Complications de laComplications de la diverticulose ... · l’hémorragie. Épidémiologie de la diverticuloseÉpidémiologie de la diverticulose ... extra-digestive ... •Il aIl

Complications de laComplications de laComplications de la diverticulose coliqueComplications de la diverticulose coliquediverticulose coliquediverticulose colique

L. TeilletL. TeilletL. TeilletL. TeilletHôpital SainteHôpital Sainte--Périne Périne -- Hôpital Ambroise ParéHôpital Ambroise Paré

APAP--HP et Université de Versailles SaintHP et Université de Versailles Saint--QuentinQuentin

[email protected]@spr.aphp.fr

Diverticulose coliqueDiverticulose colique

• La «« maladiemaladie »» colique la plus fréquente• La «« maladiemaladie »» colique la plus fréquente→→ hernie muqueuse à travers la musculeuse

qui repousse la séreuse (côlon sigmoïde)

P dP d li tili ti d tôd tô•• Pas de Pas de complication complication ↔↔ pas de symptômepas de symptôme→→ l’expression pathologique la plus p p g q p

fréquente est l’infection d’un diverticule→→ l’autre mode d’expression est→→ l autre mode d expression est

l’hémorragie

Épidémiologie de la diverticuloseÉpidémiologie de la diverticuloseÉpidémiologie de la diverticulose Épidémiologie de la diverticulose

É l tiÉ l ti lé t ilé t iÉvaluationÉvaluation aléatoire…aléatoire…• biais liés aux circonstances qui ont conduit q

au diagnostic (radiologie, endoscopie…)

• Accroissement de l’incidence après 40 ans

• Incidence, histoire naturelle et risque de survenue d’une complication ??????p

• Dans 80% des cas, la diverticulose est découverte à l’occasion d’une complication

Épidémiologie de la diverticuloseÉpidémiologie de la diverticuloseÉpidémiologie de la diverticulose Épidémiologie de la diverticulose

→→ 60 à 80% des plus de 85 ans→→ 60 à 80% des plus de 85 ansFerzoco et al. N Engl J Med 1998 ; 338 : 1521

→→ 50 à 65% des plus de 80 ansStollman and Raskin. Lancet 2004 ; 363 : 631

→→ 20 à 35% de la populationLoiseau et al Gastroenterol Clin Biol 2005 ; 29 : 809Loiseau et al. Gastroenterol Clin Biol 2005 ; 29 : 809

Épidémiologie de la diverticuliteÉpidémiologie de la diverticuliteÉpidémiologie de la diverticulite Épidémiologie de la diverticulite

• Diverticulite sigmoïdienne ( t d d li )(> reste du cadre colique)

S ti 1• Sex ratio ≈ 1(pas de prédominance féminine)

• Rares avant 40 ansPic vers 60-70 ansDécroissance après 80 ans (??????)Décroissance après 80 ans (??????)

Physiopathologie de la diverticulosePhysiopathologie de la diverticulosePhysiopathologie de la diverticulose Physiopathologie de la diverticulose

→→ les régimes pauvres en fibresles régimes pauvres en fibres

• Association de troubles moteurscontractions excessives et fortes pressions liées au faible volume du bol fécalfécal

• Et d'anomalies de la paroi coliquedifi ti d l t i lié à l'â tmodifications de la matrice liées à l'âge et

hernie muqueuse aux points de faiblesse de la paroi - passage des vasa recta

Physiopathologie de la diverticulitePhysiopathologie de la diverticulitePhysiopathologie de la diverticulite Physiopathologie de la diverticulite

Pas de lien entre nombre de diverticules, étendue de la diverticulose et risque deétendue de la diverticulose et risque de diverticulite

Obésité, activité physique, tabagisme…

Médicaments diverticulo-toxiques (modifications de l’immunité qui facilitent les(modifications de l immunité qui facilitent les complications et le retard du diagnostic) : AINS corticoïdesAINS corticoïdes immunosuppresseursimmunosuppresseursAINS, corticoïdes, AINS, corticoïdes, immunosuppresseursimmunosuppresseurs

Diverticulite sigmoïdienneDiverticulite sigmoïdienneDiverticulite sigmoïdienne Diverticulite sigmoïdienne

Corticothérapie et immunodépressionsont des facteurs de gravité

• retard de diagnosticé h d i édi l• échec du traitement médical

• perforation plus fréquentebidité t lité t é t i• surmorbidité, surmortalité postopératoire

Perkins et al. Am J Surg 1984;148:745

• perforation plus fréquente• mortalité plus sévère• mortalité plus sévère

Chapman et al. Ann Surg 2005;242:576

DiagnosticDiagnostic

"" Appendicite à gaucheAppendicite à gauche ""


"" Appendicite à gauche Appendicite à gauche ""

Douleurs de la FIG (fréquentes précoces)Douleurs de la FIG (fréquentes, précoces)Troubles du transit 2 fois sur 3 (d > c)

