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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACION Y POSTGRADO
POSTGRADO DE CIRUGIA GENERAL
Validación de la escala de Apfel para determinar el riesgo de náusea – vómito posquirúrgico en pacientes adultos sometidos a colecistectomía laparoscópica para determinar estrategias de prevención y tratamiento en
el hospital san francisco de quito en el período enero – diciembre de 2016
Informe final de investigación presentado como requisito para optar por el título de Especialista en Cirugía General
Autor: Medina Donoso Gabriel
Tutor: Dr. Mario Medardo Montalvo Burbano
Quito, enero 2017
i i
DERECHOS DE AUTOR
Yo Gabriel Medina Donoso en calidad de autor(es) del trabajo de investigación:
“VALIDACIÓN DE LA ESCALA DE APFEL PARA DETERMINAR EL RIESGO
DE NÁUSEA – VÓMITO POSQUIRÚRGICO EN PACIENTES ADULTOS
SOMETIDOS A COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA PARA
DETERMINAR ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN EL
HOSPITAL SAN FRANCISCO DE QUITO EN EL PERÍODO ENERO –
DICIEMBRE DE 2016” , autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer
uso de todos los contenidos que me pertenecen o parte de los que contiene esta
obra, con fines estrictamente académicos o de investigación.
Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente
autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en
los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y
su Reglamento.
También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a realizar la digitalización
y publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de
conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación
Superior.
Firma:
-----------------------------------------------------
GABRIEL MEDINA DONOSO CC.N° 1715755623
i i i
APROBACION DEL TUTOR
DEL TRABAJO DE TITULACION
Yo, Mario Medardo Montalvo Burbano en mi calidad del tutor del trabajo de
titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por GABRIEL
MEDINA DONOSO, cuyo título es: VALIDACIÓN DE LA ESCALA DE APFEL
PARA DETERMINAR EL RIESGO DE NÁUSEA – VÓMITO POSQUIRÚRGICO
EN PACIENTES ADULTOS SOMETIDOS A COLECISTECTOMÍA
LAPAROSCÓPICA PARA DETERMINAR ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Y
TRATAMIENTO EN EL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE QUITO EN EL
PERÍODO ENERO – DICIEMBRE DE 2016 , previo a la obtención de Grado de
Especialista en Cirugía General; considero que el mismo reúne los requisitos y
méritos necesarios en el campo metodológico y epistemológico, para ser
sometido a la evaluación por parte de tribunal examinador que se designe, por
lo que APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar con el
proceso de titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito a los 09 días del mes de enero del 2017
Dr. Mario Medardo Montalvo Burbano
DOCENTE – TUTOR
C.C. 1704926698
iv
DEDICATORIA
El presente trabajo está dedicado a mis padres quienes desde el inicio de mi vida
estudiantil estuvieron apoyando mis esfuerzos, además de haber inculcado los
valores necesarios para perseguir el conocimiento y la búsqueda constante del
saber.
A mi esposa quien además de ser mi compañera se convirtió en mi maestra, mi
tutora y mi guía dentro de mi ámbito personal y profesional.
A mi familia quienes han estado junto a mí en cada logro personal y académico
y con sus palabras y enseñanzas han reforzado los valores inculcados por mis
padres.
A mis maestros de quienes pude aprender además de conceptos teóricos, los
valores necesarios para convertirme en un especialista capaz de replicar cada
una de sus enseñanzas.
Gabriel Medina Donoso
v
RECONOCIMIENTO
Luego de culminar el presente trabajo me permito agradecer a todas las
personas e instituciones que facilitaron de una u otra forma la realización del
mismo. Agradezco de manera especial al Dr. Mario Montalvo, médico tratante
del servicio de Cirugía General del Hospital Eugenio Espejo, por la tutoría del
presente trabajo de titulación; su apoyo, confianza y capacidad para guiarme
ha sido un aporte invaluable. A su vez el Licenciado José Madero, asesor
metodológico de la Universidad Central del Ecuador, quien día a día aportó de
manera eficaz y oportuna las claves para el desarrollo adecuado del presente
trabajo.
A su vez extiendo mi agradecimiento imperecedero al personal de todo el
servicio de Cirugía General del Hospital San Francisco de Quito, quienes me
permitieron y facilitaron la información para culminar el trabajo.
Por último mi agradecimiento al Instituto Superior de Posgrado de la Universidad
Central del Ecuador por la formación recibida durante estos años, es necesario
que facultades de medicina y postgrado como la mencionada sigan impulsando
y fomentando la formación de especialistas para de esta manera poseer
profesionales de alto rendimiento a servicio de la comunidad
vi
ÍNDICE GENERAL
DERECHOS DE AUTOR.................................................................................................................................................. II
APROBACION DEL TUTOR .......................................................................................................................................... III
DEL TRABAJO DE TITULACION................................................................................................................................... III
DEDICATORIA .............................................................................................................................................................. IV
RECONOCIMIENTO ...................................................................................................................................................... V
ÍNDICE GENERAL ......................................................................................................................................................... VI
ÍNDICE DE GRÁFICOS................................................................................................................................................ VIII
ÍNDICE DE TABLAS .................................................................................................................................................... VIII
ÍNDICE DE ANEXOS ......................................................................................................................................................IX
RESUMEN .......................................................................................................................................................................X
ABSTRACT......................................................................................................................................................................XI
CAPÍTULO I .....................................................................................................................................................................1
1. INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................................................1
1.1 DEFINICIÓN DEL PROBLEMA.....................................................................................................................................2
1.1.1. Antecedentes y descripción ....................................................................................................................2 1.1.2. Formulación del problema ......................................................................................................................3
1.1.3 Hipótesis de trabajo ..................................................................................................................................3
1.2. Objetivos........................................................................................................................................................4
1.2.1. Objetivo general .......................................................................................................................................4 1.2.2. Objetivos específicos ................................................................................................................................4
1.3 Justificación ....................................................................................................................................................4
CAPÍTULO II ....................................................................................................................................................................6
2. MARCO REFERENCIAL..............................................................................................................................................6
2.1. Náusea y Vómito ..........................................................................................................................................6
2.1.1. Definición y Fisiopatología de la náusea y vómito ..............................................................................6
2.1.2. Producción del vómito .............................................................................................................................6 2.1.3. Fisiopatología del vómito ........................................................................................................................7
2.1.3.1. Medicamentos y agentes tóxicos .......................................................................................................8
2.1.3.2. Causas viscerales ...................................................................................................................................9
2.1.3.2. Enfermedades del sistema nervioso central y trastornos vestibulares ........................................9 2.1.3.3. Trastornos hormonales y endocrino – metabólicos ........................................................................9
2.1.3.4. Náusea y vómito postoperatorios ................................................................................................... 10
2.1.4. Complicaciones de las náuseas y vómitos ......................................................................................... 10 2.1.5. Objetivos y principios generales para el tratamiento de nausea y vómito ................................. 11
2.2. Náusea y Vómito postoperatorio (NVPO) ............................................................................................. 11
2.2.1. Fisiopatología de la náusea y vómito postoperatorio ..................................................................... 13
2.2.2. Factores de riesgo para desarrollo de NVPO .................................................................................... 15
vii
2.2.3. Identificación de pacientes con alto riesgo para NVPO .................................................................. 17 2.2.4. Escalas de Riesgo para NVPO .............................................................................................................. 22
2.2.5. Profilaxis de NVPO ................................................................................................................................. 24
2.2.6. Tratamiento de la NVPO en pacientes quienes no recibieron profilaxis o en quienes no fue
efectiva ............................................................................................................................................................... 26
2.3 Colecistectomía Laparoscópica ............................................................................................................... 28
2.3.1. Indicaciones actuales para colecistectomía ...................................................................................... 28
2.3.2. Técnicas quirúrgicas .............................................................................................................................. 28 2.3.3. Manejo postquirúrgico y complicaciones .......................................................................................... 29
2.3.4. Náusea y vómito relacionado con la colecistectomía laparoscópica ........................................... 29
CAPÍTULO III ................................................................................................................................................................ 31
3. MATERIALES Y MÉTODOS.................................................................................................................................... 31
3.1. Diseño de la Investigación ...................................................................................................................... 31
3.2. Variables..................................................................................................................................................... 31
3.2.1. Operacionalización de las variabl es ................................................................................................... 32 3.3. Consideraciones Bioéticas ....................................................................................................................... 33
3.4. Población y Muestra ................................................................................................................................. 33
3.5. Fórmula de la muestra ............................................................................................................................. 33 3.6. Criterios de inclusión y exclusión ............................................................................................................ 34
3.6.1. Criterios de inclusión ............................................................................................................................. 34
3.6.2. Criterios de exclusión ............................................................................................................................ 34
3.6.3. Criterios de eliminación ........................................................................................................................ 34 3.6.4. Metodología de recolección de la muestra ....................................................................................... 35
3.6.5. Técnicas, Instrumentos y Estandarización de la recolección de datos ......................................... 36
3.6.6. Metodología de Análisis ....................................................................................................................... 36
CAPÍTULO IV ................................................................................................................................................................ 37
5. RESUL TADOS .......................................................................................................................................................... 37
5.1. Características generales de la población ............................................................................................ 37
5.2. Terapia profiláctica antiemética más utilizada en colecistectomía laparoscópica en el hospital
san francisco de quito. ..................................................................................................................................... 37
5.3. Otros factores que no considera la escala de Apfel como factores de riesgo para náusea y
vómito posquirúrgicos en pacientes adultos sometidos a colecistectomía laparoscópica en el
Hospital San Francisco de Quito. ................................................................................................................... 38
5.4. Tratamiento antiemético más utilizado en colecistectomía laparoscópica en el hospital san
francisco de quito. ............................................................................................................................................ 42
5.5. Estrategias de prevención y tratamiento de la náusea y vómito posquirúrgicos en la población
de riesgo de acuerdo a los resultados de la aplicación de la escala de Apfel ........................................ 43
5.6. Análisis Bivarial ......................................................................................................................................... 45
CAPÍTULO V ................................................................................................................................................................. 48
6. DISCUSIÓN .............................................................................................................................................................. 48
6.1 LIMITACIONES DEL ESTUDIO .................................................................................................................................. 54
CAPÍTULO VI................................................................................................................................................................ 55
7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ........................................................................................................... 55
7.1. Conclusiones .............................................................................................................................................. 55
viii
7.2. Recomendaciones ..................................................................................................................................... 56
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................................................................................... 57
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Figura 1.Fisiopatología del vómito. Tomado de: Montoro M, Lera I, Ducons J. Naúseas y vómitos ................................................................................................................................8 Figura 2. Mecanismos farmacológicos implicados en la náusea y vómito; tomado de Carrillo R, Espinoza de los Monteros I, Nava J. Náusea y vómito postoperatorio .................................... 14 Figura 3. Riesgo simplificado para NVPO en adultos, tomado de : Tong J et al. Consensus
Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting ................................. 19 Figura 4. Escala simplificada de Apfel aplicada en población pediátrica, tomada de : Tong J et al. Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting ........... 20 Figura 5.Escala PDNV, Postdicharge for nausea and vomiting. tomado de Tong J et al. Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting ............... 22 Figura 6. Caracterización de las variables ............................................................................ 31 Figura 7.Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por t ipo de medicamentos opioides utilizados durante el período transquirúrgico en Hospital San Francisco de Quito, enero-diciembre 2016 ....................................................................................................... 400 Figura 8.. Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por uso de opioides en el período post operatorio a las 6 y 24 horas en Hospital San Francisco de Quito, enero-diciembre 2016. ................................................................................................................ 422
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Fármacos de uso común que pueden causar náuseas y vómitos; Tomado de Montoro M, Lera I, Ducons J. Naúseas y vómitos................................................................................9 Tabla 2.. Escala simplificada de Apfel para NVPO en el adulto, tomado de Andrews P, Hawton
J. The neurophysiology of vomiting ...................................................................................... 18 Tabla 3.Comparación AUC, entre los distintos sistemas de predicción para NVPO ; tomado de Tong J et al. Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting
......................................................................................................................................... 21 Tabla 4.Terapia de combinación para profilaxis de náusea y vómito; tomado de Tong J et al. Consensus Guidelines for the Management of Postoperat ive Nausea and Vomiting ............... 25 Tabla 5. Variables del estudio ............................................................................................. 32 Tabla 6.Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por sexo y grupos de edad en el Hospital San Francisco de Quito, enero-diciembre 2016. .................................................... 377 Tabla 7.Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por profilaxis antiemética administrada en el Hospital San Francisco de Quito, enero-diciembre 2016. .......................... 38 Tabla 8.Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por antecedentes patológicos
personales en Hospital San Francisco de Quito, enero-diciembre 2016. ............................... 38 Tabla 9.Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por clasificación ASA en Hospital San Francisco de Quito, enero-diciembre 2016. ................................................................... 39 Tabla 10.Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por uso y tipo de medicamentos opioides utilizados durante el período transoperatorio en Hospital San Francisco de Quito, enero-diciembre 2016. .......................................................................... 39
ix
Tabla 11.Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por medidas de tendencia central y dispersión para la variable tiempo quirúrgico en Hospital San Francisco de Quito, enero-diciembre 2016. ...................................................................................................... 400 Tabla 12.Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por medidas de tendencia central y dispersión para la variable dosis de neostigmina en Hospital San Francisco de Quito, enero-diciembre 2016. ...................................................................................................... 411 Tabla 13. Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por uso y tipo de medicamentos opioides utilizados durante el período post operatorio (6 horas y 24 horas)en Hospital San Francisco de Quito, enero-diciembre 2016. .................................................... 422 Tabla 14. Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por uso y tipo de medicamentos antieméticos utilizados durante el período post operatorio a las 6 y 24 horas en Hospital San Francisco de Quito,enero-diciembre 2016 ...................................................... 433 Tabla 15.Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por presencia de náuseas y vómitos en el período post operatorio a las 6 y 24 horas en Hospital San Francisco de Quito, enero-diciembre 2016. ...................................................................................................... 444 Tabla 16. Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica 2016 por riesgo de presentar nausea y vomito post operatorio según la escala de Apfel catalogados como riesgo bajo y alto en Hospital San Francisco de Quito, enero-diciembre. ........................................................ 455 Tabla 17.Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por riesgo de presentar nauseas y vómitos, Hospital San Francisco de Quito, enero -diciembre 2016. ..................... 455 Tabla 18. Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica 2016 por estimación del riesgo
de presentar náuseas y/o vómitos en el postoperatorio de acuerdo a la escala de Apfel en Hospital San Francisco de Quito, enero-diciembre 2016. .................................................... 477
ÍNDICE DE ANEXOS
Anexo 1.Consentimiento informado ................................................................................... 622
Anexo 2.Hoja de recolección de datos ................................................................................. 63 Anexo 3.Aprobación de Tutor y Asesor metodológico ......................................................... 655 Anexo 4. Autorización del hospital para la investigación ...................................................... 666
Anexo 5. Declaración de Confidencialidad ......................................................................... 677 Anexo 6. Subcomité de Ética y Evaluación de la Propuesta de Investigación ......................... 69 Anexo 7. Subcomité de Ética de Investigación .................................................................... 711
Anexo 8.Abstract certificado .............................................................................................. 733
x
TÍTULO: “Validación de la escala de Apfel para determinar el riesgo de náusea – vómito posquirúrgico en pacientes adultos sometidos a colecistectomía laparoscópica para determinar estrategias de prevención
y tratamiento en el hospital San Francisco de Quito en el período enero – diciembre de 2016”
Autor: Gabriel Medina Donoso Tutor: Mario Medardo Montalvo Burbano
RESUMEN
Introducción: La presencia de náusea y vómito posteriores al procedimiento de
colecistectomía laparoscópica son una de las complicaciones frecuentes con una incidencia del 5 hasta el 50%; la aparición de estos síntomas generan
complicaciones adicionales como el retraso en el inicio de la dieta, temor en los pacientes a ser intervenidos e incremento en la estancia hospitalaria. Varias
estrategias se llevan a cabo en la actualidad para prevenir y tratar dicha entidad, sin embargo, la evidencia actual sostiene que la profilaxis antiemética no debe ser aplicada de forma rutinaria. Objetivo general: Determinar a la escala de
Apfel como predictor del riesgo de náusea y vómito posquirúrgicos posterior a colecistectomía laparoscópica. Materiales y Métodos: Se incluyeron a 152
pacientes adultos entre 18 y 65 años sometidos a colecistectomía laparoscópica en el período enero – diciembre 2016 a quienes se aplicó dicha escala para identificar aquellos con riesgo alto o bajo para el desarrollo de nausea y vómito postoperatorio. Resultados: los pacientes que según la escala de Apfel tenían
alto riesgo de tener vómitos, el 7,2% tuvo vómitos (n=11), el 54,6% de ellos no tuvo vómitos (n=83),los de bajo riesgo 2.0% tuvo vómitos, el 36,2% no tuvo
vómitos (n=55), lo que le da a la escala de Apfel una Sensibilidad de 78,6%, especificidad del 39%, VPP: 11,7%, y VPN: 94.8%. Los catalogados de alto
riesgo tienen un riesgo de 2,430 veces mayor de tener vómitos que los de bajo riesgo (0,648 a 9,107, IC: 95%). Conclusiones: La escala de Apfel es un buen
predictor del riesgo de náuseas y vómitos postquirúrgicos en los pacientes
sometidos a colecistectomía laparoscópica. Palabras Clave: COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA, NAUSEA Y
VOMITO POSTQUIRÚRGICO, ESCALA DE APFEL.
