'*#* &'*>$- !&'(@#-*#%+
2+ PPK >#* "-*
P#' &'()#$-*#*
. PERSALINAN DI PPK TINGKAT LAN,UTAN
1+ T#(-= ' (#?# -*#&
2+ ,#)# -*"##* &'()#$-*#* :
#+ T#* &'*>$-
+ D'*#* &'*>$- !&'( @#-*#%+
a. PENUNJANG DIAGNOSTIK
1 C#(-" D&&$'(
2 C#(-" D&$' D&&$'(
3 E0
4 H$'( M*-(-*
5 S(')) E0 D#%-*
6 S(')) E0 T('#"%-$$
7 TEE
T('#" %-$$
8 #)$#( D&&$'(
b. PAKET RA4AT INAP DENGAN TINDAKAN
1 P# ,#** T'%&('(
2
3 K#''(-)#)-/ A*-(# K(*'(
G. PELAYANAN JANTUNG DI UNIT PELAYANAN JANTUNG TERPKHUSUS
P*)- P'(-#("/P*)- P$'(# / A('(- (#/ B(*0(#%/R'&)-)- TPM
8/19/2019 Blangko Tarif
30/64
8/19/2019 Blangko Tarif
31/6431
24 CABG H-0 R-)
25 O&'()#- M-(#$ #$@' R'-( !MR+/ A(-#$ #$@' R'-( !AR+
26
27
2
O&'(#)- #** '(# "'*#* )# #& "#* P# ,#** T'%&('(
O&'(#)- #** '(# "'*#* "# #& "#* P# ,#**
T'%&('(
T(*) A('(-)) R'-(/ R#)'$-/ S'**-* O&'(#-*/ A('(-#$S?-0 O&'(#-*/ D#%)'/ N(W" O&'(#-*/ K#?#)0-%#/B'*#$/ ;*#$/ TO;MO;/ CABGMR*"(%' R'-(/ "'*#* ## #* MO;/ A$# R'-( MO/ O P%& CABG/ C*'*-#$ 0'#( %&$' R'-(/ A"$%&$' R'-(/ O&'(#-*/ AR)%'%>/ P'** SD #* P'%'"#0#* "'*#*%'**##* "'@-' !AMO+ /ICD/CRT
8/19/2019 Blangko Tarif
32/6432
H. PELAYANAN HEMODIALISIS
1 ,#)# O&'(#)-*#$ R%#0 S#- * -*"##* HD 675999
2 P'%#)#*#* C-%-*
3 O&'(#)- D$' L%'* !CAPD+
I. KEDOKTERAN FORENSIK
1 P'%'(-)##* $#(
2 P'%'(-)##* "#$#%
J. SUPLEMEN
1 A$# #* "'*#(
2 K## %##
3 P'* S('?
4 G-- P#$) :
< R#0#* ##) #?#0
< R#0#* ##) ## #?#0
< 1 < --
< 8 < 1 --
5 P(0')# #$# '(#
6 I%&$#* $#-*
7 IOL
K. LAINLAIN
1 B-#># #"%-*-)(#)- &'$#>#*#* ')'0##* 89999
2 B-#># %''(#-
PIHAK PERTAMA3PT. KERETA API INDONESIA 5PERSERO6
8/19/2019 Blangko Tarif
33/6433
KLAS I 8IP
DOSKA DOSKA
OGB OGB
BEBAS BEBAS
8/19/2019 Blangko Tarif
34/6434
8/19/2019 Blangko Tarif
35/6435
8/19/2019 Blangko Tarif
36/6436
8/19/2019 Blangko Tarif
37/6437
8/19/2019 Blangko Tarif
38/643
8/19/2019 Blangko Tarif
39/6438
8/19/2019 Blangko Tarif
40/6449
8/19/2019 Blangko Tarif
41/6441
8/19/2019 Blangko Tarif
42/6442
8/19/2019 Blangko Tarif
43/6443
8/19/2019 Blangko Tarif
44/6444
8/19/2019 Blangko Tarif
45/6445
8/19/2019 Blangko Tarif
46/6446
8/19/2019 Blangko Tarif
47/6447
8/19/2019 Blangko Tarif
48/644
8/19/2019 Blangko Tarif
49/6448
8/19/2019 Blangko Tarif
50/6459
8/19/2019 Blangko Tarif
51/6451
8/19/2019 Blangko Tarif
52/64
8/19/2019 Blangko Tarif
53/6453
8/19/2019 Blangko Tarif
54/6454
8/19/2019 Blangko Tarif
55/6455
8/19/2019 Blangko Tarif
56/6456
8/19/2019 Blangko Tarif
57/6457
8/19/2019 Blangko Tarif
58/645
8/19/2019 Blangko Tarif
59/6458
8/19/2019 Blangko Tarif
60/6469
8/19/2019 Blangko Tarif
61/6461
DU 5PJT6 DI RUMAH SAKIT
8/19/2019 Blangko Tarif
62/64
8/19/2019 Blangko Tarif
63/6463
8/19/2019 Blangko Tarif
64/64
675999 675999
89999 89999
PIHAK KEDUA3RUMAH SAKIT