Compendio De Periodoncia

8/4/2019 Compendio De Periodoncia

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C om pendio d e

Thomas F. Flemmig



Compendio dePERIODONCIA



OTRAS OBRAS DEL FONDO EDITORIAL

84345 2716 An der son -M cC abe : Mater ia les de apl icac ión denta l (S)84345 1983 Beck er: Pa tología de la cavidad bucal (S)844580289 Ber t : Complicac iones y f racasos en implantes os teointegrados: Causas , t ra tamiento y prevención (M)843110668 Be rt : Implantes os teointegrados (M)843 110 358 Bo rel: Manual de prótesis parcial removible (M)843110 596 Bo urja t : Macizo fac ial normal . Tomod ensi tomeir ía e 1RM (M)84311 0581 Bu rd air on : Manual de biomater ia les dentar ios (M)84458013 1 Ca nu t: Ortodoncia c l ínica (M-SI8431106 20 Cav ézian : Diagnóst ico por la imagen en odontoestomatología (M)843110 564 Cu enc a: Manual de odontología preventiva y comunitar ia (M)844580 322 Daw son: Evaluación, diagnóst ico y t ra tamiento de los problemas oc lusa les (M-S)843452 739 De Lu cas : Medic ina ora l (S)844580252 Ec he ve r r í a - C ue nc a : E l m a nual de odonto logía ( M- S)843110560 F i s c he r : Té c nic a or todónc ic a ( M)843110449 Fo r t i e r - D e m a r s : Ma nua l de odontopedia tr í a ( M)844580 128 Gee ring : Atlas de prótes is total y sobredentaduras (2.8 ed.) (M-S)84458010 1 Gr ab er : Atlas de prótes is parcia l (2.* ed.) (M-S)84458 0083 Ho rch : Cirugía odontoestomatológica (M-S)

843110 417 Klew ansk y: Manual de per iodoncia (M)844580 080 Lan g: Atlas de prótes is de coronas y puentes : Planif icac ión s inóptica de t ra tamiento (M-S)844580025 La s a la : Endodoncia (4.* ed.) (M-S)84345 2995 Lcw is : Gest ión profes ional de la consulta denta l (S)84458004 1 M arc ott e : Biomecánica en or todoncia (M-S)844580 024 M ark s: Atlas de or todoncia de l adulto: Tra tamiento funcional y es té t ico (M-S)843452 142 M en ak er: Bases biológicas de la car ies denta l (S)843452 758 Mj ór: Embriología e his tología ora l humana (S)84345267 1 Mo rrov r: Procedimientos en e l labora tor io denta l (3 tomos) (S)843452 139 M ou nt: Atlas prác t ico de cementos de ionómero de vidr io (S)843110 664 Mo ya-R old an: Odontología lega l y forense (M)844580 037 Pasl er : Atlas de radiología odontológica (M-S)84458001 1 Pasl er : Radiología odontológica (2. J ed.) (M-S)84458020 1 Pin db org : Atlas de enfermedades de la muco sa ora l (5. J ed.) (M-S)844580 212 Pla nas : Rehabil i tac ión neuro-oclusal (RNO ) (2.* ed.) (M-S)844580 019 Rak osi : Atlas de or topedia maxilar : Diagnóst ico (M-S)

84345238 1 Rasp al l : Enfermedades maxilares y c raneofac ia les . Atlas c l ínico (S)844580 208 Rat e i tsc hak : Atlas de per iodoncia (2. ' ed.) (M-S)84345 2964 Rie the : Atlas de prof i laxis de la car ies y t ra tamiento conservado r (S)8434 529 61 Ri vas : Metod ología dental básica (3.» ed.) (S)8434529 72 Rose : Medic ina interna en odontología (2 tomos) (S)8 4 3 1 1 0 6 4 6 R o t h : L o s c o m p o s i t e s ( M )8434520 54 Silv erm an: Atlas en color de las manifes tac iones ora les de l SIDA (S)843452466 Sm ith: Planif icac ión y confecc ión de coronas y puentes (2.* ed.) (S)844580103 Tr o ns ta d : Endodonc ia c l ín ic a ( M- S)84345 1624 W eine: Terapéutica en endodoncia (S)844580186 Witz ig: Ortopedia maxilofacia l (3 tomos) (M-S)843452731 W ood all : Tra tado de higiene denta l (2 tomos) (S)843451817 Zeg are l l i : Diagnóst ico en pa tología ora l (2.* ed.) (S)

(M) = Masson(M-S) = Masson-Salva t(S) = Salvat



Compendio dePERIODONCIA

Priv.-Doz. Dr. Thomas F. FlemmigOberarzt, PoliWiník tur Zahnerhattung und Parodontologie,Uníversiíatskíinfk und Pofiklinikenfür Zahn-r Mund- und Kieferkrankheiten.Bayerísche Julius-Maximilians-Universitat, W ürzburg

150 f igu ras , 15 tab las

mM A S S O N , S. A .Barcelona - Madrid - Pans - Milano - Asumaófi - Bogotá - Buenos Aires - Caracas - Lima - LisboaMéxico - Montevideo - Rio de Janeiro - San Juan d e Puerto Rico - Santiago de Chite



MA SSO N , S JV

Avda. Príncipe de Asturias, 20 - G80f2 Barcelona

M A S S O N , S A .

120 . Bd. Sa im-Genuain - 75280 París Cedex 06

M A S S O N S J P J L

Via Statuto, 2 - 20 í21 Milano

Traducción

Dr. Ignacio Navaseu és Benllocb

Hevisiem científica

D r . Jo sé Ja v i e r Ec h e v e r r í a G a rc í a

Profesor Titular de Periadoncia, Facultad de Odo ntología . Universidad de Barcelona

Ad vert enc ia im po rta nte . La medicina, como toda ciencia, se baila en continua evolución. La investigación y íaexperiencia clínica aumentan día a día nuestros conoc imiento s, sobre todo en el área del tratamiento y. concretamente , de ía terapéutica farmacológica. H lector puede estar seguro de que los autores, los directores y la editorial hanprocurado qu e ía mformaeióit sobre una determ inada do sis o triodo de admirtistracióo que aparece en esta obra seajuste, en todo mom ento, a fos conocimientos actuales qu e existan al concluir la redacción de la misma.

Sin embargo, la editorial no se responsabiliza de las indicaciones sobre posología y modo de administración. Serecomienda, pues, a todos los lectores que verifiquen cukíadosarnente el prospe cto de tos preparados y, en su caso ,consulten al. especialista con objeto d e contrastar sí las recomendacio nes sobre posoíogía o las contraindicaciones d ifieren de las especificadas en esta obr a. Este tipo de comprobación se aconseja especialmente para, todo* tos preparados de uso poco común o recien comercializados. La posología y el modo de administración de cada preparado sonresponsabilidad del usu ario.

Reservados todos los derech os.No puede reproducirse, almacenarse en un sistema de recuperación.o cnmsimtirse en forma alguna por m edio de cualquier procedim iento,sea éste mecánico , electrónico, de fotocopia, grabación o cua lquier o t r o .sin el previo permiso escrito del editor.

© 1995. MA SSON . S A .Avd a. Príncipe de Asturias, 20 - Barcelona (España):

ÍSBN 84-458-0262-3 Versión españolaVersión españ ola de la obra original en lengua alemana Paroáant&logie: Eim Kompendium de Thomas- F . Flemn iig,

pubítcada dentro de ta serie De n t -Pra x i s (d i rig ida por E. Ko rbe ry B . Kla ibeT)porG eorgThie ine VerlagdeS tut tgar t

© 1993. Georg Th ieme Veriag - RüdigerstraBe, 14 - 70 469 StuttgartESBN 3-13-799401-2 Edición originai

Depósi to Legal : B . 16 .299 -19 95Com posición y com pagin arían: Gr an e- 5, SJL. - Riera Biaraca. 115 bis-1L7 - Barcelona (199 5)Impresión: Aieu, SLA. - Zamora, 45 - Barcelona (1995)Printed in Spain



Prefacio

Los conceptos sobre prevención, diagnóstico y t ratamiento de las periodontopatías se

hallan en constante evolución conforme se

producen nuevos datos de la investigación clínica o de las ciencias básicas. En épocas pasadas, el lector interesado podía mantenerse al

día en el campo de la periodoncia. Sin em

bargo, hoy resulta cada vez más difícil revisartodos los aspectos de la periodoncia y de las

áreas vecinas como consecuencia de los estudios clínicos tan complejos, análisis estadísticos diferenciados y la aplicación de métodossumamente específicos en las ciencias básicas.Por esta razón, es necesario transformar de

una manera constante y comprensible los datos científicos a la periodoncia clínica sobre la

base de métodos consolidados. Este es el ob

jetivo de este compendio sobre pe riodoncia.Los aspectos esenciales de la periodoncia

clínica se ilustran en esta obra, partiendo de

las publicaciones efectuadas hasta otoño de

1992. Los fundamentos teóricos se explican,siempre que se consideran necesarios para la

comprensión del tema. Sin embargo, el capítulo más importante de este compendio consiste en una exposición didáctica de todos los

Agradecimientos . El autor desea agradeceral Prof. Dr. B. Klaiber y al Prof. Dr. E. Kórbersu colaboración en esta obra. Así mismo deseaexpresar su agradecimiento a Ch. Lapins, L.

métodos preventivos, diagnósticos y terapéuticos universalmcntc reconocidos. Las contraindicaciones e indicaciones, y las probabilidadesde éxito de los distintos p rocedimientos se va

loran de manera crítica sobre la base de la li

teratura publicada, discutiendo cómo abordarlos fracasos. Así mismo se exponen las interacciones del t ratamiento de la gingivitis y de

la periodontitis con otras especialidades de la

odontología. En esta obra se desarrolla un

concepto integral de prevención, diagnóstico y

tratamiento de las periodontopatías marginales, para incorporarlo a la consulta diaria. Al

tratarse de un compendio o tratado abreviado,

se ha renunciado a una discusión exhaustivade todas las bases de las afirmaciones o conceptos que se exponen.

Con este compendio, el lector podrá accede r a las exigencias crecientes en el campo de

la periodoncia y a la conciencia progresiva de

la población general acerca de la prevención,diagnóstico y t ratamiento de las periodontopatías marginales.

Würzburg, julio de 1993

T H O M A S F. FLEMMI G

Dietrich, N. Askarjar, D. Kerzdórfer y E. Sch-

matloch, quienes prepararon las ilustracionesclínicas, y a M. Eichinger, quien cedió amablemente el formulario periodontal.



índice de capítulos

P A R TE TEÓ R I CA

1. A na tom í a de l per i odon t o 3Encía 3

Fibras de tejido conjuntivo 4Cem ento radicular 5Apófisis alveola r 5

2. Clasificación de las periodontopa-tías marginales

Gingivitis 8Period ontitis del adu lto 8Period ontitis incipiente precoz 9

Periodontitis prepuberal 9Perio don titis juvenil 9Periodontitis rápidamente pro

gresiva 11Manifestaciones gingivoperiodon-

tales de las enfermedades sisté-micas 11

Gingivitis y periodontitis ulcero-necróticas agudas 12

Period ontitis refractaria 12Hiperp lasia gingival 12Epulis 13Recesión 13Absceso periodontal 13Abs ceso gingival 14

3 . Epi dem i o log ía d e la s per i odon t o-patías marginales 15

Gingivitis 15Periodontitis 15Recesión gingival 16

4. Etiología de las periodontitis marginales 17

Hipótesis sobr e la placa 17

Placa supragin gival 17Placa subgingival 17Cálculos dentale s 18Traum atismo s oclusales 18

5. Patogenia de las periodontitismarginales 19

Adherencia y colonización de lasbacterias bucales 19

Histopatología de las lesiones pe-riodontales 19

Progresión de las periodontitismarginales 20

Destrucción tisular en las periodontitis marginales 20

Defectos óseos en las periodontitis marg inales 21

6. Efecto del sistema inm une sobrela infección pe riodo nt al 23

Principios gene rales 23Predisposición a las periodontitis

marginales 23

P A R T E P R Á C T IC A

7. Fases de l tratam iento de la pe riodontit is 29

Ana mne sis y recogida de datos .... 29Tratam iento y revisión 29

8. A na mnes i s 31Antec edentes familiares 31Antecedentes personales de ca

rácter general 31Antecedentes personales específi

cos 31

IX



X índ ice de capí tu los

9. Recogida de datos 32Datos generales 32Da tos específicos 32

Examen extrabucal 32Exame n intrabucal 32Dato s radiológicos 39

Radiografía intrabucal 39Radiografía extrabucal 41Interp retac ión radiológica 41

Otro s datos 43

10. Diagnóstico 45

11 . Pronóstico 46Pronóstico general 46Pronó stico específico 46

12 . Plan de tratam iento 49

13. Objetivos del tratamiento de lagingivitis y de la period on titis ... 51

Objetivos del tratamiento de lagingivitis 51

Objetivos del tratamiento de laperiodontitis 51

1 4 Tratam iento inicial 52Información 52Motivación 52Instrucciones 53

Control químico de la placa su-pragingival 55Eliminación de los lugares de re

tención de la placa 56Ferulización 56Rasp ado y alisado de la raíz 56

Objetivos del raspado y alisadode la raíz 57

Raspado supra y subgingival yalisado de la raíz 57

Indicaciones y contraindicaciones 57

Cálculo denta l 57Postura en el sillón 59

Raspado con instrumentos sónicos y ultrasónicos 60Raspado y alisado de la raíz con

instrumentos manuales 60Finalización del tratamiento 68Eficiencia del raspado subgingi

val 69

Cicatrización después del raspad o y alisado de la raíz 69

Reevaluación 69

Pulido 69Afilado de los instrum entos 70Dete rmina ción del afilado 70Piedra s de afilar 70Ap arat os para afilar 71Técnica de afilado 71

15. Cirugía periodontal 73Objetivos de la cirugía periodon

tal 73Indicaciones y contraindicaciones 73Técnicas de cirugía perio don tal ... 73Criterios para la elección de la

técnica 74

Recogida preopera toria de datos . 74Higiene y esterilidad 74

16. Curetaje gingival 75Indicaciones y contraindicaciones 75Técnica quirúrgica 75

17. Gingivectom ía y gingivop lastia .... 76Indicaciones y contraindicaciones 76Incisión 76Electrocirugía 76Cicatrización tras la gingivecto

mía 77

18. Operaciones con colgajo 78Objetivos de la cirugía de colgajo 78Principios básicos de la cirugía de

colgajo 78Incisión 79Colgajo muco perióstico 80Colgajo de mucosa 81Diseño del colgajo en la región

posterior 82Colgajo no movilizado 82Colgajo palatino 82Colgajo con movilización apical 84Colgajo distal al último molar .. 84

Diseño de los colgajos en la región ante rior 86Colgajo en cortina 87Colgajo de Widman modifica

do 89Colgajo de conservación papi

lar 89



índice de capítulos XI

Diseño de los colgajos en los pón-ticos 90

Colgajos en la cirugía de recons

trucción penod ontal 91Colgajo de conservación papilar 92

Colgajos en la regeneración ti-sular guiada 92

Colgajo con movilización coronal 94

Cicatrización tras la cirugía decolgajo 94

19. Cirugía ósea 96Objetivos de la cirugía ósea 96Indicaciones v contraindicacio

nes 96

Diseño de los colgajos en la cirugía ósea 97Osteop lastia y ostectom ía 97Cicatrización tras la cirugía ósea .. 98

20 . Cirugía de reconstrucción peñ o- 23.dontal 99

Objetivos de la cirugía de reconstrucción periodontal 99

Injertos óseos 99Autoinjertos óseos 99Aloinjertos óseos 100Injertos aloplásticos 101

Rege nerac ión tisular guiada 101

Combinación de la regeneracióntisular guiada con injertosóseos 103

Colgajo de desplazamiento corona l 103

Factores de crecimiento y diferen- 24.ciación 103

21 . Resección radicular 105Lesió n de la furca 105Plastia de la furca 105Tunelización 105Amp utación radicular 106Hemisección 107Premolarización 108Resultados de la resección radicu

lar 108 25.

22 . Cirugía mucogingival 110Problemas mucogingivales 110

Objetivos de la cirugía mucogingival 110

Extensión gingival 110

Au toinjerto libre de la encía 110Colgajo mucoso desplazadoapicalmente 111Resultados de la extensión gin

gival 11 2Rec ubrim iento de la raíz 112

Gra dos de retracción gingival... 112Indicaciones y contraindicacio

nes 113Auto injerto libre de encía 113Colgajo desplazado coronal-

mente 113Injerto de tejido conjuntivo

subepitelial 114

Colgajo desplazado lateralmente 114Resultados del recubrimiento

radicular 116

Cirugía periodontal prepotésica ... 118Alargam iento quirúrgico de la co

rona 11 8Anchura biológica 118Indicaciones y contraindicación

nes 118Técnica quirúrgica 118

Exten sión gingival 118Extensión del vestíbulo 120

Posición del margen de restauración 120

Cierre marginal de las restauraciones subgingivales 120

Aspectos periodontales de la or-t odonc i a 121

Tratamiento ortodóncico en lasperiod ontitis ma rginales 121

Medida ortodóncica para consolidar el tratamiento de la periodontitis 121

Prevención de la retracción gingival 121

Frenicectomía 122

Técnicas de sutura 123Técnicas de sutura en la cirugía

con colgajo 123Sutura s circulares 123



XII índice de capítulos

Sutura deslizante continua e independiente 124

Sutura de colchon ero 124

Su tura de anclaje 125Técnicas de sutura en la cirugía

mucogingival 125Sutura perióstica 125

Ven daje gingival 125

26. Lesiones end o-period on tales 126Periodon titis retrógr ada 126Pulpitis secundaria 127Lesión endo-periodontal combi

nada 127

27. Fracturas rad iculares 128

28. Perforaciones radiculares 129

29 . Tratamiento de las urgencias pe-r iodontales 130

Absceso periodon tal 130Gingivitis o periodontitis ulcero-

necróticas agudas 131

30 . Tratamiento de las periodontitisincip ientes p recoces 132

Tratamiento de la periodontitisprepuberal 132

Tratamiento de la periodontitis

juvenil 132Tratamiento de la periodontitisrápida me nte progresiva 133

31. Tratamiento de la periodont it isr e f r ac ta r i a 134

Aná lisis micro biológico 134Control químico de la placa sub-

gingival 134Antibióticos sistémicos 134Antimicrobianos tópicos 135

32 . Tratamiento de la gingivitis y periodontitis por VIH 136

33. Tratamiento de la hiperplasia gingival 137

34. Tratamiento oclusal y ferulización 138Movilidad dental 138Indicaciones y contraindicac iones 138

35 . Hipersensibilidad radicular 139Causas 139Tratamiento 139

36. Tratamiento de m antenim iento ... 140Reevaluación 140Reinstrucción y remotivación 140Ra spad o y alisado de la raíz 141Intervalos de revisión 141Periodo ntitis marginal recu rrente 141Integración del personal auxiliar . 141

37. Resultados de l tratam iento de lagingivitis y periodontitis 142

Resultados del tratamiento de lagingivitis 142Re.sdtutio ad integrum 142Profilaxis de la per iodo ntitis 142

Resultados del tratamiento de laperiodontitis 142Cicatrización tras el tratamiento

de la perio don titis 142Mantenimiento del nivel de in

serción y óseo 142Mantenimiento de la función

dental 144Prevención de la pérdid a denta l 145Rege neración del perio don to ... 145Fracasos del tratamiento de la

periodontitis 145

Lista de instrumentos 146Recog ida de datos 146Tra tam iento inicial y revisión 146Cirugía periodon tal 146

Bibliografía 147

índice alfabético de materias 149



Parte teórica



1. Anatomía del per iodonto

Los tejidos que forman el periodonto comprenden la encía, el hueso alveolar, el ligamento p eriodontal y el cemento radicular.

ENCÍA

La encía consta de un epitelio plano mul-tiestratificado y queratinizado, que contienemuchas fibras colágenas. La encía sana tieneun color rosa claro y muestra un punteadomás o menos intenso en su superficie. La encíalibre se sitúa coronal a la inserción del tejidoconjuntivo. La encía insertada, asociada al cemento radicular y a la apófisis alveolar, quedaapical a la inserción del tejido conjuntivo. Elmargen gingival discurre en los dientes anteriores por las papilas interdentales, más coro

nal que en el área radicular (fig. 1-1). En elárea de los dientes posteriores, el trayecto festoneado del margen gingival es menos acusado que en los dientes anteriores. Las papilasinterdentales vestibular y lingual rellenan com

pletamente, junto con el col interproximal, elespacio entre el septo interdental y la regiónde contacto (fig. 1-2). Las papilas interdentales del área visible son de importancia capitalpara la estética de la encía. El epitelio gingivalbucal limita con el margen gingival (rebordegingival) por el epitelio del surco. El epiteliode la unión (inserción epitelial) que se adhiereal esmalte dental a través de hemidesmoso-mas constituye el suelo del surco gingival anatómico que mide aproximadamente 0.5 mm.

La encía se transforma en mucosa alveolara nivel de la línea mucogingival. La mucosa al-

j r - E .

--̂ ^

Papila interdental

Margen gingival

5 £Surco gingival

"il5 S

Ijn*a mucogingival

11

Fig. 1-1. Anatomía macroscópica de la encía sana.

3



Parte teórica

Papi la interde nta ll ingu

Fig. 1-2. Co l interproximal y papilas interdentalesvestibular y lingual. (De Schroeder, 1987.)

veolar se desplaza sobre la apófisis alveolar yse compone de un epitelio plano multiestrati-ficado, no queratinizado. El tejido conjuntivo

subepitelial. además de fibras de colágeno.contiene también fibras elásticas y está ricamente vascularizado (fig. 1-3). El paladarduro se halla totalmente cubierto por un epitelio plano multiestratificado y queratinizadounido al hueso. La línea mucogingival falta enel paladar.

F I B R A S D E T E J I D O C O N J U N T I V O

Apicales al epitelio de la unión se insertanlas fibras supraalveolares de tejido conjuntivo(inserción de tejido conjuntivo) al cemento ra

dicular. Los haces de fibras supraalveolares seclasifican, según su trayecto, como dentogingi-vales. alveologingivales. interpapilares, trans-gingivales. intergingivales, circulares, semicir-

L igaroe nl op cr iodo nl al A póf is is a l ve ol a i

Fig. 1-3. Anatomía microscópica del periodonto. (De Schroeder, 1987.)



Anatom ía del periodonto 5

culares, dentoperiósticas, transeptales, perios-togingivales e intercirculares. El ligamento pe -riodontal se sitúa aún más apicalmente. Se dis

tingue entre los haces de fibras cementoalveo-lares de la cresta del hueso alveolar, las fibrascementoalveolares horizontales, las fibras ce-mentoalveolares que se dirigen oblicuamentehacia el ápice, las fibras cementoalveolaresapicales y las fibras cementoalveolares interradiculares. El diente forma una sindesmo-sis con el hueso a través del ligamento perio-dontal. Las fibras de tejido conjuntivo del periodonto se componen fundamentalmente decolágeno. Los haces de fibras del ligamentopcriodontal se insertan, por una parte, en elcemento radicular y. por otra, en el hueso alveolar. Las porciones de los haces fibrilares

incluidas en el cemento radicular o en elhueso alveolar se conocen como fibras deScharpey. El l igamento pcriodontal se encuentra muy vascularizado y contiene nerviostanto sensitivos como autonómicos. El dolor yla presión son reconocidos por los receptoresdel l igamento periodontal.

CEMENTO RADICULAR

El esmalte dental y el cemento radicular seunen por el l ímite o unión amelocementaria.En la mayoría de los casos, el cemento radicu

lar se superpone al esmalte. Más raramente, elcemento se continúa sobre el esmalte. Másraro aún es que el esmalte y el cemento radicular no entren en contacto, permitiendo quela dentina de dicho lugar quede libre.

s Depe ndiendo del comp onente celular o fi-% brilar se diferencian 4 tipos de cemento. El ce -= mentó acelular-afibrilar no posee elementos\o celulares ni fibrosos. Este cemento se opone¡5 coronalmente al esmalte y también se detectas como componente del cemento acelular-ex-S trínseco-fibrilar. El cemento acelular-exirín-8¡ seco-fibrilar no contiene células y se caracte-■ | riza por un d enso cúmulo de fibras de| Scharpey que cubren fundamentalmen te la* mitad cervical de la raíz. El cemento celulario mixto se compone de cementoblastos y fibro-0 blastos y contiene fibras tanto extrínsecas5 (Scharpey) como intrínsecas; se sitúa princi-1 pálmente en la mitad apical de la raíz y en las

furcas. El cemento celular-intrínseco-fibrilarno contiene fibras de Scharpey y se localiza,en general, en las lagunas de reabsorción

ósea. Además de estos 4 tipos fundamentalesde cemento radicular se ha descrito una capaintermedia de cemento en la mitad apical de laraíz entre el cemento celular mixto y la dentina. Se discute si esta capa intermedia de cemento puede ser el producto de una anomalíaen el desarrollo.

APÓFISIS ALVEOLAR

La porción de los maxilares, sobre la queasientan los dientes, se conoce como apófisisalveolar. Se compone de la cortical vestibular

y lingual, el hueso alveolar y la esponjosa. Lacresta del hueso alveolar, picuda (reborde alveolar, cresta alveolar), es el lugar en dondese reúnen la cortical vestibular y lingual (figura 1-3). La distancia media entre la uniónamelocementaria y la cresta alveolar es de 1,0-2,4 mm en el plano vestibular. 1.5 mm en ellingual y 0,8-1.5 mm en el interdental. Lacresta alveolar tiene una forma festoneada enlos dientes anteriores (la denominada arquitectura ósea positiva). Esta disposición festoneada resulta menos acusada en la región delos dientes posteriores (fig. 1-4). Si la cresta

Fig. 1-4. Dispos ición festonea da de la cresta alveolar en los dientes anteriores (parte superior) con uncarácter más marcado que en la región posterior

(parte inferior).



6 Parte teór ica

alveolar termina en un punto más apical, sehabla de dehiscencia. Las dehiscencias sonmás frecuentes en los dientes anteriores y pre

molares que en los molares y dependen, entreotros, de la posición del diente. La dehiscencia puede pasar clínicamente inadvertida, sino se produce una pérdida de inserción nitampoco recesiones. La presencia de un fragmento radicular libre, apical a la cresta alveolar, en posición fisiológica se denomina fenes-

tración. El hueso alveolar (lámina cribiforme)es una lámina ósea perforada por los canalesde Volkmann, de 0,1-0,4 mm de grosor. El gro

sor de la cortical vestibular y lingual varía enlas distintas capas del maxilar. El septo interdental se sitúa entre los dientes. La formay la altura del septo interdental y el trayecto dela cresta alveolar dependen de la posición deldiente, de la anchura del espacio interdental ydel contorno de la unión am elocemen taria.



2. Clasi f icación de las per iodontopat íasmarg ina les

Las enfermedades del periodonto (periodontopatías) pueden ocurrir en la zona marginal o apical. A continuación, se expondrán

únicamente las periodon topatías marginales.Dentro de las periodontopatías marginales

se diferencian las formas inflamatoria, hiper-plásica, traumática e involutiva, así como lasmanifestaciones gingivoperiodontales de lasenfermedades sistémicas. Las más importantes son, sin duda, las periodontopatías marginales ¡nñamatorias. Entre ellas se encuentranlas gingivitis, en donde la reacción inflamatoria se limita a las partes blandas, y las perio-dontitis marginales, que se caracterizan por lapérdida de la inserción de tejido conjuntivo yóseo. Según la intensidad de la lesión, se distingue en el ámbito sajón la periodontitis marginal superficial (pérdida de la inserción/ósea< 30 %, sin lesión de la furca) y la periodontitis marginal profunda (pérdida de la inserción/ósea > 30 % y/o lesión d e la furca) (tabla 2-1). Esta clasificación dicotómica no suele

2 resultar útil a efectos clínicos. Así, por ejem-1 pío, un diente unirradicular con un 31 % de| pérdid a de inserción/ósea y un diente multi-■ o rradicular con un 80 % de pérdida de insería ción/ósea y lesión de la furca de grado III p ue-% den sufrir la misma lesión (periodontitis mar-¡g ginal profu nda ), aunq ue el pronó stico es muy% diferente. La clasificación de la intensidad de

•| la lesión como leve, moderada o grave es mu-2 cho más práctica en la periodoncia clínica (ta-J bla 2-2). Además, este sistema permite una<» valoración pronostica aprox imada .o Las period ontitis marginales se clasifican? también como periodontitis del adulto, lenta-s mente progresiva; periodontitis incipiente pre

coz, entre las que se encuentran las formasprepuberal, juvenil y rápidamente progresiva;manifestaciones gingivoperiodontales de las

enfermedades sistémicas; periodontitis ulcero-necrótica y periodontitis refractaria (tabla 2-3).Estas periodontitis son consideradas como entidades patológicas propias con características

Tabla 2 -1 . Nomenclatura de las periodontopatíasmargínales

1. Formas inflamatorias1.1. Gingivitis1.1.1. Gingivitis ulceronecrótica aguda1.1.2. Gingivitis aguda1.1.3. Gingivitis crónica1.2. Periodontitis ma rginal

1.2.1. Periodontitis marginal superficial1.2.2. Periodontitis m arginal profunda

2. Manifestaciones gingivoperiodontales delas enfermedades sistémicas

3. Formas hiperplásicas3.1. Hiperplasia fibrosa gingival3.1.1. Hiperplasia fibrosa gingival idiopática3.1.2. Hiperplasia fibrosa gingival de origen medica

mentoso3.2. Épulis

4. Formas traumáticas4.1. Traumatismo gingival4.2. Traumatismo periodontal

5. Formas involutivas5.1. Recesiones periodontales5.1.1. Recesiones periodontales únicas5.1.2. Recesiones periodontales generalizadas5.2. Atrofia alveola r

Deutsche Gesellschaft 1ür Parodontologie, 1988.

7



8 Parte teórica

Tabla 2-2. Grados de intensidad de las perio-dontitis marginales

LevePérdida de la inserción/ósea de 1-30 % sin lesión de

la turca

ModeradaPérdida de la inserción/ósea del 31-60 % y/o lesión

de la turca I y II

GravePérdida de la inserción/ósea > 60 % y/o lesión de la

furca III

Tabla 2-3. Clasificació n de las periodontitis marginales

1.

2.2.1 .2.1.1.2.1.2.2.2.2 .2 .1.2.2.2.2.3.

3 .

Periodontitis del adulto

Periodontitis incipiente precozPeriodontitis prepuberalGeneralizadaLocalizadaPeriodontitis juvenilGeneralizadaLocalizadaPeriodontitis rápidamente progresiva

Manifestaciones gingivoperiodontales delas enfermedades sistémicas

4. Periodontitis ulceronec rótica

5. Periodontitis refractariaAmanean Academy of Periodontology. 1989.

clínicas, microbiológicas e inmunológicas diferentes.

Las periodontopatías marginales sonespecíficas de cada localización. Dentro dela misma dentición pueden observarse pe-riodontos sanos y. al mismo tiempo, diferentes periodontopatías marginales.

GINGIVITIS

La acumulación de la placa produce, enprimer lugar, una gingivitis aguda que. a los

Fig. 2- 1. Gingivitis producida por el depósito deplaca supragingival.

pocos días, se transforma en una gingivitiscrónica. Clínicamente se manifiesta por el en

rojecimiento de la encía libre y. en parte, de lainsertada. Además, se observa una tumefacción variable de la encía y la formación de unabolsa gingival. De todos modos, no ocurreninguna pérdida de la inserción ni de tejidoóseo. El punteado desaparece en mayor o menor medida. La enría sangra fácilmente alroce (p. ej.. al cepillarse los dientes) o trassondar la bolsa (fig. 2-1). La gingivitis sueleser indolora. La gravedad de la gingivitis serelaciona directamente con la cantidad deplaca acumulada. La gingivitis es una lesióncompletamente reversible (restitiitio ad inle-grum).

PERIODONTITIS DEL AD ULTO

La periodontitis del adulto aparece a partir de los 35 años y puede ser localizada endientes aislados o generalizada, afectandotoda la dentición. Clínicamente se manifiestapor bolsas periodontales, pérdidas de la inserción y del tejido óseo, y eritema y/o tumefacción de la encía, que sangra con frecuenciacon el roce. En las fases más avanzadas se observa también movilidad dental. Otra manifestación son las recesiones. La gravedad de la

periodontitis del adulto se corresponde directamente con la acumulación de la placa y delos cálculos dentales. La progresión de la pérdida de inserción suele ser escasa en la periodontitis del adulto (fig. 2-2).

Los términos «periodontosis» o «paraden-tosis». de uso relativamente frecuente, indican



Clasificación de las periodontopatías marginales 9

Fig. 2-2. Periodontitis del adulto con defectos óseos leves o m oderados.

una periodonlilis marginal. Estos términosproceden de la época en la que aún se pensaba que las enfermedades periodontales obedecían a procesos crónicos y degenerativos(de aquí el sufijo «osis») y no, como se sabeen la actualidad, a procesos inflamatorios (sufijo «itis). Los términos de periodontosis y pa-radentosis ya no se corresponden con elnuevo léxico profesional.

Hasta la fecha, no se han descrito defectosinmunes en los pacientes con periodontitis deladulto. Los títulos de IgG y/o de IgA en elsuero contra Porphyromonas gingivalis, Eike-nella corroclens, Fusobacterium nucleatum,Campylobacter rectus, Actinobacillus actino-myeetemeomitans, Treponema vincentii y/o

Treponema denticola suelen estar elevados enlos pacientes con periodontitis del adulto, debido a la integridad d e las defensas inm unes.

PERIODONTITIS INCIPIENTE PRECOZ

Periodont i t is prepuberal

La periodontitis prepuberal se inicia con laerupción de los dientes temporales y sueleafectar después los permanentes. Puede serlocalizada o generalizada. El cuadro grave dela periodontitis prepuberal generalizada

afecta, por regla general, toda la dentición yse acompaña bastante a menudo de infecciones respiratorias y de otitis media. Los neu tró-filos y los monocitos de estos enfermos suelenpresentar trastornos funcionales. La forma localizada de la periodontitis prepuberal sigueuna evolución menos fulminante que la gene-

Fig. 2-3. Periodo ntitis prepub eral localizada en unaniña de 6 años. Se observan signos inflamatorios ytumefacción gingival en los dientes temporales y per

manentes. (Colección del Prof. H.-D. Mierau.)

ralizada y afecta un número menor de dientes(fig. 2-3). La pérdida ósea ocurre más lentamente.

Periodont i tis juve ni l

Esta enfermedad ocurre durante la pubertad. Suele ser de carácter hereditario. Se discute si la herencia es autosómica recesiva odominante ligada al cromosoma X. La formageneralizada afecta, por lo general, toda ladentición (fig. 2-4). En la forma localizada se

afectan típicamente los incisivos y primerosmolares perm anen tes. Las manifestaciones clínicas gingivales suelen ser muy poco llamativas. Si se comparan las lesiones periodontalesde los jóvenes con las del adulto, se observauna cantidad mínima de placa y cálculo dentalen la period ontitis juvenil (fig. 2-5).



10 Parte teórica

■ 1 8 1

Fig. 2-4. Periodontitis juvenil generalizada en un muchacho de 23 anos con defectos óseos moderados ograves en todos los dientes.

Fig. 2-5. Periodontitis juvenil localizada en un muchacho de 18 años con defectos óseos moderados en los

incisivos y primeros molares supe riores.

La respuesta quimiotáctica de los granulo-titos neutrófilos disminuye en el 70-75 % delos pacientes con periodontitis juvenil. Encambio, los monocitos se afectan con menor

intensidad. La fagocitosis bacteriana por partede los neutrófilos se halla también limitada,en parte, en la periodontitis juvenil. Por otrolado, se ha descrito que los neutrófilos de es-




« M * ' 4 ¿ J : * L I J

Fig. 2-6. Periodontitis rápidamente progresiva en un adulto de 30 años con pérdidas óseas moderadas o graves en casi todos los dientes.

tos enfermos son incapaces de digerir Actino-bacillus actinomycetemcomitans después de lafagocitosis. En este proceso, los neutrófilos

producen mayores cantidades de radicales deoxígeno libres, elastasa y lisozima. y es probable que todo ello contribuya a la destrucciónrápida del tejido periodontal.

Los enfermos con periodontitis juvenilsuelen mostrar títulos elevados de IgG, IgAy/o IgM contra Actinobacillus actinomycetemcomitans y/o Capnocytophaga ochracea.

P e r i o d o n t i t i s r á p i d a m e n t ep r o g r e s i v a

La periodontitis rápidamente progresivaocurre entre la pubertad y los 35 años de vida.y suele afectar toda la dentición. La gravedadde las lesiones se corresponde directamentecon la acumulación de la placa y del cálculodental (fig. 2-6). Este proceso se manifiestapor una destrucción rápida del hueso. El 85 %

s de los pacientes muestran una reducción de laI quimiotaxis de los neutrófilos y el 74 % , una| disminución de la de los monoc itos.

1 MANIFESTACIONES1 GINGIVOPERIODONTALESi DE LAS ENFERMEDADES SISTÉMICASal

2 Los pacientes con enferm edade s sistémi-^ cas. como el síndrome de Papillon-Lefévre.» síndrome de Chediak-Higashi. síndrome deo Down. diabetes mellitus juvenil, «síndrome< del leucocito perezoso», neutropenia cíclica.B agranulocitosis secundaria, «déficit específico

de granulos», neutropenia benigna crónica,leucemia mieloide y síndrome de inmunodefi-ciencia adquirida (SIDA), sufren enfermeda

des periodontales con más frecuencia e intensidad de la habitual.Aparte la gingivitis, se han descrito casos

de periodontitis en pacientes afectados porVIH, La gingivitis por VIH se caracteriza porlesiones puntiformes con un enrojecimientomarcado de la encía libre. La periodontitis típica por VIH se asocia a necrosis graves departes blandas y a una rápida pérdida de la inserción y del tejido óseo. Debido a la recesióngingival, no suelen formarse bolsas periodontales. El cuadro clínico de la periodontitispor VIH se corresponde prácticamente con elde la periodontitis ulceronecrótica aguda

(PUNA) (fig. 2-7).

Fig. 2-7. Periodontitis por VIH en un paciente de 30años con necrosis localizada de los tejidos blandos

gingivales y pérdidas de inserción y ósea s.



12 Parte teór ica

De acuerdo con investigaciones epidemiológicas recientes, las periodontitis marginalesgraves no son más frecuentes en los pacientes

con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosaque en las personas sanas, en contra de la opinión prevalente en la literatura.

Las periodontitis marginales previamente descritas suelen cursar sin dolor y alprincipio pasan inadvertidas al paciente.

Sólo en las fases avanzadas se producenmovilidad dental, migración dental, recesióngingival, abscesos periodontales dolorosos y/ohalitosis, que advierten al enfermo de su problema. La periodontitis marginal puede deter

minar la caída del diente, si no recibe tratamiento.

Fig. 2-8. Periodontitis ulceronecrótica agud a conáreas necróticas gingivales (a la izquierda) y pérdidas

óseas (a la derecha).

Fig. 2-9. Hiperplasia fibrosa gingival en un caso degingivitis crónica.

GINGIVITIS Y PERIODONTITISULCERONECROTICAS AGUDAS

La gingivitis ulceronecrótica aguda(G UN A) se caracteriza por necrosis de las papilas interdentales, hemorragias espontáneas,dolor intensísimo y foetor bucal. No es raroobservar linfadenitis regional. Después de episodios recidivantes de gingivitis ulceronecrótica aguda suele apreciarse una pérdida de lainserción. En este caso, la enfermedad también se conoce como periodontitis ulceronecrótica aguda (PUNA) (fig. 2-8).

PERIODONTITIS REFRACTARIA

La periodontitis refractaria es toda enfermedad resistente at tratamiento no quirúrgicoconvencional o quirúrgico. En la periodontitisrefractaria se observan pérdidas de la inserción y óseas, a pesar del tratamien to.

HIPERPLASIA GINGIVAL

La hiperplasia gingival puede ser secundaria a una gingivitis o a una periodontitis marginal. Las zonas hiperplásicas de la encía aparecen con un color rosa, duras y fibrosas (figura 2-9) o con un color rojo intenso, blandas,con superficie lisa, friables y edematosas. Enlas personas con respiración bucal es frecuente observar este último tipo de hiperplasia gingival que se limita, por lo general, a losdientes anterosuperiores.

La administración sistémica del antiepiléptico fenitoína. del inmunosupresor ciclospo-rina o de los antagonistas del calcio nifedi-pino. nitrendipino, verapamilo y diltiazem seasocia a menudo a una hiperplasia gingival fibrosa. Los cambios hiperplásicos ocurren ha-bitualmente en las papilas interdentales alprincipio y afectan otras áreas gingivales sólo

en fases más avanzadas. En la mayoría de loscasos se delimitan a la encía queratinizada yse acompañan, a menudo, de una mayor acumulación de plac a. Más del 10 % de los pacientes que reciben tratamiento crónico conlos antagonistas del calcio desarrollan una hiperplasia gingival. Cuando se administra nife-




dipino junto con la ciclosporina, la prevalen-cia de la hiperplasia gingival se eleva hastamás del 30 % .

ÉPULIS

El épulis se refiere a diferentes alteraciones tumorales de la encía. Dependiendo delcuadro histológico se distingue el épulis gigan-tocelular (épulis de células gigantes, granuloma periférico de células gigantes) (fig. 2-10),el granuloma telangiectásico (granuloma pio-génico), el fibroma gingival y el fibroma gi-gantocclular.

RECESIÓNLa recesión periodontal se caracteriza por

la exposición de parte de la raíz como consecuencia del desplazamiento apical de la encía.La posición del epitelio de inserción determina la situación verdadera de la encía y elmargen gingival, la posición aparente de lamisma. La recesión periodontal se compone,por lo tanto, de la denominada recesión gingiva l visible (unión amelocementaria hasta elmargen gingival) y de la recesión oculta (margen gingival hasta el epitelio de la unión). Sino se matiza más el tipo de recesión, general

mente se habla de recesión gingival. La recesión gingival puede afectar uno o a variosdientes (fig. 2-11). La recesión gingival se asocia siempre a una dehiscencia o a una pérdidadel hueso alveolar. La etiología de las recesiones periodontales es controvertida. Entre los

1 factores etiológicos discutidos se encuentran| funda men talme nte las técnicas de cepillado| incorre cto de los dientes , las malposiciones% dentales, las inflamaciones y la inserción alta| del frenillo.oCd

a

I ABSCESO PERIODONTALEL

8 Los abscesos periodontales puede n ocurrirs en la profundidad del periodonto o en la pato red de una bolsa periodontal, generalmenteo profunda. Habitualmente, el absceso se desa-¡g rrolla sobre una periodontitis marginal grave.. El absceso periodon tal consiste en la acumu -

Fig. 2-10. Épulis gigantocelular del diente 2 1.