xi
TITTLE: Recongnition in the Apfel scale to determine the risk of náusea - post-surgical vomiting in adult patients that had laparoscopic colecistectomy in ordet to determine strategies of prevention and treatment
in the hospital San Francisco de Quito hospital in the term january todecember 2016
Autor: Gabriel Medina Donoso
Tutor: Mario Medardo Montalvo Burbano
ABSTRACT
Introduction: The appearance of nausea and vomiting after the laparoscopic
cholecystectomy are one of the most frequent medical complications with an incidence of 5 to 50%; the appearance of these symptoms causes additional
complications such as the delay in the beginning of the diet, fear in patients that will go to surgery and increase during the stay in the hospital. Several strategies are currently in place to prevent and treat this entity, however, current evidence
holds that antiemetic prophylaxis should not be routinely applied. General Objective: The recognition in the Apfel score in order to determine the risk of in
the post surgical laparoscopic cholecystectomy Materials and Methods: 152 adult patients between 18 and 65 years went to surgery for laparoscopic cholecystectomy in the term January - December 2016, the score was applied in
order to identify people with low or high in the development of post nausea and vomiting. Results: The patients that according to the score of Apfel scale, had a high risk of vomit were 7,28, had vomiting (n = 11), 54.6% of them had no vomiting
(n = 83), low risk 2.0% had vomiting, 36.2% had no vomiting (n = 55), which gives the Apfel scale a sensitivity of 78.6%, specificity of 39%, PPV: 11.7%, and VPN :
94.8%. High risk patients are at risk of vomiting 2,430 times greater than those at low risk (0.648 to 9.107, CI: 95%). Conclusions: The Apfel scale is an outstanding risk predictor of risk of postsurgical vomit and nausea in adult patients that had a
laparoscopic cholecystectomy. Keywords: LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY, POST-SURGICAL
VOMIT AND NAUSE, APFEL SCORE.
CAPÍTULO I
1. INTRODUCCIÓN
La colelitiasis es una de las patologías más frecuentes a la que se enfrentan los
médicos especialistas en cirugía general, con una incidencia y prevalencia no
despreciable en nuestro medio, y por lo tanto la resolución quirúrgica de la misma
ya sea de forma electiva o emergente es uno de los procedimientos más
frecuentemente realizados en las unidades hospitalarias de segundo y de tercer
nivel. (1)
Por lo tanto el conocimiento acerca de todo lo relacionado con el manejo peri
operatorio de esta entidad es obligatorio para los cirujanos generales ya que en
ocasiones los especialistas pasan por alto algunos detalles de dicho manejo,
situaciones como el control del dolor, y las reacciones adversas a los
medicamentos en las primeras 24 horas no cuentan con el debido control y el
manejo poco adecuado de las mismas en ocasiones genera malestar a los
pacientes además de un retraso en la evolución del estado general que puede
incluso prolongar la estancia hospitalaria.
En este aspecto la presencia de náuseas y vómitos posteriores al procedimiento
de colecistectomía laparoscópica es unos de las complicaciones relativamente
frecuentes, por lo que es necesario establecer lineamientos para un correcto
abordaje adecuado acerca de cómo prevenir la aparición de dicho evento y de
cómo tratarlo.
Varias estrategias están descritas y llevadas a cabo en la actualidad para
prevenir y tratar la presencia de náuseas y vómitos en los pacientes
2
sometidos a cirugías abdominales, nos hemos enfocado en la colecistectomía
laparoscópica debido a la casuística de nuestro medio.
1.1 Definición del problema
1.1.1. Antecedentes y descripción
La presencia de náusea y vómito postquirúrgico (NVPO) es la complicación más
frecuente en la población sometida a cirugía de forma electiva, la misma que se
presenta sobre todo en aquellos pacientes que tienen un mayor número de
factores de riesgo, con una incidencia aproximada del 30% en general y que
puede alcanzar incluso el 80% en pacientes con alto riesgo. (1)
El objetivo de la identificación de los factores que predispongan al desarrollo de
NVPO es establecer las mejores estrategias para una profilaxis adecuada y
cuando sea necesaria establecer el tratamiento adecuado para el paciente. (2)
Al momento no se cuenta con un dato estadístico a nivel nacional en donde se
indique cual es la incidencia real de NVPO en pacientes sometidos a cirugía,
menos aún de aquellos sometidos a colecistectomía laparoscópica; sin embargo
algunas series mundiales indican una incidencia estimada que va desde el 5
hasta el 50% de pacientes, recalcando que el procedimiento quirúrgico
laparoscópico por sí mismo es un factor de riesgo para desarrollo de NVPO.
De igual manera, teniendo en cuenta que la población del sexo femenino es la
que con más frecuencia presenta patología biliar litiásica que requiere resolución
quirúrgica y que de igual forma el género femenino es un factor de riesgo para
su aparición, predispone a que los pacientes sometidos a colecistectomía
laparoscópica presenten una incidencia considerable de NVPO. (3)
El Hospital San Francisco de Quito es una unidad de salud de segundo nivel del
Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) localizado al norte de la ciudad
de Quito. El IESS cubre por lo menos a 20% del total de la población ecuatoriana
y de acuerdo a datos obtenidos de la página web del IESS la población
beneficiada con sus servicios de salud es:
3
Afiliado/afiliada activo y voluntario del Seguro General Obligatorio y sus
dependientes: cónyuge o conviviente con derecho (previa solicitud) e hijos
menores de 18 años.
Pensionistas de invalidez, vejez del Seguro General, y pensionista de
incapacidad permanente, total o absoluta de riesgos del trabajo, y sus
dependientes: cónyuge o conviviente con derecho (previa solicitud) e hijos
menores de 18 años.
Beneficiarios de montepío por orfandad, hijos menores de 18 años.
De acuerdo a datos del año 2015 del departamento de Estadística del Hospital
San Francisco de Quito tiene capacidad de 149 camas, de las cuales 42 son
asignadas para el servicio de Cirugía General. En el año 2014 se realizaron 786
intervenciones quirúrgicas (colecistectomía laparoscópica) programadas y de
emergencia. De acuerdo a datos estadísticos de esta casa de salud, no se
cuentan con reportes de la incidencia de NVPO en pacientes sometidos a
colecistectomía laparoscópica.
1.1.2. Formulación del problema
En este contexto surge la interrogante ¿la escala de Apfel es un instrumento útil
para determinar el riesgo de presencia de náusea y vómito posquirúrgicos
posterior a colecistectomía laparoscópica de manera que permita determinar
estrategias de prevención y tratamiento en la población de riesgo?
1.1.3 Hipótesis de trabajo
La escala de Apfel aplicada en colecistectomía laparoscópica en pacientes
adultos del Hospital San Francisco de Quito predice el riesgo de presentar
náusea y vómito posquirúrgico al igual que en los demás procedimientos
quirúrgicos que ameritan anestesia general.
4
1.2. Objetivos
1.2.1. Objetivo general
Determinar a la escala de Apfel como predictor del riesgo de náusea y
vómito posquirúrgicos posterior a colecistectomía laparoscópica en los
pacientes adultos del Hospital San Francisco de Quito en el período enero
– diciembre 2016.
1.2.2. Objetivos específicos
Describir la terapia profiláctica antiemética más utilizada en
colecistectomía laparoscópica en el Hospital San Francisco de Quito.
Describir el tratamiento antiemético más utilizado en colecistectomía
laparoscópica en el Hospital San Francisco de Quito.
Identificar otros factores que no considera la escala de Apfel como
factores de riesgo para náusea y vómito posquirúrgicos en pacientes
adultos sometidos a colecistectomía laparoscópica en el Hospital San
Francisco de Quito.
Identificar las estrategias de prevención y tratamiento de la náusea y
vómito posquirúrgicos en la población de riesgo de acuerdo a los
resultados de la aplicación de la escala de Apfel.
1.3 Justificación
La determinación de los factores de riesgo para la presencia de NVPO en el
postoperatorio en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica
utilizando la escala de Apfel nos ayuda para identificar aquellos pacientes que
según los parámetros que estudia la misma presenten un riesgo elevado para el
desarrollo de estos síntomas, de esa manera se logrará establecer medidas
preventivas dirigidas a estos pacientes, y evitando el uso indiscriminado de
medicación antiemética profiláctica a los individuos que presenten un riesgo
bajo; lo que incrementaría la incidencia de efectos adversos asociados a la
medicación y de igual forma el coste.
5
De igual manera, al ser considerada la colecistectomía laparoscópica como un
procedimiento mínimamente invasivo y que por lo tanto en la mayoría de
pacientes se requiere de un máximo de 48 horas de hospitalización, lo que
determina un período de recuperación corto, las estrategias para poder evitar y
manejar las complicaciones frecuentes del procedimiento como el
reconocimiento adecuado de los pacientes que van a requerir estrategias
profilácticas e incluso tratamiento para la NVPO, aseguran que se controlen y
se manejen de manera oportuna y adecuada lo que garantiza una corta estancia
hospitalaria.
Por otro lado existen reportes que indican que la NVPO se ha convertido en un
factor importante y determinante para el paciente dado que en muchos casos es
una de las principales causas de temor en el período pre quirúrgico, además el
desarrollo de NVPO puede retrasar el inicio de la dieta posterior a la cirugía, que
en medidas generales es una ventaja de este procedimiento ya que la misma se
puede iniciar a las 6 horas, situación que se convierte imposible si se desarrollan
los síntomas, por lo tanto la identificación de los pacientes con alto riesgo y el
uso de las estrategias adecuadas de manejo y prevención disminuyen la
incidencia de NVPO dotando a este procedimiento de los beneficios descritos.
Por último se intenta identificar las estrategias de prevención y tratamiento de la
náusea y vómito posquirúrgicos en la población de riesgo de acuerdo a los
resultados de la aplicación de la escala de Apfel y valorar su efectividad en este
grupo de pacientes, describir la terapia profiláctica antiemética más utilizada en
colecistectomía laparoscópica en el Hospital San Francisco de Quito, describir el
tratamiento antiemético más utilizado en colecistectomía laparoscópica en
pacientes que desarrollan NVPO e identificar otros factores que no considera la
escala de Apfel como factores de riesgo para náusea y vómito posquirúrgicos en
pacientes adultos sometidos a colecistectomía laparoscópica y que pueden ser
tomados en cuenta para el control de la NVPO en el Hospital San Francisco de
Quito
6
CAPÍTULO II
2. MARCO REFERENCIAL
2.1. Náusea y Vómito
2.1.1. Definición y Fisiopatología de la náusea y vómito
Montoro, Miguel; Lera, Inmaculada; Ducons (5) en el libro Síntomas
gastroinestinales, frecuentes sobre la naúsea mencionan:
Por concepto, “la náusea se define como la sensación desagradable e inminente de vomitar. Se localiza vagamente en el epigastrio o la garganta
y puede o no culminar en un vómito”. El vómito se refiere a la “eyección del contenido gastrointestinal a través de la boca mediante contracciones involuntarias de una gran parte de musculatura de la prensa abdominal y
torácica”. (5)
Otros términos de interés incluyen a las arcadas que consisten en “movimientos
espasmódicos de la musculatura toraco abdominal en la que coexisten una
inspiración forzada contra un cierre de la boca y de la glotis, sin llegar a
exteriorizar el contenido gástrico”. (5)
2.1.2. Producción del vómito
Montoro, Miguel; Lera, Inmaculada; Ducons (5) en el libro Síntomas
gastroinestinales, frecuentes sobre la naúsea mencionan:
El acto del vómito obedece a un mecanismo motor complejo y coordinado, que implica “la acción en conjunto de varios músculos como el descenso
del diafragma y las contracciones intensas y mantenidas de la musculatura abdominal lo que provoca una elevación de la presión dentro del estómago” (5).
