Information et consentement

Informed consentA. Bry (Chirurgien-dentiste spcialiste qualifi en ODF,matre de confrences, docteur en droit)9, rue Vzelay, 75008 Paris, France

MOTS CLSOdontostomatologie/droit ;Communication enmdecine ;Consentement lgal ;Dossiers mdicaux ;Mdecine/droit

KEYWORDSDentistry/Law;Communication inmedicine;Legal consent;Medical records;Medicine/Law

Rsum Linformation des patients, quil sagisse de recherche ou de soins, est lacondition ncessaire dun consentement de qualit. Aprs avoir t inform, le maladepeut accepter ou refuser la procdure qui lui est propose. Dans le cadre de lexercicelibral de lodontologie, le contrat de soins prsente une spcificit inhrente auxhonoraires ; il en est dailleurs de mme en chirurgie esthtique. Donner une place auconsentement, cest reconnatre la libert des patients et adhrer au principe dautono-mie. Le consentement apparat alors comme le contre-pouvoir au paternalisme mdicalqui a longtemps maintenu le patient dans un rapport domin/dominant et la fin delimprialisme mdical. Le consentement, fond sur lautonomie du patient, cre unnouvel quilibre dans la relation quipe mdicale-patient. La loi n 2002-303 du 4 mars2002 relative aux droits des malades et la qualit du systme de sant est un textemajeur pour la relation soign-soignant. 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Abstract Providing information for patients is a pre-requisite to obtain appropriatepatients consent for a research project or for health care. After having been fullyinformed, the patient can decide whether or not to participate in the suggestedprocedure. In a dentistry private practice context or for aesthetic surgery, the treatmentcontract reflects the specificity inherent in the fee-for-service system. Recognizing theplace of the patients consent is recognizing the right of patients to autonomy. Consent isa counter-weight to that medical paternalism which has long shackled patients in theinferior position of dominated/dominator relationships; it marks the end of medicalimperialism. The consent, as based on the patients autonomy, creates a new equilibriumin medical team/patient relationships. Law no 2002-303 of March 4, 2002, which dealswith patients rights and the quality of the health system, is a crucial text in terms ofpatient/care provider relationship. 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction

Le concept du consentement clair fait partie ducritre de validit du contrat de soins. Pourtant, endpit de son caractre quasi universel, le consen-

tement continue de faire lobjet de dbats et decontroverses au sein du corps mdical.1

Le consentement constitue la relation juridique(Civ. 20 mai 1936, DP 1936, I, 88 ; concl. Matter,rapp. Josseran) entre un patient et un praticien quiaccepte de le prendre en charge.2 Par essencemme, il apparat difficile de consentir sans tre aupralable inform. On pourrait alors concevoir queAdresse e-mail : alain.bery@wanadoo.fr (A. Bry).

EMC-Ondontologie 1 (2005) 262280

http://france.elsevier.com/direct/EMCODO/

1769-6836/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.doi: 10.1016/j.emcodo.2005.05.001

cet tat de fait soit une situation prcontractuelletout en sachant que la priode prcontractuelle secaractrise aujourdhui par un droit flou, imprvi-sible : linscurit y rgne.3

Donner une place au consentement, cest recon-natre la libert des patients et adhrer au principedautonomie. Le consentement apparat alorscomme le contre-pouvoir au paternalisme mdicalqui a longtemps maintenu le patient dans un rap-port domin/dominant et la fin de limprialismemdical. Le consentement, fond sur lautonomiedu patient, cre un nouvel quilibre dans la relationquipe mdicale-patient.4

Linformation des malades, quil sagisse de re-cherche ou de soins, est la condition ncessairedun consentement de qualit. Aprs avoir t in-form, le malade peut accepter ou refuser la pro-cdure qui lui est propose.Dans le cadre de lexercice libral de lodontolo-

gie, le contrat de soins prsente une spcificitinhrente aux honoraires ;5,6 il en est dailleurs demme en chirurgie esthtique (L. n 2002-303 du4 mars 2002. Art. L 6322-2 : [...] Cette informa-tion est accompagne de la remise dun devis d-taill. [...] ).La loi n 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux

droits des malades et la qualit du systme desant est un texte majeur7 pour la relation soign-soignant. Elle a t publie il y a 3 ans (JO du 5 mars2002).

Notion de consentement

La parole accompagne ncessairement lacte mdi-cal, dont elle constitue un lment essentiel. Maisen quoi consiste-t-elle ? lgard du malade, elleest soumise lobligation de sincrit. lgarddes tiers, elle est soumise aux limites imposes parle secret.8,9,10

Le consentement11 inform est une notion quiconduit analyser le rle des droits et tudier desquestions fondamentales lies la philosophie de lalibert ngative et positive ; elle permet aussi desintresser aux complexits de la loi. Ces probl-mes peuvent tre examins dans le contexte de lapratique mdicale, o la complexit de leurs rela-tions rciproques se prsente avec acuit.Comment le consentement peut-il tre ambigu,

alors que le mdecin le requiert pour viter lqui-voque et pour obtenir du patient, moyennant uneinformation adquate, quil adhre aux soins prodiguer ? vrai dire, le consentement clair nexiste pas,

car le dialogue humain est soumis la structure dumalentendu. Malentendu du patient qui prte au

mdecin plus quil nen sait. Malentendu delhomme de lart, dont le savoir spcialis ne re-joint pas lexprience motionnelle du malade.12

Depuis lmergence dInternet,13 le patient peutaller chercher linformation lautre bout dumonde (Internet a un rle important pour tout cequi concerne les maladies orphelines). Les patientspeuvent y trouver des informations prcises. Ce-pendant comment grer labondance dinforma-tions que le patient peut y trouver ? La solutionnest pas dans la multiplicit des informations,mais dans une information de qualit, valide defaon explicite.14

Pour Andr Robert, ancien prsident du Conseilnational de lOrdre des chirurgiens-dentistes,consentement clair et thique semblent releverdu plonasme et au-del des volutions jurispru-dentielles et, bientt, lgislatives, la relationpatient-praticien doit dabord rester enracinedans un rapport de confiance, en prenant pleine-ment acte de lvolution entre soins donns et soinsvoulus.15

Si, en accordant son consentement, on renonce une partie de sa libert, il est vident que ceconsentement ne doit pas avoir t lui-mme ob-tenu sous la menace.Le mdecin est, depuis toujours, au service de

son patient et le partage du pouvoir est, dans cecontexte, une vidence.16

Dune relation mdecin-malade de type paterna-liste (restaurer la sant du patient est la seuletche du praticien et la grande majorit des pa-tients ne lui demandait pas autre chose) dans lesannes 1950, on est parvenu progressivement, audbut de ce nouveau millnaire, une autonomisa-tion nettement accrue des patients face au corpsmdical, notamment grce cet impratif dinfor-mation.17

On peut dire que le paternalisme ne distinguepas la comptence professionnelle du praticien dela comptence du patient. Son savoir donne aupraticien le droit de faire des actes mdicaux que lepatient na pas le pouvoir de faire. Le paternalismeconsidre que lon sait mieux que lautre ce qui estbon pour lui et que cela autorise dcider pour luiet lui imposer sa dcision. Ne faut-il pas prendredu recul par rapport la non-pense sur le sujet ?Cest tout professionnel devant un client profanequi exerce ce paternalisme !Affirmer le droit lautodtermination, cest

respecter le patient en tant que personne dans sonidentit morale et restituer lacte mdical sajuste place qui est le service du patient. Toutefois,affirmer le droit lautodtermination nexclut pasque lon reconnaisse que lexercice de lautodter-mination a des limites.

263Information et consentement

On doit considrer quen pratique, personnenest entirement autonome ni entirement d-pendant. Il y a donc toujours conjuguer un certaindegr dautonomie, que lon doit toujours chercher accrotre et non rduire, et un certain degr deprotection.Le principal dsaccord, qui oppose les adeptes

dun consentement et les partisans de lattitudemdicale traditionnelle relative la communica-tion de renseignements, porte donc plutt surltendue des informations communiquer que surla question de savoir si le mdecin doit ou nonfournir des informations. Plus prcisment, les d-fenseurs du consentement inform soutiennent quepour accorder un consentement rel , le patientdoit tre inform non seulement de la naturegnrale et de l objectif du traitement, maisgalement des risques et des effets secondairesquil peut comporter, ainsi que des autres traite-ments possibles. Toutefois, cette caractrisationdu dsaccord entre les dfenseurs du consente-ment inform et ses adversaires ne doit pasconduire supposer que les traditionalistes laisse-raient leurs patients dans lignorance totale desrisques encourus. En fait, les partisans de lattitudetraditionnelle justifient la divulgation des informa-tions en se rfrant au devoir de soigner pluttquau droit du patient lautodtermination. Parconsquent, de leur point de vue, la non-divul-gation des risques ventuels ne fausse pas leconsentement du patient.Afin dviter ces aspects paternalistes qui enta-

chent la position traditionaliste, les partisans duconsentement inform essaient dtablir unenorme de divulgation des informations qui soit in-dpendante de la pratique mdicale habituelle.Nanmoins, cette norme varie selon quils sont desantipaternalistes de tendance modre ou extr-miste. Pour les modrs, un mdecin doit rvler son patient tout ce que celui-ci, en tant que per-sonne prudente, voudrait savoir au moment dedcider de subir ou non lintervention propose, etnon simplement les informations habituellementfournies par les mdecins. De cette manire, lapremire difficult que soulve la conception pa-ternaliste est rsolue. Cependant, les modrscontinuent de revendiquer le devoir de soignercomme une justification partielle du fait de rvlerles risques. Les tenants du courant modr nes-saient donc pas rellement de rsoudre la secondedifficult relative la conception paternaliste : lefait dinvoquer le privilge thrapeutique. Les anti-paternalistes extrmistes, en revanche, sopposent cette reconnaissance du privilge thrapeutique.Les antipaternalistes extrmistes soutiennent queseule ladoption dune norme subjective de

divulgation de linformation peut autoriser le m-decin placer son patient dans la position quil jugetre la meilleure, sans contestation possible, pourprendre des dcisions appropries sa situationpersonnelle. Il existe encore une solution dont peu-vent se servir les partisans modrs du consente-ment inform. On peut souligner, comme le pro-pose Brock,18 que linformation du consentementvise, en tout cas, deux buts : promouvoir le bien-tre du patient, et respecter son droit lautod-termination. On soutient alors que ces deux butssont relis au fait que le bien-tre consiste, pourlindividu, raliser ses propres valeurs et sesprfrences (Botros).

