Embed Size (px)
Citation preview
!
CONSTRUINDO NOVOS CAMINHOS PARA REFORMA NA SAÚDE
Reflexões sobre a práxis da formulação e implementação de mudanças na gestão e no modo de produção de práticas de saúde no SUS em Curitiba
CAMPINAS
2014
!"#$!%&'(!))*"!'
!
! ""!
! """!
'
!"#$!%&'(!))*"!!
CONSTRUINDO NOVOS CAMINHOS PARA REFORMA NA SAÚDE
Reflexões sobre a práxis da formulação e implementação de mudanças na gestão
e no modo de produção de práticas de saúde no SUS em Curitiba
ORIENTADOR: Prof. Dr. Gastão Wagner de Sousa Campos
Dissertação de Doutorado apresentada à Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas para obtenção do título de Doutor em Saúde Coletiva, Área de Concentração – Política, Planejamento e Gestão em Saúde.
Este exemplar corresponde à versão final da tese defendida pelo aluno Adriano Massuda e orientada pela prof. Dr. Gastão Wagner de Sousa Campos
ASSINATURA ORIENTADOR:
CAMPINAS
2014
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
!
! "#!
Ficha catalográfica
Universidade Estadual de Campinas Biblioteca da Faculdade de Ciências Médicas Maristella Soares dos Santos - CRB 8/8402
Informações para Biblioteca Digital Título em outro idioma: New directions for brazilian public health reforms: reflections on the planning and imlementation of changes in management and work process in the brazilian national heath system at Curitiba Palavras-chave em inglês: Health administration Health planning Unified Health System Área de concentração: Política, Planejamento e Gestão em Saúde Titulação: Doutor em Saúde Coletiva Banca examinadora: Gastão Wagner de Sousa Campos [Orientador] Edison Bueno Marcia Aparecida do Amaral Marcelo Kimati Dias Silvio Fernandes da Silva Data de defesa: 28-02-2014 Programa de Pós-Graduação: Saúde Coletiva
Massuda, Adriano, 1979-
M389c Mas Construindo novos caminhos para a reforma da saúde: reflexões sobre a praxis da formulação e implementação de mudanças na gestão e no modo de produção de práticas de saúde no SUS em Curitiba / Adriano Massuda. – Campinas, SP : [s.n.], 2014. Mas Orientador: Gastão Wagner de Sousa Campos. Mas Tese (doutorado) – Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas. Mas 1. Administração em saúde. 2. Planejamento em saúde. 3. Sistema Único de Saúde. I. Campos, Gastão Wagner de Sousa,1952-. II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Ciências Médicas. III. Título. !
! #!
!
! #""!
“Yo vine para cantar y para que cantes comigo” Pablo Neruda
Agradecimentos
O presente trabalho é uma obra coletiva, uma verdadeira coprodução. Para chegar até aqui foi uma longa caminhada, com obstáculos que nunca imaginaria
enfrentar, mas com recompensas que tampouco sonhava em viver.
Em primeiro lugar, agradeço a minha família, meus pais e irmãos.
Aos trabalhadores dos SUS Curitiba, que fazem do seu trabalho mais do que um simples ofício. Em especial, à turma da velha guarda, autores genuínos de uma
obra histórica, que orgulha o povo da nossa cidade.
Ao prefeito Gustavo Fruet, pela oportunidade e confiança. E aos colegas de gestão, que sonharam juntos a possibilidade de reinventar caminhos para Reforma na Saúde, topando o desafio de viver a alucinante
experiência que é ser gestor do SUS atualmente, em especial à Carmem Regina Ribeiro, Dione Garcia, Danielle Blaskievicz, Jane Sescatto e Alan César Diório.
Aos companheiros que me ajudaram a formular idéias e projetos, escrever e
revisar o material da tese: Luiz Fernandes, Helvo Slomp Jr, Paulo Poli Neto, César Titton, Inês Marty, Maria Eugênia Costa, Moacir Pires Ramos, Luiz Armando
Erthal, Juliane Oliveira, Caroline Rocha e Fernando Matheus. E ao Nilton Pereira Jr, que esteve presente nos primeiros e mais difícieis momentos da gestão.
Aos Diretores de Distritos que seguram a onda do cotidiando da gestão do SUS
em Curitiba: David, Viviane, Eduardo Funchal, Claudia, Alessandra, Carmem Moura, Léia, Cynthia, Karla e Dalvo Mercy. Aos gerentes das Unidades de Saúde
e da FEAES, em especial ao Gustavo Schutz e Tereza Kindra.
Aos professores seniors: José Carlos Silva e Giberto Scarazati, que desde os primeiros dias de gestão estiveram dando força e orientação. E aos amigos que estão sempre perto, nos momemtos que mais preciso: Dr. Gerson Zafalon, Dr. Rosinha, Dr. Luiz Carlos Sobania, Dr. João Carlos Baracho e Dr. Mario Lobato.
À Márcia Amaral, Silvio Fernandes, Edson Bueno, Solange L’abbate e Marcelo
Kimati, que participaram da qualificação e banca examinadora. E ao mestre, amigo e orientador: Gastão Wagner de Sousa Campos.
À Helena, meu amor e minha eterna inspiração.
Ao meu querido filho Antonio, que me ensina a cada dia como o amor é oceânico. E ao meu novo filhote, que foi gestado junto com essa tese.
!
! "$!
RESUMO
A presente dissertação analisa o momento e o processo de mudanças na gestão do sistema de saúde na cidade de Curitiba, a partir da experiência desenvolvida da Secretaria Municipal de Saúde, ao longo do ano de 2013. Reconhecida pelo histórico de planejamento urbano que levaram a constituição de uma das redes de saúde mais bem estruturadas no país, com impacto significativo na melhoria dos indicadores de saúde, Curitiba vive dilemas do esgotamento do modelo instituído. Para fundamentar a formulação e implementação de mudanças nas políticas de saúde da cidade, utilizou-se aspectos do Método Paidéia, combinado a referenciais clássicos do Planejamento e Gestão em Saúde, da Análise Institucional e da Gestão de Sistemas, Redes de Atenção em Saúde. A pesquisa foi realizada utilizando o método de estudo de caso e análise qualitativa do processo de mudanças. A análise histórica foi realizada a partir da descrição da implementação da rede municipal de saúde; referenciais utilizados no desenvolvimento do sistema; e indicadores de saúde e dados de produção. Em seguida, apresenta-se as bases para construção das mudanças no SUS Curitiba; a formação de uma nova equipe dirigente, a elaboração do planejamento estratégico; a implantação do Apoio à gestão num desenho macrorregional e a reorganização administrativa da Secretaria; bem como o desenho de novo Modelo-Conceitual e a utilização de Conceitos-Operativos para gestão do sistema. E, por fim, são descritos os processos de mudanças em curso nas áreas da Atenção Primária em Saúde, Urgência e Emergência, Atenção Especializada, Saúde Mental, Controle Avaliação e Auditoria e Vigilância em Saúde. Discorre-se sobre os referenciais teóricos que as fundamentam as mudanças; estratégias utilizadas; limites e dificuldades enfrentadas. Destacam-se mudanças setoriais ocorridas ocorrendo em racionalidades, métodos, intensidades e velocidades distintas, porém articuladas e coerentes; um processo instituínte que busca combinar mudança na estrutura organizacional, nas pessoas e nas relações entre pessoas e estrutura; e a necessidade imperativa de trabalhar a equação de viabilidade técnica, política e orçamentária-financeira para avançar os processos de mudanças. Apesar da obra retratar uma fase inicial de formulação e início de implementação de mudanças, o trabalho pode contribuir para a análise do momento político atual e a necessidade de se mudar o rumo de desenvolvimento de um sistema pautado pelo gerencialismo burocratizante para combinação de mudanças nas estruturas organizacionais do sistema com a formação de sujeitos coletivos com capacidade de analise e intervenção sobre a práxis, possibilitando a reinvenção de novos agentes da Reforma Sanitária. Palavras-chave: Administração em saúde. Planejamento em saúde. Sistema Único de Saúde.
!
! $"!
ABSTRACT
This dissertation analyzes the moment and the process of change in the management of the health system in Curitiba, developed from the experience of the Department of Health, through the year 2013. Recognized by the history of urban planning that led to the establishment of one of the best structured in the country, with significant impact on improving health indicators, health networks Curitiba lives dilemmas of exhaustion of the model set. To support the formulation and implementation of changes in the health policies of the city, it was used aspects of the Paideia method, combined with classical references of Planning and Health Management, Institutional Analysis and Management Systems in Health Care Networks. A search was performed using the method of case study and qualitative analysis of the change process. The historical analysis was performed from the description of the implementation of municipal health; references used in developing the system; and health indicators and production data. It then presents the groundwork for the construction of SUS changes in Curitiba; the formation of a new management team, the development of strategic planning; the implementation of a macro-regional support for managing design and administrative reorganization of the Secretariat; well as the design of new - model and conceptual use of Operating Concepts for system management. Finally, we describe the processes of change underway in the areas of Primary Health Care, Emergency Department, Specialized Care, Mental Health, Control, Evaluation and Audit, and Surveillance in Health. Discourses themselves on the theoretical frameworks that underpin changes; strategies used; limits and difficulties. Stand out sectoral changes occurring in rationales, methods, intensities and different speeds, but articulated and coherent; one process that seeks to combine instituting change in organizational structure, people and the relationships between people and structure; and the imperative need to work the equation of technical, policy, and budgetary and financial feasibility to advance the processes of change. Despite the work portraying an early stage of development and early implementation of changes work can contribute to the analysis of the current political situation and the need to change the course of developing a system guided by bureaucratizing managerialism to combination of changes in organizational structures system with the formation of collective subjects with capacity analysis and intervention on the practice, enabling the reinvention of new agents of Health Reform.
Key words: Health administration, Health planning, Unified Health System
!
! $"""!
LISTA DE ABREVIATURAS AA – Alcoólicos Anônimos
ACS – Agente Comunitário de Saúde
AIH – Autorização de Internação Hospitalar
ANVISA – Agencia Nacional de Vigilância Sanitária
APAC – Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade
APS – Atenção Primária à Saúde
ASL – Autoridade Sanitária Local
AVC – Acidente Vascular Cerebral
CAPS – Centros de Apoio Psicossocial
CAPS ad – CAPS Álcool de Drogas
CAPS i – CAPS infantil
CAS – Centro de Assistência à Saúde
CBO – Classificação Brasileira de Ocupações
CCAA – Centro de Controle, Avaliação e Auditoria
CE – Centro de Epidemiologia
CEM – Centros de Especialidades Médicas
CENDES – Centro de Estudos do Desenvolvimento da Universidade Central da
Venezuela
CBO – Classsificação Brasileira de Ocupações
CEO – Centro de Especialidade Odontológica
CEREST – Centro de Referência em Saúde do Trabalhador
CIC – Cidade Industrial de Curitiba
CID – Classificação Internacional de Doenças
CIEVS – Centro de Informações e Estratégias em Vigilância em Saúde
CIS – Centro de Informação em Saúde
CMCE – Central de Marcação de Consultas Especializadas
CMMBN – Centro Comunitário Municipal Bairro Novo
CMS – Conferência Municipal de Saúde
CMUM – Centro Municipal de Urgência Médica
!
! $#!
CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
COAP – Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde
CONASEMS – Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde
CONASS – Conselho Nacional de Secretários de Saúde
COVISA - Coordenação de Vigilância em Saúde
CPPS – Centro Panamericano de Planejamento de Saúde
CPSAI – Coordenação de Promoção da Saúde e Ações Intersetoriais
CRAS – Centro de Referência em Assistência Social
CSA - Centro de Saúde Ambiental
DAPS – Diretoria de Atenção Primaria à Saúde
DCAA – Diretoria de Controle, Avaliação e Auditoria
DEIS – Diretorias de Epidemiologia e Informação em Saúde
DENASUS - Departamento Nacional de Auditoria do SUS
DOM – Diário Oficial do Município
DRAS - Diretoria de Redes de Atenção à Saúde
DRSA - Diretoria Riscos Sanitários e Ambientais
DSC – Departamento de Saúde Coletiva
DSM – Saúde Mental, Álcool e outras drogas
DUE – Diretoria de Urgência e Emergência
ENSP - Escola Nacional de Saúde Pública
ESF - Estratégia de Saúde da Família
ESP – Emergência em Saúde Pública
FAS - Fundação de Ação Social
FCM – Faculdade de Ciências Médicas
FEAES - Fundação Estatal de Atenção Especializada em Saúde
FIOCRUZ – Fundação Osvaldo Cruz
FUNPAR – Fundação da Universidade Federal do Paraná
HIV/Aids – Human immunodeficiency virus/ Acquired Immunodeficiency Syndrome
HIZA – Hospital do Idoso Zilda Arns
IAM – Infarto Agudo do Miocárdio
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
!
! $#""!
IDQ - Incentivo de Desenvolvimento da Qualidade
IMAP - Instituto Municipal de Administração Pública
INAMPS – Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social
IPARDES - Instituto Paranaense de Desenvolvimento Econômico e Social
IPPUC – Instituto de Pesquisa e Planejamento Urbano de Curitiba
ISC-BA - Instituto de Saúde Coletiva da Bahia
LACEN - Laboratório Central de Saúde Publica
LDO - Lei de Diretrizes Orçamentárias
MS – Ministério da Saúde
MEC – Ministério da Educação
NAAPS - Núcleo de Apoio à Atenção Primária à Saúde
NASF – Núcleo de Apoio à Saúde da Família
NOB – Norma Operacional Básica
NSC – Núcleo de Saúde Coletiva
OMS – Organização Mundial de Saúde
ONG – Organização Não-Governamental
OPAS – Organização Panamericana de Saúde
PAS - Programações Anuais de Saúde
PASES - Plano de Avaliação Sanitária de Estabelecimentos de Saúde
PCA-tool – Primary Care Assessment
PCCS – Plano de Cargos, Carreiras e Salários
PGASS – Programação Geral das Ações e Serviços de Saúde
PGM – Procuradoria Geral do Município
PMC – Prefeitura Municipal de Curitiba
PNAB – Política Nacional de Atenção Básica
POA – Plano Operativo Anual
PR – Paraná
PSF – Programa Saúde da Família
PUC-PR – Pontifícia Universidade Católica do Paraná
RAG – Relatório Anual de Gestão
RAS – Redes de Atenção à Saúde
!
! $"$!
RMC – Região Metropolitana de Curitiba
SAMU – Serviço de Atendimento Móvel de Urgência
SESA – Secretaria de Estado da Saúde
SIATE – Serviço Integrado de Atendimento ao Trauma em Emergência
SICA – Sistema de Informações e Controle Ambulatorial
SIM – Sistema de Informação de Mortalidade
SINASC – Sistema de Informação de Nascidos Vivos
SMAD – Secretaria Municipal de Administração
SMF – Secretaria Municipal de Finanças
SMRH – Secretaria Municipal de Recursos Humanos
SMS – Secretaria Municipal de Saúde
SRAG – Síndrome Respiratória Aguda Grave
SUDS - Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde
SUEC – Sistema de Urgências e Emergências de Curitiba
SUS – Sistema Único de Saúde
TERCOM – Termo de Compromisso
TMO –Transplante de Medula Óssea
TRS – Terapia Renal Substitutiva
UBS – Unidade Básica de Saúde
UFPR – Universidade Federal do Paraná
UNICAMP – Universidade Estadual de Campinas
UPA – Unidade de Pronto Atendimento 24 horas
US – Unidade de Saúde
USF – Unidade Saúde da Família
UTI – Unidade de Terapia Intensiva
!
! $$"!
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1: Triângulo de Governo FIGURA 2: Postulado de Coerência FIGURA 3: Diagrama de áreas de referência para serviços de saúde FIGURA 4: Matriz de análise e apoio à implementação de mudanças FIGURA 5: Construção da rede hospitalar de Curitiba FIGURA 6: Construção da rede de saúde de Curitiba (década 1960 – 1990) FIGURA 7: Construção da rede de saúde de Curitiba (década 2000 – 2010) FIGURA 8: Planejamento Estratégico do SUS Curitiba FIGURA 9: Modelo Conceitual para organização do Sistema de Saúde FIGURA 10: Antigo organograma da SMS Curitiba FIGURA 11: Desenho do novo organograma da SMS Curitiba FIGURA 12: Carta de Saúde do SUS Curitiba FIGURA 13: Novo organograma do Departamento de APS e da SMS FIGURA 14: Novos componentes para avaliação da APS e remuneração variável. FIGURA 15: Estrutura do Departamento de Redes de Atenção à Saúde FIGURA 16: Modelo conceitual para organização de Redes de Atenção à Saúde FIGURA 17: Estrutura do Departamento de Urgência e Emergência de Curitiba FIGURA 18: Estrutura de organização da Rede de Urgência e Emergência FIGURA 19: Estrutura do Departamento de Saúde Mental, Álcool e Drogas FIGURA 20: Desenho da distribuição regional dos serviços em rede FIGURA 21: Articulação dos serviços para atuação em rede de Saúde Mental FIGURA 22: Estrutura da Diretoria de Controle, Avaliação e Auditoria
FIGURA 23: Reordenação da contratação e monitoramento de serviços assistenciais
FIGURA 24: Estrutura organizacional da Vigilância em Saúde
FIGURA 25: Núcleos de Saúde Coletiva
!
! $$"""!
LISTA DE GRÁFICOS GRÁFICO 1: Coeficiente de Natalidade por 1000 habitantes GRÁFICO 2: Piramide Etária Curitibana (1980 e 2010) GRÁFICO 3: Esperança de vida (1980 – 2010) GRÁFICO 4: Piramide Etária Curitibana (estimativa 2020) GRÁFICO 5: Coeficiente de mortalidade por capítulos do CID 10 GRÁFICO 6: Taxa de Mortalidade por causas externas, por 100.000 habitantes (1980 – 2011) GRÁFICO 7: Taxa de Mortalidade Infantil, por 1.000 nascidos-vivos (1998 – 2013) GRÁFICO 8: Taxa de Mortalidade Materna, por 100.000 (1994 – 2011) GRÁFICO 9: Notificação de violência em crianças (2002 – 2012) GRÁFICO 10: Notificação de violência em mulheres (2002 – 2012) GRÁFICO 11: Taxa de internação por CSAP por diagnósticos (2000 a 2011) GRÁFICO 12: Principais grupos de internação do CID 10 no SUS (2001, 2006 e 2012) GRÁFICO 13: Número de profissionais de saúde GRÁFICO 14: Produção Total de Procedimentos de Atenção Básica GRÁFICO 15: Procedimentos de Média e Alta Complexidade GRÁFICO 16: Total de Internações GRÁFICO 17: Consultas e Exames Especializados GRÁFICO 18: Produção Total de Procedimentos de Urgência e Emergência GRÁFICO 19: Consultas Médicas realizadas nas Unidades de Pronto-Atendimento GRÁFICO 20: Medicamentos distribuídos GRÁFICO 21: Série histórica de financiamento do SUS Curitiba GRÁFICO 22: Série histórica de financiamento do SUS Curitiba GRÁFICO 23: Série histórica de financiamento do SUS Curitiba
!
! $$#!
LISTA DE MAPAS MAPA 1: Evolução da Ocupação Urbana de Curitiba MAPA 2: Região Metropolitana de Curitiba MAPA 3: Composição das macrorregiões de saúde de Curitiba LISTA DE TABELAS TABELA 1: Número de profissionais de saúde contratados em 2013 TABELA 2: Série histórica de financiamento do SUS Curitiba TABELA 3: Total de consultas nas UPAs e unidades de APS por distrito sanitário LISTA DE QUADROS QUADRO 1: Síntese do roteiro de coleta do material de pesquisa QUADRO 2: Maternidades de Referência e suas respectivas US QUADRO 3: Cronograma das ações de saúde mental em Curitiba QUADRO 4: Rede Física de Serviços do SUS-Curitiba QUADRO 5: Roteiro para planejamento das Unidades de Saúde QUADRO 6: Estrutura da Rede de Saúde Mental em Curitiba QUADRO 7: Análise comparativa das mudanças na área de gestão QUADRO 8: Análise comparativa das mudanças na área de atenção QUADRO 9: Análise comparativa das mudanças na área de vigilância
!
! $$#""!
SUMÁRIO INTRODUÇÃO ..................................................................................................... 29 CAPÍTULO 1: REFERENCIAIS TEÓRICO-METODOLÓGICOS: SOBRE A PRÁXIS DA MUDANÇAS NA SAÚDE ............................................. 37
Contexto de produção de mudanças na saúde ........................................ 37 O desafio da construção de mudanças na saúde .................................... 47 Metodologia de estudo .............................................................................. 72
CAPÍTULO 2: A REDE MUNICIPAL DE SAÚDE DE CURITIBA
Caracterização do município .................................................................... 81 Histórico de construção da rede ............................................................... 85 Situação de Saúde e dados de organização do SUS .............................. 118
CAPÍTULO 3: ESTRATÉGIAS PARA FORMULAÇÃO E IMPLEMENTAÇÃO DE MUDANÇAS NAS ESTRUTURAS DE GESTÃO DO SUS CURITIBA ........ 137
Formação de nova equipe dirigente ......................................................... 138 Formulação de Políticas e construção do Planejamento Estratégico...... 144 Participação Social na construção das mudanças .................................. 156 Modelo teórico-conceitual e conceitos-operativos .................................. 159 Desenho de nova estrutura organizacional ............................................. 166 A implementação do Apoio à Gestão e desenho macrorregional ............ 172 Mudanças nos espaços gerenciais do sistema ....................................... 177 Carta de Saúde do SUS Curitiba ............................................................. 193
CAPÍTULO 4: ESTRATÉGIAS PARA FORMULAÇÃO E IMPLANTAÇÃO DE MUDANÇAS NO MODO DE PRODUÇÃO DAS PRÁTICAS DE SAÚDE NO SUS CURITIBA .................................................................................................. 197 Atenção Primária em Saúde .................................................................... 197 Atenção Especializada ............................................................................. 211 Urgência e Emergência ........................................................................... 223 Saúde Mental, Álcool e Drogas ............................................................... 234 Controle, Avaliação e Auditoria ............................................................... 247 Vigilância e Saúde Coletiva ..................................................................... 257 CAPÍTULO 5: ANÁLISE E DISCUSSÃO ......................................................... 269
O processo histórico de construção do SUS Curitiba ............................. 269 Síntese dos principais desafios do SUS Curitiba .................................... 274 Estratégias para mudanças na gestão e no modo de produzir saúde..... 280 Avanços, limites e desafios das transformações implementadas ............ 289
CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................... 297 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................. 301 ANEXOS ............................................................................................................ 313
!
! %&!
INTRODUÇÃO
A elaboração da presente dissertação ocorreu acompanhando o trabalho de
formulação e implementação de mudanças realizado no âmbito da secretaria de
saúde de Curitiba, durante o ano de 2013, sendo o pesquisador o próprio
Secretário de Saúde.
A tese e o trabalho desenvolvido na Secretaria de Saúde são um híbrido.
Comungam de um mesmo método de análise e de intervenção sobre a realidade.
Fundamentam-se, centralmente, na produção teórica desenvolvida por Campos: o
Método Paidéia e o modo de pensar e agir baseado na práxis, combinada a
referenciais clássicos da área do Planejamento e Gestão em Saúde, da Análise
Institucional e da Organização e Gestão de Sistemas, Redes e Práticas em
Saúde.
Entretanto, apesar de serem um híbrido, tese e trabalho tem suas distinções. Não
se propõe apresentar aqui apenas o trabalho realizado na secretaria de saúde.
Não se trata de um relatório de gestão, ainda que em muitos momentos, os
relatórios gerenciais elaborados ao longo do trabalho na secretaria tenham
alimentado substancialmente a dissertação. Busca-se realizar uma reflexão crítica
sobre um trabalho coletivo que tem sido conduzido pela equipe dirigente da
Secretaria de Saúde de Curitiba.
Tampouco pretende-se fazer do trabalho na Secretaria de Saúde apenas uma
tese. A tese é uma retratação circunstancial do momento vivido ao longo do
primeiro ano de gestão, e que aborda a gestação das mudanças na gestão e no
modo de produção das práticas de saúde no âmbito do sistema de saúde local.
! '(!
Para tanto, busca-se descrever e analisar o processo de produção de mudanças,
utilizando como metodologia a análise qualitativa das mudanças em curso, a partir
de um estudo de caso histórico-social.
Para que seja possível a compreensão da tese e do trabalho até aqui realizado, é
preciso conhecer as circunstâncias que propiciaram essa conjunção.
O inicio da tese e o inicio do trabalho na SMS Curitiba
Ingressei no doutorado em Saúde Coletiva, na área de atuação de Política,
Planejamento e Gestão em Saúde do DSC/FCM/Unicamp em 2010, sob a
orientação do professor Gastão Wagner de Sousa Campos, logo após ter
concluído a Residência de Medicina Preventiva e Social e o mestrado na mesma
área e mesma Universidade. Durante o mestrado, analisei a aplicação de
referenciais do Método do Apoio Paidéia em um curso tipo-intervenção, realizado
em meio a um processo de mudanças no modelo de gestão e de atenção no
Hospital de Clínicas da Unicamp, entre os anos de 2008 e 2009 (Massuda, 2010).
A aplicação do Método Paidéia numa organização hipercomplexa como um
hospital universitário não só potencializou, como ampliou o espectro de mudanças
no modelo de gestão e de atenção propostos pelo plano de governo da direção do
hospital. Parte disso se explica pela perspectiva política e pedagógica do método
de criar redes dialógicas em coletivos, envolvendo as equipes dos serviços numa
organização que é bastante fragmentada, seja em especialidades médicas, ou
mesmo em categorias profissionais. Além disso, a abordagem metodológica
dialética e problematizadora da práxis, possibilitou que os desafios e problemas
da realidade cotidiana fossem trazidos para o debate, bem como permitiu que
apoiadores externos envolvidos com o curso, trouxessem novos referenciais
teórico-conceituais (Massuda e Campos, 2010a).
! ')!
Por outro lado, evidenciou-se limites do Método em implementar uma nova
organização no hospital. Dentre os motivos, destacam-se a força do modelo
instituído, a realização das mudanças localizadas e parciais em serviços, sem que
fossem acompanhadas por uma mudança global na organização, e, sobretudo, a
baixa capacidade de lidar com as disputas internas e veladas que ocorriam na
relação entre hospital e universidade, e que criavam sérios entraves à construção
de consensos em torno de projeto comum ao hospital (Massuda e Campos,
2010b).
A experiência vivida no mestrado serviu de base ao projeto do doutorado. A ideia
inicial era desenvolver um projeto de pesquisa que aplicasse os referenciais do
Método Paidéia na organização de cursos que apoiassem a formação de
professores e profissionais de saúde que lidavam com alunos na rede de saúde de
Curitiba. Naquele momento, havia recém ingressado no quadro docente da UFPR
e estava desenvolvendo cursos com objetivo de aproximar universidade dos
serviços de saúde, buscando promover processos de mudança no modelo de
formação e de atuação dos profissionais de saúde. O projeto, entretanto, durou
apenas seis meses. Foi suficiente para desenvolver uma proposta metodológica
que fosse aplicada em um curso de apoio a formação docente, mas não para uma
tese.
Isso porque acabei me licenciando da universidade para assumir o cargo de chefe
de gabinete do Ministério do Esporte, em abril de 2010. No curto período em que
fiquei nesse Ministério, passei a utilizar os referenciais do Apoio Paidéia para
executar tarefas de coordenação política do gabinete do Ministro, por meio da
formação de colegiados que discutissem a agenda do ministro e de coordenação
de tarefas executivas delimitadas, como, por exemplo, a elaboração do balanço do
ministério.
Ao mesmo tempo, usei de conceitos do Método para pensar a implementação de
políticas públicas em outra área social que não a saúde, e que não contava com a
! '%!
organização de um sistema como foi construído no SUS. A incipiência da
construção de políticas na área do Esporte e Lazer, a ausência de organização
sistêmica para implementação das políticas nos estados e municípios, aliadas à
pequena estrutura estatal eram questões que desafiaram sobre como pensar a
respeito da aplicação do Método do Apoio na área, pela sua fragilidade de
substrato.
Entretanto, mais uma vez não puder levar à frente as reflexões iniciadas no
Esporte, pois em 2011 mudei de Ministério. Fui para a Saúde, na Secretaria
Executiva. Nessa pasta, atuei como Diretor responsável por auxiliar a conduzir o
processo de elaboração do Planejamento do Ministério; acompanhar a
reorganização do processo de compras governamentais e de monitoramento do
abastecimento de insumos e medicamentos estratégicos; coordenar a preparação
da saúde no país para receber os grandes eventos esportivos: Copa e Jogos
Olímpicos; coordenar o gabinete de gestão de crises e respostas às emergências
em saúde pública, dentre outras atividades.
Mais uma vez, tive uma rica oportunidade para aplicar os referenciais do Método
Paidéia no trabalho, que poderiam servir de reflexão crítica que servisse à
pesquisa do doutorado. Dos projetos que acompanhava, a preparação para os
grandes eventos e para emergências em saúde pública, eram os que mais se
aproximavam dessa possibilidade, tendo em vista que demandavam o
aprimoramento da infraestrutura e organização do sistema de saúde em cidades e
estados, para lidar com a sobrecarga de demanda assistencial provocada pelos
eventos. Por outro lado, colocavam o Ministério da Saúde na condição de
apoiador desse processo, no sentido de orientar, estimular e ajudar o
desenvolvimento dessas mudanças.
O trabalho realizado no Ministério da Saúde por pouco não foi concluído com uma
tese. A experiência desenvolvida foi muito rica e a oportunidade de aplicar o
Método do Apoio, a partir do espaço institucional do Ministério na relação com
estados e municípios, foi muito potente. Porém, mais um corte ocorreu no trabalho
! ''!
que vinha desenvolvendo e acabei voltando para Curitiba, a convite do prefeito
Gustavo Fruet, para assumir a Secretaria de Saúde do Município, em janeiro de
2013.
A eleição da Prefeitura Municipal de Curitiba em 2012 teve a saúde como um dos
principais pontos discutidos na campanha. A cidade, que dispunha de uma boa
estrutura de serviços de saúde, reconhecida nacionalmente pelo avanço e
inovações no modelo de gestão e de atenção na saúde, vinha apresentado sérias
dificuldades para manter o padrão de qualidade exigido pela população. Os
problemas da saúde se expressavam com maior intensidade no sistema de
urgência, com unidades de pronto atendimento sobrecarregadas, em virtude dos
inúmeros pacientes com problemas básicos que deveriam ter seu problema
resolvido no âmbito da APS, mas principalmente por causa da quantidade de
pacientes graves, que deveriam ser encaminhados para hospitais.
O então prefeito e candidato à reeleição, Luciano Ducci, era cobrado com maior
rigor pelos problemas de saúde na cidade, por ser quadro da SMS, ter sido
secretário de saúde por vários anos, além de ter usado desse cargo para sua
projeção político-partidária. A eleição foi definida em dois turnos, porém o desejo
por mudanças se expressou já no primeiro, na medida em que somente os dois
candidatos de oposição foram ao segundo turno.
Enquanto estava no Ministério da Saúde, participei de modo bastante pontual da
elaboração do Plano de Governo, mas o suficiente para fazer os apontamentos
referentes às diretrizes das Políticas Nacionais de Saúde, bem como para criar um
canal de comunicação com a equipe do novo governo. E por uma conjunção de
fatores, acabei sendo convidado para assumir a pasta da saúde. A composição do
secretariado se deu basicamente por quadros técnicos e assim fui identificado,
além do fator de vir do Ministério da Saúde e isso possibilitar a criação de pontes
com o Governo Federal, o fato de ser professor universitário da UFPR e, não
! '*!
menos importante, ser filiado a um partido da base da coligação que elegeu o
prefeito e ter contado com apoio desta sigla para compor o governo.
Criou-se, portanto, mais uma oportunidade de aplicar os referenciais do método
Paidéia no trabalho a ser desenvolvido, agora na implementação de mudanças na
Secretaria de Saúde de Curitiba, e finalmente desenvolver a tese. E dessa vez
teria que ser definitivo, pois o tempo para conclusão do doutorado estava se
expirando. Era arriscado. E se não fosse possível implementar as mudanças
necessárias na Secretaria de Saúde por razões de diversas ordens, como ficaria a
tese? E se a secretaria consumisse todo o tempo disponível, como de fato acabou
ocorrendo, como teria tempo para refletir sobre o trabalho, descrever as ações
realizadas e realizar uma reflexão crítica e auto-crítica?
Mas valia a pena correr o risco. Seria uma oportunidade única, de refletir sobre o
processo de implementação de mudanças em uma das capitais mais importantes
do país e nas atuais circunstâncias vividas no SUS; a montagem de uma nova
equipe e a composição de um governo; a elaboração de um plano de governo que
possibilitasse a implementação de mudanças na organização e nas pessoas,
dialogando com o instituído, com os trabalhadores, prestadores e com o controle
social; a formação e a ativação de coletivos, a organização de redes assistenciais
e proposição de mudanças nas práticas de gestão, atenção e vigilância em saúde.
Analisar o processo de mudança, a partir do olhar de quem esta totalmente
implicado com a sua produção, talvez seja a maior riqueza de material.
Evidentemente, a tese terá fragilidades. A começar pela falta de tempo. Tanto
para maturação das mudanças propostas, formuladas e implementadas, como
para análise crítica com maior profundidade sobre temas abordados. A própria
implicação do pesquisador, que longe de ser neutro, é absolutamente interessado
em que as mudanças implementadas deem certo, pode, muitas vezes, deixar de
colocar em análise questões relevantes por negação de problemas ou falta de
capacidade de identificá-los de maneira apropriada.
! '+!
Entretanto, novas concepções sobre produção científica abrem portas para
estudos com este perfil, em que autor e objeto estabelecem uma relação viva,
criando uma filosofia e maneira de fazer pesquisa social.
A organização da tese A elaboração do trabalho foi dividida em cinco capítulos.
O primeiro diz respeito ao referencial teórico-conceitual e metodológico utilizado
no trabalho. Inicia-se com a análise dos avanços e desafios para construção de
mudanças na saúde no contexto do SUS. Em seguida, descreve referenciais
utilizados para produção de mudanças da saúde: o Método Paidéia e o Apoio
Institucional, o Planejamento e Gestão em Saúde, a Análise Institucional e a
organização de Redes e Sistemas de Saúde. Por fim, apresenta-se a metodologia
utilizada no estudo: Estudo de Caso e análise qualitativa a partir de categorias
analíticas.
No segundo capítulo é feita a descrição da cidade de Curitiba, o histórico de
organização da saúde no Município, referenciais teóricos e metodológicos
utilizados para organização do modelo de atenção à saúde, a estruturação da
Secretaria Municipal de Saúde (SMS), da Atenção Primária à Saúde (APS), da
Urgência e Emergência, da Atenção Especializada e da Vigilância em Saúde,
destacando avanços alcançados e desafios. O cenário atual também é descrito,
destacando a situação de saúde, estrutura física, recursos existentes, dados de
produção a rede de serviços municipal.
No terceiro são apresentadas as bases para construção das mudanças no SUS
Curitiba, a partir da formação de uma nova equipe dirigente; a elaboração do
planejamento estratégico, a implantação do Apoio à gestão num desenho
macrorregional e a reorganização administrativa; bem como o desenho de novo
! ',!
modelo organizacional e a utilização de Conceitos-Operativos. Por fim,
apresentam-se as estratégias para ampliar a participação social na construção de
mudanças relacionadas à organização da saúde na cidade e o processo de
elaboração da Carta da Saúde do SUS Curitiba.
O quarto capítulo é composto pela apresentação das estratégias utilizadas para
construção de mudanças nas diferentes áreas da SMS de Curitiba, sendo elas:
APS, Urgência e Emergência, Atenção Especializada, Saúde Mental, Controle
Avaliação e Auditoria, e Saúde Coletiva e Vigilância em Saúde.
No quinto capítulo é realizada a análise, discussão e as considerações finais.
! '-!
CAPÍTULO 1
REFERENCIAIS TEÓRICO-METODOLÓGICOS: SOBRE A PRÁXIS DA MUDANÇAS NA SAÚDE
Contexto das mudanças no setor Saúde
O setor saúde vive em estado permanente de transformação. As mudanças na
organização da vida em sociedade e no modo de viver das pessoas, são
geradoras de novas variedades de problemas e necessidades de saúde. A
concepção do que é saúde e doença, bem como a organização de meios para
enfrentamento dos problemas de saúde individuais e coletivos, são resultantes de
uma complexa interação entre elementos históricos, econômicos, políticos,
culturais, científicos e tecnológicos (Luz, 2004).
A conformação de sistemas e práticas de saúde expressa, portanto, não só a
disponibilidade de recursos existentes, mas também os valores e as opções
políticas ante as necessidades da população (Conill, 2006).
As mudanças na vida em sociedade ocorridas ao longo do século XX e os
cenários prospectivos indicam um perfil epidemiológico e sanitário diversificado e
complexo. A predominância crescente das doenças crônicas se apresenta em
conjunto a antigos problemas não resolvidos, como doenças infectocontagiosas, e
a emergência de novos desafios contemporâneos, como os problemas associados
ao sedentarismo, as doenças nutricionais (obesidade, anorexia), ao uso abusivo
de substancias psicoativo (álcool, drogas), as doenças e transtornos mentais,
além das várias formas de violência na sociedade (Mendes, 2009a).
! '.!
Dados do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), do Ministério da
Saúde, apontam que entre 1980 a 2011, as mortes em conseqüência de violência
– acidentes, homicídios, suicídios – cresceram 207,9%. Ao considerar apenas os
homicídios em jovens, o aumento chega a 326,1%. Hoje a violência é uma das
principais causa de morte não natural no Brasil (Ministério da Saúde, 2012).
Por outro lado, a redução da mortalidade e aumento da expectativa de vida, têm
provocado aumento do número de pessoas idosas em uso contínuo de serviços
de saúde, bem como a necessidade de espaços institucionais de longa
permanência e cuidados paliativos (Fiocruz, 2012).
Diante do atual cenário de situação de saúde e das perspectivas futuras, são
fartas as evidências na literatura, aliadas às experiências concretas que
demonstram a necessidade de construir mudanças no modo de produção das
práticas de saúde e de organização de sistemas de saúde, para melhor lidar com
as necessidades de saúde individuais e coletivas. As ações de saúde ainda são
caracterizadas, de maneira geral, pela baixa responsabilização pela continuidade
do cuidado, centralidade excessiva na dimensão biológica, fragilidade do trabalho
em equipe e fragmentação da atenção à saúde, assim como a baixa integração
entre os serviços que compõem o sistema de saúde (OMS, 2003; OPAS, 2008).
A necessária mudança de paradigma das prática de saúde, entre a cura e o
cuidado, requer o fortalecimento da atenção primária como base ordenadora do
sistema de saúde, mas também superar a lógica piramidal de organização de
sistemas para estruturação de redes assistenciais circulares e regionalizadas
como estratégia de garantia do acesso e do cuidado integral, agregando serviços
especializados e hospitalares em uma abrangência territorial (Cecílio, 1997;
Magalhães Jr., 2006; Silva, 2008; Mendes, 2009b).
Demanda, ainda, o aumento da integração entre o setor saúde com sistemas de
apoio e suporte comunitário, como cuidadores e redes locais, e ampliar a
! '&!
capacidade do setor interagir com a elaboração de políticas públicas em áreas
como assistência social, educação, cultura, meio ambiente, transporte, esporte e
lazer, entre outras (Ministério da Saúde/IPEA/Ministério da Saúde, 2012).
Apesar de a saúde viver em um estado permanente de transformação, a
implementação de mudanças no modo de produção das ações e serviços de
saúde é algo muito complexo. E é objeto de investigação na área da saúde
coletiva, compondo um campo transdisciplinar de conhecimento teórico e aplicado
a respeito de métodos, técnicas e práticas na área de política, planejamento e
gestão em saúde (Naomar, 1997; Campos, 2000; Paim e Teixeira, 2006).
O desenvolvimento de pesquisas sobre mudanças em saúde acompanham as
transformações no perfil epidemiológico e sanitário. Além disso, auxiliam na
elaboração de novos modelos de compreensão do processo saúde e doença, de
produção das práticas de saúde individuais e coletivas, de implantação de
políticas públicas de saúde, bem como de organização e do gerenciamento de
ações, serviços e sistemas de saúde (Paim e Teixeira, 2006b).
Nesse sentido, o Brasil é um caso que tem sido cada vez mais estudado pelas
mudanças e reformas que tem realizado na área da saúde (Kleinert e Horton,
2011).
A revista Lancet (2011) publicou uma edição exclusiva para analisar a situação de
saúde do país. Em seu editorial, a revista destacou que o mundo está de olho no
Brasil, como parceiro político e econômico, em função do crescimento econômico
e da estabilidade política, da redução da pobreza, bem como pelo fato de o país
receber os dois maiores eventos esportivos mundiais: a Copa do Mundo em 2014
e os Jogos Olímpicos em 2016. Além disso, foi reconhecido e destacado pela
referida revista o papel da Reforma Sanitária brasileira, responsável pela saúde
passar a ser reconhecida como um direito e inserida dentro de sistema de
proteção social no país; pela ampliação da concepção de saúde para além da
! *(!
conotação biomédica, incorporando os determinantes sociais; e por criar formas
para participação da sociedade em todos os níveis de gestão. Como desafios
foram identificados o fato de o país dispor da maior taxa de cesariana do mundo;
realizar grande número de intervenções de alta tecnologia feitas por razões
erradas e ter que lidar com problemas de saúde contemporâneos, como aumento
da obesidade, do consumo de álcool e da violência. Por fim, concluiu que o país
deve ser levado mais a sério pela comunidade científica e admirado pelas suas
reformas.
Porém, para chegar a esta maturidade institucional da construção do sistema,
apontada pela revista, o Brasil passou um amplo processo de rediscussão política
e social, que se iniciou ainda nas décadas de 70 e 80, durante o período do
regime militar. A pressão da sociedade civil para redemocratização do país
também abriu espaço para questionamento da situação de saúde do país e do
modelo assistencial vigente, previdenciário e hospitalocentrico, criando as bases
para o nascimento do movimento da Reforma Sanitária (Escorel, 1998).
Este momento foi marcado também por uma importante ampliação da produção
científica e intelectual brasileira, que influenciou consideravelmente no
pensamento sanitário brasileiro, sustentada na crítica ao modelo social e político
vigente, denuncia às más condições de vida da população e propostas de
alternativas para a construção de uma nova política de saúde. Novas abordagens
teórico-metodologicas, baseadas no método histórico-estrutural dos problemas,
são incorporados ao pensamento médico e as faculdades criam os departamentos
de Medicina Preventiva. O modelo preventivista de atenção à saúde passa a ser
integrado ao discurso sanitário brasileiro (Arouca, 2003).
O movimento da Reforma Sanitária brasileira marcou um importante momento de
inflexão política gerador de mudanças na organização da saúde no Brasil. A partir
da afirmação de princípios ético-políticos e de diretrizes organizacionais para o
sistema de saúde, foram criadas as bases para uma nova forma de estruturação
! *)!
de ações e serviços de saúde. Acompanhando o processo de redemocratização
do Estado Brasileiro, o movimento pautou a necessidade de afirmar a saúde como
um direito de cidadania e de criar mecanismos de participação popular na
elaboração das políticas públicas de saúde; rever o modelo assistencial biomédico
e hospitalocêntrico, construindo novas formas e novos espaços de produção de
saúde; bem como descentralizar as ações estatais, até então centralizadas pelo
governo federal, ampliando o papel e a responsabilidade dos municípios na gestão
dos serviços de saúde (Paim, 2012).
A afirmação das diretrizes advogadas pelo movimento da Reforma Sanitária foi
acompanhada por experiências locais de mudanças na conformação da rede de
serviços e de práticas de saúde, ocorridas por iniciativas locais de cidades, mas
também influenciadas por diretrizes de organismos internacionais, como a OPAS e
OMS. Ainda nas décadas de 70 e 80, cidades como Campinas, Londrina e Niterói
passaram a estruturar serviços de saúde voltados para Atenção Básica, criando
novos espaços de produção de saúde, que buscaram integrar oferta de ações
coletivas voltadas para prevenção de doenças infectocontagiosas, com ações
assistenciais dirigidas a públicos específicos, como materno-infantil e portadores
de doenças crônico-degenerativas (CONASEMS, 2007).
O movimento da Reforma Sanitária também impulsionou movimentos de
mudanças nas práticas de saúde em áreas como a Saúde Mental. A luta
antimanicomial e a crítica ao modo de tratamento aos portadores de transtornos
psiquiátricos deram base à luta pelo fechamento de instituições asilares e inicio à
experimentação de modelo substitutivo de tratamento psíquico associado à
ressocialização dos usuários. Mais uma vez, iniciativas de cidades pioneiras, a
exemplo de Santos e Campinas, foram fundamentais para servir como efeito-
demonstração das possibilidades de mudança de modelo de atenção nessa área
(Braga-Campos, 2000).
! *%!
O marco político e ideológico da Reforma Sanitária foi a 8ª Conferência Nacional
de Saúde, realizada em 1986, que trouxe para pauta de debate nacional a
reestruturação organizacional e institucional do setor público de saúde. A 8ª CNS
foi um dos acontecimentos mais importantes da década de 80, sobretudo, porque
garantiu a democrática participação social. Mais de quatro mil pessoas,
representantes de praticamente todas as forças sociais da época, participaram do
processo de conferência (Escorel, 2008).
A Conferência inaugurou um amplo movimento de participação popular na saúde,
com a realização de etapas municipais e estaduais. O Relatório Final da 8ª CNS
serviu como instrumento para a Comissão Nacional da Reforma Sanitária definir
as bases jurídicas e institucionais para a criação dos pilares do Sistema de Saúde
no texto da Constituição Federal que estava sendo elaborado pelos deputados
constituintes (Escorel, 2008b).
A realização da 8ª CNS fortaleceu o processo de debate a cerca da
descentralização das ações de serviços de saúde, a universalização do acesso, a
atenção integral, a igualdade de atendimento, o comando único em cada esfera de
governo, a participação social nas decisões das políticas de saúde, e o início da
implementação do Sistema Unificado e Descentralizado (SUDS). Embora para
muitos pesquisadores o SUDS tenha apresentada pouca mudança, foi o princípio
para a criação do Sistema Único de Saúde (Noronha, et al, 2008).
Com a descentralização do poder decisório para os municípios, outro debate que
também passou a permear a agenda política da saúde no Congresso Nacional foi
o Pacto Federativo. Os formuladores da Reforma Sanitária defendiam a
necessidade de se definir e normatizar os papeis dos entes federativos – união,
estados e municípios e encontrar formas de amenizar os conflitos entre os níveis e
induzir atuarem de forma cooperativa, e ao mesmo tempo autônoma.
! *'!
Quatro anos depois da 8ª CNS, em 1990, a partir da promulgação da Lei Orgânica
da Saúde (Lei 8080), é implantado o SUS, com novos critérios de transferência de
recurso financeiro destinados à saúde, criação de instâncias gestoras de
colegiadas de negociação, e a ampliação de espaços de participação social. Além
da definição dos papeis dos entes governamentais na prestação de serviço
(Noronha, et al, 2008b).
Os primeiros anos da década de 90 foram marcados por intensos debates a cerca
do fortalecimento do processo de municipalização da saúde. A 9ª Conferência
Nacional de Saúde, realizada em 1992, tem como tema “Municipalização é o
Caminho” apontou a necessidade de estabelecer critérios para a distribuição de
recursos financeiros do governo federal para os estados e municípios. Em 1993 é
criada a Comissão Intergestora Tripartite, colegiado de articulação entre os
gestores municipais, estaduais e da união, e de pactuação das políticas de saúde
(Noronha, et al, 2008c).
A partir da implantação do SUS, na década de 90, pôde-se observar a ocorrência
de um rico, intenso e multivariado processo de ampliação e diversificação de
ações e serviços de saúde. Experiências municipais tornam-se base para
formulação de políticas nacionais voltadas para implantação de serviços e
transformação no modelo assistencial existente. E inúmeras políticas também
ganham expressão nacional, como a implantação da Estratégia de Saúde da
Família (ESF), a criação dos Centros de Apoio Psicossocial (CAPS), o
atendimento às urgências, por meio do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência
(SAMU) e das Unidades de Pronto Atendimento 24 horas (UPA-24hs), entre
outras (Magalhães Jr, 2010).
Na área da atenção especializada e hospitalar, por outro lado, apesar de algumas
políticas terem promovido o alcance de índices próximos da universalidade na
oferta de serviços especializados, como HIV/Aids, transplantes de órgãos e terapia
renal substitutiva; muito pouco se conseguiu avançar na ampliação da oferta de
! **!
acesso e na mudança do modelo de atenção em áreas do sistema de saúde que
se convencionou chamar de média complexidade. Consultas especializadas e
exames complementares, atendimento hospitalar e cirurgias eletivas são uma
lacuna do SUS e um local de forte atuação dos planos privados de saúde
(Magalhães Jr, 2010b).
A institucionalização do SUS também ocorreu em meio ao avanço no processo de
mercantilização da saúde. O crescimento da oferta de ações e serviços de saúde
por meio do sistema público foi acompanhado pelo avanço na oferta de serviços
privados e o aumento progressivo do número de pessoas cobertas por planos
privados de saúde. A convivência do público e privado criou um ambiente de
competição em termos ideológicos, ao tratar saúde como mercadoria, e em termos
materiais, pois parte do financiamento ao setor privado provêm de incentivos do
Estado, entre os quais os subsídios de abatimento no recolhimento de impostos.
Recursos que aplicados ao setor público poderiam amenizar o subfinanciamento
do sistema (Fleury, 2009).
Apesar dos avanços alcançados após duas décadas de implantação do SUS no
Brasil, a existência de falhas em pilares de sustentação da estrutura de sistema
ameaça o prosseguimento desse processo, e mesmo a continuidade das
conquistas construídas até o presente momento. Entre os impasses destacam-se
o subfinanciamento global do sistema, a fragilidade dos mecanismos de regulação
entre as esferas assistenciais, além do descontrole da inovação e utilização de
tecnologias. Ademais, destacam-se as inadequações na burocracia do aparelho
de Estado brasileiro para atender as especificidades do setor saúde,
principalmente, com relação à gestão de pessoal e de insumos (Santos, 2013).
A necessária adequação da burocracia do aparelho de estado às especificidades
do setor saúde deveria levar em conta as características do modo de produção de
ações e serviços do setor. As ações de saúde são múltiplas, realizadas por meio
da atuação de profissionais com formação especializada, mediante uso de
! *+!
tecnologias de apoio diagnóstico e terapêutico que se atualizam
permanentemente, em serviços de saúde reconhecidos como ambientes
organizacionais complexos, como Centro de Saúde, Serviços Especializados e
Hospitais. No entanto, a gestão de pessoal, a aquisição de insumos e a
contratação de serviços no SUS, seguem o padrão do regramento estatal –
Regime Jurídico Único para o funcionalismo e a Lei 8.666 para licitações (Santos,
2013b).
Como consequência, a ampliação da oferta de serviços após a implantação do
SUS, sem o correspondente financeiro adequado e sem políticas estruturantes
para formação e alocação de profissionais de saúde, foi gerador, muitas vezes, da
contratação de mão de obra precária ou de prestadores assistenciais privados de
baixa qualidade (Silva e Silva, 2007). Por outro lado, a pressão de interesses
econômicos para ampliação de gastos com determinados tipos de procedimentos,
bem como pressões culturais e da mídia, e a ausência de políticas consistentes
para conduzir a incorporação de novas tecnologias no SUS, provocaram
fenômenos como a judicializacão da saúde, em que o gestor público é ordenado a
realizar gastos e procedimentos não previstos no SUS, onerando ainda mais o
subfinanciado sistema (Pepe, 2010).
A implantação do SUS também não foi acompanhada por reformas que
adequassem as relações federativas entre Municípios, Estados e União, às
características do novo sistema de saúde. O rico processo de nacionalização de
políticas públicas de saúde, nos últimos 20 anos, ocorreu também em virtude do
papel indutor da União, mas principalmente pelo protagonismo dos municípios na
implantação de serviços de saúde. Entretanto, a ausência, quase generalizada,
dos estados no papel de ordenador regional do sistema, criou um hiato que afetou
a organização e o apoio à estruturação de serviços nas regiões com maior
carência (Arretche, 2003).
! *,!
Diante do crescimento das responsabilidades dos municípios e da complexidade
da gestão da saúde, tendo em vista a ampliação da variedade de oferta de ações
e serviços de saúde, associado à escassez de recursos e de estrutura para
atender a tal demanda, há uma sensação de esgotamento da capacidade de
avanço e inovação na implantação de mudanças na saúde, notadamente frente
aos dilemas e desafios vividos no âmbito do SUS.
Pode-se observar uma variedade de estratégias, que vão da tentativa de imprimir
maior racionalidade à gestão do sistema, utilizando referencias da administração e
da qualidade, com tentativa de aumento do controle gerencial sobre processos de
trabalho e sobre os trabalhadores – o gerencialismo (Chiavenato e Navarro, 2012);
à restrição na oferta de serviços – focalização das políticas sociais, e criação de
barreiras burocráticas para acesso a determinados níveis do sistema de saúde,
provocando precarização da qualidade dos serviços ofertados (Conill e Fausto,
2007).
De outra parte, observa-se uma perda progressiva da capacidade dos
instrumentos de participação social do SUS interferirem na criação de estratégias
capazes de permitir o enfrentamento dos desafios estruturais e restrições para o
avanço nas mudanças do sistema de saúde. Isso, mesmo após a
institucionalização da participação de segmentos da população e dos
trabalhadores da saúde na elaboração e fiscalização das políticas públicas de
saúde, por meio de conselhos e conferencias de saúde (Martins et all, 2008).
Parte desse fenômeno pode ser explicada pela pauta centrada quase
exclusivamente em questões corporativistas do movimento sindical e pelo
aparelhamento dos conselhos de saúde por outros interesses, que não
propriamente a defesa de interesses da coletividade com relação à saúde. A
descrença generalizada da população com relação à atuação política, o
enfraquecimento dos movimentos sociais organizados e a intencionalidade de
! *-!
manutenção do status quo e de concentração na tomada de decisões de quem
está no poder, também são fatores que contribuem para essa situação.
Diante desse cenário de avanços e conquistas, mas de impasses e ameaças,
como avançar na construção de mudanças na saúde? Mais do que isso, como dar
continuidade na disputa pelas mudanças necessárias para afirmação da saúde
como direito de cidadania? Como avançar na realização de mudanças estruturais
na organização do SUS, mas também rever métodos e estratégias de
planejamento e gestão na saúde e impulsionar mudanças nos modos de produção
das práticas de saúde? E como buscar, ao mesmo tempo, promover alterações no
funcionamento das instituições sociais, mudando também as pessoas, colocando
em questão valores, cultura ou ideologia?
O desafio da construção de mudanças na saúde A construção de mudanças na saúde é um tema que tem sido bastante estudado
em função das especificidades do setor e da complexidade de suas práticas e
organizações. No Brasil, esse tema ganhou projeção principalmente após o
movimento da Reforma Sanitária e a implantação do SUS, durante o último quarto
do século XX. E acompanhando esse processo, a área da Saúde Coletiva
estruturou-se como campo de conhecimento científico teórico e prático, que
subsidiou a elaboração de pesquisas sobre situação de saúde; o desenvolvimento
de modelos de compreensão e intervenção sobre determinantes do processo
saúde-doença; a formulação e implantação de políticas públicas de saúde; a
conformação de modelos organizacionais de sistemas de saúde; e a implantação
de mudanças no modo de produção das práticas de saúde (Cecílio, 1997; Silva Jr,
1997; Teixeira, 2003).
Ao analisar processos de mudança nas organizações e no modo de produção das
práticas de saúde ocorridas durante o processo da Reforma Sanitária brasileira,
Campos enfatizou a necessidade de projetos mudancistas deverem ter a
! *.!
capacidade de combinar a reformulação da estrutura organizacional, do modo de
governar os serviços públicos de saúde, e, ao mesmo tempo, buscar promover a
mudança nas pessoas, dos seus valores, da sua cultura ou ideologia. Deve-se
mexer simultaneamente com as pessoas, com as estruturas e as relações entre
eles (Campos, 1992; 1997).
Mais tarde, buscando compor uma metodologia que tivesse a capacidade de
promover mudanças no modo de produção e organização de serviços de saúde, e,
ao mesmo tempo, nas pessoas envolvidas com esse processo, Campos (2000)
apresentou o Método ao qual denominou de Paidéia. O autor propõe favorecer a
democratização nas organizações, a partir da formação de coletivos organizados
voltados para a produção de bens ou serviços, e da participação dos sujeitos na
gestão dos processos de trabalho, buscando ampliar a sua capacidade de analisar
e intervir sobre a práxis. Além disso, propõe a reformulação ampliada e
compartilhada do trabalho em saúde, clínico e de saúde coletiva, a partir da
compreensão da coprodução dialética do processo saúde e doença.
O trabalho desenvolvido no âmbito da Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba,
e ora descrito e analisado nesse material, fundamenta-se no uso do referencial
desenvolvido por Campos, combinado ao uso de métodos clássicos do
planejamento em saúde, como o Triangulo de Governo e o Planejamento
Estratégico Situacional desenvolvido por Matus, o Postulado de Coerência
descrito por Mario Testa, as contribuições da Análise Institucional aplicadas à
produção de mudanças nas organizações de saúde, e referenciais teórico-
conceituais da área de organização e gestão de Sistemas, Redes e Práticas em
Saúde.
Concepção Paidéia e o apoio como método de mudanças Gastão Wagner de Sousa Campos (2000) descreveu o Método Paidéia como uma
forma de gestão que busca combinar a construção de mudanças das
! *&!
organizações e das pessoas, e da relação entre elas, em conjunto, numa relação
dialética e de coprodução. Para tanto, pressupõe a inserção dos sujeitos,
incorporando suas diferentes experiências, desejos e interesses, na construção de
espaços coletivos, de trocas e aprendizagens contínuas, provocando o aumento
da capacidade de analisar e intervir nos processos organizacionais do trabalho em
saúde.
Para construção do método, o autor parte da crítica à aplicação de princípios da
racionalidade gerencial hegemônica às organizações na saúde, que produz a
implantação de formas burocratizadas de trabalho, com empobrecimento subjetivo
e social dos trabalhadores e usuários (Campos, 2000: p. 23 - 26). Entre os
princípios destacam-se:
(1) a especialização e seleção instrumental do trabalhador;
(2) the best one way, ou a idéia de que cada trabalho tem uma única e
melhor forma de ser realizado, forma esta definida cientificamente por um
expert – o que permitia a Taylor denominar o seu método de administração
científica.
(3): a separação entre quem pensa, sabe e decide de quem executa o
trabalho, não sabe e obedece.
O método busca contaminar a política, a gestão, a pedagogia, a clínica e a saúde
pública, identificando que as maneiras de agir sobre o mundo estão misturados
poder, saber e afetos. Ainda que o estejam de modos distintos, hora uma
dimensão predominando sobre a outra. Em geral, pode-se afirmar que o político
tem como núcleo específico o tema do poder, em seu campo é que circulam
saberes e afetos; a pedagogia tem como núcleo o cognitivo, e no campo, poder e
afetos; as terapias da subjetividade, no núcleo os afetos e no campo, poder e o
cognitivo (Cunha e Campos, 2010).
! +(!
Além disso, trabalha-se com a concepção de tríplice finalidade intrinsecamente
conflitiva das organizações: a produção de valor de uso para outros (finalidade
declarada da instituição), a produção de sujeitos (os trabalhadores) e a
sustentabilidade (reprodução da instituição) e co-produção, negociação de
contratos e compromissos sempre provisórios, e sujeitos a revisão, entre estes
atores, possibilitando alguma viabilidade aceitável do ponto de vista de cada um
deles (Cunha e Campos, 2010b).
O método Paidéia busca favorecer a democratização nas organizações, a partir da
formação de coletivos organizados voltados para a produção de bens ou serviços,
e do incentivo à participação dos sujeitos da organização e de seus processos de
trabalho. Para tanto, o método parte de uma concepção ampliada de gestão,
fundamentada na análise crítica da teoria política, da administração e do
planejamento, da análise institucional e da pedagogia (Campos, 2000b).
Para favorecer a democratização, o método sugere a ampliação dos objetos e
objetivos da gestão em saúde. Propõe-se a considerar aspectos políticos,
pedagógicos e subjetivos que fazem parte da organização, além de
administrativos e financeiros; e a produção dos sujeitos e dos coletivos
organizados, além da produção de bens ou serviços. A essência do método está
em envolver os sujeitos e coletivos organizados na análise de sua própria práxis,
visando ampliar a capacidade dos mesmos de intervir sobre a realidade. A essa
ampliação da capacidade de analisar e intervir sobre a realidade utiliza-se o termo
grego efeito Paidéia (Campos, Cunha e Dorsa, 2013).
Com o objetivo de favorecer a participação dos sujeitos na gestão dos processos
de trabalho e organização, o método Paidéia propõe um conjunto de arranjos e
dispositivos. Dentre eles, os básicos são a constituição de Espaços Coletivos e o
Apoio Institucional. O Espaço Coletivo é todo arranjo formado por um conjunto de
pessoas envolvidas com a produção de algum bem ou serviço que tenha valor de
uso para a sociedade, e que esteja inserida em uma organização. O método é
! +)!
autoaplicável em determinado Espaço Coletivo ou conta com apoio externo
(Campos, 2010c).
O apoio institucional, por sua vez, é um arranjo que visa inserir um agente externo
ao Espaço Coletivo, e que se envolve com o grupo, tanto no que diz respeito à sua
constituição, como em relação à sua produção de bens ou serviços. Distingue-se,
nesse ponto, o papel do apoiador em relação ao modo de operar do supervisor
tradicional na administração. Segundo o autor, o supervisor utiliza-se da
autoridade para fiscalizar as atividades dos trabalhadores, centrando-se na
disciplina, avaliação e controle das normas e dos resultados atingidos.
Na proposta do Apoio Institucional, de outra maneira, o apoiador não deixa de
considerar as normas externas, diretrizes institucionais, organizações dos
processos de trabalho e resultados atingidos pelo trabalho do grupo. Entretanto,
ao invés de impor essas questões utilizando o poder conferido pela suposta
autoridade burocrática, propõe-se que essas questões sejam colocadas em
debate para estimular a análise crítica do grupo.
No que diz respeito à relação entre apoiador e a equipe apoiada, o método
Paidéia sugere que se estabeleçam contratos nos quais sejam contemplados
expectativas, objetivos, regras e métodos de trabalho, entre outras questões
pertinentes. Entretanto, apesar de esse procedimento ser necessário, não é
suficiente para implantar uma dinâmica democrática, dado que não elimina as
diferenças de poder ou de papéis na organização. Para isso, o autor orienta
analisar as relações de transferência e contratransferência existentes entre
apoiador e a equipe apoiada, e entre os membros da equipe, sendo preciso
reconhecer a existência de fluxos de afetos: desejos, bloqueios ou interdições que
podem existir sem que o grupo tenha plena consciência.
Outra característica do método Paidéia é o aspecto construtivista, o qual se
expressa na tentativa de articular, de maneira simultânea, busca por informações,
! +%!
composição de textos interpretativos e construção de intervenções. Campos
distingue o método da tradição da teoria do planejamento, que condiciona a
realização de intervenções à finalização de diagnósticos. Segundo o autor, um
diagnóstico nunca é definitivo, sendo sempre circunstancial a determinado
momento, mas sempre pode ser aprimorado. Considera-se que os grupos sempre
dispõem de algum nível de informação capaz de gerar intervenções. E pelas
intervenções se aprimora o diagnóstico. Destaca-se, dessa forma, a preocupação
em aproximar o saber, o momento de análise, com o fazer, compromisso com a
tarefa, presentes na proposição dos grupos operativos.
O apoio trabalha com ofertas e demandas. Consideram-se ofertas questões
externas ao grupo, trazidas pelo apoiador: diretrizes institucionais, indicadores de
produção, teorias, exemplos, entre outros. As demandas, por sua vez, são temas
apresentados pelo próprio grupo. Sugere-se que o apoiador estimule o grupo a
apresentar as demandas, pois releva os seus investimentos. Ofertas e demandas
devem ser trabalhadas de modo simultâneo, e colocadas sob análise crítica no
grupo, de maneira que possam ser modificadas pelo coletivo.
Por fim, sugere-se que o apoiador e a equipe disponham de núcleos temáticos de
análise, entendidos como o objeto de reflexão de uma equipe ou coletivo, tais
como:
- Objetos de trabalho: avaliação de compromisso, das responsabilidades e da
organização do acesso por meio dos critérios de inclusão e exclusão;
- Equipe, práticas e meios de trabalho: análise do núcleo e campo dos
profissionais e da organização dos processos de trabalho, dados a partir da
combinação de práticas e de recursos;
- Resultados: análise dos produtos: bens ou serviços com valor de uso (eficácia),
reprodução da organização: eficiência e legitimidade social e constituição de
sujeitos: realização pessoal e obra;
- Objetivos: análise da produção de Valores de Uso e atendimento às
! +'!
necessidades sociais e constituição de Sujeitos e de Coletivos;
- Saberes: identificados a partir do referencial do modelo teórico conceitual;
- Diretrizes e Valores; - Oferecimentos: análise das ofertas e elaboração de novas sínteses;
- Texto e capacidade de análise: avaliação dos interditos e ocultos, temas mais
trabalhados, demandas, conflitos e contradições, resistências e tipo de escuta;
- Objetos de investimento e ideal de grupo; - Espaços coletivos: análise das relações de poder, tomada de decisão, função
administrativa, pedagógica, analítica e política e métodos de gestão;
- Capacidade de intervenção: análise da formação de compromisso e
capacidade de construção de contratos, relação com o contexto e com outros
Coletivos e Instituições, coeficiente de autonomia, capacidade de direção, de
composição de interesses (composição de blocos), elaboração e implementação
de projetos/planos.
Implantação de Políticas Públicas, Planejamento e Gestão em Saúde
Um dos referencias teóricos e metodológicos que tem sido utilizado para apoiar a
implantação de políticas públicas e mudanças no setor saúde é o planejamento.
Segundo Vilasbôas e Paim (2008) o ato de planejar consiste em desenhar,
executar e acompanhar um conjunto de propostas de ação com vistas à
intervenção sobre um determinado recorte da realidade. O planejamento pode ser
visto como um instrumento de racionalização da ação humana. Ação realizada por
atores sociais, orientada por um propósito relacionado com a manutenção ou
modificação de uma determinada situação.
Para Teixeira (2010), o interesse pelo planejamento das ações de saúde surgiu
como decorrência da complexificação crescente do processo de trabalho nesta
área, em virtude da necessidade de se enfrentar as mudanças que foram
ocorrendo nas condições de vida e saúde da população em diversos países.
Nessa perspectiva, a realização de campanhas sanitárias e, posteriormente, a
! +*!
elaboração de programas de controle de doenças podem ser consideradas
atividades que já incluíam a prática do planejamento.
Há, entretanto, diferentes correntes de pensamento, métodos, instrumentos,
objetivos e usos do planejamento na área da saúde (Giovanella, 1991; Merhy,
1995; Onocko-Campos, 2000).
O inicio da utilização de instrumentos do planejamento em saúde no Brasil ocorreu
na década de 60 e 70, em conjunto à América Latina, a partir da divulgação pela
Organização Panamericana de Saúde (OPS) do método CENDES-OPS e do
documento “Formulação de Políticas de Saúde” pelo Centro Panamericano de
Planejamento de Saúde (CPPS). O objetivo do primeiro era trazer para o campo
da saúde princípios do planejamento econômico. Enquanto o segundo já concebia
o planejamento como um processo, que embora dominado pela autoridade
política, demanda a mobilização de meios e atores para determinado fim,
abordando o sistema de saúde como unidade complexa formada por nível técnico-
operacional, político-administrativo e técnico-normativo.
Carlos Matus e Mario Testa, autores que exerceram grande influencia sobre o
pensamento do planejamento em saúde, destacaram, em trabalhos distintos, a
importância de associar o pensamento estratégico ao planejamento. Matus (1993),
com objetivo de ampliar a capacidade de governar dos atores dirigentes em
posição de governo. Testa (2004), por outro lado, com objetivo de ampliar a
capacidade de atuação dos movimentos sociais, ou seja, de quem está de fora do
governo.
Matus destacou a importância do planejamento para se ter condições de mediar
entre o futuro e o presente e entre o passado e o futuro; prever quando a previsão
é impossível e criar capacidade de reação ante as surpresas; mediar o
conhecimento e a ação; e ter coerência global frente às ações parciais dos atores
sociais. Propôs a sistematização de um triangulo de governo, com objetivo de
! ++!
articular a elaboração de um projeto, que diz respeito aos conteúdos propositivos
das ações, com capacidade de governo para executá-lo, e de criação de
governabilidade com intuito de criar condições de viabilidade (Matus, 1987).
O projeto de governo se refere ao conteúdo das proposições dos projetos de ação,
sendo entendidos como os produtos não apenas das circunstâncias e interesses
do ator que governa, como também da sua capacidade de governo. A capacidade
de governo diz respeito à capacidade técnica, ao manejo de métodos, às
habilidades e experiências de um ator e sua equipe de governo para conduzir o
processo social até os objetivos estabelecidos, dependendo da governabilidade do
sistema, entendida como as variáveis que são controladas pelo ator; quanto mais
variáveis decisivas ele controlar, maior será sua liberdade de ação e maior será
para ele a governabilidade do sistema.
FIGURA 1: Triangulo de Governo
FONTE: Matus, 1997, apud Teixeira, 2010
O autor ainda elaborou o método do Planejamento Estratégico Situacional (PES),
que consiste em quatro momentos:
28 PLANEJAMENTO EM SAÚDE - CONCEITOS, MÉTODOS E EXPERIÊNCIAS
sobre os sistemas sociais. Para o autor, governar exige articular constantemente
três variáveis: projeto de governo, capacidade de governo e governabilidade do sistema, cuja
articulação compõe o triângulo de governo (MATUS, 1997).
O projeto de governo se refere ao conteúdo das proposições dos projetos de ação,
sendo estes produtos não apenas das circunstâncias e interesses do ator que
governa, como também da sua capacidade de governo. A capacidade de governo
diz respeito à capacidade técnica, ao manejo de métodos, às habilidades e
experiências de um ator e sua equipe de governo para conduzir o processo
social até os objetivos estabelecidos, dependendo da governabilidade do sistema
e do conteúdo das proposições do projeto de governo. Quanto à governabilidade
do sistema, esta se refere às variáveis que são controladas pelo ator; quanto mais
variáveis decisivas ele controlar, maior será sua liberdade de ação e maior será
para ele a governabilidade do sistema (MATUS, 1997).
Matus (1993) afirma que uma das variáveis mais importantes na determinação
da capacidade de uma equipe de governo é o domínio de técnicas potentes
de planificação e que a capacidade de governo se expressa na capacidade de
direção, gerência e administração e controle. Nessa perspectiva, o autor
desenvolveu uma proposta conceitual e metodológica intitulada
“Planejamento Estratégico Situacional” (PES) aplicável em casos onde
Planejamento em Saude_Final.pmd 8/10/2010, 16:0728
! +,!
• Primeiro momento: explicativo (foi, é, tende a ser)
• se refere à construção de explicações para fundamentar a própria
ação
• Análise da situação conduz aos objetivos e seleção de problemas
• Segundo momento: normativo ou prescritivo (deve ser)
• se refere à seleção das operações e ações necessárias para atingir
os objetivos.
• Terceiro momento: estratégico (pode ser do deve ser)
• incorporar viabilidade ao plano concebido
• O cálculo interativo que caracteriza o momento estratégico é o que
demanda o processamento técnico político que compõe toda
estratégia.
• Quarto momento: tático-operacional (fazer)
• nunca é a mera execução do plano, mas uma adaptação deste às
circunstâncias do momento
Testa (2004), utilizando a definição de “política” como “uma proposta de
distribuição do poder” e de “estratégia” como uma “forma de implementação da
política”, o autor elaborou uma tipologia do poder em saúde, distinguindo-se o
poder político do técnico e administrativo. O poder administrativo corresponde às
atividades e processos que implicam o manejo de recursos; o poder técnico se
define pelo uso de conhecimentos e tecnologias em qualquer dos níveis de
funcionamento no setor saúde; enquanto o poder político expressa a defesa dos
interesses dos diversos grupos envolvidos no setor.
E a partir da reflexão sobre o poder e as estratégias de ação em saúde, Testa
sistematizou o chamado “Postulado de Coerência”, diagrama que representa as
relações que podem ser estabelecidas entre propostas políticas,
! +-!
consubstanciadas em um determinado “projeto” que explicita os propósitos de um
dado Governo, os métodos utilizados para concretizar estes propósitos e a
organização das instituições onde se realizam as atividades governamentais.
FIGURA 2: Postulado de Coerência
FONTE: Testa 1992, apud Teixeira, 2010
Segundo Teixeira (2010: p. 26), a importância do Postulado de Coerência prende-
se ao fato de se constituir em um modelo de análise que pode ser aplicado ao
estudo de processos de formulação e implementação de políticas de saúde:
“[...] pode-se realizar uma “análise de coerência” entre os propósitos de um
determinado Governo (anunciados, por ex., através dos Planos e
programas de governo), os métodos de trabalho utilizados (entendidos
amplamente como métodos e tecnologias de gestão de políticas, inclusive
os enfoques adotados para o planejamento, programação e avaliação de
planos, programas e projetos) e a organização (entendida enquanto modelo
organizacional das instituições do setor), cujo conjunto pode configurar-se
como favorável ou desfavorável à formulação e à implementação de uma
determinada política”
25ENFOQUES TEÓRICO-METODOLÓGICOS DO PLANEJAMENTO EM SAÚDE
noção de “setor” utilizada por Testa, podemos pensar na complexa rede de
instituições (públicas e privadas) que compõem um sistema de saúde como
o que se configura em nossa sociedade.
Desse modo, cabe distinguir instituições de acordo com a função que
exercem no sistema, por exemplo, instituições gestoras, prestadores de
serviços, produtoras de insumos ou instituições responsáveis pela produção
de conhecimento e formação de pessoal em saúde, como é o caso dos
institutos de pesquisa, universidades e escolas técnicas de saúde,
genericamente conhecidas, em nosso meio, como representantes da
“academia”.
No bojo de sua reflexão sobre o poder e as estratégias de ação em saúde,
Testa sistematizou o chamado “Postulado de Coerência”, diagrama que
representa as relações que podem ser estabelecidas entre propostas políticas,
consubstanciadas em um determinado “projeto” que explicita os propósitos
de um dado Governo, os métodos utilizados para concretizar estes propósitos
e a organização das instituições onde se realizam as atividades governamentais
(TESTA, 1992).
A importância do postulado da coerência prende-se ao fato de se constituir
em um modelo de análise que pode ser aplicado ao estudo de processos de
formulação e implementação de políticas de saúde. Nesse sentido, pode-se
Planejamento em Saude_Final.pmd 8/10/2010, 16:0725
! +.!
Jairnilson Paim e Carmem Teixeira (2006: p. 74 - 76), ao analisarem a
conformação do campo de política, planejamento e gestão no Brasil, destacaram a
sua importância para apoiar processos instituintes de mudanças na organização e
nas práticas de saúde, a partir do seu desenvolvimento orgânico vinculada à luta
pela democratização da saúde, a Reforma Sanitária Brasileira e a conformação do
campo científico da Saúde Coletiva.
Os mesmos autores buscaram caracterizar esses campos a partir de seu objeto
de estudo, a saber:
Política de saúde: abrange questões relativas ao poder em saúde (Politics),
bem como as que se referem ao estabelecimento de diretrizes, planos e
programas de saúde (Policy), envolvendo estudos sobre o papel do Estado,
a relação Estado-sociedade, as reações às condições de saúde da
população e aos seus determinantes, por meio de propostas e prioridades
para a ação pública. Inclui ainda estudo de sua relação com políticas
econômicas e sociais, controle social, economia da saúde e financiamento.
Planejamento: diz respeito ao estabelecimento de um conjunto coordenado
de ações visando à consecução de um determinado objetivo; estudos das
estratégias de enfrentamento de problemas e dos mecanismos de
implementação de políticas; estudos teóricos e metodológicos para
construção de planos, programas e projetos (planejamento em saúde,
planejamento estratégico e programação em saúde).
Gestão: contempla estudos referentes à criação e utilização de meios que
possibilitem concretizar os princípios de organização da política; incluiu
estudos de gestão de serviços e sistemas de saúde, gestão de qualidade,
gestão estratégica, gestão de recursos humanos, gestão orçamentária e
financeira.
