Comité d’examen des décès en matière de soins …...En 2016, le Comité a examiné 23 cas (tous des décès) et formulé 44 recommandations pour prévenir d’autes décès

Bureau du coroner en chef

Province de l’Ontario

Comité d’examen des décès en

matière de soins gériatriques et

de longue durée

Rapport annuel 2016

Octobre 2017

Table des matières

Message du président i

Composition du Comité ii

Résumé iii

Chapitre un : Introduction 1

Chapitre deux : Aperçu statistique (de 2004 à 2016) 4

Chapitre trois : Cas examinés en 2016 10

Chapitre quatre : Leçons à tirer des examens du Comité 14

Annexe A : Résumé des cas et des recommandations de 2016 16

i

Message du président

Je suis heureux de vous présenter le rapport annuel 2016 du Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée. Le Comité, mis sur pied en 1989, se compose d’éminents spécialistes de diverses disciplines, dont la gériatrie, la gérontologie, la médecine familiale, la psychiatrie, les soins infirmiers, la pharmacologie, la médecine d’urgence et les services aux personnes âgées. Le Bureau du coroner en chef a adopté une politique qui prévoit que le Comité doit examiner tous les homicides de résidents de foyers de soins de longue durée ou de maisons de retraite. Le Comité examine aussi les cas possiblement liés à des problèmes systémiques ou pour lesquels d’importantes interrogations sont

soulevées par la famille, le coroner investigateur ou le coroner régional principal. Le Comité effectue des examens complets et approfondis des circonstances entourant les décès et, au besoin, formule des recommandations pour prévenir d’autres décès dans des circonstances similaires. En 2016, le Comité a examiné 23 cas (tous des décès) et formulé 44 recommandations. Les résultats des examens et les recommandations du Comité sont largement diffusés auprès des fournisseurs de services, des fournisseurs de soins de longue durée et des autres agences et organismes concernés de la province. Le Comité doit fournir à ces agences et organismes des renseignements qui leur permettront d’améliorer leurs processus, leurs politiques et leurs initiatives pour éviter que d’autres décès ne surviennent dans des circonstances similaires. J’aimerais remercier Kathy Kerr, directrice générale, pour son aide avec l’administration et la gestion continues des activités et des données du Comité. C’est un honneur de contribuer au travail du Comité, et je tiens à remercier les membres de leur dévouement envers la population ontarienne. Les personnes qui désirent obtenir les rapports détaillés expurgés doivent communiquer avec le Bureau du coroner en chef, à l’adresse [email protected]. Roger Skinner, MD, CCMF(MU) Coroner régional principal Président du Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée

ii

Composition du Comité (2016) Dr Roger Skinner Coroner régional principal et président du Comité Kathy Kerr Directrice générale Elaine Akers Pharmacienne Julie Cavaliere Diététiste professionnelle Dre Barbara Clive Gériatre Dre Margaret Found Médecin de famille et coroner Dr Sid Feldman Médecin de famille

Dre Heather Gilley Gériatre Dr Barry Goldlist Gériatre Dr Mark Lachmann Psychogériatre et coroner Todd Ruston Représentant de l’Office de réglementation des maisons de retraite Anne Stephens Infirmière clinicienne spécialisée Dr Ramesh Zacharias Médecin chargé du traitement de la douleur chronique et coroner

Rapport annuel 2016 du Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée iii

Résumé

Le Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée, mis sur pied en 1989, se compose d’éminents spécialistes de diverses disciplines, dont la gériatrie, la gérontologie, la médecine familiale, la psychiatrie, les soins infirmiers, la pharmacologie, la médecine d’urgence et les services aux personnes âgées.

En 2016, le Comité a examiné 23 cas (tous des décès) et formulé 44 recommandations pour prévenir d’autres décès. Des 23 cas examinés, six n’ont donné lieu à aucune recommandation.

Pour les 23 cas examinés en 2016, la nature du décès a été ventilée comme suit : 6 décès naturels (deux hommes et quatre femmes); 12 décès accidentels (cinq hommes et sept femmes); 4 homicides* (trois hommes et une femme); 1 suicide (un homme).

Les 23 cas examinés portaient sur le décès de 11 hommes et 12 femmes.

L’âge moyen des hommes dont le cas a été examiné était de 83,8 ans.

L’âge moyen des femmes dont le cas a été examiné était de 84,1 ans.

L’âge moyen de l’ensemble des personnes dont le cas a été examiné en 2016 était de 83,9 ans.

Voici les points à améliorer qui ont été le plus souvent cités par le Comité pour les cas de 2016 : Gestion des soins médicaux et infirmiers; Détermination de la capacité et consentement au traitement ou ordre de ne pas

réanimer; Secteur des soins actifs et de longue durée en Ontario, y compris le ministère de la

Santé et des Soins de longue durée (MSSLD);

Communication et documentation;

Usage de moyens de contention;

Usage des médicaments chez les personnes âgées. * N. B. : Aux fins d’une investigation du coroner, la conclusion qu’un décès est un « homicide » ne constitue pas le prononcé d’un verdict de culpabilité ou de responsabilité.

Rapport annuel 2016 du Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée 1

Chapitre un : Introduction

Le rapport annuel du Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée vise à susciter la réflexion et à alimenter la discussion sur les décès liés aux soins gériatriques et aux soins de longue durée qui surviennent en Ontario. Il contient des statistiques sur les cas examinés et présente les recommandations qui ont été formulées à la suite de ces examens.

Buts et objectifs Voici les buts et les objectifs du Comité : 1. Épauler les coroners de la province dans leurs investigations sur les décès de personnes ayant reçu

des soins gériatriques et des services dans un foyer de soins de longue durée. 2. Faire l’examen expert des soins fournis aux personnes qui ont reçu des soins gériatriques ou de

longue durée en Ontario avant leur décès. 3. Produire un rapport annuel pouvant être consulté par les médecins, le personnel infirmier, les

fournisseurs de soins de santé, les organismes de services sociaux et les autres personnes intéressées pour empêcher que d’autres décès ne se produisent dans des circonstances similaires.

4. Examiner les cas qui lui sont présentés pour déterminer s’ils peuvent être attribuables à des

problèmes systémiques, des tendances, des facteurs de risque ou d’autres problèmes ou lacunes, et formuler les recommandations nécessaires à la prévention d’autres décès dans des circonstances similaires.

5. Mener et promouvoir des recherches dont les résultats et la compréhension globale peuvent donner

lieu à des recommandations visant à empêcher d’autres décès dans des circonstances similaires. N. B. : Ces buts et objectifs sont assujettis aux limites imposées par le paragraphe 18 (2) de la Loi sur les coroners et par la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée.

Le Bureau du coroner en chef (BCC) a adopté une politique voulant que toutes les investigations des coroners sur des homicides survenus dans des foyers de soins de longue durée ou des maisons de retraite de la province soient soumises au Comité pour un examen plus approfondi. Le Comité peut aussi examiner les décès de personnes âgées (qu’ils soient survenus dans des foyers de soins de longue durée ou des maisons de retraite) possiblement liés à des problèmes ou à des conséquences systémiques.