Fig. 2-11. Recesiones g ingivales m últiples.

Fig. 2-12. Absceso periodontal agudo en la profundidad del periodonto, poco antes de la perforación espontánea (a la izquierda) como consecuencia de una

periodontitis ma rginal grave (a la derecha).

lación localizada de granulocitos neutrófilosvitales y desvitalizados dentro de la pared dela bolsa. La liberación de las enzimas lisosó-micas produce una considerable destruccióntisular. Los neutrófilos y los productos de de-



14 Parte teórica

Fig. 2-13. Absceso periodontal agudo en la paredde una bolsa periodontal profunda (a la Izquierda) enun caso de perlodontitis marginal grave (a la dere

cha). Se observa la tumefacción gingival.

Fig. 2-14. Absceso periodontal crónico con supuración.

gradación del tejido periodontal producen elpu s del centro del absceso.

Los abscesos periodontales de la profundi

dad del periodonto se caracterizan casi siempre por una tumefacción enrojecida de la encía o de la mucosa del tercio medio de la raíz,con dolor a la presión (fig. 2-12). Si el abscesose abre al exterior, se forma una fístula. Elabsceso periodontal de las paredes de las bolsas periodontales profundas se manifiesta poruna tumefacción enrojecida de la encía marginal, con dolor a la presión. El absceso sepuede vaciar espontáneamente por el orificiode entrada de la bolsa periodontal (fig. 2-13).Los síntomas más comunes del absceso periodontal agudo comprenden un dolor pulsátil eirradiado, dolor al roce de la encía y deldiente, movilidad dental y linfadenitis. Unavez que se desarrolla la fístula o se produce elvaciamiento a través de la bolsa periodontal,el absceso periodontal agudo y doloroso sueletransformarse en un absceso periodontal crónico, casi siempre asintomático. El pus delabsceso periodontal crónico se evacúa a travésde la fístula o del orificio de entrada de labolsa periodontal (supuración) (fig. 2-14).

ABSCESO GINGIVAL

El absceso gingival, raro, ocurre en dientescon un periodonto sano. Se limita a la encíamarginal y casi siempre oc urre po r el dep ósitode cuerpos extraños.



3. Epidemio logía de las per iodontopat íasmarginales

GINGIVITIS

La gingivitis puede ocurrir ya en niños de3 a 5 años con dentición temporal. Su preva-lencia aumenta al comenzar la pubertad y disminuye después de los 14 años. Un 70 a 80 %de los niños sufren alguna vez gingivitis. Elporcentaje de adultos con gingivitis disminuyecon la edad y varía entre el 35 y el 50 %. Elnúmero de superficies dentales afectadas aumenta, en cam bio, en los enfermos.

PERIODONTITIS

Las pérdidas de la inserción periodontalgeneralmente no ocurren antes de la pubertad

y sólo se observan en menos del 5 % de losadolescentes. El cuadro grave de pe riodontitisprepuberal es extraordinariamente raro y laprevalencia de la periodontitis juvenil representa el 0,06-0,36 % . An tigua me nte se p en-

| saba que las mucha chas sufrían period ontitis■ 8 con una frecuencia dos veces mayor a los mu-= chachos. Sin embargo, de acuerdo con investi-s gaciones reciente s, la distribución por sexos esI muy similar.

El número de adultos con pérdida de la in-$ serción periodontal de más de 1 mm y el nú-Si me ro de superficies d entales afectadas au-a. menta con la edad.

oi De acuerdo con una encuesta epidemioló-¡J gica realizada hace poco tiempo en Estados• Unidos, aproximadam ente el 80-92 % de los0 trabajadores entre 35 y 64 años presentaron< p érdida s de inserción de más de 1 mm en el1 20-47 % de las superficies dentales. El 77 %

de los trabajadores (entre 18 y 64 años)presentaban pérdidas de inserción de más de2 mm; el 45 %, de más de 3 mm; el 24 %, demás de 4 mm, y el 14 %, de más de 5 mm. El18 a 22 % de los trabajadores de 35 a 64 añosmostraban una profundidad de sondaje de lasbolsas supe rior a 2 m m en el 11 a 13 % delas superficies dentajes.

El 14 % de los trabajadores presentabansondajes de más de 3 mm: el 4 %. de más de4 mm. y el 2 %, de más de 5 mm. La prevalencia y gravedad de las pérdidas de inserción yde la profundidad de sondaje de las bolsas aumentan con la edad.

Las personas con una escasa educación sufren una periodontitis marginal 5 veces másfrecuente que aquellas que gozan de una edu

cación elevada. En Alemania el 40 a 45 % delos adultos presentan, por lo menos, una bolsade 4 a 5 mm de profundidad y un 15-19 % lamuestran de más de 5 mm.

A pesar del tratamiento correcto de la periodontitis. que incluye las revisiones periódicas en intervalos trimestrales o semestrales,aproximadam ente un 10 % de los enfermos siguen sufriendo pérdidas de inserción y de piezas dentales. Los molares son los más afectados por esta periodontitis refractaria.

Estos datos ponen de manifiesto que

prácticamente todos los adultos sufren enfermedad periodontal.

La pérdida prematura de las piezas dentales como consecuencia de la periodontitismarginal depende de su progresión.

15



16 Parte teór ica

RECESIÓN GINGIVAL

Aproximadamente el 11-86% de los tra

bajadores entre 18 y 64 años sufren una rece

sión gingival en el 9-38 % de las superficiesdentales. Con la edad aumentan la prevalen-cia y también la gravedad de las recesiones

gingivales.



4. Et io logía de las pe r iod on t i t is m arg ina les

La importancia decisiva de las bacterias enla etiología de las periodontitis marginales sedescribió ya en 1882. Los estudios microbioló-gicos recientes, las encuestas epidemiológicasy los experimentos animales han confirmado la

significación etiológica de la placa dentobacte-riana en la patogenia de la gingivits y de lasperiodontitis.

La periodontitis es una enfermedad infecciosa.

HIPÓTESIS SOBRE LA PLACA

En la actualidad, se discuten tres hipótesissobre la importancia de la placa dentobacte-riana en la etiología de las periodontopatías

marginales. La hipótesis inespecífica afirmaque el aumento del número de bacterias esresponsable de la periodontopatía marginal,es decir, se trata de una infección oportunista.Esta hipótesis de la placa es aplicable a la ma-

| yoría de las period ontitis marginales. La hipó-1 tesis específica explica, por otro lado, la patoja genia y la progresión de la periodontopatías marginal por me dio de la colonización del es-I pació subgingival a cargo de bacterias perio-§ dontopáticas. De acuerdo con esta teoría, lag> pe riodon titis marg inal es una infección especí-I fica en el sentido de los postulado s de Koch.

t° Esta hipótesis es más plausible para explicar

. la perio dontitis juvenil producida p or Actino-Jj bacillus actinomycetemcomhans. La hipótesis3 exógena, propuesta recientemente, se basa eno que la periodontitis marginal es producida por< una infección por bacterias que no pertenecen8 a la flora fisiológica de la placa.

PLACA SUPRAGINGIVAL

La placa supragingival interviene fundamentalmente en la patogenia de la gingivitisy representa un requisito imprescindible para

la colonización bacteriana del espacio subgingival.

PLACA SUBGINGIVAL

La placa subgingival se adhiere, en parte, aldiente y se comunica parcialmente con el epitelio de la bolsa. El frente apical de la placa subgingival se sitúa aproximadamente a 0,5-1 mmde la inserción de tejido conjuntivo, en el suelode la bolsa periodontal, y es responsable de laprogresión apical de la inflamación.

Hasta la fecha, se han identificado más de

300 tipos de bacterias en la placa dental, aunque sólo muy pocas participan en el origen delas periodontitis marginales. Entre las bacterias patógenas para el periodonto se encuentran fundamentalmente las bacterias gramne-gativas Actinobacillus actinomycetemcomitans,Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Bacteroides forsythus, Eikenella corro-dens, Fusobacterium nucleatum, Campylobac-ter rectus, Selenomonas sp. y espiroquetas, asícomo las bacterias grampositivas Eubacteriumsp . y Peptostreptococcus micros. La mayoríade las bacterias que contribuyen al origen yprogresión de las enfermedades periodontales

pertenecen a la flora fisiológica normal de laboca. Muy pocos microorganismos tienen unorigen extrabucal.

La mayoría de los gérmenes que producenla infección del periodonto se limitan a labolsa periodontal y no suelen detectarse en el

17



18 Parte teóric a

tejido gingival. Únicamente en la periodontitisjuvenil, el Actinobacillus actinomycetemcomi-tans penetra en el tejido gingival (invasión

bacteriana) debido a los defectos funcionalesde los neutrófilos y a la producción de unaleucotoxina por parte de este microorganismo.

CÁLCULOS DENTALES

El cálculo dental se compone fundamentalmente de bacterias muertas y sales minerales y no participa directamente en la etiologíade las enfermedades periodontales. De todasmaneras, el cálculo dental favorece la colonización bacteriana de la placa, debido a su su

perficie rugosa, y, por otro lado, dificulta sueliminación.

TRAUMATISMOS OCLUSALES

Las sobrecargas oclusales en los dientes

con un periodonto sano no provocan la formación de bolsas ni tampoco pérdidas de inserción.

Al contrario, se establecen procesos de recambio del hueso alveolar, que indican unaadaptación fisiológica, y se ensancha el espacio periodontal. El signo clínico de esta sobrecarga es la movilidad dental.

Las sobrecargas oclusales pueden acelerar,en determinados casos, la progresión de lasperdidas de inserción y de] hueso alveolar,sólo en los dientes con una periodontitis marginal de origen bacteriano. Sin embargo, lostraumatismos oclusales sólo pueden conside

rarse, como mucho, cofactores en la etiologíade las periodontitis marginales.



5. Patogenia de las

ADHERENCIA Y COLONIZACIÓNDE LAS BACTERIAS BUCALES

La anatomía tan especial del periodontomarginal influye en la patogenia de las perio-

dontitis marginales. En la zona de transiciónentre el tejido dental duro y el tejido blandodel periodonto se reúnen las condiciones necesarias para la infección microbiana, comoprobablemente no sucede en ningún otro lugar del organismo. Como ya se ha expuestoanteriormente, las periodontitis marginalesson procesos inflamatorios producidos poruna infección bacteriana.

Un requisito fundamental para la infecciónperiodontal es la adherencia de la bacterias aldiente. La mucina de la saliva se deposita sobre la superficie dental y crea una cutícula opelícula sobre el diente (película adquirida). Eldepósito de estas glucoproteínas facilita la adherencia selectiva de las bacterias a la superficie supragingival del diente. La selectividad deeste mecanismo de adherencia determina lacronología, con la que las distintas bacterias

5 colonizan el diente (sucesión bacteriana). Las| bacteria s gramp ositivas pionera s en la coloni-% zación (primero Streptococcus sp. y luego A c-8 tinomyces sp.) son seguidas de las bacteriasI gramnegativas. De esta mane ra, crece la com-I plejidad de la placa. La placa supragingival seI extiende hasta el espacio subgingival por elí crecim iento y/o migración de las bacteria s mó -

I viles. Si no se elimina la placa, se produce unao reacción inflamatoria aguda y posteriormente< crónica en la encía, es decir, gingivitis.

marginales

HISTOPATOLOGÍA DE LAS LESIONESPERIODONTALES

Las lesiones periodontales se clasifican en4 estadios histológicos. La lesión inicial se

origina a los 2 a 4 días después de la acumulación de la placa y se manifiesta por una dilatación de los vasos gingivales y una mayor migración de neutrófilos a través del epitelio delsurco gingival. La lesión precoz tiene lugar alos 4 a 7 días. Se caracteriza por la apariciónde linfocitos y las primeras destrucciones delas fibras de colágeno gingival. La lesión establecida se desarrolla entre la segunda y tercera semana y se asocia a un aumento en elnúm ero de las células plasmáticas produ ctorasde anticuerpos. La destrucción de las fibrasgingivales de colágeno continúa y el epiteliodel ribete gingival prolifera en sentido apical ylateral, creando la bolsa gingival. Las alteraciones descritas hasta ahora se correspondencon el cuadro clínico de la gingivitis. Sólo enalgunos casos se origina la lesión avanzada que cursa con pérdidas de la inserción, pérdidas óseas y creación de una bolsa periodontal. Entonces, se establece el cuadro clínico dela periodon titis (fig. 5-1).

No todas las gingivitis evolucionan hacia periodontitis, pero, en cambio, toda periodontitis va precedida de una gingivitis.

Se desconocen, por el momento, los factores que fomentan la evolución de la gingivitis hacia la periodontitis.

19



20 Parte teórica

Bacilos grampoii t ivosy g r am n eg a l i v o i

Cocos grampost l ivos

Bacilos gramposi t ivos

Bacilos gramncgaiivosy cocos, espiroquetas

Adherencia de la placa Gingivi t is ( lesión eslable cida) Per íodonli t is ( lesión avanzada)

Fig. 5- 1 . Patogenia de la periodontitis m arginal. (De Schroeder, 1991.)

PROGRESIÓN DE LAS PERIODONTITISMARGINALES

La progresión de las pérdidas de inserción y óseas tiene lugar, según la hipótesisde los «brotes», de una manera discontinua, es decir, con fases de exacerbación(lesión activa) y remisión (lesión inactiva)(fig-5-2).

Hasta la fecha, se han realizado num erososintentos para hallar los parámetros que indican o predicen las lesiones activas. Sin embargo, ninguno de los parámetros habitualesen clínica posee un valor predictivo elevadode las lesiones activas. Únicamente, la ausencia repetida de sangrado tras el sondaje, en lasrevisiones consecutivas, indica con un valorpredictivo bastante elevado la conservación

de la salud periodontal (lesiones inactivas).Así pues, si el periodonto no sangra despuésde sondajes repetidos, la probabilidad de unapérdida de la inserción es muy reducida. Sehan examinado multitud de enzimas del líquido gingival en la búsqueda de marcadoresde lesiones activas. Se ha observado una co

rrelación positiva entre el contenido de elas-tasa, /3-glucuronidasa, prostaglandina E 2 , as-partato-aminotransferasa e IgGj en el líquidogingival y la progresión de las pérdidas de inserción. En el espacio subgingival se observacon frecuencia Porphyromonas gingivalis,Campylobacter rectus, Prevoiella intermedia,

Actinobacillus actinomyeetemeomitans o Bac-teroides forsythus si la lesión es activa. Las lesiones activas ocurren cuando el huésped estápredispuesto a la enfermedad, hay bacteriaspatógenas para el tejido periodontal y faltanlos microorganismos beneficiosos (fig. 5-3).

DESTRUCCIÓN TISULAREN LAS PERIODONTITIS MARGINALES

La destrucción tisular que ocurre en lasperiodontitis se debe al efecto directo de losproductos de eliminación bacteriana y/o a los

efectos indirectos de los mecanismos nocivosde defensa orgánica. Así, P. gingivalis, A . actinomyeetemeomitans y Capnocytophaga sp .producen, entre otros, colagenasa, sustanciassimilares a la tripsina, fosfolipasa A extracelu-lar, fosfatasa acida y alcalina, lipopolisacári-dos, aminopeptidasa, epiteliotoxina, inhibidor



Patogenia de las periodontitis marginales 21

P. gingivalisC. reetusP. ¡ntermediusA. actinomycetemcomitansB. fürsylhus

Aciinomyxes sp .C. ochróchea

milis«*£>/ /

párvula

Lesión inactiva Lesión inactiva

Fig. 5-2. Progresión de la periodontitis marginal. (De Schroeder, 1991.)

Lesiónactiva

Predisposición del huésped

Defec tos de la funciónde los neutrófilosRespuesta inmuneinadecuada o descontro ladaDiferencias en la r e spues tade lipopolisacáridosS I D ADiabetes mellitus juvenilT a b a c oInges ta de m edicamentos

Bacterias patógenas

A. acíinomyceiemcomiíansB. forsyíhusE. corrodensF. nuclealumP. microsP. gingivalisP. intermediaC. rectusSelenomonas sp.Eubacterium sp.

Espiroque tas

r "NAusenc ia de bacteriasbene f ic iosas

Acíinomyces sp .C. ochraceaS. milisS. sanguis IIV. pan'ula

Fig. 5-3. Factores que modifican la actividad de la periodontitis marginal. (De Socransky y Haffajee, 1992.)

de los fibroblastos y una toxina que induceuna reabsorción ósea. A través de sus productos de eliminación, las bacterias produce n la destrucción tisular característica de

las periodontitis marginales. Se ha observado una destrucción de los tejidos en un

radio de 1,5-2,5 mm alrededor de la placabacteriana (el denominado radio de influencia de la placa) en la periodontitis. La hidrólisis del tejido conjuntivo asociado a la inflamación obedece a los radicales de oxígenolibres y a enzimas lisosómicas del tipo de

elastasa. colagenasa y gelatinasa segregadasal medio. La prostaglandina E, la interleu-cina 1-/J y los lipopolisacáridos activan los os-

teoclastos e inducen una reabsorción del

hueso alveolar.

DEFECTOS ÓSEOSEN LAS PERIODONTITIS MARGINALES

La actividad de los osteoclastos en las pe

riodontitis marginales modifica la morfologíade la apófisis alveolar. Los defectos óseos y sumorfología dependen de la anatomía de la

apófisis alveolar (anchura vestibulolingual de

la apófisis alveolar, grosor de la cortical vestibular y lingual, grosor del tabique interdental)y de la posición y forma del diente.



22 Parte teórica

Pérdida horizontal del hueso alveolar

Pérdida vertical del

Defecto óseo de una Defecto óseopared (hemisepto) de dos paredes

Fig. 5-4. Defectos óseos

Los defectos óseos más frecuentes consisten en una pérdida horizontal del hueso alveolar, en que la cresta alveolar se dirige casi perpendicular al eje del diente. Las pérdidasóseas horizontales se asocian a bolsas periodontales supraóseas, es decir, el fondo de labolsa periodontal se sitúa coronal a la crestaalveolar (fig. 5-4).

En el caso de las pérdidas verticales dehueso alveolar, el hueso interdental se dirigede manera oblicua y apical hacia la raíz. Elsuelo del defecto óseo vertical es apical a lacresta ósea circundante. Dependiendo del nu

mero de parede s óseas afectadas (la raíz no esconsiderada como pared para el recuento), seclasifican los defectos óseos como de una, doso tres paredes o mixtos (fig. 5-4). El hemiseptoes un defecto óseo de una pared con reabsorción del hueso vestibular y lingual y conservación del hueso alveolar interdental del dien-

hueso alveolar

Defecto óseo de dos Defecto óseo de tresparedes (cráter óseo) paredes (defecto intraóseo)la periodontitis ma rginal.

te vecino. Una forma especial de los defectosóseos de dos paredes es el cráter óseo. En estecaso, el hueso interdental sufre una reabsorción, mientras que la cresta alveolar vestibulary lingual se halla prácticamente intacta. Elcráter óseo constituye un tercio de todos losdefectos óseos y aproximadamente dos terciosde los defectos óseos de la mandíbula. Los defectos óseos de tres paredes, conocidos también como defectos intraóseos, se caracterizanpor una pérdida ósea limitada al territorio directo de la superficie radicular. Los defectosóseos circulares, generalmente en forma de

bebedero, suelen afectar dos o tres paredes.Los defectos óseos verticales cursan con bolsas periodontales infraóseas, es decir, el fondode la bolsa periodontal es apical a la cresta alveolar. En los dientes multirradiculares pueden ocurrir pérdidas óseas en la furca, co n lesión de ésta.



6. Efecto del sistema inmunesobre la in fección per iodonta l

PRINCIPIOS GENERALES

Los componentes celulares y humorales

del sistema inmune que participan fundamentalmente en la respuesta inmune periodontalson los leucocitos, las inmunoglobulinas, elsistema del complemento y la lisozima. Si lasdefensas inmunes funcionan correctam ente, elperiodonto se encuentra protegido del efectonocivo de las sustancias patógenas segregadaspor los microorganismos. El huésped inmuno-competente es capaz de defenderse frente alos ataques m icrobianos que ocurren todos losdías. De esta mane ra se previenen las infecciones, es decir, la multiplicación de los microorganismos dentro del periodonto. La inflamación periodontal es una reacción local a una

lesión tisular cuya finalidad es la destrucciónde la noxa causal, su dilución o su encapsula-ción. Los signos clínicos de la inflamación (do lor, rubor, calor, tumor e impotencia funcional) indican que el sistema inmune se enfrenta

| a una cantidad inusitada de antígen os, una lo-1 calización atípica de éstos o bien antígeno s di-jj fíales de digerir. La enfermedad periodontal3 se produce en el momento en que el ataque| micro biano reforzado supera las defensas in-1 tactas del organismo o bien éstas se encuen-g tran reducidas de por sí, sin que se modifiqueS el ataque (fig. 6-1). La inmunodeficiencia sea asocia a un mayor número de infecciones y

I tamb ién a una mayor predisposición a las pe-¡j riodontitis marginales.

™ El sistema inmune humano se pued e clasica ficar, según su función dentro del periodonto,< de la siguiente manera: a) sistema secretor; b)e neutrófilos, anticuerpos y sistema de comple

mento; c) leucocitos y macrófagos, y d) sistema de regulación inmune. El sistema formado por los neutrófilos, anticuerpos y com

plemento resulta decisivo para la defensainmunológica frente a las infecciones perio-dontales. Cuando se producen defectos funcionales de los neutrófilos, aumenta la frecuencia de las periodontitis marginales graves.La figura 6-2 muestra un esquema de la inte-rrelación estrecha entre los distintos componentes del sistema inmune en la reacción inflamatoria del periodonto.

PREDISPOSICIÓN A LAS PERIODONTITISMARGINALES

Los estudios longitudinales han puesto demanifiesto que la progresión natural de las periodontitis marginales es muy variable en lasdistintas personas. Así, el 8 % de las personasque no realizan ninguna higiene bucal ni siguen tratamiento por el especialista muestranuna alta progresión (pérdida de la inserciónde 0,1-1,0 mm/año) y un número elevado depérdidas dentales (las primeras pérdidas ocurren a los 20 años, y a los 45 faltan todos losdientes); el 81 % presentan una progresión intermedia (pérdida de la inserción de 0,05-0,5 mm/año) con reducidas pérdidas dentales(las primeras pérdidas ocurren a los 30 años ya los 45 faltan, por término medio, 7 piezasdentales), y el 11 % muestran una progresiónreducida o mínima (pérdidas de inserción de0,05-0,09 mm/año) con conservación de todala dentición. Hasta la fecha no se ha podidoidentificar la causa de esta diferente predispo-

23



24 Parte teórica

D ef ensas inmunes in tac tas -a taque bacter iano mín im o

a.■ o

r.

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Alteración de l as def ensas inmunes- a taque bacter iano mín imo o masivo

1/ /

■ ft̂Ctf.

Fig. 6-1. Defensas inmunes Intactas y alteradas en las periodontopatías marginales.



Efecto del sistema inmune sobre la infección periodontal 25

Fago ñtosisSecr» ción

Fig. 6-2. Mecanismos inm unopatológicos en las periodontopatías marginales.

sición a las periodontitis marginales en los ridos, el SID A, la diabe tes mellitus juvenil, el¿ adultos sanos ni tampoco los factores que pre- tabaco y el consumo de determinados medica-I dicen los grupo s de ma yor riesgo. me ntos.

Entre los factores de riesgo de la perio-« donto patía marginal se encu entran los trastor-I nos funcionales de los neutrófilos, una res-I puesta inmune inadecuada o descontrolada,¡ diferencias en la respuesta de los lipopolisacá-

La predisposición a las periodontitismarginales varía considerablemente entrelas distintas personas.



Parte práctica



7. Fases del tratam iento de la periodontitis

ANAM NES IS Y RECOGIDA DE DATOS TRATA MIENT O Y REVISIÓN

Antes de todo tratamiento dental, es necesario efectuar una anamnesis general y específica, y recoger los dalos clínicos y rad iológicos.Con esta información se elabora el diagnóstico.

El plan de tratamiento preliminar se establece considerando el pronóstico de cadadiente, el estado de toda la dentición, el cumplimiento terapéutico óptimo y la salud general que presenta el enfermo.

El plan terapéutico comienza por el tratamiento inicial. Sus resultados se vuelven a evaluar y comprobar a las 2 a 4 semanas con el finde saber si es necesario continuar el tratamiento inicial o efectuar su modificación. Sino se requiere ninguna intervención de cirugíaperiodontal, se pasa a las revisiones (tratamiento de mantenimiento). En esta fase inicial,se pueden iniciar todos los demás tratamientos requeridos (restauraciones, endodoncia,

A n a m n e s i sRecogida de datosDiagnóst i coPronos t i coPlan de t ra tamiento

C i r u g í a b u c a l )

C T r a t a m i e n t o r e s t a u r a d o r )

Fig. 7-1. Fases del tratamiento de la periodontitis.

2 9



30 Parte práct ica

ortopedia maxilar y cirugía bucal). Sin embargo, si después de la reevaluación se observa alguna indicación de cirugía periodontal,

ésta es la siguiente fase que hay que seguir. Alas 4 a 6 semanas de la cirugía periodontal, sereevaluan los resultados y se continúa con larevisión del paciente. Si el enfermo necesitatratamiento con restauraciones o bien orto-doncia, éstas suelen proponerse después de

concluir el tratamiento de la periodontitis activa (tratamiento inicial y, si fuera necesario,cirugía periodontal). Esta pauta es muy im

portante cuando el diente con un pronósticoperiodontal dudoso requiere tratamiento protésico. Únicamente las restauraciones agudasy provisionales deben colocarse antes de finalizar el tratamiento de la periodontitis (figura 7-1).



8. Anamnesis

Los antecedentes familiares y personalesse recogen de la forma habitual. De todos modos, en este apartado se recordarán algunosaspectos de especial interés para la valoraciónde las enfermedades periodontalcs.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Conviene interrogar a los padres y hermanos de los pacientes con periodontitis prepu-beral o juvenil, si se advierte movilidad dentaly caída dental prematura. Muchas veces, esnecesaria una valoración precisa, con examende la salud periodontal, de los hermanos y padres de estos niños.

ANTEDECENTES PERSONALESDE CARÁCTER GENERAL

Las enfermedades sistémicas y algunosmedicamentos y costumbres que influyen en

f la salud per iodo ntal o pue den modificar el tra-| tamiento de la periodontitis tienen un interés| especial. Las enfermedades generales que pre-s dispone n a las perio don titis marginales se se-I ñalaron en «Manifestaciones gingivoperio-| dontales de las enfermed ades sistémicas». Los

medicamentos que favorecen el desarrollo delas hiperplasias gingivales se enumeraron en«Hiperplasias gingivales».

Antes de proceder a la recogida de datos oal tratamiento de los enfermos cardiópatas

con un mayor riesgo de endocarditis, es necesario realizar una profilaxis antibiótica paraevitar este problema. La mayoría de las manipulaciones dentales, incluido el sondaje de labolsa, pueden causar bacteriemia y predisponer a endocarditis, que puede resultar mortal.En un informe sobre 52 pacientes cardiópatasque sufrieron endocarditis. 48 (92 %) habíansido sometidos a tratamiento dental previo.Sólo 6 de los 52 (12 % ) rec ibieron profilaxisantibiótica correcta antes del tratamiento dental.

ANTECEDENTES PERSONALESESPECÍFICOS

En este apartado se interroga al pacienteacerca de sus molestias subjetivas. Más concretamente, es necesario descartar hemorragias gingivales, movilidad dental, migracionesdentales, caídas de piezas dentales o abscesosperiodontales. Asimismo, se anotará la edadde colocación de las posibles restauracionesprotésicas.

31



9. Recogida de datos

DATOS GENERALES

Los datos generales no suelen recogerseen la consulta dental. Si los antecedentes per

sonales requirieran una determinada exploración general (clínica o de laboratorio), habríaque remitir al enfermo a un médico de la especialidad correspondien te.

DATOS ESPECÍFICOS

Examen extrabucal

En las periodontitis marginales sólo se observan hallazgos extrabucales patológicos encaso de inflamación aguda. Entre estas manifestaciones se encuentran la tumefacción extrabucal de partes blandas en los abscesos pe-riodontales extensos y las linfadenopatíasregionales, con dolor a la palpación, que ocurren en los abscesos periodontales y en lasgingivitis y periodontitis ulceronecróticas agudas (GUN A y PUNA).

Examen intrabucal

En los tratados sobre el tema se describecon detalle la exploración de las partes blandas (labios, pómulos, lengua, suelo de la boca.paladar y faringe) y de los dientes. En este

apartado sólo se expondrá la explotación delperiodonto.

Examen selectivo de l periodonto

La American Academy of Periodontology(1991) recomienda el índice conocido como

CPITN (community penodontal índex oftreat-ment needs) para d etectar la necesidad de tratamiento penodontal e identificar en la consultageneral a los pacientes que requieren tra

tamiento periodontal. Con este método sepuede valorar de manera rápida y eficaz lasperiodontopatías marginales con una documentación mínima.

La exploración del periodonto, por ejemplo. con el CPITN, al igual que el diagnósticode la caries, constituye un elemento inherentea toda primera exploración o revisión de rutina en la consulta dental.

Para el examen selectivo y registro del periodonto se divide la dentición en sextantes yse determina la profundidad de sondaje de lasbolsas en 6 áreas dentales (mesiovestibular,vestibular, distovestibular, mesiolingual. lingual y distolingual).

La sonda periodontal (Organización Mundial de la Salud [OMS], PCP 11.5) recomendada para el sondaje de las bolsas dispone deun extremo redondeado y de marcas de colores entre 3,5 y 5,5 mm. La necesidad de tratamiento (grados 0-4) se determina a partir dela profundidad de sondaje de las bolsas, lapresencia de cálculo dental y/o las restauraciones sobrecontorneadas (fig. 9-1). Únicamentedebe anotarse el valor máximo de cada sextante en el formulario (fig. 9-2). El resto de lasmedidas preventivas, diagnósticas y/o terapéuticas dependen de los hallazgos que hayansido realizados (tabla 9-1).

Conviene subrayar, una vez más, que estavaloración selectiva y registro del periodontosólo sirve para su evaluación rápida y superficial . Esta medida pretende no pasar por altoperiodontopatías marginales inaparentes en

32



Recogida de datos 33

G rado 0. La marca de color se aprecia completamente . No se observa cá l culo denta l , res tauraciones

sobrecontomeadas ni sangrado tras sondaje en elsextante

G rado 1 . La marca de color se aprecia totalmente.No se observan cálculosdenta les ni res tauraciones

sobrecontomeadas . Aparece sangrado tras el sondaje en el sextante

G r a d o 2 . La marca dé color se ve completamente .Se observan cálculos dentales y/o restauraciones so

brecontomeadas en e l sextante

G r a d o 3 . La marca de color prácticamente no se veen la bolsa más profundadel sextante, es decir, la

profundidad de sondajevaría entre 3.5 y 5,5 mm

G rado 4 . La marca de color desaparece en la bolsamás profunda del sextante .es decir, existen bolsas con

una profundidad mayor de5.5 mm

Fig. 9- 1. Valoración periodontal selectiva con determinación dela sonda de la OMS .

los grados de necesidad de tratamiento con

Fecha:

Fig. 9-2 . Formulario para la valoración selectiva yregistro periodontales.

clínica (sin sondaje de la bolsa) o en la radiografía durante la primera visita o revisionesposteriores. Además, permite el diagnósticoprecoz. En los enfermos con una necesidadostensible de tratamiento periodontal (por laclínica o la radiografía), no se requie re la valoración selectiva. Los datos que se recogen coneste método sólo indican si existe o no necesi

dad de tratamiento. Si no está indicado ningún tratamiento, se procederá a la valoraciónselectiva del periodonto durante las revisioneso. por lo menos, una vez al año. Si se aprecianecesidad de tratamiento (grados 3 y 4), esimprescindible efectuar un examen minuciosodel periodonto.

Tabla 9-1 . Medidas que hay que tomar dependiendo del grado de necesidad de tratamiento (o-4)

Grado 0 Medidas preventivas

Grado 1 Instrucciones sobre la higiene bucal

Eliminación de la placa supra y subgin-glval

Grado 2 Instrucciones sobre higiene bucalEliminación de la placa supra y subgingival

y de los cálculos dentalesCorrección de las restauraciones co n luga

res de retención de la placa

Grado 3 Estudio clínico y radiológico exhaus tivo deltejido periodontal en los sextantes afectados

Si se afectan varios sextantes, hay querealizar una exploración meticulosa detoda la dentición

Planificación del tratamiento

Tratamiento de la periodontitis

Grado 4 Estudio meticuloso de toda la dentición(v. formulario periodontal)

Planificación del tratamientoTratamiento de la periodontitis general

mente complejo



34 Parte práctica

Examen minucioso del periodonto

Cuando se observa la necesidad de trata

miento periodontal, el examen detallado delos dientes y del periodonto es esencial para laplanificación posterior del tratamiento. Paradescribir correctamente la periodontopatíamarginal, es necesario recoger una serie dedatos clínicos y radiológicos en cada diente.Entre los primeros se encuentran: depósito deplaca, inflamación gingival, profundidad desondaje, anchura de la encía queratinizada,movilidad dental, lesión de la furca. oclusión yarticulación.

Para cuantificar el depósito de la placa y lainflamación gingival se han descrito multitud

mB 'F« 3

#í im̂

S u m a m á x .

| Sesiones 4 3 2

Suma mand.7

•Z 5

J 2A F

mm,

S °#

Zi^ B

1 2 3 4 Sesiones |

^ BJ 2A

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Sesión _ Fecha12

IP I (%) SS (% )

Fig. 9-3. índice de la placa interproximal (IPI). Seinvestigan los espacios interproximales indicados conlos números 1-7 y se indica si existe (+) o no (-)placa. Se calcula y se registra el porcentaje de espacios interproximales con placa. Asimismo , se indica elporcentaje de zonas de sangrado tras sondaje (SS).

de índices clínicos de la placa y de la inflamación. Se distingue entre los índices graduales(p . ej., grados 0, 1, 2, y 3 del índice de placa deSilness y Loe, o del índice gingival de Loey Silness) y los índices dicotómicos (sí/no delíndice de la placa interproximal de Lange ycois, o del sangrado tras el sondaje), que cuan-tifican la acumulación de la placa en los dientes o el grado de inflamación de los tejidosblandos periodontales. Los índices gradualesofrecen la ventaja de separar la lesión segúnsu gravedad. Sin embargo , la reproducibilidaddepende de la constancia del examinador, loque resulta dudoso en las condiciones clínicas.Los índices graduales indican la cantidad media de placa o el grado medio de inflamaciónen el periodonto examinado. En cambio, losíndices dicotómicos estiman el porcentaje deltejido periodontal explorado con placa o inflamación. Este tipo de índice se caracteriza porsu mayor reproducibilidad. En la práctica, losíndices dicotómicos son preferidos por su sencillez y eficacia sobre los graduales.

Los dos índices dicotómicos. que se describen a continuación, poseen un valor predic-tivo adecuado para las necesidades clínicas yson muy fáciles de aplicar. El índice de laplaca interproximal se calcula tiñendo con unrevelador de la placa los espacios interproximales linguales del primer y cuarto cua drante,

y los espacios interproximales vestibulares delsegundo y tercer cuadrante (fig. 9-3). En lospacientes que no desean la tinción sistemáticade la placa se puede exponer la placa interproximal introduciendo la punta de la sondaperiodontal en el diente. Si la sonda periodontal recoge la placa, eso significa que el espaciointerproximal está cargado de ella. La extensión de la inflamación se cuantifica, como sedescribe más adelante, mediante el sangradoIras el sondaje (SS).

Para documentar el resto de los datos clínicos se puede usar el formulario periodontal.Este tipo de formulario debe ser detallado, fá

cil de revisar y flexible. El traslado de los datos esenciales al formulario periodontal de lasentidades aseguradoras (formulario BEMA).imprescindible para planificar el tratamiento.no debe ofrecer ningún problema. El formulario permitirá introducir los cambios producidos por la enfermedad o el tratamiento. Sólo




Policlínica de Odontolog ía conservad ora y Peno don cia de la Universidad de W ürzburgD i r ec t o r : U n i v . - P r o f . D r . B . K l a i b e r ; S ecc i ó n d e P en o d o n c i a . co o r d i n ad o r : u n i v . - P r o f . D r . H . - D . Mi é Formulario clínico

l e c h a

S.-T.1:

S.-T. 2:

S.-T. 3:

S.-T. 4:

S.-T. 5:

r l8 <rrpe pfé Í 4 <13r / 1 1 «\ 22^ 23^ ^ > 2V1 ^ 2 T i 2íh

V e s t i b u l a r

Fecha

S.-T.1:

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S.-T. 3:

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N o m b r e :Fecha de n

Diagnóst ico:( c ) E l c h l n o K 1 9 8 1

Fig. 9-4. Formulario periodontal (a) de la Policlínica de Odontología Conservadora y Periodoncla de la Universidad de Würzburg.



36 Parte práct ica

de esta manera se facilita el control evolutivo a lo largo de varias sesiones. El formulario periodontal que se muestra en la figura 9-4

se ha utilizado con plena satisfacción en laPoliclínica de Odontología Conservadoray Periodoncia de la Universidad de Würz-burg.

Este formulario permite anotar por separado los datos vestibulares y ünguales. Laparte superior se refiere al maxilar y la inferior, a la mandíbula. Los datos vestibulares seintroducen en las filas de arriba (maxilar) o enlas de abajo (mandíbula), y los linguales, en lasegunda (maxilar) o tercera (mandíbula) filas.Este formulario sólo debe contener datos clínicos.

En primer lugar, se anotan todos los dien

tes ausentes, restauraciones, restauracionessobrecontorneadas, lesiones cariadas y problemas visibles de oclusión y articulación. Silos datos clínicos o radiológicos posterioreshacen dudar de la vitalidad de algún diente, serealizará una prueba de sensibilidad en dichodiente y se anotarán los resultados en el formulario periodontal.

Luego, se procede a medir la profundidadde las bolsas con la sonda en 6 áreas de cadadiente (mesiovestibular, vestibular, distovesti-bular, m esiolingual, lingual y distolingual) y seanotan los resultados, redondeando hasta el

milímetro. No basta con el sondaje de cuatroo dos zonas por cada diente, porque con frecuencia pasan inadvertidas alteraciones patológicas («diagnóstico falsamente negativo»).Entre las numerosas sondas periodontales comerciales, las más útiles son la sonda CP-12 yCP-15 UNC (sonda de Carolina del Norte).Las marcas de colores de 3-6 mm y de 9-12 mm permiten una lectura rápida y fiablecon la sonda CP-12. Esta sonda es suficientemente precisa para las necesidades clínicas, sibien obliga a extrapolar la medición en milímetros a partir de incrementos de 3 mm. Lasonda de Carolina del Norte tiene una marca

de color en cada milímetro y un anillo cromático mayor para las marcas de 5, 10 y 15 mm.La lectura con esta sonda es algo más difícil,aunque, después de habituarse a ella, la medición de la profundidad de la bolsa se puederealizar con la misma rapidez que con lasonda CP-12.

La punta de la sonda periodontal se introduce, manteniendo el contacto con el diente,dentro de la bolsa gingival o periodontal y se

desplaza apicalmente hasta advertir cierta resistencia. Con algo de experiencia se llegan adiferenciar los cálculos dentales (resistenciafirme) del fondo de la bolsa (resistenciablanda y elástica). Si la punta de la sonda incide sobre un cálculo dental, hay que rodearlohasta alcanzar el fondo de la bolsa. La angula-ción de la sonda periodontal depende de laanatomía y de la posición del diente. La sondaperiodontal debe mantener siempre contactocon el diente en dos puntos. Para ello, lapunta debe contactar con la raíz, y la porciónsupragingival, con el ecuador dental. Con estos dos puntos se obtiene la angulación co

rrecta para medir la profundidad de la bolsa(fig. 9-5). Para las mediciones en el espacio interdental, se angula ligeramente la sonda endirección a la región de contacto, para reconocer los posibles cráteres de esta zona.

Si se desea obtener resultados reproduci-bles, debe aplicarse una fuerza constante de0,2 N durante el sondaje. Aplicando estafuerza mínima se obtienen las lecturas másprecisas con un traumatismo tisular mínimo.Si se aplica una fuerza mayor durante el sondaje, el enfermo suele experimentar dolor.Conviene que el clínico desarrolle una sensación para aplicar la fuerza de sondaje recomendada. Esta sensación se puede experimentar, por ejemplo, con una balanza para cartaso sondando el propio lecho ungueal (debajode la uña). Se se aplica una presión de sondajemayor de 0,2 N, se produce dolor al sondar ellecho ungueal. Durante las revisiones conviene utilizar el mismo tipo de sonda que en laprimera exploración.

El valor hallado depende de la profundidad de la bolsa gingival y periodontal clínica,el grado de inflamación del tejido periodontal, el grosor de la sonda periodontal utilizada,la angulación de la sonda y la fuerza de son

daje. Este valor se corresponde , en general, demanera no exacta con la profundidad de labolsa histológica, puesto que la sonda penetraen el epitelio del surco y se apoya, con lapunta, en el área coronal de las fibras dento-gingivales de tejido conjuntivo (fig. 9-6). Porconsiguiente, en el lenguaje clínico, el término




Fig. 9-5. Determinación de la profundidad de sondaje de la bolsa. La punta de la sonda se introduce, haciendo contacto con el diente, en la bolsa gingival o periodontal, hasta que s e aprecia una discreta resistencia.

La sonda periodontal debe contactar con el diente en dos puntos. La angulación de la sonda periodontal es diferente en la cara mesial que en la distal (a la izquierda). En el espacio interdental, la sonda debe angularse de

forma que la punta se sitúe por debajo de la región de contacto (a la derecha).

«profundidad de la bolsa» suele sustituirse porlos términos «profundidad de sondaje de labolsa» o «profundidad de sondaje». El surcogingival clínico mide, de acuerdo con la determinación de la profundidad de sondaje del pe-riodonto sano, aproximadam ente 1,5-2 mm.

