commit to user - digilib.uns.ac.id/Per...perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user ii PERSETUJUAN Laporan Tugas Akhir Perbandingan Marker Inflamasi antara Sindroma Koroner

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

i

PERBANDINGAN MARKER INFLAMASI ANTARA SINDROMA KORONER AKUT DAN NON SINDROMA KORONER AKUT

Myeloperoxidase dan High Sensitive C-Reactive Protein sebagai marker inflamasi

pada dislipidemia

Karya Akhir Untuk memenuhi sebagian persyaratan

mencapai derajat Dokter Spesialis

Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik

Diajukan oleh: Sienny linawati S 970109008

kepada

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA

2012


commit to user

ii

PERSETUJUAN

Laporan Tugas Akhir

Perbandingan Marker Inflamasi antara Sindroma Koroner Akut dan Non Sindroma Koroner Akut

Myeloperoxidase dan High Sensitive C-Reactive Protein sebagai marker inflamasi pada dislipidemia

Sienny linawati

S 970109008

Telah diuji dan disahkan di hadapan

Tim Penguji Laporan Tugas Akhir

Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik

Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta

Pada Hari Kamis Tanggal 8 November 2012

Pembimbing Utama Penguji Utama

Tahono, dr. Sp.PK-K Prof. Dr. JB. Suparyatmo, dr. Sp.PK-K NIP. 19491112 197609 1 001 NIP. 19430322 197609 1 001

Pembimbing Pendamping Anggota Penguji B. Rina A.S., dr., Sp.PK-K H. Yuwono HS., dr., Sp.PK NIP. 19630422 198812 2 001 NIP. 19450510 197903 1 001

Kepala Bagian Patologi Klinik/ Ketua Program Studi Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret

Tahono, dr. Sp.PK-K NIP. 19491112 197609 1 001


commit to user

iii

PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam karya akhir ini bukan merupakan karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan suatu Perguruan Tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga bukan merupakan karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.

Surakarta, 1 November 2012

Sienny Linawati


commit to user

iv

PRAKATA

Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah Yang Maha Kuasa atas kasih dan kuasaNya sehingga penulis dapat menyelesaikan karya akhir ini untuk memenuhi persyaratan mencapai derajat Dokter Spesialis pada Universitas Negeri Sebelas Maret Surakarta. Ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada Prof. Dr. JB. Suparyatmo, dr. Sp.PK-K selaku Kepala SMF RSUD dr. Moewardi Surakarta dan penguji, Tahono, dr. Sp.PK-K selaku Ketua Program Studi dan Kepala Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran UNS Surakarta dan pembimbing, B. Rina A.S., dr. Sp.PK-K selaku pembimbing dan Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik RSUD dr. Moewardi Surakarta, dan segenap Bapak Ibu Dosen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran UNS Surakarta yang telah banyak memberikan saran-saran sehingga karya akhir ini dapat diselesaikan. Terima kasih juga penulis sampaikan kepada sahabat dan rekan-rekan di Laboratorium Patologi Klinik RSUD dr. Moewardi Surakarta atas dukungan dan kerjasamanya selama ini. Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada suami, anak dan adik-adik atas dukungan dan pengertiannya selama ini. Akhirnya penulis berharap semoga karya akhir ini dapat memberikan manfaat yang sebesar-besarnya bagi semua pihak yang membutuhkan.

Surakarta, 1 November 2012

Sienny Linawati


commit to user

v

DAFTAR ISI

Halaman i ii iii iv v

vii viii ix

Daftar Lampiran xi xii

Abstract xiii BAB I. PENDAHULUAN

A. 1 B. Perumusan M 4 C. Pertanyaan Penelitian 4 D. 4 E. 5 F. 6

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA A. MPO (Myeloperoxidase) 7 B. C-reactive protein ... 9 C. 11 D. ... 12 E. 13 F. ... 17 G. Metode pengukuran Myeloperoxidase (MPO) 22 H. Metode Pengukuran hs CRP 22 I. 24 J. ... 25 K. Landasan Teori 26 L. Hipotesis 27

BAB III. METODE DAN CARA PENELITIAN A. 28 B. 28 C. .. 28 D. 30 E. .. 31 F. .. 32 G. 32 H. 33 I. . 33 J. ... 36 K. 38


commit to user

vi

L. 38 M. 38

BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN A. Validitas Uji Analitik 39 B. Karakteristik Subyek Penelitian 41 C. Hasil Perbandingan Rerata Profil lipid, hsCRP dan MPO

Subyek Penelitian Berdasarkan Kelompok

42 D. Korelasi Kadar Myeloperoxidase dan hsCRP Dengan Beberapa

Parameter Dislipidemia

48 E. Hasil Perbandingan hsCRP dan MPO Subyek Penelitian dengan

Kadar LDL > 140 mg/dl dan Kadar HDL < 40 mg/dl

51 F. Korelasi Kadar Myeloperoxidase dan hs CRP pada Subyek

Penelitian dengan Kadar LDL>140 mg/dl dan Kadar HDL<40 mg/dl

52 BAB V. SIMPULAN DAN SARAN

A. 65 B. 65

RINGKASAN 66 DAFTAR PUSTAKA 69

75


commit to user

vii

DAFTAR GAMBAR

Halaman Gambar 1. Mekanisme Myeloperoxidase yang potensial pada Atherosklerosis 8

9 14 18

Gambar 5. Peran 19 21 24 25 28 32

Gambar 11. Grafik korelasi kadar hsCRP (CRPKelp1) dengan MPO

50

Gambar 12. Grafik korelasi kadar hsCRP (CRPKelp 2) dengan MPO

50

Gambar 13. Grafik korelasi kadar hsCRP (CRPKelp1) dengan MPO (MPOKelp1) pada subyek dengan kadar LDL > 140 mg/dl dikelompok 1 (dislipidemia

53 Gambar 14. Grafik korelasi kadar hsCRP (CRPKelp2) dengan MPO (MPOKelp2) pada subyek dengan kadar LDL > 140 mg/dl

54 Gambar 15. Grafik korelasi kadar hsCRP (CRPKelp1) dengan MPO (MPOKelp1) pada subyek dengan kadar HDL < 40 mg/dl

54 Gambar 16. Grafik korelasi kadar hsCRP (CRPKelp2)dengan MPO (MPOKelp2) pada subyek dengan kadar HDL < 40 mg/dl

55


commit to user

viii

DAFTAR TABEL

Halaman 12

Tabel 2. 37 Tabel 3. U 39 Tabel 4. Uji 40 Tabel 5. Uji akurasi 40 Tabel 6. Karakteristik dasar subyek penelitian 42 Tabel 7. Rerata profil lipid, hsCRP dan MPO subyek penelitian berdasarkan kelompok

43

Tabel 8. Korelasi kadar MPO (Myeloperoxidase) dengan HDL, LDL dan Trigliserida

48

Tabel 9. Korelasi kadar hsCRP dengan 49 Tabel 10. Perbandingan hsCRP dan MPO pada kedua kelompok dengan kadar LDL .

51

Tabel 11. Perbandingan hsCRP dan MPO pada kedua kelompok dengan kadar

51


commit to user

DAFTAR SINGKATAN

Apo Apolipoprotein CRP C-reactive protein CAD Coronary Artery Disease CHD Cardiovasculer Heart Disease CKMB Creatine Kinase-MB CVD Cardiovasculer Disease EDTA Ethylenediaminetetraacetic Acid EPIC European Prospective Investigation of Cancer HDL High Density Lipoprotein HMG-CoA 3-Hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A hs-CRP High sensitive C-Reaktive Protein ICAM 1 Inter-Cellular Adhesion Molecule 1 IDL Intermediate Density Lipoprotein IGD Instalasi Gawat Darurat IL Interleukin LDL Low Density Lipoprotein MACE Major Adverse Cardiovascular Events MCP 1 Monosit Chemoattractant Protein 1 M-CSF Makrofag Coloni Stimulating Factor MDRS Myeloperoxidase-drived reactive species MHC-II Major Histocompatibility Complex-II mmLDL Minimal Modified LDL MMPs Metalloproteinase MONICA MONItoring of trends and determinants in CArdiovascular

disease MPO Myeloperoxidase NO Nitric Oxide NOS Nitric Oxide Synthase NF- B Nnuclear Factor kappa Beta NSTEMI Non ST Elevasi Myocard Infarction ox HDL Oxidated HDL ox LDL Oxidated LDL PAD Peripheral Artery Disease PAI-1 Plasminogen Activator Inhibitor-1 PJK Penyakit Jantung Koroner PK RSDM Patologi Klinik RSUD Dr. Moewardi PPAR Proliferator Activated Receptor ROS Reactive Oxygen Species SKA Sidroma Koroner Akut SKRT Survey Kesehatan Rumah Tangga


commit to user

x

SAP Stable Angina Pectoris STEMI ST Elevasi Myocard Infarction TIMs Tissue Inhibitor of Metalloprotease TNF Tumor Necrosis Factor UA Unstable Angina US United States VCAM 1 Vascular Cell Adhesion Molecule 1 VLDL Very Low Density Lipoprotein


commit to user

xi

DAFTAR LAMPIRAN

Halaman Lampiran 1. 75 Lampiran 2. Formulir Persetujuan Mengikuti Penelitian................................ 76 Lampiran 3. Formulir Isian Penelitian 77 Lampiran 4. Uji normalitas sampel penelitian 78 Lampiran 5. Grafik Quality Control (QC) ..................................................... 84 Lampiran 6. Kurva standar MPO dan foto-foto.............................................. 87


commit to user

xii

INTISARI

Jumlah penderita dislipidemia dari tahun ke tahun menunjukkan peningkatan. Dislipidemia merupakan faktor risiko mayor terjadinya penyakit arteri koroner. Inflamasi kronik dan disfungsi endotel merupakan faktor yang berperan pada inisiasi dan progresivitas penyakit kardiovaskuler. Proses atherosklerosis pembuluh darah jantung merupakan proses awal dari Sindrom Koroner Akut (SKA). Atherosklerosis merupakan penyakit inflamasi kronik yang ditandai dengan infiltrasi lipid dan sel inflamasi, seperti makrofag derivat dari monosit dan limfosit T ke dinding arteri. Myeloperoxidase (MPO) adalah hemoprotein dalam granula azurophilic, yang dilepaskan ke cairan ekstrasel dan sirkulasi selama proses inflamasi.

Tujuan dari penelitian ini mengetahui perbandingan kadar MPO (Myeloperoxidase) dan hs CRP (High Sensitive C-Reactive Protein) sebagai marker inflamasi pada penderita dislipidemia non SKA dan dislipidemia SKA. Penelitian ini menggunakan rancangan penelitian potong lintang. Subyek penelitian adalah penderita dislipidemia non SKA yang kontrol di Poliklinik Penyakit Dalam dan penderita dislipidemia SKA yang datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) dan melakukan pemeriksaan darah di Laboratorium Patologi Klinik RSUD Dr. Moewardi (PK RSDM) Surakarta. Pengukuran MPO dengan menggunakan metode ELISA, CRP dengan metode latex-enhanced immunoturbidimetry. Analisis statistik menggunakan uji independent t-test dan uji korelasi Pearson (r) dibantu program komputer, p bermakna apabila < 0,05 dengan interval kepercayaan 95%.

Karakteristik dasar subyek penelitian didapatkan median usia 56,2 ± 10,72 tahun. Jumlah penderita kelompok dislipidemia SKA dan dislipidemia non SKA adalah 35 orang tiap kelompok. Hasil penelitian menunjukkan kadar MPO dan hsCRP pada kelompok dislipidemia SKA terdapat perbedaan yang bermakna dan lebih tinggi secara signifikan dibanding kelompok dislipidemia non SKA (47,05 ± 40,44 vs 27,57 ± 23,43 ng/ml, p=0,001; 1,30 ± 1,93 vs 0,53 ± 0,44 mg/dl, p=0,001).

Kadar MPO dan hs CRP pada kelompok dislipidemia SKA berbeda bermakna dan lebih tinggi secara signifikan dibanding kelompok dislipidemia non SKA (p=0,001). Myeloperoxidase dapat digunakan sebagai faktor prediktor infark miokard, gagal jantung, serangan infark miokard berulang dan kematian.

Kata kunci: MPO, hs CRP, inflamasi, dislipidemia, SKA


commit to user

xiii

ABSTRACT

The number of dyslipidemia patient has rapidly increased. Dyslipidemia is a major risk factor of coronary heart disease. Chronic inflamation and endothel disfunction is factor that act in inisiation and progressiveness of coronary disease. Atherosclerosis process in coronary artery is an early process of Acute Coronary Syndrome (ACS). Atherosclerosis is a chronic inflammation disease that characteristised by lipid infiltration and inflamation cell, such as macrophage derived monocyte and T limphocyte, to artery wall. Myeloperoxidase (MPO) is hemoprotein in azurophilic granule, which released to extracelluler liquid and circulation during inflamation process.

The aims of this study is to analyze comparation between Myeloperoxidase (MPO) and High Sensitive C-Reactive Protein (hsCRP) level as inflammation marker of dyslipidemia non ACS and dyslipidemia ACS patients. This study was performed using cross sectional design. The subjects of this study were dyslipidemia non ACS patients administered to Internal Medicine Departement and dyslipidemia ACS patient administered to emergency care unit. Myeloperoxidase was measured by ELISA and CRP was measured by latex-enhanced method immunoturbidimetry. All laboratory measurements were performed in Laboratory of Clinical Pathology at dr. Moewardi Hospital of Surakarta. The results analyzed by independent t-test and Pearson (r) correlation (p < 0,05, CI 95%).

Patients median age was 56.2 ± 10.72 years. Dyslipidemia ACS and Dyslipidemia non ACS patients were 35 patients per group. Levels of MPO and hsCRP in dyslipidemia ACS group were significantly different and higher compared with dyslipidemia non ACS group (47.05 ± 40.44 vs 27.57 ± 23.43 ng / ml , p = 0.001; 1.30 ± 1.93 vs 0.53 ± 0.44 mg / dl, p = 0.001).

Myeloperoxidase and hs CRP levels in dyslipidemia ACS patients significantly different and higher than dyslipidemia non ACS patients (p = 0.001). Myeloperoxidase can be used as a predictor factor of myocard infarct, heart failure, myocard reinfarct and mortality.

Key words: MPO, hs CRP, Inflammation, Dyslipidemia, ACS


commit to user

1

BAB I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Penelitian

Proses aterosklerosis pembuluh darah jantung merupakan proses awal dari

Sindrom Koroner Akut. Dislipidemia merupakan faktor risiko mayor terjadinya

penyakit arteri koroner (Jellinger, 2001). Faktor risiko Penyakit Jantung Koroner

(PJK) selain dislipidemia adalah diabetes mellitus, hipertensi, merokok, obesitas

(Kamso et al.,2002).

