Upload
internet
View
134
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Como Avaliar e Monitorizar o Como Avaliar e Monitorizar o Controle a Asma – Qual o Controle a Asma – Qual o
melhor instrumento?melhor instrumento?
Emilio Pizzichini
Professor de Pneumologia,
Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC,
NUPAIVA – Asthma Research Center - Florianópolis
Membro do Comite Científico da GINA
ObjetivosObjetivos da apresentação da apresentação
1.1. Objetivos do manejo da asmaObjetivos do manejo da asma
2.2. Definição de controle da asmaDefinição de controle da asma
3.3. Como medir o controle da asma?Como medir o controle da asma?
4.4. Como melhorar o controle da asma?Como melhorar o controle da asma?
1989: Austrália (Woolcock et al.)
Canadá (Hargreave et al.)
DIRETRIZES PARA O MANEJO DA ASMA
Atuais: SBPT, GINA, NAEEP
Controlada
Parcialmente controlada
Não controlada
Exacerbação
NÍVEL DE CONTROLENÍVEL DE CONTROLE
Máximodescontrole
Benefícios do controle total
Risco FuturoRisco Futuro
LimitaLimitação Atualção Atual
Não bem controlada, Não bem controlada, mas melhoradamas melhorada
Manejo da Asma: GINA 2006
O Controle como Meta do ManejoO Controle como Meta do Manejo““Obter e manter o controle”Obter e manter o controle”
““Tratar almejando o alvo”Tratar almejando o alvo”
Parcialmente controladaParcialmente controlada
ControladaControlada
Objetivos da apresentaçãoObjetivos da apresentação
1.1. Objetivos do manejo da asmaObjetivos do manejo da asma
2.2. Definição de controle da asmaDefinição de controle da asma
3.3. Como medir o controle da asma?Como medir o controle da asma?
4.4. Como melhorar o controle da asma?Como melhorar o controle da asma?
Componentes das Doençasdas Vias Aéreas
InflamaçãoInflamação
SintomasSintomas
Limitação Limitação crônica ao crônica ao fluxo aéreofluxo aéreo
Limitação Limitação variável das variável das vias aéreasvias aéreas
HiperresponsividadeHiperresponsividadedas vias aéreasdas vias aéreas
HARGREAVE, FE and PARAMESWARAN, K. ERJ 2006; 28: 264-7 HARGREAVE, FE and PARAMESWARAN, K. ERJ 2006; 28: 264-7
AsmaAsmaGraveGrave
AsmaAsmaModeradaModerada
AsmaAsmaLeveLeve
NormalNormal
Broncoconstricção variável na asmaBroncoconstricção variável na asma
TempoTempo
1 ano1 ano
NenhumaNenhuma
LeveLeve
ModeradaModerada
GraveGrave
Critério (s) de controleCritério (s) de controle
Nível de ControleNível de Controle
TempoTempo
Des
fech
oD
esfe
cho
SintomasSintomas
FunçãoFunçãopulmonarpulmonar
QualidadeQualidadede vidade vida
Controle da asma: Extensão na qual as manifestações da asma, Controle da asma: Extensão na qual as manifestações da asma,
tenham sido removidas ou reduzidas pelas intervenções terapêuticas.tenham sido removidas ou reduzidas pelas intervenções terapêuticas.
