Il trapianto Renale · 2018-06-15 · 6 Il Trapianto Renale: Una Guida alla Pratica Clinica Ringraziamenti. Questo libro è una iniziativa dell’EDTNA/ERCA. Un sentito ringraziamento

Il trapianto Renale

Una Guida alla Pratica Clinica

This book is an initiative of the

EDTNA/ERCA President, Ms Jitka Pancirova

& Ms Renata Mala, PharmaDr. EMEA Disease

Area Lead, Immunology, Bristol-Myers Squibb.

A limited edition will be available in English

Tutti i diritti sono riservati dell’autore e dell’editore, compresi i diritti di ristampa,

riproduzione in qualsiasi forma e traduzione. nessuna parte di questo libro

può essere riprodotto, archiviato o trasmesso in qualsiasi forma o mezzo,

elettronico, meccanico, fotografico, di registrazione o altro senza il permesso

scritto dell’autore.

Prima edizione settembre 2009

Prima edizione italiana Aprile 2013

European Dialysis and Transplant Nurses Association/ European Renal Care

Association (EDTNA/ERCA)

Pilatusstrase 35, Postfach 3052, 6002 Luzern, Switzerland

www.edtnaerca.org

ISBN: 978-84-613-3517-6

D.L.: M-31603-2009

Layout, Binding and Printing: Imprenta Tomás HermanosRío Manzanares, 42-44 · E28970 Humanes de Madrid

Madrid - Spain

www.tomashermanos.com

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Ringraziamenti

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Il Trapianto Renale: Una Guida alla Pratica Clinica

Ringraziamenti

Questo libro è una iniziativa dell’EDTNA/ERCA.Un sentito ringraziamento a tutti gli autori per il loro contributo e una particolare menzione a Maria Cruz Casal per aver coordinato il lavoro della stampa

EditoriRaymond Trevitt, RN, BSc, Dip Health Service Management

Barts and The London NHS Trust, UK

RevisoriDr. Enrique Morales, MD, Nephrologist

Hospital Universitario 12 de Octubre Madrid, Spain

Rachel Raz, Director of Social Services,

Belinson Hospital, Rabin Medical Centre, Petach- Tikva, Israel.

Lilibeth Piso, Clinical Nurse Specialist, Renal Transplantation

Barts and the London NHS Trust

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RIngraziamenti

SponsorLa produzione di questo manuale è stato sponsorizzato da un contributo educazionale di Bristol-Myers Squibb.

Si ringrazia tutto il comitato esecutivo EDTNA/ERCA per il loro grande supporto.

Ray Trevitt Editore

Coordinatore dell’edizione italiana

Maria Pia Zito

Tesoriera & Membro esecutivo EDTNA/ERCA Filiale italiana

Traduttori:

Maria Pia Zito Infermiere Case Manager Dialisi Peritoneale

Bologna

Maria Patrizia Fiorito Coordinatore Infermieristico

Key Member in carica - Bologna

Roberta Mereu Infermiere Nefrologica - Bologna

Collaboratrice traduzione News Letter

Federica Marsilli Infermiere Nefrologica

Viterbo

Ilaria De Barbieri Infermiere Terapia Intensiva Pediatrica

Padova

Un sentito ringraziamento ai colleghi che hanno contribuito con vero entusiasmo a questa traduzione dimostrando ogni volta il loro impegno nelle proposte di progetto formativo della filiale Italiana. Questo manuale rappresenta una guida al trapianto renale ed è suddiviso in capitoli abbastanza scorrevoli, strutturati in maniera tale da permettere al lettore di focalizzarsi su un qualunque aspetto della materia trattata che desti il suo interesse. Ci auguriamo che sia di utilità pratica per tutti coloro che sono coinvolti nelle varie fasi dell’assistenza nefrologica al paziente sottoposto al trapianto renale.

Un sentito ringraziamento agli sponsor italiani di Bellco, DRM, Gambro che hanno contribuito alla realizzazione di questo manuale.

Maria Pia Zito

Coordinatore dell’edizione italiana

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Indice

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Prefazione ..................................................................................................... 15

Raymond Trevitt, RN, BSc, Dip Health Service Management


1. Laquestionedelledonazioni ................................................ 19

Eduardo Gutiérrez, MD

Hospital 12 de Octubre Madrid, Spain.

Amado Andrés, MD

Hospital 12 de Octubre Madrid, Spain.

2. Preparazionealtrapiantorenale..........................................43

Mirjana Calic, RN

Department of Nephrology, University Medical Centre of Ljubljana,

Slovenia



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Indice

3. Iltrapiantorenale:gestioneinfermieristicadelpaziente..............................61

Melissa Chamney, RN, BN, MN, PG Dip Academic Practice

City University, London, UK

4. ImmunologiaeImmunosoppressione ...........................77

María Cruz Casal, RN

DUE Laboratory of Nephrology,

Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, Spain

Isabel Delgado Arranz, RN

Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, Spain

5. Assistenzaalungoterminedeipazientiportatoriditrapiantorenale .................105

Mumtaz Goolam, RN, Dip. N, BA (Cur), BSc Specialist

Practice (Renal), PGDip (Adv. Nurs), PGDip (Health Studies)

Southmead Hospital, Bristol, UK



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6. Temipsicologicineltrapiantorenale ..........................119

Nurith Blumenthal, B.S.W., M.A.

Nephrology Institute, E. Wolfson Medical Center, Holon, Israel

Rachel Zinger, B.S.W.

Transplantation Department, Belinson Hospital, Rabin Medical

Center, Petach Tikva, Israel

7. Iltrapiantorenaleinpediatria ..............................................151

Elisa Daniele, RN, BSN, MSN

Paediatric Surgical Unit Padua University Hospital, Italy

Anna Martini, BSN

Paediatric Nephrology Unit Padua University Hospital, Italy

Alessandra Zampieron, RN, BSN, Diploma in Nursing

Education and Administration (DDSI), MSN.

Padua University, Italy

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Indice

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Prefazione

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Il trapianto Renale: Una Guida alla Pratica Clinica

Il trapianto renale è il trattamento terapeutico di prima scelta per gran parte dei pazienti con insufficienza renale terminale. Se ben riuscito, offre una migliore qualità di vita e migliori aspettative a lungo termine. Inoltre richiede costi notevolmente ridotti rispetto alla terapia dialitica. Un trapianto di successo oltretutto, offre maggiore libertà del trattamento dialitico a lungo termine, migliora la funzionalità sessuale e la fertilità concedendo la possibilità di procreare e di condurre uno stile di vita più regolare. La disparità numerica esistente tra i potenziali candidati al trapianto ed i reni disponibili ha esortato a prendere particolari iniziative in ambito Nazionale per potenziare il numero dei donatori sia deceduti che viventi. Visto che i trapianti con esito positivo sono in aumento, soprattutto grazie al perfezionamento della terapia farmacologica, anche il numero dei riceventi è in aumento, di conseguenza i pazienti trapiantati diventeranno presto il gruppo più numeroso tra quelli in terapia sostitutiva renale.¹

Oltre al problema delle liste d’attesa sempre più lunghe per chi attende un rene, le sfide principali che dobbiamo fronteggiare sono, da un lato ridurre il numero di organi persi e di pazienti deceduti, dall’altro ottimizzare la qualità di vita del paziente trapiantato. Negli ultimi anni, l’ingresso di nuovi farmaci immunosoppressori ha permesso una sopravvivenza più lunga dell’organo impiantato ed ha quindi migliorato la qualità di vita. Per la stragrande maggioranza degli operatori sanitari in area nefrologica, è fondamentale acquisire informazioni sul trapianto, visto che le competenze infermieristiche prevedono anche l’assistenza ai pazienti in attesa di trapianto, o sottoposti ai controlli pre- trapianto, o già trapiantati o ancora, a pazienti con un’esperienza negativa legata al trapianto, già vissuta o in corso. Al giorno d’oggi si offrono ai futuri riceventi le occasioni più numerose possibili: si dispone di donatori sia cadaveri che

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Prefazione

viventi, i criteri di donazione e la gestione immunosoppressiva sono di più ampio respiro per cui noi operatori rappresentiamo il punto di riferimento del paziente, fornendo le informazioni appropriate e fungendo da guida lungo tutto il percorso.

Questo manuale rappresenta appunto una guida al trapianto renale ed è suddiviso in capitoli abbastanza scorrevoli, strutturati in maniera tale da permettere al lettore di focalizzarsi su un qualunque aspetto della materia trattata che desti il suo interesse.

Bibliografia

1. ERA-EDTA Registry: ERA-EDTA Registry 2006 Annual Report (2008) Academic Medical Center, Department of Medical Informatics, Amsterdam, The Netherlands [www.era-edta-reg.org/files/annualreports Accessed 1/4/09]

La Questione

delle Donazioni

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Obiettivi didattici

• Comprendere meglio i criteri della donazione

• Conoscere il Modello Spagnolo relativo alla donazione degli organi

INTRODUZIONE

Il successo crescente del trapianto renale va purtroppo di pari passo ad un’aumentata prevalenza dell’insufficienza renale terminale e ad un’aumentata richiesta di donazioni. Inoltre, è cresciuta la percentuale dei pazienti ultracinquantenni in lista d’attesa, per cui essi rappresentano oggi più del 50% dell’intero bacino dei candidati riceventi. È risaputo che nel corso degli anni sono cambiati i criteri in materia di donazione d’organi.

Ipoteticamente, se i metodi di conservazione dell’organo sono stati adeguati e la procedura chirurgica è stata corretta, qualsiasi organo ben funzionante nel donatore dovrebbe conservare le sue funzioni inalterate anche nel ricevente.

Tutti i protocolli predisposti dalle equipe-trapianto prevedono un paragrafo dedicato ai criteri di esclusione del donatore¹; col solo intento di assicurare il più possibile l’idoneità degli organi che verranno trapiantati. L’esperienza accumulata negli anni da tutte le equipe sanitarie e la scarsità di organi necessari per far fronte alle liste d’attesa in crescita, hanno reso più flessibili le controindicazioni alla donazione di

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La Questione delle Donazioni

qualsiasi organo solido. Ogni giorno l’attività pratica clinica ci rivela se l’organo trapiantato, pur non rispettando i criteri di selezione, stia funzionando correttamente o meno. In questo capitolo analizzeremo i criteri di idoneità di rene e pancreas. A cominciare dalle condizioni cliniche che il donatore deve soddisfare, analizzeremo successivamente i due organi dal punto di vista microscopico e macroscopico, infine metteremo a fuoco l’esperienza vissuta da diverse equipe multidisciplinari relativa al tema della donazione vera e propria, praticata in situazioni particolari.

“Modello Spagnolo”

La richiesta di organi sta crescendo in maniera esponenziale, così come sono in miglioramento le aspettative di sopravvivenza. Nei primi anni Novanta, la Spagna cominciò a fronteggiare il problema della carenza di organi da trapiantare incrementando la donazione di organi da cadavere.

Nel 1989 è stata istituita l’Organizzazione Nazionale trapianti (ONT); i loro coordinatori erano addestrati, altamente motivati

FIGURA 1: Schema della rete di coordinamento (Organizzazione nazionale del trapianto)

A A

A

HH

H

H

A

LOCALE

OSPEDALIERO

NAZIONALE

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e ciascuno svolgeva un ruolo specifico. Dalla nascita dell’ONT in Spagna è aumentata la percentuale delle donazioni (da 14 unità per milione di abitanti a 33-35). L’ obiettivo primario di questa Associazione è semplificare i processi di donazione e trapianto d’organi, tessuti e cellule. Si è reso quindi necessario lavorare ad ampio raggio sviluppando un’attività multidisciplinare globale dove le nuove tecnologie giocano un ruolo sempre più importante. Le misure adottate in Spagna per intensificare la donazione degli organi sono note a livello internazionale come “Modello Spagnolo”. Le ragioni del successo di questo nuovo metodo nell’affrontare il tema del trapianto si possono comprendere solo da un punto di vista multifunzionale che abbraccia questioni legali, finanziarie, politiche e mediche.L’organizzazione è strutturata in 3 livelli: Nazionale, Locale (regionale) ed ospedaliero.

(vedi figura 1 e 2) donatori di organi in Spagna (Organizzazione nazionale del trapianto)

Il Coordinatore Ospedaliero di solito è un medico impegnato solo parzialmente nel suo ruolo. La sua attività prioritaria consiste nel reclutamento degli organi. L’ONT ha lavorato energicamente nell’educare i coordinatori e gli altri professionisti sanitari attraverso dei corsi specifici comprensivi di tutte le fasi procedurali: ricerca del donatore, questioni legali, interviste con i familiari, aspetti organizzativi, gestione generale, comunicazioni agli organi competenti.

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Rispettare la legislazione che sancisce chiaramente la morte cerebrale, avvalersi di condizioni ambientali idonee in cui praticare il trapianto, la non sussistenza di un compenso economico che possa giustificare la donazione dell’organo, ecc.. sono elementi essenziali per garantire il successo di questo metodo. Perciò, il “modello Spagnolo” è in realtà molto semplice. I professionisti vengono addestrati specificatamente ad applicare tutte le fasi che incentivino la donazione, mettendo a disposizione le loro competenze in tutti gli ospedali. In maniera informale, su internet, l’ONT mostra tutti i passi necessari per portare avanti con successo questa procedura ( l’educazione, la legge, i rapporti con i giudici, con la stampa, ecc…)².

I CRITERI DI IDONEITÀ DEL RENE

Ci sono dei criteri d’esclusione assoluti riguardo la donazione, che coinvolgono anche i donatori di altri organi³. Vale a dire: infezioni da HIV, neoplasie maligne (incluse quelle che intaccano il Sistema Nervoso Centrale), la sepsi e le infezioni disseminate (originate da batteri, virus e miceti) resistenti alla

MEDIA NAZIONALE: 34,2 PMP

FIGURA 2: donatori di organi in Spagna (Organizzazione Nazionale del Trapianto)

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terapia antibiotica, quelle causate dai prioni come la sindrome di Kuru, insufficienze multiorgano e malattie rare come la Sindrome di Creutzfeldt-Jacob.A causa della pericolosità di contagio di queste infezioni, è sensato scartare dai possibili donatori anche quelli in trattamento con ormoni provenienti dal tessuto ghiandolare di cadavere.Inoltre, come pare logico, l’insufficienza renale cronica rappresenta un criterio d’esclusione assoluto riguardo la donazione del rene; vale la pena sottolineare che i donatori affetti da tale patologia restano comunque validi per la donazione di altri organi o tessuti, per esempio il fegato.(Tabella 1)

Criteri d’esclusione assoluti per la donazione del rene

Presenza del virus HIV (o soggetto appartenente a categoria a rischio)Sepsi o infezione disseminata resistente ( causata da batteri, virus o miceti)Insufficienza multiorganoTumore maligno con tendenza a metastatizzazioneSindromi quali Creutzfeldt-Jacob, kuru, Gersmann-Straussier-Scheinker, Insonnia Familiare Fatale (causata da un prione)Pazienti trattati con ormoni provenienti da tessuti ghiandolari di cadavereInsufficienza Renale Cronica (con danno strutturale)

Esistono tuttavia criteri d’esclusione aggiuntivi che nel tempo hanno perso quasi tutta la loro importanza, tanto che molti di questi andrebbero eliminati dalle tabelle. (tabella II). Se approfondiamo le informazioni che ci ha trasmesso l’Agenzia di Procacciamento dell’Organo della Virginia (USA) relative alle cause che hanno indotto le equipe-trapianto a rifiutare i reni dal 1977 al 1982, scopriremo che sono per lo più le stesse per le quali vengono rifiutati anche oggigiorno4

L’Agenzia ha riportato che su 6125 reni donati, 1264 sono stati rifiutati (il 20%). Sono stati esclusi molti donatori sotto i 15

Tabella 1: Criteri d’esclusione assoluti per la donazione del rene

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anni o al di sopra dei 30 o perché sono deceduti in seguito ad emorragia cerebrale primaria o perché la loro pressione sistolica era inferiore ad 80 mmHg, o per creatininemia superiore a 2mg/dl o per diuresi inferiore a 100 ml. Se dovessimo applicare attualmente questi criteri di valutazione, dovremmo scartare oltre il 50% dei reni già impiantati nel nostro paese.

Controindicazioni alla donazione del rene

EtàIpertensione arteriosaDiabeteInsufficienza renale acutaIschemia calda protratta Glomerulonefriti ed altre nefropatie in presenza di normale funzionalità renaleDonatori positivi al virus dell’epatite B e C

Nel valutare possibili candidati al trapianto renale, è molto importante fronteggiare un tumore maligno pre-esistente. C’è una grande differenza tra le percentuali di ricorrenza dei vari tumori. L’intervallo tra la somministrazione della terapia anti-tumorale e l’esecuzione dell’intervento chirurgico ha da sempre giocato un ruolo importante. Un tempo d’attesa di 2 anni sembrerebbe un giusto compromesso nel gestire la maggior parte dei tumori 5.

1.1. Donatori di rene anziani.

Non vi è dubbio che l’età del donatore sia uno dei tanti fattori influenti sulla funzionalità a lungo termine del rene trapiantato. E’ risaputo che, nell’essere umano, il numero dei glomeruli che si sclerotizza aumenta proporzionalmente all’età.6 Recentemente è aumentata l’offerta di reni provenienti da cadaveri di individui anziani. Alla fine degli anni ’80, alcune equipe cominciarono a trapiantare questi reni e, nel corso degli anni ’90, molte altre hanno adottato la politica di allungare il limite d’età del donatore. Nonostante i lavori pubblicati dai vari

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gruppi sanitari abbiano dato esiti diversi, in linea di massima la maggior parte sostiene che la sopravvivenza a medio e lungo termine del trapianto renale risulta inferiore a quella rilevata in presenza di donatori più giovani.7-14 Inoltre, è maggiore l’incidenza della “mancata funzionalità” primaria ed i livelli di creatinina sierica sono più elevati15. Tuttavia, si può dedurre dai vari studi a riguardo che il 60% dei reni continua a funzionare bene per circa 5 anni.Questi risultati hanno esortato diversi gruppi di lavoro ad usare questo tipo di trapianto stabilendo criteri di utilizzo atti a favorire la sopravvivenza renale.

A causa del collegamento stretto esistente tra età, perdita di tessuto parenchimale (nefroni) e comparsa di malattie concomitanti come l’ipertensione arteriosa e il diabete mellito, le analisi sulla funzionalità renale basate sui valori di creatinina sierica, clearance della creatinina e proteinuria non sono abbastanza rilevanti nel valutare l’esatta percentuale di perdita dei nefroni. Nel caso di donatori anziani, nei quali molto spesso si assiste ad una riduzione fisiologica dei nefroni, è necessario sapere che dopo l’esecuzione del trapianto si può disporre di sufficiente parenchima renale per poter ripristinare la funzionalità del rene impiantato.

Nel valutare se i reni di un donatore anziano siano o meno adeguati, prima di tutto si dovrebbe controllare se, al momento dell’accettazione in ospedale la creatinina sierica del donatore è nella norma; o, più accuratamente, il valore della clearance della creatinina andrebbe calcolata in rapporto al peso e all’età (> 60-70 ml/min) secondo la formula di Cockcroft-Gault. Se la funzionalità renale è normale, il passo successivo sarà l’esame macroscopico e microscopico del trapianto dell’organo. Se l’aspetto macroscopico risulta normale, questi reni si possono trapiantare. In ogni caso, prima di procedere, bisogna effettuare una biopsia per osservare la quantità

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di glomeruli sclerotici presenti e per valutare la condizione vascolare ed interstiziale.

Nel lavoro di Gaber, nel quale l’esame bioptico rappresentava un indicatore di idoneità renale, si è visto che la maggior parte degli organi trapiantati mal funzionanti apparteneva al gruppo con un tasso di glomerulo sclerosi superiore al 20% e che sia la sopravvivenza che la funzionalità del trapianto erano peggiori rispetto ad un altro gruppo cui la glomerulo sclerosi risultava inferiore al 20%.16 Di conseguenza, quando si decide se utilizzare o meno reni provenienti da un donatore anziano, oltre alla funzionalità degli organi ed al loro aspetto macroscopico, il punto focale risulta il numero di glomeruli sclerotici rilevati alla biopsia pre-impianto. In previsione di questi dati, i reni con una percentuale di glomeruli sclerotici maggiore del 20% non si dovrebbero utilizzare separatamente. Si dovrebbero trapiantare entrambi su un unico ricevente.17-25 (Vedi figura 3)

Quando la massa renale trapiantata raddoppia (in teoria, in questo modo si trapiantano più unità funzionali rispetto ad un rene singolo proveniente da un donatore ideale), i rischi menzionati poc’anzi sono esclusi. Quando si dispone di reni

FIGURA 3: Doppio trapianto. Ogni organo in una differente fossa iliaca (per gentile concessione o Dr Diaz - Gonzalez).

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provenienti da individui anziani, l’elemento-chiave diventa il ricevente al quale dovremmo impiantarli.In generale, secondo la regola del buon senso, molte equipe-trapianto tendono ad assegnare questi reni a donatori altrettanto anziani (“vecchio per vecchio”). Questa metodica è stata sostenuta scientificamente dai dati analitici contenuti nei registri dell’UNOS (Organizzazione Americana che gestisce i trapianti d’organo)e riportati da Cecka.13

La modalità di trapiantare reni vecchi in riceventi vecchi trova riscontro scientifico.Inoltre, considerando che questi trapianti hanno un tasso di sopravvivenza inferiore, sarebbe logico realizzarli su soggetti che hanno aspettative di vita più brevi. Di conseguenza, il tasso di mortalità dei riceventi anziani è superiore, ma lo sarebbe anche in caso di trattamento dialitico o se parliamo in termini di popolazione in generale.

Nel 1996 la nostra squadra ha adottato la formula del doppio impianto in un unico ricevente nel caso in cui il donatore avesse oltre 75 anni (range 61-89) o avesse tra i 60 e 74 anni ma con una glomeruloscerosi superiore al 15% secondo biopsia pre- impianto. Se la biopsia rilevava invece una sclerosi inferiore al 15%, si trapiantava un rene singolo (un rene, un ricevente) al donatore collocato in quella fascia d’età.

I nostri risultati, in effetti molto soddisfacenti, sono stati pubblicati e divulgati in diversi articoli18,20-22. Nei primi 80 doppi impianti, effettuati fino ad Ottobre 2004, l’età media del donatore era circa 75±5 anni (range 61-89) e quella dei riceventi era mediamente di 62±6 (range 49-73). Statisticamente, la sopravvivenza del ricevente a 7 anni di distanza era dell’88% e quella della protesi era del 78% con creatinina sierica dei reni funzionanti superiore o pari a 150,2±53 mmol/l.

Inoltre, seguendo la linea di condotta del doppio o singolo impianto in relazione all’età del donatore tra 60 e 74 anni e

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alla percentuale di glomerulo sclerosi inferiore a 15%, siamo riusciti a ridurre il numero di donatori ultra sessantenni, i cui reni sarebbero stati scartati, dal 35% al 18%, aumentando così l’attività operatoria da circa 7.5±3.4 trapianti mensili ad 11±3 trapianti mensili.18 Questo traguardo è stato confermato dal team di Remuzzi, che dimostrò l’eccezionale sopravvivenza dell’organo trapiantato nei riceventi ultrasessantenni dopo un attento esame istologico.25

1.2 Reni provenienti da donatori pediatrici

I reni provenienti da soggetti pediatrici si possono utilizzare con successo anche negli adulti. Gli esiti sono eccellenti quando il donatore ha più di 3 anni mentre la sopravvivenza peggiora al di sotto di questa età.26-27 Sebbene la letteratura mostri dei risultati contrastanti, la percentuale di successo del trapianto renale in soggetti al di sotto dei 3 anni è inferiore a quello dei bambini più grandi. Nei bambini la trombosi vascolare è determinante per la perdita dell’organo trapiantato. Molti istituti preferiscono che il peso del donatore sia superiore ai 15 kg , benché il peso ideale ruoti intorno ai 20 kg. In presenza di un donatore pediatrico sotto i 15 kg, alcune equipe operatorie tendono a trapiantare i reni in blocco. Noi abbiamo fissato a 15 kg il peso minimo per poter procedere al trapianto.