Teixeira et al. (2010: p. 38 - 43) descreveram ainda que o planejamento em saúde
! +&!
no Brasil desenvolveu-se a partir de quatro principais vertentes, exercendo
influencias distintas sobre a implementação de mudanças nos modelos de atenção
à saúde no país. Entre eles:
o As ações programáticas em saúde, representadas pela Universidade de
São Paulo
o A planificação baseada na Teoria da Ação Comunicativa de Habermas,
pela Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP) da Fiocruz,
o O planejamento a partir de três pontos principais, quais sejam: a análise
e a cogestão de coletivos, guiada por Campos, a Micropolítica do
Trabalho em Saúde de Merhy e a Tecnologia leve para o planejamento
em saúde de Cecílio na Universidade de Campinas
o A corrente de pensamento pautada na Vigilância à Saúde e com foco no
planejamento estratégico situacional do Instituto de Saúde Coletiva da
Bahia (ISC - BA).
O planejamento em saúde, por outro lado, pode servir como um importante
instrumento de estudo para analisar a capacidade de implantação das políticas de
saúde de mudanças na saúde no âmbito municipal (Vilaboas e Paim, 2008).
A implementação de políticas implica a operacionalização das decisões tomadas
em torno do que fazer para enfrentar problemas ou atender necessidades,
identificadas a partir da relação entre Estado e sociedade. Tratar a implementação
de políticas de saúde como objeto de investigação pressupõe desvendar os
modos pelos quais ocorrem as conexões entre a formulação de diretrizes políticas
e sua operacionalização nos serviços de saúde (Vianna, 1996).
Como formas de investigação utilizando o planejamento, Vilaboas e Paim (2008)
sugerem utilizar o triângulo de governo e o postulado de coerência, considerando-
se os propósitos de uma instituição e o método que utiliza.
! ,(!
Análise Institucional e Organizações em Saúde
Os referencias da Análise Institucional têm sido utilizados dentro do campo da
Saúde Coletiva para apoiar processos instituintes, buscando articular a
transformação das práticas cotidianas dos profissionais dos serviços de saúde,
com mudanças na forma de organização e funcionamento do sistema de saúde,
no sentido de garantir o acesso, a qualidade e a resolutividade, no atendimento de
saúde à população (L’abbate, 2003).
A Análise Institucional foi descrita inicialmente por René Lourau (1975) como um
pensamento e um modo de ação que trabalha com a composição de saberes das
áreas da história, sociologia, psicanálise, filosofia, etnologia e pedagogia,
buscando lidar com situações de conflitos e transformações, a partir do
entrecruzamento da relação entre as pessoas e as organizações, utilizando
categorias de análise de “instituição”, “transversalidade”, “analisador”, “implicação”
e “encomenda e demanda”.
Lourau utiliza o conceito de instituição como o produto de uma confrontação
permanente entre o instituído (o já dado, o que procura se manter) e o instituínte
(forças de subversão, de mudança).
“Por instituinte entenderemos, ao mesmo tempo, a contestação, a
capacidade de inovação e, em geral, a prática política como “significante”
da prática social. No instituído colocaremos não só a ordem estabelecida,
os valores, os modos de representação e de organização considerados
normais, como igualmente os procedimentos habituais de previsão
(econômica, social e política)” (Lourau 2004: p. 47).
Remi Hess (2004) identifica que o conceito de instituição que Lourau propõe
apoia-se na lógica dialética de Hegel para produzir um nova institucionalização:
! ,)!
“O instituinte é o negativo, o que vem a negar o instituído (universal). O
terceiro momento, o da singularidade hegeliana – por meio do qual a
contradição é superada – é a institucionalização.
Jean Claude Rouchy (2001), ao analisar processos de mudanças em
organizações nas áreas de saúde e da assistência social, identificou que esses
setores se caracterizam pela coexistência de diferentes estruturas numa mesma
organização; e que para promover mudanças, há a necessidade de se promover
modificações, ao mesmo tempo, em indivíduos, grupos e estruturas
organizacionais.
A mudança é um processo que concerne ao mesmo tempo os indivíduos,
os grupos e o sistema organizacional. Na nossa perspectiva, uma mudança
da estrutura da organização fica inoperante se não houver uma evolução
dos membros da mesma. E, inversamente, uma evolução dos membros da
organização deve ser acompanhada de uma mudança no plano das
estruturas. Isto conduz a definir uma concepção analítica das estruturas e a
distinguir a organização da instituição. Distinguir os valores instituintes e os
sistemas organizados permite evitar fazê-los aparecer como um estado
“natural” e, portanto, imutável, situado fora do tempo, quer dizer, não
estando sujeito a variações, a mudanças. (Rouchy, 2001: p. 32).
Para análise dos processos de mudanças o autor utiliza a concepção de
“estrutura” como uma representação da realidade, e de “sistemas organizados”
como sistemas formados por grupos de indivíduos. As estruturas são
atravessadas pelos valores instituintes dos organismos nos quais as pessoas
trabalham.
Nas organizações de saúde ocorre a coexistência de estruturas diferentes. A
estrutura institucional funciona baseada num modo burocrático, enquanto que as
equipes adotaram um modo de estruturação cooperativa e, por vezes, a atenção
! ,%!
médica se organiza a partir de uma estrutura carismática. A função de chefe de
serviço, ou de chefe de equipe, fica situada na interseção destes dois gêneros de
estruturas tendo cada uma sua lógica própria, seu modo de pensar, suas regras e
suas normas regentes dos relacionamentos humanos e das funções de autoridade
(Rouchy, 2001: p: 39 - 40).
Para compreensão do tipo de cada estrutura o autor descreve:
Estruturas carismáticas: são caracterizadas por uma organização em
estrela em torno de uma personalidade carismática. As estruturas ficam sem
contornos, as funções pouco definidas e os relacionamentos de autoridades
aleatórios e personalizados, cada um em competição com os outros para ser
reconhecido e apreciado por esta pessoa. A delegação de função e de
autoridade ficam implícitas e as decisões são tomadas em conformidade com
a identificação das opções imaginadas do líder carismático. A avaliação
interna é feita do mesmo modo, os critérios subjacentes nunca são
explicitados.
Estruturas burocráticas: são concebidas sobre um modelo mecanizado. As
regras e as normas de funcionamento definem de maneira estrita cada
função. A autoridade é hierárquica, e a estrutura piramidal. Dentro da
estrutura são concebidos os organogramas que indicam as relações
hierárquicas numa divisão estrita do trabalho. O organograma representa a
organização hierárquica desejada. Esta não descreve nem a realidade
destes vínculos nem a forma que adquirem as relações de autoridade. Trata-
se de respostas objetivadas e fragmentárias dadas pelas instâncias
hierárquicas aos problemas complexos. Os inconvenientes das estruturas
burocráticas, particularmente no plano das comunicações inter-serviços,
interfunções ou multidisciplinares.
Estruturas tecnocráticas: estão baseadas numa autoridade de
! ,'!
competência, e não numa autoridade hierárquica. Um pouco como se as
funcionalidades tivessem tomado um poder acima das hierarquias. A noção
de manager está ligada a este tipo de estrutura: se os objetivos são
determinados pelos especialistas uma grande autonomia será dada aos
meios e às técnicas para colocar em andamento e realizar estes objetivos. A
direção é, com frequência, colegiada e o organograma é plano (quer dizer
não é mais piramidal) com a finalidade de solicitar a iniciativa e a
participação. A avaliação do pessoal apontará, ao mesmo tempo, para a
realização dos objetivos ou de “quotas” e sobre as competências requeridas
seja nas próprias funções seja em relação às outras funções. Isto porque os
grupos de trabalho se tornam fundamentais neste tipo de estruturas. São os
lugares de trocas e de transformações das informações, do estudo dos
problemas e da elaboração das decisões. A dimensão grupal do trabalho por
projeto ou objetivo, a constituição de grupos heterogêneos pela função e pelo
nível hierárquico, instaura, de fato, uma nova modalidade de regulação das
relações humanas dentro da organização.
Autogestão e as estruturas cooperativas: a participação nas decisões,
tanto sobre os objetivos quanto sobre os meios, se opõe diretamente à
concepção tradicional de divisão do trabalho entre aqueles que pensam e os
que executam. Experiências de autogestão se deram no domínio da
produção na empresa. Os grupos de trabalho são essenciais ao
funcionamento e regulação da organização porque as estruturas
cooperativas não são de gestão fácil. Se todos desejam participar na
determinação dos objetivos e projetos, é necessário realizar em seguida os
projetos e avaliar os resultados. O autocontrole (autogestão) precisa de
grupos de trabalho continentes, como espaços transicionais e uma função
permanente de análise dos processos e da regulação da conflitualidade
ligada à interdependência.
Estruturas em rede: apontam para instaurar parcerias com outros
! ,*!
organismos. Cada parte ou cada estabelecimento, conservando sua própria
estrutura, coloca o acento na articulação com as outras estruturas
procurando os objetivos complementares. A parceria precisa de uma
tentativa de confrontos das mútuas representações e de uma evolução das
identidades profissionais.
As organizações passam por processos de evolução, que podem ser de mudança
ou adaptação. Enquanto na mudança ocorrem transformações nos valores,
representações, normas e regras de funcionamento interiorizadas pelos
profissionais, da identidade profissional e da renovação do processo de
identificação; a adaptação concerne a ajustamentos do setting instituído e do
sistema de organização, no mesmo sistema de valor, sem que seja interrogado a
finalidade do atendimento ou do trabalho.
Rouchy indica ainda que os dispositivos e condutas para mudanças são diferentes
conforme o tipo de estruturas. Além disso, a mudança não pode ser levantada ao
mesmo tempo na totalidade de um estabelecimento, pois tem como motor os
grupos reais aos quais pertencem seus membros.
É pela evolução progressiva em cada grupo a que pertencem e em cada
serviço, mentalidades, práticas, atitudes recíprocas e sua inscrição no
sistema organizado, que novos valores podem adquirir direito de cidadania e
dar forma a um modo de organização coerente (Rouchy, 2001: p. 45).
É preciso, portanto, espaços “transicionais” propícios ao intercâmbio sobre o
sentido dado ao trabalho, à confrontação das diferenças, isto é, à inovação e que
o sistema instituído não fique então congelado num imobilismo defensivo.
Sobre práticas de saúde e organização de redes e sistemas de saúde
! ,+!
A mudança de paradigma nas práticas de saúde requer a combinação de
conhecimento e técnicas, com diretrizes éticas e políticas capazes de compor
determinado modo de produção e de organização dos serviços e Sistemas de
Saúde, bem como padrões de relação estabelecidas entre usuários, trabalhadores
e gestores. Essa construção se dá a partir da disputa política sobre a conformação
de modelos de atenção que favoreçam a produção de determinados tipos de
práticas de saúde (Massuda, 2010).
A conformação de sistemas de saúde é uma produção social determinada pela
combinação entre disponibilidade de recursos existentes num determinado
território, com os valores culturais e ideológicos e opções políticas, ante as
necessidades da população (Conill, 2006)
O primeiro referencial utilizado para organização de serviços de saúde em
sistemas foi proposto pelo relatório Dawson, publicado na Inglaterra em 1920.
Com objetivo de racionalizar a oferta de ações de saúde ao conjunto da
população, o Relatório propunha que a distribuição serviços fosse dada a partir
das necessidades de saúde levantadas num determinado território, em níveis
distintos de atenção de complexidade, que deveriam funcionar de maneira
articulada (Dawson, 1964).
! ,,!
FIGURA 3: Diagrama de áreas de referencia para serviços de saúde
FONTE: Ministério da Saúde da Grã-Bretania, apud Kuschnir e Chorny, 2010
Entretanto, um dos grandes desafios para gestão de sistemas de saúde continua a
ser lidar com grande fragmentação das ações e serviços e serviços prestadas à
população. Em 2008, a Organização Pan-Americana da Saúde destacava as
seguintes causas para isso:
- a segmentação do sistema de saúde;
- a descentralização que fragmenta os níveis de atenção;
- o predomínio de programas focalizados em enfermidades, riscos e
populações específicas;
- a separação dos serviços de saúde pública dos serviços de atenção às
pessoas;
- o modelo de atenção centrado na enfermidade, nos casos agudos e com
ênfase na atenção hospitalar;
- as debilidades na coordenação pela autoridade sanitária;
- insuficiência e má distribuição dos recursos disponíveis e culturas
! ,-!
organizacionais contrárias à integração.
Vários autores têm descrito a importância da organização de redes regionalizadas
e integradas de atenção à saúde, como condição estruturalmente mais adequada
para efetivação da integralidade da atenção e redução de custos dos serviços, ao
imprimir maior racionalidade sistêmica na utilização dos recursos (Cecílio, 1997;
Mendes, 2009; Silva, 2011).
A lógica da organização de redes de atenção prevê a superação do modelo
piramidal, que habitualmente situa os serviços de APS na base da pirâmide e os
demais, em complexidade crescente, da base para o topo. Os serviços de saúde
interagem entre si em diferentes fluxos, em uma relação horizontalizada com
elevado grau de interdependência, de forma tal que os clássicos instrumentos de
referência e contrarreferência entre níveis de atenção em um modelo piramidal
não se mostram adequados (Cecílio, 1997b).
Além disso, a organização da rede deve ter por princípio ter o usuário como centro
do sistema de saúde, no qual devem estar instituídas práticas de atenção que
levem em conta a singularidade de suas demandas e necessidades. Como
principais componentes das redes integradas e regionalizadas de atenção à
saúde, Silva (2011) descreve:
(1) os espaços territoriais e suas respectivas populações com necessidades
e demandas por ações e serviços de saúde;
(2) os serviços de saúde “ou pontos da rede“ devidamente caracterizados
quanto a suas funções e objetivos;
(3) a logística que orienta e controla o acesso e o fluxo dos usuários; e
(4) o sistema de governança.
Essa condição favorece uma definição mais clara das responsabilidades que
cabem a cada serviço situado no território, além de também melhorar a articulação
! ,.!
intersetorial para intervenção em determinantes de saúde através de integração
com outras políticas públicas. Tem sido uma condição considerada imprescindível
quando se pretende cooperação e solidariedade entre os atores e organizações
de saúde da região, para o atendimento das demandas e necessidades em saúde
de uma dada população. Além disso, oferece melhores condições para construção
de vínculos e corresponsabilização entre profissionais e usuários, para melhoria
das condições de saúde.
O papel-chave da APS para o adequado funcionamento das redes de atenção à
saúde tem sido enfatizado por numerosos autores, entre os quais destaca-se
Starfield (2002), que enfatiza a importância da organização do acesso, vínculo,
abrangência e coordenação do cuidado, como atributos desse nível de atenção.
Silva (2011) destaca que o fortalecimento da APS depende de um conjunto de
condições entre as quais:
(1) disponibilidade de médicos generalistas com boa formação para cuidar
da saúde da comunidade, com utilização das melhores evidências
científicas na terapêutica dos problemas mais prevalentes;
(2) ações de saúde abrangentes e articuladas, que contemplem vigilância,
prevenção de enfermidades e promoção de saúde;
(3) gerenciamento do cuidado visando garantir sua continuidade, através da
regulação do acesso e integração com os demais níveis de atenção;
(4) escopo assistencial amplo, se necessário incluindo outras
especialidades médicas para que atuem de forma articulada com os
médicos generalistas nas situações de maior prevalência, tais como
cardiologia, ortopedia, entre outras; e
(5) integração matricial com os especialistas
A organização de redes assistenciais pode favorecer a mudança de práticas de
saúde e de gestão. Entretanto, há a necessidade de se criar estratégias capazes
! ,&!
de promover mudanças na organização do processo de trabalho em saúde.
Ao descrever a composição processo de trabalho em saúde, Mendes-Gonçalves
(1994) identificou dois tipos de tecnologias existentes na produção de atos de
saúde: materiais e não materiais. A primeira refere-se ao conhecimento
tecnológico imprescindível à construção do instrumental e da aparelhagem
utilizados na produção dos procedimentos de investigação e terapêutica. A
segunda diz respeito ao conhecimento sistematizado que é preciso ser dominado
pelos profissionais para produção dos atos de saúde.
Merhy (2002) acrescentou outra dimensão tecnológica, a qual denominou
tecnologia-leve, que se difere das demais dimensões pelo seu caráter relacional,
não sistematizável, produzida numa zona de afetos entre sujeitos. Segundo o
autor, essa dimensão tecnológica existe pelo fato de o trabalho em saúde se
produzir e se consumir em ato, no espaço intercessor do encontro entre
trabalhadores e usuários. E essa característica confere ao trabalhador de saúde
importante grau de autogoverno no exercício do seu trabalho.
Apesar do autogoverno e da autonomia intrínseca ao trabalho em saúde, existe
grande interdependência nos atos produzidos pelos diferentes profissionais e
serviços, pois um profissional sozinho não domina, tampouco governa o conjunto
de saberes e habilidades essenciais à produção e atenção à saúde. Essa
característica tem sido reforçada nas últimas décadas em razão do grande
desenvolvimento tecnológico no campo da saúde, que tem ampliado o recorte de
atuação profissional em núcleos de atuação cada vez menores (Campos, 1997).
Tampouco o compartilhamento de decisões entre gestores, trabalhadores e
usuários foi algo historicamente construído nas práticas de atenção à saúde e na
gestão dos serviços de saúde. Ao contrário. Em geral, o modo de relação entre
esses atores se caracteriza por se basear em relações autoritárias, produzindo
práticas centralizadoras e prescritivas. Para analisar esse aspecto, é importante
! -(!
considerar componentes do poder e da ideologia inerentes à organização do
processo de trabalho em saúde.
Campos identificou influência do taylorismo nas práticas de gestão da saúde, que
propunha a criação de um modo científico de administração, a partir da eliminação
do componente social e subjetivo da gestão, promovendo a separação entre o
momento intelectual, de concepção, do momento prático, da execução.
Consequentemente, o poder de planejar, decidir e controlar centralizava-se na
direção da empresa, limitando a autonomia e a iniciativa dos trabalhadores,
manobra ideológica deliberada de promover a alienação dos trabalhadores em
relação aos seus processos de trabalho (Campos, 1998).
A gestão em saúde apresenta outras particularidades relativas às relações de
poder entre profissionais de saúde, gestores e usuários, determinadas por motivos
políticos, econômicos, sociais e culturais. Destaca-se, no trabalho em saúde, o
poder relacionado ao saber-fazer, relativo à diferença de conhecimento técnico
aplicado à capacidade de formular diagnósticos e propor intervenções
terapêuticas. Atributo dominado, historicamente, pela figura do profissional médico
nas organizações de saúde, e pelo docente, no caso dos hospitais universitários
(Carapinheiro, 2005).
Outro importante aspecto a ser considerado na gestão em saúde é a
particularidade do perfil do trabalhador médico, que, em geral, apresenta-se como
tipo de ideal liberal, desvinculado de normas e regras organizacionais. E mesmo
que essa perspectiva de prática esteja cada vez mais distante da realidade, dados
o desenvolvimento tecnológico da medicina e o crescimento da complexidade das
organizações de saúde, ainda permanece incrustado na ideologia desse
profissional, sendo componente causador de tensão na gestão das organizações
de saúde (Schraiber, 1995).
Como estratégias para construir mudanças nas práticas de saúde, Campos
! -)!
propõe aplicar a Teoria Paidéia e a coprodução do processo saúde e doença à
revisão do objeto, objetivos e meios de intervenção das práticas de saúde
(Campos, 2006).
A partir da ampliação do objeto e objetivo práticas de saúde, busca ampliar aos
meios de intervenção em saúde, por meio da reformulação do diagnóstico e dos
modos de intervenção em clínica e em saúde coletiva.
Segundo o autor, o produto do trabalho em saúde poderá ser avaliado segundo
quatro planos:
— “eficácia”, que indica a capacidade de o trabalho em saúde produzir
saúde e bem-estar;
— o da co-construção de autonomia: capacidade de expressar desejos e
interesses e compor contratos ou redes com outros;
— o da produção do menor dano possível: primum, non nocere; primeiro,
provocar o mínimo de efeito colateral ou de iatrogenia possível.
— há ainda o plano da “eficiência”: cada projeto e cada procedimento
sanitário necessitam ser executados com o menor custo possível.
Mudanças organizacionais que misturem métodos de padronização com outros
que facilitem uma clínica singular, aliada à uma abordagem que combine
elementos biológicos, psíquicos e sociais. Para essa finalidade, é importante criar
dispositivos organizacionais que facilitem vínculo, seguimento horizontal, definição
clara de responsabilidade clínica, assegurando a organização democrática e
interdisciplinar do trabalho em saúde e democratização das instituições de saúde,
juntamente com a melhor definição da responsabilidade sanitária de cada
profissional, de cada equipe e de cada departamento, mediante a constituição de
espaços coletivos para cogestão da saúde coletiva e da clínica (Campos, 2006b).
! -%!
Metodologia do estudo
O presente estudo tem como objeto colocar em análise o processo de formulação
e de implantação de mudanças na gestão e no modo de produção das práticas de
saúde no âmbito da gestão pública do sistema de saúde brasileiro, a partir da
experiência vivenciada na gestão do Município de Curitiba/PR, durante um período
determinado, o ano de 2013.
O objetivo da pesquisa é descrever e analisar os avanços, limites e desafios
inerentes à práxis da formulação e implementação de mudanças no modelo
organizacional da Secretaria de Saúde de Curitiba, bem como no modo de
produção das práticas nas áreas da gestão, da atenção e da vigilância,
desenvolvidas pelas equipes de saúde que atuam no âmbito do SUS Curitiba, ao
longo do ano de 2013, período em que ocorreu a mudança na gestão do
município.
Como objetivos específicos, espera-se a partir das ações implementadas
identificar fatores que possam contribuir para:
o formulação de projetos de governo capazes de gerar maior capacidade
resolutiva sobre os principais problemas e desafios contemporâneos
vividos no sistema de saúde em âmbito municipal;
o ampliação da capacidade de governo de equipes sobre a gestão do
sistema, de criar redes de atenção e de práticas de saúde, combinando
processos de planejamento, monitoramento e controle de ações e
serviços, com descentralização de papéis e responsabilidades e apoio à
gestão;
o democratização da gestão por meio da ampliação do envolvimento e
participação das equipes e das comunidades nos espaços de
formulação de políticas e gestão dos serviços de saúde; e, por fim,
! -'!
o integração sistêmica e regulação de ações e serviços produzidos no
sistema de saúde: serviços próprios, contratados e conveniados.
Para elaboração da pesquisa trabalhou-se com a perspectiva da investigação
histórico-social, sendo utilizada a metodologia de Estudo de Caso, aplicada a
práxis da formulação e implementação de políticas públicas em saúde.
O estudo foi desenvolvido acompanhando o processo instituinte de produção de
mudanças na gestão e nas práticas de saúde, descrita e analisada a partir do
olhar implicado do pesquisador, que é ator envolvido com o processo em estudo.
Ventura (2007) identifica várias aplicações do Estudo de Caso em diferentes áreas
de conhecimento. Ele se aplica ao estudo em profundidade de um problema
dentro de um período de tempo limitado; a investigação de fenômenos quando há
uma grande variedade de fatores e relacionamentos que podem ser diretamente
observados e não existem leis básicas para determinar quais são importantes; e a
exploração de novos processos ou comportamentos, novas descobertas, porque
têm a importante função de gerar hipóteses e construir teorias .
As limitações desse tipo de estudo identificados pela autora, entretanto, são a
dificuldade de generalização dos resultados obtidos e a implicação do pesquisador
com a pesquisa, que pode levar a apresentação de falsas certezas em suas
conclusões e fiar-se em falsas evidências. Para tanto, recomenda que para
eliminar o viés de estudo seja elaborado plano de análise que previna prováveis
equívocos subjetivos.
A utilização do estudo de caso se aplica a essa pesquisa em razão de seu caráter
exploratório, delimitado a um caso específico, o da Secretaria Municipal de Saúde
de Curitiba, num espaço de tempo delimitado, que é o primeiro ano de gestão de
um governo recém eleito, e com objetivo de analisar mudanças organizacionais e
nas práticas de saúde.
! -*!
A utilização da Concepção Paidéia, fundamentada na Práxis da formulação e
implementação de mudanças no setor saúde, em um Estudo de Caso permite, por
outro lado, desenvolver a perspectiva da atividade “prático-crítica”.
Bobbio (2010: p. 988), ao analisar importância epistemológica do conceito de
práxis identifica a possibilidade de superação entre a rígida oposição entre
ciências da natureza e história, entre método de explicação causal e a
compreensão intuitiva. Segundo o autor:
“Para Marx, não existe na realidade uma natureza pura, isto é, não
modificada pela história humana, nem existe campo de ação onde não seja
possível descobrir leis. [...] A solução apresentada por Marx permite
também compreender por é que ele analisa a relação da natureza com a
sociedade usando o conceito de intercambio orgânico, um conceito tirado
das ciências naturais. A concepção marxista só prevê uma ciência: a do
homem; uma ciência que abranja toda a ciência da natureza (que pertence
à história do homem), quanto a ciência do espírito”.
A utilização do referencial da Análise Institucional na abordagem da trajetória
histórica de constituição da rede assistencial e das mudanças promovidas, permite
identificar como se deu o processo de institucionalização do modelo de atenção
vigente, bem como a origem e os referenciais de um modelo instituinte e os
caminhos traçados para construção de uma nova institucionalização. Para tanto,
foram usados os conceitos de Instituído, Instituinte e Institucionalização.
Para formulação do novo modelo organizacional proposto para o SUS Curitiba,
utilizou-se os referenciais de Redes e Sistemas de Saúde e o pensamento das
escolas do Planejamento em Saúde no Brasil aplicados no desenvolvimento de
Modelo Conceitual que possibilitasse a produção de coerência entre políticas,
métodos e organizações.
! -+!
Além disso, trabalhou-se com Conceitos-Operativos, que visam a expressão
sintética do entendimento e do efeito a ser produzido pelos dispositivos e arranjos
organizacionais a serem implantados.
A concepção de modelo conceitual tem sido utilizada na informática para o
desenvolvimento de sistemas de softwares, com objetivo de criar coerência entre
objetos, propriedades e relações claramente mapeados para o domínio da tarefa
do usuário.
Segundo Rebello (2009), a utilização de modelos conceituais permite o uso das
chamadas metáforas que estabelecem relação direta de uso ou reconhecimento
entre um modelo conhecido do mundo real e uma parte do produto projetado, seja
na realização da tarefa ou na caracterização visual ou sonora do produto.
“O modelo conceitual é a descrição do sistema proposto na forma de um
conjunto de ideias e conceitos integrados a respeito de: O que o sistema
deve fazer? Como ele deve se comportar? Como ele deve se parecer?”
Nesse sentido, o desenvolvimento do trabalho partiu do reconhecimento e da
reflexão sobre o contexto histórico de construção da realidade atual de saúde em
Curitiba; da descrição do processo de elaboração de planos de intervenção para
implementação de mudanças, considerando as diretrizes políticas do governo
instituído, do contexto e das estruturas sociais presentes no setor saúde, bem
como dos sujeitos envolvidos com os processos de transformação, buscando
dialogar com os referenciais que fundamentaram o modelo instituído; e da atuação
dialógica, construtivista e reflexiva sobre a práxis, que buscou a composição
permanente de diagnósticos situacionais, a formação de coletivos com maior
capacidade crítica de analise e intervenção sobre a realidade e o desenvolvimento
organizacional para implementação de uma nova institucionalização.
! -,!
Coleta, fontes e organização de dados
A pesquisa foi desenvolvida buscando descrever e analisar a história de
constituição da rede de saúde municipal, os principais desafios encontrados, as
diretrizes norteadoras para construção de um novo modelo e as estratégias para
implementação de mudanças, a partir de um novo desenho organizacional, do
planejamento de ações e do apoio a gestão.
O material utilizado para elaboração da tese foi coletado a partir de pesquisa
bibliográfica, documental e de materiais produzidos pelas áreas técnicas da
secretaria de saúde ao longo do ano de 2013, bem como registros realizados pelo
próprio pesquisador durante o exercício da gestão.
Como fontes de dados, foram utilizados:
o Relatórios de gestão elaborados pela Secretaria Municipal de Saúde e
pela Prefeitura Municipal de Curitiba;
o Planos de Saúde elaborados pelo Município de Curitiba, Estado do
Paraná e Governo Federal;
o Programa de Governo elaborado pela gestão do prefeito Gustavo Fruet;
e
o documentos técnicos produzidos pela secretaria de saúde e por suas
áreas técnicas, em especial:
! as apresentações realizadas nos Relatórios Quadrimestrais do
ano de 2013,
! o Planejamento Estratégico da Secretaria de Saúde para o ano
de 2013 e
! as teses apresentadas pela gestão municipal para XII conferência
municipal de saúde, realizada em novembro de 2013.
! --!
A descrição histórica foi realizada por meio da constituição da trajetória de
desenvolvimento da rede de saúde de Curitiba, identificação dos principais
referenciais teórico-conceituais que fundamentaram o modelo instituído, a
estrutura organizacional existente e os dados físicos de produção , bem como os
principais problemas encontrados no que diz respeito a organização do sistema e
das práticas em saúde.
O conjunto de diretrizes políticas, que nortearam a elaboração do projeto para
gestão do município no período de 2013 a 2016, são descritos a partir o plano de
governo apresentado pelo prefeito eleito, os objetivos estratégicos do plano
nacional de saúde e as teses foram apresentadas pela gestão à XII Conferência
Municipal de Saúde, realizada em novembro de 2013.
Trabalhou-se, fundamentalmente, com a análise crítica da construção de um novo
desenho geral para organização da SMS, buscando maior funcionalidade aos
papeis e responsabilidades que devem ser desempenhados pelo gestor local;
maior integração entre os diferentes setores da SMS, bem como entre os níveis de
decisão política, atuação estratégia e operacional; e maior participação de
gestores, trabalhadores e usuários na elaboração e acompanhamento da
execução do plano municipal de saúde.
O novo modelo apresentado pela nova gestão foi descrito e analisado a partir de
modelo conceitual que articula os níveis de atenção à saúde em redes de atenção,
com a vigilância em saúde e a gestão estratégia e administrativa do sistema; a
reorganização do organograma e definição de novos papeis para gerenciamento
dos distritos sanitários e coordenação dos serviços de saúde; e o papel
fundamental do planejamento e do apoio institucional tem para trabalhar o diálogo
e as interfaces entre a elaboração e execução do plano com a realidade cotidiana
concreta dos serviços de saúde.
! -.!
Em seguida, foram descritas e analisadas as estratégias para implementação de
mudanças, organizadas a partir dos eixos do modelo de gestão, modelo de
atenção e modelo de vigilância em saúde. Buscou-se descrever os desafios
presentes em cada um dos eixos, os referenciais teórico-conceituais e
metodológicos utilizados na forma de conceitos operativos, o processo de
planejamento e os produtos alcançados; os arranjos organizacionais elaborados; e
estratégias para implantação das ações e as perspectivas futuras.
Para organização dos dados utilizados foi elaborado um roteiro que trata do
processo histórico de organização da secretaria de saúde, do cenário inicial
encontrado e dos projetos de mudança em processo de implementação. O roteiro
foi utilizado para descrever o modelo organizacional da Secretaria de Saúde e os
eixos de gestão, atenção e vigilância em saúde. Consta no roteiro:
QUADRO 1: Síntese do roteiro de coleta do material de pesquisa
1. Histórico de organização da área na secretaria municipal de saúde • Descrição do processo de implementação • Referencial(is) teórico(s) utilizados no processo de implementação
2. Cenário atual • Atual cenário estrutural • Limites / dificuldades existentes na atualidade (janeiro/2013)
3. Perspectivas futuras o Projetos para a atual gestão na área em questão o Objetivos almejados – espelhos-objetivos o Referenciais teórico-conceituais que embasam os projetos o Estratégias para implementação das mudanças, melhorias e
ampliações propostas, sob as seguintes perspectivas: ! Busca do engajamento dos atores envolvidos
(gestores, trabalhadores e usuários); ! Qualificação dos processos organizacionais;
• Limitações percebidas no processo de concretização das mudanças, melhorias e ampliações propostas
Análise do material
Para análise do material, trabalhou-se com triangulação de métodos que
permitissem a reflexão crítica sobre a práxis realizada. Foi elaborada uma matriz
! -&!
que combina referenciais do Método Paidéia para análise da práxis: mudança da
situação para a construção de uma imagem e objetivos; o triângulo de governo de
Carlos Matus: Projeto, Capacidade de Governo e Governabilidade, associados a
categorias do Postulado de Coerência de Testa: Propósitos, Método e
Organização.
! Triangulo de Governo
o Projeto: conteúdo das proposições dos projetos de ação, sendo estes
produtos não apenas das circunstâncias e interesses do ator que
governa, como também da sua capacidade de governo.
o Capacidade de governo: diz respeito à capacidade técnica, ao manejo
de métodos, às habilidades e experiências de um ator e sua equipe de
governo para conduzir o processo social até os objetivos estabelecidos.
o Governabilidade: refere-se às variáveis que são controladas pelo ator;
quanto mais variáveis decisivas ele controlar, maior será sua liberdade
de ação e maior será para ele a governabilidade do sistema.
! Postulado de Coerência
o diagrama que representa as relações que podem ser estabelecidas
entre propostas políticas, consubstanciadas em um determinado
“projeto” que explicita os propósitos de um dado Governo, os métodos
utilizados para concretizar estes propósitos e a organização das
instituições onde se realizam as atividades governamentais.
! Fator Paidéia: o ampliação da capacidade de análise e intervenção de sujeitos e
coletivos organizados sobre a realidade, concomitante a mudança na
estrutura das organizações e nas instituições.
! .(!
FIGURA 4: Matriz de análise e apoio à implementação de mudanças
+,-./012343515.'
6/,7.8,''
6/,9:;38,;'!
<191=3515.'5.'+,-./0,'
6,;8>415,'5.'<,./?0=31'!
)38>1@A,'!8>14'
!
$B1C.B',27.83-,'
!
D/3E0C>4,'5.'+,-./0,'!
FG.38,'6135H31'!
! .)!
CAPÍTULO 2
A REDE MUNICIPAL DE SAÚDE DE CURITIBA
Caracterização do município
A cidade de Curitiba, capital do estado do Paraná, tornou-se referência nacional e
internacional em planejamento urbano e qualidade de vida, em função dos
diversos planos urbanísticos e legislações que visavam conter seu crescimento
descontrolado, de suas inovações urbanísticas e do cuidado com o meio
ambiente.
Como outras cidades brasileiras, Curitiba, junto à sua Região Metropolitana,
apresentaram um intenso processo de urbanização. Na década de 70, foi a
Região que registrou as maiores taxas de crescimento populacional entre as
regiões metropolitanas brasileiras, resultado da migração da população do interior
do estado para a capital. De acordo com os resultados dos últimos censos, o
aumento populacional da cidade entre 1960 e 1970 foi de 40%, enquanto que, de
1970 a 1980, elevou-se a 74%. Esta elevação alterou significativamente o perfil
epidemiológico da cidade.
O mapa abaixo apresenta a evolução da ocupação urbana na cidade de Curitiba,
em que se pode observar uma ocupação quase total do território urbano, seguindo
uma orientação Centro-Bairros, com extensas áreas de ocupação recente,
ocorridas principalmente após a década de 80. E área de ocupação ainda mais
recente na extrema periferia da cidade, a partir do ano 2000.
! .%!
MAPA 1: Evolução da Ocupação Urbana de Curitiba
FONTE: IPPUC, 2012
62
3248
31
59
61
69
60
63
45
52
13
67
11
18
7
26
64
36
68
24
71
4
8
49
30
72
12
66
73
50
33
46
1715
70
57
29
65
42
6
27
55
47
14
20
38
51
53
39
3
41
28
23
35
10
944
34
2
1
25
5
22
56
43 21
75 58
16
37
74
40
19
54
EVOLUÇÃO DA OCUPAÇÃO URBANA
ESCALA:
FONTE: IPPUC - 2012
ELABORAÇÃO: IPPUC - Fev/2012
LEGENDAEVOLUÇÃO OCUPAÇÃO URBANA
1654 - 1830
1831 - 1857
1858 - 1900
1901 - 1927
1928 - 1938
1939 - 1966
1967 - 1985
1986 - 2000
2001 - 2007
2008 - 2012
DIVISA DE BAIRROS
MUNICÍPIO DE CURITIBA
1.500 0 1.500 3.000
Metros ±
! .'!
A Região Metropolitana de Curitiba (RMC) foi criada no ano de 1973 é formada
por 29 municípios, com 3.400.357.000 habitantes. Atualmente vive um intenso
processo de conurbação que atinge os municípios de Adrianópolis, Agudos do Sul,
Almirante Tamandaré, Araucária, Balsa Nova, Bocaiúva do Sul, Campina Grande
do Sul, Campo do Tenente, Campo Largo, Campo Magro, Cerro Azul, Colombo,
Contenda, Doutor Ulysses, Fazenda Rio Grande, Itaperuçu, Lapa, Mandirituba,
Piên, Pinhais, Piraquara, Quatro Barras, Quitandinha, Rio Branco do Sul, Rio
Negro, São José dos Pinhais, Tijucas do Sul e Tunas do Paraná.
MAPA 2: Região Metropolitana de Curitiba
FONTE: IPPUC, 2013
! .*!
A demografia de Curitiba é o resultado da miscigenação das três etnias básicas
que compõem a população brasileira: o índio, o europeu e o negro. Mais tarde,
com a chegada dos imigrantes, especialmente poloneses, ucranianos, italianos,
alemães e japoneses, formou-se um caldo de cultura singular, que caracteriza a
população da cidade, seus valores e modo de vida.
Curitiba atualmente é uma cidade-polo, centralizadora de serviços e tecnologias
em saúde, sendo referência, em muitos serviços, para municípios da região
metropolitana, do Estado e do País. A rede municipal de saúde de Curitiba dispõe
de 317 equipamentos de saúde próprios e contratados, distribuídos em nove
Distritos Sanitários: Bairro Novo, Boa Vista, Boqueirão, Cajuru, CIC, Matriz,
Pinheirinho, Portão e Santa Felicidade.
A Secretaria Municipal da Saúde realiza a gestão do Sistema Único de Saúde,
exercendo as funções de programação assistencial, administração da rede própria
municipal, contratação de serviços, regulação, controle, avaliação e auditoria dos
serviços contratados pelo sistema do município.
A rede própria é composta por 138 equipamentos públicos, sendo 109 Unidades
de Saúde, oito UPAS, 13 CAPS, seis Centros de Especialidades, dois Hospitais
Municipais (HIZA e CMMBN) e um Laboratório Municipal. Nesta rede, ainda,
operam dez Equipes de Atenção Domiciliar, 23 ambulâncias do SAMU e quatro
equipes de Consultório na Rua. A rede contratada, por sua vez, é composta por 55
Clínicas Especializadas, 23 Policlínicas, 24 Hospitais e 42 Serviços de apoio
diagnóstico e terapia, totalizando 144 serviços.
Na sua estrutura, a SMS possui, ainda, serviços de apoio operacional, como as
Centrais de Leitos Hospitalares, de Marcação de Consultas e Exames
Especializados, Central de Ambulâncias e a Ouvidoria da Saúde.
! .+!
A SMS realiza ainda a coordenação das ações de Vigilância em Saúde por meio
de equipes descentralizadas nos Distritos Sanitários e coordenados pelos Centros
de Saúde Ambiental e Centro de Epidemiologia. As atividades incluem o controle
das doenças (morbidade), mortalidade, surtos, vigilância do ambiente (água solo,
ar), vigilância sanitária, saúde do trabalhador entre outras.
Histórico de construção da rede de Curitiba
A constituição do sistema de saúde em Curitiba sofreu influência do crescimento,
desenvolvimento e implementação de políticas públicas na cidade; do surgimento
de uma rede hospitalar composta majoritariamente por serviços filantrópicos,
privados e públicos; bem como pelas políticas nacionais de saúde, orientadas pelo
governo federal, e desde a década de 90 pela implementação do Sistema Único
de Saúde.
Roncaglio et al. (2001), ao reconstruírem a história da saúde pública no Paraná,
identificaram a correlação entre o desenvolvimento das primeiras ações e serviços
de saúde associadas a atividades extrativistas e campeiras, em meados do século
XIX, agrícolas-exportadoras, a partir do século XX, e ao surgimento de cidades
paranaenses como centros de trocas comerciais, atividades culturais, movimentos
intelectuais e espaços de lazer. Em 1853, quando foi criada a província do Paraná,
havia 62.358 habitantes, e Curitiba, eleita capital da província, não tinha mais de
sete mil indivíduos. Entretanto, em face ao crescimento progressivo e aumento da
densidade populacional nas cidades, surgiram as preocupações com o tratamento
de água e esgoto, o enterramento dos mortos e as condições de saúde dos
cidadãos.
Nesse contexto, foi construído o primeiro hospital da cidade, Santa Casa de
Misericórdia de Curitiba, fundada em 1852, com a função prioritária de atender à
população migrante, tendo em vista que a principal preocupação de saúde vinha
de Paranaguá, cidade litorânea por onde chegavam embarcações trazendo
mercadorias, imigrantes e a preocupação com doenças infectocontagiosas.
! .,!
Levantamentos epidemiológicos da época, entretanto, identificavam que a
província do Paraná tinha como doenças mais frequentes a febre amarela, a
tuberculose pulmonar e as afecções cardíacas.
Os autores identificam, também, as dificuldades do Poder Público em face das
condições de salubridade, obstáculos encontrados, e o modo de atuação de forte
imbricação entre a saúde e o policiamento, sendo frequente na época o uso do
termo “polícia sanitária”:
“As fontes oficiais do final do século XIX parecem expressar a dificuldade
do poder público em face das condições de salubridade e um conjunto de
problemas e interesses correlacionados que se evidenciam no ambiente
urbano. E, em termos materiais e sociais, isto quer dizer esquadrinhar os
espaços da cidade, tratar a água e o esgoto, separar os mortos dos vivos,
isolar os doentes, controlar a circulação de indivíduos, conhecer e
disseminar princípios de higiene pública à população. São obstáculos para
o exercício de tais funções, segundo as fontes, a ausência de estatísticas, a
falta de verbas para a saúde e a segurança pública. Evidencia-se, desde
meados do século XIX até aproximadamente a década de 1940, a forte
imbricação entre saúde e policiamento. O fato de a saúde pública ser caso
de polícia talvez explique a utilização frequente, no âmbito oficial, do termo
polícia sanitária. É a combinação do controle policial e do saber médico que
normatiza as atividades urbanas, bem como define os parâmetros de
normalidade dos indivíduos.” (Roncaglio et al, 2001: p. 226)
A assistência à saúde, realizada na cidade até a década de 1960, era
praticamente toda realizada por meio da atenção hospitalar. O desenvolvimento
propriamente dito da estrutura hospitalar de Curitiba ocorreu no período que se
estende do início do século XX até a década de 1940, com a implementação
sanatórios (atuais hospitais psiquiátricos), maternidades, hospital de isolamento e
desinfectório (atual hospital de infectologia), hospital para atendimento a crianças
e três hospitais gerais.
! .-!
Entre a 1958 e 1961, porém, é que foram construídos e inaugurados os que até a
atualidade são os três maiores hospitais da Curitiba, conforme pode-se observar
na cronologia abaixo:
! 1903 – Hospício Nossa Senhora da Luz, atual Hospital Psiquiátrico Nossa
Senhora da Luz (filantrópico)
! 1913 – Maternidade Paraná, atual Hospital e Maternidade Victor Ferreira do
Amaral (público de gestão federal – UFPR)
! 1928 – Hospital de Isolamento e Desinfectório Central, atual Hospital Oswaldo
Cruz (público de gestão estadual)
! 1930 – Hospital de Crianças, atual Hospital Pequeno Príncipe (filantrópico)
! 1932 – Instituto de Medicina Cirúrgica do Paraná (não atende ao SUS
atualmente)
! 1939 – Casa de Saúde São Vicente, atual Hospital São Vicente (filantrópico)
! 1945 – Sanatório do Bom Retiro, hoje Hospital Espírita de Psiquiatria Bom
Retiro (filantrópico)
! 1947 – Sanatório Médico Cirúrgico do Portão, atual Hospital do Trabalhador
(público de gestão estadual)
! 1947 – Hospital da Cruz Vermelha (filantrópico)
! 1947 – Hospital Nossa Senhora do Rosário, atual Maternidade Mater Dei
(filantrópico)
! 1953 – Hospital Nossa Senhora das Graças (filantrópico)
! 1958 – Hospital Universitário Cajuru (filantrópico)
! 1959 – Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (filantrópico)
! 1961 – Hospital de Clínicas da UFPR (público de gestão federal – UFPR)
! 1996 – Centro Comunitário e Maternidade Bairro Novo (público de gestão
municipal)
! 2012 – Hospital Zilda Arns (público de gestão municipal)
! ..!
Nota-se, ainda, que os hospitais de gestão municipal são recentes e de pequeno
porte, demostrando uma grande dependência da Secretaria Municipal de Saúde
de Curitiba de hospitais filantrópicos e públicos que não estão sob a administração
do município.
Com relação às ações de saúde pública, a partir da década de 1940 foi criado o
Departamento de Saúde no Governo do Estado do Paraná, que passa a
coordenar a instalação de serviços de higiene da criança, pré-natal e de gabinete
odontológico. E, em 1942, é criada a estrutura do Centro de Saúde da Barão, que
dispunha ao mesmo tempo de um conjunto de serviços, entre eles:
! Dispensário de profilaxia das doenças transmissíveis para tuberculose, lepra e
moléstias venéreas;
! Serviços de proteção à maternidade e a infância;
! Higiene escolar;
! Consultório Oftalmo/Otorrinolaringológico;
! Higiene de alimentos;
! Serviço de doenças transmissíveis;
! Policia sanitária;
! Gabinete odontológico;
! Visitadoras Domiciliares.
Estruturação do Sistema Municipal de Saúde
A análise de documentos históricos da Secretaria Muncipal de Saúde de Curitiba
permite verificar que a implantação de uma estrutura administrativa para a saúde
na cidade, ocorreu apenas na década de 60. Inicialmente inserida no setor da
Educação, e, posteriormente, no setor de Bem Estar Social, como Diretoria de
Medicina e Engenharia Sanitária, dispunha de uma equipe formada por um
médico, um engenheiro sanitarista e alguns auxiliares. Esse setor passou a
coordenar a implantação de unidades de saúde, sendo a primeira instalada em
! .&!
1964: a Unidade Sanitária Municipal do Cajuru no Clube da Associação dos
Moradores do Cajuru; bem como, em 1968, iniciou a organização de ações
programáticas voltadas para grupos de risco: gestantes, lactentes, infantes,
crianças e adultos, além da introdução do atendimento de enfermagem e da
ampliação do atendimento odontológico ao escolar (PMC, 2012).
Na década de 70, a cidade de Curitiba cresceu e se urbanizou com a intensa
migração rural. A rede municipal da saúde passa a dispor de 10 unidades
sanitárias e 13 consultórios odontológicos. E, em 1979, a Prefeitura Municipal cria
o Departamento de Desenvolvimento Social, no qual fica inserida a Diretoria de
Saúde, passando a seguir as recomendações da 1ª Conferência Internacional
sobre Cuidados Primários de Saúde, realizada em Alma Ata no ano anterior,
conforme se pode verificar no documento "Modelo de Saúde Regionalizado e
Hierarquizado”, uma elaboração conjunta entre a PMC, o INAMPS, a SESA e a
ONG Saza Lattes.
Em 1980, inicia-se a implantação de unidades com delimitação de áreas de
abrangência, sendo que os auxiliares de saúde que compunham as equipes eram
selecionados dentre os moradores destas comunidades. O modelo de atenção
proposto enfatizava educação em saúde, atendimento programado, imunização e
participação comunitária. As primeiras Unidades a funcionar nesse modelo foram
São Pedro, Santa Amélia e Santo Inácio. Em 1985, Curitiba adere às Ações
Integradas de Saúde – AIS e passa a receber recursos federais que permitem a
expansão da rede, com a construção de 14 Centros de Saúde e 3 Clínicas
Odontológicas. É realizado, então, o primeiro concurso público para todas as
categorias profissionais da saúde.
As esferas de governo, entretanto, ofertavam serviços de saúde não integrados à
população de Curitiba. A esfera federal promovia atendimento nos serviços de
saúde ligados ao INAMPS, dirigido a trabalhadores com registro em carteira de
trabalho. O Estado e o Município atendiam à população geral, através de
! &(!
Unidades Básicas de Saúde. Em 1983, a Secretaria Estadual de Saúde e Bem
Estar Social mantinha 14 unidades, que ofereciam atendimento à população acima
de 15 anos. Já as unidades municipais prestavam assistência à população que
demandava espontaneamente. Neste período, a maioria dos serviços públicos de
saúde estava concentrada no centro da cidade e a orientação das políticas de
saúde era vinculada a dois ministérios: O Ministério de Previdência Social,
responsável pelas ações curativas, baseadas num modelo centrado no
atendimento individualizado, na especialização e hospitalocêntrico, e o Ministério
da Saúde, responsável pelas ações preventivas e de saúde pública.
A abertura política nacional, que se inicia na década de 80, associada à formação
de novos partidos políticos, criação e reativação de sindicatos, favorecem a
discussão da necessidade de um modelo de atenção à saúde descentralizado e
com bases diferentes do modelo então vigente. Curitiba passou então a organizar
sua municipalização consoante aos princípios que viriam a nortear o SUS.
A iminência do nascimento do SUS, na segunda metade dos anos 1980, fez nova
pressão positiva sobre o sistema de saúde da cidade. Além de finalizar a década
com 53 centros de saúde e 34 clínicas odontológicas, na reestruturação
administrativa da Prefeitura (Lei Municipal nº 6.817/1986), foi criada a Secretaria
Municipal da Saúde, iniciando também as ações de vigilância epidemiológica e
sanitária (PMC, 2009).
Nesse contexto local favorável, a influência da 8ª Conferência Nacional de Saúde
(1986) foi praticamente imediata na configuração do sistema local, com adesão
fácil do município às diretrizes de municipalização, regionalização e
hierarquização do, então vigente, Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde
(SUDS). A afirmação desses princípios e diretrizes davam mais consistência às
políticas municipais.
! &)!
Nesse sentido, é fácil entender que a instituição do SUS, no final dos anos 1980,
encontrou na cidade um terreno propício para os princípios e diretrizes de um
sistema universal e integral, com equidade e participação popular. Como
exemplos de resultados imediatos, já nos primeiros anos da década de 1990, na
“infância” do SUS, acontece em Curitiba a 1ª Conferência Municipal de Saúde, e
ao mesmo tempo é instituído o Conselho Municipal de Saúde. Desde então as
Conferências de Saúde ocorrem a cada dois anos e de forma ascendente.
O controle social desde então vem ocorrendo por meio dos Conselhos de Saúde
(Locais, Distritais e Municipal) e das Conferências de Saúde, com a participação
dos vários segmentos (usuários, trabalhadores, prestadores e gestores)
deliberando, fiscalizando e avaliando as ações de saúde.
Ao longo da década de 90, houve intensa municipalização de serviços estaduais e
federais, ocorrendo também a transferência de servidores de saúde, e de
responsabilidades por serviços na área de vigilância epidemiológica e sanitária.
Outro passo importante na época, foi a criação das Regionais da Saúde, depois
denominadas Distritos Sanitários. Correspondem em número e em área de
abrangência às Administrações Regionais de Curitiba, sendo responsáveis, no
âmbito de seu território, pelas ações de vigilância à saúde, planejamento,
epidemiologia, vigilância sanitária e saúde ambiental. São criados os cargos das
chefias da UBS denominadas de Autoridades Sanitárias Locais (ASL).
Vale ressaltar a importância da distritalização da saúde municipal naquele
contexto. Segundo Moysés et al. (2001):
“Na realidade concreta, o Distrito Sanitário passa a assumir um papel
determinante na condução das diretrizes gerais da SMS e no apoio
técnico e operacional dos planejamentos locais, assessoria aos
programas e projetos da Unidades de Saúde, desenvolvimento de
! &%!
ações direcionadas às vigilâncias sanitária e epidemiológica e nas
ações intersetoriais.” (Moysés et al., 2001, p. 26)
A Secretaria de Saúde se organizou, então, a partir de departamentos, entre os
quais:
o Departamento de Saúde Ambiental
o Departamento de Planejamento em Saúde
o Departamento de Assistência à Saúde
o Departamento de Epidemiologia em Saúde, e
o 7 Núcleos Regionais de Saúde.
Na segunda metade dos anos 1990, ocorreu a continuidade na estruturação do
sistema de saúde, porém agora sob a orientação da habilitação do município à
gestão plena do sistema (NOB/SUS 96), passando antes pela gestão semi-plena
(NOB/SUS 93). O município passou a receber os repasses fundo a fundo e se
responsabilizar, a partir desse momento, por: regulação ambulatorial e hospitalar;
gerência dos convênios e contratos de prestadores de serviços; e controle e
avaliação de Autorizações para Internação Hospitalar (AIH), incluindo o alto custo.
Tal processo induziu a criação do complexo regulador (Central de Marcação de
Consultas Especializadas e Central Metropolitana de Leitos, esta última em
parceria com a SESA/PR) e de um sistema próprio de auditoria (Lei Municipal
8962/96).
Em 1997, ocorreu uma reorganização da estrutura administrativa da Secretaria de
Saúde, sendo que os Departamentos passam a ser chamados de Centros, entre
os quais:
o Centro de Assistência à Saúde
o Centro de Informação em Saúde
o Centro de Saúde Ambiental
! &'!
o Centro de Epidemiologia
o Centro de Controle, Avaliação e Auditoria
o Distritos de Saúde, em substituição aos Núcleos Regionais de Saúde.
A utilização de ferramentas de gestão também foi uma marca importante da
secretaria de saúde de Curitiba. Em 1999, iniciou-se o processo de informatização
da rede própria, permitindo a implementação de prontuário eletrônico interligado
“online”, o que propiciou ganhos gerenciais importantes, uma vez que a
informação passou a ser fornecida em tempo real, propiciando aos gestores e
equipes o controle de dados e informações no momento em que ocorrem. O
sistema possibilitou ainda relatórios gerenciais em “layout”, pré-formatados ou
dinâmicos (nos quais o usuário do sistema organiza-os com as informações que
deseja). Estas informações propiciam a tomada de decisões estratégicas.
Outra iniciativa foi a implementação, no ano de 2003, de contratos de gestão por
desempenho e do Incentivo de Desenvolvimento da Qualidade (IDQ). Os contratos
de gestão são compostos por dois instrumentos: o Termo de Compromisso
(TERCOM) e o Plano Operativo Anual (POA). O TERCOM é um documento com
vigência anual, assinado entre o Secretário Municipal de Saúde e as unidades
básicas e os distritos sanitários, que é sustentado pelo POA, o qual estabelece os
indicadores e metas anuais. As metas são pactuadas conforme as realidades
locais de infraestrutura e recursos humanos.
O IDQ é um programa de remuneração variável que visa o incentivo à qualidade e
produtividade, sendo um dos componentes da política de remuneração estratégica
da PMC. O incentivo pago aos servidores varia entre 20 e 50% do salário, através
do desempenho do indivíduo, da equipe e do equipamento de saúde, sendo que
sua aplicação está sustentada por um sistema de avaliação.
Na outra ponta do sistema, foi instituído, em 2005, o processo de contratualização
dos hospitais de ensino, sendo pré-requisitos para esse processo: a certificação
! &*!
como Hospital de Ensino; o estabelecimento de Plano Operativo Anual com
definição explícita de metas assistenciais, de ensino e pesquisa, de humanização
e de gestão; e a definição da Comissão de Acompanhamento, com representação
do Controle Social. A contratualização redefiniu o sistema de pagamento dos
hospitais, criando uma parcela fixa de 75% e outra variável de 25%,
correspondente ao atingimento de metas quantitativas e qualitativas.
Em 2006, a Central de Atendimento ao Usuário transformou-se em Ouvidoria da
Saúde, passando a receber manifestações referentes à saúde, através de ligações
via 0800, que tem ligação direta com a central de atendimento da PMC (fone 156).
Nesse mesmo ano, diante da nova política para a saúde, conduzida pelo
Ministério da Saúde, CONASS e CONASEMS, Curitiba inicia o processo de
adesão ao Pacto pela Saúde, com ampla discussão permeando o corpo gerencial
e técnico, bem como o Conselho Municipal de Saúde - CMS, sendo finalizado com
a aprovação em fevereiro de 2007.
A Secretaria criou ainda um sistema de planejamento, orientada pelo Plano
Municipal de Saúde (PMS), construído de forma ascendente e embasado em
fatores determinantes e condicionantes da saúde da população. O PMS é
discutido e aprovado a cada quatro anos nas Conferências Municipais de Saúde,
desdobrando-se em Programações Anuais de Saúde (PAS) e Relatório Anual de
Gestão (RAG), ferramentas fundamentais para o planejamento e a avaliação da
totalidade das ações de saúde desenvolvidas em todas as instâncias da
Secretaria Municipal da Saúde. O Plano de Governo, o Plano Plurianual, a Lei de
Diretrizes Orçamentárias/LDO e os Orçamentos Anuais detalham as prioridades e
os gastos anuais.
Importante registrar, ainda, a implantação da Fundação Estatal de Atenção
Especializada em Saúde (FEAES), criada e autorizada pela Lei Municipal 13.663,
de 21 de dezembro de 2010, para executar e desenvolver ações e serviços de
! &+!
saúde ambulatorial especializada, hospitalar, apoio diagnóstico e de ensino e
pesquisa, todos no âmbito do SUS. É uma entidade de personalidade jurídica de
direito privado, com autonomia gerencial, patrimonial, orçamentária e financeira,
sujeita ao regime jurídico próprio (das entidades privadas sem fins lucrativos de
beneficência social). A FEAES integra a estrutura da administração indireta do
Município de Curitiba e, pelo fato de uma lei ter autorizado sua criação, apresenta
a natureza de uma fundação pública.
A FEAES iniciou suas atividades com a gerência do Hospital do Idoso Zilda Arns,
em 2012, dos serviços médicos de urgência nas Unidades de Pronto Atendimento
24hs e no SAMU. E, em 2013, passou a gerenciar o Centro Comunitário e
Maternidade Bairro Novo e Centros de Atenção Psicossocial (CAPS).
Estruturação da Atenção Primária à Saúde
A implementação das primeiras unidades de saúde ocorreu no período que se
estende da década de 60 a 80, mas é a partir dos anos 90 que se intensifica o
debate sobre o modelo assistencial na APS.
No início dos anos 90, profissionais da Pontifícia Universidade Católica do Paraná
(PUC-PR), buscando subsídios para melhor atender ao trauma em Curitiba, foram
até a cidade de Toronto, no Canadá. O que mais os impressionou, no entanto, foi
o modelo da medicina familiar canadense. Ao voltarem para o país, foi iniciada
uma cooperação técnica entre as cidades, que propiciou a formação de
profissionais do Programa Saúde da Família (PSF) em Curitiba, influenciando a
viabilização do recém-implantado modelo no Brasil. Em 1992, iniciou-se a
implantação no município da Estratégia da Saúde da Família, primeiramente na
US Pompéia, e, posteriormente, na US São José.
As sementes das experiências de mudança de modelo assistencial que
antecederam a implantação do PSF, aqui, foram constituídas de acordo com o
relatório de implantação do “Médico de Família” em Curitiba (PMC, 1992). O
! &,!
relatório explicita a influência de modelos de APS brasileiros, como Porto Alegre e
Niterói, e suas respectivas inspirações internacionais em Inglaterra e Cuba
(Aguiar, 1998).
(...) “A medicina de família promove uma substituição da prática anterior,
fragmentada, simplista e limitadora, por uma visão racionalizada do
trabalho, (...) balizada por melhor capacidade de resolver problemas, de
forma humanizada e com responsabilidade, apoiando-se na
epidemiologia e sempre que possível chegando antes da doença, tanto
pela educação como pela promoção de saúde. Além disso, (...) não se
trata de descartar os serviços de especialidades, mas de dar a eles a
real dimensão de sua necessidade, de seu custo social e de sua
efetividade” (MS, 1996: 63).
Quanto ao desenvolvimento do programa em Curitiba, alguns autores (Moyses e
cols, 2002) introduzem a discussão de que a adoção das bases conceituais e
operativas originárias da medicina de família, com sua raiz médica liberal no PSF,
faz emergir acirrada polêmica no setor saúde, justamente pelas suas tensões e
contradições com as estratégias e conteúdos típicos da saúde pública (coletiva),
que se tornaram hegemônicos a partir do Movimento da Reforma Sanitária
Brasileira.
Concomitantemente, a OPAS coordenou oficinas de territorialização durante nove
meses, instituindo novas práticas locais/distritais de planejamento: todos são
responsáveis por planejar, acompanhar e avaliar as ações. Institucionaliza-se o
conceito de "Vigilância à Saúde" com base territorial. Este trabalho marca
profundamente os profissionais da gestão em Curitiba, que buscam manter esse
referencial teórico tanto em unidades da Saúde da Família como nas UBS
tradicionais.
! &-!
O arcabouço conceitual da implantação da APS e da ESF em Curitiba pode ser
exemplificado na definição da Estratégia contida no Decreto municipal 1153/2001:
A Estratégia Saúde da Família constituiu-se de modelo de atenção
primária à saúde voltada para a fixação dos profissionais desta área nas
comunidades alvo, visando o estabelecimento de vínculo e
humanização entre equipe/comunidade, responsabilidade
epidemiológica, maior resolutividade dos problemas de saúde da
coletividade, acompanhamento sistemático, inclusive nos níveis mais
complexos de assistência, além da obtenção de uma visão intersetorial
da promoção da saúde. Caracterizando-se como porta de entrada do
sistema local de saúde.
Em maio de 1995 é feito um processo seletivo interno, utilizando critérios para
selecionar, dentre os profissionais em atuação, aqueles com sensibilidade para o
trabalho de natureza social e as condições geográficas e sociais que
favorecessem a implantação do programa nas comunidades. Foram selecionados,
entre os 4 mil profissionais atuantes, 110 trabalhadores , que passaram a receber
salários diferenciados para exercer suas atividades nessas unidades de saúde do
PSF. Ainda neste ano, iniciou-se o curso de aperfeiçoamento com os professores
da Universidade de Toronto para os 15 profissionais de nível superior que se
tornariam, no ano seguinte, monitores e instrutores de formação, possibilitando a
ampliação do PSF para mais 18 UBS. Mais de 500 profissionais de 18 UBS
participam da ampliação da ESF em todos os distritos.
Em 1996, o município adere ao Programa Saúde da Família nacional, contando
desde sua implantação, de forma pioneira, com equipes de saúde bucal. O PSF
cresceu em tamanho nos anos 1990 e início dos anos 2000. Já na primeira
década do século XXI, a cobertura populacional de PSF ficou praticamente
estagnada em torno dos 35%, com maior presença na periferia, persistindo a UBS
tradicional com pediatra, ginecologista e clínico nas regiões mais centrais.
! &.!
Em 2008, foram implantados 29 Núcleos de Apoio à Atenção Primária à Saúde
(NAAPS), compostos por equipes multiprofissionais com atuação em conjunto com
as Unidades de Saúde, nas atividades de promoção à saúde.
Mais recentemente, em 2011, foi implantado – a partir de uma consultoria externa
– um “modelo de atenção às condições crônicas” (LIACC) na atenção primária à
saúde, trazendo uma nova inflexão para todo o sistema municipal de saúde. Tal
modelo coloca em primeiro plano a problemática da transição epidemiológica e da
tripla carga de doenças, e propõe uma “gestão baseada nas necessidades da
população em substituição da gestão da oferta”, tomando como uma das
estratégias a “revisão dos modelos de práticas de cuidado individual e coletivo,
bem como de educação em saúde”, visando o “reforço ao autocuidado apoiado”.
Outra estratégia central para o modelo, e que teve repercussões no processo de
trabalho das equipes, e na própria produção do cuidado, é a estratificação de
riscos:
“... mediante identificação dos grupos de risco homogêneos, que passam a
ser alvo de tecnologias de cuidado e periodicidade de acesso distinto, de
acordo com seu estrato, por parte de equipe multidisciplinar, sendo em
alguns casos manejados com uma menor concentração de consultas
médicas e de enfermagem; porém, com maior concentração de ações de
autocuidado apoiado pelas equipes multiprofissionais.” (VOLPI et al., 2012,
p. 11) Outro pilar do modelo em questão foi a definição de 3 (três) condições crônicas
norteadoras da implantação das ações (hipertensão, diabetes e depressão), com
base nos respectivos protocolos assistenciais de que a SMS já disponibilizava.
Estes, por sua vez, posicionados pelo referencial utilizado como “fundamentais” no
sentido da garantia de “fluxos de acesso, administrativos e gerenciais,
proporcionando a organização dos processos de trabalho”.
! &&!
Em janeiro de 2013, Curitiba contava com 185 equipes de saúde da família, 158
de saúde bucal, distribuídas em 55 unidades de saúde. Essas unidades,
chamadas de saúde da família (USF), eram caracterizadas de modo distinto das
outras 54, chamadas de básicas (UBS). Nas USF, todos os profissionais de saúde
cumpriam uma carga horária de 40h semanais e ganhavam uma gratificação de
60 a 80% do salário base. Nas UBS, os médicos e cirurgiões-dentistas cumpriam
jornadas de 20h semanais e os profissionais de enfermagem 30h.
Havia, ainda, em Curitiba, no início do ano, duas unidades de saúde com um
terceiro modelo de atenção. As Unidades de Saúde Ouvidor Pardinho e Mãe
Curitibana compartilhavam um grande território na região central da cidade,
cabendo à primeira o cuidado dos adultos e idosos e à segunda com crianças e
mulheres (em relação a condições relacionadas ao aparelho reprodutor feminino).
Apesar da existência de três diferentes organizações de unidades de saúde na
APS em Curitiba, na prática as semelhanças chamavam a atenção. Em todas (ou
quase todas) os usuários costumavam ser divididos em diferentes grupos no
momento de conseguir uma avaliação ou consulta: os prioritários (crianças,
gestantes, hipertensos e diabéticos), os “agudos” e, por fim, os demais.
As crianças, especialmente até 1 ano de idade, as gestantes, os hipertensos e os
diabéticos (de acordo com a estratificação de risco), eram pré-agendados para
consultas médicas, de enfermagem ou odontológicas, de acordo com protocolos
clínicos. Essas mesmas pessoas poderiam encontrar dificuldades para conseguir
uma avaliação se viessem com uma demanda sua, não da rotina pré-estabelecida
pela unidade. Nesse caso, entrariam como “agudos” ou seriam remarcados como
prioritários.
! )((!
Os chamados “agudos”, aqueles que buscam por iniciativa própria (espontânea) a
unidade de saúde, já encontraram diferentes formas de serem recebidos em
Curitiba. Houve um momento em que a estratégia era chamada de Acolhimento
Solidário. A influência vinha das experiências de Betim-MG, em que uma equipe
com profissionais de enfermagem recebe as pessoas da chamada demanda
espontânea em uma sala da UBS, ouve sua necessidade e tenta encaminhar da
melhor forma (FRANCO e cols, 1999). Há dois anos, Curitiba foi uma das capitais
brasileiras, assim como Belo Horizonte-MG, em que se decidiu implantar a escala
de Manchester na APS, para definir, de acordo com alguns parâmetros, quem
seria atendido e em quanto tempo.
E, por fim, o terceiro grupo em que a demanda era usualmente dividida se
constituía nas pessoas que, apesar de procurarem a US com alguma
necessidade, não poderiam ser classificadas como agudas ou como prioritárias.
Em todas as unidades o enfermeiro acabou assumindo um papel bastante
administrativo e com uma atenção clínica voltada aos prioritários (não
necessariamente os da sua área de abrangência), ou aos agudos, mais como um
triador do que como alguém que está na posição de avaliar e de resolver. Um
exemplo concreto é o fato de o enfermeiro não ter um consultório próprio. Pode
haver uma sala para todos os enfermeiros ou, em outras US, nenhuma sala.
Estruturação da Urgência e Emergência
A rede de urgência no município de Curitiba foi estruturada, até a década de 90,
por hospitais que prestavam serviço de Pronto Atendimento e Pronto Socorro, com
o modelo de busca direta dos usuários aos centros hospitalares. A secretaria de
saúde passou a ter um papel de organizar os serviços de urgência apenas no final
da década de 80. Em 1988, duas ambulâncias entraram em funcionamento para
remoção de emergências atendidas nas Unidades de Saúde e, no ano seguinte,
! )()!
foi assinado o primeiro convênio entre o Município e os hospitais Cajuru e Hospital
Evangélico, para atendimento de Pronto Socorro.
A organização do atendimento pré-hospitalar móvel de urgência iniciou-se, logo no
começo da década de 90, com a assinatura de um convênio de cooperação
técnica, destinado a implantar um Serviço de Atendimento Pré-hospitalar voltado
ao atendimento de vítimas de traumas e limitado à Cidade de Curitiba: o SIATE. O
modelo era inspirado no sistema de resgate da Rodovia Dutra, os “anjos do
asfalto”, sendo executada em parceira entre o Grupamento de Bombeiros e as
equipes de saúde. Por isso, assinaram o convênio a Secretaria de Estado da
Segurança Pública, a Secretaria de Estado da Saúde e a Prefeitura Municipal de
Curitiba, através da Secretaria Municipal de Saúde e do Instituto de Pesquisa e
Planejamento Urbano de Curitiba - (IPPUC).
Tal modelo criou um sistema de resgate de qualidade e eficiente, permitindo a
sobrevida de vítimas de acidente que eram encaminhadas aos hospitais, já com a
necessidade de regulação dos eventos. Em Curitiba, este modelo teve início em
1990 e foi inclusive indutor e inspirador do SAMU e da regulação 192.
No ano seguinte, em 1991, a rede municipal passou ter a primeira Unidade de
Saúde com atendimento 24 horas, a Parigot de Souza, funcionando na lógica do
Pronto Atendimento. Anos depois, em 1996, a Unidade de Saúde Boa Vista
também passou a oferecer esse tipo de atendimento.
O desenho de uma rede de urgência foi reforçado em 1995, com a implantação de
Centrais Metropolitanas de Leitos em parceria com a Secretaria de Estado da
Saúde, sob gestão do município, que passou a fazer a interface com serviços
hospitalares contratados pelo SUS.
Ainda na década de 90, foi implantado o Hospital do Trabalhador, mais
especificamente em 1997. Trata-se de um antigo hospital público, de gestão
estadual, que foi reformado para se especializar no atendimento na área do
! )(%!
Trauma. Para viabilizar seu funcionamento, foi realizado um convênio entre a
Secretaria de Estado da Saúde do Paraná, a Secretaria Municipal de Saúde de
Curitiba, e a Universidade Federal do Paraná, por meio de sua fundação de apoio,
a FUNPAR. Note-se que foi o primeiro hospital público a prestar atendimento na
área de Trauma, até então realizado apenas pelos hospitais Cajuru e Evangélico.
Ademais, foi implementado na região sul da cidade, área de maior crescimento
populacional e desassistida por serviços com essa característica.
Os anos 2000 são marcados pela ampliação de serviços de atendimento pré-
hospitalar, móvel, com o SAMU, e fixo, com as Unidades de Saúde 24 horas,
posteriormente chamadas de Centros Médicos de Urgência e Emergência
(CMUM), e, atualmente, denominadas de Unidades de Pronto Atendimento (UPA),
conforme orientam as Portarias do Ministério da Saúde, para fins de repasse de
recursos de incentivo financeiro.
A implantação do SAMU em Curitiba se deu em 2004, destinado a atender
emergências clínicas, seguindo as diretrizes das Portarias do Ministério da Saúde
que estabeleciam a necessidade de organização de um sistema de atendimento
primário e regulado, bem como a necessidade de criação de um ambiente para a
estabilização da vítima, de alguns diagnósticos mínimos e a regulação médica
para o encaminhamento hospitalar correto para aquela demanda: o doente certo,
para o local certo, no tempo certo e com o recurso certo.
A partir de 2006, são inauguradas novas unidades de Pronto Atendimento 24
horas, passando a serem chamadas de CMUM em 2007. Esses serviços foram
organizados a fim de representarem a lógica de serem “mini-hospitais”, com a
implantação do Pronto Atendimento Infantil, Unidades de Internação e retaguarda
hospitalar, conforme descreve o ex-secretário de saúde à época, em entrevista ao
jornal Gazeta do Povo, em 07 de abril de 2007.
! )('!
[Para Ducci, os Centros Municipais de Urgências representam um “novo
conceito” em saúde pública. “Melhora em muito a qualidade do
atendimento, por conta da ampliação significativa da sala de espera. Dá
mais conforto para o cidadão que está lá dentro. Antigamente as unidades
tinham corredores”, comentou. “O conceito muda, porque deixa de ser um
‘postão’ de atendimento e passa a ser um mini-hospital, com enfermarias
masculina, feminina e pediátrica e isolamento para doenças
infectocontagiosas. Temos a sala vermelha para casos graves, respiradores
e desfibriladores.”]
As unidades foram implantadas, seguindo a seguinte Cronologia:
o 2006 – Pinheirinho
o 2007 – Fazendinha
o 2007 – Sítio Cercado
o 2007 – CIC
o 2007 – Cajuru
o 2008 – Boqueirão
o 2008 – Campo Cumprido
o 2010 – Boa Vista
Em 2007, ocorreu a implantação do SUEC (Sistema de Urgências e Emergências
de Curitiba), que passou a gerenciar as Unidades de Saúde 24 horas, SAMU,
Central de Regulação de Leitos Hospitalares e a Central de Ambulâncias.
Num primeiro momento, o funcionamento dos CMUM se deu mediante modelo de
gestão misto, com a terceirização da contratação de mão de obra médica, por
meio de convênios com os hospitais que deveriam fazer a retaguarda hospitalar
dessas unidades, e a contratação via administração direta dos demais
profissionais que lá atuavam. A partir de 2012, a contratação dos médicos por via
! )(*!
dos convênios com os hospitais, foi substituída pela Fundação Estatal de Atenção
Especializada em Saúde.
Houve, ainda, a partir de 2010, a implantação do protocolo de avaliação de risco
de Manchester, tanto nas unidades de Pronto Atendimento, quanto nas unidades
básicas de saúde, e a adesão do município ao programa de apoio ao
desenvolvimento da Rede de Urgência e Emergência, do Ministério da Saúde, que
ampliou o financiamento desses serviços.
Importante registrar, também, que em 2012 teve início o funcionamento do
Hospital do Idoso Zilda Arns, vocacionado para promover o atendimento à
população idosa, mas que também passou a integrar a rede de urgência.
Trata-se, portanto, de uma rede grande e complexa, que serve de referência para
os moradores de Curitiba e que atende quantitativos expressivos de usuários de
outros municípios da Região Metropolitana.
Estruturação da Atenção Especializada
Uma das áreas que talvez menos tenha se modificado, no que diz respeito ao
modo de produção das práticas de saúde e de organização do serviços no Brasil,
mesmo após a implementação do SUS, foi a área da atenção especializada. De
modo geral, em Curitiba não foi diferente. Apesar de terem ocorrido experiências e
programas voltados para organizar redes de atenção à saúde de base territorial,
sendo a experiência mais emblemática a do Programa Mãe Curitiba, a área ainda
é caracterizada pelo baixo grau de articulação entre serviços e pelo modelo de
atenção centrado na realização de procedimentos. Além disso, Curitiba apresenta
um alto grau de dependência de prestadores privados contratados para execução
de serviços especializados, o que torna mais complexa a gestão da área.
! )(+!
Curitiba foi uma das primeiras cidades a se habilitar a assumir a gestão semiplena
e plena do SUS no município. Com isso, a Secretaria Municipal de Saúde passou
a assumir a regulação das ações de saúde, ambulatoriais e hospitalares, a
gerência dos convênios e contratos de prestadores, controle e avaliação de
autorizações de internamento hospitalar (AIH's), incluindo o alto custo. Para tanto,
foi criada, em 1995, a Central de Marcação de Consultas Especializadas (CMCE)
e, em 1996, foi instituído o Sistema Municipal de Auditoria, por meio da Lei
Municipal 8962/96.
Até o final da década de 90, ainda foram implantadas outras ações assistenciais,
como a Farmácia Curitibana, o Programa Mãe Curitibana, o Programa de Saúde
Mental e a Unidade de Atenção ao Idoso Ouvidor Pardinho. E no início dos anos
2000, são inauguradas as Unidades Especializadas Mãe Curitibana e o Centro de
Especialidades Odontológicas "Sylvio Gevaerd".
A informatização da rede municipal, ocorrida no início dos anos 2000, também
permitiu que as centrais de marcação de procedimentos (consultas e exames
especializados), laboratório municipal, bem como a central metropolitana de leitos
hospitalares fossem interligadas com as Unidades de Saúde por meio do
prontuário eletrônico. Os exames de patologia clínica, coletados nas UBS, são
realizados no Laboratório Municipal e seus resultados alimentam diretamente o
prontuário eletrônico, dando agilidade ao atendimento. Progressivamente, foram
acrescidos ao prontuário eletrônico componentes para integração com a rede
secundária e terciária, como, por exemplo, o Sistema Integração, através do qual
a puérpera e o filho tem as consultas agendadas pela maternidade no momento
da alta, devido ao acesso à agenda das UBS através do sistema informatizado
Atualmente, a Secretaria Municipal de Saúde conta uma rede de 147 serviços
especializados que oferecem: consultas e terapias, abrangendo cirurgias
ambulatoriais e hospitalares; órteses, próteses e meios auxiliares de locomoção;
exames de patologia clínica (laboratório), citopatológico e anatomopatológico;
! )(,!
serviços de apoio diagnóstico, como radiografia, ecografia, endoscopia, tomografia
e ressonância magnética.