change des consentements

change des consentements et rencontre desvolonts sont-elles des locutions fongibles ? Ya-t-il vraiment unicit dun phnomne ainsi plusou moins adroitement qualifi ? Quand on ne lesconfond pas, on considre assez aisment que lex-pression dchange des consentements est impro-pre et quil conviendrait de prfrer celle de ren-contre des volonts pour dsigner ce qui fait lecontrat. Le consentement ne se rduit pas lavolont. Cest sans doute pour cela que le droitfranais na pas admis a priori lengagement unila-tral, cet acte de volont sans consentement,19 cetacte du vouloir crateur pur.20 Ainsi par monconsentement, je mabaisse et lon se souviendraque la tradition asiatique analyse le contrat commeun dshonneur. Je mabaisse, mais cest condi-tion que je tienne lautre pareillement. Je nedonne mon consentement que si je me saisis duconsentement de lautre. Le consentement nestsupportable que par lchange. Il faut concevoirnon pas tant lchange des consentements que leconsentement parce quil existe lchange. Cepen-dant, le consentement est toujours un objet n dela volont : il y a un lien de gnration entre lavolont et le consentement, le consentement estfils de la volont et le lien ne doit tre bris, fautede quoi un vice du consentement est constitu. Lecontrat rsulte alors de cette dialectique entre lesubjectif de la volont et lobjectif du consente-ment. Le consentement est un objet que lon donneet qui circule tandis que lon conserve toujours etpar principe sa volont, ne serait-ce que pourquelle produise dautres consentements.21

Toutefois, consentement entrane consquence.Depuis plus dun quart de sicle au centre du dbatthique et mta-thique, le consquentialisme estla thorie qui pose que, pour dterminer si un agenta eu raison doprer tel choix particulier, il convient

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dexaminer les consquences de cette dcision, seseffets sur le monde. Cette thorie adapte uneorientation tlologique (du grec telos signifiant finou but). Cest le contraire dune perspective don-tologique22 (du grec deon obligation ou devoir).Tandis que le consquentialisme value un choix enexaminant ses consquences, une mthode don-tologique valuerait gnralement ce choix endterminant dans quelle mesure il satisfait auxobligations qui incombent lagent. Le consquen-tialisme est-il simplement une thorie destine dterminer quel est le juste choix pour un agent ouest-ce aussi une thorie permettant la personneplace devant une dcision de parvenir uneconclusion ? Le fait de prendre une dcision en serfrant loption qui produit les meilleures cons-quences constitue peut-tre une manire de dci-der qui ne produit pas elle-mme les meilleuresconsquences (Petit).Lexpression protection du patient sous-tend

un postulat : la prsence dun pouvoir dominant,que le droit veut limiter en crant des rgles pro-tectrices en faveur de ceux qui subissent ce pou-voir. Utiliser les termes protection du patient implique la reconnaissance du pouvoir mdical dansle cadre duquel les professionnels de sant pren-nent la panoplie du fort et les patients celle dufaible. La protection du patient constitue un freinau pouvoir mdical ; ce frein se matrialise par desobligations auxquelles les mdecins sont assujettis.Le raisonnement change : il ne sagit plus dinsistersur les obligations du mdecin, mais de se position-ner du point de vue du malade en consacrant lesdroits des patients (ctait le projet de loi du5 septembre 2001 : Droits des malades). On entredans une re de conflit de pouvoirs ; au pouvoirmdical rpond un contre-pouvoir, le droit despatients. La relation de confiance sefface ; unerelation de mfiance-dfiance sinstalle. Les droitsdes patients sont, lheure actuelle, au moins dedeux ordres : le droit de participer la dcisionmdicale et le droit lintgrit physique.23

Il ne sagit pas de partager le pouvoir du mdecinavec les patients, mais dengager un nouveau modede relation. Pour Bernard (Alliance des maladies

rares) : Nous ne sommes pas des fanatiques dupouvoir, mais des fanatiques de la reconnais-sance. 25

Tout le monde laffirme comme une vidence :lintervention du patient dans notre systme desant va considrablement saccrotre dans lesprochaines annes. Lexplosion des nouvellestechnologies de linformation, lvolution rcentedu droit (Civ. 17 fv. 1998, arrt n 329, pourvoin 95-21715), laccs direct au dossier mdical(L. n 2002-303 du 4 mars 2002), la multiplicationdes associations dusagers de sant sont autant defacteurs qui concourent renforcer le rle du pa-tient, dsormais soucieux dtre trait comme par-tenaire et mme acteur de la relation de soins.26

Textes principaux faisant rfrenceexpresse lobligation dinformation

Article 41 du dcret n 74-17 du 14 janvier1974 relatif aux rgles de fonctionnementdes centres hospitaliers et des hpitauxlocaux

Le mdecin chef de service ou le mdecin duservice doivent donner aux malades, dans les condi-tions fixes par le Code de dontologie, les infor-mations sur leur tat qui leur sont accessibles ; danstoute la mesure du possible, les traitements etsoins proposs aux malades doivent aussi faire lob-jet dune information de la part du mdecin.

Article L. 710-2 du Code de la santpublique issu de la loi hospitaliredu 31 juillet 1991

Les tablissements de sant, publics ou privs,sont tenus de communiquer aux personnes recevantou ayant reu des soins, sur leur demande et parlintermdiaire du praticien quelles dsignent, lesinformations mdicales contenues dans leur dossiermdical. Les praticiens qui ont prescrit lhospitali-sation ont accs, sur leur demande, ces informa-tions.Dans le respect des rgles dontologiques qui

leur sont applicables, les praticiens des tablisse-ments assurent linformation des personnes soi-gnes. Les personnels paramdicaux participent cette information dans leur domaine de comp-tence et dans le respect de leurs propres rglesprofessionnelles.Les tablissements sont tenus de protger la

confidentialit des informations quils dtiennentsur les personnes quils accueillent. (...)

Point fort

Les mdecins nont pas peru les volutionsdes mentalits dans la socit. Lhomme nestplus consentant par dfinition, il est consentant condition quon lui explique. Il est partieprenante. Cest son corps. Cest de lui dont ilsagit.24

265Information et consentement

Article L. 1111-2 du Code de la santpublique

Toute personne a le droit dtre informe sur sontat de sant.

Code de dontologie des mdecinsdu 6 septembre 1995

Article 34 : Le mdecin doit formuler ses prescrip-tions avec toute la clart indispensable, veiller leur comprhension par le patient et son entourageet sefforcer den obtenir la bonne excution. Article 35 : Le mdecin doit, la personne quil

examine, quil soigne ou quil conseille, une infor-mation loyale, claire et approprie sur son tat, lesinvestigations et les soins quil lui propose. Article 36 : Le consentement de la personne

examine ou soigne doit tre recherch dans tousles cas. Lorsque le malade, en tat dexprimer savolont, refuse les investigations ou le traitementproposs, le mdecin doit respecter ce refus aprsavoir inform le malade de ses consquences. Si lemalade est hors dtat dexprimer sa volont, lemdecin ne peut intervenir sans que ses prochesaient t prvenus et informs, sauf urgence ouimpossibilit. Les obligations du mdecin lgarddu patient lorsque celui-ci est un mineur ou unmajeur protg sont dfinies larticle 42. Article 41 : Aucune intervention mutilante ne

peut tre pratique sans motif mdical trs srieuxet, sauf urgence ou impossibilit, sans informationde lintress et sans son consentement. Article 42 : Un mdecin appel donner des

soins un mineur ou un majeur protg doitsefforcer de prvenir ses parents ou son reprsen-tant lgal et dobtenir leur consentement. En casdurgence, mme si ceux-ci ne peuvent tre joints,le mdecin doit donner les soins ncessaires.Si lavis de lintress peut tre recueilli, le

mdecin doit en tenir compte dans toute la mesuredu possible .

Ancien Code de dontologiedes chirurgiens-dentistes. Code de la santpublique (dcret n 2004-802 du 28 juillet2004, publi au JO du 8 aot 2004)(R. 4127-201 R. 4127-285)

R. 4127-232 (ancien art. 26 alina 2) : (...) Desassurer de la continuit des soins et de fournir cet effet tous renseignements utiles (...). R. 4127-236 (ancien art. 29-1) : Lorsquil est

impossible de recueillir en temps utile le consente-ment du reprsentant lgal dun mineur ou autreincapable, le chirurgien-dentiste doit nanmoins,en cas durgence, donner les soins quil estimencessaires. R. 4127-237 (ancien art. 30) : Hors les cas

prvus larticle 29-1, le chirurgien-dentiste atta-ch un tablissement comportant le rgime delinternat, doit, en prsence dune affection grave,faire avertir le reprsentant lgal du patient etaccepter ou provoquer, sil le juge utile, la consul-tation du praticien dsign par le patient ou sonreprsentant lgal. R. 4127-239 (ancien art. 32) : Pour des raisons

lgitimes que le chirurgien-dentiste apprcie enconscience, un patient peut tre laiss dans ligno-rance dun diagnostic ou dun pronostic grave. Unpronostic fatal ne doit tre rvl au patientquavec la plus grande circonspection mais les pro-ches doivent gnralement en tre prvenus, moins que le patient nait pralablement interditcette rvlation ou dsign le ou les tiers auxquelselle doit tre faite. R. 4127-240 (ancien art. 33) : (...) Le

chirurgien-dentiste nest jamais en droit de refuser son patient des explications sur le montant de seshonoraires (...). R. 4127-264 (ancien art. 57) : (...) Si le patient

fait connatre son intention au chirurgien-dentiste,celui-ci doit lui remettre les informations ncessai-res pour assurer la continuit des soins.