El sangrado iras sondaje (SS) es un índicedicotómico de la inflamación del tejido periodontal que se determina directamente despuésde medir la profundidad de sondaje de labolsa. Las zonas sangrantes se rodean con uncírculo (rojo) en el formulario periodontal y

Margen gingival

Nivel de inserciónclínica

Fig. 9-6. Profundidad de sondaje de la bolsa, nivel de inserción clínica y pérdida de inserción clínica.



38 Parte práctica

luego se calcula el porcentaje de puntos sangrantes. La supuración tras el sondaje de labolsa o espontánea también debe anotarse.

El nivel de inserción clínica y la pérdida deinserción clínica (distancia entre la punta de lasonda durante la medición y la unión amelo-cementaria) constituyen los indicadores másprecisos de la pérdida de inserción periodon-tal. Sin embargo, la determinación de la pérdida de inserción clínica con las sondas perio-dontales actuales, sobre todo en el espaciointerdental y en las uniones amelocementariassubgingivales, suele ser inexacta y muy laboriosa. A efectos clínicos resulta más prácticoel cálculo aritmético de la pérdida de inserción clínica, sumando las profundidades desondaje de la bolsa y la recesión gingival, orestando la hiperplasia gingival coronal a launión amelocementaria de la profundidad desondaje. El nivel de inserción se corresponde.por regla general, con la cresta alveolar. Sinembargo, se sitúa 1 mm coronal a ésta (figura 9-7).

En la actualidad, existen en el mercadodental una serie de sondas periodontales electrónicas e incluso con control por computadora, con las que se mide la profundidad desondaje de la bolsa. La mayoría de estas sondas periodontales ofrecen la ventaja de que seaplica siempre la misma fuerza de sondaje y se

evitan los errores de lectura o interpretación.Algunas de ellas muestran, además, una exactitud y reproducibilidad mayores que las de

Fig. 9-7. La posición del nivel de inserción sepuede estimar después de medir la profundidad desondaje de la bolsa (a la izquierda); este dato da una¡dea de la pérdida de inserción (en el centro). La pérdida de inserción se correlaciona, en general, con la

pérdida ósea (a la derecha).

■ 1Fig. 9-8. Visualización de la línea m ucogingival.

las sondas periodontales manuales. Sin embargo, el tiempo necesario para la medicióncon casi todas las sondas periodontales electrónicas actuales es mayor que con las sondasmanuales. Por eso, estas sondas electrónicasgeneralmente se utilizan con fines científicos.

En los lugares de recesión o hiperplasiagingivales, la distancia entre la unión amelocementaria y el margen gingival se puede medircon una sonda periodontal y anotar en el formulario. Los posibles problemas mucogingiva-les (fig. 9-8). es decir, las zonas en do nde no seobserva encía queratinizada, también se anotarán, indicando la disposición del margengingival y de la línea m ucogingival. Las hendi

duras de Stillman y los festones de McCall, ra ros, son otros datos que conviene registrarcuando aparecen.

Las furcas de los dientes multirradiculares(molares y primeros pre molares superiores) sesondan con la sonda de Nabers. La sonda periodontal no es adecuada para el sondaje delcomponente horizontal de la furca afectada(fig. 9-9). Es necesario sondar todos los conductos de entrada de la furca. En la mandíbula. el acceso a las furcas linguales se realizapor la cara lingual y el acceso a las vestibulares, por la cara vestibular. En el maxilar, lasfurcas vestibulares se sondan por la cara vesti

bular. La furca mesial y distal de los molaressuperiores suelen sondarse por vía palatina.La furca mesial prácticamente sólo puede sondarse por vía palatina, debido a que las raícesmesiovestibulares suelen ensancharse en sentido bucopalatino. La furca mesial y distal delos primeros premolares se pueden sondar por




vía vestibular y también palatina. La magnitudde la pérdida horizontal de inserción clínicaen el área de la furca se clasifica en tres gra

dos de acuerdo con Hamp y cois. (1975) (tabla 9-2).La movilidad dental también debe indi

carse en el formulario periodontal. La movilidad se estima por el movimiento ascende nte odescendente de la corona dental. Para valorarla movilidad, lo mejor es utilizar los mangosde los instrumentos (p. ej., mangos de lasonda periodontal o del espéculo). Los dientes unirradiculares suelen movilizarse más quelos multirradiculares debido a la forma de laraíz y a la superficie del ligamento periodontal. La tabla 9-3 muestra la clasificación másutilizada, según la gravedad del problema.

Para recoger los datos de una manera eficiente y completa es necesario seguir una sistemática muy clara. Esta sistemática se debeacordar entre el examinador (odontólogo) ysu ayudante y respetar rigurosamente en todos los casos. Con ello se pretende recoger losdatos en la misma secuencia y cambiar lo menos posible el instrumental. La secuencia cronológica para la recogida eficaz de los datosjunto con los instrumentos necesarios se resume en la tabla 9-4.

La documentación se completa con la elaboración de los modelos de situación. Conviene reproducir la relación maxilar auténticaen estos modelos. En el caso de que desaparezcan algunas zonas de apoyo o se observe

jor a las turcas (a la derecha).

Tabla 9-2. Grados de intensidad de la afectaciónde la furca

Grado I Sondaje de la furca hasta 3 mm en sen

tido horizontal

Grado II Profund idad de sondaje horizontal mayorde 3 mm, pero sin pérdida completa dela inserción clínica interradicular

Grado III Pérdida completa de la inserción clínicainterradicular y furca permeable

De Hamp y co is., 1975.

Tabla 9-3. Grados de intensidad de la movilidaddental

Grado 0 Movilidad fisiológica

Grado I Movilidad horizon tal perceptible

Grado II Mov ilidad horizon tal visible

Grado III Gran movilidad horizontal y también vertica l

una oclusión incierta, se determinará la relación maxilar c orrespond iente.

El cuadro clínico debe examinarse antesdel tratamiento, después de concluir el tratamiento inicial (reevaluación) y después de laposible cirugía periodontal. A continuación,

suele bastar con revisiones semestrales oanuales. La comparación frente a los datosprevios sirve para elaborar conclusiones retrospectivas sobre la evolución de la perio-dontitis marginal.

La documentación de los hallazgos esde importancia capital para establecer elplan de tratamiento detallado, revisar susresultados y proce der al control evolutivo.

DATOS RADIOLÓGICOS

Radiografía ¡ntrabucal

La radiografía constituye un elemento intrínseco a la recogida de los datos periodon-tales. La imagen radiológica contiene información esencial para el diagnóstico de la pe-



40 Parte práctica

Tabla 9-4. Sistemática para la recogida de documentación de los datos

Hallazgos Idealización Instrumental

Periodontoíndice de la placa interproximal

Profundidad de sondaje

Sangrado tras sondaje

Recesión vestibular y lingualMovilidadAfectación de la furca

Caries/restauracionesCariesRestauracionesRestauraciones sobrecontor-

neadas

Oclus ión/ar t icu lac iónContactos prematuros

Obstáculos al deslizamiento

ModelosImpresión, determinación de

las relaciones maxilares

Espacios interproximales marcados en el formulario IPI

Seis áreas de medición en cadadiente

Seis áreas de medición en cadadiente

Problemas m ucogingivalesTodos los dientesDientes multirradiculares

Todos los dientesDientes restauradosDientes restaurados

Todos los dientes

Todos los dientes

Maxilar y mandibular

Espéculo, sond a periodontal, (revelador de la placa)

Espéculo, sonda periodontal

Espéculo, sonda periodontal

Espéculo, sonda periodontalEspéculo, sonda periodontalEspéculo, sonda d e la furca

Espéculo, sonda dentalEspéculo, sonda dentalEspéculo, sonda dental

Espéculo, lámina de oclusión, sedadental

Espéculo, lámina de oclusión, sedadental

Cureta de impresiónCera de mordida

riodontopatía marginal, pero no sustituye enningún caso la exploración clínica. Las radiografías intrabucales con la técnica del parale

lismo son las más idóneas para valorar el periodonto marginal. Para el estudio periodontal, lo mejor es realizar, por lo menos. 14 proyecciones intrabucales (fig. 9-10). Lo más importante es que se visualicen todos los septos

interdentales. Si sólo se realizan 10 radiografías o menos, no es posible visualizarlos todos.La s proyecciones en aleta de mordida se pue

den realizar de manera complementaria, siempre que esté indicado. Sin embargo, en laspérdidas óseas marginales intensas, muchasveces no exponen adecuadamente el periodonto marginal. Si se desea una comparación,

' á é ,i i i I

ILUi i í1 I V ' AV ^ l v

Fig. 9-10. Estudio radiológico con 14 proyecciones. Todos los septos interdentales aparecen claros y se pueden valorar sin problemas.



conviene saber que las radiografías en aletade mordida muestran una mayor distancia entre la unión amelocementaria y el hueso en el

94 % de los casos con relación a las radiografías intrabucales.La radiovisiografía se caracteriza por una

mínima radiación y la eliminación del revelado químico de las radiografías convencionales. Los sistemas que actualmente se ofrecenen el mercado dental no sustituyen la radiografía convencional, debido al pequeño tamaño de la imagen. Sin embargo, la radiovisiografía resulta útil para valorar cada uno delos periodontos.

Radiografía extrabucal

La ortopantomografía suele ofrecer unamenor nitidez de la imagen que la radiografíaintrabucal en la región posterior, aunque resulta suficiente. Sin embargo, en el área de losdientes anteriores, la resolución no es suficiente para efectuar un diagnóstico detalladodel periodonto marginal (fig. 9-11). Algunosautores proponen complementar los ortopan-tomogramas con radiografías intrabucales dedeterminados dientes, como alternativa al estudio radiológico completo. La ventaja de laortopantomografía reside en la visualizacióncompleta del maxilar, incluidos los senos para-nasales y el seno de la cavidad maxilar.

Interpretación radiológica

La cresta alveolar vestibular y lingual sesuperpone en la radiografía y no resulta fácil

á de diferenciar. A nivel de las raíces, la cres-| ta alveolar, poco translúcida, también mues-= tra imág enes de superpos ición. La crestaS alveolar del periodonto sano aparece apical| a la unión amelocem entaria. como corres-| pond e a las relaciones anatóm icas (aproxima -< damente 1.5 mm X factor de aumento).| E l septo interdental y la cresta alveolar in-■ g

terdental se visualizan perfectamente. El tra-g yecto de la cresta interdental se orienta según£ la línea que une las uniones amelocem entarias» de los dientes vecinos y suele ser perpen dicu-o lar a la superficie ra dicu lar (fig. 9-12). Si la po-5 sición de la unión amelocementaria de los9 dientes vecinos es diferente (discrepancia en


Fig. 9-11 . La ortopantomografía suele ser suficientepara exponer las estructuras periodontales de losdientes posteriores. En cambio, esta técnica no suele

resultar adecuada en los dientes anteriores.

Fig. 9-13. Discrepancia de la unión amelocemen taria. La cresta alveolar es paralela a la supuesta líneaque comunica las uniones amelocementarias veci

nas.



42 Parte práct ica

Flg. 9-14. Aumento del espacio periodontal portraumatismo oclusal.

Fig. 9-15. Defecto óseo horizonta l.

Fig. 9-16. Defectos óseos verticales mesial y distalal primer molar.

la unión amelocementaria), la cresta alveolarinterdental discurre oblicua a la superficie radicular. La discrepancia amelocementaria se

observa en casos aislados de elongación o inclinación (generalmente mesial) de los dientes(fig. 9-13). La disposición de la cresta interdental en caso de discrepancia en la uniónamelocementaria no debe interpretarse erróneamente como un defecto óseo vertical.

El hueso alveolar (lámina cribiforme) aparece en la radiografía como una línea opaca(lámina dura) que limita en la periferia con elespacio periodontal transparente. La visuali-zación de la lámina dura y del espacio periodontal depende, entre otros, de la direccióndel haz central. La anchura del espacio periodontal varía considerablemente en la radio

grafía de los dientes anteriores. Si la proyección es oblicua, muchas veces no se observa elespacio periodontal. Por eso. estas estructurasno deben ser objeto de excesivas conjeturas.dada la variabilidad en la visualización de lalámina dura y del espacio periodontal. Si seaprecia un aumento del espacio periodontal,generalmente indica un traumatismo oclusal(fig. 9-14). El correlato clínico consiste en lamovilidad dental, con o sin pérdida de la inserción.

La radiografía no muestra hallazgos patológicos en la gingivitis, porque no se afecta el

hueso. Sin embargo, en la periodontitis marginal se observan signos patológicos que dependen de la gravedad. Las pérdidas óseas mínimas. como ocurren en las periodontitismarginales leves, no suelen reflejarse en la radiografía. De ahí la importancia decisiva de laexploración clínica, sobre todo para el diagnóstico precoz de las periodontitis marginales.

La radiografía muestra la posición real dela cresta alveolar, con respecto a los dientes ylos maxilares. La gravedad de la pérdida ósease determina comparando con la posición fisiológica de la cresta alveolar. Asimismo, esnecesario reconocer la distribución de las pér

didas óseas en cada diente y el tipo correspondiente de pérdida. Se diferencia entre los de fectos óseos horizontales (fig. 9-15) y verticales(fig. 9-16). Las paredes óseas vestibular y/olingual que muchas veces se hallan intactas enlos defectos óseos verticales no suelen presentar signos de lesión en la radiografía. Como



los métodos radiológicos utilizados para valorar las periodontitis marginales producen unaumento variable, la medición sobre la radio

grafía tiene muy poca utilidad. En la práctica,parece más razonable expresar la pérdidaósea considerando la posición fisiológica de lacresta alveolar con relación (p. ej., porcentaje)a la longitud radicular del diente en cuestión.

La lesión de la furca de los molares inferiores se suele reconocer sin problemas en las radiografías intrabucales (fig. 9-17). Por el contrario, la lesión inicial de la furca no sueledetectarse. De hecho, aunque la transparenciade la furca aumente mínimamente, hay quesospechar su lesión. Los hallazgos radiológicos en las furcas de los molares superiores sonmás difíciles de interpretar, puesto que muchas veces se superponen la furca vestibular yla raíz palatina. Además, las furcas mesial ydistal se solapan con la raíz mesial o distal respectivas. Admitiendo que los tres conductosde entrada a la furca se situarán al mismo nivel, pueden reconocerse algunos signos deafectación de la furca por el trayecto de lacresta alveolar. Si la cresta interdental es apical a la furca vestibular, que suele reconocerseperfectamente, cabe pensar en una lesión de lafurca mesial o distal. A veces, se observa untriángulo translúcido como signo de la lesiónde la furca mesial o distal. La furca de los primeros premolares superiores sólo se reconoceen la radiografía, por regla general, con unaproyección oblicua. La imposibilidad de proceder al diagnóstico radiológico en el área de lafurca explica, una vez más, la importancia delos datos clínicos para el diagnóstico definitivo.

2 La visualización radiológica de los defec-| tos óseos interde ntales e interradicu lares de-= pende, sobre todo, de la dirección de la radia-S ción primaria. Una proyección ortorradial| perm ite casi siemp re visualizar todo el espacio| interdental y obten er una información radio-Z lógica óptima (fig. 9-18).I En los casos más intensos se pued en apre -I ciar cálculos dentales supra y/o subgingivalcs.§ com o hallazgo secundario en la radiografía.

En general. las alteraciones radiológi-cas suelen reflejargrave.

una lesión extensa y


Fig. 9-17. La pérdida ósea interradicular en los molares inferiores con lesión de la furca de grado III casi

siempre se reconoce en la radiografía.

Fig. 9-18. El defecto óseo vertical mesial al molar

inferior (a la izquierda) no aparece en la proyecciónoblicua (a la derecha).

OTROS DATOS

Hasta la fecha, las periodontopatías marginales se diagnostican casi exclusivamente pormedio de los hallazgos clínicos y radiológicoscitados. Ambos métodos permiten elaboraruna valoración retrospectiva de la progresiónde la enfermedad periodontal. Para determinar el momento de la destrucción tisular ac

tiva del pcriodonto o prevenirlo, se investiganen la actualidad nuevos métodos diagnósticosen periodoncia. Los objetivos de estas pruebas diagnósticas se resumen en la tabla 9-5. Sise pudiera determinar cuáles son los perio-dontos con actividad y predecir las pérdidasde inserción, sería posible dirigir la preven-



44 Parte práctica

Tabla 9-5. Objetivos de las pruebas diagnósticas complementarias en periodoncia

Identificación de las personas con alto riesgo de pe-riodontitis marginal antes de que se manifieste laenfermedad

Diagnóstico precoz de las lesiones periodontalesIdentificación y pronóstico de las lesiones periodonta

les activasConsolidación del tratamiento e legido

ción y el tratamiento de manera selectiva altejido periodontal amenazado.

Las pruebas diagnósticas complementarias, que se hallan actualmente comercializadas, comprenden la medición de proteínas(enzimas de las células inflamatorias o productos de degradación del tejido conjuntivo)en el líquido gingival o los microorganismospatógenos de la placa subgingival (marcadores). Aunque algunas de estas pruebas poseenuna especificidad, sensibilidad y valor predic-tivo elevados de las pérdidas de inserción, suaplicación en la periodoncia clínica resultamuy poco práctica. El problema fundamentalconsiste en que hay que examinar el perio-donto de todos los dientes para aprovechar las

ventajas de este método diagnóstico complementario. Como ello ofrece graves problemaslogísticos, incluso en condiciones experimen

tales, hay que seleccionar los lugares que hayque explorar de acuerdo con los parámetrosclínicos, por lo que este tipo de pruebaspierde gran parte de sus ventajas. Es mejorutilizar pruebas con las que se puedan extraerconsecuencias terapéuticas. Sin embargo, estos análisis, de valor probado en la periodoncia clínica, dependen, por el momento, de laexistencia de un laboratorio de microbiología,que, además de identificar las bacterias patógenas para el periodonto, determina también la resistencia a los antibióticos (antibio-grama).

El campo principal de aplicación de laspruebas comerciales son las periodontitis refractarias e incipientes y precoces. Por consiguiente, estas pruebas diagnósticas se restringen a un número limitado de pacientes conperiodontitis marginal. Cabe esperar que losesfuerzos de los científicos en este tema permitan progresar y disponer de pruebas diagnósticas de apoyo que cumplan todos los requisitos citados y puedan aplicarse de formarutinaria.



10. Diagnostico

La anamnesis y los datos clínicos y radiológicos sirven para establecer el diagnóstico dela periodontopatía marginal, según !a clasificación descrita a nteriorm ente. Si se desea unadescripción más exacta, se añadirán indicacio

nes acerca de la gravedad (leve, moderada ograve) y la distribución (localizada o generalizada) de la enfermedad.

La periodontopatía marginal se debe diagnosticar en cada pac iente, describiendo el cuadro clínico con sus síntomas característicos.

Los datos que, en un determinado caso, sedesvíen de las manifestaciones habituales sepueden registrar de forma complementaria. Eldiagnóstico debe contener una informaciónaproximada de la edad de comienzo de la en

fermedad, la edad actual del paciente y laetiología, gravedad, distribución y progresiónde la periodontopatía marginal. El diagnósticopermite la documentación y facilita la comunicación entre el personal sanitario (odontólogos, médicos, personal auxiliar).

45



11. Pronóst ico

En el pronóstico se valoran la duración, laevolución, y el posible resultado terapéuticode la periodontopatía marginal. El pronósticose elabora después del diagnóstico y del planterapéutico. Conviene examinar el pronósticoperiodontal, endodóncico y protésico. Dentrodel primero se distingue entre el pronósticogeneral de toda la dentición y el pronósticoparticular de cada diente. A continuación, sedescribirá únicam ente el pronóstico pe riodontal. En la tabla 11-1 y en la literatura sobre eltema se ofrecen más detalles para valorar elpronóstico endodóncico y protésico.

PRONÓSTICO GENERAL

El pronóstico general depende fundamen

talmente del diagnóstico, gravedad y distribución de la periodontopatía marginal, así comode la higiene bucal del enfermo. La periodontitis más frecuente del adulto se caracterizapor una progresión lenta y suele responder altratamiento convencional. En cambio, en laperiodontitis incipiente precoz, la progresiónde las pérdidas de inserción y las óseas es muyrápida.

La mayoría de las periodontitis juveniles yrápidamente progresivas responden al tratamiento mecánico y antibiótico combinados.Sin embargo, la respuesta de la periodontitisprepuberal a menudo es limitada. El pronós

tico periodontal de las manifestaciones gingi-voperiodontales de las enfermedades sistémi-cas depende, en principio, de la gravedad y dela respuesta al tratamiento de la enfermedadsistémica. La periodontitis refractaria se caracteriza, por definición, por el fracaso del tratamiento convencional.

La calidad y cantidad del control de laplaca supragingival y la motivación del paciente ejercen una influencia trascendente sobre el resultado del tratamiento y se deben incorporar al pronóstico. La edad del paciente ylas pérdidas de inserción son datos que sirvenpara valorar la progresión de las pérdidas deinserción hasta ese momento. Una vez conocida la evolución, se pueden predecir las pérdidas futuras de inserción. Este tipo de extrapolación es de carácter puramente especulativo, pero es el único método disponible por elmomento. Así. ante una pérdida de inserciónsimilar, un enfermo anciano posiblementemuestra un pronóstico más favorable que otrojoven. Sin emb argo, la capacidad de regeneración de los enfermos jóvenes durante el tratamiento suele considerarse mayor que la de losancianos.

PRONÓSTICO ESPECÍFICO

Para la valoración pronostica de cadadiente se requieren los parámetros recogidosdurante la exploración. La gravedad de la pérdida de inserción indica si el diente será capazde soportar la carga funcional después del tratamiento. Se trata del parámetro clínico másimportante para la valoración pronostica decada diente. Las profundidades de sondaje secorresponden con las pérdidas de inserción,

siempre que el margen gingival se encuentre ala altura de la unión amelocementaria. Cuando se produce una recesión o hiperplasia de laencía, se observan diferencias notables entreambos valores. En general, puede afirmarseque un diente con una bolsa profunda y unaescasa pérdida de la inserción presenta un

46



Pronóstico 47

Tabla 11-1. Pronóstico p eriodontal, endodóncico y protésico

Pronóstico periodontal Pronóstico endodóncico Pronóstico protésico

Pronóstico general

DiagnósticoGravedadDistribuciónHigiene bucalEnfermedades sistémicasEdad del pacienteProgresión

Pronóstico especialPérdida de la inserciónTipo de pérdida óseaAfectación de la furcaProfundidad de sondaje de

la bolsaMorfología radicularPosición dentalMovilidadEncía insertadaInflamación gingival

Valor periodontal

Estado de la pulpaEstado del periodonto apicalMorfología del conducto radicularObturaciones radicularesReabsorción radicular

Diente

CariesLongitud de la corona clínicaRelación corona-raízMalposición dental

Oclusión y articulaciónParaf uncionesNivel de oclusiónDimensión vertical

Restauraciones previstasAnchura de los pónticosRestauraciones existentesRestauraciones con perno y muñónPosición estratégica de los pilares

Valor endod óncico Valor protésico

pronóstico más favorable que un diente conuna bolsa reducida y una alta pérdida de inserción. El tipo de pérdida ósea también tienesignificado pronóstico. Así, las medidas rege-nerativas suelen dar resultado en las pérdidasóseas verticales, pero resultan casi siempreinútiles en los defectos óseos horizontales. Encontra de la hipótesis general, las superficiesdentales con una destrucción ósea vertical nose asocian a pérdidas de inserción más intensas que las superficies con una destrucciónósea horizontal. La lesión de la furca generalmente empeora el pronóstico de un determinado diente, pero no siempre significa que seairrecuperable. El principal problema en laafectación de la furca es que el control de laplaca de la furca es muy complicado tantopara el profesional como para el propio enfermo. De la misma manera, la morfología radicular tiene un significado pronóstico. Losdientes unirradiculares se limpian, por reglageneral, mejor que los multirradiculares. y lasraíces redondas, mejor que las cóncavas. Laposición dental y su proximidad a los dientes

vecinos también influyen en la capacidad delimpieza dental.

La posibilidad de la limpieza de todaslas superficies dentales por parte del profesional y del enfermo desempeña un papelesencial en el pronóstico periodontal decada diente.

La movilidad dental constituye un signo delas pérdidas de inserción y óseas y/o de lostraumatismos oclusales. La movilidad depende considerablemente de la forma de laraíz. Así, los dientes unirradiculares muestranen general una mayor movilidad, para elmismo grado de pérdida de inserción y ósea,que los dientes multirradiculares. especialmente aquellos que poseen tres raíces. La movilidad constituye un factor pronóstico desfavorable, por sí misma. La anchura de la encíaqueratinizada no influye habitualmente en elpronóstico dental, mientras se mantenga unaadecuada higiene bucal. Cuanto mayor es la



48 Parte práct ic a

inflamación gingival (en sangrado tras sondajey/o supuración), mayores son las posibilidadesde curación después del tratamiento.

Ninguno de los parámetros clínicos citadosposee un valor pronóstico suficiente para predecir la progresión futura de la periodontopa-tía marginal o el resultado del tratamiento.Únicamente la combinación de los diferentes

datos permite una valoración pronostica, provechosa desde el punto de vista clínico. Elpronóstico general y particular de cada diente

se expresa, de acuerdo con las consideraciones expuestas, como bueno, dudoso o malo.Los valores pronósticos periodontales, endo-dóncicos o protésicos de cada diente ayudan aelaborar el plan de tratam iento (tabla 11-1).



12. Plan de tratamiento

El plan terapéutico permite establecer lostratamientos necesarios y determinar su secuencia cronológica. El tratamiento periodon-tal requiere una larga planificación. Su objetivo consiste en mantener la dentición fun

cional hasta la conclusión de la vida y satisfacer los deseos del paciente con respecto a laestética y al bienestar. Dependiendo del pronóstico periodontal, endodóncico y protésicose decidirá si es necesario extraer algúndiente. Los intentos heroicos por conservardientes con un mal pronóstico raramente cumplen el propósito de mantener la función dental. Sin embargo, el tratamiento está justificado en dientes estratégicos con un pronósticoperiodontal dudoso, pero no malo. De todasmaneras, el paciente y el terapeuta deben serconscientes del riesgo de fracaso de la medida.Los dientes con un pronóstico periodontal de

sesperado generalmente no influyen negativamente en la salud periodontal de los dientesvecinos. Además, se establecerá qué dientes requieren raspado y alisado de la raíz o incluso una intervención periodontal. Los trata-

1 mientos endodóncicos y protésicos también| deben incorporarse al plan terapéutico. Estos| tratamientos se anotará n en el plan de tratáis miento periodontal. que servirá de guía du-1 ran te su ejecución.

■s

Aunque la elaboración del plan terapéutico varía en cada persona, es necesario seguirlos distintos pasos con una secuencia predeterminada (tabla 12-1).

Durante la reevaluación, que tiene lugar

después del tratamiento inicial, de la cirugíaperiodontal y de manera periódica durante lasrevisiones, se determina el nivel óptimo deseable en cada caso. Este nivel óptimo depende, entre otras, de la higiene bucal, relaciones anatómicas y defensas inmunológicas.Si el nivel óptimo se encuentra muy por debajo del objetivo terapéutico proyectado in-cialmente, hay que modificar la valoraciónpronostica o incluso el plan terapéutico. Sidespués de la reevaluación continúan las in-certidumbres sobre el pronóstico a largo plazode determinados dientes, se procederá a nuevas valoraciones al cabo d e 6 y 12 meses.

Lo que se considera más importante es tomar las decisiones que son irreversibles, como, por ejemplo, las restauraciones fijas, únicamente después de la elaboración del plandefinitivo de tratamiento.

Todo plan para tratar las periodontitismarginales debe incluir el tratamiento periódico de mantenimiento.

:



50 Parte práctica

Tabla 12-1. Medidas de las distintas fases del tratamiento de la periodont i t is

Preparación. Tratamientos de urgenciaExtirpación de d ientes con pronóstico irrecuperableTratamiento protésico provisional

1.*fase. Tratamiento inicialInformación, motivación e instrucciones sobre higiene bucalRaspado supra y subgingival, y alisado de la raízTratamiento de las caries y restauración tem poral o definitivaTratamiento del conducto radicularEliminación de los lugares de retención de la placa

Tallado de los contactos ociusales patológicosFérula provisional

Reevaluacióníndice de la placaMedición de la profundidad de sondajeSangrado tras sondaje

2.* fase. Cirugía periodontalCirugía de colgajoCirugía mucogingival

3.a fase. Tratamiento restaurador

Restauraciones definitivasPrótesis removibles y/o fijas

4.a fase. Tratamiento de mantenimientoRaspado supra y subgingival, y alisado de la raízReevaluación anual

Reevaluacióníndice de la placaMedición de la profundidad de sondajeSangrado tras sondaje



13. Objet ivos del t ra tamiento de la g ing iv i t isy de la pe r iodo nt i t is

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTODE LA GINGIVITIS

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTODE LA PERIODONTITIS

Los objetivos para elaborar un plan básicode tratamiento de la gingivitis comprendenrestitutio ad inlegrum y la prevención de la periodontitis marginal.

Los objetivos del tratamiento de la periodontitis consisten en conservar el nivel de inserción actual, el nivel del hueso alveolar y lacapacidad funcional del diente, prevenir laspérdidas dentales y regenerar el periodonto.

9

51



14. Tratamiento in ic ia l

En este lugar conviene recordar una vezmás la importancia de las infecciones en laetiología de la gingivitis y periodontitis marginales. Sólo de esta manera es posible afirmarque todas las medidas para el tratamiento de

las gingivitis y periodontopatías marginales sedirigen, de una manera directa o indirecta, acombatir la infección.

INFORMACIÓN

Antes de comenzar el tratamiento, hayque informar al enfermo sobre el t ipo de pe-riodontopatía marginal que pade ce, sus causasy sus posibles secuelas. Ademá s, debe comentarse de una ma nera exhaustiva el plan de tratamiento previsto para que el enfermo sepueda preparar adecuadamente. Durante laconversación se explicará al paciente que padece una enfermedad infecciosa producidapor bacterias, cuya evolución es crónica ypuede determinar una movilidad o caída deldiente si no se realiza tratamiento (siempreque aún no se haya iniciado). El pacientedebe saber que el objetivo del tratamiento esla conservación de todos los dientes con unpronóstico favorable o dudoso. Sin embargo,los dientes con un pronóstico irrecuperableserán extraídos durante el tratamiento y sustituidos por prótesis dentales. Además, se indicará al paciente que el tratamiento de la periodontitis marginal se dirige contra lasbacterias de la bolsa periodontal responsablesde la lesión. Conviene que conozca que lasbacterias patógenas para el periodonto vuelven a colonizar la bolsa periodontal a las 6 a25 semanas después de la l impieza y se requiere un control regular de la placa subgingi-

52

val en intervalos trimestrales o semestrales.En este mismo sentido, el paciente debe colaborar en el control de la placa supragingivalpara retrasar la nueva colonización de la bolsaperiodontal por las bacterias patógenas. El

tratamiento de la peridontitis sólo dará un resultado satisfactorio a largo plazo, si el tratamiento inicial, la posible cirugía periodontalrequerida, las revisiones periódicas (controlsubgingival de la placa) y la higiene bucal diaria (control de la placa supragingival) se realizan de una manera coherente. El calendario ylas molestias que ocurrirán durante la fase detratam iento activo y dur ante la revisión «indefinida» son otros aspectos que el enfermodebe conocer. La comunicación es fundamental, puesto que el paciente contribuye de manera decisiva al resultado te rapéu tico.

MOTIVACIÓN

El terapeuta y el enfermo deben realizar eltratamiento de prevención secundaria de lasperiodontitis marginales de común acuerdo.El terapeuta es responsable de explicar al enfermo el calendario terapéutico y de vigilar suejecución. El paciente debe verificar los resultados del tratamiento, para que comprenda laimportancia y la necesidad de su colaboración(cumplimiento).

El cumplimiento suele mejorar si el en

fermo conoce los motivos del tratamiento. Detodas maneras, para que los enfermos con unahigiene bucal inadecuada no se sientan frustrados y puedan motivarse de nuevo, el terapeuta debe entender que la higiene bucal esun hábito que se adquiere durante decenios yno se modifica de la noche a la mañana con



Tratamiento inicial 53

unas cuantas palabras bien intencionadas.Únicam ente los controles regulares y la remotivación continuada del enfermo pueden modificar de manera definitiva los hábitos de higiene bucal.

INSTRUCCIONES

La higiene bucal adecuada (control mecánico de la placa supragingival) desempeña unpapel esencial en la prevención primaria y secundaria de las periodontopatías marginales.La eliminación periódica de la placa supragingival en intervalos menores de 48 horas impide la aparición de la gingivitis. Ade má s, si selogra un control adecuado de la placa supra

gingival se retrasa el establecimiento de laplaca subgingival después del tratamiento inicial. la cirugía period ontal y las revisiones.

Las medidas de higiene bucal se debenadaptar a las condiciones anatómicas decada paciente.

Para elegir el método más idóneo para lalimpieza dental diaria es necesario tener encuenta la capacidad de comprensión, es decir.el «CI dental» y la habilidad del enfermo. Losmedios para la higiene bucal han de permitir

que el paciente limpie con eficacia todas lassuperficies dentales.

Los cepillos dentales con cerdas de nylonson mejores que los de cerdas naturales (p. ej.,porcinas), porque el nylon posee propiedadesmás homogéneas y se mantiene constante enel tiempo. Las diferentes cerdas son agrupadasen haces y éstos se disponen en 2 a 4 hileras.Los cepillos dentales de 4 hileras muestranuna mayor superficie que los de 3 o 2 filas yresisten mejor a las fuerzas de compresión, sindoblarse (fig. 14-1). Para los adultos se recomiendan los cepillos dentales con cerdas denylon blandas (aproximadamente 0,2 mm dediámetro y 10 mm de longitud), redondeadasy en 4 hileras. Para los niños se prefieren loscepillos dentales más pequeños con cerdasmás delgadas (aproximadamente 0.1 mm dediámetro) y cortas (aproximadamente 9 mmde longitud). Las cerdas duras suelen causar

Fig. 14-1. Cepillos dentales (de varias hileras), cepillos del surco, cepillos unipenacho, cepillos interdentales y estimulador gingival (de izquierda a dere

cha).

erosiones gingivales. Los cepillos dentales sesustituirán en cuanto se doblen las cerdas, loque ocurre, por regia general, al cabo de los 3meses de su uso general.

La técnica de cepillado descrita por Bass(1954) se aconseja para la limpieza de las superficies dentales gingivales y del surco gingival. Esta técnica se basa en angular las cerdas45° con respecto al eje longitudinal del dientee introducirlas en el surco gingival, extrayendo la placa supragingival mediante movimientos continuos de vaivén. La técnica modificada de Stillman se aplica a las resecciones

gingivales. Para ello, se colocan los extremosde las cerdas en sentido apical sobre la encía yluego se aplican movimientos vibratorios conrotación coronal.

Los cepillos dentales e léctricos son tambiénútiles. Algunos de los más recientes permitenlimpiar la superficie dental supragingival conla misma eficacia que los cepillos dentales manuales y la seda dental.

Para la superficie interproximal se requiere, además, la seda dental, los cepillos interdentales o los cepillos unipenacho. La sedadental resulta más idónea para los espacios interdentales estrechos. El efecto limpiador dela seda dental encerada o no encerada es elmismo. Las ventajas de la seda dental no encerada residen en que es más fina, se deslizamejor por los puntos de contacto estrecho y seextiende mejor en caso de tensión (fig. 14-2).Sin embargo, la seda dental encerada es más



54 Parte práctica

Fig. 14-2. La seda dental no encerada se abre enabanico durante su aplicación. Para la limpieza, sedebe mover sucesivamente en dirección coronoapi-

cal.

fácil de aplicar sobre las superficies ásperas dela obturación o en los bordes sobrecontornca-dos, aunque tiene el inconveniente de dejarrestos de cera. Las superficies dentales vecinasa los espacios interproximaies muy dilatados opiezas intermedias del póntico se limpian mejor con los cepillos interdentales, cepillos uni-penacho o Super Floss. Las superficies interproximaies cóncavas son difíciles de limpiarcon la seda dental y generalmente se tratancon el cepillo interdental. Los palillos de dientes con una sección triangular también son útiles para limpiar los espacios interdentales

abiertos. La elección del medio de higiene in-

Fig. 14-3. Para la higiene interdental se usa el cepil lo unipenacho, el cepillo interdental o la sed a dental,

dependiendo del tamaño del espacio interdental.

terdental depende de la amplitud del espaciointerdental y de las relaciones anatómicas (figura 14-3).

A pesar de que los cepillos dentales manuales, algunos cepillos eléctricos y los cepillos interdentales penetran en la bolsa perio-dontal hasta una profundidad de 0,5-1,4 mm,en la práctica su efecto limpiador se restringeprácticamente a la superficie dental supragin-gival.

El efecto abrasivo de las distintas pastasdentífricas es muy variable. La pasta refuerzael efecto limpiador del cepillo. Si se utilizanpastas muy abrasivas sobre recesiones gingivales. pueden aparecer defectos cuneiformes delárea radicular expuesta. Las abrasiones clínicas del esmalte dental son mucho más raras.

La raíz es aproximadamente 35 veces más resistente a la abrasión que el esmalte dental,mientras que la dentina es 25 veces más sensible, Las pastas dentífricas también pueden serportadoras de quimioterápicos que reducen elinicio de la placa, los cálculos dentales, la caries o la sensibilidad de las raíces expuestas.Entre estas sustancias, el flúor es el que mayorpredicamento tiene en la profilaxis de las caries. Los antimicrobianos triclosán y citrato decinc, que se incorporan a las pastas dentífricas.pueden reducir el inicio de la gingivitis. Lospirofosfatos añadidos a las pastas dentífricasdisminuyen la producción del cálculo dental.

En general se recomienda limpiar los dientes. como mínimo, dos veces al día y los espacios interproximaies con seda dental, una vezal día. La eficacia de la higiene dental resultadecisiva para la conservación de la salud pe-riodontal. La aplicación rigurosa de los medios de higiene bucal puede producir un traumatismo periodontal. Por eso, nunca debesobrepasarse una compresión de 2 N con elcepillo dental.

La aplicación de irrigadores (una vez aldía), además de la higiene bucal normal, mejora significativamente la salud gingival, pero

no contribuye a la eliminación de la placa. Estos resultados que contradicen los conceptosprevalentes hasta el momento sobre la correlación entre acumulación de placa y gingivitisse explican porque los irrigadores eliminan lastoxinas de las bacterias y favorecen la saludgingival. Los irrigadores se recomiendan para



Tratamiento in ic ia l 55

el tratamiento y prevención de la gingivitis. Laaplicación diaria del irrigador reduce tambiénsignificativamente las superficies dentales san

grantes tras el sondaje en las periodontitismarginales. Los irrigadores no poseen efectossecundarios significativos en los pacientes conenfermedades sistémicas. De todas maneras,conviene conocer que la aplicación de los irrigadores, al igual que los cepillos dentales y elraspado subgingival, puede dar origen a bac-teriemias transitorias. La incidencia de bacte-riemias transitorias no aumenta en exceso si elirrigador se aplica junto con el cepillo dental oel raspado subgingival. Los irrigadores se desaconsejan en los pacientes con alto riesgo deendocarditis.

Para no sobrecargar al paciente, las medi

das necesarias para eliminar la placa debe n reducirse al máximo.

CONTROL QUÍMICO DE LA PLACASUPRAGINGIVAL

El control químico de la placa supragingi-va l sólo sirve, por regla general, para reforzarel control mecánico de la placa supragingival yno sustituye, a la larga, los métodos convencionales de higiene bucal. El control químicode la placa está indicado cuando el controlmecánico de la placa supra y subgingival no

da el resultado esperado o se halla l imitadopor otras circunstancias, como ocurre, porejemplo, en la fase de cicatrización posterior alas intervenciones de cirugía periodontal y/oen los enfermos debilitados.

2 Las sustancias antimicro bianas, adem ás de| aplicarse al control me cánico de la placa, me-= joran significativamente la salud gingival. El% compuesto mejor conocido y estudiado comoI medio contra la placa y la gingivitis es el diglu-s conato de clorhexidina. El digluconato de0 clorhexidina produce una desorientación de la¡ estructura lipoproteica de la mem brana celu-1 lar, que aumenta su permeabilidad, tras elo contacto con los microorganismos. El efecto": bactericida del digluconato de clorhexidina< n depende de la coagulación intracelular. Se hao demostrado que la administración aislada de3 un solución de digluconato de clorhexidina als 0.12-0,2%, dos veces al día. previene la for

mación de la placa y de la gingivitis durantepor lo menos 3 semanas. Además de la higienemecánica de la boca, la aplicación de dos en

juagues diarios con una solución de digluconato de clorhexidina al 0,12-0,2 % mejora lasalud gingival a lo largo de los 6 a 24 meses deobservación.

La aplicación diaria de una solución de digluconato de clorhexid ina al 0,06 % con unirrigador posee un mayor efecto sobre la saludgingival que los dos enjuagues diarios con lasolución de digluconato de clorhexidina al0,12 %. Este fenómeno se ha explicado porque la irrigación supragingival introduce loscompuestos antimicrobianos hasta aproximadamente la mitad de la profundidad de labolsa periodontal. En cambio, el efecto de los

enjuagues bucales suele limitarse al margensupragingival.Un aspecto decisivo para comprender la

eficacia clínica del digluconato de clorhexidina es su tiempo de permanencia en la cavidad bucal. El digluconato de clorhexidinacontinúa con su efecto antibacteriano durantemás de 2 horas después de su aplicación en lacavidad bucal (persistencia). Las solucionesantimicrobianas persistentes se pueden aplicarcon menos frecuencia que las pasajeras, debido a su eficacia clínica. En general, el cumplimiento en la aplicación de estos medicamentos es mayor que el que se produce en

aquellos que exigen varias dosis diarias. Paraevitar las interacciones, el flúor debe administrarse, como máximo, 30-60 min después deaplicar el digluconato de clorhexidina.

Los principales efectos secundarios del digluconato de clorhexidina comprenden la t inción exógena y reversible del diente, el aumento de la formación de cálculos dentales yuna alteración pasajera del gusto (sabor salado).

