Comité d’examen des décès d’enfants...De plus, la Dre Michelle Shouldice, pédiatre et experte des mauvais traitements faits aux enfants au The Hospital for Sick Children, s’est

Rapport du

Comité d’examen des décès d’enfants

et du

Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans

Bureau du coroner en chef Province de l’Ontario

Juin 2011

Table des matières Classification des causes et des modes de décès inattendus des nourrissons......................... 4 Syndrome de mort subite du nourrisson (SMSN) ...................................................................... 6 Mort subite et imprévue de nourrissons (MSIN) ........................................................................ 6 Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans ................................................... 7 Décès d’enfants âgés de 0 à 19 ans ayant fait l’objet d’une enquête par le Bureau du coroner en chef....................................................................................................................................... 9 Aperçu du processus d’examen des décès d’enfants en Ontario ............................................ 10 Autopsie : partie intégrante de l’examen du décès d’un enfant ............................................... 10 Autopsie : partie intégrante de l’examen du décès d’un enfant ............................................... 11 Mise en place d’un nouveau service pour les analyses métaboliques post-mortem................ 13 Améliorer la sécurité des patients............................................................................................ 15 Initiatives visant la sécurité du public et des patients .............................................................. 26 Examen des cas médicaux par le CEDE : Thèmes et recommandations................................ 33 Examen des cas médicaux du CEDE (2009-2010) ................................................................. 34 Comité d’examen des décès d’enfants : article de périodique « Fatal Hydrocodone Overdose in a Child: Pharmacogenetics and Drug Interactions »............................................................ 41 Étude ....................................................................................................................................... 42 Comparaison des trois principales causes de décès d’enfants âgés de 5 à 15 ans en Ontario, de 2004 à 2007........................................................................................................................ 50 Décès accidentels d’enfants âgés de 0 à 4 ans en Ontario de 2004 à 2007 ........................... 51 Comité d’examen des décès d’enfants et Association ontarienne des sociétés de l’aide à l’enfance .................................................................................................................................. 52 Aperçu de l’enquête du décès d’un enfant recevant les services d’une société d’aide à l’enfance (SAE) en Ontario ...................................................................................................... 52 Toile de fond : Historique de l’examen des décès d’enfants.................................................... 55 Directive conjointe : Bureau du coroner en chef et ministre des Services à l’enfance et à la jeunesse .................................................................................................................................. 56 Analyse des examens internes des décès d’enfants par les sociétés d’aide à l’enfance en 2010................................................................................................................................................ 57 Examens des cas de décès d’enfants ayant reçu des services d’une société d’aide à l’enfance par le Comité d’examen des décès d’enfants en 2010 ............................................................ 63 INITIATIVES ACTUELLES : .................................................................................................... 79 Thèmes mis en lumière en 2010 au cours des examens de cas des SAE par le CEDE ......... 82 Ministère des Services à l’enfance et à la jeunesse Réponses aux thèmes issus du rapport du CEDE de 2011......................................................................................................................... 94 ARTICLES DE FOND.............................................................................................................. 99 Première nation de Pikangikum : Examen des suicides de 2006 à 2008 ................................ 99 Enquête Le suicide d’une adolescente par pendaison .......................................................... 109 Équipe d’examen des décès dus au syndrome du bébé secoué : ministère du Procureur général................................................................................................................................... 117 Futures orientations du CEDE et du CEDE5A....................................................................... 120 Messages clés....................................................................................................................... 121 Composition des Comités...................................................................................................... 122 Remerciements ..................................................................................................................... 124 Documents de référence ....................................................................................................... 125

CEDE/CEDE5A – Rapport annuel de 2011 1 Message du président J’ai le plaisir de vous présenter le rapport annuel du Comité d’examen des décès d’enfants (CEDE) et du Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans (CEDE5A) du Bureau du coroner en chef (BCC) de l’Ontario. Au cours de la dernière année, de nombreux changements ont eu lieu au sein des deux Comités. Le CEDE a accueilli Mme Dorothy Zwolakowski au poste d’attachée d’administration – Investigations, et tient à souligner les années de bons services de Mme Doris Hildebrandt. Mme Mary Ballantyne, de l’Association ontarienne des sociétés de l’aide à l’enfance, s’est jointe au Comité en remplacement de Mme Jeanette Lewis, ancienne directrice générale. Nous sommes très reconnaissants à Mme Lewis pour ses nombreuses années de dévouement. Le Dr Glenn Taylor a quitté son poste au sein du CEDE, pour être remplacé par le Dr Gino Somers. Tous deux ont partagé leur expérience exceptionnelle avec le Comité dans le cadre des consultations sur les pathologies pédiatriques. Le Comité compte également de nouveaux agents de police, soit les détectives Avi Fagu, de l’escouade des homicides du service de police de Toronto, et Leon Lynch, de l’unité des homicides du Service de police régionale de Durham. Le Dr Dirk Huyer, coroner régional principal et membre de longue date, a accepté de bonne grâce le poste de président du Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans en janvier 2011. Nous sommes heureux de pouvoir bénéficier de sa vitalité, de son enthousiasme et de son expérience à titre de coroner et d’ancien expert des mauvais traitements faits aux enfants. Le CEDE5A accueille également Mme Dorothy Zwolakowski à titre d’attachée d’administration – Investigations et tient à remercier Mme Doris Hildebrandt pour ses années de loyaux services. De plus, la Dre Michelle Shouldice, pédiatre et experte des mauvais traitements faits aux enfants au The Hospital for Sick Children, s’est jointe au Comité en 2010. Nous avons aussi accueilli la Dre Joyce Bernstein, statisticienne et épidémiologiste au Bureau de santé publique de Toronto. Le Dr Gino Somers a quitté le CEDE5A en 2010 et a été remplacé par la Dre Charis Kepron, médecin légiste de l’Unité provinciale de médecine légale, qui s’intéresse particulièrement aux cas pédiatriques. M. Philip George, inspecteur au sein de la Police provinciale de l’Ontario, a pris sa retraite cette année. Les nouveaux membres des services policiers sont le détective Avi Fagu (service de police de Toronto), le sergent-détective Leon Lynch (Service de police régionale de Durham) et l’inspecteur-détective Mark Pritchard (Police provinciale de l’Ontario). En 2010, l’examen des décès était au cœur des investigations des décès d’enfants. Plusieurs investigations ont été menées, notamment dans le cadre du Rapport du Comité au Procureur général : Examen des décès dus au syndrome du bébé secoué, publié en mars 2011. L’examen des suicides chez les jeunes Pikangikum, qui portait sur le décès de 16 jeunes de la Première nation de Pikangikum entre 2006 et 2008, sera publié sous peu. Un résumé figure dans le présent rapport. L’enquête sur le décès de Sara Carlin a été bouclée cette année. Elle visait à examiner l’utilisation d’inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine chez les jeunes et leur rôle quant au traitement de la dépression. Un résumé de l’enquête est inclus dans le présent rapport.

2 PDRC/DU5C – Rapport annuel 2011 Sous la supervision de Mme Karen Bridgman-Acker, les Comités ont continué d’examiner le décès des enfants qui recevaient activement les services d’une société d’aide à l’enfance au moment de leur mort ou dans les 12 mois précédents. On constate cette année une légère diminution du nombre de décès. Le présent rapport abordera principalement les décès d’enfants vivant hors du domicile familial, notamment placés chez d’autres membres de la famille ou en maison d’accueil, ainsi que les problèmes d’échange de renseignements entre les professionnels de la santé, les fournisseurs de services et les enquêteurs. Cette année, les Comités ont cherché à tirer des conclusions et à préparer des rapports de qualité, particulièrement en ce qui a trait aux rapports d’enquête du coroner pour les décès d’enfants de moins de cinq ans. Je tiens à remercier spécialement Mmes Dorothy Zwolakowski, Karen Bridgman-Acker et Rowena Cruz, ainsi que tous les membres des Comités, pour leur apport exceptionnel à ces travaux importants du Bureau du coroner en chef. En tant que président, je voudrais également remercier le Dr Huyer pour sa persévérance et son soutien dans tous les aspects des tâches des Comités, et pour avoir repousser sans cesse les limites, dans l’intérêt de la qualité des examens des décès d’enfants. Notre bureau continue d’être au service de la vie grâce à des enquêtes de grande qualité sur les décès, afin d’assurer qu’aucun décès n’est négligé, dissimulé ou ignoré.

Dr A. E. Lauwers Coroner en chef adjoint – Investigations Président, Comité d’examen des décès d’enfants Ancien président (2010), Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans

CEDE/CEDE5A – Rapport annuel de 2011 3

Classification des décès

En Ontario, les décès sont classés en

cinq catégories.

1. Mort naturelle

Une mort naturelle est causée soit par une maladie naturelle, soit par une complication connue d’une telle maladie ou du traitement de celle-ci.

2. Mort accidentelle

Une mort accidentelle est attribuable à un incident ou à un événement fortuit. Un décès accidentel est causé par un facteur externe, lorsque la mort ou les blessures sont imprévues ou inattendues.

3. Suicide

Un suicide est un acte intentionnel que commet une personne qui connaît les conséquences probables de son geste, c’est-à-dire la commission ou l’omission d’un geste entraînant la mort. Il ne doit pas y avoir de présomption de suicide d'entrée de jeu, et il doit exister une preuve suffisamment claire et convaincante pour démontrer que la personne décédée a posé un geste non accidentel qui a provoqué sa mort. Conclure au suicide est une constatation de fait, non une question de droit ou de moralité. Une telle conclusion ne signifie pas qu’on est d’accord avec la décision de la personne décédée ou qu’on la comprend.

4. Homicide

Il y a homicide quand une personne en tue une autre. Le geste ne doit pas être accidentel et doit être posé par une personne autre que la personne décédée. Conclure à un homicide du point de vue du coroner est une conclusion de fait qui ne comporte pas de verdict de culpabilité. Cependant, il s’agit d’une grave constatation qui doit être faite uniquement sur la base de preuves claires et convaincantes de geste non accidentel posé par une personne qui a provoqué la mort d’une autre personne.

5. Mode de décès indéterminé

Le mode de décès est indéterminé si une investigation complète n’a donné aucune indication précise quant au mode de décès ou si les indications sont aussi fortes pour un mode de décès que pour un autre, ou si la mort est un suicide apparent d’un enfant de moins de 10 ans. Une constatation de décès dont le mode est indéterminé peut être positive et appropriée à la suite d’une investigation complète et d’un examen minutieux de toute la preuve. Elle ne devrait pas être considérée comme une incapacité de parvenir à une conclusion.

4 PDRC/DU5C – Annual Report 2011

Classification des causes et des modes de décès inattendus des nourrissons

Gro

up

e Résultats de l’autopsie

Résultats de l’enquête Cause du décès inscrite sur le certificat de décès

Mode de décès

1

L’autopsie révèle une cause de décès évidente (p. ex. pneumonie, cardiopathie congénitale, blessure à la tête).

Les constatations sont variables et peuvent révéler une maladie ou une blessure.

La cause reflète généralement les conclusions du médecin légiste responsable de l’autopsie

p. ex. : pneumonie

Classé selon les circonstances

2

L’autopsie complète pratiquée par le médecin légiste n’a révélé aucune cause anatomique ou toxicologique pouvant expliquer le décès.

Négatif Après une autopsie complète, un

examen de la scène du décès et un examen des antécédents cliniques.

Le nourrisson a été découvert en décubitus dorsal (allongé sur le dos) ou en décubitus ventral (allongé sur le ventre).

Aucune preuve évidente de facteurs de risque liés au sommeil.

Le nourrisson a pu être exposé à la fumée secondaire ambiante ou dans l’utérus.

Syndrome de mort subite du nourrisson (SMSN)

Mort naturelle

3


A : Présence de facteurs de risque liés au sommeil, notamment : Partage du lit; Surface de sommeil inadéquate

(p. ex. sofa, lit d’eau, lit d’adulte, porte-bébé, siège d’auto, parc d’enfant ou lit de bébé non approuvés).

OU

Mort subite et imprévue de nourrissons (MSIN) p. ex. : Aucune cause anatomique ou toxicologique. Mort subite et imprévue de nourrissons. Environnement de sommeil non sécuritaire (partage du lit avec deux adultes)

Mode indéterminé


Classification des causes et des modes de décès imprévus des nourrissons

Gro

up

e

Résultats de l’autopsie

Résultats de l’enquête Cause du décès inscrite sur le certificat de décès

Mode de décès

3


B : Les résultats de l’enquête révèlent la présence de facteurs de risque élevés, notamment : Historique de violence familiale ou de

violence chez les fournisseurs de service de garde non parentale impliqués au moment du décès.

Visites précédentes à l’hôpital pour une maladie ou une blessure inexpliquée.

Historique de problème de santé mentale chez les parents ou les fournisseurs de service de garde non parentale.

Violence familiale ou consommation d’alcool ou de drogues chez les parents ou les fournisseurs de service de garde non parentale.

L’enfant décédé ou un de ses frères ou sœurs a reçu les services d’une société d’aide à l’enfance.

Résultats d’enquête inquiétants, mais non concluants, p. ex. récits contradictoires des circonstances entourant la mort.

Décès précédent d’un des enfants de la famille ou recevant les soins des mêmes fournisseurs de service de garde non parentale.

Mort subite et imprévue de nourrissons (MSIN) p. ex. : Aucune cause anatomique ou toxicologique Mort subite et imprévue de nourrissons

Mode indéterminé

4


Les résultats de l’autopsie révèlent la possibilité d’une blessure non accidentelle ou d’abus (p. ex. fracture inexpliquée en voie de guérison), mais la cause du décès ne peut être établie lors de l’autopsie.

Présence inexpliquée d’ecchymoses ou de fractures atypiques détectées lors de l’autopsie.

Non identifiée (p. ex. cause de décès non identifiée – enfant aux côtes fracturées en voie de guérison)

Mode indéterminé


Syndrome de mort subite du nourrisson (SMSN) Le syndrome de mort subite du nourrisson (SMSN) est défini comme suit :

« La mort subite d’un nourrisson de moins d’un an qui demeure inexpliquée après une enquête approfondie sur le cas, y compris une autopsie complète, l’examen du lieu du décès et la revue des antécédents cliniques1. » [traduction]

La définition ci-dessus est fondée sur le protocole d’accord établi en 1989 par les National Institutes of Health. Il est généralement admis que le SMSN survient pendant le sommeil, bien que cet élément ne soit pas mentionné dans la définition.

La définition démontre que les résultats de l’autopsie ne suffisent pas, à eux seuls, à établir que le SMSN est la cause d’un décès. En Ontario, le SMSN peut être établi comme la cause du décès lorsqu’on a procédé à l’examen approfondi de toutes les composantes de l’investigation, (notamment l’autopsie et ce qui en découle), des lieux du décès, des antécédents cliniques et des résultats de l’enquête de police. Une fois ce processus terminé, le décès sera examiné par le Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans, qui devra déterminer à l’unanimité s’il s’agit bien d’un cas de SMSN.

Si au moins un des éléments de l’investigation s’avère positif, le décès ne sera pas attribué au SMSN. Celui-ci ne peut constituer la cause d’un décès que si toutes les autres possibilités ont été éliminées. Il s’agit d’une conclusion d’exclusion.

Dans le cas du SMSN, le mode de décès est attribué à une « mort naturelle ».

1 Marian Willinger, L. Stanley James et Charlotte Catz, « Defining the Sudden Infant Death Syndrome (SIDS): Deliberation of an expert panel convened by the National Institute of Child Health and Human Development », Pediatric Pathology, vol. 11, no 5, (1991), p. 677-684.

Mort subite et imprévue de nourrissons (MSIN) Le terme « mort subite et imprévue de nourrissons » (MSIN) est utilisé dans les cas de décès inattendus et inexpliqués d’enfants de moins d’un an. Dans le même sens, on utilise également le terme « mort soudaine et imprévue du nourrisson ». Cette catégorie comprend le SMSN (syndrome de mort subite du nourrisson), les décès causés par des blessures accidentelles ou non accidentelles, ainsi que les décès causés par la négligence ou l’abus ou par une une maladie non diagnostiquée au moment du décès. Dans de nombreux cas de décès inattendus de nourrissons, l’autopsie et l’examen des lieux du décès et des antécédents cliniques permettront de déterminer la cause du décès. Toutefois, un certain nombre de cas ne seront jamais résolus. En Ontario, la pratique habituelle veut que la cause soit alors déterminée comme étant une MSIN. D’autres administrations attribuent ce type de décès à une mort subite et inexpliquée du nourrisson.

Depuis 1999, soit depuis le lancement du programme d’éducation publique « Dodo sur le dos », le taux de SMSN a diminué de 50 %. On constate que le nombre de cas de SMSN a diminué, alors que le nombre de MSIN continue d’augmenter. Ceci est en partie expliqué par l’efficacité de la campagne « Dodo sur le dos », mais aussi par le fait que les approches liées à l’examen des décès sont plus complètes qu’avant et que l’application de la définition de SMSN a été renforcée, ce qui a contribué à faire augmenter le nombre de décès attribués à la MSIN. En Ontario, si l’examen des lieux du décès révèle un environnement de sommeil non sécuritaire, on n’attribue pas le décès au SMSN. Tout élément trouvé sur les lieux du décès qui est susceptible de nuire à la respiration du nourrisson ou de l’amener à rester pris, à être recouvert ou à suffoquer sera considéré. On compte parmi ces


éléments les pratiques de partage du lit, les surfaces de sommeil non sécuritaires pour un nourrisson (non prévue à cet effet), notamment les matelas d’adulte, les lits d’eau, les canapés, les sièges d’auto, etc., les jouets, couvertures ou oreillers qui encombrent un lieu de sommeil sécuritaire ou encore un parc ou un lit de bébé non approuvé. Dans cette situation, advenant le cas où l’autopsie ne révèle aucun résultat anormal, la MSIN sera considérée comme cause du décès. Dans la documentation déjà publiée et selon certaines administrations, ces décès sont attribués au SMSN. Dans le cas de la MSIN, on qualifie le mode de décès comme étant « indéterminé ». Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans Le Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans du Bureau du coroner en chef se réunit au moins six fois par année afin d’étudier attentivement tous les cas de décès d’enfants de moins de cinq ans qui ont été examinés par un coroner en Ontario. Il s’agit d’un groupe multidisciplinaire composé habituellement de trois médecins légistes principaux, de deux coroners principaux, de cinq à huit officiers des escouades des homicides de différentes compétences ontariennes, d’un pédiatre expert des mauvais traitements faits aux enfants, d’un procureur de la Couronne, d’un statisticien du domaine de la santé et épidémiologiste, d’un consultant en services de bien-être de l’enfance et d’employés qualifiés du Bureau du coroner en chef. L’un des défis de la vérification consiste à déterminer la cause et le mode des décès des enfants de moins d’un an lorsque l’autopsie n’a révélé aucune cause de décès évidente. Il n’est pas rare qu’aucun indice anatomique ou toxicologique ne puisse être identifié, malgré le processus d’examen approfondi mené par des médecins légistes qualifiés et expérimentés.