Morning pre-BD PEFMorning pre-BD PEF
Evening pre-BD PEFEvening pre-BD PEF
““Post-BD” PEFPost-BD” PEF
PE
F (
L/m
in)
PE
F (
L/m
in)
00 44 88 1212 1616 2020 2424 2828 3232
00
100100
200200
300300
400400
500500
600600
700700
800800
Semanas após início de budesonidaSemanas após início de budesonida
Redell H et al. AJRCCM 2002Redell H et al. AJRCCM 2002
-1-1 00
PF
E (
L/m
in)
PF
E (
L/m
in)
00
100100
200200
300300
400400
500500
600600
700700
800800
2424 2626 2828
Semanas após início de budesonidaSemanas após início de budesonida
38%38% 10%10% Variabilidade DiurnaVariabilidade Diurna9%9%
Morning pre-BD PEFMorning pre-BD PEF
Evening pre-BD PEFEvening pre-BD PEF
““Post-BD” PEFPost-BD” PEF
Controle Controle inadequadoinadequado
Controle Controle adequadoadequado ExacerbaçãoExacerbação
Redell H et al. AJRCCM 2002Redell H et al. AJRCCM 2002
Níveis de Controle na Asma
3 ou mais3 ou mais característicascaracterísticas
da asma da asma parcialmenteparcialmentecontroladacontrolada
presentes empresentes emqualquer qualquer semanasemana
< 80% < 80% previstoprevisto ououMV pessoal emMV pessoal emqualquerqualquer diadia
NormalNormalFunção pulmonarFunção pulmonar
(VEF(VEF11 ou PEF) ou PEF)
UmaUma ouou maismais / / anoano 1 1 emem qquerqquer semsemAusentesAusentesExacerbaçãoExacerbação
MaisMais queque duasduas
vezesvezes / / semanasemanaAusenteAusente (2 (2 ououmenosmenos / / semanasemana))
Necessidade de Necessidade de med. de resgatemed. de resgate
QualquerQualquerAusentesAusentesDespertares ouDespertares ou
sintomas sintomas noturnosnoturnos
QualquerQualquerAusentesAusentesLimitação dasLimitação dasatividadesatividades
MaisMais queque duasduas
vezesvezes / / semanasemanaAusentesAusentes (2 (2 ououmenosmenos / / semanasemana))
Sintomas diurnosSintomas diurnos
NãoNãocontroladacontrolada
ParcialmParcialm controladacontrolada((QquerQquer presentepresente emem
determinadadeterminada semanasemana))
ControladaControlada((TodosTodos osos abaixoabaixo))
CaracterCaracterísticasísticas
/ /
))
“A definição é uma construção lógica
e não é baseada em evidências”
Objetivos da apresentaçãoObjetivos da apresentação
1.1. Objetivos do manejo da asmaObjetivos do manejo da asma
2.2. Definição de controle da asmaDefinição de controle da asma
3.3. Como avaliar o controle da asma?Como avaliar o controle da asma?
4.4. Como melhorar o controle da asma?Como melhorar o controle da asma?
MV em função MV em função
pulmonarpulmonar
NNíveis íveis
nnormais de ormais de
atividade atividade físicafísica
Obter satisfação Obter satisfação
com os cuidadoscom os cuidados
Previnir sintomasPrevinir sintomas
diúrnos e/ou noturnosdiúrnos e/ou noturnos
CONTROLE DA ASMACONTROLE DA ASMA
Minimizar aMinimizar a
inflamaçãoinflamação
PrevinirPrevinir
exacerbações, visitas a exacerbações, visitas a
PS, admissões PS, admissões
hospitalares e cursos de hospitalares e cursos de
COCO
Diferentes significados de controleDiferentes significados de controle
Qual parâmetro melhor define controle da asma?
Existe o melhor parâmetro?
Existe um escore que resulte da adição de
vários parâmetros?
Os resultados das médias dos parâmetros
refletem cada um deles individualmente?
Existem estudos validando estes testes?
Parâmetros únicos podem superestimar o Parâmetros únicos podem superestimar o controle da asma?controle da asma?
2020
6060
Medicação Medicação de resgatede resgate
00
Clark et al. Eur Respir J 2002Clark et al. Eur Respir J 2002
4040
8080
PFEPFE SintomasSintomas DespertaresDespertaresnoturnosnoturnos
Randomizados, amostra não controlada, diversas gravidadesRandomizados, amostra não controlada, diversas gravidades
FalhosFalhos
AprovadosAprovados
100100
% pacientes% pacientes
DesfechosDesfechoscombinadoscombinadosGINA / NIHGINA / NIH
Um único parâmetro é inadequado!
Como medir o controle da asma:Como medir o controle da asma:Parâmetros Clínicos Parâmetros Clínicos
Asthma Control Questionnaire (ACQ) Juniper et al ERJ 1999; 14: 902-907
Questionário de 7 ítems referente à última semana: sintomas diurnos e noturnos, atividades diárias, BD de resgate e PFE ou VEF1 .
Asthma Control Test (ACT) Nathan et al., JACI, 2004: 113(1): 59-65
5 questões referentes às últimas 4 semanas: sintomas diurnos e noturnos, BD de resgate, atividades diárias, autoavaliação de controle.