Loi du 4 mars 2002 concernant les droitsdes malades modifiant le Code de la santpublique

Article L. 1111-2 : Toute personne a le droit dtreinforme sur son tat de sant. Cette informationporte sur les diffrentes investigations, traitementsou actions de prvention qui sont proposs, leurutilit, leur urgence ventuelle, leurs consquen-ces, les risques frquents ou graves normalementprvisibles quils comportent, ainsi que sur lesautres solutions possibles et sur les consquencesprvisibles en cas de refus. Lorsque postrieure-ment lexcution des investigations, traitements

Point important

Article 16-3 du Code civil Il ne peut tre port atteinte lintgrit

du corps humain quen cas de ncessit mdi-cale pour la personne.Le consentement de lintress doit tre re-

cueilli pralablement hors le cas o son tatrend ncessaire une intervention thrapeutique laquelle il nest pas mme de consentir .

266 A. Bry

ou actions de prvention, des risques nouveaux sontidentifis, la personne concerne doit en tre infor-me, sauf en cas dimpossibilit de la retrouver.Cette information incombe tout professionnel

de sant dans le cadre de ses comptences et dansle respect des rgles professionnelles qui lui sontapplicables. Seules lurgence ou limpossibilitdinformer peuvent len dispenser.Cette information est dlivre au cours dun

entretien individuel.La volont dune personne dtre tenue dans

lignorance dun diagnostic ou dun pronostic doittre respecte, sauf lorsque des tiers sont exposs un risque de transmission.Les droits des mineurs ou des majeurs sous tu-

telle mentionns au prsent article sont exercs,selon les cas, par les titulaires de lautorit paren-tale ou par le tuteur. Ceux-ci reoivent linforma-tion prvue par le prsent article, sous rserve desdispositions de larticle L. 1111-5.Les intresss ont le droit de recevoir eux-

mmes une information et de participer la prisede dcision les concernant, dune manire adaptesoit leur degr de maturit sagissant des mi-neurs, soit leurs facults de discernement sagis-sant des majeurs sous tutelle.Des recommandations de bonne pratique sur la

dlivrance de linformation sont tablies parlAgence nationale daccrditation et dvaluationen sant et homologues par arrt du ministrecharg de la Sant.En cas de litige, il appartient au professionnel ou

ltablissement de sant dapporter la preuve quelinformation a t dlivre lintress dans lesconditions prvues au prsent article. Cette preuvepeut tre apporte par tout moyen. Article L. 1111-4. : Toute personne prend, avec

le professionnel de sant et compte tenu des infor-mations et des prconisations quil lui fournit, lesdcisions concernant sa sant.Le mdecin doit respecter la volont de la per-

sonne aprs lavoir informe des consquences deses choix. Si la volont de la personne de refuser oudinterrompre un traitement met sa vie en danger,le mdecin doit tout mettre en uvre pour laconvaincre daccepter les soins indispensables.Aucun acte mdical ni aucun traitement ne peut

tre pratiqu sans le consentement libre et clairde la personne et ce consentement peut tre retir tout moment (...).Le consentement du mineur ou du majeur sous

tutelle doit tre systmatiquement recherch silest apte exprimer sa volont et participer ladcision. Linformation concerne ltat de sant du pa-

tient et les soins, quil sagisse dactes isols ou

sinscrivant dans la dure (la jurisprudence de-mande au praticien dindiquer au malade : toutesprcisions sur les actes curatifs accomplir, lesprcautions prendre et les imprudences vi-ter).27 Elle doit tre actualise au fil du temps.Elle porte28 tant sur des lments gnraux que

sur des lments spcifiques : ltat du patient et son volution prvisible, cequi ncessite des explications sur la maladie oultat pathologique, et son volution habituelleavec et sans traitement ;

linformation sur le diagnostic qui doit tre faitelorsquelle permet au patient de prendre cons-cience de son mal et de dcider ensuite de lancessit du traitement. Il doit notammenttransmettre les rsultats des examens cliniques.Dans le cas particulier de la rvlation de lasropositivit, la cour de Paris a galementcondamn, pour manquement son devoir dhu-manisme, le mdecin qui navait pris aucunedisposition pour rencontrer le malade et laviserde lopportunit de linformer et stait born envoyer une lettre explicative un confrre.Cest la lecture du rapport dexpertise, et sansaucune prparation psychologique, que le ma-lade avait appris son tat (CA, Paris, 20 fv.1992 : D. 1993, Somm., p. 30, obs. Penneau J.) ;

la description et le droulement des examens, desinvestigations, des soins, des thrapeutiques, desinterventions envisags et de leurs alternatives :C leur objectif, leur utilit et les bnfices es-compts ;

C leurs consquences et leurs inconvnients ;C leurs complications et leurs risques ventuels,y compris exceptionnels ;

les prcautions gnrales et particulires re-commandes aux patients.

Point important

Que linformation soit donne oralement ouavec laide dun document crit, elle doit r-pondre aux mmes critres de qualit (C. santpubl. Art. 1111-2) : tre hirarchise et reposer sur des donnesvalides ;

prsenter les bnfices attendus des soinsenvisags avant leurs inconvnients et ris-ques ventuels, et prciser les risques gra-ves, y compris exceptionnels, cest--direceux qui mettent en jeu le pronostic vital oualtrent une fonction vitale ;

tre comprhensible. Au cours de cette d-marche, le mdecin sassure que le patient acompris linformation qui lui a t donne. Ilindique la solution quil envisage en expli-quant les raisons de son choix.

267Information et consentement

Quel doit tre le contenu de linformation donner au patient ? La question est importante.Deux manires de comprendre le problme sontpossibles. Soit les proccupations du praticien sontessentiellement dfensives, il sagit alors dinfor-mations ayant pour but dviter une responsabiliten cas de contentieux, soit la proccupation estpositive et il sagit alors dclairer le patient pourquil puisse choisir en toute connaissance de cause.Dans tous les cas, que doit-on dire ou ne pas dire ?Lopinion publique estime juste titre que le

patient a le droit dtre systmatiquement in-form, dune part de son tat, dautre part sur lesrisques auxquels lexposent les examens, interven-tions ou traitements qui lui sont proposs.La nature de linformation,29 qui doit tre four-

nie au patient, a fait lobjet dapprciations varia-bles qui en ont progressivement renforc la prci-sion.On connat finalement presque tout de lobliga-

tion dinformation mdicale,30 hormis son contenu.Le mdecin doit prouver quil a inform : mais dequelle information particulire, au juste, est-iltenu ? On peut bien, ici, saluer le pragmatisme aveclequel la Haute Juridiction a adapt ses rponses enfonction des diffrentes espces qui lui ont tsoumises vrifiant par l mme que la jurispru-dence slabore progressivement, en apprhendantsuccessivement toutes les donnes dune question,sans construire da priori, et surtout sans esprit desystme, sans volont dogmatique.31

Par dcision mdicale, on entend tout choixtechnique fait par un mdecin loccasion des soinsquil dlivre une personne. Cela couvre donc unchamp considrable : tablissement du diagnostic,indication thrapeutique et prescription pharma-ceutique, excution et suivi du traitement. Cha-cune de ces oprations peut comporter un nombrelev de dcisions, les unes prises froid, les autresprises en urgence, certaines de grande porte,dautres parfois trs ponctuelles. Cependant, tou-tes supposent un choix engageant lavenir du pa-tient. Plus ou moins facile, plus ou moins codifipar la pratique selon les cas, ce choix reste toujoursmarqu par lincertitude fondamentale du vivant.La dcision mdicale obit un principe de libert,laquelle, comme toute libert, ne peut pas treabsolue. Elle est oriente, encadre par des rgles,dont certaines sont juridiques. Elle a pour corol-laire une responsabilit.32

Linformation est la condition de la libert etdonc de la validit du consentement. Le praticiendoit, en consquence, assortir sa proposition detraitement de toutes les informations qui serontutiles au malade pour prendre sa dcision. Cest lui de fournir au patient les raisons daccepter ; la

finalit de linformation tant de permettre aupatient de donner un consentement ou un refusclair aux investigations ou aux soins qui lui sontproposs.33

Cependant, il faut bien constater que, si linfor-mation du patient est encadre, elle nest pasclairement dfinie.44 Sagit-il dun transfert, dumdecin vers le patient, de connaissances, dont lepartage permettrait de parler un langage commun ?Dans ce cas, il est craindre que le patient ne fasseque mimer le discours mdical, utilisant des termesdapparence technique, qui, de toute vidence,nauront pas pour lui le mme sens que pour sonmdecin. Linformation donne au patient nestpas la vulgarisation, sorte de culture mdicale, demieux en mieux porte : elle concerne la patholo-gie dune personne dfinie, un moment prcis desa vie.Sagit-il de donner au patient des outils lui per-

mettant dapprhender sa situation et de la vivrede la manire la plus supportable possible ? Dans cecas, on pourrait vraiment parler de comprhension,au sens tymologique du terme : le patient prendavec lui les lments quon lui donne, les confronte son histoire, ses apprhensions, et construit desa maladie une reprsentation avec laquelle il vapouvoir vivre. Et ces lments ne sont pas ncessai-rement des donnes mdicales. Tout lart du mde-cin est de trouver les mots et les images qui parle-ront au patient. Lvaluation de laptitude dupatient recevoir ou non linformation est laisse la sagacit et la conscience du praticien. Celasexplique dautant plus quun tat danxit,voire de dpression, li la maladie, diminue nota-blement les aptitudes cognitives dun patient. Unpatient anxieux a besoin dexplications adaptes ce quil peut percevoir. La nature et les modalitsde prsentation de linformation ont donc dautantplus dimportance et doivent tre dautant plusaffines que lanxit est grande. Limpact mo-tionnel des termes employs augmente avec ltatde fragilit gnr par le contexte de la maladie etde la souffrance qui laccompagne toujours. Plus lepatient est fragile et semble incomptent, plus ilest important de choisir les termes et de rpterlinformation des moments diffrents.