Os serviços de atenção especializada de média e alta complexidade do SUS
Curitiba são organizados de modo complementar à atenção à saúde prestada nas
Unidades de Saúde. Assim, quando identificada a necessidade de atendimento
especializado, pela Unidade de Saúde ou pelo CAPS, o usuário é encaminhado
para o serviço de saúde especializado mais adequado às suas necessidades de
saúde. A marcação da consulta ou exames especializados é feita pela US, por
meio de contato com a Central de Marcação de Consultas (CMCE). A seguir a
equipe da US faz contato com o usuário, comunicando o dia, horário e o local
marcado para o atendimento.
O SUS Curitiba conta com quatro Centros de Especialidades Médicas, próprios da
Secretaria Municipal da Saúde, localizados nos Distritos Sanitários Boqueirão,
Cajuru, Matriz e Santa Felicidade, além de um Centro de Orientação e
Atendimento aos portadores de HIV/AIDS – COA, dois Centros de Especialidades
Odontológicas (CEOs) e a Unidade Amigo Especial, para atendimento
odontológico à Pessoa com Deficiência.
Além disso, também ocorre oferta de atendimento em ambulatórios especializados
situados na estrutura de diversos hospitais da cidade, estruturados com aparelhos
e centro cirúrgico, dando condições plenas para realização de procedimentos de
maior complexidade. Dentre os quais:
• Hospital do Trabalhador
• Hospital de Clínicas
• Hospital Universitário Evangélico de Curitiba
• Hospital da Cruz Vermelha
• Hospital São Vicente Centro
• Hospital São Vicente CIC
! )(-!
• Hospital Universitário Cajuru
• Hospital Santa Casa
• ABIMED Hospital Santa Madalena Sofia
• Hospital do Idoso Zilda Arns
• Hospital de Olhos do Paraná
• Hospital Infantil Pequeno Príncipe
• Hospital Erasto Gaetner
Historicamente, a atuação da SMS para organização da Atenção Especializada
eletiva restringiu-se à construção de protocolos e diretrizes embasadas em
extensa investigação acadêmica, conduzida primordialmente pelo nível central,
mesmo que com participação de alguns profissionais da rede, associada a
validação por entidades científicas. A demorada elaboração e publicação levava,
invariavelmente, aos mesmos problemas das publicações científicas que ocorrem
em livros. E é frequente identificar ações preconizadas nos protocolos dissociadas
das ferramentas de articulação das Redes de Atenção à Saúde (RAS).
Por outro lado, mesmo os Centros de Especialidades Médicas (CEM), de
administração própria da SMS, não tiveram a capacidade de mudar o modo
hegemônico de organização da atenção especializada. Apesar de serem poucos
e, para a maioria das especialidades, produzirem pequena parcela da produção
em atenção especializada na cidade, é evidente o desalinhamento de estrutura e
processos de trabalho nesses equipamentos. É possível levantar explicações
históricas para essa realidade. A constituição desses serviços serviu para atender
interesses pontuais de determinados programas, para atender certas ofertas de
profissionais de saúde ou mesmo por exigências da comunidade local, mas não
chegaram a compor uma proposta de modelo de atenção. Existe, entretanto,
maior homogeneidade entre os dois Centros de Especialidades Odontológicas,
possivelmente induzida pela norma federal que os rege.
! )(.!
Além disso, os CEM estão inseridos no SUS Curitiba quase sempre em paralelo
aos ambulatórios das mesmas especialidades dos serviços contratados ou
conveniados, apresentando menor capacidade de resolutividade, em especial para
os próprios profissionais destes CEMs que não tenham outros contatos
profissionais ou pessoais em serviços de maior complexidade.
O fato de serem “próprios” não aumentou historicamente a articulação dos CEMs
com a APS, havendo dificuldade de retorno de contra-referência e
compartilhamento da atenção, o que ocupa a maior parte da capacidade de
trabalho e reduz a capacidade de acolhimento de novos casos na agenda externa.
Em algumas especialidades de determinados CEMs, existe o mesmo
comportamento, comum entre ambulatórios hospitalares, de conduzir processos
de trabalho e de comunicação que acabam por desestimular que o usuário
persista em cuidado compartilhado ente a atenção especializada e a APS.
Em que pese o nome “Central de Marcação de Consultas Especializadas”, este
Departamento da SMS Curitiba, implantada em 1994, foi considerada instrumento
de regulação de acesso às consultas especializadas e serviços de apoio
diagnóstico e terapêutico. A interpretação de regulação efetivamente
implementada na CMCE, contudo, vinha sendo essencialmente burocrática, com
parca articulação com os profissionais que geram referências e contra-referências
por ela mediadas.
A última versão de sistema da CMCE que foi desenvolvida, implantada em janeiro
de 2012, incluiu ferramenta de “priorização clínica”; entretanto, o processo de
trabalho instituído não aportou avaliação clínica às solicitações de priorização,
sendo evidente que na maioria das filas não existem critérios claros para o que se
constitui caso para “priorização”. Não bastasse isso, o sistema informatizado ainda
não permite operações necessárias para melhorar esta regulação, como múltiplos
estratos de risco, instrumento de despriorização, dados clínicos que permitam
filtragem nas filas de espera, instrumentos que permitam redirecionar grupos de
! )(&!
usuários para outras filas ou para determinados serviços, ferramentas para efetiva
gestão de filas em níveis distritais e locais, além de relatórios validados para
diversos aspectos importantes do sistema. Como exemplo desta última situação,
no decorrer de 2013, identificou-se que o relatório de tempo médio de espera, que
vinha sendo utilizado para divulgação ao controle social, utilizava-se, como base
de cálculo, de critérios que levavam a valores dissociados da realidade para todas
as filas nas quais existe significante quantidade de agendas internas ou de
retorno.
! Programa Mãe Curitibana
A cidade ainda tornou-se referência com a implantação do Programa Mãe
Curitibana, em 1999, organizando uma rede integrada de atenção materno-infantil,
implementando ações de forma continuada para gestantes e bebês, conforme
classificação do risco desde o pré-natal em Unidade de Saúde, até o
puerpério. Almejando o fortalecimento do Programa Mãe Curitibana, a SMS fez
uma convocatória aos serviços de saúde, entidades de classe, instituições de
ensino e sociedade civil, para reduzir óbitos infantis, movimento este denominado
Pacto pela Vida.
Em seu primeiro atendimento pré-natal na US, a gestante é vinculada a uma
maternidade de referência, são solicitados os exames complementares de rotina e
ocorrem orientações, tais como a respeito do calendário de vacinas para gestante,
as atividades educativas (como Oficinas de Gestante e Visita à Maternidade), a
importância da avaliação de saúde bucal. A cada atendimento na US, é
automaticamente agendada a próxima consulta, médica ou de enfermagem, para
o acompanhamento do pré-natal. Quando a gestação é classificada como de alto
risco, é estabelecida a vinculação desta gestante aos serviços hospitalares de
maior complexidade (como Hospital de Clínicas e Hospital Universitário
Evangélico), tanto para atenção ao parto, quanto para ambulatório de pré-natal de
alto risco, no qual a gestante terá acompanhamento em paralelo com o da APS.
! ))(!
QUADRO 2: Maternidades de Referência e suas respectivas US ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
Maternidade
Mater Dei Maternidade
Vitor do Amaral Hospital do Trabalhador
Hospital Evangélico
Maternidade Bairro Novo
São Braz Capanema Barigui Pinheiros Salvador Allende Santa Felicidade Bairro Alto Caiuá
União das Vilas São João Del Rey
Mãe curitibana Higienópolis Oswaldo Cruz Santa Felicidade Xapinhal
Ouvidor Pardinho Pilarzinho
Nossa Senhora da Luz
Nova Orleans João Cândido
Cajuru Tarumã Sabará Campina do Siqueira
Nossa Senhora Aparecida
Camargo Tingui Taiz Viviane Machado
Santos Andrade Osternack
Uberaba de Cima Tapajós Vitória Regia Bom Pastor Bairro Novo
Iracema Eucaliptos Vila Verde Jardim Gabineto Umbará 2
Solitude Irmã Tereza Araújo Aurora Butiatuvinha Umbará
Abaeté Waldemar Monastier Estrela
Sambaqui
Vila Leonice Vila Hauer Vila Clarice Maria Angélica
Atuba São Domingos Vila Feliz
Nossa Senhora do Sagrado Coração
Tingui Lotiguaçu Vila Guaíra Concórdia
Santa Cândida Trindade 2 Vila Leão Vila Machado
Barreirinha Salgado Filho Monteiro Lobato
Dom Bosco
Vila Diana São Paulo Moradias da Ordem
Caximba
Fernando de Noronha Alvorada
Moradias Santa Rita
Menonitas
Vista Alegre Nossa Sr da Luz Palmeiras
São Pedro
Bacacheri São Miguel Parque industrial
Pantanal
Tarumã Tancredo Neves Pompéia
Vila Esperança Augusta Rio Bonito Medianeira Atenas Santa Efigênia São José
Esmeralda Candido Portinari
Moradias Belém Vila Sandra
Visitação
! )))!
! Saúde Mental
Na área da Saúde Mental, por sua vez, os primeiros serviços para atendimento
psiquiátrico em Curitiba foram construídos ainda no início do século XX, na lógica
do modelo manicomial. Ao longo do século, outros serviços foram implementados.
Porém, a mudança de modelo só começou a ocorrer efetivamente a partir dos
anos 2000, com a criação, inicialmente, de serviços voltados a adolescentes
usuários de drogas e, posteriormente, com a criação de uma rede de serviços
voltados para o atendimento de pacientes com transtornos mentais e com história
de uso de álcool e drogas.
O modelo de gestão dos Centros de Atenção Psicossocial – CAPS, foi
desenvolvida em parceria com Organizações Não Governamentais, tendo como
base a administração de recursos humanos por estas instituições, com
contratação e responsabilização trabalhista. A Secretaria de Saúde, por sua vez,
alocava um coordenador de serviço, chamado de Autoridade Sanitária Local.
O quadro abaixo sintetiza historicamente a abertura de serviços de saúde mental
no Município de Curitiba:
! ))%!
QUADRO 3: Cronograma das ações de saúde mental em Curitiba
Ano Evento
1944 Início do funcionamento do primeiro ambulatório psiquiátrico (Secretaria de Saúde e Bem Estar Social do Paraná)
1976 Início das atividades do Centro Psiquiátrico Metropolitano (CPM), um pronto- atendimento em psiquiatria
1986 Instituição de porta de entrada única para os serviços psiquiátricos hospitalares, através do CPM, instituindo-se sistema regulatório e acabando com internação hospitalar “de porta”. Na ocasião, a região metropolitana de Curitiba contava com 1.885 leitos psiquiátricos.
1989 Instituição do Grupo de Apoio à Saúde Mental na Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba, ligado à proposta de Integração da Rede de Atenção Primária aos Serviços de Referência em Saúde Mental. Este projeto estava ainda articulado a entidades de ensino e aos Alcoólicos Anônimos (AA).
1992 Projeto “Cosme e Damião”, com a incorporação de 16 Agentes de Saúde em Alcoolismo na atenção primária.
1999 Implantação de Protocolo de Saúde Mental, descreve operacionalização e define procedimentos do programa. Capacitação da APS.
2000 Inauguração do Centro Vida, que tornou-se um CAPS ad infantil
2004 Abertura do CAPS ad Cajuru. CAPS ad Bairro Novo, CAPS i Pinheirinho
2006 Abertura do CAPS i Boa Vista
2007 Abertura do CAPS ad Boa Vista, abertura do CAPS ad Portão, abertura CAPS II Bigorrilho
2008 Abertura do CAPS II Portão
2010 Abertura do CAPS ad Matriz
2012 Abertura de 05 leitos do CAPS ad i Centro Vida
FONTE: Saúde Mental Em Curitiba, CEBES- (Venetikides, 2003) Estruturação das ações de Saúde Coletiva e Vigilância em Saúde
O início da realização de ações de Vigilância em Saúde em Curitiba, confunde-se
com a própria criação da Secretaria Municipal de Saúde, que passou a ser
responsável por um conjunto de ações antes de responsabilidade da Secretaria de
Estado da Saúde, SESA. Além disso, a área é fortemente influenciada pelos
referenciais teórico-conceituais e metodológicos do modelo de “Vigilância em
Saúde” apresentado pela OPAS, com base na descentralização de ações para o
! ))'!
âmbito dos Distritos de Saúde, bem como pelo modelo de Promoção da Saúde e
das Cidades Saudáveis.
Em 1989, foi criado o Comitê Municipal de Morte Materna e publicado o 1º Boletim
Epidemiológico da Secretaria Municipal de Saúde. No ano seguinte, ocorreu a
estruturação da Vigilância Sanitária Municipal, com a seleção interna de técnicos
de nível médio e a contratação de profissionais de nível superior.
O conceito de "Vigilância à Saúde" com base territorial passou a ser utilizado na
organização das ações de vigilância a partir de 1992, quando a OPAS coordenou
durante 9 meses oficinas de territorialização, instituindo novas práticas
locais/distritais de planejamento: todos são responsáveis por planejar,
acompanhar e avaliar ações.
Ainda em 92, foram municipalizadas as Vigilâncias Sanitária, Epidemiológica e
Unidades de Saúde pertencentes ao antigo INAMPS e SESA/PR, bem como foi
inaugurado o Laboratório Municipal de Análises Clínicas de Curitiba. Desde esse
ano, portanto, a Saúde Ambiental em Curitiba tornou-se responsável pelas ações
de Vigilância Sanitária, Vigilância Ambiental, Saúde do Trabalhador e Controle de
Zoonoses e Vetores.
No ano seguinte, iniciou-se a discussão do Código de Saúde Municipal, por
ocasião da II Conferência Municipal de Saúde, servindo de base para a Lei
Municipal Nº 9000/96. Ao mesmo tempo, foram implantadas importantes iniciativas
para a saúde materno-infantil: Programa Nascer em Curitiba Vale a Vida, Carteira
de Saúde da Criança, e foi criado o Comitê de Mortalidade Materna e Infantil que,
desde então, visa a análise dos óbitos maternos e infantis, buscando levantar suas
causas para identificar formas de enfrentamento, a fim de evitar novas
ocorrências.
! ))*!
As contribuições da epidemiologia, a partir da análise da morbidade de maior
ocorrência, também auxiliaram para definir o elenco de medicamentos que
compuseram a Farmácia Curitibana, criada em 1993.
Em 1997, foi criado o Plano de Avaliação Sanitária de Estabelecimentos de Saúde
- PASES, cujo objetivo é a atuação de forma uniforme, padronizada e programada
na fiscalização de Serviços de Assistência a Saúde (Hospitais e Clínicas Médicas
e Odontológicas), Serviços de Alto Risco e Serviços de Apoio Diagnóstico e
Terapêutico.
A precoce informatização do sistema de saúde, em 1999, e a implantação do
prontuário eletrônico também permitiu o desenvolvimento do Sistema de
Informações e Controle Ambulatorial (SICA), para registros da produção
ambulatorial, o que possibilitou os levantamentos de morbidade atendida.
Em 2002, foi implantado o Programa Mulher de Verdade, de Atenção às Mulheres
Vítimas de Violência, para acolher, reconhecer, atender, orientar e encaminhar as
vítimas de violência física, sexual e/ou psicológica. No mesmo ano, foi criada a
Rede de Proteção à Criança e ao Adolescente em Situação de Risco para a
Violência, de forma integrada com outras secretarias e organizações, com o
objetivo de notificar, atender e orientar situações de risco, abuso e/ou agressão.
Na sequência, foi criado o Programa Adolescente Saudável, com ações de
educação, prevenção e atenção. Ainda, em parceria com a Fundação de Ação
Social (FAS), foi iniciado o Programa Qualidade em Estabelecimentos de Atenção
ao Idoso, com ações de educação, prevenção e atenção. É implantado em
parceria com a FAS, também, o Programa Qualidade em Estabelecimentos de
Atenção ao Idoso.
As figuras abaixo sintetizam os acontecimentos históricos de constituição da rede
de saúde de Curitiba.
! ))+!
FIGURA 05: Construção da rede hospitalar de Curitiba
!"#$%&'()"*+,$%-&,./*0/*&101*2'#,.,3/4*01*$/501*
!"#$"%&"'"%()%*+'),+-.,(+"%()%
&/,+01"%%
6"$3,%/4*0/*!&'7*81&214+/*9:4/#%&-3,.";*
2345% 2325% 2367% 2354% 2356% 2353% 2389% 238:% 238:% 2395% 2397% 2393% 23;2%2796%
6"$3<.,"*="$$/*>1#+"&/*0/*?'7@*/%'/4*6"$3,%/4*A$,B',C%&,."*="$$/*>1#+"&/*0/*?'7**
D/%1&#,0/01*A/&/#C@*/%'/4*6"$3,%/4*1*D/%1&#,0/01*8,.%"&*E1&&1,&/*0"*F2/&/4*935G4,."*01*H1$%)"*I101&/4*J*KEAL;*
*
6"$3,%/4*01*M$"4/21#%"*1*N1$,#I1.%-&,"*!1#%&/4@*/%'/4*6"$3,%/4*O$P/40"*!&'7*935G4,."*01*H1$%)"*1$%/0'/4!*
6"$3,%/4*01*!&,/#(/$@*/%'/4*6"$3,%/4*A1B'1#"*A&<#.,31*9:4/#%&-3,.";*
M#$Q%'%"*01*D10,.,#/*!,&5&H,./*0"*A/&/#C*9#)"*/%1#01*/"*>K>*/%'/421#%1;*
<='>+$"?%()%&?@#+-"'%("%ABCD%E>F1?+-=%()%G)'$H=%I)(),"?%J%ABCD;*
<='>+$"?%A#+K),'+$L,+=%MK"#GN?+-=%()%&/,+01"%EO?"#$,.>+-=P%
<='>+$"?%A#+K),'+$L,+=%&"Q/,/%EO?"#$,.>+-=P%
6"$3,%/4*="$$/*>1#+"&/*0/$*R&/(/$*9:4/#%&-3,.";*
6"$3,%/4*="$$/*>1#+"&/*0"*L"$C&,"@*/%'/4*D/%1&#,0/01*D/%1&*N1,*9:4/#%&-3,.";*
!/$/*01*>/501*>)"*8,.1#%1@*/%'/4*6"$3,%/4*>)"*8,.1#%1*9:4/#%&-3,.";*
>/#/%-&,"*0"*S"2*L1Q&"@*+"T1*6"$3,%/4*U$3<&,%/*01*A$,B',/%&,/*S"2*L1Q&"*9:4/#%&-3,.";*
!"#"$.,+=%*N(+-=%&+,F,G+-=%(=%C=,$H=R%"$/"?%<='>+$"?%(=%S,"1"?T"(=,%E>F1?+-=%()%G)'$H=%)'$"(/"?P%
238:%
233;%J%*"$),#+("()%U"+,,=%V=K=%%)%6426%J%<='>+$"?%W+?("%X,#'%EG)'$H=%Y/#+-+>"?P%
• F%1#()"*1$31.,/4,7/0/*1*+"$3,%/4/&*0131#01#%1*01*$1&V,("$*."#%&/%/0"$@*1$%&'%'&/0"$*/%W*/*0W./0/*01*XY@*1*B'1*31&2/#1.1&/2*/%'/#0"*."2*"*21$2"*2"014"*/$$,$%1#.,/4*01$01*$'/*."#.13()"*
• U$3/("$*01*I"&2/()"*0"$*3&":$$,"#/,$*01*$/501@*."#$Q%',#0"Z$1*."2"*'2*0"$*3&,#.,3/,$*1$3/("$*01*&13&"0'()"*0/*,01"4"H,/*+1H12[#,./@*./4(/0/*#"*2"014"*G,"2W0,."*1*+"$3,%/4".\#%&,."]**
! )),!
FIGURA 06: Construção da rede de saúde Curitiba (década 1960 – 1990)
!"#$%&'()%
!"#$%&$'"(&)*+"*,+-.$/0)1*2".%"$/0)*3%4"(&$+$*"*
5$6+"**789:;<*
!"#$%&$'"(&)*+"*="'*,>&$%*5).4$?*7@($?*+A.B*89:C<*
*+,-."/.01#%23%3$/45/54.%
.2+6"6$/4.78.%2.%$.923%".%:62.23%
!"#$%&';)%
!"#$%&$'"(&)*+"*!">"(D)?D4'"(&)*
5).4$?**789E9<*
8C*-(4+$+">*>$(4&F%4$>*"*8;*.)(>-?&G%4)>*)+)(&)?GH4.)>*
789E9<*
!%3$/45/54.01#%6"6:6.-%2.%4323%<=$6:.>%3%#%&?%3"$.6#%
2#%+#23-#%23%!@A%
!"#$%&'B)%
!%6"C5D":6.%23%!-+.%!/.%3%3E,."$1#%2.%4323%<=$6:.%:#+%+#23-#%23%!/3"01#%@4#F4.+=7:.%
%%G46.01#%2.%AHA%3%23$3"8#-86+3"/#%2#%$3/#4%23%
3,623+6#-#F6.%%
I%4$+$*$*5".%"&$%4$*
J-(4.4#$?*+"*5$6+"**789K:<*
LM5**789KN<*
5O!5**789KE<*
N;*-(4+$+">*>$(4&F%4$>*"*;P*
.)(>-?&B*)+)(&)?GH4.)>*7@($?*+A.B*89KC<*
!"#$%&'')%
J-(4.4#$?4Q$/0)*+"*>"%D4/)>*
$>>4>&"(.4$4>*"*+"*D4H4?R(.4$**7899S<*
M'#?$(&$/0)*+)*5MLT,*"*8U*O5*SPV*7899C<*
E*+4>&%4&)>*>$(4&F%4)>*7899E<*
W">&0)*#?"($*7899K<*
IG+4H)*J-(4.4#$?*+"*5$6+"*7899:<*
*+,-."/.01#%2.%54FD":6.%3%3+34FD":6.>%2#%+#23-#%23%H326:6".%2.%I.+J-6.%
%H5"6:6,.-6K.01#%2#%$6$/3+.L%43F5-.01#>%,4#"/5=46#%
3-3/4M"6:#>%.526/#46.%%
*+,-."/.01#%2#$%N6$/46/#$%:#+%6"C53":6.%2#%+#23-#%O6F6-P":6.%3+%A.923%
8U*I)(X"%Y(.4$*J-(4.4#$?*+"*5$6+"*"*IJ5*
78998<*
! ))-!
FIGURA 07: Construção da rede de saúde Curitiba (década 2000 – 2010)
!"#$%&'''%
!"#$%&$'("$)*$+,+-.+/+0123$45$%&6$7$!!$)+8$79:7)12/1,2,79$
;<"""=$
>+-.?2.+9$,[email protected]+$7$B/2-+9$
C:7?2DE+9$F-G219$;<""<=$
H8:/2-.2IA+$,2$CGE1,+?12$,2$
&2J,73$7$,7$-+E29$%&$79:7)12/1K2,29$$
;<""L=$
(#"$#)*+,-.#%+/%01%$*$2/1,% 1#+/)# %%
345,"$.#%+,%6/+/7%/$5/8*,)*9,+,:%1/"2,)%/%;<3:%1,"02/"-.#%+,%!2/"-.#%=>$*8,%
%!?6/?,+#$%"#@#$%+*$5#$*A@#$%+/%?/$2.#7%
(#"26,2#$%+/%?/$2.#:%BCD%
!"#$%&'E'%
C$ 8+,7/+$,7$2.7-IA+$M9$)+-,1IN79$)?O-1)29 $;<"!!=$
B"*8*,%+/%5/6F#+#%+/%86*$/$%%%
!GH7%+*1*"0*-.#%+,%8,5,8*+,+/%56#+0A@,%/%;<37%$#I6/8,6?,%+,$%;G!$%/%+/$,6A80),-.#%8#1%J#$5*2,*$K%
%H*$2/1,%*"L#61,A9,+#7%5/6+/%L0"8*#",)*+,+/$%+/%
8#"26#)/%
(#"26,20,)*9,-.#%+#$%J#$5*2,*$%+/%
/"$*"#%/%*15),"2,-.#%+#%
H!M;%;<""#=$
!+/$.#%,#%G,82#%5/),%H,N+/%/%
86*,-.#%+#%H*$2/1,%+/%;6?O"8*,%/%31/6?O"8*,%+/%
(06*AI,%;<""5=$
PG,2-I29$-+$919.782$,7$1-Q+?82IA+$;<"!<=$
B15),"2,-.#%+,$%(M;M<;G!%P(#"@O"*#$%8#1%Q#$5*2,*$%/%R3!3HK%%<""L$R$B1-S71?1-S+$<""5$R$62K7-,1-S23$&TD+$>7?)2,+3$>H>3$>2UG?G$<""V$R$W+XG71?A+3$>28:+$>G8:?1,+$<"!"$R$W+2$Y19.2$
B15),"2,-.#%+#$%(!GH%P8#"@O"*#$%8#1%STU$K%<"""$Z$>7-.?+$Y1,2$<""#$Z$>FB&$2,$>2UG?G3$>FB&$2,$W21??+$[+E+3$>FB&1$B1-S71?1-S+$<""L$Z$>FB&$1$W+2$Y19.2$<""5$Z$>FB&$2,$W+2$Y19.23$>FB&$2,$B+?.A+3$>FB&$HH$W10+??1/S+$$<""V$Z$>FB&$HH$B+?.A+$<"!"$Z$>FB&$2,$P2.?1K$
B15)/1/"2,-.#%+,%R3!3H%
;<"!<=$
! )).!
Situação de Saúde e dados de organização do SUS
Dados do Censo do IBGE (2010), apresentam Curitiba com 1.751.907 habitantes.
A análise da evolução da estrutura etária por sexo, revela um processo de
transformações, com declínio da natalidade (GRÁFICO 1) e redução da
mortalidade, resultando no aumento da expectativa de vida no município, com
consequente incremento nas parcelas mais idosas da população (GRÁFICO 2).
GRÁFICO 1: Coeficiente de Natalidade por 1000 habitantes (1995 – 2012)
FONTE: SIM, SINASC e IBGE
No ano de 2010, os idosos passaram a representar 11,3% do total da população.
As mulheres são maioria a partir dos 20 anos, representando mais de 52% da
população total (GRÁFICO 2).
! ))&!
GRÁFICO 2: Piramide Etária Curitibana (1980 e 2010)
FONTE: IBGE, 2012
Observa-se que, em Curitiba, a esperança de vida ao nascer é de 77 anos (72
para homens e 81 para mulheres). Em 2000, era de 73 anos, apresentou um
incremento de 4 anos na última década (GRÁFICO 3).
! )%(!
GRÁFICO 3: Esperança de vida (1980 – 2010)
FONTE: CE/SMS 2012
A sobrevida das mulheres é 8,7 anos maior, quando comparada à dos homens. A
população de idosos (> 60 anos), cresceu numa taxa de 5,8% ao ano. Estima-se
que cerca de 20% da população será de idosos em 2020 (GRÁFICO 4)
GRÁFICO 4: Piramide Etária Curitibana (estimativa 2020)
FONTE: IPARDES, 2012
! )%)!
A observação do coeficiente de mortalidade, no período de 1996 a 2012, permite
verficar nítida redução de causas por doenças infecciosas e parasitárias e
doenças do aparelho circulatório, ao mesmo tempo em que ocorre um incremento
das neoplasias, compatível com o envelhecimento da população. Chama atenção,
ainda, a relativa variação na mortalidade por causas externas (GRÁFICO 5).
GRÁFICO 5: Coeficiente de mortalidade por capítulos do CID 10 (1996 – 2012)
FONTE: SIM/CE/SMS 2012
Por outro lado, quando se analisa a taxa de mortalidade por causas externas, é
impressionante o crescimento de homicídicios, principalmente entre os anos de
2004 a 2010. Ao mesmo tempo, em que ocorre redução progressiva de mortes
causadas por acidentes de transito entre 1996 e 2003 (GRÁFICO 6).
Coeficiente de mortalidade por capítulos do CID-10Curitiba - 1996 a 2012
!"#$%&'()*+#,-',.)&/0'-+
1(+%)&2-&2
3&.2&2#45/('6&2
!"#$%&'()"#7(2%-'&/0'-+
Por 10.000 habitantes
!"#869(,,-+2&2
:;<-&#<(#:+'/&)-<&<(
! )%%!
GRÁFICO 6: Taxa de Mortalidade por causas externas por 100.000 habitantes
FONTE: SIM/CE/SMS 2013
A expressiva redução da mortalidade infantil é evidente, alcançando a partir de
2008, taxas abaixo de 10 óbitos infantis por 1000 nascidos vivos e em 2013 dados
preliminares apontam para uma taxa de 8,8 óbitos por mil nascidos vivos.
GRÁFICO 7: Taxa de Mortalidade Infantil, por 1.000 nascidos-vivos
FONTE: SIM/CE/SMS 2013
! )%'!
Tais resultados refletem, além de melhores indicadores sociais no município, as
ações integradas do Sistema Único de Saúde na atenção materno-infantil,
destacando-se alguns indicadores, tal como a captação precoce para o pré-natal:
84% das gestantes iniciam o acompanhamento antes do 4º mês de gestação;
número médio de 7,93 consultas por gestante acompanhada (Ministério da Saúde
preconiza no mínimo 7); e redução da gravidez na adolescência (de 19,3% das
gestantes em 1999, para 14,2%, em 2010).
Observa-se também tendência de redução progressiva na mortalidade materna,
ainda que haja variações entre um ano e outro, motivada pelo pequeno numerador
que compõe esse coeficiente (GRÁFICO 8).
GRÁFICO 8: Taxa de Mortalidade Materna, por 100.000 gestantes
FONTE: SIM/CE/SMS 2013
Por outro lado, é preocupante o crescimento do registro de violência contra
crianças e mulheres no período que se extende entre 2002 e 2012 (GRÁFICOS 9
e 10) .
! )%*!
GRÁFICO 9: Notificação de violência em crianças (2002 – 2012)
FONTE: SIM/CE/SMS 2013
GRÁFICO 10: Notificação de violência em mulheres (2002 – 2012)
FONTE: SIM/CE/SMS 2013
Ao se observar o desempenho da rede básica, observam-se resultados positivos
como, por exemplo, a redução dos internamentos por condições sensíveis à
atenção ambulatorial de 14,4% em 2001, para 8% em 2010 (GRÁFICOS 11 e 12).
A proporção de internamentos por condições sensíveis à atenção primária é um
indicador que avalia a utilização dos serviços hospitalares por problemas de saúde
que poderiam ser prevenidos e controlados na atenção básica, sendo muito
importante para o monitoramento do acesso aos serviços e avaliação da qualidade
! )%+!
da atenção e indicando importantes avanços na atenção primária realizada pela
rede municipal de saúde1.
GRÁFICO 11: Taxa de internação por CSAP por diagnósticos (2000 a 2011)
FONTE: SIM/CE/SMS 2012
GRÁFICO 12: Principais grupos de internação do CID10 no SUS (2001, 2006 e 2012)
FONTE: SIM/CE/SMS 2012
Rede física de serviços no SUS-CURITIBA
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!)! Em 2008, o Ministério da Saúde publicou a portaria nº 221 que define as
! )%,!
O quadro abaixo demonstra os serviços que compõem a rede de serviços do SUS-
Curitiba, com especificações das categorias de serviços, bem como das
correspondentes esferas de gestão.
QUADRO 4: Rede Física de Serviços do SUS-Curitiba
Tipo de Estabelecimento Total Tipo de Gestão
Municipal Gestão Mista (Dupla)
Gestão Estadual
Central de Regulação de Serviços de Saúde 2 2
Central de Regulação Médica das Urgencias 1 1
Centro de Atenção Hemoterapia e ou Hematologia 17 15 2
Centro de Atenção Psicossocial 12 11 1
Centro de Saúde/ Unidade Básica de Saúde 109 109
Clinica Especializada/ Ambulatório de Especialidade 48 47 1
Consultório Isolado 8 7 1 Farmácia 0 Hospital Especializado 9 8 1 Hospital Geral 15 9 6 Hospital Dia – Isolado 0 Laboratório Central de Saúde Publica – LACEN 1 1
Policlínica 21 20 1 Unidade de Pronto Atendimento – UPA 8 8
Pronto Socorro Especializado 1 1 Pronto Socorro Geral 0 Secretaria de Saúde 12 12 Serviço de Atenção Domiciliar 13 13 Unidade de Apoio Diagnose e Terapia (SADT Isolado) 50 46 4
Unidade Móvel de Nível Pré-Hospitalar na área de Urgência 22 22
Unidade Móvel Terrestre Total 348 330 10 8
FONTE: CCAA/Tabwin/CNES/Estabelecimentos
! )%-!
Recursos humanos do SUS-CURITIBA O SUS Curitiba possui atualmente 03 formas de contratação de profissionais de
saúde, totalizando perto de 10.000 trabalhadores que atuam nos equipamentos
próprios de saúde da Prefeitura Municipal de Curitiba.
As contratações pela Prefeitura Municipal de Saúde de Curitiba ocorrem via direta,
através de concurso publico com número de profissionais que varia de 7.350 a
7500; e via indireta, por meio da Fundação Estatal de Atenção Especializada em
Saúde (FEAES), que administra o Hospital do Idoso Zilda Arns (HIZA), Centro
Médico Comunitário Bairro Novo e os profissionais médicos que trabalham nas
Unidades de Pronto Atendimento 24 horas (UPA) e no Serviço de Atendimento
Móvel a Urgências (SAMU), perfazendo cerca 1500 trabalhadores de saúde.
Há ainda a contração de organizações que prestam serviços ao SUS Curitiba, e
que contratam Agentes Comunitários de Saúde (1.069) e Agentes de Endemia
(158). Essa modalidade de contratação, entretanto, vem sendo questionada pelo
Ministério Público do Trabalho e deve ser substituída por contração direta pela
Prefeitura.
O gráfico 13 demostra a evolução do número de profissionais de saúde
contratados pela SMS, entre 2003 e 2012, sendo possível observar um incremento
expressivo de trabalhadores e uma relativa manutenção no numero de médicos e
agentes comunitários de saúde.
Parte desse fenômeno pode ser explicado pela criação da FEAES, em 2012, que
passou a contratar grande contingente de profissionais médicos, como demostra
a tabela 02.
! )%.!
GRÁFICO 13: Número de profissionais de saúde
FONTE: Secretaria Municipal de Saúde, 2013
TABELA 1: Número de profissionais de saúde contratados em 2013
Unidade Administrativo Assistencial Enfermagem Médico Total Geral
CAPS 4 9 36 5 54
CMCBN 25 7 65 37 134
FEAES 46
6 2 54
HIZA 120 112 295 129 656
SAD 3 20 57 19 99
UPA 25 31
600 656
Total Geral 223 179 459 792 1653
FONTE: FEAES, 2013
! )%&!
Produção Assistencial no SUS-Curitiba
A análise da série histórica de produção assistencial realizada nos serviços do
SUS Curitiba, próprios e contrados, no intervalo de dez anos, entre 2002 e 2012, é
reveladora de importantes informações acerca da capacidade do que produz o
modelo assistencial implementado.
Observa-se, no gráfico 14 um incremento de procedimentos realizados na Atenção
Básica até o ano de 2007 (Consultas Médicas, de Enfermagem, de Odontologia,
Procedimentos de Enfermagem e Exames Laboratoriais). Entretanto, de 2007 em
diante ocorre manutenção do crescimento dos procedimentos, com excessão de
consultas médicas, que passa a assumir uma curva descrescente. No ano de
2012, porém, há uma diminuição em todos os procedimentos, em parte explicado
por perda de registro de produção, dada mudança no sistema de informação.
GRÁFICO 14: Produção Total de Procedimentos de Atenção Básica
Fonte: CCAA – MS/DATASUS
! )'(!
Os gráficos 15, 16 e 17 revelam a evolução da produção de média e alta
complexidade. Observa-se curva ascente mais acentuada de procedimentos de
média complexidade, enquanto a certa estabilidade nos procedimentos de alta.
GRÁFICO 15: Procedimentos de Média e Alta Complexidade
Fonte: CCAA – MS/DATASUS
Já com relação a internações, pode-se notar importante flutuação ao longo dos
útimos 10 anos, com pico em 2004 e vale no ano seguinte, atingindo um certo
equilíbrio com número entre 160 a 165 mil internações ano. Mais uma vez houve
queda em 2012, em parte justificada pela mudança no sistema de informação.
GRÁFICO 16: Total de Internações
Fonte: CCAA – MS/DATASUS
! )')!
Em análise mais recente, porém, no intervalo de tempo entre os anos de 2007 a
2012, é possível verificar aumento no número de consultas e exames
especializados, mas expressão na ampliação da oferta de consultas iniciais. Ao
contrário, o número de consultas novas é decrescente, acenduando-se em 2011 e
2012.
GRÁFICO 17: Consultas e Exames Especializados
Fonte: CCAA – MS/DATASUS
A partir de 2007 passa a chamar a atenção a ampliação de procedimentos e
consultas realizadas pelos serviços de urgência e emergência, como demostrama
os gráficos 18 e 19, em especial nas unidades de Pronto Atendimento, os então
chamados CMUMs, que responderam por 38,62% do número de consultas
médicas realizadas nas unidades básicas de saúde no ano de 2010.
! )'%!
GRÁFICO 18: Produção Total de Procedimentos de Urgência e Emergência
Fonte: CCAA – MS/DATASUS
GRÁFICO 19: Consultas Médicas realizadas nas Unidades de Pronto-Atendimento.
Fonte: e-Saúde (2013)
! )''!
Por fim, é interessante observar o crescimento no número de medicamentos
distribuídos a população no intervalo de 2002 a 2012 no gráfico. Nota-se que a
curva de é ascentende e que no período de 2008 a 2011 o ritmo se acentua ainda
mais. Esse período coincide com a implementação dos CMUMs.
GRÁFICO 20: Medicamentos distribuídos no SUS-Curitiba (2002 – 2012)
Fonte: CCAA – MS/DATASUS
!" #" $" %" &" '" (" )" *" !+" !!",-./-0!" #++#" #++$" #++%" #++&" #++'" #++(" #++)" #++*" #+!+" #+!!" #+!#",-./-0#" !!#1!!%1(!!"!$+1#)#1*#*"!$*1)$!1$#)"!'&1''!1#*'"!(+1)&%1$')"!)+1$!$1+$!"!**1#%$1%'$"##+1%&&1*$!"#&*1#+'1(&#"#('1&&!1!+("#&)1'*(1)%&"
+"
&+++++++"
!++++++++"
!&+++++++"
#++++++++"
#&+++++++"
$++++++++"
!"#$%&'"()*+,-$+).$/01#*+,
! )'*!
Orçamento e financiamento Os gráficos 21 a 24 demostrama a evolução do financiamento do SUS Curitiba.
Observa-se que o percentual do orçamento municipal aplicado em saúde passou
de 7,7 %, em 2000, para 15,7% em 2006, nunca mais voltando a valores abaixo
de 15%, em obediência à então Emenda Constitucional nº 29/2000. Além disso, é
significativo o papel do Tesouro Municipal e e do Governo Federal nas receitas da
saúde, e irrisório o papel do Estado no financiamento do sistema.
GRÁFICO 21: Série histórica de financiamento do SUS Curitiba
Fonte: Núcleo de Assessoramento Financeiro/SMS-Curitiba
!"#!$%&'$(('))&*%)!!!"#!$(+'&$+')%,*-,!!
!"#!+$-'%.)'.+(*+)!!
!"#!,-&'.,%'$$&*%-!!
!"#!(%-'())')($*.%!!
!"#!/-.',$-'+-$*+.!!!"#!/+%'+$,'($/*-+!!
!"#!&(&'&(+'-/-*(/!!
!"#!.'.+.'.)-'-/$*+$!!
!"#!.'$-('.,&'+).*,(!!
!"#!$!!!!
!"#!%&&'&&&'&&&(&&!!
!"#!)&&'&&&'&&&(&&!!
!"#!*&&'&&&'&&&(&&!!
!"#!+&&'&&&'&&&(&&!!
!"#!,'&&&'&&&'&&&(&&!!
!"#!,'%&&'&&&'&&&(&&!!
!"#!,')&&'&&&'&&&(&&!!
!"#!,'*&&'&&&'&&&(&&!!
%&&)! %&&-! %&&*! %&&.! %&&+! %&&/! %&,&! %&,,! %&,%! %&,0!
01234!53678239:!;<!=>:>93:?4>7<!;<!0@0ABC23DE:F!!G:H<246!4?I4>5:;<6!I<2!4J429K93<!=>:>9432<*!9<>7:E3H3L:>;<!7<;:6!:6!M<>746!;4!249C26<6!4>724!<6!:><6!;4!-%%$!:!-%.)!
123456!789:52!;5!<==5==2>?@5342!1A3?395A>2!B!C59>54?>A?!DE3A9AF?:!;?!C?8;5!;5!GE>AHI?!!
! )'+!
GRÁFICO 22: Série histórica de financiamento do SUS Curitiba
Fonte: Núcleo de Assessoramento Financeiro/SMS-Curitiba
GRÁFICO 23: Série histórica de financiamento do SUS Curitiba
Fonte: Núcleo de Assessoramento Financeiro/SMS-Curitiba
!"#!$%&'%()'%*)+%,!!!"#!$(-'&%-'*.*+/&!!
!"#!$*%'%()'&-(+.%!!
!"#!&-)'%,*'*,&+&.!!!"#!&-('-**'&(-+*)!!
!"#!&)*'(-/'*--+(%!!!"#!&.$',)/'*-,+--!!
!"#!)$/'),.'*.$+-/!!
!"#!.-/')**'$,,+*/!!
!"#!()&'(-,'-%*+(/!!
!"#!,&.'%$,'..)+&$!!
!"#!&$&'/,,'$.(+,)!!!"#!&&%'%(.'%.%+-&!!
!"#!&,)'-(%'&*/+$,!!
!"#!&/.'.$$'%((+,(!!
!"#!)%,')/*'*%)+,%!!!"#!)/%'-.&'-&-+).!!
!"#!.)/'%,('(%.+$(!!
!"#!(,-'%,-'--%+,$!!
!"#!%%)'(--'$$)+)$!!
!"#!0!!!! !"#!$'(.,',/$+-/!!!"#!$(')*&'-/&+/&!!
!"#!&()',&(+..!! !"#!$'$&&',)%+--!!!"#!.&&'*)/+.%!! !"#!,',)&'/$.+*-!!!"#!$-'*,,'%.(+.&!!!"#!,-'/,)'$.)+))!!
!"#!*'/(%'&&*+.%!!!"#!0!!!!
!"#!$--'---'---+--!!
!"#!,--'---'---+--!!
!"#!&--'---'---+--!!
!"#!)--'---'---+--!!
!"#!.--'---'---+--!!
!"#!(--'---'---+--!!
!"#!%--'---'---+--!!
!"#!*--'---'---+--!!
!"#!/--'---'---+--!!
,--)! ,--.! ,--(! ,--%! ,--*! ,--/! ,-$-! ,-$$! ,-$,! ,-$&!
1234564!7589:9;<=!
>89?4!
@3A<B4!
!"#$%&'(%')%*%+$,&'-,),'.#,#*+,/%#$"'("'010234)+56,7''8,9")%&'%/-%#:,("&'-")'%;%)*<*+"'.#,#*%+)"'%#$)%'"&',#"&'(%'=>>?','=>@AB'-")'C"#$%'(%'")+D%/'EF%&"4)"'G4#+*+-,9B'
1#+H"'%'I&$,("J'!!
C48A2D!EF:=24!B2!G3323346<H28A4!C98<8:2964!I!J2:62A<69<!7589:9;<=!B<!J<FB2!B2!K569LM<!
!"#$%&'!$#()&' !$#)$&'
!*#)!&'
!%#(*&'!)#"+&'
!%#"+&'!)#!(&'
!)#*,&'
(-#--&'
!"!!#$
%"!!#$
&!"!!#$
&%"!!#$
'!"!!#$
'%"!!#$
'!!($ '!!%$ '!!)$ '!!*$ '!!+$ '!!,$ '!&!$ '!&&$ '!&'$ '!&-$
./012340'56789:6;<'=07'>?:;?@82<67'=<':?;?68<'A2@6;6><1'=?'B2:6CD<'<>16;<=07'?A'<3E?7'?'7?:/6307'=?'7<F=?GH'(--"'<'(-!+GGI''
.$/0$123453$236$1$708$936:;060<=14$&(&>'!&-$
..$?0420<=@1;$0AB6153$:141$3$1<3$50$'!&-"$A0C@<53$8<D3461EF0A$50$'&$
50$G1<0843$50$'!&-H$/153$18<51$06$D1A0$50$23<A3;851EI3$1=J$0A=1$51=1H$K3<=0L$MN2;03$50$OAA0AA34160<=3$K8<1<20843$>$P0240=1481$Q@<828:1;$51$
P1N50$50$9@48BR1$
! )',!
TABELA 2: Série histórica de financiamento do SUS Curitiba
Fonte: Núcleo de Assessoramento Financeiro/SMS-Curitiba
!"#$%&'$()*#$+,&-.&/$0,0+$,1%0).&-.&!2!345#$67,8&9.),:&-.(&;,:.#%(&%1<%0=,-.(&<.#&%>%#+?+$.&@0,0+%$#.&%&-%),:=,1%0).&-,(&.#$A%0(&-.(&#%+5#(.(&B9%(.5#.&C50$+$<,:D&20$E.D&F(),-.G&%&H%#+%0)5,:&-,&#%+%$),&150$+$<,:&,<:$+,-,&0,&(,I-%&
&& 9.),:&3&J#K,1%0).&#%,:$L,-.&B;,:.#&%1<%0=,-.&0.&,0.G& 9%(.5#.& H%#+%0)5,:&F4&MN&0.&,0.& 20$E.& F(),-.&
MOOP&!"#!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!$%&'$(('))&*%)!! !"#!!!!!!!!!!!!+()'(,$'(-$*(.!! +$*/,0! !"#!!!!!!!!!!!!!!!!.)/'(+.'//$*)+!! !"#!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!1!!!!
MOOQ&!"#!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!$(/'&$/')%,*.,!! !"#!!!!!!!!!!!!+,%')(%'-/-*&)!! +/*.(0! !"#!!!!!!!!!!!!!!!!)+)'&..'+/,*.$!! !"#!!!!!!!!!!!!!!+',/.'.&+*%&!!
MOOR&!"#!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!/$.'%+)'+/(*/)!! !"#!!!!!!!!!!!!+-('(,$')%,*/(!! +/*(/0! !"#!!!!!!!!!!!!!!!!))('(,/'(/(*%)!! !"#!!!!!!!!!!!!+,'$-)'%&)*&)!!
MOOS&!"#!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!,.&'+,%'$$&*%.!! !"#!!!!!!!!!!!!)%$'(.-'-.)*)/!! +&*(+0! !"#!!!!!!!!!!!!!!!!).$'%,(')-&*+.!! !"#!!!!!!!!!!!!!!!!!!),$'.),*//!!
MOOT&!"#!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!(%.'())')($*+%!! !"#!!!!!!!!!!!!)%,'%--'),%*-$!! +,*.&0! !"#!!!!!!!!!!!!!!!!)&/'/++'(,,*.,!! !"#!!!!!!!!!!!!!!+'+))'.$(*%%!!
MOON&!"#!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!-.+',$.'/.$*/+!! !"#!!!!!!!!!!!!)$-',%&'-%%*,(!! +(*$)0! !"#!!!!!!!!!!!!!!!!$(.'$&-'-($*.(!! !"#!!!!!!!!!!!!!!!!!!/))'-$&*/(!!
MOUO&!"#!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!-/%'/$,'($-*./!! !"#!!!!!!!!!!!!)/+'.$&'-%.*%%!! +,*$)0! !"#!!!!!!!!!!!!!!!!$&('%/)'%)%*$/!! !"#!!!!!!!!!!!!!!.'.$)'&+/*-%!!
MOUU&!"#!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!&(&'&(/'.-.*(-!! !"#!!!!!!!!!!!!$+&'$./'-/+*%&!! +(*+.0! !"#!!!!!!!!!!!!!!!!/$&'(.,',(/*+,!! !"#!!!!!!!!!!!!+%'-..'(/,*/)!!
MOUM&!"#!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!+'+/+'+).'.-$*/$!! !"#!!!!!!!!!!!!/%&'$--'+..*-&!! +(*&-0! !"#!!!!!!!!!!!!!!!!,.%'(.%'%%(*.+!! !"#!!!!!!!!!!!!.%'&.$'+/$*$$!!
MOUV&!"#!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!+'$.('+,&'/)+*,(!! !"#!!!!!!!!!!!!,$)',%.'%(-*,&!! 2.%0! !"#!!!!!!!!!!!!!!!!(($',%%'++$*$+!! !"#!!!!!!!!!!!!!!-'&,('))-*/(!!
234564789:;!4<=>:?@!A:5:!@!:7@!?4!.%+)*!<4B97?@!C7D@5>:EF4<!?4!.+!?4!G:74C5@!?4!.%+)'!H:?@!:C7?:!4>!D:<4!?4!6@7<@;C?:EI@!:8J!4<8:!?:8:'!
K@784L!MN6;4@!?4!O<<4<<@5:>478@!KC7:764C5@!P!Q46548:5C:!R97C6CA:;!?:!Q:N?4!?4!S95C=T:!
! )'-!
CAPÍTULO 3
ESTRATÉGIAS PARA FORMULAÇÃO E IMPLEMENTAÇÃO DE MUDANÇAS NAS ESTRUTURAS DE GESTÃO DO SUS CURITIBA As reformas realizadas na saúde em Curitiba ocorreram combinando a
composição de uma nova equipe gestora da SMS, o planejamento das políticas
municipais de saúde, o desenho de um modelo teórico-conceitual que
fundamentasse a reestruturação organizacional da Secretaria de Saúde, de seus
departamentos e demais espaços institucionais de gestão, bem como diferentes
estratégias para implementação de mudanças no modo de produção das práticas
de saúde. Além disso, destacou-se nesse processo a participação da comunidade
na construção das políticas públicas, por meio da Conferência Municipal de
Saúde, ocorrida em etapas locais, distritais e municipal, ao longo do ano de 2013.
Para subsidiar o processo de formulação e implantação das mudanças,
combinando reformas nas estruturas organizacionais e formação do novo coletivo
gestor na SMS, foram utilizados aportes teóricos e metodológicos do Método
Paidéia para cogestão de coletivos organizados (Campos, 2000), articulados a
métodos e técnicas do Planejamento Estratégico Situacional (Matus, 1993), do
Postulado de Coerência (Testa, 2004), e diversos referencias para organização de
Redes de Atenção e Práticas de Saúde.
O presente capítulo é dividido em quatro partes: tratando do início da nova gestão
e a composição de equipe gestora; a elaboração do planejamento estratégico na
SMS de Curitiba; o desenvolvimento de novo modelo teórico-conceitual e de novo
desenho organizacional; e a reorganização dos espaços de gestão e
administração do sistema.
! )'.!
Formação de nova equipe dirigente
A SMS de Curitiba nunca havia experimentado uma troca de sua equipe dirigente
como a ocorrida em 2013. Foi com um misto de desconfiança sobre a capacidade
técnica para gerir um sistema de saúde complexo, estruturado, mas com
problemas em seu funcionamento, e de esperança e expectativas por mudanças,
que a nova gestão assumiu. Isso trouxe vantagens como disposição para romper
com determinadas tradições e promover as inovações necessárias e possíveis de
serem realizadas, o aporte de novos conceitos teóricos e outras experiências de
gestão no SUS, mas também provocou diversos conflitos e disputas, seja com o
modelo instituído no sistema de saúde local, como também entre referenciais que
embasavam o processo instituinte trazidos pela nova equipe gestora.
A constituição de uma nova equipe gestora da secretaria de saúde de Curitiba
iniciou após o resultado da eleição municipal ocorrida em 2012. A vitória dos
candidatos Gustavo Fruet e Mirian Gonçalves, a prefeito e vice-prefeita, numa
coligação formada entre PDT-PV-PT, representou a primeira mudança na
condução política da cidade, desde 1989, quando foi eleito o prefeito Jaime
Lerner. Desde então, seguiram-se mais de duas décadas de continuidade de
gestões aliadas na Prefeitura de Curitiba.
O então candidato Gustavo Fruet apresentou-se com uma plataforma disposta a
iniciar um novo ciclo político, que retomasse a capacidade inovadora da cidade na
implantação de políticas públicas capazes de resolver problemas do município e
de manter um bom padrão de qualidade de vida para população. Esse
compromisso foi firmado em documento apresentado durante a campanha
eleitoral:
“O crescimento da cidade, associada à perda da capacidade de inovar
através de ações estruturantes, levou a um conjunto complexo de
problemas como a insuficiência dos serviços públicos. Isso é comprovado
! )'&!
pela queda da qualidade dos serviços na saúde, na insegurança da
população e na difícil mobilização da população curitibana. Diante do
esgotamento desse modelo, sinaliza-se um novo caminho, que tem como
foco as gerações do presente e do futuro: é a oportunidade Curitiba de fazer
sua transição de capital ecológica para a cidade do desenvolvimento
sustentável.
A composição do secretariado de governo foi realizada logo após a eleição e
contou com um perfil predominantemente técnico-político, como afirmou o prefeito
em entrevista ao jornal Gazeta do Povo, no dia 17 de dezembro de 2012:
“O prefeito eleito ainda frisou que buscou competência técnica e experiência
no ramo para escolher seus secretários. “Queremos formar uma nova
geração de profissionais capazes de assumir cargos de direção dentro da
prefeitura”, disse. “Quase todos já tiveram ou têm experiência
administrativa, inclusive na gestão pública. Esse foi um cuidado que eu tive
também. Tem que ser eficiente. Às vezes, a ineficiência gera um prejuízo
tão grande quanto alguém mal-intencionado.””
Nesse contexto, a indicação para o comando da Secretaria de Saúde ocorreu em
função da proximidade política do secretário com a coligação eleita para a
Prefeitura Municipal, mas também de critérios técnicos para o cargo: formação
médica com especialização na área de Saúde Coletiva e Gestão em Saúde,
professor do Departamento de Saúde Comunitária da UFPR e experiência de
gestão na Secretaria-Executiva do Ministério da Saúde.
Os desafios para o início da gestão da saúde no município de Curitiba eram
grandes, por diferentes motivos. O primeiro pela própria natureza da área,
reconhecida pela sua dimensão, complexidade e sub-financiamento crônico. Em
segundo lugar, por ser a área mais explorada durante o debate eleitoral e com
maior expectativa por parte da população por soluções imediatas. Em terceiro
! )*(!
lugar, pela renovação necessária dos quadros gestores, mas desafiadora de ser
realizada, numa secretaria com tradição e que se consolidou como modelo de
organização no país, apesar dos problemas reconhecidos na saúde da cidade. E,
por fim, pela tensão política por ser a pasta que projetou politicamente o então
prefeito Luciano Ducci, que acabou derrotado no pleito eleitoral.
Para composição da nova equipe gestora é importante ressaltar o grau de
liberdade conferido pelo prefeito eleito para indicação de nomes que fossem
ocupar cargos estratégicos na direção da secretaria, apresentando apenas
sugestões ou ressalvas a indicações, mas sem fazer qualquer tipo de exigência
que não fosse a capacidade técnica para o exercício da gestão.
Nesse sentido, o primeiro desafio empreendido foi compor o esboço de equipe de
governo, que pudesse iniciar o trabalho de transição com a antiga administração.
Para coordenação dos trabalhos da transição foi indicado um médico auditor do
Departamento Nacional de Auditoria do SUS – DENASUS – do Ministério da
Saúde, que havia participado da montagem do plano de governo para a
campanha: Mario Lobato. À coordenação desse grupo também se vinculou o
médico sanitarista Nilton Pereira Junior, que também tinha trabalhado no
Ministério da Saúde, e que posteriormente veio assumir a superintendência
executiva. Somara-se a esses dois nomes, o médico e professor do departamento
de Saúde Comunitária da UFPR, Helvo Slomp Jr; a socióloga Carmem Regina
Riberio, profissional aposentada pelo IPPUC; a assistente social Dione Garcia, o
cirurgião dentista Michel Deolindo e o médico Rene Santos Neto, ambos
profissionais da rede municipal de Curitiba, e que posteriormente vieram compor o
quadro de assessores da secretaria. Além do médico Alan César Diório, ex-diretor
técnico do Hospital do Trabalhador e ex-diretor de regulação de urgência da
Secretaria de Estado, e que veio a assumir a diretoria de Urgência e Emergência;
e do farmacêutico Luiz Armando Erthal, então diretor adjunto da ANVISA e que
veio a assumir a diretoria de Saúde Ambiental e Vigilância Sanitária.
! )*)!
Feita a transição, o próximo passo foi a composição de equipe dos diretores de
áreas técnicas da SMS e dos nove distritos sanitários, além das gerencias de
unidades de saúde. Para cada um desses grupos foram utilizados critérios e
métodos que levaram a formação de um coletivo caracterizado pela renovação de
quadros gestores, mesclando razoável número de profissionais de fora da
secretaria de saúde, e que pudessem trazer novos referenciais e experiências de
gestão, com o reconhecimento de pessoas da estrutura local, que tivessem a
possibilidade de contribuir com o histórico, a tradição e a vivência da rede
municipal.
A composição dos nomes que vieram a assumir as diretorias técnicas da SMS
iniciou-se já no período de transição de governo. A maior preocupação no
momento era com a gestão da área de Urgência e da Fundação Estatal de
Atenção Especializada em Saúde, a FEAES, que fazia a gestão do recém
inaugurado Hospital do Idoso Zilda Arns, bem como dos profissionais médicos
contratados para trabalho nas UPAs e no SAMU. Para essas duas áreas foram
indicados nomes que simbolizassem a renovação de direção, e ao mesmo tempo
tivessem experiência de gestão, conhecimento técnico da área, mas também
legitimidade junto aos pares para ter capacidade de fazer interlocução qualificada
com médicos e com a direção de hospitais.
Os critérios para escolha dos nomes que viriam a assumir as demais áreas nas
áreas de Gestão Estratégica e Administrativa, de Atenção à Saúde e de Vigilância
em Saúde na SMS foram, mais uma vez, a representação de renovação da área,
com capacidade de empreender as mudanças pretendidas de reorganização da
Secretaria de Saúde, fazendo diálogo com trabalhadores da rede municipal,
movimentos sociais organizados e interlocução com o Ministério da Saúde.
Para a seleção dos diretores de distrito, por outro lado, foi realizada identificação
de uma lista de nomes de profissionais da própria rede, com experiência
profissional no município e alguma vivência na gestão local, mas que também
! )*%!
tivessem proximidade política para o exercício do cargo de confiança. Esse
processo iniciou-se nas duas primeiras semanas do mês de janeiro, sendo
coordenado pelos assessores do gabinete do secretário, sendo concluído ao final
do mesmo mês, com a renovação da direção nos nove distritos de saúde.
Feita a montagem dos departamentos e distritos, era hora de promover a
mudança das coordenações de unidades de saúde: 109 serviços! A intenção era
fazer o maior movimento de substituições que fosse possível de ser realizado,
oferecendo oportunidade aos profissionais da rede participarem desse processo.
Para isso, foi implementada a estratégia que denominamos de “Banco de
Potenciais Gestores”, por meio da Portaria nº 8 (DOM em 25/01/2013). O
procedimento exigia que o candidato, no ato da inscrição, registrasse seu perfil de
competência técnica e experiência profissional através do Memorial Descritivo,
Trajetória Profissional e Carta de Intenções, além de declarar área de interesse e
formação profissional. O processo de inscrição foi amplamente divulgado na
página institucional, e localmente em cada Unidade de Saúde, durante o período
de 25 de janeiro a 20 de fevereiro.
No total, 646 candidatos se inscreveram para cargos de gestão, em especial para
atuação na coordenação de Unidades de Saúde na Atenção Primária. Em
seguida, os candidatos inscritos foram entrevistados por Comissões Distritais,
formadas pelos Gerentes Distritais recém indicados, assessores e técnicos da
secretaria, de acordo com o distrito de interesse.
Em recente trabalho publicado por técnicos da área de Gestão do Trabalho em
Saúde, é possível identificar o impacto dessa medida, em que se chama a atenção
a oportunidade e visibilidade para os profissionais que estavam “escondidos” na
rede:
! )*'!
“Transcorridos 9 meses de gestão é possível observar a devolutiva informal
de um conjunto de trabalhadores inseridos no processo: transparência
evidenciada durante o processo de entrevistas, entrevistas descentralizadas
e conduzidas por banca, remanejamento de perfis para outros espaços de
gestão, oportunidade e visibilidade para profissionais que estavam
“escondidos” na rede de serviço.”
Ressalta-se, por outro lado, desafios e dificuldades enfrentados ao longo desse
processo. Em primeiro lugar, o curto espaço de tempo para realizar substituições
em tão grande número de cargos de gestão. É certo que houve equívocos e que
depois precisaram ser corrigidos. Por outro lado, era o tempo político para
empreender a mudança, quebrar vícios e imprimir nova dinâmica de gestão.
Em segundo lugar, a dificuldade encontrada para trazer quadros técnicos
qualificados para a gestão do SUS. Seja pela desproporção entre a
responsabilidade e remuneração salarial para o cargo, seja pela falta de
profissionais com formação específica para o trabalho na área, em especial de
médicos. A escassez desse profissional em cargos de gestão do SUS é um dos
fatores que contribuem para os embates com a categoria.
Apesar das dificuldades, obteve-se como produto final grande renovação na
equipe dirigente da SMS. A nova equipe era heterogênea, composta por uma
variedade de perfis profissionais e trajetórias pessoais: com pessoas de fora de
Curitiba, que estavam voltando para a cidade, ou que vinham pela primeira vez
para trabalhar na nova gestão; profissionais de Curitiba, da rede municipal ou não,
mas nunca haviam trabalhado em cargos de gestão da SMS; a trabalhadores do
SUS Curitiba com bastante experiência na gestão do município. Além disso, cada
membro da equipe trazia referenciais e experiências distintas, o que produziu
grande riqueza ao grupo, mas também conflitos e disputas.
! )**!
Para a formação do novo coletivo dirigente foi fundamental articular instrumentos
de planejamento estratégico, implementação de arranjos de gestão como o
colegiado gestor, e a instituição do Apoio à gestão no âmbito da SMS/Curitiba.
Formulação de Políticas e construção do Planejamento Estratégico
A formulação das políticas de saúde para o município de Curitiba contou com a
perspectiva do planejamento ser instrumento importante para desenhar, executar
e acompanhar um conjunto de propostas de ação para a Secretaria Municipal de
Saúde, com vistas à intervenção sobre da realidade do SUS na cidade. Além
disso, a construção do plano, a análise de viabilidade das ações, a definição de
estratégias e o monitoramento do alcance dos produtos, tem se combinado a
formação do coletivo de gestão da secretaria, buscando ampliar a capacidade de
análise e intervenção dos sujeitos sobre a realidade complexa que os envolve.
Nesse sentido, o processo de elaboração do planejamento estratégico da SMS foi
utilizado para evidenciar os compromissos políticos do prefeito recém-eleito, as
diretrizes do Plano Nacional de Saúde, as necessidades de saúde da cidade e os
problemas de funcionamento do sistema de saúde local. Ao mesmo tempo, foi
meio para construção coletiva das diretrizes estratégicas que embasaram o plano
de governo, elaborado com a perspectiva de ser coeso e coerente entre
propósitos e métodos de gestão a serem implantados pela nova equipe dirigente.
No início do ano de 2013, quando o nova gestão assumiu a secretaria de saúde,
observou-se que modus operandis do planejamento das políticas municipais de
saúde era caracterizado por ser centralizado, normativo e com baixa capacidade
de fazer análise de problemas e traçar soluções estratégicas. A área não possuía
posição de destaque no organograma da instituição, tanto sob sua perspectiva
estrutural (não existia um departamento ou setor específico com esta finalidade),
quanto sob sua perspectiva funcional.
! )*+!
A elaboração dos instrumentos de planejamento seguia a base legal e normativa
do SUS, sendo realizada por uma única pessoa, que ficava vinculada ao gabinete
do secretário. A viabilização do plano municipal de saúde, das programações
anuais de saúde, dos relatórios quadrimestrais e anuais de gestão, eram feitos a
partir de articulação junto a setores internos da secretaria, de modo pontual, com o
objetivo de compilar e organizar as informações que lhe eram repassadas.
A mesma lógica se reproduzia para a construção de instrumentos de planejamento
do governo municipal, tais como planos plurianuais, leis de diretrizes
orçamentárias, leis orçamentárias anuais, relatórios da gestão municipal; quanto
para a pactuação de metas e indicadores avaliativos do desempenho das ações e
serviços de saúde municipais com demais âmbitos de governo (Ministério da
Saúde e Secretaria de Estado da Saúde) e para o envio de dados de
monitoramento e avaliação dos mesmos, sob a forma de relatórios.
A estruturação de setor específico que viabilizasse a elaboração, monitoramento e
avaliação de um plano de saúde para o município foi apontada como prioridade no
início da nova gestão, com objetivo de coordenar o processo de alinhamento
técnico, ético e político dos dirigentes. Com isso, ainda durante o primeiro mês de
gestão passou a constituir-se setor que, meses depois, se consolidaria enquanto
Diretoria de Planejamento e Monitoramento. O setor organizou-se inicialmente a
partir da formulação e desenvolvimento de oficinas, junto ao corpo dirigente, que
almejavam a construção do plano estratégico para a gestão da secretaria
municipal de saúde para o período de 2013 a 2016.
Com objetivo de elaborar coletivamente o plano estratégico, foi viabilizado um
conjunto de encontros entre os envolvidos na gestão do sistema municipal de
saúde. Nestes momentos as metodologias utilizadas se valeram dos referenciais
teóricos e metodológicos do Planejamento Estratégico Situacional (Matus, 1993),
do Postulado de Coerência (Testa, 2000) e do Método Paidéia de co-gestão de
coletivos organizados (Campos, 2000).
! )*,!
Ainda entre os meses de fevereiro e março iniciou-se a realização de oficinas de
planejamento envolvendo setores da SMS a partir de temas específicos que
estavam sendo priorizados pela nova gestão, com objetivo de iniciar a construção
de um diagnóstico situacional e traçar as primeiras iniciativas a serem realizadas
pela gestão. Foram realizadas 9 oficinas, que abordaram os seguintes temas:
o Atenção Primária à Saúde
o Redes de Atenção Especializada (neste momento contemplando a
Saúde Mental)
o Urgência e Emergência
o Vigilância em Saúde (oficina conjunta com Epidemiologia e Saúde
Ambiental)
o Controle, Avaliação e Auditoria
o Superintendências (oficina conjunta com as Superintendências
Executiva e de Gestão)
o FEAES – Fundação Estatal de Atenção Especializada em Saúde
o Laboratório
o Tecnologia de Informação
Como produto dessas atividades foi construído um painel inicial de situação de
desafios encontrados para a gestão do SUS em Curitiba. Esse material foi
utilizado na oficina de alinhamento estratégico, realizada nos dias 15 e 16 de
março, em que se reuniram pela primeira vez todos integrantes da nova equipe
gestora com a finalidade de traçar coletivamente as diretrizes estratégicas que
iriam nortear o plano de governo da SMS. Participaram superintendentes,
diretores de departamentos e de distritos sanitários, e principais assessores da
gestão, e a atividade foi coordenada por apoiadores externos ao grupo gestor.
Para tanto, trabalhou-se com a seguinte roteiro:
! )*-!
o Análise de conjuntura feita pelo secretario da saúde, contextualizando a
mudança de grupo político; os compromissos assumidos pelo prefeito
Gustavo Fruet em seu plano de governo; as diretrizes estratégicas do
Ministério da Saúde; e os principais problemas encontrados no SUS em
Curitiba;
o Apresentação dos princípios orientadores da nova gestão feita pelo
superintendente executivo, entre os quais: Gestão democrática e
participativa; Apoio Institucional; Fortalecimento, qualificação e
ampliação da APS e ESF; Articulação das Redes Assistenciais;
Integração das Vigilâncias em uma única Vigilância em Saúde; e
Eficiência e transparência no uso do recurso público;
o Abertura para o grupo levantar os principais desafios da SMS e
diretrizes que identifica para a gestão municipal.
Os materiais utilizadas para subsidiar a oficina, como o Plano de Governo do
prefeito recém-eleito e as Diretrizes Estratégicas do Ministério da Saúde podem
ser verificados nos anexos 3 e 4.
O produto dessa oficina foi sistematizado em desafios do SUS Curitiba e
diretrizes/objetivos estratégicos e estratégias para gestão 2013/2016, sendo divido
em três eixos: Gestão Estratégica e Administrativa, Atenção à Saúde e Vigilância
em Saúde.
Um dos desafios vividos nesse período foi conciliar atividades de planejamento
com a necessidade de dar conta das tarefas do cotidiano da gestão municipal,
principalmente por se tratar de inicio de gestão, momento em que havia o
enfrentamento de diversas dificuldades no funcionamento da rede de serviços, e
de formação da nova equipe gestora. Por outro lado, é importante ressaltar que a
utilização de metodologia participativa possibilitou que a nova equipe dirigente
trabalhasse em conjunto na definição das diretrizes estratégicas da gestão. Isso
permitiu colocar em discussão a diversidade de referencias trazidos pelas pessoas
! )*.!
que integravam a nova equipe, suas diferenças e aproximações, e que fosse
sendo construída maior capacidade de interlocução e integração entre as áreas da
SMS.
A partir dos meses de abril e maio, o departamento de planejamento passou a
realizar oficinas de trabalho segundo os três eixos que foram definidos. Essas
oficinas contaram com a participação dos departamentos afins e dos distritos de
saúde para definição dos responsáveis pelos objetivos, estratégias/ações,
produtos/resultados e marcos de acompanhamento.
Como produto desse trabalho foram construídos 10 objetivos/diretrizes
estratégicas, 33 estratégias, 110 produtos e 324 marcos de acompanhamento. Os
objetivos estratégicos definidos foram os seguintes:
1. A construção da Carta de Saúde do SUS-Curitiba, com informação sobre
princípios de funcionamento do sistema, ofertas dos serviços de saúde e
direitos de saúde dos usuários;
2. A organização de modelos de atenção à saúde com foco no acesso,
humanização, integralidade e resolutividade, tendo a Atenção Primária à
Saúde (APS) como principal porta de entrada e ordenadora do sistema
3. A implantação das Redes de Atenção à Saúde segundo as diretrizes da
Política Nacional de Saúde e reordenação das relações da Secretaria
Municipal de Saúde com os serviços assistenciais contratados, segundo a
lógica das redes, das linhas de cuidado e da conexão com os territórios
considerando as necessidades da população (Urgência e Emergência/ Criança
/ Mulher/ Doenças Crônicas e Degenerativas/ Idosos/ Saúde Mental/ Saúde do
Trabalhador/ Pessoa com Deficiência);
4. Organização de um modelo de Vigilância em Saúde, que viabilize o
fortalecimento das ações de saúde coletiva desenvolvidas no SUS-Curitiba, de
maneira integrada à Região Metropolitana, voltadas para redução de riscos e
agravos à saúde da população
! )*&!
5. Desenvolvimento de política institucional e intersetorial de promoção da saúde,
com enfoque nos determinantes da saúde e incorporando os conceitos de
sustentabilidade e qualidade de vida, contribuindo com as ações voltadas para
a redução de riscos e agravos à saúde da população;
6. Criação de política de incorporação de novas tecnologias em saúde,
valorizando práticas integrativas e qualificação da assistência farmacêutica e
laboratorial;
7. Fortalecer a gestão participativa, o controle social e a descentralização da
gestão na rede municipal de saúde, e contribuir com o desenvolvimento da
gestão interfederativa do SUS, de modo solidário, compartilhado e
corresponsável, conforme os dispositivos previstos no Decreto Presidencial
7508/2011;
8. Implementar as políticas de Comunicação e Informação, e de Informática da
Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba, compreendendo as áreas como
uma dimensão estratégica da Política Municipal de Saúde;
9. Estruturar e implementar política de desenvolvimento de pessoas, buscando
maior satisfação e qualificação dos trabalhadores, por meio de PCCS e
Educação Permanente, e fortalecer a política de integração Ensino-Serviço;
10. Qualificar a gestão sobre infraestrutura e logística e fortalecer a gestão
orçamentária e financeira exercida pela Secretaria Municipal de Saúde,
buscando maior eficiência e transparência do uso dos recursos, conforme os
dispositivos da Lei Complementar 141/2012.
O estabelecimento das diretrizes estratégicas definiram o fio-condutor da política
de saúde para o SUS no município. Porém ainda era preciso fazer análise de
viabilidade do conjunto de ações definidas e destacar o que iria compor a agenda
estratégica da gestão. Dessa maneira, em 07 de junho, foi realizada nova oficina
de alinhamento estratégico, nos mesmos moldes da realizada em março,
contando com os mesmos participantes, e também coordenada por apoiadores
externos. Nessa oficina trabalhou-se com o seguinte roteiro:
! )+(!
o Manhã: reunião dos grupos por eixos para avaliação da sustentabilidade
do que foi proposto no planejamento e elaboração de proposta
cronograma de ações;
o Tarde: Apresentação das modificações no Plano trazidas pela análise
estratégica e das ações escolhidas como prioritárias para compor a
agenda estratégica.
A partir da definição da agenda estratégica iniciou-se o estabelecimento de
instancias de monitoramento dos resultados a serem alcançados. A partir de julho
de 2013 os produtos apontados passaram a ser acompanhados semanalmente,
sob a perspectiva estratégica, junto aos Departamentos e Setores, em reuniões
coordenadas pela Diretoria de Planejamento da SMS. Além disso, reuniões
semanais de acompanhamento deste mesmo Planejamento são realizadas junto
ao Secretário da Saúde, buscando subsidiar tomadas de decisão no que se refere
aos rumos das ações desenvolvidas no Sistema Único de Saúde municipal.
Esses espaços de gestão têm se mostrado de grande potência, dada a
possibilidade de ênfase no acompanhamento dos produtos apontados no plano
estratégico, mediante análise coletiva (incluindo as áreas responsáveis) da
execução do mesmo, viabilizando a adequação contínua deste documento a partir
da percepção de transversalidades (Lourau, 1976) no cotidiano da implementação
da política municipal de saúde.
Outro aspecto do planejamento foi a busca pela “capilarização” do processo em
todos os âmbitos da rede municipal de saúde. Para isso, foi imprescindível a
articulação entre a Diretoria de Planejamento e a estrutura de Apoio à Gestão da
secretaria, de modo que envolvesse as equipes dos nove distritos sanitários da
cidade e aos serviços de saúde que compõem o conjunto de serviços próprios
desta rede.
! )+)!
Destaca-se nesse processo o modo participativo como a construção da
metodologia do planejamento foi realizada. A Diretoria de Planejamento
apresentou uma proposta para os planejamentos locais e negociou junto às
equipes gestoras distritais, e demais áreas técnicas da secretaria, com o intuito de
viabilizar movimentos coletivos e participativos de construção de planos.
Desta maneira, foi ofertado aos gestores e equipes locais de saúde roteiro de
discussão que buscou alinhamento das questões apontadas ao já citado plano
estratégico municipal de saúde, objetivando aplicabilidade dos produtos
planejados pelo corpo dirigente da secretaria nos processos cotidianos de trabalho
das equipes que desempenham os cuidados diretos em saúde à população.
Também foram ofertadas planilhas de análise de situação e de planos de ação
que possibilitassem a sistematização dos produtos a serem construídos nestes
processos locais de planejamento, bem como seus posteriores monitoramentos.
Visando à efetivação deste movimento de “capilarização”, foram estabelecidos
espaços de gestão macro-distritais, articulados pela diretoria de planejamento e
monitoramento e área de apoio institucional do nível central, e que contavam com
a participação de representantes de demais áreas do nível central do órgão e das
equipes gestoras de três distritos sanitários (região macro-distrital). Desta
maneira, para cada proposta metodológica de intervenção, eram realizadas três
reuniões, sendo uma voltada para cada região (regiões norte, oeste e sul).
Neste contexto, os referidos espaços de encontro entre gestores dos âmbitos
central e distrital, a partir do mote “planejamento”, têm se mostrado dispositivos
potentes de articulação e de alinhamento do conjunto de gestores municipais de
saúde.
Nos cenários internos dos distritos sanitários, têm sido diversos os movimentos
observados nos processos de construção de seus planejamentos. Para esta
instância de gestão, foi pactuada, conjuntamente entre gestores do nível central e
! )+%!
diretores distritais, a perspectiva de que seus respectivos planejamentos
buscassem adequações de suas estruturas organizacionais de modo alinhado a
como se organizou a instância central da secretaria.