7 perguntas usando uma escala likert de 0 a 7 perguntas usando uma escala likert de 0 a 6 pontos (nunca- totalmente)6 pontos (nunca- totalmente)
acordar à noite por causa da asma acordar à noite por causa da asma
sintomas de asma ao acordarsintomas de asma ao acordar
limitação das atividades limitação das atividades
dispnéia dispnéia
sibilossibilos
doses de betadoses de beta22-agonista de curta duração-agonista de curta duração
VEFVEF11 pré-broncodilatador, % do predito pré-broncodilatador, % do predito
Asthma Control Questionnaire - ACQAsthma Control Questionnaire - ACQ
JUNIPER et al Eur Respir J 1999; 14: 902-7JUNIPER et al Eur Respir J 1999; 14: 902-7
1. Em média, durante a última semana, com que freqüência você acordou a noite por causa de sua asma ?
00 NuncaNunca11 Quase nuncaQuase nunca22 Algumas vezesAlgumas vezes33 Várias vezesVárias vezes44 Muitas vezesMuitas vezes55 Um grande número de vezesUm grande número de vezes66 Incapaz de dormirIncapaz de dormir
Asthma Control Questionnaire - ACQAsthma Control Questionnaire - ACQ
JUNIPER et al Eur Respir J 1999; 14: 902-7JUNIPER et al Eur Respir J 1999; 14: 902-7
Acurácia do ACQ em determinar o nível de controleCURVA ROC
1 - Especificidade
1,00,75,50,250,00
Sen
sibi
lidad
e
1,00
,75
,50
,25
0,00
Origem da Curva
Linha de referência
Escore ACQ 7 pontos
Escore ACQ 6 pontos
Escore ACQ 5 pontos
Mylene Leite et al. J Bras Pneumol 2008; 34(10) 756-63
N = 278N = 278
00
1.01.0
2.02.0
3.03.0
4.04.0
5.05.0
6.06.0Extremamente mal controladoExtremamente mal controlado
Totalmente controladoTotalmente controlado
0.750.75
N = 3421N = 3421
VPN = 85 VPN = 85 (95)(95)
VPP = 88 VPP = 88 (81)(81)
1.51.5
Asthma Control Questionnaire - ACQAsthma Control Questionnaire - ACQ
Juniper E et al Eur Respir J 1999; 14: 902-7Juniper E et al Eur Respir J 1999; 14: 902-7
N = 278N = 278
Mylene Leite et al. J Bras Pneumol 2008; 34(10) 756-63
ACQ ACQ ParcialParcial
ACQ ACQ Global Global
**
Responsividade do ACQ durante Responsividade do ACQ durante exacerbações asmáticasexacerbações asmáticas
Dia 0Dia 0
Dia 7Dia 7
00
11
22
33
44
**
VEFVEF11 Eos Eos
00
2020
4040
6060
8080
**
**Po
ntu
açã
o d
o Q
CA
Po
ntu
açã
o d
o Q
CA
(%)(%)
Marques LJ et al. JBP; 2004Marques LJ et al. JBP; 2004
GG
Diferença das respostas do ACQ Diferença das respostas do ACQ entre Dentre D77 e D e D00
-2.0-2.0
-1.5-1.5
-1-1
-0.5-0.5
00
RR22RR11PP
RR66
RR77
RR55
RR44
RR33
G = Global (R 1-7)G = Global (R 1-7)
P = Parcial (R 1-5)P = Parcial (R 1-5)
R = RespostaR = Resposta
------------------------------------------------------------------------------------------
Dife
renç
aD
ifere
nça
(Pon
tuaç
ão Q
CA
)(P
ontu
ação
QC
A)
(-1,34)(-1,34)
(-1,47)(-1,47) (-1,46)(-1,46)(-1,42)(-1,42)
(-1,16)(-1,16)
(-1,82)(-1,82)
(-1,52)(-1,52)
(-1,42)(-1,42)
Marques LJ et al. JBP; 2004Marques LJ et al. JBP; 2004RR4: Falta de ar4: Falta de ar
RR3: Lmitação ás atividades3: Lmitação ás atividades
Asthma Control Test (ACT)1.1. Durante as últimas 4 semanas, com que freqüência sua asma impediu você de Durante as últimas 4 semanas, com que freqüência sua asma impediu você de
fazer coisas no trabalho, na escola ou em casa?fazer coisas no trabalho, na escola ou em casa?