Aterosklerosis merupakan penyakit inflamasi kronik yang ditandai dengan

infiltrasi lipid dan sel inflamasi, seperti makrofag derivat dari monosit dan

limfosit T ke dinding arteri. Inflamasi kronik dan disfungsi endotel merupakan

faktor yang berperan pada inisiasi dan progresivitas penyakit kardiovaskuler.

Beberapa fakta menunjukkan bahwa myeloperoxidase (MPO) berperan dalam

proses inflamasi pada arterosklerosis dan komplikasinya (Schildlem et al., 2009).

Prevalensi dislipidemia semakin meningkat setiap tahunnya. Penelitian oleh

MONItoring of trends and determinants in CArdiovascular disease (MONICA) I

didapatkan prevalensi hiperkolesterolemia 13.4 % untuk wanita dan 11,4 % untuk

pria. Penelitian MONICA II didapatkan hiperkolesterolemia pada 16,2 % untuk

wanita dan 14 % pria (Anwar, 2004).

Penyakit kardiovaskuler menyebabkan kematian di negara industri dan

diperkirakan meningkat pada tahun 2020. Penyakit Arteri Koroner mempunyai

prevalensi yang tinggi dan merupakan manifestasi yang sering serta berhubungan

dengan mortalitas dan morbiditas tinggi (Achar et al., 2005). Di Indonesia, pada

survei kesehatan rumah tangga (SKRT) tahun 1992, kematian akibat penyakit


commit to user

2

kardiovaskuler menempati urutan pertama (16%) pada kelompok umur 45-54

tahun. Kematian akibat penyakit kardiovaskuler berdasarkan SKRT pada tahun

1995 di Pulau Jawa dan Pulau Bali tetap menempati urutan pertama dan

persentasenya semakin meningkat (25%) dibandingkan dengan SKRT tahun 1992

(Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 1995).

Myeloperoxidase (MPO) adalah hemoprotein (Berat Molekul 140 kDa)

yang terdiri dari rantai berat dan ringan, di simpan dalam granula azurophilic

temasuk neutrofil dan makrofag, berfungsi untuk mengkatalisasi perubahan

klorida dan hidrogen peroksida menjadi hipoklorida. Myeloperoxidase dilepaskan

ke cairan ekstraseluler dan sirkulasi selama proses inflamasi. Enzim ini terlibat

dalam oksidasi HDL (Apple et al., 2005). Akumulasi MPO merupakan

proaterogenik yang poten. Myeloperoxidase juga terlibat dalam oksidasi

kolesterol LDL, dengan cara memperbanyak uptake oleh makrofag dan

membentuk formasi sel foam. Myeloperoxidase mengaktivasi metalloproteinase

dan meningkatkan ketidakstabilan dan ruptur permukaan plak aterosklerosis

(Baldus et al., 2003).

C-reactive protein (CRP) adalah marker inflamasi yang di produksi di hati

dan merupakan anggota protein pentraxins. High sensitive C-Reactive Protein (hs-

CRP) merupakan kadar CRP lebih rendah yang dapat dideteksi dengan metode

sangat sensitif yaitu enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) atau

chemiluminescent (Pepys et al., 2003).

Inflamasi berhubungan dengan beberapa tahap pembentukan plak

aterosklerosis, dari deposit lipid sampai ruptur plak dan komplikasi trombosis.


commit to user

3

Beberapa penelitian mengevaluasi marker inflamasi (C-reactive protein, sitokin,

molekul adesi, jumlah lekosit total) dan klinis sebagai prediktor penyakit

kardiovaskuler. C-reactive protein merupakan marker inflamasi yang sensitif

tetapi kurang spesifik, CRP meningkat pada awal dan stadium lanjut dari lesi

aterosklerosis (Roman et al., 2007).

Studi mengenai nilai prediktif MPO dibanding CRP untuk kejadian

Cardiovasculer Heart Disease (CVD) fatal dan non fatal memperlihatkan bahwa

MPO merupakan prediktor yang kuat dibandingkan CRP (Brevetti et al., 2008).

Nilai prediktif MPO independen terhadap CRP dan kadar MPO serum tinggi

meningkatkan risiko kardiovaskuler pada pasien dengan kadar CRP serum sedang

(20 % vs 5,9%, p<0,001) dan pada pasien dengan kadar CRP serum rendah

(17,8% vs 0%; p<0.001) (Loria et al., 2008). Sedangkan studi oleh Breman et al.,

2003 untuk mengevaluasi nilai prognostik MPO pada pasien nyeri dada

memperlihatkan bahwa kadar MPO plasma memprediksi risiko kardiovaskuler

secara independen terhadap CRP dan marker inflamasi lain. Kadar MPO plasma

yang diperiksa pada saat pasien datang ke IGD dengan nyeri dada memberikan

informasi yang berguna untuk menentukan risiko infark miokard, revaskularisasi

dan kejadian mayor yang dapat merugikan selama enam bulan berikutnya.

Studi yang dilakukan oleh Exner et al., 2006 mendapatkan hasil bahwa

MPO mempunyai hubungan yang bermakna dengan progresi penyakit

aterosklerotik, terutama pada pasien dengan kadar HDL < 49 mg/dl, namun pada

pasien dengan kadar HDL > 49 mg/dl tidak mempunyai kemaknaan untuk


commit to user

4

memprediksi progresi penyakit dan efek ini independen dari marker inflamasi

yang lain.

Pemeriksaan marker inflamasi (MPO dan CRP) dapat memberikan

informasi untuk menentukan risiko infark miokard, revaskularisasi dan kejadian

mayor yang dapat merugikan selama enam bulan berikutnya (Tsimikas et al.,

2006). Informasi ini dapat berguna untuk mencegah dan terapi sedini mungkin.

B. Perumusan Masalah

1. Angka insiden dan prevalensi dislipdemia semakin meningkat di seluruh

dunia. Dislipidemia merupakan faktor risiko mayor terjadinya proses

inflamasi kronik dan aterosklerosis pembuluh darah jantung yang merupakan

proses awal dari Sindrom Koroner Akut.

2. Myeloperoxidase dan hs CRP dilepaskan selama proses inflamasi dan

aterosklerosis. Belum ada data penelitian di Indonesia tentang MPO sebagai

marker inflamasi dan aterosklerosis, terlebih jika dibandingkan dengan hs

CRP.

C. Pertanyaan Penelitian

Apakah ada perbedaan kadar MPO serum dan hs CRP serum sebagai

marker inflamasi di antara penderita dislipidemia non SKA dan dislipidemia

SKA?

D. Keaslian Penelitian

Penelitian case control (Meuwese et al., 2007), serum myeloperoxidase

levels are associated with the future risk of coronary artery disease in apparently

healthy individuals pada 25.663 subyek di Norfolk, United Kingdom, antara tahun


commit to user

5

1993 dan 1997, didapatkan kadar MPO lebih tinggi pada subyek dengan Coronary

Artery Disease (CAD) daripada subyek kontrol dan berkorelasi dengan CRP dan

jumlah lekosit. Penelitian potong lintang (Brevetti et al., 2007) untuk mengetahui

dampak MPO dan CRP pada insiden infark myokard dan stroke pada 156 pasien,

didapatkan hasil bahwa kadar MPO serum merupakan prediktor yang kuat dari

infark miokard dan stroke pada pasien dengan Periferal Artery Disease (PAD)

simptomatik dibandingkan CRP.

Penelitian potong lintang (Exner et al., 2006), Myeloperoxidase Predicts

Progression of Carotid Stenosis in States of Low High-Density Lipoprotein

Cholesterol yang dilakukan pada 1.268 pasien kulit putih di Carotid Arteries Risk

for Atherosclerosis Study (ICARAS), didapatkan Myeloperoxidase berhubungan

dengan progresi aterosklerosis aorta pada pasien dengan HDL kolesterol dibawah

49 mg/dl. Sepengetahuan penulis, penelitian tentang perbandingan MPO dan hs

CRP pada dislipidemia secara keseluruhan terkait dengan risiko kardiovaskuler

belum pernah dilakukan di Indonesia.

E. Manfaat Penelitian

1. Bagi dokter (klinisi): diharapkan diketahui lebih mendalam peran pemeriksaan

kadar MPO (myeloperoxidase) dan hs CRP (High Sensitive C-Reactive

Protein) sebagai marker inflamasi pada dislipidemia non SKA dan

dislipidemia SKA sehingga dapat bermanfaat sebagai bagian dalam

pertimbangan keputusan tatalaksana klinis kepada penderita.

2. Bagi peneliti dan perkembangan Ilmu Pengetahuan: memberikan informasi

pengetahuan dan bukti ilmiah dalam pengembangan optimalisasi pemanfaatan


commit to user

6

kadar MPO (myeloperoxidase) dan hs CRP (High Sensitive C-Reactive

Protein) sebagai marker inflamasi pada penderita dislipidemia non SKA dan

dislipidemia SKA.

F. Tujuan Penelitian

Mengetahui perbandingan kadar MPO serum dan hs CRP serum sebagai

marker inflamasi di antara penderita dislipidemia non SKA dan dislipidemia

SKA.


commit to user

7

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

A. Myeloperoxidase (MPO)

Myeloperoxidase (MPO) adalah hemoprotein dengan berat molekul 144

kDa (Apple et al., 2005). Myeloperoxidase merupakan protein glikosilasi kationik

yang kuat. Setiap MPO mengandung 2 dimer identik yang dihubungkan dengan

jembatan bisulfida. Tiap dimer terdiri dari rantai berat dan ringan (Andrews 1984

cit. Arnhold, 2004).

Myeloperoxidase merupakan anggota mammalian heme peroxidase

superfamily. Sintesis MPO terjadi selama diferensiasi mieloid pada sumsum

tulang dan mencapai granulosit, sebelum mencapai sirkulasi. Myeloperoxidase

yang terdapat pada netrofil sekitar lebih dari 5% dari total protein dan 1% pada

monosit (Roman et al., 2007). Myeloperoxidase ditemukan dalam sirkulasi pada

netrofil, monosit dan makrofag jaringan (Nicholls & Hazen, 2008),

dikarakteristikkan dengan sifat prooksidatif dan proinflamasi (Loria et al., 2008).

Myeloperoxidase dilepaskan oleh lekosit pada saat inflamasi dan

mengkatalisis pembentukan beberapa bentuk reaktif, termasuk hypochlorous acid

dan berperan pada pertahanan tubuh melawan mikroorganisme (Schildlem et al.,

2009). Kemampuan oksidan reaktif yang berasal dari MPO menyebabkan

kerusakan jaringan melalui modifikasi lipid peroxidase dan posttranslational

protein (Nicholls & Hazen, 2008).


commit to user

8

Gambar 1. Mekanisme Myeloperoxidase yang potensial pada

aterogenesis (Sumber: Roman et al.,2007)

Perkembangan penelitian memperlihatkan MPO sebagai sentral mata

rantai antara inflamasi dan penyakit kardiovaskuler (dapat dilihat pada gambar 1).

Myeloperoxidase, melalui reaksi hydrogen peroxidase membentuk radikal bebas

dan zat oksidatif dengan aktivitas anti mikrobial tetapi juga meningkatkan

kerusakan oksidatif jaringan host dengan menggunakan efek pleiothropic pada

sistem vaskuler dengan akibat potensial pada perkembangan aterosklerosis,

disfungsi endotel, plaque unstabilization dan respon ventricular remodelling

setelah ischemic injury (Roman et al., 2007).

Kadar normal MPO pada manusia berkisar dari 40 ng/ml sampai 80 ng/ml

(Esporcatte et al., 2007). Peningkatan MPO terjadi pada aktivasi netrofil dan

makrofag yang dapat terjadi pada infeksi, inflamasi, atau infiltrasi proses

penyakit (Apple et al., 2005).


commit to user

9

B. C-Reactive Protein

C-Reactive Protein adalah pentraxin sirkulasi yang berperan pada respon

pertahanan imun manusia dan merupakan biomarker plasma yang stabil pada

inflamasi sistemik derajat rendah. Gen CRP terdapat pada lengan panjang

kromosom 1, sebagai gen yang berhubungan dengan inflamasi untuk komponen

serum amyloid P dan reseptor Fc. C-Reactive Protein terdiri dari 5 subunit identik

yang terikat dan setiap subunit terdiri dari 206 residu asam amino dengan total

massa molekul 118000 kDA (Ledue & Rifai, 2003).

Gambar 2. Struktur Pentamer human CRP (Sumber: Ledue & Rifai, 2003).

Struktur CRP (dapat dilihat pada gambar 2) mengandung kristal yang

berhubungan dengan calcium-binding loop dari satu protomer ke kalsium

protomer ke dua, yang akan membentuk struktur pentamer (Ledue & Rifai, 2003).

C-Reactive Protein diproduksi di hati sebagai bagian dari respon fase akut.

Aktivitas CRP distimulasi oleh sitokin terutama Interleukin-6 (IL-6), Interleukin-

IL- ), dan tumor necrosis faktor (TNF)- Hirschfield & Pepys, 2003). C-


commit to user

10

Reactive Protein juga di ekspresikan sel otot polos pada penyakit aterosklerosis

arteri dan terlibat dalam aterogenesis dan plak yang mudah ruptur, termasuk

ekspresi molekul adesi, induksi nitric oxide, perubahan fungsi komplemen dan

inhibisi fibrinolisis intrinsik (Tsimikas et al., 2006).

Kadar CRP sirkulasi pada orang dewasa yang sehat sekitar 0,8 mg/l, tetapi

mengikuti stimulus fase akut, nilai dapat meningkat lebih dari 10.000 kali lipat,

dengan sintesis hepatic de novo yang meningkat dengan cepat. Konsentrasi mulai

meningkat sekitar 6 jam dan mencapai puncak sekitar 48 jam setelah stimulus

awal. Waktu paruh CRP adalah sekitar 19 jam. Kadar CRP di sirkulasi lebih

tinggi pada usia tua dan wanita. Kadar CRP sirkulasi lebih akurat untuk

merefleksikan inflamasi yang sedang terjadi daripada parameter biokimia yang

lain, seperti viskositas plasma atau laju endap darah (Hirschfield & Pepys, 2003).

C-Reactive Protein digunakan untuk mendeteksi dan memprediksi

outcome dari berbagai infeksi, inflamasi, proses nekrotik dan untuk menilai

efisiensi pengobatan. Inflamasi ringan dan infeksi virus akan meningkatkan

konsentrasi CRP meningkat sekitar 10 sampai 50 mg/L, pada inflamasi aktif dan

infeksi bakteri akan meningkatkan konsentrasi antara 50 sampai 200 mg/L.

Konsentrasi > 200 mg/L menunjukkan infeksi berat dan trauma (Ledue & Rifai,

2003). Kadar CRP tidak dipengaruhi oleh fase diurnal dan makanan.