Information en odontostomatologie :spcificits34

Lanalyse du Code de dontologie dentaire rvlequil nest pas en parfaite harmonie avec lvolu-tion des droits la sant des patients et des nou-velles conditions dexercice de la profession (infor-matisation des cabinets, nouvelles techniques de

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tltransmission, etc.). Si le Code de dontologiedes mdecins a subi de nombreuses volutions, ilnen est pas de mme de celui des chirurgiens-dentistes.Paradoxalement, le Code de dontologie des

chirurgiens-dentistes, (modifi en 1997et intgrdans le Code de la sant publique le 8 aot 2004),nest pas parfaitement en concordance aveclmergence des droits des patients, il ne fait pasobligation au praticien dinformer son patient surson tat, ses investigations et les soins et traite-ments envisags (exemple contraire, art. 35 pourles mdecins) alors que ce devoir dinformation estlargement consacr par la jurisprudence judiciaireet administrative. De plus, le Code des chirurgiens-dentistes nenvisage pas le consentement du pa-tient sauf sagissant de mineur (exemple contraire,art. 36 pour les mdecins).

Force est de constater que ces textes compor-tent encore de nombreuses dispositions empreintesdune tonalit paternaliste qui ont t supprimesdu Code de dontologie des mdecins. titredexemple, lalina 2 de larticle R. 4127-233 faitobligation au chirurgien-dentiste dagir avec cor-rection et amnit lgard de son patient et se montrer compatissant . Les dispositions analo-gues qui figuraient dans le Code des mdecins ontt abroges en 1979.En revanche, le Code consacre le droit au silence

du chirurgien-dentiste qui lautorise, pour des rai-sons lgitimes quil apprcie, de laisser un patientdans lignorance dun diagnostic ou dun pronosticgrave (article R. 4127-239 : Pour des raisonslgitimes, que le chirurgien-dentiste apprcie enconscience, un patient peut tre laiss dans ligno-rance dun diagnostic ou dun pronostic grave ).Corollairement linformation donne son pa-

tient quant au traitement envisag, le praticiendoit galement informer celui-ci sur le montant deshonoraires conscutifs aux soins qui lui seront pro-digus, cela dans le respect de larticle R. 4127-240du Code de la sant publique : Le chirurgien-dentiste doit toujours dterminer le montant de seshonoraires avec tact et mesure (...). Le chirurgien-dentiste nest jamais en droit de refuser son

patient des explications sur le montant de ses hono-raires (...). Devant ce vide lgislatif et rglementaire (aucun

article explicite sur le consentement clair ouassimil dans le nouveau Code de dontologie den-taire), la jurisprudence instaure des rgles et desprincipes quil est important, pour le chirurgien-dentiste, de suivre. Lvolution possible de cettedernire cre une instabilit source de conflitspotentiels. En effet, rien ne vaut un crit pourprouver ce quoi on sest engag. Lexemple qu-bcois est en ce sens significatif dune approcheconcrte et efficace du devoir dinformation. Selonle code de dontologie des dentistes qubcois :Article 3.02.03 : Le praticien doit informer son

patient (...) dune faon simple, objective et suffi-sante pour lui permettre de comprendre la natureet la porte du problme qui ressort de son tat. Article 3.02.04 : Avant dentreprendre tout

traitement, le praticien doit informer le patient(...) de lampleur et des modalits du traitementque son tat justifie, du cot de celui-ci et obtenirson accord. Article 3.02.06 : Le praticien doit informer le

plus tt possible son patient de toute complicationou incident survenu, en lui fournissant les soinsrequis par son tat, ainsi que des implications fi-nancires qui peuvent en rsulter.

Demande esthtique en odontologie35

Lexaltation, voire la sublimation, du corps hu-main, objet de tous les fantasmes et de tous lesdsirs, est largement exploite et vhicule par lesmdias. Ces derniers prsentent le recours auxtechniques esthtiques comme la solution pouvantle mieux rconcilier lesprit et le corps en corri-geant les disgrces et en gommant loutrage dutemps. Ainsi, de nombreux soins dentaires se trou-vent donc tout naturellement motivs par une de-mande trs large desthtique.Les demandes esthtiques peuvent tre classes

selon quatre grandes catgories : la demande esthtique de confort ; la demande esthtique non voque dembleet qui merge au cours dun traitement fonc-tionnel ;

la demande esthtique associe une demandefonctionnelle de premire intention ;

la demande esthtique prioritaire (celle qui re-lve du handicap ou de limpotence).

Il savre ncessaire davoir un recueil mthodiquedes souhaits et besoins du patient. Ces donnes,collectes laide dune fiche patient et dunefiche praticien, reprsentent lanamnse esthti-que. Elles ont respectivement pour but de mieux

Point important

Linformation du patient est sous-entenduedans larticle R. 4127-233 du Code de la santpublique : Le chirurgien-dentiste qui a ac-cept de donner des soins un patient soblige lui assurer des soins clairs et conformes auxdonnes acquises de la science.

269Information et consentement

cerner les attentes du premier et de guider lesecond lors de lexamen clinique. Cest en ce sensque sera donne linformation. Le praticien seraainsi mme didentifier la nature de la demandeet son interprtation, dexpliquer les possibilitsthrapeutiques et dexposer les cots et bnfices.

Information sur les modalits de priseen charge des soins36

Pourtant, ds 1995, le tribunal dinstance de Vin-cennes a reconnu cette obligation. Un patient avaitt opr dune ovulo-pharyngo-plastie pour unronflement entranant des apnes nocturnes invali-dantes. Aprs lintervention, la clinique a rclamau patient le remboursement des frais dhospitali-sation. Le patient a alors appel en intervention lechirurgien qui il reprochait, tout comme laclinique, de ne pas lavoir inform que ce typedintervention ntait pas rembours par la Scu-rit sociale, sauf entente pralable, solliciteavant lintervention. En effet, cette opration nefigure pas la nomenclature des actes profession-nels, sa prise en charge par la Caisse dAssurancemaladie tait subordonne aux formalits den-tente pralable et lavis favorable du contrlemdical. Le tribunal dinstance a considr quensabstenant de solliciter pralablement linter-vention la dcision de la caisse ou de la fairesolliciter par le patient, le mdecin et la cliniqueavaient manqu leur devoir dinformation.Dans une dcision du 18 novembre 1999, le tribu-

nal dinstance de Semur-en-Auxois a condamn unchirurgien-dentiste sur le fondement du devoirdinformation du patient portant sur le cot exactdu traitement prodigu. loccasion dun traite-ment prothtique, le devis prsent au patient neprcisait pas la part remboursable par la mutuelle.Le patient pouvait donc imaginer que la part dessoins indiqus comme remboursables nincluait quele remboursement accord par la Scurit socialeet que le remboursement de sa mutuelle viendraiten complment. Tel ntait pas le cas. Le juge aconsidr que les sommes indiques sur le devisnclairaient pas le patient sur le cot rel destravaux et a condamn le praticien pour manque-ment au devoir dinformation.Et le Code de la sant publique, en son article L.

1111-3, impose cette information : Toute per-

sonne a droit, sa demande, une information,dlivre par les tablissements et services de santpublics et privs, sur les frais auxquels elle pourraittre expose loccasion dactivits de prven-tion, de diagnostic et de soins et les conditions deleur prise en charge. Les professionnels de santdexercice libral doivent, avant lexcution dunacte, informer le patient de son cot et des condi-tions de son remboursement par les rgimes obliga-toires dAssurance maladie .Cet aspect ne peut plus tre nglig car il fait

partie intgrante des lments qui vont prsider auchoix du patient quant au consentement ou au refusdu traitement ou des soins qui lui sont proposs,mais galement quant au moment o il va souhaiterse soumettre audit traitement.

Honoraires

Il existe un phnomne existentiel primordiallorsquon aborde les problmes dargent et quiconcerne aussi les liens de largent avec la sant : ilsagit de la faon de prsenter cette relation entrela sant (la maladie) et largent. Ces problmes(existentiels et de prsentation) sont parallles lafonction de largent signale par K. Marx (Le Capi-tal, livre I, 1re partie). Ils tiennent leur cadragepistmologique et cognitif.37

Les problmes dargent sont au cur de la ques-tion thique sous forme de la question de justice.Le lien de largent avec les problmes thiques desant est immanquable pour les raisons qui tien-nent dj aux conditions de sant.Le Code de la consommation dispose en son

article L.113-3 que tout vendeur de produit ouprestataire de services doit : (...) informer leconsommateur sur les prix, les limitations ven-tuelles de la responsabilit contractuelle et lesconditions particulires de la vente . Bien quelassimilation des praticiens des prestataires deservices courants puisse tre discute aux planstechnique et thique, le Conseil dtat nen a pasmoins considr que lobligation dinformation duconsommateur institue au premier alina de lar-ticle L.113-3 du Code de la consommation est mise la charge de tous les prestataires de services, sansconsidration du caractre commercial ou libralde leur activit et concerne notamment les presta-taires caractre mdical .38,39,40

En contrepartie des soins et des traitementsdispenss par le chirurgien-dentiste, le patientverse une rtribution au praticien : des honoraires(CA Grenoble, ch. civ. 1, 18 mai 1989, Juris-Datan 044518) : Celui-ci, qui a propos des soinsattentifs et conformes aux donnes acquises de sonart, a donc droit au paiement de ses honoraires.