La propulsión hacia distal del contenido gástrico se impide debido a una
contracción simultánea del píloro, lo que fuerza a la apertura el esfínter esofágico
superior acompañado de una relajación simultánea del cuerpo y el fondo
gástrico. Todo este conjunto de fenómenos permite la eyección anterógrada del
contenido intragástrico el mismo que es expulsado por la boca.
7
Por otro lado la elevación del paladar blando por los pilares posteriores de las
amígdalas impide que el material expulsado penetre hacia la faringe proximal y
de igual manera la contracción de la glotis impide la aspiración del contenido
gástrico a la vía respiratoria. (5)
2.1.3. Fisiopatología del vómito
El acto del vómito responde a un complejo arco reflejo neural el mismo que
reacciona a varios estímulos que responden en general a dos tipos de
mecanismos:
1. Estímulos que influyen directamente sobre el centro del vómito
2. Estímulos que influyen sobre la zona gatillo quimiorreceptora (ZGQ)
El centro del vómito se localiza a nivel del sistema nervioso central, en la
formación reticular del tronco encefálico y recibe impulsos aferentes viscerales
procedentes desde el tracto gastrointestinal. “Estímulos como la inflamación,
isquemia, oclusión e incluso la perforación de estas estructuras generan
impulsos que son conducidos a través del sistema nervioso autónomo (nervio
vago y cadenas simpáticas) y logran estimular el centro del vómito” (5)
Este proceso es regulado gracias a la acción de varios neurotransmisores como
por ejemplo la dopamina, histamina y serotonina; “se piensa que la ZGQ
transmite la señal generada por estos estímulos directamente al centro del
vómito” (5)
La zona gatillo está ubicada en el área postrema, en el suelo del cuarto ventrículo
a su vez compuesta por varios receptores que responden a diversos estímulos
químicos y varios neurotransmisores endógenos. (5)
Una vez activado el centro del vómito, éste transmite señales eferentes a través
del vago, nervio frénico y nervios espinales hacia el estómago, intestino delgado,
diafragma y musculatura abdominal, responsables de la secuencia final del
vómito. (5)
Los fármacos utilizados para el control de la náusea y vómito interfieren en
alguno de estos procesos por ejemplo: drogas antidopaminérgicas (p. ej.:
8
metoclopramida, domperidona y haloperidol), o de los fármacos antagonistas de
los receptores HT3 (ondansetrón, granisetrón) esenciales en el tratamiento del
vómito. (5)
Figura 1.Fisiopatología del vómito. Tomado de: Montoro M, Lera I, Ducons J. Naúseas y vómitos
Fuente: Montoro M, Lera I, Ducons J. Naúseas y vómitos
2.1.3.1. Medicamentos y agentes tóxicos
La náusea y el vómito constituyen los efectos adversos más comunes de
muchos medicamentos, dentro de este grupo de agentes incluyen varios usados
para el control del dolor como los medicamentos opioides de uso muy frecuente
para el control del dolor ambulatorio y para el manejo del dolor postquirúrgico.
De igual manera múltiples agentes usados dentro del campo de la anestesiología
poseen como parte de sus efectos adversos la aparición de náuseas y vómito.
(6)
9
Tabla 1. Fármacos de uso común que pueden causar náuseas y vómitos
Fuente: Tomado de Montoro M, Lera I, Ducons J. Naúseas y vómitos (5)
2.1.3.2. Causas viscerales
Algunos estímulos como la inflamación, isquemia, distensión o perforación de
una víscera hueca pueden generan impulsos que son transmitidos por vías
aferentes vagales o simpáticas hasta el centro del vómito (5).
2.1.3.2. Enfermedades del sistema nervioso central y trastornos
vestibulares
Diversas alteraciones del sistema nervioso central pueden ser una causa de
vómitos con o sin náuseas asociadas; incluyen fundamentalmente dos grupos,
“aquellas que cursan con un cuadro de hipertensión endocraneal (tumores,
malformaciones congénitas, infarto cerebral, hemorragia parenquimatosa o
subaracnoidea e infecciones) y aquellas que cursan con vértigo”. (5)
2.1.3.3. Trastornos hormonales y endocrino – metabólicos
Varios trastornos de tipo endocrino o metabólico pueden cursar con nausea y
vómito, como por ejemplo la uremia, la cetoacidosis diabética o la hipercalcemia
debido a que ocasionan una activación directa de la zona gatillo.
En el caso de las embarazadas, ellas presentan estas molestias secundario a un
trastorno fisiológico endocrinológico que llega incluso a afectar hasta el 70% de
esta población durante el primer trimestre, la fisiopatología y la causa de la
aparición de la náusea y vómito en este grupo no está bien definida, sin embargo
10
el sexo femenino como tal es considerado como un factor de riesgo aislado para
la aparición de estos síntomas, y debido a la correlación existente con la ingesta
de anticonceptivos orales con la náusea y vómito, “se sugiere una relación
importante con el eje hormonal y niveles de estrógenos y progesterona”. (7)
Existe además una relación importante acerca de la aparición de este trastorno
en las mujeres con peso elevado y en la primigestas. (8)
2.1.3.4. Náusea y vómito postoperatorios
Algunos trabajos indican una prevalencia de alrededor del 30% en general,
teniendo en cuenta que existen factores que predisponen para su aparición tales
como el sexo femenino y algunos antecedentes. (5)
2.1.4. Complicaciones de las náuseas y vómitos
En general estos pacientes pueden desarrollar dos complicaciones de
importancia:
- Trastornos hidroelectrolíticos y de nutrición: En casos de deshidratación
grave pueden desarrollarse cuadros de insuficiencia renal debido a la
alteración del filtrado glomerular y en los casos más severos, la alcalosis
inicial puede dar paso a una acidosis metabólica secundaria al propio fallo
renal. (5)
- La intolerancia alimenticia que acompaña a los pacientes con náusea y
vómito puede conducir a estados de malnutrición con las consecuentes
alteraciones metabólicas. (5)
- Lesiones del tracto digestivo: La exposición repetida de la mucosa del
esófago al efecto de la secreción ácida del estómago puede provocar una
esofagitis erosiva que puede llegar a ser grave”.De igual manera el vómito
emitido con esfuerzo puede lacerar la unión de la mucosa esofagogástrica
pudiendo resultar en una hematemesis significativa que puede poner en
riesgo la vida del paciente y en casos más graves, el desgarro de esta
zona puede provocar a una rotura de la pared esofágica (síndrome de
Böerhaave) que requiere de una atención quirúrgica urgente. (5)
11
2.1.5. Objetivos y principios generales para el tratamiento de nausea y
vómito
Con el tratamiento de la náusea y el vómito se buscan cumplir tres objetivos
esenciales:
1. Corregir y evitar las alteraciones hidroelectrolíticas
2. Identificar y tratar la causa subyacente
3. Alivio Sintomático
Koch, KL Approach to the patient with nausea and vomiting; Textbook of
Gastroenterology 1995 “El tratamiento de estos pacientes debe estar dirigido
no solamente al control de los síntomas, sino al de la causa subyacente y al de
las complicaciones asociadas” Algunas condiciones requieren un tratamiento
específico. (9)
2.2. Náusea y Vómito postoperatorio (NVPO)
Carrillo Esper, Raul; Espinoza de los Monteros Estrada, Isis; Nava Lopez, Jorge
Arturo Náusea y vómito postoperatorio (10) La náusea y vómito postoperatorio
(NVPO) son una complicación frecuente en la práctica clínica quirúrgica; Carrillo
con respecto al tema indica que:
La náusea y el vómito posterior al alta (NVPA) son una entidad que está
cobrando notoriedad por su elevada prevalencia en enfermos sometidos a cirugía ambulatoria y por su relación con el incremento en la tasa de re internamientos y costos de atención, son además dos de los efectos
secundarios más comunes y desagradables posteriores a un evento anestésico y quirúrgico y a nivel mundial, cerca de 75 millones de enfermos
son sometidos a un procedimiento anestésico anualmente, de los cuales un 30% presenta náusea y vómito en el período postoperatorio (NVPO) (10)
Se define como “la aparición los mismos dentro de las 24 horas de la cirugía, con
una incidencia en general del 30% de todos los pacientes sometidos a cirugía, y
que puede llegar incluso hasta el 70% en aquellos pacientes con alto riesgo”.
(10)
12
Tong, J; Gan; Diemunsch, Pierre; Ashraf, S; Habib, MB; Kovac, Anthony; Kranke
, Peter; Tricia, A; Meyer (11) Consensus Guidelines for the Management of
Postoperative Nausea and Vomiting mencionan:
A nivel mundial, cerca de 75 millones de enfermos son sometidos a un
procedimiento anestésico anualmente y los datos actuales sugieren que “la aparición de la náusea en los pacientes postquirúrgicos está alrededor del 50%,
mientras que del vómito en un 30%.” La NVPO es la complicación más frecuente en el período post operatorio inmediato”. (11)
El problema con esta entidad se basa sobre todo en aquellos pacientes
sometidos a cirugías electivas, en quienes la aparición de NVPO representa un
obstáculo importante para su manejo ulterior y obligan a la búsqueda de
estrategias de prevención y de tratamiento. (10)
En general y desde el punto de vista del paciente y su entorno familiar, “la
presencia de NVPO y el dolor se convierten en las principales preocupaciones
y motivos de queja y malestar, por lo que se deben establecer estrategias
destinadas a la prevención de los mismos”. (2)
Además de la incomodidad y molestia que genera en el enfermo, la NVPO se
convierte en un factor de riesgo para varias complicaciones postquirúrgicas,
entre ellas: dolor en el sitio de la incisión, formación de hematomas y sangrado,
dehiscencia de suturas, ruptura esofágica, neumotórax bilateral, retardo en el
egreso de las unidades de cuidados postanestésicos, retardo en alta hospitalaria
y retraso en el inicio de la vía oral. (12)
Varias medidas como por ejemplo la profilaxis antiemética administrada de forma
rutinaria a todo paciente que va a ser sometido a cirugía no es una
recomendación aceptada con base en la evidencia científica, debido a los efectos
adversos relacionados con muchos de los fármacos utilizados con este fin. (13)
Esta indicación deberá de individualizarse de acuerdo a las características de
cada enfermo y a la evaluación de los factores de riesgo para el desarrollo de
13
NVPO, lo cual hará de esta terapéutica una maniobra costo - efectiva y con un
margen adecuado de riesgo- beneficio. (14)
2.2.1. Fisiopatología de la náusea y vómito postoperatorio
Dentro de la fisiopatología de la NVPO están involucrados un gran número de
vías de señalización molecular y varios receptores de los que destacan los
receptores de dopamina tipo 2 (D2), serotonina tipo 3 (5-HT3), histamina tipo 1
(H1) y colinérgicos muscarínicos tipo 1 (M1). (10)
Carrillo Carrillo Esper, Raul; Espinoza de los Monteros Estrada, Isis; Nava Lopez,
Jorge Arturo manifiesta:
“La zona de gatillo quimiorreceptora posee receptores D2 y 5-HT3 mientras que el centro del vómito está situado en la formación reticular del bulbo raquídeo y se estimula por tres tipos de aferencias, de tipo vestibular,
viscerales, y a través de la zona quimiorreceptora” (10).
En resumen el vómito implica tres pasos: estímulos iniciadores, interpretación de
los estímulos por el centro integrador y la respuesta motora que expulsa el
contenido gastrointestinal. (15)
Carrillo en su reporte sobre Náusea y vómito postoperatorio en la Revista Mexicana de Anestesiología (11) resume el proceso del vómito de la siguiente
manera:
El centro del vómito es estimulado por vía nerviosa o sanguínea. Se envía la información a la corteza cerebral y, en ese momento, la sensación se hace consciente mediante la náusea esto provoca contracción de la
musculatura abdominal, diafragma y relajación del cardias, el diafragma al contraerse, desciende, por lo que se aumenta la presión en el abdomen,
evento que asociado a las contracciones antiperistálticas favorece la salida del contenido gástrico hacia el esófago y se presenta cierre de la glotis de forma refleja y del paladar blando con el objetivo, como mecanismo de
protección, que el contenido gástrico no pase a la vía respiratoria o a las fosas nasales, respectivamente. (10)
14
Figura 2. Mecanismos farmacológicos implicados en la náusea y vómito;
tomado de Carrillo R, Espinoza de los Monteros I, Nava J. Náusea y vómito postoperatorio
Fuente: Carrillo R, Espinoza de los Monterios I, Nava. (11)
La variedad de estímulos que pueden producir náuseas y vómitos en un paciente
sometido a una intervención quirúrgica es muy amplia: hipotensión arterial,
hipovolemia, estimulación vagal, dolor, hipoxemia y el uso de fármacos que lo
favorecen (anestésicos, relajantes, analgésicos.). (16)
La NVPO puede desencadenarse por la acción de diversos estímulos que en
algunas ocasiones quedan fuera del control del médico, todo esto debido a que
este problema como tal es secundario a varios factores predisponentes. (16)
Bel Marcoval, I; Gambus Cerillo, P, en el libro Estratificación del riesgo, profilaxis
y tratamiento de las náuseas y vómitos postoperatorios (17) mencionan:
Es importante destacar que “el uso indiscriminado de medicamentos para profilaxis de NVPO no resulta en realidad costo – efectivo”, ya que en
aquellos pacientes que según Apfel no presentan factores de riesgo, la exposición a estas drogas en lugar de lograr un efecto positivo incrementa
su incidencia a los efectos adversos. (16)
La presencia de NVPO dentro del ámbito quirúrgico y entorno del paciente afecta
de varias maneras:
15
- Se reportan en algunos estudios como causa de miedo principal a la
cirugía por parte del paciente, incluso se reporta mayor temor que al dolor.
(17)
- La satisfacción del paciente posterior a la cirugía disminuye al
presentarlos
- Los pacientes con NVPO severa pueden requerir readmisiones
hospitalarias
- Pacientes con NVPO pueden pasar más tiempo en la unidad de
recuperación
- La NVPO retrasan el alta del paciente
- El desarrollo de NVPO causa disconfort en el momento del transporte del
paciente.