Kerusakan hati dapat mempengaruhi produksi CRP dan beberapa obat

yang berefek mencegah stimulus fase akut akan mengurangi produksi CRP. Kadar

CRP meningkat pada keadaan resistensi insulin, pemakaian kontrasepsi oral dan

sistemik, mendapat terapi hormon post menoupouse. Kadar CRP menurun pada


commit to user

11

penggunaan obat statin (efek pleiotropic), latihan fisik dan konsumsi alkohol yang

moderat (Pepys & Hirschfield, 2003).

C. Dislipidemia

Dislipidemia adalah abnormalitas kadar lipid (kolesterol, trigliserida, atau

keduanya) yang dibawa oleh lipoprotein dalam darah. Dislipidemia juga termasuk

hiperlipoproteinemia (hiperlipidemia), yang mengarah pada peningkatan kadar

kolesterol, low density lipoprotein (LDL) atau trigliserida serta penurunan high

density lipoprotein (HDL) (Teramoto et al., 2007).

Kolesterol merupakan fat-like substance (lipid) yang terdapat pada

membran sel dan merupakan prekursor asam empedu dan hormon steroid.

Kolesterol di darah mengandung lipid dan lipoprotein. Lipoprotein yang

ditemukan pada serum puasa, terdiri dari tiga jenis lipoprotein yaitu low density

lipoproteins (LDL), high density lipoproteins (HDL), dan very low density

lipoproteins (VLDL). Lipoprotein yang lain yaitu intermediate density lipoprotein

(IDL), yang terletak antara VLDL dan LDL, di klinik IDL termasuk pada

pengukuran LDL (National Cholesterol Education Program National Heart,

Lung, and Blood Institute National Institutes of Health, 2002).

Kolesterol terdiri dari LDL kolesterol (60-70%), HDL kolesterol (20-

30%), VLDL (10-15%). Low density lipoproteins mengandung apolipoprotein

tunggal yang bernama apo B-100 (apo B). Low density lipoproteins merupakan

lipoprotein aterogenik yang utama dan merupakan target terapi untuk menurunkan

kolesterol. Apolipoprotein utama dari HDL adalah apo A-I dan apo A-II. Kadar

HDL kolesterol berhubungan terbalik dengan risiko Cardiovasculer Heart


commit to user

12

Disease (CHD). High density lipoproteins mempunyai efek proteksi terhadap

perkembangan aterosklerosis. Apolipoprotein utama VLDL adalah apo B-100,

apo Cs (C-I, C-II dan C-III) dan apo E. Very low density lipoproteins diproduksi

di hati dan merupakan prekursor LDL, dimana LDL dan VLDL remnants

meningkatkan terjadinya aterosklerosis. Very low density lipoproteins remnants

mengandung VLDL yang terdegradasi dan relatif mengandung ester kolesterol

(National Cholesterol Education Program National Heart, Lung, and Blood

Institute National Institutes of Health, 2002).

Tabel 1. Kriteria diagnosa dislipidemia Profil lipid Kadar

LDL Kolesterol

Trigliserida

HDL Kolesterol Laki-laki: < 40 mg/dl

Perempuan: < 50 mg/dl

(Sumber: Perkeni, 2006; Teramoto et al., 2007)

Diagnosis dislipidemia ditegakkan jika terdapat minimal satu dari tiga

kriteria dislipidemia yang terdapat pada tabel 1. Kadar LDL, HDL dan trigliserida

diukur setelah puasa minimal 10 jam (Teramoto et al., 2007).

D. Sindrom Koroner Akut

Sindoma Koroner Akut (SKA) adalah kumpulan berbagai gejala, yang

dimulai oleh rupturnya plak aterosklerotik koroner dengan trombosis akut.

Konsekuensi trombosis termasuk obstruksi langsung pada pembuluh darah

jantung, seperti embolisasi distal dari pletelet rich thrombus. Kedua proses ini

menyebabkan iskemik miokard dan dapat berkembang menjadi nekrosis miosit

dan infark miokard. Trombus koroner dapat menyumbat total (completely


commit to user

13

occlusive) pada Infark Miokard dengan ST elevasi (STEMI) atau nonocclusive

pada unstable angina atau non ST elevasi (UA/NSTEMI) (Rosen & Gelfand,

2009).

Sindom Koroner Akut (SKA) meliputi penyakit koroner arteri, termasuk

unstable angina, ST-elevation myocardial infarction (STEMI, yang ditandai

dengan adanya Q-wave myocardial infarction, dan non-STEMI (NSTEMI;

ditandai dengan non Q-wave myocardial infarction) (Achar et al., 2005).

Diagnosis Sindrom Koroner Akut berdasarkan trias klinik yaitu nyeri dada paling

tidak berlangsung selama 60 menit, perubahan elektrokardiografi dan marker

kardiak biokimia. Sindrom Koroner akut kadang dapat terjadi tanpa ada

perubahan elektrokardiografi atau peningkatan marker biokimia (Scottish

Intercollegiate Guidelines Network, 2007).

E. Peran MPO pada Patogenesis Aterosklerosis

1. Oksidasi LDL oleh MPO

Modifikasi oksidatif LDL merupakan kejadian awal aterosklerosis dan

oksidasi LDL juga berperan pada aterogenesis dengan meningkatkan deposisi

kolesterol dan transformasi makrofag menjadi sel foam (Schildlem et al., 2009).

Retensi LDL di subendotelial menyebabkan LDL menjadi target oksidasi

peroxidase yang diproduksi oleh dinding arteri. Sumber oksidan termasuk

NAD(P)H oxidases, xanthine oxidase, lipoxygenases, mitochondrial respiration,

uncoupled Nitric Oxide Synthase (NOS), dan MPO. Myeloperoxidase merupakan

protein kationik tinggi dan dapat mengikat sel endotelial, lekosit dan LDL

(Schildlem et al., 2009).


commit to user

14

Gambar 3. Effek MPO pada vaskuler (Sumber: Schildlem et al., 2009). Partikel LDL mempenetrasi intima arteri menjadi minimal modified

(mmLDL) dengan adanya reactive oxygen species (ROS) (dapat dilihat pada

gambar 3). Selanjutnya, mmLDL menginduksi monosit untuk bermigrasi ke

dalam dinding vaskuler, dan berdiferensiasi menjadi makrofag. Oxidized LDL

(oxLDL) dikenali oleh scavenger receptors makrofag dan terjadi uptake yang

berlebihan sehingga terbentuk formasi sel foam (Schildlem et al., 2009).

Myeloperoxidase dilepaskan oleh makrofag pada saat inflamasi dan

mengkatalisis formasi myeloperoxidase-derived reactive species (MDRS) dengan

menggunakan klorida, tiosianat, atau NO sebagai substrat dan hydrogen peroxide

sebagai cosubstrate. Nitrite oxide yang berkurang dapat menyebabkan

vasodilatasi menjadi lemah. Myeloperoxidase-derived reactive species mungkin

menyebabkan aterosklerosis pada jalur lain (panah biru pada gambar 3).

Myeloperoxidase-derived reactive species dapat mengoksidasi partikel LDL


commit to user

15

secara ekstensif, membentuk oxidized LDL (oxLDL), dan menyebabkan disfungsi

HDL dengan meningkatkan formasi oxLDL, terutama merusak efek protektif

HDL terhadap LDL dan menghambat transport reverse-cholesterol.

Myeloperoxidase-derived reactive species juga mengganggu destabilize plaques

dengan melemahkan fibrous cap (Schildlem et al., 2009).

2. Melemahnya Fungsi HDL oleh MPO

High density lipoproteins berperan utama pada cholesterol efflux dan

reverse-cholesterol transport, HDL juga berperan sebagai antiinflamasi dan anti

oksidatif. Peran HDL penting pada MPO-mediated LDL oxidation (Kontush &

Chapman, 2006).

Mekanisme dimana HDL dapat mencegah atau menunda oksidasi di

dinding pembuluh darah yaitu termasuk ikatan transisisi ion metal dan

pembersihan oksidasi (phospho)lipid dan rantai pendek aldehid dari sel dan LDL.

Setelah uptake oleh HDL, produk oksidasi yang terhidrolisis oleh HDL-associated

enzymes, seperti platelet activating factor acetylhydrolase dan paraoxonase, atau

remain yang berhubungan dengan HDL dan dieliminasi dari sirkulasi secepatnya

setelah hepatic uptake of HDL. Aktivitas antiinflamasi HDL mungkin

berhubungan dengan aktivitas anti oksidatifnya, karena beberapa lipid oksidatif

mempunyai sifat proinflamasi yang poten dan dapat menyebabkan inflamasi

arteri. Partikel HDL menurunkan ekspresi molekul adesi pada sel endotelial dan

menghambat adesi monosit pada sel ini dan memasukkan sel inflamasi ke intima

(Kontush & Chapman, 2006).


commit to user

16

Partikel HDL secara fungsional menjadi tidak sempurna pada penyakit

metabolik yang berhubungan dengan peningkatan aterosklerosis. Disfungsi

partikel HDL mengurangi sifat ateroprotektif dan meningkatkan efek proinflamasi

(Kontush dan Chapman, 2006). Apolipoprotein A-I (apoA-I) merupakan target

MPO-catalyzed oxidation. Terdapat hubungan yang kuat antara modifikasi apoA-

1 dengan prevalensi Cardiovasculer Disease (CVD). Apolipoprotein A-I

mempunyai tempat ikatan spesifik untuk MPO (Zheng et al., 2004).

High density lipoproteins yang terikat MPO meretensi aktivitas enzim dan

ikatan HDL melindungi MPO dari uptake selluler dan degradasi.

Myeloperoxidase-dependent modification of HDL meningkatkan afinitas ikatan

HDL terhadap MPO, dan menyebabkan berbagai siklus MPO dependent

modifications pada inflamasi kronik (Marsche et al., 2008).

3. Myeloperoxidase meningkatkan disfungsi endotel

Disfungsi sel endotel merupakan perubahan yang paling awal pada

aterogenesis, ditandai dengan adanya reaktivitas dan ekspresi abnormal dari

berbagai faktor proinflamasi dan pro trombotik. Faktor kunci dalam meningkatnya

disfungsi endotel adalah berkurangnya bioavaliabilitas NO. Myeloperoxidase

berperan secara langsung pada disfungsi endotel dengan cara mengkonsumsi NO.

Myeloperoxidase-generated oxidants dapat menghambat aktivitas NOS (Podrez,

1999 cit. Nicholls & Hazen, 2005).

4. Myeloperoxidase dan Plaque Vulnerability

Plak yang tidak stabil dan ruptur plak merupakan proses penting dalam

terjadinya kejadian kardiovaskuler. Myeloperoxidase berperan dalam terjadinya


commit to user

17

destabilitas plak dengan mengaktifkan metalloproteinase, terutama melemahkan

fibrous cap (Schildlem et al., 2009).

Plaque injury mengaktifkan neutrofil, yang dapat menyebabkan pelepasan

MPO. Pada saat aktivasi lekosit, MPO di sekresikan dari granula sitoplasma ke

phagolysosome dan ruang ekstraseluler dengan impregnasi luas pada tempat

ruptur plak (Roman et al., 2007).

Mata rantai antara MPO dengan aktivasi kaskade protease terjadi melalui

- antitrypsin tissue inhibitors of

metalloproteases (TIMs) dan plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1)) dan

aktivasi latent proelastases dan metalloproteinases (MMPs). MMPs

mempengaruhi remodeling dan stabilitas plak aterosklerosis (Roman et al.,

2007). Pembentukan jenis oxidative HOCI oleh myeloperoxidase dengan

mengaktifkan pro-matrilysin (MMP-7) yang dapat meningkatkan degradasi

matrik ekstraseluler dari lapisan fibrous yang berperan pada makanisme ruptur

plak (Fu et al., 2001).

F. Mekanisme Inflamasi pada Aterosklerosis

Lesi aterosklerotik (ateroma) merupakan penebalan fokal asimetrik dari

lapisan arteri paling dalam. Ateroma mengandung sel-sel, jaringan pengikat, lipid

dan debris (Hansson, 2005).

Aterosklerosis merupakan penyakit inflamasi kronik yang ditandai dengan

infiltrasi lipid dan sel inflamasi, seperti makrofag derivat dari monosit dan

limfosit T ke dinding arteri. Endotelium normal bersifat ateroprotektif yang

mencegah ikatan dengan sel darah putih (Hansson, 2005).


commit to user

18

Gambar 4. Efek aktivasi dari infiltrasi LDL pada inflamasi arteri (Sumber: Hansson, 2005)

Pada pasien hiperkolesterolemia, LDL yang berlebih akan masuk ke arteri

dan tertahan di intima, terutama pada tempat mengalami tegangan hemodinamik.

Oksidasi dan modifikasi secara enzimatik menyebabkan pelepasan lipid inflamasi

yang menginduksi sel endotelial untuk mengekspresikan molekul adesi lekosit.

Partikel modified LDL diambil oleh reseptor scavenger dari makrofag, yang

membentuk sel foam (dapat dilihat pada gambar 4) (Hansson, 2005).

Sel-sel endotel yang teraktivasi mengekspresikan beberapa molekul adesi

lekosit yang menyebabkan sel darah melekat ke permukaan di tempat aktivasi

(Eriksson et al., 2001). Vascular-cell adhesion molecule 1 (VCAM-1) meningkat

sebagai respon hiperkolesterolemia, dan terikat pada sel-sel yang membawa

counterreceptors untuk VCAM-1 (misalnya: monosit dan limfosit). Ketika sel


commit to user

19

darah melekat, kemokin diproduksi pada dasar intima yang merangsang ke

endothelial junction dan menuju ke ruang subendotelial (Hansson, 2005).

Gambar 5. Peran inflamasi makrofag di arteri (Sumber: Hansson,2005)

Monosit yang direkrut melalui endotel teraktivasi akan berdiferensiasi

menjadi makrofag (dapat dilihat pada gambar 5). Molekul endogen dan mikroba

dikenali oleh reseptor (toll-like receptors), menginduksi aktivasi dan pelepasan

sitokin inflamasi, kemokin, oksigen, nitrogen radikal serta molekul inflamasi lain,

yang akhirnya menyebabkan inflamasi dan kerusakan jaringan (Hansson, 2005).

Endotel kehilangan mekanisme endogen yang ateroprotektif pada cabang

arteri yang aliran darahnya terganggu. Selain itu, terganggunya aliran dapat

meningkatkan produksi molekul adesi leukosit tertentu misalnya Inter-Cellular

Adhesion Molecule 1 (ICAM-1). Setelah adesi ke endotelium, leukosit masuk ke


commit to user

20

dalam intima (transmigrasi) dimediasi oleh molekul chemoattractant yang

berbeda seperti monosit chemoattractant protein-1 (MCP-1), yang bertanggung

jawab terhadap migrasi langsung monosit ke dalam intima di tempat pembentukan

lesi. Makrofag Coloni-Stimulating Factor (M-CSF), berperan dalam diferensiasi

monosit darah menjadi makrofag, yang memfagosit lipid dan menjadi sel busa

(Eftekhari et al., 2008).