Point important

Linformation ne se limite pas linforma-tion sur les risques lis lacte mdical. Elleenglobe galement un domaine souvent oubli :celui de sa prise en charge financire.

270 A. Bry

La rmunration du praticien sous forme dhonorai-res, variant avec le travail fourni, constitue unlment important pour caractriser le caractrelibral de lactivit, il sagit du principe dit dupaiement lacte.41

Les honoraires mdicaux taient marqus initia-lement du sceau de la libert la fois dans leurconception et dans les principes qui leur sont appli-cables. Lhonoraire, dabord considr comme unemarque de reconnaissance, tait offert un profes-sionnel assurant des services en contrepartie dunservice le plus souvent de nature intellectuelle etinestimable par nature. cette conception dsutede lhonoraire reconnaissance se substitua, en1936, une conception juridique de lhonoraire partir de la reconnaissance dun contrat mdical.Cependant, lhonoraire demeurait empreint de li-bert comme en tmoignent les principes donto-logiques labors par les syndicats professionnels,traduction sous langle de la rmunration de larelation personnelle mdecin-malade inhrente la profession librale.La loi n 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux

droits des malades et la qualit du systme desant instaure dans le Code de la sant publique unarticle L. 1111-3 : Toute personne a droit, sademande, une information, dlivre par les ta-blissements et services de sant publics et privs,sur les frais auxquels elle pourrait tre expose loccasion dactivits de prvention, de diagnosticet de soins et les conditions de leur prise en charge.

Cette obligation est plus particulirement ren-force pour les actes de chirurgie esthtique.Article L. 6322-2 : Pour toute prestation de

chirurgie esthtique, la personne concerne et, sily a lieu, son reprsentant lgal, doivent tre infor-ms par le praticien responsable des conditions delintervention, des risques et des ventuellesconsquences et complications. Cette informationest accompagne de la remise dun devis dtaill.Un dlai minimum doit tre respect par le prati-cien entre la remise de ce devis et linterventionventuelle. Pendant cette priode, il ne peut treexig ou obtenu de la personne concerne unecontrepartie quelconque ni aucun engagement lexception des honoraires affrents aux consulta-

tions pralables lintervention. Il convient derapprocher la loi dune enqute ralise par laDirection gnrale de la concurrence et de la r-pression des fraudes (Actualits concurrence,consommation et rpression des fraudes, sept.2000, n 135). La Direction rappelle que, sagissantdes actes mdicaux et chirurgicaux vise esthti-que, un arrt du 17 octobre 1996 impose auxprofessionnels de remettre un devis dtaill pourtoute prestation dont le montant envisag est sup-rieur 2 000 FF (304 euros). Ainsi, les devis seraienttrop souvent incomplets. Elle cite, entre autres, lesomissions relatives au dcompte dtaill, en quan-tit et en prix, de chaque prestation et produitncessaire, la dure de validit de loffre et lesmentions manuscrites que doit ajouter le patientpour indiquer quil a bien pris connaissance deloffre. Elle rappelle que lobjectif est de permet-tre au consommateur de donner un consentementclair lintervention quil sollicite, le cotntant quun lment parmi dautres qui permetau consommateur de donner son accord. Il convientde rapprocher la loi dune enqute ralise par laDirection gnrale de la concurrence et de la r-pression des fraudes (Actualits concurrence,consommation et rpression des fraudes, septem-bre 2000, n 135).Le mdecin est tenu dsormais dinformer les

patients de sa situation au regard de lAssurancemaladie, et corrlativement, du montant des hono-raires qui seront demands quel que soit son statutau regard de la convention.Il sagit l dune obligation qui nest pas sans

soulever de nombreux problmes, tant au regard dudroit de la Scurit sociale, que dans les rapportsdirects du praticien et de son patient.Dans ce dernier cadre, la question de la dtermi-

nation des honoraires na pas manqu, de nom-breuses occasions, dtre soumise aux juridictionsciviles. En effet, il arrive que des patients contes-tent le montant des honoraires, soit titre princi-pal, soit accessoirement un conflit qui porte surles prestations. Cest gnralement lodontologistequi est amen sadresser aux Tribunaux, pourrequrir son d.La matire est rgie par le droit commun, en

loccurrence par les articles 1134 et suivants duCode civil, relatifs au contrat : Les conventions lgalement formes tiennentlieu de loi ceux qui les ont faites.

Elles ne peuvent tre rvoques que de leurconsentement mutuel.

Le Code de la sant publique vient complter cesdispositions dapplication gnrale :R. 4127-240 : Le chirurgien-dentiste doit tou-

jours dterminer le montant de ses honoraires avectact et mesure.

Point fort

Les professionnels de sant dexercice lib-ral doivent, avant lexcution dun acte, infor-mer le patient de son cot et des conditions deson remboursement par les rgimes obligatoiresdAssurance maladie.

271Information et consentement

Les lments dapprciation sont, indpendam-ment de limportance et de la difficult des soins,la situation matrielle du patient, la notorit dupraticien et les circonstances particulires.Le chirurgien-dentiste est libre de donner gratui-

tement ses soins. Mais il lui est interdit dabaisserses honoraires dans un but de dtournement de laclientle. Le chirurgien-dentiste nest jamais endroit de refuser son patient des explications sur lemontant de ses honoraires.Il ne peut solliciter un acompte que lorsque

limportance des soins le justifie et en se confor-mant aux usages de la profession. Il ne peut refuserdtablir un reu pour tout versement dacompte.Aucun mode particulier de rglement ne peut

tre impos aux patients.Lorsque le chirurgien-dentiste est conduit pro-

poser un traitement dun cot lev, il tablit, aupralable, un devis crit quil remet son pa-tient .Il appartient donc aux juridictions (lorsquelles

seront saisies) den prciser lapplication, ainsi quele sens et la porte.Le principe du paiement direct et son corollaire,

le paiement lacte, sont trs altrs par la lgis-lation quand ils ne sont pas contests. Le principedu paiement direct signifie que le mdecin estrmunr directement par le patient, dans le cadrede la relation mdecin-malade, sans interventionextrieure et ce mode de paiement soppose doncau paiement par tiers payant. Le principe du paie-ment direct des honoraires par le malade a tconsacr la fois par la loi du 3 juillet 197 (C. sc.soc. Art. L. 162-2) au titre des principes dontolo-giques fondamentaux ainsi que par les divers Codesde dontologie bien qu partir de 1979 les codesfassent une rserve pour le tiers payant. Le prin-cipe a t galement mentionn par toutes lesconventions mdicales, et celle de 1997 consacreun paragraphe ce principe (Art. 9-1).

Dtermination des honoraires

La dtermination du montant des honoraires esttout dabord gouverne par le principe de la libertde fixation, ce principe reposant sur le fondementde lentente directe entre lodontologiste et sonpatient. Le principe de lentente directe, dont lesens le plus courant signifie que le mdecin fixe seshonoraires en toute libert, en dehors de touteinfluence extrieure, a un domaine dapplicationde plus en plus restreint compte tenu de lexistencede la tarification et de la nomenclature. Ce prin-cipe comporte lobligation dune fixation des rtri-butions ; celles-ci doivent faire lobjet dun accordentre les parties, en excution de la libert duconsentement et de lautonomie et de la volont :

Le cot des honoraires rclams a fait lobjetdune libre discussion entre les parties dans lecadre de leurs relations contractuelles (CA Paris,ch. 8, sect. A, 21 dc. 1977, n D 7273).Pour la cour dappel de Colmar (CA Colmar

30 mars 1990, Juris-Data 042996) le chirurgien-dentiste qui entreprend des soins dentaires impor-tants, notamment la confection et la pose de pro-thse telle quun bridge, ne saurait en obtenir lepaiement ds lors que le patient faute de devis etdinformations prcises quant au cot et limpor-tance des travaux na pas t en mesure de donnerun consentement clair lexcution desdits tra-vaux.Cependant, en ce domaine, une telle libert est

illusoire, le patient demeure dans une sujtion quine lui permet pas de discuter le montant demand.Limmixtion de ltat, par lintermdiaire de laScurit sociale, na pas amoindri la force de largle, ainsi que lillustrent les nombreuses dci-sions rendues en la matire par les tribunaux.

Devis obligatoire ou conseill ?