2. Durante as Durante as últimas 4 semanasúltimas 4 semanas, com que freqüência você teve falta de ar?, com que freqüência você teve falta de ar?
3.
4.4.
5.
ScoreEscore
TM: Copyright 2002, QualityMetric Incorporated. . Escore total do paciente
Durante as últimas 4 semanas, com que freqüência seus sintomas de asma (chiado no peito, Durante as últimas 4 semanas, com que freqüência seus sintomas de asma (chiado no peito, tosse, falta de ar, aperto no peito, ou dor) acordaram você durante a noite ou de manhã mais tosse, falta de ar, aperto no peito, ou dor) acordaram você durante a noite ou de manhã mais cedo do que de costume?cedo do que de costume?
Durante as últimas 4 semanas, com que freqüência você usou sua medicação de alívio Durante as últimas 4 semanas, com que freqüência você usou sua medicação de alívio como o inalador ou seu nebulizador (como por exemplo: Salbutamol ou Fenoterol)?como o inalador ou seu nebulizador (como por exemplo: Salbutamol ou Fenoterol)?
Como você avaliaria o controle da sua asma durante as últimas 4 semanas? Como você avaliaria o controle da sua asma durante as últimas 4 semanas?
ACT discrimina grupo de pacientes ACT discrimina grupo de pacientes com diferentes graus de controle da com diferentes graus de controle da
asmaasma
Avaliação do especialista sobre o Controle da AsmaAvaliação do especialista sobre o Controle da Asma
7,57,5
15,515,516,916,9
20,820,8 21,521,5
55
1010
1515
2020
2525
NotNot
ControlledControlled
(n=2)(n=2)
PoorlyPoorly
ControlledControlled
(n=28)(n=28)
SomewhatSomewhat
ControlledControlled
(n=103)(n=103)
WellWell
ControlledControlled
(n=224)(n=224)
CompletelyCompletely
ControlledControlled
(n=79)(n=79)
Escore médio do ACTEscore médio do ACT
25.025.0
22.022.0
20.020.0
15.015.0
10.010.0
5.05.0Extremamente mal controladoExtremamente mal controlado
Totalmente controladoTotalmente controlado
N = 313N = 313
VPN = 78VPN = 78
VPP = 72VPP = 72
Asthma Control Test - ACTAsthma Control Test - ACT
Schatz M et al. Eur Respir J 2006; ERS abstract
Resumo do ACT
Pontuação de 25 indica “Controle Total” da asma
O ponto de corte de 19 é a melhor combinação de sensibilidade e especificidade para avaliar o controle da asma
Pontuação de 19 ou menos indica asma mal controlada: mudanças no tratamento são necessárias para o controle
O uso ACT pode melhorar o manejo da asma e O uso ACT pode melhorar o manejo da asma e facilitar seu controlefacilitar seu controle
0 - 0.50 - 0.5
>0.5 - 1.0>0.5 - 1.0
>1.0 - 1.5>1.0 - 1.5
>1.5 - 2.0>1.5 - 2.0
>2.0 - 2.5>2.0 - 2.5
>2.5 - 3.0>2.5 - 3.0
>3.0 - 3.5>3.0 - 3.5
> 4.0> 4.0
>3.5 - 4.0>3.5 - 4.0
00 2020 %%60604040
Eosinofilia no Escarro (%)Eosinofilia no Escarro (%)
AC
QA
CQ
Inte
rval
os
no
s es
core
sIn
terv
alo
s n
os
esco
res
MMM Pizzichini et al, MMM Pizzichini et al, AJCCRM 2005;A922. AJCCRM 2005;A922.