Structure et taille Le Comité compte d’éminents spécialistes de diverses disciplines, dont la gériatrie, la gérontologie, la pharmacologie, la médecine familiale, la médecine d’urgence, la psychiatrie, les soins infirmiers et les


services aux personnes âgées. Sa composition est représentative des diverses régions de la province et de tous les types d’établissements qui fournissent des soins gériatriques et de longue durée. La présidence est assurée par un coroner régional principal ou un coroner en chef adjoint. Le Comité bénéficie de l’appui de la directrice de la gestion des comités du BCC. Au besoin, d’autres personnes ayant une expertise particulière peuvent être invitées à participer aux réunions du Comité (p. ex., des coroners investigateurs, des coroners régionaux principaux, des agents de police ou des spécialistes d’autres disciplines liées au cas examiné). La composition du Comité est examinée régulièrement par le président, et par le coroner en chef sur demande.

Méthodologie Les cas sont soumis au Comité par les coroners régionaux principaux lorsqu’une expertise particulière ou des connaissances spécialisées sont nécessaires pour approfondir l’investigation ou lorsque d’importants problèmes ou interrogations sont soulevés par la famille, le coroner investigateur, le coroner régional principal ou d’autres intervenants concernés. Tous les homicides qui surviennent dans un foyer de soins de longue durée sont examinés par le Comité. L’information fournie par le coroner régional principal est examinée par au moins un membre du Comité, qui présente ensuite le cas aux autres membres. Après discussion, un rapport final est produit. Ce rapport résume les événements, les conclusions du Comité et les recommandations visant à empêcher d’autres décès dans des circonstances similaires. Le président envoie le rapport au coroner régional principal qui a soumis le cas. Ce dernier peut, au besoin, approfondir l’investigation. Lorsqu’un cas présente un conflit d’intérêts potentiel ou réel pour un membre du Comité, un remplaçant temporaire peut être invité à participer à l’examen de ce cas. Le Comité peut aussi examiner le cas en l’absence du membre en conflit d’intérêts. Lorsqu’un cas exige une expertise touchant une autre discipline, un spécialiste externe peut être invité à examiner le dossier, à participer à la réunion et aux discussions, et à formuler des recommandations, au besoin.

Limites Le Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée est un comité consultatif qui peut présenter des recommandations par l’intermédiaire de son président. Le contenu du rapport consensuel se limite aux données dont dispose le Comité; des efforts sont faits pour obtenir toute l’information disponible et nécessaire à l’investigation. Le Comité n’a pas pour mandat de rouvrir d’anciennes investigations (p. ex., une procédure criminelle). Les renseignements recueillis et examinés par le Comité ainsi que son rapport final ne servent qu’aux


fins de l’investigation du coroner, conformément au paragraphe 15 (4) de la Loi sur les coroners, et sont assujettis aux restrictions relatives à la confidentialité et à la protection des renseignements personnels de la Loi sur les coroners et de la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée. Par conséquent, les rapports individuels, de même que les comptes-rendus des réunions d’examen et tout autre document ou rapport produit par le Comité, sont confidentiels et ne seront pas rendus publics. Chaque membre du Comité est lié par une entente de confidentialité énonçant ces intérêts et restrictions. Les membres du Comité ne se prononcent pas publiquement sur les cas examinés. Par-dessus tout, ils ne peuvent pas témoigner à titre d’experts dans un procès civil portant sur un cas examiné par le Comité. Ils ne peuvent pas non plus discuter des cas cliniques pour lesquels ils ont (ou pourraient avoir) un conflit d’intérêts, réel ou perçu, que ce soit sur le plan personnel ou professionnel, ni rédiger de rapports sur ces cas. Il est reconnu que le Comité n’examine que les décès qui répondent aux critères de renvoi obligatoire (homicides dans les foyers de soins de longue durée ou les maisons de retraite) ou de renvoi discrétionnaire (cas possiblement liés à des problèmes ou à des conséquences systémiques). Le renvoi discrétionnaire peut reposer sur des interrogations ou des problèmes soulevés par le coroner investigateur, le coroner régional principal ou la famille. Les statistiques compilées à partir des examens du Comité, plus précisément celles afférentes aux thèmes et aux tendances, peuvent, vu leur nature, ne pas être objectives en raison des critères de sélection des cas présentés au Comité. Il est aussi reconnu qu’il existe un certain degré de subjectivité lorsque les thèmes sont attribués pendant l’analyse.

Recommandations L’un des principaux objectifs du Comité consiste à formuler des recommandations visant à prévenir d’autres décès dans des circonstances similaires. Le président transmet ensuite ces recommandations aux agences et aux organismes concernés.

On demande aux agences et organismes de faire connaître à la directrice de la gestion des comités du BCC l’état de mise en œuvre des recommandations qui leur sont adressées dans l’année qui suit leur réception. À l’instar des recommandations formulées à la suite des enquêtes du coroner, les recommandations du Comité ne sont pas juridiquement contraignantes, donc les agences et les organismes concernés ne sont pas tenus de les appliquer ou d’y répondre. Depuis janvier 2017, on demande aux organismes de répondre à la directrice dans les six mois suivant la réception des recommandations. Les recommandations formulées à la suite des examens effectués par le Comité en 2016 se trouvent à l’annexe A. Les réponses aux recommandations relèvent du domaine public et peuvent être obtenues en communiquant avec le BCC, à l’adresse [email protected].

mailto:[email protected]


Chapitre deux : Aperçu statistique (de 2004 à 2016)

De 2004 à 2016, le Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée a examiné 282 cas et formulé 639 recommandations visant à prévenir d’autres décès dans des circonstances similaires. En moyenne, le Comité a examiné 21,7 cas et formulé 49,2 recommandations par année. Il est reconnu que le choix des cas à examiner n’est pas totalement objectif (la plupart des cas sont des renvois discrétionnaires parce qu’ils comportent des problèmes ou suscitent des interrogations). Il est aussi possible que les chercheurs exercent une forme d’influence lorsqu’ils attribuent certains thèmes aux cas et aux recommandations. Malgré ce manque potentiel d’objectivité, certains thèmes sont récurrents au fil des ans. Ils peuvent s’appliquer plus généralement aux cas et plus particulièrement à certaines recommandations. Voici quelques-uns des thèmes relevés :

Gestion des soins médicaux et infirmiers;

Communication et documentation;

Usage des médicaments chez les personnes âgées;

Usage de moyens de contention;

Détermination de la capacité et consentement au traitement ou ordre de ne pas réanimer;

Secteur des soins actifs et de longue durée en Ontario, y compris le ministère de la Santé et des Soins de longue durée (MSSLD);

Autres, y compris d’autres ministères ou systèmes juridiques et judiciaires de l’Ontario. L’analyse statistique des thèmes qui suit a été divisée en deux parties distinctes :

Une analyse des thèmes fondée sur les cas individuels examinés;

Une analyse des thèmes fondée sur les recommandations individuelles formulées. Les analyses par cas et par recommandations ont permis d’observer des tendances générales parmi les thèmes attribués aux cas soumis au Comité pour examen, comparativement aux thèmes qui se dégageaient de certaines recommandations. Les tendances observées dans les thèmes attribués aux cas aident à faire ressortir les problèmes ou les thèmes associés aux cas présentés au Comité. Ainsi, il est possible de déterminer si une tendance se dégage des types de cas renvoyés au Comité pour examen. Les tendances observées dans les thèmes attribués aux recommandations aident à préciser quels problèmes ou thèmes ont été découverts et réglés dans les recommandations visant à empêcher d’autres décès dans des circonstances similaires. Ces tendances permettent de cerner les domaines où des changements, des mesures ou de l’attention sont recommandés.