La Cour de cassation (Civ. 30 juin 1992, pourvoin 89-21.970) a remis en cause les ides qui sem-blaient acquises sur cette question : un stomatolo-giste, impay dune partie de ses honoraires, avaitpoursuivi en paiement son patient. Ce dernier invo-quant larticle 70 du Code de dontologie mdicaleavait soutenu la nullit du contrat en assurant quilincombait au praticien dinformer au pralable sonpatient du montant des honoraires qui lui seraitrclam. Cependant la Cour de cassation na passuivi cette analyse. Elle a estim que : attenduquaucune disposition lgale applicable du contratmdical ne fait dpendre dans son principe, le droitdu praticien une rmunration dune dtermina-tion pralable de celle-ci ; que le Tribunal degrande instance a justement considr quen lab-sence dun devis accept par le patient, il appar-tient au juge de dterminer des honoraires dus aupraticien, eu gard ltendue des services fourniset sa qualification professionnelle .Si la cour a estim que la validit du contrat de

soins ntait pas subordonne linformation pra-lable du patient sur le montant exact des honorai-res, il serait htif de conclure labsence dunetelle obligation.Principe que ne suit pas la cour dappel de Pau

(CA Pau, ch. 1, 6 nov. 1996, Juris-Data n 045741) :

Point fort

Le devis est soumis une triple obligation :ordinale, conventionnelle et juridique.42

272 A. Bry

Attendu que, eu gard la catgorie dassur laquelle M. B. appartient, et la procdure exigedes dentistes par le protocole, il appartenait monsieur F. dtablir un devis en vue de son rem-boursement et dobtenir un accord de mademoi-selle B. pour le surplus de la dpense.Or attendu que malgr ses affirmations, monsieur

F. ne justifie pas de ltablissement de ce devis ;quil se contente de produire un document intitul devis de prothse sur lequel nont t inscritsque des chiffres dont certains raturs ; que cet acteni dat, ni sign, pourrait tout aussi bien avoir ttabli a posteriori et pour les besoins de la cause ;quen tout cas, en vertu du principe que nul ne peutse faire de preuve soi-mme, il na pas la valeur depreuve de lengagement de mademoiselle B. ;Attendu que le fait pour un praticien, profession-

nel, de ne pas se conformer la rgle lmentairedobtenir laccord pralable crit du patient estconstitutif dun manquement lobligation dinfor-mation .Pour la cour dappel de Paris (CA. Paris, ch. 1,

Sect. B, 7 fv. 2002, Juris-Data n 168555) : Lors-que le chirurgien-dentiste a ralis des soins ettravaux prothtiques sans tablir de devis prala-ble ni convenir lavance avec son patient dumontant de ses honoraires, ceux-ci sont fixs judi-ciairement. Il y a lieu valuation des honorairespar rapport aux travaux effectus pour rpondreaux besoins spcifiques de la patiente : le montantdes honoraires sera de 35 000 FF et il y a lieu enconsquence au remboursement dun trop-perude 15 000 FF, soit 2 286 euros par praticien ; leprjudice rsultant de labsence de devis et de ladure de la procdure qui a ncessit une expertisesera rpar par les intrts au taux lgal compterde lassignation. Lassentiment rciproque au contrat mdical

nest pas subordonn ltablissement dun actecrit : le juge civil sassure toutefois que la dettedu patient est la contrepartie de soins attentifs,consciencieux et conformes aux normes et prcau-tions dusage (Civ. 22 avril 1975, pourvoi n 73-14.394). Cela dit, cette dispense dcrits,conforme la tradition civile, nautorise pas lepraticien laisser le patient dans lignorance de seshonoraires.Cependant, selon larticle R. 4127-240 du Code

de la sant, le chirurgien-dentiste, qui est conduit proposer un traitement dun cot lev, tablit aupralable un devis crit quil remet son patientafin de recueillir le consentement de celui-ci.La cour inclut dans le consentement clair lin-

formation relative au montant des honoraires,43 cequi semble largir la conception gnralement re-tenue qui se rfre aux seuls aspects mdicaux delacte de soins.44

Si la jurisprudence affirme et protge ainsi lalibert de dtermination des honoraires par lodon-tologiste, il nen demeure pas moins que lestribunaux subordonnent cette libert une justeapprciation conomique des prestations duchirurgien-dentiste. Ce souci de justice commuta-tive sexprime par lexigence dun caractre nor-malement lev des honoraires demands, ainsique le vise la Cour de cassation (Civ. 29 juin 1977,pourvoi n 76-11.191) dans son arrt : Le carac-tre raisonnable et non excessif des honorairesconvenus entre les parties .En consquence, les rtributions excessives sex-

posent des remarques : La Cour retient (...) lecaractre anormalement lev du prix rclampour la confection du bridge (CA Paris, 21 dc.1977, D 7273).La subjectivit du critre tir de la normalit des

honoraires nest pas sans appeler les plus expressesrserves quant la garantie ncessaire de la scu-rit juridique des parties au contrat dentaire. Cestpourquoi les juridictions ont t amenes lappr-cier en se rfrant aux lments suivants :

la notorit du praticien :C Ntant pas docteur en mdecine, (le prati-cien) ninvoque ni la notorit, ni les titresexceptionnels (...) mais se borne insister surle standing de son cabinet install dans unquartier de luxe (CA Paris. 21 dc. 1977, D7273) ;

C La cour dappel dclare que le montant deces honoraires tait justifi tant par la naturedes travaux excuts que par la notoritprofessionnelle du docteur H. ;

la sant buccodentaire : Compte tenu de ltatde la bouche du (patient) et de la notoritprofessionnelle du docteur X, la somme deman-de en paiement pour ces travaux nest pasexagre (CA Paris, 19 fv. 1975) ;

ltat de fortune du patient :C (Le praticien) nignorant pas que sa clientetait une jeune employe de bureau aux res-sources limites . (CA Orlans, 3 mai 1973) ;

C Compte tenu du fait que le montant ind-ment rclam M. Dewever excdait ses pos-sibilits financires, et que ce dernier a dsubir le dsagrment de faire lobjet duneprocdure de saisie de ses rmunrations, quiaurait pu tre vite en lespce. (Civ. 6 mai1997, pourvoi n 95-12.815). Il est assez fr-quent que le choix dune prothse dentairesoit largement dtermin par laptitude dupatient financer le cot qui reste sacharge, une fois dduit le remboursement parla Scurit sociale.45

273Information et consentement

C Que larrt attaqu, tout en admettant queles conclusions de lexpert judiciaire taientexactes, a nanmoins infirm le jugement etcart toute faute du chirurgien-dentiste aumotif que lexpert avait occult le problmede la prise en charge financire de la prothsefixe et quil avait donn des soins adapts auxpossibilits financires de madame Morocutti ;Attendu quen statuant ainsi alors que de tellesconsidrations ne pouvaient autoriser un prati-cien dispenser des soins non conformes auxdonnes acquises de la science, la cour dappela viol les textes (Art. 1147 C. civ. et art.R. 4127-233 C. donto. Chir. Dent.) sus-viss .Civ. 19 dc. 2000, pourvoi n 99-12.403.

En lespce, le praticien soutenait que, pourtraiter trois incisives suprieures, la solution laplus approprie tait la pose dune prothsefixe, mais qu dfaut, on pouvait se satisfairedune prothse amovible. La seconde solutionavait t retenue satisfaisant la fois la denturede la patiente et ses possibilits financires ;mais pour la Cour de cassation, les considra-tions relatives la prise en charge financire dutraitement ne peuvent autoriser un praticien dispenser des soins non conformes aux donnesacquises de la science. En aucun cas la proccu-pation dordre conomique ou financier ne sau-rait prendre le pas sur la qualit des soins ;

la qualit des soins :C il y a lieu de condamner un patient au paie-ment du solde du prix des soins dentaires dslors que leur qualit, daprs lexpertise, estconforme aux rgles de lart et leur prixconforme au devis (CA Paris, ch. 5, Sect. C,31 mars 2000, Juris-Data n 110343) ;

C Considrant que si les honoraires demandspar le docteur Sarfati sont justifis par laqualit du travail quil a effectu, des soinsquil a donns, il nen reste pas moins quenraison de labsence dinformations et dexpli-cations quil se devait de fournir madamePoplin, il a manqu son devoir de conseil etna pas rempli de ce fait toutes ses obliga-tions. (CA Paris, ch. 8, Sect. B, 13 janv.1984, K.00198, Juris-Data n 020093). cetgard, les exigences poses par les juridic-tions en la matire trouvent leur conscrationdans le Code de dontologie des chirurgiens-dentistes (R. 4127-240), qui en synthtiselexpression : Le chirurgien-dentiste doittoujours dterminer le montant de ses hono-raires avec tact et mesure. Les lments dap-prciation sont, indpendamment de limpor-tance et de la difficult des soins, la situation

matrielle du patient, la notorit du prati-cien et les circonstances particulires.

Devis et convention nationale (Conventionnationale CNAM/chirurgiens-dentistes avril1997, avenant n 6 JO n 259 du 8 novembre2003 page 19116)En matire dhonoraires, les dispositions du Code dela Scurit sociale (Art. L. 322-1) consacrent leprincipe de lavance de frais par le patient, lassurdoit rgler les honoraires dont il est ensuite rem-bours par les organismes sociaux, sauf dispensedavance de frais applicable en certaines matires.Pour permettre ce remboursement, le praticien doitremettre son patient une feuille de soins, laquelledoit comporter les actes accomplis et le montantdes honoraires perus (Art. L. 97 du Livre des proc-dures fiscales et dcret n 72-480 du 12 juin 1972).Linformation sur les honoraires et sur la situa-

tion du mdecin au regard de la convention est unecondition du libre choix du mdecin par le patient ;cette exigence dinformation est prcise dans laconvention de 1997 qui prcise que : Pour faciliterle choix du praticien, les caisses donnent leursressortissants toutes informations utiles et actuali-ses sur la situation des praticiens de leur circons-cription au regard de la prsente convention, no-tamment sur les tarifs quils sont autoriss pratiquer et sur les tarifs de remboursement. Deleur ct, les mdecins informent leurs patients deleur situation au regard de la prsente convention,ainsi que de leurs tarifs dhonoraires conformmentaux textes en vigueur. 46

La Convention nationale est destine organiserles rapports entre les chirurgiens-dentistes conven-tionns et les caisses dAssurance maladie.Il est stipul dans son article 6 : Avant llabo-

ration dun traitement pouvant faire lobjet dundpassement dhonoraires par entente directe telque prvu dans la prsente convention (article 7),le chirurgien-dentiste remet lassur un devisdescriptif crit, tabli selon le modle prsent enannexe II et comportant : la description prcise et dtaille du traitementenvisag et/ou les matriaux utiliss. Un devisdoit tre galement tabli dans le cas de soinsncessitant lutilisation dune coule mtalli-que ou une cuisson cramique : inlays et onlays.On distinguera notamment les mtaux prcieux(norme NF EN 21562), les mtaux semi-prcieux(norme NF EN ISO 8891) et les mtaux nonprcieux (norme NF EN 6871/1) ;

les montants des honoraires correspondant autraitement propos lassur ;

le montant de la base de remboursement corres-pondant au calcul selon les cotations de la no-menclature gnrale des actes professionnels.