Variabilidade do Controle (ACQ) vs Variabilidade do Controle (ACQ) vs InflamaçãoInflamação
ASTHMA CONTROL SCORING SYSTEM ASTHMA CONTROL SCORING SYSTEM (ACSS)(ACSS)
100% 80% 60% 40% 20% results
% Eosinophils 0 2 >2 – 5 >5 – 8 > 8
Inflammation Score (C) :
25% 20% 15% 10% 5% results
Symptoms DAYSDays/week 0 1-3 4-6 7 Severe
Symptoms NI GHTSNights/week
none rare 1-3 4-7 Severe
2-Agonists usedoses/week 0 1–3 4–6 1-3 d/ j 4 d/ j
Daily activities(limitation)
none Very little little moderate severe
Clinical Score (A) :
100% 80% 60% 40% 20% results
FEV1% predicted or optimal
90 80–89 70–79 61–69 60
PEF1
% predicted or optimal 90 80–89 70–79 61–69 60
PEF 10 11–15 16–20 21–24 25
1excluding 1 dose before exercise2divide by the nb of parameters Physiological Score (B)2 :
[Score A ( ) + B ( ) + C ( ) ] / n Scores ( )
GLOBAL RESULT :
Baseada nos critérios de Baseada nos critérios de contrôle da asma do contrôle da asma do Canadian Canadian Asthma Consensus ReportAsthma Consensus Report
Avaliação Avaliação qquantitativauantitativa
Permite aPermite a comparação comparação e a e a observação da observação da evoluçãoevolução dos dos vários componentes da asma vários componentes da asma
FlexívelFlexível
Interpretação do ACSS: Sugestão
100%: Contrôle total da asma
80-99%: Contrôle adequado
60-79%: Contrôle pobre
40-59: Contrôle muito pobre
< 40%: Asma ameaçadora da vida
Objetivos da apresentaçãoObjetivos da apresentação
1.1. Objetivos do manejo da asmaObjetivos do manejo da asma
2.2. Definição de controle da asmaDefinição de controle da asma
3.3. Como avaliar o controle da asma?Como avaliar o controle da asma?
4.4. Como melhorar o controle da asma?Como melhorar o controle da asma?
Metas (GOALS) do Manejo da Asma
Controle da Asma
Controle AtualControle Atual Riscos FuturosRiscos Futuros
SintomasSintomas
AtividadeAtividade
Med. ResgateMed. Resgate
Função Pulm.Função Pulm.
Instabilidade/Instabilidade/piorapiora
Perda da Função Perda da Função PulmonarPulmonar
ExacerbaçõesExacerbações
Efeitos Adversos Efeitos Adversos do Tratamentodo Tratamento
ObterObter ReduzirReduzir
Definido porDefinido por Definido porDefinido por
GINA 2006; NIH/NAEPP Expert Report No.3 2007; ATS/ERS Task Force on Asthma Severity & Control 2008 GINA 2006; NIH/NAEPP Expert Report No.3 2007; ATS/ERS Task Force on Asthma Severity & Control 2008
LimitaçõesLimitações
AtuaisAtuais
EvidenciasEvidencias EvidenciaEvidenciass
RiscosRiscos
FuturosFuturos
Terapêutica individualizada com doses fixas (GOAL)
Terapêutica individualizada com doses variáveis (SMART)
Terapêutica com o uso do Escarro Induzido
Terapêutica com o uso do Óxido Nítrico
Estratégias para diminuir o risco futuro de exacerbações
0.30.3
0.50.5
0.70.7
0.90.9
1.11.1
1.31.3
1.51.5
1.71.7
BUD800+FBUD800+F
BUD200+FBUD200+F
BUD800BUD800
BUD200BUD200
TATTERSFIELD et al Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 594-9TATTERSFIELD et al Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 594-9
Esc
ore
de s
into
mas
de
asm
aE
scor
e de
sin
tom
as d
e as
ma
Dia da exacerbaçãoDia da exacerbação-15-15 -10-10 -5-5 55 1010 1515
Usando Tto anti-inflamatório Usando Tto anti-inflamatório de resgatede resgate
Anatomia de uma exacerbação
Redução do “Risco Futuro” de exacerbações com o uso estratégia direcionada aos sintomas.
Exacerbações[/100 pacientes/ano]
Bud-Form SMARTBud-Form + SABA
BUD + SABA
STEAMChest 2006
0
10
20
30
40
50
STEPCMRO 2004
STAY
AJRCCM 2005
SMILELancet 2006
COMPASSIJCP 2007
Salm-FP + SABA
Bud-Form + formoterol
1000*
1000*
500*
250*
*Idose de CI equivalente a BDP)
500*
500*
1000*
1000*
Visitas mensaisVisitas mensaisMTMT
Visitas a cada 3 mesesVisitas a cada 3 meses
# exacerbações# exacerbações
# exacerbações# exacerbações
Estratégia Estratégia do escarrodo escarro
Estratégia Estratégia ClínicaClínica
PCPC20 20 MM
AQoLQAQoLQ
PCPC20 20 MM
AQoLQAQoLQ
PCPC20 20 MM
AQoLQAQoLQ
PCPC20 20 MM
AQoLQAQoLQ
PCPC20 20 MM
AQoLQAQoLQ
Exacerbações da asma: contagem das células do escarro ou Exacerbações da asma: contagem das células do escarro ou desfechos clínicos ?desfechos clínicos ?