Le Service de médecine légale de l’Ontario a déterminé que ces cas ne devraient être traités que par des pathologistes qualifiés et accrédités, assurant ainsi que les cas les plus difficiles soient examinés par le personnel le plus averti et expérimenté de l’Ontario. Il n’y a pas qu’en Ontario que la difficulté à classer les causes et les modes de décès des enfants de moins d’un an se fait sentir. La National Association of Medical Examiners (NAME) des États-Unis a abordé ce sujet en 2005. L’Ontario s’est fondée en partie sur les conseils de la NAME pour élaborer une méthode permettant de classer les modes et les causes de décès d’enfants de moins d’un an, aussi appelés nourrissons. Le tableau des pages 4 et 5 définit l’approche utilisée actuellement en Ontario pour procéder à la classification. Les coroners en chef et les médecins examinateurs de chaque province et territoire du Canada se réunissent au moins une fois par année. Au cours de la réunion de juin 2010, ils ont reconnu qu’il y avait un manque de cohésion dans la classification des morts subites et inattendues de nourrissons au Canada. À ce titre, un groupe de travail sur les modes de décès a reçu le mandat de normaliser la certification et la classification des morts subites et inattendues de nourrissons pour l’ensemble des administrations canadiennes. Cas ayant fait l’objet d’une révision par le Comité des décès d’enfants de moins de cinq ans

Cas révisés Mode de décès 2009 2010

Mort naturelle 16 17 Mort accidentelle 14 14 Homicide 2 4 Mode indéterminé 60 73 Total 92 108


Le lien entre un environnement de sommeil non sécuritaire et la MSIN est connu depuis longtemps des enquêteurs et est documenté dans la littérature. Il a été admis que de plus amples recherches doivent être menées pour mieux comprendre les causes, les effets et les stratégies de prévention potentielles. La documentation sur l’environnement de sommeil au moment du décès est essentielle dans le cadre de cette recherche, et éventuellement pour l’élaboration de stratégies de prévention.

L’Ontario, qui compte plus de 13 millions d’habitants, recense chaque année près de 165 décès d’enfants de moins d’un an. Parmi eux, environ 50 décès sont classés dans la catégorie de la MSIN. De ce nombre, plus de 70 % surviennent dans un environnemende sommeil non sécuritaire, notamment en raison du partage du lit et de surfaces de sommeil non adaptées aux nourrissons. Puisqu’on rapporte chaque année un nombre

important de décès impliquant un environnement de sommeil non sécuritaire, le Bureau du coroner en chef de l’Ontario soutient que ces environnements sont susceptibles d’avoir un lien avec le décès des nourrissons, et inscrit cet élément dans la déclaration en tant que cause du décès (p. ex. mort subite et imprévue de nourrissons. Environnement de sommeil non sécuritaire. Partage du lit avec deux adultes). Certaines administrations continuent de classer ces décès comme SMSN (Syndrome de mort subite du nourrisson). Toutefois, nous sommes d’avis que cette classification ne concorde pas avec la définition du SMSN.

Cas impliquant un environnement de

sommeil non sécuritaire

Cas impliquant le partage du lit

2009 2010 2009 2010 38 45 24 31

Le Bureau du coroner en chef de l’Ontario appuiera les recommandations du groupe de travail sur les modes de décès. Entre-temps, le Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans continuera de classer les causes et les modes de décès des nourrissons en fonction des principes établis dans le tableau des pages 4 et 5 du présent rapport.

t

Décès d’enfants âgés de 0 à 5 ans ayant fait l’objet d’une enquête du coroner en Ontario (2004 – 2009)

Mode de décès 2004 2005 2006 2007 2008 2009*

Mort naturelle 178 136 134 122 118 90

Mort accidentelle 34 33 43 36 24 24

Homicide 5 10 13 7 3 2

Mode indéterminé 41 53 58 52 66 53

Total 258 232 248 217 211 169*

* Note : Les statistiques de 2009 sont préliminaires. Ces chiffres sont susceptibles de changer une fois l’année statistique terminée.


Décès d’enfants âgés de 0 à 19 ans ayant fait l’objet d’une enquête par le Bureau du coroner en chef (par mode de décès) Le tableau ci-dessous résume les décès d’enfants ayant fait l’objet d’une investigation par le Bureau du coroner en chef. Au moment de l’impression, les statistiques de 2009 sont préliminaires. De toute évidence, le plus grand nombre de décès correspond systématiquement à des morts naturelles et accidentelles.

Les décès examinés par le CEDE représentent une fraction du nombre total d’enfants qui sont morts en Ontario. Le Bureau du coroner en chef procède à des investigations dans environ 46 % du nombre total de décès d’enfants âgés de 0 à 19 ans. Il n’enquête pas dans les cas de décès d’enfants pour cause naturelle, généralement quand on s’attend au décès. En moyenne, les sociétés d’aide à l’enfance (SAE) sont intervenues dans moins de 20 % des investigations d’un coroner en cas de décès.

* 2009 are preliminary statistics.

These figures may change once the statistical year is completed. ** Source: Statistics Canada. Table 102-0504 - Deaths and mortality rates, by age group and sex, Canada,

provinces and territories, annual, CANSIM (database). http://cansim2.statcan.gc.ca/cgi-win/cnsmcgi.exe?Lang=E&CNSM-Fi=CII/CII_1-eng.htm

(accessed: May 6, 2011)

Décès d’enfants ââggééss ddee 00 àà 1199 aannss ayant fait l’objet d’une enquête du coroner en Ontario (2005 – 2009)

MODE DE DÉCÈS 2005 2006 2007 2008 2009*

Mort naturelle 218 218 192 192 168

Mort accidentelle 235 229 199 173 171

Suicide 65 48 68 53 62

Homicide 26 41 46 34 32

Mode indéterminé 71 71 62 71 60

Nombre total de cas examinés par le coroner

615 607 567 523 493*

Nombre total de décès en Ontario**

1 335 1 249 1 297 S.O. S.O.

http://cansim2.statcan.gc.ca/cgi-win/cnsmcgi.exe?Lang=E&CNSM-Fi=CII/CII_1-eng.htm


Aperçu du processus d’examen des décès d’enfants en Ontario Il y a environ 320 coroners en Ontario. La province est divisée en quatre régions et compte neuf coroners régionaux principaux qui supervisent les investigations dans chaque région. Le Comité d’examen des décès d’enfants se penche sur les décès médicalement complexes dont la cause ou le mode peuvent être douteux ou lorsqu’il existe des préoccupations concernant les soins médicaux. Le Comité peut également examiner certains cas lorsque des membres de la famille ou des fournisseurs de soins émettent des doutes. Le Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans examine tous les décès d’enfants de moins de cinq ans survenus en Ontario, aide à déterminer la cause et le mode des décès et peut renvoyer le cas au Comité d’examen des décès d’enfants pour un examen plus approfondi, au besoin. Le coroner régional principal, après avoir décidé que le cas devait faire l’objet d’un examen, le renvoie au Comité d’examen des décès d’enfants. Ce dernier examine le rapport d’enquête du coroner, le rapport d’autopsie, le rapport de toxicologie, les rapports secondaires, les rapports de police, les dossiers médicaux et ceux de la SAE. Sont examinés tous les cas de décès survenus alors qu’un enfant était placé sous la garde d’une SAE au moment du décès ou dans les 12 mois qui ont précédé. Le dossier est remis aux différents experts du Comité, et un rapport est produit par un membre du Comité désigné comme principal examinateur. Au cours de la réunion mensuelle, ce rapport est étudié par l’ensemble des membres du Comité, soit des représentants de toutes les disciplines, et ceux-ci rédigent ensuite un rapport

consensuel comprenant des recommandations. Le rapport définitif du Comité d’examen des décès d’enfants est envoyé au coroner régional principal, à la SAE, si celle-ci est intervenue, et au ministère des Services à l’enfance et à la jeunesse (MSEJ). Le coroner régional principal peut décider d’envoyer les recommandations à d’autres organismes pertinents selon les circonstances du décès.

Circulation de l’information dans le cadre du processus d’examen des décès d’enfants

de l’Ontario

Décès de l’enfant

Coroner enquêteur Mène une investigation

Intervention de la SAE Questions médicalesou préoccupations

familiales D ossier à la SAE au moment du décès ou

dans les 12 mois précédents

Comité d’examen des décès d’enfantsExamen du cas et publication d’un rapport

Coroner régional principalRenvoie le cas au comité d’experts


Autopsie : partie intégrante de l’examen du décès d’un enfant Introduction Les enquêtes sur les morts subites et inattendues chez les enfants posent de multiples problèmes. Ces décès entraînent souvent une importante réponse émotionnelle, non seulement chez les membres de la famille et les amis, mais aussi chez les premiers répondants, les fournisseurs de soins de santé et les enquêteurs. Dans ce genre de cas, il est fréquent que les marques externes sur le corps et les éléments de preuve trouvés sur les lieux du décès ne soient pas suffisants pour expliquer le décès, ce qui peut exacerber la confusion et la douleur liée au deuil. Les médecins légistes et les coroners doivent faire face à d’autres complications lorsque la cause et le mode des décès ne sont pas évidents, même après une autopsie complète, particulièrement dans les cas de décès d’enfants de moins d’un an. Afin de veiller à ce que les renseignements pertinents soient accessibles à l’équipe d’enquête sur les décès, des protocoles d’investigation sont définis et doivent être respectés. L’objectif de ces protocoles est de favoriser l’uniformité et la qualité des enquêtes sur les décès d’enfants à l’échelle de la province. Par exemple, les coroners de l’Ontario suivent les lignes directrices pour les enquêtes sur les décès d’enfants qui ont été élaborées à l’intention des coroners enquêteurs, qui fournissent des conseils pour faciliter les enquêtes sur les décès d’enfants de moins de 19 ans. Autopsies dans les cas de morts subites et imprévues d’enfants de moins de cinq ans Le Service de médecine légale de l’Ontario (SMLO) suit un protocole particulier pour les autopsies dans les cas de mort subite et inattendue chez les nourrissons et les enfants où les circonstances ne sont pas suspectes ou ne tendent pas vers un

homicide. De façon générale, ce protocole est appliqué dans tous les cas de décès d’un enfant de moins de cinq ans, mais peut également être utilisé dans les décès d’enfants plus âgés qui sont dans une situation vulnérable (affichant un retard de développement physique ou mental important). Dans les cas de mort suspecte ou d’homicide, les médecins légistes respectent les Lignes directrices relatives aux autopsies. Une autopsie complète est réalisée dans tous les cas de mort subite et inattendue d’enfants. Celle-ci sera exécutée par un médecin légiste enregistré au Registre des pathologistes du SMLO et qualifié pour procéder à des examens sur des enfants (catégorie A ou C). Les autopsies pédiatriques ne peuvent avoir lieu qu’aux endroits suivants : Unité provinciale de médecine légale

(Toronto) Unité médico-légale régionale de

Hamilton Unité médico-légale régionale de London Unité médico-légale régionale de l’est de

l’Ontario (Ottawa) The Hospital for Sick Children (Toronto) Centre hospitalier pour enfants de l’est

de l’Ontario (Ottawa) Par ailleurs, les cas qui surviennent dans le nord-ouest de l’Ontario peuvent être dirigés vers Winnipeg, au Manitoba, où l’autopsie sera exécutée par un pathologiste pédiatrique ou judiciaire reconnu par le SMLO. Cette mesure vise à assurer que les cas complexes sont traités par des professionnels qualifiés qui travaillent dans des installations dotées de l’équipement approprié. Quels renseignements le médecin légiste doit-il connaître? Afin de bien documenter l’autopsie, les données recueillies au cours de l’enquête et les antécédents doivent être communiqués


au médecin légiste responsable de la procédure. Les détails exigés peuvent différer d’un cas à l’autre, mais les renseignements ci-dessous doivent être examinés dans tous les cas touchant des enfants : Antécédents médicaux de l’enfant (y

compris le dossier de naissance, si nécessaire)

Antécédents médicaux des frères et sœurs et/ou des parents

Antécédents familiaux de mort subite et inattendue chez des enfants ou d’autres membres de la famille

Détails concernant l’environnement de sommeil si le décès s’est produit pendant que l’enfant dormait (lit de bébé, lit d’adulte, oreillers, etc.)

Position de l’enfant lorsqu’il a été découvert (pronation, supination)

Facteurs de risque à la maison (animaux, consommation de tabac ou d’alcool, historique de toxicomanie chez les parents, etc.)

Description et photos de la scène Historique d’intervention d’une société

d’aide à l’enfance

Autopsie Dans tous les cas de décès d’un enfant de moins de cinq ans, on procède à un examen radiologique standard du squelette avant d’entreprendre l’autopsie. Les résultats des rayons X doivent être examinés et signalés par un radiologiste pédiatrique avant de restituer le corps (un tomodensitogramme peut également être réalisé, à la discrétion du médecin légiste). Dans le cas où celui-ci constaterait des lésions osseuses, il serait tenu d’exciser les os touchés pour permettre un examen histologique détaillé. Le médecin légiste procède à un examen externe complet documenté par une série de photos. À la suite de l’examen externe, le médecin légiste effectue un examen interne

méticuleux étape par étape, notamment une évaluation anatomique minutieuse, afin de relever toute trace de traumatisme. L’examen inclut une dissection musculocutanée par couche du cou et du torse, l’exposition du nerf optique et de l’oreille moyenne et l’examen de la moelle épinière. Chacun des systèmes organiques sera examiné, notamment par un examen au microscope. Des procédures supplémentaires peuvent être pratiquées selon les résultats de l’autopsie ou les images obtenues. Parmi ces procédures, on compte la résection des os fracturés afin de les décalcifier (traitement chimique des os visant à ramollir le tissu osseux pour pouvoir le couper en fines sections) et de procéder à leur examen histologique; ablation monobloc et conservation des organes abîmés; prélèvement et conservation des globes oculaires. La nature de l’examen neuropathologique dépend du médecin légiste. L’examen comprend parfois la consultation d’un neuropathologiste, ce qui peut exiger le prélèvement du cerveau. Cette pratique est parfois nécessaire, mais il est également d’usage de procéder à une fixation du cerveau avant le prélèvement. Dans ce cas, la restitution du corps doit être reportée afin de permettre au médecin légiste de remettre les tissus en place. Si celui-ci considère qu’il est nécessaire de conserver un organe, il doit aviser le coroner, qui en informera les membres de la famille dans les plus brefs délais. La famille devra alors évaluer les options concernant le sort de l’organe prélevé, et leur décision sera consignée et transmise au médecin légiste. Tests complémentaires Souvent, les examens externe et interne menés au cours de l’autopsie ne révèlent pas de cause anatomique pouvant expliquer le décès. Il s’agit alors d’une « autopsie


négative », que l’on constate notamment dans les situations suivantes : Décès toxicologique Trouble métabolique Mort par asphyxie

(obstruction des voies respiratoires) Maladie infectieuse Cardiopathie

(problème de circulation) Mort subite et imprévue de nourrissons

(MSIN) Des tests complémentaires (additionnels) doivent alors être réalisés afin d’évaluer les causes potentielles de décès : Examen histologique

- Prélèvement détaillé d’organes et de tissus

- Prélèvement de routine d’une quarantaine de tissus

Analyse toxicologique complète Biochimie du vitré (si les yeux ne sont

pas conservés) Examen métabolique post-mortem (sang

et bile) Test microbiologique (cultures

bactérienne et virale) Culture fibroblastique et étude

cytogénétique - pour pratiquer d’autres tests

moléculaires (si nécessaire) - pour pratiquer d’autres tests

métaboliques (si nécessaire) Conclusions Le médecin légiste est responsable de consigner ses conclusions de manière transparente et facile à consulter ainsi que d’émettre des avis concernant la cause du décès ou toute autre question médicolégale pertinente. Le rapport de l’autopsie doit comprendre des renseignements sur chacun des échantillons prélevés et des tissus conservés. De plus, tous les tests complémentaires et les rapports de consultation doivent être annexés. Les intervenants sont conscients que la complexité des autopsies réalisées sur les

enfants de moins de cinq ans peut entraîner un retard dans la rédaction du rapport comparativement aux autopsies régulières. Les avis médicolégaux du médecin légiste seront revus et remis en contexte en fonction des circonstances du décès établies au cours de l’enquête. Pour achever l’enquête et remplir le certificat de décès, le coroner établit finalement une cause et un mode de décès. Il n’est pas rare que, malgré le processus minutieux lié à l’autopsie complète, aucune cause anatomique ou toxicologique ne parvienne à expliquer le décès. Une fois le rapport définitif du coroner déposé, le Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans étudiera le rapport d’autopsie et les renseignements recueillis par les services de police. Mise en place d’un nouveau service pour les analyses métaboliques post-mortem De nombreux troubles métaboliques peuvent constituer une cause potentielle de mort subite et imprévue chez les jeunes enfants. Afin de réduire les taux de morbidité et de mortalité liés à ces maladies rares, des échantillons de sang sont prélevés chez tous les nouveaux-nés de l’Ontario et sont analysés afin de dépister 31 troubles de santé. Ces tests sont réalisés dans le cadre du Programme de dépistage des nouveau-nés de l’Ontario, en collaboration avec le Centre hospitalier pour enfants de l’est de l’Ontario à Ottawa. Pour mener une enquête sur le décès d’un enfant de moins de cinq ans, le coroner doit obtenir les résultats de ces tests de dépistage et les transmettre au médecin légiste. En 2009, un projet pilote a été réalisé dans le but de procéder au dépistage de ces maladies en utilisant des échantillons de sang et de bile d’enfants décédés. Depuis juillet 2010, les examens métaboliques du Service de médecine légale de l’Ontario


(SMLO) sont tous effectués dans le cadre du Programme; on ne fait donc plus appel au fournisseur de services situé aux États-Unis. Les tests de dépistage post-mortem actuels sont encore plus complets que ceux qui étaient réalisés avant que le mandat soit confié au Programme de dépistage des nouveau-nés de l’Ontario et utilise les mêmes procédés d’examen que pour les nouveau-nés (http://www.newbornscreening.on.ca). Toutes les mesures ont été mises en place pour que les résultats des tests de dépistage des nouveau-nés constituent le seul moyen à utiliser pour réaliser les tests métaboliques complémentaires essentiels à l’autopsie. Toutefois, l’approche actuelle est fondée sur l’idée que le stress physiologique terminal peut augmenter la concentration de substrat dans les échantillons recueillis après le décès. Les tests réalisés avec un échantillon de bile sont donc plus susceptibles de révéler une maladie, étant donné que certains substrats sont plus concentrés dans la bile que dans le sang. Par ailleurs, le processus actuel permet de comparer les résultats des tests néonataux avec les résultats post-mortem, ce qui favorise un examen de qualité du processus de dépistage chez les nouveau-nés. Cette pratique pourra éventuellement servir de base pour les nouvelles méthodes de dépistage de maladies chez les nouveau-nés. Entre le 14 juillet et le 31 décembre 2010, le SMLO a soumis des échantillons pour 77 cas de décès à des fins d’analyse par le Programme. L’efficience et l’efficacité de cette nouvelle procédure ne sont plus à démontrer. D’ailleurs, l’utilité de cette méthode a récemment été prouvée : l’analyse des échantillons d’un enfant de trois mois décédé d’une mort subite et imprévue a révélé la possibilité d’un déficit en

acyl-coenzyme A déshydrogénase des acides gras à chaîne longue (DACAD), dont le diagnostic est en attente de confirmation. Ce résultat a permis d’établir une relation clinico-pathologique. À l’heure actuelle, on procède à un examen rétrospectif des résultats aux tests de dépistage pour les nouveau-nés, notamment à une révision des valeurs de référence. Le nouveau protocole d’examen a permis de répondre au besoin en matière d’analyses métaboliques post-mortem pour les décès d’enfants, mais compte également d’autres avantages : 1. Possibilité de déterminer si c’est une

cause métabolique qui a pu causer la mort subite et imprévue d’un enfant;

2. Amélioration potentielle de la santé publique pour les membres de la famille du défunt;

3. Établissement d’une mesure de qualité pour le processus actuel de dépistage de maladies chez les nouveau-nés;

4. Recours à une ressource « locale » à même de traiter des demandes directes et de fournir un service permettant d’établir des liens clinico-pathologiques à moindre coût pour les citoyens ontariens.