Figure 1 : Pourcentage des principaux problèmes selon les thèmes attribués aux cas examinés par le Comité (de 2004 à 2016) De 2004 à 2016, le Comité a examiné 282 cas. Pour de nombreux cas, plus d’un thème ou problème a été attribué aux recommandations. Un thème était attribué à un cas s’il s’appliquait à une ou plusieurs recommandations formulées pour ce même cas.

** La catégorie « Autres » comprend les recommandations destinées à d’autres ministères ou au secteur de la justice.

La figure 1 montre que dans 47 % des cas examinés par le Comité de 2004 à 2016, les problèmes étaient liés la gestion des soins médicaux et infirmiers, que 37 % concernaient le secteur des soins actifs et de longue durée, y compris le MSSLD, et que 30 % portaient sur la communication et la documentation. Les autres thèmes importants étaient l’usage des médicaments chez les personnes âgées (19 %), l’usage de

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30 %

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50 %

Gestion des soinsmédicaux et

infirmiers

Communication etdocumentation

Usage desmédicaments chez

les personnesâgées

Détermination dela capacité et

consentement autraitement ou

ordre de ne pasréanimer

Usage de moyensde contention

Secteur des soinsactifs et de longuedurée en Ontario, y

compris leministère de la

Santé et des Soinsde longue durée

(MSSLD)

Autres**

Pourcentage des principaux problèmes selon les thèmes attribués aux cas examinés par le Comité (de 2004 à

2016)(n = 282)


moyens de contention (5 %), la détermination de la capacité et le consentement au traitement ou l’ordre de ne pas réanimer (4 %) et ceux appartenant à la catégorie « Autres » (7 %). Figure 2 : Tendances des principaux problèmes selon le pourcentage des thèmes attribués aux cas examinés par le Comité (de 2004 à 2016)


La figure 2 montre qu’au fil des ans, les thèmes de la gestion des soins médicaux et infirmiers, la communication et la documentation, et le secteur des soins actifs et de longue durée, ont été fréquemment associés aux cas examinés par le Comité. Les problèmes de communication et de documentation ont augmenté de façon constante jusqu’en 2014, avant de diminuer en 2015. Le thème de l’usage des médicaments chez les personnes âgées est resté plutôt stable. Les problèmes liés à l’usage de moyens de contention ont augmenté jusqu’en 2012, mais ont diminué depuis. Quant au

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2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

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Tendances des principaux problèmes selon le pourcentage des thèmes attribués aux cas examinés

par le Comité (de 2004 à 2016)

Gestion des soinsmédicaux et infirmiers


Usage des médicamentschez les personnes âgées

Détermination de lacapacité et consentementau traitement ou ordre dene pas réanimerUsage de moyens decontention

Secteur des soins actifs etde longue durée, ycompris le MSSLD

Autres**


thème de la détermination de la capacité et du consentement au traitement ou de l’ordre de ne pas réanimer, il a été attribué à cinq cas en 2016. Figure 3 : Pourcentage des principaux problèmes selon les thèmes attribués aux recommandations du Comité (de 2004 à 2016)

De 2004 à 2016, le Comité a formulé 639 recommandations visant à éviter d’autres décès dans des circonstances similaires.

* Plus d’un thème ou problème a été attribué à de nombreuses recommandations. ** La catégorie « Autres » comprend les recommandations destinées à d’autres ministères ou au secteur de la justice.

La figure 3 montre le pourcentage des thèmes ou problèmes couramment attribués aux recommandations individuelles formulées à la suite de l’examen des cas, pour la période de 2004 à 2016. Il est possible que plus d’un thème ou problème ait été attribué à certaines recommandations complexes. Notons que 39 % de toutes les recommandations sont liées à la gestion des soins médicaux et infirmiers, et que 23 % des recommandations concernaient le secteur des soins actifs et de longue durée, y compris le MSSLD. Les autres problèmes ou thèmes qui ont aussi été relevés, mais moins souvent attribués aux recommandations, sont liés à la communication et à la documentation (19 %), à l’usage des médicaments chez les personnes âgées (13 %), à la détermination de la capacité et au consentement au traitement ou à l’ordre de ne pas réanimer (3 %), à l’usage de moyens de contention (5 %) et à la catégorie « Autres » (4 %).

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infirmiers








Secteur des soinsactifs et de longuedurée en Ontario, ycompris le MSSLD

Autres**

Pourcentage des principaux problèmes selon les thèmes attribués aux recommandations du Comité

(de 2004 à 2016) (n = 639)


Figure 4 : Tendances des principaux problèmes selon le pourcentage des thèmes attribués aux recommandations du Comité (de 2004 à 2016)


La figure 4 illustre qu’au cours des 13 dernières années, la majorité des recommandations formulées par le Comité portaient sur la gestion des soins médicaux et infirmiers, la communication et la documentation, et le secteur des soins actifs et de longue durée, y compris le MSSLD. Les autres problèmes ou thèmes qui ont été relevés, mais moins souvent, sont l’usage des médicaments chez les personnes âgées, la détermination de la capacité et le consentement au traitement ou l’ordre de ne pas réanimer, l’usage de moyens de contention, et ceux appartenant à la catégorie « Autres ». Cette figure montre que la fréquence du problème de gestion des soins médicaux et infirmiers semble avoir diminué de 2010 à 2014, mais qu’elle est maintenant en hausse. Notons que les problèmes liés à l’usage des médicaments chez les personnes âgées, à l’usage de moyens de contention et à la détermination de la capacité et du consentement au traitement ont varié au fil des ans. En 2016, le problème de détermination de la capacité et de consentement au traitement a été attribué à cinq des

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2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Po

urc

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Tendance des principaux problèmes selon le pourcentage des thèmes attribués aux recommandations du Comité

(de 2004 à 2016) Gestion des soins médicauxet infirmiers


Usage des médicamentschez les personnes âgées

Détermination de lacapacité et consentementau traitement ou ordre dene pas réanimerUsage de moyens decontention

Secteur des soins actifs etde longue durée en Ontario,y compris le MSSLD

Autres**


cas examinés. Enfin, les problèmes liés à la communication et à la documentation ont augmenté jusqu’en 2014, mais ont diminué en 2015 et en 2016.


Chapitre trois : Cas examinés en 2016 En 2016, le Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée a examiné 23 cas portant sur le décès de 23 personnes âgées (12 femmes et 11 hommes), dont des résidents de foyers de soins de longue durée et de maisons de retraite. Quatre de ces 23 cas constituaient des renvois obligatoires parce qu’il s’agissait d’homicides survenus dans des établissements de soins de longue durée. Les 23 cas examinés en 2016 concernaient cinq décès survenus en 2013, cinq survenus en 2014, dix survenus en 2015 et trois survenus en 2016. [N. B. : Le Bureau du coroner en chef (BCC) a adopté une politique voulant que toutes les investigations des coroners sur des homicides survenus dans des foyers de soins de longue durée ou des maisons de retraite de la province soient soumises au Comité pour un examen plus approfondi. Le Comité peut aussi examiner les décès de personnes âgées (survenus dans des foyers de soins de longue durée ou des maisons de retraite) possiblement liés à des problèmes ou à des conséquences systémiques.] Un résumé des cas examinés et des recommandations formulées en 2016 figure à l’annexe A. Les personnes qui désirent obtenir les rapports détaillés expurgés doivent communiquer avec le BCC, à l’adresse [email protected]. L’âge moyen des femmes décédées dont le cas a été examiné en 2016 était de 84,1 ans, et celui des hommes, de 83,8 ans. La moyenne d’âge des personnes dont le décès a fait l’objet d’un examen en 2016 était de 83,9 ans.