Asmáticos Asmáticos cujo mínimo cujo mínimo tratamento tratamento não havia não havia
sido sido estabelecidoestabelecido
Jayaram L et al. Eur Respir J 2006;27:483-94Jayaram L et al. Eur Respir J 2006;27:483-94
Jayaram L, et al. Eur Respir J 2006; 27:483-94Jayaram L, et al. Eur Respir J 2006; 27:483-94
Exacerbações asmáticas: Estudo LOMAExacerbações asmáticas: Estudo LOMA
Número médio
de exacerbações
por paciente/ano
Estratégia Clinica
Estratégia do escarro
Muito leve - LeveLeve
Moderada - Grave
Todos participantes
0
1.5
1.0
0.5
0.77
0.46
1.0
0.50
p=0.01
p=0.03
Pacientes com asma não controladaPacientes com asma não controlada
Com ou sem tratamento antiinflamatórioCom ou sem tratamento antiinflamatório
Metas do tratamento: controle total da asmaMetas do tratamento: controle total da asma
Tratamento individualizado por 1 anoTratamento individualizado por 1 ano
Principal desfecho do estudo: controle adequadoPrincipal desfecho do estudo: controle adequado
Sumário do estudo GOALSumário do estudo GOAL
BATEMAN, AJRCCM, 2004BATEMAN, AJRCCM, 2004
Desfechos do estudo GOAL
2 dias com escore >12 dias com escore >1
2 dias em 2 dias em 4 ocasiões 4 ocasiões
80% do predito80% do predito
GINAGINA““BEM CONTROLADO”BEM CONTROLADO”
Dois ou mais de:Dois ou mais de:Parâmetros:Parâmetros:
• SintomasSintomas Diurnos Diurnos
• Uso de βUso de β22 de resgate de resgate
• PFE MatinalPFE Matinal
• Despertar Despertar NoturnoNoturno
• Exacerbação Exacerbação
• Visitas à Emergência Visitas à Emergência
• Eventos AdversosEventos Adversos
NenhumNenhum
NenhumaNenhuma
NenhumaNenhuma
Sem necessidade de mudar o tratamentoSem necessidade de mudar o tratamento
BATEMAN, AJRCCM, 2004BATEMAN, AJRCCM, 2004GINA 2004GINA 2004
NenhumNenhum
NenhumNenhum
80% do previsto80% do previsto
GOAL GOAL ““CONTROLE TOTAL”CONTROLE TOTAL”
Todos:Todos:
NenhumNenhum
NenhumaNenhuma
NenhumaNenhuma
Sem necessidade de mudar o tto.Sem necessidade de mudar o tto.
Não Bem ControladoNão Bem Controlado
Tempo (% médio de semanas na fase II) Tempo (% médio de semanas na fase II)
ControleControleTotalTotal
81.281.2
12.912.9
5.95.9
Bem-Bem-controladocontrolado
32.232.2
53.753.7
14.114.1
Nível obtido na fase I:Nível obtido na fase I:
Controle TotalControle Total Bem ControladoBem Controlado
GOAL: Estabilidade do controle e nível do controleGOAL: Estabilidade do controle e nível do controle
Da Gravidade para o ControleDa Gravidade para o Controle
Bateman ED, et al. Allergy 2008; 63: 932-8.Bateman ED, et al. Allergy 2008; 63: 932-8.A Gift from S. PetersenA Gift from S. Petersen
A variabilidade praticamente inexiste A variabilidade praticamente inexiste
em asmáticos em controle Total ou Adequadoem asmáticos em controle Total ou Adequado
Tempo (% médio de semanas na fase II) Tempo (% médio de semanas na fase II)
Bateman ED, et al. Allergy 2008; 63: 932-8.Bateman ED, et al. Allergy 2008; 63: 932-8.
