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Nefrologia - Programma
Nosografia delle nefropatie e semeiotica nefrologica
Insufficienza Renale Acuta I • •Generalità sulle nefropatie glomerulari
Insufficienza Renale Acuta II• •Vasculiti e microangiopatie trombotiche
Sindrome Nefritica• •Sindrome Nefrosica
Nefropatie intersiziali
••
Nefropatie ischemiche•Insufficienza Renale Cronica•
Nefropatie ereditarieLa Dialisi
• •Rene e gravidanza Il Trapianto Renale• •
2
Nefropatia
Creat. > 1,4 mg/dl
Insufficienza RenaleCronica
Storia “Naturale” delle Nefropatie
DIALISIPERITONEALE EMODIALISI
TRAPIANTO RENALE
Trattamento
Rallentamento dellaVelocità evolutiva
Prevenzione
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Insufficienza Renale Cronica
Terapia Sostitutiva
DIALISI
TRAPIANTO
Sostituzione Artificiale
Sostituzione Naturale
(funzione escretoria)
(funzione escretoria)
(funzione incretoria)
•
•
4
5
Emerich Ullmann (1861-1937)
Rene di un cane, dalla sua normale sede, posizionato nel collo
1902: Primo Trapianto sperimentale
6
7
Mathieu Jaboulay (1860-1913) e il suo staff a Lione nel 1903
8
A. Carrell , allievo di Jaboulay, nel 1906 esegue due xenotrapianti.I reni prelevati da un maiale e una capra furono trapiantati nel braccio e nella coscia di due pazienti affetti da insufficienza renale cronica.Entrambi i reni hanno funzionato per un’ora.
Ideatore e codificatore delle anastomosi vascolari
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Primo Trapianto Renale nell’ Uomo
1933 Yu. Yu. Voronoy ( 1895-1961) in Ucraina
Donatore di gruppo B, deceduto per un trauma cranico
Ricevente gruppo 0, affetto da IRA per avvelenamento da mercurio
Trapianto non funzionante, paziente deceduto dopo 2 giorni
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The Hamburger Unit in the courtyard of the old Hôpital Necker, 1953
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Joseph E. Murray John P. Merrill J. Hartwell Harrison
The Brigham Transplant Team
Recipient DonorDec. 1954
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Jean Dausset1958, Prima descrizione degli Antigeni HLA – Major Histocompatibility Complex
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Paride Stefanini(1904-1981)
1° Trapianto Renale in Italia: 30 Aprile 1966Da Donatore Vivente
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24 Ottobre 1967
1° Trapianto Renale a Bologna
Policlinico S. Orsola
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Trapianto di Rene: Cenni Storici
1905 Carrel
1936 Voronoy
1953 Hamburger
1954 Merril
1960 Calne
1976 Borel
Anastomosi Vascolari
1° Trapianto renale nell’uomo
Trapianto Madre / Figlio
Trapianto fra fratelli gemelli
Azatioprina
Ciclosporina
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Trapianto d’Organo
Trapianto Autologo (Autotrapianto)da parti diverse in uno stesso individuo
Trapianto Isogenico (Isotrapianto)fra individui geneticamente identici (gemelli omozigoti)
Trapianto Allogenico (Allotrapianto)fra individui della stessa specie non identici geneticamente
Trapianto Xenogenico (Eterotrapianto)fra soggetti di specie diverse
1.
2.
3.
4.
17
Trapianto Renale: Scelta del Donatore
Donatore Vivente
Donatore Cadavere
•
•
- Consanguineo (genitori, fratelli, ecc)
- Non Consanguineo legalmente apparentato
- Non Consanguineo non legalmente apparentato
- Singolo: 1 rene del donatore
- Doppio: 2 reni del donatore
- Combinato: rene + pancreasrene + fegatorene + cuore
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967cadavere
125Donatore Vivente
1201Donatore Cadavere
1326
1967 - 2003
Centro Trapianti di Rene “Bologna S. Orsola”
Direttore Prof. Sergio Stefoni
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Trapianto di Rene: Valutazione del Donatore
Età > 70 anni
Malattie croniche avanzate Neoplasie
Malattie sistemiche
Criteri di esclusione
Infezioni attive
Malattie renali
Alterazioni Urologiche
HIV, HbsAg, HCV, VDRL, ecc
•
•••••••
Biopsia renale patologica•
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Trapianto di Rene: Valutazione del Ricevente
Età < 5 - > 70 anni
Infezioni in atto
Neoplasie
Grave osteodistrofia
Criteri di esclusione
Ulcera Peptica attiva
Alterazioni Cardiovascolari
Alterazioni Urologiche
Malattie Sistemiche
Psicosi incontrollata
Abuso di farmaci
••••••••••
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Valutazione di Compatibilità al momento del Trapianto
“Allarme”
Sistema ABO (Gruppo sangue)
Antigeni HLA (Tipizzazione)
•
•Anticorpi preformati (Cross-match)•
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27
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Trapianto di Rene
Chirurgiche
Cliniche
Possibili Complicanze
•
•Immunologiche•
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Trapianto di Rene
Complicanze Chirurgiche
Vasi
Linfatici
Via Urinaria
Trombosi arteria renaleTrombosi vena renale
Stenosi arteria renale