Desta forma, os movimentos disparados junto aos serviços locais e aos distritos
vêm ocasionando a realização de espaços ímpares de encontros entre gestores, e
entre gestores e trabalhadores no âmbito local, gerando produtos que estão sendo
organizados de modo a servirem como balizadores para o acompanhamento e
avaliação do desenvolvimento das ações planejadas. Propostas metodológicas
para o monitoramento dos planos construídos nestes espaços de gestão
encontram-se em fase de elaboração junto aos seus respectivos gestores e
trabalhadores.
Ainda no mês de julho iniciou-se o processo de elaboração de planos locais em
cada unidade de saúde e oficinas de trabalho com os distritos de saúde, numa
lógica macrorregional, com objetivo de traduzir as diretrizes da secretaria para a
realidade local de cada unidade. Esse trabalho se estendeu até o mês de
setembro.
Para realização desse trabalho elaborou-se roteiro seguindo as diretrizes do
Planejamento Estratégico da gestão, dividido nos três eixos Atenção à Saúde,
Vigilância e Saúde Coletiva e Gestão, como pode ser verificado no quadro abaixo:
QUADRO 5: Roteiro para planejamento das Unidades de Saúde
Atenção à Saúde
Acesso Carteira De Serviços / Resolubilidade Dos Cuidados Realizados Gestão Das Filas De Encaminhamentos Para Atendimentos Especializados
Saúde coletiva Reconhecimento Das Demandas De Saúde Da População Adscrita Integração Das Ações De Vigilância Em Saúde Ações De Prevenção E Promoção Da Saúde Setoriais E Intersetoriais
Gestão
Gestão Colegiada / Gestão Da Clínica / Participação Da Comunidade (“Controle Social”) Gestão Da Infraestrutura e Logística
! )+'!
Gestão Dos Resíduos E Uso Racional De Materiais, Medicamentos E Demais Insumos Educação Permanente E Gestão De Pessoas Avaliação E Monitoramento Das Ações Comunicação
O quadro completo, contendo as questões disparadoras para discussão, podem
ser verificado no anexo 6.
Entre os meses de setembro e outubro o planejamento das unidades de saúde foi
apresentado e discutido em oficinas de trabalho macrorregionais, coordenadas
pela diretoria de Planejamento e pela equipe de Apoio à Gestão. Para essas
oficinas solicitava-se que os distritos organizassem apresentações que
abordassem o seguinte roteiro:
/ descrição dos processos utilizados para o reconhecimento de necessidades
de saúde dos territórios (mapas, indicadores de saúde, identificação de
áreas de maior vulnerabilidade, equipamentos sociais, barreiras
geográficas, etc);
/ forma de organização da equipe distrital para pautar e apoiar os processos
de planejamentos locais (unidades básicas, centros de especialidades
médicas e odontológicas, caps, upas)
/ alinhamento da equipe distrital e forma de organização para apoiar os
gestores e equipes locais;
/ abordagens de referenciais teóricos e do plano de saúde (compilado do
planejamento) junto aos gestores locais e às equipes;
/ forma de utilização do roteiro e os desdobramentos relacionados a
mudanças de processos de trabalho;
/ interface com os conselhos locais de saúde (produtos das conferências
locais de saúde);
/ forma de construção dos conteúdos das planilhas: análise de situação e
plano de ação;
/ dificuldades e potencialidades observadas;
! )+*!
/ cronograma e desdobramentos propostos;
/ proposta de metodologia para monitoramento distrital dos planos de ação
locais
Por fim, em dezembro foram realizadas oficinas que envolveram novamente o
corpo diretivo da SMS para elaboração dos planos distritais de saúde.
Abaixo pode-se ver a síntese das principais atividades realizadas no trabalho de
planejamento estratégico em 2013:
o Fevereiro e Março: Oficinas de Planejamento setoriais (Desafios e
propostas de diretrizes organizacionais)
o Março: Oficina de alinhamento estratégico do corpo diretivo da SMS
com definição dos eixos do Plano Estratégico (Atenção, Vigilância e
Gestão) e início da construção de seus desdobramentos (objetivos e
estratégias).
o Abril: Oficina de planejamento do corpo diretivo da SMS para
continuidade da construção das estratégias e definição dos produtos.
Definição dos responsáveis por objetivo.
o Abril e Maio: Oficinas realizadas por objetivo, desencadeadas pelos
responsáveis de cada objetivo, em conjunto com a Diretoria de
Planejamento. Nestas oficinas foram qualificados as estratégias,
produtos e marcos de acompanhamento contidos em cada objetivo.
o Junho: Oficina de planejamento do corpo diretivo da SMS para
qualificação do plano construído e definição da agenda prioritária
(agenda estratégica).
o Julho: Oficinas Municipal de Planejamento para apresentação do Plano
Estratégico e início da construção dos planejamentos locais de saúde.
Participaram todos os gestores da SMS, e durante o encontro houve
discussões em 9 Grupos (um por distrito) que desencadearam os
planejamentos locais.
! )++!
o Agosto: Oficinas Macrodistritais (3 oficinas) com participação dos
gestores distritais e diretorias do nível central para subsídio à
construção dos planejamentos locais. Para os planejamentos locais
foram ofertados roteiro de discussão voltado às equipes de saúde e
planilhas de análise de situação e plano de ação.
o Setembro: Oficinas Macrodistritais (3 oficinas) com participação dos
gestores distritais e diretorias do nível central para continuidade de
apoio à construção dos planejamento locais.
o Outubro: Oficinas Macrodistritais (3 oficinas) com participação dos
gestores distritais para subsídio à qualificação dos produtos dos
planejamentos locais de saúde.
o Dezembro: Oficina do corpo diretivo da SMS para construção dos
planejamentos distritais
E a figura abaixo retrata os movimentos ocorridos ao longo do primeiro e segundo
semestres do ano de 2013, com os respectivos produtos alcançados.
FIGURA 8: Planejamento Estratégico do SUS Curitiba
!"#$%&#'%$()*+,$-.-/#"*
0"-$1#'%$()*23(4#(56-.)*
!"#$%&'()*+(*#"&
!"#$)*7%*8)9%4$)**
:%3#;)3*7)*<=<*>,4-?@#**
!"#$)*A#.-)$#"*7%*<#B7%*
C4#7,D-4*)*/"#$%&#'%$()*',$-.-/#"*/#4#*#*E%#"-7#7%*F).#"*
,-.&)/0/)*+/&&
1-.&)/0/)*+/&
2G(4#()*7)*/"#$%&#'%$()*7)3*
3%49-H)3*$)*(%44-(I4-)*
!"#$)*+,$-.-/#"*JKLM*N*JKLO***!P0***!"#$)*7)3*:%/#4(#'%$()3*7#*<+<***06%$7#*%3(4#(56-.#*7)3*3%49-H)3*%*7)3*:-3(4-()3*7%*<#B7%***&
!+%23*%)&
!"#$%&#'%$()*23(4#(56-.)*7)*<=<*>,4-?@#&!"#$%&'()*+','()*-'
! )+,!
Participação Social na construção das mudanças O ano de 2013 também foi marcado pela realização da XII Conferencia Municipal
de Saúde de Curitiba. Esse fato foi visto como uma oportunidade para apresentar
e discutir os produtos do planejamento estratégico e as propostas de mudanças
para o SUS Curitiba com o controle social. A conferencia teve como tema “Os
desafios da gestão compartilhada no SUS Curitiba”.
A eleição do prefeito Gustavo Fruet e a mudança na gestão da SMS/Curitiba
criaram grande expectativa de que fosse estabelecido um novo modo de
negociação dos projetos políticos da secretaria de saúde com os segmentos que
compõe o Controle Social: trabalhadores, usuários e prestadores de serviços.
Essa expectativa era reforçada pela afirmação de que a gestão participativa e
democrática seria uma das diretrizes das nova gestão.
A realização da Conferência Municipal de Saúde foi um espaço fundamental para
que uma nova relação entre a gestão da SMS e o controle social fosse
estabelecida. A Conferencia foi realizada em três etapas: Locais, Distritais e
Municipal. Ao total foram realizadas 120 conferencias, sendo 110 na primeira
etapa, nove na segunda, além da etapa municipal.
O modo de fazer a Conferência teve que ser negociado ao longo do ano com o
Conselho Municipal Saúde, dado que havia uma tradição de organização
considerada pela nova gestão como excessivamente burocrática e que permitia
baixo grau de debate sobre os principais problemas de saúde coletiva da
localidade, bem como pouco aprofundamento nas propostas de mudanças, que
não fossem meros apontamentos pontuais de situações localizadas ou demandas
coorporativas diversas.
Nesse sentido, durante o processo de organização da conferência, conseguiu-se
aprovar que a mesma teria dez eixos norteadores de discussões e propostas, os
! )+-!
quais teriam relação direta com os Objetivos/Diretrizes aprovadas no
planejamento estratégico da SMS, dentre os quais:
1. Atenção Primaria a Saúde - porta de entrada e ordenadora do sistema
2. Redes assistenciais – linhas de cuidado
3. Redes assistenciais – urgência e emergência
4. Novas tecnologias em saúde - assistência farmacêutica, laboratorial e
práticas integrativas
5. Políticas de comunicação, informação e informática / Carta de saúde do
SUS
6. Vigilância em saúde - Vigilância epidemiológica, sanitária, ambiental e
saúde do trabalhador
7. Promoção da saúde - sustentabilidade e qualidade de vida
8. Gestão participativa, controle social e descentralização da gestão
9. Financiamento para o SUS - infraestrutura, logística, gestão orçamentária e
financeira
10. Política de desenvolvimento de pessoas e educação permanente
O material utilizado pela gestão da SMS para subsidiar os debates no processo da
conferência foi o produto da Agenda Estratégica elaborada no planejamento, que
consistia numa versão sistematizada e ao mesmo tempo detalhada do projeto
político da gestão.
A etapa das conferencias locais, ocorrido entre os meses de maio a junho, foi
marcada pela dificuldade em implementar uma nova dinâmica de trabalho. Na
grande maioria das vezes, seguiu-se o modelo de organização instituído ao longo
dos anos, e os gestores locais, recém empossados, ainda não estavam
apropriados da Agenda Estratégica que estava em produção. Mesmo assim, o
movimento provocado foi importante para a formação dos novos gestores.
! )+.!
A primeira etapa das conferencias foi coordenada pela equipe de apoio
institucional e pelos diretores de distritos, que estiveram juntos com as equipes
locais para garantir o funcionamento do processo. As propostas aprovadas nas
conferências locais foram então enviadas para as conferências distritais.
Com a experiência das conferências locais, a estratégia escolhida para levar a
discussão do projeto político para dentro das conferências distritais, que
ocorreram em agosto e setembro, foi a elaboração de Termos de Referência para
cada um dos eixos temáticos. Com isso, a gestão apresentou-se para as
discussões, expondo os problemas que identificava no SUS Curitiba e diretrizes
estratégicas apresentadas pelo governo, em todos seus aspectos, e submetendo-
se ao debate nos 9 Distritos Sanitários.
O produto da segunda etapa da conferencia foi bastante diversificado,
dependendo do distrito sanitário. Porém, nesse momento, os gestores locais já
estavam mais apropriados da Agenda Estratégica e do próprio processo das
conferências. Além disso, os gestores distritais mostraram liderança, dominando e
defendendo o Projeto Político da Gestão, do qual tiveram participação direta em
sua construção. Foi marcante a qualificação dos debates ocorridos por eixo e a
divulgação das propostas da gestão para a cidade.
Para a Conferência Municipal de Saúde o debate sobre o projeto político da
estava instalado. Novamente a equipe de Apoio Institucional, juntamente com a
Diretoria de Planejamento e demais departamentos, elaborou um novo conjunto
de documentos, tomando como base os Termos de Referência elaborados para as
distritais, o que foi apresentado a Conferência Municipal de Saúde como teses da
gestão para cada um dos eixos temáticos. Esse material pode ser consultado no
anexo 05.
Com as teses, as propostas da gestão teriam espaço central nas discussões de
grupos que ocorreriam na Conferência. Além disso, as propostas governamentais
! )+&!
da saúde foram apresentadas para discussão por representantes dos gestores
distribuídos em todos os grupos. A preparação prévia desses representantes
incluiu uma análise crítica prévia das próprias teses, e o compromisso de ouvir, de
negociar, mesmo que com um norte muito claro.
A avaliação da plenária final da Conferencia evidenciou o debate qualificado que
se produziu em todos os grupos (eram 2 por eixo temático, total 20), e o quão
evidentes ficaram as questões centrais acerca do projeto político que ali se
negociava. Tal processo permitiu que os atravessamentos políticos e interesses
corporativos se movimentassem de maneira mais explícita ao longo da plenária,
frente a um projeto sólido defendido por um grupo de gestores que não votavam
sempre em bloco, mas certamente em uma direção coerente.
Abaixo apresenta-se o cronograma da Conferencia Municipal de Saúde:
o Março e Abril: elaboração do regimento da XII Conferência Municipal de
Saúde
o Maio e Junho: realização de 110 conferencias locais de saúde
o Agosto e Setembro: realização de 9 conferencias distritais de saúde
o Novembro: realização da Conferência Municipal de Saúde
Modelo teórico-conceitual e conceitos-operativos
A construção de um novo modelo teórico-conceitual para o SUS Curitiba ocorreu
como parte integrante do processo de planejamento da SMS e auxiliou na
construção de coerência entre plano de governo, método de gestão e organização
estrutural e administrativa da SMS, conforme o Postulado de Coerência de Testa.
Os desafios identificados no SUS Curitiba e as diretrizes produzidas no
planejamento estratégico da SMS demandaram a atualização da estrutura
organizacional da Secretaria Municipal de Saúde, de suas instancias de gestão e
! ),(!
que ao mesmo tempo, induzisse a mudança nas práticas de saúde realizadas no
âmbito do Sistema de Saúde. Para tanto, foi construído um modelo esquemático
buscando articular as relações entre as níveis de atenção, suas especializações,
seus atributos e relações, conforme pode-se observar na figura abaixo:
FIGURA 9: Modelo Conceitual para organização do Sistema de Saúde
Considerou-se num primeiro plano as áreas-fins, ou produtoras de ações e
serviços de saúde à população: Atenção Primária (destaque ao seu papel central
na organização do sistema), Urgência e Emergência, Atenção Psicossocial,
Atenção Especializada Ambulatorial e Hospitalar, e Vigilância em Saúde.
Num segundo plano, destacou-se as áreas-meio, ou que dão suporte às áreas-
fins, dentre os quais o Planejamento Estratégico e Apoio à Gestão; Gestão do
!"#$%&'()*+,-*+.(
/*01$2+.(#(3,#*01$2+.(
!"#$%&'()4+2'44'2+.5(
!,675."'*+.5(348#2+.5+9.:.(#(;'48+".5.*(
<+0+5=$2+.(#,(>.?:#( !"#$%&'!('!
)*+,+-.'!#!!/(01+2&'!3#*4+5#5%#!
3-+5#6+4#5%'!/$%*+%7891'!#!
!:;'9'!<!"#$%&'!
=5$04'$!#!>#(91+4#5%'$!
=5?'*4+2&'@!>'59%'*+4#5%'!
#!:A+-9+2&'!
! ),)!
Trabalho e Educação Permanente; Informação, Monitoramento e Avaliação; e por
fim a logística de abastecimento de insumos, apoio diagnóstico e medicamentos.
E no terceiro plano são apresentados os referências teórico-conceituais que
fundamentam a organização de serviços e sistema e o modo de produção das
práticas de saúde, entre os quais a gestão participativa, redes assistenciais,
clínica ampliada e saúde coletiva.
Por fim, destaca-se ainda a ideia da Carta de Saúde do SUS Curitiba e a
Integração Regional como atributos organizativos do sistema de saúde.
Para tornar mais clara a aplicação do referencial teórico-conceitual utilizado na
indução de mudanças organizacionais e no modo de produção das práticas de
saúde, trabalhou-se com a definição de conceitos-operativos, o qual descrevemos
como expressão sintética do entendimento e do efeito a ser produzido pelos
dispositivos e arranjos organizacionais propostos. Dentre os conceitos-operativos
utilizados destacam-se:
! Acesso
! Vínculo
! Coordenação do cuidado
! Responsabilização clínica e sanitária/Carteira de Serviços
! Profissional e Equipe de Referência
! Colegiado de Gestão
! Contratos de Gestão
! Apoio matricial
! Projeto Terapêutico Singular
! Diretrizes clínicas, protocolos e linhas de cuidado compartilhadas ! Redes de Atenção
! Regulação
! Núcleos de Saúde Coletiva
! ),%!
o ACESSO: O acesso organiza a entrada do usuário no sistema de saúde. É
necessário que os usuários acessem serviços aos quais estejam vinculados. O
principal ponto de acesso deve ser a APS, de abrangência territorial, sendo
que os serviços devem estar organizados para oferecer acesso rápido e
facilitado, com agendas flexíveis e abertas inclusive no período noturno.
Entretanto, há outros pontos de atenção como serviços de urgência, saúde
mental ou atenção especializada que precisam estar organizados numa lógica
sistêmica, referenciada e regulada.
o VÍNCULO: O vínculo dos usuários aos serviços e as equipes de saúde se
estabelece a partir de abrangência territorial ou lista de pessoas. A
permanência de um profissional de saúde por muito tempo num serviço de
saúde não é garantia de que a sua relação com os usuários seja satisfatória,
porém, quando há um forte vínculo entre o profissional de saúde e o usuário,
pode-se valer da demora assistida, e as demandas trazidas pelos usuários são
resolvidas com maior eficiência e de forma mais abrangente.
o COORDENAÇÃO DO CUIDADO: Quando o usuário está vinculado a um
serviço de saúde, cabe a este não somente atendê-lo em suas principais
demandas, mas também garantir a continuidade (longitudinalidade) do
cuidado. A coordenação do cuidado implica na articulação entre os diversos
serviços e ações de saúde, de forma que estejam sincronizados e voltados ao
alcance de um objetivo comum, o bem da pessoa assistida, ofertando ao
usuário um conjunto de serviços e informações que respondam a suas
necessidades de saúde de forma integrada. o RESPONSABILIZAÇÃO CLÍNICA E SANITÁRIA/CARTEIRA DE SERVIÇOS:
A responsabilização clínica e sanitária dos serviços define a abrangência do
cuidado define o escopo de ações de saúde produzidas por uma determina
equipe de referencia, dentro de um determinado serviço de saúde. Está
! ),'!
associada ao recurso instrumental e tecnológico; mas também ao
conhecimento técnico e prático dos profissionais, visando ao estabelecimento
de vínculo com o usuário, ao significado que se dá na relação entre o
profissional e o usuário, às necessidades singulares dos sujeitos, construindo o
cuidado centrado na pessoa, com olhar sobre a família e a comunidade, e
desta forma garantindo a resolutividade. Por outro lado, deve haver
preocupação com excesso de intervenções que geram medicalização ou
ofertas que podem provocar mais danos do que benefícios, o que tem sido
chamado de prevenção quaternária. A mudança no padrão de
responsabilidade sanitária tende a se ampliar quando há vinculação de
clientela a equipes interdisciplinares, organizando-se “equipes de referência
interdisciplinar”, com adscrição de clientela e valorização do vínculo e
horizontalização do atendimento.
o PROFISSIONAL E EQUIPE DE REFERÊNCIA: A organização de profissionais
e equipes de referência tem por objetivo favorecer o trabalho interdisciplinar,
personalizar a relação entre profissionais e usuários e coordenar a intervenção
de outros profissionais ou serviços de apoio especializado quando necessário. O dimensionamento da equipe é dado tanto pelo campo e núcleo de
competências dos profissionais, quanto pelas necessidades e atribuições do
serviço, sendo variadas conforme a realidade de cada serviço. o REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE (RAS): A organização da rede deve por
princípio ter as demandas do usuário como centro do sistema de saúde, a
partir das quais devem estar instituídas práticas de atenção que levem em
conta a singularidade de suas demandas e necessidades. Como principais
componentes das redes integradas e regionalizadas de atenção à saúde Silva
descreve: os espaços territoriais e suas respectivas populações com
necessidades e demandas por ações e serviços de saúde; os serviços de
saúde ou “pontos da rede“, devidamente caracterizados quanto a suas funções
! ),*!
e objetivos; a logística que orienta e controla o acesso e o fluxo dos usuários; e
o sistema de governança. o APOIO MATRICIAL: É a constituição de uma rede de especialistas que
apoiarão trabalho de cada “equipe de referência”. O “apoio matricial” em saúde
objetiva assegurar, de modo dinâmico e interativo, retaguarda especializada a
equipes e profissionais de referência. Trata-se de arranjo complementar aos
mecanismos de referência e contrarreferência, protocolos e centros de
regulação, e busca superar a forma tradicional, impessoal, e com baixa
responsabilização pela continuidade do cuidado, comum entre as
interconsultas. Apresenta como propósito instituir relação de
corresponsabilização pela atenção à saúde por meio da personalização da
relação entre equipe de referência do usuário e especialistas, combinando
aspecto técnico-pedagógico de apoio à qualificação das equipes de referência
com função de apoio assistencial.
o REGULAÇÃO CLÍNICA: Integra postura clínica aos processos de avaliação
técnica de casos realizados quando se recebe uma solicitação de acesso a
determinado serviço, evitando ater-se apenas aos aspectos burocráticos dos
sistemas de regulação. Assim, humaniza a operacionalização dos pontos de
regulação das Redes de Atenção à Saúde, estratificando riscos, estabelecendo
diálogos (presenciais ou a distância) entre profissionais de diferentes pontos de
atenção em cada Linha de Cuidado e submetendo as Diretrizes Clínicas e
protocolos à contínua reavaliação de sua adequação, a partir das respostas
dadas às demandas dos profissionais e dos usuários.
o DIRETRIZES CLÍNICAS, PROTOCOLOS E LINHAS DE CUIDADO: A
construção de protocolos, de diretrizes clínicas e de linhas de cuidado é
fundamental para definir as ações em determinados serviços de saúde,
organizar o trabalho dos profissionais que compõem as equipes de referência e
mediar a relação com outros serviços, visando à construção de Redes de
! ),+!
Atenção à Saúde (RAS). A elaboração desses instrumentos deve levar em
conta os saberes especializados e as evidências de eficácia, eficiência e
efetividade, e considerar o contexto de atuação das equipes de referência que
atuam na área. o PROJETO TERAPÊUTICO SINGULAR: A construção de PTS busca combinar
discussão e organização da atenção clínica em perspectiva interdisciplinar, em
equipes multiprofissionais, singularizar as intervenções segundo as
características de cada caso, envolver o usuário na tomada de decisões e
estimular o autocuidado. Tem por objetivo iniciar discussão prospectiva dos
casos que, segundo Nunes-Oliveira, permite aos profissionais de saúde
exercer dupla função: gestor e operador da clínica.
o COLEGIADOS DE GESTÃO: Colegiados de gestão arranjos para assegurar a
democratização na gestão de serviços assistenciais ou unidades
administrativas. Devem ser formados por profissionais das Equipes de
Referência em unidades de saúde ou agregar representações de setores numa
instância de gestão.
o CONTRATOS DE GESTÃO: Os contratos de gestão são instrumentos para
definir o encargo de atuação da unidade, objetivos institucionais, composição
da equipe e recursos necessários, planos operativos e processos de trabalho,
além dos resultados esperados e indicadores a serem avaliados. Esses
contratos também devem expressar quais demandas sua unidade apresenta
de outros serviços, e as respectivas ofertas para outras unidades. o APOIO À GESTÃO: O apoio tem duas dimensões: suporte assistencial e
técnico-pedagógico. Depende da construção compartilhada de diretrizes
clínicas e sanitárias e de critérios para acionar apoio entre as diferentes
equipes e níveis de atenção do sistema. A metodologia de gestão da atenção
denominada “apoio matricial” é complementar e, ao mesmo tempo, modifica a
! ),,!
tradição dos sistemas hierarquizados. Personaliza a referência e contra-
referência, ao estimular contato direto entre referência e apoio; entre
generalista e especialista. o NÚCLEOS DE SAÚDE COLETIVA: São arranjos organizacionais de atuação
no âmbito dos serviços de saúde e tem como responsabilidade reconhecer o
território da área de abrangência da unidade, reconhecendo parcerias inter-
institucionais possíveis; e avaliando riscos e vulnerabilidades locais, para
subsidiar o planejamento local de ações; participar na articulação de ações da
rede de proteção à violência e da promoção em saúde na área de abrangência;
participar na avaliação de casos de interesse epidemiológico e no
monitoramento de riscos ambientais. Desenho de nova estrutura organizacional
O organograma da SMS de Curitiba vigente no início da 2013 se caracterizava por
ser organizado a partir do Gabinete da Secretaria de Saúde, Superintendências,
Núcleos de Apoio, Centros e Distritos Sanitários, com a seguinte distribuição:
/ Secretaria Municipal de Saúde:
o Gabinete
o Conselho Municipal de Saúde
/ Superintendências:
o Executiva
o Gestão
/ Núcleos de Apoio:
o Financeiro
o Administrativo
o Recursos Humanos
o Jurídico
/ Centros:
! ),-!
o Centro de Informação em Saúde (CIS)
o Centro de Assistência à Saúde (CAS)
o Centro de Controle, Avaliação e Auditoria (CCAA)
o Centro de Epidemiologia (CE)
o Centro de Saúde Ambiental (CSA) e
o Sistema de Urgência e Emergência de Curitiba (SUEC)
/ Distritos Sanitários
o Coordenação de Vigilância
o Coordenação de Informação
o Coordenação de Assistência.
A superintendência Executiva era a responsável pela área administrativa e
financeira da SMS, e a ela ficavam vinculadas os Núcleos de Apoio - estruturas
formadas por profissionais vinculados às Secretarias Municipal de Finanças
(SMF), de Recursos Humanos (SMRH), de Administração (SMAD) e da
Procuradoria Geral do Município (PGM).
A Superintendência de Gestão, por sua vez, era responsável pela gestão do
Sistema de Saúde, a partir da coordenação dos Centros, estruturas que
correspondiam a diretorias.
Entretanto, essa estrutura organizacional estava disfuncional e tornava a
coordenação assistencial do sistema de saúde bastante fragmentada. A maior
disfunção podia ser verificada entre os Centros de Informação e de Assistência à
Saúde, CIS e CAS.
O CIS, do qual se esperaria o gerenciamento de Informações, fazia a gestão de
Programas Assistenciais (Mãe Curitibana, Saúde da Criança e do Adolescente,
Saúde do Adulto e do Idoso, Nutrição, Saúde Bucal, Fisioterapia, Saúde Mental,
Tabagismo e DST-Aids, entre outros) que eram pretensamente estruturantes do
modo de funcionamento dos serviços próprios da rede municipal, e era o pilar
! ),.!
sustentação de instrumentos gerenciais como os Contratos de Gestão com as
Unidades próprias, em que eram assinados Termos de Compromisso (Tercom) e
Programação Operacional Anual (POA), que por sua vez, definiam os indicadores
do Incentivo ao Desenvolvimento da Qualidade (IDQ). Destaca-se, ainda, a sub-
valorização de estrutura responsável pela coordenação da Atenção Básica, que
operavam como assessoria vinculadas ao CIS.
Já o CAS, que seria esperado a coordenação assistencial, gerenciava os sistemas
operacionais de informática da secretaria, o e-Saúde, e era onde ficava vinculada
a Central de Regulação de Especialidades Ambulatorial.
A relação com os serviços contratados, por sua vez, era praticamente coordenada
pelo CCAA, por meio da contratualização com hospitais, coordenação de Normas
Técnicas, autorização e auditoria de procedimentos de alta complexidade.
A fragmentação da coordenação assistencial foi reforçada ainda pelo modo como
se estruturou o Sistema de Urgência e Emergência de Curitiba (SUEC), criado em
2007. Essa área responsável pela coordenação dos serviços de atendimento e
regulação móvel, SAMU, e das unidades de pronto-atendimento, a época
denominados de CMUM – Centros Médicos de Urgência e Emergência e a Central
Regulação de Leitos.
Antes do SUEC, as unidades de Pronto Atendimento 24 horas eram vinculadas
aos Distritos de Saúde de seus respectivos territórios de abrangência, o que
permitia maior integração com a rede de Unidades Básicas de Saúde. Com a
criação dessa estrutura para coordenação da Urgência houve um descolamento
das unidades 24 horas dos Distritos.
A fragmentação da coordenação do sistema de saúde também podia ser
verificada nas das ações de Vigilância em Saúde, coordenadas pelos Centros de
Epidemiologia (CE) e de Saúde Ambiental (CSA). Como exemplo dessa
! ),&!
fragmentação, destaca-se ações contra a Dengue, para a qual havia uma
estrutura responsável pelo monitoramento de possíveis casos da doença, no CE,
e outra pela ação dos Agentes de Combate a Endemias, no CSA.
Importante ressaltar também o modo de organização dos Distritos de Saúde,
estruturados a partir de três coordenações: de Assistência, que fazia a relação
com as unidades de saúde do território de abrangência; de Informação, que
gerenciava o plano de metas e o IDQ nas unidades; e de Vigilância em Saúde,
que realizava ações na área de epidemiologia e sanitária.
A figura abaixo representa de maneira esquemática organograma da SMS de
Curitiba no inicio de 2013.
FIGURA 10: Antigo organograma da SMS Curitiba
O novo organograma da SMS/Curitiba tem sido construído buscando desenhar
uma estrutura organizacional que seja mais funcional aos papéis a serem
desempenhados por uma secretaria municipal de saúde na coordenação do
sistema de saúde municipal, com menor fragmentação entre as áreas técnicas,
promovendo maior integração entre serviços em redes assistenciais a partir de
territórios de abrangência e articulando planejamento estratégico com a
viabilização dos meios materiais para implementação das políticas de saúde.
! )-(!
Para isso, foi idealizado uma estrutura dividida em três coordenações, além da
assessoria de Apoio à gestão e dos Núcleos de Apoio:
/ gestão Estratégica e Administrativa, sob responsabilidade da
Superintendência Executiva;
/ gestão da Atenção à Saúde, realizada pela Superintendência de Gestão da
Atenção;
/ gestão de Vigilância em Saúde, sob coordenação de Vigilância em Saúde,
COVISA.
Além disso, destaca-se a inovação com a criação de uma Assessoria de Apoio a
Gestão, vinculada ao Gabinete da Secretaria de Saúde, responsável por fazer a
coordenação dos Distritos de Saúde, os quais, por sua vez, são responsáveis
pelos serviços de saúde nos seus respectivos territórios. Ao gabinete também
vincularam as Assessorias de Controle Interno, Comunicação, Ouvidoria, bem
como a Fundação Estatal de Atenção Especializada em Saúde, FEAES, e o
Conselho Municipal de Saúde, CMS.
Os núcleos de apoio permaneceram seguindo a lógica vigente no início de 2013,
com profissionais vinculados a outras secretarias. Entretanto, buscou-se constituir
paridade com a organização da Superintendência Executiva, que ficou com a
função de fazer a coordenação da gestão estratégica e administrativa, buscando
articular a visão estratégica do planejamento com a construção de viabilidade
administrativa e financeira do plano.
Para tanto, foram criados os Departamentos de Planejamento, Monitoramento e
Informação, que se aproximou do Núcleo Financeiro; de Gestão do Trabalho e
Educação em Saúde, que ficou próximo ao núcleo de Recursos Humanos; o
Administração de Contratos, Convênios, Infraestrutura, Logística e Investimentos,
que ficou mais próximo ao Núcleo Administrativo, e por fim o núcleo de Apoio
Jurídico.
! )-)!
A Superintendência de Atenção à Saúde ficou responsável por integrar as áreas
assistenciais, tendo a Atenção Primária à Saúde um papel central na organização
do sistema, mas fortemente articulada com os demais níveis de atenção. Ficaram
ligados a essa superintendência as recém criadas Diretorias de Atenção Primaria
à Saúde (DAPS) - reformulação do antigo CIS; Redes de Atenção à Saúde
(DRAS), reorganização do antigo CAS; Saúde Mental, Álcool e outras drogas
(DSM), uma nova área; e a manutenção da Urgência e Emergência (DUE); bem
como com a área de Controle, Avaliação e Auditoria (DCAA).
A coordenação de Vigilância em Saúde (COVISA) ficou com a tarefa de integrar
as ações das vigilâncias, por meio das diretorias de Epidemiologia e Informação
em Saúde (DEIS); Riscos Ambientais e Sanitários (DRAS); e coordenação de
Promoção da Saúde e Ações Intersetoriais (CPSAI).
A partir do desenho de novo modelo organizacional para SMS Curitiba, iniciou um
processo de trabalho junto ao Instituto Municipal de Administração Pública (IMAP),
autarquia vinculada a Prefeitura Municipal de Curitiba, e responsável por definir a
estrutura organizacional das secretarias, visando institucionalizar o novo
organograma.
O desenho do novo organograma pode ser verificado na figura abaixo:
! )-%!
FIGURA 11: Desenho do novo organograma da SMS Curitiba
A implementação do Apoio à Gestão e desenho macrorregional A formulação de políticas de saúde que induzissem reformas na estrutura
organizacional da SMS e no modo de produção de práticas de saúde realizadas
no SUS em Curitiba, ocorreu em conjunto a formação de um novo coletivo
dirigente, tendo suporte de referenciais e técnicas do Apoio Institucional,
fundamentado no Método Paidéia (Campos, 2000).
O Apoio Institucional é uma técnica de gestão que busca combinar a construção
de mudanças das organizações e das pessoas, e da relação entre elas, em
conjunto, numa relação dialética e de coprodução. Para tanto, pressupõe a
inserção dos sujeitos incorporando suas diferentes experiências, desejos e
interesses, na construção de espaços coletivos, de trocas e aprendizagens
Secretaria Municipal de Saúde
Núcleos de Apoio
Financeiro
Administrativo
Recursos humanos
Jurídico
Superintendência Executiva
Planejamento, Monitoramento e
Informação
Contratos e Convênios
Gestão do Trabalho e Educação
Infraestrutura e Logística
Superintendência de Gestão da
Atenção
Atenção Primária
Redes de Atenção Especializada
Urgência e Emergência
Saúde Mental, Álcool e Drogas
Controle, Avaliação e Auditoria
Coordenação de Vigilância em
Saúde
Vigilância Epidemiológica
Vigilância de Riscos Ambientais
e Sanitários
Promoção de Saúde e Ações Intersetoriais
Assessoria de Apoio à Gestão
Distritos de Saúde
Coordenações técnicas
Unidades de Saúde
Conselho Municipal de
Saúde Chefia de Gabinete
Ouvidoria Assessoria de Controle Interno FEAES
Assessoria de Comunicação
! )-'!
contínuas, provocando o aumento da capacidade de analisar e intervir nos
processos.
A implantação do apoio à gestão, entretanto, enfrenta um conjunto de desafios e
obstáculos, conforme descrição feita por Campos e Domitti (2007), que também
estão sendo verificados nessa ano de experimentações em Curitiba.
Dentre os obstáculos, destacam-se a tradição de organização dos processo de
trabalho em saúde a partir de departamentos que induzem a fragmentação da
gestão do sistema e do cuidado de casos a partir da diluição da responsabilização
sanitária por áreas técnicas a partir de especializações do saber. Essa tendência à
descontinuidade da gestão tende a ser ampliada com o crescimento do número de
serviços que compõe a rede municipal, que foi o que ocorreu na cidade de Curitiba
nos últimos anos.
Há ainda obstáculos subjetivos e culturais, sobre o modo de gerenciamento
compartilhado de serviços, dado que o trabalho interdisciplinar depende também
de certa predisposição subjetiva para se lidar com a incerteza, para receber e
fazer críticas e para tomada de decisão de modo compartilhado, conforme
comentam os autores.
A implantação do apoio na SMS de Curitiba tem seguido diferentes abordagens,
estratégias e finalidades. Trata-se de um movimento incremental, que combina
inserção do figura do apoiador na estrutura organizacional, por meio da
incorporação da Assessoria de Apoio à Gestão, vinculada ao Gabinete da
Secretaria de Saúde, e de Apoiadores vinculados aos Departamentos; mas
também trabalha com a perspectiva de mudanças na cultura gerencial e
assistencial, buscando desenvolver a “função apoio” como um atributo para gestão
do sistema de saúde e de casos clínicos, a ser utilizado em espaços de
coordenação e nas práticas de saúde.
! )-*!
Uma das abordagens do trabalho do Apoio à Gestão tem sido coordenar o resgate
da trajetória histórica de construção do SUS em Curitiba, buscando inspiração nos
princípios ético-políticos que marcaram o início do Movimento da Reforma
Sanitária na cidade, bem como em seus personagens, que ajudaram a construir a
rede de saúde, e que ainda encontram-se atuantes nos serviços municipais. Por
outro lado, atualizando a história vivida frente aos novos desafios presentes e
futuros gestão da saúde pública e às diretrizes apresentadas pelo projeto do novo
governo, de modo a construir um nova síntese para o sistema de saúde local.
Essa atuação coordenada pela equipe do Apoio à Gestão tem sido importante
para recuperar a energia motora para construir reformas na organização e no
modo de produção de práticas de saúde na cidade, que foi se perdendo com o
tempo por diferentes razões. Dentre elas, a institucionalização do movimento da
Reforma Sanitária, com a burocratização e o gerencialismo do sistema, o
distanciamento progressivo entre gestores da secretaria de saúde e trabalhadores,
e o aparelhamento das instancias de gestão e de controle social.
Sem dúvida, esse o movimento desencadeado pelo Apoio a Gestão é gerador de
desconfianças sobre rumos e finalidades das mudanças propostas pela nova
equipe gestoras. O que se apresenta é realmente novo, ou mera repaginação de
estratégias anteriores adotadas? Busca-se realmente a democratização dos
espaços de poder, ou novas estratégias de captura dos trabalhadores e
movimentos sociais? Essas questões, entretanto, não se respondem apenas com
intenções. É preciso tempo para verificar a dinâmica de um novo modo de
exercício de gestão e alcance de resultados.
Por isso, o apoio à gestão tem contribuído como um meio para induzir a
implantação de mudanças graduais no modo de governar nas instancias de
gestão da secretaria, buscando auxiliar a implantação da gestão colegiada e
compartilhada na máquina de governo; incentivando a ampliação da capacidade
de gestão nos âmbitos local, distrital, macrorregional e central; mas também
! )-+!
promovendo o alinhamento ético-político entre as instâncias de gestão, a luz do
projeto-político que norteia a gestão.
Nesse sentido, uma das primeiras funções desempenhadas pela Assessoria de
Apoio à Gestão foi a coordenação do processo de composição e preparação da
nova equipe dirigente dos Distritos e Unidades de Saúde. Nessa etapa foi
determinante o trabalho para identificação de lideranças na rede municipal que
pudessem exercer a função de Diretores de Distrito, e, em seguida, a condução
das mudanças dos gerentes de unidades de saúde: da formulação da estratégia
do Banco de Gestores, às entrevistas com os candidatos.
Por outro lado, a apoio a implementação e acompanhamento do funcionamento
dos colegiados gestores, bem como o desenvolvimento da capacidade gestora
dos novos dirigentes nos vários níveis da SMS tem sido a principal atribuição da
equipe de Apoio à Gestão. Para que isso fosse possível de ser viabilizado, com
uma equipe de apoiadores também ainda em formação, foi estabelecido uma
organização que permitisse a atuação permanente dos apoiadores sobre o
território, em 3 macrorregiões da cidade, formadas por Distritos que estivessem
numa mesma região territorial, conforme demonstra o mapa abaixo:
! )-,!
MAPA 3: Composição das macrorregiões de saúde de Curitiba
Além do apoio ao desenvolvimento de capacidade gerencial, o trabalho dos
apoiadores também tem sido importante para identificar unidades de saúde com
maiores problemas em seu funcionamento, e assim produzir Projetos de
Intervenção singulares para a realidade dessas unidades, bem com para apoio ao
enfrentamento das demandas emergenciais. Nesse caso, trabalha-se com a lógica
de que mesmo quando agir pontualmente, procurar interferir sistemicamente. A
atuação do Apoio para auxiliar as unidades a lidarem e responderem a situações
de crises, ou emergências, confere maior legitimidade a equipe.
A lógica da organização macrorregional também está combinada a configuração
das redes assistenciais em cada território, articulando serviços de diferentes níveis
assistenciais que se localizam sobre um mesmo território. Para isso, tem-se
! )--!
trabalhado com a implementação de colegiados gestores macrorregionais. Nesse
espaço tem sido rica a interação da equipe do apoio com a Diretoria de
Planejamento, na medida em que permite a mediação em tempo real da Agenda
Estratégica elaborada pelo planejamento, com os desafios do cotidiano da gestão
nos territórios.
A perspectiva de trabalho com o método do Apoio, por outro lado, também tem
sido incorporada, de maneira incremental, na reorganização das ações
assistenciais, seja nas atividades dos Núcleos de Apoio ao Saúde da Família,
estruturante da Atenção Básica; na regulação clínica entre os diferentes níveis de
atenção do sistema de saúde; e inclusive nas atividades do controle, avaliação de
auditoria – na relação com prestadores assistências contratados.
Além disso, o Método do apoio tem sido usado nas ações de vigilância, seja para
coordenação da área e da relação com as coordenações de vigilância dos distritos
de Saúde, seja na relação estabelecida entre a Vigilância com os setores
regulados pela Vigilância Sanitária, bem como na atuação em ações de saúde
coletiva intersetoriais, como será descrito adiante no capítulo.
Mudanças nos espaços gerenciais do sistema Distritos Sanitários
A reestruturação da SMS e os novos desafios apresentados para a gestão do SUS
em Curitiba demandaram que também fosse revista a organização e o modo de
funcionamento dos Distritos de Saúde. Nesse aspecto, tem sido desenvolvido
importante trabalho em conjunto com a Diretoria de Planejamento e a Assessoria
de Apoio à Gestão. Enquanto a primeira se dedicou mais a coordenação do
redesenho do papel e estrutura dessa instância de gestão, a segunda auxiliou na
implementação de mudanças nas atividades cotidianas dos distritos e na relação
com as unidades de saúde.
! )-.!
Os Distritos, entretanto, foram as instancias de gestão em que houve maior
dificuldade para iniciar a implementação de mudanças operacionais no começo do
governo. Isso se explica em parte por se ter optado, num primeiro momento, em
manter as equipes que compunham anteriormente as coordenações técnicas, de
modo que não houvesse risco de solução de continuidade durante a troca de
comando na estrutura. Além disso, houve maior investimento nos primeiros meses
da gestão em promover a reorganização das superintendências e diretorias da
secretaria e, na outra ponta, dedicou-se a buscar soluções para problemas de
funcionamento emergenciais em determinadas serviços de saúde.
Por outro lado, desde o princípio da nova gestão já se pontuava que eram
esperadas mudanças no papel e no modo de atuação dos Distritos de Saúde. Até
o início de 2013, os diretores de Distritos eram denominados de “supervisores
distritais” e o modo de atuação seguia a influência da racionalidade gerencial
hegemônica e método da qualidade, como instrumentos de controle das unidades
de saúde, como os Contratos de Gestão, e dos trabalhadores, como o IDQ –
Incentivo ao Desenvolvimento da Qualidade.
Os distritos, portanto, operavam a cisão entre que comanda e que executa as
ações de saúde no sistema de saúde. Conforme Campos (2000), identificou o
gerencialismo produz a implantação de formas burocráticas de trabalho, com
empobrecimento subjetivo e social dos trabalhadores e usuários. Era em parte o
que se observava no início de 2013.
Para construção de mudanças nos Distritos de Saúde, apesar de haver ocorrido
mudanças de comando, em grande medida foi necessário contar com as equipes
que lá estavam, e que já tinham um padrão de conduta e modo de trabalho. Não
era suficiente definir nova estrutura e novo modo de funcionar sem que fosse
realizado um trabalho com esses profissionais.
! )-&!
Desse modo, buscou-se problematizar junto as equipes, em oficinas de trabalho
coordenadas pela equipe de Apoio à Gestão, o modo de funcionamento dessas
instancias de gerenciamento do sistema. Para tanto, trabalhou-se com dispositivos
analisadores, tais como:
o Problematização da atual mudança na saúde em si, quanto à suas
características e relevância de seu projeto ético-político frente à história
da cidade;
o A ocupação do lugar de governo e o pertencimento a uma equipe de
gestão: que deslocamento se faz necessário e como trilhar esse
processo?
o O modo de organização do Acesso e Acolhimento praticados nas
unidades básicas e outros serviços;
o Problematização das demandas da Ouvidoria por unidade-serviço-
distrito, elegendo situações-caso e unidades-casos;
o A partir do território, identificação de nós críticos na própria formulação
das políticas municipais de saúde, retroagindo as ações de apoio
também para as diretorias da SMS, e promovendo debates inclusive
com os níveis estadual e federal.
Ao mesmo tempo, buscou-se construir um novo papel e modo de atuação para os
Distritos, buscando desenvolver maior capacidade de coordenação do conjunto
das ações de saúde oferecidas num território, não restritas apenas aos serviços
próprios, mas incluindo a as ações produzidas por serviços contratados.
Além disso, iniciou-se a construção de imagem-espelho para nova organização
dos Distritos, a luz organograma da SMS, em que se destacam os três eixos:
Gestão, Atenção e Vigilância. Dessa maneira, as coordenações técnicas distritais
passaram a atuar também sob orientação das respectivas superintendências de
gestão e de atenção, e da Coordenação de Vigilância, sendo instituídos
! ).(!
colegiados de gestão ampliados que envolvem as diretorias das respectivas
superintendências.
A seguir, são apresentados produtos de oficinas de trabalho realizadas com as
equipes dos distritos, com objetivo de definir diretrizes gerais para atuação dos
distritos, e escopo de atuação para as coordenações técnicas de gestão, atenção
e vigilância:
/ Diretrizes gerais para a gestão distrital
o A equipe distrital deverá realizar um diagnóstico territorial, nas
dimensões demográfica, epidemiológica, política e sócio-econômica,
possibilitando melhor gestão do território, que passa a ser operador do
funcionamento do Sistema Municipal de Saúde em sua área de
abrangência.
o O monitoramento de informações de diversas naturezas de parte do DS
deve ser permanente, para auxiliar no monitoramento da situação de
saúde, produtividade assistencial, etc, tanto em nível distrital como local.
Deverão ser instaladas salas de situação nos DS.
o Faz-se necessário construir paulatinamente maior autonomia distrital,
inclusive no aspecto financeiro, e também na relação do DS com
equipamentos próprios e contratados do território, no sentido de
preparar o caminho para que ele atue, futuramente, como uma
Subsecretaria de Saúde.
o A equipe distrital deverá atuar junto aos pontos de atenção e demais
equipes locais na perspectiva do apoio institucional. Neste sentido,
percebeu-se que as equipes distritais configuram hoje o apoio aos
serviços locais de acordo com duas orientações operacionais mais
freqüentes: gestores ou técnicos do DS que atuam localmente como
apoiadores em sua área específica de atuação ou núcleo de saberes e
competências; ou, de outro lado, gestores ou técnicos distritais que
! ).)!
somam às suas ações específicas um apoio generalista, voltado a um
número definido de serviços do território.
o Operação distrital estratégica a partir da gestão colegiada e
participativa, com a implantação e fortalecimento dos colegiados
distritais e locais e fóruns dos profissionais de saúde.
o Necessidade de investir na qualificação das equipes locais e distritais
através de processo de educação permanente.
o Articulação permanente com outros órgãos e secretarias, tendo a
intersetorialidade como diretriz para a formulação e a condução das
políticas de saúde no âmbito territorial.
o O território é um espaço privilegiado para o fortalecimento da
participação social, cabendo à gestão distrital fomentar e articular a
ampliação e participação permanente da sociedade na gestão da saúde,
visando a qualificação dos conselheiros e o fortalecimento da política
municipal de saúde.
o Fortalecimento da capacidade gerencial através da reorganização do
processo de trabalho no DS e remodelagem estrutural e funcional, com
a ressignificação e alinhamento de cargos nas equipes distritais. Abaixo
algumas das diretrizes já elaboradas por coordenação / eixo de atuação
da gestão.
/ Escopo e abrangência de atuação da Coordenação de Atenção
o A principal finalidade dessa coordenação é a gestão do modelo de atenção
à saúde proposto pelo projeto político da saúde no território, sendo
presença constante junto às gestões locais e equipes, atuando com ênfase
nos processos de trabalho em equipe.
o Deve atuar como facilitador dos fluxos assistenciais pela rede de serviços,
articulando os diversos equipamentos de saúde entre si e com outros
setores, acompanhando itinerários terapêuticos dos usuários e valendo-se
de dispositivos como a gestão de casos.
! ).%!
o Os itens acima referem- se não somente à APS, mas também à integração
desta com as redes de Urgência / Emergência, Psicossocial, Centros de
Especialidade, etc, e com os respectivos dispositivos reguladores,
fortalecendo as Redes de Atenção à Saúde no território.
o Deve representar o DS no Colegiado Ampliado de Atenção à Saúde,
coordenado pela Superintendência de Atenção à Saúde, conforme
cronograma a ser divulgado.
o Há que se pactuar atribuições desta coordenação na gestão compartilhada
do apoio matricial no território (NASF e outras ações de matriciamento),
especialmente no que se refere às questões de pessoal, processo de
trabalho (quando da articulação dos apoiadores matriciais com as equipes
dos territórios), e particularmente quando o matriciamento estiver articulado
com a regulação assistencial para fluxos de cuidado aos usuários da
região.
o Deve coordenar as questões do território e dos serviços envolvidos no que
tange à Ouvidoria, em consonância com as diretrizes do nível central da
SMS.
o Em relação às situações demandas pelo Ministério Público junto ao
território, deverá coordenar a elaboração das respostas dos fatos em
aferição, finalizando-as em conjunto com outros coordenadores distritais.
o Em articulação com a Coordenação de Gestão, deve ser referência no
território para assuntos relacionados à Gestão do Trabalho, com ênfase
aqui na educação na saúde (continuada e permanente), de acordo com as
diretrizes e apoio da Diretoria de Gestão do Trabalho em Saúde - DGTS e
do CES / Escola da Saúde de Curitiba.
o Deve ser referência no território para as ações de assistência das Redes de
Proteção à Violência, para tal articulando-se com a Coordenação de
Vigilância.
o Responsabilizar-se pela gestão da informação em saúde em seu eixo de
atuação.
o Promover a articulação intersetorial dentro de seu eixo de atuação.
! ).'!
o Responsabilizar-se pelo planejamento e pelo monitoramento da agenda
estratégica da SMS p/ o DS e equipamentos de saúde, em seu eixo de
atuação.
/ Escopo e abrangência de atuação da Coordenação de Gestão
o Sua primeira atribuição é a gestão administrativa (GA) do DS e apoio à
gestão administrativa dos equipamentos de saúde do território, a fim de
garantir o bom funcionamento dos serviços, sempre articulando-se com a
Superintendência Executiva e demais setores correlatos do nível central da
SMS.
o Alguns componentes da GA do DS:
o Gestão direta da verba de pronto pagamento do DS; e, articulando-se com
o nível central da SMS, acompanha também faturas de prestadores de
serviços no território, bem como o processamento das faturas e
procedimentos dos serviços próprios: UBS, CAPS, UPAS e Especialidades.
o Gestão estrutural da rede, articulando-se com CAOB, CRM, DAPS, etc,
devendo acompanhar as obras, as compras, a manutenção de
equipamentos e de outros materiais permanentes, etc.
o Gestão dos recursos materiais para a rede, com controle dos insumos,
medicamentos, materiais de reposição em geral, etc.
o Em articulação com a Coordenação de Atenção, deve ser referência no
território para assuntos relacionados à Gestão do Trabalho, com ênfase
aqui na gestão de pessoas.
o Deve representar o DS no Colegiado Ampliado de Gestão da Saúde,
coordenado pela Superintendência Executiva, conforme cronograma em
andamento.
o Deve responsabilizar-se pela Gestão da Informação em Saúde em seu eixo
de atuação.
o Deve coordenar o transporte sanitário de responsabilidade distrital, em
articulação com a Coordenação de Atenção.
! ).*!
o Deve promover a articulação intersetorial dentro de seu eixo de atuação.
o Deve responsabilizar-se pelo planejamento e pelo monitoramento da
agenda estratégica da SMS p/ o DS e equipamentos de saúde, em seu eixo
de atuação.
/ Escopo e abrangência de atuação da Coordenação de Vigilância
• Responsabilizar-se pela gestão das equipes de VeS no DS (incluindo as
vigilâncias sanitária, epidemiológica, ambiental e de saúde do trabalhador).
• Promover, em consonância com as diretrizes da Superintendência de
Vigilância em Saúde (SVS) e respectivas coordenações no nível central da
SMS, a reconfiguração do processo de trabalho das vigilâncias no DS, a
partir do novo organograma da SMS, do planejamento e das atuais
diretrizes para a gestão setorial.
• Promover a integração das vigilâncias, sem a perda das especificidades
administrativas e de ação de cada uma delas.
• Junto ao nível central da SMS, elaboração e divulgação distrital de uma
Carteira de Serviços de Vigilância para usuários, a ser incluída na Carta do
SUS Curitiba.
• Coordenar a acompanhar a utilização do dispositivo de gestão de casos,
quando necessário.
• Deve representar o DS no Colegiado Ampliado de Vigilância em Saúde,
coordenado pela SVS/SMS ou Colegiado Central de Vigilância em Saúde,
conforme cronograma em andamento.
• Deve ser referência no território para as ações de vigilância das Redes de
Proteção à Violência, para tal articulando-se com a Coordenação de
Atenção.
• Responsabiliza-se pela Gestão da Informação em Saúde em seu eixo de
atuação.
• Promover a articulação intersetorial dentro de seu eixo de atuação.
! ).+!
• Deve ser referência no território para os Núcleos de Saúde Coletiva nos
equipamentos de saúde, em articulação com as demais coordenações e
nível central da SMS.
• Deve responsabilizar-se pelo planejamento e pelo monitoramento da
agenda estratégica da SMS p/ o DS e equipamentos de saúde, em seu eixo
de atuação.
A reorganização da gestão do Trabalho e Educação Permanente As mudanças propostas para gestão da SMS/Curitiba requisitaram uma profunda
mudança no modo de gestão do trabalho dos profissionais da saúde. Trata-se de
uma área tensionada por demandas trabalhistas e coorporativas apresentadas
pelo Sindicato dos Servidores Municipal de Curitiba (SISMUC) na pauta de
negociação sindical, e pelo modo como foi historicamente conduzida a política de
gestão de pessoal pela Prefeitura Municipal de Curitiba (PMC).
Um dos primeiros desafios foi lidar com o modo da gestão de pessoal
historicamente construído em Curitiba. No caso da saúde, a gestão é realizada em
conjunto entre o Núcleo de Recursos Humanos da Saúde (NRH-Saúde), vinculado
a Secretaria Municipal de Recursos Humanos (SMRH) da PMC, e a SMS.
Porém, em função crescimento da rede municipal de saúde e do aumento
progressivo no número de profissionais, o sistema de registro da SMRH de
quadro de distribuição dos profissionais nos serviços de saúde e dos horários de
trabalho passou ficar distorcido, não refletindo as realidades locais. Com isso, a
SMS passou a exercer um controle administrativo paralelo a SMRH, ficando com a
atribuição de definir critérios e realizar remanejamento dos trabalhadores, sendo
executado pelo nível central da SMS.
Outro problema estrutural da política de pessoal em saúde se deu em relação a
forma como foi feita a composição salarial dos profissionais de saúde. De maneira
! ).,!
geral, o salário-base corresponde a um terço do salario total. O restante é
complementado por gratificações fixas e variáveis. As gratificações fixas são por
área de atuação, exemplo da gratificação pela Estratégia Saúde da Família (ESF),
e variáveis por avaliação de desempenho.
Como a gratificação pela ESF correspondia a valores que variavam de 60 a 80%
do salário-base, a procura pela área era alta. E o modo de ingresso na ESF se
dava por processo seletivo interno. Dessa forma, quando uma unidade de saúde
básica se transformava em saúde da família, todos os profissionais que atuavam
na unidade eram remanejados e os novos do processo seletivo entravam,
rompendo com laços de vínculo que os antigos profissionais tinham com a equipe,
com o serviço e principalmente com a comunidade.
Outro complicador era o modo de relação estabelecido com os profissionais
médicos. Em razão da carência desse profissional, da baixa capacidade de
interlocução, em geral, entre a gestão a categoria, e da rigidez da administração
pública, era aceito que se fizesse “combinados” diversos com os profissionais para
o não-cumprimento da carga-horária contratada.
Uma das alternativas criadas pela antiga gestão para lidar com o trabalho médico
foi a criação de uma Fundação Estatal de Direito Privado, implementada para gerir
o Hospital do Idoso Zilda Arns, HIZA, e que passou a contratar os profissionais
médicos que trabalhavam na área de urgência e emergência, com contratação por
regime de horas.
A mudança de modelo e de práticas pretendida demandava uma radical mudança
no gestão de pessoal, que valorizasse a formação de equipes e a criação de
vínculo do profissional com o serviço e com a comunidade; que incentivasse a
participação na gestão, seja ocupando cargos de direção, seja integrando
câmaras temáticas, seja participando de colegiados de gestão em seus serviços; e
que oportunizassem a formação permanente dos profissionais. Ao mesmo tempo,
! ).-!
que tivesse capacidade e legitimidade para cobrar o cumprimento de metas e
contratos.
Nesse contexto, desde o início foram tomadas iniciativas voltadas para valorizar
os profissionais da rede, incentivar a participação na gestão e estimular a
formação permanente. Por outro lado, foi intensificado o rigor com relação ao
cumprimento de carga-horária, em particular dos profissionais médicos.
Dentre as iniciativas criadas se destacaram:
o criação de um Programa de Residência em Medicina de Família e
Comunidade, formada por antigos profissionais da rede, que atuariam como
preceptores
o implantação do banco de gestores para oferecer a oportunidade dos
trabalhadores ocuparem em cargos de direção
o implementação da Escola de Saúde e realização de vários cursos de
especialização
Por outro lado, também foi realizada reformulação no modo de gestão de pessoal
na SMS. Foi criado um novo arranjo organizacional buscando focar as atividades
nas especificidades da gestão em saúde, redirecionando os processos
administrativos de RH para o NRH.
Para isso, tem sido utilizado referenciais do Apoio Institucional e da Educação
Permanente, entendendo o trabalhador como sujeito e agente transformador de
seu ambiente e não apenas um mero recurso humano realizador de tarefas
previamente estabelecidas pela administração local.
Como estratégias para ter maior aproximação do universo e da realidade do
trabalho nos serviços de saúde, nas diferentes regiões da cidade e nos diferentes
níveis de atenção do sistema, foram implantadas diversas inciativas, dentre as
! )..!
quais:
o Colegiado de RH;
o Descentralização de reponsabilidade sobre a gestão de pessoa para
distritos;
o Implantação de fórum com trabalhadores, agrupados por espaços de
atenção: Atenção Primária em Saúde; Urgência e Emergência; Saúde
Mental; Atenção Especializada ambulatorial e hospitalar.
Outro nó a ser desatado é política salarial e a construção de um nova plano de
carreira para os profissionais de saúde, de modo a diminuir os desequilíbrios e
distorções existentes e valorizar a carreira no sistema público.
Reorganização da gestão administrativa e financeira
A organização do gestão estratégica da SMS/Curitiba esteve articulada com a
reorganização financeira e administrativa, buscando criar viabilidade para o
desenvolvimento das ações propostas no Plano de Saúde. A reorganização dessa
área foi necessária para atender a legislação, mas também em função da situação
encontrada de desequilíbrio orçamentário-financeiro, atraso de pagamento de
fornecedores e prestadores de serviços, bem como estoques zerados de
medicamentos.
Nesse sentido, foram iniciadas as tratativas para implementação do Fundo
Municipal de Saúde (FMS) como unidade orçamentária e gestora dos recursos da
saúde, atendendo aos prerrogativas das Lei Complementar 141, dado que a
gestão dos recursos da saúde até então era realizada pelo Núcleo Financeiro, que
é vinculado a Secretaria Municipal de Finanças.
Na proposta apresentada pela SMS caberá ao FMS as seguintes funcionalidades:
! ).&!
o planejamento orçamentário e gestão financeira;
o programação e execução orçamentária e financeira;
o administração contábil distinta e integrada à contabilidade geral;
o controle e prestação de contas.
Por outro lado, também foi desencadeado processo de revisão do modo de
organização e gestão da área administrativa de contratos e convênios da SMS,
buscando ter maior qualidade de contratos e controle da prestação de serviços,
melhor capacidade de planejamento e controle logístico para abastecimento de
insumos e medicamentos, bem como acompanhamento de obras.
A situação mais crítica no inicio de 2013 era a de abastecimento de insumos e
medicamentos nas Unidades de Saúde, haja vista a ausência de estoque
estratégico no almoxarifado. Neste sentido, intensas ações foram desencadeadas
visando a evitar o desabastecimento nos serviços. Um exemplo de ação foi a
formação de uma sala de situação sobre este quesito específico (insumos e
medicamentos), com a participação de gestores de diferentes setores da SMS, de
maneira a possibilitar respostas em tempo hábil às demandas apresentadas.
Dado este contexto, a gestão da SMS organizou-se de modo a monitorar
permanentemente o abastecimento das Unidades, desencadeando ações de
modo imediato nas situações necessárias. Para tanto foi implantada uma Diretoria
Administrativa, responsável pelos processos de compras, licitações e obras da
SMS, bem como pelo monitoramento de todos os contratos e convênios desta
Secretaria.
Dentre as estratégias realizadas destacam-se:
o Criação da Comissão Permanente de Incorporação de Novas
Tecnologias;
o Criação de sala de situação para monitoramento da aquisição e
! )&(!
dispensação de insumos e medicamentos;
o Fortalecimento do setor de contratos e convênios;
o Capacitação dos gestores visando a qualificação da tramitação e
desempenho dos contratos;
o Envolvimento da Gestão Distrital para o aprimoramento da gestão
logística da Rede do SUS-Curitiba;
o Maior articulação com áreas assistenciais, subsidiando informações
para qualificação do cuidado.
A reorganização da gestão da Tecnologia da Informação
A história do prontuário eletrônico na rede municipal de saúde de Curitiba remonta
ao ano de 1998, quando foi iniciada a implantação do Cartão Qualidade Saúde
(modo como era então denominado o prontuário eletrônico).
Desde o início de sua formulação, objetivou-se construir sistema informatizado
que, a partir da funcionalidade do prontuário eletrônico, pudesse proporcionar a
qualificação do cuidado prestado, tendo em vista a integração das informações
produzidas, possibilitando tomadas de decisão nos âmbitos clínico, epidemiológico
e de gestão.
Atualmente, o sistema informatizado utilizado pela rede municipal de saúde, o E-
Saude, encontra-se implantado e disponível nos consultórios das 109 Unidades
Básicas de Saúde, de todas as Unidades de Pronto-Atendimento, Centros de
Especialidades, e também nas áreas administrativas da Secretaria. Alguns
módulos deste sistema encontram-se igualmente disponíveis nos hospitais
universitários e filantrópicos prestadores de serviços ao SUS-Curitiba, tal como o
módulo que possibilita a inserção de informações relativas a internações
hospitalares para fins de faturamento das mesmas.
! )&)!
O sistema E-Saude tem seu funcionamento em rede (online), permitindo a seus
usuários o acesso a informações em tempo real, configurando-se em potente
instrumento de comunicação entre trabalhadores da rede municipal de saúde, bem
como importante base de informações para os gestores. Abaixo seguem algumas
funcionalidades principais que compõem este sistema informatizado:
- Prontuário Eletrônico: disponíveis módulos para atendimento médico, de
enfermagem e odontológico;
- Módulo das notificações obrigatórias: integrado ao prontuário eletrônico, permite
a notificação de doenças e agravos de interesse da saúde pública;
- Integração com o Laboratório Municipal: o prontuário eletrônico encontra-se
integrado ao sistema de informação utilizado pelo laboratório municipal, permitindo
o acesso virtual dos resultados dos mesmos, de maneira integrada ao prontuário
do respectivo paciente;
- Central de Marcação de Consultas e Exames (CMCE): possibilita o agendamento
de consultas e exames on line, de maneira que o profissional da saúde
encaminhador consegue inserir um paciente na fila no momento da consulta;
- Central de Regulação: módulo que permite o gerenciamento de leitos
hospitalares, bem como o controle de autorizações de internações hospitalares;
- Migração de dados: a partir do E-Saude é possível a extração de conjunto de
informações que alimentam sistemas de informação do Ministério da Saúde, tais
como o SAI, SIH, SISPRENATAL, SINASC, SIM, SINAN, etc. O E-Saude alimenta
ainda outros bancos de dados da Prefeitura Municipal de Curitiba;
- Cases de Business Intelligence (BI): ferramentas informatizadas que permitem a
geração de relatórios a partir de bases de dados do E-Saude, de maneira
! )&%!
dinâmica, com o cruzamento de informações e com variados graus de
aproximação das informações geradas (desde o âmbito municipal ao local).
Atualmente existe um BI com ênfase em informações epidemiológicas, outro com
ênfase em dados de produção dos equipamentos de saúde da rede municipal, e
um último voltado às informações da ouvidoria.
Frente ao exposto, parece clara a dimensão da tecnologia da informação da rede
SUS-Curitiba. E neste contexto, deve ser destacado também que, todo o processo
de desenvolvimento deste sistema informatizado, desde 1998, ocorreu através de
parceria entre a Prefeitura de Curitiba, através de sua Secretaria de Saúde, e o
Instituto Curitiba de Informática (ICI).
O ICI é caraterizado como Organização Social sem fins lucrativos, cujo propósito
(de acordo com informações disponíveis em sua página eletrônica
www.ici.curitiba.org.br) é “Contribuir com o desenvolvimento da administração
pública.” e cuja missão é “Promover soluções integradas de TIC para a gestão
pública de forma ágil e inovadora”. Tal Organização caracteriza-se por forte
relação com a Prefeitura de Curitiba, tendo sido responsável pelo desenvolvimento
de quase toda a “inteligência informatizada” desta instância de governo.
Na Secretaria Municipal de Saúde, no início de 2013, visando dar maior ênfase à
gestão da Tecnologia da Informação, foi instituída Assessoria específica voltada a
esta área. Tal organização se deu a partir da centralização de equipe, composta
por profissionais da Secretaria, que já gerenciava o E-Saude.
Trata-se de equipe, composta por profissionais da saúde (médicos, enfermeiros,
odontólogos, etc) que exercem a função de capitanear intercorrências dos
usuários do sistema, bem como de solicitações de desenvolvimento do mesmo.
Tais demandas são analisadas e atendidas ou remetidas aos técnicos de
informática do ICI.
! )&'!
Com a implantação da assessoria em questão, tem sido frisada a dimensão
estratégica da política de TI da Secretaria, de modo que constitui-se diretriz o
desenvolvimento do E-Saude visando a atender as demandas da rede municipal
de saúde, e dos usuários deste sistema informatizado. Neste mesmo sentido, tem-
se trabalhado de maneira a concentrar a inteligência da saúde do município na
própria secretaria, a partir de permanente interface da assessoria em questão com
o ICI.
A construção da Carta de Saúde do SUS Curitiba
Um outro componente importante da mudança no modelo no Sistema de Saúde é
o modo de comunicação com a sociedade. Nesse sentido, foi desenvolvida a ideia
de se construir a Carta de Saúde do SUS Curitiba, com objetivo servir como
instrumento de comunicar a sociedade o conjunto de ações e serviços prestados
pelo SUS, buscando criar confiabilidade, segurança, proximidade, e
principalmente, pertencimento com o cidadão, além do reconhecimento do direito
primordial de que todo cidadão deve ter acesso as informação em saúde.
Nesta Carta, o cidadão terá acesso a todas as informações necessárias a cerca
das ações e serviços de saúde ofertados pela Secretaria no município, e como
acessá-los, de modo que possam procurar o serviço mais indicado para cada
problema.
A Carta do SUS tem por objetivo informar aos cidadãos:
• Quais as ações e serviços prestados a população usuária do SUS,
• Quais as ações realizadas pelas equipes da atenção primária em
saúde,
• Como acessar e quais critérios de acessibilidade e obter esses
serviços,
• Quais são os compromissos e responsabilidades com o atendimento,
• Quais os direitos e deveres do usuário do SUS Curitiba e os
! )&*!
• Definir padrões de atendimento estabelecidos.
Compõe a Carta de Saúde de Curitiba:
/ Direitos e Deveres dos Usuários - Uma carta com todos os direitos e
deveres do usuário do SUS Curitiba.
/ Carteira de Serviços do SUS Curitiba: Uma guia com todas as
informações sobre as ações e serviços ofertados pelo SUS, onde encontra-
los, como acessá-los, qual o serviço/ equipamento de saúde adequado para
cada situação de saúde.
/ Carteira de Serviços do Profissional de Saúde do SUS Curitiba - Um
guia orientativo/ descritivo de todos os procedimentos clínicos (médico,
enfermeiro, dentista, auxiliar, etc..) que devem ser realizados pelos
profissionais de saúde. A principio temos apenas a Carteira da Atenção
Primária.
/ Mapa do SUS Curitiba (fisico) - Um mapa com todos os equipamentos de
saúde de Curitiba aos moldes do mapa do turismo. Para distribuição em
lugares públicos.
/ Mapa do SUS Curitiba (online) - sistema de busca pela internet/ mobile
(dispositivo móvel) dos equipamentos de saúde mais próximo da residência
do usuário.
/ Protocolos e Fluxos de encaminhamento dentro da rede. - São fluxos e
protocolos que garantam a continuidade do tratamento, a transparência no
encaminhamento para os demais níveis de atenção (unidade de saúde para
um médico especialista, por exemplo), e melhor a regulação clinica do
Sistema.
A figura abaixo representa de modo esquemático o conteúdo da Carta de Saúde
do SUS Curitiba.
! )&+!
FIGURA 12: CARTA DE SAÚDE DO SUS CURITIBA
!"#$"%&' $()$*$#$' )&'(+'+,#"&'- !"#$"%&' .&/'%"%+."&/0"'1(0.$''& 0("/2௥$' )$('06)$1($%.7
8090 )0(:06)$- ;&.0<"=04>& )&'('$#*"4&' /&(%$##"%?#"&1(.&3& @&#,#"& )$(2+/."&/03$/%& $(.&93& 0.$''0#
A#B0/"=04>& )&(:"'%$30- C<+D&' $(E&%"/0' /&' '$#*"4&' )$('06)$
F0#%$"#0 )$('$#*"4&'- F0#),9"& )$('$#*"4&' &2$#$.")&'
9$<0' G/")0)$' )$(:06)$
FHEIH(!J(:HK!J(!A(:G:(FGELILMH
! )&,!
! )&-!
CAPÍTULO 4
ESTRATÉGIAS PARA FORMULAÇÃO E IMPLANTAÇÃO DE MUDANÇAS NO MODO DE PRODUÇÃO DAS PRÁTICAS DE SAÚDE NO SUS CURITIBA
Atenção Primária em Saúde O desafio assumido pela equipe gestora da SMS, pode ser apresentado como a
redefinição do papel da APS no sistema municipal de saúde, de modo a ser mais
abrangente e resolutiva, e a construção de um novo modelo organizacional para
funcionamento das unidades de APS, induzindo mudanças nas práticas clinico-
sanitárias realizadas pelas equipes de saúde. Para tanto, tem-se utilizado os
referenciais da Clínica Ampliada e Compartilhada, as propostas de Starfield para
APS, e as diretrizes da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB).
Dessa maneira, buscou-se promover mudanças estruturais mediante ampliação
do número de unidades de APS, organizadas a partir do modelo Saúde da
Família; recomposição das Equipes de Referência multiprofissionais e de Núcleos
de Apoio ao Saúde da Família; extensão do horário de funcionamento de parte
dos serviços até as 22 horas; e definição de novos padrões de ambiência para as
unidades de Saúde2. Por outro lado, investiu-se na reforma do modo de
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
! )&.!
funcionamento das unidades, a partir de mudanças na lógica de organização do
acesso, da definição de responsabilidade clínico-sanitária e de coordenação do
cuidado.
Para implementação dessas mudanças foi revisada a normativa do modelo de
APS na cidade, criando-se um departamento para coordenação da área na SMS.
Além disso, foi necessário planejamento administrativo e intensa negociação com
os servidores e seus representantes, em razão do impacto financeiro para
ampliação de equipes de Saúde da Família, dado que em Curitiba existe um
incentivo salarial de 60 a 80% que incide sobre o salário-base, para quem entrar
nesse modelo.
Mesmo assim, a mudança mais difícil e sofisticada foi promover alteração na
cultura institucional, de modelos instituídos durantes anos em relação ao processo
de trabalho nos diferentes equipamentos de saúde. Essa mudança cultural em
relação ao papel da APS e à organização do sistema de saúde, vem acontecendo
em diversas frentes, na gestão e na atenção, e por diferentes meios.
1. Decreto e Departamento de APS
O marco normativo das mudanças implantadas na APS foi o Decreto Municipal nº
560, assinado pelo prefeito da cidade em abril de 2013, redefinindo a estrutura,
diretrizes e normas de funcionamento desse nível de atenção no sistema de
saúde de Curitiba, bem como o modo de composição das equipes de Saúde da
Família e dos Núcleos de Apoio ao Saúde da Família, em substituição ao
regulamento da Estratégia de Saúde da Família, regulada pelo Decreto
Municipal n.º1.271, de 26 de novembro de 2008.
A partir desse Decreto, foram definidos os seguintes objetivos comuns para todos
os serviços que compõem a APS em Curitiba, independente de serem ou não
organizadas a partir do modelo Saúde da Família, tais como:
! )&&!
I- será principal porta de entrada ao Sistema Único de Saúde – SUS
de Curitiba;
II- prover atenção centrada na pessoa, com competência cultural e
orientada para a família e a comunidade;
III- estimular a participação dos cidadãos e da coletividade no
cuidado à saúde e no controle social;
IV- incrementar a resolutividade no atendimento aos cuidados de
saúde da população através de atenção abrangente em todas as fases
do ciclo de vida, na unidade de saúde, domicílio e/ou outros espaços;
V- minimizar as possibilidades de danos à saúde dos indivíduos e da
população que possam decorrer de intervenções de saúde;
VI- desenvolver atividades de vigilância em saúde no território sobre
responsabilidade da equipe de APS;
VII- desenvolver relações de vínculo e de continuidade do cuidado
entre os profissionais de saúde e as pessoas acima descritas;
VIII- coordenar o cuidado à saúde das pessoas acima descritas,
mesmo quando este envolva ações ou serviços de saúde do nível
secundário e/ou terciário.
Outra mudança simbólica foi transformar o então Centro de Informação em Saúde
(CIS), em Departamento de Atenção Primária à Saúde (DAPS), estruturado a
partir de coordenações responsáveis por fazer a gestão de atributos principais da
APS, tais como:
/ Acesso e Vínculo
/ Coordenação do Cuidado
/ Carteira de Serviços
! %((!
A essas três coordenações, somaram-se outras duas:
/ Apoio, Logística e Recursos Humanos
/ Informação, Avaliação e incentivo à qualidade.
A figura abaixo apresenta o organograma do DAPS:
FIGURA 13: Novo organograma do Departamento de APS e da SMS
2. Reorganização do Acesso, Carteira de Serviços e Coordenação do Cuidado
- Acesso !
O acesso é um dos atributos centrais da APS, além de ser um dos mais
importantes a ser trabalhado. De algum modo, condiciona os demais. Sem um
!"#$%&$'"(&)*+"*,-.*/!,-.0
1(2)%'$34)5*,6$78$34)*"*9:&;'<7)*
#$%$*=<$78+$+"
>$%&"8%$*+"*."%683):
?"2"%@(A8$*+)*!,-.*"'*,#)8)5*B)C;:&8A$5*9:&%<&<%$*+$:*DE.
,A"::)*"*F;(A<7)
>))%+"($34)*+)*><8+$+)
.<#"%8(&"(+@(A8$+"*G":&4)*+$*,&"(34)
!"#$%&$'"(&)*+"*?"+":*+"*,&"(34)
."A%"&H%8)*+".$I+"
!"#$%&$'"(&)*+"*.$I+"*J"(&$7
!"#$%&$'"(&)*+"*D%C@(A8$*"*9'"%C@(A8$
.<#"%8(&"(+@(A8$9K"A<&86$
!8:&%8&):
! %()!
bom acesso das pessoas à APS, não se pode falar da oferta de serviços,
tampouco de continuidade do cuidado.
Em países com sistemas de saúde e APS organizados há muitas décadas, o
acesso é central na avaliação da qualidade dos serviços de saúde. E alguns
fatores são chaves: a equipe oferece uma consulta para no máximo 48h ou antes,
caso a demanda do paciente justificar; a equipe ou unidade oferece acesso fora
do horário comercial; a equipe ou unidade agenda consultas ou oportuniza
orientações por telefone ou email. (DEPARTMENT OF HEALTH, NHS, 2012).