2.2.2. Factores de riesgo para desarrollo de NVPO
Factores relacionados con el paciente:
- Género femenino: Se muestra como un factor importante en la presencia
de NVPO por razones que por el momento no se encuentran del todo
claras, la NVPO que se presenta durante la fase pre ovulatoria del ciclo
menstrual es debido a la sensibilización quimiorreceptora de la zona de
gatillo y del centro de vómito. Sin embargo, esta diferencia de género en
las NVPO no es observada en el grupo de edad pediátrica y la población
de más de 60 años, lo que implica un factor de tipo hormonal. (15) (18)
- No Fumadores: Cohen en cuanto a los fumadores y la presencia de
NVPO describe:
Los pacientes que no son fumadores tienen casi doble probabilidad de presentar NVPO que aquellos que fuman debido a que los hidrocarburos aromáticos policíclicos producen cambios en las enzimas microsomales hepáticas que pueden afectar el metabolismo de los fármacos utilizados en el período perioperatorio y la capacidad de estos medicamentos para producir las NVPO. (18)
- Historia previa de náusea: La susceptibilidad a estímulos emetogénicos
aumenta entre las personas con una historia personal de NVPO. (15)
16
- Edad: Entre los pacientes pediátricos, la incidencia de NVPO puede llegar
a ser de hasta el 34%; en el grupo de edad de entre 6-10 años la
incidencia disminuye con la aparición de la pubertad. En los adultos, la
incidencia de NVPO disminuye de forma similar. (19)
- Obesidad: La presencia de un índice de masa corporal (IMC) mayor a
30 kg/m2 se ha visto asociado con incremento en el riesgo de NVPO, por
lo que se ha relacionado a un aumento de la presión intra abdominal y la
farmacocinética de agentes anestésicos altamente liposolubles,
prolongando la vida media en éstos. “Un IMC mayor de 30 kg/m2 puede
aumentar la incidencia de NVPO en pacientes con otros factores de riesgo
independientes”. (2)
- Uso de opioides en el postoperatorio: Varios estudios han demostrado
que el uso de opioides postoperatorios duplica el riesgo de NVPO. La
dosis total de opioide utilizada es lo que ha presentado mayor relevancia
en el período postoperatorio. Se ha demostrado que los opiáceos de
acción ultracorta como el remifentanilo tienen incidencias similares de
NVPO comparados con el fentanilo durante las primeras 24 horas del
período postoperatorio. (2)
- Anestésicos inhalados: No se ha demostrado mayor incidencia de
NVPO entre un anestésico inhalado y otro de forma individual a una
concentración alveolar mínima (CAM) o menos. Apfel demostró que los
anestésicos inhalados son la principal causa de las NVPO dentro de las
dos primeras horas postoperatorias. (20)
- Óxido nitroso (N2O): El efecto emetogénico del óxido nitroso (N2O) ha
sido causa de considerable atención en la literatura con realización de
numerosos estudios, sin embargo, en la práctica, los efectos del N2O y
de los anestésicos volátiles son aditivos y no sinérgicos (20). Un análisis
multivariado concluyó que sustituyendo propofol por un anestésico volátil
se redujo el riesgo de NVPO alrededor del 19%, mientras que la
sustitución de N por N2O redujo el riesgo aproximadamente al 12%, de
igual forma un meta análisis reciente demostró una reducción general en
el riesgo de NVPO de 20%, evitando el N2O la incidencia de NVPO entre
los dos grupos fue bajo (33% con N2O y 27% sin N2O). (21)
17
- Duración de la anestesia: “El tiempo de exposición a la anestesia
aumenta el riesgo de las NVPO” (22). La incidencia es mayor cuando los
anestésicos inhalados son utilizados y disminuye cuando se utiliza
propofol, además de que se potencia con la dosis del opioide utilizado. Un
tiempo de exposición mayor a 30 minutos incrementa el riesgo de NVPO
en un 60% . (22)
- Relacionados con la cirugía: Aunque el tipo de cirugía ha sido
identificado como un factor de riesgo para el desarrollo de la NVPO, sigue
siendo un tema de controversia. Los procedimientos específicos,
implicados como predisponentes para NVPO, a veces varían entre los
autores. (23)
Los procedimientos que pueden considerarse como posibles factores de riesgo
incluyen a los intra-abdominales, laparoscópicos, ortopédicos, ginecológicos,
otorrinolaringológicos, tiroides, cirugía plástica, de mama y procedimientos
neuroquirúrgicos. (10)
Existe una elevada prevalencia de NVPO en cirugía laparoscópica, siendo el
desencadenante principal el dióxido de carbono (CO2) utilizado para insuflar la
cavidad abdominal y mejorar la exposición de la estructura a intervenir (19). El
CO2 impone incremento de presión sobre el nervio vago, que tiene una conexión
con el centro del vómito y la náusea. (15)
2.2.3. Identificación de pacientes con alto riesgo para NVPO
Debido a la importancia y a trascendencia en la práctica clínica, es importante
estratificar el riesgo para el desarrollo de NVPO en todo paciente que va a ser
sometido a una intervención quirúrgica.
Existen en la actualidad algunas estrategias que se utilizan para identificar la
presencia de factores de riesgo que predispongan a los pacientes para el
desarrollo de NVPO; la mayoría de ellos han procurado la máxima simplificación
posible mediante el uso de escalas predictivas y debido a las cuales se han
logrado definir estrategias para su manejo y prevención.
18
Los mejores indicadores son los propuestos por Apfel y Koivuranta, para los
adultos, y el de Eberhart para los niños. (20) (24)
En general y con base a este modelo se establecieron en general cuatro factores
de riesgo principales independientes:
- Género femenino
- NO fumadores
- Historia de NVPO
- Uso de opioides postoperatorios
El riesgo basal según esto se estima en un 10%, la presencia de un factor de
riesgo se correlaciona con un 20% de riesgo de NVPO, y cada factor de riesgo
adicional incrementa el riesgo en un 20%, resultando en un riesgo de un 80%
cuando los cuatro están presentes. (23)
Apfel plantea un sistema con cuatro variables, con una potencia discriminativa
(área bajo la curva ROC) de 0.69 y que son ordenadas según su mayor odds
ratio: mujer (3.55 [IC 95% 2.46-5.149]), uso perioperatorio de opioides (2.10 [IC
95% 1.42-3.10]), no fumador (2.05 [IC 95% 1.49-2.82]) y antecedentes de NVPO
o cinetosis (1.91 [1.35-2.70]). (11)
Tabla 2. Escala simplificada de Apfel para NVPO en el adulto, tomado de Andrews P, Hawton J. The neurophysiology of vomiting
FACTORES DE RIESGO PUNTOS
Género femenino 1
No fumadores 1
Historia de NVPO 1
Uso de opioides en
posoperatorio 1
TOTAL 0-4
Fuente: Andrews P Hawton J. The neurophysiology of vomiting. (24)
19
Figura 3. Riesgo simplificado para NVPO en adultos, tomado de : Tong J
et al. Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting
Fuente: Tong J et al Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and
Vomiting (12)
En los modelos enfocados para la población pediátrica los factores a considerar
son:
- Cirugía mayor de 30 minutos
- Edad mayor a 3 años - Cirugía de estrabismo
- Historia de NVPO
Con base a estos parámetros se asignan un punto a cada uno de las variables a
considerar.
20
Figura 4. Escala simplificada de Apfel aplicada en población pediátrica,
tomada de : Tong J et al. Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting
Fuente: Tong J et al Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting. (12)
Como muchos sistemas de predicción, en estos también están presentes las
limitaciones sobre todo en la precisión del sistema de puntuación de evaluación
de riesgo de NVPO. Sin embargo se ha demostrado que su implementación
mejora la indicación para el uso de los fármacos antieméticos y de igual manera
reduce significativamente la incidencia de NVPO en poblaciones de alto riesgo,
evitando los gastos y posibles efectos secundarios antieméticos profilácticos en
individuos de menor riesgo. (10)
En general se han validado alrededor de ocho sistemas de puntuación, pero
dadas las amplias diferencias en la potencia estadística de los predictores
empleados que dichos sistemas de predicción presenten curvas ROC que
oscilan entre 0.56 y 0.78. (2)
Koivuranta formuló otro sistema, esta vez con cinco variables, con una potencia
discriminativa de 0.71 y que se ordena, según su influencia en: mujer,
antecedentes de NVPO, duración de la cirugía, no fumador e historia de
cinetosis. (10)
21
Tabla 3.Comparación AUC, entre los distintos sistemas de predicción para NVPO ; tomado de Tong J et al. Consensus Guidelines for the
Management of Postoperative Nausea and Vomiting
Fuente: Tong J et al Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and
Vomiting. (12)
Estudios actuales indican que los pacientes menores de 50 años tienen un riesgo
potencial mayor para el desarrollo de NVPO (OR 1,79 IC 95%: 1.39 – 2.3), en
comparación con los mayores de 50 años.
El tipo de cirugía es un factor que como se anotó antes, se encuentra en debate,
sin embargo nueva evidencia sugiere que la colecistectomía presenta un OR de
1,9 (1,36 – 2,68), cirugía ginecológica 1,24 (1.02 – 1.52), y laparoscopia en
general de 1,37 (1.07 – 1.77). (10)
La asociación con la administración de opioides intraoperatorios es débil, sin
existir diferencia importante entre cada uno de ellos. En cuanto a la relación con
el sexo el género femenino es un fuerte predictor para NVPO (2.57 ; 2.32 – 2.84).
(10)
La historia de NVPO previa reporta un riego de 2,09 ; 1.9 – 2.29, el aquellos
pacientes no fumadores 1.82 ; 1.68 – 1.98. (10). Uso de anestésicos volátiles
1.82 ; 1,56 – 2.13; duración de anestesia 1.46 h-1; 1.31 – 1.65; y el uso de óxido
nitroso 1.45 ; 1.06 – 1.98. (10)
En la actualidad, se ha establecido el uso de la escala PDNV, para identificar la
posible asociación y presentación de náusea y vómito una vez que el paciente
22
es dado de alta de la unidad de recuperación, a diferencia de la escala
simplificada, esta utiliza un factor adicional que es la presencia de NVPO durante
la estancia en la unidad de recuperación. (11)
Figura 5.Escala PDNV, Postdicharge for nausea and vomiting. tomado de Tong J et al. Consensus Guidelines for the Management of Postoperative
Nausea and Vomiting
Fuente: Tong J et al Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting. (12)
Por otro lado, según lo descrito aquellas técnicas de anestesia en las que no
utilicen opioides ni anestésicos volátiles tal como las regionales implican menor
cantidad de riesgo para el desarrollo de NVPO (10)
2.2.4. Escalas de Riesgo para NVPO
Como todas las drogas, los medicamentos antieméticos de igual forma presentan
un rango considerable de efectos adversos, los mismos que van desde cefaleas
leves hasta alteración el ritmo cardíaco que pueden poner en riesgo incluso la
vida del paciente; motivo por el cual se han buscado estrategias para poder
identificar y definir aquellos pacientes que en realidad presentan riesgo de
desarrollo de NVPO y quienes se beneficiarían de una terapia adecuada y de
esa manera disminuir la incidencia de los efectos adversos de las drogas a
utilizarse. (11)
Con respecto a las distintas escalas para predecir la náusea y vómito
postquirúrgico, Acosta Villegas (26)sostiene que:
23
Por su seguridad predictiva y facilidad de aplicación existe el consenso generalizado entre los expertos de que los mejores indicadores son los
propuestos por Apfel y Koivuranta, para los adultos, y el de Eberhart, para los niños, Apfel plantea un sistema con cuatro variables, con una potencia
discriminativa (área bajo la curva ROC) de 0,69 y que son, ordenadas según su mayor odds ratio: mujer (3,55 [IC 95% 2,46–5.149]), uso perioperatorio de opiáceos (2,10 [IC 95% 1,42– 3,10]), no fumador (2,05 [IC
95% 1,49–2,82]) y antecedentes de NVPO o cinetosis (1,91 [1,35–2,70]) (25).
Muchos profesionales en la actualidad suelen utilizar de forma rutinaria
medicamentos antieméticos en todos los pacientes sometidos a cirugía, incluso
utilizan más de un solo medicamento como profilaxis, sin embargo esta
estrategia ha sido considerada como innecesaria en aquellos pacientes que no
presenten factores de riesgo mayores. (11)
La sensibilidad y la especificidad de estas escalas alcanzan un 65% y 70%
respectivamente, aunque dentro del estudio de estos pacientes existen otros
factores que deben ser tomados en cuenta como por ejemplo el tipo de cirugía y
de igual forma el tipo de técnica anestésica utilizada. (11)
La presencia de NVPO es también importante en aquellos pacientes sometidos
a cirugía electiva en donde la incidencia para su aparición es en general baja.
De igual forma existe estudios en donde se logran identificar una cifra
considerable de NVPO posterior a la alta de la unidad de recuperación de casi
un 37% en las 48 horas; motivo por el cual se ha descrito la escala para valorar
NVPO posterior al alta (PDNV). (24)
Existen algunas estrategias para disminuir la probabilidad de NVPO controlando
algunos factores considerados de riesgo para el desarrollo de esta entidad,
dichas medidas incluyen: evitar anestesia general y uso de anestesia regional,
uso de propofol, evitar el uso de anestésicos volátiles, minimizar el uso de
medicación opioide en el perioperatorio y mantener una adecuada hidratación.
