CONCEPTUL DE BOALA DE CELULA STEM

CONCEPTUL DE BOALA DE CELULA STEM

Celulele sangvine se caracterizeaza prin doua particularitati: 1. variabilitatea lor deosebita

2. durata redusa de supravietuire.

Sistem biologic de mecanisme capabil sa produca o varietate atat de complexa, celulara, si sa sustina ac productie pe periode de zeci de ani, s.n.(se numeste) HP. In sens restrans HP se refera la productia de H, G, TR, Eo , Badesi Lp cel putin initiala, apartine tot Mdv HG (hematogene), mai ales cea de tip B.

La baza HP, sta conceptul de CS(celula stem). O ipoteza larg acceptata, care considera ca intrega HLP(hematolimfopoeza) deriva dintr-un compartiment celular stem , redus numeric.

Primul semn al HP apare in a 16-a zi de gestatie, la niv. tesutului extraembrionar, pt. ca in a 4-5 a sapt ac c-le sa migreze in aria ce va determina dezvoltarea ficatului, pt. ca intr-a 10-12-a zi, ac. c-le sa migreze catre zona , unde se va forma sis. osos.

Conceptul de CS presupune doua trasaturi fundamentale:

1.capacitatea de diferentiare;

2.capacitatea de autoreplicare;

(3. ar mai fi capacitatea de maturare.)

1=posibilitatea ca o c-la stem sa poata sa evolueze catre mai multe tipuri celulare, in functie de stimulii provenbiti din micromediu. In cazul nostru o CS poate sa evolueze, dc este pluripotenta, catre linia limfoida sau hematopoetica(hp). LiniaLy?---> B/T sau nul/NK, sau Liniahp?---> Mo/G/ Monocito Macrofagica., Eritrocit si PS(placheta sangvina);

2= cumulul mecanism ipotetic, tot nedovedit direct, care poate sa-si justifice capacitatea de a produce 1011 c-le zilnic, pe o perioada de mai multi ani, de zeci de ani, in ciuda expuneri la agresiuni multiple: infectioase, hemoragice, toxice.

Modelul presupune ca o c-la apartinand compartimentului c-lar stem se divide in 2 c-le fiice identice, din care una preia locul celei care s-a multiplicat, pt a pastra respectivul compartiment c-lar stem, integru dpdv numeric, iar una coabara catre comparti c-lar stem inf. pt. a suplini necesitatile din periferie.

Demonstrarea CCS(conceptului de c-la stem) vine de la transplantele medulare pe animale de experienta. Astfel celulele grefonului medular pot fi infectate cu un virus, noncitotoxic, fiecare CS "?nu segregannd?" in mod diferit genomul viral , lucru ce poate fi ultetior evidentiat in precursorii nucleari HP.

O alta modalitate este sinerismul, adica prezenta unei populatii duble de c-le mature sau precursori, rezultate cu incapacitatea terapiei de conditionare de a distruge complet HP primitorului, a.i. o parte din HP apartine HP primitorului, si o parte apartine HP donatorului. Ac lucru este evidentiat si la niv. fiintei umane, mai de curand din ce in ce mai frecvent in cazul allo transplanturilor medulare cu regim de conditionare redus.

HP globala, in cazul allotranspl.full,adica cu dz de conditionare integra, restabileste HP primitorului in decurs de 21 de zile. Un alotransplant medular presupune o tipizare HLA a D(donator) si P(primitor), care trebuie in cazul ideal sa fie identetic si familiar, adica sa partina unui membru al familie. Se obtine un grefon, care se congeleaza in N2 lichid la -70 0C, dupa care P va fi supus unei terapii de conditionare, care are dublu scop. Primul este acel de a distruge HP, dar mai ales, LP (limfopoeza) P, iar al doilea, in cazul BM de a creste la maximum intensitatea Dz pt eliminarea c-lor clonagenice maligne, si pt evitarea instalarii rezistentei la rezistentei la drog.

