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LA NOYADELA NOYADE
Dr LABLANCHEDr LABLANCHEService Accueil UrgencesService Accueil Urgences
H.I.A.DesgenettesH.I.A.Desgenettes
LA NOYADELA NOYADE
PLAN :PLAN :Définition ÉpidémiologiePhysiopathologieFacteurs de risqueCliniqueThérapeutiquePrévention
LA NOYADELA NOYADE
DDééfinitions : finitions :
CongrCongrèès des SAMU 1994s des SAMU 1994«« Asphyxie aiguAsphyxie aiguëë consconséécutive cutive àà la submersion dans un liquide avec la submersion dans un liquide avec
ou sans inondation alvou sans inondation alvééolaire.olaire. »»
OMS :OMS :(ILCOR) International Liaison Committee on Resuscitation«« La noyade est une insuffisance respiratoire rLa noyade est une insuffisance respiratoire réésultant de la sultant de la
submersion ou de lsubmersion ou de l’’immersion en milieu liquide. immersion en milieu liquide. »»
LA NOYADELA NOYADE
DDééfinitions finitions àà oublieroublier ::
Noyade primaire / secondaire Noyade primaire / secondaire DrowningDrowning / / nearnear drowningdrowningEau douce / eau de merEau douce / eau de mer
Tous les cas de noyade mortelle ou non ?On ne devrait parler de noyOn ne devrait parler de noyéé que pour un dque pour un dééccèès ?s ?
LA NOYADELA NOYADE
EPIDEMIOLOGIE :EPIDEMIOLOGIE :(enquête I.N.V.S. : noyades 2004)
Répartition des noyades accidentelles et des décès selon l’âge des victimesFrance, du 1/06 au 30/09 2004 (N=1110) - Enquête noyade 2004
LA NOYADELA NOYADE
EPIDEMIOLOGIE :EPIDEMIOLOGIE :(enquête I.N.V.S. : noyades 2004)
Répartition des noyades accidentelles et des décès selon le lieuFrance, du 1/06 au 30/09 2004 (N=1110) – Enquête noyade 2004
LA NOYADELA NOYADE
EPIDEMIOLOGIE :EPIDEMIOLOGIE :(enquête I.N.V.S. : noyades 2003)
1 154 noyades / 435 décès (38%)
Sexe ratio : 2/3 masculin
Ages : 15 % < 6ans42 % > 45 ans
lieux : 560 en mer (160 décès) 309 en eau intérieure : 153 en cours d'eau (105 décès)
156 en plan d'eau (93 décès)238 en piscine : 172 en piscine privée (52 décès)
66 en piscine publique (5 décès)47 dans les autres lieux (20 décès)
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EPIDEMIOLOGIE :EPIDEMIOLOGIE :Noyades en piscinePublique 65% des noyés < 20 ans
Âge médian 13 ans50% ne savent pas nager
PrivéeDispositif de sécurité dans 41% des noyades d’enfants
de moins de 6 ansEchappent à la surveillance
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EPIDEMIOLOGIE :EPIDEMIOLOGIE :Noyades des enfants de moins de 6 ans
49% des noyades en piscine privée
61% des noyades “autres lieux” (baignoires)
2ème cause de mortalité accidentelleCause la plus fréquente : manque de surveillance
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EPIDEMIOLOGIE :EPIDEMIOLOGIE :Noyades des adultes
Mer :
59% des noyades > 45 ansCauses : problème de santé
épuisement courants
Cours d'eauCours d'eau : :
68% des noyades entre 20/64 ans68% des noyades entre 20/64 ansCauses : chute, malaise chute, malaise
lieu de baignade interdite lieu de baignade interdite «« non surveillnon surveillééee »»
LA NOYADELA NOYADE
EPIDEMIOLOGIE : EPIDEMIOLOGIE : Les circonstancesLes circonstances
Maladies, syncopes (« secondaire »)
Facteurs extérieurs (vagues, courant, épuisement…)
Alcoolisme (jusqu’à 20 %)
Traumatisme (A.V.P., rachis cervical)
Sports subaquatiques (apnée et scaphandre) Hyperventilation
Surveillance baignades (bains, plan d’eau)
Suicides
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Physiopathologie
Syndrome d’immersion « réflexe de plongée »Syndrome asphyxique aigu « OAP lésionnel »
« anoxie cérébrale »Syndrome d’hyperventilation « syncope »
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Physiopathologie« réflexe de plongée » = Laryngospasme
Récepteur cutané (Vème paire crânienne) : TempératureContact de l’eau
Reflexes : Participe à la noyade sans inhalationApnée (hypoxie / hypercapnie)Bradycardie (troubles du rythme ventriculaire)Vasoconstriction périphérique