(A êt d tiè t d 20%)(Arrêt des matières et des gaz = 20%)

Symptômes urinaires (ECBU < 0)Fièvre (70 - 80% des cas)Hyperleucocytose CRPHyperleucocytose, CRP

Tableau peu spécifique - Gravité ?Sujet âgé et fragile…Sujet âgé et fragile…


L bd i l i t


• Le scanner abdomino-pelvien est l’examen de référence

75 < Spécificité < 100%70 < Sensibilité < 95%

1) 1) épaississement de la paroi colique (> 4mm)2) 2) anomalies de la graisse péri-colique (de la

simple densification jusqu’à la perforation et p j q pla formation d’abcès)

3)3) présence de diverticules coliques3) 3) présence de diverticules coliques


L bd i l i t



• Avec opacification basse aux Avec opacification basse aux hydrosolubles (balisage digestif)hydrosolubles (balisage digestif)hydrosolubles (balisage digestif)hydrosolubles (balisage digestif)

- pour étudier l’épaississement iét lpariétal

- pour déterminer le caractère extra-pour déterminer le caractère extradigestif des petites quantité de gaz visibles en TDMvisibles en TDM


Le scanner abdomino pelvien est



• Avec injection intraveineuse de produit de Avec injection intraveineuse de produit de contraste iodécontraste iodé

- pour délimiter au mieux les anomalies péricoliques ou pariétales (rehaussementpéricoliques ou pariétales (rehaussement périphérique de la paroi d’un abcès de petite taille)taille)

- pour rechercher un abcès intra-hépatique une thrombose du système portehépatique, une thrombose du système porte

Loiseau et al. Gastroenterol Clin Biol 2005;29:809


Le scanner abdomino pelvien est



• Il a une forte valeur pronostiquel a une forte valeur pronostique- abcès abcès- gaz ou produit de contraste en situation

extra-digestiveextra-digestive→→ échec du traitement médical à la phase

i ë (26 4% <0 0001)aiguë (26 vs 4% ; p<0,0001)→→ risque de récidive plus élevé (36 vs 17%,

0 0001)p<0,0001)Ambrosetti et al. Br J Surg 1997;84:532

Loiseau et al. Gastroenterol Clin Biol 2005;29:809

Stollman et Raskin. Lancet 2004;363:631


L bd i l i t



• Il aIl a un impact direct sur la conduite à tenirun impact direct sur la conduite à tenirpp

- Traitement médical ?- Drainage percutané ?

Chirurgie ?- Chirurgie ?


- L'échographie peut être performante


L échographie peut être performante

présence de diverticules• présence de diverticules• épaississement pariétal hypoéchogèneH é h é i ité t d l tt i t• Hyper échogénicité autour du colon atteint

• douleur au passage de la sonde

MaisMais examen très opérateur dépendant- Mais...Mais... examen très opérateur-dépendant (et qui discrimine peu une masse inflammatoire d’une masse néoplasique)inflammatoire d une masse néoplasique)

DiagnosticDiagnosticDiagnosticDiagnostic

ASP

Lavement colique aux hydrosolubles

IRM

Endoscopie (et endoscopie virtuelle)p ( p )

Stollman et Raskin. Lancet 2004;363:631


ASP


ASP

Lavement colique aux hydrosolublesLavement colique aux hydrosolubles

IRM

EndoscopieEndoscopie (et endoscopie virtuelle)→→ à distance de la poussée aiguë→→ à distance de la poussée aiguë,

exploration de l’ensemble du cadre colique, notamment avant sigmoïdectomie et chez les

ti t à i d t lipatients à risque de cancer recto-colique

Traitement médicalTraitement médicalTraitement médicalTraitement médical

Ne repose jamais sur des études contrôlées…

• HospitalisationHospitalisation des sujets âgés des sujets âgés Surveillance et prévention polypathologieSurveillance et prévention, polypathologie et décompensations en cascade

• Mise au repos du côlonTraitement de la douleurTraitement de la douleurAntibiothérapie

Traitement médicalTraitement médicalTraitement médicalTraitement médical

En ambulatoire… - pénicilline A et inhibiteur de β-lactamase- fluoroquinolone (ofloxacine) et nitro-imidazolé

En hospitalisation antibiothérapieEn hospitalisation… antibiothérapie initialement intra-veineuse

- pénicilline A et inhibiteur de β-lactamase- pénicilline A et inhibiteur de β-lactamase- céphalosporines de 3ème génération et nitro-

imidazolé

7 7 à 10 jours à 10 jours - La durée est à évalueren fonction de l’évolutionen fonction de l’évolution…

ÉvolutionÉvolution

Guérison dans 70% des cas


Guérison dans 70% des cas→→ Rôle de l’âge ???→→ Signes de gravité TDM : échec du

traitement médical, risque d’intervention, risque de récidives ou de complications à distance