O debate sobre como organizar o acesso nas unidades de saúde tem sido intenso,
desde janeiro de 2013. Nesse caso, o maior desafio é lidar com uma cultura
instituída há muitos anos. O modelo de acesso defendido é o de que as equipes
organizem suas agendas mais em função das demandas das pessoas da sua área
ou lista, e menos em função da agenda da unidade em relação às pessoas no que
se refere ao controle de grupos prioritários.
O novo modelo apresentado propõe que para melhorar o acesso na APS em
Curitiba, é preciso oferecer os melhores recursos disponíveis para os pacientes.
Os pacientes com sintomas atendidos nas UPAs passarem a ser atendidos pelos
médicos nas unidades de saúde. As consultas de rotina ou administrativas que
ocupam 60 a 80% das agendas dos médicos da APS, passarem para os
enfermeiros, que sem consultório fixo para atender e com atividades
administrativas esparsas, têm realizado em média 60 consultas por mês. Na
Inglaterra, por exemplo, que conta com uma proporção menor de enfermeiros na
APS do que o Brasil, eles já são responsáveis por um terço das consultas
(DEPARTMENT OF HEALTH, NHS, 2008).
Dentre as estratégias utilizadas para melhoria do acesso nas unidades de APS,
destacam-se:
! %(%!
/ Evitar agendamentos com marcação prolongada, em que os pacientes
saem com retornos entre dois a seis meses.
/ Organizar as agendas de modo a permitir que as pessoas consigam
marcação de consultas no dia ou no máximo em 48 horas.
/ Revisão da necessidade de todas as pessoas passarem por uma etapa
com baixa capacidade resolutiva, que é a sala de avaliação, acolhimento ou
Manchester. A pessoa chega à unidade de saúde e se solicita na recepção
uma avaliação no dia, sendo já dirigida para a sua equipe de referência
(MURRAY e BERWICK, 2003).
/ Outro ponto importante na melhoria do acesso, é a expansão do horário
das UBS, para funcionamento até às 22h.
/ O agendamento por telefone ou email, amplamente utilizado na APS em
outros países, também é um objetivo e já vem sendo realizado por algumas
unidades (SCHOEN e cols, 2006; CAR e SHEIKH, 2003).
Para trabalhar os novos conceitos e métodos para organização do acesso, foram
realizadas oficinas voltadas para debater o tema com gestores e profissionais da
rede municipal. Além disso, foram realizadas diversas rodadas com os gerentes
de distrito, coordenadores de unidade de saúde e com as equipes de APS.
Outra iniciativa desenvolvida é, sempre que uma unidade de saúde opta por
promover a mudança do modelo de acesso, ter a presença de equipes do DAPS
na unidade acompanhando e apoiando a implantação do novo modelo. Isso tem
rendido diversas experiências positivas de transformação nas unidade,
notadamente o fim das filas para marcação de consultas que chegavam a
ultrapassar três meses de espera.
Além disso, vem sendo discutido a necessidade de ampliar a integração das
unidades de saúde com as UPAs, com vistas a melhorar a continuidade do
cuidado dos pacientes que lá são atendidos. Dessa maneira, os Departamentos
de APS e de Urgência e Emergência, em conjunto com gerentes distritais, vêm
! %('!
desenvolvendo propostas para fazer com que os pacientes com sintomas leves e
moderados, a maioria das situações nas UPAs, possam ser atendidos em suas
unidades de saúde ou ter retornos agendados para elas.
/ Carteira de Serviços
A Carteira de serviços refere-se aos serviços oferecidos nas unidades de APS ou
a responsabilidade clínico-sanitária das equipes de saúde. O termo mais
conhecido no Brasil é o da integralidade e assim foi traduzido para o português no
conhecido livro da Starfield (2002). No original, em inglês, entretanto, o termo é
comprehensiveness, que seria algo como abrangência, ou abrangência do
cuidado ou dos serviços oferecidos na APS.
O termo integralidade tem sido associado mais à uma compreensão ampliada dos
problemas de saúde, do que uma oferta ampliada de serviços de saúde. Por que
as equipes preferem se sentir na obrigação de identificar fatores ou situações que
podem ter levado aquele adoecimento, do que oferecer cuidados no próprio local
que aliviem o sofrimento ou resolvam o problema?
Parte dessa explicação pode ser atribuída à compreensão de que as ações
programáticas, as atividades de prevenção e de promoção ou as estratégias
populacionais estão dissociadas do cuidado clínico individual e, mais do que isso,
de que seriam mais nobres do que esse último.
Uma outra demonstração é a reiterada afirmação de que a APS deve ser capaz de
resolver 80% dos problemas de saúde da população. Em países com sistemas de
saúde e APS organizados há mais tempo do que no Brasil, as equipes de APS
encaminham para especialistas em torno de 5% das situações que atendem. Há,
portanto, um enorme espaço no Brasil para a ampliação da oferta de serviços nas
próprias unidades de saúde. Essa ampliação não envolve somente o treinamento
! %(*!
dos profissionais de saúde ou a aquisição de novos materiais e equipamentos,
mas começa pela mudança cultural sobre o papel da APS.
Em Curitiba, alguns procedimentos que já foram realizados nas unidades de
saúde há uma ou duas décadas, deixaram de ser realizados rotineiramente.
Retirada de cerúmen do ouvido, suturas de pequenos ferimentos, pequenas
cirurgias, inserção do Dispositivo intrauterino, desintoxicação alcóolica das
dependências mais leves, atendimento aos principais problemas
musculoesqueléticos ou situações de sofrimento mais comuns, como ansiedade,
sensação de depressão, etc.
No ano de 2013 vários movimentos foram feitos para discutir e implantar a
Carteira de Serviços da APS em Curitiba. Como disparador das discussões sobre
o tema, foi realizado seminário em março de 2013 em que foi apresentada a
experiência espanhola de oferta de serviços na APS para profissionais de toda a
rede municipal. Em seguida, a coordenação da área passou a elaborar, com
participação de profissionais da rede, a Carteira de Serviços da APS do município.
O material consiste num guia dirigido para o usuário do sistema e outro para os
profissionais de saúde, em que é informado o perfil de atendimentos realizados
nas nos serviços e dos equipamentos necessários em cada unidade de saúde.
Alguns equipamentos já foram incorporados às unidades de saúde, como punchs
para a realização de biópsias de lesões de pele. Outros já estão em fase de
empenho e serão adquiridos para cada unidade em 2014, como:
eletrocardiograma, eletrocautério, espirômetro digital.
Outros equipamentos já vêm sendo utilizados em unidades de APS de outros
municípios ou países e se estuda sua implementação em Curitiba: radiografia
periapical odontológica, ultrassonografia, retinógrafo digital, auto-refratômetro, etc.
! %(+!
Uma etapa fundamental nesse processo é a do treinamento dos profissionais para
a oferta desses novos serviços. E ocorrerá de diversas formas, em cada distrito
sanitário, região ou unidade de saúde, pelo treinamento entre os profissionais da
própria rede; por meio de cursos de especialização em medicina de família e
comunidade, enfermagem de APS e odontologia de APS. A intenção nesses
cursos é o de oferecer treinamento modulares nos temas clínicos mais comuns da
APS e que tenham um caráter bastante prático, com aprimoramento das
habilidades de comunicação nas consultas, do exame físico, de procedimentos.
/ Coordenação do Cuidado
Com relação à coordenação do cuidado, o desafio é imenso e há várias iniciativas
e projetos em andamento em Curitiba. O primeiro passo para melhorar a
coordenação do cuidado, foi reorganizar a gestão da atenção e fortalecer os níveis
de atenção, primária e especializada.
Os principais movimentos envolvem uma melhor comunicação entre os
profissionais da APS e da atenção especializada, com a territorialização dos
especialistas e um apoio maior por telefone e email, e um novo modelo de
regulação. Atualmente, em Curitiba, há pouca interação da APS com a rede
especializada. O médico da unidade de saúde sente-se solitário quando
encaminha um paciente para algum especialista. Pode haver vaga disponível
naquele momento ou não, ele não terá a oportunidade de discutir o caso com esse
médico e vice-versa, não há nenhum tipo de observação da gestão sobre a real
necessidade desse paciente ter que, de fato, se deslocar até esse serviço.
Boa parte das mudanças nesse setor serão coordenadas pelo Departamento de
Redes de Atenção (DRAS), como a organização da oferta de serviços
especializados, a territorialização de parte dos especialistas focais, um novo
modelo de contratualização que evite serviços da APS na especializada e que
fortaleça o papel de ordenadora da rede da APS.
! %(,!
Ao DAPS cabe um importante papel, qual seja: o de estimular os profissionais da
APS a utilizarem outras formas de comunicação com os especialistas, que não
apenas o encaminhamento físico do paciente, bem como a organização dos
Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), de modo a aumentar a oferta de
serviços na própria APS.
Se as equipes de APS contam com especialistas nas áreas mais requisitadas que
estejam acessíveis, muitos dos encaminhamentos não precisariam ocorrer.
Curitiba conta com uma rede própria totalmente informatizada e mesmo os
serviços contratualizados dispõem do acesso ao sistema, só que é usado apenas
para fins de comprovação do atendimento e não para alimentar a história clínica.
O objetivo é desenvolver o sistema para que todos os profissionais que atendem
os pacientes vejam o histórico e contribuam com ele. Aprimorá-lo para que antes
que o especialista focal receba presencialmente cada paciente, ele possa avaliar a
fila de espera e priorizar os casos que mais necessitam, bem como devolver com
informações aqueles pedidos que precisam ser mais bem avaliados na APS.
Uma rede de saúde integrada com diversos pontos de regulação, com
profissionais nesses pontos que não só avaliam a fila, mas que prestam eles
mesmos o atendimento ao paciente e o apoio às equipes de APS que solicitaram
o cuidado.
Antes de chegar nesse modelo ideal, alguns passos já estão sendo dados. Um
deles é a ampliação do NASF. Curitiba organizou 29 equipes NASF desde 2009,
com fisioterapeutas, nutricionistas, psicólogos, profissionais de educação física e
farmacêuticos. Foram formadas mais 10 equipes ainda em 2013, incluíndo
fonoaudiólogos, pediatras, ginecologistas, psiquiatrias, clínicos (especialmente
infectologistas) e geriatras. Com essa nova composição, pretende-se também
reorganizar o trabalho desses profissionais. E o foco principal é melhorar a
coordenação do cuidado e ampliar a carteira de serviços na APS. Pretende-se
! %(-!
colocar como ponto central, na rotina de atividades das novas equipes NASF,
receber os encaminhamentos dos profissionais da APS nas suas áreas de
atuação, cabendo a essas equipes o papel de responder às demandas, discutir os
casos e, se necessário, direcionar aos serviços mais adequados na rede. As
equipes NASF terão uma rotina de visitas às UBS, mas deverão estar disponíveis
por telefone, email ou chats.
3. Informação, Avaliação e Incentivo à Qualidade
O desafio em relação às informações de saúde é o de encontrar indicadores que
exprimam e traduzam a mudança no modelo de atenção, de uma APS focal, em
que os programas continham pessoas, para uma abrangente, em que as pessoas
são atendidas em suas necessidades e problemas.
Curitiba foi uma das cidades que iniciou já em 2002 com a remuneração variável,
chamada de IDQ. Essa experiência inovadora e que inspirou diversos municípios
e o próprio PMAQ do Ministério da Saúde, é um exemplo bastante concreto do
modelo de APS e de gestão que vinham sendo desenvolvido. O IDQ avalia mais o
trabalho de toda a unidade de saúde, do que propriamente o de cada equipe de
saúde da família ou profissional de saúde. Dos seus componentes de avaliação, o
que tem o maior peso (45%) é a avaliação do chefe imediato sobre o seu trabalho.
Os dados e indicadores de saúde, que representam 35% da avaliação, tratam
principalmente da concentração de consultas nos grupos prioritários, hipertensos,
diabéticos, gestantes e crianças. E a opinião dos usuários vale 15%. De 2002 até
2013, não houve mudança nesses componentes e muito pouco nos indicadores de
saúde; não fosse o bastante, muito raramente algum profissional deixa de receber
essa gratificação por desempenho, mesmo quando está em licença do trabalho.
Em 2014, a intenção é criar uma nova remuneração variável que aponte para
essas mudanças no modelo de atenção, como centrar essa avaliação mais no
trabalho de cada equipe; valorizar mais a opinião do usuário, que passa a valer
! %(.!
30% do total, a partir de consultas telefônicos utilizando o PCA-tool; e em vez de
indicadores de concentração de consultas de programas, avaliar os atributos da
APS e o processo de trabalho das equipes em relação ao acesso, vínculo,
serviços oferecidos, coordenação do cuidado, como demonstra a figura abaixo:
FIGURA 14: Novos componentes para avaliação da APS e remuneração variável.
Em um município e em um país em que a APS tem uma rede física própria e
profissionais sob gestão direta da administração municipal, envolver-se com as
decisões sobre quantidade e qualidade das unidades de saúde e com o
levantamento de necessidades de materiais e de profissionais de saúde é algo
estratégico.
Um dos temas dessa coordenação e que tem tido um impacto enorme no
processo de trabalho das equipes de APS, é o da ambiência. O que pode parecer
supérfluo e decorativo, não o é. Unidades de saúde impessoais, descuidadas, com
salas de espera que tratam as pessoas como uma massa amorfa (quando se
dispõem as cadeiras em fileiras, uma atrás das outras), sem plantas, sem cores,
refletem serviços que são oferecidos para os outros e falam de um local de
! %(&!
trabalho que serve como um emprego (às vezes mais um emprego), mas não
como um lugar em que o que faço é importante para mim e para os outros.
4. Desafios da mudança no modelo
Em Curitiba, as unidades chamadas de Saúde da Família concentravam-se na
periferia da cidade, nas regiões mais pobres. Nas áreas mais centrais as unidades
básicas contavam com acesso direto a pediatras, ginecologistas e clínicos gerais.
O discurso corrente era o de que as populações mais ricas (ou menos pobres) do
centro, não precisavam do Saúde da Família. Entretanto, as unidades mais
centrais eram as que tinham o atendimento mais fragmentado, atendendo apenas
idosos e adultos em uma – Unidade Ouvidor Pardinho, e crianças e mulheres em
outra – Unidade Mãe Curitibana, e acumulava os piores indicadores
epidemiológicos, sanitários e de cobertura assistencial.
As duas unidades acima, foram as primeiras a sofrerem mudanças no início da
gestão, passando a atuar com equipes de saúde da família. Houve muita
resistência dos grupos populacionais que tinham algum tipo de atendimento
preferencial em uma ou outra e dos próprios profissionais, por não verem sentido
na mudança.
Depois de 9 meses desse processo, o resultado é bastante favorável, tanto uma
unidade quanto outra, estão descobrindo todos os dias centenas de pessoas que,
por não se encaixarem no modelo anterior, não tinham um acesso fácil.
Uma campanha institucional da prefeitura, ainda no primeiro semestre de 2013,
reforçou esse movimento. Veiculado em canais de televisão com muita audiência,
em horários nobres, o comercial utilizava profissionais da própria prefeitura em
unidades de saúde reais oferecendo um atendimento de qualidade, serviços
amplos e valorizando o papel da APS e do Saúde da Família. Finalizava com a
! %)(!
sinalização de que essa estratégia pretende chegar a 500 equipes e atender toda
a população.
Nos primeiros 6 meses de 2013, foram realizadas duas oficinas com profissionais
de fora, de outros municípios e de outros países. Para discutir a carteira de
serviços da APS, Juan Gervas e Mercedes Péres, médicos de família da Espanha.
Para debater o acesso, Ronaldo Zonta, Marly Wuerges de Florianópolis e Kees
Van Boven, médico de família da Holanda.
Esses dois eventos tiveram uma enorme repercussão, contaram com 300
profissionais o primeiro, e com 500 o segundo. O principal efeito foi abalar a
confiança da rede de que havia apenas um caminho para atender as pessoas na
APS, que era o já feito há mais de décadas e encarado como o melhor. As
reações foram variadas, houve quem ficasse muito estimulado e implantasse em
poucos dias grandes mudanças nas unidades de saúde, outros que reagiram mal,
como se fosse uma ofensa ao próprio trabalho.
Nos meses seguintes, procurou-se destacar, por meio de informativos públicos,
como o Jornal do SUS Curitiba, por mídias sociais como o Facebook e por meio
de matérias nos jornais e TVs locais, os melhores exemplos de qualidade de APS.
O modo de organizar o acesso na Unidade de Saúde Bairro Novo e no Moradias
da Ordem, a ampliação da carteira de serviços na US Nossa Senhora Aparecida,
a ambiência e o acesso na US Moradias Belém, são alguns desses exemplos, que
repercutiram em toda a rede.
O envolvimento dos diretores de Distrito Sanitário e dos coordenadores de
Unidade também passou a ser cada vez mais forte nesse sentido. Discutiam
essas mudanças com suas equipes e na sequência costumam convidar pessoas
do DAPS para, em reunião com seus profissionais, discutir o processo de
mudança.
! %))!
Somente no primeiro ano, o DAPS participou, diretamente com sua diretoria, em
reuniões de mais de 60 unidades de saúde. E nessas reuniões sempre se iniciava
com um relato dos seus profissionais de como estava a unidade de saúde em
relação aos atributos: acesso, carteira de serviços, continuidade do cuidado,
coordenação. Depois de ouvir o entendimento da equipe sobre o processo, os
movimentos que haviam feito, o DAPS apontava algumas sugestões, soluções,
preocupações, apoio, etc.
Esses movimentos em sequência consubstanciam a estratégia escolhida e têm
produzido resultado: o debate sobre um novo modelo de APS em diversas frentes;
a observação e a divulgação das boas experiências; o apoio próximo do DAPS às
unidades que desejam promover mudanças.
Estratégias para reorganização da Atenção Especializada
A atenção especializada em Curitiba tem enfrentado um conjunto de desafios.
Destaca-se a excessiva fragmentação do cuidado, com mais de uma centena de
tipos especialidades e subespecialidades, ofertadas por uma variedade de
serviços, entre os quais unidades próprias da Prefeitura Municipal de Curitiba, mas
predominantemente prestadores contratados, sendo privados-filantrópicos ou
estatais de gestão federal ou estadual. Há, ainda, importantes problemas com
relação à qualidade dos encaminhamentos feitos pela APS, e oferta insuficiente de
consultas médicas e procedimentos diagnósticos e terapêuticos em determinadas
áreas, acarretando longo tempo de espera para acesso às mesmas.
A reorganização da atenção especializada tem sido pautada pela perspectiva da
implementação do conceito de Redes de Atenção à Saúde (RAS), definidas pela
articulação de serviços entre diferentes níveis de atenção à saúde, a partir das
necessidades populacionais de um determinado território, tendo a APS como base
ordenadora do cuidado. Além disso, tem se investido na revisão da programação
assistencial dos serviços contratados, ampliação da capacidade regulatória da
! %)%!
SMS, articulada ao desenvolvimento de práticas de apoio matricial especializado
entre serviços, bem como a indução de mudanças no modo de organização dos
prestadores de atenção especializada e hospitalar.
A definição das redes especializadas na SMS tem seguido as diretrizes das
políticas nacionais de saúde, preconizadas pelo Ministério da Saúde, com foco no
desempenho de ações nas redes de saúde da mulher, saúde da criança, saúde do
idoso, rede da pessoa com deficiência e saúde do trabalhador. As redes de
atenção à Urgência e Emergência e Saúde Mental, por sua vez, em função das
particularidades dos serviços e da complexidade de sua gestão, foram
desmembradas em diretorias específicas.
Entretanto, em função de a caraterística da atenção especializada no município
ser, em sua quase totalidade, composta por prestadores privados-filantrópicos ou
públicos contratados, confere um grau adicional de dificuldade para organização
de redes assistenciais, dada a baixa governabilidade da SMS para interferir sobre
o modo de produção das práticas na atenção ambulatorial e especializada nesses
serviços.
1. Criação do Departamento de Redes de Atenção à Saúde
Uma das iniciativas voltadas para ampliar a capacidade de coordenação de redes
assistências, foi promover a transformação do antigo Centro de Assistência à
Saúde (CAS), em Departamento de Redes de Atenção à Saúde (DRAS),
estruturado a partir de “Ferramentas para articulação das RAS” e “Referências
Técnicas” em áreas específicas.
Na estrutura de “Ferramentas para articulação das RAS” foram organizadas três
coordenações:
! %)'!
/ Regulação da Assistência Especializada Eletiva, que coordena a Central de
Marcação de Consultas Especializadas (CMCE);
/ Monitoramento dos Serviços Especializados, que avalia o desempenhos
dos serviços próprios e contratados; e
/ Integração do Apoio Diagnóstico e Terapêutico, que faz a regulação de
situações especiais, coordena o Comitê de Incorporação de Tecnologias e
faz a gestão do Laboratório Municipal.
Já a estrutura de “Referências Técnicas” foi organizada a partir das seguintes
áreas:
/ Saúde da Mulher
/ Saúde da Criança
/ Saúde do Idoso
/ Doenças Crônicas
/ Pessoa com Deficiência e
/ Saúde Bucal.
Além disso, buscou-se definir conexões com as demais áreas técnicas da SMS,
para interlocução qualificada e estabelecimento de protocolos e diretrizes de
atenção à saúde, como APS, Urgência e Emergência, Saúde Mental, Oncologia,
Saúde do Trabalhador e Doenças Infectocontagiosas. Cabe às referências
técnicas realizar o planejamento e a articulação em Rede da Atenção
Especializada no SUS Curitiba.
A figura abaixo representa a organização do DRAS.
! %)*!
FIGURA 15: Estrutura do Departamento de Redes de Atenção à Saúde
!
2. Reorganização e programação da Atenção Especializada
Com a criação do Departamento de Redes na estrutura da SMS, em janeiro de
2013, iniciou-se o levantamento dos serviços prestados nas diferentes
especialidades, buscando verificar a suficiência e adequação destes, tanto na rede
própria quanto nos serviços contratados.
Tem sido dado prioridade a avaliação das filas de espera de consultas e exames
especializados de determinadas especialidades, como, por exemplo, a fila de
espera para consulta de gestação de risco. No inicio de 2013, havia mais de 700
grávidas que esperavam por uma consulta no ambulatório de pré-natal de alto
risco, o que gerava um tempo de espera de cerca de 03 meses para a consulta.
Como medida emergencial, foi realizado um mutirão para avaliação de todas as
gestantes que estavam à espera de consulta com especialista. O resultado da
!"#$%&'()*+&*&,,-,./01-&*",2"1-&%-3&+&*"%".-4&*! "#$%&$'()*% +,+-
! ./01"/2345678$%97:);$45.*<;$<=*;$! 3*>?$5?)56%*8*:@*?)%! A<9):)B'*! 3*>?$5,$<C*:! D%BE<9'*1-F$%BE<9'*
+"2&!.&5"0.)*+"*!"+",*+"*&."0'()*6*,&7+"*8 +!&,! G%)#)%5%$$;C%7C7%*(H)5?*;5I"35$5?$5;7*;5J'<@*;5?$5+7'?*?)
.910-1&,!:;:<=>[email protected]&,
C"!!&5"0.&,*2&!&*&!.-1$%&!*!&,
-0."#!&'()*+)*&2)-)+-�D,.-1)E*."!&2/$.-1)• I$B7:*(H)5#*%*5;'C7*(K$;5$;#$9'*';• +)F'CE5?$5/<9)%#)%*(H)5?$56$9<):)B'*;• J*8)%*CL%')5,7<'9'#*:
5)0-.)!&5"0.)*+),*,"!4-'),*",2"1-&%-3&+),• G%L#%');• +)<C%*C*?);5$59)<M$<'*?);
2%&0"F&5"0.)E&!.-1$%&'()*+&*&."0'()*",2"1-&%-3&+&
! D%BE<9'*1-F$%BE<9'*! &G:>HIJ*2<@KL<@A*M*,ANO:*8 &2,
&PJ@J*A*L<:AB*:QG:<>AB*AJ*+!&,
-+),)
1!-&0'&
2",,)&*1)5*+"C-1-/01-&
5$%R"!
+)"0'&,*1!S0-1&,
T$1&%
! %)+!
ação indicou que apenas um terço das pacientes encaminhadas precisavam de
acompanhamento especializado. O restante, com boa orientação, poderia ter
acompanhamento em Unidades de APS.
A partir dessa experiência, desenvolveu-se a ideia de instituir a Regulação Clínica
presencial, e a fila foi diminuída gradativamente, de modo que no final do segundo
quadrimestre de 2013 já se encontrava zerada, possibilitando acesso imediato às
grávidas encaminhadas para avaliação especializada.
Outras medidas têm sido tomadas com o objetivo de ampliar o acesso aos
serviços ambulatoriais especializados, tais como mutirões, e demais arranjos
organizacionais que permitam acesso em tempo adequado aos usuários do SUS-
Curitiba, de acordo com suas necessidades de saúde.
Neste sentido, tem ocorrido uma forte articulação do Departamento de Redes com
o Departamento de Atenção Primária à Saúde, a partir da compreensão de que a
otimização da utilização dos serviços especializados está intimamente relacionada
à garantia do acesso e da qualidade dos serviços prestados nas Unidades Básicas
de Saúde. Além disso, esta articulação vem sendo realizada em busca da
consolidação da Atenção Primária à Saúde enquanto principal porta de entrada e
articuladora do SUS-Curitiba.
Atualmente, encontra-se em fase de elaboração a proposta de reorganização do
conjunto de unidades que compõem a rede municipal de serviços especializados.
No âmbito dos serviços ambulatoriais próprios (4 Centros de Especialidades
Médicas e 2 Centros de Especialidades Odontológicas), tem sido desenvolvidas
ações de melhorias dos processos locais de gestão e de maior articulação com
demais serviços, visando à otimização dos serviços prestados. Já no âmbito dos
serviços contratados, encontram-se em fase de revisão os termos contratuais
vigentes, de modo a serem realizadas as adequações necessárias às
necessidades apresentadas pelos usuários da rede municipal de saúde.
! %),!
No contexto da atenção hospitalar, atualmente a Fundação Estatal de Atenção
Especializada em Saúde de Curitiba (FEAES), ente da Administração Pública
Indireta da Prefeitura Municipal de Curitiba, faz a gestão do Hospital Municipal
Zilda Arns e da Maternidade do Bairro Novo, através de contrato de gestão
firmado entre a SMS e a FEAES. Deve ser ressaltado que a Maternidade do Bairro
Novo passou a ser gerida pela FEAES em março de 2013, após término de
convênio da SMS com a Sociedade Evangélica Beneficente. Atualmente, além de
gerir estes dois hospitais municipais, a FEAES faz a gestão do corpo clínico das
oito Unidades de Pronto Atendimento existentes em Curitiba.
Também tem sido alvo de intenso trabalho a revisão das contratualizações da
SMS com serviços hospitalares contratados pela rede municipal de saúde, sendo
eles: Hospital Universitário Evangélico de Curitiba, Hospital de Clínicas/UFPR,
Hospital do Trabalhador, Hospital Nossa Senhora das Graças-Mater Dei, Hospital
Infantil Pequeno Príncipe, Hospital Santa Casa, Hospital Cruz Vermelha, Hospital
Universitário Cajuru, Maternidade Vitor Ferreira do Amaral/UFPR e Hospital Erasto
Gaetner.
As cláusulas contratuais vigentes estão sendo analisadas e tem ocorrido
negociações junto aos representantes dos hospitais, de maneira a serem
adequados os números de leitos e as metas pactuadas, de acordo com as
necessidades apontadas pela gestão da SMS. Ainda em 2013, ocorreram
processos de renovação dos contratos junto a estes serviços hospitalares.
Em relação aos serviços de apoio diagnóstico, na rede própria destaca-se o
Laboratório Municipal pelo grande volume de exames de análises clínicas
realizados, sendo responsável por atender aproximadamente 90% de toda a
demanda apresentada pelos serviços assistenciais ambulatoriais próprios
(Unidades Básicas de Saúde, Centros de Especialidades). O sistema de
informação utilizado pelo Laboratório Municipal encontra-se interligado ao sistema
! %)-!
informatizado utilizado nos serviços da SMS (e-Saude), o que facilita os processos
de solicitação de exames, bem como de acesso aos seus resultados.
Ainda no quesito apoio diagnóstico, o Departamento de Redes também tem
realizado a revisão dos contratos existentes entre a SMS e os prestadores, de
maneira a ser alcançada maior adequação dos serviços prestados, em termos
quantitativos e qualitativos. Este esforço tem ocorrido a partir da compreensão dos
exames no contexto das linhas de cuidado e da busca da integralidade do cuidado
prestado aos usuários do SUS-Curitiba.
Por último, é válido destacar que a implementação da rede especializada e
hospitalar de serviços, no município de Curitiba, ocorre de modo integrado às
demandas apresentadas pelos municípios da Região Metropolitana (RMC), e até
mesmo de demais municípios do Estado do Paraná e de outros Estados.
Existe uma pactuação vigente junto à RMC de que 30% dos serviços
especializados ofertados na rede SUS-Curitiba, seja disponibilizado para utilização
dos usuários destas cidades. Tal pactuação encontra-se em consonância com a
diretriz organizacional do SUS, da regionalização.
Atualmente, encontra-se em fase de negociação junto à Secretaria de Estado da
Saúde (SESA-PR) e junto aos municípios da 2ª Regional do Estado do Paraná
(correspondente à RMC), os termos para a implementação do Decreto
7.508/2011, de modo a serem efetivadas as condições para o firmamento do
Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde (COAP) nesta Região de Saúde.
Para tanto, faz-se necessária a revisão da pactuação acima mencionada, bem
como a realização de uma nova programação regional, denominada Programação
Geral das Ações e Serviços de Saúde (PGASS).
3. Desenho de modelo para atenção especializada
! %).!
A construção de um novo modelo assistencial para atenção especializada, que
busque romper com a fragmentação do cuidado, que promova a articulação
efetiva entre os diferentes serviços do SUS-Curitiba, que amplie e qualifique a
oferta de serviços especializados em áreas de necessidade, e que tenha uma
regulação efetiva e regionalizada, é um grande desafio.
Para tanto, tem-se trabalhado com o desenho de novo modelo assistencial que
seja norteador da organização do modo de produção das práticas de saúde na
atenção especializada. O desenho organizacional concebido parte de quatro eixos
transversais que atravessam os conceitos-operativos, conforme pode-se verificar
no diagrama abaixo:
FIGURA 16: Modelo conceitual para organização de Redes de Atenção à Saúde
!"#"$%#"%&'"()*+%,%-./#"%
01"2'.%#"%$"234)+$%.%5.262%#"%7(4#.#"$%82+#963.$%
:;945"$%#"%!"1"2<(=4.%
!"$5+($.>4?#.#"%@?A(4=.%"%-.(4'B24.%
C42"'24D"$E%52+'+=+?+$%"%?4(F.$%#"%=94#.#+%
&26=9?.)*+%"('2"%$"234)+$%(9G%'"224'H24+%
&5+4+%I.'24=4.?%:$5"=4.?4D.#+%
!"J9?.)*+%&$$4$'"(=4.?%
&3.?4.)*+%#"%!4$=+%
K7I&LMN&OP0%C0%@7MC&C0%
:C7@&OP0%8:!I&L:LQ:%
Q:@L0R0SM&%C&%MLT0!I&OP0%
ML@0!80!&OP0%C:%L0U&-%Q:@L0R0SM&-%
! %)&!
Os eixos Humanização do Cuidado, Educação Permanente, Tecnologia da
Informação e Incorporação de Novas Tecnologias em Saúde, atravessam os
Conceitos-Operativos de organização da oferta de serviços a partir de Unidades
Produtivas; estruturação de serviços a partir de unidades de referência com
responsabilidades clínicas e sanitárias definidas; organização de redes
assistências entre serviços a partir de Diretrizes, protocolos e linhas de cuidado;
com interação dinâmica entre os serviços de diferentes níveis assistências num
mesmo território a partir do Apoio Matricial especializado, da Regulação
Assistencial e da Avaliação de Risco e Vulnerabilidade.
A partir dessa orientações, pretende-se levar para Atenção Especializada a lógica
organizativa da APS, com valorização do vínculo e horizontalização do
atendimento, bem como a constituição de uma rede dinâmica, interativa e
dialógica entre equipes que atuam nos diferentes níveis de atenção do sistema. O
grande desafio para isso, entretanto, encontra-se na formação dos profissionais
que atuam na Atenção Especializada, dado a cultura hegemônica e que prevalece
na estrutura organizacional do serviços, bem como nas instituições de ensino.
Para enfrentar esses desafios, tem se buscado desenvolver Centros de Atenção
Especializada que agreguem papeis de Regulação Assistencial e Apoio
Diagnóstico, com territorialidade macrorregional, definir atribuições para os
profissionais especialistas da SMS e da FEAES, ressaltando capacidade de
operar como consultores (presenciais ou à distância), apoiadores matriciais
ligados a equipes definidas, integração entre atenção à saúde e vigilância dos
grupos de casos de maior complexidade, além de planejar e articular Redes de
Atenção à Saúde com participação de profissionais atuando em todos os pontos
de atenção de cada RAS (sejam próprios ou de estabelecimentos
contratados/conveniados).
Nesse sentido, foram criadas câmaras técnicas, com os serviços que compõem as
diferentes redes assistências, que se reúnem periodicamente para tratar da
organização e funcionamento das redes.
! %%(!
Outro passo importante, foi o Telessaúde, que iniciou suas atividades no SUS-
Curitiba em 2013, oferecendo suporte acadêmico para as demandas dos
profissionais da APS, e, ao mesmo tempo, exercendo um papel de telerregulação
para casos encaminhados de neurologia adulto do SUS Curitiba.
Os pedidos de consultas para neurologia feitos pelas unidades de saúde, serão
lançados na plataforma do Telessaúde, avaliados por dois médicos de família e
comunidade, com o apoio de neurologistas do Hospital de Clínicas da
Universidade Federal do Paraná (UFPR) e, se necessário, os pacientes serão
agendados para o ambulatório de neurologia. Os MFCs teleconsultores e
telerreguladores têm à sua disposição, aproximadamente, 100 vagas por mês para
uma demanda estimada de 1000 encaminhamentos para neurologia, oriundas das
UBS de Curitiba.
As melhores experiências no Brasil têm se dado com a oferta de uma segunda
opinião, ou uma teleconsultoria rápida (em até 72h) às questões das equipes de
APS. Nesse modelo há um importante apoio acadêmico às dúvidas dos
profissionais de saúde, mas os teleconsultores não estão diretamente inseridos na
rede de atenção à saúde e não têm o papel de reguladores das vagas
especializadas.
4. Desafios para mudança do modelo
Para coordenar o cuidado do usuário no sistema, não basta prover apenas
avaliação tecnicamente adequada. A partir da experiência da Neurologia na
Telessaúde/Telerregulação, percebeu-se que a orientação dada pelo neurologista
consultor, mesmo que adequada tecnicamente ao caso, nem sempre orienta
adequadamente a melhor rota para o usuário dentro da rede, seja por transpor
para a rede a sua percepção intra-hospitalar de protocolos e regras, seja por
desconhecer normativas e fluxos da rede municipal, ou mesmo por pressupor
! %%)!
acessos e disponibilidades diferentes da real, para os demais pontos de atenção
da rede (tanto outros serviços de neurologia quanto serviços de APS ou de U/E).
Ainda, como historicamente o serviço que está envolvido nesta teleconsultoria em
neurologia para propiciar telerregulação, no HC, não vinha recebendo usuários
com problemas neurológicos de instalação recente (a não ser dentro dos estritos
critérios do protocolo para AVE isquêmico, e mesmo assim com abertura irregular
por contingências frequentes), as respostas em alguns casos deixam a desejar até
mesmo do ponto de vista técnico, visto que um novo tipo de usuário passa a "bater
as portas" (virtuais) do hospital. Era esperado que, com este processo, mudasse o
perfil do usuário que acessa o serviço ambulatorial eletivo de neurologia,
aumentando a densidade de casos graves e de necessidade de retaguarda
tecnológica; contudo, a capacidade de negociação interna para acessar recursos
adequados à nova realidade deixa a desejar, chegando-se até a transferir aos
representantes do gestor municipal a atribuição de desenvolver tal interlocução.
O fato de que, ao longo do tempo, as ofertas em atenção especializada foram
definidas mais pela necessidade dos prestadores, do que propriamente pelas
demandas dos usuários, fez com que o desenho de ofertas de "filas" disponíveis
para encaminhamento, fugisse de uma lógica compreensível para os profissionais
da APS, havendo diversos exemplos de co-ocorrência de múltiplas filas, com
nomes distintos, que atendem pessoas com o mesmo problema e, por estarem
atreladas a prestadores diferentes, "rodam" em ritmos distintos.
É desafiante ampliar a percepção de todos os envolvidos de que cada profissional
de saúde é um gestor de recursos. Como lidar quando o usuário vem solicitando
determinado procedimento ou encaminhamento para consulta especializada? O
que efetivamente significa tal solicitação, qual o problema percebido e a solução
esperada pelo usuário? Além do crescimento do movimento por segurança do
paciente dentro dos hospitais, cresce em paralelo o movimento de "Prevenção
Quaternária", retomando a relevância clínica e os desafios de comunicação
! %%%!
envolvidos na aplicação do princípio da Não-Maleficência na prática diária do
profissional de saúde. Quando maior a densidade tecnológica, maiores os riscos
envolvidos, podendo estes em diversas situações sobrepujarem os possíveis
benefícios, caso não tenha ocorrido indicação adequada à situação da pessoa
atendida.
Ser gestor, na prática clínica, envolve uso racional não só de medicamentos, mas
também de encaminhamentos, de palavras, do tempo e da capacidade de atenção
e compreensão do usuário atendido. É desperdício e perda de oportunidade,
quando não risco ao usuário, incorrer em atitudes que resultem em dispersar a
capacidade de esforços de si próprio, como profissional de saúde, da equipe, de
colegas em outros pontos de atenção ou mesmo dispersar a capacidade de focar
o autocuidado do usuário. A falta de percepção deste papel de gestão de
recursos, inerente ao trabalho como profissional de saúde, pode estar ligada à
alienação do pertencimento à rede, à sensação de não ter retaguarda e só
conseguir acesso a interações burocráticas. O profissional de saúde que não
percebe acesso aos demais pontos de atenção não se sente parte da rede
municipal de saúde; o profissional de saúde que não percebe vínculo com
profissionais em outros níveis de atenção, tem dificuldade de firmar vínculo com
as pessoas que buscam o seu atendimento; ou sejam, dificuldade de assumir o
papel de coordenador do cuidado.
E qual o papel de especialistas dentro de um sistema de saúde centrado na APS?
Diferente da formação voltada para a APS, os profissionais que exercem
especialidades tiveram menos contato, durante sua formação, com noções de
Saúde Coletiva, tendo contato com a APS através de diversos viéses. O viés de
apresentação faz com que o especialista veja, em seu dia-a-dia, um volume muito
maior de casos conduzidos por uma APS de menor qualidade do que casos
conduzidos por APS padrão-ouro; este viés reforça a percepção de que a APS
seria "terra arrasada", sem capacidade de conduzir, coordenar e resolver
problemas clínicos, facilitando que o especialista tome a posição de prender o
! %%'!
usuário aos seus cuidados, insistindo que siga apenas suas orientações, o que
reduz a abertura do especialista a novos casos de usuários da rede que venham a
necessitar de seus cuidados.
Sem instrumentos adequados para exercer o papel de atenção primária, é
frequente que o especialista incorra em excesso de intervenções ou
encaminhamentos, particularmente nos horizontes (ou além) de sua área de
expertise. Assim, não é incomum ver que serviços especializados se acomodam
em captar e conduzir um volume menor de usuários do que poderiam, caso
ampliassem seu rol de interações com os demais pontos de atenção da rede, e
que em alguns hospitais o usuário fica cativo de um emaranhado de
encaminhamentos em agenda interna de um especialista para outro, chegando até
mesmo a se perder a visão de quem é o gestor do caso do usuário dentro do
hospital.
Estratégias para Reorganização da Urgência e Emergência
A situação vivida na área da Urgência e Emergência no SUS em Curitiba, no início
de 2013, foi de uma crise instalada, que se expressava de maneira mais
contundente na sobrecarga de atendimento nas Unidades de Pronto Atendimento
24 horas (UPAs), bem com nas dificuldades de funcionamento dos Prontos-
Socorros e Unidades de Terapia Intensiva dos principais hospitais da cidade.
Em função da necessidade de gestão de crises no início do ano, a área de
urgência foi a que mais teve dificuldade para dar inicio à nova organização, sendo
possível de desencadeá-la apenas após o mês de março, com a reconfiguração
do Departamento de Urgência e Emergência, a reinserção da gestão das UPAs no
escopo dos Distritos de Saúde, o fortalecimento da regulação de leitos, e a
implementação de Câmaras Técnicas com hospitais a partir de linhas de cuidado
do Trauma, AVC e IAM.
! %%*!
1. Gestão de crise
O cenário da Urgência e Emergência em Curitiba, no início de 2013, era composto
por filas de espera para atendimento médico nas UPAs, que frequentemente
chegavam a ultrapassar cinco horas; média diária de dez a 15 pacientes graves,
intubados, sem disponibilidade de leitos de UTI nos hospitais - em alguns casos
chegava-se a fazer traqueostomia na UPA pelo longo tempo de espera; falta de
medicamentos e insumos básicos, ante o fato de que se iniciou a gestão sem
estoque estratégico; e dificuldades de composição de escalas médicas,
demandando o uso abusivo de horas-extra, que geravam o pagamento de super-
salários a esses profissionais.
Além disso, havia pressão diária e constante da imprensa, que de um lado
cobrava soluções de casos isolados de pacientes que conseguiam ter acesso às
redações de jornais, rádios e TVs, e de outro explorava midiaticamente o
sofrimento das pessoas e as mazelas do sistema de saúde.
Por outro lado, os dois dos maiores hospitais de Curitiba, o Hospital de Clínicas e
o Hospital Evangélico, viviam problemas constantes em seu funcionamento. O
primeiro pela falta crônica de profissionais que provocava a redução drástica de
sua capacidade produtiva, principalmente de leitos de UTI, em que havia uma ala
de 10 leitos estruturada e em não funcionamento. O segundo por ter vivido uma
crise sem precedentes em sua história.
O Hospital Evangélico já iniciou os primeiros dias do ano com funcionamento
precário e ameaças constantes de fechamento do Pronto-Socorro, em função de
falta de materiais e medicamentos e dificuldade de pagamento dos profissionais,
por problemas financeiros. Entretanto, a situação se tornou ainda mais dramática
quando, no início de fevereiro, houve a deflagração de uma operação policial que
prendeu a médica-chefe da UTI geral, além de outros profissionais que
! %%+!
trabalhavam na unidade, sob acusação de prática de antecipação de mortes de
pacientes graves e sem condições de sobrevida.
O evento ganhou repercussão nacional e internacional, provocando a troca de
toda equipe da UTI geral do hospital, culminando com o fechamento da unidade
por dez dias, o que correspondeu à perda de 10% dos leitos da cidade nesse
período.
Diante desse cenário, não houve outra alternativa a não ser implementar um
gabinete de gestão de crises, coordenado pelo próprio secretario de saúde, que
contou com a participação de equipes do Departamento de Urgência e
Emergência e da Auditoria da SMS e do Ministério da Saúde, bem como com
figuras de renome da área médica no município, como Dr. Luiz Carlos Sobania,
ex-Secretário de Estado da Saúde e professor titular aposentado de ortopedia da
UFPR, Dr. Gerson Zafalon, representante do Paraná no Conselho Federal de
Medicina e Dr. João Carlos Baracho, ex-Secretário de Saúde de Curitiba e
presidente da Associação Médica do Paraná.
A atuação do gabinete de gestão de crises foi importante para concentrar a
coordenação do enfrentamento dos problemas emergenciais e evitar a paralisia de
funcionamento das demais instancias da SMS. O gabinete permaneceu em
funcionamento por cerca de 30 dias, coordenando o apoio ao funcionamento do
Hospital Evangélico, a realização de auditoria preventiva em todos os leitos de UTI
no município e a coordenação do acesso de casos graves nas UPAs.
2. Reorganização do Departamento de Urgência e Emergência de Curitiba
Parte dos problemas na rede de urgência podem ser explicados pela forma como
foi concebido, estruturado e atuava o então SUEC, Sistema de Urgência e
Emergência de Curitiba. Essa área foi criada em 2007, para regular o
! %%,!
funcionamento da rede de Urgências e coordenar a operação das unidades de
pronto-atendimentos móveis, SAMU, e fixos, Centros Médicos de Urgência e
Emergência, cuja concepção era atuar como mini-hospitais, contando inclusive
com leitos de observação.
A criação do SUEC, entretanto, provocou o descolamento da rede de urgência das
instancias de gestão da SMS, principalmente dos Distritos de Saúde,
desarticulando, por exemplo, a gestão dos Pronto-Atendimentos das Unidades de
APS sob um mesmo território de abrangência.
Na outra ponta, a rede hospitalar de Curitiba, estruturada em sua maior parte na
década de 60, não passou por movimentos de transformação de seu modo de
organização, o que induziria a uma maior integração com a rede assistencial,
salvo determinas exceções com a área do trauma, em muito devido ao papel
desempenhado pelo Hospital do Trabalhador.
Dessa maneira, a central de regulação de leitos tinha grandes dificuldades para
fazer cumprir seu papel de organizar a acesso aos leitos hospitalares, sendo
dependente da atuação personalizada do diretor do SUEC – figura que gozava do
poder de abrir as portas dos hospitais quando o sistema de saúde não funcionava,
o que havia se tornado uma rotina.
Outro fator complicador em relação à organização dos serviços de urgência, era o
modelo instituído para gestão das UPAs, em que o corpo médico era gerenciado
pela FEAES, enquanto os demais profissionais ficavam sob administração da
SMS. Esse fato era gerador de grandes conflitos entre os profissionais dentro da
organização, que respondiam a dois “chefes”.
Além disso, contribuía para sobrecarga nos serviços de urgência de Curitiba a
fragilidade da rede de saúde na grande maioria das cidades que compõem a
região Metropolitana de Curitiba, bem como a baixa capacidade operativa de
! %%-!
áreas da Secretaria de Estado da Saúde apoiar a organização da rede nos
municípios com maior fragilidade.
A reorganização do estrutura de funcionamento da área responsável por fazer a
coordenação de Urgência e Emergência em Curitiba foi definida buscando
reinscreve-la nas instâncias de gestão do SUS no município, particularmente com
os Distritos de Saúde, ampliar a capacidade de programação assistencial e
regulação do acesso a leitos nos hospitais de referência e rever o modelo de
gestão das UPAs.
Dessa maneira, o departamento de urgência foi estruturado a partir das funções
que a área deve gerenciar, sendo organizadas quatro áreas:
/ Pré-hospitalar móvel, responsável por fazer a gestão das ambulâncias do
SAMU e da Central de Regulação do SAMU e SIATE;
/ Pré-hospitalar fixo, responsável pela gestão das UPAs;
/ Hospitalar, responsável por organizar as linhas de cuidado da Urgência,
participar da contratualização e monitoramento da ocupação dos leitos
contratados; e
/ Central de Leitos, que faz a regulação dos leitos em Curitiba e outras
regiões do Estado do Paraná, conforme pactuação com a Secretaria de
Estado da Saúde.
Além disso, foram criados uma diretoria administrativa, uma sala de
Monitoramento de Urgências e os Núcleos de Educação em Urgências e
cooperação com a Força Nacional do SUS.
A figura abaixo representa o organograma de funcionamento do departamento de
Urgência.
! %%.!
FIGURA 17: Estrutura do Departamento de Urgência e Emergência de Curitiba
3. Integração da Urgência com APS
As UPAs estavam atuando sobrecarregadas por usuários que apresentavam
casos de baixa complexidade, que deveriam ter seus problemas atendidos nas
Unidades Básicas de Saúde ou em suas cidades de origem, dado que grande
parcela das pessoas era procedente de cidades da região metropolitana. A tabela
abaixo demonstra que em Curitiba aproximadamente 30% do total de consultas
realizadas em cada distrito sanitário ocorre nas UPAs.
!"#$%&#"'()$(*#+,-."'($(/0$#+,-."'(
123*(4(1526/(
7$-%#'8(9:;49:<(
20=>8?-."'@(
*A2(;BC&#'@(
2D&"&@(%E.-".&@(
FG.8$&(775H(
I/62J*2I!2(HK1A562L2I(
I$M$#,-."'(%$##"%&#"'8($(L"-C'@(
)$(7>")')&(
7&-%#'%>'8"N'OP&($(3&-"%&#'0$-%&(
7/F6I2L(!/(L/56K1(
A/!4AQ47347R4*65(
I$+"&-'"@(9ST(;ST(US(
!"#$%&#"'(2)0"-"@%#'VW'(
1'8'()$(3&-"%&#'0$-%&()$(*#+,-."'@(
FG.8$&()$(/)>.'OP&($0(*#+,-."'@(
X&#O'(F'."&-'8()&(1*1(
! %%&!
TABELA 3: Total de consultas nas UPAs e unidades por distrito sanitário em um mês.
FONTE: SMS/Curitiba - e-saúde
O modelo de funcionamento da Rede de Urgência consiste em ter referencias
claras de serviços por território e por níveis de complexidade e linhas de cuidado,
sobre os quais deve atuar a regulação de urgência.
O primeiro nível de articulação é das UPAs com as Unidades de Saúde. Ao ser
verificado que em torno de 80% dos atendimentos realizados nas UPA são casos
que deveriam ser realizados em Unidades Básicas de Saúde, passou-se a
considerar esses serviços como espaço de gestão compartilhada do
Departamento de Atenção Primária, o DUE e os Distritos de Saúde desse
território.
Nesse aspecto, tem-se buscado, por um lado, qualificar a clínica prestada nesses
serviços, tendo em vista que a UPA pode oferecer a primeira oportunidade para
identificação de casos que precisariam de acompanhamento qualificado nas
unidades de saúde. Por outro lado, a UPA é um termômetro do funcionamento do
! %'(!
sistema. Um excelente espaço para identificar as unidades que tem maior
problema de funcionamento e que mais encaminham pacientes.
Para facilitar a relação entre DUE, DAPS e Distrito de Saúde, criou-se a figura do
apoiador de regulação local. Trata-se de um profissional designado pelo Distrito de
Saúde, em comum acordo com DAPS e DUE, que fica na UPA para fazer o
encaminhamento dos pacientes, antes ou após o atendimento, para as Unidades
de Saúde. Esse profissional ainda é responsável por fazer análise e relatório do
perfil de procedência dos pacientes atendidos, levando essas informações para o
colegiado gestor dos Distritos, das UPAs, do DUE e do DAPS.
A contra-referencia e a “fixação” do usuário na atenção básica traz os benefícios
de “desafogar” as UPAs, nos casos classificados como azuis e verdes e, ainda,
de “territorializar” o usuário, vinculando-o às Unidades e equipes de Saúde da
Família.
Nesse sentido, ainda, e reforçando o conceito de territorialização e de regulação
territorial com a atenção primária como porta de entrada dos serviços e das
demandas da população, as UPAs podem contribuir, “desafogadas” dos
atendimentos de menor complexidade e devidamente estruturadas, para o
atendimento de consultas especializadas, que atualmente encontram-se
extremamente sobrecarregadas. Destaca-se que também estas cosultas terá a
regulação feita pelo território/distrito sanitário, aumentando a fixação do usuário às
equipes.
4. Retaguarda hospitalar, linhas de cuidado e integração metropolitana A definição dos papéis dos serviços hospitalares com relação à retaguarda para
as UPAs e referências para linhas de cuidado, compondo a rede de Urgência e
Emergência, foi pactuado junto à SESA e ao Ministério da Saúde. Dessa maneira,
os hospitais passaram a receber recursos diferenciados por integrar essa rede e
! %')!
para cumprirem os papeis que foram definidos. Entretanto, desde o início do ano
tem-se verificado grande dificuldade para seguir o que estava programado e
acordado, por motivos diversos.
Além disso, a inserção dos hospitais na Rede de Urgências exige mudanças na
estrutura e no modo de organização do serviço, bem como de seu funcionamento
em rede. Nesse aspecto, pelo fato da rede hospitalar da cidade ser em geral
antiga, há especial dificuldade para implantação de mudanças na ambiência, na
organização de Equipes multiprofissionais, bem como na utilização de
instrumentos de gestão da clínica, de Protocolos Assistenciais, gerenciamento de
leitos e de fluxos internos assistenciais ou da implementação de Serviço de
Atenção Domiciliar (SAD).
Diante desse contexto, foram estabelecidas varias estratégias para redefinir os
papeis dos serviços e no seu modo de funcionamento em rede. Dentre as
estratégias implementadas, iniciou-se um processo de revisão dos contratos de
gestão, agregando novos critérios para recebimento dos incentivos financeiros,
como, por exemplo, a disponibilização de determinado número de leitos exclusivos
para retaguarda clínica para UPAs, por hospital, por região na cidade, sendo a sua
regulação realizada, integralmente, pela Central de Leitos.
Com relação às linhas de cuidado para o Trauma, AVC e IAM, também foram
criadas câmaras temáticas com objetivo de fazer avaliação permanente e coletiva
do cumprimento das pactuações previstas pela rede de urgência, da suficiência
dos serviços para atender ao que esta programado e a fim de monitorar o
funcionamento dos serviços. Esses espaços têm sido de grande riqueza para
identificar fragilidades do sistema, mas também potencialidades, permitindo um
intercambio positivo entre serviços que apesar de comporem a mesma rede, muito
pouco dialogavam.
! %'%!
Outro trabalho que vem sendo desenvolvido é a implementação de Núcleos
Internos de Regulação (NIR), dentro dos hospitais. A definição de papéis e regras
de funcionamento é importante, mas não suficiente para organizar uma rede
dinâmica como a urgência. Tampouco ter Central de Leitos que faça contato
apenas com chefes de plantão, que tem uma visão particular e parcial de situação
do momento, adianta para a resolução dos problemas. Isso porque tal núcleo é um
instrumento de gestão interessante para operar o funcionamento das redes. Mas a
regulação efetiva requer que quem esteja regulando, tenha capacidade e poder
para interferir na organização do sistema. Nesse sentido, a estratégia do NIR é
fundamental para a melhor utilização dos recursos existentes.
Enquanto a implantação dos NIR não é uma realidade efetiva, foi criado o
dispositivo de auditoria permanente para conferir a disponibilidade de leitos para a
Central. Esta auditoria está vinculada à Superintendência de Atenção e alimenta,
diariamente, uma sala de situação que permite o monitoramento dos casos com
maior criticidade, a disponibilidade de leitos (avaliação física e “in loco”) e a
performance dos prestadores na relação com a central de leitos e 192, permitindo
diagnósticos das inconformidades e necessidades de intervenções.
A avaliação geral do funcionamento dos hospitais, do cumprimento das metas
pactuadas, é realizada de maneira permanente nas reuniões de contratualização,
que contam com a participação de representantes do Conselho Municipal de
Saúde e das equipes de auditoria da SMS. As câmaras técnicas têm produzido
subsídios essenciais para o melhor aproveitamento desse espaço. Além da
avaliação regular quantitativa e qualitativa do “atingimento de metas” por parte do
prestador, seu comportamento discutido de forma colegiada ao longo de períodos
estabelecidos trarão informações importantes para os eventuais descontos
relativos aos não aceites de pacientes por linha de cuidado/habilitação/território.
Apesar da maioria das cidades da região metropolitana apresentarem grande
fragilidade na organização de sua estrutura assistencial, algumas possuem
! %''!
hospitais de grande porte que atendem, inclusive, pacientes procedentes de
Curitiba. Dessa maneira, ainda que haja sobrecarga de atendimentos nas Upas de
Curitiba por pacientes da RMC, para a retaguarda hospitalar há que se contar com
o suporte dessas cidades, a partir de um desenho regional e integrado.
Dessa maneira, hospitais da RMC têm participado das reuniões de Câmaras
Temáticas, junto com a presença da Secretaria de Estado da Saúde, SESA/PR.
Por outro lado, Curitiba tem se apresentado mais para apoiar o desenvolvimento
metropolitano, seja compartilhando cursos de formação profissional com as
cidades vizinhas, seja assumindo papel de coordenação de serviços, como o
SAMU regional, desde que pactuado nas instâncias gestoras.
A figura abaixo apresenta, de forma esquemática, a organização da rede de
urgência e emergência em Curitiba.
FIGURA 18: Estrutura de organização da Rede de Urgência e Emergência
UPA Fazendinha UPA Boa Vista UPA Sítio Cercado UPA C.Comprido UPA Boqueirão UPA Cajuru UPA CIC UPA Pinheirinho
HC-UFPR Hospital Evangélico Hospital Cajuru Hospital Cruz Vermelha (HIZA)
• Hospital de Clínicas • Hospital Evangélico • Hospital do Trabalhador • Hospital Cajuru
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
• Hospital de Clínicas • Hospital Cruz Vermelha • Santa Casa • São Vicente
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
• Hospital Cajuru • Hospital Evangélico • Hospital do Trabalhador
TRAUMA
• Hospital Evangélico • Hospital do Trabalhador • Hospital de Clínicas • Mater Dei • Victor Ferreira do Amaral • Bairro Novo
OBSTETRÍCIA
• Hospital Pequeno Príncipe • Waldemar Monastier • Hospital Menino Deus
INFANTIL
• Hospital São Vicente CIC • Madalena Sofia • HIZA
RETAGUARDA CLÍNICA
Urgência e Emergência
Regulação de
Urgência
Retaguada hospitalar
Sala de Monitoramento
de Urgência
Distritos de Saúde
Atenção pré-hospitalar
Uni
dade
s de
Saúd
e - A
PS
SAMU/SIATE
! %'*!
Estratégias para Reorganização da Saúde Mental, Álcool e Drogas As estratégias para reorganização da Saúde Mental em Curitiba iniciaram com a
realização de uma avaliação formal da estrutura e funcionamento da rede
municipal, no início de 2013, sendo seguidas pelo desenho de um novo modelo
gerencial para área e para estruturação da rede assistencial. Além disso, tem sido
construídas ações intersetoriais junto aos demais setores da Prefeitura de
Curitiba, para atuação sobre álcool e drogas.
1. Avaliação da estrutura e funcionamento da rede de Saúde Mental
A avaliação foi determinada por portaria da Secretaria de Saúde, em decorrência
do fechamento intempestivo, no dia 04 de janeiro, de um serviço privado que
prestava atendimento a mais de 300 usuários do SUS. Esta avaliação teve foco
em questões administrativas, de gestão, de efetividade das ações desenvolvidas
nos serviços e de sua articulação em rede.
Em relação à atenção psicossocial, foram avaliados 11 CAPS Municipais, rede
hospitalar, residências terapêuticas e projeto de consultório de rua. O município
tinha, ainda, 02 CAPS privados, financiados através do pagamento de
procedimentos (APACs), desde a década de 1990 e que não foram avaliados por
dificuldades junto ao prestador de serviços. Estes CAPS (Ômega e Afetiva)
deixaram de ser financiados pelo Ministério da Saúde em março de 2013. A rede
de saúde mental apresentava ainda 03 hospitais psiquiátricos. O restante da rede
é descrita no quadro abaixo.
! %'+!
QUADRO 6: Estrutura da Rede de Saúde Mental em Curitiba
Componente da Rede
Número de dispositivos
Forma de Contratação
Participação no orçamento municipal
da saúde mental
Leitos em hospitais psiquiátricos
373 leitos em 03 diferentes hospitais psiquiátricos
Contratação através de licitação com complementação das diárias com recursos municipais
31%
Centros de Atenção Psicossociais
11 serviços Serviços Públicos Municipais com Recursos Humanos contratados por ONGs através de compras de “projetos terapêuticos”
38%
Leitos de Hospital dia de hospitais psiquiátricos
265 vagas Contratação através de licitação sem complementação das diárias com recursos municipais
11%
Ambulatórios de Saúde Mental
01 Ambulatório Municipal de Saúde Mental
Serviço Público 16%
03 Ambulatórios privados contratados
Contratação através de licitação sem complementação do pagamento de procedimentos com recursos municipais
Residências Terapêuticas
05 residências não credenciadas junto ao Ministério da Saúde
Serviços Públicos Municipais com Recursos Humanos contratados por ONGs através de compras de “projetos terapêuticos”
4%
Fonte: Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba, 2013 Nesta avaliação, foram realizados 22 grupos de escuta de trabalhadores e
usuários, totalizando 220 pessoas escutadas. Foi realizada, ainda, avaliação
presencial em todos os serviços, a partir das categorias definidas na portaria que
determinava a avaliação: estrutura Física, recursos Humanos, perfil Assistencial
(modelo e produção e gerenciamento). O processo de trabalho dos serviços
! %',!
apontou importantes fragilidades. A mais visível dizia respeito ao perfil dos
usuários da rede dos CAPS de Curitiba, que não atendiam pacientes em crise. Os
usuários mais graves eram, invariavelmente, encaminhados para a rede de
hospitais psiquiátricos de Curitiba.
O município apresentava baixa capacidade de gestão desta rede, estabelecendo
interlocução com os serviços contratados através de processos de auditoria. Além
disso, a análise de aplicação dos recursos da área evidenciou que mais da
metade do montante (58%) era utilizado em dispositivos de baixa resolutividade:
hospitais dia privados (cujas vagas eram acessadas pela central reguladora de
leitos), leitos de hospital psiquiátrico (cujo processo de trabalho não era
acompanhado pela gestão municipal) e ambulatórios privados não regulados.
Alguns elementos citados ajudam na caracterização da rede de saúde mental de
Curitiba. Inicialmente, os contratos com os prestadores apontam uma decisão das
gestões anteriores em financiar os serviços de saúde mental com contrapartidas
municipais abaixo de 50% do custeio total dos serviços. Estes valores foram
identificados nos Centros de Atenção Psicossocial, nos contratos de pagamento
de procedimentos ambulatoriais, no pagamento das diárias nos hospitais
psiquiátricos e nas residências terapêuticas.
Outro aspecto identificado foi a baixa capacidade de gestão das equipes dos
serviços de saúde mental. Nos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), o
modelo de contrato das equipes implicava em pouca governabilidade da gestão
municipal no processo de trabalho, nos serviços. Os contratos eram realizados
tendo por objeto a compra de “projetos terapêuticos”, em saúde mental, que se
alinhassem à política nacional, através de processo licitatório. Neste modelo, as
empresas contratavam os recursos humanos dos serviços e realizavam a gestão
do funcionamento institucional. As empresas tinham diferentes portes e
concepções de como desenvolver um projeto terapêutico institucional, objeto do
contrato. Em decorrência disso, a rede de CAPS apresentava, no momento da
! %'-!
avaliação, grande heterogeneidade de funcionamento, de relação com o restante
da rede, em relação às ações na atenção primária e em critérios de internação.
A rede hospitalar, composta por 03 hospitais psiquiátricos tinha acesso a vagas
através de uma central reguladora. A central, embora composta exclusivamente
por psiquiatras, tinha pouquíssima capacidade regulatória, realizando a inclusão
dos usuários que pleiteavam vagas psiquiátricas de forma pouco qualificada.
Assim, a maior parte dos usuários presentes na lista de espera, era procedente da
Atenção Primária e das Unidades de Pronto Atendimento, ficando vários dias
aguardando vaga. Muitas vezes, as solicitações de vaga para a internação eram
realizadas sem que o solicitante avaliasse o paciente e o regulador, por sua vez,
não era dotado de governabilidade para criar tensões com os solicitantes,
restringindo sua prática a uma ação burocrática.
Da mesma forma, a relação com os hospitais era realizada exclusivamente na
lógica da auditoria em saúde, não havendo movimentos de diálogo e pactuação.
Desta forma, as práticas desenvolvidas na rede de saúde mental comunitária eram
muito diferentes daquelas realizadas nos hospitais psiquiátricos. Assim, a
internação de um usuário num destes hospitais implicava na ruptura de um plano
de cuidado, submetendo o procedimento de internação a critérios exclusivamente
médicos dos quadros do hospital em questão. O sistema de contra-referência pós-
alta, era também extremamente frágil, fazendo com que o acompanhamento dos
usuários após a internação muitas vezes não acontecesse. O resultado observado
foi que um pequeno número de pacientes era constantemente reinternado, sem
que após a alta houvesse garantia de abordagem terapêutica alguma.
Ainda que houvessem ações de saúde mental na atenção primária, não eram
consideradas resolutivas, coexistindo com o modelo de atenção ambulatorial, com
agendamentos realizados através de uma central informatizada com filas
superiores a mil pessoas.
! %'.!
As ações de saúde mental na atenção primária apresentavam, igualmente,
algumas particularidades que implicavam na perda de governabilidade da gestão
municipal. O papel de psiquiatra que realizava ações de apoio matricial nas
unidades de saúde da família, era desenvolvido por profissional contratado junto
aos ambulatórios privados que prestavam serviços à secretaria municipal de
saúde. A qualidade das ações de matriciamento era avaliada, exclusivamente,
pelo número de procedimentos realizados, não havendo monitoramento de
impacto nem governabilidade para interferir nas práticas do médico psiquiatra. Os
Núcleos de Apoio de Saúde da Família (NASFs) contavam com psicólogos.
Entretanto, sua atuação não era desenvolvida com apoio ou organização central, o
que criava grande heterogeneidade das práticas.
O estudo apontou, ainda, em relação aos CAPS, baixa articulação com Atenção
Primária e encaminhamentos de baixa qualificação, não realização de
matriciamento, inexistência de supervisão, falta de apoio institucional, não
realização de acolhimento com inserção no serviço (todos têm fila de espera),
atendimento predominantemente individual.
2. Desenho de um novo modelo gerencial e de rede assistencial A avaliação realizada a partir de janeiro de 2013 identificou grande
heterogeneidade no que diz respeito ao processo de trabalho, bem como na
inserção dos serviços na rede de saúde de Curitiba, em decorrência das diferentes
concepções de saúde mental das Organizações Não Governamentais que faziam
a gestão dos CAPS. Da mesma forma, esta avaliação identificou baixa capacidade
de intervenção da gestão municipal nos serviços.
As ações de mudança deste cenário se voltaram para o processo de trabalho das
equipes e para a criação de um novo marco de relação com os prestadores. No
eixo de modificação do processo de trabalho, os trabalhadores dos serviços
passaram a ser identificados como parte da rede de saúde municipal, passando a
! %'&!
ter acesso a processos de qualificação, aproximação dos serviços ao restante da
rede de saúde. Por outro lado, a capacidade de gestão dos serviços aumentou na
medida em que o diálogo com os prestadores fortaleceu o caráter dos serviços
como públicos e municipais.
Da mesma forma, realizou-se a implantação do apoio institucional em saúde
mental, criação de grupos condutores de saúde mental junto à gestão dos Distritos
Sanitários. Ainda assim, entendeu-se a necessidade de realizar uma expansão da
rede tendo, também, o fortalecimento da gestão própria neste sistema. A
organização do modelo de gestão implicou na remodelagem da gestão interna na
secretaria municipal de saúde. Compreendendo a dimensão do desafio da área de
álcool e drogas, a gestão municipal criou o Departamento de Saúde Mental,
vinculado à Superintendência de Atenção à Saúde. A organização do
departamento inclui coordenações de atenção psicossocial, e áreas técnicas de
atenção hospitalar e urgência, processos de desinstitucionalização, de álcool e
drogas e coordenação de saúde mental da criança e adolescente, retratadas no
desenho a seguir:
FIGURA 19: Estrutura do Departamento de Saúde Mental, Álcool e Drogas
!"#$%&#"'()$(*'+)$(,$-%'./(0.1&&.($(!#&2'3(
0#$'3(451-"1'3(
6&78.'9:$3(;8.-$#<;$"3($(!$3"-3=%81"&-'.">'9?&(
0.1&&.($()#&2'3((@ABC'#'(%51-"1'(D!E(
A#"'-9'($(')&.$31$-%$((@ABC'#'(451-"1'E(
F&37"%'.'#/(G#2H-1"'($($C$#2H-1"'(
D4IJKLM(6*NAM**MANDO(
A&&#)$-'9?&()&3(AD6*(@A&.$2"')&()$(1&&#)$-'9?&()$(AD6*E(
D7&"&(N-3=%81"&-'./(N-P&#C'9?&($(D;'."'9?&(
! %*(!
O modelo de implantação e expansão da rede de Curitiba ocorreu, até o início de
2013, pautada pelo cumprimento de portarias do Ministério da Saúde. Isto de
forma desarticulada a mobilizações da sociedade civil organizada, como se
encontra na história de Santos, Rio de Janeiro e outras experiências ligadas à
história da reforma psiquiátrica brasileira. O ocorrido na Saúde Mental é
emblemático da constituição da rede municipal de saúde como um todo, sempre
pautado pela pouca capacidade de interlocução da gestão com os trabalhadores
municipais e movimentos sociais.
Por outro lado, este modelo de expansão da rede foi comum em diversos
municípios brasileiros, além de ser característica do período da reforma
psiquiátrica, posterior a 2002, na qual a mudança de modelo se inseria numa
política de Estado. Em vários Municípios, este movimento não só uniformizou o
processo de trabalho nos serviços de saúde mental, como tendeu a burocratizar
os processos de mudança de modelo (Dias, 2007).
A primeira decorrência identificada deste processo histórico foi a baixa
sustentabilidade dada pelos trabalhadores aos serviços e ao modelo de atenção
instituído pela gestão. Este fato se agravava diante da característica de a política
municipal de saúde não incorporar os trabalhadores, contratando mão de obra
para o SUS através de ONGs, não realizando ações de qualificação, supervisão e
tampouco a gestão de suas práticas. A pouca qualidade dos serviços, sua baixa
inserção territorial, a fragilidade das ações de regulação e a baixíssima articulação
dos CAPS e das ações primárias numa lógica de rede de atenção.
A partir desta devolutiva de discussão, foi criada no âmbito do fórum de saúde
mental do município, uma comissão com representantes da gestão, educação
permanente e dos trabalhadores, a fim de discutir as principais demandas de
qualificação dos serviços. A Secretaria Municipal de Saúde passou a desenvolver
uma intensa ação de expansão da rede de saúde mental, com foco para serviços
de funcionamento 24 horas.
! %*)!
Além disso, buscou-se fazer um desenho de abrangência dos serviços de saúde
mental e de sua relação com os demais componentes da rede, em três níveis:
Distrital, Macrorregional e Municipal.
Os Distrtitos ficaram com a atribuição de regular o acesso aos CAPS, em
articulação com a APS e Urgência e Emergência, por meio da interação com as
equipes dos Núcleos de Saúde da Família (NASF) e das UPAS. O nível
macrorregional ficou com responsabilidade de regulação do acesso aos leitos em
CAPS com funcionamento 24horas e nos CAPSi. Já a regulação de acesso aos
leitos em hospitais psiquiátricos e leitos de saúde mental em hospitais gerais, ficou
sob responsabilidade da Central de Regulação Municipal. Para coordenação
dessa rede, foi decisiva a criação da figura dos apoiadores de saúde mental, que
atuam buscando promover a articulação do acesso nos diferentes serviços da
rede.
O desenho regional de serviços pode ser verificado na figura abaixo.
FIGURA 20: Desenho da distribuição regional dos serviços em rede
!
!"#$%"$&'#()"$*%"&
'
+,-./(01&'!,'(2,##&'3'#(4!,'5,)$(/''6'(7&"&'5($%"2"(/'89:;<','=:<>?'6'9:;<'7&%$('(@,%$('6'A;:<6/,"$&#'!,'9:;<'6':7&"&'")#B$.2"&)(/'8(%B2./(!&%'!,'(2,##&?'
5(2%&%%,-"&)(/'
+,-./(01&'!,'(2,##&'('/,"$&#'6'A)"!(!,'!,'+,C,%D)2"(';#"E."($%"(6'/,"$&#',5'9:;<'6':2,##&'9:;<'"6'(7&"&'5($%"2"(/','")#B$.2"&)(/'
5.)
"2F7"&'
9,)$%(/'G.)"2"7(/'!,'+,-./(01&'6':2,##&'('/,"$&#'!,'H"$("#'7#"E."*$%"2&#','('/,"$&#'!,'#(4!,'5,)$(/',5'H"$(/'-,%(/'
! %*%!
3. Atuação intersetorial em álcool e drogas
A Política Sobre Drogas em Curitiba tem se configurado num programa de ações
de cuidado a usuários, pautado em ações intersetoriais. Entretanto, a experiência
referente às ações públicas sobre abordagens que envolvem mais de uma
secretaria, apontam para diversas dificuldades relativas à sua implementação e
execução. Inicialmente, existe uma cultura de produção de cuidados nos serviços
públicos, fundamentado na hierarquização entre os serviços. Esta organização
tende a segmentar as práticas de cuidado em decorrência de uma especialização
das ações de cada dispositivo. Assim, no caso de álcool e drogas, existe uma
perspectiva de especificidade excessiva do que é desenvolvido nos CAPS, CRAS,
Atenção Primária e assim por diante. A hierarquização do sistema ocasiona,
ainda, uma cultura na qual a rede de serviços, como um todo, se
desresponsabiliza pela gestão do cuidado de casos, definindo um campo de
responsabilidade institucional voltado para a eficiência do procedimento
desenvolvido, e não do cuidado como um todo. Em redes de referência territorial
esta forma de articulação burocrática, institucionalizada por encaminhamento,
referências e contra-referências, tendem a uma baixa capacidade de cobertura
populacional e fragmentação do cuidado.
Desta forma, deve existir um conjunto de ações que processem uma articulação
dos dispositivos de cuidado em diversos níveis. Num nível central, todo o
planejamento de ações deve respeitar a lógica da construção coletiva e
intersetorial, procurando a criação de consensos e pactuações de fluxos,
complementaridade dos dispositivos e rotinas de ação conjunta.
Em outro nível, gestores locais, articulados no território e pautados na
especificidade deste local de ação- incluindo dispositivos da cultura, perfil
epidemiológico, locais de uso de droga, etc- devem se articular de forma
sistemática e formal. Este espaço de gestão intersetorial deve ter uma lógica
colegiada de funcionamento, com a criação de espaços que permitam
! %*'!
tensionamentos, criação de consensos e produção inventiva de estratégias de
cuidado.
Finalmente, num terceiro nível, uma rede intersetorial deve ter um processo de
trabalho pautado na interlocução permanente, dentro da lógica de apoio matricial e
institucional, na gestão conjunta dos projetos terapêuticos. A Política Curitibana
Sobre Drogas incorpora esta discussão em sua metodologia, adotando as
seguintes estratégias:
o Criação de Grupo Condutor da Política Municipal Sobre Drogas; de
caráter intersetorial, incorpora representantes de todas as secretarias
envolvidas com as ações de cuidado a população usuária de drogas.
o Criação de Colegiados Regionais Sobre Drogas- de caráter
intersetorial, estarão nas centrais regionais de saúde e terão
representantes das secretarias voltadas à área de saúde e assistência.
Tem a função de planejar e articular ações regionais na área de álcool e
drogas.
FIGURA 21: Articulação dos serviços para atuação em rede de Saúde Mental
L0PTUVB!W0!XT0PYZV!
SB[LVBBVL[X\!
X]A@\XT^U[V!W0!0BS0L[X\[WXW0B!SB[_@[`TU[LXB!
@AB!%!
@AB!)! @AB!)! @AB!)!
]XTU[L[X]0PTV!
! %**!
As ações de saúde mental se articulam ainda com dois programas municipais,
entendidos como prioritários para o atual governo: o Curitiba Mais Humana, que
incorpora as ações de cuidado a usuários de álcool e drogas no Município e o
Curitiba Mais Saúde, que envolve as ações de saúde.
4. Desafios para implementação das mudanças
Entre os desafios que tendem a se aprofundar nos próximos anos, alguns são
emblemáticos para toda a rede de saúde mental do país, em particular, o
dimensionamento e financiamento do sistema. Nenhuma capital tem implantada
em sua totalidade os dispositivos de saúde mental em número de serviços
preconizados pela RAPS. Por um lado, existe a histórica dificuldade de inovação
dos dispositivos, enfrentamento com os movimentos de classe, resistência de
setores mais conservadores. Por outro lado, não é possível ignorar o alto custo
dos serviços de saúde mental, especialmente os CAPS III e ad III. Mesmo com o
recente aumento dos valores de custeio dos CAPS ad III, os valores repassados
pelo Ministério da Saúde dificilmente chegam a 50% do custo total do serviço em
funcionamento com uma equipe mínima. Com raríssimas exceções, os estados
pouco apoiam os municípios no financiamento da RAPS.
Se o município tem poucos serviços, isto é tolerável, mas se houver disposição de
implantar o número de serviços para a cobertura preconizada pela política de
saúde mental- isto é, dois serviços de funcionamento 24 horas para cada 200 mil
habitantes- o custo mensal inviabiliza a manutenção da rede. A esta dificuldade se
somam diversas outras apontadas no I Encontro Nacional de RAPS, realizado em
Curitiba, no início de dezembro, como a existência de poucos quadros qualificados
ou médicos dispostos a trabalhar na rede pública. Mas em relação a estas, existe
a possibilidade de estratégias menos onerosas e que demandam articulação. Este
é o caso de aproximação da rede de saúde das universidades públicas, apoiando
a formação em campo e qualificação dos serviços, ou a abertura de residências
médicas. Ao longo deste ano se estabaleu parcerias com pelo menos 08
! %*+!
instituições de ensino e pesquisa, além da abertura de 09 vagas de residência em
psiquiatria na rede de Curitiba. Entretanto, o impasse do custeio, associado ao
dimensionamento, é um aspecto estruturante, ou desestruturante, da
sustentabilidade da política nacional de saúde mental.