274 A. Bry

Pour la cour dappel de Colmar, 2e Ch. civ., 30 mars1990, le commencement dexcution des soins et lasignature, par le patient, des formulaires dententepralable ne suffisent pas tablir un quelconqueaccord tacite : Attendu que les mentions chiffreset codes figurant sur les formulaires de demandesdentente pralable ne permettent un profane, dfaut dtre clair par le praticien, de dtermi-ner avec prcision lobjet de la demande et dendduire quelle concerne la rfection dune an-cienne prothse ou la confection dune nouvelle. Ce devis doit tre dat et sign par le praticien

et lassur ou son reprsentant. Il peut tre ac-cept par lintress ; soit immdiatement, soitaprs la dcision de la Caisse. Ce devis est laproprit de lassur.Les litiges relatifs lapplication de cette dispo-

sition sont soumis la Commission paritaire dpar-tementale dans les conditions prvues larticle 24de la convention. La commission peut demandercommunication de ce devis au bnficiaire destraitements concerns.Il est intressant de citer ici le jugement de la

cour dappel de Paris (CA Paris, ch. 8, Sect. A,2 nov. 1999, Juris-Data n 103129) o il est stipulque : Considrant, sur le conventionnement, quilest constant que cest au cours de la premirevisite, en dcembre 1994, que le docteur M. a avismadame D. quil ntait pas conventionn mais aassorti cette information de la rserve quil tait envoie de ltre bref dlai ; que larticle 28 dudcret n 94-500 du 15 juin 1994 modifiant ledcret du 22 juillet 1967 portant Code de donto-logie des chirurgiens-dentistes lui imposait dans cesconditions de mettre sa patiente en mesure dobte-nir les avantages sociaux auxquels son tat luiouvrait droit en appelant plus spcialement sonattention sur lintrt quelle avait dattendre quele conventionnement soit acquis pour dbuter letraitement dont il avait dfini puis port saconnaissance le descriptif et qui de son propre aveune prsentait aucune urgence dexcution : quenrestant taisant ce sujet et en fixant un rendez-vous le 3 janvier 1995 alors que madame D. pouvaitlgitimement croire quil avait depuis t conven-tionn, le docteur M. a entretenu la confusion sursa situation et commis une premire faute contrac-tuelle qui nest pas toutefois dune nature tellequelle puisse entraner lannulation du contratpour dol ou erreur sur une qualit substantielle,lengagement de madame D. nayant pas lvi-dence t motiv principalement par le conven-tionnement puisque cette dernire, qui avait choiside consulter ce praticien sur les conseils dunecollgue, ne pouvait ignorer quil pratiquait deshonoraires libres, ce qui ne la pas de prime abordrebute.

Ainsi, sur le fondement que le chirurgien-dentiste a manqu son devoir dinformation pra-lable du patient en ne le renseignant pas sur sonabsence de conventionnement, la cour dappel deParis condamne le praticien.Dans le cadre de la Communaut europenne et

de la libre circulation, il convient de citer larrt du25 fvrier 1993 de la cour dappel de Metz o il estprcis quun patient nest pas fond demanderla rsolution du contrat de soins dentaires sur lefondement dun manquement du praticien sesobligations, pour navoir pas transmis la Scuritsociale le formulaire dentente pralable nces-saire au remboursement des frais de soins ; eneffet, sagissant dun dentiste tranger exerant enAllemagne, il nest pas soumis cette obligation,tant au demeurant observ que la pratique veutque ce soit le patient lui-mme qui transmette cedocument ; en consquence, le patient qui nincri-mine ni les soins effectus, ni le montant, doit trecondamn payer au dentiste ledit montant.Pour le Conseil national de lordre des

chirurgiens-dentistes,47 la communication de devisau praticien conseil, dans le cadre dun contrle,nentre pas dans le champ de la loi sur la Scuritsociale, contrairement ce que soutient lAssu-rance maladie.Selon la Cour de cassation, la remise volontaire

au patient de la feuille de soins signe par lepraticien quivaut une quittance des honorairespar application des dispositions de larticle 1282 duCode civil ( La remise volontaire du titre originalsous signature prive, par le crancier au dbiteur,fait preuve de la libration. ). En lespce, unchirurgien-dentiste avait remis son patient lesfeuilles de soins acquittes pour lui permettredobtenir le remboursement auquel il avait droit dela part des organismes sociaux, acceptant dtrehonor une fois les remboursements effectus parces organismes. Le patient nayant pas satisfait ses engagements, le praticien avait assign en paie-ment ce client indlicat qui, devant les tribunaux, aprtendu stre acquitt de sa crance, la preuvedu paiement rsultant des feuilles de soins qui luiavaient t remises.Le tribunal et la cour dappel nont pas fait droit

aux demandes de paiement du praticien. La Cour decassation a rejet le pourvoi form par le praticienen estimant, aprs avoir constat que le patientstait fait remettre sans fraude ni violence etsans dissimulation de sa vritable identit lorigi-nal du titre quil a transmis la Scurit socialepour se faire rembourser, que la signature par lepraticien de la feuille de soins constatait le paie-ment des honoraires . Le visa de cette dcision estlarticle 1282 du Code civil qui rige en prsomp-

275Information et consentement

tion de libration du dbiteur le fait de la remise celui-ci du titre original constatant la dette.La prsomption est irrfragable, nanmoins la

porte de cette prsomption a t attnue danscertaines circonstances : remise de titre obtenue contre la remise dunchque qui savre sans provision ;

en cas daveu judiciaire ou de serment.Ces exceptions sont toutefois dune porte prati-que limite. Enfin, selon le texte, cette prsomp-tion ne sapplique pas lorsque le titre a t remispar erreur, a fortiori, par fraude ou vol.Mais de surcrot, pour la Cour de cassation, pour

sopposer au caractre irrvocable de la quittance,le praticien ne saurait sabriter derrire une prati-que contra legem utilise ses risques et prils, etmme si les parties avaient dj us de cettepratique propos de versements antrieurs inter-venus aprs remboursement par la Caisse primairedAssurance maladie.Le praticien, qui remet la feuille de soins son

patient avant paiement, sexpose donc de srieu-ses dconvenues, larrt de la Cour de cassationrendant vaine une demande de paiement dhono-raires.48 Et a contrario, dans le mme sens, larrtdu 28 fvrier 2001 (pourvoi n 99-16.659) stipule : Attendu que le tribunal dinstance, qui a relevque le praticien navait pas remis loriginal de lafeuille de soins au patient et qui en a dduit que cedernier ne rapportait pas la preuve du paiement, algalement justifi sa dcision.

tablissement du devisLa rglementation conomique a t juge applica-ble aux professions librales et aux professions desant. Par consquent, les rgles concernant laf-fichage des prix sont applicables aux honorairesdes mdecins du secteur conventionn honoraireslibres (avis du Conseil de la concurrence du25 juillet 1985).Le Conseil, sil estime quune meilleure informa-

tion du patient en matire dhonoraires parat trencessaire, reconnat cependant que laffichageest difficilement compatible avec lindividualisa-tion des honoraires qui est la contrepartie de lalibert tarifaire. Sur ce point, ltablissement dundevis permet de satisfaire aux obligations conomi-ques sous peine dtre sanctionn par une contra-vention de 5e classe.Ltablissement dun devis crit est rigoureuse-

ment conseill car son absence pourrait exposerle chirurgien-dentiste une contestation de seshonoraires, voire des sanctions administratives etconomiques 49 (cependant lurgence peut justi-fier labsence de devis).Ce que confirme larrt 855 du 10 mai 1995 de la

Cour de cassation premire chambre civile : Au

motif que aucun devis na t remis aux patients.Les tmoignages relatant quune affichette est ap-pose dans la salle dattente, informant les clientsdes frais supporter pour certains soins, sont ino-prants, ne mentionnant pas que cette affichetteexistait lorsque les poux S. sont venus se fairesoigner. En ce sens, larrt du 2 novembre 1999 de la cour

dappel de Paris prcise que lon ne saurait repro-cher une ngligence de la part du chirurgien-dentiste, pour dfaut dtablissement de devis, dslors quil a adress un courrier sa cliente lelendemain du premier rendez-vous, courrier conte-nant un plan de traitement chiffr et une lettreclaire et prcise sur la nature des prestations envi-sages et le cot ventil des actes. Il sagit doncdun devis descriptif conforme larticle 6 de lar-rt du 27 octobre 1996, que la cliente a accepttacitement en acceptant de se rendre aux rendez-vous fixs postrieurement.Rappelons larticle R. 4127-240 : (...) Lorsque

le chirurgien-dentiste est conduit proposer untraitement dun cot lev, il tablit au pralableun devis crit quil remet son patient . Cetteobligation a une valeur lgislative par lamende-ment Evin vot le 30 octobre 1998 : Aprs larticleL.162-1-8, il est insr un article L.162-1-9 :lorsquun chirurgien-dentiste ou un mdecin faitappel un fournisseur ou un prestataire de ser-vice loccasion de la ralisation des actes pris encharge par les organismes dAssurance maladie, ilest tenu de fournir au patient un devis pralable-ment lexcution de ces actes, puis une facturelorsque ces actes ont t raliss.Un arrt des ministres chargs de la Sant, de la

Scurit sociale et de lconomie fixe le contenudes informations devant figurer sur le devis et lafacture et, le cas chant, les modalits particuli-res dlaboration de ces pices et leur transmissionaux patients.Les dispositions de larticle 31 de lordonnance

(Ord. n 86-1243 du 1er dc. 1986) relative lalibert des prix et de la concurrence sont applica-bles aux infractions aux dispositions du premieralina du prsent article.Lassur communique sa caisse, loccasion du

remboursement, copie de la facture .Le devis doit comporter : le dtail de la prothse choisie ; les matriaux utiliss : mtaux prcieux, semi-prcieux, non prcieux, alliages ;

les honoraires correspondant la prothse choi-sie par lassur ;

le remboursement auquel le patient peut pr-tendre auprs des organismes sociaux, sous r-serve que lentente pralable soit accorde.