Résumé Un protocole d’analyse métabolique post-mortem a été mis en œuvre avec succès à l’échelle de la province, grâce au Programme de dépistage des nouveau-nés de l’Ontario. Cette ressource locale est maintenant responsable de la réalisation de tests complémentaires dans le cadre des autopsies d’enfants de moins de cinq ans décédés de façon subite et imprévue. La mise en œuvre de ce processus est l’un des nombreux résultats de la collaboration constante entre le Bureau du coroner principal et le Service de médecine légale de l’Ontario, qui cherchent sans cesse à améliorer les processus d'enquêtes dans l’intérêt de la population ontarienne.

http://www.newbornscreening.on.ca/


1. Culture de sécurité 2. Communication 3. Utilisation des médicaments 4. Milieu de travail 5. Prévention des infections 6. Évaluation des risques

Améliorer la sécurité des patients

Introduction Le rapport de Baker et al., publié en 2004, est devenu une référence en ce qui a trait à l’incidence des événements indésirables (EI) chez les patients hospitalisés2. Les auteurs ont défini les événements indésirables comme suit : « … une blessure ou une complication non

intentionnelle qui entraîne une incapacité au moment du congé, un décès ou une hospitalisation prolongée, et qui est due aux soins prodigués au patient et non à une maladie sous-jacente. Nous avons défini l’incapacité comme étant une atteinte temporaire des fonctions pouvant s’étendre jusqu’à un an, une atteinte permanente des fonctions ou la mort. Les soins prodigués au patient comprennent les gestes posés par le personnel hospitalier ainsi que les actions qui découlent du système au sens large et des méthodes de soins de santé, et comprennent autant l’omission (absence de diagnostic ou de traitement) que la commission (diagnostic ou traitement inadéquats ou réalisation insatisfaisante d’une procédure). » [traduction]

L’étude démontre qu’au Canada, en 2000, environ 7,5 % des patients admis dans un hôpital de soins actifs avait vécu au moins un événement indésirable. De plus, dans

2 Ross Baker et al., « The Canadian Adverse Events Study: the

incidence of adverse events among hospital patients in Canada », Canadian Medical Association Journal, vol. 170, no 11 (mai 2004), p. 1678-1686.

36,9 % des cas, l’événement indésirable aurait facilement pu être évité. La majorité des patients ayant vécu un événement indésirable n’ont pas subi de conséquences permanentes. Toutefois, les événements indésirables ont entraîné le prolongement des visites à l’hôpital ou encore un handicap temporaire. Quelques patients sont décédés ou doivent vivre avec des atteintes permanentes causées par l’événement indésirable. En extrapolant, les auteurs ont évalué qu’en 2000, « […] sur les 2,5 millions d’admissions semblables dans les hôpitaux de soins actifs, entre 141 250 et 232 250 patients ont été victimes d’un événement indésirable, parmi lesquels 9 250 à 23 750 décès causés par des EI auraient pu être évités3. » Pratiques organisationnelles requises (POR) d’Agrément Canada Agrément Canada est un organisme sans but lucratif et indépendant, agréé par l’International Society for Quality in Health Care. Il favorise l’excellence des soins de santé depuis plus de 50 ans. Les hôpitaux et organismes de soins de santé utilisent leur processus d’agrément afin d’améliorer la qualité des services offerts à leurs patients et clients4. Le groupe a élaboré des pratiques organisationnelles requises (POR) qui sont utilisées dans le cadre du processus d’agrément. Celles-ci aident les hôpitaux à améliorer la sécurité de leurs patients et la qualité des soins qui leur sont prodigués. Elles sont divisées en six grandes catégories :

3Ibid., p. 1685. 4 Agrément Canada, Rapport sur les pratiques organisationnelles requises de 2010 : Résultats des organismes de santé canadiens.


En 2009, Agrément Canada a défini de nouvelles POR, notamment en ce qui concerne l’utilisation d’abréviations dangereuses, la sécurité relative à l’héparine et aux narcotiques, l’observance de l’hygiène des mains et la prévention du suicide. En 2011, de nouvelles POR sont entrées en vigueur : utilisation de listes de contrôle d’une chirurgie sécuritaire, prévention de la violence en milieu de travail, évaluation des risques à domicile et prophylaxie contre la thrombo-embolie veineuse. Parmi les POR, l’efficacité du transfert d’information aux points de transition est certainement l’une des plus citées lors des enquêtes sur les décès d’enfants. Les POR dont le taux de conformité est supérieur à 75 % à l’échelle nationale sont les suivantes :

Veiller à ce que les politiques et les procédures soient conformes aux directives sur la prévention des infections.

Évaluer et limiter la disponibilité des produits narcotiques (opioïdes).

Adopter la sécurité des patients par écrit, sous forme de but stratégique.

Fournir des rapports trimestriels sur la sécurité des patients, y compris des recommandations découlant des événements indésirables.

Élaborer et mettre en œuvre un plan de sécurité des patients.

Les POR dont le taux de conformité est inférieur à 75 % offrent des possibilités d’amélioration. En voici quelques-unes : Établir le bilan comparatif des

médicaments au moment de l’admission. Établir le bilan comparatif des

médicaments au moment du transfert. Définir les rôles, les responsabilités et les

obligations de rendre compte en ce qui concerne la prestation des soins et la sécurité des patients.

Former les clients et leur famille au sujet de leur rôle concernant la promotion de la sécurité.

Événements indésirables chez les enfants De plus en plus de travaux portent sur les erreurs médicales commises sur des enfants hospitalisés. Selon Slonim et al., le taux d’erreurs médicales signalées varie entre 1,81 et 2,96 pour 100 sorties de l’hôpital. Dans l’étude de Slonim, qui porte sur les données obtenues aux États-Unis entre 1988 et 1997, les enfants ayant des besoins spéciaux ou dépendant de technologies médicales étaient plus susceptibles que les autres enfants d’être victimes d’une erreur médicale lors de leur séjour à l’hôpital5. Miller a rélevé les événements où la sécurité des enfants hospitalisés était mise à risque et a pu constater qu’il s’agissait le plus souvent de très jeunes enfants6. Dunn et al. ont évalué le succès d’un programme d’examen continu des dossiers médicaux des patients décédés, les admissions inattendues aux unités de soins intensifs et les admissions référées par le personnel médical et infirmier afin d’examiner les événements indésirables pouvant servir de référence pour un grand hôpital pédiatrique. Dans cette étude, qui s’étend sur une période de six ans, les événements ont été classés de la façon suivante : opérations, procédures et anesthésies (56,5 %), diagnostic et traitement (24 %), gestion des médicaments et des fluides (12,6 %) et problèmes opérationnels (7 %)7.

5 Anthony D. Slonim et al., « Hospital-Reported Medical Errors in Children », Pediatrics, vol. 111, no 3 (mars 2003), p. 617-21. 6 Marlene R. Miller et al., « Pediatric Patient Safety in Hospitals: A National Picture in 2000 », Pediatrics, vol. 114, no 3 (septembre 2004), p. 907. 7 Karen L. Dunn et al., « Medical record review of deaths, unexpected intensive care unit admissions, and clinician referrals : detection of adverse events and insight into the system », Arch Dis Child, vol. 91, no 2, (février 2006), p 169-172.


Exemples de cas Le Bureau du coroner en chef procède chaque année à l’examen d’un nombre important de décès en milieu hospitalier. Par souci de confidentialité, les cas présentés ci-dessous ne contiennent aucun élément permettant l’identification des patients.

Les cas présentés concernent : 1. La gestion du cas d’un enfant de 21 mois

ayant aspiré un corps étranger.

2. Le diagnostic de la maladie de Hirschsprung chez un nourrisson âgé de 6 semaines.

3. Le traitement d’un nourrisson souffrant d’insuffisance respiratoire causée par le virus respiratoire syncytial (RSV).

4. La chirurgie du poumon d’un enfant de 7 mois durant laquelle un choc hémorragique a causé des complications au niveau d’une blessure à l’une des branches d’une veine pulmonaire.

Cas no 1 Un garçon de 21 mois est amené au service des urgences d’un hôpital communautaire le 14 août à 19 h 30, souffrant de crises de suffocation après s’être étouffé en mangeant du maïs soufflé. Il était devenu cyanosé et avait reçu des poussées thoraciques alors qu’il se trouvait à la maison. Après environ 10 minutes, il s’était mis à tousser. À son arrivée au service des urgences, ses signes vitaux étaient les suivants : pouls, 129/min; fréquence respiratoire, 24/min; saturation en oxygène, 92 %. On lui passe une radiographie pulmonaire, qui semble normale. Il quitte l’hôpital 45 minutes plus tard. À sa sortie, ses signes vitaux étaient les suivants : pouls, 154/min; saturation en oxygène, 95 %. L’enfant est ramené au service des urgences le 16 août à 22 h 10 avec des antécédents de crises de suffocation et de cyanose. Son pouls est alors de 156/min, sa fréquence respiratoire est de 40/min et son taux de

saturation en oxygène est de 99 %. On lui passe une radiographie pulmonaire, qui semble normale. On communique avec un pédiatre-intensiviste dans un hôpital de soins tertiaires, et l’enfant y est transféré en compagnie d’un anesthésiste et d'un inhalothérapeute. Il arrive le 17 août à 0 h 30. Ses signes vitaux sont les suivants : pouls, 119/min; fréquence respiratoire, 50/min; température, 36,7 ºC; saturation, 97 %. Il ne semble pas ressentir de douleur. Il est vu par un pédiatre-intensiviste et par un oto-rhino-laryngologiste (ORL). À l’auscultation, on constate une diminution de l’entrée d’air dans le lobe inférieur du poumon droit. Ce fait est constaté par les deux médecins ainsi que par l’anesthésiste qui examine l’enfant. La radiographie pulmonaire faite à l’hôpital communautaire est réévaluée et considérée normale. L’ORL et l’intensiviste décident d’admettre l’enfant au service des soins intensifs pour observation. Au cours de la nuit, le personnel infirmier remarque une « inspiration haletante quand le patient est troublé » ainsi qu’une « inspiration enrouée », et le pédiatre-intensiviste note avoir « entendu l’enrouement ». Le lendemain matin, l’enfant est réexaminé par ce médecin, qui avait demandé une radiographie pulmonaire à l’inspiration et à l’expiration. Le radiologiste examine les radiographies et indique qu’elles sont normales. L’enfant sort de l’hôpital le 17 août à 17 h avec les directives de faire un suivi avec le médecin de famille dans la semaine suivante. Vers 8 h 25 le 20 août, l’enfant suffoque et perd connaissance à la maison. Les secours médicaux d’urgence sont dépêchés sur les lieux, mais l’enfant n’a plus de pouls à leur arrivée. La réanimation cardiorespiratoire est entamée, mais aucun rythme cardiaque n’est trouvé. Le débit cardiaque revient après 33 minutes de réanimation cardiorespiratoire.


L’enfant est transféré à un hôpital de soins tertiaires où une bronchoscopie est pratiquée d’urgence et où on retire un grain de maïs soufflé fendu qui se trouvait dans la trachée de l’enfant. Celui-ci n’a pas retrouvé de fonctions neurologiques. Un examen approfondi confirme qu’il n’y a aucune possibilité de restauration des fonctions neurologiques importantes et, avec l’accord de la famille, le traitement est interrompu. L’enfant meurt le 28 août.

Cause du décès Encéphalopathie hypoxique ischémique due à un arrêt cardiorespiratoire (réanimation) causé par l’aspiration d’un corps étranger (grain de maïs soufflé). Mode de décès Mort accidentelle

Thèmes et commentaires 1. La cause du décès est l’aspiration d’un

corps étranger causant une obstruction des voies respiratoires, un arrêt cardiaque et une encéphalopathie hypoxique ischémique.

2. Les antécédents de crises de suffocation vécues par l’enfant après qu’il ait mangé du maïs soufflé ainsi que les nombreux épisodes de cyanose auraient dû entraîner une bronchoscopie.

3. L’enrouement constaté pendant que l’enfant était en observation pour la nuit appuie cette recommandation.

4. Les radiographies prises à l’inspiration et à l’expiration ne permettent pas d’identifier un corps étranger et, compte tenu des circonstances, ne constituaient pas une solution de rechange acceptable à la bronchoscopie.

Recommandations 1. Le centre de soins de santé tertiaires

devrait mener un examen pour évaluer la

qualité des soins prodigués dans ce cas, notamment les raisons pour lesquelles l’intensiviste et l’ORL ont choisi de ne pas faire de bronchoscopie le jour où l’enfant a été admis à l’hôpital, le 17 août.

Cas no 2 Le 15 octobre, un nourrisson de sexe masculin est amené à une clinique de soins d’urgence à l’âge de 23 jours parce qu’il vomit environ une à deux heures après chaque ration. Il pèse alors 4,7 kg et défèque 7 à 8 fois par jour. Son abdomen est distendu, mais le nourrisson ne présente aucun signe de souffrance. On le réfère vers la salle des urgences avec un diagnostic de « possible volvulus ou dystopie par rotation incomplète ». La note de référence indique « vomissement de bile récurrent ». Une radiographie abdominale est réalisée au centre communautaire de radiologie. Le médecin de la clinique de soins d’urgence interprète la radiographie comme présentant un « ? – volvulus ou dystopie par rotation incomplète ». Il est établi qu’il s’agit d’une dilatation gazeuse s’étendant du gros intestin jusqu’au rectum pouvant porter à croire qu’il est question de la maladie de Hirschsprung. Les renseignements sont transcrits le 16 octobre 2009 et imprimés le jour même. Une note est inscrite à la main sur le rapport de radiographie : « Octobre 21/09, parlé à la mère, reviendra. Mère du patient informée de revenir ». Une autre note, inscrite le 4 novembre 2009, indique « lettre envoyée ». Les résultats ont été étampés le 16 octobre, et on avait encerclé le fait que la mère avait été avisée de revenir avec l’enfant. Le dossier contenait également une lettre de la clinique de soins d’urgence à l’intention des parents du nourrisson et datée du 4 novembre 2009, demandant aux parents de revenir à la clinique dès que possible pour une analyse des résultats.


Le nourrisson est examiné à la salle des urgences de l’hôpital communautaire le 15 octobre (le même jour que la visite à la clinique de soins d’urgence et que la prise de radiographies). Le code de triage indique « urgent » et les signes vitaux sont normaux (température, 36,8ºC; pouls, 136; fréquence respiratoire, 32; poids, 4,62 kg; saturation en oxygène, 96 %).

Cause du décès Colite toxique causée par la maladie de Hirschsprung

Selon les notes du médecin, le patient avait vomi 10 heures plus tôt et avait déféqué 20 minutes plus tôt. L’abdomen est distendu, et on constate un vomissement bilieux jaunâtre. Pendant l’examen, le patient semble bien et dort. L’abdomen est décrit comme étant distendu et « étendu ». Il y a présence de bruits intestinaux, et la remarque suivante a été faite : « ne semble pas douloureux puisque le patient ne se réveille pas pendant l’examen. Il s’éveille un peu ». Les radiographies sont analysées par l’urgentologue, qui note du gaz non spécifique dans les occlusions intestinales. Les radiographies sont revues au téléphone avec un pédiatre. Cette évaluation amène la constatation suivante : « vomissement n’est pas (admissible – ?vert) et l’enfant est en bon état, abdo souple et selles non spécifiques, semble OK, peut rentrer à la maison ». Diagnostic au congé : « enfant en bon état, problème de nutrition ».

Mode de décès Mort naturelle

Plus tard, l’urgentologue a pris la note suivante : « vomissements blancs et jaunes, une à deux heures après la tétée. Gagne du poids, pas de fièvre, pas de pleurs sauf si faim, selles molles, moins de gaz que plus tôt. Surveiller si changements ou si le patient pleure, est fiévreux ou ne défèque pas. » Le nourrisson reçoit son congé à ce moment. Il convient de noter que le dossier de soins infirmiers indique que « le patient a reçu son congé conformément à la décision du médecin. L’auteur de ces lignes n’est pas à l’aise avec cette décision. » Le 8 novembre 2009, le nourrisson est trouvé inconscient dans son lit de bébé par

les parents. Son décès est constaté à l’hôpital communautaire. L’autopsie a révélé un abdomen distendu causé par la maladie de Hirschsprung ainsi qu’une absence de ganglions dans la résection de l’intestin. Aucune lésion cardiaque n’a été constatée.

Thèmes et commentaires 1. Les antécédents de vomissements

bilieux jaunâtres et de distension de l’abdomen, en plus des radiographies abdominales anormales, auraient dû inciter le médecin à diriger le patient vers un pédiatre ou un chirurgien, plutôt que de se contenter d’une simple consultation par téléphone. À ce stade, une procédure chirurgicale (voire une dilatation rectale conservatrice) aurait pu mener à un résultat positif.

2. Les colites toxiques causent rarement le

décès. Autrefois, on évaluait que 25 % des colites toxiques pouvaient entraîner la mort d’un nourrisson. Toutefois, des données plus récentes indiquent qu’il s’agirait plutôt de 2 %, même lorsque les nourrissons sont gravement malades.

3. Ce décès aurait pu être évité. Recommandations 1. L’hôpital communautaire devrait mener

un examen pour évaluer la qualité des soins dans ce dossier, notamment les éléments suivants : Le congé accordé par le service des

urgences à un nourrisson de 6 semaines qui a des vomissements.


L’interprétation des radiographies abdominales par l’urgentologue.

Le processus d’aiguillage des patients vers d’autres médecins ou de consultation verbale avec ceux-ci.

2. L’hôpital communautaire devrait

transmettre les résultats de son examen de la qualité au Bureau du coroner en chef.