Âge moyen des défunts dans les cas examinés en 2016

84,1 ans 83,8 ans 83,9 ans



Figure 5 : Cas examinés par le Comité en 2016 selon la nature du décès et le sexe des défunts

La figure 5 montre la répartition des cas examinés par le Comité selon la nature du décès et le sexe des défunts. Parmi les 23 cas examinés, on compte 12 décès accidentels (7 femmes et 5 hommes), 4 homicides (1 femme et 3 hommes), 6 décès naturels (4 femmes et 2 hommes), et un suicide (1 homme). En 2016, le Comité a formulé 44 recommandations visant à prévenir d’autres décès dans des circonstances similaires. Six cas n’ont donné lieu à aucune recommandation. Bien que ces cas n’aient pas fait l’objet de recommandations, l’analyse des circonstances par le Comité et la discussion qui a suivi ont grandement contribué à l’investigation plus poussée du coroner.

Les recommandations issues des examens ont été transmises aux particuliers, aux établissements, aux ministères, aux agences, aux organismes, aux groupes d’intérêt spéciaux, aux professionnels de la santé (et à leurs organismes de réglementation) et aux coroners concernés. Il a été demandé aux agences et aux organismes en mesure de mettre en œuvre les recommandations de répondre au BCC dans l’année suivant la réception des recommandations. Ces agences et organismes étaient invités à évaluer eux-mêmes l’état de mise en œuvre des recommandations qui leur avaient été adressées. Depuis janvier 2017, les organismes doivent répondre dans les six mois suivant la réception des recommandations. Ceux qui ont répondu aux recommandations formulées à la suite de l’examen des cas en 2016 figurent dans le tableau de l’annexe A. Les recommandations ont également été transmises aux coroners en chef et aux médecins légistes d’autres provinces ou territoires canadiens, et peuvent être consultées sur demande.

Décès naturelDécès

accidentelSuicide Homicide

Décès de causeindéterminée

Femme 4 7 0 1 0

Homme 2 5 1 3 0

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Cas examinés par le Comité en 2016 selon la nature du décès et le sexe des défunts

(n = 23)


Figure 6 : Pourcentage des principaux problèmes selon les thèmes attribués aux recommandations du Comité (2016)


La figure 6 illustre la répartition des thèmes ou des problèmes attribués aux recommandations issues des examens de 2016. Les thèmes ou problèmes attribués le plus souvent étaient la gestion des soins médicaux et infirmiers (50 %), la détermination de la capacité et le consentement au traitement ou l’ordre de ne pas réanimer (20 %), le secteur des soins actifs et de longue durée (16 %), la communication et la documentation (11 %), ceux appartenant à la catégorie « Autres », y compris les recommandations destinées au BCC et aux coroners régionaux principaux (7 %), l’usage de moyens de contention (7 %) et l’usage des médicaments chez les personnes âgées (2 %). Il est reconnu que les problèmes cernés et les tendances observées reposent sur les cas à examiner. À part les homicides dans les foyers de soins de longue durée, dont l’examen est obligatoire selon la politique du BCC, tous les cas examinés font l’objet de renvois discrétionnaires et relèvent donc d’une décision subjective. La nature discrétionnaire de certains renvois peut mener à des tendances axées sur des interrogations ou des problèmes considérés comme des points nécessitant une plus grande attention et une meilleure analyse.

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infirmiers








Secteur des soinsactifs et de longuedurée, y compris le

MSSLD

Autres**

Pourcentage des principaux problèmes selon les thèmes attribués aux recommandations du Comité (2016)

(n = 44)


Résumé général des cas examinés et des recommandations du Comité en 2016

En 2016, le Comité a examiné 23 cas et formulé 44 recommandations.

Les 23 cas examinés en 2016 concernaient cinq décès survenus en 2013, cinq survenus en 2014, dix survenus en 2015 et trois survenus en 2016.

50 % des recommandations visaient la gestion des soins médicaux et infirmiers.

20 % des recommandations visaient la détermination de la capacité et le consentement au

traitement ou l’ordre de ne pas réanimer.

11 % des recommandations visaient la communication et la documentation.

16 % des recommandations visaient le secteur des soins actifs et de longue durée, y compris le

MSSLD.

7 % des recommandations visaient la catégorie « Autres » (y compris les directives au Bureau du coroner en chef de l’Ontario, aux coroners régionaux principaux, etc.).

7 % des recommandations visaient l’usage de moyens de contention.

2 % des recommandations visaient l’usage des médicaments chez les personnes âgées.

Certaines recommandations visaient plus d’un problème.

Six cas n’ont fait l’objet d’aucune recommandation.

Les 23 cas examinés portaient sur le décès de 11 hommes et 12 femmes.

L’âge moyen des femmes dont le cas a été examiné était de 84,1 ans.

L’âge moyen des hommes dont le cas a été examiné était de 83,8 ans.

L’âge moyen de l’ensemble des personnes dont le cas a été examiné était de 83,9 ans.

Les 23 cas examinés en 2016 ont été répartis selon la nature du décès : décès naturel (6), décès accidentel (12), suicide (1) et homicide (4).


Chapitre quatre : Leçons à tirer des examens du Comité Un thème fondamental et récurrent qui ressort des rapports du Comité est que dans le domaine des soins médicaux, les personnes âgées constituent une population à part. L’interaction des nombreuses questions médicales et sociales exige que les équipes de professionnels s’unissent pour assurer l’offre de soins appropriés et empreints de compassion. Compte tenu du vieillissement de la population de l’Ontario, il est primordial et urgent que les décideurs reconnaissent les besoins spéciaux des personnes âgées. L’un des problèmes qui semblent survenir de plus en plus souvent dans les cas examinés par le Comité est la détermination de la capacité et le consentement. Ce qui ressort clairement, c’est que les pratiques organisationnelles ne respectent souvent pas la législation pour ce qui est du recours aux directives préalables, aux ordres de ne pas réanimer et aux procurations relatives aux soins de la personne. Le Comité a indiqué que l’ensemble du secteur devait être sensibilisé à cette réalité afin de respecter les droits des personnes âgées et des résidents des foyers de soins de longue durée. Les fournisseurs de soins de santé, en particulier, doivent connaître leurs responsabilités et leurs pouvoirs ainsi que les ressources mises à leur disposition lorsque des questions sont soulevées ou que des conflits d’intérêts surviennent en matière de consentement et de détermination de la capacité. Le Comité a fourni une orientation et formulé des recommandations à ce sujet dans l’examen des dossiers 2016-10, 2016-16 et 2016-19 du présent rapport annuel. Bien que la violence physique et la négligence entraînant la mort soient peu fréquentes dans les cas examinés par le Comité, les mauvais traitements à l’égard des personnes âgées, dans leurs nombreuses formes, font souvent partie des problèmes connexes ou accessoires. Cette réalité est présente non seulement dans les établissements, mais aussi dans la société, puisque certaines personnes âgées n’ont pas accès aux ressources ou sont sous la responsabilité de gens qui ne peuvent ou ne veulent y accéder en leur nom. Il revient donc à l’ensemble de la société de prendre soin des aînés vulnérables, comme elle l’a fait pour les enfants vulnérables. Le Comité examine tous les décès qui surviennent dans les foyers de soins de longue durée dont la cause est officiellement un homicide. Ces décès ne représentent que la pointe de l’iceberg des cas de violence entre résidents. Comme on peut le constater dans les recommandations, le Comité reconnaît la complexité et l’urgence de ce problème et a appelé le gouvernement, les autorités de réglementation, le secteur et les fournisseurs de soins à mettre au point une approche globale pour réduire la violence dans ces établissements. Les résidents, leur famille et le personnel des foyers de soins de longue durée s’attendent à un environnement sécuritaire, et ils le méritent. Le Comité reconnaît que la complexité et l’acuité des soins offerts aux résidents de ces foyers se sont accrues au fil du temps. Les foyers de soins de longue durée et les maisons de retraite accueillent des adultes de tous âges souffrant de diverses maladies chroniques et mentales. Ces établissements doivent offrir un milieu de vie qui répond aux besoins de cette population hétérogène. Enfin, le Comité salue l’engagement des Ontariennes et des Ontariens qui participent à l’offre de soins aux personnes âgées et tient à souligner qu’ils ont pris sous leur aile cette population précieuse et