Cèdent après 1 à 2 minutes = inhalation d’eau
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PhysiopathologieSyndrome asphyxique aigu
Apnée reflexe : Laryngospasme prolongéHypoxie / Hypercapnie
Levée du laryngospasme :Inhalation : « OAP lésionnel »
quelque soit le liquidequelque soit la quantité
Ingestion : estomac
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PhysiopathologieSyndrome asphyxique aigu
« OAP lésionnel » :
• Troubles de la diffusion alvéolaire• Perturbations mécanique ventilatoire• Anomalies rapport ventilation/perfusion• Hypertension pulmonaire• extravasation protéines plasmatiques dans l’alvéole(hypovolémie)
HYPOXIE - ANOXIE
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PhysiopathologieSyndrome asphyxique aigu
« Anoxie cérébrale »
• Souffrance cellulaire • Œdème cérébral
- commande centrale de la respiration- homéostasie circulatoire (rythme cardiaque, vasoplègie)- régulation thermique- régulation endocrinienne
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PhysiopathologieSyndrome d’hyperventilation
Rappel physiologique respiratoire :
Stimuli respiratoires : baisse de l’oxygène et montée du gaz carbonique10% = la PO2 : stimule le glomus carotidien dès 80 mmHg90% = la PaCO2 : stimule les centres bulbaires dès 40 mmHg
L’hyperventilation provoque : - hypocapnie (diffusion alvéolaire)- normoxie (Sat O2 stable à 98%)
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PhysiopathologieSyndrome d’hyperventilation
« Préparation » de la plongée en apnée : « hyperventilation »- hypocapnie- normoxie
La montée de la PaCO2 stimule les centres respiratoires bulbairesLa chute de la PaO2 provoque une syncope hypoxique (Perte de
Connaissance)
La reprise respiratoire (stimulée par la montée de la PaCO2)durant l’immersion provoque l’inhalation d’eau
PO2PCO2PCO2(h)
TEMPS
Pressions Partielles
LA NOYADELA NOYADESyndrome d’hyperventilation
PO2 80 mmHg
PCO2 40 mmHg
PO2PCO2
TEMPS
Pressions Partielles
Début d’apnée
LA NOYADELA NOYADE
PO2 80 mmHg
PCO2 40 mmHg
Hypoxie consommation
Hyprecapnieproduction
PO2PCO2
TEMPS
Pressions Partielles
Point de rupture de l ’apnée
(hypercapnie)
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Envie de respirer
PO2PCO2
TEMPS
Pressions Partielles
Point de rupture de l ’apnée
= hypercapnie
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Envie de respirer
Pas de syncope hypoxiqueSeuil hypoxique
PO2PCO2PCO2(h)
TEMPS
Pressions Partielles
LA NOYADELA NOYADE
Point de rupture de l ’apnée
= hypercapnie
Seuil hypoxique
Syndrome d’hyperventilation
Envie de respirer
PO2PCO2PCO2(h)
TEMPS
Pressions Partielles
LA NOYADELA NOYADE
Point de rupture de l ’apnée
= hypercapnie
Seuil hypoxique
Syndrome d’hyperventilation
Envie de respirer
Syncope hypoxique
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Physiopathologie
Quelque soit la composition du liquide,Avec ou sans inhalation,
la résultante physiopathologique est
L’hypoxieL’acidose
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Résultat : – acidose métabolique– hypokaliémie / hyperkaliémie
Stop différenciation Noyade eau douce = hypervolémiehémodilutionhyponatrémiehyperkaliémie
Noyade eau de mer = hypovolémiehypernatrémiehypokaliémiehyperprotidémie
7 7 àà 10% de forme clinique sans inhalation liquidienne10% de forme clinique sans inhalation liquidienne
Physiopathologie
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Physiopathologie critère de gravité
- âge < 3 ans- coma à la prise en charge- temps de submersion > 5 minutes- début des manœuvres de RCP > 10 min - pH artériel < 7,10 à la première détermination
< 2 critères : 90% de récupération totale
> 3 critères : 5% de chance de survie
Orlowski, J.P., Prognostic factors in pediatric cases of drowning and neardrowning.Jacep, 1979. 8(5): p. 176-9.