Complications, souvent très é t h l ti t â épréoccupantes chez les patients âgés

Récidives à éviter autant que possibleRécidives, à éviter autant que possible…

ÉvolutionÉvolutionÉvolutionÉvolution

• Abcès diverticulairePerforation d'un diverticule infecté- Perforation d un diverticule infecté

- Douleurs pulsatiles, fièvre élevée- Persistance (ou aggravation) des

signes cliniques ou biologiquessignes cliniques ou biologiques• TDM… (ou échographie)• Taille et topographie influencent l’évolution (Drainage guidé si diamètre suffisant)(Drainage guidé si diamètre suffisant)


• Péritonite généralisée

Purulente ou stercoralePurulente ou stercorale

Complication la plus graveChirurgie en urgenceChirurgie en urgence


• Fistule diverticulaire


• Fistule diverticulaire

Succède à des épisodes de diverticulitesSuccède à des épisodes de diverticulites subaiguës, non traités ou récidivantes

Drainage spontané d’un abcès dans uneDrainage spontané d un abcès dans une cavité anatomique adjacente

V iV i t t ( i i i b l tVessieVessie surtout (signes urinaires banales et répétés →→ pneumaturie et fécalurie) et tous l d i iles organes de voisinage

Traitement chirurgical Traitement chirurgical à distance de la ggpoussée


• Sténose colique

Douleurs chroniques et constipation opiniâtre ou occlusion à distinguer deopiniâtre ou occlusion, à distinguer de l’occlusion contemporaine de la poussée i ëaiguëPose régulièrement le problème du g p

diagnostic différentiel avec le cancer recto-coliquecolique


Récidive de diverticulite


• Récidive de diverticuliteRisques ? →→ Travaux très hétérogènes

→→ Absence de consensus, multiplicité des recommandations…p

• 30% de récidives à 5 ans (50% la 1ère année)A l’é h l i di id l f t t d• A l’échelon individuel, aucun facteur ne permet de

prédire le risque de récidive• Aucun argument pour affirmer que la récidive sera plus sévère ou que le traitement sera plus difficilep q p


• Récidive de diverticulite


• Récidive de diverticulitePrévention ???

• Immunostimulation, décontamination bactérienne, 5ASA à titre anti-inflammatoire local, fibres ??????

• Médicaments potentiellement délétères : → informer

• Chirurgie prophylactique ??

SchématiquementSchématiquement

L i di ti é t i l dL i di ti é t i l d

Schématiquement…Schématiquement…

Les indications opératoires lors des Les indications opératoires lors des sigmoïdites diverticulaires sont :sigmoïdites diverticulaires sont :• «« simplessimples »» pour les urgences (péritonite)et les complications tardives (fistules, sténoses)p ( , )

• «« différéesdifférées »» si possible pour les abcès grâce aux ti t d i idéponctions et drainages guidés

• «« discutéesdiscutées »» pour la chirurgie prophylactique selon p g p p y qle terrain, la gravité et le nombre d’épisodes

• «« très très très discutéestrès très très discutées »» pour la chirurgie«« très très très discutéestrès très très discutées »» pour la chirurgie prophylactique chez les patients âgés

Complications hémorragiquesComplications hémorragiquesComplications hémorragiquesComplications hémorragiques

Hémorragies diverticulairesHémorragies diverticulairesHémorragies diverticulairesHémorragies diverticulaires

5% d j t d l i ?5% d j t d l i ?-- 5% des sujets au cours de leur vie ?5% des sujets au cours de leur vie ?-- 30 à 50% des causes d’30 à 50% des causes d’HDHD bassesbasses

Toujours intra-luminaleSouvent abondante (→→ transfusions), et

jamais responsable d'anémie de saignement j p gchronique

Rarement chirurgicale car le saignementRarement chirurgicale, car le saignement cède spontanément 3 fois sur 4

P f i é idi t (30% d )Parfois récidivante (30% des cas)

ConclusionsConclusionsConclusionsConclusions

-- L’histoire naturelle de la diverticulose et L’histoire naturelle de la diverticulose et de ses complications reste peude ses complications reste peu connueconnuede ses complications reste peu de ses complications reste peu connueconnuechez le malade âgéchez le malade âgé

-- La tomodensitométrie est l’examen de La tomodensitométrie est l’examen de référence en cas de diverticulite (dont leréférence en cas de diverticulite (dont leréférence en cas de diverticulite (dont le référence en cas de diverticulite (dont le diagnostic clinique est difficile)diagnostic clinique est difficile)

-- Il y a peu de recherche clinique (sujet Il y a peu de recherche clinique (sujet âgé )âgé )âgé… )âgé… )

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Complications de laComplications de la diverticulose ... · l’hémorragie. Épidémiologie de la diverticuloseÉpidémiologie de la diverticulose ... extra-digestive ... •Il aIl