parfois vulnérable avec un savoir-faire et un dévouement exceptionnels. Nous espérons que le travail du Comité sera utile à ces intervenants ainsi qu’aux familles des défunts dont le cas a été examiné.


ANNEXE A : Résumé des cas et des recommandations de 2016 [N. B. : Les agences et organismes qui reçoivent des recommandations doivent répondre au Bureau du coroner en chef (BCC) dans l’année qui suit la réception des recommandations. Ce délai leur donne suffisamment de temps pour évaluer les recommandations et décider de la meilleure marche à suivre. Certaines agences et certains organismes ont peut-être répondu aux recommandations avant la publication du présent rapport. Les personnes qui souhaitent obtenir une copie des réponses peuvent communiquer avec le BCC, à l’adresse [email protected].]

No de dossier

du Comité

Nombre de

recommandations

Résumé du cas

Recommandation(s)

Réponse

reçue (en date de juillet 2017)

Thème(s)

2016-01 2 Ce cas devait être examiné par le Comité puisqu’il s’agit d’un homicide. La victime, âgée de 87 ans, est décédée des suites d’une cardiopathie hypertensive et de blessures causées par une force contondante au visage et à la tête. Les blessures avaient été infligées au cours d’une agression commise par un autre résident (résident B) du foyer de soins de longue durée.

1. Il faut rappeler aux médecins qu’ils doivent savoir comment planifier de façon active et gérer la psychose chez les patients qui en sont atteints. Cela peut se traduire par la combinaison de neuroleptiques antipsychotiques et d’un traitement actif non pharmacologique (p. ex., examens fréquents, chambre située près du poste de soins infirmiers, évaluation explicite de la sécurité). Il faut tenir compte de la nature de la psychose (p. ex., les hallucinations visuelles diffèrent des hallucinations auditives accompagnées de voix qui ordonnent à la personne de se blesser ou de blesser autrui). Il faut aussi rappeler aux médecins qu’une surveillance plus étroite peut être nécessaire lorsque la posologie d’un médicament change, les risques pouvant être accrus.

2. Le ministère de la Santé et des Soins de longue durée doit envisager d’accroître les exigences quant au nombre d’employés dans les foyers de soins de longue durée étant

Gestion des soins médicaux et infirmiers, et usage des médicaments chez les personnes âgées

Secteur des soins actifs et de longue durée



No de dossier

du Comité

Nombre de

recommandations

Résumé du cas

Recommandation(s)

Réponse


Thème(s)

donné le nombre élevé de patients atteints de démence qui souffrent aussi de psychose dans ces établissements.

2016-02 1 Ce cas est celui d’une femme de 94 ans décédée à la suite de complications après avoir été blessée par un triporteur électrique conduit par un autre résident de la résidence pour personnes âgées. L’absence d’une politique sur l’utilisation des triporteurs dans la résidence avait soulevé des interrogations.

1. En ce qui concerne l’utilisation des aides à la mobilité électriques dans les logements-foyers pour personnes âgées, l’Office de réglementation des maisons de retraite et le Secrétariat aux affaires des personnes âgées doivent envisager l’élaboration d’un cadre (semblable à celui utilisé par bon nombre de foyers de soins de longue durée) pour évaluer les compétences des personnes qui conduisent des triporteurs et la signature d’ententes de responsabilisation pour veiller à la conduite sécuritaire et appropriée de ces aides à la mobilité avant d’en accepter l’utilisation dans les maisons de retraite.

Office de réglementation des maisons de retraite Ministère des Affaires des personnes âgées


2016-03 3 Ce cas a été examiné par le Comité après que des interrogations eurent été soulevées sur le décès de cet homme de 92 ans qui s’était retrouvé coincé entre les côtés de lit à la maison de retraite dans laquelle il vivait.

1. Santé Canada doit faire en sorte que les côtés de lit amovibles soient sécurisés et respectent ses normes relatives aux côtés de lit et aux piégeages entre ceux-ci.

2. Il faut rappeler à l’Ordre des ergothérapeutes de l’Ontario et aux professionnels de la santé qui utilisent des côtés de lit les risques associés à cette pratique et la nécessité de bien évaluer la pertinence de cette méthode et les risques et avantages pour les résidents.

3. Le coroner régional principal

Office de réglementation des maisons de retraite

Ordre des médecins et chirurgiens de l’Ontario

Secteur des soins actifs et de longue durée Secteur des soins actifs et de longue durée


No de dossier

du Comité

Nombre de

recommandations

Résumé du cas

Recommandation(s)

Réponse


Thème(s)

doit veiller à ce que ce décès soit signalé à Santé Canada à l’aide du formulaire de rapport sur les piégeages et les chutes causés par les lits.

Autre

2016-04 1 La défunte était âgée de 91 ans. Son décès est attribuable à une fracture du bassin subie lors d’une chute sans témoin. La dame serait tombée de son lit, au foyer de soins de longue durée dans lequel elle vivait. La famille de la défunte s’interrogeait sur le nombre d’employés présents le soir de la chute.

1. Il faut rappeler aux fournisseurs de soins gériatriques que peu de données probantes indiquent que l’usage de moyens de contention réduit le risque de blessures et que certaines études ont démontré que la contention pouvait, en fait, accroître le risque de décès, de chutes, de blessures graves et d’escarres de décubitus, en plus de prolonger la durée d’un séjour à l’hôpital.

Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario

Usage de moyens de contention

2016-05 1 Ce cas porte sur le décès d’un homme de 92 ans mort d’une constriction du cou après être tombé de son fauteuil roulant et s’être retrouvé piégé par la ceinture de sécurité. Le Comité devait examiner les circonstances entourant ce décès pour déterminer si des recommandations pouvaient être formulées afin de prévenir d’autres décès dans des circonstances similaires.