1.3 Reni provenienti da donatori diabetici e/o con ipertensione arteriosa.

Al giorno d’oggi, si può individuare un danno renale di origine diabetica attraverso segnali indiretti come la microalbuminuria. Tuttavia questo valore non è praticamente misurabile in un paziente cerebralmente morto. Perciò si sostiene che un individuo diabetico con proteinuria assente e con una funzionalità renale normale possa essere un ottimo donatore di rene.28 Esistono esperienze cliniche che hanno suscitato quesiti, per esempio in caso di soggetti sottoposti a trapianto di reni provenienti da donatori diabetici con inalterata funzionalità

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renale ma con lesioni tissutali tipiche della nefropatia diabetica.29 In quel frangente, il trapianto renale riusciva perfettamente e le lesioni regredivano.30 Le analisi relative agli esiti dei trapianti renali realizzati su pazienti diabetici e con ipertensione arteriosa messe a punto dal Sistema Dati Renale Americano ha mostrato una sopravvivenza dell’organo trapiantato a distanza di 3 anni del 71% contro il 75% dei casi controllo (p<0.001).31

Questi studi ci permettono di ipotizzare che, nonostante i risultati non siano eccellenti, i reni provenienti da soggetti diabetici hanno un’ottima sopravvivenza. Per questo motivo è necessario potenziare le analisi per verificare la funzionalità renale (creatinina sierica e/o il calcolo della relativa clearance) e per individuare una possibile glomerulosclerosi durante la biopsia pre-impianto nei donatori a rischio di malattia diabetica e/o ipertensione arteriosa. Secondo gli esiti ottenuti, potrebbe essere indicato selezionare i riceventi anziani e/o effettuare due impianti sullo stesso ricevente, specialmente in presenza di ridotta funzionalità del parenchima renale.

1.4 Reni provenienti da donatori con Insufficienza Renale Acuta

L’insufficienza renale acuta del donatore non dovrebbe costituire una controindicazione perché si tratta di un evento solitamente reversibile.Se si sospetta che il donatore soffra di insufficienza renale acuta al momento della donazione, un espianto renale si può comunque considerare. Solo successivamente, l’aspetto dei reni espiantati e l’esame istologico, forniranno le ultime informazioni sul procedere o no all’impianto. Raramente i donatori soffrono di insufficienza renale acuta a causa di disfunzioni emodinamiche o di particolari terapie.Tuttavia, se espiantando i reni, verifichiamo che non sussiste necrosi corticale ma solo tubulare, essi si potranno impiantare con ottimi risultati. Questo è ciò che dimostra la

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nostra esperienza e quella dello staff di Philadelphia, avendo trapiantato 25 reni provenienti da donatori con IRA e con una creatinina sierica media di 2.5 mg/dl (2-7 mg/dl)].32-33

1.5 Reni provenienti da donatori a cuore fermo

Una delle alternative più accattivanti per aumentare la percentuale delle donazioni è disporre di donatori a cuore fermo. La classifica di Maastrich stabilisce 4 categorie correlate al profilo del donatore. Perciò, alle categorie I e II appartengono i cosiddetti donatori “incontrollati” perché l’arresto cardiaco non si verifica tra le mura ospedaliere.34

Nella tabella III e IV possiamo osservare i criteri dei possibili donatori a cuore fermo. L’età, la durata dell’arresto cardiaco e la presenza di ischemia calda sono i principali fattori da considerare prima di candidare questi pazienti alla donazione.

Criteri per candidati donatori a cuore fermo

Età tra i 18 e 55 anniPeriodo d’insorgenza dell’attacco cardiaco conosciutoTempo trascorso tra l’arresto cardiaco e le manovre rianimatorie inferiore a 15 minutiCausa della morte conosciuta o facilmente deducibileNessun sospetto di lesioni toraciche o addominaliAll’apparenza nessun sospetto di fattori di rischio all’HIV

Secondo la prima esperienza pubblicata da Booster, l’87% dei riceventi ha raggiunto livelli normali di creatinina sierica, nonostante i reni impiantati da donatori a cuore fermo impiegassero più tempo a ripristinare la loro funzionalità.35

L’ospedale “Clinico” di Madrid è il centro con maggiore esperienza di tali donatori, giungendo a risultati eccellenti in termini di sopravvivenza sia a breve che a lungo termine.

Tabella 3: Criteri dei possibili donatori a cuore fermo

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Gli esiti sono simili o addirittura migliori se rapportati a quelli relativi ai donatori con morte cerebrale.36-38

Categoria Descrizione Collocazione

I Decesso all'arrivo Emergenza

II Rianimazione fallita Emergenza

IIIIn attesa di arresto

cardiacoTerapia Intensiva

IVDurante o dopo

accertamento di morte cerebrale

Terapia Intensiva

Dopo un arresto cardiaco irreversibile verificatosi al di fuori di una struttura protetta, si attiva la procedura di donazione. Una volta che il donatore viene condotto in ospedale, viene collegato ad un circuito di circolazione extra-corporea in attesa che la famiglia acconsenta alla donazione e quindi all’espianto. Il tempo limite stabilito tra l’arresto cardiaco irreversibile e la connessione al circuito è di 2 ore. Questa è la parte più importante e la più complessa di tutta la procedura (vedi fig. 4).

Tabella 4: classificazione dei donatori a cuore fermo (secondo i criteri di Maastricht)

Figura 4: sistema di circolazione extracorporea in donatori a cuore battente non cardiopatici

Catetere arterioso

Catetere venoso

Catetere Fogarty

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L’uso di una immunosoppressione adeguata e progressiva, un attento monitoraggio dei tempi trascorsi, la preservazione della normotermia tramite circuito extracorporeo e l’attuazione di biopsie renali tempestive settimanali in caso di necrosi tubulare acuta persistente, ha reso possibile candidare questi donatori, che offrono eccellenti aspettative di sopravvivenza e percentuali minime della mancata funzionalità dell’organo trapiantato. Questo ha allargato considerevolmente il bacino dei donatori.

1.6 Reni provenienti da donatori sieropositivi al virus dell’epatite B e/o C

Come già trattato nell’introduzione, un altro punto-chiave riguardo l’idoneità del donatore è la certezza, ove possibile, che non vi sia traccia di infezioni in corso o di tumori. Per fare questo, si devono sottoporre i donatori ad una serie di test seriologici che escludano un’infezione da epatite B, C e HIV. Tuttavia, sebbene si debbano scartare tutti i donatori portatori dei sopracitati virus, o sospettati come tali, si possono accettare i soggetti HBV e HCV positivi a condizione che i loro reni vengano impiantati in riceventi portatori a loro volta degli stessi virus.

Il nostro gruppo di lavoro adotta proprio il sistema di effettuare un trapianto in riceventi HBV positivi. I donatori HBV positivi sono presenti solo in parte. Osservando l’evoluzione del trapianto nei due gruppi di riceventi, (l’uno da donatore sieropositivo, l’altro da donatore sieronegativo) non abbiamo rilevato differenze in merito all’insorgenza di epatopatie, né in merito alla sopravvivenza del paziente o del trapianto renale. Ne abbiamo dedotto che i reni appartenenti a donatori HBV positivi si possono senz’altro impiantare in altrettanti soggetti HBV positivi.39

Tabella V: i fattori principali nella valutazione di un donatore vivente.

34


Nonostante non esista un parere univoco nell’ambito delle varie equipe trapiantologiche, altri studi dimostrano che i reni appartenenti a donatori HCV positivi, impiantati in altrettanti soggetti HCV positivi, non implicano un’ ulteriore morbilità o mortalità.

Il fatto di rilevare la presenza dell’antigene del virus C analizzando la PCR, ha reso possibile osservare che i reni provenienti da un numero ristretto di donatori con PCR positiva, impiantati in riceventi con PCR negativa, hanno indotto una positivizzazione della stessa ed un’epatite acuta, che d’altro canto, è perfettamente regredita. In seguito a questa esperienza, l’antigene del virus C veniva ricercato in tutti i riceventi della lista d’attesa che risultavano positivi al virus C. Solo chi risultava positivo all’HCV con PCR positiva, poteva ricevere i reni da donatori positivi agli anticorpi anti-HCV.40 Nonostante alcuni gruppi di lavoro, per evitare questa procedura, imputino all’eterogeneità genomica del virus C la causa di una sovra infezione, altri, considerando le esperienze positive pubblicate fin ora, tendono ad impiegare semplicemente donatori HCV positivi su altrettanti riceventi positivi senza analizzare prima la PCR (vedi fig. 5).41

Donatori di rene con anti HCV Ab (+)

Sì, HCV (+) se ricevente con

PCR (+) (genotipo 1b)

No, HCV (+) se ricevente con

PCR (-)

Figura 5: Gestione dei donatori con sierologia positiva per il virus C

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Fattori che concorrono alla valutazione di un donatore vivente

Buona storia clinicaEsame fisicoAnalisi di laboratorio (funzionalità renale, proteinuria, esame urine, test microbiologici…)Elettrocardiogramma ed Rx-toraceTac Spirale (ad alta risoluzione)Attenta valutazione psico-socialeSi dovrebbe escludere anche la possibilità di proventi economici che possano incentivare la donazione.

1.7. Reni provenienti da donatori viventi

Nel corso degli anni, è aumentato il numero di trapianti di reni provenienti da donatori viventi. Impiegare reni appartenenti a donatori viventi spiega l’attuale carenza di organi provenienti da cadaveri. Inoltre bisogna considerare che sia la sopravvivenza dell’organo trapiantato che la qualità di vita del ricevente, migliorano nel caso l’organo provenga da donatore vivente.

Le linee-guida attuali consigliano di impegnarsi a seguire un percorso programmato a lungo termine dei donatori, trattando coloro che sviluppano ipertensione arteriosa, benché le aspettative di vita del donatore siano simili a quelle di chi non lo è. Tuttavia, almeno due studi condotti in merito, evidenziano che alcuni donatori hanno avuto bisogno a loro volta del trapianto renale.Recentemente Ibrahim ha osservato 3698 donatori viventi dimostrando che la sopravvivenza e il rischio di insufficienza renale terminale è simile a quello della popolazione in generale42. La percentuale di mortalità post-operatoria del donatore è molto bassa.

La nefrectomia praticata in laparoscopia è diventata una procedura standard nel caso di donatore vivente. L’espianto del rene praticato con questa tecnica ha dimostrato una riduzione dell’ospedalizzazione e del tasso di morbilità.

Tavola V: elementi principali nella valutazione di un donatore vivente.

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Il donatore ideale dovrebbe essere sano ed esente da patologie complesse. Non si può assegnare un limite d’età preciso. Le condizioni cliniche e la funzionalità renale sono i criteri decisivi per candidare un individuo alla donazione di rene. La storia clinica e l’esame fisico sono i fattori determinanti nella valutazione del donatore. Gli elementi principali nella valutazione di un ipotetico donatore sono illustrati nella tabella V.La visualizzazione precoce delle arterie renali è obbligatoria in tutte le procedure di donazione, l’ ideale sarebbe eseguire una TAC spirale tridimensionale.43-44

Gli esiti di sopravvivenza di un trapianto da donatore vivente sono eccellenti e statisticamente migliori di quelli che ci si attende da donatore cadavere. I fattori principali che condizionano la sopravvivenza sono: l’incompatibilità dell’Antigene Umano Leucocitario ( HLA), il tempo di ischemia fredda, la funzionalità tardiva dell’organo trapiantato, il rigetto acuto, la terapia immunosoppressiva e il fatto di sottoporsi a trapianto possibilmente prima di iniziare la terapia dialitica.

La possibilità di ridurre il tempo della terapia sostitutiva renale esercita decisamente un beneficio sulla sopravvivenza a lungo termine; questo potrebbe minimizzare l’eventualità di sviluppare complicanze cardiovascolari.

Per quanto attiene alla terapia immunosoppressiva, la maggior parte dei centri utilizzano la terapia quadrupla con steroidi, tacrolimus, Basiliximab, Mofetil Micofenolato.

Per concludere, il trapianto da donatore vivente è un’ottima alternativa terapeutica che si dovrebbe realizzare sistematicamente nei pazienti con insufficienza renale terminale o in attesa di un programma dialitico. Per il donatore la morbilità a breve o lungo termine è bassa, con un rischio ragionevolmente basso di mortalità.

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2. CRITERI D’IDONEITÀ DEL PANCREAS

Il Pancreas condivide gli stessi criteri di donazione del rene, premettendo che, nel caso specifico, il donatore di pancreas non può essere diabetico, né aver vissuto esperienze di alcoolismo, né avere familiari diabetici o con alterazioni importanti dell’amilasi, né superare i 45 anni d’ età. (Tavola VI).

Criteri di selezione del donatore di pancreas

Età del Donatore inferiore a 45 anniNessun passato di alcoolismoNon diabetico e nessuna familiarità al diabeteEsami ematochimici e sierologici normaliRicovero in terapia intensiva uguale o inferiore a 3 giorniStessi criteri di selezione del donatore renale

SOMMARIO

I criteri di donazione sono divenuti più flessibili nel corso degli anni. Al giorno d’oggi, gli unici criteri d’esclusione assoluti sono la sieropositività al virus HIV, la presenza di tumori incontrollati e di infezioni batteriche o virali.Le condizioni cliniche individuali ci suggeriscono i criteri per una possibile donazione: il fattore biochimico, morfologico e funzionale dev’essere garantito dal donatore e dai suoi organi, per poter decidere da quale donatore prelevare gli organi. Questi criteri cercano di preservare, per quanto è possibile, la funzionalità degli organi da trapiantare dopo i processi di estrazione, trasformazione, impianto e perfusione, senza trasmettere malattie infettive o tumorali. Recentemente l’aspetto grossolano e microscopico è diventato uno dei criteri fondamentali per scegliere organi potenzialmente idonei. Attualmente non esiste limite d’ età per la donazione del rene e la controindicazione principale è l’ insufficienza cronica renale.

Tavola VI: criteri di selezione per la donazione del pancreas.

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Tuttavia, l’ utilizzo di qualsiasi organo deve essere valutato volta per volta dopo un’ accurata analisi dei criteri d’ idoneità, soppesando i vantaggi e gli svantaggi dell’ impianto di un dato organo verso un certo ricevente.

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Preparazione al

Trapianto

Renale

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Obiettivi Didattici

• Apprendere la fase di valutazione dei pazienti candidati al trapianto

• Comprendere la logica che attiene al processo di valutazione

Introduzione

L’ educazione del paziente che attende un trapianto è un importante fattore che concorre a migliorare gli esiti del trapianto stesso. Informare ed educare il paziente sono due elementi che influiscono sulla decisione del paziente di accettare o meno l’intervento e si sono dimostrati efficaci sia prima che dopo il trapianto ¹.Un grosso vantaggio se il paziente è ben istruito in merito, consiste nell’organizzare al momento giusto la procedura preparatoria, il che rende possibile valutare un ipotetico inserimento in lista prima di iniziare la terapia dialitica prendendo in considerazione la possibilità di un trapianto preventivo. Dovremmo iniziare a preparare i pazienti quando il tasso di filtrazione glomerulare (GFR) è inferiore a 20 ml/min/1.73 m2, perché questi valori consentono l’inserimento in lista, o valutare dei potenziali donatori viventi. La sopravvivenza della protesi renale è maggiore in quei pazienti che ricevono un trapianto preventivo e peggiora se il trattamento dialitico precedente è perdurato nel tempo ², come mostra il grafico della fig.1.³

Preparazione al Trapianto Renale

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Una buona informazione ed una conoscenza completa delle terapie sostitutive renali permette ai pazienti di:

• Maturare la giusta motivazione e preparazione per favorire il loro coinvolgimento nella terapia sostitutiva nel caso si scelga questa opzione

• Comprendere le differenze tra un trapianto renale da donatore vivente e da cadavere, inclusa la conoscenza dei criteri più ampi di donazione

• Comprendere gli aspetti positivi e negativi del trapianto renale in qualità di terapia sostitutiva

• Collaborare attivamente durante le procedure di valutazione precedenti l’inserimento in lista e preservare la propria salute durante il tempo d’ attesa in lista

• Prepararsi alle procedure che precedono l’ intervento chirurgico

• Educare sé stessi a ritenersi parte attiva nel gestire il post-trapianto.

Figura 1: L’effetto del tempo di dialisi sulla sopravvivenza del trapianto ( Riproduzione per gentile concessione da una collaborazione di studio sul trapianto)

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E’ importante fornire ai pazienti informazioni più precise ed obiettive possibili riguardo il trapianto, in modo da non condizionare le loro aspettative. Non si devono tralasciare nozioni sul rigetto, sugli effetti collaterali della terapia immunosoppressiva (per esempio i disagi antiestetici ed una maggiore predisposizione alle infezioni) e si devono fornire i dati noti in merito al tasso di sopravvivenza della protesi renale. Si dovrebbe valorizzare il coinvolgimento del paziente al trattamento terapeutico, alle visite di controllo ed alla dieta. I familiari o chi presta assistenza al paziente dovrebbe partecipare a sessioni educative, considerato il ruolo importante che svolgono a suo sostegno.

Col progredire della terapia immunosoppressiva e delle tecniche chirurgiche, il trapianto si è rivelato il metodo più efficace nell’ambito della terapia sostitutiva renale. Oltre al miglioramento della qualità di vita, il maggior risultato sta nell’aumento della sopravvivenza, se paragonato al trattamento dialitico. I vantaggi del trapianto renale ci permettono oggi di disporre di un maggior numero di candidati ai quali probabilmente si offriranno migliori aspettative della terapia dialitica. Il successo del trapianto dipende comunque da tante variabili e, tra le più importanti, ci sono quelle legate al ricevente che si determinano tramite l’esame obiettivo e la valutazione prima di diventare a tutti gli effetti un candidato al trapianto.

La preparazione del paziente al trapianto renale

All’ inizio della fase pre-dialitica o una volta diagnosticata l’insufficienza renale terminale, si dovrebbero valutare le controindicazioni assolute, relative o temporanee al trapianto renale. Per quanto riguarda i bambini, ci riserviamo di dirottare l’argomento ai più indicati “Centri Trapianto Pediatrici”.

Il limite massimo d’età per il trapianto non si stabilisce a livello anagrafico ma biologico, osservando le condizioni sanitarie generali del paziente. Con l’avanzare dell’età, aumentano i rischi legati all’ intervento ed alla terapia immunosoppressiva,


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tuttavia è stato dimostrato che l’ impatto sfavorevole del fattore “età” si sta riducendo.4

Alcuni pazienti possono decidere di non candidarsi in lista d’attesa, per esempio quando percepiscono che il rischio supera il potenziale beneficio.

Tra i vari centri Internazionali esistono differenze nella valutazione dei pazienti candidati al trapianto ma a tale scopo sono ampiamente disponibili linee-guida comuni come le Linee-Guida Europee per la Miglior Pratica.5

Apparato cardiovascolare

La patologia cardiovascolare è la causa principale di morte nei riceventi6, per questo prima del trapianto è necessario esaminare accuratamente il sistema cardiovascolare, specialmente in presenza di pazienti diabetici, che spesso soffrono di ischemia miocardica silente. Per alcuni pazienti si rendono necessari ulteriori approfondimenti diagnostici oltre l’ECG e l’ecocardiogramma, come la scintigrafia o l’angiografia coronarica. Spesso un trapianto ben riuscito migliora anche la funzionalità cardiaca.7

I pazienti che presentano segni o sintomi di vascolopatia periferica o di aterosclerosi necessitano di esami vascolari quali il Doppler ad ultrasuoni. L’angiotac può essere utile nei pazienti con calcificazioni rilevate all’ RX addome o nel sospetto di altri problemi ai grossi vasi dell’ area iliaca.

Apparato Respiratorio

I pazienti asmatici, con stenosi polmonare cronica ed i fumatori si dovrebbero sottoporre ad esame spirometrico, oltre ad RX torace. I pazienti pneumopatici candidati al trapianto sono ad alto rischio di anestesia generale, edema polmonare ed infezioni.

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Osteopatia metabolica

I pazienti con iperparatiroidismo secondario avanzato ed insta-bile necessitano di paratiroidectomia prima del trapianto. Se è presente questa patologia, dopo il trapianto cresce il livello di paratormone e si sviluppa un iperparatiroidismo terziario as-sociato a ipercalcemia. In presenza invece di iperparatoroidis-mo secondario lieve, dopo il trapianto il livello di paratormone rientra nella norma perché si normalizzano i livelli di vitamina D, calcio e fosfato.

Eventi maligni e relative analisi

I pazienti sottoposti a terapie per patologie maligne dovrebbero attendere dai 2 ai 5 anni prima di considerare l’ eventualità di un trapianto.8 Le donne ultraquarantenni in lista d’ attesa dovrebbero sottoporsi regolarmente a mammografia, ma se esiste una familiarità al tumore al seno dovrebbero eseguirlo più precocemente. Anche il pap-test rientra tra i controlli routinari femminili.

Gli uomini ultraquarantenni, dovrebbero sottoporsi invece a controlli periodici dell’antigene specifico prostatico (PSA). Molti centri ricercano il sangue occulto fecale; e se riscontrano delle positività procedono con la gastroscopia e la colonscopia.

Nefropatia

C’è il rischio che la protesi renale impiantata sia un bersaglio ricorrente di certe nefropatie, specialmente la Glomerulosclerosi Segmentaria e quella Focale.Le glomerulo nefriti membranose e proliferative possono provocare la perdita precoce del rene impiantato. I pazienti dovrebbero essere consapevoli del rischio e l’eventualità di una tale patologia potrebbe condizionare la decisione di procedere alla donazione da vivente. I pazienti con la sindrome di Alport, per esempio, sono a basso rischio di sviluppare anticorpi anti- membrana basale glomerulare del rene trapiantato che, se


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presenti, provocherebbero appunto la malattia anti-membrana post- trapianto. I pazienti con lupus eritematoso sistemico (SLE) clinicamente attivo non sarebbero dei candidati al trapianto; tuttavia, i test sierologici positivi non costituiscono una controindicazione al trapianto renale se il lupus non è in forma attiva. I pazienti con lupus associato a sindrome antifosfolipidica sviluppano un elevato rischio di morbosità e mortalità dopo il trapianto9.

Un trascorso di terapia immunosoppressiva del candidato ricevente aumenta la probabilità di sviluppare infezioni opportunistiche e linfomi dopo il trapianto. Se il paziente seguiva una terapia cortisonica, la demineralizzazione ossea può essere già avanzata, per cui sarebbe fruttuosa una diagnosi precoce in tal senso.

I pazienti con la Sindrome di Goodpasture devono aspettare che la patologia diventi clinicamente stabile e che gli esami ematici non rilevino anticorpi anti-membrana glomerulare per almeno 6 mesi. I pazienti con vasculite positivi all’ esame ANCA (anticorpi citoplasmatici delle vasculiti) vanno dimessi senza terapia o con una minima terapia di mantenimento.10

I pazienti con rene policistico, dopo il trapianto sviluppano un alto rischio di complicanze gastrointestinali a causa della diverticolosi11; inoltre sarebbe indicata una risonanza magnetica cerebrale prima del trapianto visto il loro alto rischio di sviluppare aneurismi cerebrali.I pazienti in trattamento anticoagulante necessitano di uno schema terapeutico da modificare in anticipo in vista del trapianto e basato sulla nefropatia che giustifica il trattamento. Prima del trapianto, si deve valutare anche l’eventualità di una trombofilìa; i pazienti con lupus ne sono particolarmente a rischio, specialmente se presentano anticorpi anti-fosfolipidi; vanno prese precauzioni anti-trombotiche tramite somministrazione di aspirina, eparina e coumadin.12

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Vaccinazioni

Le risposte anticorpali vaccino-indotte sono scarse nei soggetti sofferenti di patologie organiche terminali e durante i primi 6 mesi successivi al trapianto.13 Di solito, prima del trapianto renale, i pazienti si sottopongono a vaccinazione contro l’ epatite B ed il Pneumococco. Generalmente è consigliabile anche vaccinarsi annualmente contro il virus influenzale.

Tipizzazione tissutale ed arruolamento in lista d’ attesa

Dopo aver escluso le controindicazioni al trapianto mediante le analisi ed i test del caso, bisogna dosare la tipizzazione tissutale ed il grado di sensibilizzazione del paziente. Il Pannello degli Anticorpi Reattivi (PRA) è uno strumento che serve per determinare gli anticorpi prodotti verso un tessuto estraneo al proprio organismo, il che è importante, in vista di un impianto protesico. Possiamo identificare con precisione anche il grado di sensibilizzazione tissutale perché esistono anticorpi specifici per altrettanti antigeni tissutali. A questo punto si può mettere il paziente in lista d’ attesa.Ogni 3 mesi circa si dovrebbe sottoporre il paziente al dosaggio ematico anticorpale. Potrebbero trascorrere diversi anni dal momento dell’ inserimento del paziente in lista al trapianto vero e proprio. In questo lasso di tempo alcuni esami andrebbero ripetuti e le condizioni del paziente andrebbero rivalutate periodicamente.

