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Complessità gestionale del trapianto: valutazione dell’idoneità
e follow-up a distanza
Alma Mater StudiorumUniversità di Bologna
Cattedra di NefrologiaServizio di Nefrologia e Dialisi
Centro Trapianti di RenePoliclinico S.Orsola
Maria Piera Scolari
Il punto di vista del Nefrologo
Apparato Cardiovascolare
Neoplasie
Apparato Polmonare
Fegato, Pancreas
Apparato Gastrointestinale
Apparato Osteoarticolare
Atteggiamento Psicologico
Nefropatia di Base
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Infezioni
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VALUTAZIONE DEL RICEVENTE: ASPETTI MEDICI
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Fattori di Rischio (età, diabete, BMI…)
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Programma Trapianto Renale “Bologna S.Orsola”
L'obiettivo più convincente della valutazione preoperatoria del rischio cardiaco è quello di Ridurre la morbilità e la mortalità della malattia cardiovascolare
Escludere dal programma trapianto i pazienti a rischio troppo elevato: i test di screening devono avere una prospettiva paziente-centrica e dimostrare che negare il trapianto sulla base dei risultati della prova è nel migliore interesse del paziente.
Stabilire se il paziente presenta una patologia cardiaca attiva: Sindromi coronariche instabili (angina instabile o severa , recente IMA)Scompenso CardiacoAritmie significativeValvulopatie severeLa presenza di una o più di queste condizioni può portare alla sospensione o all’esclusione dal programma trapianto
Lentine KL, JACC, 60 (5), 2012
Valutazione del Paziente Anziano
NecessarioCostoso ma utile al paziente
Non sempre praticabile in tutti i Centri Dialisi••••
Non esiste uno schema codificato (Cardiologo)
Screening Cardiovascolare Pre -Trapianto
Renal Transplantation in Elderly Patients Older than 70 years of Age
Rao P et al, Transplantation, 2007
Valutazione Cardiologica del Paziente Anziano
Rischio moderato Ecostress /
EcocardiogrammaECG
Scintigrafia miocardica
Esami non patologici
IN LISTA
Rischio elevato Coronarografia
Stenosi non significative
Esami patologici
Angioplatica Stent o By Pass
?
Centro Trapianti di Rene “Bologna S. Orsola”Centro Trapianti di Rene “Bologna S. Orsola”
La Manna G et al, Transplantation 2013
Apparato Cardiovascolare
Neoplasie
Apparato Polmonare
Fegato, Pancreas
Apparato Gastrointestinale
Apparato Osteoarticolare
Atteggiamento Psicologico
Nefropatia di Base
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Infezioni
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VALUTAZIONE DEL RICEVENTE: ASPETTI MEDICI
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Fattori di Rischio (età, diabete, BMI…)
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Programma Trapianto Renale “Bologna S.Orsola”
Int J Artif Organs, 2013
Causes of exclusion from waiting list
12.7%
Campistol JM, Transplantation Reviews , 2012
NEOPLASIE - Tempo di Attesa per Trapianto
European Journal Of Cancer (2013) 49, 336-344
15 Centri Trapianto
Tx: 1997 - 2007
7217 pazienti inclusi
Follow up medio 5,2 anni
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Risultati
395 neoplasie in 382 pazienti trapiantati (5,3% dei pz in studio)
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5 anni
4,8
3,1
Rischio di neoplasia vs pop generale (SIR)
Kaposi 135.0 volte maggioreNHL 4.5 volte maggiore
Ca del rene 4.9 volte maggiore
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Totale 1.7 volte maggiore●
Labbra 9.4 volte maggiore
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PTLD altre 2.8 volte maggiore●
Mesotelioma 4.2 volte maggiore●
Follow –up dopo Trapianto di rene
Campistol JM, Transplantation Reviews 2012; 26: 261–279
Apparato Cardiovascolare
Neoplasie
Apparato Polmonare
Fegato, Pancreas
Apparato Gastrointestinale
Apparato Osteoarticolare
Atteggiamento Psicologico
Nefropatia di Base
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Infezioni
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VALUTAZIONE DEL RICEVENTE: ASPETTI MEDICI
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Fattori di Rischio (età, diabete, BMI…)
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Programma Trapianto Renale “Bologna S.Orsola”
Infezioni legate all’intervento chirurgico, infezioni nosocomiali
o derivate dal donatore
Infezioni acquisite in comunità
Infezioni legate a patogeni opportunisti e riattivazione di
infezioni latenti
< 4 SETTIMANE 1 - 6 MESI > 6 MESI
MASSIMA IMMUNOSOPPRESSIONE
CAP Aspergillo Dermatofiti Gastroenteriti CMV Infezioni urinarie
Virus (HSV, HBV,HCV,EBV,HPV) Cytomegalovirus, Polyomavirus Listeria Nocardia Aspergillo TBC Toxoplasma Strongyloides Lehismania
S.Aureus Enterococchi Candida Polmoniti da aspirazioneInfezione di catetere venoso Infezione catetere vescicale
J. A. Fishman, N Engl J Med 2007
Timeline delle Infezioni post-Trapianto
Importanza della vaccinazione per il candidato al trapianto, per i familiari e gli operatori sanitari
Il paziente con insufficienza renale terminale ha risposte ai vaccini insufficienti, pertanto dovrebbe essere immunizzato precocemente
Al momento dell’inserimento in lista il paziente dovrebbe avere una documentazione appropriata sulle malattie che possono essere prevenute dalla terapia vaccinale
Tutte le vaccinazioni dovrebbero essere effettuate prima del trapianto
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Danziger-Isakova L. , American Journal of Transplantation, 2013
Vaccinazioni nel Trapianto d’Organo
I vaccini inattivati sono in genere sicuri nel Trapiantato.Non ci sono linee guida specifiche. Si seguono quelle della popolazione generale
I vaccini “vivi” non sono utilizzati per il Trapiantato, pertanto vanno somministrati prima del trapianto (morbillo, parotite, rosolia, varicella ed herper Zoster)
Coinvolgimento dell’infettivologo se il quadro non è chiaro
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Danziger-Isakova L. , American Journal of Transplantation, 2013
Vaccinazioni nel Trapianto d’Organo
Il Trapiantato non deve essere vaccinato nei primi 3-6 mesi.