1. Les hôpitaux de soins actifs doivent trouver d’autres solutions que les ceintures de sécurité pour les fauteuils roulants, surtout chez les personnes qui souffrent de délire.

Hôpitaux

Association des hôpitaux de l’Ontario

Usage de moyens de contention

2016-06 0 Ce cas devait être examiné par le Comité puisqu’il

s. o.


No de dossier

du Comité

Nombre de

recommandations

Résumé du cas

Recommandation(s)

Réponse


Thème(s)

s’agit d’un homicide. La victime, un homme de 80 ans, est décédée des suites d’une fracture de la hanche après avoir été poussée par un autre résident du foyer de soins de longue durée.

2016-07 2 Ce cas devait être examiné par le Comité puisqu’il s’agit d’un homicide. La victime, âgée de 84 ans, est décédée après une dispute avec un autre résident (résident B) du foyer de soins de longue durée.

1. Dans les logements-foyers, comme les foyers de soins de longue durée, les comportements réactifs physiques peuvent avoir des conséquences mortelles. Les professionnels de la santé qui travaillent dans ces établissements doivent utiliser toutes les ressources à leur disposition pour évaluer et gérer ces comportements. Si ceux-ci se reproduisent malgré le recours aux ressources, les professionnels doivent essayer d’obtenir d’autres formes d’aide, notamment en consultant des médecins spécialisés en gestion des comportements réactifs (p. ex., des psychogériatres et des gériatres).

2. Il faut rappeler aux professionnels de la santé que la stabilisation (immobilisation) du cou et de la tête après une chute peut être cruciale pour prévenir les traumatismes médullaires. Les chutes chez les personnes âgées peuvent entraîner des blessures au cou qui passent inaperçues, comme des fractures de la colonne vertébrale instables. Une personne âgée qui fait une chute ne doit pas être

Ministère de la Santé et des Soins de longue durée

Gestion des soins médicaux et infirmiers Gestion des soins médicaux et infirmiers


No de dossier

du Comité

Nombre de

recommandations

Résumé du cas

Recommandation(s)

Réponse


Thème(s)

déplacée tant qu’un médecin et un neurologue n’ont pas évalué son état, surtout si elle a des blessures apparentes au cou et à la tête.

2016-08 3 Ce cas a été examiné par le Comité parce que des interrogations ont été soulevées après qu’une femme de 71 ans, soumise à un régime alimentaire strict de purées par le foyer de soins de longue durée dans lequel elle résidait, est décédée après avoir mangé un sandwich dans la salle des urgences d’un hôpital pendant qu’elle attendait qu’on la ramène au foyer.

1. Une terminologie normalisée des régimes alimentaires doit être adoptée par l’ensemble du secteur des soins de santé. Le travail de l’International Dysphagia Diet Standardisation Initiative (IDDSI) doit être pris en compte par les organismes dirigeants et de réglementation.

2. L’ensemble des fournisseurs de soins de santé et des autres employés des foyers de soins de longue durée, des maisons de retraite et des hôpitaux de soins actifs qui s’occupent de l’alimentation doit suivre une formation continue sur la terminologie normalisée des régimes alimentaires une fois l’IDDSI mise en œuvre.

3. Il est recommandé aux établissements de soins de santé, aux foyers de soins de longue durée et aux maisons de retraite de mettre en place un processus pour vérifier le nom des patients et des résidents (p. ex., un bracelet avec le nom) avant de leur servir un repas pour veiller à ce que toute personne soumise à un régime alimentaire précis reçoive le bon repas.


Ordre des audiologistes et des orthophonistes de l’Ontario

Les diététistes du Canada

Santé Canada


Ordre des diététistes de l’Ontario

Gestion des soins médicaux et infirmiers


Communication et documentation, et secteur des soins actifs et de longue durée

2016-09 3 Ce cas a été examiné par le Comité parce que des interrogations ont été soulevées sur les

1. Il faut rappeler aux fournisseurs de soins gériatriques que lorsque des patients avec un état de santé instable sont transférés dans




No de dossier

du Comité

Nombre de

recommandations

Résumé du cas

Recommandation(s)

Réponse


Thème(s)

soins médicaux fournis à la personne décédée, âgée de 72 ans, qui habitait dans un foyer de soins de longue durée.

un nouvel établissement, le médecin traitant doit évaluer leur état dès leur arrivée.

2. Il faut aussi leur rappeler que lorsqu’un résident souffre de diarrhée et s’alimente insuffisamment par voie orale pour son poids, des stratégies de réhydratation adéquates doivent être mises en place dans les 48 à 72 heures.

3. Dernier point à rappeler aux fournisseurs : la douleur, surtout chez les personnes ayant une déficience cognitive, doit être reconnue, évaluée, traitée et surveillée. Il faut insister sur la nécessité de former adéquatement le personnel infirmier et les médecins qui travaillent dans les foyers de soins de longue durée pour qu’ils sachent utiliser les bons outils d’évaluation de la douleur chez ces personnes.



2016-10 4 Ce cas concerne le décès d’une femme de 83 ans survenu dans un hôpital de soins actifs cinq jours après son admission. La famille de la défunte a soulevé des interrogations quant aux soins que celle-ci avait reçus à l’hôpital avant son décès, y compris les soins infirmiers, et à un manque perçu de clarté et de discussion sur le plan de soins global, surtout la partie concernant les soins

1. Les médecins et le personnel infirmier doivent discuter de façon proactive avec les aînés malades de ce qu’ils souhaitent comme soins et traitements. Il est important de consigner toutes les discussions au fur et à mesure dans le dossier de santé. La planification préalable des soins et des traitements est un processus dynamique, et les souhaits et objectifs peuvent changer, surtout si l’état de santé évolue rapidement.

2. Il faut rappeler aux professionnels de la santé qu’un ordre de ne pas réanimer ne signifie pas qu’il ne faut pas traiter le patient. La signification précise de cet



Ordre des médecins et chirurgiens de l’Ontario

Gestion des soins médicaux et infirmiers, et communication et documentation

Détermination de la capacité et consentement au


No de dossier

du Comité

Nombre de

recommandations

Résumé du cas

Recommandation(s)

Réponse


Thème(s)

aux malades en phase critique.

ordre doit être expliquée aux résidents, aux familles et aux mandataires spéciaux dans le contexte de la planification globale des soins et des traitements de fin de vie et des situations où l’état de santé change rapidement.

3. Il faut rappeler aux responsables des maisons de retraite et des foyers de soins de longue durée que seuls les résidents sont autorisés à signer à l’avance des documents concernant leurs souhaits et leurs soins futurs. Dans le cas des résidents qui ne sont pas en mesure de discuter de leurs souhaits, il n’est pas possible pour leur mandataire spécial de signer à l’avance un document énonçant les souhaits du résident concernant ses soins.

4. Il faut rappeler aux médecins que le formulaire de confirmation d’ordonnance de ne pas réanimer ne vise qu’à guider l’intervention des paramédics et des pompiers et qu’il ne constitue pas une « confirmation » qu’il existe un ordre de ne pas réanimer dûment signé par un médecin dans le plan de soins et de traitements du patient. Un possible ordre de ne pas réanimer, dans un hôpital, doit être abordé avec le patient ou son mandataire spécial au moment de l’admission du patient. Il faut que les changements dans l’état de santé du patient ou ses souhaits soient consignés de façon appropriée.

traitement ou ordre de ne pas réanimer

Détermination de la capacité et consentement au traitement ou ordre de ne pas réanimer


2016-11 0 Le Comité a examiné s. o.