Cas no 3 Le 24 mars, un nourrisson d’un mois est admis à une unité néonatale de soins intensifs (UNSI) de niveau 2 et 3 modifié. Il refuse de manger et présente des difficultés respiratoires. À l’admission, on présume une bronchiolite causée par un virus respiratoire syncytial (RSV). On procède à un écouvillonage du nasopharynx, qui permet la culture du RSV. Pour maintenir son taux de saturation en oxygène à 93 %, on doit lui donner 1 litre d’oxygène l’aide de pinces nasales. Après son admission à l’aile pédiatrique générale pour observation et traitement, le nourrisson recommence à se nourrir. On lui administre 0,2 mL de Ventolin dans 3 cc de soluté isotonique de chlorure de sodium. Le patient reçoit également des inhalations de soluté isotonique de chlorure de sodium à 3 %. Le 25 mars, le nourrisson a de plus en plus de difficulté à respirer et refuse toujours de manger. Un test de glycémie capillaire révèle un pH de 7,35, un taux de CO2 de 68 et un taux de bicarbonate de 38. Le patient est transféré à l’UNSI pour une surveillance accrue. On commence la VPCC (ventilation spontanée en pression positive continue) par voie nasale avec 5 cm d’eau. Le 26 mars, les difficultés respiratoires et le CO2 augmentent. Il a ensuite été décidé d’intuber le nourrisson à l’UNSI et d’utiliser du fentanyl, du midazolam et de l’atropine. Un tube trachéal de 4,0 mm est inséré, et le patient est maintenu sous sédation (10 µg/kg/hr de

midazolam) et blocage neuromusculaire (0,4 mg de Pavulon par intraveineuse, toutes les heures ou les deux heures, au besoin). Des doses de 100 mg d’ampicilline toutes les six heures et de 10 mg de gentamicine toutes les huit heures sont également administrées par intraveineuse. Aucune hémoculture n’est réalisée. Des solutions intraveineuses (D5 + 0,45 + 20 mmol de KCL/L) sont données (20 cc/hr). Une radiographie abdominale réalisée après l’intubation confirme la position du tube trachéal et permet de constater une augmentation de l’opacité à la base des poumons. Un réexamen de la radiographie démontre que le bout inférieur du tube est situé au niveau des clavicules. L’insufflateur est alors réglé pour un taux de 60 et une pression de 27/5. Une analyse de sang révèle ensuite des taux de sodium à 136, de potassium à 5,5, de chlorure à 106, d’azote uréique à 2,2, de créatinine à 23, d’hémoglobine à 115, de leucocytes à 6,9 et de plaquettes à 371. De nombreux tests de glycémie capillaires sont réalisés alors que le patient respire toujours à l’aide de l’insufflateur, et démontrent une amélioration de la quantité de gaz du sang. Son CO2 s’est stabilisé à 50, et on note une diminution de la FIO2 à 35 % avant la fin de la journée. La vitesse de l’insufflateur est alors diminuée à 50 respirations par minute, et la pression à 22/5. Le 27 mars, à 2 h 00, les tests de glycémie capillaire démontrent une amélioration considérable, notamment un pH de 7,37, un CO2 de 50 et un bicarbonate de 29. Aucune modification n’est apportée aux réglages de l’insufflateur. Le 27 mars, vers 5 h 00, les signes vitaux du patient sont les suivants: fréquence cardiaque, 163; fréquence respiratoire, 50; pression sanguine, 102/54. Vers 5 h 55, les alarmes alertent l’infirmière d’une diminution de la fréquence cardiaque et de la saturation en oxygène. L’infirmière débranche l’insufflateur et commence à utiliser la


ventilation manuelle avec de l’oxygène à 100 %, mais la saturation en oxygène continue de chuter, tout comme la fréquence cardiaque. L’inhalothérapeute et le pédiatre sont appelés sans délai, et les efforts de réanimation sont entrepris. Le pédiatre arrive au chevet du patient en moins de 5 minutes et appuie les efforts de réanimation. Étant donné l’absence de mouvement de la poitrine, la position du tube trachéal est vérifiée au moyen d’une laryngoscopie directe et le tube semble être dans la trachée. Malgré les manœuvres de réanimation, la ventilation au ballon réservoir n’entraîne toujours aucun mouvement de la poitrine, ce qui incite le pédiatre à procéder à une ponction à l’aiguille dans la partie droite du thorax. On ne constate aucune fuite d’air. Une injection rapide a été administrée au nourrisson.

Cause du décès Complications d’une bronchiolite causée par le virus respiratoire syncytial (RSV) Mode de décès Mort naturelle

Après environ 14 minutes de manœuvres de réanimation, comme il n’y a toujours pas de mouvement continu de la poitrine, le premier tube trachéal est retiré et le personnel médical tente de réintuber le patient pour une seconde fois. Du Ventolin est alors administré au moyen du tube. Comme il est impossible de prélever du sang, aucune analyse sanguine ou gazeuse n’est réalisée à ce moment. Les efforts de réanimation

sont poursuivis pendant près de 50 minutes, avant que le décès du nourrisson ne soit déclaré, à 6 h 45. Une radiographie pulmonaire réalisée vers 6 h 42 (après la réintubation) indique que le tube était bien placé dans la trachée, le bout inférieur du tube tout juste au niveau de la carina. Aucune radiographie n’a été prise au moment de la détérioration soudaine de l’état du patient.

Thèmes et commentaires 1. Ce nourrisson d’un mois souffrait d’une

bronchiolite causée par le RSV, ce qui a entraîné une détresse respiratoire pour laquelle une intubation et la ventilation manuelle ont été nécessaires.

2. L’autopsie (et l’examen subséquent) n’a pas démontré de façon claire ce qui a causé la détérioration soudaine du patient, mais a révélé une grave bronchiolite causée par le RSV.

3. Les renseignements cliniques ont supposé que le tube trachéal n’était pas fonctionnel. Malgré le fait que les membres de l’équipe de réanimation aient confirmé la position du tube à l’aide d’une laryngoscopie directe, les données cliniques (absence de mouvement de la poitrine lors de la ventilation à l’aide du ballon réservoir, désaturation et bradycardie) laissent supposer une mauvaise position du tube trachéal.

4. Le tube trachéal a été changé environ 14 minutes après le début des manœuvres de réanimation. La réintubation s’est faite correctement, et la position du tube a été confirmée par la radiographie pulmonaire.


5. Cet hôpital dispose d’une UNSI de niveau 2 et 3 modifié. Le centre compte des néonatalogistes parmi son personnel, mais la gestion quotidienne des enfants gravement malades peut être limitée en raison du manque d’intensivistes et du nombre de patients. Il aurait été pertinent de transférer le nourrisson, étant donné la gravité de la bronchiolite causée par le RSV.

6. Une unité de soins intensifs pédiatriques aurait probablement pu traiter adéquatement la détérioration soudaine de l’état du patient.

Recommandations 1. L’hôpital devrait mener un examen pour

évaluer la qualité des soins prodigués lors de l’admission de ce nourrisson, en mars 2010, notamment en ce qui a trait aux éléments suivants : a. La prestation des soins et la gestion

des cas de RSV graves dans un hôpital communautaire.

b. Le recours à la sédation et au

blocage neuromusculaire malgré l’absence de médecins spécialisés en assistance respiratoire.

c. Les procédures liées à l’assistance respiratoire au cours des manœuvres de réanimation.

d. L’utilisation d’un capnomètre

télo-expiratoire pour surveiller l’assistance respiratoire.

2. L’hôpital devrait mener un examen pour

évaluer la conformité aux directives du Pediatric Critical Care Network en ce qui à trait au traitement des enfants gravement malades, et réviser ses méthodes, au besoin.

Cas no 4 Un nourrisson de 7 mois est atteint d’une lésion kystique pulmonaire, identifiée comme étant une séquestration intralobulaire du lobe inférieur du poumon gauche, dont les veines de drainage s’étendent jusqu’à la veine pulmonaire inférieure gauche. Le patient est amené en salle d’opération afin que l’on procède à la correction chirurgicale. Le poumon était collabé et un thoracoscope a été inséré. Deux vaisseaux systémiques anormaux prenant naissance à l’artère thoracique descendante sont repérés et disséqués (l’autopsie permettra plus tard de déterminer qu’il s’agissait des artères bronchiques). Ces vaisseaux, ainsi qu’un troisième, aussi une artère bronchique, sont ligaturés par un fil de soie 2/0. Le chirurgien dissèque ensuite le long du ligament triangulaire du poumon à l’aide du dispositif de fusion tissulaire LigaSure V jusqu’à pouvoir atteindre la veine pulmonaire inférieure. La dissection est prolongée jusqu’à l’artère pulmonaire droite afin de mieux identifier les artères bronchiques situées entre l’artère pulmonaire et le lobe inférieur du poumon gauche. Ces branches artérielles sont disséquées une à une et sont « scellées » et « divisées » à l’aide du dispositif LigaSure. Pour le moment, tout fonctionne bien. La veine pulmonaire inférieure est disséquée, et le dispositif LigaSure est utilisé pour sceller le vaisseau. Sans couper le vaisseau, le chirurgien ouvre la mâchoire du dispositif et constate que les tissus scellés adhèrent à la partie supérieure de l’instrument. Délicatement, le chirurgien réussit à libérer la mâchoire, et le dispositif est réutilisé pour sceller et diviser la veine en amont. Lorsque le chirurgien rouvre la mâchoire de l’instrument, on constate un saignement en provenance de la veine. Une pince est alors utilisée pour contrôler le saignement. Le dispositif LigaSure est retiré, et le chirurgien demande à l’infirmière de le nettoyer pour réduire les risques


d’adhérence lors de la prochaine utilisation. Le chirurgien vérifie la propreté de l’instrument et le réutilise pour sceller la même veine près du poumon, en aval des pinces employées. L’instrument est nettoyé de nouveau et appliqué en amont des pinces, sans couper la veine. Lorsque le chirurgien ouvre la mâchoire du dispositif, le tissu reste collé et la veine se déchire. On tente alors d’utiliser les pinces pour contrôler le saignement, mais sans succès. Rapidement, le sang se répand dans la cavité thoracique, et on décide de procéder à une thoracotomie ouverte. Le chirurgien demande à un de ses collègues de se préparer pour l’assister pour la thoracotomie d’urgence. Le chirurgien cardiaque pédiatrique est également appelé sur les lieux et se joint à l’équipe. Malgré la thoracotomie d’urgence, l’hémorragie s’avère impossible à contrôler, et une série d’arrêts cardiaques surviennent. Les manœuvres de réanimation vigoureuses ne suffisent pas à rétablir le rythme cardiaque. Le décès du nourrisson est déclaré, et le cas est transféré au coroner. Celui-ci saisit le dispositif et le système de fusion tissulaire LigaSure V et procède à une évaluation et à une vérification. Le système de fusion tissulaire est un générateur de courant électrique contrôlé utilisé avec des instruments d’électrochirurgie pour des procédures laparoscopiques. Dans le cas présent, l’instrument en question était le LigaSure V, qui permet de sceller et de couper les vaisseaux. Le système et le dispositif ont été envoyés dans un laboratoire de technologie médicale à Toronto afin d’être analysés par un expert. Le dispositif LigaSure V est un instrument bipolaire qui fait passer un courant électrique d’une zone de conduction à l’autre en passant par le tissu retenu par la mâchoire. L’instrument est utilisé pour sceller les vaisseaux sanguins par la chaleur, puis pour les diviser à l’aide d’une lame intégrée. L’expert a fait état de consignes de sécurité

parues en 2006 ainsi que d’un article publié en 2007 dans la littérature scientifique sur les limitations du dispositif, notamment les faits suivants : Le dispositif ne doit pas être utilisé pour

sceller des vaisseaux de plus de 7 mm de diamètre.

Il est essentiel de porter une attention particulière aux tissus qui adhèrent à la mâchoire du dispositif afin de réduire au minimum les risques de rupture des tissus et les risques de nuire au bon fonctionnement du dispositif.

Afin de réduire les risques d’adhérence, il est important de : - Veiller à ce que la mâchoire soit

propre en tout temps; - Nettoyer l’instrument plus souvent

quand le secteur d’utilisation est particulièrement sanglant;

- Réduire les réglages de puissance de l’appareil si le problème d’adhérence persiste.

De nombreux rapports publiés ont permis à l’expert de constater qu’il n’est pas rare que des problèmes d’adhérence surviennent avec les instruments LigaSure.

L’analyse de l’instrument a démontré que les lames de la mâchoire étaient contaminées par du tissu carbonisé, ce qui, selon le consultant, indiquerait qu’une chaleur excessive a été appliquée au tissu, causant ainsi l’adhérence. Le diamètre de la veine pulmonaire n’a pas été mesuré lors de l’autopsie. Au cours de la chirurgie ayant causé le décès du patient, l’instrument a été nettoyé à deux reprises. La source d’énergie a été maintenue à un réglage de 3 barres tout au long de la procédure. L’expert a établi que la cause la plus probable était l’utilisation de l’instrument dans des conditions non conformes aux limites de l’appareil. Toutefois, comme la veine pulmonaire n’a pas été mesurée à


l’autopsie, il est difficile de confirmer cette hypothèse.

Cause du décès Choc hémorragique

Causé par une rupture peropératoire d’une branche de la veine pulmonaire

Complications lors de l’ablation d’une séquestration intralobulaire du lobe inférieur du poumon gauche

Mode de décès Mort accidentelle

Thèmes et commentaires 1. Ce décès a été causé par une perte

sanguine au cours d’une opération chirurgicale non urgente utilisant une technique chirurgicale à effraction minimale.

2. Le recours à une thoracoscopie

constitue une procédure normale dans les cas de séquestration pulmonaire des centres pédiatriques. La fréquence de ce type de procédure est toutefois inconnue en milieu hospitalier puisque le volume de cas pédiatriques y est faible. L’expérience dépend de la fréquence des procédures.

3. Le décès est survenu de manière imprévue après l’utilisation du dispositif de fusion tissulaire LigaSure V. Il est fort probable que la méthode d’utilisation de l’instrument soit responsable de l’adhérence du tissu sur la mâchoire, ce qui a entraîné la rupture de la veine pulmonaire.

4. Les dommages aux veines pulmonaires

présentent un taux de mortalité élevé en raison de l’accès limité au site de saignement, ce qui nuit à une réparation adéquate.

5. Le chirurgien a demandé à ce qu’on nettoie l’instrument lorsque l’adhérence est apparue, mais cette adhérence a tout de même causé la rupture fatale.

Recommandations

1. Le coroner régional principal doit veiller à ce que ce décès, causé par l’utilisation du système de fusion tissulaire LigaSure, soit signalé à Santé Canada.

2. Santé Canada devrait se servir des

circonstances de ce décès pour émettre une mise en garde sur le produit et rappeler aux professionnels de la santé que l’utilisation du système de fusion tissulaire LigaSure comporte des risques de complications.

3. Le chef du service de chirurgie

pédiatrique de l’hôpital, de concert avec le responsable du département de chirurgie de l’université, devrait mener un examen pour évaluer la qualité des soins prodigués dans le cas présenté (possiblement à l’aide d’un consultant externe), notamment en ce qui a trait aux éléments suivants :

L’approche chirurgicale utilisée pour une procédure peu fréquente au sein du département de chirurgie pédiatrique.

La conformité des méthodes d’utilisation du dispositif de fusion tissulaire selon les conclusions tirées dans le rapport du consultant externe.

4. L’Association des hôpitaux de l’Ontario devrait prendre ce cas en exemple pour rappeler aux départements de chirurgie que l’utilisation du dispositif de fusion tissulaire LigaSure comporte des risques liés à la sécurité.

CEDE/CEDE5A – Rapport annuel de 2011 25 CEDE/CEDE5A – Rapport annuel de 2011 25

Les cas présentés démontrent certaines difficultés qui peuvent survenir dans les cas pédiatriques, particulièrement chez les patients en très bas âge, ainsi que les défis que doivent relever les professionnels de la santé pour traiter ces patients.

Les cas présentés démontrent certaines difficultés qui peuvent survenir dans les cas pédiatriques, particulièrement chez les patients en très bas âge, ainsi que les défis que doivent relever les professionnels de la santé pour traiter ces patients. Le Comité d’examen des décès d’enfants continue de mener des enquêtes sur les décès dans l’espoir d’améliorer la situation des enfants souffrant de maladies pour lesquelles des soins de santé sont essentiels. Les hôpitaux et les établissements de soins de santé avec qui nous faisons affaire cherchent constamment à réduire la fréquence des événements indésirables et à mieux comprendre ces cas de décès complexes afin d’assurer la sécurité de leurs futurs patients.

Le Comité d’examen des décès d’enfants continue de mener des enquêtes sur les décès dans l’espoir d’améliorer la situation des enfants souffrant de maladies pour lesquelles des soins de santé sont essentiels. Les hôpitaux et les établissements de soins de santé avec qui nous faisons affaire cherchent constamment à réduire la fréquence des événements indésirables et à mieux comprendre ces cas de décès complexes afin d’assurer la sécurité de leurs futurs patients.


Initiatives visant la sécurité du public et des patients Dans le cadre de son mandat de promotion de la sécurité publique, le Bureau du coroner en chef travaille à l’amélioration de la sécurité des patients. Il arrive que des situations regardent autant la sécurité du patient que la sécurité publique, comme le démontre le cas présenté ci-dessous. Antécédents médicaux April, première d’une famille de quatre enfants, est née avec une cardiopathie congénitale complexe, dont un trouble du canal atrio-ventriculaire (CAV) et une coarctation de l’aorte. Plus jeune, elle a subi une chirurgie pour un cerclage de l’artère pulmonaire. À l’âge de neuf mois, au cours d’une chirurgie visant à réparer sa malformation cardiaque, elle a souffert d’une hypoxie cérébrale entraînant une importante tétraplégie spastique ainsi qu’un grave retard du développement, ce qui l’a condamnée à un fauteuil roulant pour le restant de ses jours. Elle développe par la suite des troubles épileptiques l’obligeant à prendre plusieurs médicaments pour contrôler les crises. Elle est suivie par le service de neurologie d’un centre des sciences de la santé jusqu’en 2004. Elle est également traitée avec du baclofène, un médicament antispasmique, et doit recevoir plusieurs chirurgies orthopédiques. Elle souffre fréquemment d’infections urinaires. Elle n’est nourrie que par sonde gastrique, et sa diète est constituée de Compleat, tel que le recommande la diététiste qui la suit. Sa condition la prédispose à des reflux gastro-œsophagiens fréquents (pour lesquels ont lui prescrit de la ranitidine) ainsi qu’à des problèmes respiratoires, dont des pneumonies par aspiration récurrentes. Vers 2003, suite à des allégations de violence familiale, son père est visé par une ordonnance restrictive. La mère et les

quatre enfants quittent ensuite une province de l’Ouest pour s’installer en Ontario. En septembre 2003, son père se suicide. Selon les notes du pédiatre consulté le 3 décembre 2004, l’examen clinique ne présente rien d’anormal, à l’exception de contractures, d’une scoliose, d’une infirmité motrice cérébrale et d’une gingivite. Sa dernière visite chez un pédiatre a lieu le 14 septembre 2005 pour un examen clinique préopératoire avant une chirurgie dentaire. À ce moment, on note que la médication d’April consiste en : 150 mg de topiramate, deux fois par jour; 7,5 mg de baclofène, trois fois par jour; 75 mg de ranitidine, deux fois par jour; 10 mL de Senekot, tous les jours au besoin. La chirurgie du 16 septembre 2005 est interrompue en raison d’une hypotension artérielle et de l’impossibilité de fixer l’accès intraveineux. Elle n’est pas amenée à son rendez-vous annuel le 26 juin 2006. Rien ne mène à croire qu’elle ait été examinée par un médecin entre le 16 septembre 2005 et le jour de sa mort. Son poids avait été relevé le 25 juin 2006, alors qu’elle pesait 21,7 kg (48 lb), et le 19 septembre 2006, alors qu’elle pesait 60,5 lb. Les services à l’école et à domicile fournis par le Centre d’accès aux soins communautaires (CASC) sont interrompus à la demande de la mère puisqu’en septembre 2006, April ne retournait pas à l’école. Les dossiers pharmaceutiques permettent de déterminer que les prescriptions de ranitidine, de topiramate, de baclofène et de Senekot n’ont pas été renouvelées après le 25 mai 2005. Environ 120 cannes de Compleat étaient fournies tous les trois mois jusqu’au 4 janvier 2008. La société d’aide à l’enfance (SAE) est intervenue à quatre reprises auprès de la famille entre 2004 et 2006.