O dimensionamento dos serviços presentes num município é definidor do papel
que uma equipe desempenha junto ao restante da rede. Em Curitiba, na medida
em que se abriu leitos em CAPS, deparou-se com uma decisão importante. Na
medida em que se realizou dois movimentos simultâneos: abertura dos serviços
para demanda espontânea (os CAPS não eram porta aberta) e fortalecimento dos
serviços para realizar atenção à crise. O impacto assistencial foi enorme. Hoje, há
quase 100% de ocupação dos leitos de CAPS, triplicando o número de usuários
graves. Isso contou com muito apoio dos trabalhadores. Por outro lado, este
movimento era incompatível com o aprofundamento dos CAPS em ações de
matriciamento e articulação com a atenção primária. Isto porque os serviços com
leitos tiveram de cobrir sempre mais de um distrito. Para que um CAPS atenda,
numa extremidade situações de crise e, numa outra extremidade, realize ações de
matriciamento, deve cobrir populações de, no máximo, 200 mil habitantes, o que
demanda, em grandes municípios, necessidade de abertura e custeio de muitos
serviços. O dimensionamento interfere diretamente no processo de trabalho dos
CAPS. E o financiamento, por sua vez, no dimensionamento da rede.
Outro desafio emblemático, enfrentado ao longo do ano de 2013 e que tende a se
acentuar, é a cobertura médica dos CAPS com funcionamento 24 horas. Este
desafio está fortemente vinculado à relação entre a política de saúde mental e os
conselhos médicos e à capacidade dos CAPS de serem espaços de atenção à
crise. O debate ganha força na medida em que, ainda que a retaguarda médica
seja prevista nas portarias que regulamentam os serviços de funcionamento 24
horas, não existe qualquer financiamento para tanto. Pior: os Municípios que
apresentam uma rede substitutiva robusta, isto é, com vários serviços de
funcionamento 24 horas, desenvolveram modelos próprios, politicamente frágeis e
! %*,!
de difícil reprodução, como Belo Horizonte e Campinas. Em novembro de 2013, o
Conselho Federal de Medicina se pronunciou pela obrigatoriedade da presença
dos médicos em CAPS 24 horas, disparando um debate a ser realizado de forma
tensa ao longo dos próximos dois anos. Este pronunciamento está contextualizado
num embate entre o Ministério da Saúde e o Conselho Federal de Medicina, o que
torna obrigatório o questionamento ético deste ataque coorporativo à reforma. Por
outro lado, foi atacado um ponto da política frágil e sem resposta há anos,
negligenciado no desenho das RAPS.
Entende-se que a cobertura médica dos serviços 24 horas atende não só a uma
demanda coorporativa, mas dão segurança às equipes, aos usuários e qualificam
as redes de atenção psicossocial como um todo, aumentando sua capacidade de
gerenciar crise. Optou-se, como estratégia em Curitiba, adotar uma escala de
psiquiatria em três unidades de pronto-atendimentos no Município, como
referência para saúde mental. Da mesma forma, adotou-se uma escala de
psiquiatria na regulação do SAMU, o que dá apoio à organização da rede de
atenção à crise em saúde mental. No ano de 2013, iniciou-se a contratação de
psiquiatras em duas das UPAS do município. Haverá uma expansão para três ao
longo de 2014, na medida em que a rede demandar ampliação de retaguarda
psiquiátrica com a expansão do número de CAPS.
O processo de reestruturação pelo qual passa a saúde mental do Curitiba tem
diversos paralelos na Atenção Primária. Da mesma forma, é emblemática a
necessidade da RAPS passar a entender a APS como um dispositivo potente e
regulador das ações de rede de saúde mental. A exemplo do discutido na área de
urgência e emergência, ainda que haja financiamento através dos NASFs, este é
absolutamente insuficiente para o cofinanciamento com a finalidade de
implantação de uma rede de apoio potente de saúde mental, incluindo psiquiatras
e psicólogos. Ainda, a exemplo da discussão sobre atenção à crise, não existe um
dimensionamento apropriado da relação entre psiquiatras e psicólogos por equipe
! %*-!
de saúde da família. Novamente, a falta de dimensionamento interfere fortemente
no processo de trabalho destes profissionais.
Nesta experiência de início de gestão em Curitiba, ao final do ano de 2013,
também se iniciou o trabalho de inserir 09 psiquiatras nos Núcleos de Apoio da
Família, com a previsão de expansão na medida em que o próprio PSF do
município se redimensione. Da mesma forma, duplicou-se o número de psicólogos
inseridos na atenção primária no mesmo modelo NASF, atuando com
matriciamento. O processo de trabalho desenvolvido por estes profissionais
mescla apoio matricial a atenção direta. Entretanto, não é possível definir uma
tipologia clara do perfil de usuário que se mantém com a equipe de saúde da
família como referência, e qual passa a ter como referência o CAPS. Da mesma
forma, outro ponto de embate com as corporações médicas, é o questionamento
sobre se há espaço neste sistema para o ambulatório de saúde mental. Ou qual
seria seu perfil, já que o financiamento por procedimento que existe hoje o
viabiliza dentro da rede, existindo aí outra contradição do modelo.
Estratégias para reorganização do departamento de Controle, Avaliação e Auditoria
O departamento de Controle, Avaliação e Auditoria tem um papel estratégico no
funcionamento do SUS em Curitiba, desde que a Secretaria Municipal de Saúde
assumiu a gestão plena do sistema, na década de 90. Isso se deve em função da
dimensão e da importância dos serviços de saúde produzidos por prestadores
contratados, públicos e privados, atendendo a quase totalidade da atenção
especializada e hospitalar na cidade.
Nesse contexto, o setor foi organizado para desenvolver atividades de Controle e
Avaliação, por meio da autorização e emissão de APAC - Autorização de
Procedimentos de Alta Complexidade e AIH - Autorização de Internação
Hospitalar, e de atividades de Auditoria, realizando habilitação rotineira dos
! %*.!
serviços de alta complexidade e verificação da propriedade dos procedimentos e
da qualidade dos serviços realizados.
Além disso, são realizadas auditorias por demandas externas, solicitadas pelo
Ministério da Saúde, por denúncias e queixas sobre a assistência prestada, bem
como por demandas da Núcleo de Repressão aos Crimes contra a Saúde da
Polícia Civil (NUCRISA), do Ministério Público do Estado do Paraná e de outros
setores do Poder Judiciário.
A área ainda é responsável por operar os sistemas de informação do Ministério da
Saúde, como o SIA - Sistema de Informação Ambulatorial, o SIH – Sistema de
Informação Hospitalar e o CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de
Saúde, e sistemas próprios locais (Controle Hospitalar, Controle Alto Custo, e-
saúde).
Para desempenhar suas atividades, o setor estruturou-se a partir das seguintes
áreas técnicas:
/ Processamento de faturas
/ Análise de cobranças administrativas
/ Revisão de contas
/ Ações Judiciais
/ Atendimento a Denúncias da Ouvidoria e do NUCRISA.
O setor conta com um gratificação específica de Auditoria, o que permitiu a
formação de equipe qualificada e experiente de profissionais de diversas áreas,
entre os quais médicos, cirurgiões dentistas, enfermeiros, psicólogos e assistentes
sociais.
Apesar da excelente estruturação da área, as atividades de controle, avaliação e
auditoria, em geral, eram centradas na avaliação da regularidade de utilização dos
! %*&!
recursos financeiros destinados à atenção à saúde dos usuários do SUS em
Curitiba. Para tanto, procedia-se a análise e conferência da realização de
procedimentos determinados ou funcionamento de setores de clínicas ou
hospitais, de modo descontextualizado do conjunto do cuidado oferecido aos
pacientes ou de avaliação global do funcionamento do serviço sob análise.
Além disso, não chegou a ser instituída, no setor, a prática de estabelecer planos
anuais de auditorias, de acordo com necessidades consideradas estratégicas para
o sistema de saúde ou definir metas quantitativas para atividades programadas.
1. Novo desenho organizacional e revisão da contratualização A reorganização da área foi realizada a partir de três estratégias:
/ Reorganização do departamento para atuação por linhas de cuidado com
monitoramento da prestação de serviços contratados, entre as quais:
cardiologia, saúde mental, oncologia, obesidade grave, neurologia,
ortopedia, TRS, reabilitação e transplantes
/ atuação conjunta com as Superintendências Executiva e de Atenção para
programação assistencial, contratação de serviços assistenciais e
monitoramento das contratos
/ Planejar as atividades de auditoria em relação à necessidade e demanda
por serviços de saúde
A reorganização do departamento de Controle, Avaliação e Auditoria foi realizada
a partir da estruturação de duas coordenações que articulam a realização das
atividades próprias ao setor, por meio de linhas de cuidado e referencia por
serviços, além da área de Normas Técnicas e coordenação de Câmaras Técnicas,
como se pode observar na figura abaixo:
! %+(!
FIGURA 22: Estrutura da Diretoria de Controle, Avaliação e Auditoria
Uma das coordenações ficou responsável pelas linhas de cuidado de:
/ Urgência e Emergência,
/ Saúde da Mulher/Rede cegonha,
/ Ortopedia,
/ Obesidade grave,
/ Queimados e
/ Saúde mental.
Enquanto a outra coube a atribuição pelas áreas de:
/ Radioterapia
/ TRS/litotripsia,
/ Reabilitação,
!"#$%&#"'()$(*&+%#&,$-(./',"'01&($(.2)"%&#"'(
3'5(%67+"7'5(
*&&#)$+'01&(
8"+9'5()$(*2")')&(:;&+"%&#'4$+%&()'(<#$5%'01&()$(5$#/"0&5(
7&+%#'%')&5=(( >&5<"%'"5($(5$#/"0&5(
$5<$7"',"?')&5(
.2%&#"?'01&()$('0@$5($(5$#/"0&5(
.2)"%&#"'()$(<#&7$55&5($(7&+%'5(:.A>-(.B.*($(CB.A=(
>'D","%'0@$5(
*&&#)$+'01&(
8"+9'5()$(*2")')&(:;&+"%&#'4$+%&()'(<#$5%'01&()$(5$#/"0&5(
7&+%#'%')&5=((>&5<"%'"5($(5$#/"0&5(
$5<$7"',"?')&5(
.2%&#"?'01&()$('0@$5($(5$#/"0&5(:.A>-(.B.*-(CB.A($(
E>!=( .2%&#"?'01&()$('0@$5($(5$#/"0&5(
>'D","%'0@$5(
.<&"&(( *F4'#'(E67+"7'(
G+7&,&H"'-(I')"&%$#'<"'-(EIJK8"%&%#"<5"'-(I$'D","%'01&(:L5"7'-('2)"M/'-(&N',4&-(&)&+%&=-(E#'+5<,'+%$5(
IOP-(*$H&+9'-(*'#)"&-(3$2#&-(G#%&-(C'#"Q%#"7'-(R2$"4')&5-(J'S)$(;$+%',(
>OP*-(>E-(>O*-(>J*(-(>AT.-(>*U-(;'%$#(!$"-(U"%&#(.4'#',($(C'"##&(3&/&-(B5"V2"Q%#"7&5-(OB.J(
>*-(P#'5%&-(J1&(U"7$+%$(*$+%#&($(*A*-(>BB-(;$+"+&(!$25-(;')',$+'(J&W'-(G5X',)&(*#2?-(>&5<Y(G,9&5(BI(
! %+)!
/ Oftalmologia e
/ Transplantes.
Coube a cada uma das coordenações o desenvolvimento das atividades de:
/ Habilitações, Autorização de ações e serviços Hospitais e serviços
especializados e
/ Auditoria de contas e processos (AIH, APAC, BPAI).
Além do novo desenho interno do Departamento de Controle, Avaliação e
Auditoria, buscou-se também construir maior integração do setor com as demais
áreas da Secretaria, para fins de reorganizar o modelo de programação
assistencial, contratação e monitoramento dos prestadores assistenciais.
Para isso, foi implementado um método articulado de:
/ Programação assistencial – realizada partir da avaliação de demandas e
ofertas e a regulação de acesso ao sistema, feitas pela Superintendência
de Atenção à Saúde
/ Contratação de serviços, convênios e contratualização – realizada pela
Superintendência Executiva
/ Monitoramento dos serviços contratados e atividades – realizada pela
diretoria de Controle, Avaliação e Auditoria, destacando o seu papel de
monitoramento da prestação dos serviços contratados.
A figura abaixo evidencia esse fluxo:
! %+%!
FIGURA 23: Reordenação da contratação e monitoramento de serviços assistenciais
Os contratos e convênios estabelecidos com entidades prestadoras de serviços
ao SUS em Curitiba, vêm sendo revisados desde o segundo semestre de 2013.
Através do Plano Operativo e das regras contratuais, o gestor e o prestador
pactuam as ações quantitativas e qualitativas.
A redefinição das metas contratualizadas com os hospitais de ensino e
filantrópicos, antes realizada sob a média de produção registrada nos sistemas
SIA e SIH, passou a envolver também a análise da necessidade e demanda, da
capacidade instalada dos serviços e da resolutividade, assim como metas
qualitativas visando o aprimoramento da atenção à saúde com ênfase na Linha de
Cuidado dentro do perfil assistencial de cada serviço contratualizado.
Por outro lado, foi realizado aumento do percentual variável da contratualização de
25 para 30% do contrato, vinculado às metas quantitativas e qualitativas,
motivando as instituições à busca do comprometimento da equipe de profissionais,
para o alcance do cumprimentos destas metas dentro da competência de
avaliação.
!"#$%"&'()#*%'+*'(,"+*"*+"$-.(#+*'++.+/"&0.'.+*0#&/$'/'%#+
123"$.&/"&%4&0.'*%"*5"+/)#*%'*6/"&()#*7!"%"+8*9$:4&0.'*"*;<"$:4&0.'*"*1'=%"*>"&/'?@
A$#:$'<'()#*'++.+/"&0.'?*7%"<'&%'+*"*#B"$/'+@
!":2?'()#*%"*'0"++#*"*%#*+.+/"<'
123"$.&/"&%4&0.'*;C"02/.-'
D#&/$'/#+
D#&-4&.#+
D#&/$'/2'?.E'()#
D#&/$#?"8*6-'?.'()#*"*62%./#$.'
F'G.?./'(,"+
62/#$.E'()#*%"*6(,"+*"*1"$-.(#+
>#&./#$'<"&/#*%'*A$"+/'()#*%"*+"$-.(#+*0#&/$'/'%#+
! %+'!
Além disso, foram implementadas câmaras temáticas nas áreas de atenção à
urgência/emergência e materno-infantil/Rede Cegonha, para alinhamento das
ações de saúde realizadas pelos diferentes serviços nestas áreas.
2. Auditorias com foco em linhas de cuidado A estratégia de auditoria com foco na Linha de Cuidado foi implantada com o
objetivo de identificar fragilidades e inadequações no conjunto do cuidado
oferecido ao paciente, ao invés da análise de regularidade de procedimentos
isolados. A partir da identificação dos problemas, são propostas ações corretivas e
preventivas para que o paciente receba a atenção integral à saúde de forma
efetiva, eficaz e eficiente.
Foram realizadas experiências nas áreas da Terapia Renal Substitutiva,
Transplante de Medula Óssea, Pessoa com Deficiência, Oftalmologia e
Cardiologia.
/ Terapia Renal Substitutiva (TRS)
A Auditoria realizou diagnóstico situacional através da análise de prontuários dos
pacientes vinculados aos serviços de TRS e relatórios do sistema de informação,
o e-saude. Foram identificados problemas relacionados, justamente, à
continuidade do cuidado dos pacientes após as sessões de diálise nas unidades
de saúde.
Verificou-se que muitas equipes de unidades de saúde desconheciam a
necessidade de cuidados especiais aos pacientes em TRS. Dessa maneira, foram
elaboradas propostas com vistas a ampliar a integração entre a APS e os serviços
de referência, dentre os quais:
! %+*!
o Passar periodicamente relatório de pacientes que acompanham em
serviços de TRS, para equipes de Saúde da Família dos seus
respectivos territórios, com coordenação dos Distritos de Saúde;
o Induzir os prestadores a realizar registros adequados, incluindo
orientações às equipes de Saúde da Família;
o Acompanhar o fluxo de encaminhamento para os hospitais de
retaguarda;
o Identificação e monitoramento dos indicadores assistenciais.
/ Transplante de Medula Óssea (TMO)
O TMO é um procedimento altamente complexo e a sua realização exige
seguimento das normativas operacionais para assistência ao paciente do SUS,
definidas pelo Sistema Nacional de Transplantes do Ministério da Saúde. A fila de
transplantes está sob gestão da Central de Transplantes do Estado do Paraná. O
município de Curitiba atende pacientes residentes e referenciados por outros
municípios do Estado e de fora do Estado do Paraná.
O planejamento de auditoria se deu a partir da conferência de seguimento das
normas nos atendimentos realizados pelo três hospitais que realizam TMO em
Curitiba: Hospital de Clínicas, Hospital Erasto Gaertner e Hospital Pequeno
Príncipe.
Foram identificadas inadequações na assistência integral ao paciente com
indicação de TMO ou já submetido ao procedimento, sendo propostas as
seguintes ações:
o ampliar oferta de consultas de pré e pós-transplantes;
o revisar os cadastros dos pacientes do TMO;
! %++!
o manter reuniões periódicas com a Central de Transplantes do Estado
do Paraná, para acesso aos dados do paciente apto para o
transplante;
o integrar o prontuário do paciente em todos os níveis de atenção para
acompanhamento pela APS.
/ Pessoa com Deficiência
Na Linha de Cuidado da Pessoa com Deficiência Física, a auditoria realizou um
diagnóstico situacional tomando como base as diretrizes do Ministério da Saúde,
que determina que os componentes desta rede devem ser articulados entre si
para garantir a integralidade do cuidado e o acesso regulado a cada ponto de
atenção.
Elaborou propostas para que a assistência seja adequada nesta área:
o proporcionar que a APS identifique no seu território as Pessoas com
Deficiência Física com necessidade de cuidados específicos;
o otimizar o uso das consultas ofertadas Central de Regulação
Ambulatorial, com monitoramento das faltas;
o monitorar o tempo de espera para o início do processo de
reabilitação física dentro do ponto de atenção à saúde;
o notificar a auditoria através da ouvidoria, o atraso na entrega de
cadeira de rodas, órteses e próteses;
o criação de um formulário de pesquisa para avaliação da qualidade
das próteses e calçados para pés neuropáticos que deverá ser
preenchido pelos profissionais da US (fisioterapeutas de apoio ou
enfermeiros ),
o encaminhado para a auditoria para análise e verificação da
eficiência, eficácia e efetividade e em casos de inconformidades,
solicitar regularização pelo serviço habilitado; tornar efetivo tanto
! %+,!
pelo serviço habilitado e como pela APS o mecanismo de referência
e contra- referência.
/ Oftalmologia
Na Linha de Cuidado da Oftalmologia, foi avaliada a prevenção da cegueira
infantil, nos recém nascidos pré-termos, submetidos à oxigenioterapia, internados
nas UTIs Neonatais de Curitiba. Foi realizado levantamento de dados e após o
diagnóstico situacional a auditoria elaborou propostas para o adequado
acompanhamento destes pacientes:
o aprimorar as ferramentas do E-Saúde;
o estimular os prestadores a melhorar os registros em prontuário;
o envolver a APS no seguimento dos recém-natos pré-termos;
o garantir consultas nos serviços de Oftalmologia nos prazos
determinados pelas diretrizes do CFM/AMB;
o estimular que em todas as UTIs Neonatais, a diretriz do CFM/AMB
para prevenção da cegueira, seja seguida no manuseio de todos os
recém-natos prematuros.
/ Cardiologia
Na Linha de Cuidado de Cardiologia, a Auditoria abordou o acompanhamento do
paciente com Síndrome Coronariana e após o levantamento de dados e a
realização do diagnóstico situacional, optou pelas seguintes propostas:
o estabelecer protocolos do IAM definidos e pactuados pelos
diferentes serviços integrantes da Linha de Cuidado;
o aplicar e acompanhar os indicadores propostos pelo Ministério da
Saúde;
! %+-!
o desenvolver ações de formação continuada para profissionais de
saúde envolvidos com tratamento de IAM
o aprimorar os recursos do E-Saúde.
Verificou-se que as auditorias analíticas e operativas nos procedimentos, bem
como a auditoria com foco na Linha de Cuidado tem permitido melhor avaliação do
cumprimento das normativas operacionais do SUS, garantindo melhorias no
acesso, integralidade e humanização do cuidado aos usuários.
Estratégias para mudança nas práticas de Vigilância e Saúde Coletiva A organização dos processos de trabalho da vigilância em saúde no SUS-Curitiba
tem sido discutida durante o processo de planejamento da Secretaria Municipal da
Saúde. Reconhecendo a expressiva qualidade do trabalho já desenvolvido ao
longo das últimas décadas, optou-se por apontar estratégias que possibilitassem
desenvolver avanços que potencializassem ainda mais as atividades realizadas
no âmbito da rede municipal.
As estratégias versam, sobretudo, buscar maior integração entre as práticas
realizadas pela vigilância em saúde; ampliar a articulação intrasetorial,
intersetorial, e interinstitucional, buscando efetivar a participação da sociedade
civil organizada nas ações de proteção à saúde, como empresas, sindicatos,
ONGs, Instituições de Ensino, entre outros; priorizar ações a partir da avaliação de
risco e vulnerabilidade mediante mapeamento do território; descentralizar as
informações e dados epidemiológicos, sanitários e ambientais para os Distritos e
serviços de saúde, bem como fortalecer o diálogo permanente com a assistência
em todos os níveis de atenção.
Desta maneira, foi instituído um colegiado que integra as vigilâncias
epidemiológica, sanitária, ambiental e saúde do trabalhador, sendo realizado, a
partir daí, estudo para identificação de pontos comuns e áreas de convergência
! %+.!
nos trabalhos desempenhados pelas mesmas, visando a dar subsídios para a
reorganização dos processos de trabalho de forma articulada entre estes setores.
Além disso, no contexto das ações de saúde coletiva, tem sido dado grande foco
àquelas voltadas para a redução de riscos e agravos à saúde da população, com
ênfase nas doenças respiratórias, DST-AIDS e diversas formas de violência. Tais
ações vêm sendo desenvolvidas de modo integrado aos diversos pontos de
atenção da rede, sob as perspectivas da promoção, prevenção e reabilitação da
saúde.
Um exemplo de estratégia para a implementação da integração em rede da
vigilância em saúde, tem ocorrido junto aos Distritos Sanitários, a partir de espaço
de gestão periódico estabelecido pelo nível central junto às coordenações de
vigilância em saúde de cada distrito. Tal colegiado tem sido utilizado para a
potencialização da implementação das atividades nos territórios.
Por outro lado, tem-se buscado fortalecer a interação com a atenção primária à
saúde e com a rede de urgência e emergência, de modo que o espaço de gestão
do Núcleo de Saúde Coletiva encontra-se em fase de formulação para posterior
implementação nas UBS e UPAs.
Outro foco das ações da vigilância tem sido a promoção da saúde, a partir do
fortalecimento do desenvolvimento intersetorial destas atividades, com priorização
dos determinantes da saúde e com a incorporação dos conceitos de
sustentabilidade e qualidade de vida. Neste sentido, a política de promoção da
saúde da SMS vem sendo implementada com o estabelecimento de articulações
junto a demais áreas da própria Secretaria, junto a outras Secretarias e junto a
entidades de representação da sociedade civil e de movimentos sociais.
1. Novo desenho organizacional que integra ações de vigilância e saúde coletiva
! %+&!
A reorganização das ações da vigilância e saúde coletiva acompanhou o
redesenho do organograma da secretaria de saúde, com divisão de três grandes
funções: Gestão Estratégica e Administrativa, Atenção à Saúde e Vigilância e
Saúde Coletiva.
De modo a ampliar a integração entre as ações de vigilância em saúde, buscou-se
construir um novo desenho organizacional que identificasse áreas de atuação
específicas das Vigilâncias Epidemiológica e de Riscos Sanitários, bem como
áreas comuns a ambas, ficando sob a regência de uma superintendência de
Vigilância em Saúde. A esta última, também coube a coordenação do Comitê de
Incorporação de Novas Tecnologias e a coordenação da Integração Vigilância e
Assistência, por meio dos colegiados de vigilância distrital e dos Núcleos de
Saúde Coletiva nos serviços de saúde.
Dessa forma, coube à Diretoria de Vigilância de Riscos Sanitários a coordenação
das ações de Vigilância Sanitária, Ambiental e Zoonoses; e à Diretoria de
Epidemiologia as áreas de Agravos Não-Transmissíveis, Doenças Transmissíveis
Agudas, Doenças Transmissíveis Crônicas e Imunobiológicos. Comum às duas
diretorias ficaram as áreas de Saúde do Trabalhador, que coordena o Centro de
Referência em Saúde do Trabalhador (CEREST), o Centro de Informações e
Estratégias em Vigilância em Saúde (CIEVS), a Coordenação de Informação em
Saúde e Eventos Vitais, a Coordenação de Promoção à Saúde e, por fim, o Apoio
Administrativo.
O desenho da estrutura organizacional da área pode ser observada na figura
abaixo:
! %,(!
FIGURA 24: Estrutura organizacional da Vigilância em Saúde
2. Implantação de Núcleos de Saúde Coletiva e descentralização de informações
A implantação dos Núcleos de Saúde Coletivas (NSC) nos serviços de saúde, em
diferentes níveis de atenção, tem por objetivos favorecer a apropriação, pelas
equipes de saúde, de dados e informações populacionais, epidemiológicas,
sanitárias e ambientais; de indicadores de produção assistencial e de resultados
produzidos pelas ações nos serviços de saúde; bem como incentivar a realização
de ações de promoção e prevenção à saúde, estimulando a participação das
comunidades envolvidas.
!"#$%&'($')*'+&,-)$-.&/&01'+&,-$2-!,3)$
!""#$%&$'&
(')*+"&'&,-"."&
,$/.0.)*#1*.2"
!3456
7.#'*"#&$'&5.8.9:0;.1&$'&<.);")&
610.*=#.")
,))'))"#.1&$'&
30>"#/1?+"&'/&
42'0*")&5.*1.)
7.#'*"#&$'&5.8.9:0;.1&
4-.$'/."9@8.;1
!""#$'01?+"&$'&
.0>"#/1?+"&'/&61A$'&'&
'2'0*")&2.*1.)
,))'))"#.1&$'&
30>"#/1?+"&'/&
5.8%&610.*=#.1
!B'>.1&C
<'$')&$'&
D#"*'?+"
!B'>.1&C
<'8.)*#"&
$'&!:0;'#
!""#$%&$'&
5.8.9:0;.1&$")&
,8#12")&E+"&
F#10)/.))G2'.)
!""#$%&$'&
D#"/"?+"&
'/&61A$'
!""#$%&$'&3/H0"I."9@C
8.;")
!""#$%&
5.8.9:0;.1&$'&
7"'0?1)&
F#10)/.))G2'.)&
!#J0.;1)
!""#$%&5.8.9:0;.1&
$"&K'."&
,/I.'0*'
!""#$%&
5.8.9:0;.1&
610.*=#.1
!B'>.1&L !"0*#"9'&'&
K"0.*"#1/'0*"&
610.*=#."
!B'>.1&C ,#*.;H91?+"&'&
M"#/1?+"
!B'>.1&L <'8H91?+"&
610.*=#.1
,))'))"#.1&-1#1&D#"8#1/1)&'&
,?N')O&53(3,(P,Q&<46R7PS6Q&
53(3&7')1)*#')Q&"H*#")
!""#$%&
TSSES646
!4<46F
!"9'8.1$"&(')*"#&$1)&
5.8.9:0;.1)
!""#$%&
5.8.9:0;.1&$'&
7"'0?1)&
F#10)/.))G2'.)&
,8H$1)
!"/.*U&$'&30;"#-"#1?N')&$'&
E"21)&F';0"9"8.1)
!""#$'01?+"&$1&30*'8#1?+"&
5.8.9:0;.1C,)).)*U0;.1O&
!"9'8.1$"&!'0*#19&'&EA;9'")&$'&
61A$'&!"9'*.21
! %,)!
O NSC opera como um dispositivo institucional de abrangência local, responsável
por articular, conduzir e avaliar informações de saúde e orientar ações de
prevenção de agravos, promoção e vigilância em saúde, buscando o
fortalecimento da autonomia das equipes para compreensão e intervenção
qualificada no território; articulação das ações de saúde coletiva com
coordenações de Vigilância dos Distritos; e a promoção de ações intersetoriais.
Dentre as ações desenvolvidas pelo NSC, destacam-se:
o Localizar e fortalecer parcerias interinstitucionais e intersetoriais locais;
o Avaliar riscos e vulnerabilidades locais, subsidiando o planejamento de
ações em saúde;
o Planejar e viabilizar ações assistenciais, de promoção, prevenção e
vigilância a partir da análise do perfil de produção/produtividade da US,
perfil epidemiológico, socioambiental e demais indicadores;
o Fortalecer a articulação de ações da rede de proteção à violência e da
promoção em saúde;
o Articular a equipe para avaliação de casos de interesse epidemiológico;
o Identificar e monitorar riscos ambientais;
o Promover e facilitar a socialização de informação produzida na US;
o Fortalecer a comunicação interna, entre as equipes que atuam na US;
o Identificar e monitorar riscos relativos a produtos e serviços;
o Incentivar a participação da comunidade no enfrentamento dos
principais problemas de saúde coletiva presentes no território de
abrangência da unidade.
O processo de implantação dos NSC tem sido incremental, acompanhando a
realização dos planejamentos locais nos serviços de saúde, e tem ocorrido nos
diferentes níveis de atenção do sistema de saúde. Apesar de aparentar ser um
dispositivo mais apropriado à APS, tem grande utilidade para monitoramento e
! %,%!
análise do perfil de demanda e procedência dos usuários nas UPA, nos serviços
especializados e de saúde mental.
Na APS, o modo de trabalho com dados epidemiológicos e desenvolvimento de
ações de saúde coletiva é bastante heterogêneo. Em muitas unidades de saúde
tem se aproveitado dessa iniciativa para resgatar práticas de trabalho sobre o
território, herança da implantação do modelo de Vigilância em Saúde, e que
acabaram se perdendo. Ou naquelas em que ainda existe esse prática,
principalmente as que trabalham com o modelo Saúde da Família, para fortalecê-
lo e ressignificá-lo. Já nos serviços dos demais níveis de atenção, o trabalho com
informação de saúde e ações de saúde coletiva apresenta-se como novidade e
sua implementação tem sido apoiada pela equipes de Apoiadores à Gestão, pela
coordenação de Vigilância dos Distritos de Saúde e pelo nível central.
A figura abaixo apresenta o papel a ser desempenhado pelos NSC nos diferentes
níveis de atenção do sistema de saúde.
FIGURA 25: Núcleos de Saúde Coletiva
!"#$%&'%()*"'%+&$%,-.*
/0)
123
1343)
53!6/7
8 4*'&9(:&:;$*#-&<*-98 0%=>-$ 3:-'%?-&$@A-#&8 5&=B-?&=,*$-'*'%8 0=&?&CD& %(0=%.%<CD&8 /C&%9 E<,%=9%,&=-*-9
!"#$%& '%()*"'% +&$%,-.*
! %,'!
3. Implantação de avaliação de risco nas ações de vigilância sanitária
As ações de vigilância sanitária são, em sua maior parte, realizadas pelas equipes
técnicas que atuam no âmbito dos Distritos de Saúde, sendo a coordenação
realizada pelo Departamento de Vigilância Sanitária e Ambiental. A realização do
planejamento da SMS revelou um conjunto de desafios inerentes ao modo de
organização, planejamento e produção das práticas de vigilância sanitária em
Curitiba. Dentre os principais desafios destacam-se:
o grande volume de processos aguardando inspeção sanitária;
o centralização do trabalho na inspeção sanitária;
o atuação não utiliza dados epidemiológicos ou critérios de risco para
definição de prioridades;
o ausência de espaços para planejamento das atividades a serem
realizadas;
o atuação não padronizada nos dos Distritos de Saúde;
o baixo grau de conhecimento das atividades realizadas pela VISA por parte
dos profissionais de saúde que atuam no SUS Curitiba;
o falta de interlocução com as equipes que atuam no âmbito da APS;
o ausência de canais de comunicação oficiais com a população, o que
dificulta a participação social;
o legislação desatualizada e vácuos legais
A partir dos desafios encontrados, buscou-se construir estratégias voltadas para
reorganização das ações de vigilância sanitária utilizando como critérios a
avaliação de risco e identificação de prioridades para atuação; o planejamento das
ações a partir da levantamento de dados epidemiológicos da área de abrangência
dos Distritos de Saúde; a padronização das ações realizadas pelos diferentes
Distritos de Saúde; e ampliação da interlocução com segmentos da sociedade
envolvidos com as áreas fiscalizadas pela Vigilância.
! %,*!
Dessa forma, o Departamento de Vigilância Sanitária teve sua estrutura
reorganizada, passando a se chamar de Diretoria de Vigilância de Riscos
Sanitários. A coordenação de vigilância sanitária, por sua vez, que era organizada
por áreas de atuação técnicas especificas como alimentos, medicamentos e
serviços de saúde, ficou organizada segundo os macroprocessos de trabalho da
vigilância sanitária, entre os quais:
! Regulação Sanitária, que trata dos processos normativos e autorizatórios
(como as inspeções, análises de processos e liberação de Licenças).
! Articulação e Formação, onde se organizam as relações intra (articulação entre
vigilâncias e atenção primária, por exemplo) e inter setoriais (comunicação
com instituições de ensino e setor regulado, entre outros) e os processos de
educação permanente
! Controle e Monitoramento, que realiza a avaliação e gerenciamento do risco
através da coordenação e acompanhamento das ações de monitoramento da
qualidade e segurança dos bens, produtos e serviços sujeitos à vigilância
sanitária.
A reorganização da estrutura da diretoria se refletiu no modo de organização dos
processos de trabalho nos Distritos de Saúde. Para isso, foram realizadas oficinas
de trabalho voltadas para discussão e elaboração de “Critérios de Risco na
Vigilância Sanitária”, “Reorganização de Processos de Trabalho da Vigilância
Sanitária”, além de ter sido organizado projeto de educação permanente para os
técnicos, buscando ter maior homogeneidade no modo de atuação entre os
Distritos de Saúde.
Por outro lado, o trabalho junto a setores da economia que passam por
fiscalização sanitária, como restaurantes, hotéis, salões de beleza, hospitais e
outros, tiveram uma reformulação, com a realização de consultas e audiências
públicas, voltadas para ampliar a participação da sociedade no debate de
! %,+!
problemas de saúde, bem como para a discussão e revisão de normas e
resoluções legais da vigilância sanitária.
A inovação de tecnologias, as políticas de inclusão social e a busca por políticas
de sustentabilidade levaram também a vigilância sanitária a incorporar em sua
prática novos temas de interesse para a saúde coletiva.
Assim, a implantação do Registro Nacional de Artroplastias, através de um projeto
piloto com a Anvisa, nos serviços hospitalares de Curitiba, permitirá a
rastreabilidade e o monitoramento da utilização de próteses ortopédicas de quadril
e joelho através de um sistema de controle informatizado.
A incorporação pelos serviços hospitalares de conceitos relativos à segurança do
paciente será verificada pela vigilância sanitária através do monitoramento da
instalação de comitês, nos hospitais, para este fim, regulamentados em política
estabelecida pelo Ministério da Saúde.
A entrada de milhares de micro empreendedores individuais no mercado formal
faz com que a vigilância sanitária estabeleça novas medidas de controle através
de ações educativas e orientadoras quanto ao risco sanitário.
O estabelecimento da Política Nacional de Resíduos Sólidos exigiu atenção para a
implantação da logística reversa de medicamentos, que estabelece a coleta,
transporte e destino ambientalmente adequado de medicamentos vencidos ou em
desuso pela população, ações que terão seu monitoramento realizado pela
vigilância sanitária.
4. Monitoramento e resposta a emergências de saúde pública A melhoria da capacidade de resposta a emergências de saúde pública é um dos
desafios contemporâneos para os sistemas de saúde, exigindo boa capacidade de
! %,,!
articulação entre vigilância e assistência, monitoramento de eventos, planejamento
e preparação da rede assistencial para trabalhar em momentos críticos.
Para tanto, tem-se trabalhado com a implementação de Unidade de Preparação,
Monitoramento, Alerta e Resposta a Emergências de Saúde Pública no Município
de Curitiba, com objetivo de apresentar proposta para ações de vigilância em
saúde para abordagem de emergências de saúde pública, considerando as
características demográficas e epidemiológicas do município, bem como a
estrutura de saúde disponível e a necessidade de acompanhamento de
indicadores que representem situações de risco ou emergência para o município.
A unidade terá como atividade permanente a recepção de informações de
situações críticas pré-definidas (de fontes oficiais e não oficiais), e a partir da
verificação e avaliação dos dados serão produzidas informações para a gestão,
como rotina ou como ESP. Se a situação for definida como ESP, serão a seguir
definidas as estratégias de ação para abordagem e resposta, incluindo a
implantação de SCI para resposta.
Se forem dados para avaliação e monitoramento, serão elaborados relatórios e
encaminhados aos responsáveis pela ação e gestores conforme definição prévia.
Para monitoramento e avaliação de indicadores críticos, tem se trabalhado com os
seguintes critérios:
o Considerar escala, urgência, complexidade e contexto.
o Construção de cenários de risco
o Ameaças
! Para agentes infecciosos: infectividade, patogenicidade,
virulência
! Impacto sobre a população em geral e trabalhadores da
saúde e impacto sobre programas de saúde
o Vulnerabilidade
! %,-!
! Exposição e vulnerabilidade: fatores do hospedeiro, fatores
ambientais, transmissão, reservatório, vetor.
o Fragilidade: característica da população, infraestrutura.
o Resiliência
A construção de indicadores a serem monitorados ocorreu mediante realização de
oficinas de trabalhado com gestores e equipes técnicas. Dentre os indicadores
definidos, destacam-se:
o Área de Urgência e Emergência:
o Objetivo – monitorar sobrecarga do sistema.
! Número de pacientes aguardando internação na UPA
! Número de óbitos em UPA
o Centro de Epidemiologia:
o Objetivo – monitorar agravos críticos (número de casos, letalidade,
transcendência) e detectar precocemente situações de risco.
! Leptospirose – casos e óbitos
! Dengue – casos e procedência
! SRAG – casos e óbitos
! Sífilis congênita e gestante
o Centro de Saúde Ambiental:
o Vigidesastres: monitoramento de eventos, ações, enchentes
o Vigilância sanitária: surtos alimentares, serviços de saúde, produtos
Para monitoramento dos indicadores conta-se com a utilização de sinais de Alerta,
buscando desencadear nas áreas responsáveis pela resposta à emergência e
articulação com parceiros intra e interinstitucionais para apoio à resposta quando
necessário; Informações sobre desastres – ocorrências e mapeamento de riscos e
ameaças; e Monitoramento e verificação de rumores.
! %,.!
Resposta:
• Apoio à resposta às emergências quando necessário
• Acionamento de sistema de comando de incidentes para resposta quando
pertinente
• Resposta a situações inusitadas
• Posto focal para as demais esferas de gestão
Preparação:
• Desenvolver material para abordagem de ESP – plano de emergência
multirriscos, planos de contingência, procedimentos e protocolos.
• Capacitação das equipes da SMS para atuação em ESP utilizando a
estratégia de sistema de comando de incidentes.
• Plano de ação para grandes eventos
• Plano de ação para a Copa do Mundo 2014.
• Comunicação de risco: Definir estratégias de comunicação de risco para as
ESP como norteadores de divulgação de informações, comunicação com a
mídia, população e profissionais de saúde.
! %,&!
CAPÍTULO 05
ANÁLISE E DISCUSSÃO O presente trabalho apresenta resultados de um processo de mudanças em curso
no SUS Curitiba, conduzido pela equipe dirigente da Secretaria Municipal de
Saúde, em construção ao longo do ano de 2013. Apesar do processo estar em
curso, é possível analisar aspectos referentes ao modo e capacidade de
transformação propostos, bem como discutir os resultados parciais obtidos até o
presente momento em termo de avanços, limites e desafios.
Para tanto, busca-se analisar o processo histórico de construção do que foi
instituído no âmbito do SUS em Curitiba; os desafios encontrados no início da
gestão, o processo de mudanças instituído trazido pelo novo governo e as
estratégias para construção de uma nova institucionalização; e os avanços, limites
e desafios das mudanças implantadas.
O processo histórico de construção do SUS Curitiba
A análise histórica de constituição da rede de serviços do SUS em Curitiba,
permite visualizar movimentos e inflexões que determinaram a institucionalização
do modelo de saúde hegemônico na cidade.
Observa-se que, até a década de 60, a rede de serviços de saúde era composta
basicamente por unidades hospitalares, sendo sua grande maioria constituída por
serviços filantrópicos ou públicos, vinculados ao governo federal ou estadual.
Ressalta-se que no intervalo de quatro anos, foram inaugurados os três principais
hospitais que atendem ao SUS em Curitiba até os dias de hoje, vinculados a
cursos de Medicina: Hospital Cajuru/PUC-PR (1958), Hospital
Evangélico/Faculdade Evangélica (1959) e Hospital de Clínicas/UFPR (1961).
! %-(!
Dos anos 60 em diante, somente em 1996 ocorreu a implementação de novo
hospital público, o Centro Comunitário e Maternidade Bairro Novo, de pequeno
porte, sendo o primeiro hospital municipal. Mesmo assim, a sua gestão foi
exercida pela Sociedade Evangélica Benefeciente, por meio de convênio com a
SMS Curitiba, até o início de 2013. Em 1998, o Hospital Estadual do Portão, que
até então tinha perfil assistencial de infectologia, transformou-se no Hospital do
Trabalhador, vinculando-se à UFPR e se tornando uma das principais referências
na área de Pronto-socorro de Traumatologia. Por fim, em 2012, foi inaugurado
mais um hospital municipal, o Hospital do Idoso Zilda Arns, que passou a ser
gerido pela FEAES, criada para esse fim.
Dessa maneira, pode-se verificar que a atenção especializada e hospitalar do SUS
em Curitiba sempre foi dependente de serviços contratados, estruturados em geral
até a década de 60, e que permaneceram atuando com o mesmo modelo
assistencial desde sua concepção, com pequenas variações em razão de
modernização tecnológica. Esses serviços são os espaços de formação dos
profissionais de saúde, em particular de médicos e enfermeiros, constituindo-se
como um dos principais espaços de reprodução da ideologia hegemônica, calçada
no modelo biomédico e hospitalocêntrico.
Interessante verificar que o período que se registra o fim da era de construção dos
grandes hospitais de Curitiba, é o mesmo que registra o início de construção da
rede de Atenção Primária à Saúde. A partir da década de 60, começaram a ser
construídos os primeiros postos de saúde, por influência de Igrejas e de
movimentos populares organizados que começam a se formar com a expansão da
cidade de Curitiba para os bairros, e que atuavam para levar acesso à saúde à
população mais pobre.
Os primeiras postos de saúde que foram construídos em Curitiba eram vinculados,
portanto, a instituições filantrópicas e de assistência social. Só passaram a ser
! %-)!
vinculadas à estrutura da Prefeitura Municipal de Curitiba na década de 80,
quando começaram a tomar corpo os propósitos da Reforma Sanitária e a
mudança do modelo assistencial, buscando enfatizar ações preventivas realizadas
em Unidades Básicas de Saúde. Destaca-se que nesse período é realizado o
primeiro concurso para profissionais de saúde pela Prefeitura, no ano de 1985.
Nota-se que da década de 70 a 2010, ocorre um ciclo de expansão de serviços de
APS, sendo construídas cerca de 30 unidades a cada período de 10 anos,
chegando em 2012 a 109 Unidades de Saúde.
Com relação ao modelo assistencial vigente na APS, pode-se observar a
influência do modelo de Ações Programáticas nas primeiras duas décadas de
expansão da rede, e, a partir da década 90, a influência do modelo da Medicina
Familiar e Comunitária, sob a inspiração de experiências visitadas em outros
países, particularmente o Canadá, e do Programa de Saúde da Família do
Ministério da Saúde. Até hoje há unidades de saúde que operam seguindo esses
dois modelos. E mesmo nas unidades Saúde da Família, a influência das ações
programáticas é muito forte.
Destaca-se que a constituição da rede de APS foi praticamente a única forma de
expansão de serviços públicos de saúde ocorrida entre a década de 70 e 80, e
também predominou durante quase toda a década de 90. A constituição dessa
rede ocorreu em paralelo à rede hospitalar, sem que ocorresse um processo de
substituição ou de integração sistêmica aos serviços existentes, mas de
agregação de novos equipamentos. Além disso, apesar da rede básica passar a
ser campo de estágio para estudantes de cursos da saúde, os hospitais
permaneceram como principal local da formação profissional.
Há que se desatacar, portanto, que a implantação de APS não foi acompanhado
por um processo de mudança curricular, com a envergadura necessária para
preparar o profissionais de saúde, em especial médicos, para atuarem nesse nível
! %-%!
de atenção. Ao contrário, o movimento, em geral, nos cursos de medicina foi de
negação desse espaço, sob a alegação do exercício de uma prática médica
precária, empobrecida e de baixa qualidade. Consequentemente, ainda hoje há
grandes dificuldades para prover profissionais em quantidade e qualidade para
atuação no âmbito da APS.
A construção da rede pública de saúde exigiu uma nova estrutura administrativa,
sendo criada a Secretaria Municipal de Saúde, em 1986, para fazer a gestão do
sistema. Com a implantação do SUS, a cidade foi uma das primeiras a implantar a
gestão plena, regulação e auditoria. Pode-se observar, também, a influência das
Políticas Nacionais de Saúde na modelagem da rede assistencial.
Curitiba também inovou no desenvolvimento da gestão, com a implantação de
contratos de gestão com serviços de saúde – próprios e contratados, e do Índice
de Desempenho e Qualidade (IDQ) como ferramenta de avaliação e remuneração
dos profissionais de saúde.
Dessa maneira, observa-se que a partir dos anos 2000, ocorreu uma ampliação
dos serviços de urgência e emergência, com a implantação de unidades de saúde
24 horas, serviços moveis de urgência e início do processo de contratualização
com os hospitais. Entre 2006 a 2010, ocorreu a construção de Centros Médicos de
Urgência e Emergência, chamados de CMUM, e atualmente denominados de
Unidades de Pronto Atendimento (UPA), os quais passaram a substituir em parte
a APS na prestação de atendimento básico, ante a facilidade de acesso a esse
tipo de serviço, aliada à dificuldade de marcação de consultas nas UBS.
Destaca-se, nesse processo, o descolamento da gestão da rede de urgência, com
criação do Sistema de Urgência e Emergência de Curitiba (SUEC). Até então, as
UPAs que estavam sob a gestão dos Distritos de Saúde, mas sua gestão passou
a ser do SUEC, em parceria com hospitais contratados que alocavam mão de obra
! %-'!
médica nesses serviços, a partir de convênios estabelecidos com a Secretaria
Municipal de Saúde.
Dentre os programas oriundos das redes temáticas, o que mais se destacou em
Curitiba foi o programa mãe Curitibana, que associava o acompanhamento de pré-
natal nas unidades de saúde à maternidades de referencia. Trata-se da iniciativa
mais bem sucedida para articular serviços de diferentes complexidades em redes
de atenção.
A conformação da rede de Saúde Mental, por sua vez, é emblemática para os
desafios contemporâneos do SUS. A rede foi constituída por serviços próprios,
mas com mão-de-obra terceirizada, contratada por meio de Organizações Não-
Governamentais (ONGs), de modo que o custo operacional é menor do que a
metade do que seria sob a administração própria municipal. Porém, mesmo assim,
o custo ainda é superior aos repasses feitos pela Governo Federal para incentivo
a essa modalidade de assistência terapêutica.
Com relação à vigilância em saúde, observou-se que a descentralização de suas
práticas para os Distritos de Saúde, restringiu-se ao componente operacional, ou
seja, mudou quem executa os serviços, porém o coordenação, o planejamento e a
apropriação das informações seguiu centralizada.
O processo ocorrido com a vigilância é análogo ao ocorrido com a gestão dos
sistemas e dos serviços de saúde. Apesar de ocorrer a descentralização de
atribuições para os Distritos de Saúde, essa descentralização foi do componente
operacional, sendo atribuído aos distritos a supervisão da execução das ações.
Não é a toa que os diretores de distritos eram denominados “supervisores”. A
tomada de decisões, o planejamento e a posse de informações gerenciais
permaneceu centralizada.
! %-*!
Por outro lado, a estruturação e desenvolvimento progressivos da rede de saúde,
aliados ao alcance de bons resultados, rendeu dividendos políticos ao grupo que
estava à frente da Secretaria de Saúde nos últimos anos. Isso pôde ser observado
com a projeção de um então Secretário de Saúde ao cargo de vice-prefeito, e
depois a prefeito.
Em síntese, a estruturação da rede de saúde produziu uma institucionalização
baseada no modelo de ações programáticas na APS, com baixo grau de
envolvimento da corporação médica, além do baixo grau de interlocução com
serviços contratados na rede hospitalar e especializada. A rede de urgência e
emergência e saúde mental foram constituídas em serviços próprios, mas com
terceirização da contratação de mão-de-obra. Por outro lado, consolidou-se um
modelo de gestão fundamentado no centralismo de decisões e controle de
informações. A descentralização ocorrida foi em geral de tarefas operacionais.
Foi por meio das fissuras no instituído que se buscou construir um processo
instituinte de mudanças e com vias a construir uma nova institucionalização. As
estratégias para mudanças no modo de organização e de produção das práticas
de saúde foram variadas, conforme a prioridade do projeto político, a capacidade
técnica das equipes dirigentes das áreas e a governabilidade para enfrentarem os
desafios e resistências às mudanças, bem como a característica da estrutura-
organizacional de cada nível de atenção.
Síntese dos principais desafios do SUS Curitiba Os principais problemas e desafios do sistema de saúde em Curitiba foram
discutidos e analisados no início da gestão, nas oficinas de elaboração do
planejamento estratégico. Ao longo do ano, esse análise foi aprofundada. A
apresentação por tópicos visa facilitar a explicitação dos principais desafios
encontrados no diagnóstico situacional inicial. É claro, no entanto, que há profunda
interrelação entre os mesmos.
! %-+!
/ Atenção Básica com restrição de acesso a casos “não-programados” e
baixa resolubilidade
Apesar da cidade dispor de uma rede ampla de serviços de atenção básica, e de
parte ser organizada no modelo saúde da família, a lógica programática de
enquadrar as pessoas na racionalidade dos programas era hegemônica, mesmo
nas unidades de saúde da família.
O modelo programático conferia razoável estrutura e organização de atendimento
para parcela da população que se “encaixava” nos programas, entre os quais:
hipertensão, diabetes, saúde mental, materno-infantil, entre outros. A agenda das
unidades era organizada, de modo geral, seguindo essa lógica, com dias
específicos para atendimento dos programas e disponibilização de menor parcela
de consultas para atendimentos de casos não-programados, chamados de
“eventuais”. Para acessar esse tipo de atendimento, era comum a distribuição de
senhas no início do dia, que geravam a formação de filas antes da abertura da
unidade, que ocorria as 7 ou 8 horas da manhã. Quem não conseguia senha ou,
antes disso, desistia de procurar atendimento nas unidades básicas, dirigia-se
para as unidades de pronto atendimento.
Outro problema da atenção básica era a heterogeneidade da capacidade
produtiva e resolutiva das unidades de saúde, dependente do tipo de envolvimento
e engajamento das equipes de saúde, em particular do profissional médico, com o
sistema de saúde.
- Atenção especializada fragmentada, desarticulada, com baixa resolubilidade e
alta dependência de prestadores contratados
Uma das principais queixas apontadas pela população com relação à qualidade do
atendimento à saúde no sistema público, era a demora para agendamento de
! %-,!
consultas com especialistas, sendo as especialidades com maior demanda
reprimida a ortopedia, neurologia, cirurgia vascular, oftalmologia e cardiologia.
Apesar de terem ocorrido iniciativas com intuito de conectar serviços em redes de
atenção, a exemplo do Programa Mãe Curitiba, a integração sistêmica do cuidado
não chegou a ser uma realidade concreta no SUS em Curitiba.
Parte da fragmentação do sistema se explica pela rede própria de saúde ter se
estruturado, ao longo dos últimos 30 anos, essencialmente com serviços voltados
para oferecer atendimento primário e de urgência pré-hospitalar. A maior parcela
dos serviços realizados na atenção especializada e hospitalar é realizada por
serviços contratados, públicos e privados filantrópicos. Isso gerou grande
dependência da rede municipal e baixa capacidade de interferir no modo de
produção das práticas de saúde nesses serviços.
Entretanto, mesmo a pequena parcela dos serviços próprios que realizam atenção
especializada, também apresentava baixo grau de interação com a atenção
básica, o que revela baixa capacidade do modelo instituído para lidar com a
integração em rede, apesar dos mecanismos gerenciais implementados na cidade,
como prontuário eletrônico integrado, regulação e contratualização.
/ Urgência sobrecarregada, desarticulada e retaguarda hospitalar
insuficiente
A baixa capacidade da Atenção Básica de acolher e resolver casos de menor
complexidade, tinha como consequência o transbordamento dessa demanda para
as UPAs, que estavam realizando número crescente de atendimentos. Na outro
ponta, a retaguarda hospitalar também apresentava problemas diversos e não
oferecia o suporte necessário para atender casos mais complexos em local e
tempo adequados, também ficando represados nas UPAs.
! %--!
Sobrecarregada pelo atendimento de casos de menor gravidade e com dificuldade
de encaminhamento dos casos graves, a UPA era o espaço de maior tensão no
sistema de saúde. Apesar de cada hospital ter seu papel definido na rede de
urgência pela contratualização com a SMS/Curitiba e dos hospitais receberem
incentivos financeiros para estarem na rede, a regulação de leitos era feita com
grande dificuldade.
Outro problema sistêmico na urgência se referia à desconexão da urgência dos
demais níveis de atenção, desde a criação do Sistema de Urgência e Emergência
de Curitiba (SUEC), o qual funcionava praticamente como um subsistema.
/ Demanda crescente e não-pactuada da Região Metropolitana
Outro problema evidente no sistema de saúde de Curitiba e que se expressava,
mais uma vez, com destaque na rede de urgência e emergência, era a grande
demanda de casos procedentes da região metropolitana de Curitiba. Casos de
baixa gravidade em sua grande maioria, mas também casos graves. Essa
situação se deve ao processo de desconstrução propriamente dita do SUS em
algumas cidades dessa região, bem como baixa capacidade da secretaria de
Estado da Saúde interferir sobre o processo de organização regional. Por outro
lado, a cidade de Curitiba historicamente se colocou à parte do processo de
organização de sua região metropolitana.
/ Centralização de informações da vigilância e baixa integração com
assistência
Apesar dos avanços substantivos conquistados com estruturação da rede de
serviços públicos no SUS em Curitiba, como a redução da mortalidade materna e
infantil, aumento da expectativa de vida e diminuição da taxa de internação por
condições sensíveis ao tratamento ambulatorial, importantes problemas ainda
persistiam presentes na situação de saúde da cidade, como as altas taxas de
! %-.!
mortalidade por leptospirose e o diagnóstico tardio de HIV/Aids, bem como a
persistência da incidência de sífilis congênita.
Os problemas de Infecção Respiratória também são muito presentes, aumentando
principalmente no período do outono e inverno. Entretanto, o maior problema de
saúde pública, atualmente, é a escalada sem precedentes das mais diversas
formas de violência, que se manifestam com altas taxas de mortalidade de
homens adultos jovens e de incidência de agressões à crianças, mulheres e
idosos, em geral associada ao uso abusivo de substancias psicoativas. O novo
perfil epidemiológico exige maior integração entre vigilância e assistência à saúde,
além da necessidade de repensar as estratégias de promoção de saúde e
prevenção de doenças, desenvolvida nos territórios.
/ Desequilíbrio orçamentário e financeiro
O crescimento progressivo da rede de serviços de Curitiba foi acompanhado pelo
aumento de investimentos municipais na rede de saúde, passando de 7% no início
da década de 90, para 15% no início da década de 2000. Em 2012, o percentual
ficou em 17,2%. Apesar do aumento do aporte municipal, os recursos ainda eram
insuficiente para arcar com as despesas. Como conseqüência, foi deixada dívida
entre uma gestão e outra, na qual a maior porcentagem era de recursos não
empenhados.
Somam-se à insuficiência de receitas, outros dois fatores que contribuíram para o
desequilíbrio orçamentário-financeiro: a falta de planejamento orçamentário na
SMS/Curitiba, dada a centralização da gestão dos recursos da saúde na
Secretaria Municipal de Finanças; e a dívida estrutural do SUS, em que o
pagamento de ações e serviços ocorre com uma defasagem de 2 a 4 meses,
gerando um problema fiscal, pois grande parte da produção realizada num ano é
paga no ano seguinte.
! %-&!
/ Rigidez administrativa para gestão dos Recursos Humanos
Assim como a gestão financeira é centralizada na Secretaria de Finanças, a
gestão de Recursos Humanos da saúde também era centralizada na secretaria de
Recursos Humanos, o que era gerador e rigidez administrativa para lidar com as
especificidades do trabalho em saúde. Outro complicador era o modo de relação
estabelecido com os profissionais médicos. Em razão da carência desse
profissional, da baixa capacidade de interlocução, em geral, entre a gestão a
categoria, e da rigidez da administração pública, era aceita a realização de
“combinados” diversos com os profissionais, para o não-cumprimento da carga-
horária contratada.
/ Baixa capacidade gerencial do sistema de saúde, centrada
essencialmente na visão operacional do sistema
A identificação de que havia baixa capacidade gerencial no conjunto dos serviços
do SUS em Curitiba, pode ser entendida como o paradoxo diante do uso, e pode-
se até mesmo dizer “abuso” de ferramentas de gestão e instrumentos gerenciais
implantados no SUS em Curitiba, a exemplo dos contratos de gestão com as
unidades, da definição de metas estratégicas e da avaliação por desempenho.
Parte desse paradoxo se explica pela substituição progressiva do planejamento de
ações e serviços pelas equipes de saúde, a partir do uso de informações de saúde
coletiva do território de abrangência, pela “pactuação impositiva” de metas
definidas pela gestão central, avaliadas por meio de Índice de Controle da
Qualidade (IDQ). Como consequência, criou-se progressivamente uma grande
distância entre quem planeja e quem faz.
/ Baixa capacidade de comunicação das ações de saúde realizadas pelo
SUS
! %.(!
O sistema de saúde é mais bem avaliado pela parcela da população que faz a sua
utilização, do que em relação a que não o utiliza. Esse paradoxo reflete um
problema de comunicação das ações e serviços desenvolvidos pelo SUS.
Um dos motivos se refere à ausência de uma política de comunicação e
informação para além das propagandas midiáticas voltadas para exaltar os feitos
de uma gestão, mas que desse conta de apresentar para o conjunto da sociedade
os inúmeros pontos positivos resultantes do trabalho realizado no âmbito do SUS.
/ Organograma disfuncional e desatualizado
A organização da Secretaria estava disfuncional e desatualizada para o exercício
da gestão de um sistema de saúde complexo, como o da cidade de Curitiba. A
organização era feita por “Centros”, que correspondiam a diretorias. A maior
disfunção do organograma podia ser verificada no Centro de Informação em
Saúde – CIS e Centro de Atenção à Saúde – CAS. O primeiro, do qual seria
esperado que tivesse por função gerir as informações do sistema, fazia, na
verdade, a gestão dos programas assistenciais. O segundo, por sua vez, do qual
se esperaria que fizesse a coordenação assistencial, gerenciava os sistemas
informatizados.
Estratégias para mudanças na gestão e no modo de produzir saúde As estratégias para construção de mudanças no modo de produzir as práticas de
saúde no SUS em Curitiba, seguiram o fio condutor do planejamento que
estabeleceu a agenda estratégica da gestão. Entretanto, a implantação das
mudanças ocorreram de variadas maneiras, em ritmos, métodos e intensidades.
Em geral, o principal fator determinante para a velocidade e envergadura das
transformações foi a capacidade técnica da equipe de formulação e
implementação do projeto de governo, com viabilidade técnica, econômica e
! %.)!
política e, ao mesmo tempo, ter governabilidade para lidar com fatores que
produziam resistências, ameaças ou mesmo favorecimento à implantação das
transformações propostas.
Destaca-se, logo no inicio da gestão, a revisão parcial da estrutura organizacional
da Secretaria de Saúde, com a implantação de inovações, buscando dar maior
funcionalidade aos papeis do órgão e aos desafios contemporâneos para a gestão
do SUS, num município como uma capital. Dessa maneira, a SMS foi organizada
para atuar sobre três grandes funções: gestão estratégica e administrativa do
sistema de saúde; coordenação da rede atenção à saúde, produzida nos serviços
de saúde municipais e contratados; e direção das ações de Vigilância e Saúde
Coletiva.
Ressalta-se que na revisão organizacional da estrutura da SMS, a área que até
então era responsável pela gestão administrativa, a superintendência executiva,
ganhou uma dimensão estratégica com a criação da Diretoria de Planejamento e
Monitoramento, área que ficava mais próxima ao gabinete da SMS, com a
transformação da assessoria de Recursos Humanos em Diretoria de Gestão do
Trabalho e Educação em Saúde, e a criação da Assessoria de Tecnologia da
Informação. Com isso, a área responsável por conduzir e monitorar a implantação
da agenda estratégica da Secretaria, também ficou como a responsável por prover
os meios materiais para alcançá-los, mobilizar os trabalhadores da saúde e
coordenar os sistemas de informação.
Além disso, ressalta-se que as mudanças realizadas na área da gestão
administrativa-financeira, buscaram combinar maior autonomia e controle, visando
desenvolver maior capacidade gerencial sobre os processos de trabalho nas áreas
técnicas, que eram caracterizadas pela atuação focada em ações operacionais.
Diante de um cenário de maturação organizacional do Sistema de Saúde, a
ampliação da oferta de serviços assistencial deve estar sustentada por condições
! %.%!
econômicas e financeiras. A sustentabilidade econômico-financeira constitui-se
num dos principais desafios para governabilidade do sistema.
Por outro lado, no que diz respeito à democratização da gestão, foram realizados
movimentos para favorecer o planejamento participativo, a implementação de
colegiados de gestão nas diferentes instancias da SMS e a participação da
sociedade na construção das políticas públicas. Nesse aspecto, a atuação
integrada entre a Diretoria de Planejamento e a equipe do Apoio à Gestão, teve
destaque. Soma-se a isso o fato de ter ocorrido uma Conferência Municipal de
Saúde, que possibilitou maior participação da sociedade na elaboração do plano
municipal de saúde.
Nesse aspecto, há que se ressaltar o modo como foi feita a implementação da
Assessoria de Apoio à Gestão, organizada de modo incremental, formando um
coletivo com capacidade de compreender e atuar para efetivação da agenda
estratégica da SMS, mas ao mesmo tempo, lidar com problemas do cotidiano da
gestão.
Na área da atenção à saúde, por sua vez, foi dada à então Superintendência de
Gestão a responsabilidade e o desafio de ser a coordenadora da rede assistencial,
articulando a rede de serviços próprios e contratados. Ressalta-se que a rede
própria é responsável pela APS (administração direta), a Urgência e Emergência
pré-hospitalar (administração direta em conjunto com a FEAES) e os serviços de
Saúde Mental (Administração direta, parceria com Ongs e FEAES); enquanto a
grande maioria dos serviços na área da Atenção especializada ambulatorial e
hospitalar é realizada por serviços contratados.
Nesse sentido, um dos primeiros movimentos realizados foi a criação de
departamentos para tratar da Atenção Primária à Saúde (DAPS), Redes de
Atenção à Saúde (DRAS) e Saúde Mental (DSM), no lugar do Centro de
Informação em Saúde (CIS) e do Centro de Assistência à Saúde (CAS). Esse
! %.'!
movimento foi acompanhado pelo resgate da área de Urgência e Emergência para
a estrutura de gestão assistencial.
Na APS, buscou-se, no início, trabalhar com a construção de diretrizes gerais para
funcionamento desse componente do sistema, sendo publicado um Decreto
Municipal para esse fim. Iniciou-se, então, a implantação de mudanças no que diz
respeito à organização do Acesso e Vínculo, Carteira de Serviços e Coordenação
do Cuidado em um determinado número de unidades de saúde. As mudanças
implantadas serviram de efeito-demonstração para as demais, de modo que
pudesse ser realizado movimento de onda para transformação das demais
unidades.
Destaca-se, ainda, o processo de combinar a construção de diretrizes gerais para
APS, com a singularização da mudança em cada Unidade de Saúde. Ao mesmo
tempo em que foi editado novo Decreto, foram realizadas oficinas de trabalho e
seminários para discutir as novas orientações para o funcionamento do setor, bem
como a equipe do DAPS acompanhava in loco a produção das mudanças em
cada serviço que passava por transformação, fazendo discussões com a equipe
de trabalhadores e com a comunidade local sobre como se daria o processo.
Na Saúde Mental, por outro lado, partiu-se da construção de um diagnostico
situacional coletivo, envolvendo o conjunto dos prestadores de serviços. A partir
do diagnóstico, foram definidas diretrizes gerais e comuns que passaram a ser
implementadas em toda a rede, num movimento sistêmico que contou com a
participação dos apoiadores de Saúde Mental, formados no processo de
implantação das mudanças.
Na área da atenção especializada, por sua vez, buscou-se encontrar caminhos
para enfrentar o emaranhado de suas linhas de acesso que geravam centenas de
filas que dificultavam a visualização de prioridades. Dentre as estratégias, utilizou-
se conceitos de Unidades de Referência, Referência Técnica, Colegiado com
! %.*!
Prestadores, Regulação Clínica e Apoio Matricial. O principal entrave para efetuar
as mudanças na área, entretanto, diz respeito à grande dependência de
prestadores contratados. Apesar do avançado notado no processo da
contratualização com hospitais de ensino, isso muito pouco se refletiu em
mudanças de processos de trabalho que resultassem em práticas de saúde mais
humanizadas, e geradoras de integração dos serviços em rede.
A área da Urgência e Emergência foi a que mais teve dificuldade para implantar
um planejamento estruturado. A área foi sugada pela crise vivida nas UPAs e na
rede hospitalar, no início do ano, aliada, ainda, às demandas do dia-dia. Dessa
maneira, as estratégias iniciais foram criar um gabinete de crise no início da
gestão, além de fortalecer a central de regulação de leitos. Em seguida, buscou-se
revisar os contratos com prestadores contratados, deixando mais claro o papel de
cada serviço na rede de urgência e as exigências para recebimento dos incentivos
financeiros. Por outro lado, iniciaram-se trabalhos para melhorar a articulação
interna do setor com as áreas de APS, Saúde Mental e Redes Especializadas,
bem como resgatar o papel gerencial dos Distritos de Saúde sobre as UPAs, em
conjunto com a FEAES.
A área de Controle, Avaliação e Auditoria que é uma das áreas mais estruturadas
da SMS, com equipe experiente e qualificada, tinha suas atividades centradas na
correta aplicação do recursos. As estratégias adotadas para o setor foi buscar
correlacionar as atividades realizadas com avaliação da qualidade da assistência
produzida pelos serviços auditados.
Dessa maneira, iniciou-se a prática de auditorias preventivas e por linhas de
cuidado, bem como buscou-se ampliar a interlocução do setor com as demais
áreas da SMS. Além disso, para melhorar a interlocução com os prestadores,
foram implementadas Câmaras Técnicas agregando os prestadores contratados
por Redes de Atenção e Linhas de Cuidado.
! %.+!
A área da vigilância também é uma das mais estruturadas da SMS. Os desafios
para a área foram ampliar a integração entre as vigilâncias e entre vigilância e
assistência. Além disso, iniciou-se um processo de descentralização de
informações epidemiológicas, sanitárias e ambientais para as unidades de saúde.
Para tanto, foram desencadeadas ações voltadas para qualificação das equipes
dos Distritos de Saúde e da implantação de Núcleos de Saúde Coletiva nas
unidades assistenciais.
Os quadros abaixo fazem um comparativo ente início e as mudanças em curso,
sistematizados pelas áreas de Gestão, Atenção e Vigilância.
! %.,!
QUADRO 7: Análise comparativa das mudanças na área de gestão Área Inicio Processo de Mudança
Superintendência Executiva
Foco na gestão administrativa e financeira/relação com SMF/SMRH/SMAD/NAJ
Articulação do planejamento estratégico, com criação de condições que dão viabilidade ao plano
Planejamento Estratégico, Monitoramento e Avaliação
Planejamento setorizado com centralização das informações - gabinete
Implantação do Planejamento Estratégico participativo nos diferentes âmbitos da SMS Monitoramento semanal do plano
Administrativo-financeiro, Insumos e Obras
Baixa capacidade gerencial de Contratos e Convênios
Revisão de processo de planejamento, programação, contrato e controle de compras, contratos e convênios
Gestão do Trabalho e Educação Permanente
Foco na administração de RH
Atividades nas especificidades da gestão em saúde e trabalhar sob a perspectiva do Apoio Institucional.
Informação e Informática
Demanda e oferta de TI gerenciada por agente externo à SMS
Elaboração de Plano diretor de Informação e informática para a saúde
Participação da Comunidade
Controle Social burocratizado
Incentivo à maior participação da sociedade na gestão do SUS-Curitiba Qualificação da Ouvidoria do SUS-Curitiba
! %.-!
QUADRO 8: Análise comparativa das mudanças na área de atenção Área Inicio Processo de Mudança
Superintendência de Gestão da Atenção
Coordenação geral da SMS e relação com prestadores
Coordenação geral da Atenção à Saúde – Próprio, FEAES e Prestadores Coordenação da programação e monitoramento assistencial
Atenção Primária em Saúde
Centro de Informação em Saúde – coordenador dos programas Modelo programático – restrição de acesso
Organização departamental a partir das funções: Acesso e Vínculo, Carteira de Serviços, Coordenação do Cuidado e regulação, e Monitoramento Ampliação de ESF e NASF Revisão de remuneração variável
Redes de Atenção
Centro de Atenção à Saúde – coordenador dos sistemas de informação e regulação de acesso a especialidades Regulação burocráticas com baixa capacidade de discriminação de risco
Organização departamental a partir das funções: Referências Técnicas, Regulação Assistencial, Monitoramento dos serviços especializados, Integração do Apoio Diagnóstico e Terapêutico Revisão de filas para especialidades Implantação de regulação clínica/Telessaúde
Saúde Mental
Serviços heterogêneos, desarticulados da APS e Urgência, insuficientes para demanda e fragilidades de regulação
Organização departamental a partir das funções: Coordenação de Serviços, regulação de Acesso, e Articulação com APS e Urgência CAPS 24horas e acesso aberto Regulação clínica e emergência
Urgência e emergência
UPA’s sobrecarregadas Funcionamento como subsistema, desarticulado da APS e Saúde Mental Retaguarda hospitalar insuficiente
Organização departamental a partir das funções: Pré-hospitalar, hospitalar e regulação, Monitoramento de Urgências. Organização de retaguarda hospitalar e linhas de cuidado. Articulação com APS e Saúde Mental
Controle, Avaliação e Auditoria
Área bem estruturada, organizada a partir de demandas internas e externas, sem planejamento
Auditorias preventivas Reorganização a partir de linhas de cuidado, e prestadores, com maior capacidade de monitoramento dos serviços contratados
! %..!
QUADRO 9: Análise comparativa das mudanças na área de gestão Área Inicio Processo de Mudança
Colegiado de Saúde Coletiva
Área inexistente Fragmentação das ações de vigilância em saúde e pouca integração com APS e Urgência
Arranjo voltado para integrar ações de vigilância, articulação com assistência e atuação intersetorial. Criação de Núcleos de Saúde Coletiva nos serviços de saúde
Departamento de Vigilância Epidemiológica
Área bem estruturada, mas com funcionamento desarticulado dos demais níveis do sistema
Maior integração com VS e Assistência. Foco: doenças respiratórias, DST , violência e emergência de saúde pública
Departamento de Vigilância de Riscos Sanitários e Ambientais
Área bem estruturada, mas com baixa capacidade de planejamento de ações a partir de critérios de risco
Revisão de processos de trabalho com priorização de ações com maior grau de risco sanitário Trabalho articulado com setores da sociedade
Coordenação de informações em saúde
Centralização de informações no nível Central da SMS
Descentralização das informações para distritos e serviços de saúde
Coordenação de Promoção da Saúde e ações intersetoriais
Ações desenvolvidas a partir de programas
Maior capacidade de interação com outros setores para apoio de políticas públicas intersetoriais
Coordenação de incorporação de novas tecnologias
Área inexistente Criação de comitê para avaliação de necessidade de novas tecnologias
! %.&!
Avanços, limites e desafios das transformações implementadas.
O presente estudo permitiu reconhecer avanços, limites e desafios ocorridos frente
ao processo instituínte de produção de mudanças na gestão e nas práticas de
saúde no SUS Curitiba.
Um primeiro aspecto a ser destacado, diz respeito à formação da nova equipe
dirigente da SMS e a formulação do planejamento estratégico para o SUS
Curitiba. Houve uma oportunidade muito singular para renovação da gestão na
Secretaria de Saúde, com a troca de comando na administração da Prefeitura de
Curitiba, após mais de duas décadas de gestões aliadas. Nesse aspecto, é
importante ressaltar a composição de um secretariado de governo com perfil
técnico-político, o que se refletiu também nos quadros das secretarias.
Esse contexto permitiu compor uma equipe de gestão mesclando experiência com
juventude; tradição com inovação; capacidade de planejar com disposição para
fazer; profissionais de fora de Curitiba, conhecedores de diferentes realidades e
vivências, com pessoas que ajudaram a construir a história do SUS em Curitiba;
além da abertura de oportunidade para trabalhadores do SUS participarem da
gestão, sem clientelismo político ou acordos partidários. Sem dúvida, aqui está a
grande potência transformadora da nova gestão do SUS em Curitiba.
Nesse aspecto, cabe algumas reflexões. Não obstante ter havido tal oportunidade
em Curitiba, é difícil reproduzi-la no cenário nacional. O grau de institucionalidade
do SUS, em geral, ainda é baixo, o que o torna mais difícil promover mudanças
sem conservar o que foi construído e sedimentado ao longo de anos. Ou como se
diz o ditado popular: “Joga-se a criança com a água do banho”.
Por outro lado, está cada vez mais difícil compor equipes gestoras no SUS. Após
mais de duas décadas deste sistema, não houve um investimento massivo na
formação de quadros gestores. Parte disso se explica pelo hiato existente entre
! %&(!
instituições formadoras e o sistema de saúde, motivada pela baixa capacidade dos
professores universitários olharem para além de suas linhas de pesquisa, e
também por parte dos gestores do SUS, que buscam soluções imediatistas, de
baixo impacto na produção de reformas na matriz de formação dos profissionais
de saúde.
Soma-se a isso, o fato de o gestor do SUS ter se tornado quase que uma
profissão de risco, quando se observa a fragilidade dos mecanismos
administrativos-financeiros para fazer a gestão do sistema e o fortalecimento do
papel dos órgãos de controle. Equívocos administrativos, passíveis de ocorrerem
quando se administra centenas de contratados das mais diversas ordens, entre
compra de insumos administrativos, medicamentos, contratos assistências, etc. –
são tratados muitas vezes na esfera criminal, colocando o gestor sob ameaça de
ter seus bens indisponíveis. Por certo, isso faz com que cada vez menos bons
gestores queiram se arriscar a assumir tal tarefa.
Um alternativa necessária e que não pode ser prorrogada por muito tempo, se a
opção do país for realmente ter um SUS robusto e capaz de oferecer as respostas
para o conjunto de problemas de saúde da população, é promover uma reforma
no aparelho do Estado brasileiro que permita o formação de uma “inteligência
burocrática” com capacidade para administrar o sistema de saúde em nível
nacional, estadual e municipal, respondendo ao poder executivo, mas com
autonomia para evitar a manipulação do setor para outros fins que não a produção
de saúde. Nesse caso, uma opção seria a criação de carreiras de estado para
gestores de saúde, articulado o forte investimento na formação de quadros
técnicos com formação em saúde coletiva, gestão de redes e sistemas de saúde.