Acum HP este structurata intr-un comp. C-ar Stem tutipotent , ce contine un nr. redus de c-le, cu care ne nastem , si care stau in G0. Urmeaza comp c-lar stem pluripotent, care intra in diviz numai in cazuri exceptionale, cand de exemplu avem o radiatie, o toxicitate medulara cu carc letal sau imediat subletal. Urmeaza diferentierea catre ln stem hp(a) si CS lp(b), din (a) rezulta c-lele S orientate catre ln eritroida, monocito-macrofagica, si megacariocitara, si din(b)==> ln Limfioda B, T. NK nu e sigur daca vine direct de la CS pluripotenta sau de la c-la stem limfoida. La un moment dat apar precursorii. Ac sunt primele elmente c-lre imature, ce pot fi identificarte optic. Ele sunt reprezentate de celulele cap de serie: Mieloblastul, Proeritroblastul si Megacarioblastul. De aici in jos HP este accesibila microscopic. Pina la ac. niv., c-le sn progenitori, si ei pot fi identificati prin evaluare markerilor de suprafata , sau prin capacitatea lor de a determina colonii in vitro. Cu cat CS este mai sus situata, cu atat coloniile formate in vitro sunt formate din mai multe tipruri celulare. O data cu coborarea de la progenitorii timpurii catre precursori , creste capacitate de proliferare, creste maturarea , dar scade capacittea de diferentiere.

In ceea ce priveste existenta c-lor stem, ac isi gasesc locul in MDv HG, unde sunt asistate de o multitudine de c-le si factori solubili, cunuscuti sub numele de micromediu medular, care permite dezvoltarea ac. HP. O celula ca sa poata sa "simta", sa poata sa fie activata trebuie sa prezinte R pt stimulii din micromediu. Stimulii pot sa fie intercelulari liganzi-receptori, sau sa fie la niv de CK, CK-R. Ac micromediu medular ofera, prin intermediul R c-lor HP, stimuli la niv. de liganzi, oferit de c-le NURSE, sau stimuli la niv. R de CK. CK sunt multiple: IL3, GS?, eritropoetina, etc., fiecare actionad secvential asupra compartim c-lare respective.

O CS poate sa evolueze in functie de stimulii primiti catre diversele cai care s-au enumerat. Acum ac CS HP pluripotente capabile sa sustine HP, sunt greu de identificat , chiar dpdv imunofenotipic. Toti progenitori au aspect de Ly mic si in SP E(exista) 0.1% C-le CD34+ si 2-5 % in MDv HG. Din toate c-le CD34+ , numai 1% dintre ac. reprezinta CS care pot sa reconstitie HP.

In prezent recoltatrea CS se face din ce in ce mai frecvent de la niv SP, dupa o terapie de mobilizare, urmata de supunerea sangelui donatorului unui separator celular care preia c-lele CD34+, inghetand plasma si restul c-lor figurate.

Afectare Compartimentului Celular Stem, poate determina aspecte biologice si clinice variate in functie de ierarhia compartimentul c-lar S, respectiv si de tipul agresiuni. Rezulta o multitudine de afectuine cu aspecte clinice si ParaC deferite, incadrate in 3 mari categorii:

1. Aplazia Medulara-AM

2. Sindroame mielodiplazice-SMD3. Sindroame mieloproliferative-SMP 1. poate fi generata de o multitudine de mecanisme genetice, toxice, virale si imune. Compartim c-lar stem e redus numeric, dat ac agresiuni, a.i. este incapabil sa sustina HP. Ca urmare apare granulocitopenie, anemie si trombocitopenie, cu simp. asociata ac. citopenii. Biopsia osteomedulara e cea care evaluaza gradul de depopulare medulara, dar nu E o relatie directa intre gradul aplazie si insuficienta periferica. AM e o B nonclonala, non maligna.2. este un gr hetorogem de afectiuni, carac prin anomalii cantitative cu calitaitve ale HP. Este o perturbare a raportului intre apoptoza si proliferare cu HP ineficienta exagerata. Notiunea provine din confluarea a doua aspecte diferite. Unul este evolutiv, sdr caracterizate de citopenii si anolmalii morfologice, ce evoluaza in timp catre LA in % ce variaza de la 5-50%. Al doilea aspect este morfologic si se refea la A refractare care , DA(de asemenea) se carac prin anomalii cali si canti si care morfologic medular pot sa imbrace aspect megaloblastic, fara a raspunde la terapi cu AF/VB12. Deci SMD a aparut din convergenta ac aspecte care se intalnesc in SMD. Ac este o afectiune clonala cu carcter inca incomplet malign,si se car prin anomalii citogenetice ce variaza in functie de subtipul de SMD, de la 5-60%.

