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Consenso Manejo de náusea y el vómito
inducidos por quimioterapia (NVIQ)
Verónica GarcíaClínica U Católica
Paulina SuárezClínica Alemana
Agradecimiento
Laboratorio MSD
Material entregado en Jornada de manejo de emesis en pacientes sometidos a Quimioterapia, realizada en Cancún
Este material se ofrece como un servicio de MSD.
Temas
Náusea y vómito inducidos por quimioterapia (NVIQ):
Fisiopatología
Cómo afecta la NVIQ a los pacientes y su atención
Cómo evaluar el riesgo de NVIQ de su paciente
Evaluación riesgo de emesis : Ingreso de enfermería;
Indicador centinela de calidad : emesis
EFECTOS DE EMESIS INDUCIDA POR QMT
PACIENTE
Uno de losefectos adversos
más temidos de los pacientes
Efectos adversossobre la salud
del paciente
Carga económicapara los servicios
de salud
Deterioro en lacalidad de vida
Tipos de náusea y vómito inducidos por quimioterapia (NVIQ)
El tipo de náusea y vómito se define por el momento en que se presentan en relación con la fase del ciclo de quimioterapia1
NVIQ = náusea y vómito inducidos por quimioterapia
1. Navari. J Support Oncol. 2003; 1:89-103
Anticipatorios Agudos Tardíos
Antes del tratamiento
Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5
Efectos secundarios de la QMT
1. Pérdida del cabello2. Vómito3. Náusea
75% de los pacientes con QAE presentaron NVIQ
58% de los pacientes con QME presentaron NVIQ
4. Infección5. Pérdida de peso
Valor real de las N-V Inducido QuimioterapiaDiferencias en la frecuencia de náusea y vómito tardíos referidos por pacientes y médicos
altamente emetogénica Moderadamente emetogénica
Médico/enfermera
Paciente
NáuseaNáusea VómitoVómito
Fisiopatología de las NVIQ
Diagnostico diferencial:Obstrucción intestinal
Disfunción vestibular
Metástasis cerebrales
Desequilibrio electrolítico
Uremia
Medicamentos concomitantes
Gastroparesia
Ansiedad psicofisiológica o náusea y vómito anticipatorios
Fisiopatología
Vías que intervienen en la NVIQ
Quimioterapia emetogénica NVIQ
SNC
SN periférica
Sustancia P
Dopamina
Receptores NK1
Receptores dedopamina
Receptores5-HT3
Serotonina
Educación al paciente
1. Antes de la QMTSea franca y realistaPero también tranquilizadora
Estrategias:Pregunte que piensa sobre NVIQInforme; sobre hechos y como prevenirlosPregunte; si comprendió la educación
Estimular a que venga acompañado a la consulta
Signos y síntomas de las nauseas
La náusea y el vómito son efectos adversos independientes y se les debe evaluar por separadoLa sensación de náusea es subjetiva
La náusea puede acompañarse de:
Rubor facialTaquicardiaDeseo apremiante de vomitar
Para evaluación objetiva:Emplear escala visual análoga para evaluar
grado de náusea
Efecto de las nauseas y vómitos
Efecto negativo sobre la calidad de vida
Afecta el desempeño físico
Deteriora el desempeño social
Disminuye el desempeño cognitivo
Reduce la calidad de vida en general
Falta de apego o de aceptación de la
quimioterapia
La NVIQ también puede ocasionar:
Fatiga
Anorexia
Insomnio
Deshidratación
Desequilibrio electrolítico
Pérdida de peso
Gestión del Cuidado
Conocer potencial emetogenico del esquema de QMT:
Tipo de droga
Dosis
Horario y vía de administración
Antecedentes del paciente: Experiencia de nauseas, vómitos anteriores
Aceptación de la posibilidad de nauseas o vómitos
Potencial emetogénico de fármacos quimioterapéuticos individuales por vía IV1
Daunorubicina
Riesgo altoEstimado en >90%
sin profilaxis
Riesgo moderadoEstimado en 30 a 90%
sin profilaxis
Riesgo bajoEstimado en 10 a 30%
sin profilaxis
Cisplatino
Clormetina
Estreptozotocina
Ciclofosfamida ≥ 1500 mg/m2
Carmustina
Dacarbazina
Dactinomicina
Oxaliplatino
Citarabina >1 g/m2
Carboplatino
Ifosfamida
Ciclofosfamida < 1500 mg/m2
Doxorubicina
Epirubicina
Idarubicina
Irinotecán
Paclitaxel
Docetaxel
Mitoxantrona
Topotecán
Etopósido
Pemetrexed
Metotrexato
Mitomicina
Citarabina ≤ 1,000 mg/m2
Gemcitabina
Flurouracilo
Bortezomib
Cetuximab
Trastuzumab
Cálculo de potencial emetogenico del esquema
La predicción de emesis se califica del 1 al 5, donde el 5 es extremadamente emetogénico
5ciclofosfamida>1500 mg/m2
5cisplatino ≥50 mg/m2
4cisplatino < 50 mg/m2
4citarabina > 1000 mg/m2
25-fluorouracilo <1000 mg/m2