La administración del digluconato de clorhexidina resulta muy segura. Este fármaco sepuede administrar durante 2 años sin que apa

rezcan cepas bacterianas resistentes ni complicaciones clínicas significativas. De todas maneras, en la práctica no suele administrarse demanera prolongada, debido a los efectos secundarios, sobre todo a la t inción dental. Enla actualidad se están desarrollando fármacospara combatir la placa y la gingivitis que po-



56 Parte práctica

sean la misma eficacia clínica que el digluco-nato de clorhexidina, pero ninguno de susefectos secundarios.

Los lavados con una solución de superó-xido de hidró geno al 3 % . soluciones de extracto de sanguinaria, soluciones de clorurode cetilpiridinio. soluciones de aminofluoruroo soluciones de benzoato sódico apenas disminuyen la placa. Su eficiencia en el tratamientode la gingivitis es más que dudo sa.

Las sustancias antibacterianas localesreduce n la placa y la gingivitis, siemp re q uese administren de forma regular.

Ya a las 48 horas de interrumpir los enjua

gues con clorhexidina, el número de bacteriasde la saliva vuelve a los valores iniciales. Loscompuestos antimicrobianos disponibles en laactualidad no poseen un efecto prolongado,que se mantenga durante semanas o inclusomeses.

ELIMINACIÓN DE LOS LUGARESDE RETENCIÓN DE LA PLACA

Para poder llevar a cabo una higiene bucaleficaz, es necesario que todas las superficiesdentales resulten accesibles. Los recovecos.los rebordes exagerados de las restauraciones.las coronas sobrecontorneadas y los espacios

Fig. 14-4. Férula provisional de un incisivo lateralcon gran movilidad combinando una malla metálica

con composite y la técnica del grabado ácido.

interdentales cerrados por las prótesis dificultan el control de la placa. Debajo de los bordes exagerados de las restauraciones pueden

aparecer colonias de bacterias patógenas queinvaden el espacio subgingival. Estas bacteriasdeterminan la inflamación del periodonto. P orconsiguiente, es necesario eliminar los lugaresde retención de la placa, según convenga, durante el tratamiento de la periodontitis. Asimismo, se sustituirán todas las prótesis queproduzcan daños yatrogénicos del periodontoy no reúnan las exigencias debidas. En general, las superficies convexas se pueden limpiarmejor que las cóncavas.

FERULIZACIÓN

La inmovilización de los dientes con unaumento de la movilidad sólo está indicadacuando peligra la función dental o el enfermosufre molestias.

La férula dental puede ser provisional odefinitiva. Se han propuesto multitud de medidas para la fijación provisional de los dientes con movilidad. Se han obtenido resultadosclínicos aceptables con una combinación demallas metálicas o de plástico, composite o latécnica del grabado ácido (fig. 14-4). Con estos métodos se alcanza una fijación rígida.provisional y duradera de los dientes móviles.

El composite, que suele aplicarse sin ningúnotro tipo de refuerzo sobre las regiones decontacto de los dientes vecinos grabadas, sefractura con bastante frecuencia al pocotiempo (fig. 14-5). Después de la fractura, esmuy complicado retirar el composite, sin dañar el esmalte dental. Por eso, este método sedesaconseja.

La fijación definitiva de los dientes suelerealizarse en combinación con el tratamientoprotésico definitivo.

RASPADO Y ALISADO DE LA RAÍZ

El raspado y alisado de la raíz son esenciales para tratar las periodontitis marginales. Elresultado del tratamiento de la periodontitisdepende, en gran medida, de la calidad delraspado y del alisado de la raíz durante el tratamiento inicial y de man tenimiento.



Tratam iento inicial 57

Fig. 14-5. Férula provisional con com posite y la técnica del grabado ácido en la región de contacto (a laizquierda); suele fracturarse al poco tiempo (a la de

recha).

Objetivos del raspado y a lisado d e la raízEl objetivo inmediato del raspado y alisado

de la raíz es procurar una superficie dental yradicular más limpia, lisa y dura. El objetivo alargo plazo es la recuperación y/o mantenimiento de la salud periodontal. así como lapreservación del nivel de inserción.

R a s p a d o s u p r a y s u b g i n g i v a l y a l i s a d ode la ra íz

Durante el raspado supragingival se eliminan la placa y los cálculos dentales coronales

al margen gingival, y durante el raspado subgingival, la placa y los cálculos dentales apicales al margen gingival. El raspado supra y subgingival se deben realizar en la misma sesióncon el fin de eliminar todos los posibles cálcu-

• los supra o subgingivales de los dien tes trata-| dos. Sólo en casos de depósitos calcificados e= intensos a nivel supra y subgingival, se mani-0 pularán inicialmente las superficies supragin-| givales y luego las subgingivales. En todos los| casos, el raspado debe seguirse del alisado ra-| dicular. medida con la que se pre ten de elimi-1 nar todos los restos del cálculo dental que•| quedan adheridos a las microporosidades del

| cem ento de la raíz y toda alteración patoló-•2 gica de éste. Hasta ahora, no se conoce la ex-< fí tensión del cemento radicular con endotoxi-o ñas que debe extirparse para favorecer la5 nueva inserción. De todas mane ras, se admite* en general que para la cicatrización óptima de

los tejidos blandos conviene eliminar las en-dotoxinas. El aüsado de la superficie radicularreduce la adherencia de la placa después de la

limpieza.El raspado y el alisado de la raíz constituyen una de las técnicas más difíciles de dominar de la odontología. Para aprender correctamente esta técnica, se requiere una preparación intensiva. En general, el raspado y alisado de la raíz se realizan bajo anestesia localen las bolsas periodontales profundas (de 4-6 mm o más). La anestesia local mejora el bienestar del paciente y también la ejecución deltratamiento por el odontólogo.

Indicaciones y contraindicaciones

El raspado supragingival está indicado enlas gingivitis y periodontitis marg inales. En lasperiodontitis marginales debe procederse,además, al raspado subgingival y alisado de laraíz.

El raspado subgingival y alisado de la raízestán contraindicados en las personas con unperiodonto y una profundidad de la bolsa de3 mm o m enos tras el sondaje. El raspado subgingival y alisado de la raíz reiterados producen pérdidas de la inserción en los sujetos conperiodonto sano.

C á l c u l o d e n t a l

El cálculo dental se puede localizar a nivelsupra o subgingival. El cálculo dental supragingival es de color blanquecino y contiene

quecino. y el subgingival tiene un color pardo.



58 Parte práct ica

mine rales de la saliva, po r lo que afecta fundamentalmente los dientes situados en la proximidad de los orificios de desembocadura de

las glándulas salivales (primeros molares superiores y dientes anteriores e inferiores). Elcálculo dental subgingival es de color pardo(fig. 14-6) y contiene minerales que procedenfundamentalmente del líquido gingival, por loque se desarrolla una vez formada la bolsa pe-riodontal. El cálculo dental subgingival noconstituye, por consiguiente, una causa sinouna consecuencia de la periodontitis marginal.Su localización es independiente de los orificios de desembocadura de las glándulas salivales. Las bacterias bucales que colonizan elcálculo dental son difíciles de eliminar conlos medios de higiene bucal descritos ante

riormente. debido a la superficie rugosa delcálculo. Por consiguiente, la eliminacióndel cálculo dental permite eliminar tambiénlas bacterias que residen en él y los lugares de

retención d e la placa. El cálculo dental se asocia mecánicamente al esmalte o al cemento radicular. Debido a la mayor aspereza del ce

mento radicular expuesto, la unión entre elcemento radicular y el cálculo dental es mayorque entre el esmalte y el cálculo dental.

Detección de l cálculo dental

El cálculo dental supragingival suele reconocerse mediante soplos secos. El cálculo dental tiene un color blanco, parecido a la tiza(fig. 14-7). El cálculo dental subgingival se visualiza en los márgenes de la bolsa periodon-tal soplando sobre la encía (fig. 14-8). En lasregiones más profundas de la bolsa periodon-tal sólo se detecta en forma de aspereza o de

pósito con una sonda fina como la sonda 3A.Las irregularidades de la superficie dentalsubgingival como restauraciones sobrecontor-neadas. restauraciones defectuosas o reabsor-

Fig. 14-7. El cálculo dental supragingival se visua- Fig . 14-8. La porción marginal del cálculo subgingi-liza secando la encía (a la derecha). val se visualiza soplando la encía.

Cálculo dental Cálculo dental Restaurac iónsobremode lada

Restaurac iónsub mode lada

Reabsorc iónradicular

Fig. 14-9. Diferenciación de los hallazgos gingivales con la sonda 3A.



i raismíento inicial 59

Tabla 14-1. Posición del terapeuta para el raspa do y alisado de la raíz

Maxilar/

mandíbula

Max i l a r de rechoe izqu ierdo

M a n d í b u l a d e r e cha e i zqu ie rda

Grupa dental

D ien tes pos te r i o res

D ien tes an te r i o res

D ien tes pos te r i o res

Dientes anter iores.

Superficie dental

Super f ic ies v is ib les

Super f ic ies l ingua les

Super f ic ies v is ib lesSuper f ic ies l ingua les

Posición delterapeuta

9 -11 ho ras9 -11 ho ras

8 -9 ho ras

11 -12 ho ras



Fute/o

D o r s o d e l a m a n oP a l m al intrabocal

í n t r abuca l

ín t rabuca l ,í n t r abuca lí n t r abuca lí n t r abuca l

sFíg. 14-10. Postura en: et sillón para el raspado y alisado de la raíz: posición a tas 9 horas (a) y a las 11 ho

ras fb).

I

cíón radicular se diferencian de los cálculos

dentales subgingivales por sus propiedades desuperficie (fig. 14-9).

P o s t u r a e n e i s i l l ón

Para realizar un raspado y alisado de iara íz ergométr icos , se requiere que e l odontólogo se siente en el sillón con una postura re

lajada. Los pies deben apoyarse sobre elsuelo: los muslos, estar paralelos al suelo: laespalda recta, estar apoyada sobre el respaldodel sillón: la cabeza, estar mínimamente inclinada: los hombros, estar colgando: ios antebrazos. hallarse a la altura de la cintura, y elpeso del cuerpo, es tar repart ido de manerahomogénea (fig. 14-10). El paciente debe colocarse de manera que e l odontólogo pueda



60 Parte práct ica

ver la boca sin abandonar la postura descrita.La cabeza del paciente, apoyada en la silla deexploración, debe quedar sobre el regazo del

terapeuta. Para el raspado de cada una de lassuperficies dentales, es necesario variar la postura del terapeuta (según las horas del reloj).La tabla 14-1 muestra la postura habitual delterapeuta para la limpieza de los distintos grupos y superficies dentales (fig. 14-10).

Raspado con instrumentos sónicosy ultrasónicos

Los raspadores sónicos y ultrasónicos soninstrumentos impulsados por aire comprimidoo eléctricos, con los que se elimina la placa, elcálculo dental y las tinciones dentales exóge-

nas. Los instrumentos sónicos de aire comprimido trabajan con oscilaciones de una frecuencia comprendida entre 2.300 y 6.300 Hz.Los instrumentos ultrasónicos o piezoeléctricosutilizan frecuencias de 20.000 a 40.000 Hz.Para la refrigeración se introduce agua a través o por fuera de la punta del instrumento.Los instrumentos sónicos y ultrasónicos estánindicados en caso de grandes acumulacionesde cálculo dental, cálculo dental difícil de extraer o tinciones extrínsecas intensas. Los instrumentos sónicos y ultrasónicos son muy útiles para la limpieza previa y macroscópica.Además, en las afectaciones de la furca de

grado II y III suelen ser más eficaces que losinstrumentos manuales. El extremo de trabajode los instrumentos sónicos y ultrasónicos secoloca plano sobre la superficie del diente que

Fig. 14-11. Adaptación de los instrumentos sónicosy ultrasónicos.

hay que limpiar y se mueve constantementeaplicando una ligera presión (fig. 14-11). Deesta manera se evita la lesión por el calenta

miento excesivo de la superficie dental y/o delos tejidos circundantes.

Cuando se trabaja con instrumentos sónicos o ultrasónicos, la superficie radicularmuestra una gran aspereza y contiene unacantidad prácticamente ocho veces mayor deendotoxinas que cuando se trabaja con los inst rumentos manuales .

Siempre que se util icen instrumentossónicos o ultrasónicos, debe alisarse después la raíz con un instrumento manual.

Los instrumentos ultrasónicos pueden alterar la función de los marcapasos y no debenutilizarse en enfermos con este dispositivo.Por otro lado, los instrumentos sónicos y ultrasónicos no se recom iendan en los pacientescon enfermedades infecciosas, como la hepatitis o la infección por VIH, ya que los aerosoles producidos durante el raspado pueden diseminar los m icroorganismos.

Raspado y alisado de la raízcon instrumentos manuales

Resulta inevitable proceder al raspado yalisado de la raíz con instrumentos manualesen el tratamiento de la periodontitis marginal.Los instrumentos manuales ofrecen un acabado más liso y con menos endotoxinas de lasuperficie radicular que los sónicos o ultrasónicos. A pesar de que la eficacia de los instrumentos sónicos o ultrasónicos y de las curetasmanuales es muy similar en lo que a la eliminación del cálculo y de la placa subgingival serefiere, el nivel terapéutico óptimo sólo se alcanza con instrumentos manuales después delos instrumentos sónicos o ultrasónicos. Lacombinación de los instrumentos sónicos o ul

trasónicos, seguida de los manuales, se ha asociado a la máxima eficacia en clínica.

Instrumentos manuales

Los instrumentos manuales se caracterizanpor el mango, el vastago con una pieza supe-



Tratamiento inicial 6 1

Extremo de t r aba jo

Super iorInferior i n , e r m e d¡ o

Vastago

Fig. 14-12. Componentes d el instrumento de m ano util izado en la limpieza.

Superficie facial Borde córlame

Superficie lateral

Superficie lateral

Fig. 14-13. Superficies y bordes de los extremos de

trabajo de los raspadores y curetas.

rior. intermedia e inferior y el extremo de trabajo (fig. 14-12). Éste suele dividirse en lostercios anterior, medio y posterior. La superficie facial se continúa con el borde cortante y finalmente con la superficie lateral.Las dos superficies laterales se unen en el dorso delinstrumento (fig. 14-13). Dependiendo deltipo y del diseño del instrumento manual, sediferencian los extremos y ángulos de trabajocon los que se construyen los vastagos.

Raspadores y curetas

Los raspadores y las curetas son los instrumentos manuales más eficaces e importantesen la periodoncia clínica. Los raspadores se

caracterizan por un extremo puntiagudo,mientras que en las curetas es redondeado. Lasuperficie facial y el vastago inferior formanun ángulo recto (90°) en los raspadores y cure-tas universales. La superficie facial de las cure-tas especiales de Gracey forma un ángulo de70°. Los raspadores y curetas universales tienen un extremo de trabajo recto y dos bordes

cortantes. En cambio, las curetas de Graceydisponen de un extremo de trabajo romo conun solo borde cortante. El borde cortante esconvexo y se sitúa m ucho m ás abajo del b ordeopuesto, no cortante (fig. 14-14).

A continuación, se describirá la técnica deraspado y alisado de la raíz con los raspadoresy las curetas de Gracey. No se ilustrará, encambio, el uso de las curetas universales.

Sujeción del instrumento

El instrumento se puede sujetar como sifuera un lápiz, con una versión modificada de

esta maniobra o con la palma y el pulgar. Enla prensión de «lápiz», el pulgar y el dedo índice se sitúan encima del instrumento, y elanular, por debajo. De este modo, la mano.relajada, fija el instrumento de una manera in-

RaspadorCúrela universa l * Cu rd a de Gracey

Fig. 14-14. Diferencias de diseño entre raspadores, cúrelas universales y curetas de Gracey.



62 Parte práct ica

Fig. 14-15 . Prensión de «lápiz»

Fig. 14-16. Prensión de lápiz modificada.

Fig. 14-17. Prensión de pulgar y palma.

suficiente, ya que el contacto con él se halla limitado a un área muy circunscrita (fig. 14-15).Esta prensión no resulta idónea para el raspado y alisado de la raíz. En la prensión de

«lápiz», modificada, el instrumento es sujetado con las yemas del pulgar, índice y dedomedio. El pulgar se sitúa entre el dedo índice

y medio, sobre el otro lado del instrumento.Al producirse un contacto en tres puntos diferentes, el instrumento qued a perfectamen te fijado en la mano. Este tipo de sujeción seaplica para el raspado y alisado de las raíces(fig. 14-16). La prensión con la palma y el pulga r es la que mejor fija el instrumento en lamano, pero sólo se aplica para el afilado delos instrume ntos (fig. 14-17).

Fulcro

Para q ue el raspado y alisado de la raíz resulten eficaces, la mano debe apoyarse correctamente. Si se desea transmitir al máximo lafuerza, el fulcro debe quedar cerca del lugarde trabajo, es decir, en la proximidad de la superficie del diente que hay que tratar. Si elfulcro es lejano, la transmisión de la fuerza sereduce. Así pues, el fulcro intrabucal ideal seencuentra a dos dientes de la superficie dentaltratada (fig. 14-18). El apoyo sobre el dientetratado es muy poco recomendable. El fulcrointrabucal se debe realizar siempre con eldedo anular (dedo de apoyo). El dedo meñique resulta demasiado débil para el fulcro.

Los dientes posteriores y superiores no

son accesibles con la maniobra indicada (tabla 14-1). En estas áreas se recurre al fulcroextrabucal. Para la manipulación instrumentalde los dientes posteriores y superiores dellado derecho, el dorso de la mano (fig. 14-19)se apoya sobre el cuerpo mandibular: cuandose requiere el tratamiento de los dientes posteriores y superiores del lado izquierdo, seapoya la palma de la mano (fig. 14-20) sobreel cuerpo de la mand íbula.

Adaptación y angulación

La adaptación del instrumen to establece la

relación tridimensional entre el extremo detrabajo y el diente. El tercio anterior del extremo del instrumento se aplica sobre la superficie dental. La adaptación sobre el pie (depunta) o sobre el tercio intermedio posteriorproduce un traumatismo dental y/o gingival(fig. 14-21). La angulación del borde cortante




Fig. 14-18. El fulcro intrabucal se establece a unadistancia de dos dientes de la superficie dental tra

tada.

kFig. 14-19. Fulcro extrabucal con el dorso de la

mano apoyado sobre el cuerpo de la mandíbula parala instrumentación de los dientes posterosuperiores

del lado derecho.

Fig. 14-20. Fulcro extrabucal con la palma de lamano apoyada en el cuerpo mandibular para la instrumentación de los dientes posterosuperiores del

lado izquierdo.

Tercio anicr ior

Tercio medio

Fig. 14-21. Adaptación del tercio anterior del extremo de trabajo de la cureta. Si se adapta el terciomedio o la punta se produce un traumatismo gingival

o dental.

Fig. 14-22. Angulacion de la superficie facial conrespecto a la dental. El ángulo ideal varía entre 60 y80 = , y nunca debe ser menor de 45° ni mayor de 90°.

sobre la superficie dental debe ser de 60-80°para el raspado y alisado correctos de la raíz.El ángulo nunca será menor de 45° ni mayor

de 90°, porque la eficacia del raspado fuera deestos ángulos es muy reducida (fig. 14-22).Para obtener una angulacion ideal, se gira elborde cortante sobre el diente y el dorso sobre el epitelio de la bolsa. El diseño de las cu-retas de Gracey facilita la angulacion correctadel borde cortante, siempre que el vastago in-



64 Parte práct ica

ferior quede paralelo a la superficie dental. Elvastago inferior debe angularse 10-30° con respecto a la superficie dental en los demás raspa

dores, para obtener una angulación de la superficie facial de 60-80°.

Movimientos durante el raspado

Antes del raspado y durante este, el terapeuta debe valorar la extensión y localizaciónde los cálculos dentales supra y subgingivales.que desea extraer. El cálculo supragingival delas superficies interproximales y los cálculossubgingivales deben palparse antes del raspado con la sonda 3A y durante éste con elraspador o la cureta. Para poder reconocer laaspereza con el raspador o la cureta. se aplica

un movimiento de exploración con una ligerapresión lateral. En general, los cálculos supra-gingivales son fáciles de detectar en las carasvestibular y lingual.

Para el raspado y alisado de la raíz seadaptan los raspadores y curetas al diente y secolocan apicales al cálculo, es decir, a la aspereza palpable. Luego, se oprime el tercio anterior del extremo de trabajo del instrumentocontra la superficie dental y se inicia el movimiento de trabajo. Estos movimientos puedense r verticales, oblicuos u horizontales (figura 14-23). Los movimientos verticales son losmás utilizados. Los movimientos oblicuos y

horizontales se aplican sobre muy pocas superficies dentales. Durante el raspado, los movimientos. cortos, se transmiten con una in-

Fig. 14-23. Movimientos de raspado verticales, oblicuos y horizontales.

Fig. 14-24. Después de extirpar el cálculo dental(raspado) se alisa la raíz.

tensa presión lateral. Esta elevada presión lateral es necesaria para que el cálculo dental sedesprenda de su unión al diente. Si se aplicauna presión lateral reducida, el cálculo dentalse alisa en su superficie, sin ser eliminado porcompleto. En general, es más fácil extraer loscálculos dentales supragingivales que los subgingivales. Para el alisado de la raíz, el movimiento aplicado es mayor, pero la fuerza lateral se reduce. La transición del raspado alalisado de la raíz debe ser continua (fig. 14-24).

Durante el raspado subgingival y alisadode la raíz, el dorso de la cureta gira contra elepitelio de la bolsa, pero resulta casi siempreinevitable el curetaje involuntario y mínimode la encía.

Durante la cirugía de colgajo, las fresasdiamantadas de grano fino permiten tratar laraíz con la misma eficacia que las curetas.

Activación de ios movimien tos de trabajo

El movimiento de trabajo se activa con undesplazamiento com binado de la muñeca y antebrazo. Dependiendo de la superficie dentalque haya que tratar, se giran o se balancean lamuñeca y el antebrazo. Para ello, se aplica el




principio físico de la palanca. El pun to de ro- dep end iend o del apo yo. Para los dientes postación (hipomoclion) es el d ed o de apoy o terior es y super iores se aplica un fulcro extra-(dedo anular) . El braz o corto de la palanca se bucal, y la ma no y el anteb razo se desplazancompone del mango, vastago y extremo del en la dirección del movim iento de trabajo.instrum ento, y el largo, de la ma no, muñeca y Es esencial no modificar la posición de laanteb razo. Aplicando una fuerza reducida al ma no dura nte el mov imiento de trabajo. Labrazo largo de la palanca , se transm ite una activación digital errónea del movimiento de

gran fuerza al brazo corto (fig. 14-25). En la trabajo es frecuente y obed ece única men te alregión anterio r de amb os maxilares se prefie- mo vimien to de los ded os. Esta activación pro-ren los movimientos rotatorios. En cambio, en duce un agotamiento prem aturo de los músculos dientes posteriores e inferiores se pue den los de la m ano , dem asiad o débiles para estapracticar movim ientos de rotación o balanc eo labor.

Fig. 14-26. El raspado se realiza de forma se ctorial.



66 Parte práctica

Fig. 14-27. Adaptación del extremo de trabajo al rodear el perímetro dental. Se produce un raspado en

toda la superficie.

Para evitar la activación digital, no deben separarse los dedos de apoyo y de sujeción (dedos anular y medio) durante elmovimiento de trabajo.

El extremo de trabajo pasa de un sector dela superficie dental a otro (fig. 14-26). Paraque se adapte correctamente, hay que girar elinstrumento sobre su eje longitudinal (figura 14-27).

Raspado y alisado de la raíz con las curetasde Gracey

La s curetas de Gracey disponen de un diseño específico para cada superficie dental.Todo el conjunto se compone de 7 curetas. E ngeneral basta con 4 de los instrumentos (figura 14-28). La cureta 5/6 se aplica en todas lassuperficies de los dientes anteriores (figura 14-29): la cureta 7/8. en las superficies v estibular y lingual de los dientes posteriores (figura 14-30), y las superficies linguales de losdientes anteriores e inferiores; la cureta 11/12,en las superficies mesiales de los dientes posteriores (fig. 14-31), y la cureta 13/14, en las

superficies distales de los dientes posteriores(fig. 14-32 y tabla 14-2). Las áreas de trabajode las diferentes curetas se superponen entresí (fig. 14-33). Las cu retas 5/6,11/12 y 13/14 seaplican con movimientos verticales, mientrasque la cureta 7/8 se desplaza en sentido oblicuo u horizontal. Para adaptar correctamente

Fig. 14-28. Curetas de Gracey 5/6, 7/8, 11/12 y13/14.

Fig. 14-29. Adaptación de la cureta de Gracey 5/6 alos dientes anteriores.

Fig. 14-30. Adaptación de la cureta de G racey 7/8 ala superficie vestibular de los dientes posteriores (a laizquierda). La adaptación de la cureta a la superficielingual de los dientes posteriores es similar. Adaptación incorrecta de la cureta de G racey 7/8 (a la dere

cha).



Tratamien to Inicial 67

Fig. 14-31. Adaptación de la cureta de Gracey11/12 a la superficie mesial de los dientes posteriores(a la izquierda). Adaptación incorrecta de la cureta de

Gracey 11/12 (a la derecha).

13/14

n/12

7/8

Fig. 14-33. Superposición de las áreas de trabajode las curetas de Gracey 7/8, 11/12 y 13/14. Por debajo del área de contacto, las curetas de Gracey11/12 y 13/14 se superponen en la cara vestibular y

lingual.

Fig. 14-32. Adaptación de la cureta de Gracey13/14 a la superficie distal de los dientes posteriores(a la izquierda). Adaptación incorrecta de la cureta de

Gracey 13/14 (a la derecha).

Tabla 14-2. Áreas de aplicación de las curetasde Gracey. El lote reducido de curetas de Gracey

contiene sólo las curetas marcadas en negrita

Curetasde Gracey

Superficiedental

1 Dientes anteriores«i

.a8

w Dientes posteriores

1/23/4

5/67/8

7/89/10

11/1213/14

TodasTodas

TodasLingual

Vestibular y lingualVestibular y lingualMesialDistal

las curetas, el odontólogo debe conocer perfectamente la anatomía radicular de cadadiente.

Las bolsas estrechas y profundas no sontotalmente accesibles a las curetas de Graceyconvencionales, si no es a costa de traumatizarla encía. En estos casos excepcionales se utilizan las minicuretas de Gracey.

Raspado con los raspadores

El diseño de los raspadores se destina exclusivamente al raspado supragingival. Si losraspadores se aplican al área subgingival,puede ocurrir una lesión grave de la encía y/ode la raíz dental. El alisado de las raíces esprácticamente imposible con los raspadores.Los raspadores con vastago recto, como, porejemplo, el raspador de Towner-Jacquette.permiten limpiar los dientes anteriores (figura 14-34). Los raspadores se utilizan fundamentalmente en las zonas de contacto de difícil acceso para las curetas (fig. 14-35).

Los raspadores con un vastago angulado,para trabajos en los dientes posteriores, seaplican en muy pocas ocasiones.

Sistemática de l raspado y alisado de la raíz

Para proceder a un raspado eficaz, es necesario actuar de manera sistemática. Todoinstrumento debe aprovecharse completamente en cada uno de los cuadrantes maxila-



68 Parte práctica

\

Fig. 14-34. Raspador de Towner-Jaquette.

Fig. 14-35. Adaptación del raspador de Towner-Jaquette a la región de contacto.

res. Sólo cuando se hayan limpiado todas lassuperficies dentales con un instrumento, secontinuará con el siguiente. El cambio continuo de los instrumentos exige tiempo y, además, no resulta productivo.

Utilizando como ejemplo uno de los cuadrantes se explicará cómo aplicar esta sistemática con una eficiencia óptima. Para empezar, se limpiarán las superficies distales de losdientes posteriores desde las caras vestibular ylingual con la cureta 13/14. Luego, se trataránlas superficies mesiales, por la cara vestibulary lingual, con la cureta 11/12. A continuación,

se proseguirá la limpieza de las superficiesvestibulares y linguales con la cureta 7/8, y,por último, se limpiarán todas las superficiesredundantes de los dientes anteriores con lacureta 5/6. Conviene que las áreas de trabajode los diferentes instrumentos se superponganentre sí.

El raspado debe practicarse a nivel supra ysubgingival en las correspondientes áreas dentales. Para el trabajo subgingival, debe ras

parse la raíz dental hasta el fondo de la bolsaperiodontal.

El instrumento sólo se movilizará hastala superficie dental vecina, cuando se hayacompletado la limpieza supra y subgingivaldel diente. De esta manera, se evita aplicaruna cureta varias veces sobre la mismaárea dental.

Dependiendo de la intensidad y deltiempo previsto para cada sesión, se puedenlimpiar de uno a cuatro cuadrantes. El trata

miento por cuadrantes ofrece la ventaja delimpiar por completo cada sector maxilar y noolvidar ningún diente. Muchas veces, el odontólogo siente la tentación de abandonar estasistemática y tratar únicamente los dientescon cálculos dentales visibles, es decir, supra-gingivales. Sin embargo, habitualmente la mayor acumulación de cálculos dentales se encuentra en los dientes anteriores e inferiores,por lo que esta medida constituye una elección totalmente incorrecta de los dientes quemayor resistencia ofrecen a las periodontitismarginales (premolares y caninos), dejandode lado aquellos que muestran mayor sensibi

lidad a la periodontitis marginal (molares). Sise prevé tratar en una misma sesión dos cuadrantes bajo anestesia local, se limpiarán elprimero o el cuarto, o bien el segundo y el tercero. de manera simultánea. De esta manera,la anestesia y el dolor radicular quedan limitados a un solo lado de los maxilares.

Finalización del tratamiento

El objetivo inmediato del raspado y alisado de la raíz se alcanza cuando las superficies dentales y radiculares aparecen limpias,lisas

yduras.

Después de la instrumentaciónse procede a la inspección visual y con unasonda 3A.

Hasta la fecha, no se ha demostrado cuáles la influencia que el alisado radicular ejercesobre la cicatrización radicular después de eliminar los cálculos subgingivales. Sin embargo,



el alisado radicular constituye el único parámetro clínico que determina el fin del tratamiento tras la eliminación de los cálculos den

tales subgingivales.

Eficiencia del raspado subgingival

La eficiencia del raspado subgingival disminuye la profundidad de la bolsa. La eficiencia de las cúrelas en la limpieza completa detodas las superficies radiculares subgingivales se sitúa en un área de 1,6 mm (media de3,73 mm). La máxima profundidad que alcanza el instrumento varía entre 2 y 10 mm. Elraspado subgingival y alisado de la raíz no logra limpiar un 20-40 % de las superficies radiculares en las bolsas con una profundidad de

sondaje mayor de 5 mm. Es muy frecuenteque los cálculos dentales se queden en las retracciones. transición de las caras interproxi-mal, vestibular y lingual, y en la unión amelo-cementaria.

Cicatrización después del raspadoy alisado de la raíz

La cicatrización tras el raspado y alisadode la raíz ocurre generalmente a través de unepitelio de unión largo. Los casos de nueva inserción o regeneración histológica son muy raros. Los signos inflamatorios gingivales (eri

tema, tumefacción, sangrado tras sondaje ysupuración) desaparecen (fig. 14-36). Además,se reduce la bolsa periodontal y/o aumenta lainserción clínica. El aumento de la inserciónclínica es consecuencia de una menor penetra-

s ción de la sonda periodontal en la bolsa, en elig tejido periodontal sano. En las bolsas perio-= donta les con una profund idad inicial de 4-

2 6 mm se observa, en general, una reducción8 clínica de aproximadam ente 1 mm . y en aque-| lias que presenta n una profundidad inicial deg¡ 7 mm o más, la reducción media es de 2 mm.co

I Reevaluacióno

": Desp ués de concluir el trata mie nto inicial,w hay que valorar su resultado. En este mo-o me ntó se analiza si se ha alcanzado el objetivoS a largo plazo del raspado y alisado de la raíz., La reevaluación tiene lugar a las 2-4 sem anas

Tratamien to inicial 69

Fig. 14-36. Estado del periodonto antes del raspado y alisado de la raíz (a la izquierda) y 4 sem anas

después (a la derecha).

del tratamiento inicial. Éste es el momentoóptimo para examinar el tratamiento, porque

la cicatrización tisuiar ya ha concluido en sumayor parte y todavía no se ha podido restablecer la placa subgingival. En este momentose registran el índice de la placa interproxi-mal. la profundidad de sondaje de las bolsas yel sangrado tras sondaje en los correspondientes formularios. Dependiendo de los resultados, se decide el tratamiento ulterior (revisiones o cirugía periodontal).

PULIDO

El pulido de la superficie dental supragin-

gival es la última fase. El objetivo del pulidoes alisar la superficie dental y eliminar los posibles restos de la tinción dental exógena. Paraeste procedimiento se utilizan pastas de pulidoy las copas de goma. Las copas de goma se colocan sobre el diente, de forma que el bordede la copa se abra y pueda abarcar tanto el espacio interdental como el área coronal de labolsa periodontal. Los cepillos no son adecuados para el pulido, ya que producen erosionesgingivales y apenas penetran en el espacio interdental y subgingival.

El pulido por pulverización de aire se realiza pulverizando una mezcla de agua y bicarbonato sódico a alta presión sobre la superficie dental. Este método resulta especialmenteútil para la eliminación de las tinciones dentales extrínsecas y de la placa en las áreas demás difícil acceso. Este tipo de pulido se emplea exclusivamente para la limpieza del es-



70 Parte práctica

malte dental, ya que la pulverización de lamezcla sobre el cemento radicular y la dentinaprovoca pérdidas considerables de sustancia a

los pocos segundos. Este ap arato causa erosiones gingivales transitorias que suelen cicatrizar después de 1 semana. El pulido por pulverización de aire está contraindicado en losenfermos que siguen dietas pobres en sodio.con afectación grave del aparato respiratorioo enfermedades infecciosas (infección porVIH, hepatitis). Por otro lado, tampoco se recomienda a los pacientes que toman medicamentos que alteran el equilibrio salino ni a lasmujeres embarazadas.

AFIL AD O D E L O S IN STR U M EN TO S

Los instrumentos deben estar bien afiladospara que el raspado y alisado de la raíz resulten eficaces. Para poder eliminar los cálculosdentales con instrumentos romos se requiereuna mayor presión lateral y mayores movimientos de desplazamiento que con los instrumentos afilados. Los instrumentos romos producen un cansancio prematuro en el terapeutay se asocian, por tanto, a una limpieza incompleta de los dientes.

Con los instrumentos

prende el cálculo dental,mente se alisa.

romos

sino

no se des

que única-

Todos los instrumentos deben afilarse (directamente) antes de cada tratamiento y. segúnsea necesario, durante el mismo. Sería una ingenuidad pensar que un instrumento afiladose mantiene así durante mucho tiempo o elafilado esporádico del material ofrece un resultado perpetuo. El afilado regular producepérdidas de sustancia en los extremos de trabajo de los instrumentos. Como estos extremos deben ser suficientemente gruesos para

poder aplicar la presión lateral, hay que desechar los instrumentos que se vayan quedandocada vez más finos. Las curetas y los raspadores son objetos que se gastan y tienen una validez limitada. Cuando se fractura el extremofino de trabajo, el fragmento suele quedarsedentro de la bolsa periodontal (fig. 14-37). La

Fig. 14-37. Fractura de una cureta durante el raspado subgingival.

eliminación de estos pequeños fragmentosofrece casi siempre grandes dificultades.

Determinac ión de l a f i l ado

El afilado del instrumento se puede comprobar por vía visual y táctil. Para la inspección visual, se lleva el extremo de trabajo conel borde cortante hacia arriba a la luz. Si se reconoce el borde cortante por la línea reflectora. el instrumento está romo (fig. 14-38). Unborde cortante bien afilado no refleja la luz(fig. 14-39). La prueba táctil consiste en probar si el instrumento está afilado con un cilin

dro de plástico. La cureta debe pelar el plástico si está afilada. Durante el raspadotambién es fácil percibir si el instrumento estácorrectamente afilado. Si después de unaadaptación correcta y de la aplicación de unapresión lateral elevada el instrumento no«muerde», sino que alisa la superficie radicular, significa que está romo.

Piedras de af i lar

Para afilar los instrumentos se utilizan piedras de la India y de A rkansas. Las piedras dela India, gruesas, sólo se aplican cuan do el ins

trumento se encuentra muy romo. Si los instrumentos se afilan periódicamente, es decir,antes de cada tratamiento, en general sepuede aplicar la piedra de Arkansas. La piedra de afilar es un elemento imprescindibledel material de raspado. Siempre se debe colocar junto con los raspadores y curetas. Des-




Fig. 14-38. Borde cortante romo. El borde cortanterefleja la luz.

Fig. 14-39. Borde cortante afilado que no refleja la

luz.

pues del tratamiento, se esterilizan las piedrasde afilar.

I Aparatos para afi lari

También se pueden aplicar aparatos para* afilar los instrumentos. Estos aparatos, si seI utilizan correctamente, conservan con gran1 precisión el diseño del instrumento. Sin em-gj bargo, no existe ninguna garantía de que elI instrum ento que de bien afilado si se usan in-

■ | correctam ente. El afilado con estos apara toso sólo es posible entre cada sesión terapéutica.J En general, el afilado durante el tratamiento<ñ es demasiado complejo. Un terapeuta o ung ayudante expertos no precisan mayor tiempo< para afilar los instrumentos a mano que cone los aparatos.

Técnica de afi lado

Para afilar el instrumento, debe sujetarse

con la prensión de la palma y el pulgar. Laspersonas diestras deben sujetar el instrumentocon la mano izquierda. La mano de sujeciónpuede apoyarse a través del brazo sobre el tórax o sobre la mesa para mayor estabilidad.

La piedra de afilar se sujetará con lamano derecha, haciendo un ángulo de 100-110° con re specto a la superficie facial.

Para ello, se orienta la superficie facial delinstrumento paralela al suelo, se coloca la piedra formando ángulo recto con el borde cor

tante y se abre el ángulo 10-22°. Este ángulo

Cúrela de Gracey

Fig. 14-40. Afilado de las curetas de Gracey y delos raspadores.



72 Parte práctica

Corrée la A pla na m ie ntode la curvatura

En pico R e c o n eexcesivo

Fig. 14-41. Formas correcta e incorrectas de los extremos de trabajo de las curetas de Gracey después

del afilado.

de af i l ado s i rve para cas i todas l as curetas yraspadores . Sólo se af i l an l as superf ic ies l a tera les y no la facia l . Todos los bordes cor tan tes

deben ser af i l ados . En e l caso de los raspadores y de l as cure tas u niversales hay que af i lardos bordes , y en e l de l as curetas de Gracey .u n o .

El af i l ado t i ene lugar subiendo y bajandola p iedra de af i l ar , sobre su e je longi tudinal .La p iedra de af i l ar debe d i r ig i rse s iempre cone l m i s m o án g u l o s o b r e e l b o r d e co r t an t e p a r am an t en e r e l d i s eñ o d e l i n s t r u m en t o . E n e l

cas o d e l a s cu r e t a s d e G r acey h ay q u e r e s p e tar l a curvatura convexa ( f ig . 14-40) . La puntade las curetas de Gracey só lo debe af i l arse s ise produce una esquina en t re l as superf ic iesla tera les y e l p ie .

S i se af i l a con demas iada f recuencia e l p ie .e l ex t remo de t rabajo se va recor tando y a l f i nal queda inut i l izado. La superficie facial es laú l t ima que debe af i l arse , d i r ig iendo la p iedrahacia abajo , para re t i rar l as pequeñas v i ru tasd e m e t a l q u e s e p r o d u cen co n e l m o v i m i en t oa s c e n d e n t e .

El af i l ado incorrecto de l as curetas de Gracey suele ap lanar l a curvatura convexa, af i l aren exceso la punta y /o acor tar e l ex t remo detrabajo (fig. 14-41).



15. Cirugía per iodonta l

OBJETIVOS DE LA CIRUGÍAPERIODONTAL

Los objetivos de la cirugía periodontalconsisten en aumentar la eficacia del raspado

subgingival y alisado de la raíz, restablecer lamorfología fisiológica de la encía y del huesoalveolar, mejorar el acceso a la higiene de lasáreas radiculares expuestas de manera patológica y/o regenerar (parcialmente) el periodon to .

La eficacia del raspado subgingival disminuye con la profundidad de la bolsa. Cuandola bolsa tiene una profundidad de sondaje superior a 3 mm, la limpieza del área radicularsubgingival mediante cirugía periodontal esmucho más minuciosa que mediante el ras

pado subgingival aislado.Todo lo expuesto en el párrafo anterior nosignifica que siempre esté indicada la cirugíaperiodontal en este tipo de bolsas.

El restablecimiento de la morfología fisiológica de la encía y del hueso alveolar suele

1 asociarse a la eliminación de la bolsa. La bolsa% periodontal se puede eliminar extirpando la= pared de la bolsa (p. ej., gingivectomía con un:o colgajo no movilizado), la raíz (p. ej.. amputa-| ción radicu lar) o regenerando el periodonto (p .i ej. . implante óseo).

Los defectos óseos también se pueden eli-% minar extirpando las paredes óseas (osteo-| plastia u ostectomía) o regeneran do el hueso2 alveolar (implantes óseos). La eliminación de^ las bolsas mejora el acceso a la limpieza de las■ * superficies radiculares expuestas, permit iendoo la higiene bucal al paciente y el rasp ado y ali-< sado de las raíces regulares durante la revi-e sión.

El principal objetivo del tratamiento dela periodontitis es la eliminación de la infección periodontal y no la eliminación dela bolsa periodontal.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

La cirugía periodontal está indicada en todos los casos en que. después de un tratamiento inicial correcto, la encía continúe inflamada, existan posibilidades de regeneracióndel periodonto y las relaciones anatómicas impidan el control de la placa supragingival y/osubgingival.

La cirugía periodontal está contraindicadaen las bolsas con una profundidad de sondaje

de 3 mm o inferior, en los dientes con un malpronóstico y/o en los casos de higiene bucalinadecuada. La cirugía periodontal tampocodebe aplicarse en las enfermedades sistémicasni en los cuadros que contraindiquen las intervenciones quirúrgicas.

TÉCNICAS DE CIRUGÍA PERIODONTAL

Dentro de la cirugía periodontal se distinguen las técnicas resectivas. reconstructivas y

mucogingivales. Las técnicas resectivas consisten en la extirpación del tejido duro y/oblando con la finalidad de eliminar la bolsaperiodontal. Las técnicas reconstructivas se basan en la implantación de hueso o de barrerasbiocompatibles para regenerar (parcialmente)el periodonto o lograr una nueva inserción.L as técnicas mucogingivales se realizan paracorregir los problem as mucogingivales.