Apparato gastrointestinale

In presenza di litiasi colecistica asintomatica, prima del trapianto si dovrebbe effettuare una colecistectomia; tra l’altro si rende necessaria nei pazienti con un passato di colecistite14 visto l’alto rischio di sviluppare complicanze importanti dopo il trapianto. Se il paziente ha sofferto in passato di ulcera nel tratto gastrointestinale superiore, è necessario effettuare una


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gastroscopia. La presenza di un’ ulcera allo stato acuto costituisce una controindicazione al trapianto.

Epatopatia

La cirrosi epatica, l’ epatite acuta ed alcune epatopatie croniche costituiscono una controindicazione al trapianto renale perché gli effetti collaterali degli immunosoppressivi potrebbero aggravarne la morbosità.

Epatite B

Le percentuali di sopravvivenza dopo un trapianto sono inferiori nei pazienti sieropositivi al virus dell’ epatite B. La causa principale di mortalità è dovuta al danno epatico ed alle infezioni. L’ idoneità del paziente si determina sulla base di una biopsia epatica e di test sierologici. I pazienti con epatite cronica severa o cirrosi non vengono candidati al trapianto. I pazienti positivi all’ HBsAG o HBV dovrebbero essere curati con terapia antivirale come il lamivudina che inibisce la trascrizione del DNA virale. Un trattamento ben riuscito elimina ogni traccia ematica del DNA virale B tale da normalizzare i test di funzionalità epatica, anche se sussiste la positività all’ antigene B. Questo trattamento di solito è a lungo termine perché esiste la possibilità che emergano delle resistenze alla terapia.15

Epatite C

Le epatiti provocate dal virus C riducono notevolmente la sopravvivenza del paziente dopo un trapianto renale. Il candidato ricevente che risulti positivo all’ HCV necessita di controlli ematici sierologici per valutare il grado di viremia. Se risulta positivo o se si rileva un’ elevato livello di proteina ALT, è opportuno effettuare una biopsia epatica; ne conviene che tutti i pazienti HCV positivi dovrebbero essere sottoposti a biopsia epatica pre-trapianto.15

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I pazienti con epatite acuta normalmente sono in trattamento con l’ interferone alfa. E’ necessario che un paziente con un’epatite C in corso venga gestito prima del trapianto, in quanto l’ interferone può provocare un danno alla protesi impiantata.

Vie Urinarie

Se si ravvisano delle anomalie alle vie urinarie, si deve esaminare il problema, per esempio mediante cistografia per rilevare un eventuale reflusso vescico-uretrale e per valutare la capacità della vescica e il grado di ritenzione urinaria. Sarebbe indicata una consulenza urologica. Si deve considerare anche l’eventualità di un’ ipertrofia prostatica che andrebbe trattata prima del trapianto. La vescica neurogena non costituisce una controindicazione al trapianto, se il paziente è stato ben addestrato ed è abile all’ auto-cateterizzazione.

La nefrectomia può essere indicata in caso di reflusso vescico-uretrale con infezioni ricorrenti alle vie urinarie o con idrouretere. Va inoltre garantita nei pazienti con reni policistici se infetti, se sussiste perdita ematica delle cisti o se sono talmente diffuse da impedire l’ impianto del nuovo rene. La nefrectomia può essere indicata anche in caso di calcoli infetti. Prima del trapianto renale si richiede, di prassi, una batteria di esami (vedi tav. 1); si potranno aggiungere ulteriori esami secondo la coesistenza o meno di altre patologie pregresse o in corso.


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Fattori legati allo stile di vita

Obesità: questo fattore comporta un alto rischio di complicanze pre e post-intervento specialmente per la predisposizione alle infezioni della ferita chirurgica e per l’ ulteriore carico ponderale esercitato dal rene trapiantato.16-17 Il limite massimo dell’ Indice di Massa Grassa per un trapianto normalmente a rischio è 30 kg/m2. I pazienti in sovrappeso dovrebbero sottoporsi a

Esami di laboratorio

• Esame emocromocitometrico

• PCR

• Elettrolisi proteica

• Test di funzionalità epatica

• Calcio, Fosforo, ALP, Paratormone

• Profilo lipidico

• Batteria coagulativa

• Test sierologici per HBV, HCV, HIV, Elicobacter, Citomegalovirus, Virus Herpes Zoster, VDRL, test di Mantoux

• Esame urine ed urinocoltura

• ECG, ecocardiogramma; consulenza cardiologica se indicata

• RX torace ed addome

• Tac addominale

• Serie di esami sulla funzionalità paratiroidea (RX delle mani, cranico, delle vertebre toraciche e pelvico)

• Cistouretrografia

• Visita oculistica

• Visita otorinolaringoiatra

• Visita odontologica

• Visita ginecologica o urologica a seconda del sesso del paziente

• Visita anestesiologica

• Tipizzazione HLA e batteria anticorpale

Tavola 1: esami ed analisi prima del trapianto

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visita dietologica. Considerato che i pazienti sono fortemente motivati alla buona riuscita del trapianto, il calo ponderale solitamente riesce.

Fumo: non costituisce una controindicazione assoluta al tra-pianto, però noi invitiamo vivamente i pazienti fumatori ad ab-bandonare questa abitudine prima del trapianto, visto che il fumo scatena effetti seriamente dannosi, come le complicanze cardiovascolari ed i tumori, oltre a ridurre la sopravvivenza del rene impiantato.18,19

Coinvolgimento: i pazienti che non rispettano le raccomandazioni legate alla terapia dialitica in termini di apporto idrico, assunzione di farmaci ed osservazione di una giusta dieta, tendono a confermare questo atteggiamento anche dopo il trapianto. Indipendentemente dalle circostanze o dalle motivazioni che stanno alla base di questo comportamento inopportuno, già presente nella fase preparatoria al trapianto, solitamente questo rifiuto a collaborare persisterà anche dopo il trapianto. Può essere utile offrire al paziente e a chi lo assiste supporto ed educazione sanitaria continuativa, oltretutto un approccio di gruppo aiuterebbe maggiormente. La collaborazione del paziente dipende soprattutto dalla volontà dell’equipe sanitaria di istruire, informare ed assistere il paziente.

In certi casi sarebbe meglio aspettare qualche mese e successivamente rivalutare il paziente che, nel frattempo, potrebbe aver bisogno di una consulenza psicologica. E’ più facile trovare pazienti poco collaboranti tra adolescenti o giovani adulti dove l’ostilità verso la terapia rappresenta la maggior causa di perdita della protesi impiantata.20

Tipizzazione HLA e batteria anticorpale

I pazienti potrebbero sviluppare anticorpi contro la tipologia di antigene HLA per cui bisognerebbe prelevare loro dei campioni ematici almeno ogni 3 mesi. Gli anticorpi possono


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formarsi in seguito a trasfusione, ad una gravidanza o a trapianti pregressi. Questi campioni ematici vanno congelati e possibilmente utilizzati successivamente per il cross match pre-trapianto verso le cellule del donatore per stabilirne la compatibilità.

Trapianti pregressi

E’ importante conoscere il motivo per cui precedenti trapianti sono falliti. Se la causa è immunologica piuttosto che no, significa che le aspettative di sopravvivenza di un nuovo trapianto saranno ridotte. Per di più, i pazienti che hanno già subìto un trapianto hanno accumulato nel loro organismo un carico elevato di terapia immunosoppressiva, contestualmente ai relativi effetti collaterali.Anche altre cause di fallimento come problemi tecnici, malattie ricorrenti o rifiuto alla collaborazione possono condizionare il re-inserimento in lista o le aspettative di sopravvivenza in caso di nuovo trapianto. I pazienti pluritrapiantati possono aver bisogno di un’ecografia pelvica per visualizzare i vasi iliaci ed individuare l’area dove poter impiantare il nuovo organo.

La lista d’ attesa

I pazienti in lista d’attesa per un trapianto dovrebbero essere monitorati nell’eventualità che subentrino condizioni tali da determinare una loro sospensione temporanea o definitiva dalla lista. Può essere necessaria una rivalutazione periodica sia per i pazienti presenti che per quelli rimossi temporaneamente. Esistono degli schemi Nazionali di distribuzione che seguono particolari algoritmi per decidere a quale paziente destinare un rene da donatore cadavere.

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Trapianto di pancreas

Un trapianto pancreatico può normalizzare o addirittura migliorare certi effetti diabetogeni, tipo la nefropatia diabetica, la retinopatia e la neuropatia e si dovrebbe realizzare solo nei pazienti diabetici insulino - dipendenti.21-22-23

Controindicazioni al trapianto

Alcune infezioni costituiscono una controindicazione transitoria, limitata ad un certo periodo di tempo successivo alla risoluzione dell’ evento infettivo. I pazienti settici o con gravi infezioni in atto come la TBC dovrebbero essere sospesi dalla lista d’attesa finché il problema non sia stato effettivamente risolto.5 Infezioni ricorrenti alle vie urinarie richiedono una nefrectomia. I pazienti in trattamento dialitico peritoneale con una peritonite in atto possono essere sospesi dalla lista d’attesa fino a 6 settimane dal completamento terapeutico, a seconda della gravità dell’infezione. L’infezione da HIV non dovrebbe più rappresentare una controindicazione al trapianto.24

Le malattie croniche a carico di altri organi costituiscono una controindicazione al trapianto renale quando impediscono al paziente di sopportare un intervento chirurgico o quando la terapia immunosoppressiva conseguente al trapianto ne aggraverebbe le condizioni, come nel caso di una grave epatopatia, cardiopatia o pneumopatia. Questi pazienti potrebbero comunque essere candidati ad un trapianto multi organo.Si possono escludere dalla lista anche quei pazienti di cui ci si aspetti una breve sopravvivenza al trapianto, per esempio inferiore a 2 anni. Una pneumopatia cronica severa può interferire con l’anestesia, oppure una vascolopatia periferica avanzata può impedire un’efficace anastomosi vascolare compromettendo pericolosamente la vascolarizzazione degli arti inferiori.


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I pazienti psichiatrici necessitano di consulenza psichiatrica per il possibile effetto avverso della terapia immunosoppressiva sulla patologia mentale; ed anche per assicurarsi che esprimano il consenso appropriato e che si impegnino a seguire la terapia post-trapianto. Bisognerebbe intraprendere un percorso di assistenza psicologica in caso di pregressa indole suicida, psicosi o alcolismo. Di solito l’alcoolismo e l’abuso di sostanze stupefacenti costituiscono controindicazioni assolute al trapianto.

Patologie maligne: i pazienti in terapia anti-tumorale dovrebbero attendere dai 2 ai 5 anni dal termine del trattamento prima di essere inseriti nella lista d’attesa, in base al rischio di recidive8. I farmaci immunosoppressivi del post-trapianto potrebbero risvegliare cellule maligne silenti. Nonostante queste precauzioni, non è esclusa l’ipotesi di una recidiva. Perciò sarebbe opportuno rivalutare periodicamente questi pazienti prima di un loro inserimento in lista d’attesa per trapianto renale.

Tra le controindicazioni relative si annoverano il rifiuto alla collaborazione, l’età avanzata e l’obesità severa.

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Il Trapianto

Renale:

Gestione

Infermieristica

del Paziente

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Obiettivi dell’ apprendimento

• Acquisire le conoscenze per gestire un paziente sottoposto a trapianto renale

• Comprendere il fondamento logico alla base della gestione del paziente

Questo capitolo inizialmente offre una panoramica sulla procedura del trapianto renale e poi analizza l’assistenza pre e post-operatoria che riveste un ruolo fondamentale per il personale infermieristico perché l’esito che si produca sia un trapianto ben riuscito e, se tutto procede bene, un nuovo rene totalmente funzionante una volta che il paziente viene dimesso dall’ospedale.

L’intervento chirurgico in sé comporta l’impianto da parte del chirurgo di un rene da donatore a ricevente i cui reni nativi non siano funzionanti. L’intervento prevede un taglio obliquo addominale, nello specifico sotto-ombelicale (a livello della fossa iliaca). Il rene trapiantato viene collegato al rene nativo tramite un’arteria per permettere la vascolarizzazione dell’organo ed una vena per lo scarico ematico. L’ uretere viene connesso alla vescica del ricevente per permettere la fuoriuscita urinaria.

In linea di massima possiamo descrivere il grado di funzionalità dell’organo trapiantato secondo tre scale di valutazione: funzionalità eccellente, disfunzione moderata e funzionalità tardiva.

Il trapianto renale: gestione infermieristica del paziente

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Il paziente con funzionalità del rene trapiantato tardiva necessiterà spesso del trattamento dialitico; di solito osserviamo questo tipo di anomalia nei trapianti dell’organo prelevati da donatori cadaveri; solo eccezionalmente si verifica con donatori viventi ¹.Purtroppo i trapianti non sempre danno buoni risultati nell’immediato, e di solito, prima cominciano a funzionare, più sopravvivono. A volte non si osserva produzione d’urina per giorni o addirittura settimane, ma ciò non significa che il deficit funzionale sia irreversibile ².

Pazienti diabetici:

La nefropatia diabetica è la causa sempre più frequente dell’insufficienza renale terminale e le Linee guida dell’ Associazione Renale³ stabiliscono che il trapianto simultaneo rene-pancreas o il trapianto da donatore vivente sono i trattamenti d’ elezione nei pazienti diabetici insulino-dipendenti.Le Linee guida Trapianto Europee per la miglior pratica4 stabiliscono che il doppio trapianto rene-pancreas si dovrebbe praticare su soggetti diabetici giovani perché aiuta ad allungare la loro sopravvivenza, o preventivamente su tutti i soggetti diabetici o subito prima di iniziare il trattamento dialitico per evitare le complicanze del diabete. Una volta che il ricevente acquisisce la piena funzionalità di entrambi gli organi potrà fare a meno dell’ insulina, però questo doppio intervento potrebbe richiederne un altro nei successivi 3 mesi dopo il trapianto. Il nuovo pancreas secerne l’ insulina ed entro 3 mesi dal trapianto l’emoglobina glicosilata si normalizza.5,6 Nel doppio trapianto in realtà la mortalità ed il rischio di eventi patologici sono leggermente aumentati a causa del carico eccessivo di terapia immunosoppressiva, comunque i benefici a lungo termine prevalgono su questi rischi superando la sopravvivenza media decennale del paziente diabetico che riceve il solo rene.7

Nonostante i dati raccolti dagli Stati Uniti suggeriscano che i riceventi del doppio trapianto da donatore cadavere abbiano lo


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stesso rischio di mortalità di 5 anni rispetto al trapianto singolo da donatore vivente, i primi stanno ragionevolmente meglio dei riceventi diabetici cui è stato trapiantato solo il rene.

Potenziali Problematiche post-trapianto

Dopo un trapianto possono subentrare numerose complicanze. Spiegheremo più avanti le più comuni. Il rigetto acuto è un evento a breve termine ad insorgenza rapida e richiede intervento immediato. Una biopsia confermerà se il rene è in fase di rigetto o se è ancora in fase di ripresa dopo l’intervento e potrà evidenziare una necrosi tubulare acuta oppure segni di tossicità iatrogena ². Di solito il rigetto si realizza dai 4 giorni ai 3 mesi successivi all’intervento. Si verifica perché il sistema immunitario del paziente trapiantato identifica il nuovo rene quale corpo estraneo; di solito il rigetto è asintomatico e spesso si sospetta quando la creatinina sierica post-trapianto non si riduce, oppure inizia a ridursi ma poi si stabilizza o aumenta ancora. Possono comparire alcuni sintomi quali febbre, aumento ponderale, contrazione della diuresi, creatinina elevata o in progressivo aumento, gonfiore e dolore a livello del rene trapiantato, edemi declivi e sintomi para-influenzali.

Il Rigetto

Il rigetto del rene trapiantato avviene quando l’ organismo non riconosce l’ organo come proprio, per cui cerca di annientarlo. Il rigetto può verificarsi in qualunque momento, ma il rischio maggiore si corre nei primi 3 mesi dopo il trapianto, in cui capita a circa il 10-20% dei pazienti. Anche quando la tipologia tissutale coincide( vi sono poche o nessuna differenza nella tipizzazione tissutale HLA) può capitare un certo grado di rigetto acuto. La dose di terapia immunosoppressiva può tenere sotto controllo il rigetto, ma più il paziente è immunodepresso, più è esposto a circostanze infettive o settiche potenzialmente mortali a causa del carico farmacologico richiesto per contrastare il rigetto.


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E’ proprio durante i primi 3 mesi dal trapianto che il paziente riceve le più alte dosi di immunosoppressivi per scongiurare il rischio del rigetto, è necessario quindi potenziare le visite mediche per osservare le condizioni del ricevente.

Il rigetto è la causa maggiore di danno del rene trapiantato; se il danno tubulare e glomerulare è severo, è possibile che quel rene non guarisca. Bisognerebbe individuare un rigetto acuto il prima possibile, in modo da iniziare tempestivamente la terapia anti-rigetto. Il successo con cui riusciamo ad invertire la rotta del rigetto col trattamento immunosoppressivo determinerà poi la riuscita a lungo termine del trapianto.8,9 Il rigetto più comune è quello acuto cellulare, in cui il rene viene infiltrato dai leucociti del sistema immunitario. In tal caso si somministra un’infusione di metilprednisolone una volta al giorno per 3 giorni. Un rigetto più serio può coinvolgere anche il sistema vascolare, il che richiede le globuline anti-timociti, cioè un anticorpo policlonale che svolge un’azione molto più incisiva sul sistema immunitario.Un paziente che ha subìto un trapianto è più a rischio di sviluppare un tumore, a causa del carico immunosoppressivo; il più frequente è il tumore cutaneo.

Fortunatamente il rigetto acuto è spesso lieve, di conseguenza è raro trovare un rigetto severo, ma se si verifica, può comportare la perdita della funzionalità del rene trapiantato.10 Oltretutto la funzionalità di una protesi proveniente da donatore vivente di solito è immediata, se la paragoniamo ad una proveniente da cadavere e la necrosi tubulare acuta comporta meno complicazioni. Ciò è direttamente correlato al minor tempo di ischemia fredda a cui è sottoposto il rene dopo la rimozione, durante la perfusione extra-corporea che ne preserva le funzioni. Nel trapianto da vivente, il rene viene impiantato quasi immediatamente, in confronto al possibile ritardo di 12-48 ore che si può verificare con un organo prelevato da cadavere.


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Il protrarsi nel tempo dell’ ischemia fredda può comportare anche un ritardo nella funzionalità renale.11

Se il rigetto acuto non si è verificato entro l’anno dal trapianto, è improbabile che possa verificarsi dopo, almeno finché il paziente continua ad assumere con regolarità la terapia anti-rigetto.

Il rigetto iperacuto, d’altro canto, può verificarsi addirittura entro minuti o ore dal trapianto ed è causato dall’ incompatibilità AB0 tra il donatore ed il ricevente o da anticorpi citotossici preformatisi nel circolo ematico del ricevente. Il danno provocato da questo tipo di rigetto è quasi sempre irreversibile e determina la perdita della protesi. Il rigetto iperacuto può insorgere in qualsiasi momento ma i rischi maggiori si corrono nei primi 3 mesi dal trapianto. Il tema dell’ immunosoppressione verrà trattato ampiamente in un altro capitolo.

Si può verificare anche il rigetto cronico, a molti anni di distanza dal trapianto, per cui è molto importante che il ricevente si presenti regolarmente alle visite mediche programmate. Per un ricevente può essere angosciante rendersi conto che la vita media di un rene trapiantato oscilli tra i 10 e i 15 anni e che successivamente può verificarsi la possibilità di riprendere il trattamento dialitico per un certo periodo di tempo, finché non sarà disponibile un nuovo rene. L’ipertensione post-trapianto è un evento frequente e può indurre il rene ad un progressivo deterioramento. La pressione arteriosa di molti pazienti si può stabilizzare con la terapia, tenendo presente che una pressione uguale o inferiore a 130/80 sarebbe l’ideale; può aiutare in questo caso anche tenere sotto controllo il proprio peso, limitare l’apporto sodico nella dieta e praticare esercizio fisico.


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Educazione pre-intervento

Quando si offrono consigli ad un paziente con insufficienza renale terminale, è necessario che l’interessato, insieme alla famiglia o a chi lo assiste, venga informato in maniera esaustiva sui rischi/ benefici del trapianto renale. E’ necessario mettere in atto un’educazione sanitaria mirata alla terapia ed alle relative ripercussioni estetiche.Se i pazienti vogliono considerare il trapianto come alternativa terapeutica, allora sarà necessario intraprendere un certo percorso. Bisogna insegnare loro come abolire il fumo e sottoporre i soggetti obesi ad una serie di esami specifici allo scopo di prevenire le malattie cardio-vascolari, tenendo conto che ognuno di questi casi andrà trattato in maniera individuale.

La storia clinica

1. Malattia renale e progressione della malattia: stato attuale di dialisi

2. precedente storia medica, niente gravidanze precedenti e trapianti precedenti

3. precedenti intervento chirurgico

4. attuale stato clinico

5. storia sociale, lo stato di famiglia

6. fumo, alcool, droghe

7. farmaci attuali, allergie

8. stato immunologico, gruppo sanguigno

Informazioni: discussione

1. Rischi: • Chirurgico, anestesia, tassi di

mortalità dei pazienti, tassi di sopravvivenza dei pazienti

• Donatore tassi di sopravvivenza del trapianto da cadavere-& donatore vivente

• Linfoma • Citomegalovirus • Cardiovascolare • Cancro della pelle

2. Ulteriori indagini necessarie3. Possibilità donatore vivo o lista

cadavere 4. Regime richiesto di

immunosoppressione 5. Decisione

• Lista d’attesa per trapianto da cadavere

• Programma donatore vivente • Ulteriori indagini • Paziente indeciso - non vuole un

trapianto • Non adatto per il trapianto per

quale motivo


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Prova di compatibilità finale

Quando si informa un ricevente sulla disponibilità di un rene, di solito bisogna effettuare una prova ematica di compatibilità. L’esito arriva dopo circa 6 ore dopodiché si procede al trapianto, a meno che sia già noto da un recente controllo che il paziente sia esente da anticorpi. In presenza di un donatore vivente, la maggior parte della preparazione viene eseguita prima del ricovero, quindi il test di compatibilità del ricevente dovrà essere eseguito in precedenza. La corrispondenza tissutale non sempre va bene, per esempio tra due coniugi non ci si aspetta affatto alcuna compatibilità. Esiste un minima possibilità che possa verificarsi un rigetto e quindi una formazione anticorpale ma complessivamente i risultati migliori restano ancora quelli in cui si gestiscono donatori viventi indipendentemente dall’esito della compatibilità. Nel caso di donatori cadaveri, il test di compatibilità non viene eseguito finché non si allerti il ricevente per un probabile trapianto. A quel punto si preleva un campione ematico del ricevente che viene mescolato in laboratorio con le cellule del donatore; se avviene una reazione significa che il test è positivo ed il trapianto viene annullato. Un test negativo invece implica che non vi sia stata reazione tra le cellule per cui si

Informazioni Pre trapianto & checklist di valutazione.

Valutazione clinica1. Valutazione cardiaca2. Valutazione respiratoria, rischi tubercolosi / contatti3. Valutazione urologica4. Valutazione gastrointestinale - precedente ulcera gastrica, il trattamento

e il risultato5. Valutazione addominale - precedente intervento chirurgico. / sito catetere

peritoneale (Tenckhoff)6. Valutazione vascolare – frequenza cardiaca7. Valutazione odontoiatrica8. Valutazione ginecologica

Adattato da Trewitt.12


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può procedere al trapianto; a maggior ragione il ricevente non dovrebbe subire un rigetto dopo, perché sarà sotto trattamento immunosoppressivo.13

Gestione pre-operatoria

Di solito, una volta eseguito il test di compatibilità con conseguente approvazione a procedere, è necessario somministrare al ricevente la terapia pre-operatoria, che comprende gli immunosoppressori.Bisogna assicurarsi che il paziente si trovi nella giusta condizione clinica per affrontare un intervento chirurgico,vale a dire che si dovrà eseguire un esame obiettivo per escludere la febbre e per capire se sarà in grado di sostenere l’anestesia generale. Ecco dove la capacità di valutazione infermieristica gioca un ruolo importante; inoltre avrete bisogno di condividere le vostre considerazioni con tutta la squadra multi-disciplinare visto che tutti saranno coinvolti nella gestione del paziente fin dal ricovero ospedaliero.

Il sovraccarico di liquidi e lo squilibrio elettrolitico deve essere corretto prima dell’ intervento, per cui potrebbe rendersi necessario ricorrere al trattamento emodialitico o peritoneale. Se la potassiemia del paziente è nella norma, di solito non è richiesta un’ emodialisi preventiva. Se il paziente si sottoponeva a dialisi peritoneale, si renderà necessario esaminare il foro d’uscita del catetere per rilevare segni di infezione, si dovranno poi drenare i liquidi tramite catetere, se ne dovrà prelevare un campione e si dovrà chiudere il catetere col suo tappino. Un fisioterapista potrebbe iniziare la fisioterapia del torace e consigliare il paziente sulla corretta mobilizzazione precoce post-operatoria.