12-clorodesoxiadenosina
1busulfán
1bleomicina
4carmustina 250 mg/m2
4carboplatino
3ciclofosfamida (oral)
5carmustina > 250 mg/m2
4ciclofosfamida> 750 mg/m2 ≤1500 mg/m2
3ciclofosfamida≤750 mg/m2
NivelFármaco quimioterapéutico
3idarubicina
2gemcitabina
3hexametilmelamina (oral)
1hidroxiurea
3ifosfamida
5clormetina
1clorambucilo (oral)
2docetaxel
5dacarbazina
4doxorubicina > 60 mg/m2
3doxorubicina 20–60 mg/m2
5estreptozocina
3epirubicina 90 mg/m2
1fludarabina
2etopósido
NivelFármaco quimioterapéutico
1vinblastina
1vincristina
1vinorelbina
2metotrexato >50 mg/m2
< 250 mg/m2
1metotrexato 50 mg/m2
4metotrexato >1000 mg/m2
3metotrexato 250-1000 mg/m2
3mitoxantrona < 15 mg/m2
2mitomicina
2paclitaxel
1mostaza de L-fenilalanina (oral)
1tioguanina (oral)
4procarbazina (oral)
NivelFármaco quimioterapéutico
5ciclofosfamida>1500 mg/m2
5cisplatino ≥50 mg/m2
4cisplatino < 50 mg/m2
4citarabina > 1000 mg/m2
25-fluorouracilo <1000 mg/m2
12-clorodesoxiadenosina
1busulfán
1bleomicina
4carmustina 250 mg/m2
4carboplatino
3ciclofosfamida (oral)
5carmustina > 250 mg/m2
4ciclofosfamida> 750 mg/m2 ≤1500 mg/m2
3ciclofosfamida≤750 mg/m2
NivelFármaco quimioterapéutico
3idarubicina
2gemcitabina
3hexametilmelamina (oral)
1hidroxiurea
3ifosfamida
5clormetina
1clorambucilo (oral)
2docetaxel
5dacarbazina
4doxorubicina > 60 mg/m2
3doxorubicina 20–60 mg/m2
5estreptozocina
3epirubicina 90 mg/m2
1fludarabina
2etopósido
NivelFármaco quimioterapéutico
1vinblastina
1vincristina
1vinorelbina
2metotrexato >50 mg/m2
< 250 mg/m2
1metotrexato 50 mg/m2
4metotrexato >1000 mg/m2
3metotrexato 250-1000 mg/m2
3mitoxantrona < 15 mg/m2
2mitomicina
2paclitaxel
1mostaza de L-fenilalanina (oral)
1tioguanina (oral)
4procarbazina (oral)
NivelFármaco quimioterapéutico
Cálculo grado
Identificar el fármaco más emetogénico del esquema
Establecer la contribución emetogénica relativa de los otros fármacos del esquema, aplicando las siguientes reglas:
Compuestos de nivel 1: no contribuyen a la emetogenicidad total Compuestos de nivel 2: uno o varios aumentan la emetogenicidad total en un nivelCompuestos de los niveles 3 o 4: aumentan la emetogenicidad en un nivel por cada compuesto
Factores de riesgo del paciente
Sexo femeninoMenor edad (menos de 50 años)Ingestión baja de alcoholAntecedentes de mareo por movimientoAntecedentes de vómito durante el embarazoNVIQ previa con la quimioterapia
Factores de riesgo de nauseas y vómitos anticipatorios
Edad menor de 50 años
Náusea y vómito después de la última quimioterapia
Sudoración o debilidad generalizada después del último tratamiento
Susceptibilidad al mareo por movimiento
Trastorno emocional
Expectatva de efectos adversos
La náusea y el vómito tardíos son comunes
59% de los pacientes que reciben quimioterapia de diversos niveles de emetogenicidad experimentan NVIQ tardía después de su primer ciclo
Las guías terapéuticas recientes expresan preocupación porque demasiados pacientes no reciben tratamiento para prevenir la náusea y el vómito tardíos
Anticipatorios(antes del
tratamiento)
Agudos(primeras24 horas)
Tardíos(2 a 5 días)
AntieméticosCorticosteroides:
Dexametasona 4mg (5mg)
Antagonistas de los receptores de dopaminaMetaclorpramida
Antagonistas de los receptores 5-HT3Granisetron 1mg oral
Ondasetron 4 y 8mg EV, 4 mg Oral, sublingual
Palonosetron (superior)
Antagonistas de los receptores Dopa-5-HT3
Antagonistas de los receptores NK1
Aprepitan 125mg/80mg/80 mg
Vías de acción de los antiemeticos
Quimioterapia
SNcentral
SN periférica
Sustancia P
Dopamina
Receptores NK1
Receptores dedopamina
NVIQ
Serotonina Receptores5-HT3
Antagonistas de receptores 5-HT3
Antagonistas de receptores NK1
Fenotiazidas
Butirofenonas
Esquemas antieméticos para los diferentes niveles de riesgo emetogénico en las fases aguda y tardía de la NVIQ: recomendaciones de la ESMO1
Náusea y vómito agudos
Potencial emetogénico
1. Alto
2. Antraciclina + ciclofosfamida (AC)
3. Moderado diferente de AC
4. Bajo
5. Mínimo
Antieméticos
1. Antagonista de los receptores NK1 [I, A] + antagonista de los receptores 5-HT3 + corticosteroide
2. Antagonista de los receptores NK1 [II, A] + antagonista de los receptores 5-HT3 + dexametasona