276 A. Bry

Le devis doit, en outre : tre dat, non ratur et sign par les deuxparties ;

tre rdig en deux exemplaires ; comporter une date limite de validit (six moisen gnral), tre remis en main propre lint-ress.

Parfois le chirurgien-dentiste ne peut tablir ledevis ds la premire sance. En effet, dans lecadre dun traitement complexe, plusieurs sancessont parfois ncessaires avant darrter un devis,ce qui permet au patient de disposer dun certaintemps de rflexion.

Il est intressant de noter ici que depuis le 1er

janvier 1997, avant deffectuer une prestation vise esthtique dun montant suprieur 2 000 FF(304 euros), ou comportant une anesthsie gn-rale, le chirurgien esthtique doit remettre un de-vis dtaill.

Un dlai de rflexion de 15 jours doit tre res-pect entre la remise du document et linterven-tion ventuelle (sauf sil est rduit par la personneelle-mme et que cela soit consign). Cependant,cette obligation faite, par larrt ministriel (pr-cit) relatif la publicit des prix des actes mdi-caux et chirurgicaux vise esthtique, au prati-cien et son client de respecter un dlai derflexion avant la dcision ventuelle dinterven-tion porte atteinte au principe de libert contrac-tuelle et est donc entache de nullit (CE 27 avril1998).

Dans un arrt de la Cour de cassation, on note, acontrario, quil ny a pas dobligation dtablir undevis en argumentant sur le fait dabsence de dis-position lgale. De surcrot, on relve dans cetarrt : En labsence dun devis accept par le patient,

il appartient au juge de dterminer le montant deshonoraires dus au praticien, eu gard ltenduedes services fournis et sa qualification profession-nelle. Personnellement, nous regrettons cettesolution juridique.Cette approche nest pas suivie par larrt du

17 fvrier 2000 de la cour dappel de Lyon (Ch. 1,code affaire 643, Juris-Data n 105063) dont letroisime attendu stipule : Attendu quen effet,le devis nest pas sign.

Sanctions relatives aux honoraires

Depuis linstauration dun rgime dAssurance ma-ladie, le non-respect des rgles imposes aux m-decins peut entraner plusieurs catgories de sanc-tions relevant du contentieux technique et pouvantse traduire par une mise hors convention. Si lepraticien ne respecte pas la nomenclature, le lgis-lateur a prvu un panel de sanctions.Larticle L. 133-4 prvoit quen cas de non-

respect de cette nomenclature, lorganisme de S-curit sociale recouvre lindu correspondantauprs du professionnel concern , sachant que,pour son recouvrement, lindu est assimil unecotisation de Scurit sociale, la prescription tantde trois ans (C. sc. soc. art. L. 244-3) et non dedeux suivant la rgle gnrale de la rptition delindu.50

Larticle 45 paragraphe 1 de la convention natio-nale dicte que le mdecin peut encourir la suspen-sion du droit dexercice dans le cadre convention-nel, ou encore la suspension du droit de pratiquerdes honoraires diffrents.Larticle L. 145-1 du Code de la Scurit sociale

soumet au contentieux du contrle technique lesfautes, abus, fraudes et tous faits intressantlexercice de la profession . Les termes particuli-rement vastes, utiliss par larticle L. 145-1, appr-hendent bien videmment le non-respect de lanomenclature.Les sanctions susceptibles dtre prononces par

les juridictions du contentieux du contrle techni-que sont lavertissement, le blme, avec ou sanspublication, ou linterdiction temporaire ou perma-nente de donner des soins aux assurs (C. sc. soc.art. L. 145-2).Enfin, le dcret n 88-854 du 28 juillet 1988 punit

de lamende, prvue pour les contraventions de5e classe, les infractions aux conventions conclues

Point fort

Les deux exemplaires du devis sont signs.Lun est remis au patient et lautre est conservdans le dossier du patient par le chirurgien-dentiste. Le devis devra ds lors tre respectet constituera une preuve crite pouvant treprise en considration en cas de litige.

Attention

La notion de devis crit peut choquer certainsqui estiment quil a une connotation commer-ciale. Le respect de cette rgle simpose cepen-dant, le devis constitue la preuve du consente-ment du patient (du moins en ce qui concerneles modalits financires du traitement).

277Information et consentement

entre les organismes dAssurance maladie et lesprofessionnels de sant (C. sc. soc. art. L. 162-28).

Ainsi, lorsque le versement par une Caisse duneprestation en nature indue rsultant dune faute dupraticien dans lobservation des textes, lorga-nisme de Scurit sociale recouvre auprs du pro-fessionnel lindu correspondant.Pour la Cour de cassation (Soc. 26 avr. 2001,

pourvoi n 99-17.662), cest seulement en casdinobservation de la nomenclature gnrale desactes professionnels que lorganisme de prise encharge peut recouvrer lindu correspondant auprsdu professionnel concern et quil appartient laCaisse, qui rclame rptition de lindu un mde-cin pour non-respect de la nomenclature gnrale,dapporter la preuve de ce non-respect de la no-menclature.Linobservation, par un mdecin anesthsiste,

lors de la fixation de ses honoraires, de la nomen-clature gnrale des actes professionnels peut-elleconstituer une escroquerie ? cette question, lacour dappel de Caen (16 fv. 1996, affaire San-sous) avait rpondu positivement. La Chambre cri-minelle (Crim. 25 sept. 1997, pourvoi n 96.82818)casse larrt en des termes qui ne prtent pas quivoque : Pour dclarer S..., mdecin anesth-siste dans une clinique chirurgicale, coupable des-croquerie, les juges du second degr relvent quele prvenu a rempli des feuilles de soins, en utili-sant des coefficients de cotation suprieurs ceuxprvus par la nomenclature officielle, avant de lesadresser la Caisse primaire dAssurance maladieen vue dobtenir la rmunration de ses actes. Ilsajoutent quen donnant force et crdit ces docu-ments, par lapposition de sa signature, lintressa amen les organismes sociaux lui verser dessommes suprieures celles auxquelles il pouvaitprtendre, en vertu des rgles applicables en ma-tire dAssurance maladie, si les prestationsavaient t correctement dclares.Mais en prononant ainsi, alors que linobserva-

tion par un mdecin, lors de la fixation de ses

honoraires, de la nomenclature gnrale des actesprofessionnels et de la tarification interminist-rielle correspondante, dans un document soumis vrification et discussion de la part de lorga-nisme social destinataire, ne constitue ni un faux,ni, a fortiori, une manuvre frauduleuse constitu-tive dune escroquerie, mais seulement la contra-vention de cinquime classe prvue par les articlesL. 162-38 C. scur. soc. et 1er du dcret du 28 juillet1988 pris pour son application, la cour dappel napas justifi sa dcision.Cette position de la Chambre criminelle peut se

comprendre. En effet, le Code de la Scurit so-ciale prvoit, en faveur des organismes dAssurancemaladie, des sanctions civiles et pnales suffisam-ment nergiques et dissuasives pour ne pas ajouterune nouvelle infraction qui na pas t souhaitepar le lgislateur.La prgnance des problmes financiers dans la

sant ne procde pas que dune approche conomi-que des problmes de sant. Ces problmes finan-ciers ont surgi au dcours dun processus de mon-tarisation progressive de la mdecine en dpit delapproche purement qualitative du soin mdical,de loptique individuelle et partiale de la relationde soins. Ainsi largent apparat-il, dans le domainede la sant, comme une pierre de touche des prin-cipes thiques de non-malficience, de libert etde justice.51

Conclusion

Il convient de laisser chacun son sens rflchi dela dcision, mais aussi faut-il pouvoir le concrti-ser.Bien sr, il sera facile de rtorquer que toutes

ces approches prennent du temps et que le prati-cien nest pas honor en fonction. Certes, mais celana pas de prix face une procdure qui, de toutefaon, entache la srnit morale du praticien.Si la loi du 4 mars 2002 rpond en de nombreux

points notre problmatique de linformation et duconsentement du patient, on aurait pu penserquelle arrivait comme une conclusion. Il nen estrien ! Tous les patients ne demandent pas la mmeinformation ni le mme niveau dinformation ;ayant eu accs linformation, le consentement dupatient libre et clair devient une vritable dci-sion, un choix qui lengage, et que lon amnageselon des procdures inspires du droit de laconsommation. Lusager dcide de ses soins et setrouve responsable de ses choix et pour beaucoup,cela deviendra une source supplmentaire de d-sarroi et de solitude.De lthique au droit, du droit lthique, on

vient de substituer le droit lthique.

Point fort

Les sanctions financires se sont rcemmentdveloppes quelles soient justifies par unefaute ou par des raisons conomiques ; depuis1993 et surtout depuis 1996, on constate unemultiplication des sanctions financires impo-ses en cas de violation des rgles applicables la tarification, aux conditions de prescriptionou de non-respect des rfrences profession-nelles.

278 A. Bry

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Loi du 4 mars 2002 concernant les droits des malades modifiant le Code de la sant publiquePoint important

Point importantPoint importantHonorairesPoint importantPoint fortDtermination des honorairesDevis obligatoire ou conseill ?Point fortDevis et convention nationale (Convention nationale CNAM/chirurgiens-dentistes avril 1997, avenant n 6 JO n 259 du 8 novembre 2003 page 19116)

tablissement du devis

Sanctions relatives aux honorairesPoint fortAttentionConclusionPoint fortRfrencesPour en savoir plus