No de dossier

du Comité

Nombre de

recommandations

Résumé du cas

Recommandation(s)

Réponse


Thème(s)

le décès de cette femme de 90 ans après que sa famille et le coroner investigateur eurent soulevé des interrogations quant à la nature et aux répercussions des blessures subies par la femme.

2016-12 3 Ce cas a été soumis au Comité après que la famille de la personne décédée eut soulevé des interrogations quant aux soins fournis par la maison de retraite.

1. Il faut rappeler aux fournisseurs de soins de santé que les transferts de patients ayant besoin de soins complexes exigent souvent une communication officielle, comme une rencontre de tous les intervenants (p. ex., l’hôpital de soins actifs, la famille, la maison de retraite, le centre d’accès aux soins communautaires), pour assurer une mise en congé sécuritaire de l’hôpital de soins actifs vers l’établissement, l’agence ou la personne à l’origine de l’admission à l’hôpital.

2. Il faut rappeler aux fournisseurs de soins de santé, notamment aux gestionnaires de cas des centres d’accès aux soins communautaires, qu’ils ont le devoir de bien comprendre les besoins en matière de santé d’un patient frappé d’incapacité au moment de recommander un établissement de soins.

3. Il faut aussi rappeler aux fournisseurs de soins de santé, notamment aux gestionnaires de cas des centres d’accès aux soins communautaires, qu’ils ont la responsabilité de bien comprendre la nature des soins et de la supervision offerts



Communication et documentation




No de dossier

du Comité

Nombre de

recommandations

Résumé du cas

Recommandation(s)

Réponse


Thème(s)

dans l’établissement de mise en congé qu’ils recommandent.

2016-13 0 Ce cas concerne le décès d’une femme de 87 ans qui a subi des blessures lorsqu’elle a fait une chute dans le foyer de soins de longue durée dans lequel elle résidait. Des interrogations ont été soulevées quant aux circonstances entourant la chute, à l’admission à l’hôpital de soins actifs et à la mise en congé.

s. o.

2016-14 4 Ce cas a été soumis au Comité parce que des interrogations ont été soulevées par le coroner investigateur. Le défunt, âgé de 60 ans, résidait dans un foyer de soins de longue durée. Il est décédé après que le respirateur non invasif qu’il utilisait eut été accidentellement débranché.

1. Il est déconseillé au personnel des établissements de soins de santé de débrancher les respirateurs non invasifs ou d’en réinitialiser l’alarme sans avoir d’abord évalué de façon adéquate les circonstances entourant l’activation de l’alarme.

2. Les établissements qui offrent des soins aux résidents ou aux patients qui dépendent entièrement de l’utilisation d’un respiratoire non invasif doivent mettre en place des protocoles et des procédures qui précisent la fréquence de la vérification, de l’évaluation et de la consignation des alarmes en fonction, de même que des lignes directrices qui traitent de l’emplacement des respirateurs, selon leur fonctionnalité et leur interaction avec le reste du matériel (p. ex., les lits réglables), et de l’accès à une

Association des hôpitaux de l’Ontario

Gestion des soins médicaux et infirmiers Gestion des soins médicaux et infirmiers


No de dossier

du Comité

Nombre de

recommandations

Résumé du cas

Recommandation(s)

Réponse


Thème(s)

source d’alimentation continue.

3. L’Ordre des thérapeutes respiratoires de l’Ontario, l’Ordre des médecins et chirurgiens de l’Ontario, l’Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario et l’Association des hôpitaux de l’Ontario devraient publier les faits entourant ce décès en tant qu’examen de cas des leçons apprises.

4. Santé Canada doit examiner la nature et l’utilisation des alarmes des appareils de ventilation en pression positive biphasique.

Gestion des soins médicaux et infirmiers Autre

2016-15 0 Le Comité a examiné les circonstances entourant le décès d’une femme de 77 ans des suites d’une thrombo-embolie pulmonaire après sa mise en congé de l’hôpital. L’examen portait essentiellement sur les soins communautaires offerts à la femme après sa mise en congé.

s. o.

2016-16 2 Ce cas concerne le décès d’un homme de 63 ans souffrant de démence. Le décès est attribuable à un traumatisme subi lorsque l’homme a été frappé par un véhicule à l’extérieur de la résidence communautaire supervisée dans laquelle il avait

1. Il faut rappeler aux fournisseurs de soins de santé et aux gestionnaires de cas des centres d’accès aux soins communautaires :

• qu’ils ont le devoir de bien comprendre les besoins en matière de soins des résidents ou des patients lorsqu’ils élaborent les plans de mise en congé;

• qu’ils ont la responsabilité de bien comprendre la nature des soins, de la supervision et de la

Gestion des soins médicaux et infirmiers, et détermination de la capacité et consentement au traitement ou ordre de ne pas réanimer


No de dossier

du Comité

Nombre de

recommandations

Résumé du cas

Recommandation(s)

Réponse


Thème(s)

récemment été admis après sa mise en congé d’un hôpital de soins actifs. Le degré de supervision accordé au défunt a soulevé des interrogations.

sécurité offerts dans l’établissement de mise en congé qu’ils recommandent;

• leurs responsabilités et la réglementation provinciale afférente aux mandataires spéciaux.

2. L’hôpital de soins actifs et la résidence communautaire supervisée en cause doivent faire un examen de cas des leçons apprises qui porte sur le processus d’aiguillage et de recommandation, et surtout, sur les besoins précis en matière de soins du patient et du résident.


2016-17 2 Ce cas est celui d’un homme de 88 ans décédé d’asphyxie après que ses narines se furent bouchées et que son visage se fût coincé dans l’anneau de sécurité Halo qui était fixé à son lit dans la maison de retraite dans laquelle il vivait.

1. Le coroner régional principal doit veiller à ce que ce décès soit signalé à Santé Canada à l’aide du formulaire de rapport sur les piégeages et les chutes causés par les lits.

2. Il faut rappeler aux fournisseurs de soins de santé les recommandations suivantes formulées par le Comité relativement à l’utilisation des côtés de lit : « Il faudrait rappeler aux fournisseurs de soins de santé que les côtés de lit, surtout les demi-barrières, posent un risque important pour la sécurité des patients ou des résidents. Comme les risques associés aux côtés de lit l’emportent presque toujours sur les avantages, il faudrait toujours chercher (et consigner) d’autres solutions avant de les utiliser. L’utilisation des côtés de lit constitue un moyen de contention et, par conséquent, toutes les politiques habituelles relatives aux moyens de contention, y compris les


Autre Usage de moyens de contention


No de dossier

du Comité

Nombre de

recommandations

Résumé du cas

Recommandation(s)