Clona este o populatie c-lara ce deriva dintr-o sg c-la si pastreaza toate caracterele biologice ale acesteia. Clonalitea este dovedita prin identificarea izoenzimelor G6PDH, prin prezenta unei anomalii cz, prin identificarea unui sg tip de lant usor pe suprafata c-lei Ly B, si prin prezenta unui rearanjamnet clonal al R pt atg , in cazul LY T si B.

Orice boala maligma este clonala, DAr nu orice clona e maligana.3.SMP care sunt acute si cronice.

Cele Ac= LAnonlimfoblastice, in care E o proliferaea clonala, in care transformarea M(maligna) este definitiva si se carc printr-o acumulare de c-le imature nonfunctionale, datorita unei capacitati exagerate de proliferare, in contextul unei limitari drastice a diferentiari. Clona M are avantaj de proliferare si sugruma HP normala, astfel aparand insuficienta periferica, caracterizata ca si in AM de bi/tri citopenii.

SMP CR este o notiune des folosita si se refera la un avantaj de proiferae al Clonei M , care pastreaza insa capacitatea de diferntiere si maturare cvasinormala. SMP CR:

LGC/SMP Ph1 +

si SMP CR Ph1- :

1. policitemia vera,

2. tombocitemie esentiala si

3. metaplazia miloida cu mieloscleroza.

Toate ac entitati se caracterizeaza prin proliferarea in exces a uneia sau mai multor linii celulare. Astfel in LGC seria G este exagerata, pe cand pot apare prolif substantiale si pe le linia megacariocitara in 20% cazuri. Pt PV ln eritroida este prevalent prezenta, in caz TE ln megecariociatra si plachetele sang circulante , iar in MMM - E in primul pe lnmegacariocitara asociata cu una mai modesta pe ln G, care se insotestce de fibroza medulara excesiva, urmata de HP extramedulara semnificativa.

Ca si in SMD un % care merge pina la 75% in LGC, pina la 15% in PV, 15-20 % in MMM si sub 15%? in TH(trombicitemie hemoragica) pot sa evolueze catre LA mieloblastica.

Ipoteza bolii de CS sustine gruparea unei patologii atat de variate si complexe prin observatiile legate de: posibilitatea evol aplaziei medulare, trata cu imunosupresoare catre SMP(?) in 9% din caz si catre SMD si LA in 16% caz, de existenta LA hibridde, care poarte MK atat de line mieloida, cat si de ln limfoida, de posibilitatea evolutia PV, mai rar a TE catre MMM, de evol SMP catre transf blastica(LA); de posibilitatea existentei unor entitai clinice care sa cumuleze carcatere mieloproliferative cu mielaodisplazice.

Pe langa faptul, de ex pt LGC, anomalia citogenetica Ph1, sau gena hibrida ABERSON ??? se gaseste la nivul tuturor precursorilor HP, deci in precursorii eritroizi, granulocitari, relativ frecvent in LyB, si chiar exceptional chiar si in LyT . Asta arata ca c-la care a suferit procesul transformarii blastice este o c-la ce apartine unui comp c-lar stem pluripotent, insa transformarea blastica poate sa ia aspect de LA non Ly in peste 2/3 din cazuri, de fapt in 50% ia aspect mieloblastic, in 25% aspect limfoblastic, si in alte 25% caracterul este hibrid. Asta dovedeste ca celula ce a luat-o "razna" apartine c-lei stem din compartimentul tutipotent. Cu cat celula este mai sus situata, in ln HP, ca transformare maligna , este undeva la niv c-lei stem HP si ac tip de Leucemie sunt mai agresive, sunt mai dificili de tratat, pe cand in cazul bolnavilor mai tineri , c-la transformata malign in comp. c-lar stem orientat de la niv unei CS Mo-Mf.

Aplazia Medulara este definita de o insuficienta medulara, determinata de prezenta unei Mdv Os HG, intens depopulate, cu aspect grasos si cu infiltrare limfoida in % diferite.

AM a fost descoperita ca o reactie idiosincrazica severa la un grup de toxice si de medicamente din care cel mai important este cloramfenicolul.

AM trebuie diferentiata de agranuloicitoza, sau aplazia eritroida pura, in care mecanismele imune sau periferice sunt orienate catre progenitori mai putin "sus situati". Este o afectiuine rara, care in SUA se intalneste in % de 0,1-0,2 ( 6-1 million de locuitori. Rasa galbena prez o incidenta mai mare ( 14 la milionul de locuitori in Jap, in zona rurala, asta probabil unei expuneri mai mari la erbicide si pesticide intr-ucat populatia de asiatici ce traiesta in SUA nu prez o incidenta atat de crescuta a ac maladii numita AM.