E’ importante l’osservazione clinica del paziente che tenga conto dei seguenti elementi: peso corporeo, pressione sanguigna, frequenza cardiaca e respiratoria, temperatura cutanea, glicemia, diuresi, prelievi per lo Stafilococco Aureo


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resistente alla meticillina ed i tamponi effettuati su tutte le ferite esterne. Il catetere vescicale viene posizionato prima o durante l’intervento. E’ però importante non trascurare l’educazione sanitaria, per cui ricordate di spiegare all’interessato ed alla sua famiglia il tipo di assistenza pre e post-operatoria che verrà loro erogata.Ci sono altre indagini che sarebbe opportuno fare, per esempio il test di gravidanza per le riceventi in età fertile. Bisogna portare in sala operatoria anche l’RX torace, l’ ECG e numerosi esami ematici a seconda dei protocolli ospedalieri. E’richiesta l’albumina al 4.5% da infondere in sala operatoria perché aiuta a mantenere la pressione osmotica trattenendo i fluidi all’ interno del sistema vascolare.13

Ciò che conta maggiormente per poter procedere è il consenso scritto del ricevente all’ intervento chirurgico. Alcune evidenze scientifiche dimostrano che somministrando un basso dosaggio di aspirina immediatamente prima dell’ intervento, si riduce il rischio di trombosi venosa. Si possono somministrare farmaci betabloccanti ai pazienti che presentano grossi rischi cardiovascolari, ma le evidenze a sostegno di questo studio, basate su casi clinici a scelta casuale, hanno rilevato dei limiti.14

Durante l’ intervento è possibile inserire all’interno dell’uretere un dispositivo a forma di J (stent) per evitare che vi resti intrappolato. Di solito viene rimosso dopo 6-12 settimane in regime di chirurgia giornaliera.

Gestione post-operatoria

Dal punto di vista chirurgico i primi giorni successivi all’intervento sono degni di maggior rilievo, mentre dal punto di vista medico ed immunologico lo sono i giorni a seguire¹. Le potenziali complicanze post-operatorie possono includere shock, emorragia, squilibrio elettrolitico, infezioni, problemi respiratori e trombosi venosa profonda. Lo squilibrio elettrolitico che coinvolge calcio e fosfato può causare deficit ossei per cui bisognerebbe esaminarne i valori ematici.


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Se si è praticato un doppio trapianto rene-pancreas, è frequente l’infezione alle vie urinarie, inoltre i pazienti sono anche predisposti all’acidosi metabolica ed alla disidratazione.

Dopo il trapianto il principale obiettivo consiste nel ripristinare le funzioni primarie del rene e garantire al ricevente un buon decorso post-operatorio. Le procedure per tenere sotto controllo eventuali infezioni sono prioritarie durante tutta la durata della degenza. La gestione chirurgica post-operatoria mira a perfezionare la funzionalità protesica, a valutare l’ importanza della diuresi ed ad intraprendere interventi terapeutici tempestivi¹. Al rientro dalla sala operatoria il paziente sarà portatore di un gran numero di cateteri e linee di raccordo perciò è importante che lui e la sua famiglia vengano opportunamente informati e preparati a priori a questa esperienza. Il bilancio dei liquidi è estremamente importante; il catetere vescicale verrà mantenuto in situ per circa 5 giorni proprio per permettere un accurato controllo della diuresi e proteggere l’anastomosi vescica-uretere da una possibile ritenzione urinaria. Potrebbe presentarsi lieve macroematuria a causa dell’ intervento chirurgico, contestualmente a coaguli ematici che si risolveranno con lavaggi vescicali leggeri praticati sterilmente. La diuresi va controllata ogni ora e segnalata rigorosamente nella scheda del bilancio idrico del paziente; come da procedura, andrà prelevato un campione urine giornaliero ed ulteriori campioni per gli esami microbiologici.

Qualsiasi alterazione della diuresi deve essere immediatamente segnalata perché potrebbe denotare disidratazione, problemi al rene trapiantato o semplicemente un’ostruzione del catetere che impedisce la fuoriuscita dell’urina.Se non ci sono segni evidenti di ostruzione, allora il paziente potrebbe aver bisogno di un farmaco diuretico per via endovenosa e se non dà esito positivo potrebbe rendersi necessaria una seduta dialitica per rimuovere i liquidi in


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eccesso. Un’ ostruzione dell’arteria renale può provocare ipertensione o peggio, un danno al nuovo rene, per cui è necessario effettuare un’angiografia per determinare l’esistenza o meno dell’ostruzione. Alcuni riceventi di rene proveniente da donatore vivente possono diventare poliurici: in questo caso bisogna eseguire controlli ematici frequenti per prevenire un’ipocalcemia o un’ipopotassiemia.

Al paziente verrà collegata anche la linea della Pressione Venosa Centrale sotto la clavicola o lateralmente al collo per monitorare la pressione sanguigna cardiaca. Bisogna sottoporre il paziente ad RX per accertarsi che il catetere sia opportunamente posizionato prima di venire utilizzato. Una scarsa idratazione può influire negativamente sulla funzionalità della protesi, quindi l’obiettivo sarà mantenere il ricevente lievemente ipervolemico misurando ogni ora la PVC e la diuresi come indicatori di un giusto apporto idrico. Di solito l’introito di liquidi nella prima ora eccede di 40-50 ml con l’obiettivo di raggiungere una PVC di 10-15 cm H

2O.1,13 Questo carico idrico viene somministrato al

paziente per via endovenosa subito dopo l’intervento finché non riuscirà ad assumere i liquidi autonomamente. L’accesso venoso permette la somministrazione dei farmaci e verrà mantenuto in situ per tutta la degenza ospedaliera del paziente. La diuresi post-operatoria può variare in quantità quindi è importante sapere se il paziente urinava spontaneamente prima del trapianto. Sarà anche necessario sottoporre il paziente a controlli cardiovascolari e fisici quale la rilevazione quotidiana del peso corporeo.

Tutte le valutazioni cliniche dovrebbero osservare uno schema standard post-operatorio; di solito le rilevazioni seguono questa cadenza: dapprima ogni quarto d’ora, poi ogni mezz’ora, poi ogni ora, allungando progressivamente l’intervallo se le condizioni del paziente lo permettono. Inoltre bisognerebbe monitorare per le prime 24 ore l’ECG del paziente, instaurare una terapia del dolore e programmare


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tempestivamente una fisioterapia toracica. Grazie a questo attento monitoraggio, sarà importante rilevare e segnalare possibili anomalie al responsabile infermieristico ed al personale medico. L’ossigeno è un presidio da somministrare al paziente nell’immediato post-intervento ma sarà poi necessario controllare attentamente la saturazione per accertarsi che rientri nei limiti della norma.La terapia analgesica endovenosa può alterare la funzionalità respiratoria perciò anche questo è un parametro da controllare accuratamente.

I liquidi orali vengono reintrodotti di solito in prima giornata, mentre per gli alimenti bisogna attendere la decisione medica, una volta confermati i borborigmi intestinali; ciononostante la stipsi può essere un problema. Per stimolare la mobilizzazione, in prima giornata si invitano i pazienti a sedersi con le gambe giù dal letto ed a mobilizzarsi il prima possibile. Si richiederà loro di indossare delle calze anti-trombosi finché non si saranno mobilizzati del tutto. Il catetere venoso per PVC si può rimuovere dopo 48 ore, una volta che il paziente ricomincia ad alimentarsi. Man mano che avanzano le giornate post-operatorie non si rendono più necessari i controlli orari del bilancio idrico, ma sono sufficienti ogni 4-8 ore. Il dolore alla ferita chirurgica potrebbe persistere ma di solito è lieve.La profilassi antibiotica riduce il rischio di infezioni e le graffette metalliche o i punti di sutura si rimuovono solitamente dopo 14-21 giorni dall’ intervento.

Educazione Sanitaria post-operatoria

L’educazione del paziente riguardo l’importanza della terapia immunosoppressiva deve cominciare subito, così da fugare ogni possibile dubbio prima della dimissione. L’autonomia nell’assunzione dei farmaci deve essere incentivata il prima possibile visto che il ricevente o chi per lui sarà responsabile di ciò che assume ed egli stesso avrà la necessità di comprendere


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l’importanza dei vari dosaggi, degli effetti collaterali e delle modalità di assunzione. Ogni 4 ore successive all’intervento è importante verificare anche il funzionamento della fistola artero-venosa per la dialisi. Bisognerebbe ricordare al ricevente portatore di FAV di preservare l’arto interessato da un possibile controllo della pressione sanguigna o da punture endovenose.

Il paziente verrà sottoposto ad una serie di esami ematici per verificare che la protesi renale stia funzionando e potrebbe presentare diversi drenaggi toracici per poter scaricare i liquidi in eccesso dai tessuti periferici al rene trapiantato. Documentate con attenzione ed annotate un eventuale stillicidio, un aumentato dolore o un gonfiore. Registrate tutti i tipi di drenaggio nella scheda del bilancio idrico e riportate ogni anomalìa. Per rinnovare la medicazione chirurgica bisogna utilizzare la tecnica sterile, prestando particolare attenzione che l’eventuale malattia diabetica o la terapia immunosoppressiva non impediscano il processo di guarigione.

La dimissione, salvo complicazioni, sarà possibile dopo 4-10 giorni dall’ intervento, per cui è fondamentale che l’educazione del paziente venga ultimata tempestivamente ed impostata in maniera comprensibile sia al paziente che ai familiari.1,10 L’importanza dell’educazione sanitaria emerge per esempio spiegando al paziente che nell’immediato post-operatorio la protesi impiantata è solitamente morbida ma se dovesse persistere tale, potrebbe trattarsi di rigetto, per cui fornendogli questa informazione, gli permettiamo di fronteggiare la situazione contattando immediatamente l’ospedale.15 La febbre è un’evenienza frequente e di solito è una reazione ai farmaci o all’atelettasia polmonare, ma una febbre persistente, senza origine infettiva apparente, può segnalare un rigetto del rene trapiantato.Il fatto di educare i pazienti ad assumere i farmaci immunosoppressivi non solo nella fase post-operatoria ma finché convivranno con la protesi renale, è essenziale per aiutarli a capire. I pazienti devono acquisire familiarità anche


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con i nomi commerciali, le dosi, le indicazioni, gli effetti collaterali e le possibili interazioni con altri farmaci. La corretta alimentazione, la ginnastica, la protezione cutanea e la cura della ferita sono tutti argomenti da affrontare. Devono essere capaci di riconoscere segni e sintomi di infezione e rigetto e sapere chi contattare nel sospetto di entrambe le eventualità. Il coinvolgimento educativo è importante per i riceventi perché si richiedono loro nozioni sufficienti per poter gestire la propria salute. Una volta dimesso, il paziente dovrà osservare le visite di controllo programmate, di solito diverse volte la settimana, per monitorare eventuali segni di infezioni o rigetto. Una volta che la funzionalità renale si è stabilizzata si ridurranno anche i controlli, secondo il metodo ospedaliero locale.

Assistenza psicologica

Spesso, subito dopo l’intervento, i riceventi si sentono euforici, ma in un secondo tempo potrebbero provare ansia riguardo un possibile rigetto dell’organo trapiantato.Può subentrare un sentimento di tristezza legato al pensiero rivolto ai familiari del donatore se questi è deceduto. L’ansia del paziente può dipendere dalla paura di complicanze quali il rigetto, l’infezione, o la perdita dell’organo che per loro costituisce un dono prezioso. Ciò che avvicina maggiormente alla vita normale un paziente con insufficienza renale terminale è la riuscita del trapianto, ma non ne è la cura. E’importante che egli sia pronto fisicamente e psicologicamente alla procedura, per operare delle scelte ben ponderate sulla gestione del nuovo rene, sia a breve che a lungo termine.

L’assistenza a 360° è fondamentale quando si vogliono soddisfare i bisogni fisici e psicosociali del paziente; per esempio, sarà compito degli infermieri spronare il paziente al raggiungimento di un’ottima riabilitazione.Purtroppo, indipendentemente dalle scrupolose attenzioni che il soggetto possa prestare al proprio rene, circa il 10% dei trapianti fallisce dopo 12 mesi, per cui sarebbe opportuno che l’interessato ne sia al corrente fin dal principio¹.


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Immunologia ed

Immunosoppressione

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Obiettivi dell’apprendimento

• Comprendere ed approfondire il concetto di terapia immunosoppressiva nel Trapianto Renale

• Aggiornarsi sulla disponibilità dei vari immunosoppressivi

Introduzione

Negli ultimi anni abbiamo assistito ad un’ importante modifica

degli obiettivi e delle priorità nell’ambito dei trapianti renali e per

questo motivo, anche la comune terapia immunosoppressiva

ha subìto un profondo cambiamento. Questo è dovuto

soprattutto all’ingresso di una nuova generazione di farmaci

immunosoppressivi, una fra tutte, la ciclosporina A nel 1983.

Dal 1995 ad oggi sono stati introdotti nuovi immunosoppressori

come il Tacrolimus, il Mofetil Micofenolato ed i più recenti

Sirolimus ed Everolimus; questi hanno contribuito all’

espansione del trattamento immunosoppressivo, consentendo

molteplici combinazioni con o senza anticorpi policlonali

anti–linfociti T, anticorpi umani più recenti o anticorpi anti-

recettori IL-2Rα. Tutti questi farmaci hanno dimostrato la loro

efficacia nel ridurre drasticamente l’incidenza di rigetto acuto.

Hanno anche determinato un notevole miglioramento della

sopravvivenza sia renale che del paziente.

Immunologia ed Immunosoppressione

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Molecole immunosoppressive attuali

• Corticosteroidi• Inibitori della calcineurina: Ciclosporina A, Tacrolimus e

Tacrolimus a lento rilascio• Anti-proliferativi: Azatioprina, Sodio Micofenolato e

Mofetil Micofenolato• Inibitori del m-TOR: Sirolimus ed Everolimus• Anticorpi Policlonali: globuline anti-timocitarie, anti-

linfocitarie e citochine• Anticorpi Monoclonali anti-recettori IL-2Rα: Basiliximab

e Daclizumab• Inibitori del segnale di attivazione dei linfociti T:

Belatacept

Il regime di base del trattamento immunosoppressivo si dovrebbe sempre assimilare al profilo clinico del paziente. La terapia immunosoppressiva attuale più frequentemente utilizzata ruota su 3 componenti: un inibitore della calcineurina, un anti-proliferativo e dei corticosteroidi con o senza l’apporto di anticorpi poli o monoclonali.

La tendenza, sempre crescente, è quella di evitare o eliminare i corticosteroidi da questo tipo di trattamento, utilizzando il solo Tacrolimus come inibitore della calcineurina ed aumentando gradualmente l’uso del Micofenolato come anti-proliferativo.

L’uso di anticorpi mono e policlonali è aumentato di recente. Quelli più utilizzati sono l’anti IL-2Rα Basiliximab e il Daclizumab come anticorpi monoclonali e le globuline di coniglio anti-timocitarie come anticorpi policlonali.L’aggiunta del Sirolimus e più recentemente dell’Everolimus, ha senza dubbio aumentato le alternative terapeutiche nel trapianto renale perché questi inibitori possono trovare impiego sia come terapia d’attacco che di mantenimento¹.Anche l’uso di nuovi farmaci per l’immunosoppressione primaria come gli inibitori della stimolazione cellulare aprono nuovi orizzonti sulla prevenzione dei deficit protesici cronici.


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Conoscere i farmaci immunosoppressivi

Corticosteroidi

Meccanismo d’azione

I corticosteroidi agiscono da potenti anti-infiammatori per l’effetto che inducono sulle varie catene cellulari coinvolte nel processo infiammatorio; bloccano il chemoattrattore ed il rilascio di fattori vasoattivi inibendo la generazione e la crescita cellulare. Concorrono anche ad inibire la sintesi delle prostaglandine. Infine agiscono da immunosoppressori bloccando la sintesi dei linfociti T e dell’interleuchina2.

Effetti collaterali

Nonostante siano largamente usati da decenni nell’ambito dei trapianti d’organo, i loro effetti collaterali sono risaputi:

• A livello metabolico aumentano il colesterolo totale e l’ LDL, ridistribuiscono il grasso corporeo in altri distretti provocando la Sindrome di Cushing e possono favorire l’iperglicemia e sviluppare il diabete mellito.

• Provocano uno squilibrio nella produzione di calcio favorendo l’osteoporosi.

• Sono responsabili della necrosi ossea e della miopatia steroidea.

• Determinano o peggiorano l’ipertensione e possono favorire la cataratta.

Durante la terapia di mantenimento i corticosteroidi di solito subiscono una graduale riduzione fino all’ eliminazione; questa tendenza mira ad allontanare gli effetti secondari del loro uso a lungo termine quando i pazienti conducono un buon decorso clinico e non presentano fattori di rischio immunologici.2-6

Azatioprina


L’azatioprina è una purina che ostacola la sintesi degli acidi nucleici e rallenta l’attività proliferativa dei linfociti T e B una volta attivati dal fattore IL-2. La combinazione azatioprina-


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steroidi è stata la terapia immunosoppressiva d’elezione dagli inizi degli anni ’70 fino alla fine degli anni ’80. Il suo potere immunosoppressivo era discreto, come dimostrato dagli studi in merito, con una percentuale di rigetto acuto tra il 70 e l’80% ed un tasso di fallimento protesico tra il 12 e il 60%, sopratutto nel corso del primo anno del trapianto. Con l’avvento della ciclosporina A l’ incidenza di rigetto acuto è crollata ed il tasso di sopravvivenza del rene trapiantato che prima era del 6% ha raggiunto oltre il 21% nei pazienti in trattamento con questa molecola. Dal suo primo inserimento, la combinazione di ciclosporina, steroidi ed azatioprina, nota come la tripla terapia, è stata la più frequente.

Effetti collaterali

La tossicità ematologica che può sfociare in leucopenia, trombocitopenia ed anemia.

Mofetil Micofenolato(MMF)


Questa molecola è il precursore del metabolita attivo Acido Micofenolico. E’ disponibile anche come sodio micofenolato. Ha un effetto anti-proliferativo su tutta la popolazione linfocitaria T e B inibendo la sintesi della purina e quindi interferendo con la replicazione del DNA.

Agli inizi degli anni ’90 molti esperimenti clinici effettuati su trapianti renali si basavano sull’uso del MMF che poi venne aggiunto alla ciclosporina A ed ai corticosteroidi, sostituendo l’azatioprina come terza molecola della cosiddetta tripla terapia.

Il Micofenolato sodico enterico rivestito rappresenta la formula chimica avanzata del Micofenolato che è stata sintetizzata allo scopo di ridurre gli effetti collaterali del MMF sul tratto gastroenterico evitando di ridurne le dosi o addirittura sospenderlo.

Effetti collaterali


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I principali effetti negativi di questa molecola sono gastrointestinali e si manifestano con diarrea, nausea, vomito, distensione addominale; tossicità ematologica con leucopenìa, trombocitopenìa ed anemia. Comporta una maggiore predisposizione alle infezioni come quella da citomegalovirus.7-12

Inibitori della calcineurina: la Ciclosporina A ed il Tacrolimus


La ciclosporina A ed il tacrolimus sono gli unici inibitori della calcineurina disponibili sul mercato; il loro meccanismo d’azione è simile con identiche caratteristiche di sicurezza. Fondamentalmente inibiscono l’attivazione del fattore CD4+

dei linfociti T come risposta allo stimolo antigenico. Vengono usati come terapia iniziale e di mantenimento, correggendone i livelli plasmatici mediante modifiche frequenti dei loro dosaggi per ottenere il miglior effetto immunosoppressivo in ogni fase e nel contempo evitarne la tossicità. Generalmente entrambi sono stati usati nel trapianto renale come terapia associata ad altri immunosoppressori. Per esempio sono stati combinati agli steroidi, con o senza farmaci anti-proliferativi e con o senza terapia induttiva che decima gli anticorpi o non decima i linfociti.

La scelta dell’uno o dell’altro inibitore nella terapia d’attacco e di mantenimento è stato tema di dibattito negli ultimi anni. In termini di efficacia, di solito ci riferiamo alla loro capacità di prevenire il rigetto acuto, soprattutto quello resistente ai corticosteroidi. L’efficacia a lungo termine di questi farmaci si può valutare anche considerando altri parametri, come l’incidenza della nefropatia cronica e della sopravvivenza sia dell’organo trapiantato che del paziente. Alcuni studi hanno mostrato il maggior potere immunosoppressivo del tacrolimus nel controllare il rigetto acuto resistente ai corticosteroidi rispetto ad altre cure anti-rigetto basate sulla Ciclosporina A come terapia cronica.13-19


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Il tacrolimus è attualmente disponibile col nome commerciale di Prograf come terapia bi giornaliera ed Advagraf in dose monogiornaliera formulata a lento rilascio con assorbimento continuo.

Effetti collaterali

Profilo di sicurezza degli inibitori della calcineurina:

La ciclosporina A ed il Tacrolimus hanno più o meno gli stessi effetti collaterali nonostante differenze importanti, il che è eclatante, considerando lo stesso meccanismo d’azione. E’importante sottolineare che la maggior parte di questi effetti dipendono o dal sovradosaggio, per cui sono reversibili una volta stabilizzata la dose ematica, o dal sottodosaggio terapeutico, cioè quando vi è eccessiva eliminazione del farmaco per motivi seri alla base. Va segnalato che particolari effetti collaterali si possono annullare sostituendo la Ciclosporina A col Tacrolimus e viceversa.20-21

Nefrotossicità:

Nonostante gli inibitori della calcineurina possano provocare nefrotossicità, esistono numerose evidenze scientifiche che dimostrano la minore tossicità del Tacrolimus rispetto alla Ciclosporina A. Alcuni studi comparativi hanno mostrato miglior funzionalità renale a lungo termine nei pazienti trattati con Tacrolimus, così come una lieve modifica del tessuto fibrotico ed una ridotta manifestazione del TGF-beta (fattore di crescita trasformante). Tuttavia le differenze istologiche e funzionali tra pazienti trapiantati in terapia con entrambe le molecole potrebbero essere una conseguenza del differente grado di protezione immunologica, piuttosto che del diverso effetto nefrotossico di entrambe.22,23

Neurotossicità

Clinicamente ci sono molteplici segni di neuro tossicità indotti dagli inibitori della calcineurina. I sintomi più frequenti sono


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il tremore, l’insonnia, l’agitazione, la cefalea e la parestesia; le prime due sono più comunemente associate al tacrolimus.Esistono altri sintomi che adducono ad altre patologie, però sono molto meno frequenti e di solito dipendono da un’elevata concentrazione ematica di tali molecole: convulsioni, afasia, coma e delirio. In effetti, la presenza di convulsioni è legata all’encefalopatia tossica che rappresenta un’evenienza rara e che si risolve completamente con la sospensione degli inibitori.

Fattori di Rischio Cardiovascolare

Il trattamento con gli inibitori della calcineurina influisce negativamente su molteplici fattori di rischio cardiovascolari che contribuiscono ad aumentare la morbilità e mortalità della popolazione trapiantata.

a) Ipertensione

L’ipertensione successiva al trapianto renale è presente nel 70-90% dei pazienti in terapia con Ciclosporina A mentre compariva nel 45-55% dei pazienti trapiantati prima dell’introduzione di tale farmaco. L’ipertensione ciclosporina-dipendente è dovuta alla capacità del farmaco di indurre una vasocostrizione sistemica e renale, meccanismo probabilmente attivato anche dal Tacrolimus.

b) Hyperlipidaemia

La Ciclosporina A determina iperlipidemia, cioè l’aumento dei livelli del colesterolo LDL (lipoproteina a bassa densità molecolare) causata da un ridotto catabolismo delle particelle LDL da parte degli epatociti. Diversi studi comparativi hanno mostrato che l’iperlipidemia, specialmente l’ipercolesterolemia è meno frequente nei pazienti in terapia col Tacrolimus.24

c) Diabete mellito post-trapianto


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Il Tacrolimus e la Ciclosporina A sono tossici per i linfociti B pancreatici per cui concorrono al rischio di sviluppare il diabete mellito post-trapianto. Questa evenienza dipende dal dosaggio del farmaco ed è generalmente noto che il Tacrolimus sia più diabetogeno della Ciclosporina.