73



74 Parte práct ica

CRITERIOS PARA LA ELECCIÓNDE LA TÉCNICA

La elección del tratamiento d epen de de lascaracterísticas que ofrezca la bolsa periodon-

tal (profundidad, configuración, relación conel defecto óseo), el acceso al control de laplaca suprag ing ivn l y subg ing iva l . l a anchurade la encía queratinizada. la respuesta tisularobtenida tras el tratamiento inicial, el tipo deperiodontopatía marginal, los criterios estéticos. el tratamiento previo de la periodontitis,la calidad de la higiene bucal, el cumplimientoóptimo, la edad y el estado general del paciente.

RECOGIDA PREOPERATORIA DE DATOSLa recogida preoperatoria de datos com

pleta la recogida inicial. En este caso es necesario obtener una idea precisa de las relaciones anatómicas del área quirúrgica. Despuésde anestesiar la encía, se mide la profundidad de sondaje de las bolsas, el trayecto de lacresta alveolar, la lesión de las furcas, la anchura y exposición de la encía queratinizada(vestibular, lingual), la posición dental, las

exostosis y el diseño de las restauracionesexistentes.

Para obtener una imagen tridimensionaldel trayecto de la cresta alveolar se introducela sonda periodontal en la bolsa y se desplaza

con fuerza suficiente (bastante más de 0,2 N)hasta hacer contacto con el hueso. Con ello, seperforan las fibras dentogingivales de tejidoconjuntivo y se palpa el trayecto de la crestaalveolar. Este procedimiento, combinado conla radiografía, ofrece una idea de las relaciones tridimensionales de la cresta alveolar y deldefecto óseo. Las radiografías sólo ofrecen información del trayecto de la cresta alveolar enel espacio interdental. En general, la porciónradicular de la cresta alveolar, es decir, la quediscurre sobre la raíz, y los defectos óseos dedos o tres paredes no se visualizan claram ente

en la radiografía.

HIGIENE Y ESTERILIDAD

Para la cirugía periodontal se recomiendanlas mismas medidas cautelares de higiene y esterilidad que para las demás intervenciones decirugía bucal. Las técnicas adecuadas se describen con detalle en la literatura sobre el tema.



16. Cureta je g ing iva l


La indicación del curetaje gingival se limita a las bolsas periodontales supraóseas cdnencía edem atosa. Co mo los resultados clínicosdel raspado y alisado de la raíz no se diferen

cian de los obtenidos con las medidas anteriores asociadas al curetaje gingival, en generalse renuncia a este procedimiento.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Duran te e l curetaje epitelial se extirpa elepitelio de la bolsa, el epitelio de la unión y eltejido conjuntival subepitelial. El curetaje sub-gingival. además de la extirpación de los tejidos blandos citados, comprende la elimina

ción de las fibras de tejidos conjuntivosupraalveolares. Durante el raspado y alisadode la raíz, que se comentó con detalle antes, seescinden involuntariamente porciones del epitelio de la bolsa. Sin embargo, este curetajegingival involuntario no constituye un métododiferente.

Curetaje gingival

C ure t a je *ub$ in$ iva |

Fig. 16-1. Curetaje subgingival y gingival.

El curetaje gingival suele realizarse concuretas. Para ello, se coloca el borde cortantede la cureta sobre el epitelio de la bolsa (figura 16-1). El curetaje gingival debe ir precedidosiempre del raspado y alisado de la raíz.

75



17. Ging ivec tomía y g ing ivop las t ia

INDICACIONES Y C ONTRAINDICACIONES

La gingivectomía está indicada en las bolsas supraóseas con una anchura adecuada deencía queratinizada. pero contraindicada en

las bolsas infraóseas o con una anchura inadecuada de la encía queratinizada.

tención (fig. 17-1). Los inconvenientes de lagingivectomía y gingivoplastia explican porqué este método ha sido ampliamente sustituido por la cirugía de colgajo, que no creaninguna herida abierta externa.

ELECTROCiRUGIA

INCISIÓN

La incisión de gingivectomía externa se dirige con un ángulo apicocoronal de 45° respecto al eje dental. La incisión acaba apical alepitelio de unión. Tras la incisión interdental.se extirpa el tejido conjuntivo escindido y elnivel creado se suaviza con una gingivoplastia.Las superficies abiertas de la herida puedensangrar intensamente y curan por segunda in-

La gingivoplastia es el único procedimiento periodontal que se puede practicar porelectrocirugía. En todos los demás procedimientos se utilizan exclusivamente bisturíes ocuchillos para la incisión. La ventaja de laelectrocirugía es la hemostasia inmediata trasla incisión. Sin embargo, la electrocirugíapuede provocar daños irreparables del hueso.quemaduras del cemento radicular y/o pérdidas de la inserción por el contacto con la apó-

Gingiveciomía Gingivoplastia

Fig. 17-1. Gingivectomía y gingivoplastia.

76



>G i n c i v e c t o m i a y g ing ivop las t ia 77

fisis alveolar o el cemento radicular. Por eso,la electrocirugía debe restringirse a tratamientos que sólo sean superficiales.

CICATRIZACIÓNTRA S LA GINGIVECTOMÍA

El tejido conjuntivo expuesto se cubre inmediatamente después de la gingivectomía

por un coágulo de sangre. A continuación, lascélulas epiteliales de los márgenes de la heridamigran entre el tejido conjuntivo y el coágulo.El tejido conjuntivo se organiza, con cierto retraso, respecto al epitelio. El hueso alveolar

sufre inicialmente una reabsorción superficial.Luego, se produce la aposición de hueso. Lacicatrización, con la formación del epitelio deunión, concluye aproximadamente al cabo de35 días.



18. Operaciones con co lga jo

OBJETIVOS DE LA CIRUGÍADE COLGAJO

Los objetivos primordiales de la cirugía decolgajo comprenden: mejorar el acceso a la

raíz, expuesta patológicamente, para el raspado y alisado; recuperar la morfología fisiológica de la encía y reducir el nivel del huesoalveolar; mejorar el acceso de la raíz, expuestapatológicamente, para el control de la placapor parte del paciente, y/o regenerar el tejidoperiodontal desaparecido como consecuenciade la enfermedad. Para cubrir estos diferentesobjetivos se requieren disúntos diseños delcolgajo.

Las ventajas fundamentales de la cirugíade colgajo frente a la gingivectomía/gingivo-

plastia se enume ran en la tabla 18-1.

El raspado y alisado de la raíz constituyen un elemento inherente a toda cirugíade colgajo. El raspado incompleto o nulo yla ausencia de alisado de la raíz durante lacirugía de colgajo se consideran mala práctica.

Tabla 18-1. Ventajas de la cirugía de colgajofrente a la gingivectomía y gingivoplastia

Cicatrización fundamentalmente por primera intención

Posibilidad de conservar al máximo la encía querati-nízada

Mayor flexibilidad del métodoMayor adaptación de la técnica a las particularidades

anatómicasAcceso al hueso con los colgajos mucoperiósticosPosibilidad de regeneración del tejido periodontal

PRINCIPIOS BÁ SICOS DE LA CIRUGÍADE COLGAJO

La nutrición del colgajo se garantiza porlos vasos sanguíneos que discurren en el tejido

conjuntivo subepitelial. Para que la cicatrización postoperatoria no se asocie a complicaciones. es fundamental que la nutrición delcolgajo sea adecuada. Por eso, la base del colgajo debe ser, en principio, más ancha que suvértice, y el colgajo sólo puede reducirse deespesor, si queda suficiente tejido conjuntivodenso por debajo del epitelio. La manipulación atraumática del colgajo, es decir, la preparación fina, evitando compresiones y desgarros, contribuye al mantenimiento de sunutrición funcional. Si se altera la nutricióndel colgajo, puede producirse su necrosis en elpostoperator io .

La cicatrización en estos casos ocurre porsegunda intención, es decir, tardía y con unmayor dolor postoperatorio.

Durante la primera incisión debe quedaruna anchura «mínima» de encía queratinizada.Aunque se ha demostrado que el periodontose puede mantener sano con un control adecuado de la placa, incluso sin encía queratinizada, la experiencia práctica demuestra queno se puede extirpar completamente toda laencía queratinizada presente.

La encía queratinizada resiste mucho mejor a las irritaciones mecánicas que la mucosaalveolar y facilita, por consiguiente, el controlde la placa de las superficies dentales próximas a la encía.

Por eso. lo más imp ortan te en la cirugía decolgajo es garantizar su perfusión adecuada yconservar una anchura mínima de encía queratinizada.

73



Operaciones con colgajo 79

INCISIÓN

Para crear un colgajo en cirugía periodon-tal se requieren incisiones horizontales y verticales. Las incisiones horizontales tienen unaforma festoneada y se practican de maneraque el colgajo posterior se adapte a la morfología de las raíces dentales. Las incisioneshorizontales se alejan más o menos de losdientes, dependiendo de la localización postoperatoria prevista del reborde gingival. Lasincisiones verticales se practican para movilizar el colgajo sin ninguna tensión. Estas incisiones paramedianas se dirigen en sentido apical, alejándose del colgajo, para ensancharsu base. En general , se considera contraindicada la incisión vertical palatina o lingual a losmolares superiores o inferiores, puesto que

puede producirse una lesión de la arteria palatina y del nervio lingual. Lo mismo cabe decirde las incisiones vestibulares a los premolaresinferiores en el territorio de salida del nerviomcntoniano. En aquellas regiones en donde laincisión vertical pueda comprometer estructuras anatómicas vitales, la movilización sin tensión del colgajo se puede lograr prolongandomesial o distalmente la incisión horizontal. La

prolongación de la incisión horizontal se dirige, en estos casos, por el surco (fig. 18-1).

Si se analiza desde una sección transversal,las incisiones se pueden clasificar como intra-creviculares o sulculares, marginales o para-marginales, según la distancia con el diente.En la incisión intracrevicular se respeta el epitelio de la bolsa y de la unión y sólo se seccionan las fibras supraalveolares. En las incisiones marginales y paramarginales se extirpa elepitelio de la bolsa y de la unión. Las incisiones que se aplican a la cirugía de colgajo tienen una dirección coronoapical, con una an-gulación aguda con respecto al eje longitudinal del diente. Las incisiones marginales yparam arginales se deno minan también incisiones de gingivectomía in terna (fig. 18-2).

En primer lugar, se comentarán las incisio

nes marginales o paramarginales. por razonesde sistemática y ergonomía. La incisión para-marginal se lleva a cabo de forma diferente enlas distintas intervenciones con colgajo.Luego, tiene lugar la incisión intracrevicular yfinalmente la interdental. La incisión intracrevicular discurre por la bolsa periodontal y termina en la cresta del hueso alveolar; con ellase seccionan las fibras dentogingivales. La in-

Incisiones verticales

izo

< Fig. 18-1.Incisiones horizontales

Incisiones horizontales y verticales. Prolongación de la incisión horizontal en caso de peligro de lesión de estructuras anatómicas esenciales con la incisión vertical (').



80 Parte práctica

Fig. 18-2 . Localización de la incisión intracrevicularo sulcular, marginal y paramarginal.

cisión interdental se practica en dirección horizontal, desde la cara lingual a la vestibulardirectamente por encima del hueso interdental para desprender las papilas interdentalescon el cuello. La incisión intracrevicular e interdental se realizan de forma muy similar contodos los colgajos mucoperiósticos. Es necesario preparar el epitelio de la bolsa y las porciones gingivales de forma completa y finapara poder exponer correctamente las raíces,

Fig. 18-3. Colgajo no movilizado. La primera incisión,gingival de aproximadamente dos tercios de la profundid

1-2 mm coronal al hueso alveolar. TST

la apófisis alveolar y el espacio interdental. Laextirpación del epitelio de la bolsa, encía ycuello interdental , que provoca una denudación de la raíz y de la apófisis alveolar, se denomina desgranulación.

El lugar de la primera incisión depende dela situación postoperatoria prevista del margen gingival, la profundidad de sondaje de labolsa y la anchura de la encía queratinizada.La práctica de las distintas incisiones se comenta con más detalle a continuación concada u no de los d i fere ntes co lgajos .

COLGAJO MUCOPERIÓSTICO

Para el colgajo mucoperióstico (de todo el

espesor tisular), la primera incisión debe llegar hasta el hueso; luego, el colgajo junto conel periostio se desprende con un raspador. Enconsecuencia, se expone la apófisis alveolar.La creación del colgajo mucoperióstico estáindicada en la cirugía de resección ósea y/o enlos métodos de cirugía re para dora . P or el lo, elcolgajo mucoperióstico es el más utilizado encirugía periodontal. Este tipo de colgajo sepuede crear en regiones que no poseen encíainsertada o donde la anchura de la encía queratinizada es mínima. Sin embargo, está contraindicado en casos que precisen sutura pe-rióstica para la fijación posterior del colgajo.

paramarginal, se practica a una distancia de la uniónad de sondaje de la bolsa. Luego, el colgajo se repone= profundidad del sondaje de la bolsa.



i4 K

1 C O L G A J O D E M U C O S A

I& En el colgajo de mucosa (de espes or par-•| cial) la primera incisión acaba por encima del8 perios tio, es decir, no entra e n contac to con el* hueso. La mucosa alveolar y el periostio quec o dan separados entre sí , ya que este últ imo si-o gue fijado al hues o. La creación del colgajo de% mucosa está indicada cuando se requiere una! sutura perióstica p ara fijar el colgajo y cuan do


Fig. 18-4. Colgajo no movilizado. La incisión para-marginal se practica a una distancia de tos dientesque se corresponde con dos tercios de la profundidadde sondaje de la bolsa (a). La movilización posteriordel colgajo mucoperióstico y la desgranulación perm iten el acceso a las raíces y apófisis alveolar. El cráter

óseo interdental de este caso (b ) se elimina mediante osteoplastia y osteotomía mínima de la apófisis alveolar lingual (c). Luego, se coloca el colgajo 1-2 mmcoronal al hueso alveolar y se fija mediante suturacontinua (d). En el postoperatorio se observa la eliminación de la bolsa. Además, aparecen tinciones dentales como consecuencia de los enjuagues con unasolución de digluconato de clorhexidina al 0.2 %

(dos veces al día) (e).

el espesor de ia encía o de la mucosa es el ade

cuado. Así sucede en las dist intas técnicas deextensión gingival. En general, el colgajo demucosa está contraindicado cuando se desearealizar cirugía ósea. Otras contraindicacionesrelativas comprenden la cirugía palatina a losmolares superiores en sujetos con paladarplano, lingual a los molares inferiores y vestibular a los premolares inferiores en caso dedestrucción masiva del hueso. La preparación



82 Parte prác t ica

del colgajo de mucosa en estas áreas se asociaal peligro de lesión de estructuras anatómicasvitales.

D I S E Ñ O D E L C O L G A J O

E N L A R E G I Ó N P O S T E R I O R

C o l g a j o n o m o v i l i z a d o

El colgajo no movilizado está indicadocuando la anchura de la encía queratinizada esadecuada, existen (seudo) bolsas gingivales,bolsas supraóseas, bolsas infraóseas o lesiónde la furca de grado I, o se requiere cirugíaósea. En general está contraindicado cuandola anchura de la encía queratinizada no esadecuada o se prevé la cirugía reparadora delperiodonto o en zonas anteriores.

La primera incisión es paramarginal y ladistancia, con respecto al diente, depende dela profundidad de sondaje de la bolsa. Para elcolgajo no movilizado, la primera incisión sepractica a una distancia del diente que se corresponde aproximadamente con dos terciosde la profundidad de sondaje de la bolsa. Coneste procedimiento se elimina la bolsa perio-dontal y se garantiza el recubrimiento completo del hueso tras la adaptación del colgajo.El vértice del colgajo debe quedar sin ninguna

tensión, después de la sutura, aproximadamente 1-2 mm coronal a la cresta del hueso alveolar. La incisión se practica de forma que elcolgajo se dirija suavemente desde la base hacia el vértice, en un corte transversal. El col

gajo no movilizado generalmente es de tipomucoperióstico (figs. 18-3 y 18-4). Si el áreade la encía queratinizada es muy fina, demodo que se extirpa completamente la encíaqueratinizada con la primera incisión, el colgajo no movilizado está contraindicado. L a incisión del surco (segunda) e interdental (tercera) se practican de la forma convencional.

Colgajo palatino

En el paladar, a diferencia de la superficievestibular y lingual de los maxilares, no existemucosa alveolar móvil, no queratinizada, sinoúnicamente mucosa y encía queratinizadas yadheridas. Ello condiciona que no se puedamovilizar el colgajo palatino. Por consiguiente, éste es una variante especial del colgajo no movilizado. La primera incisión determina la situación postoperatoria del margengingival. También en este caso, la primera incisión queda a una distancia del diente (paramarginal) equivalente a dos tercios de la profundidad de sondaje de la bolsa.

Bóveda palatina elevada Bóveda pa la t ina plana

Fig. 18-5. Colgajo pa latino. La incisión paramarg inal se puede practicar en una sola etapa si la bóveda palatina es elevada. En cambio, si la bóveda palatina está aplanada, la incisión paramarginal se practica en tresetapas: 1, incisión festoneada; 2, corte a través del espesor del colgajo; 3, incisión del periostio. TST = profun

didad de sondaje de la bolsa.



g La altura de la bóveda palatina determina% las condiciones de la primera incisión. Si la• bóveda palatina es elevada, la primera inci-8 sión se puede realizar en una sola etapa. Coni. ella se define el lugar postoperatorio del mar-o gen gingival y se recorta, al mismo tiempo, el* colgajo. En esta ocasión, se crea un colgajo< ñ mucoperióstico. Si la bóveda palatina es5 plana, las coro nas dentales impiden qu e la pri-% mera incisión se realice de la forma descrita.\ Por eso, se requieren tres etapas. En la pri-

Operaciones con co lga jo 83

Fig. 18-6. Colgajo palatino combinado con un colgajo distal al último molar. La incisión paramarginalse practica a una distancia de los dientes que se co

rresponde con dos tercios de la profundidad de son-daje de la bolsa (a). Después de recortar el colgajopalatino, se visualiza el área de la encía ex tirpada (£>).El colgajo mucoperióstico permite acceder a las raíces y a la apófisis alveolar (c). El colgajo se repone 1-2 mm coronal a la cresta alveolar y se fi ja con una sutura continua, combinada con suturas acolchadasverticales (d). En el postoperatorio se observa la de

saparición de la bolsa (e).

mera se determina la posición del reborde gingival postoperatorio. La incisión no se dirigehasta el hueso, es decir, se crea un colgajo demucosa. Luego, el bisturí se introduce bajo elcolgajo de mucosa, se levanta ligeramente éstey se dirige casi paralelamente al epitelio, disecando apicalmente el colgajo. Finalmente, sesepara el periostio y se crea un colgajo mucoperiós tico apical (figs. 18-5 y 18-6). D ura nte lacreación del colgajo palatino hay que prestaratención a la arteria y vena palatinas. La le-



84 Parte práctica

sión de estos vasos puede determinar hemorragias difíciles de cohibir, ya que no es posible ligar los vasos en la proximidad del agujero .

C o l g a j o c o n m o v i l i z a c i ó n a p i c a l

Los colgajos mucoperiósticos movilizadosapicalmente están indicados en las (seudo)bolsas gingivales, bolsas supraóseas e infra-óseas, afectación de la furca de grado I y cirugía de resección ósea. El colgajo de mucosamovilizada apicalmente permite, además, laextensión gingival. El colgajo movilizado apicalmente está, por regla general , contraindicado cuando se prevé cirugía reparadora delperiodonto y en zonas anteriores.

La primera incisión es de tipo marginal ycon ella se crea un colgajo mucoperióstico quellega hasta el hueso. Si se prepara un colgajode mucosa, la incisión debe terminar coronalal periostio. La incisión intracrevicular (segunda) y la interdental (tercera) se realizan dela forma convencional. Como el colgajo semoviliza apicalmente con objeto de reducir labolsa, es muy importante reducir el espesor desus partes más gruesas. Si se deja un colgajogrueso, se mantiene la profundidad de la bolsaen el postoperatorio y fracasa el objetivo de lacirugía, que consiste en eliminar la bolsa. Engeneral, el colgajo se debe reducir de espesoren las zonas vestibulares y linguales a nivel delas papilas, tuberosidad maxilar y triángulo re-tromolar. y por la cara palatina en toda su extensión.

La movilización apical del colgajo periós-t ico se logra mediante una sutura deslizantecontinua. El colgajo se fija a los dientes a 1-2 mm coronal a la cresta del hueso alveolar(figs. 18-7 y 18-8). El colgajo mucoso se des

plaza lo más posible en sentido apical durantela extensión gingival, de forma que queden sincubrir 2-3 mm del periostio de la cresta delhueso alveolar. En esta posición, se fija el colgajo con material de sutura absorbible al periostio. El periostio expuesto cura por segunda intención. Luego, se forma una encíaqueratinizada y adherida (figs. 18-9 y 18-10).

Colgajo distal al úl t imo molar

El colgajo distal al último molar está indi

cado en las (seudo)bolsas gingivales, bolsassupraóseas e infraóseas, y cuando se requieracirugía ósea. El colgajo distal al último molar(escisión en cuña) se puede realizar solo ocombinado con otras operaciones de colgajo.Como los defectos solitarios distales al últimomolar son raros, en general se combina conotro tipo de colgajos. El concepto de escisiónen cuña se refiere a la cuña tisular (que se observa en una sección transversal), que se extirpa con esta técnica.

Se practican dos incisiones paralelas, distales al último molar. Las incisiones terminan anivel del hueso. Su distancia depende de laprofundidad de la bolsa distal al molar. Sinembargo, se debe elegir de tal manera que elcolgajo vestibular y palatino/lingual se puedanreponer sin tensión alguna, después de recor-

Fig. 18-7. Colgajo movilizado apicalme nte. La primera incisión es ma rginal. Los colgajos más gruesos debenrecortarse. Luego, el colgajo se m oviliza apicalmente y se coloca 1-2 mm coronal a la cresta alveolar.




Fig. 18-8. Colgajo m ucoperiós:ico movilizado apicalmente. La primera incisión es marginal (a y b) . Despuésde crear el colgajo mucoperióstico y proceder a la eliminación del tejido de granulación se exponen las raíces yla apófisis alveolar (c). Las irregularidades óseas bucales se nivelan, en este caso, mediante osteoplastia (d).Luego, se moviliza apicalmente el colgajo, que se coloca 1-2 mm coronal a la cresta alveolar y se fija con unasutura continua comb inada co n una sutura acolchada horizontal (e). Esta fotografía del postoperatorio muestra

la eliminación de la bolsa (/).



86 Parte práctica

Fig. 18-9. Colgajo mucoso movilizado apicalmente. La primera incisión termina coronal al hueso alveolar y secontinúa apicalmente, por encima del periostio. Luego, el colgajo se moviliza apicalmente y se coloca 2-3 mmapical a la cresta ósea. El periostio no se recubre en esta zona . El colgajo mucoso se sutura al periostio. La en

cía insertada y queratinizada se desarrolla mediante un proceso de cicatrización secundaria sobre el periostioexpuesto.

tar su espesor, y queden directamente sobre elhueso. Las incisiones paralelas deben quedar.a ser posible, a nivel de la encía queratinizada.En la porción distal se unen entre sí por medio de una incisión vertical que facilita la movilización del colgajo (figs. 18-11 y 18-12).

La s condiciones anatómicas de la tuberosidad maxilar suelen ser más favorables que lasdel triángulo retromolar. En la tuberosidadmaxilar suele observarse una amplia zona deencía queratinizada. tejido fibroso y una distancia suficiente con respecto a los arcos palat inos y al espacio pterigomandibular. En cambio, en el trígono retromolar suele faltar unazona adecuada de encía queratinizada, lo que.dada la proximidad a la rama ascendente, dificulta la reducción de la bolsa. La incisióndebe practicarse, tanto en el maxilar como enla mandíbula, siguiendo la disposición de laencía queratinizada. La ejecución técnica del

colgajo mesial a los dientes residuales se corresponde con la descri ta anteriormente parael colgajo distal al último m olar.

Al practicar el colgajo distal al últimomolar en la mandíbula hay que prestaratención especial al nervio lingual y en elmaxilar, a la arteria palatina.

DISEÑO DE LOS COLGAJOSEN LA REGIÓN ANTERIOR

La cirugía de colgajo, combinada con la cirugía reparadora del periodonto. está indicadaen los defectos óseos verticales de la zona anterior (visible). En general se trata de defectosóseos de dos o tres paredes. Sin embargo, enla mayoría de los casos, la cirugía de colgajoestá contraindicada en la zona anterior. La razón principal obedece a los resultados estéticos postoperatorios, que no suelen ser muybuenos. La cicatrización tras la cirugía de colgajo se acompaña habitualmente de una esclerosis de las papilas interdentales y de recesióngingival en grado variable. En condiciones fisiológicas. el espacio interdental está rellenode papilas interdentales con forma piramidal .El aplanamiento de las papilas interdentales,que hace aparecer el espacio interdental como

un triángulo oscuro, perjudica la estética. Lamagnitud de la recesión gingival, como se hadescri to anteriormente, depende de la técnicaquirúrgica. Por eso están contraindicados enzonas anteriores los métodos que persiguen laeliminación de la bolsa. Las únicas excepciones comprenden la hiperplasia gingival y lasoperaciones de alargamiento de coronas previas a la prótesis. Las alteraciones estéticas




a

Fig. 18-10. Colgajo mucoso movil izado apicalmente. No se observa encía queratinizada ni insertada en laraíz mesial del diente 26 (a). Después de movilizar un colgajo mucoso, se cubre la apófisis alveolar del periostio (b). Luego, se m ovil iza apicalmente el colgajo mucoso y se fi ja con un material de sutura reabsorbible al periostio (c). En el postoperatorio se observa el grado de desaparición de la bo!sa y se reconoce la extensión gin

gival (o).

que produce esta última se deben compensarcon el tratamiento protésico. Muchas veces noqueda otra solución que recurrir a una prótesis telescópica. Uno de los objetivos esencialesde la cirugía de colgajo, que es mejorar el acceso al raspado y alisado de la raíz, tiene unaimportancia muy secundaria en la zona ante

rior. Las raíces de los dientes anteriores suelen tener una sección transversa redonda yofrecen las condiciones más adecu adas pa ra elraspado subgingival y alisado de la raíz. Lasconcavidades y furcas. que dificultan fundamentalmente el raspado y alisado de la raíz,son más frecuentes en la región posterior. Aello se añade que en los dientes anteriores se

puede trabajar con instrumentos de mangorecto , con los que se obtiene la máxima eficiencia en el curetaje.

C o l g a j o e n c o r t i n a

El colgajo en cortina está indicado para la

reducción de las bolsas en el área palatina,cuando se desea conservar la mayor cantidadposible de encía vestibular. Sin embargo, estácontraindicado en las bolsas profundas y enlos defectos óseos verticales.

La primera incisión se dirige en el surco,por la cara labial, con objeto de conservar almáximo la encía queratinizada y la papila in-



88 Parte práctica

Incis ión ver t ica l

Incis ión ver t ica l

Fig, 18-11. Colgajo distal al ultimo molar. Las dos incisiones paralelas, que prolongan la arcada dentaria (enel maxilar debe mantenerse siempre el contacto óseo; ¡atención con el nervio lingual!), se unen mediante unaincisión vertical. La movilización sin tensiones del colgajo, mesial al lado vestibular, se logra mediante una inci

sión vertical y en la cara palatina/lingual, prolongando la incisión horizontal (").

Fig. 18-12. Colgajo distal al último molar combinado con un colgajo no desplazado en el primer molar superior. Las incisiones paralelas se unen con una incisión vertical y se continúan mesialmente con la incisión para-marginal (a). El colgajo se diseña {b ) de manera que pueda fijarse directamente y sin tensiones con una sutura

de anclaje cerrada a la apófisis alveolar (c). La cicatrización concluye al cabo de 4 semanas (d).




Fig. 18-13. Colgajo en cortina. La primera incisión se practica en el surco por la cara labial y paramarginalpor la palatina. En el postoperatorio se mantiene la estética gingival de la cara labial y se reduce la profundidad

de sondaje de la bolsa en el lado palatino.

terdental- El colgajo movilizado no se recorta.En el área palatina, la primera incisión es paramarginal , como corresponde a los cri teriosdel colgajo no movil izado. Durante la sutura,el colgajo labial se repone en la posición preoperatoria para cubrir al máximo la raíz (figu

ras 18-13 y 18-14).

Colgajo de Widman mod i f icado

El colgajo de Widman modificado está in dicado en las bolsas periodontales supra e in-fraóseas, así como en la afectación de la furcade grado I. Los objetivos del colgajo de Widman modificado comprenden: mejorar el acceso a la raíz para su raspado y alisado, extirpar el epitelio de la bolsa y conservar almáximo el tej ido periodontal .

La primera incisión se dirige marginal y directamente hasta la cresta del hueso alveolar.El objetivo consiste en escindir el epitelio dela bolsa. La segunda y tercera escisión se pract ican de la forma convencional . Lueg o, se moviliza el colgajo mucoperióstico únicamente lonecesario para el raspado y alisado de la raíz.En general, la movilización no debe traspasarla línea mucogingival. Después de la elimina

ción del tejido de granulación y posterior raspado y alisado de la raíz, se reponen los colgajos vestibular y lingual con suturas circularesinterdentales. Como consecuencia de el lo, elcolgajo queda colocado prácticamente en suposición original (fig. 18-15). El colgajo de

Widman modificado no se suele combinar conla cirugía ós ea.El procedimiento descri to antes ha moti

vado que el colgajo modificado de Widman seconozca también como curetaje abierto o colgajo de reposición.

Colgajo de conserva ción papi lar

El colgajo de conservación papilar está indicado fundamentalmente para el recubrimiento primario de los injertos o implantes

óseos en los defectos interdentales. Sin embargo. también se puede aplicar en la regiónanterior cuando se desea conservar al máximolas papilas interdentales. El requisi to indispensable para esta intervención es una anchura adecuada del espacio interdental . Lapresencia de espacios interdentales estrechoscontraindica los colgajos de conservación papilar.



90 Parte práctica

La técnica del colgajo de conservación pa

pilar se describe con más detalle en «Colgajosen la cirugía de reconstrucción periodontal».

DISEÑO DE LOS COLGAJOSEN LOS PÓNTICOS

No es raro que la cirugía de colgajo estéindicada en dientes que constituyen pilares

Fig. 18-14. Colgajo en cortina. La primera incisión

se practica en el surco por la cara labial y param argi-nal en la cara palatina, como corresponde a los criterios del colgajo no movilizado (a y b) . En la cara labialse respetan al máximo las papilas interdentales (c).Después de eliminar el tejido de granulación, el colgajo labial se repone en el lugar original y el palatinose coloca como un colgajo no movilizado (d). Comose ve en el postoperatorio, la estética gingival se

mantiene atácticamente sin cambios (e).

protésicos. Para lograr acceder a las porciones

de la apófisis alveolar próximas al póntico,hay que crear, en uno de los lados, un colgajopediculado por debajo del puente. La incisiónhorizontal, paralela al póntico, debe situarse.como mínimo, a 3 mm de su superficie lateral.Si el colgajo situado por encima de la crestamaxilar es muy grueso, debe adelgazarse. Lasutura del colgajo suele ofrecer problemas enlas incisiones próximas al póntico (fig. 18-16).




Fig. 18-15. Colgajo modificado de Widman. Después de la incisión marginal, se movil iza el colgajo y no serecorta. El colgajo se repone en su pos ición original, después de eliminar el tejido de granulación, y se sutura

con suturas interdentales de un solo nudo.

Fig. 18-16. Diseño del colgajo en los pónticos. La incisión horizontal debe quedar, como mínimo, a 3 mm dela pieza intermedia.

COLGAJOS EN LA CIRUGÍADE RECONSTRUCCIÓN PERIODONTAL

E l recubrimiento completo del injerto o im

plante óseos resulta esencial para el éxito de lacirugía de reconstrucción penodontal. Si elimplante no es recubierto de forma primaria ose produce una dehiscencia de la sutura enesta región, suele desaparecer. Por eso, el colgajo necesario para la cirugía de reparaciónpenodontal se debe practicar de forma que ellecho del implante óseo quede recubierto almáximo y garantice su cicatrización.

La primera incisión se realiza por el surcocon el fin de respetar al máximo la encía que-ratinizada y la papila interdental. En general,este tipo de colgajo no se recorta, sobre todo a

nive l de l a pap i l a in t e rden ta l , s i s e p re tendereparar defectos óseos interdentales. El recubrimiento de los implantes óseos en espaciosinterdentales estrechos es bastante problemático. Con frecuencia, no se consigue un cierreadecuado de las papilas interdentales vestibulares y linguales (fig. 18-17). En los defectosóseos distales al último molar, el colgajo secrea de la forma descrita. El colgajo distal al



92 Parte práctica

Incisión oblicua

Recubrimiento incomple to

Fig. 18-17. Los injertos/implantes óseos colocados en espacios interdentales estrechos no pueden cubrirsede forma completa. Por eso, se produce la pérdida del material implantado. Si la anatomía permite practicar

una incisión oblicua en el espacio interdental, se prefiere este tipo de incisión para la cirugía de reconstrucciónósea.

últ imo molar suele ser grueso, por lo que a veces hay que recortarlo mínimamente. Sin embargo. no debe dañarse en ningún caso lazona de recubrimiento primario de! implante.

Si no se logra recubrir completamente elimplante óseo con el diseño de colgajo descri to anteriormente, se puede suturar un in

jerto autógeno de encía sobre el implante.

Colgajo de conservación papi lar

El colgajo de conservación de las papilasestá indicado para el recubrimiento primariode los injertos e implantes óseos en los defectos interdentales. Ya se ha indicado anteriormente su apücación en la región anterior.Para poder practicar el colgajo de conservación papilar es esencial disponer de suficienteespacio interdental. El colgajo de conservación papilar está contraindicado en espaciosinterdentales estrechos.

La primera incisión se practica por elsurco, comenzando en la cara vestibular; la incisión se dirige por el espacio interdentalhasta la cara lingual. De esta manera se lograuna incisión completa alrededor de cadadiente incluido en el colgajo. Luego se realizauna incisión semilunar, que rodea la papilalingual. La incisión interdental posterior, que

se inicia desde la cara lingual, separa las papilas interdentales del hueso interdental. El colgajo mucoperióstico creado se movili/a desde-la cara lingual a la vestibular y las papilas palatinas se movilizan vestibularmente a travésdel espacio interdental . El espacio interdentaldebe ser suficientemente amplio para garanti

zar la nutrición del colgajo interdental. Unavez relleno el defecto interdental con un implante óseo, se repone el colgajo sobre el espacio interdental y se sutura l ingualmente.Este tipo de incisión garantiza que los lugaresde contacto del colgajo vestibular y lingualqueden por encima del hueso intacto y no sobre el implante óse o (figs. 18-18 y 18-19).

Colgajos en la regeneración t isular guiada

La exclusión del epitelio y del tejido conjuntivo del área del defecto en el procedimiento de regeneración tisular guiada se lograinterponiendo una membrana entre el colgajoy el hueso alveolar. De esta manera, las células del l igamento periodontal y del hueso alveolar pueden colonizar la raíz expuesta patológicamente y el defecto óseo antes de que lohagan las células epiteliales y de tejido conjuntivo del colgajo. En los casos ideales, seproduce una nueva inserción en el área radi-




Papila interdental

Fig. 18-18. Incisiones en los colgajos de conservación de la papila.

Fig. 18-19. Colgajo de conservación de la papila. La primera incisión se practica en el surco por el espaciointerdental. Las incisiones interdentales se unen en la cara palatina con una incisión semilunar. Luego, se moviliza la encía interdental vestibularmente, a través del espacio interdental (a y b) . Para cubrir et material implantado, se tracciona de la encía interdental y se fija con una sutura acolchada horizontal (partes izquierdasde c y d). En el postoperatorio se observa el recubrimiento completo del espacio interdental (partes derechas

de cy d).



94 Parte práctica

Fig. 18-20. Colgajo para la regeneración tisularguiada. Tras la incisión intracrevicular y la extirpacióndel epitelio de la bolsa, se crea un colgajo mucope-rióstico. La encía queratinizada y las papilas interdentales se conservan al máximo, para poder cubrir por

completo la mem brana de Teflon.

cular expuesta patológicamente, es decir, aparecen cemento y fibras nuevas y funcionalesdel ligamento periodontal.

La regeneración tisular guiada está indicada en los defectos de la furca de grado II yen ios defectos óseos de dos o tres paredes.Entre las indicaciones relativas se encuentranlos defectos óseos interdentales, los de lafurca de grado III y los de la región anterior.

Es necesario disponer de suficiente encía queratinizada en el área quirúrgica, para evitar superforación por la membrana. La regeneración tisular guiada está contraindicada en losdefectos óseos horizontales.

La primera incisión se practica marginal oen el surco con la finalidad de respetar al máximo la encía queratinizada y la papila interdental. Después de la incisión intracrevicular

se elimina el epitelio de la bolsa. En general,el colgajo mucoperióstico no se modifica alimplantar la membrana. Si fuera necesario, sepuede reducir el espesor del colgajo al retirarla membrana (fig. 18-20).

C o l g a j o c o n m o v i l i z a c i ó n c o r o n a l

El colgajo movilizado coronalmente estáindicado en la afectación de la furca de gradoII y se basa en el principio de estabilizacióndel coágulo de fibrina en el área de la furca.En casos de recesión gingival, este colgajotambién se puede utilizar, tras la extensióngingival previa, para cubrir la raíz expuesta.Esta última indicación se comenta con detalleen el capítulo 22. «Cirugía mucogingival». Elcolgajo con movilización coronal está contraindicado en el paladar, porque no se dispone de mucosa alveolar móvil. Otra contraindicación relativa es la cirugía lingual a losmolares inferiores. En esta región cabe el peligro de lesión del nervio lingual durante la incisión del perióstico.

La primera incisión tiene lugar en el surcoy su finalidad es conservar al máximo la encíaqueratinizada y la papila interd ental. En ge neral. no se reduce el espesor del colgajo. Después de su movilización, se abre el periostioen la base del colgajo mucoperióstico para fa

cilitar su movilización coronal sin ningún tipode tensión. El acondicionamiento de la superficie radicular con ácido cítrico (pH 1) durante3 min se recomienda siempre que se realizaesta técnica. El colgajo se moviliza coronal-mente y se sutura a un tubo de plástico, fijadoa la corona dental con materiales adhesivos(fig-18-21).

CICATRIZACIÓN TRAS LA CIRUGÍADE COLGAJO

El coágulo de fibrina facilita la adhesióninicial del colgajo a la apófisis alveolar después de la cirugía. La proliferación epitelialocurre con mayor rapidez que la neoforma-ción de las fibras de tejido conjuntivo supraal-veolares. La proliferación acaba cuando se establece contacto con el tejido conjuntivo. Elepitelio intracrevicular y el de unión aparece n




Fig. 18-21. Colgajo movilizado coronalmenle. Después de la incisión intracrevicular, se incide el periostio enla base del colgajo. Éste se moviliza coronalmente y se fi ja a un tubo unido con materiales adhesivos a la co

rona.

al cabo de aproximadamente 7-10 días, y lasfibras de tejido conjuntivo supraalveolares(reinserción), al cabo de 10-30 días. El princi

pio, se produce una reabsorción superficialdel hueso alveolar que se sigue de la aposiciónósea. La pérdida ósea resultante asciende a0,6-0,9 mm.

Aunque existe cierta controversia, la cicatrización tras el colgajo mucoso o mucoperiós-tico es muy similar. De todas maneras, conviene preparar el colgajo mucoso con ungrosor suficiente, para garantizar su nutriciónpor los vasos del tejido conjuntivo subepite-lial. Generalmente, los colgajos mucosos muyfinos se necrosan.

El recubrimiento completo de la apófisisalveolar y la adaptación íntima del colgajo son

capitales para que ocurra la cicatrización.Cuando la apófisis alveolar no queda suficientemente cubierta, se produce una necrosis

ósea superficial que aumenta el grado de reabsorción ósea.Además, a veces se forma un coágulo de

sangre por debajo del colgajo que impide lacicatrización de la herida. Los factores oclusa-les no alteran la cicatrización.

Las mediciones de la profundidad desondaje y los trabajos restauradores en elsurco gingival deben comenzarse despuésde la cicatrización completa del perio-donto, es decir, después de la cuarta se

mana del postoperatorio.



19. Cirugía ósea

Como ya se ha indicado anteriormente, lasperiodonti t is marginales cursan con pérdidadel hueso alveolar, que suele determinar undefecto en su arquitectura ósea, por el cual lacresta alveolar queda más apical en el septo

interdental que en la raíz. Además, se observan art istas, recovecos y rebordes sobresalientes. La encía no sigue los cambios bruscos dedirección- de la cresta ósea alveolar, sino quese extiende de forma armónica sobre los puntos más coronales del hueso alveolar. Este re cubrimiento del defecto óseo por la encía produce bolsas periodontales infraóseas (figura 19-1).

OBJETIVOS DE LA CIRUGÍA OSEA

El objetivo de la cirugía ósea consiste encrear una arquitectura ósea positiva de la apófisis alveolar a un nivel más apical. Cuando se

habla de arquitectura ósea positiva, quiere decirse que la cresta ósea alveolar queda más coronal en la región del septo interdental que enla raíz, La arquitectura ósea positiva es muyacusada en condiciones fisiológicas en la región anterior. En la región posterior suele observarse una arquitectura ósea mínimamentepositiva o plana (v. cap. 1 «Anatomía del pe-riodonto»).

En general , las bolsas periodontales secrean cuando el nivel y/o la morfología de

la cresta ósea alveolar y de la encía no secorresponden.


La cirugía ósea está indicada en los defectos óseos leves o moderados y se practica en

Recubrimiento Surco gingival

Bolsa per iodonta l

Fig. 19- 1. El recubrimiento de la encía en los defectos óseos verticales se asocia a bolsas periodontales infraóseas (a la izquierda). La osteotomía y osteoplastia (línea de trazos de la izquierda) establecen una arquitectura positiva o plana del hueso alveolar, a un nivel más apical. Si el colgajo mucoperióstico se coloca conve

nientemente, desaparece la bolsa periodontal (a la derecha).