Voltando à experiência vivida em Curitiba, importante ressaltar o papel do
planejamento estratégico na formulação das políticas de saúde e, ao mesmo
tempo, na formação do novo coletivo dirigente, responsável por conduzir a
implementação das ações. As oficinas de planejamento, em que se utilizou a
! %&)!
triangulação de técnicas do Planejamento Estratégico Situacional e do Método
Paidéia, combinadas aos referenciais do Triângulo de Governo e do Postulado de
Coerência, permitiram analisar os principais problemas de saúde do SUS no
município, colocar em evidência os compromissos de governo e as diretrizes das
políticas nacionais de saúde, e traçar uma agenda estratégica com análise de
viabilidade de implementação das ações.
Aqui, também, cabem algumas reflexões. A primeira diz respeito à necessidade de
articular a visão estratégica com a criação de condições materiais para executá-lo.
Nesse caso, o Triangulo de Governo de Matus é um apoio fundamental. De nada
adianta ter um excelente projeto se não houver capacidade de governo e
governabilidade.
No caso do SUS, está ocorrendo, com maior ou menor velocidade nos municípios,
uma mudança importante no modelo assistencial, com ampliação do número de
Unidades Básicas de Saúde e equipes de Saúde da Família, crescimento do
número de CAPS e aumento do número de Unidades de Pronto Atendimento 24
horas. Entretanto, um dos grandes limitadores para ampliação ainda maior dessa
mudança, é a capacidade do município sustentar financeiramente as
contrapartidas necessárias.
Nesse aspecto, é interessante também colocar em análise, como o modelo de
financiamento do SUS, principalmente da média e alta complexidade, pode limitar
o avanço na mudança de modelo assistencial. Em um cenário ideal, com
funcionamento pleno da APS, abrangente e resolutiva, pode levar à perda de
receitas no município por diminuição do faturamento de procedimentos realizados
nos serviços especializados e hospitalares. Isso já não ocorre com a Saúde
Mental, em que está prevista a substituição de serviços. O fechamento de leitos
psiquiátricos não implica em perda de receitas do teto municipal, se houver a
substituição de modalidade terapêutica por CAPS.
! %&%!
Por óbvio, entretanto, que o maior gargalo de acesso ao SUS esteja na atenção
especializada de média complexidade. O desafio aqui é, além de não perder
receitas com a melhoria do desempenho da APS, criar novas modalidades de
financiamento que superem a lógica do procedimento, e induzam à
implementação de arranjos organizacionais como a criação de responsabilização
dos serviços pelo cuidado à população em abrangência territorial,
desenvolvimento de prática de apoio matricial entre equipes, além de elementos
básicos de humanização de cuidados.
No caso de Curitiba, as duas maiores ameaças à governabilidade da gestão, são
a dependência de prestadores privados para atenção especializada e hospitalar e
a dependência da Secretaria Municipal de Finanças para fazer a execução dos
recursos financeiros da saúde. O primeiro ponto, pode explicar porque uma cidade
que avançou tanto em termos de implementação de instrumentos de controle
gerencial, tenha tido tanta dificuldade para fortalecer o funcionamento da sua
Central de Regulação de Leitos. O segundo aspecto pode ajudar a entender o
controle e o aparelhamento da máquina pública ocorrido na saúde, usado
partidariamente pela administração municipal, e projetando politicamente um
determinado grupamento sem grande expressão política que ocupava a secretaria
de saúde.
Por outro lado, é importante reconhecer que a gestão do SUS está cada vez mais
complexa, exigindo capacidade de lidar com uma variedade de tipos de
problemas, sendo necessário o desenvolvimento de estruturas organizacionais
com potencialidade para produção de práticas de saúde capazes de atender as
especificidades da diversidade, em que o gerencialismo – pauta na centralização
das decisões e controle da execução operacional – não dá conta de lidar com a
complexidade do sistema. Não há rede que se sustente sem autonomia de
capacidade gerencial de seus pontos de atenção.
! %&'!
Nesse aspecto, é interessante verificar as diferentes lógicas e conceitos que
modulam a diversidade de tipos de práticas de saúde realizadas nos distintos
níveis de atenção de um sistema de saúde. Como descreveu Rouchy, nas
organizações de saúde ocorre a coexistência de estruturas diferentes.
Nesse aspecto, é interessante observar que dentro de um serviço de saúde há o
convívio de estruturas institucionais, num sistema de saúde organizado com
serviços de diferentes atribuições essa perspectiva se potencializa ainda mais. No
caso, destaca-se a predominância na APS da capacidade de vínculo, de
coordenação do cuidado e de lidar com a variedade de problemas de saúde mais
comuns da população de sua área de abrangência; na Saúde Mental da
habilidade de conciliar a análise e intervenção sobre a complexidade de situações
psicossociais; na Atenção Especializada e Hospitalar, no dever de conhecimento
em profundidade de determinado aspecto do processo saúde e doença; já na
Urgência e Emergência da necessidade de identificar e intervir rapidamente sobre
situações em que o tempo-resposta é determinante para o prognóstico.
Lidar com essa variedade de situações, construindo um projeto comum, coerente
e coeso é um grande desafio. Para tanto, é muito útil trabalhar com os referências
do Postulado de Coerência, que auxilia a articulação entre diretrizes políticas,
método e organização. Ao mesmo tempo, em Curitiba trabalhou-se com a
construção de Modelo-Conceitual que busca criar ressonância entre os diferentes
níveis assistenciais, bem como com Conceitos-operativos, que buscam expressar
o que se espera de determinados arranjos organizacionais implementados na
gestão.
Pode-se perceber, também, na experiência de Curitiba, a possibilidade de fazer a
estratégia determinar a estrutura. E nesse caso, as mudanças provocadas na
estrutura organizacional da SMS, a partir de três grandes funções a serem
desempenhadas por um sistema de saúde, que funcionam como pilares de
! %&*!
sustentação das práticas de saúde: Gestão Administrativa e estratégica; Atenção
à Saúde; Vigilância e Saúde Coletiva.
Por outro lado, a mudança da estrutura é importante, mas está longe de ser
suficiente para mudança nas práticas produzidas pelos trabalhadores de saúde,
ou mesmo pela expectativa construída pela sociedade com relação aos serviços
de saúde. A mudança de paradigma nas práticas de saúde, requer a combinação
de conhecimento e técnicas, com diretrizes éticas e políticas capazes de compor
determinado modo de produção e de organização dos serviços e Sistemas de
Saúde, bem como padrões de relação estabelecidas entre usuários, trabalhadores
e gestores.
Nesse contexto, dois aspectos da experiência vivida em Curitiba precisam ser
ressaltados. O primeiro diz respeito ao caráter construtivista e a filosofia da práxis,
de mesclar pensamento com ação, (sem terceirizar o pensamento para
consultores externos) implementados nas mudanças em curso, influenciados pelo
método Paidéia. A tentativa permanente de articular, de maneira simultânea,
busca por informações, composição de textos interpretativos e construção de
intervenções. Aqui, coube muito bem a proposição de Campos de superar a
tradição da teoria do planejamento, que condiciona a realização de intervenções à
finalização de diagnósticos.
Outro aspecto diz respeito à mediação entre instituído e instituínte e a criação de
espaços “transicionais”, como sugere Rouchy, propícios ao intercâmbio sobre o
sentido dado ao trabalho, à confrontação das diferenças, isto é, à inovação e que
o sistema instituído não fique, então, congelado num imobilismo defensivo.
A perspectiva Paidéia, de operar a formação de espaços coletivos, buscando
ampliar a capacidade de análise e intervenção dos sujeitos sobre a realidade, com
estruturação de arranjos organizacionais voltadas para produção de bens ou
! %&+!
serviços, também auxilia a produzir movimentos de transformação no sentido da
democratização dos espaços institucionais.
A democratização da gestão, entretanto, envolve também mudanças de cultura e
na postura de gestores e trabalhadores de saúde. Enquanto os primeiros têm que
utilizar mais do que a autoridade para fazer valer normas e diretrizes, usando
maior capacidade de negociação, convencimento e mesmo de adaptação à
realidade; os segundos precisam sair de uma postura passiva ou, quando muito,
denuncista, atribuindo ao gestor toda culpa e responsabilidade pelos problemas de
organização do serviços – como se não fizesse parte desse pedaço ou como se
não fosse corresponsável pelo estado de situação vigente.
Por fim, apesar do SUS ter se firmado como política pública e ter promovido
importantes avanços na saúde do país, é incontestável que a sua implementação
plena é contra-hegemônica frente à uma sociedade marcada pela influência de
uma economia capitalista.
Nesse aspecto, como equilibrar direitos sociais universais, afirmação da saúde
como direito de cidadania, com a sustentação econômico-financeira do sistema,
sem provocar políticas restritivas, focais ou de baixa qualidade? Como lidar com
as contradições e pressões para incorporação de novas tecnologias por interesses
econômicos, não reconhecidas e validadas cientificamente, mas sob o discurso da
integralidade? Como lidar com a pressão de veículos de imprensa para resolver
casos individuais ao invés do benefício à coletividade?
Aqui, talvez, caiba mais uma vez a aplicação da célebre frase de Karl Marx para o
organização de uma sociedade comunista: “A cada um conforme suas
necessidades. De cada um conforme suas possibilidades”.
! %&,!
! %&-!
CONSIDERAÇÕES FINAIS A cidade de Curitiba é um campo privilegiado para investigar estratégias de
formulação e implementação de políticas públicas em saúde, que possam
contribuir para a analise de avanços, limites e desafios inerentes à práxis de
mudanças organizacionais no Sistema Único de Saúde.
Curitiba tornou-se reconhecida internacionalmente pelo desenvolvimento de
políticas públicas na área do planejamento urbano, sistemas de transporte e na
área ecológica. A área da saúde também acompanhou esse desenvolvimento,
sendo uma das primeiras cidades a constituir uma rede de saúde no país, bem
estruturada e que inovou na implantação de métodos e técnicas de gestão.
Ao mesmo tempo, o esgotamento do modelo instituido e os limites para promover
novos avanços na qualidade dos serviços ofertados a população proporcionaram
um cenário favorável a renovação política, de ideias, métodos e técnicas na
gestão da saúde na cidade.
Nesse sentido, a saúde pública em Curitiba vem passando por um processo
revolucionário, que implica numa análise crítica, delicada e cuidadosa do passado,
ruptura com determinadas ordens vigentes e a instalação de novas bases
institucionais.
A mudança de modelo implica numa ampla transformação que envolve todo o
sistema, das relações interinstitucionais, mas sobretudo a percepção dos usuários
e trabalhadores sobre a rede e da forma de se fazer gestão. Para que tal processo
seja estruturante, envolve aspectos éticos do cuidado e uma mudança da
concepção da relação entre Estado e saúde.
! %&.!
O que acontece em Curitiba dá a oportunidade de realizarmos uma análise
pertinente ao momento da política de saúde que vivemos no país, seus limites,
suas reformulações necessárias. Especialmente porque nossos desafios, hoje,
são aqueles comuns a todo o Sistema Único de Saúde, e não apenas à cidade.
Em Curitiba, o sistema ganhou diversos pontos de atuação e grande
complexidade, o que demanda estratégias de gestão, que fortaleçam a
participação de usuários e trabalhadores e, ao mesmo tempo, torne possível a
unidade da rede e a garantia da integralidade e do acesso.
Neste sentido, a experiência de Curitiba será emblemática, na medida em que
puder articular ações regulatórias, gestão participativa e apoio institucional. Qual a
capacidade de um sistema se auto-gerenciar através de formas institucionalizadas
de articulação, co-responsabilização na gestão do cuidado e na criação de
instâncias de diálogo e de gestão colegiada?
Qual a possibilidade de um sistema ter pontos regulatórios de fluxo, sem que cair
num gerencialismo burocratizante, para estabelecer espaços de cuidado
preferencial na rede?
A experiência de Curitiba, dotada de apoio político na implementação destas
tecnologias, tem potência para formular propostas e se aprofundar na discussão
de contradições existentes ns política nacional.
Ao longo do ano de 2013 foi implantado, como estratégia de gestão, o apoio,
numa experiência nova para o município. Com isso, criou-se um sistema
regulatório multidisciplinar com a capacidade de observar os fluxos, demandas e
lacunas assistenciais, além de promover saídas que fortaleçam a rede de atenção.
Uma experiência é emblemática quando se cria quadros, quando se permite
protagonismo de usuários, familiares e trabalhadores.
! %&&!
Ao longo do ano, criou-se um fórum de trabalhadores e câmaras técnicas com
hospitais, que reuniu pessoas e serviços envolvidas na mesma rede há muitos
anos, mas que ainda assim não se conheciam.
A potência de uma experiência deve ser medida pela expressão dos quadros que
ela permite que surjam. Neste cenário nacional que aponta para a grande
fragilização da representatividade dos movimentos sociais, esta é uma das
maiores contribuições do que se criou em Curitiba ao longo do ano de 2013, pode
trazer.
Precisamos nos reinventar como agentes da reforma!
! '((!
! '()!
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Aguiar, DS. A “Saúde Da Família” No Sistema Único De Saúde: Um Novo
Paradigma? (Dissertação De Mestrado). Rio De Janeiro: Ensp, 1998. 130 P
Andreoli SB, Almeida-Filho N, Martin D, Mateus MDML, Mari JJ. Is Psychiatric
Reform A Strategy For Reducing The Mental Health Budget? The Case Of Brazil.
Ver bras Psiquiatr. 2007;29(1):43-6.
Arouca S. Dilema Preventivista. Contribuição para a compreensão e crítica da
Medicina Preventiva. Ed. UNESP/Fiocruz, 2003.
Arretche, M. Financiamento federal e gestão local de políticas sociais: o difícil
equilíbrio entre regulação, responsabilidade e autonomia. Ciênc. Saúde coletiva
[online]. 2003, vol.8, n.2, pp. 331-345.
Bobbio, N. Dicionário de política I Norberto Bobbio, Nicola Matteucci e Gianfranco
Pasquino; trad. Carmen C, Varriale et ai.;- Brasília : Editora Universidade de
Brasília, 13 la ed., 2010.
Braga Campos, FCB. O modelo da reforma psiquiátrica brasileira e as modelagens
de São Paulo, Campinas e Santos. Tese de Doutorado FCM/Unicamp, Campinas,
2000.
Campos FCB. O Modelo da Reforma Psiquiátrica Brasileira e as Modelagens de
São Paulo, Campinas e Santos. Tese de Doutorado. FCM-Unicamp. Campinas,
2000.
Campos GWS. Considerações sobre o processo de administração e gerência de
serviços de saúde. In: Planejamento sem Normas (Merhy EE, Campos GWA,
Nunes ED, org.), pp. 9- 32, São Paulo: Editora Hucitec, 1989.
_________. Reforma da reforma: repensando a saúde. 2.ed. São Paulo: Hucitec,
1997.
_________. Considerações sobre a arte e a ciência da mudança: Revolução das
coisas e reforma das pessoas. O caso da saúde. In: Inventando a Mudança na
Saúde (Cecílio LCO Org.). 2a. Ed. São Paulo: Editora Hucitec, pp 29 – 88, 1997.
! '(%!
_________. A clínica do Sujeito: por uma clínica reformulada e ampliada. In:
Saúde Paidéia (Campos GW). São Paulo: Ed. Hucitec, 2003.
_________. Clínica e saúde coletiva compartilhadas: teoria paidéia e reformulação
ampliada do trabalho em saúde. In: Campos GWS, Minayo, MC, Akerman M;
Drumond Júnior M; Carvalho YM. (Org.). Tratado de Saúde Coletiva. São Paulo:
Hucitec, 2006, v. 1, p. 53-93.
_________. Equipes de referência e apoio especializado matricial: um ensino
sobre a reorganização do trabalho em saúde. Ciênc. Saúde Coletiva, 4(2), 1999.
_________. Análise Crítica sobre Especialidades Médicas e estratégias para
integrá-las ao
_________. Um Método para análise e co-gestão de coletivos. São Paulo: Ed.
Hucitec, 2000.
_________. "O anti-Taylor: sobre a invenção de um método para co-governar
instituiçöes de saúde produzindo liberdade e compromisso; in Cad. Saúde Pública
14.4 (1998): 863-70.
_________. A Mediação entre Conhecimento e Práticas Sociais: A Racionalidade
da Tecnologia Leve, da Práxis e da Arte. Ciência & Saúde Coletiva, 16 (7): 3033-
3040, 2011
_________. Equipes de Referência e Apoio Especializado Matricial: Um Ensaio
sobre a Reorganização do Trabalho em Saúde. Ciência & Saúde Coletiva, 4
(2):393-403, 1999
Campos GWS et al. Análise Crítica sobre Especialidades Médicas e estratégias
para integrá-las ao SUS. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 13(1): 141-144 –
1997.
Campos GWS, Dominitti AC. Apoio matricial e equipe de referência: uma
metodologia para gestão do trabalho interdisciplinar em saúde. Cad. Saúde
Pública vol.23 no.2 Rio de Janeiro Feb. 2007
Campos GWS, Amaral MA. A clínica ampliada e compartilhada, a gestão
! '('!
democrática e redes de atenção como referenciais teórico-operacionais para a
reforma do hospital. Ciência & Saúde Coletiva, 12(4):849-859, 2007.
Campos GWS, Cunha GT e Dorsa, M. Metodologia Paideia e o Modo
de Pensar e Fazer baseado na práxis: Democracia, Cogestão e Apoio.
In Praxis e Formação Paidéia: apoio e cogestão em saúde. Ed Hucitec. 2013
Campos RO. "Planejamento e razão instrumental: uma análise da produção
teórica sobre planejamento estratégico em saúde, nos anos noventa, no Brasil."
Cad Saude Publica 16.3 (2000): 723-731.OPS-OMS.
Car J, Sheikh A. Email Consultations In Health Care: 2- Acceptability And Safe
Application. Bmj. 2004 Aug 21;329(7463):439-42.
Carapinheiro G. Saberes e Poderes no Hospital, 4a. Edição. Porto: Edições
Afrontamento, 2005.
Cecílio LCO. Contribuições para um teoria da mudança do setor publico. In:
Inventando a Mudança na Saúde (Cecílio LCO Org.). 2a. Ed. São Paulo: Editora
Hucitec, 1997.
_________. Modelos tecno-assistenciais em saúde: da pirâmide ao círculo, uma
possibilidade a ser explorada. Cad. Saúde Públ., Rio de Janeiro, 13(3):469-478,
jul-set, 1997.
Charante, Epm; Opdam Pcs; Bindels, Pje. Out-Of-Hours Demand For Gp Care
And Emergency Services: Patient´S Choices And Referrals By General
Practitioners And Ambulance Services. Bmc Family Practice 2007, 8:46
Chiavegato, L.; Navarro, V. A organização do trabalho em saúde em um context
de precarização e avanço da ideologia gerencialista. Revista Pegada. 2012, vol.
13 n. Pp 67-82
Chomatas E, Vigo A, Marty I, Hauser L, Harzheim E. Avaliação da Presença e
Extensão dos Atributos Da Atenção Primária Em Curitiba. Rev Bras Med Fam
Comunidade. 2013; 8(29):294 303.
! '(*!
Chomatas, ERV; Luhm, KR; Marty, IK. A Saúde no Município: resgatando a
história de implementação do modelo de atenção à saúde em Curitiba. In: Moyses
ST, Silveira Filho AD, Moyses SJ. (Orgs.). Laboratório de inovações no cuidado
das condições crônicas na APS: a implantacao do modelo de atenção às
condições crônicas na UBS Alvorada em Curitiba, Paraná. Brasília: Organização
Pan-Americana da Saúde /Conselho Nacional de Secretários de Saúde, 2012. 193
p.: il.
CONASEMS. Movimento Sanitário Brasileiro na década de 70: A participação das
Universidades e dos Municípios – Memórias. 1a Edição – Conselho Nacional de
Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS), 2007.
Conill EM, Fausto MCR. Análisis de la problemática de la integración APS em el
contexto actual: causas que inciden en la fragmentación de servicios y sus efectos
en La cohesión social. Proyecto eurosocial Salud, Intercambio “Fortalecimiento de
la Integración de la Atención Primaria com otros Niveles de Atención” [documento
técnico]. Rio de Janeiro: IRD; 2007.
Conill EM. Sistemas comparados de saúde. In: Campos GWS, Minayo, MC,
Akerman M; Drumond Júnior M; Carvalho YM. (Org.). Tratado de Saúde Coletiva.
1 ed. São Paulo: Hucitec, 2006, v. 1, p. 563
Dawson B. Informe Dawson sobre el futuro de los servicios médicos y
afines, 1920. Washington: Organización Panamericana de la Salud;
1964 .
Delfini PSS Et Al.Parceria entre CAPS E PSF: O Desafio Da Construção De Um
Novo Saber. Ciência & Saúde Coletiva, 14(Supl. 1):1483-1492, 2009.
Department Of Health. The Gp Patient Survey: Year 2011 /2012, Summary Report.
Ditterich Rg. O Trabalho Com Famílias Realizado pelo Cirurgião Dentista do PSF
de Curitiba. Monografia Apresentada Para Titulo De Especialista Em Saúde
Coletiva Com Ênfase Em SF. Curitiba: PUC, 2005. 79 Pag.
Donnangelo MC, Pereira L. Saúde e Sociedade. São Paulo: Editora Duas
Cidades, 1976.
! '(+!
_________. A pesquisa na área da saúde coletiva no Brasil – a década de 70. In:
ABRASCO: Ensino da Saúde Pública, Medicina Preventiva e Social no Brasil –
vol. 2. Rio de Janeiro, 1983: p. 17-36.
Escorel S. Reviravolta na Saúde: origem e articulação do movimento sanitária. Rio
de Janeiro: Ed. Fiocruz, 1998.
_________. História das Políticas de Saúde no Brasil de 1964 a 1990: do golpe
militar à Reforma Sanitária. In: Giovanella L, Escorel S, Lobato LVC, Noronha JC,
Carvalho AI. Políticas e sistema de saúde no Brasil. Rio de Janeiro, Fiocruz, 2008.
p. 385 – 434
Ferreira Gmk, Marins Mf, Moraes RS, Lopes CLS. Internações Psiquiátricas Em
Hospital Geral E A Política De Saúde. Mental. Journal of nursingand Health. 2012;
2 Suppl: S333-9.
Fiocruz/Ministério da Saúde. A saúde no Brasil em 2030: diretrizes para a
prospecção estratégica do sistema de saúde brasileiro. / Fundação Oswaldo Cruz
[et al.]. Rio de Janeiro: Fiocruz/Ipea/ Ministério da Saúde/Secretaria de Assuntos
Estratégicos da Presidência da República, 2012
Fleury S. Reforma sanitária brasileira: Dilemas entre o Instituinte e o Instituído.
Ciência & Saúde Coletiva, 14(3):743-752, 2009
Forrest, C. Primary Care In The United States: Primary Care Gatekeeping And
Referrals, Effective Filter Or Failed Experiment. Bmj, 2003; 326:692-5.
França, I. Reflexões Acerca Da Implantação E Funcionamento De Um Plantão De
Emergência Em Saúde Mental. Psicologia Ciência e Profissão, 2005, 25 (1), 146-
163.
Franco Tb, Bueno Ws, Merhy EE. O Acolhimento e Os Processos de Trabalho em
Saúde: O Caso De Betim, Minas Gerais, Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio De
Janeiro, 15(2):345-353, Abr-Jun, 1999
! '(,!
Giovanella L. As origens e as correntes atuais do enfoque estratégico em
planejamento de saúde na América Latina. Cad. Saúde Pública. 1991 Mar; 7(1):
26-44.
Jornal Gazeta do Povo. Edição de 07 de abril de 2007.
Jornal Gazeta do Povo. Edição de 18 de abril de 2012.
Junior, AGS. Modelos Tecnoassistenciais de Saúde: o debate no campo da Saúde
Coletiva. São Paulo, Hucitec (1997).
Kleinert S, Horton R. Brasil: no caminho da sustentabilidade e da igualdade na
saúde. In: The Lancet, Volume 377, Issue 9779, Pages 1721 - 1722, 21 May 2011
Kuschnir R, Chorny AH. Redes de atenção à saúde: contextualizando o debate.
Ciênc. saúde coletiva, 2010, vol.15, n.5, pp. 2307-2316
L'abbate, S. A análise institucional e a saúde coletiva. Ciência & Saúde Coletiva
8.1 (2003): 265-274.
Lourau R. A Análise Institucional. Editora Vozes. Petropolis, 1975.
_________. Objeto e método da Análise Institucional. In Rene Lourau. Analista
Institucional em tempo integral. (Org. Altoé S). São Paulo: Ed. Hucitec, 2004.
Luz MT. Natural, Racional, Social - Razão médica e racionalidade
científ ica moderna. São Paulo, HUCITEC, 2004
Macinko, J.; Guanais, F.; Souza, F. Na Evaluation Of The Impact Of The Family
Health Program On Infant Mortality In Brazil, 1990-2002. Journal Of Epidemiology
And Community Health 2006, 60: 13-19
Magalhães Júnior HM. A importância de Belo Horizonte para o SUS nacional. In
Desafios e Inovações na Gestão do SUS em Belo Horizonte: a experiência de
2003 a 2008 (Magalhães Júnior HM Org.). Belo Horizonte: Mazza Edições, 2010.
_________. O desafio de construir e regular redes públicas de saúde, com
integralidade, em sistemas privado-dependentes: a experiência de Belo Horizonte
[tese]. Campinas, SP: Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp; 2006.
! '(-!
Martins PC et all. Conselhos de Saúde e a Participação Social no Brasil: Matizes
da Utopia. In: Physis Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, 18 [1]: 105-121,
2008
Massuda A. O método do Apoio Paidéia no Hospital: A experiência do Hospital de
Clínicas da Universidade Estadual de Campinas. Tese de Mestrado.
FCM/Unicamp, 2010.
Massuda A, Campos GWS. El método de soporte Paideia en el hospital: la
experiencia del Hospital de Clínicas de la Universidade Estadual de Campinas
(HC-Unicamp). Salud colectiva. 2010, vol.6, n.2 pp. 163-180 .
Matus, C. Adiós, señor presidente: planificación, antiplanificación y gobierno.
1987
_________. Polít ica, Planejamento e Governo . Brasíl ia: IPEA, 1993 .
_________. Triangulo de Governo. Fundación Altadir, 2006.
Mendes EV. As redes de atenção à saúde no SUS. Belo Horizonte: ESP-MG;
2009.
Mendes-Gonçalves RB. Tecnologia e organização social das práticas de saúde:
características tecnológicas do processo de trabalho na rede estadual de Centros
de Saúde de São Paulo. São Paulo: Hucitec/Abrasco, 1994.
Merhy EE. Planejamento como tecnologia de gestão: tendências e debates do
planejamento em saúde no Brasil. In Razão e planejamento: reflexões sobre
política, estratégia e liberdade. São Paulo: Hucitec; 1995.
_________. Saúde: cartografia do trabalho vivo em ato. São Paulo (SP): Hucitec;
2002.
Minayo MCS, Souza ER, Constantino P, Santos NC. Métodos, técnicas e relações
em triangulação. En: Minayo MCS, Assis SG, Souza ER, organizadores. Avaliação
por triangulação de métodos: abordagem de programas sociais. Río de Janeiro:
Editora Fiocruz; 2005. p. 71-103.
! '(.!
Moysés SJ, Filho ADS. Saúde Bucal da Família: Quando O Corpo Ganha Uma
Boca. In: Os Dizeres Da Boca Em Curitiba. Cebes 2002
Moysés SJ, Oliveira, CA D’angelis, MA.; Paciornik, EF. A Construção Social do
Distrito Sanitário. In: Ducci, L.; Pedotti, M. A.; Simão, M. G.; Moysés, S. J. (Orgs.).
Curitiba: A Saúde De Braços Abertos. Rio De Janeiro: Cebes, 2001, 285p.
NHS. The GP Patient Survey. Acesso via: http://www.gp-
patient.co.uk/surveyresults/ em agosto de 2012.
Noronha JC; Lima LD; Machado CV. O sistema único de saúde, SUS. In:
Giovanella, Lígia; Escorel, Sarah; Lobato, Lenaura de Vasconcelos Costa;
Noronha, José Carvalho de; Carvalho, Antonio Ivo de. Políticas e sistema de
saúde no Brasil. Rio de Janeiro, Fiocruz, 2008. p.435-472
Nunes-Oliveira G. O projeto terapêutico e a mudança nos modos de produzir
saúde. São Paulo: Aderaldo & Rothschild; 2008.
Onocko Campos RT. Planejamento e razão instrumental: uma análise da
produção teórica sobre planejamento estratégico em saúde, nos anos noventa, no
Brasil. Cad. Saúde Pública vol.16 n.3 Rio de Janeiro July/Sept. 2000.
OPS-CPPS. Formulación de Polít icas de Salud . Santiago:
CEPAL/ILPES, 1975 .
OMS. Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes estruturais de
ação: relatório mundial. Brasília: Organização Mundial da Saúde; 2003.
OPAS. Redes integradas de servicios de salud: conceptos, opciones de politica y
hoja de ruta par su implementación en las Américas. Washington: HSS,
Organización Panamericana de la Salud, OMS; 2008. (Série La Renovación de la
Atención Primaria de Salud en las Americas).
_________. Informe Dawson sobre el futuro de lós servicios medicos y afines,
1962. [online]. Disponível em http://hist.library.paho.org/English/SPUB/42178.pdf
Paim JS e Teixeira CF. Política, planejamento e gestão em saúde: balanço do
estado da arte. In: Rev Saúde Pública 2006;40 (N Esp):73-8
! '(&!
Paim JS. Reforma Sanitária Brasileira. Contribuições para a compreensão crítica.
Edufba/Editora Fiocruz. Salvador, Rio de Janeiro, 2008
Pepe VLE et all. A judicialização da saúde e os novos desafios da gestão da
assistência farmacêutica. In Ciência & Saúde Coletiva, 15(5):2405-2414, 2010
Pitta, AMF. Um Balanço da Reforma Psiquiátrica Brasileira: Instituições, Atores e
Políticas. Ciência & Saúde Coletiva, 16 (12):4579-4589, 2011.
Porto, KF. Elementos Para Uma Política De Avaliação Das Ações De Saúde
Mental Na Atenção Primária: Contribuições De Uma Pesquisa Qualitativa
Avaliativa. Tese de Mestrado, Departamento de Saúde Coletiva, FCM/UNICAMP.
Campinas, 2012.
PMC. Relatório sobre Projeto de Implantação do Médico de Família na Rede de
Serviços da Secretaria Municipal de Saúde. Curitiba: Secretaria Municipal de
Saúde. Curitiba, 1992.
_________. Decreto Municipal 1153/2001. In: https://www.leismunicipais.com.br
_________. Instituto Municipal de Administração Pública. Relatório de gestão da
Prefeitura Municipal de Curitiba 2012. Curitiba, 2012.
_________. Jornal de Atenção Primária à Saúde. SUS CURITIBA. Ano I, numero
1. 2013
CENDES. Problemas conceptuales y metodológicos de la
programación de la salud. Publicación Científ ica nº 111. Washington:
CENDES-Venezuela, 1965 .
Rebelo IB. Interação e avaliação. Apostila. Brasília, 2009.
Roncaglio, C, et al. 2001. Apontamentos para uma história da saúde: as fontes
documentais do Paraná. HISTÓRIA, CIÊNCIAS, SAÚDE Vol. VIII(1). MAR.-JUN.
2001 223 – 235.
Rose G. Sick Individuals and Sick Populations. International Journal Of
Epidemiology,1985, 14: 32–38.
Rose G. Estratégias Da Medicina Preventiva. Porto Alegre: Artmed, 2010, 192p.
! ')(!
Rouchy JC. Análise da instituição e mudança. Pulsional Revista de Psicanálise,
2001, ano XIV, no 149, 32-47.
Santos NR. SUS, Política Pública de Estado: seu desenvolvimento instituído e
instituinte e a busca de saídas. Ciência & Saúde Coletiva, 18(1):273-280, 2013.
Schoen C, Osborn R, Doty MM., Bishop M, Peugh JE, Murukutla N. Toward
Higher-Performance Health Systems: Adults´Health Care Experiences In Seven
Countries, 2007. Health Affairs, 26, No. 6, 2007, P. 717-34.
Schraiber LB, Peduzzi M, Sala A, Nemes MIB, Castanhera E, Kon R.
Planejamento, gestão e avaliação em saúde: identificando problemas. Ciênc
Saúde Coletiva 1999; 4:221
Schraiber LB. O trabalho médico: questões acerca da autonomia profissional. Cad.
Saúde Pública Rio de Janeiro, v. 11, n.1, Mar. 1995.
Secretaria Municipal de Saúde de Contagem. Talbot, Yr; Rosser, W & Cols.
Aperfeiçoamento da prática em Saúde da Família (APSF): Um programa inovador
sobre cuidados primários para trabalhadores de Saúde da Família no Brasil.
Revista de Saúde da Família de Contagem, s/ número , p. 13-17. Contagem:
Secretaria Municipal de Saúde, 2000.
Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba e Conselho Municipal de Saúde. Plano
Municipal de Saúde 2010-2013. Curitiba, 2009.
Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba. 10 Anos de PSF Curitiba. A História
Contada Por Quem Faz A História. Revista Edição Comemorativa. Cis/Cabs.
Curitiba, 2002.
_________. Plano Municipal de Saúde 2010-2013. In
http://www.saude.curitiba.pr.gov.br
_________. Histórico da Secretaria. In http://www.saude.curitiba.pr.gov.br
_________. Diretrizes Estratégicas da Gestão. In
http://www.saude.curitiba.pr.gov.br.
! '))!
_________. Relatório detalhado do Quadrimestre Anterior - SUS Curitiba - 3º
quadrimestre de 2012. In http://www.saude.curitiba.pr.gov.br.
_________. Relatório detalhado do Quadrimestre Anterior - SUS Curitiba - 1º
quadrimestre de 2013. In http://www.saude.curitiba.pr.gov.br.
_________. Relatório detalhado do Quadrimestre Anterior - SUS Curitiba - 2º
quadrimestre de 2013. In http://www.saude.curitiba.pr.gov.br.
_________. Relatório Anual de Gestão - SMS - Curitiba - 2012. In
http://www.saude.curitiba.pr.gov.br.
_________. Relatório Anual de Gestão - SMS - Curitiba - 2011. In
http://www.saude.curitiba.pr.gov.br.
_________. Relatório Anual de Gestão - SMS - Curitiba - 2010. In
http://www.saude.curitiba.pr.gov.br.
_________. Relatório Anual de Gestão - SMS - Curitiba - 2009. In
http://www.saude.curitiba.pr.gov.br.
_________. Relatório Anual de Gestão - SMS - Curitiba - 2008.. In
http://www.saude.curitiba.pr.gov.br.
Silva SF Organizador. Redes de Atenção à Saúde no SUS. Campinas:
Idisa/Conasems; 2008.
_________. Organização de redes regionalizadas e integradas de atenção à
saúde: desafios do Sistema Único de Saúde (Brasil). In Ciência & Saúde Coletiva,
16(6): 2753-2762, 2011.
Silva EVM, Silva SF. O desafio da gestão municipal em relação à contratação da
força de trabalho em saúde. In Divulg. Saúde debate;(40):7-13, jun. 2007.
Starfield B. Atenção Primária, Equilíbrio Entre Necessidades De Saúde, Serviços-
Tecnologia. Brasília: Unesco, Ministério Da Saúde, 2002. 726p.
Teixeira CF. "A mudança do modelo de atenção à saúde no SUS." Saúde debate
27.65 (2003): 257-77.
! ')%!
Teixeira CF. Enfoques Teórico-Metodológicos do Planejamento em Saúde. In
Planejamento em saúde: Conceitos, Métodos e Experiências. Teixeira CF (Org).
Salvador: EDUFBA, 2010.
Teixeira CF, Vilasbôas ALQ, Jesus WLA. Correntes de Pensamento na Área de
Planejamento em Saúde no Brasil Hoje. In Planejamento em saúde: Conceitos,
Métodos e Experiências. Teixeira CF (Org). Salvador: EDUFBA, 2010.
Testa M. Análisis de instituciones hipercomplejas. En: Merhy EE, Onocko R,
organizadores. Agir em saúde: um desafio para o público. San Pablo: Hucitec,
Buenos Aires: Lugar Editorial; 1997. p. 17- 70.
_________. Pensar en Salud . Lugar Ed., 2004.
US Preventive Service Task Force. Recomendações. Acesso em
http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/recommendations.htm.
Vaitsman J. Gerencialismo, Cultura e Expectativas Entre Servidores Públicos De
Saúde. Revista de Administração Pública. Rio de Janeiro 35(1):29-47, J An. /Fev.
2001
Ventura MM. O Estudo de Caso como Modalidade de Pesquisa. Rev SOCERJ.
2007; 20(5): 383-386 set/out.
Viana AL. Abordagens metodológicas em políticas públicas. Rev Adm Pública
1996; 30:5-43.
Vilasbôas, ALQ e Paim JS: Práticas de planejamento e implementação de políticas
no âmbito municipal Municipal. Cad. Saúde Pública 24.6 (2008): 1239-1250.
Volpi AC, Cavalcanti AM, Silveira Filho AD, Cubas RF. Contextualização do
Laboratório de Inovações em Atenção às Condições Crônicas em Curitiba. In:
Moyses, ST; Silveira Filho, AD; Moyses, SJ. (Orgs.). Laboratório de inovações no
cuidado das condições crônicas na APS: a implantacao do modelo de atenção às
condições crônicas na UBS Alvorada em Curitiba, Paraná. Brasília: Organização
Pan-Americana da Saúde /Conselho Nacional de Secretários de Saúde, 2012.
193p.
! ')'!
ANEXOS ANEXO 1. DADOS DO MUNICÍPIO DE CURITIBA
Características demográfico-espaciais de Curitiba.
DADOS PRINCIPAIS Área 430,9 km! População 1.751.907 hab. (IBGE/2010) Bairros 75 Relevo Levemente ondulado Área verde por habitante 51 m! Extensão Norte-Sul 35 km Extensão Leste-Oeste 20 km Altitude média 934,6 m Latitude 25º25'48'' Sul Longitude 49º16'15'' Oeste Fuso horário Brasília Clima Temperado Pluviosidade 1.500 mm/ano Temp. média no verão 21ºC Temp. média no inverno 13ºC
! ')*!
! ')+!
ANEXO 2. MAPA DA REDE DE SERVIÇOS DO SUS CURITIBA
! '),!
! ')-!
ANEXO 3. PROGRAMA DE GOVERNO DO PREFEITO GUSTAVO FRUET
Saúde tratada com respeito e qualidade
• Garantir e melhorar o acesso da população a serviços de qualidade, com equidade e em tempo adequado ao atendimento das necessidades de saúde, mediante aprimoramento da política de atenção básica e da atenção especializada.
• Aumentar a qualidade no atendimento da saúde com a contratação de 1000 profissionais da área da saúde.
• Garantir o funcionamento do Hospital do Idoso em capacidade plena, com investimentos em recursos humanos, equipamentos e permanente capacitação.
• Construir hospital na região Norte da Cidade, que poderá ser em parceria com hospitais filantrópicos, como por exemplo, o Hospital Pequeno Príncipe.
• Implantar Hospital da Mulher. • Construir Centros Municipais de Urgências Médicas (CMUMs) no Tatuquara,
Matriz, Pilarzinho, Uberaba e Santa Felicidade. • Implantar centros de especialidades médicas para expansão das consultas e
exames especializados para diminuir as longas filas e tempo de espera existente atualmente em diversas especialidades médicas.
• Construir e reformar 20 Unidades Básicas de Saúde (UBS) nos bairros onde o serviço está deficiente.
• Ampliar o horário de atendimento de Unidades Básicas de Saúde (UBS), com um terceiro turno, em todas as regionais.
• Realizar mutirões periódicos para consultas e cirurgias eletivas. • Garantir atendimento médico de urgência nas Unidades Básicas de Saúde (UBS)
para diminuir o fluxo de usuários para os Centros Municipais de Urgências Médicas (CMUMs), diminuindo o tempo de marcação de consultas (agendamento).
• Aumentar o número de equipes de saúde da família, atendimento domiciliar e dos agentes comunitários. Prioridade para atenção básica e preventiva.
• Atenção farmacêutica – melhorar a cobertura de medicamentos disponibilizados. • Promover a atenção integral à saúde da população curitibana com ênfase nas
áreas e populações de maior vulnerabilidade. • Criar comitê integrado antidrogas intersetorial vinculado à saúde. • Criar programa integrado de atendimento aos dependentes e família de álcool e
de outras drogas, que envolva atenção na área da saúde, educação, formação profissional, assistência jurídica e parceria com o terceiro setor como as comunidades terapêuticas.
• Desenvolver campanha educativa em todas as escolas municipais, particulares, estaduais e federais de ensino básico, nas igrejas, clubes de serviços, objetivando a prevenção ao uso de drogas.
• Capacitar profissionais da saúde para o atendimento adequado aos usuários e dependentes de drogas licita e ilícitas.
• Disponibilizar pelo menos 500 vagas para internamento de dependentes.
! ').!
• Articular políticas da prefeitura na área da educação, saúde, assistência social cultura e lazer para atendimento especializado aos idosos. Garantir a atenção integral à saúde da pessoa idosa e dos portadores de doenças crônicas e estímulo ao envelhecimento ativo.
• Aumentar a participação da população em geral na prática da atividade física voltada para a saúde e qualidade de vida, observando-se todas as faixas etárias e gêneros. Estabelecer um acompanhamento mais próximo aos idosos.
• Garantir a acessibilidade com segurança e autonomia nos espaços, nos mobiliários e nos equipamentos urbanos, gerando menor risco de acidentes.
• Implementar um projeto para aumentar a segurança no trânsito, prevenindo e combatendo a violência no trânsito, através da ação dos agentes de trânsito, sinalização eficiente, instrumentos tecnológicas, melhorando as condições das ruas e calçadas e através da promoção de campanhas educativas abordando temas diversos para a conscientização dos direitos e dos deveres de condutores e de pedestres, na construção de um trânsito menos violento. Enfocar as consequências do uso de álcool e outras drogas x trânsito; a desvalorização da vida e a banalização da morte.
• Administrar a saúde com resolutividade, mais eficiência e com melhor atendimento nas unidades 24 Horas Reestruturação do modelo de gestão, recuperando a credibilidade e respeito junto aos usuários e servidores.
• Reestruturar e melhorar o sistema de informática da Secretaria de saúde. • Valorizar e aperfeiçoar os Planos de cargos e salários dos servidores públicos da
área da saúde com permanente capacitação. • Instituir câmara técnica entre a secretaria municipal de saúde (SMS) e os hospitais
filantrópicos e sem fins lucrativos que atendem o Sistema Único de Saúde (SUS) no município; rever as contratualizações; com o intuito de fortalecer a parceria e ampliação dos números de leitos hospitalares na cidade que praticamente é o mesmo há 20 anos.
• Atuar junto à saúde suplementar (operadoras de planos de saúde) para melhoria do acesso e da qualidade do atendimento aos usuários deste sistema.
• Atuar junto aos demais municípios da RMC no sentido de apoiar a organização do setor saúde em toda a região na expansão de serviços de média complexidade, com fortalecimento de atenção básica resolutiva local; consórcio metropolitano de saúde.
• Fortalecer a gestão democrática e participativa da Saúde, garantindo a articulação com a sociedade civil, fortalecendo os conselhos de saúde (Conselho Municipal e Conselhos Locais).
• Manter os programas da prefeitura que são bem avaliados e fortalecer a parceria com o Ministério da Saúde.
! ')&!
ANEXO 4. DIRETRIZES ESTRATÉGICAS DO PLANO NACIONAL DE SAÚDE
• Diretriz 1 – Garantia do acesso da população a serviços de qualidade, com equidade e em tempo adequado ao atendimento das necessidades de saúde, mediante aprimoramento da política de atenção básica e da atenção especializada.
• Diretriz 2 – Aprimoramento da Rede de Atenção às Urgências, com expansão e adequação de Unidades de Pronto Atendimento (UPA), de Serviços de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), de prontos-socorros e centrais de regulação, articulada às outras redes de atenção.
• Diretriz 3 – Promoção da atenção integral à saúde da mulher e da criança e implementação da “Rede Cegonha”, com ênfase nas áreas e populações de maior vulnerabilidade.
• Diretriz 4 – Fortalecimento da rede de saúde mental, com ênfase no enfrentamento da dependência de crack e outras drogas.
• Diretriz 5 – Garantia da atenção integral à saúde da pessoa idosa e dos portadores de doenças crônicas, com estímulo ao envelhecimento ativo e fortalecimento das ações de promoção e prevenção.
• Diretriz 6 – Implementação do subsistema de atenção à saúde indígena, articulado com o SUS, baseado no cuidado integral, com observância às práticas de saúde e às medicinas tradicionais, com controle social, e garantia do respeito às especificidades culturais.
• Diretriz 7 – Redução dos riscos e agravos à saúde da população, por meio das ações de promoção e vigilância em saúde.
• Diretriz 8 – Garantia da assistência farmacêutica no âmbito do SUS. Diretriz 9 – Aprimoramento da regulação e da fiscalização da saúde suplementar, com articulação da relação
• público-privado, geração de maior racionalidade e qualidade no setor saúde. • Diretriz 10 – Fortalecimento do complexo produtivo e de ciência, tecnologia e
inovação em saúde como vetor estruturante da agenda nacional de desenvolvimento econômico, social e sustentável, com redução da vulnerabilidade do acesso à saúde.
• Diretriz 11 – Contribuição à adequada formação, alocação, qualificação, valorização e democratização das relações de trabalho dos trabalhadores do SUS.
• Diretriz 12 – Implementação de novo modelo de gestão e instrumentos de relação federativa, com centralidade na garantia do acesso, gestão participativa com foco em resultados, participação social e financiamento estável.
• Diretriz 13 – Qualificação de instrumentos de execução direta, com geração de ganhos de produtividade e eficiência para o SUS.
• Diretriz 14 – Promoção internacional dos interesses brasileiros no campo da saúde, bem como compartilhamento das experiências e saberes do SUS com outros países, em conformidade com as diretrizes da Política Externa Brasileira.
! '%(!
! '%)!
ANEXO 5. OBJETIVOS ESTRATÁTÉGICOS DO PLANEJAMENTO
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE CURITIBA DIRETORIA DE PLANEJAMENTO
Compilado dos Objetivos produzidos, por eixo, com as respectivas estratégias,
pontos críticos e propostas para a gestão – julho de 2013
I - Eixo: Atenção
Objetivo 1: Organizar os modelos de atenção à saúde com foco no acesso, humanização, integralidade e resolutividade, tendo a Atenção Primária à Saúde (APS) como principal porta de entrada e ordenadora do sistema.
1- Estratégia: Fortalecer o vinculo da população com sua equipe de APS e territorializar os outros níveis de atenção.
Pontos Críticos: - Insuficiente integração do Planejamento das ações da APS com a Vigilância em Saúde e com outros níveis do SUS-Curitiba. - Heterogeneidade dos serviços prestados entre as Unidades de APS, bem como a não realização de procedimentos e ações que são de competência deste âmbito de atenção. - Processos de trabalho das Unidades centrados na atenção programática e que fragilizam o acesso a estes serviços. - Cobertura insuficiente de equipes de Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF). - Critérios para a remuneração variável dos profissionais da APS que não priorizam o acesso e qualidade dos serviços prestados à população. Propostas: - Realizar diagnóstico situacional da Atenção primária à Saúde Municipal, a partir das necessidades de saúde da população, através de articulação com a Vigilância em Saúde e com outros níveis do SUS-Curitiba, tal como o âmbito ambulatorial especializado. A partir disso, reorganizar a Atenção Primária à Saúde. - Aumentar a resolutividade da APS, com a definição e ampliação do conjunto de serviços prestados no SUS-Curitiba, a partir da construção, implantação e divulgação da carteira de serviços. - Efetivar a atenção centrada na pessoa no âmbito da Atenção Primária, buscando aumentar acesso e resolutividade dos cuidados realizados. Para tanto, mostram-se necessárias revisões dos processos de trabalho nas Unidades, bem como a implementação novas políticas de educação permanente e de remuneração variável.
! '%%!
- Ampliar em 83 o número de Equipes de Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), chegando a 112 equipes no município, visando ao fortalecimento do apoio matricial enquanto estratégia de educação permanente dos profissionais, bem como à ampliação do espectro de atuação da APS do SUS-Curitiba.
2- Estratégia: Integrar os serviços em redes de atenção por meio de referências, regulação e apoio matricial, intensificando e estruturando o acesso de qualidade em todos os níveis do sistema, a partir das necessidades dos usuários.
Pontos Críticos: - Descompasso entre oferta de serviços especializados e as demandas existentes no SUS-Curitiba. - Baixa integração entre a APS e os demais níveis do Sistema. - Limitada resolubilidade da APS, com grande número de encaminhamentos para atenção ambulatorial especializada. - Ausência de registros de informações no E-Saude dos atendimentos realizados nos serviços contratualizados. Propostas: - Adequar o número e perfil dos Centros Municipais de especialidades às demandas apresentadas no âmbito da APS. - Aumentar integração entre a APS e a atenção especializada através da criação de centro de teleconsultoria (telessaúde) associado ao centro de regulação, bem como através do estímulo à comunicação virtual (telefone, internet) entre os especialistas e os profissionais da APS. - Condicionar o registro de informações no prontuário eletrônico (E-Saude) nas contratualizações com prestadores de serviços especializados e hospitalares.
3- Estratégia: Ampliar e melhorar o acesso das pessoas à APS. Pontos Críticos: - Limitação do acesso dos usuários aos serviços da APS devido à forma de vinculação exclusiva por residência em áreas territoriais de abrangência das equipes. Além disso, existem limitações na forma de marcação de atendimentos e procedimentos nas Unidades, de maneira que as marcações ocorrem apenas presencialmente. - Número insuficiente de equipes de saúde da família e de agentes comunitários de saúde. - Inadequação dos horários de funcionamento de Unidades Básicas de Saúde às necessidades de parcela expressiva de usuários. - Número insuficiente de Unidades Básicas de Saúde e necessidade de reformas de alguns serviços de APS. Propostas:
! '%'!
- Possibilitar o agendamento de consultas (médicas, de enfermagem e odontológicas) e alguns procedimentos por telefone e email, divulgando à população as formas de acesso às Unidades de Saúde. - Possibilitar aos usuários a escolha da forma de vinculação com equipes de saúde da APS, que não exclusivamente por áreas territoriais de responsabilidade das equipes. - Implantar 328 novas equipes de Saúde da Família e contratar 764 novos agentes comunitários de saúde. - Ampliar o horário de 26 Unidades Básicas de Saúde até as 22h00 de segunda a sexta-feira e outras três para funcionamento nas 24 horas do dia, sete dias por semana. - Construir e reformar 20 Unidades Básicas de Saúde.
4- Estratégia: Articular políticas intersetoriais da prefeitura para o atendimento aos diversos ciclos de vida, com especial atenção às populações de maior vulnerabilidade.
Ponto Crítico: - O monitoramento da situação alimentar e nutricional das populações vulneráveis (crianças, adolescentes, gestantes e idosos) demonstra situações de desnutrição e obesidade ocasionadas por questões relacionadas a condições sociais, acesso a alimentos de qualidade ou erro alimentar. Mostram-se necessárias políticas intersetoriais para o enfrentamento desta situação. Propostas: - Dar continuidade às ações relacionadas à segurança alimentar e nutricional através do monitoramento do número de inscritos nos Programas Atenção Nutricional às Crianças com Necessidades Especiais de Alimentação, Bolsa Família, Leite das Crianças e Família Curitibana. - Realizar atividades coletivas de educação nutricional através das UBS/NASF, monitorando a qualidade e efetividade destas ações. - Realizar o acompanhamento do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN), monitorando e avaliando os dados/informações referentes à situação alimentar e nutricional das crianças atendidas nas UBS. - Monitorar as ações realizadas pelo PROAMA (Programa de Aleitamento Materno), buscando incentivar e orientar as gestantes/puérperas quanto à importância do aleitamento materno exclusivo até o 6º mês. - Fortalecer as ações do Programa Saúde na Escola, com o envolvimento de todas as escolas municipais, CMEIs e Unidades Básicas de Saúde.
5- Estratégia: Ampliar o acesso a cuidados de qualidade em Saúde Bucal Pontos Críticos: - Fragilidades nos processos de trabalho e gestão do trabalho das equipes municipais de odontologia. - Limitação de oferta de serviços odontológicos no SUS-Curitiba no âmbito da atenção primária à saúde, atenção especializada e atenção hospitalar.
! '%*!
- Limitação de acesso a serviços de odontologia em situações de urgência e emergência. - Existência de Clínicas Modulares nas Unidades de Saúde, limitando a privacidade dos atendimentos individuais realizados. - Ausência de padronização de sistema informatizado de registro de informações dos atendimentos odontológicos realizados nos serviços de prestadores contratados ou conveniados. Propostas: - Fortalecer a gestão das políticas municipais de saúde bucal. - Realizar mudança no processo de trabalho da odontologia nas UBS e estabelecer um responsável técnico da área por Distrito Sanitário. - Ampliar a oferta de serviços odontológicos na APS, disponibilizando 300 próteses totais ao mês, equipamentos para realização de RX Peri-apical em todas as Unidades de Saúde, implantando Unidades Móveis de Odontologia e ampliando em 145 o número de equipes de saúde bucal. - Ampliar o número de Centros de Especialidades Odontológicas (CEOs), chegando a nove Unidades (uma em cada Distrito Sanitário) e incluir novas especialidades e serviços, de acordo com as necessidades apresentadas pela população. - Ampliar o acesso ao atendimento odontológico hospitalar em situações de trauma bucomaxilofacial e a pessoas com deficiência. - Realizar estudo de demanda de atendimentos odontológicos de urgência/emergência, visando à ampliação da oferta e ampliação de horários destes atendimentos em algumas UBS até as 22h00. - Melhorar a biossegurança, a ética e a saúde do trabalhador, mantendo a privacidade do usuário, com substituição gradual das clínicas modulares por consultórios individuais ou box de atendimento individualizado. - Padronizar o E-Saude como ferramenta informatizada de registro de informações de atendimentos odontológicos em todos os serviços (UBS, CEOs, prestadores contratrados ou conveniados do SUS-Curitiba). - Estimular as atividades de promoção e prevenção em Saúde Bucal, através da distribuição de “kits de prevenção”, da reestruturação do programa de prevenção e diagnóstico de câncer de boca e da reorganização das atividades do ônibus “Cárie Zero”. - Construir e executar um cronograma de atividades de educação permanente ampliando os espaços de capacitação profissional junto às equipes de saúde bucal. - Realizar revisão do protocolo de prevenção em saúde bucal com enfoque no perfil epidemiológico atual. Objetivo 2: Implantar as Redes de Atenção à Saúde segundo as diretrizes da Política Nacional de Saúde e reordenar as relações da Secretaria Municipal de Saúde com os serviços assistenciais contratados, segundo a lógica das redes, das linhas de cuidado e da conexão com os territórios considerando as necessidades da população (Urgência e Emergência/ Criança / Mulher/ Doenças Crônicas e Degenerativas/ Idosos/ Saúde Mental/ Saúde do Trabalhador/ Pessoa com Deficiência).
! '%+!
1- Estratégia: Organização das ofertas de serviços de saúde embasadas em:
estudo da demanda, qualidade do cuidado e garantia de acesso. Pontos Críticos: - Resolutividade limitada da Atenção Primária à Saúde demonstrada através de grande número de encaminhamentos para atendimentos especializados. - Papel limitado da central municipal de marcação de consultas especializadas, não exercendo efetivo papel regulador. - Baixo grau de gestão da utilização das vagas de atendimentos especializados em serviços de prestadores contratados e conveniados ao SUS-Curitiba, e identificação de parcela significativa de pacientes que se mantém em acompanhamento nestes serviços, mesmo quando da possibilidade de acompanhamento em serviços de Atenção Primária à Saúde. - Desconhecimento do real grau de utilização dos serviços especializados do SUS-Curitiba por usuários de outros municípios (inclusive da Região Metropolitana de Curitiba – RMC), tornando inadequada a pactuação vigente junto a estes municípios. Propostas: - Realizar a análise permanente dos fluxos de demanda para a atenção ambulatorial especializada, bem como de sua resolutividade, a partir da definição de parâmetros de monitoramento da suficiência, acesso e qualidade dos serviços assistenciais, e de parâmetros de avaliação de risco das filas de espera, de acordo com a necessidades clínicas apresentadas pelos usuários do SUS-Curitiba. - Buscar qualificar os encaminhamentos para especialidades através da realização de atividades de matriciamento junto à APS e da implantação de centro de teleconsultoria como forma de implantar o projeto “Segunda Opinião”. - Ampliar o papel da central de marcação de consultas, transformando-a em uma central reguladora das demandas, e descentralizar a gestão das filas de especialidade para os distritos. - Estabelecer critérios para encaminhamento inter-especialidades nos ambulatórios dos prestadores e auditar fluxos internos destes encaminhamentos nestes serviços. - Elaborar e iniciar projeto junto aos prestadores visando ao aumento de altas de usuários em acompanhamento ambulatorial. - Levantar o percentual de usuários de outros municípios que se utilizam de serviços ambulatoriais especializados de saúde de Curitiba a fim de adequar a oferta destes serviços junto à RMC e demais regiões do Estado. - Realizar discussão sobre a comunicação aos órgãos de Participação Popular de informações relativas à oferta de serviços ambulatoriais especializados, demandas reprimidas e absenteísmo, serviços contratados e alternativas do sistema. - Desencadear ações de Educação Permanente voltadas aos profissionais do SUS-Curitiba de acordo com as linhas de cuidado e perfis epidemiológicos.
2- Estratégia: Ampliação do acesso e qualidade dos cuidados realizados na
! '%,!
rede Municipal de Urgência e Emergência Pontos Críticos: - Limitação do acesso e qualidade dos serviços de atendimento às situações de urgências e emergências, realizados no SUS-Curitiba. - Inadequações estruturais das oito UPAs municipais em funcionamento. - Insuficiência da gestão da rede municipal de urgência e emergência. - Insuficiência da resolutividade das centrais municipais de leitos e 192, com limitado grau de articulação com a Secretaria Estadual as Saúde. Propostas: - Ampliar o acesso a atendimentos em Urgência e Emergência através da revisão no processo de gestão das Unidades de Pronto Atendimento (UPAs), implantação das UPAs da Matriz e do Tatuquara, reforma da UPA do Pinheirinho, aquisição de oito novas ambulâncias para a frota existente, ampliação do horário de funcionamento até às 22h00 em 8 Unidades Básicas de Saúde (UBS), e nas 24 horas do dia, sete dias por semana em outras 3 UBS nos distritos Boa Vista, Cajuru e Santa Felicidade. - Qualificar a assistência em saúde na rede de Urgência e Emergência através da implantação de serviços de ortopedia para atendimento ao trauma menor em 4 UPAs (Fazendinha, Sítio Cercado, Cajuru e Boa Vista), e de apoio matricial psiquiátrico nas UPAs, e da incorporação de psiquiatras nas equipes de acolhimento primário do SAMU. - Implantar serviço de radiologia na UPA do Campo Comprido (avaliar possibilidade). - Realizar Reforma de oito UPAs. - Estruturar no âmbito da assistência municipal em urgência e emergência os Núcleos de Educação em Urgência (NEU) e educação permanente, assim como os comitês municipais de Ética Médica, Ética de Enfermagem, Revisão de Prontuários, Análise de Óbitos, Controle de Infecções, Farmácia e Terapêutica e Transfusional. - Criar setor de engenharia clínica voltado à rede municipal de urgência e emergência. - Adequar o funcionamento da central 192 e da central de leitos metropolitana à realidade macrorregional do estado, habilitado-as junto ao Ministério da Saúde. - Reorganizar a Regulação do SUS-Curitiba de maneira alinhada à Região Metropolitana, através da implantação da Central Regulatória que contemple a interoperabilidade entre os sistemas de informação da central de leitos e da Secretaria Estadual da Saúde. - Reorganizar o serviço de transporte sanitário, realizado pelas ambulâncias municipais, voltado a pacientes eletivos.
3- Estratégia: Fortalecer e ampliar os serviços de Atenção Especializada e Hospitalar mediante administração direta e indireta
Pontos Críticos:
! '%-!
- Oferta insuficiente de leitos e demais serviços hospitalares, e serviços médicos ambulatoriais especializados no SUS-Curitiba. - Inadequação da infra-estrutura de Centros de Especialidades Médicas Municipais. - Discrepâncias entre modelos de gestão, assistenciais e de infra-estrutura dos Centros Médicos de Especialidades do SUS-Curitiba. Propostas: - Ampliar a oferta de serviços hospitalares através da construção do hospital na região Norte da Cidade e do Instituto/Hospital da Mulher. Viabilizar funcionamento do Hospital do Idoso em sua capacidade plena. - Implantar Centros de Especialidades Médicas nas regiões do Boa Vista, Portão (Parolin), Bairro Novo, Pinheirinho (Hospital do Idoso) e CIC. - Reformar os Centros de Especialidades: Santa Felicidade, Salgado Filho, Hauer e Matriz. - Rever e adequar o modelo de gestão, assistência, e infra-estrutura dos Centros de Especialidades do município.
4- Estratégia: Realizar a revisão do modelo de contrato com prestadores do SUS-Curitiba.
Pontos Críticos: - Insuficiência das formas de contratualização junto aos prestadores assistenciais do SUS-Curitiba, bem como limitado grau de negociação com estas entidades. - Ausência de acesso através do Sistema Informatizado E-Saude das informações relativas a atendimentos realizados pelos serviços assistenciais contratados. - Insuficiência do conjunto de informações contidas no Relatório Anual de Saúde da Secretaria Municipal da Saúde relacionadas aos serviços realizados pelos prestadores assistenciais contratados. Propostas: - Implementar novas formas de contratualização, viabilizando a regulação proativa, e manter a comissão de monitoramento e acompanhamento de metas e parâmetros contratualizados. - Implantar Câmaras Técnicas Hospitalar e de Urgência e Emergência, com a participação dos prestadores. - Adequar o sistema informatizado de maneira a garantir acesso das equipes da APS aos planos de cuidados de pacientes em alta ambulatorial ou hospitalar para a continuidade da assistência. - Reestruturar o Relatório Anual de Gestão da Secretaria Municipal da Saúde de Curitiba incluindo o resultado da avaliação de desempenho dos contratos com prestadores hospitalares e os valores executados.
5- Estratégia: Qualificar as redes de atenção à saúde de acordo com a lógica da integração dos diversos pontos do sistema e das linhas de cuidado.
Pontos Críticos:
! '%.!
- Deficiências na implementação das Redes de Atenção à Saúde no SUS-Curitiba, com insuficiência das ações realizadas e baixa articulação entre os diferentes serviços da rede municipal de saúde. - A APS não exerce o efetivo exercício da coordenação das redes no SUS-Curitiba. Propostas: - Fortalecer as Redes de Atenção à Saúde (RAS), de modo centrado nas necessidades da população, e de maneira alinhada às políticas preconizadas pelo Ministério da Saúde. Buscar foco de desempenho de ações nas redes de saúde da mulher, saúde da criança, saúde do idoso, saúde mental, pessoa com deficiência, urgência e emergência, saúde do trabalhador. - Coordenar as ações das RAS com a APS, explicitando a carteira de serviços e os fundamentos para qualidade de atendimento em cada ponto da rede. - Articular áreas técnicas e câmaras temáticas para cada uma das RAS e desenvolver critérios técnicos para regulação e qualificação do monitoramento dos serviços especializados. - Reelaborar o Programa Mãe Curitibana considerando a Rede Cegonha e os demais aspectos da Saúde da Mulher, apoiando o desenvolvimento das boas práticas para o parto humanizado nas maternidades e articulando os fluxos e apoio matricial para melhoria da RAS da mulher. - Atender a particularidades da Saúde da Criança nos diversos pontos da RAS, com priorização da linha de cuidado para problemas respiratórios, e do aleitamento materno e alimentação complementar saudável. - Implementar integração de sistemas de modo a permitir acesso a informações de altas de crianças de hospitais e UPAs. - Reorganizar as atividades do Ônibus do Adolescente em conjunto com a área de promoção da saúde. - Elaborar projeto visando a atender às particularidades da Saúde do Idoso nos diversos pontos da RAS e implantar apoio matricial em geriatria às unidades de APS. - Desenvolver a RAS da Pessoa com Deficiência, com base na Rede Viver sem Limites e de forma articulada com as RAS da Criança, Idoso e Mulher. - Elaborar projetos de Centros Especializados de Reabilitação (CER) que contemplem as deficiências visual, auditiva, física e intelectual-autismo. - Implementar a Política Nacional de Saúde do Trabalhador. - Avaliar e incrementar a acessibilidade com segurança e autonomia nos serviços de saúde próprios e contratados. - Adequar progressivamente a suficiência de oferta da Atenção Especializada, através de serviços próprios e contratados, implantando o módulo de atenção em cardiologia e elaborando proposta de ampliação da oferta de atenção especializada, de forma sustentada, e através de mutirões. - Divulgar e fortalecer o serviço de atenção domiciliar na rede de assistência do município e realizar censo da população acamada do município, e ampliar, em oito, o número de equipes de atenção domiciliar, habilitando-as junto ao Ministério da Saúde.
! '%&!
6- Estratégia: Ampliar o acesso a cuidados de qualidade em Saúde Mental Pontos Críticos: - Insuficiência da gestão da Rede Municipal de Saúde Mental. - Insuficiência de serviços voltados à implementação da Rede Municipal de Saúde Mental, com limitação das ações voltadas a portadores de transtornos mentais e a pessoas com problemas relacionados ao abuso de álcool e/ou outras drogas. - Limitada resolutividade da APS do SUS-Curitiba no que se refere às ações voltadas a pessoas com problemas relacionados ao abuso de álcool e/ou outras drogas. - Insuficiência da rede de serviços voltados ao tratamento e reabilitação de pessoas com deficiência intelectual e transtornos do espectro autista. - Número insuficiente de leitos de saúde mental em hospitais gerais. - Número insuficiente de residências terapêuticas. Propostas: - Criar Diretoria de Saúde Mental e implementar rede de apoio institucional em saúde mental. - Realizar diagnósticos distritais sobre a saúde mental a fim de ampliar a capacidade de acolhimento e de resolução de problemas relacionados ao tema álcool e drogas no município de Curitiba. - Protagonizar fórum de discussão permanente intersetorial com vistas à priorização de ações voltadas à questão de álcool e outras drogas nas políticas municipais. - Elaborar e desenvolver projeto de educação permanente visando à qualificação da abordagem dos servidores municipais no atendimento à população usuária de álcool e outras drogas. - Implementar ações de educação permanente e matriciamento para os médicos e enfermeiros de família, visando à qualificação do tratamento de abstinência e intoxicação leves por álcool e drogas. - Implementar programa de cuidados a familiares de usuários de drogas na APS. - Implantar quatro consultórios na rua e três pontos de acolhimento (“drop in”) com o desenvolvimento de ações de redução de danos em áreas de concentração de população de rua no município. - Ampliar a rede municipal de atenção e reabilitação psicossocial, chegando a nove CAPS III para Transtornos Mentais, nove CAPS III para Álcool e Drogas, três CAPS infantis e nove casas de acolhimento transitório. - Implantar rede de serviços voltados ao tratamento e reabilitação de pessoas com deficiência intelectual e transtornos do espectro autista. - Criar proposta de rede municipal de centros de convivência e geração de renda. - Ampliar em 100 o número de leitos de atenção integral em saúde mental em hospitais gerais. - Fortalecer as ações de desinstitucionalização através do credenciamento das residências terapêuticas municipais junto ao Ministério da Saúde, e da abertura de uma nova residência terapêutica de alta complexidade.
! ''(!
- Realizar censo dos moradores de Curitiba em situação de moradia em Casas de Custódia e criar residência terapêutica para aqueles em situação de cessação de periculosidade. Objetivo 3: Construir a Carta de Saúde do SUS-Curitiba, divulgando informação sobre princípios de funcionamento do sistema, ofertas dos serviços de saúde e direitos de saúde dos usuários.
1- Estratégia: Apresentar os serviços da rede do SUS-Curitiba à população, buscando ampliar o grau de informação dos usuários e legitimidade do Sistema junto à sociedade.
Ponto Crítico: - Inexistência de documento da Secretaria Municipal de Saúde, destinado aos usuários do SUS-Curitiba, que aponte e descreva as ações e serviços disponibilizados na rede municipal de saúde. Proposta: - Elaborar, com a participação da comunidade, e divulgar a Carta de Saúde do SUS-Curitiba, disponibilizando material impresso para todas as famílias curitibanas.
II - Eixo: Vigilância
Objetivo 1: Organizar um modelo de Vigilância em Saúde, que viabilize o fortalecimento das ações de saúde coletiva desenvolvidas no SUS-Curitiba, de maneira integrada à Região Metropolitana, voltadas para redução de riscos e agravos à saúde da população, com ênfase nas doenças respiratórias, DST-AIDS e diversas formas de violência.
1- Estratégia: Reorganizar as ações de Vigilância em Saúde por meio da integração das vigilâncias e articulação com a APS.
Pontos Críticos: - Baixo grau de articulação entre as diferentes áreas que compõem a Vigilância em Saúde (VeS) da Secretaria Municipal da Saúde (SMS), e da VeS junto aos demais setores da SMS. - Limitada capacidade de resposta a urgências e emergências de Saúde Coletiva no SUS-Curitiba. - Insuficiência do orçamento municipal destinado às ações de VeS. - Ausência de carreira específica do profissional sanitarista/epidemiologista na rede municipal de saúde
! '')!
Propostas: - Reorganizar os processos de trabalho da Vigilância em Saúde (VeS) na Secretaria Municipal de Saúde, a partir da identificação das interfaces, e reorganizar o organograma da Vigilância em Saúde de forma a desenvolver e operacionalizar a integração das vigilâncias - Realizar assessoria permanente da VeS para o planejamento integrado nas várias instâncias de gestão da SMS, proporcionando análise descentralizada e integrada dos dados e informações epidemiológicas e sanitárias das UBS e Distritos Sanitários. - Realizar planejamento anual articulado nos vários níveis da gestão da VeS e com a APS, definindo objetivos e estabelecendo as prioridades de ação da VeS de forma integrada. - Integrar a gestão das ações assistenciais de Saúde Coletiva do Centro de Epidemiologia (Tuberculose, Hanseníase, HIV/AIDS, Hepatites Virais) com os setores de Redes, APS, Urgência e Emergência, Auditoria e Saúde do Trabalhador. - Articular, em conjunto com APS e Redes, a integração das informações em saúde, com a integração dos sistemas informatizados, e criar sala de situação permanente das informações em saúde para embasamento do planejamento, junto à diretoria de redes, APS, U/E, Saúde do trabalhador e Auditoria. - Criar salas de situação permanentes sobre doenças respiratórias, DST/AIDS e Violência e estruturar Núcleos de Saúde Coletiva nos Distritos e Unidades Básicas de Saúde. - Ampliar e melhorar a capacidade de responder a urgências e emergências de Saúde Coletiva, através da ampliação e aperfeiçoamento do CIEVS, com a capacitação de todos os níveis da gestão da SMS junto a esta estratégia. - Implantar avaliação permanente das ações realizadas pela VeS, através da criação de indicadores de avaliação das ações (processos, resultado e impacto) e implantação de sistema de monitoramento contínuo para avaliação das mesmas. - Manter as atividades de vigilância em saúde já definidas em pactuações e normatizações vigentes, visando a atingir as metas estabelecidas, com a monitorização contínua destes indicadores. - Ampliar as fontes externas de financiamento para as ações de VeS, e otimizar a utilização dos recursos financeiros destinados à Vigilância em Saúde (Subfunções: Vigilância Sanitária e Vigilância Epidemiológica), com a criação de um setor de apoio a gestão da VeS. - Discutir a carreira do profissional sanitarista/epidemiologista na rede municipal de saúde.
2- Estratégia: Ampliar a Integração Intersetorial das ações de VeS. Pontos Críticos: - Baixo grau de articulação da VeS com as demais Secretarias da Prefeitura Municipal de Campinas (PMC), com limitação do desenvolvimento de ações intersetoriais. - Desatualização do Código Sanitário Municipal.
! ''%!
Propostas: - Identificar ações comuns e interfaces entre a VeS e demais secretarias da Prefeitura Municipal de Curitiba, de maneira a ser estabelecido fórum permanente intersetorial. - Realizar a revisão do Código Sanitário Municipal e aprová-lo.
3- Estratégia: Estabelecer as ações de VeS integradas com a RM. Ponto Crítico: - Baixo grau de articulação da VeS com a Secretaria Estadual da Saúde e demais município da Região Metropolitana de Curitiba. Propostas: - Ampliar a participação da VeS em fóruns regionais e estaduais de Vigilância e estabelecer contato permanente e fluxos de informação com a 2ª Regional de Saúde. - Estabelecer prioridades e ações de enfrentamento de fatores de risco e agravos de abrangência metropolitana, integrando a análise de risco e estabelecendo planejamento comum de ações.
4- Estratégia: Ampliar acesso e qualidade dos serviços municipais de Vigilância em Saúde.
Ponto Crítico: - Insuficiência da infra-estrutura municipal de serviços da VeS. Proposta: - Ampliar a infra-estrutura dos serviços da Vigilância em Saúde, com a construção da sede própria da Central Municipal de Imunobiológicos, da implantação da sede do CEREST e do Centro de Referência em Infectologia (CRT–DST/AIDS), e da modernização dos equipamentos da rede municipal de frios das UBSs (conservação de medicamentos e imunobiológicos). Objetivo 2: Desenvolver política institucional e intersetorial de promoção da saúde, com enfoque nos determinantes da saúde e incorporando os conceitos de sustentabilidade e qualidade de vida, contribuindo com as ações voltadas para a redução de riscos e agravos à saúde da população.
1- Estratégia: Definir e implementar Política de Promoção da Saúde, posicionando-a como tecnologia de governo.
Pontos Críticos: - Insuficiência do número e qualidade das ações de promoção da saúde desenvolvidas pela Secretaria Municipal da Saúde (SMS).
! '''!
- Baixo grau de articulação interna da SMS e desta junto a outras Secretarias, Organizações da Sociedade Civil e representações populares, no que se refere ao planejamento e desenvolvimento de ações de promoção da saúde. - Insuficiência de ações de promoção da saúde voltadas aos trabalhadores e gestores da SMS. Propostas: - Estruturar na organização da SMS fóruns de definição, planejamento e operacionalização de ações de promoção da saúde, definindo indicadores e instrumentos para avaliação das mesmas. - Articular, nos vários níveis da Secretaria Municipal da Saúde as ações de promoção da saúde respeitando as peculiaridades regionais e locais. - Rediscutir o papel dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), alinhando as ações de promoção da saúde, e propor, em conjunto com as diretorias de APS, Redes e Distritos Sanitários, ações intersetoriais de promoção em saúde. - Implantar 20 Academias da Saúde, através de três construções e 17 adaptações de Espaços Saúde já existentes. - Formular Políticas de Promoção da Saúde intersetorialmente, através de participação nas políticas e ações intersetoriais voltadas para a prevenção do uso de álcool e outras drogas, trânsito saudável, saúde do trabalhador e prevenção da violência e DST/AIDS. - Articular fóruns municipal e regionais de modos de vida saudáveis em conjunto com outras Secretarias Municipais. - Discutir junto às comunidades os grandes eixos de promoção da saúde, buscando o empoderamento e autonomia destas. - Fortalecer iniciativas locais intersetoriais (cooperativas, associações, ONGs, etc) com o desenvolvimento de ações educativas, apoio gerencial e articulação inter-institucional, e participar de fóruns de discussão sobre educação popular para o desenvolvimento social. - Fomentar atividades voltadas à qualidade de vida dos trabalhadores e gestores da Secretaria Municipal da Saúde, com a elaboração de projeto voltado à qualidade de vida dos servidores. Objetivo 3: Criar política de incorporação de novas tecnologias em saúde, valorizando práticas integrativas e qualificação da assistência farmacêutica e laboratorial.
1- Estratégia: Ampliar e qualificar a assistência e atenção farmacêutica na rede própria.
Pontos Críticos: - Ausência de centralidade da gestão a atenção farmacêutica no organograma da SMS. - Número insuficiente de profissionais que atuam na Atenção Farmacêutica do SUS-Curitiba, e limitada qualidade das ações desenvolvidas nesta área.
! ''*!
- Alta rotatividade de profissionais que atuam nas farmácias das Unidades Básicas de Saúde. - Inexistência de prontuário clínico de atenção farmacêutica no E-Saude. - Alto grau de medicalização da população atendida no SUS-Curitiba. Propostas: - Criar setor específico para a Atenção Farmacêutica na SMS visando à qualificação da assistência farmacêutica e farmacovigilância no SUS-Curitiba. - Ampliar o número de profissionais da atenção farmacêutica e qualificar a atuação do profissional farmacêutico nas equipes do NASF sob a perspectiva do apoio matricial às ações de saúde. - Fixar auxiliares de enfermagem nas farmácias das Unidades Básicas e estudar a viabilidade da inclusão de auxiliares de farmácia na estrutura da SMS - Implantar protocolo de atenção farmacêutica e prontuário clínico de atenção farmacêutica no E-saúde - Capacitar os profissionais para o uso racional de medicamentos e realizar atividades permanentes junto à população este tema. - Adequar estruturas físicas das farmácias e almoxarifados das unidades de saúde, de acordo com a legislação vigente.