Molti casi di diabete iatrogeno si risolvono dopo aver ridotto i dosaggi di questi inibitori ed anche riducendo o eliminando gli steroidi.25-27

Effetti Collaterali Antiestetici

Il trattamento cronico con gli inibitori della calci neurina è frequentemente associato ad effetti collaterali estetici, soprattutto nella popolazione infantile ed adolescenziale, il che induce a sospendere la terapia determinandone il fallimento. Da un lato la Ciclosporina A causa iperplasia gengivale ed irsutismo, ma il più comune effetto indesiderato è l’alopecia. Diversi studi hanno mostrato una reversibilità di tali inestetismi eliminando l’inibitore responsabile.Riassumendo, alla luce delle evidenze scientifiche attuali, si può sostenere che il Tacrolimus ha un impatto ipertensivo minore ed un miglior controllo dell’assetto lipidico; tuttavia, è correlato allo sviluppo del diabete mellito.28 Vedi tav. 1, adattato da Webster e altri.29

Ciò che attualmente sappiamo

• La Ciclosporina ed il Tacrolimus aumentano la sopravvivenza del rene trapiantato, ma il Tacrolimus ha un tasso notevolmente inferiore di rigetto acuto.

• Il Tacrolimus è maggiormente correlato al rischio di diabete mellito e di neuro tossicità ma ha un minore effetto sull’ipertensione e sulla dislipidemia e provoca meno inestetismi della Ciclosporina A.


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Nuove Scoperte

• Il Tacrolimus rispetto alla Ciclosporina A aumenta la sopravvivenza del trapianto, riducendo del 44% la possibilità di perdita del nuovo rene nei primi 6 mesi dopo il trapianto.

• Il Tacrolimus, rispetto alla Ciclosporina A induce doppiamente il rischio di sviluppare il diabete mellito.

• Se i livelli del Tacrolimus si mantengono al di sotto dei 10 ng/ml nel corso del primo anno successivo al trapianto, la sopravvivenza del trapianto raggiunge il picco ed il rischio di sviluppare il diabete è ridotto al minimo.

Tavola 1: le meta-analisi di 123 manoscritti tratte da 30 casi clinici a scelta casuale ( 4102 pazienti ne erano coinvolti). Il Tacrolimus rapportato alla Ciclosporina A come immunosoppressore d’elezione nei trapianti renali29)

Inibitori mTor: Sirolimus ed Everolimus

Meccanismo d’Azione

Il Sirolimus è un macrolide generato dalla fermentazione di un actinomiceto e che è stato il primo inibitore del mTOR destinato ad agire come immunosoppressore. L’Everolimus deriva dal primo, con la sostituzione di due gruppi idrossilici in posizione 40 per ottenere una migliore biodisponibilità orale. Il loro meccanismo d’azione e probabilmente anche il loro profilo di sicurezza è similare.

Negli ultimi dieci anni abbiamo assistito ad ottimi risultati in merito alla sopravvivenza a breve termine del trapianto renale ma non altrettanti responsi sul lungo periodo. Si sta sperimentando un cambiamento del modello ideale di immunosoppressione, concentrando l’ attenzione sulla questione irrisolta della sopravvivenza sia del paziente che del rene trapiantato. Un nuovo gruppo di immunosoppressori, inibitori del segnale proliferativo, denominati anche “inibitori dei mammiferi bersaglio della Rapamicina”, il Sirolimus e l’Everolimus, sembra abbiano un grosso potenziale sotto


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questo aspetto. Il loro meccanismo d’azione è palesemente diverso dagli inibitori della Calcineurina: essi bloccano il segnale di proliferazione che rilascia il fattore di crescita dei linfociti T, perciò impediscono la moltiplicazione degli stessi linfociti T.

L’azione anti-proliferativa degli inibitori mTOR purtroppo non è circoscritta al solo sistema immunitario; essi inibiscono anche la generazione cellulare indotta da fattori di crescita generici. L’effetto anti-proliferativo che esercitano sulla muscolatura liscia, per esempio, impedisce la ristrutturazione vascolare, la quale diventa una componente-chiave nello sviluppo dell’ aterosclerosi e delle vascolopatie periferiche e potrebbe comportare nel tempo un malfunzionamento del rene trapiantato.

Il Sirolimus viene somministrato per via orale ed ha una bassa percentuale di biodisponibilità (il 20%). Ha un’ emivita piuttosto lunga (60 ore) il che richiede una sola somministrazione giornaliera. L’Everolimus ha una maggior biodisponibilità intestinale ed un’emivita più breve (36 ore) il che richiede la somministrazione del farmaco ogni 12 ore.

L’uso del Sirolimus/Everolimus come esordio del trattamento immunosoppressivo:

Studi clinici hanno dimostrato che il Sirolimus può essere utilizzato sia come terapia d’attacco che di mantenimento. Studi recenti mostrano che entrambe le molecole possono essere utilizzate come immunosoppressori primari( senza inibitori della calcineurina) o combinati sia alla Ciclosporina A che al Tacrolimus.30-35

L’efficacia immunosoppressiva di entrambi gli inibitori è sovrapponibile a quella della Ciclosporina A, con le stesse percentuali di rigetto acuto. Si possono usare anche in pazienti intolleranti agli inibitori della calcineurina


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o in presenza di malfunzionamento di una disfunzione cronica del trapianto. E’ importante osservare che se si intende passare da un precedente trattamento immunosoppressivo all’ uso del Sirolimus o Everolimus, bisogna farlo quando la creatinina sierica del paziente è <2mg/dl e quando la proteinuria è <1g/24h o 0,5g/24h.

Conversione agli inibitori mTOR

Benefici del Sirolimus/Everolimus nell’immediato

post-trapianto

Motivazioni alla base della conversione al Sirolimus/

Everolimus

• Bassa incidenza di rigetto acuto • Nefropatia cronica del rene trapiantato

• Miglior controllo sulla pressione sanguigna

• Neoplasie maligne

• Miglioramento della funzionalità renale

• Ipertensione severa

• Effetto anti-fibrotico e preventivo sull’aterosclerosi

• Diabete post-trapianto

• Effetto anti-tumorale • Sindrome emolitica - uremica dovuta agli inibitori della calcineurina

• Effetto preventivo emolitico • Effetti neurologici dovuti agli inibitori della calcineurina

Effetti collaterali:

• Dislipidemia, specialmente ipertrigliceridemia ed ipercolesterolemia

• Lieve mielotossicità sotto forma di: trombocitopenia, leucopenia ed anemia microcitica


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Effetti collaterali rari: • Peggioramento della proteinuria antecedente alla modifica

terapeutica• Linfocele• Ritardo nella cicatrizzazione delle ferite: necessità di passare

agli inibitori della calcineurina per poter affrontare gli esiti dell’intervento chirurgico

• Edema

• Anemia

Anticorpi monoclonali e policlonali

Mechanism of Action

Gli anticorpi antitimocitari mono e policlonali sono molecole biologiche che attaccano le proteine presenti sulla superficie della membrana linfocitaria allo scopo di fermare la temporanea ma aggressiva risposta immunitaria. Vengono utilizzati per prevenire il rigetto acuto durante la terapia induttiva e nel trattamento del rigetto acuto resistente ai corticosteroidi.

Anticorpi policlonali e monoclonali a confronto

Negli ultimi 10 anni, è cambiato il modo d’utilizzo dei diversi ceppi anticorpali antilinfocitari nella terapia d’attacco.

Nel 1992, alla maggior parte dei pazienti trapiantati di rene non venivano somministrati anticorpi antilinfocitari durante la terapia d’attacco. Dal 1992 al 2001 aumentò progressivamente la loro applicazione e nel 2001 quasi il 60% dei riceventi erano in trattamento con un determinato farmaco antilinfocitario. Dal 1995 l’OKT3 è stato l’anticorpo usato più comunemente e più tardi lo fu l’Atgam, globulina anti-timocitaria(di origine equina). Nel 1998, gli anticorpi antagonisti del recettore IL-2, cioè il Basiliximab ed il Daclizumab furono introdotti nel mercato e da allora vi è stata una loro ampia e progressiva diffusione. La globulina anti-timocitaria del coniglio, la timo globulina® (ATG), ha fatto la sua prima comparsa nel 1999 ed ora è l’anticorpo policlonale antilinfocitario usato più frequentemente.


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Consigli sull’uso degli anticorpi policlonali e monoclonali

Non esiste una linea comune nel programmare la terapia induttiva ideale nei pazienti trapiantati di rene; tuttavia esistono suggerimenti e strategie a seconda dei profili clinici ed immunologici dei donatori e dei riceventi. Nei pazienti ad alto rischio, come ad esempio i pediatrici, gli Afro-Americani, i trapiantati recidivi (specialmente chi ha precedentemente subìto un danno precoce al rene trapiantato) ed i pazienti con duplice trapianto rene-pancreas, l’ATG si è dimostrata più efficace degli anticorpi anti-IL-2R α per quanto riguarda l’azione preventiva sul rigetto acuto. Seguendo le direttive delle linee guida Europee e l’esperienza pratica, molti centri nefrologici, in presenza di pazienti ad alto rischio scelgono la terapia quadrupla: ATG, Tacrolimus, Mofetil Micofenolato e Steroidi. Si tratta di una terapia immunosoppressiva prorompente, che riduce la possibilità di un rigetto acuto.

L’attitudine di ampliare i criteri di donazione sta diventando sempre più frequente. Il termine “ampliare” include anche i donatori predisposti ad un funzionamento tardivo del rene trapiantato; parliamo di anziani, soggetti con ischemia fredda persistente, donatori in asistolia e donatori con precedenti episodi di insufficienza renale acuta. Il ritardo nel ripristino della funzionalità renale è un fattore favorente il rigetto acuto precoce. La relazione esistente tra il rigetto acuto e la funzionalità tardiva è probabilmente il fattore prognostico peggiore in termini di sopravvivenza dell’organo trapiantato. Di conseguenza in questi casi, laddove possibile, la terapia immunosoppressiva dovrebbe sempre escludere l’uso di molecole nefrotossiche e al contempo garantirne l’efficacia farmacologica.Aggiungere alla terapia prescelta anticorpi antitimocitari monoclonali e policlonali è una delle soluzioni adottate per evitare il rigetto acuto e ridurre l’incidenza della funzionalità tardiva renale ove presente questa particolare tipologia di donatore.56-63


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Belatacept

Il Belatacept (LEA29Y) è una medicina di nuova generazione ed agisce come bloccante selettivo nel processo proliferativo cellulare che permette i legami chimici tra il CD80 e CD86 dell’antigene. Durante il riconoscimento dell’antigene (segnale 1), è necessaria l’interazione tra il CD80 ed il CD86 con la superficie del recettore linfocitario CD28 (segnale 2) per portare avanti il processo completo di attivazione dei linfociti T (Fig. 1). Bloccando il segnale 2, si ferma l’attivazione linfocitaria provocando la mancata reattività immunologica clonale e l’autodistruzione cellulare (Fig.2). E’ stato effettuato uno studio a reclutamento casuale che ha coinvolto più strutture, in cui si comparava la Ciclosporina A ed il Belatacept agli steroidi, al MMF ed al Basiliximab.5 Questo studio ha dimostrato la non inferiorità del Belatacept rispetto alla Ciclosporina A nel prevenire il rigetto acuto. Il primo preserva la funzionalità renale garantendo un ottimo tasso di filtrazione glomerulare, riducendo le possibilità di sviluppare una mal funzionalità protesica cronica e al contempo riducendo gli effetti metabolici causati dagli inibitori della CNIs (calcineurina), che, a loro volta, innescano le complicanze cardiovascolari.

Vista la non nefrotossicità di questo nuovo gruppo di immunosoppressori, essi rappresentano la scelta d’elezione quando ci riferiamo ai più ampi criteri selettivi dei donatori. Attualmente questo farmaco trova ancora scarsa applicazione pratica.

Protocolli dei farmaci Immunosoppressivi

L’introduzione di nuovi farmaci ha allargato il potenziale immunosoppressivo disponibile ed ha reso possibile individuare il giusto trattamento e protocollo terapeutico rispettando le caratteristiche immunologiche e cliniche sia del donatore che del ricevente. La scelta del trattamento ideale immunosoppressivo si basa sulla prevenzione del rigetto acuto, sull’aumento della sopravvivenza a lungo termine della protesi


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e del paziente e sulla riduzione degli effetti avversi. Questo iter terapeutico deve sempre garantire flessibilità ed adattabilità secondo i bisogni del paziente trapiantato. Bisogna specificare che le necessità immunosoppressive nell’immediato post-trapianto sono diverse da quelle a più lungo termine. Perciò sia la terapia d’attacco che di mantenimento necessita di venire sviluppata e definita. Durante il periodo d’induzione c’è un maggior rischio di rigetto acuto, perciò il trattamento immunosoppressivo deve essere più aggressivo ed efficace. Di conseguenza, il rischio di rigetto acuto, nonostante non sparisca mai completamente, in questo frangente verrà ridotto, ma d’altro canto si alimentano nuovi fattori di rischio per il paziente, come la nefropatia cronica del rene trapiantato, la morbosità e mortalità cardiovascolare o la comparsa di neoplasie. Il trattamento immunosoppressivo va individuato ed adattato alle caratteristiche del paziente ed all’evoluzione del trapianto.

Terapia d’attacco

Durante questa fase, in cui l’attività immunitaria del paziente è all’apice, il trattamento immunosoppressivo deve essere più energico ed efficace. Di conseguenza, è fondamentale impiegare gli immunosoppressivi combinati perché ci permettono da un lato di impostare la terapia quadrupla nei casi di maggior rischio immunologico e dall’altro di utilizzare gli anticorpi mono e policlonali durante il trattamento induttivo.Generalmente la terapia immunosoppressiva consigliata ad un ricevente-tipo (cioè che non presenta un alto rischio immunologico o un alto rischio di funzionalità del trapianto tardiva) si basa sulla tripla terapia a base di steroidi, un inibitore della calci neurina ed un anti-proliferativo (MMF o mTOR).La scelta dell’inibitore dipende dalle caratteristiche del paziente; tuttavia al giorno d’oggi il Tacrolimus è quello usato più frequentemente. Ciò è parzialmente dovuto al fatto che tale molecola presenta una bassa percentuale di rigetto acuto,


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offre un quadro cardiovascolare più favorevole e produce meno effetti antiestetici.Ciononostante, la Ciclosporina A dovrebbe essere maggiormente indicata per i pazienti anziani e per coloro che rischiano di sviluppare un diabete mellito post-trapianto. Lo stesso discorso vale per la categoria degli anti-proliferativi, quindi anche la scelta tra gli MMF o gli mTOR dovrà dipendere dal profilo clinico del paziente e dal successivo schema terapeutico di mantenimento. Se si decide di sospendere i CNI, è meglio sostituirli col Sirolimus perché trattasi dell’immunosoppressivo più efficace. Se si decide di ridurre ma non di eliminare completamente i CNI, allora si potrà utilizzare sia l’MMF che il Sirolimus.

La terapia introduttiva a base di anticorpi mono e policlonali non si dovrebbe limitare ai pazienti ad alto rischio immunologico, ipersensibili, con trapianti pregressi o con pregresso trapianto combinato rene-pancreas. Si dovrebbe valutare anche per quei pazienti a rischio di funzionalità del trapiantato tardiva, come nel caso di trapianti provenienti da donatori anziani o con insufficienza renale acuta o da donatori a cuore fermo; si useranno basse dosi di CNI o una combinazione di MMF e Sirolimus, prevedendo successivamente l’uso di un inibitore della proliferazione con buoni risultati. Bisogna prestare particolare attenzione nel cercare la corretta terapia immunosoppressiva per i pazienti trapiantati positivi al virus HCV, in quanto l’infezione da virus C si associa ad una maggiore morbilità e mortalità post-trapianto specialmente quando la replicazione virale è in fase attiva. Al momento non ci sono in merito delle indicazioni scientifiche chiare che suggeriscano il trattamento immunosoppressivo più idoneo.64-69

La tavola sottostante offre un esempio dei vari schemi immunosoppressivi istituiti da un importante centro nefrologico (Tav. 4).


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Protocollo terapeutico immunosoppressivo

Paziente Caratteristiche clinicheTerapia

immunosoppressiva

Pazienti comuni

• Primo trapianto

• Età media donatore-ricevente 20-55

TAC+MMF+S

Paziente ad

altro rischio immuno-logico

• Pregresso rigetto acuto con anticorpi del Pannello Reattivo>50% o test della compatibilità positivo

• Trapianti pregressi

• Duplice Trapianto rene-pancreas

TAC+MMF+S+ATG

Donatori meno favorevoli

• Età> 60 anni• Età dei donatori>55 anni a

rischio cardiovascolare nei primi 10 anni o più

• Ischemia fredda protratta• Donatori in asistolia• Donatori con insufficienza

renale acuta

TAC o CsA(dosi ridotte o terapia d’attacco ritardata)+MMF+S+ATG/AntiCD25

Neoplasie Riceventi con un passato di neoplasie

MMF+SRL+S+AntiCD25 o TAC(3 mesi) +SRL+S+AntiCD25

Pazienti HCV+

Pazienti con infezione da HCV TAC contro CsA (>60 anni) +MMF+S (a breve termine)+Anti-CD-25

Legenda: CsA: Ciclosporina A; TAC: Tacrolimus; SRL: Sirolimus; MMF: Mofetil Micofenolato; S: steroidi; AntiCD25: Basiliximab o Daclizumab; ATG: globulina antitimocitaria.La tavola 4 mostra il protocollo di trattamento immunosoppressivo basato sul quadro clinico ed immunologico sia del donatore che del ricevente.


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Terapia di mantenimento

L’obiettivo della terapia di mantenimento è garantire una sopravvivenza a lungo termine della protesi e ridurre il rischio di effetti collaterali del trattamento immunosoppressivo migliorando oggettivamente la qualità di vita del paziente. Durante questa fase, cambia il nostro obiettivo, nel senso che trattare il rigetto acuto non è più l’obiettivo primario, benché non debba mai essere trascurato. Tutti gli sforzi sono tesi ad evitare la comparsa ed il progredire della nefropatia del rene trapiantato cronica e nel ridurre al minimo la morbosità e mortalità di origine cardiovascolare e la comparsa di processi neoplastici. Per tutte queste ragioni, il trattamento di mantenimento dovrebbe essere il meno aggressivo possibile e nel contempo garantire un buon margine di sicurezza; ma talvolta è faticoso raggiungere questo equilibrio. Man mano che il settore del trapianto renale si evolve, andrebbe eliminata o perlomeno ridotta la terapia immunosoppressiva che produce effetti collaterali a lungo termine. Le eventuali modifiche da apportare alla terapia dovrebbero procedere in maniera cauta, lenta e graduale, soppesando per ciascun paziente i rischi ed i benefici:

• Il primo passo dovrebbe puntare ad una sospensione a medio termine degli steroidi, specialmente tra i pazienti pediatrici. Il vantaggio di questa procedura è eliminare gli effetti collaterali, principalmente i rischi cardiovascolari come il diabete, l’ipertensione e l’iperlipidemia. Questi protocolli che non prevedono l’uso di steroidi, si stanno progressivamente rafforzando grazie all’efficacia delle attuali linee-guida relative all’immunosoppressione, dando ampio spazio alle globuline antilinfocitarie ed agli anticorpi monoclonali anti-CD25 nella fase d’attacco.

• Si dovrebbe prendere in considerazione la possibilità di ridurre o sospendere un secondo farmaco immunosoppressivo, previa valutazione delle condizioni cliniche del paziente e della funzionalità protesica


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Infine, e questo vale per la maggior parte dei pazienti, ci si dovrebbe prefiggere l’obiettivo di impostare una terapia a basse dosi per entrambi gli immunosoppressivi scelti oppure, nei casi particolarmente benigni( pazienti a basso rischio immunologico, con funzionalità renale immediata, senza alcun rigetto acuto, con un’adeguata funzionalità renale e con proteinuria negativa), una terapia monodose.

Vale sempre la considerazione che l’immunosoppressivo ideale dovrebbe essere efficace e sicuro e non dovrebbe indurre né nefrotossicità, né fattori di rischio cardiovascolari, né neoplasie.


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Assistenza a

Lungo Termine

dei Pazienti

Portatori di

Trapianto Renale

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Obiettivi di apprendimento

• Imparare come supportare il paziente ad autogestirsi dopo il trapianto

• Comprendere le necessità del monitoraggio a lungo termine del paziente dopo il trapianto

Introduzione

Una volta dimesso il paziente neo-trapiantato inizia il follow-up da paziente esterno. L’equipe medica e infermieristica devono lavorare in sinergia col paziente per ottimizzare la sopravvivenza dell’organo trapiantato e ridurre i problemi che sono associati al trapianto renale.

Nonostante i pazienti necessiteranno di essere seguiti per tutto il tempo durante il quale il rene trapiantato funzionerà, i primi mesi dopo il trapianto sono i più critici.I controlli spesso sono trisettimanali e diventeranno meno frequenti col passare dei mesi diminuendo negli anni fino ad arrivare a tre volte l’anno.A seguire uno schema di follow up clinico:

Settimane 1-2 paziente ricoverato, controllo giornalieroSettimane 3-4 paziente dimesso, controlli trisettimanali

Assistenza a Lungo Termine dei Pazienti Portatori di Trapianto Renale

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Settimane 5-8 controlli bisettimanali

Settimane 9-12 controllo settimanale Mesi 4-6 esami ematici quindicinali, visita mensile

Mesi 7-12esami ematici mensili, visita ogni 6-8 settimane

≥ 12 mesi visita ogni 2-3 mesi, esami ematici ogni 4-6 settimane

≥ 3 anni visita ogni 4 mesi, esami ematici bimestrali

Dopo ogni problema di funzionalità dell’organo trapiantato come un episodio di rigetto o altri problemi clinici come un’infezione, il follow up del paziente può aumentare di frequenza come da indicazione clinica.Nei pazienti ricoverati gli esami ematici monitorizzano la funzione renale ed epatica, il metabolismo osseo, glucosio, emocromo, citomegalovirus, Proteina C Reattiva, colesterolo e i livelli sierici dei farmaci.Vengono testate anche le urine con urinocolture e dosaggio delle proteine urinarie.Ad ogni visita vengono rilevati pressione arteriosa, peso e temperatura.Nei primi mesi dopo il trapianto i pazienti sono particolarmente a rischio di rigetto, infezioni e stenosi ureterali.I pazienti devono essere consapevoli che i controlli del dosaggio di ciclosporina, tacrolimus e rapamune devono essere eseguiti se i livelli si abbassano sotto le soglie consigliate.In base a questi livelli sierici deve essere valutata ogni eventuale modifica della dose dell’immunosoppressore che solitamente viene comunicata telefonicamente al domicilio del paziente in giornata.

Rigetto

E’ importante riconoscere i segni del rigetto acuto. Circa il 10-15% dei pazienti trapiantati fanno esperienza di episodi lievi di rigetto nei primi mesi dopo il trapianto e richiedono un trattamento.


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Anche i pazienti dovrebbero essere resi consapevoli dei segni di rigetto elencati di seguito:

Febbre: alcuni pazienti sviluppano elevata temperatura in caso di un episodio di rigetto. Questo spesso è associato a brividi e dolori muscolari simili ai sintomi influenzali.

Aumento di consistenza del rene trapiantato: è il segno più comune del rigetto. Si verifica nelle prime settimane dopo il trapianto, ma può essere più tardivo.

Riduzione della diuresi o edema: l’edema delle caviglie è un segno comune, in caso di rigetto può aumentare. Se è omolaterale al rene trapiantato può indicare la presenza di linfocele. In ogni caso può indicare anche rigetto.

Ulteriori segni di rigetto includono anche l’aumento della creatinina e livelli sierici dei farmaci ridotti sotto i livelli terapeutici.

Riabilitazione del paziente trapiantato

Nonostante molti pazienti si sentano in buone condizioni e attivi durante i loro ultimi giorni di ricovero, solitamente si sentono sorprendentemente stanchi quando arrivano a domicilio.In genere andrebbero incoraggiati a fare qualsiasi cosa si sentano di poter fare. Dovrebbero astenersi dal lavoro per almeno sei settimane, ma ciò dipenderà anche dalle loro condizioni cliniche e dal tipo di lavoro svolto. L’esercizio fisico è molto importante dopo il trapianto per il benessere generale del paziente, può essere di aiuto nella prevenzione dell’aumento di peso eccessivo, nel mantenere in salute e divertimento. La quantità di esercizio dovrebbe aumentare con gradazione. Ai pazienti deve essere consigliato di mantenere la posizione eretta e non chinarsi sulla ferita chirurgica per non peggiorare anche la postura e favorire il rischio di dolori alla colonna vertebrale. Non dovrebbero sollevare pesi nelle


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prime settimane dopo il trapianto. Camminare è una forma di esercizio eccellente per mantenersi in forma, gli esercizi atletici estremi dovrebbero essere invece evitati per almeno dodici settimane. Gli unici sport da evitare sono quelli che possono esporre il rene ad un trauma diretto come il rugby o le arti marziali.