96



Cirugía ósea 97

Osteotomía

Osieoplas l ia

Fig. 19-2. Osteoplastia de una exostosis vestibular y osteotomía de la pared lingual para eliminar un cráteróseo.

combinación con la cirugía de colgajo para eliminar la bolsa. La cirugía ósea suele estar contraindicada en los defectos óseos graves y enzonas anteriores. Las excepciones en estas zonas comprenden los dientes que posteriormente son tratados con una prótesis telescópica y las coronas clínicas excesivamentecortas desde un punto de vista estético («sonrisa gingival»).

DISEÑO DE LOS COLGAJOSEN LA CIRUGÍA ÓSEA

En general, con la primera incisión se planifica el trayecto posterior de la cresta ósea alveolar; el colgajo debe quedar 1-2 mm coronala la cresta alveolar. Por regla general, la cirugía ósea se practica con un colgajo mucope-rióstico movilizado apicalmente o no movilizado y asociado a un colgajo palatino. Excep-cionalmente se pueden combinar colgajos mu-coperiósticos y mucosos movilizados apicalmen te .

La cirugía ósea facilita una adaptaciónestrecha del colgajo a la apófisis alveolar.

OSTEOPLASTIA Y OSTEOTOMÍA

En la cirugía ósea se utilizan la osteoplastia y la ostectomía (fig. 19-2). La osteoplastia

pretende crear una cresta alveolar fina y puntiaguda en sentido coronal. Con ella se eliminan las aristas, tractos o exostosis y se creannuevamente las depresiones alveolares a nivelde los septos interdentales (fig. 19-3). Estatécnica también permite compensar los defectos óseos verticales en dientes aislados (figura 19-4). La osteoplastia consiste en modelarcon instrumentos rotatorios las zonas de laapófisis alveolar que no soportan directamente el diente. El hueso alveolar, que contiene los dientes (lámina cribiforme), se deberespeta r completa men te (fig. 19-2). Cu ando se

utilizan instrumentos rotatorios, hay que vigilar su adecuada refrigeración, ya que, cuandose alcanzan temperaturas de 47 °C, se producen lesiones óseas.

Fig. 19-3. Osteoplastia. Extirpación de las aristas yrebordes óseos y formación de las concavidades al

veolares interdentales.



98 Parte práctica

Fig. 19-4. Osteoplastia del segundo molar inferiorsolitario. El defecto óseo vertical (a la izquierda) se

compe nsa mesialmente (a la derecha).

La ostectomía se aplica para eliminar losdefectos óseos verticales y crear una arquitectura ósea positiva o plana. En la ostectomía, elhueso alveolar que soporta el diente (láminacribiforme) se extirpa mínimamente, con objeto de exponer aún más la raíz (fig. 19-2). Laostectomía se practica siempre en combinación con la osteoplastia, y debe ser lo más limitada posible (fig. 19-5). La posición deltronco radicular es la región posterior, es decir, la situación de la furca representa el factorlimitante de la magnitud de la ostectomía. En

todo caso debe evitarse siempre la apertura deuna furca previamente cerrada con la ostectomía. Dependiendo del grado de defecto óseoque se desee reparar y de la longitud de lafurca, la cirugía de resección ósea puede tenerun carácter definitivo o limitado (fig. 19-6).Cu ando se produ cen cráteres óseos, suele bastar con compensar lingualmente el defecto ydejar intacta la pared vestibular (fig. 19-2).Para la ostectomía se prefieren instrumentosmanuales, que minimizan el peligro del dañoradicular.

La cirugía ósea definitiva es aquella en quese crea una arquitectura ósea positiva, mientras que la limitada se restringe a reducir eldefecto óseo, pero sin el iminarlo.

Las opiniones relativas a la cirugía óseavarían considerablemente en la l i teratura. Por

Fig. 19-5. Ostectomía y osteoplas tia palatina al premolar superior para eliminar el defecto óseo interden

tal entre el segundo premolar y primer molar.

Fig. 19-6 . La ostectomía por la línea de trazos daríalugar a la exposición de la furca como consecuenciadel tronco radicular corto (primer molar). En cambio,la ostectomía podría llevarse a cabo si el tronco radi

cular fuese largo (segundo molar).

consiguiente, en cada uno de los pacientesdebe hacerse una valoración de la pérdida deinserción y de las retracciones gingivales resultantes frente a las ventajas que representala eliminación de la bolsa.

CICATRIZACIÓN TRAS LA CIRUGÍA ÓSEA

Después de la cirugía ósea se produce, enprincipio, una reabsorción ósea superficialque se sigue de la aposición de hueso. En general, la pérdida neta carece de significaciónclínica.



20. Cirug ía de recons t rucc ión per iodonta l

OBJETIVOS DE LA CIRUGÍADE RECONSTRUCCIÓN PERIODONTAL

El objetivo de la cirugía de reconstrucciónperiodontal consiste en reparar el tej ido destruido por la pcriodonti t is marginal . Para que

ocurra la regeneración es necesaria la neofor-mación de cem ento radicular, hueso alveolar yfibras del ligamento periodontal con unaorientación funcional e insertadas en el cemento radicular y hueso alveolar. La regeneración completa se caracteriza por la restitutioad integrum. La nueva inserción de las fibrasdel l igamento periodontal en el cemento radicular nuevo en las áreas radiculares patológicamente expuestas se denomina new attach-ment (nueva inserción). Este concepto denueva inserción no incluye la formación de

nuevo hueso alveolar. Cuando se crea un epitelio de unión largo se habla de reparación, yaque en este caso no se restaura la estructura nitampoco la función del periodonto.

Para la cirugía de reconstrucción periodontal se utilizan materiales autógenos, alóge-

* nos y aloplást icos. Además, se aplican mem-| bran as y técnicas quirúrgicas qu e excluyen elS epitelio y tejido conjuntivo del colgajo muco-| periós tico de la superficie radicular duran te la| cicatrización y pro tege n el coágu lo de fibrina| que aparec e.a

sl INJERTOS ÓSEOSOO

o

Los injertos óseos están indicados en los<o defectos óseos verticales de ca rácte r m od c-o rad o o grave. En cambio, si ocurre un defecto5 óse o vertical leve, es preferible la cirugía ósea.: ya que el grado de regeneración que cabe es

perar en estos defectos es mínimo. Los resultados que se obtienen en c aso de que se afectela furca con los injertos e implantes óseos actuales son frustrantes.

La cirugía de colgajo que se aplica en lasintervenciones de reconstrucción periodontal

con injertos óseos se describió en «Diseño delos colgajos en la cirugía de reconstrucción periodontal». Los injertos óseos se introducenen el defecto óseo sometido a desbridamientocuidadoso, con una l igera compresión. Hayque procurar rellenar el defecto hasta los bordes. sin excederse con el material.

Au t o i n j e r t os ós eos

En los autoinjertos, el donante y receptorson el mismo individuo. El lugar de extracción

puede situarse fuera o dentro de la cavidadbucal .El lugar extrabucal más adecuado es la

cresta ilíaca. El trasplante de la esponjosa conla médula ósea de la cresta ilíaca permite unaaposición ósea media de 3.62 mm. con regeneración parcial del periodonto en los defectosóseos vert icales. En raras ocasiones se producen reabsorciones radiculares y anquilosis.Como para obtener la esponjosa y médulaósea de la cresta ilíaca se requiere un considerable equipo técnico y personal, y. además,esta intervención se asocia a una elevada morbil idad. este método ha sido abandonado.

Los lugares de extracción intrabucalescomprenden la cort ical en zonas de dientesoperados, la región de la tuberosidad, las crestas maxilares desdentadas y los alveolos dedientes ya extraídos. El hueso se extrae concinceles, fresas metálicas, fresas de trepanación o pinzas huecas de cinceles.

9 9



100 Parte práctica

Fig. 20-1 . Autoinjerto de esponjosa y médula óseaprocedente de la región de la tuberosidad (a) en undefecto óseo de tres paredes dista! al segundo molar

inferior (b).

La cort ical en zonas de dientes operadosrepresenta el lugar de extracción más sencillo.puesto que no requiere una segunda intervención quirúrgica en otra área. L a cort ical se extrae superficialmente con fresas metálicas ocinceles y se mezcla con la sangre del área quirúrgica. De esta forma se obtiene un coágulo

óseo que se introduce en el defecto. Aunqueen algunos casos sólo se logra rellenarlo parcialmente, la eficacia de este método no se haconfirmado definit ivamente. Los resultadosobtenidos con el coágulo óseo son variables e

imprevisibles.La esponjosa y médula óseas se pueden extraer de las regiones de la tuberosidad (figura 20-1), crestas maxilares desdentadas o alveolos correspondientes a dientes extraídos 8a 12 semanas antes. La extracción de la espo njosa y médula ósea requiere una intervenciónquirúrgica en una segunda zona.

Este método permite rel lenar 3.44 mm demedia en defectos óseos o más del 50 % (figura 20-2). El autoinjerto óseo, extraído del interior de la cavidad bucal, se asocia a una regeneración parcial del periodonto. es decir, connueva formación de cemento radicular, fibrasde l igamento periodontal con orientación funcional y hueso alveolar en los defectos óseosvert icales. Se han descri to buenos resultadosbuenos a los 18-24 años después del implantede autoinjerto óseo. En los autoinjertos óseosintrabucales casi nunca se logra la regeneración en lesiones de la furca de gr ad o II o III.

A l o i n j e r t o s ó s e o s

En los aloinjertos óseos, el donante y el re

ceptor son dos individuos diferentes de lamisma especie.

Los aloinjertos óseos liofilizados y los liofi-lizados y desmineralizados son los más importantes en la cirugía de reconstrucción periodontal . El hueso extraído del donante estri turado hasta obtener granulos de 250 a800 fim de tamaño y liofilizado. El aloinjertoóseo l iofil izado y desmineralizado es som etidoa mayor elaboración, con objeto de liberar lasproteínas de la matriz osteoinductora como laproteína morfogenética ósea, que estimulan la

diferenciación de las células mesenqifimatosashacia osteoblastos.El aloinjerto óseo liofilizado se asocia en

un 64 % de las ocasiones a un relleno de másdel 50 % d el defecto ós eo. Con el aloinjertoóse o l iofil izado y desmineralizado se obtienenmejores resultados. Se han descrito aposiciones óseas medias de 1,8-2,9 mm y rellenos deldefecto óseo del 61 al 73 %. Con el aloinjerto



Cirugía de reconstrucción periodontal 101

Fig. 20-2 . Defecto óseo vertical profundo distal al primer molar inferior (a la izquierda). Dos años después delautoinjerto de hueso, el defecto se encuentra prácticamente rellenado en la radiografía (a la derecha).

óseo liofilizado y desmineralizado es posiblela regeneración parcial del periodonto, queocurre más a menudo que tras la cirugía aislada de colgajo. En general, el tratamiento delas lesiones de las furcas con aloinjertos óseosliofilizados no da resultado.

El aloinjerto óseo liofilizado. que se implanta en los defectos óseos, no ejerce unefecto antigénico significativo en clínica. Sinembargo, cuando se injerta tej ido alogénico.

se pueden transmitir algunos agentes infecciosos. Aunque el riesgo de contagio derivadodel aloinjerto óseo liofilizado y desmineralizado se considera menor que. por ejemplo, elde la transfusión de sangre, conviene explicarel riesgo al paciente (aproximadamente 1:8millones). Más concretamente, debe señalarsela posibilidad de infección por los virus de lahepati t is o del SIDA (VIH).

En los defectos óseos de tres paredes,la probabilidad de aposición ósea no de

pende del método y suele ser mayor queen los defectos de una o dos paredes.

Injertos aloplást icos

Entre la multitud de materiales alopásticosque se han investigado para rellenar los defec

tos óseos, sólo la hidroxiapatita y el fosfato ¡3 -tricálcico ofrecen resultados clínicos satisfactorios. De todos modos, las investigacioneshistológicas demuestran que el injerto de estetipo de material no fomenta la regeneracióndel periodonto. En general , los materiales alo-plásticos se hallan encapsulados dentro del tej ido conjuntivo. Habitualmente. entre el injerto y la superficie radicular se interpone unlargo epitelio de u nión (fig. 20-3).

Como consecuencia de la nula regeneración. los injertos aloplásticos han quedado obsoletos en la cirugía de reconstrucción periodontal .

REGENERACIÓN TISULAR GUIADA

Para la regeneración tisular guiada se aplican las operaciones de colgajo comentadas en«Diseño de los colgajos en la cirugía de reconstrucción periodo ntal». La regeneración

tisular guiada está indicada en las lesiones dela furca de grado II y en los defectos óseosverticales.

Después de la cirugía de colgajo, el epitelio, el tejido conjuntivo, el ligamento periodontal y el hueso alveolar compiten por rellenar el espacio que queda entre el colgajo y lasuperficie radicular o el hueso (fig. 20-4). Alparecer, las condiciones más favorables para



102 Parte práctica

Flg. 20-3 . Tres años despu és de injertar hidroxiapattta en un detecto óseo vertical, mesial al primer molar superior (a), se reconoce todavía la hidroxiapatita {b).

Fig. 20-4. Tras la cirugía de colgajo, ei epitelio, eltejido conjuntivo, el l igamento periodontal y el huesoalveolar compiten por el espacio entre el colgajo y la

superficie radicular o hueso alveolar.

la regeneración del periodonto ocurrencuando las células del l igamento periodontalpueden colonizar, sin problema alguno, la superficie radicular patológicamente expuesta.Sin embargo, como el epitelio prolifera másrápidam ente que los dem ás tejidos que compiten con él. después de la cirugía de colgajosuele crearse un epitelio de inserción largo yno se produce la regeneración.

La regeneración tisular guiada consiste en

excluir el epitelio y el tejido conjuntivo de laregión de la herida, interponiendo una membrana no reabsorbióle o reabsorbible entre elcolgajo y la superficie de la herida o la apófisisalveolar. Las membranas no reabsorbióles seretiran en una segunda intervención quirúrgica a las 4-6 semanas, mientras que esta intervención no es necesaria en el caso de las membranas reabsorbibles.

Los primeros datos sobre la aplicación demembranas no reabsorbibles de politetrafluo-reti leno expandido (e-PTFE) resultaron muy

prometedores en las lesiones de la furca degrado II (fig. 20-5). así como en los defectosóseos vert icales de tres paredes. Sin embargo.según algunas investigaciones recientes y deacuerdo con la experiencia clínica acumulada.los resultados qu e se obtienen con este t ipo demembranas son sumamente variables. Enprincipio, la regeneración tisular guiada permite una neoformación de cemento radicular



Cirugía de reconstrucción periodontal 103

Fig. 20-5. Regeneración tisular guiada en una afectación de la furca de grado II con una pérdida ósea horizontal de 5 mm (a y o). Seis semanas después de retirar la mem brana, no se logra sondar ya la furca (c).

y una nueva inserción sobre el área radicular

expuesta patológicamente. Sin embargo, engeneral no se observa una aposición ósea significativa en el hombre.

Los escasos datos publicados hasta la fecha con las membranas reabsorbibles de poli-glactina son muy alentadores, pero se requieren nuevos estudios antes de poder valorardefinitivamente su significado.

lar. Después de acondicionar la superficie ra

dicular con ácido cítrico (pH 1) durante 3 min.suele lograrse un cierre inicial de la lesión dela furca de grado II si el colgajo se ha movilizado coronalmente. Sin embargo, no es raroque 4 a 5 años más tarde recidive la lesión dela furca. Según los experimentos animales,este método puede asociarse a regeneración.Hasta la fecha, no existen datos histológicossobre la eficiencia del método en el hombre.

COMBINACIÓN DE LA REGENERACIÓNTISULAR GUIADA CON INJERTOSÓSEOS

FACTORES DE CRECIMIENTOY DIFERENCIACIÓN

La combinación de la regeneración tisularguiada con los injertos óseos es una técnicamuy atractiva. Los primeros datos sugierenque esta técnica combinada puede resultarmuy útil en los defectos óseos de tres paredes

si y en las lesiones de la furca.

COLGAJO DE DESPLAZAMIENTOCORONAL

El colgajo desplazado coronalmente sedescribió en «Diseño de los colgajos en la cirugía de reconstrucción periodontal». Estetipo de colgajo únicamente está indicado enlas lesiones de la furca de grado II.

El principio del colgajo desplazado coronalmente se basa en la exclusión del epitelio yestabilización del coágulo de fibrina que se interpone entre el colgajo y la superficie radicu-

En la actualidad se investigan multitud defactores de crecimiento y diferenciación quepudieran ayudar a la regeneración periodontal.

Entre los factores de crecimiento más importantes para la cirugía de reconstrucciónperiodontal se encuentran el factor de crecimiento fibroblástico (FGF), el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), elfactor de crecimiento insulina-/ /^ (1GF-1),el factor de crecimiento epidérmico (EGF)

y el factor de transformación del crecimiento( T G F ) . E s t o s p o l i p ép t i d o s e s t i m u l an , en t r eotras acciones, la migración de las células delligamento periodontal y endoteliales, la proliferación de las células endoteliales y la nuevaformación de hueso alveolar y de cemento radicular. Uno de los prototipos de los factoresde diferenciación es la proteína morfogenéticaósea (BMP). que estimula la diferenciación de



104 Parte práctica

las células pluripotenciales hacia células productoras de cart í lago o de hueso.

De todos modos, antes de que puedan utilizarse en clínica estos factores de crecimiento

y diferenciación, deben resolverse los problemas de su producción industrial, purificación yformulación en sistemas adecuados de l iberación.



2 1 . Resecc ión rad icu lar

LESIÓN DE LA FURCA

Cuando ocurre una pérdida ósea y de lainserción u ósea a nivel de la bi o trifurca.la eficiencia del control de la placa por el sujeto o el profesional suele ser muy reducida.El objetivo del tratamiento en la lesión de lafurca es la regeneración del periodonto en lafurca o el acceso ai control de la placa enla furca. Las opciones de regeneración del periodonto se trataron en el capítulo 20. «Cirugía de reconstrucción periodontal».

A continuación, se comentarán los tratamientos que mejoran el acceso al control de laplaca por el individuo como por el profesionalen caso de lesión de la furca.

PLASTIA DE LA FURCALa plastia de la furca está indicada en los

casos de lesión de grado I o II (forma leve).La furca se expone con un colgajo mucope-rióstico y los componentes horizontales se re-

. ducen mediante odontopiastia o, si fuera ne-I cesario, osteoplastia añadida (fig. 21-1). El

< Fig. 21-1. Plastia de la furca lingual al segundo molar inferior (osteoplastia y odontopiastia).

grado de odontopiastia depende de la posición de la pulpa vital. Es muy importante proceder al tratamiento protésico, si se reduce elcontorno de la corona de la furca con la odontopiastia (fig. 21-2).

TUNELIZACIÓN

La tunelización está indicada en casos delesión de la furca de grado II (forma grave),grado III o divergencia marcada de las raíces.Por lo general, la tunelización sólo se practicaen los molares inferiores. La tunelización estácontraindicada en las raíces situadas próximasentre sí. es decir, en casos de furca estre cha.

La furca se expone mediante un colgajomucoperióstico y se continúa abriendo con osteoplastia o incluso ostectomía, de maneraque, después de adaptar el colgajo, se puedaintroducir sin problemas un cepillo interdental. El colgajo se moviliza luego apicalmente yse sutura (fig. 21-3). En la fase postoperatoriaes esencial instruir al paciente en la la limpieza diaria de la furca con un cepillo interdental. Si se desea evitar la caries radicular,

Fig . 21-2 . Despué s de la plastia de la furca, la retracción se dirige coronalme nte a la restauración.

10 5



106 Parte práctica

Fig. 21-3. Tunelización para exponer una lesión dela furca de grado III del primer molar inferior (a). Después de crear el colgajo mucoperióstico se abre lafurca mediante osteoplastia y osteotomía, y se moviliza apicalmente el colgajo (parte izquierda de b) .Después de la cicatrización, se puede introducir elcepillo interdental para controlar sin problemas la

placa (parte de recha de b) .

hay que proceder a l a f luoración regular delá r ea d e l a f u r ca . H ab i t u a l m en t e . l o s d i en t est u n e l i z a d o s n o r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o e n d o -d ó n c i co n i r e s t au r ad o r .

AMPUTACIÓN RADICULAR

L a amputación radicular es t á indicada encasos de l es ión de l a furca de grado I I ( formagrave) y I I I , ra íces a i s ladas de d ientes mul t i -r r ad i cu l a r n o can d i d a t as a l t r a t am i en t o en d o -dóncico , f ractura o reces ión grave de ra ícesai s ladas y perforación del suelo de l a pulpa .E n g en er a l , l a am p u t ac i ó n r ad i cu l a r s ó l o s ereal iza en los molares super iores . En caso deles ión de l a furca , se ex t i rpa preferentementela ra íz más débi l , es deci r , l a d i s toves t ibular .L a am p u t ac i ó n d e l a r a í z m es i o v es t i b u l a r an

cha. que se d i r ige en sent ido ves t ibulo l ingual ,t ambién se puede real izar s i l a ind icación es tájus t i f i cada. S in embargo, l as ra íces pala t inass ó l o d eb en ex t i r p a r s e ex cep c i o n a l m en t e , y aque con e l lo las cúsp ides pala t inas de t raba jo

p i e r d en s u ap o y o . N o o b s t an t e , s i s e am p u t a l ara íz pala t ina , deberá reduci rse l a superf ic ieoclusal en sent ido pala t ino durante l a res tauración pos ter ior , para d i sminui r a l máximo lass o b r eca r g as ex cén t r i cas , q u e p o d r í an f r ac t u r a rla raíz.

La deci s ión acerca de cuál es l a ra íz queh ay q u e co n s e r v a r d ep en d e d e l a s i t u ac i ó n p e -r i o d o n t a l y / o en d o d ó n c i ca y d e l t r a t am i en t op r o t és i co p r ev i s t o . L a am p u t ac i ó n r ad i cu l a res t á contraindicada en los s iguientes casos: fus ión rad icular : n ivel inadecuado de inserción

ó s eo y d e la s r a í ces q u e s e p r e t en d e co n s e r v a r ;exces iva movi l idad t ras l a separación; impos i b i l i d ad d e t r a t am i en t o en d o d ó n c i co : r e l ac i ó nco r o n a- r a í z i n ad ecu ad a , i m p o s i b i l i d ad d e r e s t a u r a c i ó n .

La furca se expone mediante un colgajomucoper iós t ico y se procede a l raspado y a l i sado de l as ra íces que se desea conservar . Laraíz amputada se secciona por su t ronco (aprox i m ad am en t e d o s t e r c i o s d e s u d i ám et r o ) , s ef ractura con un e levador y se extirpa. L u eg o , s eal i sa e l lugar f racturado para ev i tar e l daño de

las ra íces vecinas . La corona se t a l l a (odonto-p las t i a) has ta obtener una l ínea armónica entre el área vest ibular y distal de la corona y lan u ev a ap e r t u r a d e l a f u r ca . A d em ás , s e p r o cede a l a os teoplas t ia . que generalmente es táindicada, de la apófisis alveolar.

L a am p u t ac i ó n r ad i cu l a r s e p u ed e p r ac t i c a r d e s p u é s d e l t r a t a m i e n t o e n d o d ó n c i c o ocon pulpas vi tales . Si está claro cuál de las raíces se p iensa in terveni r , l as ra íces que se deseaco n s e r v a r d eb en r ec i b i r tratamiento endodóncico antes de l a amputación rad icular . El t er c io super ior del conducto rad icular de l a ra íz ,

q u e s e d es ea r e s eca r , s e o b l i t e r a co n u n m a t e r ia l de obturación p lás t i co (amalgama o cem en t o d e i o n ó m er o d e v i d r i o ) h as t a e l l u g a rde resección o b ien se ocluye a l or i f i c io delconducto rad icular con la res tauración f inal .

L a am p u t ac i ó n r ad i cu l a r s ó l o e s t á i n d i cad aen cas o s d e pulpa vital, s i n o s e d e t e r m i n a an t e s d e l a i n t e r v en c i ó n q u é r a í z d eb e r e s eca r s e .L a d ec i s i ó n s e t o m a d u r an t e l a i n t e r v en c i ó n ,



Resección radicular 107

inspeccionando el área de la furca. La pulpaabierta, t ras la amputación radicular, se recubre con una pasta de hidróxido calcico, comosi se procediera al recubrimiento pulpar directo (figura 21-4). El tratamiento del conducto radicular de las raíces conservadasse iniciará entre la segunda y cuarta semanade la operación. Hasta entonces la pulpa suele mantenerse asintomática. La probabil idadde síntesis de dentina terciaria en el muñón deamp utación es muy escasa. Si no se proced e altratamiento radicular, suele producirse unapulpitis y periodontitis apical. Los dientes conamputación radicular se deben restaurar, paraprotegerlos de las fracturas.

HEMISECCIÓN

La hemisección está indicada en casos delesión de la furca de grado II (forma grave) yIII, raíces de dientes m ultirradiculares n o can-didatas al t ratamiento endodóncico. fracturaspor recesión grave de la raíz o perforación delsuelo de la pulpa. En general se practica sobrelos molares inferiores y raramente sobre lossuperiores (en este caso, se habla de trisección). En los molares inferiores suelen conservarse las raíces distales que poseen un conducto radicular ancho, que se adapta mejor altratamiento endodóncico y a la recepción de

espigas que las raíces mesiales, que suelencontener dos conductos. La decisión acerca decuál de las dos raíces debe conservarse depende. sin embargo, de la si tuación periodon-tal y/o endodóncica y del tratamiento protésico previsto. La hemisección está contrain-

£ dicada en los siguientes casos: fusión radicu-% lar: nivel de inserción u óseo inadecuado de; las raíces que se pretende conservar; excesiva

:Q movilidad tras la separación; imposibilidad§ de tratamiento endodóncico; relación corona-I raíz inadecuada e imposibilidad de restaura-

© c í o n .La furca se expone con un colgajo muco-| perióstico y se divide el dien te a través de la| furca en dos mitad es. Al seccionar, hay que^ dirigir el instrum ento ligera men te hacia la mi-» tad dental extraída. Luego, se extrae una deo las mitades dentales (corona y raíz) y, si es ne-< cesario, se modela la apófisis alveolar me-¡ diante osteoplastia (fig. 21-5). Después de ex-

Fig. 21-4. Ampu tación radicular de la raíz distoves-tibular del segundo molar superior con pulpa vital enuna lesión de la furca bucal y distal de grado III (a).Después de separar el colgajo mucoperióstico se amputa la raíz distovestibular, se recubre directamente

la pulpa aoierta con hidróxido de calcio y se movilizaapicalmente el colgajo (o). De 2 a 4 semanas después de la intervención, se procede al tratamiento en

dodóncico (c).

tirpar una de las mitades dentales de la antigua área de la furca. debe procurarse que latransición entre raíz y corona sea lo más lisa



108 Parte práctica

Fig. 21-5. Hemisección del primer molar inferior con lesión de la furca de grado III. Tras separar el colgajomucoperióstico (a la izquierda) se divide el diente (en el centro), respetando la mitad dista!, y se extrae la mitad

mesial (a la derecha).

posible. Si se deja una arista a nivel del antiguo fórnix de la furca, se crea una zona de retención de la placa, hecho indeseable.

La hemisección generalmente tiene lugardespués del tratamiento endodóncico de la raízconservada. Si se procede a la hemisección deun diente con pulpa vital durante la intervención. se debe extirpar la pulpa y obturar provisionalmente la raíz (p. ej.. hidróxido calcico). Los dientes hemiseccionados deben serrestaurados y pueden incluirse dentro de prótesis fijas o removibles (fig. 21-6).

premolarización sólo se aplica a los molaresinferiores. Dadas la indicación tan restringiday la necesidad de restauración del diente pre-molarizado. este método apenas se utiliza. La

premolarización está contraindicada en las raíces muy próximas, es decir, en casos de furcaestrecha. En estos casos debe preferirse la hemisección.

El procedimiento se corresponde, en esencia. con el de la hemisección. salvo que la división del diente se practique directamente porel centro de la furca y se conserven ¡as dos mitades dentales.

PREMOLARIZACIÓN

La premolarización está indicada en las lesiones de la furca de grado II (forma grave)y III si se dispone de un nivel de inserción yóseo suficiente en las dos raíces, así como enraíces muy divergentes. Por regla general, la

Fig. 21-6 . Restau ración de la raíz mesial del primermolar con un póntico parcial.

RESULTADOS

DE LA RESECCIÓN RADICULAR

El tratamiento de la lesión de la furca porlas técnicas citadas anteriormente permiteconservar los dientes multirradiculares durante. por lo menos. 5 años. Aplicando criterios rigurosos (m enos del 50 % de hu eso alveolar presente, ausencia de fractura radicular. ausencia de lesión endodóncica. ausenciade caries), los resultados favorables de la amputación radicular y de la hemisección a los 10años ascienden únicam ente al 62 %. Más de la

mitad de los fracasos ocurren entre e! quinto yséptimo año del postoperatorio. Los fracasosocurren dos veces más en la man díbula que enel maxilar. Las causas principales son las fracturas radiculares, las lesiones endodóncicas ylas pérdidas cementarias. Sólo una cuartaparte de los fracasos se producen por la progresión de las pérdidas de inserción. Despuésde la tunelización. más de la mitad de los



Rese cción radicular 109

dientes desarrollan una caries radicular en elplazo de 5 años. Por eso, los resultados a largo plazo de la tunelización son muy limitados.La ventaja principal, frente a la amputaciónradicular, hemisección y premolarización, radica en que no se requiere tratamiento endo-dóncico ni restauración.

Debe señalarse, asimismo, que con los colgajos movilizados apicalmente, revisiones periódicas y tallado oclusal se ha logrado mantener la «función» de un 88 % de los dientes conlesión de la furca durante períodos de 5 a 24

años, incluso sin resección radicular. De todasmaneras, la pérdida de inserción continúaavanzando e n un 25 % de los dientes.

Las raíces y mitades dentales residualesdeben recibir tratamiento endodóncico y restaurador en los casos de amputación radicular,hemisección o premolarización. Por eso, conviene valorar cuidadosamente el pronósticode las raíces conservadas antes de establecerla indicación. Para la restauración es necesariotener en cuenta el cambio de la forma de lacoro na y de la raíz.



22. Cirug ía mucog ing iva l

PROBLEMAS MUCOGINGIVALES

Antiguamente se otorgaba una importancia decisiva a la encía insertada en el mantenimiento de la salud del periodonto. De

acuerdo con el concepto de la barrera tisular,el tejido fibroso de la encía insertada retrasaba la extensión apical de los procesos inflamatorios y la progresión de las pérdidas de inserción. Se admitía que una zona inadecuadade encía insertada favorecía la formación deplaca subgingival. pérdida de inserción y retracción gingival, y dificultaría la higiene bucal.

Sin embargo, diversos experimentos animales y estudios clínicos en humanos han revelado que con un control adecuado de la

placa el tej ido periodontal puede mantenersesano, incluso con una encía insertada estrechao inexistente. De todas formas, en las regiones. en donde el control de la placa es másproblemá tico, una zona suficientemente anchade encía queratinizada resulta muy útil. Así. laencía de los dientes con márgenes de restauración subgingivales y encía queratinizada anc hase mantiene más sana que ia de dientes similares con una encía insertada estrecha. Las restauraciones con márgenes subgingivales aumentan el riesgo de pérdidas de inserción yretracciones gingivales en zonas de encía in

sertada mínima o ausente (v. cap. 23. «Cirugíaperiodontal preprotésica»).

Cuando ocurre una dehiscencia del huesoalveolar durante los movimientos ortodónci-cos labiales de los dientes anteriores o los movimientos bucales de los dientes posteriores,es decir, cuando el diente sobresale parcialmente del lecho alveolar, pueden producirseretracciones gingivales y pérdidas de inser

ción. En estos casos, el grosor de la encía queratinizada resulta aparentemente decisivopar a que ocurr a la retracción gingival . Sin embargo, mientras el diente sólo se mueva orto-dóncicamentc dentro de la apófisis alveolar, el

epitelio de unión y el nivel de inserción suelenconservarse si existe un control adecuado dela placa (v. cap. 24. «Aspectos periodontalesdel tratamien to ortopédico maxilar»).

OBJETIVOS DE LA CIRUGÍAMUCOGINGIVAL

Los objetivos de la cirugía mucogingivalconsisten en corregir la morfología, posicióno anchura defectuosas de la encía. La cirugía mucogingival comprende procedimientosplásticos y quirúrgicos, con los que se ensancha la zona de encía insertada y queratinizaday/o se cubren las raíces expuestas. La cirugíamucogingival se pued e realizar de m anera aislada o en combinación con las intervencionesde colgajo.

EXTENSIÓN GINGIVAL

Los dist intos procedimientos de extensióngingival permiten ampliar la zona de encía in

sertada y queratinizada.

Autoinjerto l ibre de la encía


El autoinjerto gingival libre está indicado en dientes con una zona mínima o nulade encía insertada que presentan una retracción gingival progresiva, muestran una restau-

110



ración de márgenes subgingivales o posiblemente desarrollen una dehiscencia con losmovimientos ortodóncicos. Asimismo, se recomienda para la extensión del vestíbulo, antes de proceder al t ratamiento con prótesis re-movibles.

El autoinjerto gingival libre suele estarcontraindicado para la extensión gingival encasos de encía sana, con retracción estable onula, márgenes de restauración supragingiva-les y movimientos ortodóncicos dentro de laapófisis alveolar.

Técnica quirúrgica

Para preparar el lecho del injerto se practica una incisión en la línea mucogingival o ligeramente coronal a ella y se moviliza apical-

mente el colgajo mucoso, que a continuaciónse fija apicalmente con sutura reabsorbible.Luego se recorta una lámina estéril (p. ej., envase del material de sutura), con las mismasdimensiones del lecho del trasplante. Esta lámina sirve de plantilla para el injerto. El injerto gingival (epitelio y tejido conjuntivo)debe extraerse, preferentemente, del paladar,ya que a este nivel se dispone de suficiente encía queratinizada. Las zonas donantes son lasdistales a las arrugas del paladar. También sepuede extraer la encía de la tuberosidad o zonas desdentadas del maxilar con suficiente encía insertada. El grosor del injerto gingivalque se requiere para la extensión gingival esde aproximadamente 0,5-0,75 mm. Sin embargo, si se desea evitar la retracción gingivalprevia a los movimientos ortodóncicos (con el

& peligro consiguiente de dehiscencia), es mejorI que el espeso r del injerto sea de aprox imad a-§ mente 1,25-1,75 mm. La extracción del injertoS con un bisturí ofrece la ventaja, frente a otros1 méto dos, de pode r determ inar exactame nte la2 forma y el grosor. No debe dañarse en ningúng> caso la arteria y la vena pa latin as, pu esto que| las hem orragias de estos vasos son difíciles de| coh ibir. El injerto se fija en el lecho del tras-| piante , colocá ndolo hacia abajo, por la supe r-J ficie conjuntiva y se adh iere al per iostio cona un material de sutura reabsorbible. Medianteo com presión digital du ran te 3 min se impide en3 general que se forme un coágulo de sangre" por debajo del injerto (fíg. 22-1).

Cirugía muc ogingiva l 111

Cicatrización

Entre el autoinjerto libre de encía y el lecho del trasplante se desarrolla un coágulo defibrina, trasplante que es nutrido, al principio,a través de la denominada circulación plasmá

tica. El epitelio del injerto se necrosa casicompletamente en los primeros 5 días delpostoperatorio. Hacia el 11.° día del postoperatorio se observa una reepitelización y revascularizac ión inicial, así com o fijación fibrosadel injerto gingival al lecho del trasplante. Lamaduración del tejido conjuntivo y la querati-nización del epitelio se hallan prácticamenteconcluidas a los 28 días. Durante el procesoinicial de cicatrización, el autoinjerto libre deencía se contrae en un 25 % . Desp ués de lacuarta semana del postoperatorio ya no seproducen nuevos cambios dimensionales dignos de mención. La región donante cura mediante cicatrización por segunda intención.

El autoinjerto libre de encía se diferenciade la encía circundante por su coloración másclara. Por eso, en zonas anteriores es preferible el autoinjerto libre del tejido conjuntivo,puesto que es menos claro y se asocia a resultados estéticos más favorables. Su utilizaciónse asemeja a la del autoinjerto libre de encía.Sin embargo, en este caso, el trasplante secompone únicamente de tej ido conjuntivo, esdecir, no contiene epitelio. La extracción del

injerto de tejido conjuntivo se comenta conmás detalle en «Injerto de tejido conjuntivosubepitelial». Como el tejido conjuntivo sub-epitelial determina el tipo de epitelio quese crea sobre él, para la extensión gingival sepuede utilizar un autoinjerto libre de tejidoconjuntivo de una región donante con encíaqueratinizada (p. ej., el paladar). La encía queratinizada procede del injerto de tejidoconjuntivo.

Colgajo m ucoso desplazado apicalmenteIndicaciones y contraindicaciones

El colgajo mucoso desplazado apicalmenteestá indicado en zonas con encía insertada reducida, asociadas a bolsas gingivales, supra-óseas e infraóseas, y/o en la lesión de la furcade grado I, y está contraindicado en general



112 Parte práctica

en casos de cirugía regenerativa y en zonasanteriores.


La técnica quirúrgica del colgajo mucoso

desplazado apicalmente se describe en el capítulo 18, «Operaciones con colgajo».

Resultados de ia extensión gingival

Los autoinjertos libres de encía o de tejidoconjuntivo permiten extender la encía en 3,7-4,6 mm, por término medio, durante variosaños. El autoinjerto libre de encía constituye

Fig. 22-1 . Extensión gingival con un autoinjerto libredé encía {a}. Después de preparar el colgajo mucoso,se reconocen las rugosidades alveolares {b). E\ in

jerto gingiva] se extras del paladar de acuerdo conlas dimensiones del lecho del trasplante (c) y se sutura eí periostio (d). Después de la cicatrización, se

ensancha la encía queratinizada e insertada (e).

un método seguro y previsible para ensancharla encía que ratín izada e insertada. E n algunoscasos, después del autoinjerto libre de encía seproduce un recubrimiento progresivo de laraíz por la migración coronal del epitelio de launión (creeping attachment).

RECUBRIMIENTO DE LA RAÍZ

Grados de retracción gingival

Las retracciones gingivales se clasifican encuatro grados según MiLler (1985) (fig. 22-2).En ios grados I y II, generalmente se puede



Cirugía mucogingival 113

G r a d o L La recesión gingival

no sobrepasa la línea mucogingival. No se observan pérdidasde la inserción interdental niósea

Grad o U. La recesión gingival Gra do ID . La recesión gingivalsobrepasa la linea mucogingi* sobrepasa la linca mucogingival. No se observan pérdidas val, y, adem ás, se observan per-interdentales de inserción ni didas interdentales de inserciónóseas u óseas y/o malposiciones den

tales

F¡g. 22-2 . Grados de retracción gingival. (De Miller, 1985.)

Grado IV. La recesión gingivalsobrepasa la linca mucogingi

val, y se observan pérdidas interdentales graves de insercióny óseas y/o malposiciones dentales

lograr recubrimiento completo o al menosparcial de la raíz. En cambio, en el grado III,el recubrimiento es limitado y, en el grado IV,resulta imposible. El nivel de inserción interdental y alveolar limita el recubrimiento máximo de la raíz. Para obtener un buen resultado con el recubrimiento de la raíz, esnecesario elegir y seleccionar cuidadosam enteal pacien te.

Se han descri to multi tud de métodos parael recubrimiento de la raíz. En este apartadosólo se hará mención de algunos de los métodos más estudiados y consolidados.

i Indicaciones y contraind icacione so

"O

= El recu brim iento de la raíz está indicado2 en las retracciones gingivales de grado I-III| con alteracione s estéticas. En cambio, el recu-| brim iento de la raíz está contraindicado en las• retraccion es gingivales de grado IV.oa

f Autoinjerto l ibre de encía

* El autoinjerto libre de encía, adem ás de» aplicarse para la extensión gingival, se puedeo utilizar para el recubrimiento de la raíz. EnS ? este caso, se modifica mínimamente la técnica~ descri ta con anterioridad.

La incisión del lecho de trasplante t iene,esta vez, una forma trapezoidal. Se crea uncolgajo mucoso que se sutura al periostioapicalmente. Luego, se extrae un injerto lomás grueso posible (aproximadamente 1,25-1,75 mm), que se ajuste a las medidas del lecho del trasplante, y se fija con sutura de suspensión al periostio (fig. 22-3).

Algunos autores consideran que los resultados del recubrimiento radicular dependenextraordinariamente de que se acondicionepreviamente la raíz durante 3 a 5 min conácido cítrico (pH 1). Sin embargo, la utilidaddel acondicionamiento radicular con ácido cítrico, que sirve para exponer la matriz del colágeno de la dentina y, en menor medida, delcem ento radicular, es controvert ida.

Colgajo desplazado coronalmente

El recubrimiento radicular se puede l levara cabo con un colgajo desplazado coronal-mente si se dispone de suficiente encía quera-tinizada y tras la extensión gingival con un autoinjerto gingival libre. En este último caso,deben transcurrir 4 a 6 semanas entre una yotra intervención.

Se crea un colgajo mucoperióstico o mucoso trapezoidal. El periostio se incide hori-



114 Parte prác tica

Fig. 22 -3. Recubrimiento radicular con autoinjerto libre de encía en una retracción gingival de grado I.Apical a la retracción gingival se observa un injertogingival incorrectamente colocado (parte izquierda dea) . Se crea un colgajo mucoso trapezoidal (parte derecha de a) y se fija un injerto grueso de encía consuturas suspensorias al lecho del trasplante (parte iz

quierda de ó). Después de la cicatrización se advierteel recubrimiento parcial de la raíz y la extensión gingival (parte derecha de b) .

zontalmente en la base del colgajo mucope-rióstico. Luego, se desplaza coronalmentepara cubrir la raíz y se fija al diente con unasutura circular (fig. 22-4). El colgajo desplazado coronalmente se nutre a través de subase .

Cuando se inserta un autoinjerto aisladode encía l ibre y se desplaza coronalmente elcolgajo tras el injerto, es frecuente que éste sediferencie por su color más claro del resto dela encía. El inconveniente principal del colgajo desplazado coronalmente en las áreascon encía queratinizada reducida consiste enque se requieren dos intervenciones diferentes.