La dernière intervention a été faite le 22 mars 2006, alors que la SAE avait reçu une plainte d’un physiothérapeute selon laquelle la mère diluait les rations de Compleat avec de l’eau et ne respectait pas les besoins physiques de sa fille, notamment en ne se présentant pas aux rendez-vous prévus chez le médecin. Elle avait retiré April de l’école et avait omis de faire réparer son fauteuil roulant. Au moment du dernier signalement, April est âgée de 16 ans et n’est donc plus, d’un point de vue légal, protégée par l’agence de protection de l’enfance. La SAE avait d’abord convenu de ne pas mener d’enquête concernant la plainte. Toutefois, après consultation avec la direction, il est décidé que les allégations seraient examinées. Le 29 mars 2006, au cours d’un entretien téléphonique avec la personne à l’origine du signalement, la SAE apprend que les préposés aux services de soutien à la personne ne se rendent plus à la résidence de la famille, à moins que leur visite ne soit préalablement approuvée par la mère. La SAE constate également que la mère donne rarement suite aux appels des professionnels du milieu communautaire. Le 20 avril 2006, la SAE apprend que la mère d’April avait annulé tous les futurs rendez-vous avec la diététiste, et ferme finalement le dossier de la famille, le 28 avril 2006. Événements terminaux

Cause du décès Bronchite aiguë surajoutée à une pneumonie par aspiration et causée par la déshydratation et la malnutrition Facteurs contributifs : Cardiopathie congénitale (traitée), encéphalopathie hypoxique-ischémique sévère chronique Mode de décès Homicide

Le 18 février 2008, vers 4 h, la mère d’April appelle le 911 et indique que le corps de sa fille est froid et que celle-ci ne répond plus. Elle la sort de son lit situé dans le salon à l’étage principal de la maison et la place sur le sol. À l’arrivée du personnel du service médical d’urgence (SMU), la mère mentionne qu’April souffrait de difficultés respiratoires depuis deux ou trois jours et qu’elle avait jeté un œil sur sa fille le

17 février, vers 22 h. Le personnel du SMU ne trouve aucun signe vital chez April, et aucune manœuvre de réanimation n’est tentée. Conclusions rétrospectives L’autopsie révèle que l’enfant ne pesait que 35,2 livres (16 kg) au moment de son décès. On note un état de maigreur extrême ainsi que des contractures en flexion des extrémités supérieures et inférieures. Il n’y a aucun tissu adipeux sous-cutané ou omental. On peut observer un ulcère sur sa hanche droite, exposant ainsi sa prothèse de métal. Sa peau est très relâchée, indiquant une déshydratation, et on note également un grand nombre de poux dans les cheveux de la jeune fille. Son cœur présente une fibrose causée par une chirurgie antérieure. Un examen microscopique des poumons démontre la manifestation de pneumonies par aspiration chroniques et d’une bronchite aiguë surajoutée. On dénote également des cicatrices sur le myocarde, mais aucune autre cardiopathie. L’analyse du liquide vitréen révèle un taux de sodium élevé, soit de 165, ainsi que des taux de chlorure de 150, d’urée de 22,5 et de créatinine de 64. Le niveau de topiramate (médicament antispasmodique) dans le sang fémoral est inférieur à 6,3 mg/L, soit en deçà de la concentration thérapeutique. L’examen neuropathologique confirme une ancienne blessure hypoxique-ischémique globale sévère.


Commentaires et questions soulevées Voici un extrait du rapport d’enquête du coroner : « Le dossier semble indiquer que les organismes-support et les professionnels de la santé ont été très impliqués jusqu’en 2005 ou 2006. Leurs rapports faisaient état de nombreux rendez-vous annulés et de nombreuses tentatives faites pour rejoindre la mère de la défunte, qui sont restées sans réponse. De plus, il semble que l’accès à la maison familiale était devenu difficile. Certains organismes n’avaient plus le pouvoir ou le devoir légal de continuer à surveiller la situation en raison de son âge. Les photos consignées au dossier ont permis de déterminer que la défunte était autrefois nourrie suffisamment. Il semble que la mère a dû faire face à de nombreux problèmes quant à l’éducation de ses autres enfants et a éventuellement décidé de les retirer de l’école. La défunte avait été examinée par son pédiatre pour la dernière fois en septembre 2005 et n’avait pas été amenée à son examen annuel prévu en juin 2006. Les prescriptions pour l’alimentation par sonde semblent indiquer que, quelques mois avant sa mort, la jeune fille ne recevait pas assez de nourriture. Essentiellement, aucune information contenue au dossier ne permet d’établir avec certitude qu’une personne à même de bien évaluer la santé de la jeune fille l’ait examinée, du moins au cours de l’année précédant son décès. Il a été déterminé que la jeune fille avait été gravement négligée, ce qui a mené à son décès. Au terme de cette enquête, des accusations au criminel ont été portées contre la mère de la défunte. » [Traduction] La mère a été reconnue coupable d’homicide involontaire et condamnée à une peine de détention de cinq ans.

Protection des jeunes de 16 et 17 ans présentant un retard de développement et à risque de maltraitance La Loi sur les services à l’enfance et à la famille ne prévoit aucune protection pour les enfants de seize (16) et de dix-sept (17) ans, à moins qu’ils ne soient visés par une ordonnance du tribunal.

Le mandat du Bureau du Tuteur et curateur public, qui relève du ministère du Procureur général, se limite aux personnes de dix-huit (18) ans et plus. La défunte était nettement à risque et extrêmement vulnérable. Cette situation avait été constatée par le personnel de l’école, les professionnels du Centre d’accès aux soins communautaires (CASC), le pédiatre, les professionnels paramédicaux et le SAE. Néanmoins, les dossiers du SAE et du CASC ont été clos en septembre 2006. Il apparaît évident que l’état de santé de la victime s’est détérioré à partir de septembre 2006, jusqu’à son décès en février 2008. Lorsque le pédiatre a procédé à son examen préopératoire en septembre 2005, l’état d’April était stable et relativement bon. Elle pesait 60,5 lb le 19 septembre 2006, mais n’a pas été examinée par un professionnel à partir de cette date. À l’exception de Compleat, ses prescriptions n’ont pas été renouvelées après le 25 mai 2005. Il aurait pu être pertinent d’obtenir une ordonnance du tribunal en vertu de la Loi sur les services à l’enfance et à la famille pour assurer que la jeune fille reçoive les soins médicaux et les services appropriés jusqu’à l’âge adulte, après quoi elle aurait été sous la tutelle du Bureau du Tuteur et curateur public, qui aurait assuré la prestation des soins. Elle était nettement à risque de subir des préjudices, et tout porte à croire qu’une meilleure coordination des services et des fournisseurs de soins de santé aurait pu mener à un dénouement différent.


Analyse du CEDE au sujet des actions et des décisions de la SAE relatives à la santé et à la protection de l’enfance Tous les enfants de la famille étaient

considérés comme vulnérables : April souffrait de handicaps physiques et médicaux importants, et les trois autres enfants étaient scolarisés à la maison.

En 2006, l’association pour l’intégration

communautaire avait noté qu’April pesait 63 lb. Au moment de son décès, elle pesait 35,2 lb (16 kg).

Le dernier contact d’April avec un

professionnel de la santé remontait à septembre 2005.

Le 13 avril 2006, la mère d’April a

indiqué qu’elle lui donnait deux cannes de repas par jour. Un examen médical ultérieur, incluant des recommandations formulées par une diététiste en 2006, indiquait qu’une personne de 17 ans devrait recevoir entre 1 700 et 1 800 calories par jours, soit l’équivalent de cinq cannes de Compleat et de deux cannes de Resource.

La SAE a choisi de faire une enquête sur la plainte du 22 mars 2006, même si April avait plus de 16 ans et qu’elle n’était donc plus sous la protection de la société d’aide à l’enfance, conformément à la Loi sur les services à l’enfance et à la famille.

La majorité des documents provinciaux

obligatoires ont été consignés au dossier en dehors des délais réguliers.

La SAE en Ontario n’a pas cherché à

obtenir le dossier médical du ministère responsable des services aux enfants et aux familles de la province d’origine de la famille.

La SAE a participé à une conférence de

cas avec l’école et les fournisseurs de

service communautaire au nom d’April, mais n’a pas accepté l’invitation à participer aux deux autres réunions.

Aucune information consignée au

dossier ne permet de déterminer si la SAE a mené une enquête concernant la plainte du 29 octobre 2004, selon laquelle tous les enfants avaient des poux, la maison sentait la litière pour chats et il n’y avait rien à manger.

Au cours de toutes les enquêtes, la SAE

a fait l’effort nécessaire pour communiquer avec les fournisseurs de services communautaires impliqués dans le dossier, notamment les médecins et le dentiste d’April.

Ni les médecins, ni le dentiste d’April

n’avaient constaté d’éléments préoccupants en matière de protection de l’enfance.

Le 2 décembre 2005, un préposé aux

services de soutien à domicile avait indiqué qu’en deux ans de travail au sein de la famille, rien n’avait soulevé de préoccupations quant à la protection de l’enfance.

La mère d’April négligeait souvent de

faire le suivi avec les fournisseurs de services nécessaires ou recommandés pour April.

April avait été retirée de l’école soi-disant

en raison du nombre de plaintes faites par le conseil scolaire au sujet du bien-être de l’enfant.

Rien ne semble indiquer que la SAE ait

songé à faire une intervention involontaire auprès de la famille d’April au cours des quatre interventions.

Aucune protection légale ne couvre les

jeunes de 16 et de 17 ans vivant avec une déficience physique ou un retard de


développement ayant souffert de maltraitance ou de négligence ou à risque de l’être.

Recommandations du CEDE 1. Le gouvernement de l’Ontario et le

ministère des Services à l’enfance et à la jeunesse (MSEJ) doivent songer à proclamer une loi afin de protéger les jeunes de seize (16) et de dix-sept (17) ans vivant avec une déficience physique ou un retard de développement ayant souffert de maltraitance ou de négligence ou à risque de l’être.

La Loi sur les services à l’enfance et à la famille ne prévoit aucune protection pour les enfants de seize (16) et de dix-sept (17) ans, à moins qu’ils ne soient visés par une ordonnance du tribunal. La Loi sur les services aux personnes atteintes d’un handicap de développement et la Loi de 2008 sur les services et soutiens favorisant l’inclusion sociale des personnes ayant une déficience intellectuelle ne prévoient aucune protection pour les personnes de moins de dix-huit (18) ans. Le mandat du Bureau du Tuteur et curateur public, qui relève du ministère du Procureur général, se limite également aux personnes de dix-huit (18) ans et plus. De toute évidence, il y a une lacune quant à la protection des personnes vulnérables âgées de 16 et de 17 ans. 2. La société d’aide à l’enfance doit

veiller mettre en place des pratiques uniformes en ce qui a trait aux dossiers de protection des enfants tenus par d’autres organismes de protection de l’enfance, le cas échéant.

La documentation faisait état de dossiers sur la famille tenus par des organismes de protection de l’enfance dans l’Ouest canadien. Un entretien téléphonique a eu lieu à ce sujet, mais le responsable du cas en Ontario n’a pas demandé à obtenir la

copie des documents, même si son superviseur lui avait demandé de le faire. 3. La société d’aide à l’enfance doit

veiller à la conformité aux normes en matière de consignation des notes des dossiers.

Les dossiers doivent respecter des normes provinciales en matière de protection de l’enfance et permettent d’évaluer l’efficacité des services de façon régulière et critique, grâce à des processus d’évaluation structurés ainsi qu’à la réflexion et à la collaboration des diverses parties impliquées. 4. La société d’aide à l’enfance doit

accorder plus d’importance aux conférences de cas, qui constituent une excellente occasion de réunir les organismes communautaires et les individus impliqués dans la prestation de services à un enfant et à sa famille.

La SAE n’a pas participé à deux des trois conférences de cas organisées par l’école d’April. Ces conférences auraient pu être l’occasion d’échanger des renseignements sur la famille, de mieux connaître les risques perçus et de définir les rôles et les responsabilités de chaque organisme. 5. Le Bureau du coroner en chef, par

l’entremise du coroner régional principal, doit organiser une conférence de cas avec la SAE, le Centre d’accès aux soins communautaires, le conseil scolaire de district, le Bureau du Tuteur et curateur public et le spécialiste du bien-être de l’enfance du BCC.

Cette conférence de cas permettrait de revoir les rôles et les responsabilités des différents fournisseurs de services impliqués dans le cas d’April, notamment après son 16e anniversaire, afin de déterminer les


lacunes en matière de service et les avenues potentielles pour protéger les jeunes ayant un retard de développement. La conférence de cas a eu lieu le 15 avril 2011. Les principaux résultats sont les suivants : La SAE : a confirmé les changements stratégiques

quant à l’obtention de renseignements provenant de l’extérieur de la région et au traitement des problèmes de documentation;

a admis qu’il était nécessaire de miser sur les conférences de cas, et a rappelé leur importance;

a déterminé qu’il était essentiel de profiter des conférences de cas pour veiller à la qualité des soins dans les cas d’individus fragiles sous la protection des services de soutien.

Le Bureau du Tuteur et curateur public (BTCP), qui relève du ministère du Procureur général :

a souligné le fait qu’en terme de soins personnels, une personne est considérée adulte dès l’âge de 16 ans, alors qu’en termes de gestion des biens, l’âge adulte demeure 18 ans;

a insisté sur l’importance de l’aspect multidisciplinaire des conférences de cas pour les individus à risque âgés de 16 ans et plus et a fait part de son intérêt à participer à ces conférences.

Le conseil scolaire de district : a fait remarqué qu’une nouvelle loi

relative à « l’apprentissage jusqu’à l’âge de 18 ans » a été adoptée en 2005 afin de reporter la scolarité obligatoire à 18 ans plutôt qu’à 16 ans, à moins que la personne ne soit « légalement dispensée » de fréquenter l’école en vertu de l’article 21 de la Loi sur l’éducation (qui comprend des

dispositions pour l’enseignement à domicile conformément à la NPP 131);

a souligné que le conseil scolaire emploie maintenant cinq travailleurs sociaux pour assurer la communication entre les étudiants et les organismes;

a indiqué que le conseil scolaire avait évalué l’idée de tenir des conférences de cas avec divers intervenants avant que les enfants ne quittent le système scolaire ou au moment où ils atteignent l’âge de 18 ans.

Conclusions 1. Envisager la tenue d’une conférence de

cas pour assurer la transition entre les organismes dans les cas d’individus plus à risque : a. au besoin; b. avant que les jeunes atteignent l’âge de

16 ans, soit juste avant qu’ils ne soient plus sous la protection du mandat de la SAE, et à laquelle participerait le BTCP si nécessaire;

c. avant que les jeunes atteignent l’âge de 18 ans, soit juste avant qu’ils ne soient plus sous la protection du conseil scolaire, et à laquelle participerait le BTCP si nécessaire.

2. Envisager la possibilité que le CEDE

recommande au ministère des Services à l’enfance et à la jeunesse que les enfants à risque élevé fassent l’objet d’un examen par un organisme afin de veiller à la prestation de soins et à la supervision nécessaires après l’âge de 16 ans, et que le ministère augmente l’âge légal des enfants ayant besoin de protection à 18 ans, comme c’est le cas dans d’autres provinces.

3. Envisager que le CEDE recommande au

ministère du Procureur général que la définition d’« établissement » soit modifiée pour inclure l’accès aux dossiers tenus par les conseils scolaires et les sociétés d’aide à l’enfance.


Remarque : L’Association ontarienne des sociétés de l’aide à l’enfance (AOSAE) a récemment publié un rapport intitulé Le bien-être des enfants, la perspective ontarienne : Rapport des sociétés de l’aide à l’enfance 2011, qui comprend les résultats d’une enquête menée auprès de 1 002 adultes ontariens choisis au hasard pour connaître leur opinion sur le bien-être des enfants. Les répondants ont déterminé que « l’âge de protection » devait être la priorité absolue des organismes de protection de l’enfance. À l’heure actuelle, les sociétés d’aide à l’enfance (SAE) ne sont pas en mesure de protéger les enfants de 16 ans et plus, même si elles sont préoccupées par leur sécurité. Seuls 7 % des répondants estiment qu’il est raisonnable de protéger les enfants jusqu’à ce qu’ils aient 16 ans, alors que 49 % croient que l’âge de protection devrait être de 18 ans, 12 % votent plutôt pour 19 ans, et 26 % considèrent que l’âge limite devrait être augmenté à 21 ans. La réponse du ministère des Services à l’enfance et à la jeunesse à ce sujet se trouve à la page 94 du présent rapport.


Examen des cas médicaux par le CEDE : Thèmes et recommandations Objet de l’examen des cas médicaux par le CEDE L’examen des cas médicaux sert à clarifier les problèmes médicaux qui surviennent pendant la période précédant le décès d’un enfant, afin que le coroner régional principal comprenne parfaitement les circonstances du décès. La cause et le mode de décès sont indiqués, et des recommandations sont parfois formulées après que le Comité a tiré des conclusions ou au terme de l’examen. Des thèmes peuvent émerger de chaque examen, mais également au fil du temps, si d’autres examens mettent au jour des situations semblables. D’ordinaire, les recommandations sont adressées aux établissements de soins de santé et suggèrent que l’établissement ou l’organisme : 1. procède à une enquête sur le décès par

le truchement du processus d’examen de la qualité des soins, permettant ainsi à l’organisme qui dispense les soins de santé (le mieux au fait de ses ressources humaines et financières) d’élaborer des processus et des politiques internes afin d’éviter des issues similaires à l’avenir.

L’organisme doit informer le président du Comité des recommandations formulées à l’issue du processus d’examen interne;

2. examine les résultats d’un fournisseur de soins de santé;

3. participe à l’examen du coroner régional ou, à l’occasion, à une enquête;

4. organise une réunion éducative portant sur les circonstances du décès afin d’illustrer les antécédents et les questions d’ordre médical auprès des fournisseurs de soins de santé.

Examen des cas médicaux par le CEDE selon l’année et le mode de décès (2004-2010)

Mode de décès 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Mort naturelle 18 20 20 17 30 19 19

Mort accidentelle 3 1 0 0 1 2 2

Homicide 1 0 0 0 1 0 2

Suicide 2 0 0 1 0 0 0

Mode indéterminé 3 0 3 0 8 7 5

Total des cas examinés

27

21 23 18 40 28 28


Examen des cas médicaux du CEDE (2009-2010) Nombre de cas

examinés

Système/mécanisme

2009

2010

Causes médicales de décès pour les cas examinés en 2010

Cause indéterminée 2 2 1. Aucune cause anatomique ou toxicologique évidente. 2. Complications d’une encéphalopathie hypoxique

ischémique causée par un arrêt cardiopulmonaire (réanimation) dû à un mode de décès indéterminé.

Causes cardiaques 3 5 1. Possible myocardiopathie dilatée.

2. Décompensation cardiaque causée par un rétrécissement aortique grave; cas complexe d’encéphalopathie hypoxique ischémique.

3. Cardiopathie congénitale complexe. 4. Complications d’une cardiopathie congénitale

complexe. 5. Complications hypoxiques ischémiques d’un arrêt

cardiopulmonaire (réanimation) de cause indéterminée. Facteurs contributifs : syndrome du QT long et myoclonie bénigne.

Causes congénitales

5 5 1. Complications hypoxiques ischémiques d’origine anormale des artères coronaires gauches rattachées à l’artère pulmonaire principale.

2. Rejet sévère d’une greffe allogénique cardiaque de cause indéterminée. Facteur contributif : laryngo-trachéo-bronchite intercurrente.

3. Défaillance de nombreux organes causée par un néphroblastome récurrent.

4. Colite toxique causée par la maladie de Hirschsprung. 5. Sepsie à E. coli découlant d’une pneumonie par

aspiration, d’une occlusion intestinale ou d’une sténose anale congénitale.

Causes infectieuses 6 4 1. Complications septiques d’une pneumonie à streptocoque.

2. Septicémie à staphylocoque doré. 3. Défaillance de nombreux organes causée par un arrêt

cardiopulmonaire (réanimation) de cause indéterminée et accompagné de manifestations cliniques d’infection.