Réponse


Thème(s)

directives du médecin, doivent être respectées. » (18 avril 2012) « Il faudrait rappeler aux fournisseurs de soins de longue durée que l’asphyxie positionnelle constitue un risque réel associé à tous les types de moyen de contention. Tous les hôpitaux de soins actifs et les établissements de soins de longue durée, agréés ou non, devraient être dotés d’une politique détaillée sur l’utilisation de moyens de contention (chimiques ou physiques, y compris les côtés de lit). Tous les employés qui s’occupent de patients devraient consulter ces politiques de façon régulière (en cours d’emploi). Les nouveaux employés devraient prendre connaissance de ces politiques avant leur premier contact avec les patients. Ces politiques devraient comprendre des directives détaillées sur les différents moyens de contention, leur application et la façon de maximiser la sécurité, en plus d’être conformes à la Loi de 2007 sur les foyers de soins de longue durée et [à] la Loi de 2010 sur les maisons de retraite. » (4 janvier 2012)

2016-18

3 Ce cas est celui d’une femme de 77 ans décédée des suites d’un hématome sous-dural bilatéral. La femme prenait de la warfarine comme traitement préventif contre les AVC. La surveillance des

1. Le médecin traitant, le personnel autorisé et le pharmacien de ce foyer de soins de longue durée doivent revoir le protocole sur l’utilisation des anticoagulants et être informés de la nécessité de surveiller régulièrement et au besoin les rapports internationaux normalisés,




No de dossier

du Comité

Nombre de

recommandations

Résumé du cas

Recommandation(s)

Réponse


Thème(s)

rapports internationaux normalisés par le foyer de soins de longue durée dans lequel elle vivait a soulevé des interrogations.

surtout en cas de changement de l’état de santé.

2. Tous les foyers de soins de longue durée doivent revoir leurs modèles d’ordonnances normalisés lors de l’admission pour y inclure la surveillance automatique des rapports internationaux normalisés selon ce qui est prescrit et une réévaluation si les médicaments, le régime alimentaire ou l’état de santé changent. Parmi les autres changements possibles, on peut retrouver la supervision de la prise de médicaments dont la posologie doit être modifiée selon le seuil de toxicité ou la marge thérapeutique.

3. Il faut rappeler aux fournisseurs de soins de santé des foyers de soins de longue durée les recommandations formulées par le Comité le 16 mars 2012, le 6 février 2014, le 7 mars 2014 et le 29 janvier 2015 relativement à l’identification, à l’évaluation et à la gestion des changements dans l’état de la santé des résidents.



2016-19 4 Ce cas a été soumis au Comité après que des interrogations eurent été soulevées par la famille quant aux soins fournis à cette personne de 88 ans décédée d’une défaillance de plusieurs organes après avoir été dans un état végétatif pendant une période prolongée.

1. Tous les membres de l’équipe soignante doivent bien comprendre la Loi sur le consentement aux soins de santé de l’Ontario, surtout s’ils travaillent dans un foyer de soins de longue durée ou une unité de soins intensifs.

2. Il faut rappeler aux fournisseurs de soins de santé que les résidents des foyers de soins de longue durée de l’Ontario doivent recevoir les soins médicaux primaires sur place.




No de dossier

du Comité

Nombre de

recommandations

Résumé du cas

Recommandation(s)

Réponse


Thème(s)

3. Tout conflit entre le ou les mandataires spéciaux et l’équipe soignante ne doit pas nuire à la prise de décisions axées sur le patient. Si un conflit nuit aux soins fournis à un patient, des entités officielles, comme la Commission du consentement et de la capacité, doivent intervenir pour clarifier la direction que doivent prendre les soins. Il faut rappeler aux fournisseurs de soins de santé que le conflit ne peut simplement être ignoré dans l’espoir qu’il se règle de lui-même.

4. La Commission du consentement et de la capacité doit mener une campagne générale de sensibilisation du public pour informer les membres des équipes soignantes et le personnel des établissements sur la Loi sur le consentement aux soins de santé et sur son rôle et ses responsabilités.



2016-20 2 Ce cas est celui d’une femme de 95 ans décédée des suites d’une fracture de la hanche gauche lors d’une chute dans la maison de retraite dans laquelle elle vivait. La gestion des chutes et les politiques et plans d’atténuation des risques liés aux chutes de la maison de retraite avaient soulevé des interrogations.

1. Il faut rappeler aux fournisseurs de soins que la planification globale des soins de chaque nouveau résident doit respecter la réglementation énoncée dans la Loi sur les maisons de retraite de l’Ontario. Cette planification doit comprendre un plan de prévention des chutes si des chutes ont déjà eu lieu dans l’établissement ou si le résident est connu pour faire souvent des chutes.

2. La prévention des blessures graves passe par le diagnostic et le traitement de l’ostéoporose, lesquels doivent




No de dossier

du Comité

Nombre de

recommandations

Résumé du cas

Recommandation(s)

Réponse


Thème(s)

être offerts aux personnes âgées qui font des chutes. Les personnes qui ont subi une fracture de fragilisation doivent particulièrement être ciblées pour un traitement de l’ostéoporose.

2016-21 0 Ce cas a été soumis au Comité parce que des interrogations avaient été soulevées par la famille relativement à l’utilisation de médicaments psychotropes et de laxatifs par le foyer de soins de longue durée dans lequel vivait la personne décédée.

s. o.

2016-22 0 Ce cas devait être examiné par le Comité puisqu’il s’agit d’un homicide. La victime, âgée de 91 ans, est décédée après une dispute avec un autre résident du foyer de soins de longue durée.

s. o.

2016-23 4 Ce cas a été soumis au Comité après que des interrogations eurent été soulevées par le coroner régional principal quant aux circonstances entourant le décès. Le défunt, un homme de 95 ans, résidait dans un foyer de soins de longue durée. Il est décédé d’une

1. Il faut rappeler aux fournisseurs de soins de santé que les anticholinergiques ne doivent pas être administrés aux personnes âgées pour traiter la nausée.

2. Il faut aussi leur rappeler que les plans de traitement doivent être élaborés et appliqués en présence d’un autre membre de l’équipe. Tout changement au plan doit être communiqué au coéquipier et abordé avec lui.

3. L’ensemble des médecins et du




No de dossier

du Comité

Nombre de

recommandations

Résumé du cas

Recommandation(s)

Réponse


Thème(s)

asphyxie à l’aide d’un sac de plastique après s’être plaint de douleurs insupportables liées à une fracture par compression de la colonne vertébrale. Il n’avait aucun problème de santé mentale connu ni aucune déficience cognitive.

personnel fournissant des soins de santé qui travaillent dans les foyers de soins de longue durée doivent suivre une formation appropriée sur les façons de reconnaître la douleur chez les personnes âgées et sur les complications associées à un mauvais contrôle de la douleur. Un traitement inadéquat de la douleur entraîne souvent des problèmes de sommeil et comporte des signes et symptômes similaires à ceux de la dépression.

4. Il faut rappeler à l’ensemble du personnel et des professionnels de la santé que les patients âgés doivent être considérés comme étant aptes à prendre des décisions relatives à leur traitement, sauf convention contraire, comme le prévoit la Loi sur le consentement aux soins de santé. Le recours à un mandataire spécial ne doit se faire que lorsqu’il est établi que la personne est inapte à prendre des décisions.




Les questions et commentaires sur le présent rapport peuvent être envoyés aux adresses suivantes : Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée Bureau du coroner en chef 25, avenue Morton Shulman Toronto (Ontario) M3M 0B1 [email protected] .

Documents

Comité d’examen des décès en matière de soins …...En 2016, le Comité a examiné 23 cas (tous des décès) et formulé 44 recommandations pour prévenir d’autes décès