Exista un vf. minor in copilarie, sec. unor maladii congenitale sau A. aplastice congenitalefamiliare, un peak major intre 20-25 de ani si unul, tot redus, in jurul varstei de 50 ani, mai pregnant in pop. asiatica.

Barbatii fac DO forme mai severe decat F.

Etiopatogenia AM nu e pe deplin inteleasa.

RI sunt capabile in functie de dz sa produca hipoplazii severe care pot evolua fie catre deces , fie catre revenire copleta. AM postiradiare este pasagera si nu este un factor implicat in patogenia AM, si mai degraba in patogenia SMD si a LAMB (leucemii acute mieloblastice).

Forma congeniltala cuprinde multiple cauze, este rara , cea mai frecv fiind sdr Fanconi, afect autozomal recesiva, care in stare homozigota dezvolta AM severa pina la varsta de 8-9 ani. Sg terapie eficienta este Allotransplantul Medular.

Gravitatea poate sa det o pancitopenie moderata, rar severa, care se repeta DO la urmatoarea sarcina, dar care se rezolva o data cu nasterea.

Patogenia poate fi leg de prezenta unui inhibitor al HP pe perioda graviditati sau de prezenta/absenta unui stimulator a ac. In unele cazuri, NN ac F poseda si ei pancitopenii tranzitorii.

Agentii virali, precum parvovirusul B19, virusul HIV, EpsteiBahr(VEB), det. citopenii moderate pe parcursul evol ac bolii. VEB pare sa aiba ca mec. alterarea populatiilor c-re de tip T, supresor si citotoxic, dar AM cu adevarat persistente pot apare in urma infectiilor cu virusi hepatici. Cel mai frecvent este implicat virusul C, dar oricare din virusurile hepatitice poate determina AM.

Debutul AM nu are nici o leg cu debutul infectiei hepatitice si cu gravitatea ac. DO ac A aplastice?? sunt severe si fara o terapie adecvata B mor in proportie de 80% in primul an. Lucrurile nu sunt pe deplin clare intr-uact asocierea are carcter epidemiologic si mai putin stiintific, intr-ucat nu au fost identificate populatii limfoide T supresoare dependente de stimuli, de virusul hepatitic sau atc legati de ac.

Reactia idiosincrazica apare in cazul Cloramfenicolului, sarurilor de Au, fenil butazonei. Ac r presupune o AM indiferent de dz medic/ sau toxic administrata. De ac data se pare ca mec. este non-imun si pare sa tina de un mtb. particular al respctivului drog, care det AM. Reactia in cazul Cloram. este o AM la 40.000 de adminstrari. Exista toxice care determina hplazie medelara in functie de dz. Aici intra medicatia antiNeoplazica. Din nou ac hplazie medulara are caracter reversibil, si ca si in cazul benzenului, si ac poate det. hplaziemedulara, ele se leaga din nou mai degraba de etiopatogenia SMD si a LA , decat de AM, asa cum o studiem noi in prezent.

Peste 80% din AM, se considera ca poseda un mec. imun. Mec. care este argumentat de observatii clinice, si anume daca un individ care un frate gemen univitelin face AM, ac nu are nevoi de conditionare, pt ca sis imune sunt identice, si s-a observat ca transplantul singeneric, in asemenea cazuri nu ofera rezultate decat la 50% din cazuri. Daca insa B sufera tratamentul- terapia de conditionare, care distruge sis imun al gazdei, sccesul atinge 100%. Un alt elem ce sustine implicarea mec. imun este terapia imunosupresoare cu ser antichimocitar sau antiLy-ar, care desi nu ofera curabilitate, amelioreaza dependenta de transfusii si amelioreaza rata infectiilor severe. Se considera ca toti ac factori enumerati sunt capabili sa determine un mec trigger comun, care sa det fie o reducere drastica a nr. de celule stem progenitoare sau sa induca aparitia unei populatii LyTs, capabile sa inhibe HP prin productie crescuta de CK, precum IL2, TNFa, INFg.

Micromeduil Medular pare sa nu joace un factor decisiv in patogenia AM, intr-ucat el este capabil sa sustina HP in cazul allotransplant medular.