(26)
24
En cuanto a la hidratación como estrategia de prevención para NVPO Goodarzi
mostró que “altas dosis de fluidos intravenosos alrededor de 30 ml/kg/h, estuvo
asociado con menor cantidad de NVPO, de igual forma el uso rutinario de sonda
nasogástrica o la restricción de la vía oral no ha mostrado un beneficio adecuado”
. (27)
2.2.5. Profilaxis de NVPO
Varios fármacos son en la actualidad utilizados para el manejo profiláctico en
aquellos pacientes que presentan un riesgo moderado para desarrollo de NVPO
según la aplicación de las escalas descritas, entre ellos citamos (11):
- Antagonistas de receptores 5HT3
- Antagonistas de receptores NK-1 - Corticoides
- Butinoferonas - Antihistamínicos
Existen reportes de que el uso de algunos medicamentos de tipo antagonistas
provocan alteración en el ritmo cardíaco, sobre todo en la prolongación del
intervalo Q-T e incluso arritmias como la Torsade de Pointes; de igual forma el
uso de corticoides pueden incrementar los valores de glicemia en los períodos
post operatorios durante las 6 y 12 horas. (11)
Estrategias no evaluadas en las guías para manejo y prevención de NVPO del
2007, son ahora descritas en las del año 2014; como por ejemplo la terapia
musical, inhalación de alcohol isopropílico, descomprensión gástrica
intraoperatoria, uso de inhibidores de bombas d protones, uso de jengibre,
parches de nicotina para fumadores, y administración de oxigeno intraoperatorio,
estrategias que muestran un efecto leve para evitar la presencia de NVPO. El
uso de ondasentron a dosis de 4 mg, droperidol 1.25 mg y dexametasona 4 mg
fueron iguales de efectivos según los estudios y lograron reducir la incidencia de
NVPO en aproximadamente un 25% (11)
En pacientes con valores que sugieran un riesgo alto para NVPO, se sugiere una
profilaxis mediante el uso de medicamentos combinados como el uso de
corticoides y benzodiacepinas de corta acción como el midazolam y en
combinación con ondasentron, además el uso de butinoferonas en combinación
25
con dexametasona; en definitiva “la combinación de medicamentos es la clave
para la profilaxis en este grupo de pacientes” . (11)
Tabla 4.Terapia de combinación para profilaxis de náusea y vómito;
tomado de Tong J et al. Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting
COMBINACIÓN DE FÁMACOS EN ADULTOS
Droperidol + dexametazona (A1)
Antagonista receptor 5-HT3 + dexametasona (A1)
Antagonista receptor 5-HT3 + droperidol (A1)
Antagonista receptor 5-HT3 + dexametasona + droperidol (A2)
Ondasetrón + casopitant (A1)
Fuente: Tong J et al Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting
Según algunos estudios, el uso de metoclopramida como terapia individual no
ha mostrado beneficios superiores en comparación al uso como placebo para el
manejo preventivo de NVPO (29). La mayor eficacia de la terapia combinada
comparada con la monoterapia ha sido demostrada en varios ensayos clínicos y
meta-análisis. (27)
En un ensayo clínico aleatorio multicéntrico, en el que se utilizaron distintas
terapias antieméticas, se demostró que cada una por separado redujo el riesgo
relativo de NVPO en un 26%, independiente de las otras intervenciones y del
riesgo basal del paciente. La reducción absoluta del riesgo que se consigue con
la aplicación de una determinada terapia antiemética depende del riesgo basal
de sufrir NVPO que presente el paciente. (10)
En aquellos pacientes con riesgo bajo para NVPO, la mínima reducción absoluta
del riesgo que se conseguiría con la profilaxis antiemética no justificaría ni el
costo ni la posibilidad de efectos adversos farmacológicos. La politerapia de tipo
farmacológica combinada está indicada en pacientes con alto riesgo de NVPO,
en quienes la reducción absoluta del riesgo sería significativa (10) (28)
26
Lee y Done realizaron una revisión sistemática para evaluar la efectividad de
distintas técnicas no farmacológicas para prevenir las NVPO, de las que
destacan la acupuntura, electroacupuntura, estimulación eléctrica transcutánea
y acupresión como medidas de tipo no farmacológico. (29) (31).
Estas técnicas parecen tener una eficacia similar a los fármacos antieméticos en
la prevención de las NVPO en el adulto, no así en niños, en quienes no mostraron
beneficios. El mecanismo por el cual la acupuntura previene las NVPO no ha
sido establecido, aunque se piensa está mediado por la liberación de endorfinas
en el líquido cefalorraquídeo y la activación de fibras serotoninérgicas y
noradrenérgicas. (10) (31)
Habib en cuanto al abordaje de la entidad sostiene que:
Un abordaje de tipo multimodal para estos pacientes, combinando estrategias tanto farmacológicas como no
farmacológicas como el uso de la ansiolisis con midazolam en el preoperatorio, profilaxis antiemética con medicación combinada durante la inducción anestésica, uso de TIVA uso además de
bloqueos con anestésico locales y administración de analgésicos a base de antiinflamatorios no esteroidales (AINES),
con estas medidas se obtuvo un mejoría aproximada del 63%en comparación con el 43 % cuando se utilizaron solo medidas farmacológicas durante la inducción. (14)
2.2.6. Tratamiento de la NVPO en pacientes quienes no recibieron profilaxis
o en quienes no fue efectiva
El reconocimiento y la medición de la intensidad de la aparición de los síntomas
por parte del paciente en el período postquirúrgico es un acápite esencial que
nos permite establecer el tratamiento necesario en los casos en donde la
profilaxis no fue efectiva o no fue aplicada, al respecto; Veiga sostiene que:
Evaluar con exactitud el aparecimiento de NVPO clínicamente importantes es una tarea muy difícil, hasta el momento, no existe un método estándar descrito en la literatura, la EVA posee una
puntuación de cero a 100 que se usa a menudo para evaluar la intensidad del dolor en el periodo postoperatorio; igualmente, las
puntuaciones EVA pueden ser usadas para evaluar la náusea; una puntuación EVA superior a 75 se propuso como una
27
herramienta de selección para el diagnóstico de nausea grave.
(30)
A diferencia de las medidas indicadas para la profilaxis de NVPO, existe poca y
escasa información relacionada a la eficacia de la terapia antiemética en
pacientes con NVPO establecidos en quienes la profilaxis no fue efectiva, siendo
los fármacos más estudiados los antagonistas del receptor 5-HT3.
Si bien se describe que los antagonistas del receptor 5-HT3 son relativamente
efectivos para tratar los vómitos postoperatorios, son menos efectivos para tratar
las náuseas postoperatorias (NNT para revertir el vómito de 4). (31)
No hubo evidencia de una respuesta dosis dependiente, clínicamente relevante
para los antagonistas de receptores 5HT3. En el caso del ondansetrón como
medicamento utilizado con mayor frecuencia, no hubo diferencia significativa
entre 1.4 y 8 mg; por lo tanto, pueden ser necesarias dosis menores de
ondansetrón para tratar NVPO que para prevenirlas lo que indica una menor tasa
de incidencia de efectos adversos con dosis bajas con una respuesta adecuada.
“A pesar del uso de los antieméticos tradicionales (droperidol, metoclopramida,
prometazina), existe escasa evidencia que sustente su eficacia terapéutica”.
Cuando la terapia profiláctica fracasa, se recomienda utilizar un fármaco de
distinta clase al utilizado como profiláctico, si la NVPO ocurre en el postoperatorio
inmediato es decir en las primeras 6 horas.
Cuando el tiempo es mayor de 6 horas, y no hay otra alternativa disponible para
terapia de rescate puede repetirse el mismo fármaco usado en la profilaxis (33).
En el caso de la dexametasona, considerando su larga vida media, no se
recomienda repetir hasta después de 24 horas.
En medidas generales se recomienda que cuando aparezca NVPO el
tratamiento debe ser administrado con una clase farmacológica diferente a la
droga utilizada como profilaxis, en este aspecto el tratamiento recomendado son
las dosis bajas de antagonistas de receptores 5HT debido a que este tipo de
28
droga es la única que ha sido estudiada y que ha mostrado beneficios como
medidas para el tratamiento como tal de la NVPO. (11)
Se sugiere sin embargo que las dosis empleadas como se indicó anteriormente
debe ser menor a la utilizada para la profilaxis (NNT: 4-5), y de igual manera
distintos estudios no muestran superioridad de un fármaco sobre el otro en este
grupo. (32)
2.3 Colecistectomía Laparoscópica
El abordaje por vía laparoscópico de la colecistectomía está descrito desde 1980,
pero se popularizo cerca de la década de los 90 y desde esos años fue
considerada como gold estándar para el tratamiento de la colelitiasis sintomática.
(33)
2.3.1. Indicaciones actuales para colecistectomía
Las indicaciones que se describen en la actualidad para la resolución quirúrgica
de la colelitiasis son las siguientes. (34)
- Colelitiasis sintomática
- Colelitiasis asintomática en pacientes con riesgo de cáncer - Complicaciones de la colelitiasis (colecistitis, pancreatitis,
coledocolitiasis)
- Discinecia biliar - Colecistisis aguda alitiásica
- Pólipos vesiculares mayores a 1 cm
Dentro de los beneficios de la realización de la colecistectomía incluyen la
remisión sintomática lo que mejora el estilo de vida del paciente y sobre todo la
prevención de las complicaciones asociadas con la enfermedad litiásica biliar.
(34)
2.3.2. Técnicas quirúrgicas
Varias técnicas para la colecistectomía están descritas, aquí enumeramos
algunas:
- Colecistectomía laparoscópica - Colecistectomía abierta
29
- NOTES
- Colecistectomía con abordaje con monopuerto
La colecistectomía laparoscópica es un procedimiento que en general se lo
realiza bajo anestesia general, y suele necesitar solo de 24 horas, es decir una
noche de hospitalización. Una contraindicación absoluta para este procedimiento
es que el paciente tenga intolerancia a la insuflación abdominal con CO2. (34)
Las contraindicaciones relativas incluyen la sospecha de cáncer de vesícula
biliar, presencia de cirrosis, hipertensión portal, discrasias sanguíneas, cirugías
abdominales previas que no incluyan procedimientos mínimamente invasivos y
el embarazo durante el primer y el tercer trimestre. (34)
2.3.3. Manejo postquirúrgico y complicaciones
En aquellos casos en donde se decide colocar una sonda nasogástrica para
disminuir la distensión gástrica, es preferible retirarla antes de que el paciente se
despierte de la anestesia.
Se recomienda para el manejo del dolor el uso de la analgesia balanceada y
combinada, que debe ser prescrita desde la sala de recuperación. La dieta se
puede iniciar a las 4 y 6 horas para posteriormente progresar la misma. La
deambulación se debe iniciar de inmediato; y se debe tener en cuento que la
presencia de un dolor excesivo, puede indicar una complicación potencial. (34)
2.3.4. Náusea y vómito relacionado con la colecistectomía laparoscópica
A parte de todos los factores de riesgo descritos y aquellos que toma en cuenta
las escalas de predicción para este evento, es importante señalar que los
procedimientos de tipo laparoscópico como tal predisponen al desarrollo del
mismo, y en cuanto a la colecistectomía laparoscópica al tratarse de un
procedimiento intra-abdominal se convierte por sí misma en un factor de riesgo
aislado. Su incidencia se ha señalado entre el 5 al 42% en pacientes sometidos
a colecistectomía laparoscópica. (35)
Hay que destacar que con el auge de la cirugía ambulatoria se incrementó la
atención y prevención de los distintos eventos adversos relacionados con el
30
procedimiento quirúrgico, que muchas veces retrasan el alta hospitalaria y
ocasionan readmisiones imprevistas.
Por lo tanto y en la actualidad se ha determinado que la profilaxis antiemética
administrada de manera rutinaria a todo paciente que va a ser sometido a cirugía
no es una recomendación aceptada con base en la evidencia científica actual,
debido a los efectos adversos relacionas con dichos fármacos como uno de los
puntos principales.
La indicación de profilaxis antiemética debe de individualizarse de acuerdo a las
características de cada enfermo y a la evaluación de los factores de riesgo para
el desarrollo de NVPO tal y como se evaluó anteriormente.
En los pacientes que son sometidos a colecistectomía laparoscópica varios
factores han sido tomados en cuenta como causa de NVPO, como la insuflación
de dióxido de carbono, distensión del abdomen y la irritación del diafragma y
otras vísceras abdominales. (3)
31
CAPÍTULO III
3. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1. Diseño de la Investigación
El presente estudio por las características del objetivo general y específico se lo
definió como observacional, de corte transversal y analítico.
3.2. Variables
Figura 6. Caracterización de las variables
Fuente: Datos de la investigación Elaborado: Gabriel Medina Donoso
Variables Independientes
Edad Sexo
Clasificación ASA Antecedentes personales Tipo de anestesia general
Opiáceos transquirúrgicos Opiáceos posquirúrgicos
Duración de la cirugía Profilaxis antiemética
Variables
Dependientes Náusea posquirúrgica
Vómito posquirúrgico
Variable Moderadora Colecistectomía laparoscópica
32
3.2.1. Operacionalización de las variables
Tabla 5. Variables del estudio
Fuente: Datos de la investigación Elaborado: Gabriel Medina Donoso
VARIABLE DEFINICIÓN INDICADOR ESCALA CONDICIÓN
Edad Tiempo que ha vivido una persona. (41). Años cumplidos 18 a 65
años
Cuantitativa
Sexo Condición orgánica, masculina o femenina, de
los animales y las plantas. (41).
Masculino
Femenino
Si -No
Si- No
Cualitativa
ASA La clasif icación del estado físico de la
Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA)
que sirve para la evaluación de un paciente
antes de la cirugía
Grado Grado I a
VI
Cualitativa
Antecedent
es
personales
Presencia de uno o más trastornos o
enfermedades además de la enfermedad o
trastorno primario. (42)
Fumador
Cinetosis
Náusea/vómito
posquirúrgico
previo
Migraña
Otros
Si-No
Si-No
Si-No
Si-No
Si-No
(cual)
Cualitativa
Tipo de
anestesia
general
Estado en la que el paciente presenta un
estado de sedación que se consigue con la
administración de fármacos
Intravenosa
total
Balanceada
Inhalatoria
Si-No
Si-No
Si-No
Cualitativa
Opiáceo
transquirúr
gico
Administración de medicación del tipo opioide
durante el transcurso de la cirugía
Opiáceo
transquirúrgico
Si-No
(cual)
Cualitativa
Opiáceo
posquirúrgi
co
Administración de medicación del tipo opioide
para el control del dolor en el período
postquirúrgico.
Opiáceo
posquirúrgico
Si-No
(cual)
Cualitativa
Tiempo de
duración de
la cirugía
Tiempo transcurrido desde el inicio hasta el f in
de la cirugía (42)
Minutos minutos Cuantitativa
Profilaxis
antiemética
Administración de fármacos o drogas con el
objeto de prevenir el desarrollo de náusea y
vómito.
Profilaxis
antiemética
Si-No
(cual)
Cualitativa
33
3.3. Consideraciones Bioéticas
La investigación se fundamentó en los principios éticos para las investigaciones
médicas en seres humanos. Se garantizó la protección de la vida, la salud, la
dignidad, la integridad, el derecho a la autodeterminación, la intimidad la
confidencialidad de la información personal de los participantes; el completo
profesionalismo por parte de los investigadores en la obtención, el manejo de la
información y la comunicación de los resultados. Los participantes no fueron
sometidos a ningún riesgo.