Sel imun aktif yang terdapat pada plak memproduksi sitokin inflamasi

(Interferon- eukin 1 dan Tumor Necrosis Factor (TNF) yang menstimulasi

produksi interleukin 6 (dapat dilihat pada gambar 6). Sitokin-sitokin ini juga di

produksi pada berbagai jaringan sebagai respon terhadap infeksi dan pada jaringan

adiposa pasien sindroma metabolik. Interleukin 6 merangsang produksi acute

phase reactan, termasuk C-reactive protein (CRP), serum amyloid A, dan

fibrinogen, terutama di hati (Hansson, 2005).

Proses inflamasi tidak terbatas pada inisiasi dan perkembangan plak tetapi

juga berperan pada kejadian trombotik akut. Enzim proteolitik yang dihasilkan

oleh makrofag yang aktif memecah kolagen, menyebabkan penipisan dan

lemahnya fibrous cap dan menyebabkan ruptur plak (Eftekhari et al., 2008).

sintesis sel otot polos dan karena itu kemampuan menguatkan otot polos terbatas

(Eftekhari et al., 2008).


commit to user

Gambar 6. Kaskade sitokin (Sumber: Hansson, 2005)

Vasospasme juga berperan terhadap lemahnya aliran darah arteri pada saat

terjadi inflamasi, dan mungkin menurunkan produksi nitric oxide. Pelepasan

superoxide anion mungkin menghancurkan nitric oxide radical, yang mengurangi

kapasitas vasodilator. Nitric oxide yang berfungsi sebagai vasodilator dan platelet

aggregation inhibitor juga mempunyai efek anti inflamasi langsung dengan

mengurangi produksi inhibitor nuclear factor kappa Beta (NF- B), ekspresi gen

yang mengkode berbagai fungsi proinflamatory dari sel dinding pembuluh darah

dan lekosit (Eftekhari et al., 2008). Rupturnya plak arteri koroner dan trombosis

merupakan penyebab utama sindrom koroner akut, sekitar 70% dari infark

miokard akut dan/atau kematian koroner yang mendadak (Eftekhari et al., 2008).


commit to user

22

G. Metode pengukuran Myeloperoxidase (MPO)

Pengukuran MPO (Myeloperoxidase) dengan menggunakan metode

quantitative sandwich immunoassay yang dibaca dengan microtiterplate reader.

Pada penelitian ini menggunakan kit reagen Quantikine Human MPO

Immunoassay dari R&D system Inc. untuk menentukan kadar MPO kuantitatif

dengan metode quantitative sandwich immunoassay yang menggunakan antibodi

monoklonal. Kadar minimal yang dapat dideteksi oleh reagen reagen Quantikine

Human MPO Immunoassay dari R&D system Inc yaitu berkisar antara 0,026-

0,618 ng/ml. Dibaca dengan microplate reader dengan absorbansi 450 nm

(Anonim, 2010).

Nilai rujukan Myeloperoxidase (MPO) yaitu berkisar dari 40-80 ng/ml

(Esporcatte et al., 2007). Sampel yang umum digunakan adalah serum, tetapi

dapat menggunakan plasma heparin atau Ethylenediaminetetraacetic Acid

(EDTA). Sampel MPO da - 20°C selama 1 bulan

(Anonim, 2010) dan kadar MPO stabil pada suhu -80 °C selama lebih dari 6 bulan

suhu - 80°C selama 6 bulan (Wendland et al.,2010).

H. Metode Pengukuran hs CRP

United States (US) Food and Drug Administration mengakui penggunaan

metode latex-enhanced immunoturbidimetry sebagai prosedur referensi untuk

pengukuran hs-CRP (Rifai & Ridker, 2001). Penelitian ini menggunakan kit

reagen Pureauto S CRP latex (SS type) dari Daichii Pure Chemicals Co., LTD

untuk menentukan kadar hs-CRP kuantitatif dengan metode immunoturbidimetri

yang menggunakan antibodi monoklonal. Sensitivitas analitik reagen Pureauto S


commit to user

23

CRP latex (SS type) dari Daichii Pure Chemicals Co., LTD ini yaitu 0,3-300

mg/L (Anonim, 2006).

Nilai rujukan hs-CRP pada bayi baru lahir sehat < 0,6 mg/L, usia 1

minggu < 1,6 mg/L dan pada orang dewasa < 0,5 mg/L (median 1,5 -2,0 mg/L).

High Sensitive C-Reactive Protein tidak dipengaruhi jenis kelamin, makanan dan

variasi sirkandian. Sampel yang umum digunakan adalah serum, tetapi dapat

digunakan plasma heparin atau EDTA. Kadar CRP dalam sampel stabil selama 3

hari pada suhu 20-25°C, 8 hari pada 2-8°C dan 3 tahun pada -20°C

(Suryaatmadja, 2003).


commit to user

24

I. Kerangka Teori

Kerangka teori secara skematis dapat dilihat pada gambar di bawah ini.

Ket: = mempengaruhi, proses selanjutnya = tidak menghambat = berdifferensiasi

Gambar 7. Kerangka teori

Dislipidemia

Sel endotel teraktivasi

LDL penetrasi tunika intima

VCAM 1 ICAM 1 MCP 1

Monosit

Makrofag

mm LDL (Modified LDL)

MPO

MDRS (Myeloperoxidase derived reactive species)

Ox HDL

Disfungsi HDL

Ox LDL

Scanvenger receptor macrophage

Uptake

Sel foam

Plak tidak stabil dg melemahnya fibrous cap

Ruptur plak

TNF

IL 6

CRP Co substrat: H 2O2

ROS

Embolus

Trombus

NON SKA

SKA

Substrat: Cl-, SCN-, NO


commit to user

25

J. Kerangka Konsep

Ket: = mempengaruhi, proses selanjutnya

= tidak menghambat

= Faktor-faktor yang mempengaruhi

Gambar 8. Kerangka konsep

Dislipidemia

Sel endotel teraktivasi

mm LDL (Modified LDL)

MPO CRP

Sel foam

Ruptur plak

MDRS (Myeloperoxidase derived reactive species)

Ox HDL Ox LDL Plak tidak

stabil dg melemahnya fibrous cap

NON SKA ROS

SKA

Co substrat: H 2O2

Substrat: Cl-, SCN-, NO

MPO

- Indeks massa tubuh - Konsumsi Alkohol - Aktivitas fisik - Merokok

-Infeksi/inflamasi -Pengobatan (anti inflamasi) - Keganasan


commit to user

26

K. Landasan Teori



penyakit arteri koroner (Jellinger, 2001). Aterosklerosis merupakan penyakit

inflamasi kronik yang ditandai dengan infiltrasi lipid dan sel inflamasi, seperti

makrofag derivat dari monosit dan limfosit T ke dinding arteri (Ross, 1999).

Beberapa penelitian mengevaluasi marker inflamasi (C-reactive protein, sitokin,

molekul adesi, jumlah lekosit total) sebagai prediktor penyakit kardiovaskuler

(Roman et al., 2007).

Myeloperoxidase dilepaskan oleh lekosit pada saat inflamasi dan

mengkatalisis pembentukan beberapa bentuk reaktif, termasuk hypochlorous acid

dan berperan pada pertahanan tubuh melawan mikroorganisme. Akumulasi MPO

merupakan proaterogenik yang poten. Myeloperoxidase juga terlibat dalam

oksidasi kolesterol LDL, dengan cara memperbanyak uptake oleh makrofag dan

membentuk formasi sel foam. Myeloperoxidase mengaktivasi metalloproteinase

dan meningkatkan ketidakstabilan dan ruptur permukaan plak aterosklerosis

(Baldus et al., 2003). Beberapa fakta menunjukkan bahwa myeloperoxidase

(MPO) dan hs CRP berperan dalam proses inflamasi pada arterosklerosis dan

komplikasinya (Tsimikas et al., 2006; Schildlem et al., 2009).

C-Reactive Protein diproduksi di hati sebagai bagian dari respon fase akut.

Aktivitas CRP distimulasi oleh sitokin terutama IL-6, IL- tumor necrosis

faktor (TNF)- Hirschfield & Pepys, 2003). C-reactive protein merupakan

marker inflamasi yang sensitif tetapi kurang spesifik, CRP meningkat pada awal


commit to user

27

dan stadium lanjut dari lesi aterosklerosis (Roman et al., 2007). CRP memprediksi

infark miokard, stroke, kematian kardiovaskuler dan kejadian Peripheral Artery

Disease (PAD) secara independen (Tsimikas et al., 2006).

Beberapa studi menunjukkan bahwa MPO merupakan prediktor yang kuat

dibandingkan CRP dan nilai prediktif MPO independen terhadap CRP dan kadar

MPO serum tinggi meningkatkan risiko kardiovaskuler pada pasien dengan kadar

CRP serum sedang dan pada pasien dengan kadar CRP serum rendah (Brevetti et

al., 2008; Loria et al., 2008).

L. Hipotesis

Kadar MPO (Myeloperoxidase) dan hs CRP (High Sensitive C-Reactive

Protein) lebih tinggi pada penderita dislipidemia SKA dibandingkan pada pasien

dislipidemia non SKA.


commit to user

28

BAB III. METODE DAN CARA PENELITIAN

A. Rancangan Penelitian

Penelitian ini menggunakan rancangan penelitian cross sectional (potong

lintang) untuk mengetahui perbandingan kadar MPO dan hs CRP sebagai marker

inflamasi pada penderita dislipidemia non SKA dan dislipidemia SKA (dapat

dilihat pada gambar 9).

Gambar 9. Desain penelitian

B. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di sumber pengambilan sampel, yaitu di Instalasi

Laboratorium Patologi Klinik RSUD dr. Moewardi (RSDM) Surakarta. Waktu

penelitian mulai bulan Juli sampai November 2011.

C. Subyek Penelitian

Populasi target adalah penderita dislipidemia non SKA dan penderita

dislipidemia SKA. Populasi terjangkau adalah penderita dislipidemia non SKA

yang berobat di poliklinik Penyakit Dalam RSDM Surakarta dan penderita

dislipidemia SKA yang datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSDM

Dislipidemia SKA

Dislipidemia Non SKA

MPO

hs CRP

MPO

hs CRP

Analisis


commit to user

29

Surakarta selama bulan Juli sampai November 2011. Sampel dipilih secara

konsekutif (berurutan) dan memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.

Kriteria inklusi untuk kelompok dislipidemia non SKA:

1) Usia > 45 tahun.

2) Minimal satu dari: -laki < 40 mg/dl,

.

3) Tidak terbukti menderita/mempunyai riwayat menderita SKA.

4) Menyetujui dan menandatangani surat pernyataan bersedia sebagai

subyek penelitian.

Kriteria inklusi untuk kelompok dislipidemia SKA:

1) Usia > 45 tahun.

2) Penderita yang datang ke IGD dengan keluhan utama nyeri dada dengan

minimal satu dari: EKG yang spesifik (Q-wave), marker kardiak:

Troponin I > 1,0 µg/L (Scottish Intercollegiate Guidelines Network,

2007), Creatine Kinase-MB (CKMB) mass >7.5 ng/mL (Melanson et al.,

2004).

3) -laki < 40 mg/dl,

.

4) Menyetujui dan menandatangani surat pernyataan bersedia sebagai

subyek penelitian.

Kriteria eksklusi untuk kedua kelompok:

1) Adanya infeksi atau inflamasi yang ditandai dengan peningkatan kadar

.


commit to user

30

2) Fungsi hepar menurun : Albumin < 3,4 mg/dl (Johnson, 2008).

3) Riwayat penyakit keganasan.

D. Besar Sampel

Perkiraan besar sampel dihitung menggunakan rumus besar sampel untuk

analitik numerik tidak berpasangan (Machin, 2009).

2

X1 X2

S = Simpang baku gabungan.

X1 X2 = Selisih rerata minimal yang dianggap bermakna.

X1 = 5,605 X2= 1,31

X1 X2 = 4,295

S = [ S1 2 (n1 - 1) + S2

2 (n2 - 1)]

n1 + n 2 - 2

S = Simpang baku gabungan.

S1 = Simpang baku kelompok 1 pada penelitian sebelumnya.

S2 = Simpang baku kelompok 2 pada penelitian sebelumnya.

n1 = Besar sampel kelompok 1 pada penelitian sebelumnya.

n2 = Besar sampel kelompok 2 pada penelitian sebelumnya.

Berdasarkan penelitian sebelumnya didapatkan data sebagai berikut:

n1 = 73 orang

n2 = 980 orang

S1 = 3,7


commit to user

31

S2 = 2,9

Dengan berdasar data tersebut di atas, dapat dihitung SD gabungan dan

besar sampel.

S = 8,7

n1 = n2 = (1,64 + 1,28) 8,7 2

4,295

n1 = n2 = 35 (Sumber: Potsch et al., 2006; Nyandak et al., 2007).

E. Bahan dan Alat

1. Bahan:

a. Kit reagen Quantikine Human MPO Immunoassay dari R&D system Inc.

b. Kit reagen Pureauto S CRP latex (SS type) dari Daichii Pure Chemicals

Co. LTD.

c. Kit reagen Cholestest LDL dari Daichii Pure Chemicals Co., LTD.

d. Kit reagen Cholestest N HDL dari Daichii Pure Chemicals Co., LTD.

e. Kit reagen Autosera S TG-N dari Daichii Pure Chemicals Co., LTD.

f. Kit reagen ALB plus dari Roche.

2. Alat:

a. Microplate reader dengan absorbansi 450 nm.

b. Kimia analiser otomatis Hitachi 912.

c. Sentrifus.

d. Rotator.

e. Tabung dengan clot activator.

f. Cup sample.

g. Mikropipet ukuran 10 µl, 100 µl, 200 µl, 500 µl.


commit to user

32

F. Skema Alur Penelitian

Gambar 10. Skema Alur Penelitian

G. Cara Penelitian

Subyek dislipidemia non SKA yang melakukan pemeriksaan di Poliklinik

Penyakit Dalam RSDM Surakarta yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi

datang dalam keadaan puasa minimal 10 jam. Pada hari yang ditentukan, data

identitas subyek dicatat dalam formulir penelitian, dilakukan anamnesis. Subyek

dislipidemia SKA yang datang ke IGD RSDM Surakarta dengan diagnosa SKA,

memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi, dipilih secara konsekutif (berurutan).