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pronostic très sombre pour :
- admises en une unité de soins intensif - absence de réactivité pupillaire - score de Glasgow < ou = à 5
Lavelle, J.M. and K.N. Shaw, Near drowning: is emergency department cardiopulmonaryresuscitation or intensive care unit cerebral resuscitation indicated? Crit Care Med, 1993. 21(3): p. 368-73.
Physiopathologie critère de gravité
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Steinman, A.M., Cardiopulmonary resuscitation and hypothermia.Circulation, 1986. 74(6 Pt 2): p. IV29-32.
Physiopathologie critère de gravité
L’hypothermie est un facteur aggravant :> 30°C : frissons avec augmentation métabolisme et consommation d’O2< 30°C : pas de frisson mais effondrement
- de la fréquence respiratoire, - de la pression artérielle,- du métabolisme et de la consommation d’O2.
Bradycardie extrême, asystolie, fibrillation ventriculaire
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La noyade en eau glacé : bon pronostic (particulièrement chez l’enfant)effet protecteur de la fonction cérébrale. (Des survies après une immersion prolongée dans l’eau glacée de plus de 60 min)
Physiopathologie critère de gravité
Wollenek, G., et al., Cold water submersion and cardiac arrest in treatment of severe hypothermia withcardiopulmonary bypass. Resuscitation, 2002. 52(3): p. 255-63.
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CLINIQUE
Stade 1 : aquastress C V CCStade 2 : petit hypoxique C V CCStade 3 : grand hypoxique C V CCStade 4 : anoxique C V CC
C conscienceV ventilationCC Circulation - choc
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1) Aquastress :1) Aquastress : C V CCAgitation Agitation (a (a «« bu la tassebu la tasse »»))
Frisson Frisson (souvent (souvent hypothermehypotherme))
Pas dPas d’’inhalation dinhalation d’’eaueauHHéémodynamique stablemodynamique stable
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2) Petit Hypoxique : 2) Petit Hypoxique : C V CCConscient mais agitationConscient mais agitationInhalation dInhalation d’’eau : eau : Toux, dyspnToux, dyspnéée, e, tachypntachypnééee
Cyanose Cyanose (SaO(SaO22 > 92%) > 92%)
HypothermieHypothermieHHéémodynamique stable : tachycardemodynamique stable : tachycarde
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3) Grand Hypoxique :3) Grand Hypoxique : C V CCTroubles de la conscience : Glasgow 8Troubles de la conscience : Glasgow 8--1212DDéétresse respiratoire :tresse respiratoire :
Cyanose Cyanose (SaO(SaO22 < 92%)< 92%)
CrCréépitants auscultatoirespitants auscultatoires
HHéémodynamique instable : modynamique instable : ddééfaillance = Chocfaillance = Choc
tachycardietachycardiehypotensionhypotension
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4) Anoxique :4) Anoxique :Tableau dTableau d’’arrêt circulatoire : arrêt circulatoire : pouls et TApouls et TA
COMA : COMA : Glasgow 3Glasgow 3
hypothermiehypothermie
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Signes cliniques selon la température
36 à 34°C lutte active contre le froid34°C le frisson disparaît
début de confusion mentale34 à 32°C disparition de la lutte active contre le froid32°C arythmie, coma léger30°C coma aréflexique (EEG ininterprétable)28°C fibrillation ventriculaire26°C hypotonie, réanimation aléatoire
CLINIQUE
hypothermie
« Une jeune femme ressuscitée après une hypothermie prolongée à 13°7C »MADS et coll. (hôpital universitaire de Tromse – Norvège)Lancet, janvier 2000: 375-376
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Traitement Objectifs =
lutte contre l’hypoxierestauration de l’hémodynamiqueévacuation vers un centre spécialisé
ARRET CARDIO-RESPIRATOIRE ET NOYADED. MEYRAN, P. le DREFFBataillon de Marins Pompiers de Marseille, SMUR, Marseille.