La capacità di fare anticorpi dipende dal grado di immunosoppressione. Ci vogliono circa 4 settimane.
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Vaccinare contro l’influenza i membri della famiglia e gli operatori sanitari (virus inattivati o vivi attenuati) ogni anno.Anche gli animali domestici devono essere vaccinati.
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Non ci sono relazioni fra la vaccinazione e il rigetto●
Danziger-Isakova L. , American Journal of Transplantation, 2013
Vaccinazioni nel Trapianto d’Organo
………………………….
Danziger-Isakova L. , AJT 2013
Raccomandazioni per i Trapiantati Adulti
Vaccinazione anti HBV
Altamente consigliata per i pazienti in lista d’attesa per l’utilizzo di organi da donatori HBcAb-IgG positivi
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Linee-Guida CNT “Criteri generali per la valutazione del donatore”
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Donatore con anticorpi IgG anti core del virus B …il trapianto di rene, cuore, polmone da donatore HBsAg negativo e HBcAb positivo , è consentito a favore di pazienti HBsAg positivi o HBsAg negativi nel caso in cui questi ultimi siano stati vaccinati per l’infezione da virus B.
…il trapianto di rene, cuore, polmone da donatore HBcAb positivi in soggetti HBsAg e HBsAb negativi vaccinati “non responder” presenta un rischio particolarmente basso di trasmissione di epatite B, ma tale rischio non è assente.
Vaccinazione nei Soggetti a Rischio
1. Morbillo, Parotite e Rosolia
2. Varicella
3. Influenza
4. Epatite A / Epatite B
5. Antimeningococcica
6. Meningoencefalite da zecca (TBE)
7. Anti Pneumococcica
8. Haemophilus influenzae tipo b
Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale 2012-14
La vaccinazione antipneumococcica è consigliata ai soggetti di qualsiasi età a rischio di contrarre la malattia per la presenza di patologie o condizioni predisponenti: 1. Cardiopatie croniche
2. Malattie polmonari croniche (BPCO, etc.)
3. Cirrosi epatica, epatopatie croniche evolutive da alcoolismo
4. Diabete mellito, in particolare se in difficile compenso
5. Fistole liquorali
6. Anemia falciforme e talassemia
7. Immunodeficienze congenite o acquisite
8. Asplenia anatomica o funzionale
9. Leucemie, linfomi, mieloma multiplo
10. Neoplasie diffuse
11. Trapianto d’organo o di midollo
12. Immunosoppressione iatrogena clinicamente significativa
13. Insufficienza renale cronica, sindrome nefrosica
14. HIV positivi
15. Portatori di impianto cocleare
Vaccinazione antipneumococcicaPiano Nazionale di Prevenzione Vaccinale 2012-14
Danziger-Isakova L. , American Journal of Transplantation, 2013
Vaccinazioni per i Trapiantati “Viaggiatori”
Complessità Clinica del Paziente in Lista e Trapiantato
Compliance
Infezioni, epatopatia
Età >45 >50 >55 >60 ??
Diabete, ipertensione, dislipidemia, cardiopatia
Stile di Vita
Neoplasie
Anni di uremia e di dialisi
Causa IRC, modalità
trattamento dialitico
Iperparatiroidismo
Trasfusioni Precedenti trapianti
Patologia
gastroenterica
Alterazioni della
coagulazione
Malformazioni vie urinarie
Anemia
Terapia Immunosoppressiva
Fattori genetici