4. Complications myocardiques ischémiques d’une microangiopathie thrombotique (syndrome hémolytique et urémique [SHU]).

Causes métaboliques

2 0


Nombre de cas

examinés

Système/mécanisme

2009

2010

Causes médicales de décès pour les cas examinés en 2010

Causes neurologiques

1 2 1. Herniation du tronc cérébral due à une pression intracrânienne causée par une tumeur cérébelleuse.

2. Pneumonie causée par un œdème cérébral, qu’ont entraîné des complications d’un état de mal épileptique.

Causes respiratoires

1 5 1. Encéphalopathie hypoxique ischémique due à un arrêt cardiopulmonaire (réanimation), dont la cause est l’aspiration d’un corps étranger.

2. Bronchite trachéale aiguë et chronique accompagnée d’une pneumonie bilatérale irrégulière.

3. Bronchiolite à virus respiratoire syncytial. 4. Bronchopneumonie bilatérale aiguë. Facteur

contributif : hydraencéphalie. 5. Embolie pulmonaire en selle.

Empoisonnement

1 0

Événements néfastes

3 1 1. Hémorragie peropératoire par suite d’une lobectomie inférieure gauche pour une séquestration intralobulaire.

Mort subite et imprévue de nourrissons (MSIN)

3 2 1. Aucune cause anatomique ou toxicologique évidente; mort subite et imprévue de nourrissons (MSIN) dans un environnement de sommeil dangereux (lit de bébé encombré).

2. Aucune cause anatomique ou toxicologique évidente; mort subite et imprévue de nourrissons (MSIN) dans un environnement de sommeil dangereux (partage d’un lit adulte avec les deux parents). Facteur contributif : persistance du canal artériel.

Négligence 0 1 1. Bronchite aiguë accompagnée d’une pneumonie par aspiration et de malnutrition.

Traumatismes 1 1 1. Traumatisme craniocérébral associé à de multiples

lésions traumatiques (récentes et en cours de guérison). Facteur contributif : bronchopneumonie bilatérale.

Nombre total

d’examens

28 28


Examen des cas médicaux : Thèmes Depuis sa création en 1991, le Comité d’examen des décès d’enfants a compilé un certain nombre de thèmes qui reviennent dans l’examen des décès d’enfants. Nos examens font écho aux conclusions qui ressortent d’un nombre sans cesse croissant de documents sur les erreurs médicales, lesquelles donnent à penser que les tragédies sont rarement le fruit d’une seule erreur fatale ou d’une seule lacune, mais sont plus susceptibles de découler d’un ensemble de problèmes latents dans le système et dans l’exécution des tâches. L’apparition de multiples imperfections est souvent synergique. En 2010, le CEDE a examiné 28 cas médicaux au total. Après examen et analyse de chacun de ces cas, il a déterminé que tous étaient associés à cinq grands thèmes, dont les caractéristiques sont décrites ci-dessous :

1. Traitement – Qualité des soins Non-consignation des signes vitaux; Non-compréhension des signes vitaux

anormaux; Erreurs de diagnostic et dans les

interventions subséquentes; Suivi déficient et incapacité de

s’assurer que les patients respectent leur rendez-vous de suivi;

Inobservation des protocoles établis.

2. Autres diagnostics Incapacité de reconnaître ou de

comprendre les symptômes, les résultats des tests de laboratoire, l’imagerie diagnostique, les signes vitaux ou la réaction des patients au traitement, empêchant ainsi la mise en route de tests supplémentaires ou la prise en compte d’autres diagnostics possibles.

3. Documentation

Incapacité de remplir les dossiers des patients en temps utile et avec diligence;

Écriture illisible. 4. Communication

Manque d’échanges ou de discussions au sujet des renseignements vitaux sur les patients entre les médecins et les services médicaux spécialisés;

Absence de consignes et de conseils précis à la sortie.

5. Transport médical

Problèmes de communication avec les établissements de santé d’où partent les malades ou avec les établissements d’accueil;

Problèmes liés aux ressources pédiatriques;

Problèmes de transfert de dossiers.


Comité d’examen des décès d’enfants : Examen des cas médicaux Antécédents médicaux Le garçon de 19 jours était né d’une femme de 23 ans (4 gestes, 3 pares), dont les deux autres accouchements remontaient à 2005 et à 2006. Ses dernières règles dataient du 15 avril 2009, et la date présumée de l’accouchement (DPA) était le 25 janvier 2010. Le dossier hospitalier de l’enfant ne faisait état d’aucune visite prénatale, mais sa mère ne semblait présenter aucun problème de santé. Le 17 décembre, la rupture de la poche des eaux ayant déclenché le travail, la mère s’est présentée à l’hôpital, où elle a accouché par voie basse peu après son admission. On a fixé l’âge gestationnel à 35-36 semaines, même si les dernières règles de la femme et la date présumée de l’accouchement supposaient qu’il devait être de 34 semaines et 6 jours. Le poids du nourrisson à la naissance était de 2,975 kg. Il ne présentait aucune anomalie physique, et, hormis une faible hypoglycémie (1,9) 30 minutes après sa naissance, la période néonatale a été sans histoire. Après deux jours, le nouveau-né, pesant alors 2,795 kg, a reçu son congé de l’hôpital, et le suivi a été prévu 48 heures plus tard. La mère n’a pas pu respecter cet engagement (21 décembre) en raison de problèmes mécaniques sur sa voiture. Le 23 décembre, elle s’est présentée à l’urgence d’un hôpital communautaire avec son enfant, atteint d’ictère. Son taux de bilirubine était alors de 360. Le nouveau-né était bien allaité, et ses selles de même que ses urines étaient normales. Le jour suivant, il a reçu des suppléments alimentaires et a subi une luminothérapie. En un jour, son taux de bilirubine est descendu à 295, puis à 256, et son poids est passé de 2,795 kg à 2,8 kg.

Il a reçu son congé de l’hôpital le 24 décembre et devait subir un contrôle de son taux de bilirubine le jour suivant. Les résultats se sont avérés satisfaisants, mais le 1er janvier, on a emmené de nouveau le nourrisson à l’urgence de l’hôpital communautaire, car il toussait depuis deux jours. Les notes de l’infirmière indiquaient qu’il avait un teint bleuté par moments et qu’il vomissait tout le lait qu’il consommait. Son dossier médical comptait trois pages de notes. Sur la première figurait le rapport du triage de l’urgence. Une note faisait état d’une fréquence cardiaque de 118, d’une fréquence respiratoire de 30 et d’une saturation en oxygène de 100 %. On a également signalé que sa respiration était régulière, et non oppressée, qu’il avait un teint rosé, qu’il était éveillé et que ses muqueuses étaient humides. On n’y indique ni sa température ni son poids. Dans la deuxième page de son dossier, qui affichait une écriture similaire à celle de la première page, on a consigné la température de l’enfant (prise par voie rectale), soit 32,7 ºC, mais aucune autre donnée, hormis une récapitulation de ses antécédents médicaux, n’a été ajoutée. La troisième page semblait être une note laissée par un médecin. On n’y faisait aucune mention de signes vitaux, mais elle contenait une petite note indiquant l’information suivante : « pas de fièvre, vomissements depuis le matin, mais pas de diarrhée, saturation de 100 % » [traduction]. Quelques mots sont illisibles, mais « abdomen détendu, indolore » pouvait aisément être déchiffré. Le diagnostic posé a été une infection des voies respiratoires supérieures, et on a recommandé que le médecin de famille


suive l’enfant et qu’il soit amené à l’urgence si la situation s’aggravait. Dans le dossier ne figure aucune mention d’une quelconque enquête, et il semble que la famille soit arrivée à l’urgence de l’hôpital communautaire à 21 h 28, qu’on l’ait rencontrée à 21 h 45 et qu’elle ait pu quitter l’hôpital à 22 h, ce qui laisse présumer qu’aucune radiographie ni prise de sang n’a été jugée nécessaire et que l’état du nourrisson était considéré comme étant stable. Le 3 janvier, on a emmené l’enfant à l’urgence de l’hôpital communautaire, car il ne présentait aucun signe vital. Depuis une journée et demie, il était difficile de le réveiller, et sa température corporelle diminuait singulièrement. Lorsque sa grand-mère l’a sorti des couvertures où il était emmitouflé, elle a constaté qu’il ne respirait plus et qu’il ne répondait à aucun stimulus. Les services médicaux d’urgence (SMU) ont effectué les manœuvres de réanimation cardiorespiratoire (RCR) et sont arrivés à l’hôpital une quinzaine de minutes plus tard, où ils ont procédé à une ventilation artificielle à l’aide d’un sac et d’un masque. Les manœuvres de réanimation cardiorespiratoire ont consisté en une intubation et une ventilation, quatre injections rapides de solution physiologique salée, trois injections rapides de bicarbonate, trois doses d’adrénaline et des injections de dopamine, d’ampicilline et de céfotaxime. Les bruits cardiaques se sont enfin manifestés à 20 h 30, ce qui laisse supposer une inactivité cardiaque d’au moins une heure.

Cause du décès Défaillance hypoxique ischémique de nombreux organes due à un arrêt cardiopulmonaire (réanimation), causé par une pneumonie à virus respiratoire syncytial (RSV) Facteur contributif : prématurité Mode de décès Cause naturelle

L’enfant a ensuite été emmené dans un hôpital pédiatrique. À son arrivée, il souffrait d’hypothermie (29 °C), et sa concentration d’ions hydrogène était de 6,8. Malgré des manœuvres insistantes et répétées de réanimation, son taux de lactate a continué de grimper, et ses

pupilles sont devenues fixes et ne réagissaient plus à la lumière. En dépit de traitements-chocs, le nourrisson souffrait d’un grave dysfonctionnement multiorganique, et les parents ont consenti à l’arrêt du soutien vital. Il est décédé le 5 janvier 2010. Conclusions rétrospectives L’autopsie a révélé une pneumonie à virus respiratoire syncytial (RSV), une immunocoloration à RSV de l’épithélium bronchiolaire et trachéal, une défaillance de nombreux organes et une nécrose rénale. Une grande quantité de Pseudomonas, de coliformes et de staphylocoques dorés a été prélevée du tissu pulmonaire, et le système nerveux central (SNC) avait une grave lésion hypoxique ischémique généralisée.

Commentaires et questions soulevées Les infections à RSV sont extrêmement fréquentes chez les enfants, et on dit souvent que presque tous les enfants en Amérique du Nord auront été exposés au RSV avant l’âge de deux à quatre ans. Pourtant, les infections au cours des quatre premières semaines de vie sont peu courantes; elles se manifestent trois fois moins souvent que lors du deuxième mois de vie. À la période néonatale, ses signes cliniques sont atypiques, et son diagnostic est souvent imprévu ou tardif. Cependant, cette affection est, par sa nature, relativement bénigne, et se traduit par de la toux et, à l’occasion, des cas d’apnée.


Lors de l’éclosion du virus dans une infirmerie de Newcastle, seulement un des huit nourrissons souffrait, radiographies à l’appui, de pneumonie. Pendant une autre épidémie de trois mois dans une unité néonatale de soins intensifs (UNSI) de Rochester (New York), 17 % des enfants atteints du RSV en sont morts, et dans la moitié des cas, le décès a été subit et imprévu (données tirées du Feigin Textbook of Pediatric Infectious Disease). Le RSV est mortel dans moins de 1 % des cas, et cette statistique s’applique presque uniquement aux nourrissons à risque élevé qui souffrent d’une maladie pulmonaire chronique ou d’une cardiopathie congénitale, ou qui sont nés très prématurément. De façon générale, on recommande l’hospitalisation des nourrissons qui appartiennent à ces groupes et des nouveau-nés ayant une fréquence respiratoire fragile, des anomalies démontrées par une radiographie abdominale et une saturation en oxygène de moins de 95 %. Par ailleurs, on recommande souvent l’hospitalisation des nourrissons de moins de trois mois. Ces recommandations supposent toutefois qu’un diagnostic de RSV a été posé au moment de l’apparition des symptômes; or comme on l’a mentionné plus tôt, les signes atypiques laissent voir qu’il ne peut pas en être toujours ainsi. La prophylaxie au palivizumab s’avère efficace pour réduire les cas d’hospitalisation et le taux de mortalité. Au nombre des recommandations actuelles de l’American Academy of Pediatrics (AAP) figure le recours à cette méthode pour les nourrissons qui ont un âge gestationnel se situant entre 32 et 35 semaines, qui sont âgés de moins de trois mois au début de la saison du RSV et qui ont au moins un frère ou une sœur de moins de cinq ans. En Ontario, on préconise une approche

quelque peu différente : au moyen d’un questionnaire, on mesure les niveaux de risque en tenant également compte du tabagisme chez les parents, du sexe et des antécédents familiaux inexistants d’eczéma. Que l’on prenne l’une ou l’autre de ces approches, ce nourrisson était admissible à une prophylaxie. Toutefois, possiblement en raison d’un calcul inexact de l’âge gestationnel, ou encore de son état stable, de son poids ou de son court séjour à l’hôpital, cette solution ne semble pas avoir été prise en considération. On ignore la proportion de nourrissons dont la situation s’apparente à celle de cet enfant et qui ont reçu une prophylaxie, mais elle ne doit pas être élevée. Un nourrisson de deux semaines qui tousse, particulièrement s’il a un teint changeant, n’est pas chose commune, et le Comité d’examen des décès d’enfants estime que cette situation appelait une enquête en profondeur, notamment une radiographie abdominale et un hémogramme à tout le moins. On semble avoir jugé la température de 32,7 °C comme découlant d’une erreur technique. Toutefois, ce résultat revêtait une importance notable à la lumière du diagnostic final, et on aurait dû, au minimum, reprendre la température du nourrisson.


Recommandations

1. L’hôpital communautaire (le service d’urgence et le département de pédiatrie/néonatalogie) devrait procéder à un examen de la qualité des soins prodigués à cet enfant. L’examen devrait porter sur la prophylaxie en cas de RSV chez les nourrissons nés relativement prématurément et s’attarder plus particulièrement aux points suivants :

L’hôpital a donné suite au rapport du Bureau du coroner en chef en indiquant que la recommandation no 1 a été adoptée.

a) Traitement à l’urgence des

nourrissons de moins d’un mois qui ont un accès de toux, un teint bleuté par moments, des vomissements, une température de 32,7 °C (prise par voie rectale) et une prématurité.

b) Prise de la température des nourrissons par le service d’urgence et importance accordée aux cas d’hypothermie.

2. Le Bureau du coroner en chef devrait faire mention de ce cas dans le Rapport annuel du Comité d’examen des décès d’enfants et du Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans.


Comité d’examen des décès d’enfants : article de périodique « Fatal Hydrocodone Overdose in a Child: Pharmacogenetics and Drug Interactions » Parvaz Madadi, Ph.D.a, Doris Hildebrandtb, Inna Y. Gong, B.Sc.c, Ute I. Schwarz, M.D.c, Catherine Ciszkowski, B.Sc.c, Colin J. D. Ross, Ph.D.d,e, Johanna Sistonen, Ph.D.d,e, Bruce C. Carleton, Pharm. De,f,g, Michael R. Hayden, Ph.D., M.D.d,e, Albert E. Lauwers, M.D.b, Gideon Koren, M.D., FRCPC, FACMTa,c a Division de pharmacologie et de toxicologie clinique, The Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario, Canada; b Bureau du coroner en chef de l’Ontario, Toronto, Ontario, Canada; c Département de physiologie et de pharmacologie, école de médecine et de dentisterie Schulich, Université

Western Ontario, London, Ontario, Canada; d Département de génétique médicale, Centre de médecine et de thérapie moléculaires; f Department of Pediatrics, Université de la Colombie-Britannique, Vancouver, Colombie-Britannique, Canada; e Child and Family Research Institute; g Programme des issues pharmaceutiques, Children’s and Women’s Health Centre of British Columbia,

Vancouver, Colombie-Britannique, Canada

Une intoxication fatale à l’opioïde est survenue chez un enfant de cinq ans et neuf mois accusant un retard de développement lorsqu’on lui a administré par mégarde de fortes doses d’hydrocodone pour traiter une infection des voies respiratoires. L’autopsie a révélé que la concentration d’hydrocodone dans le sang de l’enfant semble avoir causé son décès; toutefois, la spectrométrie de masse n’a détecté la présence d’aucun hydromorphone, un important métabolite catalysé par le cytochrome P450 2D6 (CYP2D6). Une analyse génétique a révélé que l’enfant présentait une capacité amoindrie de métaboliser le médicament au moyen du CYP2D6 (CYP2D6*2A/*41). La prise concomitante de clarithromycine (un puissant inhibiteur de cytochrome P450 3A4) pour soigner une infection à l’oreille et d’acide valproïque depuis la naissance pour l’épilepsie a rendu encore plus difficile l’élimination du médicament dans l’organisme. Ce cas met en relief le rapport corrélatif qui unit les facteurs pharmacogénétiques, les interactions médicamenteuses et l’intoxication liée à la dose dans le cas d’un enfant.

Mots-clés : hydrocodone • effet indésirable • enfant • CYP3A4 • CYP2D6 • clarithromycine • acide valproïque

Abréviations : CYP2D6 = cytochrome P450 2D6 • CYP3A4 = cytochrome P450 3A4 • UGT = uridine diphosphate glucuronosyltransférase • GC = chromatographie en phase gazeuse

Reproduit avec l’autorisation de PEDIATRICS Vol. 126, no 4, octobre 2010, p. e986-e989. (doi :10.1542/peds.2009-1907) par l’AAP


Étude Décès accidentels d’enfants âgés de 11 à 15 ans en Ontario de 2004 à 2007

Quels sont les facteurs de risque comportementaux, sociaux et environnementaux associés aux décès accidentels d’enfants âgés de 11 à 15 ans en Ontario? Laura Walker, étudiante-chercheuse, Faculté de médecine, Université de Toronto, Karen Bridgman-Acker, spécialiste du bien-être de l’enfance, BCCO, et le Dr James Edwards, coroner régional principal, BCCO Résumé Mots clés MeSH : Enfant, Cause du décès, Accidents, Facteurs de risque La présente étude vise à déterminer les facteurs de risque comportementaux, sociaux et environnementaux associés aux décès accidentels d’enfants. Notre étude a porté sur des enfants âgés de 11 à 15 ans, morts en Ontario de causes accidentelles en le 1er janvier 2004 et le 31 décembre 2007 inclusivement. Le déterminant de la santé en cause était l’éducation, plus précisément la politique de santé publique, qui joue un rôle important dans la prévention des décès accidentels chez les jeunes. La catégorie d’âge de 11 à 15 ans a été subdivisée en deux catégories, soit les enfants de 11 à 13 ans et les 14-15 ans. La principale cause de décès accidentels dans les deux catégories d’âge était la collision de véhicules motorisés (CVM), dans lesquels l’enfant était passager, suivie de la noyade. La plupart des victimes étaient des garçons, et la majorité des enfants des deux groupes d’âge ont participé activement à leur décès. Plus du tiers des victimes de CVM ne portaient pas de ceinture de sécurité.