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Traitement Objectifs secouriste (ABCDE)Faible probabilité de lésion médullaire (0,5%) : protection du rachis cervical secondaire à l’ACRposition horizontale : risque d’hypotension et collapsus cardio-vasculaire
1 - la RCP (ABCD)
2 - Les gestes non spécifiques = réchauffer (E)- déshabillage (en évitant les mobilisations intempestives)- installation à l’abri du vent- séchage prudent sans friction- couverture isotherme
lutte contre l’hypoxierestauration De l’hémodynamiqueévacuation vers un centre spécialisé
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Traitement Objectifs secouristela RCP réanimation cardiorespiratoire (AB)désobstruer les voies ?
Compressions abdominales = dangereuses et non recommandéesrégurgitationinhalation lésions traumatiquesretard de la RCP
sauf signes évident d’obstruction laryngé (corps étranger)
manœuvre de Heimlich
lutte contre l’hypoxierestauration De l’hémodynamiqueévacuation vers un centre spécialisé
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Traitement Objectifs secouriste1 - la RCP (ABCD)
Liberté des voies aériennes : B à Bouche ou B à Nez (A)
5 insufflations initiale (B) (Szpilman, D. and M. Soares, In-water resuscitation--is it worthwhile? Resuscitation, 2004. 63(1): p. 25-31.)
hors de l’eaupendant le dégagement (sauveteurs spécialisés)
Compressions thoraciques : illusoire dans l’eau (néfaste pour la victime et le sauveteur)ventilation artificielle (C) 30 compressions / 2 insufflations
défibrillateur automatisé (D) victime hors de l’eau, essuyer la poitrine (arc électrique)
2 - Les gestes non spécifiques = réchauffer (E)
lutte contre l’hypoxierestauration De l’hémodynamiqueévacuation vers un centre spécialisé
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Traitement Objectifs pré hospitalier1) Ventilation artificielle = SaO2
2) troubles du rythme et ECG recommandations standards
3) Hypothermie sévère (≤30°C) pronostic, durée de réanimation
4) Hypovolémie prudence
5) Transport médicalisé
lutte contre l’hypoxierestauration De l’hémodynamiqueévacuation vers un centre spécialisé
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Traitement Objectifs pré hospitalier
1) Ventilation artificielleEfficacité de la ventilation artificielle = SaO2
- Intubation orotrachéale- Pressions d’insufflation élevée = pas masque laryngé- Oxygène (haute concentration)
lutte contre l’hypoxierestauration De l’hémodynamiqueévacuation vers un centre spécialisé
LA NOYADELA NOYADE
Traitement Objectifs pré hospitalier
2) troubles du rythme et ECG
position horizontale : risque d’hypotension et collapsus cardio-vasculaire
ECG asystoleactivité électrique sans poulsfibrillation ou tachycardie ventriculaire
recommandations standards des traitements des troubles du rythme
lutte contre l’hypoxierestauration De l’hémodynamiqueévacuation vers un centre spécialisé
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Traitement Objectifs pré hospitalier3) Hypothermie sévère (≤30°C)
3 chocs électriques maxi différer l’administration de drogues
Poursuite réanimation tant que la victime est hypotherme et non réchaufféeVictimes submergées > 60 min avec excellente récupération neurologique(circulation extracorporelle chez l’enfant hypotherme victime de noyade en eau glacée)ne pas réchauffer à la suite d’un arrêt cardiaque secondaire à une noyade si température > 34°C