Injerto de tejido con juntivo subepitelial


La incisión tiene también una forma trape

zoidal (lecho del trasplante). Las incisionesvert icales se practican aproximadamente auna distancia de una anchura media o completa del diente, mesial o distal a la resección.Habitualmente se unen con la incisión horizontal a la altura de la unión amelocementa-ria, respetando las papilas. Luego, se preparaun colgajo mucoso. Dependiendo de la extensión del lecho del trasplante, se recorta unaplantilla y se traslada el contorno del trasplante a la zona de extracción palatina. A diferencia del autoinjerto libre de encía, paraextraer el tejido conjuntivo no hay que incidirla base cercana al rafe palatino. Se levanta uncolgajo mucoso fino y se extrae el tejido conjuntivo subyacente; se repone el colgajo mucoso y se sutura. Lu ego , se fija el injerto d e tejido conjuntivo con suturas circulares sobre eldiente receptor y se sutura el colgajo mucosodel lecho del trasplante sobre el injerto de tejido conjuntivo (fig. 22-5).

Cicatrización

El injerto de tejido conjuntivo subepitelial

combina las ventajas del autoinjerto libre detejido conjuntivo (adaptación estética del color) con las del colgajo desplazado coronal-mente (buena nutrición). La nutrición del injerto de tejido conjuntivo subepitelial esmejor q ue la de los autoinjertos libres gingivaly de tejido conjuntivo, debido a la doble vascularización (lecho del trasplante y colgajomucoso).

Colgajo desplazado lateralmente

El colgajo desplazado lateralmente está in dicado cuando se dispone de suficiente encíaqueratinizada sobre la apófisis alveolar o lacresta maxilar directamente relacionada conla retracción que hay que cubrir. Si la encíaqueratinizada es mínima o nula y el hueso alveolar, fino, o se observan dehiscencias en losdientes próximos a la retracción, el métodoestá contraindicado.




Fig. 22-4. Recubrimiento radicular en una retracción gingival de grado III mediante un colgajo desplazado coronalmente (parte izquierda de a). Inicial-mente, se extiende la encía con un autoinjerto librede encía (parte derecha de a). Cinco semanas más

tarde (parte izquierda de b) se crea un colgajo muco-perióstico trapezoidal (parte derecha de b) y se desplaza coronalmente (parte izquierda de c). Una vezcompletada la cicatrización, se observa el recubrimiento de la mayor parte de la raíz y la extensión gin

gival (parte derecha de c) .

Fig. 22 -5. Recubrim iento radicular de una retracción gingival de grado II con injertos de tejido conjuntivo subepitelial (parte izquierda de a). Él lecho deltrasplante se crea con un co lgajo mucoso trapezoidal(parte derecha de a) . Después de preparar un colgajomucoso pediculado en el paladar, se extrae un injertode tejido conjuntivo (o). Éste se sutura bajo el colgajode mucosa de la zona receptora (parte izquierda dec). Después de la cicatrización, prácticamente toda la

raíz está cubierta (parte derecha de c).



116 Parte práctica

Fig. 22 -6. Recubrimiento radicular con un colgajodesplazado lateralmente en una retracción gingivalde grado II (a). Se crea un colgajo mucoso (/?), sedesplaza lateralmente y se sutura (parte izquierda dec). En el postoperatorio se advierte el recubrimientoparcial de la raíz y la extensión gingival (parte dere

cha de c) .


Se practica una incisión horizontal a la altura de la unión amelocementaria, respetandolas papilas. La incisión discurre aproximadamente a 2 mm de la cara distal del injerto y se

extiende, por lo menos, de una a una y mediaanchuras dentales sobre la retracción. Luego,se practican tres incisiones verticales. Las incisiones verticales se unen con la horizontal. Éstas deben ser paralelas entre sí y traspasan la

línea mucogingival. La primera incisión vertical se inicia en el extremo de la incisión horizontal distal del trasplante. La incisión verticalmedia se dirige por el lado del trasplante, máspróximo a la recesión; esta incisión elimina elepitelio de la bolsa y de la unión. La última incisión delimita el injerto. Para desplazar mejorel injerto, la tercera incisión termina con untrayecto que se dirige hacia el injerto. Luego,se crea un colgajo mucoperióstico, que se desplaza lateralmente para cubrir la raíz y se sutura (fig. 22-6). La principal ventaja de este

método es que no se requiere un segundocampo quirúrgico.

Resultados del recubrimiento radicular

Los autoinjertos libres de encía permitenel recubrimiento radicular del 95.5 % del defecto, por término medio, en retracciones menores de 3 mm; del 80,6 % en retracciones de3-5 mm, y del 76,6 % en retracciones mayoresde 5 mm. Si se acondiciona, además, la superficie radicular con ácido cítrico, se puede lograr un recubrimiento completo de la raíz entodas las retracciones de grado I y en un 87 %de las de grado II. El inconveniente esencialdel recubrimiento radicular con autoinjerto libre de encía es su color claro, en comparacióncon la encía circundante.

Con el colgajo desplazado coronalmente yel autoinjerto libre de encía, así como con loscolgajos desplazados lateralmente, se logra unrecubrimiento medio de 2,71 mm de la raíz. Sila indicación es errónea, el colgajo desplazadolateralmente puede asociarse a una retraccióndel diente próximo. Este peligro es mayor

cuando los dientes vecinos presentan dehiscencias o están cubiertos por un hueso alveolar muy fino. Debido a estas restricciones, elcolgajo d esplazado latera lmen te apen as se utiliza.

El injerto de tejido conjuntivo subepitelialpermite recubrir 2-6 mm de la raíz. Sin embargo, si se compara con el autoinjerto librede encía, con esta técnica se logra una menor




extensión gingival, porque sólo se expone unaporción del injerto de tejido conjuntivo sub-epitelial (fígs. 22-3 y 22-5). Aunque esta técnica no se ha estudiado con mucho detenimiento, como sucede, en cambio, con el au-toinjerto libre de encía, goza de una popu

laridad creciente.Los resultados que se obtienen con el in

jerto de tejido conjuntivo subepitelial son extraordinariamente satisfactorios por la excelente adaptación del color. Es muy probableque este método se consolide en el futuro.

El resultado del recubrimiento radiculardepende, en gran medida, de eüminar los fac

tores etiológicos responsables de la retraccióngingival. Entre ellos se encuentran la técnicaincorrecta de cepillado dental, las malposicio-nes dentales, las inflamaciones y los frenillosde inserción al ta. Además, en el resultadotambién influye la morfología de la encía y del

hueso alveolar. A ello se añade que los resultados de la cirugía mucogingival se relacionaníntimamente con la técnica utilizada. Se desaconseja la odontoplastia que algunos recomiendan para aplanar las raíces que hay quecubrir, ya que, si no se obtiene resultado, laraíz expuesta presenta una gran hipersensibili-dad.



23. Cirugía per iodonta l preprotés ica

ALARGAMIENTO QUIRÚRGICODE LA CORONA

Anchura biológica

La altura coronoapical de la inserción detejido conjuntivo es bastante constante ymide, por término medio, 1,07 mm, con independencia de la posición del nivel de insercióny del hueso alveolar. La profundidad del surcogingival (por término medio, 0,69 mm) y lalongitud del epitelio de inserción (por términomedio. 0,97 mm) se hallan sometidas a mayorvariación. En un periodonto sano, la distanciaentre el margen coronal del epitelio de unióny la cresta del hueso alveolar se conoce comoanchura biológica y mide 3 mm. Si la anchurabiológica se altera por un margen de la restau

ración situado en la proximidad de la crestaalveolar, se pueden producir pérdidas de inserción y óseas significativas, como consecuencia de la dificultad en controlar adecuadam ente la placa bacteriana de la zona.

El margen de la restauración y el de lacresta del hueso alveolar deben quedar,como m ínimo, a una distancia d e 3 mm.

Aunque hasta ahora no se ha podido de

mostrar la teoría que propone conservar la anchura biológica, se trata de un c oncepto ad mit ido de forma unánime en periodoncia.


El alargamiento quirúrgico de la coronaestá indicado en zonas posteriores con defectos por caries que alcancen la proximidad de

la cresta alveolar, retención insuficiente de lacorona, fracturas de la corona o raíz, fracturasradiculares en el tercio marginal o vías falsasen el tercio radicular marginal . En general ,esta técnica está contraindicada en zonas ante

riores, en donde es preferible la técnica de extrusión forzada de ortopedia maxilar combinada con la fibrotomía.

Técnica qui rúrgica

El alargamiento quirúrgico de la corona serealiza con un colgajo mucoperióstico desplazado apicalmcnte o uno no desplazado asociado a osteoplastia y ostectomía. El objetivoes recuperar la anchura biológica. La crestadel hueso alveolar se reduce de m anera que la

posición del borde de la restauración quede a3 m m de ella (figs. 23-1 y 23-2).

EXTENSIÓN GINGIVAL

Com o se señaló en el capítulo 22, «Cirugíamucogingival», para man tener la salud del periodonto en las restauraciones con margensubgingival, se requiere una encía queratini-zada ancha.

Si no se dispone de encía queratinizada o

ésta es escasa, y el margen de la restauraciónes gingival, está indicada la extensión gingivalcon un autoinjerto Ubre de encía (fig. 23-3).Por otro lado, en las regiones que tengan unaencía queratinizada ausente o estrecha, queestén expuestas a sobrecarga mecánica por sil las o que estén elementos de retención de lasprótesis removibles, también está indicadapracticar la extensión gingival.

118



Cirugía periodontal preprotésica 119

Fig. 23-1. Alargamiento quirúrgico de la corona con un colgajo desplazado apicalmente, osteoplastia y osteotomía.

Fig. 23-2. Alargamiento quirúrgico de la corona delsegundo premolar superior (a). Después de crear elcolgajo mucoperióstico, se reconoce la reducida anchura biológica dista! al diente {parte izquierda de b) .Mediante osteoplastia u osteotomía se crea una distancia aproximadamente de 3 mm entre la posición final del margen de la restauración y la cresta alveolar(parte derecha de b) . Luego, se desplaza apicalmente el colgajo (c). El tratamiento protésico puede

continuar a las 4 semanas de la intervención.

Fig. 23-3. Encía queratinizada mínima en el premolar inferior (izquierda). Antes del tratamiento con unarestauración de márgenes subgingivales, se aumentala encía con un autoinjerto libre de encía (derecha).



120 Parte práctica

Fig. 23-4. Vestíbulo muy corto tras una intervenciónpor una fisura labio-maxilo-palatina (parte superior).Antes del tratamiento protésico, se profundiza el ves

tíbulo con un autoinjerto libre de encía (parte inferior).

EXTENSIÓN DEL VESTÍBULO

Cuando el vestíbulo es muy l imitado, eltratamiento con las prótesis removibles resulta problemático. En estos casos, está indicada la extensión del vestíbulo con un autoinjerto libre de encía (fig. 23-4). La utilizaciónde este injerto ofrece la ventaja, frente a otrastécnicas de extensión vestibular, por ejemplo,

la de Edlan-Mejchar, de que al mismo t iempose ensancha la encía queratinizada. Ésta resiste mejor las cargas mecánicas que la mucosa no queratinizada resultante de los otrosmétodos.

La extensión vestibular como medida aislada para el t ratamiento de las periodonti t ismarginales es una técnica obsoleta.

POSICIÓN DEL MARGENDE RESTAURACIÓN

Cuando el margen de restauración quedasubgingival , la encía suele mostrar signos inflamatorios acusado s, en com paración con losmárgenes supragingivales de la restauraciones. Por eso, cuando el margen de restauración es subgingival, la progresión de las pérdidas de inserción es más intensa que cuando elmargen queda supragingival .

Por consiguiente, en las regiones posteriores, si la retención es suficiente, los márgenesde las restauraciones deben ser supragingivales. En las regiones anteriores o cuando la retención es insuficiente, muchas veces es imposible evitar que el margen quede yuxta osubgingival.

CIERRE MARGINALDE LAS RESTAURACIONESSUBGINGIVALES

Las restauraciones de márgenes supra osubgingivales sólo deben incorporarse si el sel lado marginal es óptimo. En ge neral , los márgenes supragingivales no influyen en la saludperiodontal; sin embargo, la colocación deuna restauración de márgenes subgingivalessobresalientes favorece la aparición de una

flora subgingival patógena en el plazo de breves semanas e inflamación gingival. Si estet ipo de restauración se deja durante muchotiempo, se producen pérdidas de inserción yóseas significativas. Por consiguiente, la colocación de una restauración con márgenes subgingivales puede causar daños yatrogénicosirreversibles en el periodon to.



24. As pec tos per iodonta les de la o r tod onc ia

T R A T A M I E N T O O R T O D O N C I C OEN LAS PERIODONT1TIS MARGINALES

El tratamiento ortodóncico puede provocar pérdidas de inserción y óseas si el dientepresenta placa dentobacteriana. Por eso, es

fundamental que durante el t ratamiento ortodóncico se logre un control óptimo de laplaca. Si existe una periodontitis marginal, sedebe tratar antes de iniciar las medidas de ortodoncia. Únicamente cuando el periodontose encuentra sin inflamación, se puede iniciarel tratamiento ortodóncico. En el tratamientoactivo de la periodontitis y en el tratamientoortodóncico es necesaria la revisión periódicade la higiene oral . Com o los apara tos de o rtodoncia suelen dificultarla, el paciente debeacudir a revisiones en intervalos cortos.

Sólo en estas circunstancias se puede llevar a cabo tratamiento ortodóncico en pacientes con periodontitis marginales. El nivel óseoy de inserción en pacientes con periodonti t ismarginales debe ser tomado en consideraciónen la planificación del tratamiento ortodóncico.

MEDIDA ORTODONCICAPARA CONSOLIDAR EL TRATAMIENTODE LA PERIODONTITIS

El tratamiento ortodóncico puede facilitarel control d e la placa sup ra y subgingival, y fa

vorecer el t ratamiento de la periodonti t is, alcorregir las malposiciones dentales. Además,los defectos óseos también se pueden compensar parcialmente mediante el enderezamiento o la extrusión de dientes aislados.

PREVENCIÓNDE LA RETRACC IÓN GINGIVAL

Como ya se indicó en el capítulo 22, «Cirugía mucogingival», durante los movimientosortodóncicos labiales de los dientes anteriores

y vestibulares de los posteriores puedenproducirse retracciones gingivales, si existendehiscencias del hueso alveolar (fig. 24-1).La retracción gingival depende, claramente,del grosor de la encía queratinizada sobre losdientes sometidos a tratamiento ortodóncico.Existe un riesgo mayor de retracción en los

¿ F ig . 24-1. Aparición de una retracción gingival durante el tratamiento ortodóncico. Un año después de iniciar8 el tratamien to (segun da ima gen por la izquierda), se advierte la raíz del incisivo inferior central izquierdo a tra-< vés de una mucosa muy fina. Al segundo año de tratamiento (tercera imagen de la izquierda) ya ha ocurrido la

retracción que continúa en eí siguiente año (cuarta imagen de la izquierda). (Colección del Prof. Dr. E. Witt.)

121



122 Parte práctica

Fig. 24-2. La raíz de los incisivos inferiores derechos se manifiesta a través de una m ucosa muy fina.Si se aplica un movimiento labial ortodóncico a estosdientes, existe el peligro de que se desarrolle una re

cesión gingival.

dientes con rebordes alveolares notorios a lapalpación (paredes óseas vestibulares y linguales finas o con dehiscencias), los dientesque muestran raíces amarillentas a través dela mucosa (encía queratinizada fina y/o ausente) y los movimientos ortodóncicos vestibulares y linguales (fig. 24-2).

La extensión gingival está indicada paraprevenir las retracciones gingivales en iosdientes con riesgo de dehiscencia durantelos movimientos ortodóncicos vestibulareso linguales o con encía queratinizada fina oausente. Prevenir la retracción gingival, cuan

do se planifica el tratamiento ortodóncico,suele dar mejores resultados y más previsibles que el tratamiento de la retracción gingival establecida mediante recubrimiento radicular.

FRENICECTOMÍA

El cierre ortodóncico de un diastema medial puede ser difícil cuando existe un frenillogrueso insertado muy coronalmente. Si se observa la isquemia de la papila incisiva al trac-cionar del frenillo, puede admitirse que las fibras del frenillo están insertadas en el espaciointerdental. En estas casos, el peligro de recidiva aumenta tras el cierre ortodóncico deldiastema medial.

Cuando se piense cerrar mediante orto-doncia un diastema medial con un frenillocomo el mencionado, está indicada la freni-cectomía. Esta suele estar contraindicada antes de la erupción de todos los dientes anteriores y/o como medida exclusiva.

La frenicectomía consiste en practicar uncorte en V del frenillo, desprenderlo delhueso y extirparlo. Luego, se suturan los márgenes de la herida a nivel de la mucosa (figura 24-3).

Fig. 24-3. El diastema central se asocia a un frenillopotente de inserción muy coronal (parte izquierda dea) . Al traccionar del frenillo, se produce la isquemiade la papila incisiva (parte derecha de a). El frenilloes recortado en V (parte izquierda de b) y extirpado(parte derecha de £>). Después de la cicatrización ycierre ortodóncico del defecto, se mantiene la estética

gingival (c).



25. Técnicas de sutura

TÉCNICAS DE SUTURA EN LA CIRUGÍACON COLGAJO

Para la coloración precisa del colgajo serequieren diversas técnicas de sutura en las

distintas operaciones con colgajo. La suturafija el colgajo a los dientes y a la apófisis alveolar.

La adaptación íntima del colgajo a la apófisis alveolar es de importancia capital para lacicatrización de la herida. Si aparece un coágulo de sangre por debajo del colgajo, se retrasa la cicatrización y aumenta el riesgo deinflamación.

En general, en la cirugía de colgajo el orden de los procedimientos es el siguiente: sesuturan primero las incisiones verticales, luego la incisión distal y/o mesial en cuña, y, porúlt imo, las papilas interd entales.

Suturas circulares

Las suturas circulares se aplican en el colgajo de Widman modificado, colgajo en cortina, colgajos de la regeneración tisular guiada

y en las incisiones v erticales.La sutura circular interdental aproxima laspapilas interdentales opuestas del colgajo vestibular y lingual. El colgajo no se fija directamente al diente. Las suturas circulares interdentales ejercen una tracción coronal suavedel colgajo y permiten reponer sus bordes enla misma posición en la que se encontraba elmargen gingival antes de la cirugía. Los colgajos linguales y vestibulares quedan a la mismaaltura. La sutura circular interdental no permite colocar el colgajo en una posición concreta, adaptada a la morfología del hueso alveola r (fig. 25-1).

Sulura circular interdental

Fig. 25-1. Sutura circular interdental para reponer el colgajo.

123



124 Parte práctica

Sutura de anclaje dista!

Sutura circular

Sutura de anclaje mesial

Sutura de colchonero ver t ica l

Fig. 25-2. Sutura continua combinada con sutura de colchonero horizontal y vertical para el desplazamientoapical del colgajo (a y b) .

Sutura desl izante continuae independiente

La sutura deslizante continua se aplica enlos colgajos no desplazados, colgajos palatinos

y colgajos desplazados apicalmente.El colgajo vestibular es suturado, comen

zando por la cara mesial , mediante lazadascirculares incompletas. Para que la sutura vestibular y lingual quede independiente, se fija elhilo al último d iente. Lu ego , el colgajo linguales fi jado de la misma manera, aunque comenzando desde la cara distal , efectuando lazadasincompletas en cada diente, fijando el hilo al

diente mesial y suturando con el extremo vestibular. Con esta técnica de sutura, los colgajos lingual y vestibular se fijan de forma independiente a los dientes y son desplazadosapicalmen te, debido al recorte del tronco radicular. Por eso, cada uno de los colgajos, el lingual y el vestibular, pueden adaptarse a lamorfología del diente y del hueso alveolar(fig-25-2).

Sutura de colchonero

Las suturas de colchon ero se uti lizan comosutura interdental única o combinada con



Técnicas de sutura 125

Fig. 25-3. Sutura de anclaje de un colgajo distal al último molar.

la sutura de arrastre continua e independiente. Se distingue entre las suturas acolchadas horizontales o verticales, según su relación

con la arcada dental.Para la sutura de colchonero horizontal, la

aguja se introduce mesial y distal a la papilainterdental a través del colgajo. El hilo se dirige, en un trayecto corto, por debajo del colgajo, paralelo a la arcada dental. Las suturasde colchonero horizontales son preferidas alas suturas aisladas en los espacios interdentales anchos y tras la cirugía de injertos óseos.Permiten una buena adaptación del colgajo yse evita que ocurra una infección del injertoóseo interdental, por el efecto del material de

sutura (fig. 25-2 a) .Para la sutura de colchonero vertical, hayque introducir la aguja en la proximidad y enla lejanía del diente. El hilo discurre, en unpequ eño trayecto, por debajo del colgajo, perpendicular a la arcada dental. Las suturas de

6 colchonero verticales prácticamente sólo se| utilizan en los colgajos palatinos y perm iten§ una mejor adaptación del colgajo a la apófisis| alveo lar que las sutu ras única s (fig. 25-2 b) .

I Sutura de anclajeo

La sutura de anclaje se utiliza en los colga-I jos distales al último molar, colgajos mesialesI a dientes aislados y colgajos en zonas de pón-£ ticos.<00

Los dos bordes opuestos de la herida seunen mediante una sutura circular, que luegose fija mediante una lazada única o doble al

diente . De esta m anera, el colgajo se traccionasobre el diente , en dirección apical (fig. 25-3).

TÉCNICAS DE SUTURAEN LA CIRUGÍA MUCOGINGIVAL

Sutura perióstica

La sutura perióstica se utiliza fundamentalmente en la cirugía mucogingival para fijarel colgajo d e m ucosa o el injerto de encía o te

jido conjuntivo al periostio. Las suturas pe-riósticas son circulares y penetran bajo el periostio. Casi siempre se practican con materialreabsorbible para evitar su retirada, en general dolorosa.

VENDAJE GINGIVAL

Después de la gingivectomía, cirugía decolgajo o cirugía mucogingival suele colocarseun aposito gingival para proteger la herida. Elaposito se utiliza fundamentalmente para aumentar la comodidad del paciente. Su aplicación no influye prácticamente en la cicatrización del colgajo. Los apositos gingivales sincugenol son preferibles a los que lo tienen.



26. Les iones endo-per iodonta les

El diagnóstico de la lesión endo-periodon-tal suele ser difícil por la superposición de lossíntomas. Sin embargo, es esencial identificarla etiología de la lesión, si se desea obtener unbuen resultado con el tratamiento.

Fig. 26 -1 . Periodontitis retrógrada de! segundo molar inferior desvitalizado. En el área de ia turca seaprecia un absceso periodontal con una profundidadde sondaje de la bolsa de 9 mm (a). Cuatro mesesdespués de abrir el absceso y proceder al tratamientoendodóncico (sin tratamiento de la periodontitis), seobserva la regeneración clínica completa del defecto

periodontal (£>).

126

PERIODONTITIS RETRÓGRADA

La pulpit is suele acompañarse de una periodontitis apical. En la mayoría de los casos,la inflamación se extiende hasta el periodontoa través del orificio apical. Con menos fre

cuencia, la pulpitis se disemina por conductosaccesorios hasta el periodonto del tercio medio o marginal de la raíz y, des de aq uí, alcanzael surco gingival. En este caso se habla de pe riodontitis retrógrada. Los signos clínicos fundamentales consisten en una gran profundidad de sondaje aislada y un test de vitalidadnegativo del diente correspondiente. Debido ala gran frecuencia de los conductos accesoriosa este nivel, lo más frecuente es observar unaperiodontitis retrógrada en el área de la furca.Siempre que se observe una afectación aislada

de la furca en una dentición, por lo demás, sinproblemas periodontales, debe sospecharseuna periodonti t is retrógrada.

En general, la práctica del test de vitaüdades muy útil porq ue pe rmite establecer el diagnóstico definitivo.

En la periodonti t is retrógrada, lo primeroque hay que realizar es un tratamiento delconducto radicular y esperar a su cicatrización. La lesión periodontal no se trata en principio, excepto si ocurre un absceso periodontal agudo.

La lesión suele regenerarse casi completamente después del tratamiento endodóncicoaislado. Un tratamiento prematuro de la periodontitis (rasp ado y alisado de la raíz o cirugía periodontal) puede al terar la regeneraciónperiodontal. Sin embargo, si la lesión periodontal se mantiene a los 3 a 6 meses despuésdel tratamiento endodóncico, se debe iniciarsu tratamiento (fig. 26-1).



Lesiones endo-per iodontales 127

PULPITIS SECUNDARIA LESIÓN ENDO-PERIODONTALCOMBINADA

Por el camino inverso al de la periodontitisretrógrada, en un caso de periodonti t is marginal, la pulpa se puede infectar a través del ori

ficio apical o de los conductos accesorios, originándose una pulpitis secundaria.

En l a pu lp i t i s secundar i a , l o p r imero quedebe tratarse es la periodontitis. El tratamiento endodóncico sólo es necesario si eldiente no es vital.

Las lesiones endo-periodontales puedenaparecer simultánea e independientemente enel mismo diente. Si se observa una comunica

ción entre ambas lesiones, se habla entoncesde un a lesión endo-periodontal combinada.

En las lesiones endo-periodontales combinadas es necesario iniciar el tratamiento simultáneo de la periodonti t is y del problemaendodóncico.



2 7. Fracturas radiculares

El diagnóstico de la fractura radicular escon frecuencia difícil. En la radiografía, lasfracturas radiculares sólo se visualizan si elhaz central es paralelo a la línea de fractura.Los signos clínicos principales consisten en le

siones periodontales aisladas con aumento dela profundidad de sondaje de la bolsa y signosinflamatorios gingivales más o menos acusados. Además, puede ocurrir dolor por la sobrecarga oclusal y/o movilidad del fragmento.

Los dientes sometidos a tratamiento endodón-cico o con espigas son más propensos a la fractura radicular (fig. 27-1).

Las lesiones periodontales con fracturasradiculares no suelen responder al t rata

miento convencional de la periodontitis. Engeneral, el pronóstico de las fracturas radiculares verticales es desfavorable. El único tratamiento posible suele ser la extracción deldiente correspondiente -

Fig. 27-1, Fractura radicular vertical y absceso periodoníal en ei incisivo superior central, tratado con una espiga. Al movilizar la espiga, se observa la línea de fractura (a y b).

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28. Perforac iones rad icu lares

Las perforaciones radiculares suelen asociarse a un tratamiento endodóncico o a unaespiga. El perío don to se lesiona en el lugar deperforación. Dependiendo de su locaiización,el tratamiento puede consistir en la resección

de la punta radicular, amputación radicular,hemisección, alargamiento de la corona (figura 28-1) o cierre de la perforación.

Sin embargo, en algunos casos hay queproce der a la extracción.

Fig. 28-1. Vía falsa en el tercio marginal de ia raíza). El lugar de perforación se sitúa a nivel supragin-

gival mediante el alargamiento quirúrgico de la corona (£>), lo que permite el tratamiento restaurador (c).

129



29. Tratamiento de las urgenc iasper iodonta les

Las formas crónicas de las periodontopa-t í as marginales no suelen causar dolor . Es tesólo aparece en el absceso periodontal agudo,

gingivitis ulceronecrótica aguda, periodontitisulceronecrótica aguda y periodonti t is porV I H .

ABSCESO PERIODONTAL

El absceso periodontal agudo de localiza-ción marginal suele drenar a través de la bolsaperiodontal . Por eso, hay que introducir unraspador en la bolsa periodontal y abrir elabsceso. Para prevenir las recidivas es muyimportante raspar y al isar después cuidadosamente las raíces (fig. 29-1). En los abscesosperiodontales extensos, cuando la raíz no sepuede l impiar adecuadamente por una aneste-

Fig. 29-1. Absceso periodontal agudo profundo, originado en el incisivo lateral superior, a punto deabrirse espontáneamente (a la izquierda). Despuésdel raspado y alisado de la raíz, el absceso cura com

pletamente (a la derecha).

sia insuficiente o en ambos casos se debe colocar una gasa en la cavidad del absceso. La tirade gasa se cambia inicialmen te tod os los días y

luego cada dos días. Coincidiendo con loscambios del aposito, se lava convenienteme nte la cavidad del absceso.

En los abscesos más apicales se requiere aveces una incisión para el drenaje. La incisióndebe tener dimensiones adecuadas y en general no basta con una incisión puntiforme. Paramantener abiertos los márgenes de la heridaincisa, debe introducirse una tira de gasa en laprofundidad de la cavidad abscesificada, procurando que la gasa quede suelta en su interior.

Después de la curación del absceso periodontal agudo , se debe tratar de forma convencional la periodontitis del diente afectado.Aunque los abscesos periodontales agudos

Fig. 29-2. Absceso periodontal crónico en un incisivo central superior (a la izquierda). Después delraspado y el sellado de la raíz, el absceso ha curado

completamente (a la derecha).

130



Tratamiento de las urgencias periodontaies 131

suelen originarse como consecuencia de periodontitis marginales graves, ello no significaque deba extraerse siempre el cliente despuésde un absceso periodontal. La capacidad deregeneración en las lesiones agudas suele sermayor que en los defectos de tipo crónico.

E l absceso periodontal crónico se trata mediante raspado y alisado de la raíz y, si fueranecesario, mediante operación con colgajo(fig. 29-2). En general no produce dolor ni requiere tratamiento de urgencia.

GINGIVITIS O PERIODONTITISU L C E R O N E C R Ó T I C A S A G U D A S

La gingivitis o periodontitis ulceronecróti-cas agudas (GUNA o PUNA) se t ra tan me

diante raspado y alisado de la raíz. Cuando eldolor es muy intenso, se recomienda utilizarúnicamente instrumentos sónicos o ultrasónicos, ton anestesia local, en la primera sesión.En las sesiones posteriores se aplicarán instrumentos manuales para el raspado y alisado dela raíz. Para favorecer la higiene bucal, quesuele limitarse po r el dolor, se aconseja el control químico de la placa con una solución dedigiuconato de clorhexidina al 0,2 %. En caso

Fig. 29-3. Después de la curación de una periodon-ttts u lceronecrótica aguda, se observan cráteres inter

dentales de los tejidos blandos.

de linfadenitis marcada con fiebre, se puedeañadir penicilina V (1 millón UI, 4 veces aldía, hasta que desaparezcan los síntomas sisté-micos) o metronidazol (250 mg, tres veces aldía, duran te 7 días).

Después de la curación de la gingivitis operiodontitis ulceronecróticas agudas suelenquedar cráteres interdentales, que requierencorrección quirúrgica (fig. 29-3).



30. Tratamiento de las per iodont i t isinc ip ientes precoces

TRATAMIENTO DE LA PERIODONTITISPREPUBERAL

En el momento actual no existe ningunanorma unánimemente reconocida para tratarla periodonti t is prepuberal . Como la preva-lencia de la enfermedad es muy reducida, nose pueden comparar entre sí las diferentesmodalidades terapéuticas y los conceptos detratamiento sólo se derivan de casos aislados.Así, se desconoce cuál es la influencia del tratamiento de la periodonti t is en los dientestemporales sobre la salud periodontal deldiente permanente posterior .

El raspado y alisado de la raíz a intervalosregulares, apoyado con el control químico dela placa supragingival, constituyen claramenteel tratamiento de elección en la periodonti t isprepuberal . También se ha descri to la administración sistémica de antibióticos. Si sepuede analizar la microflora subgingival y determinar la resistencia antimicrobiana, se administra entonces un tratamiento antimicrobiano específico dirigido contra las bacteriaspatógenas para el periodonto. Sin embargo,no deben utilizarse los antibióticos que estáncontraindicados en los niños (p. ej., tetraci-clina).

Muchas veces es necesario extraer lo sdientes afectados. En una descripción de dospacientes con periodonti t is incipiente precozcomo consecuencia de un síndrome de Papi-llon-Levévre, la extracción de los dientes temporales antes de la erupción de los permanentes, combinada con la administración sistémica de antibióticos, evitó la afectación de losdientes perm anentes.

TRATAMIENTO DE LA PERIODONTITISJUVENIL

La eliminación de la bacteria probablemente responsable de la periodonti t is juvenil, Actinobacillus actinomyeetemeomitans, esesencial para que el tratamiento resulte sat isfactorio. Si la bolsa periodontal continúa infectada por A. actinomyeetemeomitans, la pérdida de inserción progresa. Para el iminar A .actinomyeetemeomitans de la bolsa periodontal y evitar, en la medida de lo posible, la recolonización, hay que eliminar la placa subgingival y el A. actinomyeetemeomitans deltejido gingival. Las bacterias del tejido gingival son a veces responsables de la reinfección

de la bolsa pe riodontal .E l A. actinomyeetemeomitans se puede el i

minar mediante cirugía con colgajo, pero laeliminación no es posible si sólo se procede alraspado y alisado de la raíz. Para evitar la recolonización p or A. actinomyeetemeomitans o,al menos, retrasar su presencia, se recomiendaa menudo el tratamiento sistémico adicionalcon tetraciclina (250 mg, 4 veces al día, durante 3 semanas). También se puede administrar doxiciclina (100 mg, dos veces al día durante el primer día, seguidos de 100 mg, una

vez al día durante 14 días) o una combinaciónde metronidazol (250 mg, tres veces al día, durante 7 días) y amoxicilina (375 mg, tres vecesal día, dura nte 7 días).

L a tetraciclina es el antibiótico m ás investigado en el tratamiento de la periodonti t is. Setrata del antibiótico de primera elección,cuando no se dispone de análisis microbianoni se pueden determinar las resistencias. La

132



Tratam iento de (as period onti t is incipiente s preco ces 133

tetraciclina (250 mg, 4 veces al día) posee mecanismos independientes de acción que ejercen efectos bacteriostáticos frente a casi todaslas bacterias subgingivales en las concentraciones que se alcanzan en el líquido gingival einhibe, además, la colagenasa segregada porlos neutrófilos, que resulta decisiva para ladestrucción del tejido conjuntivo gingival. Latetraciclina es eliminada en altas concentraciones en el líquido gingival, en comparacióncon el plasma. La concentración de la doxici-clina (100 mg, dos veces al día durante el primer día, seguidos de 100 mg, una vez al día)en el líquido gingival se encuentra por debajode la concentración mínima inhibitoria de muchas bacterias patógenas para el periodonto.Sin embargo, estas concentraciones inhiben lacolagenasa.

Se han obtenido resultados clínicos satisfactorios a largo plazo con un tratamiento decombinación basado en el raspado y alisadode la raíz, operación con colgajo, administración sistémica de tetraciclina (250 mg, 4 vecesal día, durante 3 semanas) y revisiones periódicas.

Los defectos óseos verticales de los pacientes con periodontitis juvenil se pueden rellenar con aloinjertos óseos con excelentesresultados, como en los enfermos con periodontitis del adulto.

Aproximadamente el 25 % de los pacientes con periodontitis juvenil sufren una enfermedad refractaria, a pesar de las revisiones regulares. En estos casos se recomienda administrar de nuevo antibióticos y proceder al

control químico adicional de la placa supra-gingival.

Además de las revisiones clínicas regulares, es necesario controlar la flora de la placasubgingival en los enfermos con periodontitisjuvenil , para poder iniciar el t ratamiento antimicrobiano en caso de reinfección por A. acti-nomyeetemeomitans antes de que prosiga lapérdida de inserción. La vigilancia microbianase lleva a cabo con las pruebas microbiológi-cas descritas en el capítulo 9, «Recogida dedatos».

TRATAMIENTO DE LA PERIODONTITISRÁPIDAMENTE PROGRESIVA

El tratamiento de la periodonti t is rápida

mente progresiva se corresponde con el de laperiodonti t is del adulto. En la mayoría de loscasos es necesaria la cirugía con colgajo. Dadala elevada progresión de la enfermedad, esfundamental proceder a una revisión a fondo.Si, a pesar del tratamiento de mantenimientoregular, se observa una periodontitis refractaria, deben añadirse antibióticos por vía sistémica y el control químico de apoyo de la placasupragingival. Los antibióticos sistémicos recomendados son la tetraciclina (250 mg, 4 veces al día, durante 7 a 14 días) o una combina

ción de metronidazol (250 mg, tres veces aldía, durante 7 días) y amoxiciíina (375 mg,tres veces al día, durante 7 días). Los resultados del tratamiento antibiótico sistémico sedeben revisar con pruebas microbiológicas.



31. Tratamiento de la per iodont i t is refractar ia

No todos los pacientes en los que el tratamiento de la periodontitis no da el resultadoapetecido (v. cap. 13, «Objetivos del tratamien to de la gingivitis y periodontitis») sufrenuna periodontitis refractaria. Las posibles cau

sas del fracaso se enumeran en la tabla 31-1.Sólo un 10 % de los paciente s en los que seobservan pérdidas progresivas de inserción, apesar del control adecuado de la placa supra-gingival y del tratamiento de mantenimiento,presentan u na periodonti t is refractaria.

El tratamiento de las periodonti t is refractarias se ha basado, hasta la fecha, en muypocos estudios controlados. No existen protocolos de tratamiento de la periodonti t is refractaria. Por eso, sólo puede n esbozarse algunas recomendaciones generales.

ANÁLISIS MICROBIOLÓGICO

El análisis de la microflora subgingivalestá sólo indicado en las periodontitis refractarias, siempre q ue tenga alguna consecuenciaterapéutica. En la mayoría de los casos, además de identificar las bacterias patógenas parael periodonto, se puede determinar la resistencia antibacteriana y conocer el antibióticomás eficaz contra la microflora. Las bacteriasmuestran, a veces, una resistencia natural a un

determ inado antibiótico o bien un a resistencia

Tabla 31 -1. Factores que contribuyen ai fracasodel tratamiento de la periodontitis

Control inadecuado de la piaca supragingivalRevisiones inadecuadasGran virulencia de la microfloraDisminución d e las defensas inmunes

134

adquirida por mutación o plásmidos. Sin embargo, las pruebas de resistencia a los antibióticos sólo pueden realizarse de rutina en muypocos laboratorios especializados en microbiología oral. La identificación aislada de las

bacterias patógenas para el periodonto en lamicroflora subgingival sólo tiene utilidad paracontrolar el t ratamiento antibiótico.

CONTROL QUÍMICODE LA PLACA SUBGINGIVAL

Ant ib iót icos sistémicos

Los antibióticos se utilizan por vía sisté-mica únicamente para reforzar el resultadodel raspado y alisado de la raíz. Si es posible,

el antibiótico se debe elegir tras identificar lasbacterias patógenas que intervienen en la infección periodontal y proceder a un análisisde su resistencia. Los antibióticos sistémicossólo están indicados en la periodontitis refractaria y la periodontitis incipiente precoz comomedida complementaria del raspado y al isadode la raíz. Los antibióticos por vía sistémicano aportan, en general , nada en la periodontitis del adulto.

La administración de amoxicilina y ácidoclavulánico (250 mg, tres veces al día, durante

2 semanas) puede mejorar la salud gingival yaumentar la inserción clínica en los pacientescon periodontitis refractaria, siempre que secombine co n e] raspado y alisado de la raíz.

La administración sistémica de clindami-cina (150 mg, 4 veces al día, durante 7 días),junto con el raspado y alisado de la raíz,puede reducir significativamente la frecuenciade sangrado tras sondaje durante varios meses



Tratam iento de la per iodo nti t is refractaria 135

en los pacientes con periodontitis refractaria.Sin embargo, la concentración de clindami-cina q ue se alcanza en el líquido gingival sueleser inferior a la concentración mínima inhibitoria de la mayoría de los microorganismos

patógenos para el periodonto. Por eso, el t ratamiento con clindamicina, como medida deapoyo del tratamiento de la periodonti t is, sedebe recomendar con reservas, debido a losposibles efectos secundarios graves como laaparición de coli tis seudo mem branosa.

El metronidazol resulta eficaz contra losmicroorganismos anaerobios obligados, peromenos contra los microorganismos anaerobiosfacultativos. La combinación de metronidazol(250 mg, tres veces al día, durante 10 días) yamoxicilina (250 mg, 4 veces al día, du ran te 10días) produce una mejoría de la salud gingivalen la mayoría de los pacientes con periodontitis refractaria.

Ant imicrobianos tópicos

La administración de los antimicrobianosdirectamente en el foco de infección deberíaasociarse, a diferencia de la antibioticoterapiasistémica, a una mayor eficacia y a una dismi

nución de las reacciones adversas de naturaleza sistémica. Sin emb arg o, los efectos químicos y microbiológicos del raspado y alisado dela raíz apenas mejoran con la aplicación sub-gingival aislada de los antimicrobianos. Ello

se debe al escaso t iempo de contacto de losantimicrobianos utilizados en el foco de infección, es decir, en la bolsa pe riodo ntal.

Algunas sustancias, de desarrollo reciente,que l iberan la sustancia microbiana durantevarios días o semanas en el interior de la bolsaperiodontal , han mostrado unos resultadosmuy prometedores. Así , las fibras de acetatode propiienvinilo impregnadas de tetraciclinase asocian durante 9 días a concentraciones detetraciclina en el líquido gingival 10 a 100 veces mayores que cuando se administra la tetraciclina p or vía sistémica.

La administración selectiva de estos sistemas antimicrobianos puede abrir nuevas perspectivas terapéuticas en las periodontitis refractarias y recurrentes. Sin embargo , antes devalorar éstas u otras formas similares de administración de los antibióticos de forma definitiva, es necesario investigar con precisión susindicaciones concretas en el tratamiento de laperiodonti t is.



32. Tratamiento de la g ing iv i t isy per iodont i t is por VIH

El tratamiento de la gingivitis y periodonti t is por VIH se corresponde con el de la gingivitis y periodontitis ulceronecróticas agudas.

En la mayoría de los casos, se requiere, además, el control de la placa supragingival con

un medio químico como una solución de di-gluconato de clorhexidina al 0,2 %.

En los casos graves se recomienda añadir

metronidazol al t ratamiento (250 mg, tres veces al día, durante 5 días).

136



33. Tratam iento de la h iperp las ia g ing iva l

El control de la placa desempeña un papelprimordial en el t ratamiento de la hiperplasiagingival Las normas de higiene bucal, el raspado y alisado de la raíz y la extirpación quirúrgica de las áreas de hiperplasia gingival sonlas medidas más habituales. La hiperplasiagingival edematosa responde habitualmente alcontrol aislado de la placa supra y subgingival(fig. 33-1). Para reducir la hiperplasia gingival

fibrosa generalmente se requiere el t ratamiento quirúrgico adicional . El tratamientoquirúrgico consiste en gingivectomía u operación a colgajo, aunque es preferible esta última debido a que la herida abierta que seproduce es menor que mediante la práctica dela gingivectomía.

Las recidivas ocurren raramente, si se real iza un tratam iento correcto.