Raccolte linfatiche
Linfocele
Ostruzioni ureteraliFistola urinosaStenosi ureterali
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Trapianto di Rene: Complicanze Chirurgiche
TROMBOSI ARTERIA RENALE
ARTERIOGRAFIA RENALE NORMALE
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Trapianto di Rene: Complicanze Chirurgiche
Trombosi Vena Renale
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Trapianto di Rene: Complicanze Chirurgiche
Stenosi Arteria Renale
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Trapianto di Rene: Complicanze Chirurgiche
Fistola urinosaNormale
Fistola Urinosa
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Trapianto di Rene
Stenosi ureterale
Patologia Corretta con stent
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Trapianto di Rene
RIGETTO
Complicanze immunologiche
Risultante di una serie di eventi immunologici che conseguono al riconoscimento, da parte del sistema immunitario, degli antigeni di istocompatibilità presenti nell’organo trapiantato e assenti nel ricevente
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Principali antigeni espressi dalle cellule del Graft
Antigene ABO
Antigeni HLA
•
•
37
Antigeni HLA
•
Major Histocompatibility complex (MHC)
Cromosoma 6 (braccio corto)
Loci A, B, C, codificano antigeni HLA di Classe I
Loci DR, DQ, DP codificano antigeni HLA di Classe II
••
38
39
40
Rigetto
• RIGETTO IPERACUTO
RIGETTO ACUTO
RIGETTO CRONICO
•
•
Avviene entro pochi minuti od ore. È dovuto alla presenza di anticorpi pre-esistemti nel ricevente
Avviene dopo pochi giorni o settimane, ma può presentarsi in ogni momento, è dovuto all’attivazione dei linfociti T
Si presenta dopo mesi od anni. È dovuto all’attivazione di meccanismi cellulari (linfociti T e B), e umorali (anticorpi o immunocomplessi)
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Meccanismi del Rigetto
• REAZIONE DI RIGETTO CELLULO-MEDIATA
Il riconoscimento degli antigeni di istocompatibilità da parte del sistema immunitario dell’ospite da luogo a:
- Attivazione dei linfociti T citotossici- Attivazione dei monociti-macrofagi
- Infiltrazione cellulare del rene trapiantato
• REAZIONE DI RIGETTO ANTICORPO-MEDIATA
- Produzione di anticorpi da parte dei linfociti B
- Aggressioni delle strutture vascolari del trapianto
42RIGETTO IPERACUTO
43RIGETTO ACUTO
44RIGETTO CRONICO
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Immunosoppressione Clinica e Trapianto
Steroidi
Azatioprina
Abs Policlonali
Ciclosporina
OKT3
Tacrolimus Micofenolato Rapamicina / RAD Ab Monoclonali
?
1955 1960 1970 1980 1990 1995 2000
ERL080 (Myfortic) Deossipergualina Brequinar FTY 720 Leflunomide Mizoribine
………….
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Centro Trapianti di Rene “Bologna S. Orsola”
Sopravvivenza (%)
“Rene”
“Paziente”
1 anno 5 anni
93 86
98 97
Cadavere Vivente
100
100 100
91
Cadavere Vivente
Direttore Prof. Sergio Stefoni
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Trapianto di Rene
Complicanze Cliniche
Recidiva della Nefropatia di base
Relate alla terapia immunosoppresiva- Infezioni
Cliniche – Metaboliche- Cardiovascolari
- Ipertensione - Epatopatie- Gastrointestinali
- Tumori
- Osteoarticolari
- Diabete
•
•
•
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Complicanze Infettive
1. Infezioni precoci
- Fattori predisponenti: IRC, malnutrizione, malattia di base
- Comparsa precoce (nosocomiali) entro il 1° mese
- Prevalentemente batteriche
Manifestazione clinica:
Sede dell’intervento (1-10%)
Infezione delle vie urinarie (30%)
Infezione delle vie respiratorie (30%)
Microorganismo:
Stafilococchi, enterococchi, Gram negativi (E. Coli)
Gram negativi, Pseudomonas,Enterococchi
Enterobatteri, PseudomonasEnterococchi, Staf. Aureo,Aerobi, Candida
•
•
•
49
Complicanze Infettive
2. Infezioni opportuniste
- Fattori predisponenti: eccessiva immunosoppressione
- Comparsa dal 2°-6° mese
- Prevalentemente virali
Virus
Herpes Simplex, Herpes Zoster, Citomegalovirus,Epstein Barr, Epatite B – C - D
•
BatteriLegionella Listeria
Micobatteri Nocardia Germi abituali
•
(H. influenzae, Pseudomonas)
FunghiCandidaAspergillo
•
Criptococco
ProtozoiPneumocystisToxoplasma
•
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Neoplasie e Trapianto di Rene
• “ De novo”
• Manifestazione di tumori guariti o latenti
• Trasmessi dal donatore
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Incidenza di Neoplasie dopo Trapianto Renale
Sheil AG et al, 1997
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Tumori e Trapianto di ReneDati medi della letteratura
PolmoneMammellaProstataColonCervice
LinfomiCa labbraKaposiCa renaleCa perineoCa fegatoSarcomi
NON Tx Tx
IncidenzaSovrapponibile
5 % 25,0 %0,3 % 7,0 %
0,01 % 6,0 %2,0 % 5,0 %1,5 % 4,0 %1,4 % 2,6 %0,5 % 1,7 %
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Sarcoma di Kaposi
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