Indispensable de lutter contre toute hyperthermie : hypothermie thérapeutique >32 - 34°C< pendant 12 à 24 heures
lutte contre l’hypoxierestauration De l’hémodynamiqueévacuation vers un centre spécialisé
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Traitement Objectifs pré hospitalier4) Hypovolémie (effet hydrostatique)
remplissage prudentne pas aggraver l’œdème pulmonaire
5) Transport médicalisé vers un service hospitalier spécialiséConvulsions nécessitent un traitement habituel
contrôle glycémique régulier et maintien à des valeurs Nales
lutte contre l’hypoxierestauration De l’hémodynamiqueévacuation vers un centre spécialisé
LA NOYADELA NOYADE
Traitement Objectifs hospitalier
AUX URGENCESAUX URGENCES ::Stuporeux = surveillance pendant quelques heuresStuporeux = surveillance pendant quelques heures
Arrêt cardiorespiratoire = DurArrêt cardiorespiratoire = Duréée de la re de la rééanimationanimationTT°° corporellecorporelleDurDuréée et la qualite et la qualitéé de la rde la rééanimation pranimation préé--hospitalihospitalièèrereRRééanimation est poursuivie > 32animation est poursuivie > 32°°C C > 25 minutes : inefficace = Pronostic tr> 25 minutes : inefficace = Pronostic trèès mauvais. s mauvais.
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Traitement Objectifs hospitalier
AUX URGENCESAUX URGENCES ::Recherche de lRecherche de léésions associsions associéées : es :
-- traumatismes (radiographies scanner ctraumatismes (radiographies scanner céérréébral)bral)-- alcoolisme aigualcoolisme aiguëë (20 (20 –– 25 %)25 %)-- glycglycéémiemie
Recherche Recherche éétiologique de malaise :tiologique de malaise :-- Tb du rythmeTb du rythme-- InfarctusInfarctus-- Tb glycTb glycéémiquemique
Prise en charge spPrise en charge spéécifique des accidents de plongcifique des accidents de plongéée :e :
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Traitement Objectifs hospitalierEN UNITEN UNITÉÉ DE SOINS INTENSIFS :DE SOINS INTENSIFS :
La ventilation mLa ventilation méécanique = non spcanique = non spéécifique cifique (ventilation l(ventilation léésion pulmonaire aigusion pulmonaire aiguëë))
CorticoCorticoïïdes et Diurdes et Diuréétiques (tiques (LasilixLasilix®®) = pas de preuve d) = pas de preuve d’’efficacitefficacitéé
AntibiothAntibiothéérapie prophylactique = pas drapie prophylactique = pas d’’indication, mais prindication, mais prééllèèvements vements
Essentiel = Essentiel = sur le plan respiratoire : apport prsur le plan respiratoire : apport préécoce dcoce d’’oxygoxygèène ne sur le plan hsur le plan héémodynamique : catmodynamique : catéécholamines cholamines àà la demandela demande
Radio pulmonaireRadio pulmonaire
ŒŒddèème par noyademe par noyade
éévolution possible : volution possible : SDRASDRA
LA NOYADELA NOYADE
CONCLUSIONCONCLUSION
La noyade est un accident graveLa noyade est un accident grave
22èèmeme cause de mortalitcause de mortalitéé de cause traumatique chez lde cause traumatique chez l’’enfantenfant
La rLa rééanimation pranimation préécoce conditionne le pronosticcoce conditionne le pronostic
LL’’hypothermie shypothermie séévvèère doit faire poursuivre la rre doit faire poursuivre la rééanimationanimation
LA NOYADE