Boala nu are caracter clonal.Unii cercetatori sustin clonalitatea AM, dar ac poate fi legata la debut de nr. redus de c-le stem care sustin HP, iar in evolutie, deci tardiv, clonalitatea poate sa fie adevarat si poate sa anunte evolutia catre HPM(?) sau ca SMD, mai ales at cand B a fost supus terapiei cu imunosupresoare.

Deci clonalitae este o populatie celulara care provine dintr-o sg c-la , noi avem 100 de c-le stem care sustin HP, in AM sunt 2-3, si sigur ca aspectul periferic poate sa imbrace carac oligoclonal, pt ca 3 c-le E care sunt capabile sa sustina HP, nu sunt 100, deci este oligoclonal, pt ca nu sunt mai multe. Intr-o B cu carac clonal , are 100, cel putin intial cu carc policlonal, din care una o ia razna si da nastere unei clone.

MdvHG este depopulata, infiltrata grasos si uneori cu infiltrat lyfoid semnificativ care probabil are carac supresor asupra c-lor stem , dar si asupra micromeduilui medular.

Dpdv clinic- prezenta sangerarilor reprez cea mai frecv modalitate de debut: gingivoreagiile , epistaxis, prelungirea , sau cresterea in abundenta a fluxului menstrual. Aparitia purpurei si in rare cazuri a unor acidente hemoragice severe , HDS/AVC se datoreaza nr. scazut de Tr circulante. Adm. intempestiva a unor inhibit ai PG, precum AIST accentuaza tendinta la sangerare. Debutul lent cuprinde sdr. Anemic Ncr, Nct, lent instalat la un B cu o stare de nutritie pastrata. Rar B poate sa se prez cu un sdr febril important , totdeauna sec. unei infectii, Nu E febra de boala in AM.Anamneza tre sa se concentreze asupra circumstantelor in care a parut pancitopenia, insistanduse aspua expunerii la toxice.

ExO paloarea teg, event sdr hemoragic prin prez purpurei, ex. Genital si cel rectal tre facut rar, intr-ucat el poate predispune la sangerari, dar si l-a aparitia unor speticemii severe. Adenopatia si SMG sunt exceptionale la debut , prezenta lor trebuind sa ne faca sa ne gandim la alta boala, cel mai frecv la un SMD sau la o leucemie

ParaC: HLG evid tricitopenii cu A Ncr, Nct, uneori cu tendinta la Mct . Nr. de Ly este N/ redus . Prez precursorilor G, sau a Blastilor ridica suspiciunea de SMD/LA, iar a tabloului leucoeritroblastic, adica prezenta eritroblastilor si a precursori Granulocitari, la un sdr de maduva inlocuita de un proces N, cancer , leucemie, sau a unui proces Benign: fibroza medulara, infectiecu localiz medulara.

Punctia aspiratorie extrage numai sange, fara grunji medulari.

Biopsia osteomedulara fiind cea care evaluaza raportul intre tesultu HP, t os , grasos si limfoid.

Ex citogenetic este N, si el poate sa ajute la diferentierea de SMD/LA hipoplazice. D. A. poate sa le diferentieze de sdr. Fanconi sau alte maladii congenitale insotite de anomalii citogenetice.

Studiile serologice pt HIV, VEB, Hepatita sunt obligatorii. Suspiciunea de Hbglobinurie paroxistica nocturna care D.A. se poate manif ca tricitopenie, se elimina prin Testul HAM, dar cel mai frecvent prin studii imunofenotipice mult mai sensibile.

Hipogamagloibuninemia congenitala si mai ales timomul tre d.a. excluse intr-ucat in ultimul caz , timectomia rezolva AM, iar in celalt caz trasnplantul medular este d.a. benign.

Dg de AM necesita pancitopenie periferica + hplazie medulara , hplazia este < 30% pt B < 60 ani si de ac vasrta. Mai imp e gr insufic periferice. O A aplastica severa fiind definita de o granulocitopenie11, terapia oricarui sdr febril cu AB cu spectru larg, in umbrela dupa ce s-au reciltat materiale biologioce pt antibiograma , ac epsilonaminocapreoic poate amelliora sangerea la niv mucoaselor , menstruatia poate fi suprimata prin trat hr. si in cazul de terapie de substitutie de lunga durata este de luat in calcul terapia cu desperal pt a preintampina hemosideroza.