Fig. 33-1. Gran hiperplasia gingival tras la administración sistémica de ciclosporina y antagonistas del calcio_| en un enfermo som etido a trasplante cardíac o (a). El raspado y alisado de la raíz, junto co n la motivación o ins-5 trucciones para el control de la placa supra gingival, lograron reducir conside rablem ente la hiperplasia (b). (Coja lección de Z. A. Steffens.)

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34. Tratamiento oc lusa l y feru l izac ión

M O V I L I D A D D E N T A L

Los dientes poseen una movilidad fisiológica, por la suspensión del tejido conjuntivo,que apenas se aprecia en condiciones clínicas.

Sin embargo, el aumento de la movilidad sepuede diagnosticar y constituye un signo deensanchamiento del espacio periodontal y/opérdida del hueso alveolar.

Las sobrecargas oclusales determinan, aligual que las fuerzas ortodóncicas, una reabsorción del hueso alveolar en la zona decompresión y un ensanchamiento del espacioperiodontal (traumatismo oclusal). Si el perio-donto se encuentra sano y sin infección, esteproceso no determina ninguna pérdida de inserción, sino que se trata de una adaptaciónfisiológica del periodonto a la mayor sobrecarga. El ensanchamiento del espacio periodontal sólo se reconoce en una radiografíatangencial . El signo predominante del aumen to del espacio periodo ntal es la movil idaddental patológica. Si se reduce la carga oclusal, por ejemplo, mediante el ajuste oclusal, seproduce una aposición ósea en el lugar de lareabsorción previa. El espacio periodontaldisminuye, al igual que la movilidad dental.Como este proceso no produce pérdidas de

inserción en un periodonto no infectado, eltraumatismo oclusal es reversible.

Las pérdidas del hueso alveolar, que se observan, por ejemplo, en las periodonti t is marginales, también se asocian a un aumento de

la movil idad dental . Como el tratamientode la periodontitis se asocia a una neoforma-ción mínima o nula de hueso alveolar, la movilidad dental en estos casos no se logra reducir de forma clínicamente significativa.

I N D I C AC I ON E S Y C ON T R AI N D I C AC I ON E S

Las indicaciones del tratamiento oclusal(equilibrado oclusal) y de la ferulización dependen de la gravedad y de la progresión dela movilidad dental, del ensanchamiento delespacio periodontal y del nivel del hueso alveolar (tabla 34-1). La férula está justificadaen los dientes con mayor movilidad, cuando sealtera su función o el enfermo reñere molestias. La ferulización de un diente no significaque el diente aumente su resistencia. Únicamente se une el diente móvil a los dientes vecinos, menos móviles. La curación tras el tratamiento de la periodontitis no se ve afectadapor la movilidad dental.

Tabla 34-1. Tratamiento de la m ovilidad dental patológicaMovilidad

dental

A u m e n t a d aA u m e n t a d aA u m e n t a d a

A u m e n t op rog res i vo

Espacioperiodontal

E n s a n c h a d oE n s a n c h a d oN orma l

E n s a n c h a m i e n t oprogres ivo

Nivel delhueso alveolar

N o r m a lR educ idoR educ ido

R educ ido

Tratamiento

E qu i l i b rado oc lusa lTratamiento de la per iodont i t is y equ i l ib rado oc lusa lTratamiento de la per iodont i t isPosib le feru l izac iónTratamiento de la per iodont i t isFeru l izac ión

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35. Hipersensibilidad radicular

CAUSAS

La hipersensibilidad radicular es frecuentedespués del tratamiento de la periodonti t is,sobre todo tras la cirugía a colgajo. Por eso, es

muy importante advert ir al paciente, antes decomenzar el t ratamiento de la periodonti t is,acerca de la posibilidad de la hipersensibilidadradicular. La cansa principal son ías áreas radiculares expuestas con los lúbulos abiertosde dentina. El raspado y alisado de la raíz seasocian a una oclusión de los túbulos de ladentina con una capa protectora: sin embargo.esta capa desaparece con los ácidos débiles,presentes en la dieta. Los est ímulos térmicos,mecánicos y/o químicos determinan un desplazamiento de los líquidos en los túbuios dedentina expuestos, lo que estimula las fibras

dolorosas de la pulpa (teoría hidrodinámica).

TRATAMIENTO

La hipersensibil idad radicular que aparece% por primera vez tras el t ratamiento de la pe-f riodon titis suele des apa rece r al cabo de 1 se-» mana sin necesidad de tratamiento. La hiper-| sensibilidad radicular persistente representa| una perturbación para el paciente y el tera-1 peuta. Se han investigado multitud de trata

mientos para disminuir la hipersensibilidadradicular, aunque ninguno se asocia a un resultado satisfactorio previsible. Al parecer, lomás importante para disminuir la hipersensibilidad radicular es el control adecuado de la

placa supragingival. Las pastas dentífricas concloruro de estroncio al 10 % o nitrato potásicoal 5 %, aplicadas diariamente, disminuyen lasensibilidad radicular térmica que ocurre trasel tratamiento de la periodontitis en algunosenfermos. La abrasividad de la pasta dentífrica no posee ningún efecto desensibilizante.Por otro lado, la aplicación de hidróxido caleteo al 5 % duran te 5 min también puede d arresultado. Debido a su pH bajo, el hidróxidocalcico no debe entrar en contacto con la encía, Los adhesivos de la dentina, que se aplican para fijar los materiales de obturación,

producen una desensibilización adecuada dela dentina hipersensibíe después de la preparación dental. Sin embargo, no se ha investigado suficientemente su aplicación en la hipersensibil idad radicular. Además, tampocose conoce qué efecto ejercen estas sustanciasplásticas, aplicadas a la superficie radicular expuesta, sobre la adhesión de la placa en el pe-riodonto marginal. Ha sta aho ra, la aplicaciónlocal de fluoruro se asocia a un resultado muydesfavorable a largo plazo en las raíces hiper-sensibles,

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36. Tratamiento de mantenimiento

El t ratamiento de mantenimiento b revisión es fundamental en las periodontitis. Apartir de él se procede a la cirugía periodon-tal, t ratamiento restaurador,- endodoncia y/oortodoncia. El terapeuta y el paciente deben

saber que el tratamiento de la periodontitissólo da un resultado adecuado a largo plazocon unas revisiones regulares y consecutivas.

Si no se procede a las revisiones, el tratamiento inicial y la cirugía periodontaíapen as evitan la progresión de la periodon -titis marginal.

El raspado subgingival elimina la micro-flora subgingival y acelera la curación del pe~

ríodonto. Sin embargo, sus efectos sólo duran6-25 semanas hasta que se desarrolla de nuevola microflora subgingival patógena. El perio-donto responde a la reinfección con unanueva inflamación (fig. 36-1). Si la patogeniade la microflora subgingival supera el valorwbliminal individual, se produce una nueva

^ / ^ I n f l a m a c i ó n ^ ^ ^^s*^\^ periodontaí j ~^~~~

f RccotunizaÜóü " \ / "Raspado y a l i s ad a^ <fr2S seman as) J V, d c k r a i * J

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\ p c i i * > d c n i t a l ]

Fig. 36 -1 . Círculo vicioso de salud y enfermedaddel periodorrto durante el tratamiento de manteni

miento.

pérdida de la inserción (lesión activa). El objetivo de las revisiones es eliminar la micro-flora subgingival, antes de que exceda de dicho valor.

REEVALUACIÓN

Al comenzar el t ratamiento de mantenimiento hay que registrar el índice de higienebucal y de placa. La profundidad de sondajede las bolsas y las retracciones gingivales, conlas que se estiman las pérdidas de inserción, sedeben medir una a dos veces al año. Para sudocumentación, se aplican los documentos citados en el capítulo 9. «Recogida de datos».Las radiografías intrabucales se requieren

cada 2-4 años. Aunque las pérdidas de inserción sólo se pueden valorar retrospectivamente, es decir, una vez que han aparecidodurante las revisiones regulares, estas sesionespermiten diagnosticar la progresión de la pe-ríodontitis marginal. En la actualidad, se estáninvestigando método s que perm itan diagnosticar o incluso pronosticar las lesiones activas.Hasta la fecha, ninguna de las pruebas conocidas tiene suficiente valor predictivo o resultapráctica.

REINSTRUCCIÓN Y REMOTIVAC1ÓN

El resultado del tratamiento de la perio-dontitis depende tanto del control eficaz de laplaca supragingival como del tratamiento demantenimiento regular. El control de la placasupragingival permite reducir la recolonización de la microflora subgingival.

1 4 0



Tratamiento de mantenim iento 141

RASPADO Y ALISADO DE LA RAÍZ

El raspado y alisado de la raíz no se diferencian del tratamiento inicial. Los objetivos yvariables terapéuticas son los mismos. Todos

los dientes requieren un raspado supragingi-val. El raspado subgingival y alisado de la raízse limitarán a los dientes con pérdidas de inserción y bolsas periodontales, es decir, conperiodonti t is marginal . Luego, se pulen todaslas superficies dentales supragingivales.

El raspado y alisado de la raíz suele sermenos laborioso dura nte las revisiones que enel tratamiento inicial , porque los depósitosdisminuyen en número y son más fáciles deeliminar. Las revisiones se facilitan tras la eliminación quirúrgica de las bolsas, debido al

mayor acceso a las raíces dentales expuestas.En general, para la sesión de revisión se requiere sólo 1 hora .

INTERVALOS DE REVISIÓN

Durante el primer año después del tratamiento inicial y de la cirugía pcriodontal, lasrevisiones se deben efectuar a intervalos bi otrimestrales. Luego, el intervalo se ajustará alas necesidades de cada paciente. Si persistenlos signos inflamatorios o las lesiones activas,se acortará el intervalo de revisión o se recurrirá a medidas antimicrobianas de apoyo. Elintervalo se puede alargar progresivamente enlos enfermos con un periodonto sano. En lamayoría de los casos, se precisan profilaxisdentales profesionales cada 3 a 6 meses para

<s m ante ner la salud perio don tal.151 PERIODONTITIS MARGINAL| RECURRENTE

La periodonti t is marginal puede progresarI durante el t ratamiento de mantenimiento,

pero las pérdidas de inserción suelen afectarsólo un número l imitado de dientes. Los signos cl ínicos de la periodonti t is recurrente secaracterizan por inflamación y aumento en laprofundidad de sondaje de la bolsa, pérdidas

de inserción, pérdidas de hueso alveolar y/omovilidad dental.Las causas más frecuentes de la periodon

ti t is recurrente comprenden el control inadecuado de la placa supragingival, el control insuficiente de la placa subgingival, es decir, lapresencia de cálculo dental subgingival y placasubgingival, y/o intervalos excesivos de revisión.

Si se corrigen estos defectos del tratamiento y no se detiene la progresión de la periodontitis marginal, se trataría de la periodontitis refractaria. El tratamiento de la periodontitis refractaria obliga a la administración de tratamiento antimicrobiano coadyuvante.

INTEGRACIÓN DEL PERSONAL AUXILIAR

El terapeuta tiene la obligación ética deofrecer a todos sus pacientes con periodontitismarginal revisiones periódicas. Aunque durante los primeros 5 años después del tratamiento inicial aproximad amen te un 60 % delos pacientes abandonan el tratamiento deman tenimien to, el 40 % restante confía enormemente en su odontólogo. Esta confianzasólo se pue de ma ntener si las revisiones se delegan en el personal auxiliar. La higienistadental , la ayudante del odontólogo o la ayudante de profilaxis pueden asumir perfectamente el t ratamiento de mantenimiento. Sóloen caso de reevaluación se requiere el examendel odontólogo.

Si la periodontitis recidiva o es refractaria,la misión del personal auxiliar es informar al

odontólogo para que éste pueda iniciar el t ratamiento correspondiente.



37. Resul tados de l t ra tamientode la g ing iv i t is y per iodont i t is

RESULTADOS DEL TRATAMIENTODE LA G INGIVITIS

Restitutio ad integrum

La restitutio ad integrum resulta, en principio, posible en la gingivitis. Como esta enfermedad no se asocia a pérdidas de inserción nireabsorción ósea, las lesiones que cursan congingivitis son completamente reversibles si secontrola adecuadamente la placa supragingi-val.

Profi laxis de la periodonti t is

El control periódico de la placa subgingi-val a intervalos menores de 48 horas evita lagingivitis. Como la periodontitis marginal vasiempre precedida de una gingivitis, un tratamiento y profilaxis adecuados de la gingivitisprevienen la periodonti tis marginal .

RESULTADOS DEL TRATAMIENTODE LA PER IODONTITIS

Cicatrización tras el tratamiento

de la periodonti t isLos procesos de cicatrización que ocurren

en las distintas formas de tratamiento de laperiodonti t is son diferentes y se describen acontinuación.

Cuando el epitel io de la bolsa tratada seadhiere a la superficie radicular, se habla deun epitelio de unión largo. En algunos casos,este epitelio de unión largo se acompaña de la

neoformación del hueso alveolar. En ambas situaciones, la posición del nivel de inserciónprácticamente no se modifica. Cuando se pro

cede a la eliminación quirúrgica de la bolsa pe-riodontal, se crea un surco gingival «fisiológico» reducido. El nivel óseo y de inserciónprácticamente no se al teran. La nueva inserción (new aitachment) constituye una formade cicatrización más favorable. En este casoaparece nuevo cemento radicular y fibras detejido conjuntivo con orientación funcionalque se insertan en este nuevo cemen to radicular. Si, además de nueva inserción, se producehueso alveolar nuevo, se habla de la regeneración del periodonto. Habitualmente, sólo selogra una regeneración parcial y no una restitutio qd integrum. La forma de cicatrizaciónno deseada tras el t ratamiento de la periodontitis se caracteriza por reabsorción radicular yanquilosis, aunque raramente adquiere relevancia clínica (fig. 37-1).

Mantenimiento del nivel de insercióny óseo

Control de la placa supragingival

La eficiencia en el control de la placa su

pragingival es fundamental para el resultadodel tratamiento de la periodontitis. Así, en lospacientes con un control insuficiente de laplaca supragingival durante el t ratamiento demantenimiento, se observan pérdidas de inserción significativamente mayores que en lospacientes con un control adecuado. Sin embargo, el control aislado de la placa supragingival sin un rasp ado subg ingival y alisado de la

142



Resultados del tratamiento de la gingivitis y periodontitis 143

Neoformación de huesoy epitelio largo de unión

Anquilosis

Fig. 37-1. Formas de cicatrización tras el tratamiento de la periodontitis.

raíz no es suficiente como tratamiento de laperiodonti t is marginal .

Raspado y alisado de la raíz

Después del raspado y al isado de la raízsuele crearse un epitelio de unión largo sinnueva inserción ni neoformación de hueso al

veolar.En los dientes con una profundidad inicialde sondaje de la bolsa elevada, el raspado yalisado de la raíz mejoran la salud gingival,aumentan los niveles de inserción cb'nica y reducen la profundidad de sondaje de la bolsa.Este aumento de la inserción clínica refleja lamenor penetración de la sonda periodontal enla bolsa periodontal sana, pero no significa

que se haya producido una nueva inserción.De hecho, ante profundidades iniciales desondaje de la bolsa superiores a 7 mm en losdientes anteriores y premolares, se pueden alcanzar aumentos de la inserción clínica con eltratamiento de mantenimiento durante variosaños.

El raspado subgingival y alisado de la raíz

repetidos producen pérdidas de inserción enlos dientes con profundidades iniciales de sondaje de la bolsa inferiores a 4 mm.

Curiosamente, los resultados clínicos delraspado con instrumentos ultrasónicos no sediferencian significativamente de los obtenidos con los manuales. El raspado con instrumentos ultrasónicos produce incluso mejoresresultados clínicos que el raspado con instru-



144 Parte práctica

men tos m anuales en las lesiones de la furca degrado II y III.

Ello no significa que la infección de labolsa periodontal en la periodontitis marginalresponda siempre al raspado y alisado de la

raíz, sin más. Cuando la profundidad del son-daje de la bolsa es elevada, la limpieza subgin-givai de las áreas radiculares patológicamenteexpuestas resulta incompleta. Si la inflamación gingival persiste (p. ej., sangrado trassondaje) después del raspado y alisado de laraíz, suele indicarse la cirugía con colgajo.

Cirugía periodontal

Las operaciones con colgajo permiten unalimpieza más minuciosa, aunque incompleta,de las raíces dentales patológicamente expues

tas que el raspado subgingival y alisado de laraíz, cuando la profundidad de sondaje de labolsa es superior a 3 mm . Así sucede especialmente con los dientes multirradiculares, cuyalimpieza completa mediante el raspado subgingival y alisado de la raíz se dificulta por sucompleja morfología.

Después de la cirugía con el colgajo modificado de Widman se procede al relleno parcial de los defectos óseos verticales. Sin embargo, entre el hueso alveolar neoformado y laraíz se observa un epitelio largo de unión, es

decir, no ocurre una nueva inserción ni tampoco regeneración.Al igual que tras el raspado subgingival y

alisado de la raíz, la operación con el colgajomodificado de Widman puede mejorar la salud gingival, aumentar la inserción clínica yreducir la profundidad de sondaje de la bolsaen los dientes con una profundidad inicial desondaje elevada. Si la profundidad de sondajeinicial es reducida, estas medidas producenpérdidas d e la inserción.

Los colgajos desplazados apicalmente de

terminan un surco gingival «fisiológico» o unnivel reducido. No se observa epitelio largo deunión, nueva inserción, neoformación dehueso alveolar ni tampoco regeneración.

El colgajo desplazado apicalmente mejorala salud gingival, aumenta la inserción clínicay reduce la profundidad de sondaje de labolsa. Si se combina con la cirugía ósea, produce, en cambio, pérdidas de inserción.

En una serie de investigaciones no se hanhallado diferencias esenciales en cuanto a laeficacia clínica del raspad o y alisado d e la raíz,la operación con el colgajo modificado deWidman y el colgajo desplazado apicalmente.

Para poder interpretar correctamente estosdatos, conviene recordar que sólo se indicanlos valores medios de cada paciente y, portanto, se mezclan las diferentes reacciones delas lesiones periodontales (p. ej. , defecto óseohorizontal o vertical) a los distintos tratamientos. No existe ningún indicio de que ningunode estos métod os reduzca en todos los casos laprofundidad de sondaje de la bolsa y mantenga el nivel de inserción clínica. Por eso, lomás coherente es utilizar las distintas técnicasdel tratamiento de la periodontitis según susindicaciones. Así, en algunas lesiones perio

dontales, como, por ejemplo, la lesión de lafurca, suelen emplearse operaciones a colgajopara lograr el resultado terapéutico. En cambio, otras lesiones periodontales se tratan mediante el raspad o y alisado de la raíz combinados con la cirugía a colgajo. En general, enzonas anteriores, se prefiere el tratamiento noquirúrgico de la periodontitis por motivos estéticos. La calidad del desb ridamien to subgingival es, en principio, más importante que latécnica utilizada.

Tratamiento de mantenimiento

El tratamiento de mantenimiento a intervalos de 3 a 6 meses es fundamental para alcanzar un buen resultado. El nivel de inserción se puede mantener constante durantemás de 10 años con revisiones periódicas. Sinembargo, las periodontitis marginales progresan después del tratamiento inicial satisfactorio, si no se procede al tratamiento de mantenimiento .

Mantenimiento de la función dental

La movilidad dental suele aumentar mínimamente después de la cirugía a colgajo y retorna a los valores iniciales en unas semanas.Durante e l t ra tamiento de mantenimientopuede reducirse levemente la movilidad dental.



Resu ltados del tratamien to de la gin giv i t is y per iodo nti t is 145

Prevención de la pérdida dental

Los estudios a largo plazo revelan que eltratamiento de la periodonti t is previene casipor completo las pérdidas dentales durante

varios decenios. Así, en un estudio, el 89 % delos enfermos con periodontitis marginal no sufrieron ninguna pérdida dental después de unperíodo de observación medio de 12,9 años,mientras qu e el 83 % de los enfermos seguidos durante una media de 22 años perdieronentre ninguno y 3 dientes. Los caninos y premolares son los que mejor se conse rvaron.

Los dientes con lesión de la furca tambiénresponde n al tratamien to. El 88 % de losdiente s con lesión inicial de la furca man tuvieron su función, sin ningún síntoma, duranteun período de 5 a 24 años en un estudio. Sinembargo, se observaron pérdidas óseas continuadas en un 25 % de estos dientes, despuésdel tratamiento inicial.

Regeneración del periodonto

La regeneración parcial del periodontopuede ocurrir con algunos procedimientos decirugía de reconstrucción periodontal. En general, no se logra la regeneración completadel periodonto (restitutio ad integrum).

Aunque ninguno de los métodos de rege

neración utilizados en el momento actual es

totalmente previsible, la regeneración parcialocurre con más frecuencia e intensidad tras lacirugía de reconstrucción periodontal que conlos demás m étodos de tratam iento de la periodontitis.

Fracasos del tratamientode la periodo nti t is

Los fracasos del tratamiento de la periodontitis se caracterizan por la inflamación gingival persistente, pérdidas ósea y de inserciónprogresivas y pérdidas den tales.

Los fracasos en pacientes que recibenun tratamiento adecuado de la periodontit is ocurren sólo en rara s ocasiones.

Así, en un estudio, después de un períodomedio de observación de 22 años, el 13 % delos pacientes con periodontitis marginales perdieron 4-9 dientes y solamente un 4 %, 10-23dientes.

En conjunto, el 17 % de los pacientes perdieron el 60 % de todos los dientes evaluadosdurante el período de observación. En general, los resultados obtenidos en las superficiesvestibular y lingual de los molares son peoresque en la mesial y distal, o que en los premo

lares, caninos e incisivos.



L is ta de ins t rum ento s

RECOGIDA DE DATOS

Examen periodontal prel iminar

Sonda periodontal de la OMSEspéc ulo bucal plan o, sin reflejos

Recogida de datos periodontales

Esp écu lo bucal plano, sin reflejosSonda periodontal de Carolina del NorteSonda d e f urca de N abers

TRATAMIENTO INICIAL Y RE VISIÓN

Esp éculo bu cal plan o, sin reflejosSonda periodontal de Carolina del Norte

Sonda de furca de Na bersSonda 3 AInstrum ento sónico o ultrasónicoCureta de Gracey 5/6Cureta de Gracey 7/8Cureta de Gracey 11/12Cureta de Gracey 13/14Raspador de T owner-Jacquet tePiedra de afi lado de ArkansasAceite de afilarCopa de goma con cepil lo negroPasta de pulido

Gasas

CIRUGÍA PERIODONTAL

Esp éculo bucal plan o, sin reflejosSonda periodontal de Carolina del Norte

Sonda de furca de N abersSonda 3AInstrum ento sónico o ultrasónicoCureta de Gracey 5/6Cureta de Gracey 7/8Cureta de Gracey 11/12Cureta de Gracey 13/14Cureta de Kramer 1Cureta de Kramer 2Cureta de Kramer 3Raspador de Towner-Jacquet teRaspador de Crane-KaplanPiedra de afi lado de ArkansasMando de bisturíHoja de bisturí 15Hoja d e bisturí 15 CHoja de bisturí 12 DBisturí de gingivectomía 1/2 de Orban

Raspador de PrichardRaspador 24 GRaspador de Goldman-FoxCincel óseo de TG d e K irklandCincel óseo Rhodes Back-ActionFresa metálica 018 y 027Fresa ósea cónica 016Aspirador de C ouplandPinzas mosquito curvas de H alstedPortaagujas de Crile-WoodPinzas quirúrgicasTijeras curvas de Josep h

Seda 3-0 trenzada con aguja XISeda 4-0 trenzada con aguja JlVicrilo 5-0 con aguja TFJeringa desechable con cánula romaSolución salina fisiológica estérilGasasCoe Pak

146



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147



índice alfabético de materias

Los números de página en negrita se refieren a aquellas páginas que contienen información y aclaraciones mas detallada;sobre el concepto; los números de página en cursiva indican figuras, tablas o pies de figuras. Los nomb re de microorganismos aparecen en cursiva.

Absceso gingival, 14.— periodontal, 13.— tratamiento, 130.A ctinobacillus actinomyeetemeomitans, 9, 11, 17, 18, 20,

132,133.Actinomyces, 19.Afilado, aparato, 70.— instrumento m anual. 70-72.— piedra. 70.Agranulocitosis secundaria. 11.Alisado radicular, 56.Aloinjertoóseo, 100-101.— esponjosa, médula ósea. 100.— liof i l izado . 100.

desmineraüzado, 100.Aminopeptidasa, 21.Amoxicilina, 134.Amputación radicular, 106-107.Análisis microbiológico. 134.

Anamnesis, 2 9 , 3 1 .-específica, 31 .-familiar, 31 .— general, 29.Anatomía periodonto. 3.Anquüosis, 142.Antibiograma. V . Resistencia antibiótico.Anticuerpo, 23. V. también IgA; IgG; IgM.Apófisis alveolar, 5.Arquitectura ósea, 5.— negativa. 96.— positiva, 96.Aspartato-aminotransferasa, 20.Autoinjerto libre encía, 110-111,110-111.— tejido conjuntivo, subepitelial. 114.

- ó s e o . 99-100.— coágulo óseo. 100.

Bacteria, 17.-adherencia, 18.-colonización, 19.-invasión, 17.

Bacteria, patógena periodonto, 17.- sucesión. 19.Bacteriemia, 31,55.Baeteroidesforsythus, 17, 20.Barrera tisular. 110.Benzoato sódico, 56 .

BMP. V. Proteína morfogenética ósea.Bolsa. 8,19.-eliminación, 74.82. 84, 86, 97,141,142.- gingival, 8, 19.- histológica. 20 .-periodontal, 8, 19.22.96.- infraósca, 22.- supraósea. 22.- profundidad. 37. V. también Profundidad sondaje bolsa.Brote, hipótesis. 2 0.

Cálculo dental. 18,43.

— detección, 58.— subgingival, 58.— supragingival. 57.Campylobacter rectas, 9. 17.20.Capnocytophaga, 11.20.Cavitron. V. Instrumento ultrasónico.Cemento radicular, 5.Cepillado, técnica, 53 . •- - B a s s , 5 3 .— modificada Stillman, 53.Cepillo dental, 53.— interdental, 53.-u n i p e n a c h o . 5 3 .Cetilpiridinio, cloruro, 56.Ciclosporina, 12.

Cigarrillo, humo, 25 .Cinc, citrato, 54.Cirugía mucogingival. 73,1 10-11 7.— extensión gingival. 110-112.— objetivo, 110.— recubrimiento radicular. 112-117.-ós ea . 96-98.— contraindicación, 96.— definitiva, 98.— furca,98.

149



150 índice alfabé tico de materias

Cirugía ósea, indicación, 96.- - limitada, 98 .- objetivo, 96.- ostectomía, 97, 98.- tronco radicular, 98 .- periodontal, 30,73-74.- cirugía mucogingival. 73,110 -117.

- contraindicación, 73.- indicación, 73 .- lista instrumentos, 146.- objetivo, 73.- - preprotésica, 118-120.

extensión gingival, 118.vestíbulo. 120.

--reconstrucc ión, 73 ,99-104.diseño colgajo, 91 94 .

--resecc ión, 73 ,96-98.- técnica, 73.Clindamicina, 134.Clorhexidina, digluconato, 55 .Col interproximal. 3.Coiagenasa, 2 0 , 2 1 .

Colgajo, cicatrización, 94.- conservación papilar. 89,9 2.- cortina, 87-89.- desplazado apicalmente, resultado. 144.-d i se ñ o , 82-91.- - anterior, 86-90.- cirugía reconstrucción periodontal, 91-94.- póntico. 90.- posterior, 82-86 .- distal último molar, 84.- modificado Widman, resultado. 144.- movilización apical, 84.- coronal, 94, 103,113-114.- mucoperióstico. 80,83.- mucoperióstico-mucosa, 97.

-m u c o sa , 8 1 , 8 3 .- no movilizado, 82.- operación. 78-95.- palatino, 82-84.- principio básico, 78.- reconstrucción, 90.- regeneración tísular guiada, 92.- Widman modificado. 89.Colitis ulcerosa, 12.CPC. V. Cetilpiridinio, cloruro.Cráter óseo. 22.Cumplimiento, 52.Cureta,61.-especia l Gracey, 61 . 63. 66-67.- universal, 61.Cureíaje abierto, 89.- gingival. 75.- involuntario, 75.- subgingival, 75.Cutícula dental, 19.

Dato específico, 32.— extrabucaf, 32 .— intrabucal, 32.

estudio periodontal. 32.recogida dato periodontal, 34.

— general, 32.— lista instrumentos, 146.— otros, 43.Defecto óseo periodontal, 21.Dehiscencia, 6, 110.Desgranulación, 80.Destrucción tisular, 20.Diabetes mellitus, 11,25 .Diagnóstico, 29,45.Diltiazem, 12.Doxicilina, 132,133.Ducha bucal. V. Irrigador.

E

i)

Dato, 29,32-44.- documentación, 39.

Edad, 46.

EGF. V. Factor crecimiento epidérmico.Eikenella corrodens. 9, 17.Eiastasa,20, 21.Electrocirugía. 76.Encía. 3.- insertada, 3.- libre, 3.-quera t in izada .47 .Endocarditis. 31,55.-profilaxis, 31.- r i e sg o , 3 1 ,5 5 .Endodoncia. V. Lesión endo-periodontal; Pulpitis secunda

ria; Tratamiento endodóncico.Enfermedad, 23 .- C'rohn, 12 .

- sistémica, manifestación gingivoperiodontal, 7.Epidemiología. 15.- gingivitis, 15.- periodontitis, 15.-recesión, 16.Epitelio, 3.- gingival bucal, 3.- plano multiestratificado no queratinizado, 4.

queratinizado, 3.- surco bucal, 3.- unión, 3.- largo, 69, 99,1 01,1 02,1 42,1 43,1 44.

neoformación hueso alveolar, 142, 143,144.Epiteliotoxina. 21 .Épulis, 13.- células gigantes. V. Épulis gigantocehdar.-gigantocelular, 13.Escisión cuña, distal. V. Colgajo,operación.Espacio periodontal, 42.- ensanchamiento, 42.1 38.Esterilidad, 74.Estroncio, cloruro, 139.Estudio, registro periodontal, 32.Etiología, 17.-gingiv itis. 17.- periodontitis, 17.




Eubacterium. 17.Extensión gingival. 110-112,11 8.— autoinjerto libre encía. 110-111.

tejido conjuntivo, 111.— colgajo mucosa desplazado apicalmente, 111.— resultado. 112.-vestíbulo, 120.

F

Factor crecimiento, 103.- epidérmico. 103.- fíbroblástico. 103.- insulina. 103.- plaqueta. 103.- diferenciación. 103.- transformación crecimiento. 103.Fenitoína, 12.Ferulización, 56, 138.- definitiva, 56.- provisional. 56.FGF. V. Factor crecimiento fíbroblástico.Fibra, 4.- Scharpey, 5.- supraalveolar, 4.Fibroma gigantocelular, 13.-g ingiva l , 13 .Fluoruro. 54-55.Formulario periodontal. 34.Fosfatasa, 20.- acida. 20.-alcalina, 20.Fosfato p-tricálcico, 101.Fosfolipasa A extracelular, 20.Fractura radicular. 128.Furca, 98 .- afectación. 22. 38,43.47. 145.

- lesión, tratamiento. 105-109.-plastia . 105.Fusobacterium nucleatum. 9 . 1 7 .

G

Gelatinasa,2l.Gingivectomía. 76-77.- cicatrización, 77.- gingivoplastia, 76.Gingivitis, 8,19.-epidemiología, 15.-etiología, 17.- tratamiento. 50-51.

- objetivos, 51.- - resul tado. 142.- ulceronecrótica aguda, tratamiento. 131.- ulceronecrotizante aguda. 12.- V I H , 11.- tratamiento. 136.Gingivoplastia, 76.(J-Glucuronidasa, 20 .Granulo, déficit específico. 1 1.Granulocito neutrófilo. 9, 10. 13. 25 .

Granulocito neutrófilo. fagocitosis, 10.— quimiotaxis, 11.Granuloma periférico células gigantes. V. Epulis giganto

celular.

— piogénico. V. Granuloma telangiectásico.— telangiectásico, 13.GTR. V. Regeneración tisular guiada.

GUNA. V.Gingivitis ulceronecroiizante aguda.. V. Gingi

vitis ulceronecrótica aguda.

H

Hemisección. 107-108.Hemisepto, 22.Herencia, 9.Hidrox i apatita. 10 1.Higiene, 74.— bucal. V. Placa supragingival. control.Hiperplasia gingival, 1 2,38 .— tratamiento. 137.Hipersensibilidad radicular. 139.— tratamiento, 139.Histopatología estadios enfermedades periodonto, 7.H2O2. V. Superóxido hidrógeno.Hueso alveolar. 6, 42.— pérdida. 8. 22.42,47.138.

horizontal, 22,42.vertical. 22,42.

1

l g A ,9 , 11.1GF. V. Factor crecimiento insulina.I g G . 9 , 1 1 , 2 0 .IgM, II.Incisión, 79 .

- gingivectomía extema, 76.- interna, 79.- horizontal, 79.- interdental, 79.- marginal, 79.- paramarginal, 79.- surco, 79 .- vertical, 79.índice. 34.-gingiva l (IG), 34.- inflamación, 34.- placa, 34.- interproximal (IPI). 34 .Infección, 23.Inflamación, 23.

Información, 52.Inhibidor fibroblasto, 21 .Injerto aloplástico. 10 1.- ó s e o , 99-101.- regeneración tisular guiada, 103.Inserción. 4.- clínica aumento, 69, 143.- nivel, 57, 38 .- pérdida, 57 . 38 .- creeping attachment. 112.



152 índice alfabético de materias

Inserción epitelial, 3.-n iv el ,3 7 . 38 , 142.— mantenimiento, 142.-pérd id a. 38 . 142 ,46.— histológica, 20 .— tejido conjuntivo, 2. 3.Instrucción, 53 .

-reinstrucción, 140.Instrumento manual. 60. V. también Cureta; raspador.— sónico, 60.— ultrasónico. 60.Interleucina 1-p, 21 .Irrigador. 54.

L

Lámina cribiforme, 6, 42. V. también Hueso alveolar.— dura, 42.Lesión endo-periodontal. 126-127.— combinada, 127.— periodontitis retrógrada, 126.

— pulpitis secundaria. 127.-periodontal , 19.126.— activa, 20.— avanzada, 19.— establecida. 19.— inactiva. 20.- - i n i c i a l , 19.— precoz, 19.Leucem ia mieloide, 11.Leucocito. 23 . V. también Granulocito; Monocito.Ligamento periodontal, 5.Línea mucogingival. 3.Linfadenitis, 12.Lipopolisacárido, 21,25.Lisozima, 23.Lista instrumentos, 146.

M

Macrófago, 23 . V. también Monocito.Marcapasos, 60.McC all, festón. 38.Membrana, 102.Metronidazol. 135.Microbiología, 17.-análisis, 134.Monocito, 9. 10.Motivación, 52.-remotivación. 140.Movilidad, 39,47. 138 .

Mucosa alveolar, 3.

N

Neutropenia, 11.- benigna crónica. 11 .- cíclica, 11.Ne\vattachment.99. 103, 142.Nifedipino, 12.

Nitrato potásico, 139.Nitrendipino. 12.Nueva inserción. V. New attachment.

O

Oclusión, 18.138.-tratam iento. 138.- traumatismo, 18,138.Ortodoncia. consolidación tratamiento periodontitis, 121.- frenulectomía, 122.- periodontitis marginal. 121.- prevención retracción gingival, 121-122.- tratamiento, aspecto periodontal. 121-122.

P

Palillo dientes. 54.Papila interdental, 3.86.PDGF. V. Factor crecimiento plaqueta.

Peptostreptococcus micros. 17.Pérdida ósea. V. Hueso alveolar, pérdida.Peridontitis rápidamente progresiva, 11.Periodontisis VIH. U .Periodontitis, 7, 8-11, 12.- adulto, 8.- defecto intraóseo, 22.- óseo,21.

dos paredes. 22. 101.tres paredes. 22. 101.una pared, 22, 101.

- distribución. 45.-epidemiología. 15.-etiología, 17.-g ravedad , 45 .- incipiente precoz. 9,44.-juvenil . 9 .- tratamiento, 132-133.-marg inal . 7 .- profunda, 7.- superficial. 7.1 9.-patogenia. 19.- precoz, tratamiento, 132-133.- predisposición, 23-25.- prepuberaf. 9.- tratamiento, 132.- progresión. 20.- rápidamente progresiva, tratamiento, 133.- recurrente, 141.- refractaria. 12,44.- tratamiento, 134-135.

-retrógrad a, 126.- sistema inmune, 23, 25.- tratamiento, 50-51.- cicatrización . 142.- - fases, 29.- fracaso, 145.- objetivos. 51 .- resultado. 142-145.- ulceronecrótica aguda, tratamiento. 131.- ulceronecrotizantc aguda. 12.




Pcriodontitis, VIH, tratamiento, 136.Periodonto, 3 .-anatomía, 3 .Periodontopatía marginal, 7 .- clasificación, 7.- hiperplásica,7.- inflamatoria, 7.

- involutiva, 7.- - manifestación gingivoperiodontal enfermedad sistémi-c a , 7 , 4 6 .

- traumática, 7.Persistencia, 55.Personal auxiliar, 141.Pirofosfato, 54 .Placa, 17.-control , 134-135.- hipótesis, 17.- índice. 34.- lugar retención. 56.- radio influencia, 21.- subgingival. 17, - 134-135.- antibiótico sistémico, 134.--antimicrobiano tópico, 135.- control mecánico. V. Raspado.

químico, 134-135.- supragingival, 55-56.- control, 46, 52-55.

químico, 55-56.Porphywmonas gingivalis, 9, 17, 20.Posición dental, 47.Predisposición periodontitis, 23-25.Premolarización. 108.Prevención, 51 , 142.-g ing iv i t i s , 51 .

- pérdida dental, 145.-periodontit is, 51 , 142.- primaria, 53 .- retracción gingival, 121.

- secundaria, 52.Prevoie/la intermedia, 17, 20.Problema mucogingival, 38.110.Profilaxis. V. Prevención.Profundidad sondaje bolsa, 32, 36.46.Progresión periodontitis, 20 .46 .Pronóstico, 29.46.- específico, 46.- general, 46 .Prostaglandina E2, 20, 21.Proteína morfogenética ósea, 100, i 03 .Pulido, 69.Pulpitis secundaria, 127.PUNA. V. Periodontitis ukeroneerótica aguda.Punteado. 3. 8.

Pus, 14.

¡(

Radiología, hallazgo. 39-41.— extrabucal, 41.

ortopantomografía, 41.— interpretación, 41 .— inirabucal. 39.

Radiología, hallazgo intrabucal, aleta mordida, 40.- - - estado radiológico, 39.- - - radiovisiografía, 41 .Raíz, am putación, 106-107.- morfología, 47.-resección, 105-109.- - después tratamiento endodóncico, 108.

- -p remo lar ización . 108.- - pu lp a v ital , 108 .- - r e su l t ad o , 1 08 .- reseción, hemisección, 107-108.Raspado, 56-69,1 41.- adaptación. 62.- alisado raíz, 56.- - - cicatrizac ión. 69.

- cureta Gracey, 66-67.- - - r e e v a l u a c i ó n . 6 9.- - - resultado terapéutico final, 69.- angulación, 62.- fulcro, 62.- - extrabucal. 62.- - i n t r ab u ca l . 6 2.- instrumento manual. 60.- sónico, 60.- ultrasónico, 60.- maniobra prensión dedo, 62.

lápiz, 61 .- - — modificada, 62.- - - palma-pulgar, 6 2 , 7 1 .- maniobras sujeción, 61-62.- mantenimiento nivel inserción, 143.- movimiento raspado. 61, 64.—--movimientoexploración, 64.- - — t raba jo , 6 4.- objetivo inmediato. 57.- - l a r g o p lazo , 5 7 .- posición terapeuta, 59 .- postura, 59.

- prensión dedo apoyo, 62.- raspador, 67.-subging ival -57 .- - eficiencia. 69,87.- supragingival, 57 .Raspador, 61.Reabsorción radicular, 142.Reborde alveolar. 5.- gingival, 3.Recesión, 13.- epidemiología, 16.-g ing ival , 13, 38 .- periodontal, 13.Recubrimiento gingival, 96.- rad icu lar , 112-117.

- autoinjerto libre encía, 113.- cicatrización, 114.- colgajo desplazado coronalmente, 113-114.

lateralmente, 114-116.

- contraindica ción. 113.- indicación. 113.- injerto tejido conjuntivo subepitelial, 114.- - resu l tado , 116-117 .Reevaluación, 30, 69. 140.Regeneración. 99, 142,145.



154 índice alfabético d e materias

Regeneración üsular guiada, 101-103.diseño colgajos, 92 .injerto óseo, 103.

Reinserción. 95 . %Reparación, 99 .Resección radicular. 105-109.Resistencia antibiótico, determinación. 44 . 134.Restauración, margen, 110. 120.— cierre marginal, 120.— posición. 120.— subgingival. 110.Restimiio ad integrum. 142.Retracción gingival, grados, 112.-prevención, 121.Revisión, 29 ,140-141.-intervalo, 141.-resuliado. 145.

S

Sangrado tras sondaje. 34. 37.

Sanguinaria, 56 .Seda dental. 5 3 .Selenomas. 17 .Septo interdental. 3 , 6 , 4 1 .SIDA. V. Síndrome inmunodeficiencia adquirida.Síndrome Chediak-Higashi. 11.-Down.i l. - inmunodeficiencia adquirida. 1 1 . 2 5 . 1 0 1 .- leucocito perezoso. 11.

Sutura perióstica, 84. 86, 125.- suspensión, 113.- t é c n i c a , 123-125.

T

Tabaco- V. Cigarrillo, hum o.Tejido conjuntivo, fibras, 4-5.Teoría hidrodinámica. 139.Tetraciclina, 132-133.TGF. V. Factor transformación crecimiento.Tratamiento endodóncico. 108, 126.- in ic ia l . 52-72.— información, 52.— instrucción. 53.— lista instrumentos. 146.— motivación, 52 .— mantenimiento. V. Revisión.— plan. 29,4 9 .Traumatismo oclusal, 18. 138.Treponema denticola. 9.— vincentti, 9.Trie losan. 54 .Trisección. 107.Tronco radicular. 98 .Tunelización. 105.

U

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Compendio De Periodoncia