Ai pazienti viene consigliato di non guidare per circa quattro settimane dopo il trapianto perché non sarebbero in grado di affrontare una manovra in emergenza come una fermata improvvisa o un rapido cambio di direzione. Alcune compagnie assicurative richiedono di essere informate o che comunque venga specificato che la guida possa riprendere sotto controllo medico. Diverse invece sono le regole da applicare agli autisti di mezzi pubblici o veicoli analoghi.

Consigli dietetici

Per mantenere una buona funzione renale la necessità di introito idrico in questi pazienti è di circa due litri al giorno, fabbisogno che aumenta in caso di clima caldo o iperpiressia.Se il paziente presenta vomito e/o diarrea devono informare tempestivamente il Centro di Nefrologia perché corrono il rischio di disidratazione e il peggioramento della funzione renale. I pazienti musulmani che precedentemente il trapianto osservavano il digiuno durante il Ramadan devono essere informati che nelle persone in condizioni cliniche particolari come i trapiantati il digiuno provoca danni alla salute quindi ne devono essere esentati. Per compensare possono fare una donazione alle persone povere ¹.

Dopo il trapianto, se gli indici ematici sono nella norma, i pazienti possono seguire una dieta bilanciata, a basso contenuto di grassi, zuccheri e sale e ad alto contenuto di fibre. Un Dietista che si occupa di patologie renali sarà in grado di consigliare la dieta più appropriata e seguirne il follow up.


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Molti pazienti con una funzione renale normale hanno bassi livelli sierici di fosfati per le prime settimane dopo il trapianto, potrebbero aumentare l’introito di cibi ricchi in fosfati come latticini e pesce e potrebbero avere bisogno di integrazioni per un breve periodo.

E’ importante che durante i primi mesi dopo il trapianto i pazienti evitino i cibi che potrebbero contenere il batterio Listeria. I pazienti nei primi mesi sono altamente immunodepressi a causa delle alte dosi di farmaci immunosoppressori e sono quindi molto esposti alle infezioni. La Listeria solitamente si presenta senza particolari sintomi o con aspetto simile all’influenza. I sintomi possono essere cefalea, diarrea, mal di gola e si possono presentare altre infezioni più gravi nel caso in cui la Listeria si estenda in tutto l’organismo. I cibi che possono contenere questo agente patogeno includono formaggi non pastorizzati, yoghurt, cibi contenenti uova crude come maionese e patè.Questi pazienti sono generalmente molto sensibili ad altri cibi che possono essere causa di tossinfezioni alimentari.I pazienti devono essere informati di evitare di consumare pompelmo le cui vie enzimatiche inteferiscono con i livelli sierici di ciclosporina, tacrolimus o sirolimus.

Salute generale

La malattia e la terapia steroidea potrebbero cambiare le condizioni dei capelli. Coloranti per capelli, tinte, permanenti e decolorazioni potrebbero rendere i capelli fragili e spezzarli. Ai pazienti si dovrebbe consigliare l’utilizzo di shampoo delicati e un buon balsamo. La comparsa di irsutismo potrebbe essere un problema conseguente alla terapia con ciclosporina. Ai pazienti si può consigliare la rimozione della peluria superflua, ma potrebbe essere valutata anche l’opzione di passare ad un’altra terapia immunosoppressiva qualora la funzionalità dell’organo trapiantato sia stabile. I pazienti trapiantati devono essere avvisati di attendere che l’immunosoppressione sia


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stata ridotta, quindi alcuni mesi, prima di acquistare nuovi occhiali da vista o lenti a contatto. Infatti la vista può subire un’ alterazione nei primi mesi dopo il trapianto. E’ consigliabile inoltre un controllo odontoiatrico di routine, particolarmente importante a causa di gengiviti o periodontiti nei pazienti in terapia con ciclosporina.

Attività sessuale: La normale attività sessuale può essere ripresa quando il paziente si sente pronto e per questo sia il paziente che il partner potrebbero avere bisogno di tempo. In seguito ad un trapianto funzionante molte persone testimoniano una ripresa della libido e di energia. I pazienti che sono sessualmente attivi e non hanno un partner fisso si dovrebbe raccomandare l’uso del utilizzare profilattico per ridurre il rischio di patologie a trasmissione sessuale quali AIDS, sifilide, herpes, epatite, clamydia o gonorrea. Si consiglia la contraccezione per evitare gravidanze non pianificate. Le donne in età fertile solitamente riprendono il regolare ciclo mestruale e quindi anche la fertilità. Sia gli uomini che le donne dovrebbero essere coscienti della possibilità di utilizzare metodi di controllo delle nascite.Non è consigliabile per le donne iniziare una gravidanza nel primo anno dopo il trapianto di rene a causa delle alti dosi e della tipologia di farmaco immunosoppressore. Le pazienti diabetiche trapiantate dovrebbero preferibilmente aspettare due anni. Le pazienti dovrebbero essere incoraggiate a discutere ogni pianificazione con i clinici per la sospensione di alcuni farmaci, l’individuazione di alternative a causa di eventuali danni fetali². Le donne devono comunque avere buoni indici di funzionalità renale prima di rimanere incinte.

Tumori maligni: La terapia antirigetto causa un aumento del rischio di sviluppare alcune neoplasie³. Con un’attenta sorveglianza questo impatto può essere sensibilmente ridotto.


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Tumore della cervice uterina: il check up di routine compreso lo striscio cervicale è molto importante.

Tumore della mammella: le pazienti dovrebbero essere incoraggiate alla autopalpazione mensile (una settimana dopo la mestruazione) e alla segnalazione immediata di ogni secrezione dal capezzolo o nodulo.

Tumore del testicolo: l’autoesame è importante per determinare questo tipo di neoplasia che è quasi sempre curabile se diagnosticata precocemente. L’autoesame dovrebbe preferibilmente essere fatto durante un bagno o una doccia caldi. Qualunque nodulo o modifica di dimensione deve essere immediatamente segnalata.

Tumore della pelle: dopo il trapianto il più comune è il Carcinoma a Cellule Squamose (CCS) ³ e i pazienti con bassa pigmentazione della pelle e alta esposizione alla luce solare sono a maggiore rischio. E’ associato al Papilloma Virus Umano (HPV).I pazienti devono proteggersi col copricapo e creme con elevato schermo solare quando si espongono al sole. Una lozione con filtro solare per pelle e labbra può essere usato anche giornalmente prima di uscire specialmente su viso, capo, collo e mani. I pazienti dovrebbero controllare regolarmente la presenza di eventuali segni di anomalie sulla pelle o cheratosi solari che sono segni precursori di CCS.

I Carcinomi a Cellule Basali sono altrettanto comuni. I dermatologi possono usare vari trattamenti terapeutici per queste lesioni4.

I pazienti originari da regioni con elevata prevalenza di Herpes Virus 8 (HHV8) come il Mediterraneo e l’Africa Sub-Sahariana sono ad elevato rischio di Sarcoma di Kaposi che solitamente si presenta con edema agli arti e/o macchie viola/nere sulla pelle.


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Il Virus Epstein Barr (EBV) è legato al Disordine Linfoproliferativo post trapianto che si manifesta nel periodo post operatorio precoce.

Patologia cardio-vascolare

La patologia cardio-vascolare è la maggior causa di morte nei pazienti con trapianto renale5.

Il fumo di sigarette è da scoraggiare specialmente dopo il trapianto. Oltre il normale rischio di tumori il fumo causa la graduale degenerazione vascolare associata a proteinuria e ridotta funzione renale6. Questo quadro è peggiorato dagli effetti collaterali di alcuni farmaci immunosoppressori quali l’iperlipidemia e ipertensione. La riduzione del rischio cardiovascolare può essere ottenuto con l’uso di statine, ace-inibitori e aspirina7. I pazienti devono essere motivati a mantenere uno stile di vita sano.

Viaggi: nei primi mesi post trapianto non sono consigliati viaggi a lunga percorrenza. La funzione renale deve essere stabile e il rischio di rigetto o altre complicanze ridotto. I pazienti devono essere consapevoli di dover fare un adeguato rifornimento di farmaci nel bagaglio a mano, di poter contattare personale esperto in caso di necessità e avere un’ assicurazione sanitaria adeguata.Alcune vaccinazioni sono consigliate per i pazienti trapiantati, ma non sono solitamente somministrate nella prima settimana dopo il trapianto perché l’alto livello di immunosoppressione ne riduce l’efficacia. I pazienti immunodepressi non dovrebbero essere vaccinati con vaccini vivi come Polio, Febbre Gialla o Tifoide. Invece i vaccini contro Influenza e Pneumovax sono raccomandati e sicuri. Se necessari i seguenti vaccini possono essere somministrati: Colera, Difterite, Epatite A e B, Meningococco e Tetano. La profilassi antimalarica varia in base al paese interessato. Alcuni farmaci antimalarici possono


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influenzare gli immunosoppressori e possono richiedere una riduzione della dose in base alla funzione dell’organo.

Infezioni

L’immunosoppressione comporta un aumento del rischio infettivo tra i pazienti trapiantati. La profilassi contro il Pneumocistis Carinii sottoforma di co-trimoxazolo è solitamente somministrato per qualche mese dopo il trapianto quando il livello di immunosoppressione è al massimo.

L’infezione più comune nel primo mese dopo il trapianto è causata da CMV, può essere trasmessa dal rene trapiantato o riacutizzata da pregresse infezioni del ricevente. Meno comunemente può essere una infezione da comunità o trasmessa per via ematica con emotrasfusione. I segni includono astenia, febbre, dolore articolare, cefalea. Segni meno comuni ma più gravi sono respiro corto e tosse secca (in caso di polmonite da CMV) o dolore addominale (gastroenterite da CMV). Il 60% della popolazione totale è stata esposta al contatto con Citomegalo Virus. Il farmaco antivirale Valganciclovir può essere usato come profilassi in persone ad alto rischio di infezione come nei casi di donatore CMV positivo e ricevente negativo o ricevente CMV positivo al quale sono state somministrate globuline antitimociti oppure come terapia vera e propria. E’ consigliabile il monitoraggio nei riceventi dell’attività di replicazione del CMV (tramite reazione a catena polimerasi) in modo da cominciare il trattamento nei tempi raccomandati. Il BK (bacillo di Koch) è meno comune, ma è difficile da trattare se non riducendo l’immunosoppressione che può a sua volta causare malfunzionamento o insufficienza dell’organo trapiantato.I Papilloma Virus sono associati a verruche come a tumori delle membrane mucose e della pelle.


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I pazienti precedentemente esposti alla Varicella sono più suscettibili all’herpes zoster, ma le infezioni sistemiche di Varicella nei pazienti immunodepressi sono patologie che mettono a rischio la vita del paziente8.

Le infezioni del tratto urinario possono essere un problema ricorrente particolarmente nelle pazienti trapiantate donne. Se un paziente mantiene un’igiene accurata, ha un apparato vescico-ureterale-renale normale all’ecografia, ma presenta ripetute infezioni del tratto urinario può essere modificata la terapia antibiotica di profilassi.

I pazienti immunodepressi sono a rischio di varie altre infezioni di tipo opportunistico, hanno una bassa soglia di resistenza, è consigliabile e saggio ricercare le possibili infezioni.

Nefropatia Cronica da Allotrapianto (CAN)

Molti trapianti cominciano a deteriorare la loro funzione dopo un periodo di stabilità senza evidenti cause acute. Questo tipo di nefropatia è multifattoriale e può includere entrambe le tipologie di danno immunologico e non immunologico.La diagnosi è possibile tramite il prelievo bioptico. A questo stadio alcuni fattori non possono essere modificati come il pregresso rigetto (acuto o sub clinico), fattori relativi al donatore o infezioni pregresse.In ogni caso un buon controllo pressorio e la prevenzione della tossicità degli inibitori della calcineurina (CNI) sono strategie fondamentali nel prolungamento della funzione renale a lungo termine.

Patologia ossea

Molti pazienti trapiantati soffrono di patologia ossea che si estrinseca con una riduzione della densità minerale ossea, è altresì il risultato della storia renale del paziente e della terapia steroidea utilizzata per l’immunosoppressione9. Nei casi gravi questi quadri evolvono verso la necrosi della testa del femore.


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L’attività fisica con pesi può incrementare la densità ossea, ma molti pazienti traggono beneficio dalla supplementazione di calcio e vitamina D, dal controllo dell’iperparatiroidismo e dall’uso dei bifosfonati nell’immediato post-trapianto, quando le dosi di steroidi somministrate sono elevate.10

Rene trapiantato con ridotta funzionalità

I pazienti con ridotta funzionalità dell’organo trapiantato dovrebbero essere seguiti come quelli in insufficienza renale cronica di medesimo grado. Dovrebbe essere disponibile quindi la stessa possibilità di counseling, di chirurgia per l’accesso vascolare, la correzione del bilancio calcio-fosforo e dell’anemia che nel paziente trapiantato è peggiorata dalla terapia immunosoppressiva.¹¹

Conclusioni

In termini di ottimizzazione della salute dei pazienti e degli organi trapiantati Sahadevan, M e Kasiske¹² elencano i passi più importanti da fare nel follow-up a lungo termine nel paziente che riceve un trapianto renale:

• Ridurre l’immunosoppressione• Ridurre la non aderenza del paziente• Eseguire un frequente monitoraggio della funzione

renale• Fare un’accurata diagnosi di disfunzione renale• Esercitare un trattamento energico di iperlipidemia e

ipertensione• Promuovere uno stile di vita sano• Seguire uno screening preventivo per i tumori maligni• Prevenire le infezioni• Proteggere le ossa• Trattare i pazienti con ridotta funzione del rene trapiantato

come gli altri pazienti con insufficienza renale


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Il trapianto renale continua a presentare vecchie e nuove sfide per il personale sanitario trapiantologico. Affrontare questi temi in collaborazione con i pazienti è una grande occasione di miglioramento per l’organo trapiantato e per il paziente in termini di morbidità e mortalità.


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Temi

Psicosociali

nel Trapianto

Renale

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Obiettivi

• Elevarelaconsapevolezzasuitemi psicosocialideipazienticontrapianto

• Enfatizzarel’importanzadiunapproccio centratosupaziente-famigliaattraversoil processodeltrapiantodallapreparazioneal periodoposttrapianto

• Introdurrelaprospettivadeldonatore

Introduzione

Il trapianto renale è considerato la scelta di trattamento ottimale per i pazienti con insufficienza renale stadio 5 e che richiedono la terapia sostitutiva. Comparando le varie modalità di terapia sostitutiva è stato dimostrato che il trapianto renale è il migliore sia dal punto di vista costo/beneficio oltre che qualitativo. Fornisce al paziente e alla famiglia un aumento della qualità di vita fisica e psicologica. Un trapianto di rene riuscito con successo fornisce al paziente una prospettiva di vita più lunga con una riduzione della morbidità, la speranza di libertà dalle restrizioni del trattamento dialitico, aumentate resistenza e abilità fisica, migliori opzioni riabilitative sia per il rientro al lavoro che nel proprio ruolo familiare e sulla qualità di vita1_4.

Per alcuni pazienti il trapianto non sarebbe indicato a causa dello stato di salute generale, comorbidità e/o altre possibilità di risultati negativi delle procedure di trapianto fino alla morte del paziente. Pochi pazienti non sono motivati ad essere trapiantati perché hanno modulato la loro vita in base ai ritmi dialitici e si sentono sicuri. Sono riluttanti verso un intervento

Temi Psicosociali nel Trapianto Renale

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chirurgico e temono la possibilità di perdita di guadagni. Altre controindicazioni al trapianto comprendono le psicosi, la non aderenza alla terapia, l’abuso di sostanze, le insufficienti condizioni di sostentamento, la perdita di un adeguato supporto sociale e altre controindicazioni specifiche date dal Centro di Riferimento Trapianti5_9.Sono stati fatti molti progressi nel campo trapiantologico, ma ancora non viene fornita una cura completa al paziente e questo può causare il fallimento del trapianto e il ritorno alla terapia dialitica.Molti organi donati sono ottenuti da donatori compatibili nei quali la morte è stata diagnosticata in base ai regolamenti, standard, procedure dei vari paesi in cui si trovano i centri trapianto.Il numero crescente dei pazienti in lista d’attesa da una parte e la riduzione dei donatori a livello mondiale dall’altra sono diventati una grande preoccupazione per i pazienti, le famiglie, il personale sanitario, le organizzazioni sanitarie e le compagnie assicurative.Il bilancio mondiale è presentato nella tab 1.

A livello mondiale si continuano a fare sforzi e programmi per aumentare il numero di opportunità per le donazioni di reni il “modello spagnolo” è un esempio eccezionale di miglioramento continuo nella donazione da cadavere 22_23. Ulteriore impegno si è profuso nella direzione dei programmi di donazione da vivente:

1. Familiare consanguineo come genitore, figlio adulto, fratello o “parente affettivo” come il coniuge, amico e collega.

2. Donatore samaritano: persona sconosciuta al paziente che desidera anonimamente aiutare una persona bisognosa di un trapianto di rene.

3. Programma trapianto “cross-over”4.Turismo dei trapianti e traffico di organi

I tempi della donazione sono trattati in una sezione separata del capitolo.


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Temipsicosociali

Gli aspetti psicosociali dei pazienti con diagnosi di insufficienza renale di stadio 5 sono stati già trattati estesamente e vanno oltre lo scopo di questo capitolo.24, 25

Questo capitolo presenta i temi psicosociali generali dei pazienti partendo dallo stato di candidato al trapianto attraverso tutto il processo di trapianto fino al periodo post trapianto.Per l’importanza degli aspetti psicosociali è necessario provvedere:

• Ai dati psicosociali del paziente che fanno parte della valutazione di idoneità al trapianto. Questi vengono gestiti da: Assistente Sociale, Psicologo o Counselor dove richiesto

• Ai Servizi di Counseling Psicosociale e/o a interventi sociali

• A servizi addizionali quali Salute mentale, riabilitazione professionale, riabilitazione da abuso di alcol o altre sostanze, gruppi di supporto, risorse finanziarie, ecc

Iprincipalifattoripsicosociali

Dati demografici: età, situazione matrimoniale, situazione lavorativa, adeguatezza del domicilio, livello di scolarità contesto etnico/culturale, presenza di custodia legale.

Stato economico: fonti di guadagno, copertura da assicurazioni anche sulla salute, idoneità per benefici statali e diritti.

Stato cognitivo: la percezione dell’insufficienza renale e delle sue implicazioni, la capacità di capire la procedura del trapianto e fornire il consenso informato. Lo stato cognitivo, a volte, è complicato da vari ostacoli come ritardi mentali causati da alterazioni neurologiche, ecc.

Famiglia e sistemi sociali di supporto: la situazione coniugale o altre relazioni significative, numero di figli, qualità


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delle relazioni del nucleo familiare, disponibilità e/o supporto aggiuntivo da altre persone come familiari acquisiti, amici, vicini di casa o contesti come la spiritualià, la religione, gruppi di supporto in comunità, gruppi di supporto su social network.

Qualità di vita: include l’abilità di compiere le attività di vita quotidiana, le cure personali, la necessità di presidi per l’ assistenza, la presenza di impedimenti fisici alla vista, all’udito e all’articolazione della parola, gli obiettivi di vita del paziente, i suoi interessi e la soddisfazione della vita nella sua totalità.

Aderenza /complicanza, storia e situazione attuale: l’aderenza alla terapia dialitica e durante la storia clinica precedente. Durante il regime dialitico il paziente deve rispettare la restrizione idrica e alimentare, assumere farmaci, partecipare al trattamento, presentarsi agli appuntamenti clinici, affrontare le modifiche delle prescrizioni mediche e le reazioni comportamentali ed emotive alla diagnosi di insufficienza renale cronica e all’inizio della terapia dialitica.

Salute mentale, storia e situazione attuale: può essere necessaria una valutazione della storia dello stato mentale e della situazione corrente da parte dello psichiatra.

Uso di sostanze, storia e situazione attuale: comportamento passato e attuale, presenza di ricadute e possibilità di riabilitazione.

Motivazione e aspettative dal trapianto: la percezione e le aspettative rispetto al trapianto renale, insolite paure, pregiudizi, aspettative realistiche sulla vita dopo il trapianto e aspettative non realistiche.Atteggiamento verso la donazione da cadavere o da vivente.

Dalla prospettiva psicosociale il trapianto crea delle alterazioni nell’equilibrio del paziente. Richiede un periodo di adattamento fisico e mentale per il paziente e per la sua rete di supporto, principalmente per la famiglia. Tutto ciò include momenti di crisi e punti di svolta, motivazione del paziente, volontà al cambiamento, contesto psicosociale, ecc.


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Al fine di ottenere un trapianto con buon esito il processo di adattamento psicosociale è fondamentale e come indica il termine, il processo di adattamento non è statico, ma dinamico e in divenire. E’ di natura complessa e pone sfide uniche al paziente e alla sua famiglia creando situazioni paradossali come la perdita e il miglioramento in varie dimensioni: cambia l’immagine corporea, vi è una nuova percezione di sé, speranze e obiettivi per il contesto di una nuova vita.8, 26

Le situazioni di tipo psicosociale del trapianto coincidono e seguono le conseguenze fisiche dell’insufficienza renale, dall’inizio del deterioramento della funzione renale all’insufficienza renale cronica stadio 5, attraverso il processo di trapianto che comincia con la valutazione di idoneità al trapianto.

Solitamente si presentano in due precisi periodi:

1. Periodo pre-trapianto: include due fasi la valutazione per il trapianto renale e una volta conclusa la fase della lista d’attesa.

2. Periodo post-trapianto: include la fase chirurgica, la fase peri-operatoria di ripresa, il primo anno post trapianto e l’adattamento a lungo termine.

1.Ilperiodopre-trapianto

Come il resto della popolazione che vive con una patologia cronica, i pazienti con diagnosi di insufficienza renale stadio 5 sono a rischio di molti tipi di patologie psicologiche, disordini di tipo ansioso-depressivo clinicamente significativi se confrontati con la popolazione sana.25, 27, 28

Fase di valutazione

Gli obiettivi di tipo psicosociali sono:

• Fornire informazioni per aumentare la possibilità di successo del trapianto


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• Considerare l’idoneità del paziente ad essere un candidato al trapianto

• Sviluppo di una gestione individualizzata per riconoscere particolari necessità dei candidati

Per molti pazienti la procedura formale di valutazione per il trapianto renale è una pietra miliare nella strada faticosa dell’affrontare una situazione di insufficienza renale. Quando un paziente inizia la procedura di valutazione condivide insieme alla sua famiglia un forte sentimento di motivazione a porsi in modo positivo per essere giudicato idoneo.

Le preoccupazioni dei pazienti riguardano:

• L’approvazione clinica per la lista d’attesa • La paura del rischio chirurgico e le sue complicazioni • Se e quando sarà disponibile il donatore• Come sarà la vita con il rene del donatore• L’insufficienza renale dell’organo trapiantato/ il rigetto• Alcuni membri della famiglia si preoccupano dell’adeguatezza

dell’ambiente familiare che potranno assicurare al paziente

Tutte queste paure si combinano ad un forte senso di speranza per un futuro di salute e un ritorno ad uno stile di vita normale.

Le preoccupazioni dello staff sono:

• Ottenere la maggior parte di dati sul paziente per fornire una preparazione accurata all’idoneità al trapianto e ad un buon risultato di successo• Identificare i bisogni psicosociali particolari nel più breve tempo possibile per assicurare che il supporto e/o l’intervento più appropriato sia predisposto. I bisogni psicosociali particolari includono: abuso di alcool o altre sostanze, problemi psichiatrici non controllati. Una categoria aggiuntiva da considerare sono i pazienti con handicap mentali. E’ necessaria una formazione dedicata per assicurare a questi pazienti una situazione di supporto nella fase post trapianto da parte di un parente o altro partner26.


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La questione se il paziente debba essere considerato inadatto al trapianto per fattori psicologici e/o psicosociali resta controversa. Sorgono problemi morali ed etici quando il trapianto è offerto o negato sulla base di storia e/o stato corrente di problemi psicosociali o comportamentali. Ancora è importante ricordare la scarsa disponibilità di reni che influenza i criteri di allocazione degli organi nei confronti dell’opinione pubblica e nelle decisioni di politica sanitaria.La valutazione di tipo psico-sociale è richiesta solo da alcuni Centri Trapianto. I criteri per la valutazione possono variare da un paese all’altro o da un Centro Trapianti ad un altro.8,9

La fase di attesa

Questo periodo può andare da giorni a molti anni, i pazienti possono anche essere rimossi dalla lista d’attesa a causa di motivazioni cliniche o per decesso.