3.4. Población y Muestra
La población sujeta del estudio constituyeron todos los pacientes adultos
sometidos a colecistectomía laparoscópica, fueron 760 en el Hospital San
Francisco de Quito durante el período de enero a diciembre de 2015. (Estadística
HSFQ. 2015
3.5. Fórmula de la muestra
La incidencia de la náusea-vómito posquirúrgico en pacientes sometidos a
colecistectomía laparoscópica es de 10% al 30 %. (Dalila V et al. 2013). Para
definir la muestra se utilizó el muestreo aleatorio simple conociendo la población
y las siguientes variables:
n=760
p= 15%; 0.15
q=1-p; 1-0.15; 0.85
q=0.85
e=5%; 0.05
Para el cálculo de la muestra se utilizó la siguiente fórmula:
n = N * Z2 * p * q / d2 * (N-1)+ Z2 * p * q
n= 760 * 1.962*0.15*0.85/ 0.052*(760-1)+ 1.962*0.15*0.85
n= 760*3.84*0.15*0.85/0.0025*759+3.84*0.15*0.85
n= 372.096/1.898+0.4896
n= 152
34
Asignación: del total de universo de colecistectomía laparoscópicas (760), se
seleccionó a los primeros 152 números aleatorios que resultaron de la aplicación
de la tabla de números aleatorios que trae los libros de estadística. Se procedió
a dividir 760/155 = 4.9 (5), se seleccionó un número cualquiera que en este caso
fue el número 4; iniciando desde el primero de enero del 2016 la cuarta historia
clínica fue la seleccionada, a este número se sumó el número 5 = 9, esta es la
segunda historia clínica de estudio y así sucesivamente, hasta completar las 152
historias clínicas que indica la muestra.
3.6. Criterios de inclusión y exclusión
3.6.1. Criterios de inclusión
Pacientes mayores de 18 años y menores de 65 años, que fueron
sometidos a colecistectomía laparoscópica en el Servicio de Cirugía
General del Hospital San Francisco de Quito durante el período enero
a diciembre de 2016.
3.6.2. Criterios de exclusión
Pacientes menores de 18 años y mayores de 65 años sometidos a
colecistectomía laparoscópica en el Servicio de Cirugía General del
Hospital San Francisco de Quito durante el período enero a
diciembre de 2016.
Pacientes con trastorno psiquiátrico, intelectual o neurológico que
impide la recolección de datos para la investigación.
3.6.3. Criterios de eliminación
Pacientes en los que se realizó conversión a procedimiento quirúrgico
a cielo abierto.
Pacientes con complicación posquirúrgica que puso en riesgo su vida.
Pacientes que no respondieron de manera adecuada y coherente a la
escala de Apfel a las 6 y 24 horas posquirúrgicas.
Pacientes que no desearon colaborar con la recolección de datos para
la investigación.
35
3.6.4. Metodología de recolección de la muestra
Todo paciente que ingresó al Hospital San Francisco de Quito con diagnóstico
de colelitiasis sintomática que fue sometido a colecistectomía laparoscópica de
forma programada o de emergencia fue analizado para evaluar si cumplió con
los criterios de inclusión o exclusión establecidos en esta investigación; todos los
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión y que no tengan ningún
criterio de exclusión participaron.
En el servicio de hospitalización o emergencia el investigador inició una
entrevista con los pacientes seleccionados explicó en que consiste la
investigación y al estar de acuerdo con su participación el paciente firmó el
consentimiento informado de la investigación para proceder a llenar los datos de
la sección PRE-QUIRÚRGICO de la encuesta codificada, además se informó a
los pacientes que se les realizaría una serie de preguntas en relación a presencia
de náusea y vómito a las 6 y 24 horas posteriores a la cirugía.
Los participantes fueron sometidos a colecistectomía laparoscópica de acuerdo
a los protocolos de manejo en área de quirófanos del Hospital San Francisco de
Quito; concluido el procedimiento se valoró la presencia de los criterios de
eliminación:
Pacientes en los que se realizó conversión a procedimiento quirúrgico
a cielo abierto.
Pacientes con complicación posquirúrgica que puso en riesgo su vida.
Al cumplir estos criterios se suspendió la participación del paciente en la
investigación, en el caso contrario se continuó con la participación y el
investigador llenó la sección de la encuesta codificada TRANS-QUIRÚRGICO.
Una vez que el/la participante se encontró en hospitalización posterior a su
intervención quirúrgica el investigador realizó una encuesta sobre la presencia
de nausea o vómito a las 6 y 24 horas posquirúrgicas con el propósito de obtener
la información para llenar las secciones de la encuesta codificada POST-
QUIRÚRGICO 6 HORAS y POST-QUIRÚRGICO 24 HORAS.
36
3.6.5. Técnicas, Instrumentos y Estandarización de la recolección de datos
Para la realización del presente estudio se creó una base de datos en Excel,
tomando en cuenta la información obtenida en la encuesta cerrada y codificada
que se realizó con toda la información de las variables que se desea estudiar en
esta investigación. Posteriormente se realizó limpieza manual de los datos. Para
el análisis estadístico se utilizó el programa Epi - Info versión 6.04.
3.6.6. Metodología de Análisis
La estrategia metodológica de análisis de datos fue:
Estadística descriptiva
o Variables cualitativas
Porcentajes (prevalencia general y especificas)
Proporciones, tasas
o Variables cuantitativas
Medidas de tendencia central
Promedio, moda mediana
Medidas de dispersión
Rango, desviación estándar, varianza.
Estadística inferencial
o Pruebas de estimación
Intervalos de confianza 95%
37
CAPÍTULO IV
5. RESULTADOS
5.1. Características generales de la población
Se analizaron 152 casos sometidos a colecistectomía laparoscópica en el
Hospital San Francisco de Quito durante los meses de enero a diciembre de
2016. De estos pacientes, el 69,1% (n=105) pertenecían al sexo femenino. El
41,44% (n=63) de los casos pertenecían al grupo de edad entre 21 y 40 años.
Ver Tabla 7.
Tabla 6.Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por sexo y grupos de edad en el Hospital San Francisco de Quito, enero-diciembre 2016.
Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica Hospital San Francisco de Quito. Enero-diciembre 2016
Número Porcentaje
Sexo
Femenino 105 69,1
Masculino 47 30,9
Grupos de edad
Menores de 20 años 3 1,97
21-40 años 63 41,44 41-60 años 58 38,2
61-65 años 28 18,4
Total 152 100
Fuente: Historias Clínicas Elaborado por: Gabriel Medina Donoso
5.2. Terapia profiláctica antiemética más utilizada en colecistectomía
laparoscópica en el hospital san francisco de quito.
En el 96,7% de los casos se utilizó profilaxis antiemética (n=147). El esquema
de tratamiento profiláctico antiemético más utilizado fue ondansetrón más
dexametasona, se usó en el 59,7% de los pacientes (n=88). En el 29,6% de los
pacientes se utilizó el ondansetrón solamente (n=45). Únicamente en el 3,3% de
los casos no se utilizó ningún esquema de profilaxis antiemética. Ver Tabla 8.
38
Tabla 7. Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por
profilaxis antiemética administrada en el Hospital San Francisco de Quito, enero-diciembre 2016.
Número Porcentaje Uso de profilaxis antiemética Sí 147 96,7 No 5 3,3 Total 152 100 Tipo de esquema antiemético profiláctico utilizado Ondansetrón+Dexametasona 88 57,9 Ondansetrón 45 29,6 Metoclopramida+Dexametasona 6 3,9 Metoclopramida 2 1,3 Dexametasona 5 3,3 Ondansetrón + Hidrocortisona 1 0,7 Ninguno 5 3,3 Total 152 100
Fuente: Historias Clínicas. Elaborado por: Gabriel Medina Donoso.
5.3. Otros factores que no considera la escala de Apfel como factores de
riesgo para náusea y vómito posquirúrgicos en pacientes adultos
sometidos a colecistectomía laparoscópica en el Hospital San Francisco de
Quito.
Al analizar los antecedentes patológicos personales en la población estudiada,
se determinó que hasta el 19,7% (n=30) de los pacientes tenían antecedentes
de náuseas y vómitos en operaciones previas, el 15,1% de los casos padecía de
hipertensión arterial (n=23). El 36,8% de los pacientes no padecía de ninguna
enfermedad (n=56). Ver Tabla 9.
Tabla 8. Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por antecedentes patológicos personales en Hospital San Francisco de Quito, enero-diciembre 2016.
Número Porcentaje Náuseas y vómitos en operaciones previas
30 19,7
HTA 23 15,1 Obesidad 13 8,6 Cardiopatía Isquémica 12 7,9 Hipotiroidismo 10 6,6 Diabetes Mellitus tipo 2 5 3,3
Otros 3 2,0 Ninguno 56 36,8
Total 152 100
Fuente: Historias Clínicas. Elaborado por: Gabriel Medina Donoso.
39
Al clasificar a los pacientes según su riesgo anestésico (clasificación de la
Sociedad Americana de Anestesiología), se determinó que el 49,3% de los
pacientes pertenecían al grupo II (n=75) y solamente el 0,7% del total de paciente
se clasificó como grupo IV. En todos los casos se utilizó anestesia general
balanceada. Ver Tabla 10.
Tabla 9.Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por clasificación ASA en Hospital San Francisco de Quito, enero-diciembre
2016.
Número Porcentaje Clasificación ASA Grado I 69 45,4 Grado II 75 49,3 Grado III 7 4,6 Grado IV 1 0,7 Tipo de anestesia Balanceada 152 100
Total 152 100
Fuente: Historias Clínicas
Elaborado por: Gabriel Medina Donoso
Durante el acto quirúrgico, se utilizaron opiáceos en el 81,6% de los pacientes
(n=124). El fármaco opiáceo más utilizado en esta población fue la Bupremorfina,
que se usó en el 44,1% de los pacientes (n=67) y el Tramadol, en el 36,8% de
los casos (n=56). El Fentanyl solamente se usó en el 0,7% de los pacientes
(n=1). Ver Tabla 11 y Figura 7.
Tabla 60.Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por uso y
tipo de medicamentos opioides utilizados durante el período transoperatorio en Hospital San Francisco de Quito, enero-diciembre 2016.
Número Porcentaje
Uso de opiáceos durante el Transoperatorio
Sí 124 81,6
No 28 18,4
Tipo de opiáceo utilizado durante el Transoperatorio
Bupremorfina 67 44,1
Tramadol 56 36,8
Fentanilo 1 0,7
Ninguno 28 18,4
Total 152 100
Fuente: Historias Clínicas.
Elaborado por: Gabriel Medina Donoso.
40
Figura 7.Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por tipo de
medicamentos opioides utilizados durante el período transquirúrgico en Hospital San Francisco de Quito, enero-diciembre 2016
Fuente: Historias Clínicas Elaborado por: Gabriel Medina Donoso.
El tiempo quirúrgico promedio fue de 76,28 minutos, el mínimo tiempo utilizado
fue de 40 minutos y el máximo de 240 minutos. Con una desviación estándar
de 28,87 minutos. Ver Tabla 12.
Tabla 71.Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por medidas de tendencia central y dispersión para la variable tiempo quirúrgico en Hospital San Francisco de Quito, enero-diciembre 2016.
Número Válido 152
Media 76,2829
Error estándar de la media 2,34139
Mediana 70
Moda 60
Desviación estándar 28,86654
Mínimo 40
Máximo 240
Fuente: Historias Clínicas.
Elaborado por: Gabriel Medina Donoso.
44,10%
36,80%
0,70%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
Tipo de opiáceo usado en eltransoperatorio
Bupremorfina Tramadol Fentanilo
41
La dosis de neostigmina utilizada como promedio fue de 1,2237 mg, y la dosis
máxima fue de 3,50 mg, la varianza fue de 0,999 mg. Ver Tabla 13
Tabla 82.Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por medidas de tendencia central y dispersión para la variable dosis de neostigmina en Hospital San Francisco de Quito, enero-diciembre 2016.
N Válido 152
Perdidos 0
Media 1,2237
Error estándar de la media ,08108
Mediana 2,0000
Moda 2,00
Desviación estándar ,99965
Varianza ,999
Rango 3,50
Mínimo ,00
Máximo 3,50
Fuente: Historias Clínicas.
Elaborado por: Gabriel Medina Donoso.
A las seis horas de operado, solamente el 10,5% de los casos estaba usando
opiáceos (n=16). El opiáceo más utilizado a las seis horas de la operación fue el
Fentanilo, se utilizó en el 5,9% de los casos (n=9). El Tramadol se utilizó en el
2,6% de los casos, a dosis de 50 mg (n=4). A las 24 horas de la operación, el
91,4% de los pacientes estaba o un opiáceo como analgésico (n=139), este
opiáceo fue el Tramadol 5 mg en todos los casos (91,4%, n=139). Se constató
un incremento del uso de opiáceos (del 10,5% al 91,4%) en el postoperatorio de
24 horas. Ver Tabla 14 y Figura 8.
42
Tabla 93. Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por uso y
tipo de medicamentos opioides utilizados durante el período post operatorio (6 horas y 24 horas)en Hospital San Francisco de Quito, enero-
diciembre 2016.
6 horas 24 horas
Número Porcentaje Número Porcentaje
Uso de opiáceos en el Postoperatorio de 6 y 24 horas.
Sí 16 10,5 139 91,5
No 136 89,5 13 8,5
Total 152 100 152 100
Tipo de opiáceos usados en el postoperatorio
Bupremorfina 4 2,3 - -
Fentanilo 9 5,9 - -
Tramadol 4 2,3 139 91,4
Total 16 10,5 139 91,4
Fuente: Historias Clínicas. Elaborado por: Gabriel Medina Donoso.
Figura 8. Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por uso de opioides en el período post operatorio a las 6 y 24 horas en Hospital San
Francisco de Quito, enero-diciembre 2016.
Fuente: Historias Clínicas.
Elaborado por: Gabriel Medina Donoso.
5.4. Tratamiento antiemético más utilizado en colecistectomía
laparoscópica en el hospital san francisco de quito.
En las primeras seis horas del postoperatorio, solamente el 1,3% de los casos
estaba usando antieméticos (n=2). El antiemético que se utilizó en ambos casos
fue la metoclopramida 10 mg. (1.3%, n=2).
