ACTUALITS TECHNIQUES

Comment je fais... pour poser une chambreimplantable pour chimiothrapie par voieveineuse cphalique

How to install an implantable site for chemotherapy throughcephalic vein

E. Leblanc

Dpartement de cancrologie gyncologique, centre Oscar-Lambret, 3, rue Frdric-Combemale, BP 307, 59020 Lille cedex, France

Disponible sur internet le 08 mars 2005

Mots cls : Chimiothrapie ; Chambre implantable

Keywords: Chemotherapy; Implantable site

La pose dune chambre implantable par voie jugulaireexterne est rapide et souvent facile. Elle prsente toutefoisdeux inconvnients : une incision cervicale dont la cicatrice nest pas toujours

trs esthtique ; et un abord impossible en cas de chirurgie cervicale

antrieure (thyrodectomie par exemple), ou aprs pas-sage de cathters.Labord de la veine cphalique au sillondeltopectoral est alors une solution lgante, dautantquune seule incision est requise pour la mise en place lafois du cathter et de la chambre, et que cette incision sesitue dans une zone habituellement cache par les vte-ments (Fig. 1).

1. ANATOMIE CHIRURGICALE DU SILLONDELTOPECTORAL

La veine cphalique nat au pli du coude de lunion desveines antbrachiales. Elle traverse la partie haute du braslaponvrose brachiale superficielle, pour quaprs avoir che-min entre les corps musculaires du deltode et du grandpectoral se terminer, au-dessus du tendon du petit pectoral,en sabouchant angle plus ou moins aigu, dans la veineaxillaire homolatrale (Fig. 2). Elle est quasiment constante.

Son abord se situe la partie antrieure de lpaule, auniveau de la partie basse du sillon deltopectoral, lorsquellechemine dans linterstice graisseux entre deltode et grandpectoral. Ce sillon peu visible chez la femme est en revanchetoujours palpable. Le choix du ct se fera avec la patiente,en vitant le ct dominant.

Linstrumentation et lenvironnement sont identiques ceux dcrits pour labord jugulaire externe [2].

2. PROCDURE

La patiente informe (et ventuellement prmdique aumprobamate) est installe plat. Le bras du ct opr estAdresse e-mail : e-leblanc@o-lambret.fr (E. Leblanc).

Fig. 1. Une seule incision cache par les vtements.

Gyncologie Obsttrique & Fertilit 33 (2005) 159160

1297-9589/$ - see front matter 2005 Publi par Elsevier SAS.doi:10.1016/S1297-9589(05)00029-9

plac le long du corps. La tte est tourne du ct oppos.On repre le sillon deltopectoral au-dessus du pli du bras.Une marque au feutre de 23 cm dans ce sillon aidera aureprage. Aprs lavage et aseptisation la Btadine detoute lpaule et la base du cou, on infiltre la Xylocane

adrnaline 1 % les diffrents plans sous le repre cutanpralablement effectu. partir de la berge interne de lafuture incision, on infiltre galement danesthsique lespacesous-cutan prthoracique qui va accueillir la chambre. Lechirurgien se lave et shabille strilement pendant que lanes-thsie fait son effet. Les champs et linstrumentation sontensuite disposs.

On incise la peau du sillon deltopectoral sur 23 cm. Letissu sous-cutan est divis jusqu atteindre le plan muscu-laire. On ouvre alors la fine aponvrose afin de reconnatrele muscle : fibres musculaires obliques en haut et en dedanspour le pectoral et quasi verticales pour le deltode. Onprogresse jusqu dcouvrir lespace graisseux qui les spareet dans lequel se trouve la veine (Fig. 3). Un carteurautostatique type Beckman maintient les muscles carts.

Sitt dcouverte, la veine est isole laide dun dissecteur.On lie en amont (ct bras) et on pose un lacs de fil en aval. travers une phlbotomie a minima, on introduit le cath-ter pralablement biseaut et purg au srum physiologique.On suit sa progression lamplificateur de brillance jusquce que son extrmit atteigne le bord infrieur de la clartbronchique droite (qui correspond lostium de la veinecave suprieure). Le lacs est alors serr sans excs autour ducathter qui est raccord au botier. On dcolle ensuite auxciseaux la peau prthoracique partir de la berge interne delincision, ni trop (risque dhmatome, de retournementsecondaire) ni trop peu (difficult dintroduction, ou cham-bre pas suffisamment prthoracique), pour admettre le pas-sage du botier qui se situe habituellement environ 68 cmen dedans de lincision initiale. On teste le systme et onglisse la chambre dans le dcollement prthoracique. Il nestpas indispensable de fixer le botier au plan profond. Linci-sion, unique, est alors referme en deux plans. Le pansementse rsume un film plastique en spray.

Le dispositif est demble oprationnel et ne ncessite,entre les utilisations, aucun entretien. En cas de douleur au rveil , la prise de paractamol est rapidement efficace. Lacicatrice est laisse lair. Le douchage est prfrable auxbains qui seront repris vers le 89e jour. Toute anomalielocale doit tre vrifie par un chirurgien avant dutiliser lebotier

3. DIFFICULTS

Une vrification de la permabilit veineuse par injectiondopacifiant vasculaire (en labsence dallergie liode) estutile, particulirement en cas de fausse route humrale. Lamobilisation de lpaule de la patiente par linfirmire (ab-ductionadduction) voire lintroduction dun leader souplequi rigidifie le cathter sont autant de manuvres qui peu-vent faciliter la monte du cathter vers la veine sous-clavire puis la veine cave suprieure. noter que le risquede thrombose axillo-sous-clavire nest pas suprieur celuidune thrombose jugulaire interne. Lhparinisation prven-tive est donc l encore inutile.

Cette technique, plus dlicate chez les patientes obses(profondeur du sillon), devient vite, aprs une courte p-riode dapprentissage, une approche de choix en raison de sameilleure acceptation et sa faible ranon cicatricielle. Cenest quen cas dchec (moins de 10 % des cas) que loneffectuera un abord cervical jugulaire externe voire interne.

RFRENCES

[1] Libersa Vigot C. Schmas de travaux pratiques danatomie. Lemembre suprieur. 2003 105.

[2] Leblanc E. Comment je fais... pour poser une chambre implantablepar voie jugulaire externe. Gynecol Obstet Fertil 2003;31:5567.

Fig. 2. La veine cphalique sabouche dans la veine axillaire (daprs [1]).

Fig. 3. Veine cphalique dans la graisse du sillon deltopectoral.

160 E. Leblanc / Gyncologie Obsttrique & Fertilit 33 (2005) 159160

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