Mentre sono in lista d’attesa molti pazienti cominciano ad adattarsi all’importanza dell’aderenza alle raccomandazioni cliniche della terapia sostitutiva renale e al prezzo della non osservanza, imparano nuove regole sullo stile di vita ottimale da seguire durante il trattamento dialitico e si assumono la responsabilità delle loro condizioni di salute.

Lo stadio dell’attesa è spesso caratterizzato dall’incertezza. A volte è chiamato il periodo “della danza con la morte”. Occasioni liete come le vacanze e i fine settimana possono essere invece fonte di cattivo umore. Per alcuni pazienti e le loro famiglie l’umore negativo è una forma di sollievo, altri si stressano e si ritirano in sé stessi o si deprimono.

Le preoccupazioni dei pazienti riguardano:

• Le difficoltà a comprendere il funzionamento della lista d’attesa.

• Il mantenimento dello stato di salute ottimale durante la dialisi.

• Affrontare l’incertezza.


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Le preoccupazioni del personale sono:• Mantenere il paziente in uno stato di salute ottimale,

eseguire gli esami clinici e mettere in atto tutte le procedure necessarie.

• Educare il paziente e la famiglia su cosa aspettarsi dopo il trapianto, comprese aspettative realistiche e non realistiche.

• Affrontare con il paziente i fattori stressanti riguardanti la dialisi, i momenti difficili e quelli buoni e accettare un supporto emotivo e assistenza pratica quando è necessaria.

• Facilitare i canali comunicativi sulle preoccupazioni del paziente con la famiglia e il gruppo sanitario.26

Fase pre-operatoria

In molti casi i pazienti alla convocazione per il trapianto sono contenti ed eccitati, altri esprimono la paura per l’intervento chirurgico come anche le loro famiglie.La disponibilità dello staff e il supporto emotivo in questa fase sono molto d’aiuto e apprezzati da paziente e famiglia anche a causa del trattamento dialitico non programmato che spesso viene effettuato con breve preavviso e ad orari insoliti in preparazione al trapianto.

2.Ilperiodopost-trapianto

Questo periodo è caratterizzato da significativi cambiamenti fisici ed emotivi per il paziente e per la famiglia.

La fase chirurgica e peri-operatoria

Molti riceventi e loro familiari, durante le prime settimane dopo il trapianto, dimostrano un elevato ottimismo. Provano grande gratitudine e apprezzamento nei confronti del donatore e/o nei confronti della sua famiglia, desiderano conoscere ogni dettaglio sul donatore stesso e comunicare con la sua famiglia, apprezzano il gruppo sanitario coinvolto nel processo di cura (lo staff del centro dialisi e del centro trapianti), hanno speranza


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e determinazione. Sono stati osservati in più occasioni anche dimostrazioni di dolore e senso di colpa per la morte del donatore.

Le preoccupazioni del ricevente sono:

• “Se il nuovo rene funzionerà” : rigetto acuto, ritardata funzionalità del rene trapiantato, infezioni ed effetti collaterali acuti dei farmaci.

• Complicanze chirurgiche e relativo aumento dei tempi di ricovero.

• Gestione del post-trapianto: terapie multiple, prescrizioni dietetiche e di riabilitazione fisica, regolare follow-up, esami di laboratorio e nuovo stile di vita.

• Conoscenza del nuovo staff sanitario del periodo post-trapianto.

• Nel caso di trapianto da vivente è stato osservato che alcuni riceventi esprimono il timore di non essere all’altezza della dignità della donazione e temono per la salute e il comfort del donatore.10

Le preoccupazioni dello staff sono:

• Superare le difficoltà dei pazienti nel prestare attenzione. Il paziente e le famiglie spesso sono felici a causa del trapianto quindi potrebbero essere meno attenti nell’imparare le nuove informazioni sull’autonomizzazione e l’importanza di aderire alle nuove regole.

• Per i pazienti che hanno dimostrato difficoltà emotive e/o comportamentali durante i loro accessi ospedalieri può essere utile considerare una valutazione dello stato psichiatrico al fine di determinare la necessità di un counseling per la salute mentale o altri supporti di tipo psicosociale.26

Il primo anno post-trapianto

Il primo anno è caratterizzato come un periodo di ripresa e riabilitazione con un graduale miglioramento in ogni aspetto della qualità di vita: fisica, emotiva e sociale.


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Il ricevente si preoccupa di: • Un eventuale rigetto dell’organo trapiantato.• Imparare e implementare il nuovo stile di vita richiesto e

di gestire l’andamento emotivo altalenate che talvolta può presentarsi.

• Del processo di adattamento psicosociale di passaggio dal ruolo di “malato”, un individuo dipendente, ad un ruolo attivo più coinvolto nella vita familiare. Questi processi non sono sempre realistici e possono essere fonte di frustrazioni e tensioni nelle relazioni familiari.

• Eventuali tensioni matrimoniali in epoca pre-trapianto possono riaffiorare. Un paziente si può sentire psicologicamente più forte e vitale, si aspetta di ritornare all’intimità fisica pre esistente con il partner. Il partner di contro, mentre rileva il successo del trapianto, può essere riluttante a riprendere una certa intimità fisica.

• Aspettative non realistiche che il ricevente metterà in pratica come se fosse completamente guarito pretendendo da sé stesso situazioni oltre le proprie possibilità.

Riabilitazioneeriabilitazioneprofessionale

I pazienti che lavoravano prima del trapianto in genere tornano al proprio lavoro dopo la convalescenza dall’intervento chirurgico. Per i pazienti che in seguito alla malattia sono usciti dal mondo del lavoro prima del trapianto per almeno un paio d’anni i servizi di “riabilitazione professionale” saranno utili per ottenere il reinserimento di questi pazienti nel mondo professionale. E’ importante sapere che alcuni pazienti possono perdere le loro assicurazioni e alcuni benefici economici in seguito al trapianto.

Depressione

Un trapianto renale funzionante è una conquista e motivo di felicità per il paziente, la sua famiglia e per lo staff sanitario. Ciò nonostante con sorpresa dei pazienti stessi e del personale sanitario i comportamenti e le reazioni paradosse quali la non


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compliance sono state diagnosticate dopo trapianti funzionanti, presenti in caso di rigetto insieme a segni di depressione.

Approssimativamente il 50-80% di pazienti trapiantati mostrano livelli aumentati di depressione e più del 30% hanno aumentati livelli di ansia rispetto alla norma.I candidati al trapianto renale sopportano alti livelli di stress emotivo oltre il primo anno e un peggioramento della compliance in molte aree. Il distress emotivo è più frequente durante il primo anno post trapianto che durante i successivi anni.29_31

Secondo Ferztiger32 la depressione tra i portatori di trapianto di rene potrebbe essere compresa col senso di fallimento di alcuni riceventi addolorati per la perdita dell’organo malato e l’espressione del sentimento associato come la tristezza. Questo potrebbe esprimersi in un numero vario di atteggiamenti patologici o autodistruttivi. Solitamente ognuno si aspetta dal paziente ricevente che sia felice, invece esso potrebbe star vivendo un’esperienza di senso di perdita o sensazione di morte. I riceventi probabilmente si valutano come “matti” nel sentirsi così tristi quando invece sanno che dovrebbero essere felici. Questo tipo di dolore non è socialmente approvato, giustificato e può creare devastazione, disperazione nei pazienti riceventi il trapianto perché non hanno modo di capire o spiegare questi sentimenti così travolgenti. Quando la pressione psicologica creata da questo tipo di confusione interna è aggiunta allo stress psicologico della gestione di un completo cambiamento di stile di vita, il cambiamento può essere scoraggiante.

Come il corpo deve essere aiutato ad essere un ambiente ospitante idoneo per un nuovo organo così la mente deve essere supportata a fornire un ambiente altrettanto adatto.


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Adattamento a lungo termine

I riceventi che si riprendono con successo dal punto di vista fisico provano felicità grazie alla libertà dal trattamento dialitico e al miglioramento della qualità di vita. Esprimono forte motivazione a fare volontariato nell’educare altri, a sostenere la donazione di organi.8, 26

Le preoccupazioni dei riceventi sono:

• Rigetto cronico• Gestione delle terapie farmacologiche a lungo termine• Criticità finanziarie: costo dei farmaci (qualora richiesti) e

continue spese mediche

Le preoccupazioni dello staff sanitario sono:

• Rigetto cronico• Mantenimento di una regolare continuità di contatti col

paziente e la famiglia26

Perditadell’organoeritornoaltrattamentodialitico

La perdita dell’organo trapiantato provoca tremende agitazioni emotive ai pazienti e alle famiglie. Nonostante possa accadere lentamente e gradualmente è una fonte di grande preoccupazione e frustrazione per il paziente. I vari fattori stressogeni associati sono la perdita della modalità preferita di trattamento, la perdita di un obiettivo, il senso di colpa per avere sprecato un rene donato, la colpa e la vergogna per avere fallito le aspettative di altri e anche il senso di controllo sugli avvenimenti.33

Ilsistemadisupportofamiliare

Ogni volta che si tratta di affrontare una malattia cronica la disponibilità del supporto familiare è una componente fondamentale. Questo è il caso di ogni paziente al quale viene diagnosticata una insufficienza renale cronica stadio 5 lungo


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tutto il processo che va dalla valutazione di idoneità fino al periodo post trapianto.

Il modello “Sistem-Illness” sviluppato da Rolland fornisce un fondamento teorico che si rivolge alla spinta delle famiglie che affrontano i vari stadi della malattia e i livelli di incertezza ad essi legati sostenendo contemporaneamente le speranze. Il modello S-I prevede il concetto di vita familiare: sistema di fiducia e coesione, aspettativa, adattabilità, adattamento e comunicazione.34

Periodo pre-trapianto

La maggior parte delle famiglie condivide le preoccupazioni sulle procedure sanitarie, sulle possibili complicazioni e rischi fino alla morte. Questi sentimenti sono condivisi insieme ad un forte senso di speranza per il loro familiare in attesa di trapianto da sollevare dagli sforzi del trattamento dialitico. Considerazioni di tipo finanziario e benefici assicurativi sono anch’essi fonte di preoccupazione e ansia.

Periodo post-trapianto

Dopo che il paziente si è stabilizzato alcuni membri della famiglia possono aver avuto difficoltà a causa del possibile cambiamento di ruolo. Ad esempio il ricevente ha molto tempo libero ed energie per tornare a dedicarsi ad attività in esterno mentre la famiglia è ancora legata a precedenti limitazioni e abitudini di tipo sanitario oppure il ricevente e il partner hanno diverse aspettative sulla loro vita privata e intima.

E’ da notare che ogni paziente affronta in modo unico il processo di trapianto e ogni famiglia ha proprie dinamiche e sistemi comunicativi. Le componenti culturali devono essere tenute presenti per il modo in cui si riflettono sulla coesione familiare e il loro sistema fiduciario. I pazienti che sopravvivono maggiormente al trapianto avevano più supporto sociale, erano più collaborativi con l’assistenza medica nel periodo pre-trapianto e dimostravano un comportamento meno dipendente.26, 35


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Sessualità, intimità fisica e fertilità

Per molte persone la sessualità e l’intimità fisica sono considerate un aspetto positivo e salutare della vita adulta. Ancora per molti sanitari affrontare questi argomenti con i pazienti e i loro partners sembra problematico e di non facile realizzazione. Preoccupazioni su pregiudizi riguardo all’età, formazione del personale sanitario insufficiente, differenze culturali e la percezione di entrare nella vita privata del paziente si presentano spesso. L’insufficienza renale come ogni altra malattia cronica frequentemente sconvolge alcuni aspetti della risposta sessuale, ma raramente si interrompe del tutto. Molti pazienti mantengono una buona funzione in almeno una delle fasi principali: desiderio, eccitamento o orgasmo. I pazienti che hanno goduto di sessualità e intimità fisica come parte della loro relazione spesso esprimono interesse a riprenderla specialmente dopo un trapianto con esito positivo.36

Il periodo pre-trapianto

E’ molto probabile che l’attività sessuale del paziente sia in declino nel periodo prossimo alla diagnosi di insufficienza renale cronica. Molti pazienti provano la sensazione di non essere sessualmente attraenti a causa della trasformazione corporea, della modifica del colore della pelle, delle unghie e dell’odore del corpo. I problemi sessuali e le relative disfunzioni sono comuni tra i pazienti con insufficienza renale stadio 5. Per i maschi i sintomi più frequentemente riportati includono il calo della libido, la difficoltosa eccitazione, la disfunzione erettile, l’eiaculazione precoce o ritardata, difficoltà nel raggiungere l’orgasmo, infertilità.28, 36

Nelle pazienti donne sono frequenti irregolarità mestruali e infertilità. Sintomi aggiuntivi sono la ridotta libido, scarsa eccitazione, perdita della lubrificazione della mucosa vaginale, dolore durante i rapporti e difficoltà a raggiungere l’orgasmo. Durante il periodo di tempo in cui viene raggiunto lo stadio 5


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dell’insufficienza renale molte donne sono in amenorrea quindi le gravidanze sono rare.28, 36


Per i pazienti maschi è riportato che i due terzi circa osserva un miglioramento della libido e ritorna ad una funzione sessuale a livello pre-dialitico. In alcuni pazienti non si osservano miglioramenti e occasionalmente la funzione sessuale peggiora. La fertilità migliora nella metà dei pazienti e la pianificazione familiare deve essere presa in considerazione.

Per le pazienti donne è riportato che entro un anno dal trapianto con esito positivo riprende il ciclo mestruale e l’attività ovulatoria.37 Tutte le donne in età fertile devono essere avvertite della possibilità di gravidanze dopo il trapianto renale.

Le considerazioni psicosociali, per i pazienti con patologie renali ereditarie, devono includere il consulto genetico.38

Gravidanza

Alcune donne con diagnosi di insufficienza renale cronica cercano il trapianto anche nella consapevolezza che un buon funzionamento del rene trapiantato darà loro l’unica possibilità per una gravidanza naturale. E’ stato stimato che il 2% delle donne in età fertile dopo il trapianto concepiscono.33

La prevalenza di una funzione sessuale normale tra i pazienti trapiantati viene riportata essere tra il 50-55%. Nella restante parte dei pazienti riceventi sono stati rilevati medi/severi problemi nel caso vi siano fattori predittivi quali età avanzata, percezione di salute precaria, mentre per gli altri pazienti si rileva buona salute.38

E’ importante ricordare che la funzione sessuale è solo un aspetto della relazione con il partner. Le difficoltà descritte sopra possono essere anche sintomatiche di tensioni nella


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relazione coniugale che esistevano prima dell’insufficienza renale e trapianto.

Aspettieconomico-finanziari

Per molti pazienti e le loro famiglie le implicazioni familiari della terapia dialitica sono fonte di preoccupazione e stress per giovani o anziani, uomini o donne, per i lavoratori come per i pensionati. Gli introiti del paziente, le assicurazioni, eventuali sussidi e diritti statali sono tutte componenti da considerare quando si affronta il problema finanziario.

Periodo pre-trapianto

Le preoccupazioni del paziente si concretizzano nelle spese mediche associate al trattamento dialitico che influenza il budget familiare: farmaci, dieta speciale, trasporti da e per la struttura sanitaria, tempo investito per gli esami diagnostici.Deve essere verificata l’idoneità per i diritti ai sussidi statali per mantenere il più possibile lo standard del tenore di vita della famiglia.

Per i pazienti in età lavorativa la preoccupazione nasce dalla riduzione dello stipendio o dalla modifica dello status lavorativo dato dalle limitazioni fisiche. Le coperture assicurative possono cambiare quando inizia la terapia dialitica.


Preoccupazioni comuni sono divise in due principali categorie: a breve e a lungo termine.La prima include il pagamento della fase chirurgica del trapianto (se dovuta), le spese vive del periodo durante il quale, dopo l’intervento e durante il ricovero, il paziente non può lavorare. Le spese non sanitarie come i viaggi da e per la struttura sanitaria ed eventuali sistemazioni nei pressi del centro trapianti.Sul lungo termine troviamo il pagamento delle varie tipologie di farmaci richiesti (se necessario) e il rischio, dopo il trapianto,


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di perdere i diritti acquisiti precedentemente e le coperture assicurative o entrambi.39

Riabilitazioneprofessionale

La riabilitazione non fornisce solo un’entrata economica, ma anche socializzazione, autostima, sicurezza economica e in alcuni casi copertura assicurativa.I pazienti che invece entrano in dialisi prima di ricevere il trapianto possono necessitare di servizi di riabilitazione professionale.

Nonostante molti riceventi siano interessati alla riabilitazione professionale e al rientro lavorativo potrebbero essere spaventati di perdere i diritti e i benefici dello stato che hanno precedentemente acquisito.8,39

Trapiantopediatrico

I bambini con diagnosi di insufficienza renale cronica necessitano di una delle tecniche dialitiche. Anche loro devono aderire al regime severo dell’assistenza dialitica: farmaci, dieta e restrizione idrica. Considerando gli aspetti psicosociali dei bambini in dialisi è vitale includere la crescita, lo sviluppo psicologico, il contesto e la struttura familiare, la relazione con i genitori e con i fratelli e/o sorelle, la disponibilità di supporto da parte della eventuale famiglia allargata, frequenza scolastica, possibilità di socializzazione, maturazione emotiva adeguata all’età, disponibilità di servizi di comunità e riabilitazione.41

E’ raccomandato che tutti i bambini con diagnosi di insufficienza renale cronica siano in lista trapianto a meno di controindicazioni. I bambini hanno solitamente priorità nelle liste d’attesa.

L’ammissione in chirurgia dei trapianti

I bambini che frequentano i trattamenti dialitici hanno relative occasioni di socializzare con loro coetanei quindi perdono le


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loro abilità in questo senso. Il periodo di isolamento richiesto dal reparto subito dopo il trapianto renale crea un ulteriore senso di isolamento e può ostacolare lo sviluppo delle abilità sociali.

Il primo anno post-trapianto

E’ riportato che entro un anno da un trapianto con esito positivo la maggior parte dei bambini e le loro famiglie tornano alla routine precedente la diagnosi di insufficienza renale. Più del 90% dei bambini frequenta la scuola e meno del 10 % non sono coinvolti in un qualsiasi programma appropriato per la loro età.40

Preoccupazioni del personale sanitario e dei genitori

Aderenza terapeutica: la maggiore preoccupazione dello staff sanitario e dei genitori è il mantenimento dell’aderenza al regime terapeutico nel periodo post-trapianto.40 E’ stato valutato che circa metà dei bambini trapiantati dimostrano un comportamento significativamente non compliante, durante l’adolescenza questa frequenza sale al 60%.40

Il comportamento non collaborante varia dalla parziale alla completa non aderenza. La scarsa collaborazione include dall’occasionale alla persistente mancata dose di farmaco. E’ più comune la dimenticanza, la mancata comprensione di modifica della dose o del tipo di terapia, presenza di eventi che portano a credere che i farmaci non sono utili e in caso di adolescenti una situazione tipo lotta di potere. Nei bambini la non compliance totale è spesso risultato di sottostanti stress emotivi o familiari.40

Aspettative non realistiche: genitori (o membri della famiglia allargata) si aspettano che il bambino trapiantato sarà completamente in salute dopo il trapianto e si scontra con una realtà differente che causa tristezza tra i genitori e, a volte, segni di depressione.


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Sforzietensioninelsistemafamiglia: a causa del grande carico di attenzioni dedicate al bambino malato possono crescere le tensioni tra fratelli. Un’altra fonte di tensioni è la differenza di atteggiamento tra i genitori su come trattare il bambino trapiantato se in modo più o meno protettivo, quanto responsabilizzare il bambino sulla gestione della propria terapia, ecc.

In caso di difficoltà pre-esistenti queste situazioni possono causare conflitti e pressioni ulteriori in famiglia.

Adattamento a lungo termine

Uno studio con follow up di tre anni circa ha verificato che il 90% dei bambini si trovano nelle scuole appropriate e i più grandi di età nella collocazione di lavoro idonea.40 Un’indagine della durata di dieci anni sui trapianti pediatrici dimostra che molti pazienti considerano buona la loro salute, si sentono coinvolti in attività educative e sociali e ritengono molto buona o eccellente la loro qualità di vita.40, 41

Considerazioni finanziarie

Le valutazioni a lungo termine includono la perdita di entrate, il pagamento di personale che accudisca eventuali altri figli mentre il bambino è ospedalizzato o necessita di essere accompagnato ai controlli sanitari, i pagamenti per la chirurgia del trapianto (se dovuto), spese relative alla fase successiva al ricovero per il trapianto, spese relative ai trasferimenti e alla permanenza nei pressi del centro trapianti. I problemi a lungo termine riguardano i pagamenti per i vari farmaci (se dovuti) e la possibilità di perdere eventuali diritti e benefici acquisiti in precedenza.39

Ildonatorevivente

L’atto di donazione da vivente è un atto di umana generosità e altruismo. Quando al donatore vengono fornite le appropriate spiegazioni per la sua sicurezza con le adeguate considerazioni


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sanitarie e psicosociali può essere una fonte di gratificazione per tutti gli individui coinvolti.

Il processo di donazione da vivente consta di uno studio dettagliato di tipo fisico e psicologico e della successiva vita con un singolo rene.

Una volta sollevata la possibilità di una donazione da vivente devono essere vagliati vari aspetti:

1. Sicurezza del donatore: Fornire al donatore l’ambiente migliore perché prenda una

decisione il più possibile informata e autonoma.2. Opzione di rinuncia: Il donatore che rinuncia alla decisione di donare deve essere

rispettato in ogni fase si trovi e le motivazioni devono restare confidenziali.

3. Consenso informato: La necessità di fornire un consenso informato dovrebbe

essere spiegato al potenziale donatore e la discussione deve includere:

a) Informazioni sulla natura dei rischi della donazione renale, la misura e i limiti dei rischi potenziali del donatore.

b) Gli Atti di legge e i Regolamenti riguardanti le donazioni da vivente in base al centro trapianti locale e nazionale.

4. Considerazioni finanziarie: Fornire informazioni sulle assenze dal lavoro, possibili

mancati guadagni e spese relative alle procedure. Possono nascere preoccupazioni sulla validità della salute precedente e le polizze assicurative per il periodo immediatamente perioperatorio e la disponibilità di nuove polizze dopo la donazione.

5. I rimborsi delle spese ai donatori viventi e i mancati guadagni variano in base al paese di riferimento.


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La gestione psicosociale di un potenziale donatore deve focalizzarsi totalmente sulle necessità e sui problemi rilevanti per il benessere del donatore stesso. Tutto ciò dovrebbe concretizzarsi con una relazione confidenziale, mantenendo una buona comunicazione col futuro donatore.

Bisognerebbe identificare i fattori stressogeni nei potenziali donatori nella fase precoce della valutazione per potere assicurare un intervento e/o un supporto appropriato finalizzato anche all’invio presso uno specialista psicologo o psichiatra se ritenuto necessario. L’accesso al supporto psicologico o psichiatrico dovrebbe essere disponibile per tutti i donatori che necessitano di consulenze di questo tipo. Dovrebbero essere approfondite le questioni relative al processo decisionale e a precedenti problemi psicologici come anche il rapporto col ricevente all’interno del contesto familiare.

La donazione da vivente è associata generalmente a buoni risultati psicologici e psichiatrici da parte del donatore e riguardo alla relazione donatore-ricevente. Non sono riportati frequenti problemi psicologici dopo la donazione renale, molti donatori provano un aumento dell’autostima e la relazione donatore-ricevente risulta potenziata. La maggior parte dei donatori esprime di non avere rimpianti dopo la donazione.10

La donazione da vivente in famiglia

La possibilità di una donazione da vivente da un membro della famiglia crea notevoli sfide sia al potenziale donatore che al paziente. La coesione e i sistemi fiduciari della famiglia sono stati messi alla prova risultando a volte favorevoli e a volte in maggioranza in disaccordo e in crisi. Gli atteggiamenti sociali insieme con la relazione pre-donazione con il ricevente influenzano le aspettative e le motivazioni del donatore vivente.


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Le decisioni prese da fratelli/sorelle sono da considerarsi tra le più complesse. Vengono descritti fattori motivazionali come l’altruismo, ma anche relazioni familiari manipolatorie, pressioni velate e coercizioni. La convinzione alla donazione è essenziale per valutare queste situazioni nel modo più sicuro ed efficace possibile.10, 41

Possono nascere tensioni, solitamente intorno agli eventuali elementi di scambio rispetto alla donazione. I riceventi soffrono di stress psicologico dato dal sentimento di debito che non potranno mai ripagare e il donatore potrebbe esibire un interesse da proprietario della salute, del lavoro e della vita del ricevente che può causare un deterioramento della relazione.10

Il donatore non idoneo

Sono individui che hanno iniziato il processo di valutazione alla donazione, ma non donano per varie ragioni. Se ciò è dovuto ai rischi potenziali della salute del donatore è essenziale prendere provvedimenti per ulteriori indagini e gestione del processo. Se vi sono reazioni emotive aggiuntive, quali eccesso di senso di colpa, è necessario prevedere un adeguato supporto.