Pengambilan darah vena di Instalasi Laboratorium PK RSDM dan di IGD RSDM

Populasi subyek dislipidemia non SKA di Poli penyakit dalam

Populasi subyek dislipidemia SKA di IGD RSDM

Kriteria Inklusi Kriteria eksklusi

Subyek penelitian

Sampel darah

Pemeriksaan MPO, hs CRP dan profil lipid

Analisis hasil


commit to user

33

sebanyak 4 cc darah tanpa antikoagulan untuk pemeriksaan kadar kolesterol,

trigliserida, HDL, LDL, hs CRP dan MPO.

H. Identifikasi Variabel Penelitian

Variabel kadar hs- CRP diukur dengan metode latex agglutination

immunoassay dan MPO diukur dengan metode quantitative sandwich

immunoassay. Variabel dislipidemia non SKA ditegakkan bila memenuhi minimal

satu dari kriteria dislipidemia dan tidak ada bukti menderita atau riwayat

menderita SKA. Variabel dislipidemia SKA ditegakkan bila memenuhi minimal

satu dari kriteria dislipidemia dan diagnosis akhir IMA ditegakkan bila memenuhi

3 kriteria WHO berikut: (1). Riwayat nyeri dada iskemik, (2). EKG serial

mendukung IMA, berupa gambaran STEMI atau NSTEMI dengan atau tanpa

gelombang Q, (3). Pemeriksaan serial enzim jantung, yaitu peningkatan cardiac

troponin T atau I, atau peningkatan CK-MB mass.

Variabel lain yang mungkin mempengaruhi hasil penelitian meliputi status

merokok, aktivitas fisik, konsumsi alkohol diobservasi melalui pertanyaan dari

kuesioner.

I. Definisi Operasional Variabel dan Pengukuran

1. Myeloperoxidase (MPO) adalah hemoprotein (Berat Molekul 140 kDa) yang

disintesis selama diferensiasi myeloid pada sumsum tulang, terdiri dari rantai

berat dan ringan, merupakan anggota mammalian heme peroxidase

superfamily, ditemukan dalam sirkulasi pada netrofil, monosit dan makrofag

jaringan. Pengukuran metode quantitative sandwich immunoassay (Anonim,


commit to user

34

2010), satuan ng/ml. Skala rasio. Nilai rujukan MPO yaitu berkisar dari 40-80

ng/ml (Esporcatte et al., 2007).

2. C-Reactive Protein (CRP) adalah protein fase akut yang diproduksi oleh hati

pada kondisi injury/infeksi, merupakan bagian keluarga protein pentamer

(petaxin), total massa molekul 118000 kDA. Pengukuran metode latex

agglutination immunoassay (Anonim, 2006b), satuan mg/L. Skala rasio. Nilai

rujukan hs-CRP pada orang dewasa < 0,5 mg/L (median 1,5 - 2,0 mg/L)

(Suryaatmadja, 2003).

3. Dislipidemia adalah kadar lipid abnormal yang mengarah pada peningkatan

kadar kolestrol, low density lipoprotein (LDL) atau trigliserida serta penurunan

high density lipoprotein (HDL). Kriteria diagnostik untuk dislipidemia adalah

kadar LDL puasa

puasa < 40 mg/dl (Teramoto et al., 2007). Skala nominal.

4. Sindroma Koroner Akut (SKA) adalah kumpulan berbagai gejala, yang dimulai

oleh rupturnya plak aterosklerotik koroner dengan trombosis akut. SKA

meliputi penyakit koroner arteri, termasuk unstable angina, ST-elevation

myocardial infarction (STEMI) dan non-STEMI (NSTEMI) (Achar et al.,

2005). Diagnosis Sindrom Koroner Akut berdasarkan trias klinik yaitu nyeri

dada paling tidak berlangsung selama 60 menit, perubahan elektrokardiografi

dan marker kardiak biokimia. Skala nominal.

5. Trigliserida adalah kelompok lemak ester yang terbentuk dari 1 molekul

gliserol dan 3 molekul asam lemak, bersirkulasi di darah dalam bentuk


commit to user

35

lipoprotein. Pengukuran metode glicerol blanking (Anonim, 2008b), satuan

mg/dl. Skala rasio. Harga rujukan < 150 mg/dl (Teramoto et al., 2007).

6. Kolesterol LDL adalah lipoprotein yang bervariasi dalam ukuran (diameter 18-

25 nm) dan isi, serta berfungsi mengangkut kolesterol, trigliserida, dan lemak

lain (lipid) dalam darah ke berbagai bagian tubuh. Pengukuran menggunakan

metode enzimatik (Anonim, 2008c), satuan mg/dl. Skala rasio. Harga rujukan <

140 mg/dl (Teramoto et al., 2007).

7. Kolesterol HDL adalah liporotein plasma darah yang terdiri sejumlah besar

protein dengan sedikit trigliserida dan kolesterol, berhubungan dengan

penurunan risiko terjadinya aterosklerosis, disebut juga alpha-lipoprotein, good

cholesterol. Pengukuran metode enzimatik (Anonim, 2008a), satuan mg/dl.

Skala rasio. Nilai rujukan Kolesterol HDL yaitu wanita > 50 mg/dl, pria > 40

mg/dl (Perkeni, 2006).

8. Umur adalah umur subyek (dalam tahun) pada saat dilakukan penelitian.

Pengukuran dengan anamnesis. Skala rasio.

9. Riwayat penyakit keganasan apabila dinyatakan dokter atau mendapat terapi.

Pengukuran dengan anamnesis. Skala nominal.

10. Riwayat menderita SKA apabila dinyatakan dokter atau mendapat terapi.

Pengukuran dengan anamnesis. Skala nominal.

11. Status merokok adalah kondisi atau riwayat merokok. Skala pengukuran

ordinal. Status merokok dinyatakan dalam 4 kelompok meliputi tidak pernah


commit to user

36

yang lalu, dan sekarang masih merokok. Cara pengukuran dengan

kuisioner/anamnesis.

12. Aktivitas fisik subyek penelitian dinyatakan dalam tiga kelompok meliputi

inaktivitas, ringan (misalnya berjalan, bersepeda < 1x/minggu), dan berat

(berlari, tenis > 1x/minggu). Skala pengukuran ordinal. Cara pengukuran

dengan kuisioner/anamnesis.

13. Status konsumsi alkohol adalah kondisi atau riwayat minum alkohol. Skala

pengukuran ordinal. Status konsumsi alkohol dinyatakan dalam 4 kelompok

meliputi tidak pernah minum alkohol, riwayat minum alkohol > 1 tahun yang

lalu, riwayat minum

alkohol. Cara pengukuran dengan kuisioner/anamnesis.

J. Kontrol Kualitas Internal

Mutu hasil pemeriksaan laboratorium agar dapat dipertanggungjawabkan

maka perlu didahului dengan uji ketelitian (presisi) dan ketepatan (akurasi)

analitik. Uji presisi untuk melihat konsistensi hasil pemeriksaan yaitu kedekatan

hasil beberapa pengukuran pada bahan uji yang sama. Uji presisi dilakukan

dengan cara melakukan uji within day dan day to day. Presisi diukur dengan

rerata, simpangan baku (SB) dan koefis 2/2n,

sedangkan rumus KV= [(SB/rerata)x100%], d=selisih, dan n=jumlah sampel.

Semakin kecil nilai KV (%), semakin teliti metode tersebut (Wijono et al., 2004;

Linnet & Boyd, 2006).


commit to user

37

Uji presisi yang dilakukan pada penelitian ini, menggunakan bahan kontrol

yang diukur sebanyak sepuluh kali. Hasil yang didapat kemudian digunakan untuk

menghitung KV dengan menggunakan rumus seperti yang tersebut di atas.

Batas KV maksimum untuk masing-masing parameter dapat dilihat pada

tabel 2 berikut ini.

Tabel 2. Batas KV maksimum parameter pemeriksaan Parameter Pemeriksaan KV (%)

Myeloperoxidase (MPO) 7,2 hs-CRP 5 Kolesterol LDL 5 Kolesterol HDL 5 Trigliserida 7

(Wijono et al., 2004; Anonim, 2006; Anonim, 2007a; Anonim, 2008a; Anonim, 2008c; Anonim, 2010)

Ketepatan (akurasi) adalah kedekatan hasil pemeriksaan dengan nilai yang

sesungguhnya (true value). Akurasi dinilai dari hasil pemeriksaan bahan kontrol

dan dihitung sebagai nilai biasnya (d%). Rumus d%= [(rerata NA)/NA],

NA=nilai aktual atau sebenarnya dari bahan kontrol (Wijono et al., 2004; Linnet

& Boyd, 2006).

Kalibrasi peralatan sangat diperlukan untuk mendapatkan hasil

pemeriksaan laboratorium yang terpercaya dan menjamin penampilan hasil

pemeriksaan. Kalibrasi yang dilakukan adalah kalibrasi alat Elisa,

spektrofotometer, sentrifus, rotator dan pipet. Kalibrasi alat Elisa meliputi

kalibrasi Elisa reader (liniaritas alat, stabilitas pembacaan, ketepatan pembacaan),

Elisa Washer (volume dispenser, sisa yang tertinggal dalam sumur, posisi sumur),

inkubator, dan heating block. Kalibrasi alat spektrofotometer meliputi ketepatan

pengukuran absorban, ketepatan panjang gelombang, linearitas alat dan stray


commit to user

38

light. Kalibrasi sentrifus meliputi kalibrasi rpm, kalibrasi alat pencatat waktu

(Wijono et al., 2004).

K. Analisis Statistik

Data karakteristik subyek penelitian disajikan dalam bentuk diskriptif.

Untuk mengetahui pola distribusi data, digunakan uji statistik Kolmogorov

Smirnov. Untuk analisis beda rerata kadar MPO, hs-CRP dan beberapa parameter

dislipidemia pada dua kelompok populasi (SKA dan non SKA) digunakan

statistik independent t-test. Untuk mengetahui korelasi antar parameter digunakan

uji korelasi Pearson. Analisis diolah menggunakan program statistik, dengan

tingkat kemaknaan p< 0,05 dan interval kepercayaan 95%.

L. Prosedur Penelitian

Blangko data diperiksa, dilengkapi peneliti dan selalu dilakukan konsultasi

dan kerja sama dengan konsulen/residen Poliklinik Penyakit Dalam dan residen

Penyakit Jantung. Semua hasil pemeriksaan dicatat dan dikumpulkan dalam

bentuk formulir terpadu, data yang diperoleh dianalisis dengan perhitungan

statistik dan dimasukkan tabel hasil penelitian.

M. Pertimbangan Etik

Penelitian ini meminta persetujuan komisi etika penelitian biomedis

Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret/RSDM Surakarta dan persetujuan

pasien. Pernyataan bersedia sebagai subyek penelitian diperoleh dengan terlebih

dahulu menerangkan secara singkat latar belakang, tujuan, manfaat penelitian,

serta teknik pengambilan sampel darah kepada pasien. Pasien menandatangani

surat pernyataan bersedia menjadi subyek penelitian yang telah disediakan.


commit to user

39

BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Validitas Uji Analitik

Sebelum melakukan pemeriksaan sampel penelitian, dilakukan uji

penampilan analitik terlebih dahulu. Uji analitik meliputi uji presisi atau

ketelitian dan uji akurasi atau ketepatan.

1. Uji Presisi/Ketelitian

Uji presisi dilakukan untuk melihat konsistensi hasil pemeriksaan

yaitu kedekatan hasil beberapa pengukuran pada bahan uji yang

sama. Uji presisi meliputi uji presisi sehari (within day) yaitu dengan

cara pemeriksaan 1 contoh bahan yang dilakukan 10 kali secara

berurutan pada hari yang sama, dan uji presisi hari ke hari (day to

day) yaitu dengan pemeriksaan 1 contoh bahan diulang 10 kali pada

hari yang berbeda atau saat dilakukan kontrol harian. Presisi diukur

dengan rerata, simpangan baku (SB) dan koefisien variasi (KV).

d=selisih, dan n=jumlah sampel. Uji presisi yang dilakukan pada

penelitian ini meliputi uji presisi sehari (MPO) dan uji presisi hari ke

hari (hs CRP, LDL, HDL, dan Trigliserida).

Tabel 3. Uji presisi sehari No Kadar parameter pemeriksaan Rerata SB KV 1 Myeloperoxidase 22,9 1,58 6,9

Dari hasil uji presisi sehari dan hari ke hari masing-masing

parameter pemeriksaan, dapat dihitung dan didapatkan koefisien

variasi yang dapat dilihat pada tabel 3 dan tabel 4, serta sesuai


commit to user

40

dengan batas KV maksimum masing-masing parameter pemeriksaan

(Tabel 2). Koefisien variasi maksimal pemeriksaan MPO adalah

7,2%, hs CRP 5%, LDL 5%, HDL 5% dan trigliserida 7% (Wijono

et al., 2004; Anonim, 2006; Anonim, 2007a; Anonim, 2008a;

Anonim, 2008c; Anonim, 2010). Semakin kecil nilai KV (%),

semakin teliti metode tersebut (Wijono et al., 2004; Linnet & Boyd,

2006).

Tabel 4. Uji presisi hari ke hari No Kadar parameter pemeriksaan Rerata SB KV 1 hs CRP 17,08 0,58 3,37 2 LDL 150,75 6,96 4,62 3 HDL 56,75 2,71 4,78 4 Trigliserida 166,86 8,30 4,98

2. Uji Akurasi/Ketepatan

Tabel 5. Uji akurasi No Kadar parameter

pemeriksaan (rujukan)

Kadar parameter pemeriksaan/rujukan

[Rerata (Rentang 2SD)]

Hasil pengukuran

Simpulan d%

1 Myeloperoxidase (ng/ml)

40,5 (20-61)

22,9 Masuk dalam rentang

4,35

2 hs CRP (mg/dl) 16,7

(14-19,4)


2,27

3 LDL (mg/dl) 154

(139-169)


2,11

4 HDL (mg/dl) 56

(50-62)


1,34

5 Trigliserida (mg/dl)

173

(156-190)


3,55


commit to user

41

Akurasi adalah kedekatan hasil pemeriksaan dengan nilai

yang sesungguhnya yaitu nilai kontrol/rujukan/rentang yang

ditentukan. Akurasi dinilai dari hasil pemeriksaan bahan kontrol dan

dihitung sebagai nilai biasnya (d%). Rumus d%= [(rerata NA)/NA]

X100%, NA= nilai aktual atau sebenarnya dari bahan kontrol

(Wijono et al., 2004; Linnet & Boyd, 2006).

Hasil uji akurasi semua parameter pemeriksaan didapatkan

simpulan masuk dalam rentang kontrol, dengan range nilai bias (d%)

antara 2,27 sampai dengan 4,35 (Tabel 5).