3. Antagonista de los receptores 5-HT3 + corticosteroide [I,A]
4. Un solo fármaco, como un corticosteroide [III, IV, D]
5. No se administra profilaxis rutinariamente [V, D]
Náusea y vómito tardíos
Potencial emetogénico
1. Alto
2. Antraciclina + ciclofosfamida (AC)
3. Moderado diferente de AC
4. Bajo
5. Mínimo
Antieméticos
1. Antagonista de los receptores NK1 [II, A] + corticosteroide
2. Antagonista de los receptores NK1 [II, A] + dexametasona
3. Antagonista de los receptores 5-HT3 + corticosteroide [I,A]
4. No se administra profilaxis rutinariamente
5. No se administra profilaxis rutinariamente
MASCC1 ASCO2 NCCN3
QAE En general:
Antagonista de los receptores NK1 + dexametasona + antagonista de los receptores 5-HT3
Náusea y vómito tardíos:
Dexametasona + antagonista de los receptores NK1
En general:
Antagonista de los receptores NK1 + dexametasona + antagonista de los receptores 5-HT3
Náusea y vómito tardíos:
Dexametasona + antagonista de los receptores NK1
Agudos y tardíos:
Antagonista de los receptores NK1 + dexametasona + antagonista de los receptores 5HT3 + lorazepam + bloqueador H2
QME Antraciclina y ciclofosfamida:
Antagonista de los receptores NK1 + dexametasona + antagonista de los receptores 5-HT3
Otros fármacos de QME:
Dexametasona + antagonista de los receptores 5-HT3
Náusea y vómito tardíos:
Antagonista de los receptores NK1 + dexametasona
Antraciclina y ciclofosfamida:
Antagonista de los receptores NK1 + dexametasona + antagonista de los receptores 5-HT3
Otros fármacos de QME:
Dexametasona + antagonista de los receptores 5-HT3
Agudos y tardíos:
Antagonista de los receptores NK1 + dexametasona + antagonista de los receptores 5-HT3 + lorazepam + bloqueador H2
Algunos efectos adversos comunes de los tratamientos antieméticos
Antagonistas de los receptores de dopamina1
Efectos extrapiramidales, desorientación, sedación
Corticosteroides2 Trastornos gastrointestinales, ansiedad, insomnio
Antagonistas de los receptores 5-HT3
Estreñimiento, cefalea, diarrea, elevación transitoria de las aminotransferasas
Antagonistas de los receptores NK1 Fatiga, hipo, dispepsia
No olvide al ingreso evaluar:
Confirmar el riesgo emetogénico de los fármacos
Evaluar los factores de riesgo particulares del paciente
Investigar si está planeada una profilaxis apropiada
Averiguar los conocimientos y las ideas del paciente sobre la quimioterapia
Evaluar el riesgo de náusea y vómito anticipatorios
Comentar los efectos adversos
Alentar al paciente a informar sobre los síntomas y efectos adversos que padezca
Ofrecer un diario para registrar los síntomas, factores desencadenantes y tratamiento
Durante la QMT
Preguntar al paciente si ha presentado náusea y vómito
Buscar otros efectos adversos importantes del tratamiento quimioterapéutico
Verificar el apego al tratamiento e investigar los posibles obstáculos
Revisar el diario del paciente Recordar al paciente las opciones
nofarmacológicas Impulsar un cambio en el tratamiento si el
esquema antiemético no está funcionando bien
Después de la QMTPreguntar al paciente si ha presentado náusea y vómito
Mantenerse alerta por si aparecen náusea y vómito tardíos
Excluir otras posibles causas Evaluar la eficacia del tratamiento antiemético
actual ¿Presentó el paciente náusea y vómito? En caso
afirmativo, consignar esto como factor de riesgo de náusea y vómito anticipatorios en ciclos futuros
Dar al paciente la oportunidad de hablar sobre lo que ha experimentado
Comentar las opciones de tratamiento para los ciclos futuros
No olvidemosLos tratamientos antieméticos suelen usarse combinados,
para obtener la máxima eficacia
Antagonistas de los receptores de dopamina
Antagonistas de los receptores 5-HT3
Antagonistas de los receptores NK1
El objetivo del tratamiento es eliminar la NVIQ2
Cómo lograr que las consultas con los pacientes tengan
la máxima efectividad
Establezca un programa claro
Emplee la técnica de preguntar, informar y preguntar
Mantenga una conciencia integral de los efectos adversos
de la quimioterapia: la náusea y el vómito no se presentan
aislados
Indicador de calidad
Nª de pacientes que requieran hospitalización por emesis en un periodo definido
Nº pacientes con QMT atendidos
en el mismo periodo definido
X 100
Gracias