Nível obtido na fase I:Nível obtido na fase I:
ControleControleTotalTotal
81.281.2
12.912.9
5.95.9S1S1
Bem-Bem-controladocontrolado
32.232.2
53.753.7
14.114.1S1S1
ControleControleTotalTotal
82.182.1
10.610.6
7.37.3S3S3
Bem-Bem-controladocontrolado
32.832.8
51.851.8
13.413.4S3S3
Da Gravidade para o ControleDa Gravidade para o Controle
Não Bem ControladoNão Bem ControladoControle TotalControle Total Bem ControladoBem Controlado
A gravidade não tem influência na A gravidade não tem influência na estabilidade da asmaestabilidade da asma
((S1 vs S1 vs SS33 OR 1.04; p= OR 1.04; p=0.0.61)61)
Apenas o nível de controle importa!Apenas o nível de controle importa!
Variabilidade no controle se associou a Variabilidade no controle se associou a probabilidade aumentada de visitas não probabilidade aumentada de visitas não
programadas ao sistema de saúdeprogramadas ao sistema de saúde
Well-Well-controlledcontrolled
* Probabilidade de transição independente do tempo * Probabilidade de transição independente do tempo (homogêneo)(homogêneo)
Bateman ED, et al. Allergy 2008; 63: 932-8.Bateman ED, et al. Allergy 2008; 63: 932-8.
Estabilidade no GOAL: Modelo de Markov: Chance de mudança transicional no nível de controle*
Total controlTotal control Well-Well-controlledcontrolled
89.4%89.4%
7.8%7.8%
0.1%0.1%2.8%2.8%
Estrato 1Estrato 1
* Mudança transicional é tempo-independente (homogenea)* Mudança transicional é tempo-independente (homogenea)
Estabilidade no GOAL: Modelo de Markov: Chance de mudança transicional no nível de controle*
Bateman ED, et al. Allergy 2008; 63: 932-8.Bateman ED, et al. Allergy 2008; 63: 932-8.
A variabilidade praticamente inexiste em A variabilidade praticamente inexiste em
pacientes que alcançam o pacientes que alcançam o
Controle Total ou Adequado (Construído)Controle Total ou Adequado (Construído)
3030
2020
1010
00
% o
f pa
tient
s%
of
patie
nts
Estratégia ClínicaEstratégia Clínica
Estratégia do EscarroEstratégia do Escarro
NenhumNenhum 125125 250250 500500 750750
DiminuiuDiminuiu
125125 250250 500500 750750 10001000
AumentouAumentou
∆ ∆ na dose em equivalente de FTC (na dose em equivalente de FTC (μgμg) entre a entrada até o ) entre a entrada até o estabelecimento do tratamento mínimo para manter o controleestabelecimento do tratamento mínimo para manter o controle
MMM Pizzichini et al, MMM Pizzichini et al, AJCCRM 2005;A922. AJCCRM 2005;A922.
A principal medida da gravidadeA principal medida da gravidade
da asma no paciente tratado deveda asma no paciente tratado deve
ser a terapia mínima requeridaser a terapia mínima requerida
para conseguir o controle aceitávelpara conseguir o controle aceitável
(nível III)(nível III)
Controle vs. Gravidade vs. Fenótipos e o Manejo da Asma
Controle da Asma
Clínico atual Riscos Futuros
Taylor Taylor DR et al. Eur Respir J 2008; 32: 545—54.DR et al. Eur Respir J 2008; 32: 545—54.
Gravidade da asma (baseada na Gravidade da asma (baseada na quantidade de tratamento)quantidade de tratamento)
Atividade da doençaAtividade da doença
Fenótipos da AsmaFenótipos da Asma
TratamentoTratamento
Fato
res g
en
étic
os e
Fato
res g
en
étic
os e
am
bie
nta
isam
bie
nta
is
Florianópolis, 9 a 12 de Outubro de 2009Congresso Brasileiro de Asma, DPOC e Tabagismo
Visite Florianópolis na Primavera!“As atuais diretrizes direcionam o
tratamento no controle das limitações atuais”
“A importância da obtenção e manutenção
do controle em relação aos riscos futuros
e vice-versa deve ser avaliada
prospectivamente”
LimitaçõesLimitações
AtuaisAtuais
RiscosRiscos
FuturosFuturos
ControleControle
Como avaliar e monitorizar o controle da asma – qual o
instrumento ideal
CONFERÊNCIA
Atividade: Palestrante
23/11/2008
Horário: 14:00 – 14:50
Tempo de apresentação: 50 min
Local: Centro de Convenções Ulysses Guimarães
Sala: A definir