A las 24 horas de la operación, hasta el 94,1% de los pacientes estaba utilizando
antieméticos (n=143). El antiemético más usado fue la Metoclopramida 10 mg
(88,2%, n=134), el 5,9% de los pacientes estaba usando Ondasetrón (n=9).
10,50%
91,50%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Uso de Opiáceos en el Postoperatorio
6 horas 24 horas
43
Se observa un incremento del uso de antieméticos del 1,3% en las primeras seis
horas al 94,1% a las 24 horas de la operación. También que a las 24 horas se
incluyó un antiemético que no se estaba usando en las primeras seis horas, el
Ondasetrón. Ver Tabla 15.
Tabla 104. Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por uso y tipo de medicamentos antieméticos utilizados durante el período post
operatorio a las 6 y 24 horas en Hospital San Francisco de Quito,enero-diciembre 2016
6 horas 24 horas
Número Porcentaje Número Porcentaje
Uso de antieméticos en el postoperatorio
Sí 2 1,3 143 94,1
No 150 98,7 9 5,9
Total 152 100 152 100
Antiemético usado en el postoperatorio
Metoclopramida 2 1,3 134 88,2
Ondasetrón - - 9 5,9
Total 2 1,3 143 94,1
Fuente: Historias Clínicas. Elaborado por: Gabriel Medina Donoso.
5.5. Estrategias de prevención y tratamiento de la náusea y vómito
posquirúrgicos en la población de riesgo de acuerdo a los resultados de la
aplicación de la escala de Apfel
Durante las primeras seis horas del postoperatorio, el 57,2% de los casos refirió
tener náuseas (n=87), y el 23% de los pacientes tuvo vómitos (n=35).
A las 24 horas de operados, el 31,6% de los pacientes sentía náuseas (n=48), y
el 9,2% de los casos tuvo vómitos. Se observó una disminución de las náuseas
y los vómitos a las 24 horas de realizada la operación. Ver Tabla 16 y Figura 9.
44
Tabla 115.Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por
presencia de náuseas y vómitos en el período post operatorio a las 6 y 24 horas en Hospital San Francisco de Quito, enero-diciembre 2016.
6 horas 24 horas
Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje
Presencia de náuseas en el postoperatorio
Sí 87 57,2 48 31,6
No 65 42,8 104 68,4
Total 152 100 152 100
Presencia de vómitos en el postoperatorio
Sí 35 23,0 14 9,2
No 117 77,0 138 90,8
Total 152 100 152 100
Fuente: Historias Clínicas. Elaborado por: Gabriel Medina Donoso.
Figura N°9. Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por presencia de náuseas y vómitos en el período post operatorio a las 6 y 24 horas en Hospital San Francisco de Quito, enero-diciembre 2016
Fuente: Historias Clínicas.
Elaborado por: Gabriel Medina Donoso.
Se aplicó la escala de Apfel a todos los pacientes operados, se estratificó según
el puntaje alcanzado en bajo riesgo (dos puntos o menos) y alto riesgo (tres
puntos o más). Se observó que hasta el 61,8% de los pacientes tenían un riesgo
alto de tener náuseas y/o vómitos en el postoperatorio (n=94). Ver Tabla 17.
57,20%
23%
31,60%
9,20%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Náuseas Vómitos
6 horas 24 horas
45
Tabla 126. Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica 2016 por
riesgo de presentar nausea y vomito post operatorio según la escala de Apfel catalogados como riesgo bajo y alto en Hospital San Francisco de
Quito, enero-diciembre.
Frecuencia Porcentaje
Riesgo de presentar náuseas y/o vómitos en el postoperatorio según la escala de Apfel.
Bajo riesgo
(1-2 puntos)
58 38,2
Alto riesgo
(3-4 puntos)
94 61,8
Total 152 100
Fuente: Historias Clínicas . Elaborado por: Gabriel Medina Donoso.
5.6. Análisis Bivarial
De los pacientes que según la escala de Apfel tenían alto riesgo de tener
vómitos, solamente el 7,2% tuvo vómitos (n=11), y el 54,6% de ellos no tuvo
vómitos (n=83), de los pacientes que tenían bajo riesgo, según la escala de Apfel,
solamente el 2.0% tuvo vómitos, mientras que el 36,2% no tuvo vómitos (n=55).
Ver Tabla 18.
Tabla 137.Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por riesgo de presentar náuseas y vómitos, Hospital San Francisco de Quito,
enero-diciembre 2016.
Fuente: Historias Clínicas. Elaborado por: Gabriel Medina Donoso.
46
Basado en los resultados de la Tabla 18 se calculó la sensibilidad (S), la
especificidad (E), el Valor Predictivo Positivo (VPP) y el Valor Predictivo Negativo
(VPN) de esta escala para esta población.
La sensibilidad puede interpretarse como la probabilidad de que dentro de los
pacientes que tuvieron vómitos, la escala de Apfel señalara alto riesgo, en este
caso S=78,6%, es decir, que el 78,6% de los pacientes que tuvieron vómitos en
el postoperatorio, fueron clasificados como alto riesgo según la escala de Apfel
(obtuvieron entre 3 y 4 puntos).
S=𝑃𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠 𝑐𝑙𝑎𝑠𝑖𝑓𝑖𝑐𝑎𝑑𝑜𝑠 𝑐𝑜𝑛 𝑎𝑙𝑡𝑜 𝑟𝑖𝑒𝑠𝑔𝑜 𝑞𝑢𝑒 𝑒𝑛 𝑟𝑒𝑎𝑙𝑖𝑑𝑑 𝑡𝑢𝑣𝑖𝑒𝑟𝑜𝑛 𝑣ó𝑚𝑖𝑡𝑜𝑠
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑝𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠 𝑞𝑢𝑒 𝑡𝑢𝑣𝑖𝑒𝑟𝑜𝑛 𝑣ó𝑚𝑖𝑡𝑜𝑠 𝑥100%
S=11
(11+3)𝑥100%
La especificidad puede interpretarse como la probabilidad de que entre el grupo
de pacientes que no tuvieron vómitos, alguno haya sido clasificado como bajo
riesgo según escala de Apfel. En este caso E=39,9%, es decir, que entre los
pacientes que no tuvieron vómitos el 39,9%, fue clasificado como de bajo riesgo
por escala de Apfel, (obtuvieron entre 1 y 2 puntos).
E=𝑃𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠 𝑑𝑒 𝑏𝑎𝑗𝑜 𝑟𝑖𝑒𝑠𝑔𝑜 𝑞𝑢𝑒 𝑛𝑜 𝑡𝑢𝑣𝑖𝑒𝑟𝑜𝑛 𝑣ó𝑚𝑖𝑡𝑜𝑠
𝑇𝑜𝑑𝑜𝑠 𝑙𝑜𝑠 𝑝𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠 𝑞𝑢𝑒 𝑛𝑜 𝑡𝑢𝑣𝑖𝑒𝑟𝑜𝑛 𝑣ó𝑚𝑖𝑡𝑜𝑠 𝑥100%
E=55
(55+83)𝑥100%
El valor predictivo positivo (VPP) puede interpretarse como la probabilidad de
que entre todos los pacientes clasificados como de alto riesgo, alguno realmente
llegue a tener vómitos, en este caso fue de 11,7% (es un valor predictivo positivo
bajo).
VPP=𝑃𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠 𝑐𝑜𝑛 𝑎𝑙𝑡𝑜 𝑟𝑖𝑒𝑠𝑔𝑜 𝑞𝑢𝑒 𝑒𝑛 𝑟𝑒𝑎𝑙𝑖𝑑𝑎𝑑 𝑡𝑢𝑣𝑖𝑒𝑟𝑜𝑛 𝑣ó𝑚𝑖𝑡𝑜𝑠
𝑇𝑜𝑑𝑜𝑠 𝑙𝑜𝑠 𝑝𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠 𝑐𝑜𝑛 𝑎𝑙𝑡𝑜 𝑟𝑖𝑒𝑠𝑔𝑜 𝑑𝑒 𝑣ó𝑚𝑖𝑡𝑜𝑠 𝑥100%
S=78,6%
E=39,9%
47
VPP= 11
(11+83)𝑥100%
El valor predictivo negativo (VPN) puede interpretarse como la probabilidad de
que entre todos los pacientes con bajo riesgo en la escala de Apfel, un paciente
realmente no vomite, en este caso, VPN= 94,8%, o sea, es un VPN alto.
VPN=𝑃𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠 𝑐𝑜𝑛 𝑏𝑎𝑗𝑜 𝑟𝑖𝑒𝑠𝑔𝑜 𝑞𝑢𝑒 𝑛𝑜 𝑡𝑢𝑣𝑖𝑒𝑟𝑜𝑛 𝑣ó𝑚𝑖𝑡𝑜𝑠
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑝𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠 𝑐𝑜𝑛 𝑏𝑎𝑗𝑜 𝑟𝑖𝑒𝑠𝑔𝑜 𝑑𝑒 𝑣𝑜𝑚𝑖𝑡𝑎𝑟 𝑥100%
VPN= 55
(55+3)𝑥100%
Se calculó el riesgo de tener vómitos entre los pacientes clasificados como de
alto riesgo y bajo riesgo. Se obtuvo que los pacientes que fueron clasificados
como de alto riesgo tienen un riesgo de 2,430 veces mayor de tener vómitos que
los pacientes que fueron clasificados como de bajo riesgo (0,648 a 9,107, IC:
95%). Ver Tabla 19
Tabla 148. Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica 2016 por
estimación del riesgo de presentar náuseas y/o vómitos en el postoperatorio de acuerdo a la escala de Apfel en Hospital San Francisco
de Quito, enero-diciembre 2016.
Valor
Intervalo de confianza de 95 %
Inferior Superior
Odds ratio para RIESGO DE
PRESENTAR NAUSEAS Y
VOMITOS SEGUN ESCALA
DE APFEL (Bajo/ Alto)
2,430 ,648 9,107
Para cohorte PRESENCIA
DE VOMITOS A LAS 24 H =
NO VÓMITOS A LAS 24 H
1,074 ,977 1,181
Para cohorte PRESENCIA
DE VOMITOS A LAS 24 H =
SI
,442 ,129 1,518
N de casos válidos 152
Fuente: Historias Clínicas.
Elaborado por: Gabriel Medina Donoso.
VPP= 11,7%
VPN=94,8%
48
CAPÍTULO V
6. DISCUSIÓN
Se analizaron un total de 152 casos sometidos a colecistectomía laparoscópica
en el Hospital San Francisco de Quito durante los meses de enero a diciembre
de 2016. En esta muestra predomino el sexo femenino sobre el masculino, y el
grupo de edad más frecuente fue el de 21 a 40 años.
Estos resultados coincidieron con los expuestos por Cortázar y otros, que
plantean que la colecistectomía laparoscópica es el tratamiento de elección para
la colecistitis aguda, y es segura aun en casos de alto riesgo quirúrgico, que es
una enfermedad más frecuente en el sexo femenino, que se asocia a obesidad,
paridad y edad cercana a los 40 años. Badía y otros también coinciden con esta
distribución de la colecistitis aguda, y plantean que en su población, también
existe un predominio del sexo femenino sobre el masculino y la edad promedio
de sus casos es de 45 años. (37) (38)
En el presente trabajo se determinó que la escala de Apfel tiene una sensibilidad
del 78,6% y una especificidad del 39,9% en esta población. Por lo que resulta de
utilidad para la estratificación del riesgo de náuseas y vómitos en el
postoperatorio de colecistectomía laparoscópica. (39)
Estos resultados fueron similares a los de Fuentes y Rodríguez que también
afirman que la escala de Apfel es muy efectiva en la predicción del riesgo de
presentar náuseas y vómitos en el postoperatorio, y tuvo una alta sensibilidad en
pacientes del sexo femenino y no fumadores. En este trabajo se recomienda el
ondasetrón como un medicamento eficaz en la profilaxis y tratamiento de rescate
de los pacientes operados, e invoca otras medida profilácticas, como el
suministro de oxígeno, la sobrehidratación, disminuir el uso de opiáceos y de
óxido nítrico durante la inducción anestésica. (39)
49
De la misma forma, autores como Borroto y otros, estudian la eficacia predictiva
de la escala de Apfel en la predicción del riesgo de náuseas y vómitos
postoperatorios en pacientes con colecistectomía laparoscópica en un hospital
cubano, estos autores determinaron que la escala de Apfel predijo hasta el 67%
de los casos con riesgo alto de vómitos postoperatorios con exactitud, además,
que en los pacientes con riesgo alto o moderado según esta escala, la profilaxis
antiemética más eficaz fue la combinación de dexametasona y droperidol, siendo
más eficaces en combinación que en monoterapia, en este trabajo se describe
el uso de ondasetrón como tratamiento de rescate y no profiláctico. (39)
Los resultados de la presente investigación también coincidieron con los de
Veiga y otros, que realizaron una validación de la escala de Apfel en portugués
como instrumento predictor del riesgo de náuseas y vómitos postoperatorios,
para esto realizaron un estudio retrospectivo y analítico en una cohorte de 157
pacientes adultos operados de colecistitis aguda por vía laparoscópica. En este
trabajo se determinó que la escala de riesgo de náuseas y vómitos tuvo una alta
sensibilidad y valor predictivo en esta población, y se notó una asociación entre
altos valores de la escala visual análoga (EVA) para cuantificar el dolor, con
resultados indicativos de alto riesgo de presentar náuseas y vómitos
postoperatorios, además, estos autores describen que la variación
interobservador fue mínima, en cuanto a la escala de Apfel, por lo que la
consideran un instrumento efectivo y reproducible en la estratificación del riesgo
de náuseas y vómitos postoperatorios. (24) (31)
Autores norteamericanos como Geralemus y Gan también reconocen en la
escala de Apfel un instrumento de gran eficacia para la estratificación del riesgo
de náuseas y vómitos postoperatorios, estos investigadores indagaron la
efectividad de esta escala en pacientes quirúrgicos ambulatorios y describen una
sensibilidad por encima del 70%. Estos autores argumentan que la estratificación
adecuada del riesgo de náuseas y vómitos permite predecir a los pacientes con
mayores probabilidades de presentarlos e instaurar profilaxis antiemética
adecuada. (40)
50
La escala de Apfel también ha sido validada en la población sueca por Wallden
y otros. Estos investigadores determinaron que su sensibilidad es elevada, al
igual que su eficacia y reproducibilidad para predecir los pacientes que tienen
riesgo moderado y severo de tener náuseas y vómitos en el postoperatorio. Por
este motivo, estos autores recomiendan el uso de la escala de Apfel simplificada
en la predicción del riesgo en adultos, y reconocen su utilidad para decidir el tipo
de tratamiento profiláctico a utilizar. (21)
Se obtuvo en el presente trabajo que la estrategia de prevención antiemética se
centró en el uso de medicación profiláctica antiemética (que se realizó hasta en
el 96,7% de los pacientes y los esquemas más utilizados fueron el ondastrón
más dexametasona, o el ondasetrón en monoterapia), en minimizar el tiempo
quirúrgico y el uso de opiáceos en el transoperatorio y en el postoperatorio, asi
como el uso de dosis mínimas de neostigmina. En todos los pacientes de este
estudio se utilizó la anestesia balanceada, con la prevención multimodal de los
vómitos, esto en concordancia con las recomendaciones para la prevención de
las náuseas y vómitos en los pacientes operados, sugeridas por la Sociedad
Española del Dolor.