B. Karakteristik Subyek Penelitian

Selama bulan Juli sampai November 2011, diperoleh 35 spesimen

serum pasien kelompok dislipidemia SKA dan 35 serum pasien kelompok

dislipidemia non SKA yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi

penelitian. Pada kelompok pasien dislipidemia non SKA, pemeriksaan

hsCRP, Kolesterol LDL, HDL dan Trigliserida dikerjakan secara langsung

setelah pengambilan sampel. Sedangkan untuk kelompok pasien

dislipidemia SKA, pemeriksaan Kolesterol LDL, HDL dan Trigliserida

dikerjakan keesokan harinya setelah pasien dipuasakan minimal 10 jam,

pemeriksaan hs CRP dan MPO dilakukan bersamaan setelah terkumpul

semua sampel penelitian.

Karakteristik dasar subyek penelitian (Tabel 6) didapatkan pada

kelompok 1 (kelompok dislipidemia non SKA) terdiri dari 12 pria (34,3%)

dan 23 wanita (65,7%), sedangkan untuk kelompok 2 (dislipidemia SKA)


commit to user

42

terdiri dari 23 pria (65,7%) dan 12 wanita (34,3%). Rata-rata umur pada

seluruh populasi adalah 57,3 ± 9,85 tahun, rata-rata umur pada kelompok 1

adalah 58,4 ± 8,90 tahun, rata-rata umur pada kelompok 2 adalah 56,2 ±

10,72 tahun.

Pasien dengan riwayat merokok pada kelompok 1 sebanyak 1 orang

(2,9 %) dan pada kelompok 2 sebanyak 16 orang (45,7%). Pasien dengan

riwayat hipertensi pada kelompok 1 sebanyak 19 orang (54,3 %) dan pada

kelompok 2 sebanyak 18 orang (51,4%). Pasien dengan riwayat diabetes

pada kelompok 1 sebanyak 28 orang (80 %) dan pada kelompok 2 sebanyak

11 orang (31,4 %). Pasien dengan riwayat minum alkohol pada kelompok 1

sebanyak 1 orang (2,9 %) dan pada kelompok 2 tidak ada (0 %).

Tabel 6. Karakteristik dasar subyek penelitian Variabel Jumlah (%) Kelompok 1

n (%) Kelompok 2 n (%)

Jenis kelamin (L/P)

Pria 35 (50 %) 12 (34,3 %) 23 (65,7 %) Wanita 35 (50 %) 23 (65,7 %) 12 (34,3 %) Umur (tahun) 57,3 ± 9,85 58,4 ± 8,90 56,2 ± 10,72 45-55 27 (38,6 %) 11 (31,4 %) 16 (45,7 %) 56-65 25 (35,7 %) 17 (48,6%) 8 (22,9 %) 66-75 17 (24,3 %) 6 (17,1 %) 11 (31,4 %) >75 1 (1,4 %) 1 (2,9 %) 0 (0 %) Merokok 17 (24,3 %) 1 (2,9 %) 16 (45,7%) Hipertensi 37 (52,9 %) 19 (54,3 %) 18 (51,4%) Diabetes 39 (55,7 %) 28 (80 %) 11 (31,4 %) Minum alkohol 1 (1,4 %) 1 (2,9 %) 0 (0 %)

Ket: Kelompok 1: kelompok dengan dislipidemia non SKA Kelompok 2: kelompok dengan dislipidemia SKA

C. Hasil Perbandingan Rerata Profil lipid, hs CRP dan MPO Subyek

Penelitian Berdasarkan Kelompok


commit to user

43

Dilakukan tes distribusi normal dengan Uji Kolmogorov-Smirnov Z,

didapatkan hasil semua data terdistribusi normal, sehingga untuk uji beda

rerata profil biokimiawi subyek penelitian pada ke dua kelompok

menggunakan uji T.

Rerata kadar kolesterol HDL kelompok dislipidemia non SKA lebih

tinggi signifikan dibanding kelompok dislipidemia SKA yaitu 40,63 ± 8,49

vs 36,46 ± 9,45 mg/dl, p=0,001. Rerata kadar kolesterol LDL dan

Trigliserida kelompok dislipidemia non SKA lebih tinggi signifikan

dibanding kelompok dislipidemia SKA yaitu 123,51 ± 30,82 vs 118,09 ±

32,15 mg/dl, p=0,001 dan 164,40 ± 75,94 vs 141,80 ± 163,79 mg/dl,

p=0,001.

Tabel 7. Rerata profil lipid, hs CRP dan MPO subyek penelitian berdasarkan kelompok.

Parameter Biokimia Kelompok 1 Kelompok 2 p*

Kadar Kolestrol HDL (mg/dl) 40,63 ± 8,49 36,46 ± 9,45 0,001

Kadar Kolestrol LDL (mg/dl) 123,51 ± 30,82 118,09±32,15 0,001

Kadar trigliserida (mg/dl) 164,40 ± 75,94 141,80±163,79 0,001

Kadar hs CRP (mg/dl) 0,53 ± 0,44 1,30 ± 1,93 0,001

Kadar Myeloperoxidase (ng/ml) 27,57 ± 23,43 47,05 ± 40,44 0,001

Ket: Kelompok 1: kelompok dengan dislipidemia non SKA Kelompok 2: kelompok dengan dislipidemia SKA *Uji T

Rerata kadar hs CRP kelompok dislipidemia SKA lebih tinggi

signifikan dibanding kelompok dislipidemia non SKA yaitu 1,30 ± 1,93 vs

0,53 ± 0,44 mg/dl, p=0,001. Rerata kadar MPO kelompok dislipidemia SKA

lebih tinggi signifikan dibanding kelompok dislipidemia non SKA yaitu


commit to user

44

47,05 ± 40,44 vs 27,57 ± 23,43 ng/ml, p=0,001. Pada kelompok

dislipidemia SKA, kadar MPO terrendah yaitu 9,93 ng/ml, sedangkan

subyek yang mempunyai kadar MPO < 40 ng/ml ada 20 subyek dengan rata-

rata 24,53 ± 8,44 ng/ml. Pada kelompok dislipidemia non SKA, kadar MPO

tertinggi yaitu 133,63 ng/ml dan 1 subyek yang memiliki kadar MPO > 80

ng/ml (kadar MPO 133,63 ng/ml). Penurunan MPO bisa disebabkan

pemberian obat-obatan statin (Stenvinkel et al., 2006). Peningkatan MPO

dapat terjadi pada aktivasi netrofil dan makrofag yang dapat terjadi pada

infeksi, inflamasi, atau infiltrasi proses penyakit, keganasan, pasien artritis,

Systemic Lupus Erythematosus (SLE) (Apple et al., 2005; Telles et al.,

2009; Fernandes et al., 2011).

Penelitian yang dilakukan terhadap 150 pasien dengan penyakit

jantung koroner dan 50 kontrol sehat, didapatkan hs CRP, kolesterol total,

trigliserida dan LDL, VLDL lebih tinggi secara signifikan pada pasien

dibandingkan kontrol sehat tetapi kadar HDL lebih rendah secara signifikan

pada kelompok pasien dibandingkan kontrol sehat. Konsentrasi hs CRP

meningkat pada pasien penyakit jantung koroner (Thakur et al., 2011).

Penelitian terhadap 38 pasien dengan variant angina, 40 kontrol

sehat dan 30 pasien stable angina yang normokolesterolemia, didapatkan

kadar HDL lebih rendah secara signifikan pada kelompok pasien dengan

stable angina dan pasien dengan variant angina dibandingkan kelompok

kontrol (p< 0,001) (Miwa et al., 1998). Penelitian yang dilakukan di Jepang

pada 955 pasien AMI dan 1892 kontrol, didapatkan kadar HDL lebih rendah


commit to user

45

pada kelompok pasien AMI dibandingkan kelompok kontrol dengan p <

0,001 (Sakuma et al., 2001). Studi case control yang dilakukan oleh

European Prospective Investigation of Cancer (EPIC)-Norfolk study pada

822 pasien CAD dan 1401 kontrol sehat tanpa CAD didapatkan kadar HDL

lebih rendah pada kelompok pasien dibandingkan kelompok kontrol dengan

p < 0,001 (Harchaoul et al., 2009).

Kadar HDL pada penelitian ini sesuai dengan penelitian-penelitian

sebelumnya yaitu kadar HDL lebih rendah pada kelompok dislipidemia

SKA dibandingkan dislipidemia non SKA. Sesuai dengan teori dimana

fungsi HDL adalah untuk transpor kolesterol kembali ke hati, mencegah

oksidasi LDL, menghambat chemotaxis monosit, menghambat disfungsi

endotel dan apoptosis (Sastre et al., 2002; Feng & An Li, 2009). Efek anti

inflamasi, anti oksidatif, anti agregasi, anti koagulan dan aktivasi pro

fibrinolitik dilakukan oleh berbagai komponen HDL, yang dinamakan enzim

apolipoprotein dan fosfolipid spesifik (Feng & An Li, 2009).

Studi yang dilakukan pada 507 pasien (212 STEMI, 176 non-STEMI

dan 119 UA), yang bertujuan untuk mengetahui perubahan parameter lipid

serum pada pasien ACS. Kadar LDL menurun 1,70% sehari setelah

kedatangan dan meningkat 5,01% pada hari ke 4, perubahan kolesterol total

hampir sama dengan LDL dan perubahan kadar HDL lebih kecil serta

perubahan kadar TG tidak berubah signifikan dari hari 1 ke hari 4.

Penurunan konsentrasi LDL pada hari ke 2 perawatan mungkin

berhubungan dengan intake oral atau hidrasi intravena, selain itu obat-


commit to user

46

obatan dan prosedur yang berhubungan dengan diagnosis dan terapi ACS

berefek terhadap satu atau lebih komponen lipid serum (Pitt et al., 2008).

Pada penelitian ini kadar LDL dan trigliserida lebih tinggi pada

kelompok dislipidemia non SKA dibandingkan kelompok dislipidemia

SKA. Tingginya rerata LDL dan trigliserida pada kelompok dislipidemia

non SKA dibanding kelompok dislipidemia SKA mungkin disebabkan

adanya interferensi obat-obatan penurun profil lipid pada kelompok

dislipidemia SKA.

Studi case-control yang dilakukan oleh Krintus et al., 2009 terhadap

220 pasien (96 pasien UA, 57 pasien non-STEMI dan 67 pasien STEMI)

yang datang ke rumah sakit 6 jam dari onset neyri dada dan 116 kontrol

sehat, didapatkan kadar CRP lebih tinggi pada pasien ACS dibandingkan

kontrol dengan p < 0,0001. Pada penelitian ini sesuai dengan penelitian

sebelumnya yaitu kadar hs CRP lebih tinggi pada kelompok dislipidemia

SKA dibandingkan kelompok dislipidemia non SKA (1,30 ± 1,93 vs 0,53 ±

0,44 mg/dl, p= 0,001).

Studi case control pada 680 pasien, 382 pasien dengan penyakit

arteri koroner stabil dan 194 kontrol dengan angiogram koroner yang

normal, MPO lebih tinggi pada pasien penyakit arteri koroner dibandingkan

dengan kontrol (Ndrepepa et al., 2008). Penelitian yang dilakukan di

S

Hospital di China yang melibatkan 363 pasien ACS, 173 pasien Stable

Angina Pectoris (SAP) dan 181 pasien non-CHD, didapatkan kadar MPO


commit to user

47

lebih tinggi pada kelompok pasien ACS dibandingkan kelompok pasien

SAP dan non-CHD dengan p < 0,001 (Liu et al., 2012).

Meuwese et al., 2007 pada studi prospektif populasi European

prospective investigation into cancer and nutrition (EPIC) Norfolk,

dievaluasi hubungan kadar MPO dengan risiko terjadinya CAD pada

individu sehat, 1138 subyek yang terkena CAD dan 2237 subyek kontrol

yang tidak terkena CAD selama 8 tahun follow up. Didapatkan kadar MPO

lebih tinggi pada subyek yang terkena CAD dibandingkan kontrol dan

berkorelasi dengan CRP dan jumlah lekosit.

Pada penelitian ini sesuai dengan penelitian-penelitian sebelumnya

yaitu kadar MPO pada kelompok dislipidemia SKA lebih tinggi

dibandingkan kelompok dislipidemia non SKA yaitu 47,05 ± 40,44 vs 27,57

± 23,43 ng/ml, p= 0,001. Dari 35 subyek di kelompok dislipidemia SKA,

jumlah lekosit ada 16 dari 35 subyek (45,7%), jumlah lekosit

tidak berkorelasi dengan MPO (r= 0,051, p= 0,852). Dari 35 subyek di

kelompok dislipidemia non SKA, hanya 6 subyek yang di periksa jumlah

Hasil kadar

MPO yang lebih tinggi secara signifikan pada kelompok dislipidemia SKA

sesuai dengan teori, MPO berperan pada aterogenesis melalui beberapa

mekanisme yaitu melalui pembentukkan NO-derived oxidant, berperan

berbagai kejadian patologi pada kaskade aterogenik. Selain itu juga

potensial meningkatkan proaterogenik, MPO menggunakan NO sebagai

subtrat. Faktor-faktor ini berperan pada perkembangan disfungsi endotel,


commit to user

48

akumulasi sel busa di dinding arteri dan berperan juga pada plaque

vulnerability. Myeloperoxidase derived oxidants juga mempengaruhi efflux

kolesterol seluler, dengan melalui peningkatan uptake seluler dan penurunan

pengeluarannya (Nicholls & Hazen, 2004).

D. Korelasi Kadar Myeloperoxidase dan hs CRP Dengan Beberapa

Parameter Dislipidemia

Hasil semua data terdistribusi normal dengan uji Kolmogorov-

Smirnov Z, untuk uji korelasi antara MPO dan hs CRP dengan beberapa

parameter dislipidemia menggunakan uji korelasi Pearson.

Tidak terdapat korelasi antara MPO dengan LDL, HDL serta

trigliserida pada kelompok dislipidemia SKA (r= -0,031, p= 0,858; r= 0,141,

p= 0,419; r= -0,036, p= 0,840) dan dislipidemia non SKA (r= -0,015, p=

0,932; r= 0,086, p= 0,625; r= -0,106, p= 0,545).

Tabel 8. Korelasi kadar MPO (Myeloperoxidase) dengan HDL, LDL dan Trigliserida.