Problemieticineltrapiantorenale

Fin dall’esecuzione del primo trapianto renale umano nel 1954, seguito dagli sviluppi nel campo medico del trapianto, molti paesi hanno impostato discussioni sull’etica del trapianto di organi sui seguenti maggiori argomenti42 :

• Il significato dell’ asportazione di organi sia da donatori viventi che da cadaveri lo troviamo nel contesto umano. Qui nasce il problema dell’integrità e del “non nuocere”. La risposta è il valore dell’autonomia del donatore e la richiesta di fornire il consenso informato nella donazione da vivente.

• Se il consenso al trapianto è positivo quali sono i criteri per determinare quando si decreta la morte e quindi quando il donatore di organi può essere definito tale.


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• I desideri di chi, in ultima istanza, devono essere rispettati sul fatto di utilizzare o meno gli organi? Quale tipo di consenso è richiesto e in caso di obiezione da parte dei familiari chi decide alla fine?

• I valori conflittuali sulle strategie di “approvvigionamento” e allocazione, quali sono i criteri raccomandati per equità di accesso ai donatori di organi: per tutti i pazienti o solo per quelli che aderiscono alle prescrizioni terapeutiche? Come viene calcolata la priorità per l’allocazione?

Buonepratiche

Generali

1. Imparare ed essere aggiornati sulle strategie, regole, regolamenti, aspettative contatti e disponibilità sui servizi riguardanti gli aspetti trapiantologici dei Centri Dialisi e Trapianto.

2. Essere consapevoli delle risorse e sistemi di supporto dei pazienti come anche delle necessità, punti di forza e sensibilità.

3. Cercare di ottenere dati e capire i metodi di comunicazione dei pazienti con le persone ad essi vicine per poter stabilire se il paziente chiederà assistenza e supporto quando sarà necessario e appropriato.

4. Tenersi in contatto con i supporti sociali per fornire al paziente e alla famiglia informazioni riguardo i possibili cambiamenti su benefici statali, referenti di gruppi di supporto, ecc

Il periodo pre-trapianto

1. Condurre la valutazione in un clima confidenziale e rassicurante al fine di mettere il paziente a relativo agio.

2. Incoraggiare il paziente a fornire il più possibile dati sanitari e psicologici. Questo può essere facilitato dalla promessa di garanzia di confidenzialità e riservatezza (se possibile). Incoraggiare all’onestà come migliore strategia.


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3. Supportare il paziente al mantenimento di condizioni di salute ottimali e aderenza ai controlli routinari di laboratorio necessari per la lista d’attesa.

4. In accordo con le regole del Centro Trapianti

a) fornire l’accesso ad un programma educativo che comprende anche gli effetti collaterali del trapianto. Essere consapevoli di bisogni educativi speciali come barriere linguistiche, analfabetismo,ecc.

b) Ricordare ai pazienti e alle famiglie che non sono stati dimenticati e che sono ancora in lista d’attesa.

Il periodo post-trapianto 1. Educare i pazienti e le loro famiglie sulla gestione post-

trapianto: multi somministrazione di farmaci, esercizio fisico, dieta alimentare, follow up regolari, esami di laboratorio e nuove restrizioni sullo stile di vita. Questo può essere fatto con materiale illustrato, presentazioni didattiche individuali, video, programmi informatizzati e discussioni di gruppo. Essere consapevoli di ogni speciale bisogno quali barriere linguistiche, problemi visivi e uditivi, analfabetismo.

2. Bilanciare l’ottimismo ingiustificato con regolari momenti di incontro in cui ricordare al paziente cosa è realistico aspettarsi riguardo la ripresa fisica, la funzione del rene trapiantato, lo stato emotivo durante il periodo immediatamente perioperatorio.

3. I pazienti e le famiglie devono capire che il gruppo sanitario che si occupa del trapianto continuerà ad essere la maggiore fonte di informazioni riguardo gli aspetti clinici del trapianto, la salute generale fisica e mentale.

4. Incoraggiare i pazienti a contattare altri riceventi un trapianto. Questo è stato provato essere molto utile da un punto di vista psico-sociale e psicologico.

5. Per i pazienti che hanno mostrato reazioni emotive estreme può essere utile considerare una rivalutazione della situazione psichiatrica al fine di determinare la necessità di un counseling o altri servizi di supporto psicosociale.


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La sessualità

1. Trasmettere il messaggio che la sessualità e l’intimità fisica sono aspetti naturali e normali della vita del paziente, già all’inizio del primo contatto con il paziente e con il partner.

2. Gestire la conversazione in un ambiente sicuro rispettando i punti di vista del paziente e del partner.

3. Considerare la possibilità di inviare il paziente per ulteriori consulti clinici se necessari o da un sessuologo.

Trapianto pediatrico

1. Quando si tratta un bambino con insufficienza renale cronica in lista d’attesa per il trapianto e successivamente con un trapianto di rene è necessario un gruppo di lavoro multidisciplinare.

2. Il gruppo multidisciplinare dovrebbe comprendere uno psicologo dell’età pediatrica, un assistente sociale e uno psichiatra. Il follow up psicosociale è necessario se il bambino trapiantato deve essere riabilitato sia dal punto di vista sanitario che psicosociale. Il migliore risultato si otterrà se c’è stretto coordinamento tra la parte sanitaria e quella psicosociale del gruppo.

3. Fornire supporto alle risorse emotive della famiglia con i bisogni speciali di un bambino con insufficienza renale.

4. Le visite di follow up frequenti diminuiscono i comportamenti non collaborativi.

5. Una preparazione coordinata per il rientro a scuola è necessaria per il bambino trapiantato, per la famiglia, il personale scolastico e i compagni di classe.

Il donatore vivente

1. Al fine di promuovere la sicurezza del donatore è raccomandata l’indipendenza tra i gruppi clinici responsabili della valutazione del potenziale ricevente e del donatore.


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2. Permettere al futuro potenziale donatore di comunicare le proprie preoccupazioni ai professionisti appropriati per competenza. Fornire dei referenti per il counseling psicosociale o psichiatrico qualora fosse necessario un ulteriore supporto emotivo.

Ringraziamenti

Desideriamo esprimere i nostri ringraziamenti e apprezzamenti a Rachel Raz Direttore dei Servizi Sociali Belinson Hospital Rabin Medical Center, Petach-Tikva, Israel e Sima Oren Direttore dei Servizi Sociali Edith Wolfson Center, Holon, Israel.


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Bibliografia

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Il Trapianto

Renale in

Pediatria

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Obiettivi dell’apprendimento

• Acquisire la conoscenza e la comprensione dei risultati clinici, dell’assistenza medica e infermieristica nei trapianti renali pediatrici.

• Descrivere il trapianto renale pediatrico in confronto al trapianto dell’adulto.

Introduzione

La ricerca clinica in nefrologia pediatrica sta continuando a espandersi notevolmente, con importanti progressi nella conoscenza dello sviluppo e dell’eziologia molecolare e citogenetica delle malattie renali . La tendenza comunque per il futuro è quella di incrementare in tutto il mondo la pratica basata sull’evidenza.1 La comunità scientifica ha fatto luce sul fatto che le indicazioni, le procedure, le complicanze, la prescrizione farmacologica e l’esito del trapianto sono differenti nei bambini; per questa ragione oggi ci sono banche dati dedicate specificatamente ai trapianti renali pediatrici.

Il trapianto renale è il trattamento di elezione per i bambini con insufficienza renale terminale (IRT). I bambini funzionante trapiantati con buoni esiti hanno una migliore qualità di vita, un migliore sviluppo cognitivo e una crescita quasi normale in confronto ai bambini in dialisi.2

L’unica controindicazione al trapianto di rene è un pre-esistente tumore metastatizzato mentre non ci sono controindicazioni in caso di malattie urologiche correlate a malformazioni complesse

Il Trapianto Renale in Pediatria

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e disfunzioni vescicali. Negli ultimi anni i miglioramenti della tecnica chirurgica hanno prodotto buoni risultati con queste patologie, e conseguentemente la funzionalità dei reni trapiantati in bambini con distensione vescicale o con deviazione o ricostruzione dell’uretra, può essere comparata a quella di bambini che non hanno queste complicanze. Con l’introduzione di nuove terapie farmacologiche si sono visti eccezionali miglioramenti negli esiti dei trapianti, anche in ambito pediatrico.

Tra i bambini che hanno ricevuto un rene da donatore vivente, le percentuali di sopravvivenza sono state del 98,2%, del 97,4% e del 95,6% dopo uno, tre e cinque anni dal trapianto. L’età del ricevente è stata identificata come un indicatore di esito determinante. Tra i riceventi da donatore vivente, gli adolescenti hanno la peggiore percentuale di sopravvivenza del graft (rene trapiantato) a cinque anni. Tra i riceventi da cadavere, escludendo l’immediato periodo post-operatorio, dove i pazienti avevano un’aumentata incidenza di perdita del graft secondaria a complicanze tecniche, gli adolescenti hanno una peggiore sopravvivenza del graft a lungo termine. Gli adolescenti hanno la più alta percentuale di rigetto acuto tardivo. Le cause di morte sono infezioni (28,9%), complicanze cardiopolmonari (15,7%) e tumori (11%).3

Riceventi e donatori

Non esiste un limite di età per i trapianti renali in ambito pediatrico, esiste solo un limite di peso. L’incremento ponderale nei bambini nefropatici è rallentato a causa della mancanza di appetito unita ad livelli di urea elevati: ad esempio, è un fattore prognostico negativo se a un anno di età il peso del bambino è meno di 5 o 6 kg. Il peso raccomandato è intorno agli 8 kg, peso che si raggiunge all’età di circa due anni. Si deve anche tenere in considerazione i rischi per la vita del paziente legati alla nefropatia, molto elevato nei primi mesi di vita, e la durata del rene trapiantato.


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Quando il rischio per la vita del paziente è elevato, si effettua il trapianto anche in caso di bambini con basso peso, ma pur sempre accettabile. Maggiore è il peso, minori sono le complicanze mediche e chirurgiche. Infatti, i rischi chirurgici per la sopravvivenza dell’organo trapiantato sono correlati al calibro dei vasi sanguigni e allo spazio utilizzabile per l’impianto; questi rischi si riducono progressivamente con l’incremento di peso del bambino e della sua massa corporea. Per questa ragione il nuovo rene deve essere impiantato nella cavità addominale. Anche quando il donatore è molto più grande si deve adottare la stessa tecnica chirurgica.

Di solito il rapporto ottimale tra il peso del ricevente e quello del donatore è 1/3 o 1/4: questo rapporto determina la sopravvivenza a lungo termine del graft.4 Uno studio recente ha dimostrato che i reni di donatori pediatrici dovrebbero essere preferibilmente impiantati in riceventi pediatrici in modo da avere una migliore funzionalità a lungo termine.5 La sola controindicazione è legata all’età del donatore, che deve essere al massimo di due anni più grande del ricevente in modo da evitare organi immaturi e una ridotta capacità del rene trapiantato di adattarsi ai flussi del ricevente.

In tutto il mondo un potenziale ricevente può essere incluso in una lista trapianto solo se ha già iniziato, o è in procinto di farlo, una terapia renale sostitutiva (emodialisi o dialisi peritoneale).La maggior parte delle volte la lista d’attesa distribuisce organi di donatori deceduti per cause cardiache. A causa della scarsità di donatori o per il desiderio della famiglia, a volte viene trapiantato un organo donato dagli stessi genitori o dai parenti più vicini, inclusi fratelli o sorelle adulti. E’ ormai una prassi di routine fare ricerche per individuare incompatibilità istologiche o patologiche del donatore che potrebbero impedire una donazione.


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In questi pazienti le vaccinazioni sono raccomandate come nei bambini sani, e devono essere effettuate nei primi due anni di vita, secondo il piano nazionale. Ciò significa che spesso il trapianto viene effettuato dopo aver terminato il ciclo delle vaccinazioni. Se il trapianto viene effettuato prima, vaccini vivi come rosolia, morbillo, parotite, varicella e tubercolosi sono vietati a causa della terapia immunosoppressiva, specialmente nel primo periodo dopo il trapianto.

Preparazione pre-operatoria

Il paziente selezionato viene contattato dal centro chirurgico di riferimento e deve arrivare il prima possibile. Al suo arrivo nell’unità operativa, medici e infermieri stabiliscono il tempo necessario per la preparazione all’intervento. Sentimenti di ansia e paura sono reazioni tipiche dei membri della famiglia, uniti alla speranza per la possibile risoluzione dei problemi di salute del figlio. L’équipe curante ha il compito di gestire e supportare il paziente e la famiglia.

Dopo i controlli per verificare la condizione clinica del paziente, viene posizionato un accesso venoso in modo da prelevare campioni di sangue per gli esami biochimici e microbiologici e per somministrare velocemente, prima dell’intervento, farmaci anti-rigetto. Viene eseguito un elettrocardiogramma, un Rx torace per la valutazione anestesiologica, e anche un trattamento dialitico, un clistere, una doccia antisettica e la medicazione del catetere peritoneale e/o di un eventuale accesso venoso centrale.

Ammissione del bambino in sala operatoria

Il tempo che intercorre tra l’ingresso in sala operatoria e l’inizio dell’anestesia è di solito breve ma molto intenso. Il paziente e la famiglia manifestano emozioni come paura per l’intervento e tensione per l’esito finale del trapianto. L’infermiere è la figura professionale più adatta a relazionarsi con il bambino,


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rassicurandolo, e a supportare i genitori in questo momento di grande impatto emotivo.Il bambino è di solito abituato all’ambiente ospedaliero fin dai suoi primi anni di vita e conosce bene gli operatori e le procedure praticate in ospedale. Questi pazienti sono attenti osservatori e controllano se le procedure vengono effettuate correttamente. L’approccio dell’infermiere deve essere preciso e professionale.

I bambini più piccoli hanno bisogno di una persona che stia con loro per tutto il tempo. Per questa ragione, di solito un genitore può stare vicino al figlio fino a che non viene somministrata l’anestesia. E’ pratica comune far indossare al bambino il proprio pigiama e tenere accanto a sé un gioco preferito fino a momento dell’effetto dell’anestesia: questo ha lo scopo di rassicurare il bambino. Successivamente gli indumenti personali ed il gioco vengono rimossi. In alcuni centri il genitore viene vestito con camice sterile, copri scarpe, cuffietta e mascherina e fatto entrare nella stanza pre-operatoria all’interno del blocco operatorio. Quando il bambino dorme e viene portato in sala operatoria, il genitore può andare in sala d’aspetto. Per i bambini più grandi è vitale stabilire una relazione di fiducia con l’ascolto attivo e una buona comunicazione.

Tecnica chirurgica

Generalmente il rene è impiantato come nell’adulto. Il chirurgo pratica un’incisione a “bastone da hockey” dall’ipogastrio alla regione inguinale, sollevandosi fino all’anca. Raggiunge lateralmente le costole e il bordo verso i muscoli retti addominali. Dopo aver raggiunto lo spazio retro peritoneale, le arterie iliache comuni ed esterna vengono isolate a partire dalla biforcazione aortica. Anche le vene vengono isolate (oggi il tempo necessario è notevolmente ridotto grazie all’uso della dissezione ultrasonica). Il nuovo rene è portato nel campo


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operatorio, avvolto in una salvietta, e tenuto freddo per mezzo di una soluzione salina fredda.

Dopo aver posizionato una clamp vascolare sull’arteria iliaca esterna o comune si effettua una piccola incisione sulla vena. La vena renale viene anastomizzata con l’arteria iliaca comune o esterna con una sutura non riassorbibile. Nello stesso modo vengono anastomizzate l’arteria renale e l’arteria iliaca scelta. Tutti i vasi vengono irrigati con una soluzione salina eparinizzata prima di chiudere le anastomosi. La rete viene rimossa insieme alle clamp vascolari e l’emostasi controllata usando tamponi di cotone caldi. Durante l’anastomosi uretero-vescicale le anastomosi vascolari sono protette da tamponi di cotone imbevuti in una soluzione di lidocaina all’1%. L’impianto dell’uretere viene effettuato piazzando dei cerotti di trazione sulla parete della porzione di vescica prescelta; poi viene fatta una piccola incisione tra la parete muscolare e quella mucosa della vescica. Dopo aver tunnelizzato l’uretere, l’anastomosi è completata e si inserisce un catetere ureterale. Dopo aver controllato l’emostasi, si rimuovono i dilatatori e si chiude la ferita lasciando un drenaggio (il calibro deve essere adeguato al peso e all’età).

Infine il chirurgo sutura la parete addominale strato su strato. Nei bambini molto piccoli, dopo aver fatto scivolare il colon a destra in modo da creare spazio, il rene può essere impiantato con un’anastomosi laterale tra la vena cava inferiore e l’aorta distale. In genere il rene nativo non viene espiantato. Questa procedura viene effettuata solo in caso di rene infetto o in caso di organi ingranditi da malattia policistica, per l’alto rischio di ipertensione e tumore renale.

Il rene del donatore, durante la preparazione chirurgica, viene perfuso con liquidi freddi (soluzione di Ringer Lattato) e ispezionato per il numero di vasi e la possibile presenza di lesioni, prima della rimozione di tessuti superflui (come grasso


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e ghiandole surrenali). La presenza di anormalità ureterali, vascolari o della vescica o di cicatrici multiple o complesse non rappresenta uno svantaggio teorico anche nei pazienti pediatrici.6

L’organo deve essere impiantato entro 24 h dall’espianto e durante l’intervento chirurgico è importante tenere sotto controllo la temperatura del piccolo paziente in quanto l’uso intensivo di soluzioni fredde può alterare l’emostasi.

Assistenza infermieristica post-operatoria

Dopo l’intervento, il paziente viene ricoverato per alcuni giorni nel reparto di Terapia Intensiva Pediatrica e curato, successivamente viene trasferito nell’unità operativa di chirurgica pediatrica. Gli infermieri monitorizzano frequentemente i parametri vitali (temperatura corporea, frequenza cardiaca e respiratoria, pressione arteriosa), l’intensità del dolore e il bilancio idrico. Eseguono esami ematochimici per valutare la funzione renale, controllano la pervietà dei drenaggi, la medicazione della ferita chirurgica, il funzionamento dei cateteri ureterale e vescicale. I farmaci vengono somministrati per via endovenosa e orale. I parametri vitali vengono inizialmente monitorati ogni 15-30 minuti e poi ogni 2 ore.

Un bambino piccolo può non capire l’importanza delle procedure infermieristiche, come il monitoraggio dei parametri vitali o il cambio di una medicazione, così a volte il bambino non accetta il contatto con gli operatori sanitari. Spesso sono impauriti o sospettosi, in particolare durante procedure che possono essere state spiacevoli in passato. Gli infermieri cercano di rendere le procedure meno traumatiche usando giochi e distrazioni con i bambini più piccoli e compromessi con quelli più grandi. Le pratiche infermieristiche sono concentrate in un tempo breve, così la giornata nell’unità chirurgica può scorrere più facilmente possibile (per esempio


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l’igiene personale e il rilevamento dei parametri vitali sono fatti nello stesso tempo).

Terapie farmacologica

I farmaci immunosoppressori usati nel trapianto renale si sono evoluti negli ultimi venti anni. Risultati provenienti da numerosi studi sono stati usati per elaborare linee guida basate sull’evidenza nella terapia immunosoppressiva dopo trapianto renale nei bambini e negli adolescenti.1 Questa terapia è vitale per evitare il rigetto renale. Gli infermieri sono responsabili della preparazione e somministrazione della terapia farmacologica su prescrizione medica e dell’educazione della famiglia alla corretta assunzione dei farmaci che successivamente il paziente continuerà a prendere come terapia farmacologica cronica.

I farmaci disponibili non sono sempre prodotti in dosaggi pediatrici e alcuni pazienti non sono in grado di ingoiare compresse o parti di esse. Se la farmacia ospedaliera non prepara dosaggi pediatrici, le compresse devono essere sciolte e si deve fare un calcolo del dosaggio (questa pratica è inclusa nell’educazione della famiglia). Si deve tenere conto del fatto che parte del farmaco rimane nel contenitore e aderisce alle pareti della siringa usata per aspirare la soluzione. Alcuni farmaci devono essere manipolati sotto una cappa aspirante; ciò significa che devono essere preparati in ospedale.

Non aderenza alla terapia farmacologica immunosoppressiva

La letteratura sull’aderenza alla terapia immunosoppressiva include molti studi, ma ci sono pochi articoli sui pazienti pediatrici e i fattori di rischio in questa popolazione non sono ben conosciuti. Sembra che la compliance con i farmaci sia influenzata principalmente da classe sociale ed età.7 Quando il problema è severo e persistente, gli infermieri devono


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prendere in considerazione l’uso di una terapia e di programmi educativi più estesi. L’educazione deve essere adattata all’età e l’intera famiglia viene coinvolta nella gestione della terapia. E’ necessario istruire colui che in famiglia si prenderà cura della somministrazione dei farmaci su dosaggi, modalità di somministrazione ed effetti indesiderati. In alcuni casi l’alimentazione è correlata alla somministrazione dei farmaci (per esempio il Tacrolimus richiede il digiuno prima e dopo la somministrazione). Se la famiglia non è in grado di assolvere a questi compiti, è necessario l’intervento di infermieri domiciliari.L’adolescenza rappresenta una fase critica. Dopo il trapianto si verificano molti cambiamenti nello stile di vita collegati all’aspetto fisico, ai farmaci, alle restrizioni dietetiche. Pazienti giovani possono avere difficoltà con gli amici e a scuola. La non aderenza alla terapia farmacologica è particolarmente problematica nelle adolescenti femmine nelle quali gli effetti collaterali dei farmaci immunosoppressori, come ad esempio la faccia a luna piena e l’aumento di peso associati ad alte dosi di corticosteroidi o l’irsutismo associato alla ciclosporina, possono causare problemi con l’immagine corporea.8 Alcuni adolescenti diventano responsabili ed autonomi nella gestione della terapia, accettano gli esami di routine e i controlli medici e seguono lo stile di vita raccomandato (la paura di tornare in dialisi ha un forte impatto). Altri giovani pazienti, responsabili all’inizio, dopo alcuni mesi, quando hanno acquisito un autocontrollo e un benessere fisico, decidono di non assumersi responsabilità per la terapia. Questa scelta può significare la perdita del rene e il ritorno in dialisi.

Aspetti Psicologici

La qualità della vita, l’integrazione sociale e gli aspetti psicologici sono problemi importanti nel trapianto renale in pediatria, più che in tutte le altre patologie croniche. Per molti ragazzi il trapianto di rene rappresenta una “liberazione” dalle restrizioni imposta dalla dialisi e dai frequenti rapporti con gli


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operatori sanitari. Aspettando il trapianto, i pazienti possono avere dubbi, ansia e angoscia. Questi sentimenti sono presenti anche nella fase post-operatoria, in cui frequentemente si manifestano paura per le infezioni, timore di un rigetto, perdita di speranza e preoccupazione per gli effetti collaterali e per le complicanze. Le ansie del paziente sembrano riflettersi sull’intera famiglia, anche se a volte questo non è espresso chiaramente. La sofferenza psicologica provocata può influenzare l’esito clinico e perciò deve essere gestita in modo adeguato e competente.

Gli incontri con lo psicologo sono diversi in ogni fase del trapianto. Prima del trapianto, l’ammissione in lista d’attesa provoca inquietudine, insicurezza, ambivalenza, paura, aspettative e frustrazioni, soprattutto in alcuni pazienti; quando questi sentimenti sono uniti ad un alto livello di sofferenza psicologica danno luogo a conseguenze che possono portare al rifiuto del trapianto in se stesso o alla rinuncia da parte del genitore di donare il proprio rene. Nel post-operatorio, il paziente sente che non è mai stato così vicino alla morte, ma sente che sta iniziando una nuova vita integrando il rene trapiantato nell’immagine di sé.9

Conclusione

Tecniche chirurgiche innovative, terapia immunosoppressiva e nursing in area critica e nefrologica sono rilevanti nel migliorare lo standard delle cure e la qualità di vita dei bambini. Gli infermieri devono essere consapevoli delle possibili correlazioni con eventi che possono causare la perdita del graft. E’ necessario supportare lo sviluppo di linee guida generali per l’assistenza nel trapianto renale in pediatria.10


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Il trapianto Renale · 2018-06-15 · 6 Il Trapianto Renale: Una Guida alla Pratica Clinica Ringraziamenti. Questo libro è una iniziativa dell’EDTNA/ERCA. Un sentito ringraziamento