Estos resultados fueron similares a los planteados por investigadores como
Gómez y otros, admiten que en el manejo de las náuseas y vómitos
postoperatorios el primer paso es la estratificación del riesgo y una vez hecho
esto, debe aplicarse tratamiento profiláctico. Estos autores recomiendan el uso
de los antagonistas de los receptores que activan el reflejo del vómito,
específicamente “los setrones, el droperidol, el aprepitant y la metoclopramida”,
los resultados de la presente investigación coinciden con las recomendaciones
de estos autores, que utilizan esteroides, específicamente la dexametasona
combinada con los antagonistas de los receptores de la serotonina (ondasetrón)
como tratamiento efectivo en la profilaxis antiemética de los pacientes
quirúrgicos. (37)
Mille plantea que los fármacos más adecuados para la profilaxis antiemética de
las náuseas y vómitos postoperatorios son la combinación de ondasetrón 4mg y
dexametasona 4mg, obviamente previa estratificación del riesgo, en los
51
pacientes con alto riesgo, este autor recomienda dosis más elevadas (8mg) de
estos mismos medicamentos. Este autor también reconoce la utilidad de
fármacos como el dihidrobenzoperidol o el haloperidol, aunque estos fármacos
no son utilizados frecuentemente en la actualidad, la metoclopramida (que en el
presente trabajo fue utilizada principalmente en el postoperatorio y no como
tratamiento profiláctico) o la domperidona. (37)
Oriol plantea que los medicamentos más utilizados para la profilaxis de las
náuseas y vómitos postoperatorios son los “antihistamínicos, antieméticos 5-
HT3, tranquilizantes neurolépticos, metoclopramida, escopolamina y
dexametasona, antagonistas de los receptores neurokinina-1 (Aprepitant)” . Esta
autora afirma que, a pesar de disponer de varios medicamentos para la profilaxis
antiemética, prefiere a los inhibidores de la serotonina combinados con la
dexametasona, pues la incidencia de factores adversos como sequedad bucal,
alucinaciones, trastornos extrapiramidales, o arritmias es más baja con estos
medicamentos, y la eficacia es elevada. (45)
Este autor recomienda también el uso de la acupuntura como tratamiento
profiláctico no farmacológico con buenos resultados en este sentido, aunque no
ha sido aprobado para su uso sistemático.
Shaick y otros también recomiendan que la profilaxis anestésica debe practicarse
en pacientes con un riesgo de moderado a severo según la escala de Apfel, y
los medicamentos que mayor eficacia han demostrado para la profilaxis
antiemética son los antagonistas de los receptores de neuricinina-1 (aprepitant),
los inhibidores de la serotonina (setrones), los corticoides, los anticolinérgicos,
los antihistamínicos y las butirofenonas. (37)
Los resultados de la presente investigación concordaron con las
recomendaciones de Carrillo y otros, quienes plantean que el tratamiento
preventivo de las náuseas y vómitos relacionados con la cirugía laparoscópica,
después de estratificado el riesgo, debe basarse en el uso de medicamentos del
grupo de los antagonistas de la serotonina como “ondansetrón, dolasetrón,
granisetrón y tropisetrón”, que a pesar de tener entre sus reacciones
52
secundarias la cefalea y la elevación transitoria de las enzimas hepáticas, son
los medicamentos que mejores resultados han demostrado y han resultado más
seguros. En este artículo, también se recomienda el uso de dexametasona, como
coadyuvante del efecto antiemético de los inhibidores de la serotonina, y de otros
medicamentos como la metoclopramida, el droperidol. (11)
Para los pacientes de alto riesgo, los investigadores anteriormente citados
recomiendan utilizar tratamientos combinados, y reservar fármacos como el
aprepitant y el fosaprepitant, que por su acción inhibidora de los receptores de
neurocinina resultan muy eficaces en el manejo tanto de los vómitos rebeldes a
otras medidas en pacientes de alto riesgo, como en la prevención preoperatoria
en pacientes en quienes se esperan que estos síntomas sean intensos.
En la presente investigación, el tratamiento antiemético más utilizado en el
postoperatorio fue la metoclopramida, y se utilizó con más frecuencia a las 24
horas de operado el paciente, pues en el postoperatorio inmediato (primeras seis
horas), el uso de antieméticos fue mínimo (1,3% de los casos). En este trabajo,
en concordancia con las recomendaciones internacionales, se utilizó un
antiemético diferente al utilizado en la profilaxis, para obtener mejores
resultados.
Dentro de las estrategias de prevención de los vómitos postoperatorios se
recomienda el uso de una dosis de neostigmina menor a 2,5mg, este valor está
por encima de la dosis promedio utilizada en la presente investigación, que fue
de 1,22 mg.
En el presente trabajo, otras variables fuera de las comprendidas en la escala de
Apfel no constituyeron un riesgo importante para la aparición de náuseas y
vómitos en el postoperatorio (p>0,005), sin embargo, en publicaciones como la
de Bataille y otros, quienes no solamente demostraron que la obesidad es una
condición que incrementa el riesgo de náuseas y vómitos en el postoperatorio,
sino que los pacientes con un Índice de Masa Corporal por encima de 30 Kg/m2
responden muy mal a la profilaxis antiemética estándar (ondasetrón +
dexametasona), por lo que la incidencia de náuseas y vómitos es alta en los
53
pacientes obesos y muchas veces suma complicaciones como el dolor y la
dehiscencia de la herida quirúrgica en estos pacientes, de forma tal que la
recuperación postoperatoria se vuelve más tortuosa que en pacientes
normopeso. (24) (37)
En cuanto a los factores de riesgo de náuseas y vómitos asociados a la cirugía,
Torres y otros, dterminan que el sexo femenino y la obesidad son los factores de
mayor relevancia en la aparición de náuseas y vómitos postoperatorios, por lo
que en estos pacientes debe priorizarse el uso de medicación profiláctica basada
en inhibidores de la serotonina y corticosteroides. Este estudio fue realizado en
una cohorte de pacientes sometidos a cirugía abdominal laparoscópica en
Polonia, y coincide con los de la presente investigación en cuanto al papel del
sexo femenino, la obesidad no resultó estadísticamente significativa como factor
de riesgo para este trabajo. (37)
Shaik y otros, también estudian los riesgos de presentar náuseas y vómitos y la
efectividad de la escala de Apfel para estratificarlos. Estos autores han
determinado que la sensibilidad de la escala de Apfel es elevada, y que es el
instrumento que mejor predice el riesgo de estos eventos, que tienen relación
con múltiples factores de riesgo, algunos asociados con las particularidades de
cada paciente y otros con la cirugía en sí y con el procedimiento y los
medicamentos utilizados en la anestesia y en la analgesia postoperatoria. (37)
En cuanto a las estrategias de prevención de las náuseas y vómitos en el
postoperatorio, autores como Nordin y otros, estudian la utilidad de la
dexametasona en este aspecto, pues es un fármaco ampliamente recomendado
para este fin. Según los resultados de esta investigación, en la que se realizó un
estudio a doble ciego y se comparó la eficacia de la dexametasona administrada
vía oral o vía parenteral, no hubo disminución significativa de las náuseas y los
vómitos en ninguno de los dos grupos de pacientes estudiados, por lo que se
cuestiona la efectividad de este medicamento como profiláctico antiemético. (49)
Si bien este es un trabajo publicado por la revista se cirugía gastroenterológica,
debe analizarse con cuidado, pues la mayoría de la evidencia medica disponible
54
hasta el momento reconoce y recomienda a la dexametasona como fármaco de
primera línea en la prevención de las náuseas y los vómitos asociados a la
cirugía.
Sobre la acción de la dexametasona en la profilaxis de las náuseas y vómitos,
autores chinos como Li y colaboradores sostienen una postura opuesta a los
autores anteriormente citados, pues ellos determinaron que la dexametasona
ofrece excelentes resultados en la profilaxis de náuseas y vómitos en pacientes
mastectomizadas. En este artículo también se determinó que el uso de anestesia
total intravenosa no pudo disminuir la incidencia de náuseas y vómitos en esta
población. En concordancia con esto, en la presente investigación se observó
buena eficacia de la dexametasona combinada con el ondasetrón para la
prevención de las náuseas y vómitos postoperatoria.
6.1 Limitaciones del Estudio
Las principales limitaciones de este trabajo radican en lo escaso de la muestra y
en que la técnica anestésica fue la misma en todos los pacientes, por lo que no
pudo evaluarse su influencia en la aparición de náuseas y vómitos.
55
CAPÍTULO VI
7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
7.1. Conclusiones
Al analizar los resultados del presente trabajo se puede concluir:
La escala de Apfel es un buen predictor del riesgo de náuseas y
vómitos postquirúrgicos en los pacientes sometidos a colecistectomía
laparoscópica en el Hospital San francisco de Quito, tiene una
sensibilidad de 78,6%, una especificidad del 39,9%, un valor predictivo
positivo de 11,7% y un valor predictivo negativo de 94,8%.
La estrategia de prevención y tratamiento de las náuseas y vómitos
utilizados más frecuentemente fue el uso de anestesia balanceada,
dosis bajas de neostigmina, minimizando el tiempo quirúrgico y con
profilaxis antiemética.
El tratamiento profiláctico utilizado con más frecuencia fue el
ondasetrón con dexametasona o el ondasetrón en monoterapia en
esta investigación.
El tratamiento antiemético utilizado con mayor frecuencia fue la
metoclopramida, y se utilizó en el postoperatorio de 24 horas
preferentemente.
Otros factores no considerados en la escala de Apfel como los
Antecedentes patológicos personales, la clasificación anestésica de la
ASA, la dosis de neostigmina y el tiempo quirúrgico no tuvieron
asociación estadísticamente significativa en este trabajo (p>0,005).
56
7.2. Recomendaciones
Sistematizar el uso de la escala de Apfel como predictor del riesgo de
náuseas y vómitos, pues su nivel de sensibilidad es de más del 70% y
resulta útil para la predicción del riesgo.
Para investigaciones futuras se recomienda ampliar la muestra de estudio
e incluir pacientes en edad pediátrica, por ser una población con gran
susceptibilidad de tener náuseas y vómitos postoperatorios.
Incluir en estudios futuros otras técnicas de inducción anestésica, para
poder comparar su beneficio en cuanto a la reducción de náuseas y
vómitos en los pacientes operados.
Disminuir el uso de tramadol y otros opiáceos en el postoperatorio, pues
son medicamentos reconocidos como inductores de la emesis y se
comportan como un factor de riesgo reconocido en la escala de Apfel.
57
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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62
Anexo 1.Consentimiento informado
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR - POSGRADO DE CIRUGÍA GENERAL
TRABAJO DE TITULACIÓN DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO SOBRE EL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN INTITULADO:
“Validación de la escala de Apfel para determinar el riesgo de náusea – vómito posquirúrgico en pacientes adultos sometidos a colecistectomía laparoscópica para determinar estrategias de
prevención y tratamiento en el Hospital San Francisco de Quito en el período enero – diciembre de 2016”
Investigador:
Gabriel Medina Donoso MD, estudiante de Posgrado de Cirugía General de la Universidad Central del Ecuador
Este formulario de consentimiento informado tiene dos partes: • Hoja de Información (para compartir información acerca de la investigación con usted)
• Certificado de Consentimiento (para las firmas si acepta participar) Hoja de información Soy médico estudiantes del Posgrado de Cirugía General de la Universidad Central del Ecuador.
Estoy estudiando la validación de una escala que define factores de riesgo para presentar náusea y vómito luego de su intervención quirúrgica. El presente estudio tiene como objetivo determinar los factores de riesgo para presentar náusea y vómito posquirúrgico para poder determinar
estrategias de tratamiento y prevención. El estudio es observacional usted solamente responderá a encuestas durante su hospitalización. Su participación es completamente voluntaria. Usted decide si desea participar o no en el estudio. Si no desea participar usted recibirá el mismo
servicio del hospital que los pacientes que participen en el estudio. La participación en el presente estudio se inicia desde la firma del consentimiento informado y se extiende hasta 24 horas posteriores a su cirugía. No existen riesgos que pongan en peligro
su vida. Sus datos serán manejados de manera confidencial, los cuales serán incluidos en un fichero y protegidos con las garantías de la ley. Usted puede abandonar el estudio cuando lo desee si lo considera necesario.
Certificado de consentimiento He sido informado e invitado a participar en el estudio de Validación de la escala de Apfel para determinar el riesgo de náusea – vómito posquirúrgico en pacientes adultos sometidos a
colecistectomía laparoscópica para determinar estrategias de prevención y tratamiento en el Hospital San Francisco de Quito en el período enero – diciembre de 2016. He sido informado de los riesgos y beneficios del presente estudio. No recibiré compensación económica por el mismo
y tengo la capacidad del abandonar el estudio si considero que atente contra mi persona. También he sido informado/a de la confidencialidad de mis datos personales, los cuales serán incluidos en un fichero y protegidos con las garantías de la ley.
En estas circunstancias, OTORGO mi CONSENTIMIENTO para mi inclusión en este estudio. Participante ………………………………………………… Firma ……………………….
Testigo ………………………………………………… Firma ………………………. Investigador ………………………………………………… Firma ……………………….
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Anexo 2.Hoja de recolección de datos
64
65
Anexo 3.Aprobación de Tutor y Asesor metodológico
66
Anexo 4. Autorización del hospital para la investigación
67
Anexo 5. Declaración de Confidencialidad
68
69
Anexo 6. Subcomité de Ética y Evaluación de la Propuesta de
Investigación
70
71
Anexo 7. Subcomité de Ética de Investigación
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73
Anexo 8. Abstract certificado