Kelompok 1 Kelompok 2 r* p r* P

Kolestrol HDL 0,086 0,625 0,141 0,419 Kolestrol LDL -0,015 0,932 -0,031 0,858 Trigliserida -0,106 0,545 -0,036 0,840 Ket: Kelompok 1: kelompok dengan dislipidemia non SKA Kelompok 2: kelompok dengan dislipidemia SKA *Uji korelasi Pearson

Penelitian yang dilakukan di China, didapatkan MPO berkorelasi

positif dengan LDL dan trigliserida dan berkorelasi negatif dengan HDL

dengan p < 0,001 pada pasien dengan CHD (Liu et al., 2012). Sedangkan

penelitian cohort pada 1.019 pasien penyakit arteri karotid asimptomatik,

MPO dan HDL berkorelasi negatif lemah (r= 0,083; p= 0,013) dan MPO


commit to user

49

tidak berkorelasi dengan LDL (r= 0,02; p= 0,52) (Exner et al., 2006).

Penelitian ini MPO tidak berkorelasi dengan LDL, kemungkinan hal ini oleh

karena LDL yang terukur adalah LDL direk dan bukan LDL yang

teroksidasi, dimana LDL yang teroksidasi yang berhubungan dengan

terjadinya proses aterosklerosis.

Pada kelompok dislipidemi non SKA, tidak didapatkan korelasi

antara hs CRP dengan HDL dan trigliserida (r= -0,256, p= 0,138; r= -0,307,

p= 0,073), terdapat korelasi negatif antara hs CRP dengan LDL (r= -0,390,

p= 0,021). Tidak terdapat korelasi antara hs CRP dengan HDL, LDL dan

trigliserida pada kelompok dislipidemia SKA (r= -0,247, p= 0,152; r= -

0,330, p= 0,053; r= -0,177, p= 0,310).

Tabel 9. Korelasi kadar hs CRP dengan HDL, LDL dan Trigliserida. Kelompok 1 Kelompok 2

R p r P Kolestrol HDL -0,256 0,138 -0,247 0,152 Kolestrol LDL -0,390 0,021 -0,330 0,053 Trigliserida -0,307 0,073 -0,177 0,310

Ket: Kelompok 1: kelompok dengan dislipidemia non SKA Kelompok 2: kelompok dengan dislipidemia SKA *Uji korelasi Pearson

Penelitian yang di lakukan oleh Plenge et al., 2002, tidak terdapat

korelasi antara LDL dan CRP serta Simvastatin dapat menurunkan CRP

dalam waktu singkat. Kemungkinan tidak adanya korelasi antara LDL dan

CRP pada penelitian ini juga di pengaruhi oleh penggunaan obat penurun

profil lipid golongan statin.

Pada penelitian ini, tidak terdapat korelasi yang signifikan antara hs

CRP dengan MPO pada kelompok 2 (dislipidemia SKA), r= 0,099, p= 0,572

(gambar 11). Pada kelompok 1 (dislipidemia non SKA) tidak terdapat


commit to user

50

korelasi yang signifikan antara hs CRP dan MPO, r=0,002, p=0,991 (gambar

12).

Gambar 11. Grafik korelasi kadar hs CRP (CRPKelp1) dengan MPO (MPOKelp1) kelompok 1 (dislipidemia non SKA)

Gambar 12. Grafik korelasi kadar hsCRP (CRPKelp 2) dengan MPO

(MPOKelp2) kelompok 2 (dislipidemia SKA)

r= -0,002 p= 0,991

r = 0,099 p = 0,572


commit to user

51

E. Hasil Perbandingan hs CRP dan MPO Subyek Penelitian dengan

Kadar LDL > 140 mg/dl dan Kadar HDL < 40 mg/dl

Subyek yang mempunyai kadar LDL > 140 mg/dl pada kelompok

dislipidemia non SKA sebanyak 10 subyek dan pada kelompok dislipidemia

SKA sebanyak 12 subyek (tabel 10). Rata-rata kadar hs CRP pada kelompok

dislipidemia non SKA adalah 0,38 ± 0,35 mg/dl dan pada kelompok

dislipidemia SKA adalah 0,68 ± 0,54 mg/dl. Kadar hs CRP kelompok

dislipidemia SKA lebih tinggi secara signifkan (p= 0,003) dibandingkan

pada kelompok dislipidemia non SKA. Kadar MPO kelompok dislipidemia

SKA lebih tinggi secara signifikan dibandingkan kelompok dislipidemia non

SKA yaitu 35,5 ± 35,6 ng/ml vs 25,07 ± 13,3 ng/ml, p= 0,001.

Tabel 10. Perbandingan hs CRP dan MPO pada kedua kelompok dengan kadar LDL > 140 mg/dl

Kolesterol LDL> 140 (mg/dl)

p Kelompok 1 (10/35) Kelompok 2 (12/35)

hs CRP 0,38 ± 0,35 0,68 ± 0,54 0,003

MPO 25,07 ± 13,3 35,5 ± 35,6 0,001


Tabel 11. Perbandingan hs CRP dan MPO pada kedua kelompok dengan kadar HDL < 40 mg/dl

Kolesterol HDL< 40 (mg/dl)

Kelompok 1 (18/35) Kelompok 2 (26/35) p

hs CRP 0,65 ± 0,51 1,52 ± 2,2 0,002

MPO 26,17 ± 15,86 39,24 ± 23,46 0,001



commit to user

52

Subyek yang mempunyai kadar HDL < 40 mg/dl pada kelompok

dislipidemia non SKA sebanyak 18 subyek, sedangkan pada kelompok

dislipidemia SKA sebanyak 26 subyek (tabel 11). Kadar hs CRP lebih tinggi

secara signifikan pada kelompok dislipidemia SKA dibandingkan dengan

kelompok dislipidemia non SKA yaitu 1,52 ± 2,2 mg/dl vs 0,65 ± 0,51

mg/dl, p= 0,002. Kadar MPO kelompok dislipidemia SKA lebih tinggi pada

kelompok dislipidemia SKA dibandingkan dengan kelompok dislipidemia

non SKA yaitu 39,24 ± 23,46 vs 26,17 ± 15,86 ng/ml, p= 0,001.

Dari tabel 10 dan 11, dapat dilihat bahwa kadar MPO dan hsCRP

lebih tinggi secara signifikan pada kelompok dislipidemia SKA dengan

kadar LDL > 140 mg/dl dan kadar HDL < 40 mg/dl. Kadar MPO lebih

tinggi signifikan pada pasien dislipidemia SKA dibandingkan pasien

dislipidemia non SKA dengan kadar LDL > 140 mg/dl dan kadar HDL < 40

mg/dl (p= 0,001 vs p= 0,003; p= 0,001 vs p=0,002). Pemeriksaan MPO

lebih mahal dibandingkan pemeriksaan hsCRP, tetapi MPO lebih sensitif

dibandingkan hsCRP sehingga perlu dipertimbangkan untuk dilakukan

pemeriksaan MPO jika kadar hsCRP masih dalam batas normal dan jika

benar-benar terdapat indikasi pemeriksaan MPO.

F. Korelasi Kadar Myeloperoxidase dan hs CRP pada Subyek

Penelitian dengan Kadar LDL>140 mg/dl dan Kadar HDL<40 mg/dl

Terdapat korelasi positif antara kadar hs CRP dengan MPO pada subyek

dengan kadar LDL > 140 mg/dl di kelompok dislipidemia non SKA, tapi

tidak signifkan secara statitik dengan r=0,469, p = 0,124 (gambar 13). Pada


commit to user

53

subyek dengan kadar LDL > 140 mg/dl di kelompok dislipidemia SKA,

terdapat korelasi positif antara kadar hs CRP dan MPO tetapi tidak

signifikan secara statistik dengan r= 0,614, p = 0,059 (gambar 14).

Pada subyek dengan kadar HDL < 40 mg/dl di kelompok

dislipidemia non SKA, terdapat korelasi positif antara kadar hs CRP dan

MPO tetapi tidak signifikan secara statistik dengan r= 0,145, p = 0,565

(gambar 14). Sedangkan pada subyek dengan kadar HDL < 40 mg/dl di

kelompok dislipidemia SKA, terdapat korelasi positif antara kadar hs CRP

dan MPO tetapi tidak signifikan secara statistik dengan r=0,272, p = 0,178

(gambar 15).

Gambar 13. Grafik korelasi kadar hs CRP (CRPKelp1) dengan MPO (MPOKelp1)

pada subyek dengan kadar LDL > 140 mg/dl di kelompok 1 (dislipidemia non SKA)

r = 0,469 p = 0,124


commit to user

54


pada subyek dengan kadar LDL > 140 mg/dl di kelompok 2 (dislipidemia SKA)


pada subyek dengan kadar HDL < 40 mg/dl di kelompok 1 (dislipidemia non SKA)

r = 0,614 p = 0,059

r = 0,145 p = 0,565


commit to user

55

Gambar 16. Grafik korelasi kadar hs CRP (CRPKelp2)dengan MPO (MPOKelp2)

pada subyek dengan kadar HDL < 40 mg/dl di kelompok 2 (dislipidemia SKA)

Studi cohort pada 604 pasien yang datang ke IGD dengan keluhan

nyeri dada dan 115 subyek kontrol, didapatkan kadar MPO lebih tinggi pada

kelompok pasien dibandingkan kelompok kontrol. Kadar MPO pasien

berkorelasi lemah dengan kadar troponin T (r= 0,21, p < 0,001), kadar CRP

(r= 0,10, p= 0,01) dan umur (r= 0,11, p= 0,001) tetapi tidak berkorelasi

dengan lekosit (p= 0,11) (Brennan et al., 2003). Nilai prediksi MPO untuk

mortalitas dan infark miokard yang diteliti pada 1090 pasien dengan SKA

selama periode follow up 6 bulan, MPO tidak berkorelasi dengan marker-

marker penyakit kardiovaskuler dan inflamasi, ternmasuk troponin T,

soluble CD40 ligand dan CRP (Baldus et al., 2003). Penelitian pada 54

pasien ACS, 54 pasien Stable Angina Pectoris (SAP) dan 54 kontrol,

didapatkan kadar MPO lebih tinggi pada kelompok pasien ACS

r = 0,272 p = 0,178


commit to user

56

dibandingkan kelompok pasien SAP dan kontrol dengan p < 0,01.

Myeloperoxidase tidak berkorelasi dengan Troponin I dan hs CRP (Man et

al., 2006).

Pada penelitian ini tidak di dapatkan korelasi yang signifikan antara

MPO dan hs CRP pada kedua kelompok. Hal ini mungkin karena efek terapi

obat-obat penurun profil lipid, yang antara lain adalah golongan obat statin.

Statin atau 3-Hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A (HMG-CoA) Reductase

inhibitors dapat menurunkan kadar CRP, selain itu statin berperan untuk

memodifikasi proses inflamasi pada penyakit jantung koroner (Freeman et

al., 2001). Terapi statin efektif untuk prevensi primer pasien penyakit

jantung koroner dengan peningkatan kadar CRP, meskipun kadar lipid

relatif rendah (Pasceri et al., 2000), dilaporkan CRP dapat menurun dalam 8

minggu setelah pemberian cerivastatin. Meskipun respon awal CRP

terhadap statin dan hubungannya terhadap penurunan LDL belum diketahui

(Ridker et al., 2001).

Statin menurunkan kadar kolesterol dengan cara menghambat

sintesis kolesterol di hati, merangsang peningkatan reseptor LDL di hati,

meningkatkan clearence kolesterol LDL dari sirkulasi (Wang et al., 2007).

Statin juga memiliki efek menguntungkan jika diberikan sedini dan seagresif

mungkin pada pasien ACS, hal ini mungkin berhubungan dengan efek

pleiotropic obat ini (Evagelos et al., 2005; Tandon et al., 2005). Efek-efek

pleiotropic dari statin, meliputi:

1. Peran anti inflamasi


commit to user

57

Statin mempunyai peran antinflamasi. Statin menginduksi

penurunan protein fase akut seperti CRP. Statin juga mempunyai

keuntungan pada pasien dengan ACS atau vascular injury dan

inflamasi dengan menurunkan hs CRP yang independen terhadap

aksi penurunan kadar lipid (Tandon et al., 2005). Efek anti inflamsi

statin (misal: penurunan kadar CRP plasma) mungkin menstabilkan

vulnerable plaques yang berperan pada ACS. Penggunaan statin

pada pasien dengan peningkatan kadar CRP memberikan survival

lebih besar dan lebih awal secara signifikan dibanding pasien dengan

CRP rendah yang menggunakan statin (Muhlestein et al., 2004).

Terapi statin dapat menurunkan ICAM-1 dan VCAM-1.

Inter-Cellular Adhesion Molecule-1 dan VCAM-1 mempunyai

fungsi pada inflamasi yaitu memediasi adhesi dan migrasi lekosit ke

endotel (Romano et al., 2000; Tandon et al., 2005). Makrofag

merupakan sel yang berperan penting pada inflamsi kronik,

makrofag berasal dari monosit perifer yang diinduksi untuk

bermigrasi melewati endotelium oleh kemokin seperti MCP-1.

Terapi statin dapat menurunkan kemotaksis monosit dengan

menginterferensi MCP-1. Pertumbuhan dan proliferasi makrofag

juga di hambat oleh terapi statin (Romano et al., 2000; Tandon et al.,

2005). Terapi statin juga menurunkan mRNA cyclooxygenase-2

yang berperan pada inflamasi vaskuler (Inoue et al., 2000).


commit to user

58

Apoptosis yang bertanggungjawab terhadap berbagai

kejadian fisiologis dan patologis, apoptosis menurun dengan

penggunaan pravastatin tetapi diinduksi oleh fluvastatin, simvastatin,

lovastatin dan atorvastatin yang mungkin mempunyai keuntungan

untuk memperlambat hiperplasia dan restenosis sehingga berperan

pada stabilitas plak. Pravastatin meningkatkan ekspresi gen kolagen

dan sintesis kolagen. Peningkatan sintesis kolagen merupakan salah

satu mekanisme yang bertanggung jawab terhadap stabilitas plak

(Tandon et al., 2005).

2. Peran immunomodulator

Statin menurunkan proliferasi sel T. Atorvastatin, lovastatin

dan pravastatin menurunkan ekspresi major histocompatibility

complex-II (MHC-II) pada sel yang mempresentasikan antigen dan

MHC-II diperantarai oleh aktivasi sel T. Statin menurunkan produksi

sitokin inflamasi seperti tumor necrosis factor- ), Interleukin

), sitokin kemotaktik seperti IL8 dan IL6. Pemberian statin

yang lama juga dapat menghambat proliferator activated receptor

d yang merupakan mediator inflamasi (Tandon et al.,

2005).