2- Estratégia: Reestruturar a política de incorporação de novas tecnologias
em saúde. Pontos Críticos: - Inexistência de Comissão Interna de Incorporação de Novas Tecnologias na SMS. - Relação Municipal de Medicamentos (REMUME) desatualizada e incompatibilidades entre ações e serviços desenvolvidos no SUS-Curitiba e a Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde (RENASES). Propostas: - Criar e operacionalizar comissão permanente de incorporação de novas tecnologias. - Revisar a Relação Municipal de Medicamentos (REMUME) e implementar a Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde (RENASES)
3- Estratégia: Reestruturar o Laboratório Municipal de Curitiba (LMC). Pontos Críticos: - Horário de funcionamento do LMC restrito (segunda a sexta-feira das 7h00 às 19h00), com atendimento restrito a Unidades Básicas de Saúde, não realizando exames das UPAs, Hospital do Idoso e Hospital do Bairro Novo. - Baixo grau de integração de representantes do LMC com outros âmbitos de gestão da SMS. Propostas: - Aumentar a capacidade instalada do LMC, com a ampliação do seu horário de funcionamento e da quantidade e escopo de exames realizados.
! ''+!
- Ampliar a integração do LMC nos processos de planejamento da rede municipal de saúde, com a participação de representantes deste serviço nos espaços de gestão da SMS.
4- Estratégia: Criar política de incorporação de práticas integrativas na rede municipal de saúde.
Pontos Críticos: - Inexistência de política municipal de incorporação de práticas integrativas e complementares ao SUS-Curitiba. Propostas: - Formular e implementar a proposta de política de incorporação de práticas integrativas na rede municipal de saúde. - Implantar lista de fitoterápicos na Farmácia Curitibana
III - Eixo: Gestão
Objetivo 1: Fortalecer a gestão participativa, o controle social e a descentralização da gestão na rede municipal de saúde, e contribuir com o desenvolvimento da gestão interfederativa do SUS, de modo solidário, compartilhado e corresponsável, conforme os dispositivos previstos no Decreto Presidencial 7508/2011.
1- Estratégia: Fortalecer os mecanismos de controle social. Pontos Críticos: - Existência de dificuldades estruturais no funcionamento do Conselho Municipal de Saúde. - Limitada participação da comunidade nos espaços instituídos de participação popular na gestão do SUS (Conselhos e Conferências). Propostas: - Melhorar a estrutura de funcionamento do Conselho Municipal de Saúde (CMS), através de apoio à reestruturação de sua secretaria executiva, e com a criação de rubrica orçamentária específica para o CMS dentro do orçamento geral da SMS. - Investir na formação dos conselheiros de saúde, com a construção e implementação de cronograma de educação permanente voltado a este público. - Incentivar a reestruturação do modelo das conferências de saúde (locais, distritais e municipal), e favorecer a ampliação das discussões para os conselhos distritais e locais através de criação de grupo de trabalho.
2- Estratégia: Ampliar e qualificar a participação da sociedade na construção da política de saúde.
! '',!
Pontos Críticos: - Ouvidoria da Saúde apresenta deficiências em seus processos de trabalho e não possui regulamentação legal municipal. - Limitado grau de participação social, para além dos espaços dos Conselhos e Conferências de Saúde, nos processos de gestão do SUS-Curitiba. Propostas: - Reorganizar e regulamentar a Ouvidoria Ativa da SMS, com base na legislação vigente, mediante decreto municipal. - Reestruturar a equipe da Ouvidoria e readequar fluxos e rotinas da sistematização das informações, gerando relatórios mensais com disponibilização de informações quantitativas e qualitativas para gestão. - Disponibilizar informações para a sociedade através de canais de comunicação e readequar a pesquisa de satisfação do usuário da rede SUS-Curitiba , incluindo-a no Sistema Informatizado da Ouvidoria. - Fortalecer a participação da comunidade nos espaços de formulação, monitoramento e avaliação das ações de saúde, identificando os espaços efetivos setoriais e intersetoriais de participação social, visando a construir um diálogo permanente e articulação entre a gestão e os movimentos sociais.
3- Estratégia: Qualificar a gestão e planejamento nos serviços e territórios. Pontos Críticos: - Deficiências nos processos de gestão e gerenciais em todos os níveis da SMS. Propostas: - Criar e articular os colegiados de gestão nos diversos níveis da SMS, implantando o apoio institucional como estratégia para a efetivação da gestão participativa permanente no SUS-Curitiba. - Realizar processo de educação permanente para formação de gestores, buscando ao fortalecimento da capacidade de gestão na SMS. - Realizar reorganização administrativa dos Distritos Sanitários, criando novos mecanismos de democratização para renovação dos quadros de gestores (banco de gestores) e a consolidação do processo de apoio institucional. - Realizar planejamento anual de todos os setores e serviços da SMS (Diretorias, Distritos, Unidades de Saúde) e criar sala de situação para monitoramento e qualificação dos sistemas de informação.
4- Estratégia: Fortalecer a relação interfederativa e integração técnico-política da RMC
Pontos Críticos: - Limitações nos processos de articulação da gestão municipal da saúde com as esferas de governo estadual e federal, e limitado grau de integração do SUS-Curitiba com demais municípios da Região Metropolitana.
! ''-!
Propostas: - Acompanhar as políticas nacionais e estaduais, visando a sua aplicabilidade no âmbito do município, e participar ativamente dos diferentes fóruns bipartite no de definição e pactuação das políticas estaduais de saúde. - Ampliar as interlocuções entre os gestores da saúde dos municípios da região metropolitana, estudando a viabilidade de integração no consórcio metropolitano e participando ativamente nos processos de elaboração do Contrato Organizativo das Ações Públicas da Saúde (COAP). Objetivo 2: Estruturar e implementar política de desenvolvimento de pessoas, buscando maior satisfação e qualificação dos trabalhadores, por meio de PCCS e Educação Permanente, e fortalecer a política de integração Ensino-Serviço.
1- Estratégia: Desenvolver, junto aos servidores da SMS Curitiba, programas de Educação Permanente, como forma de ampliar as competências e qualificar as práticas em saúde.
Pontos Críticos: - Insuficiência da política municipal de educação permanente voltada a profissionais e gestores do SUS-Curitiba. - Limitada articulação da SMS com Instituições de Ensino em Saúde (IES). - Inexistência de programas de residência (médica e multiprofissional) na rede municipal de saúde. Propostas: - Implantar a Escola de Saúde de Curitiba e implementar a Política Municipal de Educação Permanente com base nas necessidades dos setores da SMS. - Realizar cursos de especialização e ciclos de atualização em áreas da saúde, de acordo com as necessidades dos trabalhadores e gestores do SUS-Curitiba, tendo em vista o foco na qualidade e gestão do cuidado, e o apoio matricial e institucional enquanto ferramentas de gestão. - Implementar a integração entre as Instituições de Ensino em Saúde (IES) e a SMS Curitiba, através da ampliação do número de estagiários destas Instituições em atividades práticas nos serviços municipais de saúde. - Compor a Câmara Técnica de Integração Ensino-Serviço Médico, com representantes das Escolas de graduação em Medicina e da SMS. - Ampliar o número de servidores de nível Superior realizando Cursos de Pós-graduação, e aumentar o número de pesquisas realizadas no SUS-Curitiba. - Implantar 10 programas de residência (médica e multiprofissional) no SUS-Curitiba.
2- Estratégia: Ampliar as competências técnico-relacionais dos trabalhadores da SMS tornando-os sujeitos comprometidos com o cuidado.
Pontos Críticos:
! ''.!
- Inadequação de número de profissionais à realidade dos serviços municipais de saúde, e existência de deficiências nos processos de gestão de pessoas. - Necessidade de revisão do Plano de Cargos Carreiras e Salários (PCCS) dos trabalhadores do SUS-Curitiba. - Distanciamento entre o Serviço de Saúde ocupacional da Prefeitura Municipal de Curitiba (PMC) e a rede municipal de saúde. Propostas - Readequar o número de trabalhadores de acordo com as demandas dos diferentes setores da SMS, através da contratação de 1.000 novos profissionais, e manter atualizado o Banco de Concurso Público, visando a suprir as necessidades existentes. - Monitorar e avaliar os procedimentos de ingresso e mobilidade de pessoas na SMS (lotação, remanejamento, processos seletivos internos, transferências, cessão, etc.) através de ferramenta informatizada para gestão de pessoas. - Revisar o PCCS de maneira participativa com os gestores da SMS e propor à SMRH revisão da política de remuneração variável e PCCS. - Trabalhar a gestão de pessoas sob a perspectiva do Apoio Institucional e designar Equipes para a gestão de pessoas nos Distritos Sanitários. - Debater a responsabilização do servidor sobre relações de trabalho, através da implantação de nove grupos de trabalho multiprofissionais para discussão da gestão do trabalho e educação em saúde na SMS. - Fomentar espaços de discussão e avaliação do clima organizacional em todos os níveis da SMS. - Aproximar os serviços de Saúde Ocupacional da PMC à rede municipal de saúde, sob a perspectiva da Política Nacional de Saúde do Trabalhador. - Incluir o tema “relações de trabalho e responsabilidades dos trabalhadores” nas nove Conferências Distritais e na Conferência Municipal de Saúde. Objetivo 3: Implementar as políticas de Comunicação e Informação, e de Informática da Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba, compreendendo as áreas como uma dimensão estratégica da Política Municipal de Saúde.
1- Estratégia: Estabelecer diretrizes da política de informação e comunicação em saúde afim de orientar toda a comunicação político-institucional da SMS
Pontos Críticos: - Inexistência de Política de Comunicação e Informação da SMS. - Inexistência de portal virtual único da Secretaria Municipal da Saúde. - Insuficiência na forma de disponibilização de informações à sociedade, relativas às políticas municipais de saúde. Propostas: - Elaborar a Política de Comunicação e Informação da SMS de acordo com a Política de Comunicação da PMC, articulando um Projeto de Comunicação Institucional.
! ''&!
- Coordenar a divulgação das ações técnico-políticas da SMS e estabelecer processos permanentes de planejamento das ações de comunicação, através do estabelecimento de câmara temática. - Implantar novo portal virtual da SMS, integrando as diferentes páginas virtuais da SMS, e implementando estratégias que facilitem a interação entre os diferentes setores da SMS e a sociedade. - Otimizar o acesso à informação e garantir a transparência na divulgação e publicização das informações acerca das políticas municipais de saúde, com a implementação do site da Transparência no Portal da SMS com todas as informações administrativas, financeiras, orçamentárias, de gestão, epidemiológicas, e de interesse da população.
2- Estratégia: Readequar práticas e processos comunicativos internos em conformidade com as demandas da gestão.
Pontos Críticos: - Descompasso entre as práticas e processos comunicativos da SMS com as necessidades da gestão do SUS-Curitiba. Propostas: - Adotar o planejamento estratégico como ferramenta de gestão para a comunicação institucional, e elaborar planos estratégicos de comunicação integrada para as atividades de comunicação e mobilização da SMS. - Estabelecer instrumentos que garantam o acompanhamento das notícias e informações divulgadas na imprensa em geral.
3- Estratégia: Estabelecer a Gestão de informação e Informática da SMS. Pontos Críticos: - Limitada governabilidade da SMS sobre a gestão dos Sistemas de Informação utilizados. - Insuficiência das funcionalidades e informações geradas pelos Sistemas de Informação utilizados na SMS, e limitação de interoperabilidades destes sistemas com demais sistemas externos à Secretaria, tais como sistemas de informação do Ministério da Saúde. Propostas: - Ampliar a governabilidade da SMS sobre a Gestão dos Sistemas de Informação, compondo conjunto de informações que subsidiem a gestão, em todos os seus níveis, a partir de relatórios dos sistemas informatizados. e criando Câmara Temática de Tecnologia da Informação (TI). - Rever os contratos com prestadores de serviços de TI, estabelecendo metas e indicadores de monitoramento. - Criar Câmara Temática de Tecnologia da Informação e reestruturar o Sistema de Informática da Secretaria de Saúde (SIS), de acordo com as demandas da gestão
! '*(!
em todos os âmbitos da SMS, promovendo a integração e interoperabilidade dos sistemas.
4- Estratégia: Descentralizar a produção e analise da informação para toda a SMS
Pontos Críticos: - Insuficiência das informações geradas para subsídio à gestão do SUS-Curitiba. - Limitação de acesso à informação aos trabalhadores da rede municipal de saúde. Propostas: - Sistematizar e analisar a informação a partir do território, como ferramenta para as tomadas de decisões, promovendo capacitações para gestores locais e distritais, e criando fóruns distritais para monitoramento e avaliação das informações. - Promover acesso à informação através da internet aos profissionais das Unidades de Saúde, adequando o sistema informatizado para disponibilizar links de acesso a páginas voltadas à educação permanente dos profissionais, e possibilitando acesso a email institucional a todos os profissionais da SMS. Objetivo 4: Qualificar a gestão sobre infraestrutura e logística e fortalecer a gestão orçamentária e financeira exercida pela Secretaria Municipal de Saúde, buscando maior eficiência e transparência do uso dos recursos, conforme os dispositivos da Lei Complementar 141/2012.
1- Estratégia: Fortalecer a gestão orçamentária e financeira exercida pela Secretaria Municipal de Saúde
Pontos Críticos: - Inadequação da forma de organização do Fundo Municipal de Saúde (FMS) à Lei Complementar nº 141/2012. - Gestão insuficiente dos custos e gastos da SMS em todos os seus níveis. Propostas: - Adequar a legislação vigente com vistas a transformar o FMS em unidade gestora, e dotá-lo de estrutura organizacional para sua operacionalização. - Estruturar mecanismos e instrumentos de avaliação de custos e gastos, através da instituição de coordenação de controle interno vinculada ao FMS. - Elaborar relatório padrão para acompanhamento descentralizado de atesto de contratos e convênios. - Emitir relatório quadrimestral contendo informações de custeio e investimentos por Unidades Municipais de Saúde.
2- Estratégia: Qualificar a gestão sobre infraestrutura e logística
! '*)!
Pontos Críticos: - Fragilidades nos processos da gestão administrativa da SMS, ocasionando comprometimento da qualidade dos serviços prestados pelas áreas-meio, limitação da eficiência desempenhada, e impactos negativos sobre a assistência realizada nas Unidades Municipais de Saúde. - Limitada agilidade nos processos de execução das obras da SMS. - Inventário físico dos serviços municipais de saúde desatualizados. Propostas: - Criar Diretoria Administrativa e organizar processos de trabalho, visando a aprimorar os processos logísticos (almoxarifado, insumos, medicamentos, materiais permanentes, transporte), e qualificar as ações de construção, reforma e manutenção preventiva e corretiva de equipamentos, mobiliários e imóveis. - Fortalecer o protagonismo dos gestores distritais e locais no que se refere à gestão de infraestrutura e logística, sob a perspectiva do apoio institucional. - Monitorar sistematicamente a execução de obras da SMS, a partir de comissão de acompanhamento, mantendo atualizado o inventário físico de todos os serviços e setores da SMS. - Avaliar e readequar o parque tecnológico e patrimonial para garantir a qualidade da Atenção.
! '*%!
! '*'!
ANEXO 6: ROTEIRO PARA PLANEJAMENTO NAS UNIDADES DE SAÚDE Atenção À Saúde
Acesso
Como viabilizar a APS como principal porta de entrada? Como avaliamos o acesso que disponibilizamos aos nossos usuários? Como viabilizamos outras formas de acesso ao nosso serviço através de outros meios de agendamento (telefone, email, etc)? Como articular as redes no cenário da APS: Saúde da Mulher, Idoso, Criança, Saúde Mental, Pessoa com deficiências, Saúde do trabalhador, Urgência e Emergência, Atenção às Violências? Como trabalhar o acolhimento, sob a lógica da classificação de risco e do atendimento à demanda espontânea, buscando ampliar o acesso? Como realizar a atenção na APS buscando o foco na pessoa e não somente na atenção programática? Como estamos articulados com outros equipamentos sociais existentes no território (escolas, CRAS, CREAS, etc)? Como podemos trabalhar para ampliar estas parcerias, buscando ampliar o acesso da população ao nosso serviço, bem como a resolubilidade dos serviços prestados? Como vinculamos nossos usuários às equipes de referência? É possível implantarmos a vinculação por lista de pessoas?
Carteira De Serviços / Resolubilidade Dos Cuidados Realizados
Quais serviços compõem a nossa carteira de serviços e quais serviços podemos ampliar aos nossos usuários? Como avaliamos qualitativamente os cuidados em saúde que realizamos? Como avaliamos a satisfação dos nossos usuários? Como acompanhamos nossos usuários que são atendidos em outros serviços de saúde? Como nos articulamos com o NASF para aumentar a resolubilidade das nossas ações? Como iremos trabalhar com o apoio matricial para aumentar a resolubilidade das nossas ações?
Gestão Das Filas De Encaminhamentos Para Atendimentos Especializados
Como fazemos a gestão dos nossos encaminhamentos para atendimentos especializados? Como qualificamos a gestão das nossas filas de modo que alcancemos maior resolubilidade? Como acompanhamos os usuários que foram encaminhados para outros níveis de atenção, incluindo os faltosos (os que não compareceram no serviço para o qual foram encaminhados)?
Saúde Coletiva
Reconhecimento Das Demandas De Saúde Da População Adscrita
Qual é o diagnóstico do nosso território (epidemiológico, sanitário, ambiental, áreas de maior vulnerabilidade, barreiras geográficas, particularidades, outros equipamentos sociais, etc)? Com base no diagnóstico do nosso território quais são as nossas prioridades?
Integração Das Ações De Vigilância Em Saúde
Como organizamos nossas ações de maneira a integra-las às áreas da Vigilância em Saúde? Como organizamos nosso Núcleo de Saúde Coletiva, de maneira a levantarmos e analisarmos informações e indicadores para subsidiar a gestão local?
Ações De Prevenção E Promoção Da Saúde Setoriais
Quais são e como organizamos nossas ações de promoção da saúde no nosso território? Quais são e como organizamos nossas ações de prevenção no nosso território?
! '**!
E Intersetoriais
Como construímos nossas ações de promoção da saúde junto à comunidade buscando empoderamento e autonomia dos usuários? Como trabalhamos atividades de promoção da saúde voltadas a nós trabalhadores desta Unidade?
Gestão
Gestão Colegiada / Gestão Da Clínica / Participação Da Comunidade (“Controle Social”)
Como realizamos a gestão participativa na nossa Unidade, envolvendo todos nós trabalhadores? Como organizamos nossas reuniões de colegiado e de equipes? Como discutimos processos e fluxos de trabalho? Como realizamos discussões de casos? Como construímos projetos terapêuticos? Como aproveitamos o tempo nas reuniões? Como buscamos o envolvimento da população no nosso Conselho Local, Conferência Local e demais espaços de participação da comunidade na gestão deste serviço? Como divulgamos as reuniões do Conselho Local? É possível implantarmos a “caixinha de sugestões” na nossa Unidade? Se sim, como utilizamos esta ferramenta para avaliar e melhorar nosso serviço? Como trabalhamos com as ouvidorias? Como as análises delas podem ajudar a avaliar e melhorar nossa Unidade? Como lidamos com as demandas judiciais que chegam à nossa Unidade?
Gestão Da Infra-Estrutura E Logística
Como monitoramos a dispensação de insumos e medicamentos, bem como os estoques destes itens na nossa Unidade? Como é o processo de trabalho na nossa farmácia? A rotatividade de trabalhadores neste setor é muito grande? Como podemos nos organizar para potencializar os serviços prestados na nossa farmácia? Como é o processo de trabalho e como monitoramos nossa sala de vacinas? Existem dificuldades relacionadas a este setor para as quais acreditamos que devemos buscar soluções? Se sim, qual(is)? Como é a ambiência e a comunicação visual do nosso serviço? Existem inadequações? O que precisamos e o que podemos fazer para melhorar, caso julguemos necessário? Como monitoramos a manutenção da nossa Unidade (serviço de jardinagem, limpeza, segurança, etc)? Conhecemos os contratos da Secretaria de Saúde com os prestadores? Existe(m) ponto(s) que acreditamos que devem ser melhorados? Se sim, qual(is)?
Gestão Dos Resíduos E Uso Racional De Materiais, Medicamentos E Demais Insumos
Como nós gerenciamos os resíduos desta Unidade? Temos dificuldade(s) neste processo? Acreditamos que seja racional o nosso modo de utilização de materiais, medicamentos e demais insumos? Existe algo a ser melhorado? Em caso positivo, quais medidas poderíamos tomar? Qual a nossa compreensão sobre a forma como os nossos usuários utilizam os medicamentos e insumos que disponibilizamos para eles? Acreditamos que eles fazem uso racional destes? São necessárias medidas nossas visando a melhoria desta questão? Em caso positivo, quais? Como acontece a dispensação de materiais e insumos para nossos pacientes em acompanhamento domiciliar? Como monitoramos estes pacientes, bem como o uso destes
! '*+!
insumos? Existem pontos a serem melhorados? Em caso positivo, qual(is)?
Educação Permanente E Gestão De Pessoas
Como gostaríamos que as atividades de educação permanente voltadas a nós trabalhadores sejam desenvolvidas? Como utilizamos nossas reuniões de equipe de maneira que elas possam servir de espaços de educação permanente para nós? Como organizamos as construções de projetos terapêuticos e discussões de casos de maneira que sirvam de ferramenta de educação permanente? Como as nossas relações com o NASF e com o apoio matricial podem nos ajudar a melhorar nossa atuação enquanto equipe? O que temos de expectativas junto às equipes do NASF e apoio matricial? Como um Centro de Teleconsultoria nos ajudaria enquanto equipe? Como avaliamos a forma de gerenciamento de conflitos interpessoais na nossa Unidade? Existem questões a serem melhoradas? Em caso positivo, qual(is)? Como avaliamos a forma de gestão dos processos de trabalho no nosso serviço (escalas, afastamentos, carga horária, desempenho de atribuições, etc)?
Avaliação E Monitoramento Das Ações
Como organizaremos nossos relatórios de gestão (trimestral e anual)? Quais informações e indicadores irão fazer parte deles? Como analisamos as informações de custeio desta Unidade? No que estas informações e análises podem nos ajudar?
Comunicação
Como nos comunicamos com outros serviços da rede municipal de saúde? Acreditamos que existem pontos a serem melhorados? Em caso positivo, qual(is)? Como nos comunicamos com os nossos usuários? Quais são nossas estratégias para vinculação dos nossos usuários com a Atenção Primária? Acreditamos que existem pontos a serem melhorados? Em caso positivo, qual(is)? Como avaliamos a nossa comunicação interna enquanto equipe? Existem pontos a serem melhorados? Em caso positivo, qual(is)? Como avaliamos a nossa comunicação enquanto trabalhadores com a gestão (local, distrital e central)? Existem pontos a serem melhorados? Em caso positivo, qual(is)?
! '*,!
! '*-!
ANEXO 07. TESES APRESENTADAS A CONFERÊNCIA MUNICIPAL DE SAÚDE
A partir das diretrizes estratégicas elaboradas no planejamento, foi apresentada a tese da gestão na conferencia municipal de saúde realizada em 2013, que teve como tema “Os desafios da gestão compartilhada no SUS Curitiba
1. Atenção Primaria a Saúde - porta de entrada e ordenadora do sistema A atual gestão da Secretaria Municipal de Saúde tem a meta de fortalecer a atenção primária à saúde do SUS Curitiba, considerando que a mesma, quando bem estruturada, consegue resolver de maneira efetiva 80% das necessidades de saúde da população. O modelo adotado é da Estratégia de Saúde da Família e objetiva-se chegar a 100% de cobertura através da estruturação de mais equipes. Desta maneira, toda a população curitibana terá equipes de referência, a quem poderão recorrer quando de suas necessidades de saúde, fortalecendo o vínculo da população atendida com sua equipe e proporcionando maior acesso da população aos serviços oferecidos pela rede municipal de saúde por meio das unidades básicas. Também será ampliado o número de equipes Núcleos de Apoio à Saúde da Família - NASF, incluindo também profissionais que não constam das equipes de saúde da família (psicólogos, fisioterapeutas, farmacêuticos, nutricionistas, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, outras especialidades médicas, etc.), para apoiar as equipes das unidades e, assim, trazer o cuidado à saúde cada vez mais perto das famílias. Além da implantação dos Núcleos de Saúde Coletiva, que terão como objetivos a realização de atividades voltadas à Vigilância em Saúde na na Atenção Primária em Saúde - APS e suas relações com ações intersetoriais. Propostas • Ampliar a Estratégia de Saúde da Família, que deverá cobrir todo o território municipal, bem como o número e a composição das equipes dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família -NASF, dos serviços de Saúde Bucal e do Programa Saúde na Escola; • Efetivar a atenção primária centrada nos usuários do sistema, buscando garantir o acesso aos cuidados realizados por meio de agendamento de consultas (médicas, de enfermagem e odontológicas) por telefone e e-mail e com ampliação gradativa do horário de unidades básicas de saúde estratégicas. • Elaborar, implantar e divulgar a carteira de serviços da Atenção Primária em Saúde, com definição e ampliação do conjunto de atendimentos prestados e procedimentos realizados pelas equipes. • Ampliar o quantitativo de trabalhadores na rede básica de saúde de Curitiba, implementando novas políticas de remuneração variável e de educação permanente, em consonância com o Plano de Cargos, Carreiras e Salários;
! '*.!
• Construir, reformar e equipar unidades de saúde, com substituição gradual das clínicas odontológicas modulares por consultórios ou boxes de atendimento individualizado; implantando equipamentos para realização de RX odontológico em algumas unidades, implantando também Unidades Móveis de Odontologia; • Criar um centro de teleconsultoria (telessaúde), associada à Central de Regulação, estimulando também a comunicação virtual (telefone, internet) entre os especialistas e os profissionais da APS. • Estruturar Núcleos de Saúde Coletiva nos Distritos Sanitários e Unidades Básicas de Saúde para fortalecer as ações de Vigilância em Saúde na Atenção Primária em Saúde - APS e suas relações com ações intersetoriais. 2. Redes assistenciais - linhas de cuidado Linha de cuidado é traçar o caminho que eu vou percorrer quando estou doente. Quando estou com um problema de saúde, o atendimento inicial deve ser prioritariamente acolhido na Unidade de Saúde de referência. Somente em casos excepcionais, deve acontecer na Unidade de Pronto Atendimento – UPA, mesmo assim deve ser encaminhado depois do atendimento para a minha unidade de referência, para ser acompanhado. Se eu precisar depois de um exame especializado ou de exames laboratoriais, ou mesmo de internação hospitalar, a equipe da unidade de saúde vai fazer o encaminhamento e deve continuar acompanhando, até a solução final do meu problema de saúde. As linhas de cuidado em saúde buscam nortear a organização dos serviços de maneira a atender a pessoa de forma integral, não fragmentando o atendimento por faixa etária ou por tipo de patologia, de forma a tornar mais efetivos os cuidados realizados e melhorar as condições de vida da população. Devem conter ações preventivas, curativas e de reabilitação, proporcionando aos usuários as tecnologias necessárias de acordo com suas necessidades. Podem ser organizadas em redes temáticas, de acordo com as necessidades de saúde da população atendida, por exemplo em rede de atenção à gestação, parto e puerpério; linha de cuidado ao acidente vascular encefálico; rede de atenção à pessoa com deficiência; rede de atenção à saúde do trabalhador; rede de atenção à saúde mental; etc. Propostas: • Fortalecer as Redes de Atenção à Saúde (RAS), de modo centrado nas necessidades da população, de acordo com a lógica da integração dos diversos pontos do sistema e das linhas de cuidado, e de maneira alinhada às políticas preconizadas pelo Ministério da Saúde. • Ampliar a rede municipal de atenção e reabilitação psicossocial, com a implantação e fortalecimento dos CAPS III para Transtornos Mentais, CAPS III para Álcool e Drogas, CAPS infantis e casas de acolhimento transitório.
! '*&!
• Desenvolver a RAS da Pessoa com Deficiência, com base na Rede Viver sem Limites e de forma articulada com a RAS da Criança, Idoso e Mulher. • Estruturar Centros Especializados de Reabilitação (CER) que contemplem as deficiências: visual, auditiva, física e intelectual-autismo. • Ampliar o número de leitos de atenção integral em saúde mental em hospitais gerais. • Fortalecer as ações de desinstitucionalização através do credenciamento das residências terapêuticas municipais junto ao Ministério da Saúde, e da abertura de uma nova residência terapêutica de alta complexidade. • Reestruturar o Programa Mãe Curitibana, de acordo com as diretrizes da Rede Cegonha, apoiar o desenvolvimento das boas práticas para o parto humanizado nas maternidades e articular os fluxos e apoio matricial para melhoria da Saúde da Mulher. • Atender a particularidades da Saúde da Criança nos diversos pontos da RAS, com priorização da linha de cuidado para problemas respiratórios, do aleitamento materno e da alimentação complementar saudável. • Implantar apoio matricial em geriatria nas unidades de saúde, visando atender as particularidades da Saúde do Idoso nos diversos pontos da RAS. • Implementar a Política Nacional de Saúde do Trabalhador, fortalecendo as ações de atenção integral à saúde do trabalhador, com ênfase na vigilância, promoção e a proteção da saúde dos trabalhadores e estruturar o CEREST (Centro de Referencia em Saúde do Trabalhador). • Ampliar as equipes de atenção domiciliar, habilitando-as junto ao Ministério da Saúde, fortalecer e divulgar o serviço na rede de assistência do município e realizar censo da população acamada do município. • Implantar consultórios na rua e pontos de acolhimento, com o desenvolvimento de ações de redução de danos em áreas de concentração de população de rua no município. • Reorganizar as Comissões do Conselho Municipal de Saúde, de acordo com a organização dos serviços de saúde por linhas de cuidado, de forma a tornar mais efetiva a participação das entidades e fortalecer o controle social no SUS Curitiba. 3. Redes assistenciais – atenção especializada, urgência e emergência Em Curitiba, a Unidade de Pronto Atendimento – UPA (antigos CMUM) virou sinônimo de “mini-hospital”, o que de acordo com a avaliação da nova gestão vem causando muitos transtornos para a estruturação do SUS Curitiba. Os principais problemas encontrados são: muita procura de atendimento nas UPAs acima de sua capacidade de atendimento; a pessoa atendida na UPA fica sem acompanhamento pela sua Unidade de Saúde de referência; e, principalmente, faltam leitos nos hospitais para aqueles usuários que precisam sair da UPA. Quem gerencia esses leitos é a Central Metropolitana de Leitos Hospitalares, serviço gerenciado pela nossa Secretaria Municipal da Saúde, que identifica e reserva leitos para o internamento de pacientes em situação de risco,
! '+(!
diagnosticados nos estabelecimentos de saúde vinculados ao SUS. Mas há falta de leitos nos hospitais para o SUS em nossa cidade, às vezes o leito está lá, foi pago pelo SUS, mas não conseguimos acessá-lo. A nova gestão está conversando com os hospitais, renovando os contratos, negociando a remuneração e, principalmente, a regulação dos leitos públicos de dentro dos hospitais, para garantir o acesso à população. A Secretaria Municipal de Saúde conta também com uma Central de Marcação de Consultas e de Serviços Auxiliares de Diagnose e Terapias (CMCE /SADT), que está sendo reestruturada para agilizar todo o sistema de atendimento especializado e de apoio diagnóstico, através da revisão e qualificação das filas de espera de milhares de pessoas que se encontram há meses ou anos aguardando atendimento. Também as negociações com o Estado e os municípios da região metropolitana são prioridade permanente, pois todos os governantes dos municípios e do estado devem compartilhar de forma justa o custeio da assistência no SUS. Propostas: • Realizar a análise permanente dos fluxos de demanda para a atenção ambulatorial especializada, bem como de sua resolutividade, monitorando a suficiência, acesso e qualidade dos serviços assistenciais, assim como a avaliação de risco das filas de espera, de acordo com as necessidades clínicas apresentadas pelos usuários. • Ampliar o papel da central de marcação de consultas, transformando-a em uma central reguladora das demandas, e descentralizar a gestão das filas de especialidade para os distritos. • Ampliar progressivamente a suficiência da oferta da atenção especializada, através de serviços próprios e contratados, de forma sustentada e também com a realização de mutirões. • Implementar novas formas de contratualização, viabilizando a regulação proativa, e manter a comissão de monitoramento e acompanhamento de metas e parâmetros contratualizados. • Reestruturar o Relatório Anual de Gestão da Secretaria Municipal da Saúde, incluindo o resultado da avaliação de desempenho dos contratos com prestadores hospitalares, assim como os valores executados, para melhorar o acompanhamento pelos órgãos de controle social e pela sociedade. • Levantar o percentual de usuários de outros municípios que se utilizam de serviços ambulatoriais especializados de saúde de Curitiba, a fim de adequar a oferta destes serviços junto à Rede Metropolitana de Curitiba e demais regiões do Estado. • Ampliar o número de Centros de Especialidades Odontológicas (CEOs), e incluir novas especialidades e serviços, de acordo com as necessidades apresentadas pela população. • Ampliação do acesso e qualidade dos cuidados realizados na Rede Municipal de Urgência e Emergência por meio da implantação da UPA Matriz e
! '+)!
Tatuquara, e da reforma gradativa das demais UPAs, de acordo com as prioridades e disponibilidade de recursos. 4. Novas tecnologias em saúde - assistência farmacêutica, laboratorial e práticas integrativas As tecnologias em saúde são denominadas tecnologias “duras, leve-duras e leves”. As “tecnologias duras”, que vão desde as máquinas de ressonância magnética, os aparelhos de medir a pressão arterial, até os medicamentos. Mas a sua utilização deve ser criteriosa para atender às reais necessidades dos usuários e não às necessidades dos prestadores de serviços, até porque têm um alto custo para o sistema. O conhecimento, que nos leva a bem utilizá-las ou não, as diretrizes técnicas e o protocolo municipal, a tudo isso chamamos de tecnologias “leve-duras”. Elas são da maior importância e refletem o preparo técnico dos profissionais de saúde para atender à população e necessitam de cursos de capacitação e de atualização. Porém, mesmo que juntamente com as tecnologias duras, elas não são tudo. Os profissionais de saúde enfrentam desafios diários para se relacionar entre si e com os usuários, e essa capacidade que todos nós temos de nos relacionar e reconhecer suas necessidades chamamos de tecnologias “leves”, uma poderosa ferramenta para o cuidado. A atual gestão da Secretaria Municipal de Saúde está revendo o uso das tecnologias em saúde que oferece à população, com maior envolvimento dos profissionais e com o menor comprometimento de custos. A implantação da Assistência Farmacêutica de fato é um exemplo disso, a qual deve se organizar de maneira a ofertar os medicamentos adequados às necessidades existentes, realizar ações de educação voltadas ao uso correto e racional dos fármacos, assim como a utilização da fitoterapia no SUS Curitiba. Em relação à assistência laboratorial, adequar os tipos e quantitativos de exames realizados pelo Laboratório Municipal de Curitiba de acordo com a demanda existente, e as parcerias com prestadores privados devem ser revistas e, quando for o caso, fortalecidas. Em consonância com a Política Nacional de Práticas Integrativas no SUS, as ações em homeopatia, acupuntura, práticas corporais e outras, devem ser retomadas e terem sua oferta ampliada. Todas essas tecnologias são bem vindas no SUS Curitiba, sem preconceitos, pois fortalecem o cuidado integral às pessoas, às famílias e à comunidade. Propostas: • Estruturar um setor específico para a Atenção Farmacêutica na Secretaria Municipal de Saúde visando à qualificação da assistência farmacêutica e farmacovigilância no SUS Curitiba. • Ampliar o número de profissionais da atenção farmacêutica e qualificar a atuação do profissional farmacêutico nas equipes do NASF, sob a perspectiva do apoio matricial às ações de saúde.
! '+%!
• Fixar auxiliares de enfermagem nas farmácias das Unidades Básicas e estudar a viabilidade da inclusão de auxiliares de farmácia na estrutura da SMS • Implantar protocolo de atenção farmacêutica e prontuário clínico de atenção farmacêutica no E-saúde. • Adequar a estrutura física das farmácias e almoxarifados das unidades de saúde, de acordo com a legislação vigente. • Aumentar a capacidade instalada do Laboratório Municipal de Curitiba, com a ampliação do seu horário de funcionamento e da quantidade e escopo de exames realizados. • Formular e implementar a política de incorporação de práticas integrativas na rede municipal de saúde. • Implantar lista de fitoterápicos na Farmácia Curitibana. 5. Políticas de comunicação, informação e informática / Carta de saúde do SUS A política de comunicação, informação e informática da Secretaria Municipal de Saúde deve proporcionar adequada articulação entre gestores, trabalhadores e, principalmente, junto à sociedade. Várias são as frentes de discussão. Primeiramente, as políticas de informação e informática do SUS Curitiba devem otimizar os processos de trabalho e de gestão nos diferentes setores e serviços da rede municipal de saúde. É essencial, portanto, ampliar a governabilidade sobre a gestão dos sistemas de informação utilizados, para que as informações geradas subsidiem adequadamente as tomadas de decisões em todos os níveis da Secretaria Municipal de Saúde. Porém, uma política de comunicação efetiva inclui tudo aquilo que o governo municipal da saúde deve comunicar, a quem deve fazê-lo e como. Uma importante proposta da atual gestão é a elaboração, já em andamento, da Carta da Saúde do SUS Curitiba, que objetiva divulgar à população os seus direitos, no que se refere à saúde, bem como as ações e serviços disponíveis na rede municipal. Esse documento deverá conter também a carteira de serviços oferecida pela rede municipal de saúde, além do mapa da saúde, este previsto no Decreto nº 7508 de 2011, que regulamentou a Lei Orgânica da Saúde. Propostas: • Implementar a Política de Comunicação, Informação e Informática do SUS Curitiba • Implementar ferramentas de comunicação que garantam o acesso dos cidadãos curitibanos as informações sobre o funcionamento do SUS Curitiba, e como acessar os serviços disponíveis. • Implantar o novo portal virtual da SMS, integrando as diferentes páginas virtuais da SMS, e implementando estratégias que facilitem a interação entre os diferentes setores da SMS e a sociedade. • Implementar site da Transparência no Portal da SMS de forma a garantir a transparência na divulgação e publicização de todas as informações
! '+'!
administrativas, financeiras, orçamentárias, de gestão, epidemiológicas, e de interesse da população. • Implementar ferramentas de comunicação interna que garanta o diálogo permanente e direto com o servidor (newsletter, mailing geral) • Promover acesso à informação por meio da internet aos profissionais das Unidades de Saúde, adequando o sistema informatizado para disponibilizar links de acesso a páginas voltadas à educação permanente dos profissionais, e possibilitando acesso a email institucional a todos os profissionais da SMS. • Implementar a adequação da comunicação visual de todos os equipamentos de saúde conforme preconizada pelo Ministério da Saúde ou Secretaria de Estado da Saúde. • Ampliar a governabilidade da SMS sobre a Gestão dos Sistemas de Informação, compondo conjunto de informações que subsidiem a gestão, em todos os seus níveis, a partir de relatórios dos sistemas informatizados e criando Câmara Temática de Tecnologia da Informação (TI). • Implementar política de Gestão do Conhecimento: Sistematizar e analisar a informação a partir do território, como ferramenta para as tomadas de decisões, promovendo capacitações para gestores locais e distritais, e criando fóruns distritais para monitoramento e avaliação das informações. 6. Vigilância em saúde - Vigilância epidemiológica, sanitária, ambiental e saúde do trabalhador Tradicionalmente, as ações de vigilância de riscos, doenças e outros agravos à saúde encontram-se divididas em campos de atuação fragmentados, através da Vigilância Sanitária, focada na avaliação de bens, produtos e serviços de interesse à saúde; da Vigilância Epidemiológica, centrada no controle das doenças transmissíveis e não transmissíveis, das estatísticas vitais, da distribuição e importância dos problemas de saúde nas populações humanas; da Vigilância Ambiental, em ações sobre meio ambiente relacionadas aos resíduos, água e esgoto, assim como as zoonoses (dengue, raiva, leptospirose, etc.); e da Vigilância em Saúde do Trabalhador, que inclui as ações de vigilância nos ambientes de trabalho, processos e atividades de trabalho e de intervenção sobre os fatores determinantes da saúde dos trabalhadores. Para evitar que esta fragmentação dificulte as informações e as intervenções estratégicas para a defesa da saúde, é necessária a organização das vigilâncias dentro de um sistema único e coordenado, que viabilize o fortalecimento das ações de saúde coletiva desenvolvidas no SUS Curitiba, capazes de enfrentar a contento os problemas de saúde da população. Além disso, as ações de Vigilância em Saúde devem integrar as ações assistenciais realizadas na atenção primária (unidades básicas) e com os demais serviços de saúde, subsidiando as equipes de saúde a conhecerem a situação epidemiológica, sanitária, ambiental, identificação das atividades produtivas da população trabalhadora e das situações de risco à saúde dos trabalhadores no território.
! '+*!
Também é preciso considerar que as ações de Vigilância em Saúde devem igualmente acontecer de forma integrada com a Região Metropolitana de Curitiba, pois os riscos não respeitam as fronteiras entre municípios. Além da implantação dos Núcleos de Saúde Coletiva, que terão como objetivos a realização de atividades voltadas à Vigilância em Saúde na Atenção Primária em Saúde - APS e suas relações com ações intersetoriais. Propostas: • Reorganizar os processos de trabalho da Vigilância em Saúde na Secretaria Municipal de Saúde, de forma a desenvolver e operacionalizar a integração das vigilâncias a partir da identificação das interfaces. • Criar salas de situação permanentes sobre doenças respiratórias, DST/AIDS, Violência e de doenças relacionadas ao trabalho. • Reorganizar os processos de trabalho da Vigilância em Saúde para incorporação dos agravos relacionados ao trabalho, definidos como prioritários para fins de vigilância, nas listagens de agravos de notificação compulsória, seguindo a mesma lógica e fluxos dos demais; • Ampliar e melhorar a capacidade de responder a urgências e emergências de Saúde Coletiva, através da ampliação e aperfeiçoamento do Centro de Informação de Emergências em Vigilância em Saúde - CIEVS, com a capacitação de todos os níveis da gestão da SMS junto a esta estratégia. • Ampliar as fontes externas de financiamento para as ações de Vigilância em Saúde, e otimizar a utilização dos recursos financeiros destinados à Vigilância em Saúde. • Estruturar Núcleos de Saúde Coletiva nos Distritos Sanitários e Unidades Básicas de Saúde para fortalecer as ações de Vigilância em Saúde na Atenção Primária em Saúde - APS e suas relações com ações intersetoriais. 7. Promoção da saúde - sustentabilidade e qualidade de vida A Promoção da Saúde pode ser definida como processo de empoderamento de indivíduos e coletividades, com o objetivo de identificar fatores de risco e situações de vulnerabilidade à saúde e criar mecanismos que fortaleçam as ações que possam trazer mais saúde para a população. Estimula a autogestão da saúde, numa visão de indivíduos e comunidades como protagonistas nas ações de cuidado a saúde. Na prática, a articulação com outras secretarias, órgãos não governamentais e a participação e o controle social fazem parte de ações que compõem a Promoção à Saúde. Nesse sentido, também necessitam ser incluídas ações que promovam o fortalecimento das iniciativas populares e da sociedade civil organizada, com foco na educação popular e na participação cidadã, de maneira a impactar positivamente sobre a qualidade de vida da população. Alguns temas são prioritários para qualquer política municipal de promoção da saúde, como por exemplo ações voltadas para a prevenção do uso de álcool e outras drogas, trânsito saudável, tabagismo, alimentação saudável, prática corporal e atividade
! '++!
física, promoção a vigilância à saúde do trabalhador, prevenção da violência e promoção da cultura da paz, sustentabilidade, equidade de gênero e raça etc. Mas a atual gestão entende que a Promoção à Saúde vai além destes programas prioritários. As ações precisam estar presentes no dia a dia em todas as unidades que compõem a rede de saúde de Curitiba, através da expansão das equipes da Estratégia de Saúde da Família, ampliação das equipes de Núcleos de Apoio à Saúde da Família, implantação dos Núcleos de Saúde Coletiva em cada unidade, Academias da Saúde, Redes de Proteção à mulher, idoso e criança em situação de risco, dentre outras medidas. Propostas: • Realizar ações intersetoriais de promoção em saúde, com integração das Diretorias de Atenção Primária à Saúde, Redes, Vigilâncias e Distritos Sanitários, demais órgãos governamentais e entidades da sociedade civil. • Implantar academias da Saúde através de construções e adaptações de Espaços Saúde existentes. • Formular Políticas de Promoção da Saúde intersetorialmente voltadas para a prevenção do uso de álcool e outras drogas, trânsito saudável, promoção a vigilância à saúde do trabalhador, prevenção da violência e DST/AIDS. • Fortalecer iniciativas locais intersetoriais de entidades comunitárias (cooperativas, associações, ONGs, etc.) através do desenvolvimento de ações educativas, apoio gerencial e articulação inter-institucional. • Fomentar atividades voltadas à qualidade de vida dos trabalhadores da saúde e gestores da Secretaria Municipal da Saúde, com a elaboração de projeto voltado à qualidade de vida dos servidores. 8. Gestão participativa, controle social e descentralização da gestão A participação da comunidade na gestão das políticas públicas de saúde foi uma conquista da população brasileira na 8ª Conferência Nacional de Saúde (1986), e está garantida pela Constituição Federal de 1988 e regulamentada na chamada “Lei Orgânica da Saúde” (leis federais nº 8.080 e nº 8.142 de 1990. O papel dos conselheiros de saúde é considerado como de relevância pública e deve ser exercido de maneira co-responsável junto aos gestores do SUS Internamente à Secretaria Municipal de Saúde, a proposta atual de gestão deve ocorrer de modo colegiado e participativo, a partir do envolvimento conjunto dos gestores e dos trabalhadores nas definições do andamento da implementação das políticas de saúde. Também no contexto da participação da comunidade na definição dos rumos do SUS, a ouvidoria é um espaço de comunicação da população com a gestão do sistema, de maneira a influenciar positivamente sobre os serviços realizados. Propostas:
! '+,!
• Melhorar a estrutura de funcionamento do Conselho Municipal de Saúde (CMS), através de apoio à reestruturação de sua secretaria executiva e com a criação de rubrica orçamentária específica para o CMS dentro do orçamento geral da SMS. • Investir na formação dos conselheiros de saúde, com a construção e implementação de cronograma de educação permanente voltado às instâncias locais, distritais e municipal. • Incentivar a reestruturação do modelo das conferências de saúde (locais, distritais e municipal), e favorecer a ampliação das discussões para todos os conselheiros, através de criação de grupos de trabalho distritais e locais. • Revisar a base legal que atualmente rege o controle social em Curitiba (leis, regulamentos, regimentos) de forma a incentivar e favorecer ampla participação social. • Reorganizar as Comissões do Conselho Municipal de Saúde de acordo com a organização dos serviços e das ações de saúde por linhas de cuidado, de forma a tornar mais efetiva a participação das entidades e fortalecer as ações do controle social no SUS Curitiba. • Reorganizar e regulamentar a Ouvidoria Ativa da SMS, com base na legislação vigente, mediante decreto municipal. • Disponibilizar informações para a sociedade através de canais de comunicação e readequar a pesquisa de satisfação do usuário da rede SUS Curitiba, incluindo-a no Sistema Informatizado da Ouvidoria. • Fortalecer a participação da comunidade nos espaços de formulação, monitoramento e avaliação das ações de saúde, identificando os espaços efetivos setoriais e intersetoriais de participação social, visando a construir um diálogo permanente e articulação entre a gestão e os movimentos sociais. • Criar e articular os colegiados de gestão nos diversos níveis da SMS, implantando o apoio institucional como estratégia para a efetivação da gestão participativa permanente no SUS Curitiba. 9. Financiamento para o SUS - infraestrutura, logística, gestão orçamentária e financeira A lei complementar nº 141 de 2012, em seu artigo 14, prevê que o Fundo de Saúde de cada esfera de governo deve ser instituído por lei, e mantido em funcionamento pela administração direta. Deve ser constituído em unidade orçamentária e gestora dos recursos destinados a ações e serviços públicos de saúde. Para cumprimento desta previsão legal, mostra-se necessária a adequação do Fundo Municipal de Saúde de Curitiba, devendo transformá-lo em unidade gestora, com maior autonomia para a Secretaria Municipal de Saúde, que passará a executar os gastos, priorizando aonde se deve gastar primeiro o pouco que se tem, sempre com responsabilidade administrativa e orçamentária.
! '+-!
Propostas: • Transformar o Fundo Municipal de Saúde em unidade gestora, e dotá-lo de estrutura organizacional para sua operacionalização. • Garantir a socialização das informações de custos e gastos da saúde do Fundo Municipal de Saúde, objetivando a corresponsabilização de gestores, trabalhadores e usuários no contexto da aplicação dos recursos no SUS Curitiba. • Fortalecer os Distritos Sanitários e as Unidades de Saúde no que se refere à gestão de infraestrutura e logística, visando aprimorar os processos logísticos (almoxarifado, insumos, medicamentos, materiais permanentes, transporte), com informações de custeio e investimentos por Distrito e Unidades. • Qualificar e monitorar sistematicamente a execução de obras da SMS de construção, de reforma e manutenção preventiva e corretiva de equipamentos, mobiliários e imóveis, com a criação de comissão de acompanhamento, mantendo atualizado o inventário físico de todos os serviços e setores da SMS. • Otimizar os processos logísticos da Secretaria Municipal de Saúde (almoxarifado, insumos, medicamentos, materiais permanentes, transporte), de maneira a evitar-se desabastecimento de itens disponibilizados à rede municipal de saúde e à população, bem como a eficiência da utilização destes insumos e serviços. 10. Política de desenvolvimento de pessoas e educação permanente A Secretaria Municipal da Saúde (SMS) de Curitiba estabelece como eixo estratégico a política de desenvolvimento de pessoas e educação permanente no contexto do SUS e a define como prioridade no processo de desenvolvimento das políticas municipais de saúde. É urgente a adequação do número de profissionais, de acordo com as necessidades de cada serviço e da melhoria das condições de trabalho nos equipamentos de saúde, através de um dimensionamento criterioso de recursos humanos para atender as demandas do novo planejamento de saúde. Há que se realizar concursos públicos para várias categorias profissionais, respeitando os devidos prazos legais. Estão em execução estudo e processos de seleção e contratação que permitam recompor serviços em caráter emergencial, até que os próximos concursos se efetivem, dentro dos limites legais e orçamentários. Além disso, para qualificar as ações de saúde no SUS-Curitiba faz-se necessário desenvolver uma potente política de educação permanente, que desenvolva as competências profissionais necessárias para melhorar a qualidade das ações e serviços de saúde. Um amplo canal de comunicação tem sido construído também junto ao Departamento de Saúde Ocupacional da Secretaria Municipal de Recursos Humanos, no sentido de estreitar ações de promoção e prevenção de saúde de nossos trabalhadores, bem como reavaliar os casos de restrições laborais atualmente existentes. Tal iniciativa deveu-se à constatação de indicadores epidemiológicos preocupantes, que indicam adoecimento de trabalhadores, em meio às equipes de saúde.
! '+.!
Propostas: • Revisar o PCCS de maneira participativa com os gestores da SMS e propor à SMRH revisão da política de remuneração variável e PCCS. • Readequar o número de trabalhadores de acordo com o dimensionamento de recursos humanos que se esta realizando, através da contratação de novos profissionais, e manter atualizado o Banco de Concurso Público, visando suprir as necessidades existentes. • Monitorar e avaliar os procedimentos de ingresso e mobilidade de pessoas na SMS (lotação, remanejamento, processos seletivos internos, transferências, cessão, etc.). • Aproximar os serviços de Saúde Ocupacional da PMC à rede municipal de saúde, sob a perspectiva da Política Nacional de Saúde do Trabalhador. • Implantar a Escola de Saúde de Curitiba e implementar a Política Municipal de Educação Permanente com base nas necessidades dos serviços e trabalhadores da SMS. • Realizar cursos de especialização e ciclos de atualização em áreas da saúde, de acordo com as necessidades dos trabalhadores e gestores do SUS-Curitiba, tendo em vista o foco na qualidade e gestão do cuidado, e o apoio matricial e institucional enquanto ferramentas de gestão. • Implementar a integração entre as Instituições de Ensino em Saúde (IES) e a SMS Curitiba, através da ampliação do número de estagiários destas Instituições em atividades práticas nos serviços municipais de saúde. • Implantar programas de residência (médica e multiprofissional) no SUS-Curitiba.
! '+&!
ANEXO 08: DECRETRO ATENÇAO PRIMÁRIA A SAÚDE
Poder Executivo – PREFEITURA MUNICIPAL DE CURITIBA - PMC
DECRETO Nº 560 Dispões sobre a regulamentação da Atenção Primária à Saúde na Secretaria Municipal da Saúde. O PREFEITO MUNICIPAL DE CURITIBA, CAPITAL DO ESTADO DO PARANÁ,
No uso das atribuições legais que lhe foram conferidas pelo artigo 72, inciso IV da Lei Orgânica do Município de Curitiba;
• Considerando o disposto na Lei Federal n.º 8.080, de 19 de setembro de 1990, Lei Orgânica do SUS;
• Considerando o disposto no Decreto Federal n. º 7.508, de 29 de junho de 2011, que dispõe sobre a organização do Sistema Único de Saúde - SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa;
• Considerando o disposto na Lei Federal n.° 12.527, de 18 de novembro de 2011, que regula o acesso a informações no âmbito da Administração Pública;
• Considerando o disposto na Portaria do Ministério da Saúde n. º 2.488, de 21 de outubro de 2011, que aprova a Política Nacional de Atenção Básica - PNAB;
• Considerando o disposto nas Portarias do Ministério da Saúde n.ºs 154, de 24 de janeiro de 2008, 409, de 2 de maio de 2008, 3.124, de 12 de dezembro de 2012, que instituem e regulamentam os Núcleos de Apoio à Saúde da Família - NASF;
• Considerando o disposto nas Portarias do Ministério da Saúde n.ºs 122, 123, de 25 de janeiro de 2011, e 160, de 22 de maio de 2012, que regulamentam o Consultório na Rua;
• Considerando o disposto no inciso V, alínea "c", do artigo 121, da Lei Municipal n.º 1.656, de 21 de agosto de 1958 - Estatuto, que trata de gratificação a ser paga aos servidores municipais;
• Considerando o disposto no Decreto Municipal n.º 786, de 27 de abril de 2011, que regulamenta a concessão de gratificação pelo Regimento Integral de Trabalho - RIT, aos servidores e titulares de diversos cargos no âmbito da Administração Municipal,
DECRETA: Art.1.º Fica aprovado o regulamento da Atenção Primária a Saúde de Curitiba, na forma do disposto no anexo, parte integrante deste decreto.
Art.2.º Caberá às chefias ocupantes de cargos e funções em todos os níveis hierárquicos da Secretaria Municipal da Saúde dar amplo conhecimento aos servidores sobre o contido nesse regulamento.
Art.3.º Este decreto entra em v Igor na data de sua publicação.
! ',(!
Art.4.º Fica revogado o Decreto Municipal n.º 1.271, de 26 de novembro de 2008.
PALÁCIO 29 DE MARÇO, 2 de abril de 2013. Gustavo Bonato Fruet: Prefeito Municipal Meroujy Giacomassi Cavet: Secretária Municipal de Recursos Humanos Eleonora Bonato Fruet: Secretária Municipal de Finanças Adriano Massuda: Secretário Municipal da Saúde
! ',)!
ANEXO 09 - DECRETO MUNICIPAL N.º560/2013
REGULAMENTO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE DO MUNICÍPIO DE CURITIBA CAPÍTULO I – DISPOSIÇÕES GERAIS Art.1.º Este regulamento define a estrutura e as normas de funcionamento da Atenção Primária à Saúde – APS no Município de Curitiba, em substituição ao regulamento da Estratégia de Saúde da Família, regulada pelo Decreto Municipal n.º1.271, de 26 de novembro de 2008.
§1.º A APS de Curitiba é constituída por todas as unidades e equipes de saúde do SUS no Município que oferecem à população livre acesso para a atenção tanto de condições de saúde agudas como crônicas, além dos profissionais envolvidos como apoio destas equipes de livre acesso.
§2.º A APS de Curitiba é constituída por equipes estratégicas e por equipes convencionais.
Seção I - Das Definições Art.2.º Para os fins deste regulamento considera-se:
I- Atenção Primária à Saúde (APS) – é o primeiro nível de atenção à saúde, que deve oferecer acesso facilitado, cuidado continuado, abrangente e resolutivo para a maioria das condições de saúde da população, além de ser estratégica para a coordenação da atenção nos demais níveis do sistema de saúde;
II- Estratégia de Saúde da Família (ESF) – a estratégia preconizada em âmbito nacional para a organização da APS por meio da expansão, qualificação e consolidação;
III – Equipes Estratégicas da APS – equipes com especificidade se composição definidas pela Política Nacional de Atenção Básica no Município de Curitiba são denominadas equipes estratégicas da APS as equipes de Saúde da Família (ESF), os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) e as equipes de Consultório na Rua (ECR);
IV- Equipe de Saúde da Família (ESF) - é a base estrutural e porta de entrada da ESF, sendo constituída por profissionais de saúde que exerçam prática generalista e organizem-se conforme as especificações da Política Nacional de Atenção Básica quanto à composição de equipe, carga horária e número recomendado de pessoas descritas.
V- Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) – equipe de saúde multiprofissional com a finalidade de complementar os cuidados oferecidos na APS pelas de mais equipes.
VI- Equipe de Consultório na Rua (ECR) –equipe de APS responsável por articular e prestar atenção integral à saúde de pessoas em situação de rua ou com características análogas em determinado território, em unidade fixa ou móvel.
VII- Equipes convencionais da APS – equipes de APS com infraestrutura e funcionamento não contemplado em nenhum dos conjuntos de
! ',%!
especificidades descritos na Política Nacional de Atenção Básica.
Seção II – Dos Objetivos da Atenção Primária à Saúde Art.3.º São objetivos da Atenção Primária à Saúde em Curitiba:
I- será principal porta de entrada ao Sistema Único de Saúde – SUS de Curitiba;
II- prover atenção centrada na pessoa, com competência cultural e orientada para a família e a comunidade;
III- estimular a participação dos cidadãos e da coletividade no cuidado à saúde e no controle social;
IV- incrementar a resolutividade no atendimento aos cuidados de saúde da população através de atenção abrangente em todas as fases do ciclo de vida, na unidade de saúde, domicílio e/ou outros espaços;
V- minimizar as possibilidades de danos à saúde dos indivíduos e da população que possam decorrer de intervenções de saúde;
VI- desenvolver atividades de vigilância em saúde no território sobre responsabilidade da equipe de APS;
VII- desenvolver relações de vínculo e de continuidade do cuidado entre os profissionais de saúde e as pessoas acima descritas;
VIII- coordenar o cuidado à saúde das pessoas acima descritas, mesmo quando este envolva ações ou serviços de saúde do nível secundário e/ou terciário.
Seção III – Das Diretrizes para a Atenção Primária à Saúde Art.4.º São diretrizes a serem observadas na Atenção Primária à Saúde no Município de Curitiba:
I- o processo de trabalho na APS de Curitiba deverá ser organizado conforme os objetivos listados na seção II, desse Capítulo;
II- desenvolver as ações em saúde conforme preconizado pela Carteira de Serviços, a ser elaborada pela administração em consonância com a Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde- RENASES;
III – será dada ampla publicidade à agenda de cada profissional de saúde, contemplando a totalidade de sua carga horária semanal;
IV- as equipes da APS de Curitiba deverão realizar semanalmente, em seu horário de trabalho, atividades programadas de gestão participativa, educação permanente e/ou continuada;
V- Todas as unidades de saúde da APS em Curitiba serão consideradas potenciais espaços de ensino em serviço, de acordo com a legislação vigente.
Parágrafo único. Nos horários programados para as atividades de gestão participativa, educação permanente e/ou continuada, a que se refere o inciso IV, as equipes de saúde deverão se organizar e garantir acesso aos usuários.
CAPÍTULO II – DO I NGRESSO NAS EQUIPES ESTRATÉGICAS DA
! ','!
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE NO MUNICÍPIO DE CURITIBA Art.5.º O ingresso nas equipes de ESF, NASF e ECR ocorrerá através de processo seletivo que contemple os objetivos descritos na Seção II, do Capítulo das especificidades de cada uma destas equipes conforme a legislação vigente, a ser regulamentado por portaria específica da Secretaria Municipal da Saúde.
Parágrafo único. Até 29 de maio do corrente as convocações para as ESF e NASF serão realizadas segundo as normas constantes do Processo Seletivo Interno regulado pela Portaria n.º 34/2012.
CAPÍTULO III – DA COMPOSIÇÃO DAS EQUIPES ESTRATÉGICAS DE ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE Art.6.º Os profissionais de saúde da APS em Curitiba poderão integrar as equipes estratégicas desde que cadastrados junto ao Ministério da Saúde, conforme a legislação vigente e de acordo com as regras estabelecidas neste regulamento, especialmente no que se refere ao processo seletivo definido no artigo anterior.
Art.7.º As equipes da Estratégia de Saúde da Família – ESF serão compostas por profissionais que integrem os seguintes cargos:
I- Médico;
II- Enfermeiro;
III- Auxiliar de Enfermagem;
IV- Técnico em Enfermagem;
V- Cirurgião Dentista;
VI- Auxiliar de Saúde Bucal;
VII- Técnico em Saúde Bucal.
Parágrafo único. A composição das ESF seguirá a Política Nacional de Atenção Básica.
Art.8.º Os Núcleos de Apoio à Saúde da Família - NASF serão formados, seguindo a Política Nacional de Atenção Básica,com servidores que exerçam os cargos seguintes:
I - Farmacêutico-Bioquímico;
II - Fisioterapeuta;
III - Nutricionista;
IV – Orientador em Esporte e Lazer;
V - Psicólogo;
VI – Terapeuta Ocupacional;
VII – Assistente Social;
VIII - Fonoaudiólogo;
IX – Médico Veterinário;
! ',*!
X - Médico Clínico Geral;
XI – Médico Ginecologista ou Médico Gineco - Obstetra;
XII – Médico Pediatra;
XIII – Médico Psiquiatra;
XIV- Médico do Trabalho.
§1.º Os atuais Núcleos de Apoio à Atenção Primária à Saúde - NAAPS de Curitiba passarão a ser chamados de Núcleos de Atenção à Saúde da Família - NASF.
§2.º Para complementar os cuidados oferecidos na APS pelas demais equipes, os NASF exercerão atividades de apoio, tais como:
I- discussão de casos;
II- atendimento conjunto, individual ou coletivo;
III – interconsulta;
IV- construção de projetos terapêuticos;
V- intervenções nas unidades de saúde e no território, voltadas para a saúde das pessoas se das coletividades
VI- discussão do processo de trabalho.
§3.º Profissionais das demais categorias elencadas na Política Nacional de Atenção Básica poderão compor as equipes de NASF desde que integrem cargos correspondentes no quadro de servidor e efetivos da Prefeitura Municipal de Curitiba cujo conteúdo os habilite a desenvolver as suas atividades no âmbito da Secretaria Municipal da Saúde, respeitadas as normas legais aplicáveis e os requisitos estabelecidos por este regulamento.
Art.9.º As equipes de Consultório na Rua – ECR serão formadas de acordo com a legislação vigente do Ministério de Saúde, sendo compostas por profissionais integrantes dos seguintes cargos municipais:
I- Médico;
II- Enfermeiro;
III- Cirurgião Dentista;
IV- Auxiliar de Enfermagem;
V- Auxiliar de Saúde Bucal;
VI- Técnico em Saúde Bucal;
VII- Psicólogo;
VIII- Terapeuta Ocupacional;
IX- Assistente Social.
Parágrafo único. A existência das ECR não exime os demais profissionais de saúde do princípio da universalidade do SUS.
! ',+!
CAPÍTULO IV – DA GRATIFICAÇÃO PARA AS EQUIPES ESTRATÉGICAS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE Art.10 Será devida gratificação aos servidores que se encontrem cadastrados junto ao Ministério da Saúde e em efetivo exercício como integrantes de equipes estratégicas da APS, desde que atendidas todas as condições estabelecidas na legislação aplicável.
§1.º A gratificação a que se refere o caput substitui a gratificação até então denominada como gratificação da Estratégia de Saúde da Família- ESF.
§2.º A gratificação ora instituída não será incorporada ao vencimento do servidor e não será computada para fins de cálculo de proventos de aposentadoria ou pensão,nem servirá de base para composição de vantagem de qualquer espécie.
§3.º Em face do disposto no parágrafo anterior, sobre a gratificação criada por esse artigo não incidirá contribuição de natureza previdenciária ou assistencial para o Sistema de Seguridade dos Servidores do Município de Curitiba.
§4.º O valor pago sob título de gratificação, na forma do disposto no presente artigo, será computado exclusivamente para fins de cálculo da gratificação natalina e adicional de férias, respeitada a legislação pertinente.
Art.11 A gratificação estabelecida no artigo anterior será devida igualmente a servidores do Estado do Paraná e da União que se encontrem à disposição do Município, componham alguma das equipes estratégicas da APS e estejam em efetivo exercício, por força de convênio de Municipalização da Saúde, na forma do Decreto Municipal nº 1.541, de 22 de novembro de 2005.
Art.12 Não haverá pagamento de gratificação referente às equipes estratégicas da APS nos casos de afastamentos legais que totalizem mais de 50% dos dias de efetivo exercício apurados em cada período de registro de frequência, exceto quando tais afastamentos decorram de férias, licença por acidente de trabalho ou doença ocupacional, licença para tratamento de saúde própria e licença maternidade, devidamente registradas junto ao órgão competente.
§1.º O servidor que retornar as suas atividades nas equipes estratégicas da APS após o período de afastamento, terá direito ao recebimento proporcional da gratificação, que será paga no mês subsequente ao seu retorno.
§2.º No caso de fruição de licença-prêmio, a gratificação referente às equipes estratégicas da APS será paga integralmente durante o período de gozo, desde que o servidor esteja em efetivo exercício e lotado em equipe estratégica da APS por, no mínimo, 30meses consecutivos.
§3.º Nos demais casos, o pagamento da gratificação será interrompido a partir da data de início da fruição da licença-prêmio, sendo restaurado somente quando do seu retorno ao efetivo exercício nas equipes estratégicas da APS.
! ',,!
Art.13º pagamento da gratificação referente às equipes estratégicas da APS, nos casos de faltas ao serviço, será proporcional aos dias trabalhados no respectivo período de frequência, desde que o quantitativo de faltas não exceda o limite definido no artigo anterior.
Parágrafo único. O desconto incidirá sobre os valores referentes ao vencimento, à gratificação das equipes estratégicas da APS e, quando houver, aos correspondentes à gratificação do Regime Integral de Trabalho - RIT.
Art.14º pagamento da gratificação referente às equipes estratégicas da APS, nos casos de atrasos, será proporcional às horas trabalhadas no dia, no respectivo período de frequência.
Parágrafo único. O desconto incidirá sobre os valores referentes ao vencimento, à gratificação das equipes estratégicas da APS e, quando houver, aos correspondentes à gratificação do Regime Integral de Trabalho - RIT.
Art.15 No caso de ingresso em uma equipe estratégica da APS, o servidor terá direito ao pagamento da gratificação correspondente, de forma proporcional aos dias de efetivo exercício, no respectivo período de apuração de frequência.
Art.16 No caso de saída de uma equipe estratégica da APS, o pagamento da gratificação correspondente será proporcional aos dias em que se deu o efetivo exercício na referida equipe, dentro do período de apuração da frequência.
Art.17 Será paga a gratificação aos servidores afastados para participação em cursos, desde que seu conteúdo tenha relação com a matéria da Atenção Primária à Saúde e o afastamento haja sido autorizado pela Secretaria Municipal da Saúde, atendido o disposto no Decreto Municipal n.º 1.299, de 19 de novembro de 1993, que dispõe sobre a “Qualificação Profissional de Recursos Humanos dos órgãos da Administração Direta, Autárquica e Fundacional do Município”.
Parágrafo único. Não haverá substituição dos servidores afastados para frequência aos cursos referidos neste artigo.
Art.18º Os profissionais do cargo de Médico que trabalhem em uma equipe estratégica da APS receberão sua remuneração composta da forma seguinte:
I- servidores com apenas um cargo municipal e que exerçam jornada de trabalho de 20 horas semanais na ESF ou no NASF:
a) gratificação de 50% incidente sobre o vencimento;
b) gratificação de risco de vida e saúde;
c) demais vantagens inerentes ao cargo e lotação específica, conforme legislação vigente.
II- servidores com apenas um cargo municipal e que exerçam jornada de trabalho de 40 horas semanais nas ESF, no NASF ou nas ECR:
a) gratificação pelo Regime Integral de Trabalho - RIT;
! ',-!
b) gratificação de 80% incidente sobre o vencimento e sobre a gratificação do RIT;
c) gratificação de risco de vida e saúde, calculada sobre o vencimento e a gratificação do RIT, considerando o disposto no Decreto Municipal n.º 1.234, de 27 de dezembro de 2001;
d) demais vantagens inerentes ao cargo e lotação específica, conforme legislação vigente.
III – servidores titulares de dois cargos no Município e que exerçam jornada de trabalho de 40 horas semanais nas ESF, no NASF ou nas ECR:
a) gratificação de 80% incidente sobre o vencimento de cada um dos respectivos cargos;
b) gratificação de risco de vida e saúde, calculada sobre o vencimento de cada cargo do servidor;
c) demais vantagens inerentes ao cargo e lotação específica, conforme legislação vigente.
Art.19 Os profissionais do cargo de Cirurgião Dentista que trabalhem em uma equipe estratégica da APS receberão sua remuneração composta da forma seguinte:
I- servidores com apenas um cargo municipal e que exerçam jornada de trabalho de 40 horas semanais nas ESF ou nas ECR:
a) gratificação pelo Regime Integral de Trabalho - RIT;
b) gratificação de 80% incidente sobre o vencimento e sobre a gratificação do RIT;
c) gratificação de risco de vida e saúde, calculada sobre o vencimento e a gratificação do RIT, considerando o disposto no Decreto Municipal n.º 1.234, de 27 de dezembro de 2001;
d) demais vantagens inerentes ao cargo e lotação específica, conforme legislação vigente.
II- servidores titulares de dois cargos no Município e que exerçam jornada de trabalho de 40 horas semanais nas ESF ou nas ECR:
a) gratificação de 80% incidente sobre o vencimento de cada um dos respectivos cargos;
b) gratificação de risco de vida e saúde, calculada sobre o vencimento de cada cargo do servidor;
c) demais vantagens inerentes ao cargo e lotação específica, conforme legislação vigente.
Art.20 Os profissionais dos cargos de Enfermeiro, Farmacêutico-Bioquímico, Fisioterapeuta, Nutricionista, Orientador em Esporte e Lazer, Psicólogo, Fonoaudiólogo, Terapeuta Ocupacional, Assistente Social e Médico Veterinário que integrem equipes estratégicas da APS deverão exercer carga horária de 40 horas semanais e receber sua remuneração composta da forma seguinte, considerando o disposto na legislação aplicável:
! ',.!
I- para cargos com jornada legal de trabalho de 40 horas semanais:
a) gratificação de 60% incidente sobre o vencimento;
b) demais vantagens inerentes ao cargo e lotação específica, conforme legislação vigente.
II-para cargos com jornada legal de trabalho de 30 horas semanais:
a) gratificação pelo Regime Integral de Trabalho - RIT;
b) gratificação de 60% incidente sobre o vencimento e sobre a gratificação do RIT;
c) demais vantagens inerentes ao cargo e lotação específica, conforme legislação vigente.
Art.21 Os profissionais dos cargos de Auxiliar de Enfermagem, Auxiliar de Saúde Bucal, Técnico em Saúde Bucal e Técnico de Enfermagem que integrem equipes estratégicas da APS deverão exercer carga horária de 40 horas semanais e receber sua remuneração composta da forma seguinte, considerando o disposto na legislação aplicável:
a) gratificação pelo Regime Integral de Trabalho - RIT;
b) gratificação de 50% incidente sobre o vencimento e sobre a gratificação do RIT;
c) demais vantagens inerentes ao cargo e lotação específica, conforme legislação vigente.
CAPÍTULO V – DAS CONDIÇÕES PARA PARTICIPAR DAS EQUIPES ESTRATÉGICAS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE Art.22 Todos os servidores municipais lotados na Secretaria Municipal da Saúde, e aqueles pertencentes aos quadros do serviço público estadual ou federal e colocados à disposição do Município por força do convênio de Municipalização da Saúde, poderão participar das equipes estratégicas da APS, desde que atendam à discriminação de cargos que podem compor as equipes de ESF, NASF e ECR,estabelecida nos artigos 7.º ao 9.º.
§1.º Os servidores participantes deverão atender rigorosamente os seguintes requisitos:
I- cumprir a carga horária de 40 horas semanais, exceto aqueles ocupantes do cargo de Médico, que poderão optar por cumprir carga horária de 20 horas semanais;
II- estar cadastrados como integrantes de equipes de Saúde da Família-ESF, Núcleos de Apoio à Saúde da Família - NASF ou equipes de Consultório na Rua-ECR, após aprovação no processo seletivo referido no artigo 5.º;
III- no caso das equipes de ESF ou ECR, desenvolver prática generalista na unidade e no território, conforme estabelecido neste regulamento;
IV- no caso das equipes de NASF, desenvolver as atividades previstas no §2.º, do artigo 8.º.
! ',&!
§2.º Os servidores que cumprirem carga horária de 40 horas semanais deverão distribuí-las em, pelo menos, 5 dias da semana.
§3.º Os servidores que cumprirem carga horária de 20 horas semanais deverão distribuí-las em, pelo menos, 4 dias da semana.
Art.23 Em caso de não cumprimento dos requisitos descritos no artigo anterior, o servidor será desligado da equipe estratégica da APS.
CAPÍTULO VI – DA SAÍDA DAS EQUIPES ESTRATÉGICAS DA ATENÇÃOPRIMÁRIA À SAÚDE Art.24 Serão excluídos das equipes estratégicas da APS os servidores que, a qualquer tempo, deixarem de apresentar as condições para participação em cada uma destas equipes,incluindo,ainda, as seguintes condições:
I- ficar impedido, por qualquer motivo, de cumprir sua respectiva carga horária;
II- ficarem afastados para cursos que forem incompatíveis com a carga horária, exceto nas situações amparadas pelo Decreto Municipal n.º 1.299, de 19 de novembro de 1993;
III- ficarem à disposição, por força de convênio ou não, para outros órgãos;
IV- sofrerem penalidades administrativas previstas no artigo 214, da Lei Municipal n.º 1.656, de 21 de agosto de1 958, exceto advertência;
V- iniciarem licença para tratar de interesses particulares, respeitado o disposto nos artigos 187 a 192, da Lei Municipal n. º 1.656, de 21 de agosto de 1958.
Art.25 O servidor poderá solicitar sua exclusão das equipes estratégicas da APS, mas sua liberação só será efetivada após autorização da administração, ocasião em que o servidor será remanejado para alguma unidade com lotação disponível.
CAPÍTULO VII – DAS DISPOSIÇÕES FINAIS E TRANSITÓRIAS Art.26 Os profissionais selecionados para compor as ECR até a entrada em vigor deste decreto, terão direito à permanência nas equipes estratégicas da APS, independentemente de qualquer novo processo seletivo.
Art.27 Os profissionais de cargos não relacionados nos artigos 7.º a 9.º, mas que estavam lotados e em efetivo exercício nas atuais unidades de ESF até a data de 11 de dezembro de 2001, e que recebiam a gratificação extinta pelo artigo 10, §1.º, continuarão a recebê-la, no valor nominal percebido na data acima mencionada, enquanto permanecerem lotados nessas unidades.
Art.28 O caput do artigo 5.° do Decreto Municipal n. º786, de 27 de abril de 2011, passa a vigorar com a seguinte redação:
“Art.5.º A opção pelo Regime Integral de Trabalho (RIT) será mediante assinatura do termo de opção e declaração de conhecimento das regras estabelecidas na legislação.”
Art.29 Ficam acrescidos os §§4.° e 5.º, ao artigo 5.º do Decreto Municipal n.º 786, de27 de abril de 2011, com a seguinte redação:
! '-(!
“Art.5.º............................................................................................................
§1.º.................................................................................................................
§2.º.................................................................................................................
§3.º.................................................................................................................
§4.º Os ocupantes de cargos que tenham jornada legal de trabalho inferior a 40 horas e que estejam em efetivo exercício em uma equipe estratégica da APS, serão incluídos de forma automática no Regime Integral de Trabalho - RIT.
§5.º “O disposto acima não se aplica ao cargo de Médico, cujos ocupantes deverão formalizar a sua opção, segundo o estabelecido no caput.”.