3. Peran pada disfungsi endotel

Disfungsi endotel relevan dengan patogenesis progresivitas

dan prognosis penyakit kardiovaskuler, ditandai dengan penurunan


commit to user

59

bioavailabilitas NO, oksidasi LDL pada dinding pembuluh darah dan

respon inflamasi vaskuler.

a. Efek terapi statin pada bioavaliabilitas NO

Statin meningkatkan konsentrasi NO di endotel pembuluh darah,

dimana NO berperan sebagai vasodilator, antitrombotik dan

antiproliferasi (Tandon et al., 2005).

b. Oksidasi LDL

Statin menurunkan oksidasi LDL dengan meningkatkan NO yang

dapat membersihkan superoxide yang merupakan anion radikal

bebas yang bertanggungjawab terhadap oksidasi LDL, dengan

menghambat NAD(P)H oksidase, kaskade inflamasi atau melalui

aksi antioksidan (Tandon et al., 2005).

c. Respon inflamasi vaskuler

Statin mempunyai aksi antiinflamasi yang dapat memperbaiki

disfungsi endotel (Tandon et al., 2005).

4. Peran antioksidan

Statin meningkatkan efek antioksidan sistemik melalui

supresi jalur oksidasi. Jalur utama yang dihambat termasuk

myeloperoxidase derived dan nitric oxide-derived oxidants, yang

berperan pada aterogenesis (Shishehbor et al., 2003).

5. Stabilitas plak

Statin menstabilkan plak dengan menghambat MMP9 secara

langsung, menurunkan makrofag dan kandungan ester kolesterol,


commit to user

60

meningkatkan kandungan kolagen, menghambat agregasi trombosit,

mempertahankan keseimbangan antara mekanisme protrombotik dan

fibrinolitik, menurunkan stres oksidatif, menurunkan inflamasi

vaskuler, menghambat infiltrasi monosit di dinding pembuluh darah,

menghambat proliferasi sel otot polos, meningkatkan apoptosis sel

(Tandon et al., 2005).

6. Koagulasi

Statin menghambat trombogenesis dengan menghambat

aktivasi jalur koagulasi ekstrinsik, menghambat adesi dan agregasi

trombosit, mempertahankan keseimbangan mekanisme protrombotik

dan fibrinolitik (Rosenson & Tangney, 1998).

Statin dosis tunggal mungkin meningkatkan fungsi endotel secara

signifikan dan obat ini dapat mengembalikan abnormalitas koagulasi dan

trombosit pada pasien ACS dan in vivo menurunkan reperfusi miokard

(Wolfrum et al., 2004). Selain itu pasien dengan infark miokard akut, kadar

CRP meningkat dalam waktu 6 jam dari mulai timbulnya simptom,

peningkatan CRP mungkin sekunder terhadap status proinflamasi (Blake &

Ridker, 2001).

Pada penelitian ini meskipun terdapat perbedaan MPO dan hs CRP

yang signifikan antara antara kedua kelompok, kadar MPO dan hs CRP

tidak setinggi yang diharapkan. Juga tidak terdapat korelasi antara MPO dan

hs CRP pada kedua kelompok, subyek dengan kadar LDL > 140 mg/dl dan

HDL < 40 mg/dl di kedua kelompok. Hal ini mungkin dikarenakan adanya


commit to user

61

terapi statin sebelum dilakukan pengukuran MPO dan hs CRP pada kedua

kelompok dan pada subyek kelompok dislipidemia SKA setelah masuk RS

diberikan obat penurun profil lipid golongan statin. Dari berbagai efek

pleiotropic statin, yang mungkin akan mempengaruhi kadar MPO dan

hsCRP adalah penurunan ICAM-1, VCAM-1, MCP-I, infiltrasi monosit ke

dinding pembuluh darah, IL6 dan oksidasi LDL (menurunkan NAD(P)H

oxidase). Statin menurunkan ICAM-I, VCAM-I dan MCP-I yang

merupakan sitokin-sitokin yang berperan pada rekrutmen monosit sirkulasi

untuk dapat menuju tempat inflamasi dan masuk ke tunika intima dan

berdiferensiasi menjadi makrofag, dimana MPO merupakan hemoprotein

yang terdapat di granula azurophilic netrofil dan monosit. Sehingga bila

monosit yang masuk ke tunika intima pembuluh darah sedikit, maka MPO

yang dilepaskan juga sedikit. Dengan menurunnya proses inflamasi di

dinding pembuluh darah, pacuan terhadap akan turun, IL6

juga akan menurun yang pada akhirnya CRP yang di produksi oleh hati juga

menurun.

Penelitian yang dilakukan oleh Baldus et al., 2003, pasien dengan

kadar MPO > 350 µg/L meningkatkan risiko terjadinya infark miokard dan

pasien dengan ACS dengan kadar MPO > 350 µg/L dapat memprediksi

outcome pasien. Penelitian yang dilakukan oleh Homenta et al., 2009,

pasien dengan kadar MPO > 204,9 µg/L dapat memberikan nilai prediksi

terjadinya Major Adverse Cardiovascular Events (MACE). Pada penelitian

ini kadar MPO pada pasien dislipidemia SKA adalah 47,05 ± 40,44 ng/ml,


commit to user

62

nilai ini lebih rendah dibandingkan penelitian sebelumnya sehingga perlu

dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai titik potong MPO sebagai marker

prognostik terjadinya MACE, nilai normal pada populasi di Indonesia. Nilai

normal populasi Indonesia mungkin berbeda dengan nilai normal yang

sudah ada, berkaitan dengan perbedaan ras, adanya inflamasi dan infeksi

yang berhubungan dengan Indonesia sebagai negara tropis.

Kadar hsCRP dipengaruhi oleh IMT, konsumsi alkohol, aktivitas

fisik, merokok, fungsi hati. Faktor-faktor yang mempengaruhi kadar hsCRP

dan MPO adalah adanya infeksi, inflamasi, pengobatan (anti inflamasi),

keganasan. Faktor-faktor yang mempengaruhi kadar hsCRP lebih banyak

dibandingkan faktor-faktor yang mempengaruhi kadar MPO. Pada pasien

dengan fungsi hati menurun, hsCRP tidak dapat digunakan untuk marker

prognostik sedangkan MPO tidak dipengaruhi oleh fungsi hati.

Myeloperoxidase merupakan marker inflamasi lebih unggul dibandingkan

hsCRP.

Kelemahan-kelemahan pada penelitian ini dapat disebabkan oleh

beberapa faktor. Diantaranya berkaitan dengan kadar profil lipid, hsCRP dan

MPO serta hal-hal yang berkaitan dengan faktor teknis dalam pemeriksaan

sampel penelitian. Selain itu penelitian ini dilakukan dengan metode

penelitian cross sectional sehingga tidak dapat diketahui outcome pasien

(kematian, gagal jantung, serangan ulang infark miokard) sedangkan CRP

dan MPO merupakan marker prognostik terjadinya infark miokard, gagal

jantung, serangan infark miokard berulang dan kematian.


commit to user

63

Faktor yang berkaitan dengan kadar profil lipid adalah sampel

penelitian ini diambil tanpa menghentikan obat-obat penurun kadar profil

lipid (seperti golongan statin). Obat seperti statin ini akan memurunkan

kadar LDL, trigliserida, marker inflamasi (CRP) dan memperbaiki kadar

HDL.

Faktor yang berkaitan dengan kadar MPO:

1. Adanya kendala teknis, antara lain adalah tidak presisinya pemipetan

pada pemeriksaan MPO yang dapat menyebabkan hasilnya rendah

palsu sehingga dapat mempengaruhi perhitungan statistik.

2. Adanya interferensi dari obat penurun kadar profil lipid (golongan

statin) yang mungkin juga mempengaruhi kadar MPO.

3. Pengukuran kadar MPO hanya dilakukan satu kali pada waktu pasien

datang. Mungkin sebaiknya pemeriksaan kadar MPO dilakukan

secara serial.

4. Sampel pada kelompok dislipidemia SKA diambil pada saat belum

mendapat terapi heparin. Kadar MPO setelah pemberian terapi

heparin merupakan gambaran MPO subendotelial yang lebih baik

dan kadar MPO setelah terapi heparin lebih tinggi dibandingkan

sebelum terapi heparin (Baldus et al., 2006). Waktu pengambilan

sampel untuk pemeriksaan MPO ini mungkin mempengaruhi kadar

MPO yang terukur pada sampel penelitian ini.

Faktor yang berkaitan dengan kadar CRP:


commit to user

64

1. Adanya interferensi dari obat penurun profil lipid (seperti golongan

statin) yang juga dapat mempengaruhi kadar CRP.

2. Pengukuran CRP hanya dilakukan satu kali dan diambil pada saat

pasien datang. Mungkin diperlukan pemeriksaan serial kadar CRP

dan peningkatan CRP dalam waktu 6 jam dari mulai timbulnya

simptom.


commit to user

65

BAB V. SIMPULAN DAN SARAN

A. Simpulan

Dari hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa terdapat perbedaan kadar

MPO dan hs CRP pada kelompok dislipidemia SKA dan lebih tinggi secara

signifikan dibanding kelompok dislipidemia non SKA (p=0,001).

Myeloperoxidase merupakan marker inflamasi yang lebih sensitif sehingga lebih

unggul dibandingkan dengan hsCRP.

B. Saran

1. Pada usia > 45 tahun dengan faktor risiko diperlukan pemeriksaan MPO

secara berkala untuk memprediksi infark miokard.

2. Perlu dilakukan penelitian kohort untuk menentukan titik potong MPO

sebagai faktor prediktor infark miokard, outcome dari pasien dengan infark

miokard, interval pemeriksaan MPO dan dilakukan bersama dengan

marker-marker yang lain seperti MCP 1, VCAM 1, ICAM 1, oxidised

LDL, NO, MMP9.


commit to user

66

RINGKASAN



penyakit arteri koroner (Jellinger, 2001). Faktor risiko PJK selain dislipidemia

adalah diabetes mellitus, hipertensi, merokok dan obesitas (Kamso et al.,2002).

Survei kesehatan rumah tangga (SKRT) tahun 1992 di Indonesia, kematian

akibat penyakit kardiovaskuler menempati urutan pertama (16%) pada kelompok

umur 45-54 tahun. Kematian akibat penyakit kardiovaskuler berdasarkan SKRT

pada tahun 1995 di Pulau Jawa dan Pulau Bali tetap menempati urutan pertama

dan persentasenya semakin meningkat (25%) dibandingkan dengan SKRT tahun

1992 (Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 1995).

Myeloperoxidase (MPO) adalah hemoprotein dengan berat molekul 144

kDa (Apple et al., 2005). Myeloperoxidase, melalui reaksi hydrogen peroxidase

membentuk radikal bebas dan zat oksidatif dengan aktivitas anti mikrobial tetapi

juga meningkatkan kerusakan oksidatif jaringan host dengan menggunakan efek

pleiothropic pada sistem vaskuler dengan akibat potensial pada perkembangan

ateroslerosis, disfungsi endotel, tidak stabilnya plak dan respon ventricular

remodelling setelah ischemic injury (Roman et al., 2007).

C-Reactive Protein adalah pentraxin sirkulasi yang berperan pada respon

pertahanan imun manusia dan merupakan biomarker plasma yang stabil pada

inflamasi sistemik derajat rendah. C-Reactive Protein diproduksi di hati sebagai

bagian dari respon fase akut. Aktivitas CRP dirangsang oleh sitokin terutama IL6,

IL tumor necrosis faktor (TNF) Hirschfield & Pepys, 2003).


commit to user

67

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui perbandingan kadar

MPO serum dan hsCRP serum sebagai marker inflamasi di antara penderita

dislipidemia non SKA dan dislipidemia SKA.

Penelitian ini menggunakan rancangan penelitian potong lintang, subyek

penelitian adalah penderita dislipidemia SKA yang datang ke IGD RSDM

Surakarta dan dislipidemia non SKA kontrol di poliklinik Penyakit Dalam RSDM

Surakarta. Didapatkan subyek yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi

sejumlah 35 orang untuk setiap kelompok. Analisis statistik menggunakan uji T

dan uji korelasi Pearson, p bermakna apabila < 0,05 dengan interval kepercayaan

95 %.

Kriteria inklusi untuk kelompok dislipidemia non SKA meliputi usia > 45

tahun, minimal satu dari laki-laki < 40 mg/dl dan

, tidak terbukti

menderita/mempunyai riwayat menderita SKA, menyetujui dan menandatangani

surat pernyataan bersedia sebagai subyek penelitian. Kriteria inklusi untuk

kelompok dislipidemia SKA meliputi usia > 45 tahun, penderita yang datang ke

IGD dengan keluhan utama Chest pain dengan minimal satu dari: EKG yang

spesifik (gelombang Q), marker kardiak: Troponin I > 1,0 µg/L (Scottish

Intercollegiate Guidelines Network, 2007), Creatine Kinase-MB (CKMB) mass

>7.5 ng/mL (Melanson et al., 2004), minimal

laki-laki < 40 mg/dl dan perempuan < 50 mg/dl, trigliserid ,

menyetujui dan menandatangani surat pernyataan bersedia sebagai subyek

penelitian. Kriteria eksklusi untuk kedua kelompok meliputi adanya infeksi atau


commit to user

68

inflamasi yang ditandai dengan peningkatan kadar sedang

minum obat anti inflamasi, fungsi hepar menurun yang ditandai dengan kadar

albumin < 3,4 mg/dl (Burtis et al., 2008), riwayat penyakit keganasan.

Pemeriksaan laboratorium didahului uji ketelitian (presisi) dan ketepatan

(akurasi) analitik sehingga mutu hasil pemeriksaan dapat dipertanggungjawabkan.

Data karakteristik subyek dalam bentuk rerata dan simpangan baku. Untuk

analisis beda rerata kadar MPO, hs-CRP dan beberapa parameter dislipidemia

pada dua kelompok populasi (SKA dan non SKA) digunakan statistik

independent t-test. Untuk mengetahui derajat kekuatan hubungan dua variabel

digunakan korelasi Pearson. Analisis statistik diolah menggunakan program

komputer, nilai p bermakna apabila <0,05 dan interval kepercayaan 95%.

Hasil penelitian didapatkan perbedaan kadar MPO dan hs CRP pada

kelompok dislipidemia SKA dan lebih tinggi secara signifikan dibanding

kelompok dislipidemia non SKA (p=0,001). Myeloperoxidase merupakan marker

inflamasi yang lebih sensitif sehingga lebih unggul dibandingkan dengan hsCRP.

Pada usia > 45 tahun dengan faktor risiko diperlukan pemeriksaan MPO

secara berkala untuk memprediksi infark miokard. Perlu dilakukan penelitian

kohort untuk menentukan titik potong MPO sebagai faktor prediktor infark

miokard, outcome dari pasien dengan infark miokard, interval pemeriksaan MPO

dan dilakukan bersama dengan marker-marker yang lain seperti MCP 1, VCAM 1,

ICAM 1, oxidised LDL, NO, MMP9.

Documents

commit to user - digilib.uns.ac.id/Per...perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user ii PERSETUJUAN Laporan Tugas Akhir Perbandingan Marker Inflamasi antara Sindroma Koroner