Environ 75 % des décès causés par des incendies dans les deux groupes d’âge ont eu lieu à la résidence de la victime. Dans le groupe d’âge des 11 à 13 ans, près de 70 % des décès sont survenus dans des résidences où il n’y avait pas de détecteurs de fumée, ou encore parce que ces derniers étaient défectueux. La très grande majorité des enfants des deux groupes d’âge victimes d’accidents impliquant un véhicule motorisé hors route (VMHR) portaient un casque protecteur. Toutefois, environ 67 % des enfants des deux groupes d’âge qui ont eu un accident de bicyclette n’en portaient pas. Il ne fait aucun doute que la mise sur pied de programmes de prévention des accidents destinés aux jeunes et aux parents, ainsi que l’application stricte des politiques provinciales, pourraient prévenir de nombreux décès accidentels d’enfants de ce type. Contexte Le Bureau du coroner en chef de l’Ontario est au service de la vie grâce à des enquêtes de grande qualité sur les décès, afin d’assurer qu’aucun décès n’est oublié, caché ou négligé. Les conclusions sont utilisées pour faire des recommandations visant à accroître la sécurité publique et à prévenir des décès survenant dans des circonstances semblables1. Le BCC enquête sur le décès d’individus de tous âges. Les enfants font toutefois l’objet d’une attention particulière. Cette population est en effet vulnérable aux blessures non intentionnelles causant la mort, d’où la nécessité de mettre en œuvre divers programmes de prévention primaire afin de réduire les risques. Les blessures non intentionnelles représentent d’ailleurs la principale cause de décès chez les enfants de 0 à 19 ans au Canada2. Le


rapport d’examen sur les décès d’enfants de la Colombie-Britannique de 2009 révèle que 43 % des décès examinés résultaient de causes accidentelles, la principale étant les collisions de véhicules motorisés3. Ce rapport indique également que 60 % des décès d’enfants auraient pu être évités3. Selon les plus récentes enquêtes réalisées par le BCC, qui datent de 2007, 35 % des décès d’enfants âgés de 0 à 19 ans étaient attribuables à des causes accidentelles4. Certaines causes sont prépondérantes dans certains groupes d’âge, mais secondaires dans d’autres. Ces différences marquées parmi les enfants de 0 à 19 ans justifient la subdivision de cette population en plusieurs groupes d’âge. Une étude menée récemment par le BCC a révélé qu’en Ontario, les collisions automobiles (alors que l’enfant était passager) et les noyades sont les deux premières causes de décès accidentels chez les enfants âgés de 5 à 10 ans5. Bien que ces données soient pertinentes, le BCC n’a pas encore analysé en détail les causes de décès accidentels spécifiques aux autres groupes d’âge de la population infantile. Notre projet de recherche, qui porte sur l’analyse des causes et des facteurs de risque associés aux décès accidentels des enfants âgés de 5 à 11 ans en Ontario, vise donc à fournir au BCC des données sur les décès accidentels d’enfants d’autres groupes d’âge. La Déclaration de Jakarta énonce cinq stratégies visant à renforcer la promotion de la santé, dont la mise en œuvre d’une politique publique saine6. L’éducation et la légifération au moyen de politiques de santé publique constituent des outils efficaces de prévention des blessures et des décès accidentels au sein de plusieurs sociétés. Au Canada, de nombreux exemples témoignent des effets positifs des politiques de santé publique sur la prévention des blessures et des décès accidentels chez les

jeunes. À la suite de l’application de la loi qui rend obligatoire le port du casque protecteur pour les jeunes de moins de 18 ans, le taux de mortalité causé par les accidents de bicyclette a chuté de 52 %7. En faisant la lumière sur les facteurs de risque associés aux décès accidentels d’enfants âgés de 11 à 15 ans en Ontario, la présente étude permettra au BCC de recommander la création de programmes de prévention primaire en Ontario, afin d’assurer des environnements sécuritaires pour les enfants. Dans le cadre de nos travaux, nous avons tenté de répondre à la question suivante : Quels sont les facteurs de risque comportementaux, sociaux et environnementaux associés aux décès accidentels d’enfants âgés de 11 à 15 ans en Ontario? Méthodologie Toutes les causes de décès d’enfants de 11 à 15 ans survenus en Ontario du 1er janvier 2004 au 31 décembre 2007 ont été examinées. Les données sont tirées des rapports du coroner et des dossiers de cas, qui contenaient des renseignements comme la date du décès, le sexe et l’âge de la victime, la région géographique et l’environnement dans lesquels était survenu le décès, ainsi que la cause de celui-ci. Les dossiers comportaient des renseignements qui ne figuraient pas dans les rapports du coroner, notamment les rapports de la police et du commissaire des incendies de l’Ontario, les rapports de pathologie et de toxicologie ainsi que les rapports des sociétés d’aide à l’enfance (SAE). Les rapports du coroner et les dossiers ont fourni des données en lien avec la cause du décès, notamment sur le port de la ceinture de sécurité, du casque protecteur ou d’un gilet de sauvetage, la consommation d’alcool et de drogues au moment de l’accident, l’état des détecteurs de fumée, les conditions météorologiques et le type de véhicule utilisé. Comme la


plupart des rapports du coroner et des dossiers se rapportant à des décès survenus entre 2004 et 2007 étaient complets, nous avons pu retenir 158 cas qui répondaient aux critères d’inclusion. La méthodologie utilisée dans le cadre de cette étude satisfait à tous les critères de l’Énoncé de politique des trois Conseils : Éthique de la recherche avec des êtres humains auxquels souscrivent les Instituts de recherche en santé du Canada8.

Résultats

De 2004 à 2007, 158 enfants âgés de 11 à 15 ans sont morts de causes accidentelles en Ontario. De ce nombre, il y avait 66 enfants âgés de 11 à 13 ans, et 92 enfants âgés de 14 ou 15 ans. Dans la catégorie des 11 à 13 ans, les collisions de véhicules motorisés constituent la principale cause de décès accidentels, ce qui représente 26 % des cas (Figure 1). La noyade vient au deuxième rang, suivie des incendies (Figure 1). Dans la catégorie des 14-15 ans, la plupart des décès, soit 29 %, sont également attribuables aux collisions de véhicules motorisés (Figure 2). La noyade tient aussi le deuxième rang, mais la troisième cause en importance revient aux accidents de véhicules motorisés hors route (Figure 2). Dans la catégorie des 14-15 ans, une proportion importante des décès accidentels était attribuable à une surdose de drogue, une cause absente chez les victimes âgées de 11 à 13 ans (Figures 1 et 2). Dans les deux catégories, la très grande majorité des victimes étaient des garçons, soit 76 % chez les 11 à 13 ans, et 66 % chez les 14-15 ans.

Figure 1. Types de décès accidentels en Ontario, de 2004 à 2007, 11 à 13 ans (n = 66)

Figure 2. Types de décès accidentels en Ontario, de 2004 à 2007, 14-15 ans (n = 92)

La majorité des victimes d’accidents dans les deux groupes d’âge y ont participé activement, ce qui signifie que les enfants ont commis des gestes dangereux ou illégaux qui ont ultimement entraîné leur mort. Le pourcentage des victimes qui ont participé activement à leur mort s’élève à 50 % chez les 11 à 13 ans et à 58 % chez les 14-15 ans. Enfin, la répartition des décès selon le mode de participation et le sexe des victimes révèle qu’il n’existe pas de disparité importante dans le groupe 11 à 13 ans (Figure 3). Les garçons ont participé activement au décès dans une proportion de 52 %, et les filles, de 44 % (Figure 3). Dans le groupe d’âge des 14-15 ans cependant, les garçons ont participé


activement à leur décès dans 69 % des as, comparativement à seulement 35 % hez les filles (Figure 4).

cc

Fa

igure 3. Participation active et passive au décès ccidentel en Ontario selon le sexe, 11 à 13 ans (n = 66)

Figure 4. Participation active et passive au décès accidentel en Ontario selon le sexe, 14-15 ans (n = 92) Entre 2004 et 2007, 17 décès ont été causés par des collisions de véhicules motorisés (CVM) dans le groupe des 11 à 13 ans, et 27 dans le groupe des 14-15 ans (Figures 5 et 6). Parmi les enfants du groupe des 11 à 13 ans, 35 % ne portaient pas de ceinture de sécurité au moment de l’accident, contre 41 % pour le groupe des 14-15 ans (Figures 5 et 6). Tous les enfants du groupe des 11 à 13 ans étaient passagers du véhicule motorisé impliqué

dans l’accident, alors que 15 % des victimes du groupe des 14-15 ans étaient conducteurs.

Figure 5. Port de la ceinture de sécurité chez les victimes de CVM en Ontario, 11 à 13 ans (n = 17)

Figure 6. Port de la ceinture de sécurité chez les victimes de CVM, 14-15 ans (n = 27)

Analyse L’analyse des facteurs de risque comportementaux, sociaux et environnementaux associés aux décès accidentels chez les enfants âgés de 11 à 15 ans a fait ressortir certaines tendances. En effet, les CVM, la noyade, les incendies, les véhicules motorisés hors route et la bicyclette constituent les principales causes de décès accidentels dans les deux

Garçons

Filles

Participation active et passive au décès accidentel en Ontario selon le sexe,

14-15 ans

Participation active et passive au décès accidentel en Ontario selon le

sexe, 11 à 13 ans

Garçons

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groupes d’âge, ce qui en fait des cibles d’intervention potentielles. De plus, la majorité des victimes dans les deux groupes d’âge étaient des garçons. Cette population devrait dorénavant faire l’objet de stratégies de prévention primaire. Enfin, la majorité des victimes d’accidents des deux groupes d’âge ont participé activement à leur décès. Cette donnée influencera grandement l’élaboration des stratégies de prévention primaire dans l’avenir, car l’intervention devra être d’abord axée sur le comportement des enfants. Les données concernant les décès d’enfants causés par des collisions de véhicules motorisés indiquent qu’une large proportion des victimes des deux groupes d’âge ne portaient pas de ceinture de sécurité au moment de l’accident. Les lois provinciales obligent tous les conducteurs et les passagers à porter une ceinture de sécurité lorsqu’ils se déplacent à bord d’un véhicule9. Par ailleurs, c’est aux conducteurs qu’il incombe de veiller à ce que les passagers de moins de 16 ans bouclent leur ceinture9. Bien entendu, la législation ne constitue pas un incitatif suffisant pour amener les mineurs à porter la ceinture de sécurité. Puisque les enfants de la catégorie des 11 à 15 ans ont moins de 16 ans, il revient aux parents de veiller à ce que leurs enfants bouclent leur ceinture à bord d’un véhicule. Nous recommandons par conséquent la multiplication des activités de sensibilisation sur le port de la ceinture de sécurité destinées aux parents de la province. De plus, les autorités devraient augmenter les sanctions imposées à ceux qui ne se conforment pas aux règlements provinciaux. Actuellement, les personnes qui ne portent pas leur ceinture de sécurité sont passibles d’une amende de 1 000 $ et de deux points d’inaptitude, ce qui ne semble pas dissuader efficacement les contrevenants9.

Nous recommandons également de faire davantage de sensibilisation sur le port de la ceinture de sécurité et la sécurité à bord d’un véhicule motorisé dans les écoles élémentaires et secondaires de la province, afin de fournir aux enfants les outils nécessaires pour prendre des décisions avisées. L’analyse des décès accidentels causés par la noyade montre que majorité des décès sont survenus dans des lacs, des étangs ou des rivières. De plus, entre 10 et 20 % des enfants des deux groupes d’âge consommaient de l’alcool pendant ou avant l’accident. À la lumière de ces données, nous recommandons d’accroître la sensibilisation à la sécurité aquatique à l’extérieur dans les écoles élémentaires et secondaires. De nombreuses victimes de noyade en eaux libres ne maîtrisaient pas les techniques de nage (les rapports du coroner de fournissaient cependant pas suffisamment de renseignements pour analyser ce facteur de risque en détail). De plus, la majorité des victimes ne portaient pas de gilet de sauvetage, indépendamment de leur capacité à nager. Actuellement, la législation fédérale prescrit la possession, mais non le port de gilets de sauvetage à bord d’un bateau10. Bon nombre d’enfants ne sont pas capables de nager en eaux libres, un milieu généralement plus dangereux que les piscines publiques ou privées; nous recommandons donc que les lois fédérales soient modifiées afin de rendre obligatoire le port du gilet de sauvetage pour les baigneurs qui ne maîtrisent pas les techniques de nage. L’analyse des facteurs de risque associés au décès d’enfants causés par un incendie révèle que la majorité des décès chez les deux groupes d’âge sont survenus dans la résidence. En fait, près de 70 % des décès dans le groupe d’âge des 11 à 13 ans se sont produits alors qu’il n’y avait pas de


détecteurs de fumée ou que ces derniers étaient défectueux. Ces situations contreviennent au Code de prévention des incendies de l’Ontario, qui prévoit l’installation de détecteurs de fumée sur chaque étage de la maison et à proximité des aires de sommeil11. Manifestement, la loi en elle-même ne suffit pas pour assurer l’installation et l’entretien adéquats des détecteurs de fumée. Étant donné qu’il revient aux parents d’installer les détecteurs de fumée dans leur résidence, nous recommandons que des programmes de sensibilisation sur la sécurité-incendie soient offerts dans toute la province. De plus, nous recommandons la mise sur pied d’ateliers de sécurité-incendie dans les écoles élémentaires et secondaires de l’Ontario, afin de responsabiliser les jeunes et de leur apprendre à reconnaître un milieu de vie dangereux. L’analyse des décès causés par les accidents de véhicules motorisés hors route révèle que les véhicules tout terrain (VTT) constituent la cause principale des décès chez les 11 à 13 ans, alors que ce sont les motoneiges qui ont fait plus de victimes parmi les enfants de 14 et 15 ans. Fait intéressant, la majorité des victimes des deux groupes portaient un casque protecteur au moment de l’accident, conformément à la loi ontarienne qui prévoit que tout utilisateur de véhicule motorisé hors route doit porter un casque en tout temps12. Bien que le port du casque soit essentiel, cette mesure ne suffit pas pour empêcher de graves blessures ou la mort en cas de collision avec un arbre ou un autre véhicule motorisé, ou si le véhicule se renverse sur le passager. Actuellement, la législation ontarienne permet aux enfants de plus de 12 ans de détenir un permis

d’utilisateur de motoneige12, et elle permet aux enfants qui détiennent un permis de conduire valide de conduire un VTT13. Cependant, à la lumière des résultats de cette étude, nous recommandons la restriction de l’utilisation des véhicules motorisés hors route aux personnes âgées de 16 ans et plus. Les enfants ne possèdent pas l’expérience nécessaire pour conduire ce type de véhicules, qui représentent un danger potentiel. Enfin, l’analyse des décès d’enfants attribuables à des accidents de bicyclette montre qu’environ 2/3 des enfants des deux groupes d’âge ne portaient pas de casque protecteur au moment de l’accident. La loi de l’Ontario oblige pourtant tous les enfants de moins de 18 ans à porter un casque lorsqu’ils circulent à bicyclette sur une voie publique14. Bien entendu, la loi ne suffit pas à inciter les jeunes à porter le casque lorsqu’ils circulent à bicyclette. C’est pourquoi nous recommandons la mise sur pied d’ateliers sur la sécurité à bicyclette dans les écoles élémentaires et secondaires de l’Ontario. L’ensemble de ces recommandations pourrait avoir des répercussions positives sur la politique de santé publique de l’Ontario. L’augmentation des programmes de prévention des accidents destinés aux jeunes et aux parents et l’application accrue des politiques provinciales pourraient prévenir de nombreux décès accidentels d’enfants à l’avenir. Nous entretenons l’espoir qu’en ciblant les facteurs de risque comportementaux, sociaux et environnementaux associés aux décès accidentels d’enfants, nous pourrons mettre un terme à ces pertes humaines inutiles.


Exemples de cas : Exemples de cas :

Victime de VMHR Un garçon de 14 ans était parti faire de la moto hors route dans un boisé derrière une ferme. La moto était un véhicule hors route non immatriculé dont les policiers avaient interdit la circulation sur une voie publique. Le guidon du véhicule a frappé un arbre et a pivoté; le côté droit a ensuite percuté un autre arbre. Quelqu’un a appelé le 911; en raison de l’éloignement du site, l’ambulance aérienne a été dépêchée sur les lieux. La victime n’avait pas de signes vitaux à l’arrivée des ambulanciers. Fait à noter, la victime portait un casque et un plastron protecteurs. L’autopsie a révélé que la victime avait subi de multiples ruptures d’organes internes et un hématome sous-dural hémisphérique gauche. Cause du décès : Multiples blessures internes Mode de décès : Accident

Décès à la suite d’une intoxication par drogue

ar drogue Une jeune fille de 15 ans qui consommait régulièrement de l’ecstasy et de la marijuana était en compagnie d’une amie âgée de 16 ans. Vers 14 h, elles ont pris un comprimé chacune, vraisemblablement d’ecstasy, et elles se sont promenées quelque temps. Au cours de l’après-midi, ne ressentant pas les effets de la drogue, la victime a pris 3 ½ autres comprimés. Elle est devenue confuse, étourdie et a été prise de convulsions. Elle a été transférée au centre hospitalier pour enfants local, où elle a été traitée aux soins intensifs pendant plusieurs jours avant de mourir. Le rapport d’autopsie a conclu à une défaillance de nombreux organes.

Une jeune fille de 15 ans qui consommait régulièrement de l’ecstasy et de la marijuana était en compagnie d’une amie âgée de 16 ans. Vers 14 h, elles ont pris un comprimé chacune, vraisemblablement d’ecstasy, et elles se sont promenées quelque temps. Au cours de l’après-midi, ne ressentant pas les effets de la drogue, la victime a pris 3 ½ autres comprimés. Elle est devenue confuse, étourdie et a été prise de convulsions. Elle a été transférée au centre hospitalier pour enfants local, où elle a été traitée aux soins intensifs pendant plusieurs jours avant de mourir. Le rapport d’autopsie a conclu à une défaillance de nombreux organes. Cause du décès : Intoxication aiguë par drogue Cause du décès : Intoxication aiguë par drogue Mode de décès : Accident Mode de décès : Accident

Accident de bicyclette Un garçon de 12 ans se promenait à bicyclette en direction nord et portait des écouteurs, mais pas de casque protecteur. Alors qu’il envoyait la main à des amis qui se trouvaient dans un véhicule à sa droite, il s’est retrouvé dans la trajectoire d’un semi-remorque qui l’a heurté, ce qui lui a causé une grave blessure à la tête. Un test de dépistage d’alcool et de marijuana a révélé la présence de THC (un produit du cannabis) dans le sang. Cause du décès : Traumatisme crânio-cérébral Mode du décès : Accident

CVM – Décès de la passagère Une jeune fille de 15 ans était assise au centre du siège arrière d’un véhicule conduit par un pair, à 2 h, après leur bal des finissants. Le véhicule aurait quitté la voie sud de la chaussée après avoir atteint le sommet d’une pente à grande vitesse. Le véhicule a percuté un poteau hydroélectrique et a fait plusieurs tonneaux avant de s’immobiliser. La victime ne portait pas de ceinture de sécurité et a été éjectée du véhicule. Cause du décès : Blessures multiples Mode de décès : Accident


Références 1. BUREAU DU CORONER EN CHEF DE

L’ONTARIO. We speak for the dead to protect the living, Queens printer for Ontario, 2010 (mis à jour le 22 nov. 2010), [en ligne]. [http://www.mcscs.jus.gov.on.ca/english/office_coroner/coroner.html] (consulté le 22 nov. 2010)

2. SOCIÉTÉ CANADIENNE DE PÉDIATRIE. En faisons-nous assez? Un rapport de la situation des politiques publiques canadiennes et de la santé des enfants et des adolescents, 2009, [en ligne]. [http://www.cps.ca/francais/defensedinterets/RapportSituation2009.pdf]

3. BUREAU DU CORONER DE LA C.-B., Service d’examen des décès d’enfants. Rapport annuel, 2009, [en ligne]. [http://www.pssg.gov.bc.ca/coroners/child-death-review/docs/cdru-2009annualreport.pdf]

4. STATISTIQUE CANADA. Tableau 102-0504 - Décès et taux de mortalité, selon le groupe d’âge et le sexe, Canada, provinces et territoires, annuel, CANSIM (base de données en ligne), 2007. [http://www5.statcan.gc.ca/cansim/a05?id=1020504&pattern=DE0cE1s+et+taux+de+mortalitE0&stByVal=3&paSer=&lang=fra] (consulté le 20 nov. 2010)

5. BUREAU DU CORONER EN CHEF DE L’ONTARIO. Rapport annuel du Comité d’examen des décès d’enfants et du Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans, juin 2010, 95 p.

6. ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ, Division de la Promotion de la Santé, de l’Éducation et de la Communication pour la Santé. Déclaration de Jakarta sur la promotion de la santé au XXIème siècle, [en ligne]. [http://www.who.int/hpr/NPH/docs/jakarta_declaration_fr.pdf] (consulté le 20 nov. 2010)

7. MACPHERSON, A., et A. SPINKS. « Bicycle helmet legislation for the uptake of helmet use and prevention of head injuries ». Cochrane Database Syst. Rev., 16 juil. 2008, CD005401.

8. CONSEIL DE RECHERCHES EN SCIENCES NATURELLES ET EN GÉNIE DU CANADA, CONSEIL DE RECHERCHES EN SCIENCES HUMAINES DU CANADA. Énoncé de politique des trois Conseils : Éthique de la recherche avec des êtres humains, 1998 (avec modifications en 2000, 2002 et 2005).

9. MINISTÈRE DES TRANSPORTS. Ceinture de sécurité et coussins gonflables, Imprimeur de la Reine pour l’Ontario, 2009, mis à jour 19 avril 2011, [en ligne]. [http://www.mto.gov.on.ca/french/safety/sbab.shtml] (consulté le 13 mai 2011)

10. CBC NEWS. Wearing life-jackets should be mandatory: OPP, mis à jour le 25 mai 2010, [en ligne]. [http://www.cbc.ca/news/canada/story/2010/05/21/life-jackets-boaters-law.html] (consulté le 13 mai 2011)

11. Code de prévention des incendies de l’Ontario 213/07, 2007 [en anglais seulement]. Pris en application de la Loi de 1997 sur la prévention et la protection contre l’incendie.

12. MINISTÈRE DES TRANSPORTS. La motoneige en toute sécurité : Être propriétaire de motoneige et pratiquer la motoneige en Ontario, Imprimeur de la Reine pour l’Ontario, 2009, mis à jour le 20 juin 2010, [en ligne]. [http://www.mto.gov.on.ca/french/safety/topics/snowmobile.shtml] (consulté le 13 mai 2011)

13. MINISTÈRE DES TRANSPORTS. Modifications aux lois et règlements de l’Ontario sur les véhicules tout terrain, Imprimeur de la Reine pour l’Ontario, 2009, mis à jour le 17 mars 2011, [en ligne]. [http://www.mto.gov.on.ca/french/dandv/orv.shtml#requirements] (consulté le 13 mai 2011)

14. MINISTÈRE DES TRANSPORTS. Foire aux questions : Sécurité (en ligne). Imprimeur de la Reine pour l’Ontario, 2009, mis à jour le 20 juin 2010, [en ligne]. [http://www.mto.gov.on.ca/french/faq/safety.shtml] (consulté le 13 mai 2011)

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http://www.mto.gov.on.ca/french/dandv/orv.shtml#requirements

http://www.mto.gov.on.ca/french/dandv/orv.shtml#requirements


Comparaison des trois principales causes de décès d’enfants âgés de 5 à 15 ans en Ontario, de 2004 à 2007 Le rapport annuel de 2010 du CEDE renferme une étude sur les décès accidentels d’enfants âgés de 5 à 10 ans. Les graphiques suivants illustrent les trois principales causes de décès accidentels dans les catégories d’âge étudiées. Une étude sur les décès d’enfants âgées de 0 à 4 ans est menée actuellement (voir les

pages suivantes pour consulter des exemples de cas tirés de cette étude). Les résultats préliminaires indiquent que la noyade, les collisions de véhicules motorisés et l’asphyxie constituent les principales causes de décès accidentels de dans ce groupe d’âge.

5 à 10 ans 1 CVM – Passager 2 Noyade 3 CVM – Piéton/autre

11 à 13 ans 1 CVM – Passager 2 Noyade 3 Incendie 14-15 ans 1 CVM – Passager 2 Noyade 3 Véhicules motorisés

(VM) hors route


Décès accidentels d’enfants âgés de 0 à 4 ans en Ontario de 2004 à 2007 Comme il en a été fait mention, les accidents constituent une des principales causes des décès d’enfants examinés le Bureau du coroner en chef, ce qui représente environ 200 cas par année en Ontario. Les décès accidentels peuvent souvent être évités, en particulier ceux des nourrissons et des jeunes enfants qui demandent la supervision constante d’un adulte. La vulnérabilité des enfants de ce groupe d’âge est la principale motivation de l’étude menée actuellement par le BCC. Les conclusions de cette étude ne sont pas prêtes à être publiées, mais il est cependant possible de présenter des exemples de cas représentatifs.

Exemple de cas de décès accidentels (0 à 4 ans)

Noyade

Un enfant de trois ans a été retrouvé le visage dans l’eau, flottant dans une piscine située dans la cour arrière d’une résidence. Avant l’accident, le père avait retiré les flotteurs de l’enfant, en lui faisant promettre de ne pas retourner dans la piscine. Le père est ensuite parti s’occuper de son autre enfant âgé d’un an pendant environ cinq minutes, en laissant la fillette de trois ans sans supervision.

CMV

Un conducteur a perdu la maîtrise de son véhicule, à bord duquel se trouvaient ses deux enfants âgés de 3 et 8 ans; les deux enfants sont morts à la suite de traumatismes crâniens graves. Aucun siège d’auto pour enfant n’a été trouvé sur les lieux de l’accident. Il semble que les enfants avaient l’habitude de s’attacher ensemble, en utilisant une seule ceinture; cependant, rien n’indique que les enfants portaient une ceinture de sécurité au moment de l’accident.

Suffocation

Un enfant de deux ans a été retrouvé sans vie dans sa salle de jeu. Les SMU sont arrivés sur place et ont pratiqué la réanimation cardiorespiratoire, en vain. On a établi par la suite qu’il s’était étouffé avec une petite balle de caoutchouc coincée dans sa gorge.

Asphyxie positionnelle

Un bébé de cinq mois a été trouvé sans vie, coincé dans l’espace séparant un lit adulte et le mur. Le bébé a peut-être roulé tête première dans le creux, mais n’avait pas encore la capacité ni la force d’en sortir.


Comité d’examen des décès d’enfants et Association ontarienne des sociétés de l’aide à l’enfance

Aperçu de l’enquête du décès d’un enfant recevant les services d’une société d’aide à l’enfance (SAE) en Ontario Voici le processus d’enquête suivi lorsqu’un enfant décède alors qu’il reçoit les services d’une société d’aide à l’enfance en Ontario, conformément à la directive conjointe (2006). 1. La SAE présente immédiatement

un rapport d’incident grave au Bureau du coroner en chef de l’Ontario (BCCO).

2. Elle présente une fiche de

signalement d’un décès d’enfant et sommaire du cas dans un délai de 14 jours.

3. Après avoir pris connaissance des

circonstances du décès, le BCCO informe la SAE qu’un examen interne est requis, le cas échéant. L’avis est donné dans les 21 jours suivant le décès. Par exemple, le décès d’un enfant à l’hôpital des suites de complications liées à sa naissance prématurée ne fera pas nécessairement l’objet d’un examen interne. Par contre, si un enfant de moins d’un an meurt de façon soudaine ou imprévue chez lui et que ses parents ont des problèmes de consommation d’alcool et d’autres drogues, un examen interne serait considéré comme obligatoire.

4. La SAE a 90 jours pour produire

son rapport d’examen interne.

Tous les rapports d’examen interne sont communiqués au CEDE.

5. Enquête du coroner. La police

fournit au coroner toute l’aide dont il a besoin pour remplir ses fonctions.

6. Si le décès est un homicide ou une

mort suspecte de nature criminelle, une enquête policière est menée pour les besoins du système de justice pénale.

7. Une autopsie est pratiquée par un

médecin légiste ou un médecin légiste pédiatrique qui, dans les cas de mort suspecte de nature criminelle, peut visiter les lieux du décès.

8. Rapport d’un toxicologue. 9. Rapport d’un radiologue. 10. Une conférence de cas est souvent

organisée. Elle est habituellement présidée par le coroner régional principal. La police, le coroner enquêteur, le médecin légiste, le toxicologue, un neuropathologiste, au besoin et un spécialiste du bien-être de l’enfance y participent. Cette conférence permet de déterminer les questions soulevées par l’enquête et auxquelles il faut répondre. Elle permet aussi aux intéressés de se faire une opinion sur la cause et le mode de décès.

11. Le coroner enquêteur conclut

l’enquête et envoie son rapport d’enquête au coroner régional principal. Ce dernier examine le cas pour s’assurer qu’il n’y a ni erreurs, ni omissions; il peut décider de renvoyer le cas à un comité d’experts pour un examen


plus approfondi. Si l’enfant décédé avait moins de cinq ans, il est obligatoire de renvoyer le cas au Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans. C’est l’âge de l’enfant décédé et les circonstances de son décès qui déterminent la nécessité de renvoyer le cas au Comité d’examen des décès d’enfants.

12. Un examen du décès par le Comité

d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans a lieu. Ce comité multidisciplinaire, qui compte des coroners, des pathologistes, un expert des mauvais traitements faits aux enfants, des détectives de l’escouade des homicides, un procureur de la Couronne et des spécialistes du bien-être de l’enfance est chargé de l’assurance de la qualité. Les agents affectés au Comité s’informent auprès du service de police qui a mené l’enquête sur la nature de celle-ci au moyen d’un cadre sommaire. Lorsqu’ils présentent leurs conclusions au Comité, ils fournissent également des photographies des lieux du décès et certaines photographies de l’autopsie. Ces officiers sont des détectives de haut niveau provenant d’escouades des homicides. Un pathologiste examine le rapport d’autopsie pratiquée par le médecin légiste et présente oralement un résumé de ses conclusions. Si le rapport d’autopsie soulève des préoccupations, le médecin légiste en chef doit revoir le cas. Le Comité peut tirer des conclusions sur la cause du décès et le mode de décès. Son rapport est ensuite envoyé au coroner régional principal, qui l’examine et fait les

mises à jour nécessaires dans le système d’enquête du coroner. Le Comité formule également des recommandations concernant la qualité de l’enquête. En outre, il peut renvoyer le cas au Comité d’examen des décès d’enfants pour un examen plus poussé.

13. Le Comité d’examen des décès

d’enfants examine le dossier. Il compte parmi ses membres des spécialistes du bien-être de l’enfance, des coroners, des détectives provenant de l’escouade des homicides, des pédiatres, des pathologistes et un procureur de la Couronne, et ceux-ci sont chargés de produire les rapports du Comité. Les rapports peuvent porter sur les aspects du décès liés au bien-être de l’enfance, les aspects médicaux ou pédiatriques du décès, ou les deux. Des recommandations sont formulées et communiquées au coroner régional principal, à la SAE et au ministère des Services à l’enfance et à la jeunesse (MSEJ). Le Comité est indépendant du ministère et des SAE.

La SAE met en œuvre les recommandations lorsqu’il convient de le faire, et donne généralement de la rétroaction au Comité concernant ses conclusions. Le ministère des Services à l’enfance et à la jeunesse fait connaître à la SAE ses attentes découlant de l’examen du décès par l’entremise de ses bureaux régionaux et répond à toute recommandation qui lui est adressée.


Le schéma ci-dessous indique les différentes étapes et les délais tels qu’ils sont définis dans la Directive conjointe visant la déclaration et l’examen des décès d’enfants en Ontario.

Immédiatement

Décès de l’enfant

14 jours après le décès

21 jours après le décès

RRaappppoorrtt dd’’iinncciiddeenntt ggrraavvee

FFiicchhee ddee ssiiggnnaalleemmeenntt eett ssoommmmaaiirree dduu ccaass

PPrrééssiiddeenntt dduu CCEEDDEE :: IInnffoorrmmee llaa SSAAEE ssii uunn eexxaammeenn iinntteerrnnee eesstt

nNon

Aucune autre mesure

nécessaire

néécceessssaaiirree

Au besoin, le dossier complet de la SAE est examiné – le CEDE l’en informe

Le CEDE doit terminer l’examen au cours de l’année qui suit le décès de l’enfant

OOuuii

La SAE a 90 jours pour produire son rapport

d'examen interne et le communiquer au CEDE


Comité d’examen des décès d’enfants et l’Association ontarienne des sociétés de l’aide à l’enfance En Ontario, les services de bien-être de l’enfance sont offerts par 53 sociétés d’aide à l’enfance (SAE), dont 6 sont des organismes autochtones désignés. Chaque SAE est un organisme indépendant et non gouvernemental, dirigé par un conseil d’administration et financé par le ministère des Services à l’enfance et à la jeunesse. En

2006, le Bureau du coroner en chef et le ministère des Services à l’enfance et à la jeunesse ont signé une directive conjointe et un protocole d’entente qui régissent les sociétés d’aide à l’enfance quant au processus de déclaration et d’examen de tous les décès d’enfants où la famille est intervenue au cours des 12 mois précédents.

Toile de fond : Historique de l’examen des décès d’enfants Des équipes d’examen des décès d’enfants ont vu le jour à la fin des années 1970, aux États-Unis, à la suite de préoccupations soulevées par les parents et les professionnels par rapport au nombre grandissant d’enfants qui mouraient des suites de mauvais traitements, de négligence ou de blessures qui auraient vraisemblablement pu être évitées. La première équipe multidisciplinaire d’examen des décès d’enfants a été mise sur pied en Californie, en 1978. Depuis, des équipes d’examen des décès d’enfants ont été constituées dans 49 États des États-Unis, dans la plupart des provinces canadiennes et dans plusieurs autres pays du monde. Dans plusieurs territoires du Canada et des États-Unis, les examens multidisciplinaires de décès d’enfants sont vus comme la forme d’examen des décès d’enfants la plus avantageuse; les disciplines susceptibles d’être représentées au sein de l’équipe d’examen font à peu près l’unanimité. Il s’agit de représentants du bureau du coroner, des services policiers, des bureaux des procureurs de la poursuite, des services de protection de l’enfance, des bureaux de santé publique et des services de santé mentale. En Ontario, le Comité d’examen des décès d’enfants sert de mécanisme multidisciplinaire externe d’examen des décès d’enfants.

L’objectif fondamental des équipes d’examen des décès d’enfants est de déterminer les tendances et les facteurs de risque des décès d’enfants, afin d’éviter que des décès semblables se produisent. Les recommandations visent à améliorer le service, la pratique et les politiques, afin d’obtenir de meilleurs résultats pour les enfants à risque. L’Ontario a été l’une des premières provinces, sinon la première, à établir un comité d’examen des décès d’enfants. Au début des années 1990, le Bureau du coroner en chef de l’Ontario (BCCO) mettait sur pied le Comité d’examen des décès d’enfants pour qu’il examine les cas complexes de décès d’enfants de nature médicale afin d’aider les coroners enquêteurs à procéder à leurs enquêtes. Au milieu des années 1990, le BCCO et l’Association ontarienne des sociétés de l’aide à l’enfance, avec l’aide du ministère responsable des services à l’enfance, ont entrepris une étude des décès d’enfants qui recevaient des services de bien-être de l’enfance en raison, notamment, de préoccupations sans cesse croissantes que soulevaient un nombre de décès tragiques et hautement médiatisés d’enfants auprès desquels des organismes de bien-être de l’enfance étaient intervenus.


Le Groupe de travail sur la mortalité juvénile a examiné 100 décès d’enfants dans la période de 2 ans allant de janvier 1994 à décembre 1995. Les conclusions de l’étude et le rapport qui en a résulté ont coïncidé avec une série d’enquêtes du coroner sur les décès d’enfants qui avaient reçu des services de sociétés d’aide à l’enfance. Outre les répercussions importantes qu’elles ont eues sur la réforme du système de bien-être de l’enfance dans la province de l’Ontario à la fin des années 1990, ces enquêtes ont aussi conduit à l’élargissement du mandat du Comité d’examen des décès d’enfants. En 1997, le CEDE a commencé à revoir tous les cas d’enfants décédés alors qu’ils recevaient des services de bien-être de l’enfance ou qui en avaient reçus dans les 12 mois précédant leur décès. De nouveaux membres se sont greffés au Comité, à savoir des spécialistes du bien-être de l’enfance, des policiers et des procureurs de la Couronne. Directive conjointe : Bureau du coroner en chef et ministre des Services à l’enfance et à la jeunesse En 1999, une directive conjointe a été élaborée par le Bureau du coroner en chef et le ministère provincial responsable des services à l’enfance (le ministère des Services sociaux et communautaires et, plus récemment, le ministère des Services à l’enfance et à la jeunesse) pour orienter le processus d’examen des décès d’enfants. Cette directive a été révisée en mars 2006.

Depuis cinq ans, en vertu d’un protocole d’entente, le Comité d’examen des décès d’enfants, grâce au financement du Secrétariat au bien-être de l’enfance et du ministère des Services à l’enfance et à la jeunesse (MSEJ), dirige la mise en œuvre de la directive conjointe. Le suivi et

l’analyse des données pertinentes, les thèmes, les tendances et les recommandations devraient être centralisés, simplifiés et publiés dans un rapport annuel. Le présent document constitue le cinquième rapport annuel découlant de cette nouvelle collaboration. Le MSEJ, avec le concours de ses bureaux régionaux et de la Direction des services à la clientèle (qui s’appelait auparavant la Direction de l’assurance de la qualité et de la responsabilisation), a la responsabilité de divulguer les recommandations du Comité d’examen des décès d’enfants concernant les examens réalisés. Cette mesure vise à faire le point sur la mise en œuvre des recommandations faites aux sociétés d’aide à l’enfance et au MSEJ au cours de l’année visée par le rapport (les réponses se trouvent aux pages 94 à 98 du présent rapport). Examen interne des décès d’enfants par les sociétés d’aide à l’enfance Les sociétés d’aide à l’enfance doivent procéder à un examen des décès d’enfants en vertu de la directive conjointe du ministère des Services à l’enfance et à la jeunesse et du Bureau du coroner en chef quand : 1) un enfant meurt; 2) cet enfant reçoit ou recevait récemment des services d’une SAE; 3) le décès résulte d’une négligence ou de mauvais traitements ou se produit dans des circonstances douteuses. La SAE concernée mène un examen interne sur le décès de l’enfant afin de faire une enquête approfondie sur le décès et le contexte dans lequel il s’est produit. L’examen vise à mettre en contexte les détails de l’intervention, les décisions et les oublis qui auraient pu contribuer au décès de l’enfant; la SAE formule ensuite des recommandations pour améliorer les systèmes et les structures internes et


externes, afin de réduire les risques de décès futurs d’enfants qui reçoivent des services d’une SAE. L’examen interne vise à expliquer les circonstances du décès de l’enfant et à communiquer cette explication au personnel, aux gestionnaires et aux subordonnés d’une façon claire, afin de fournir le soutien nécessaire et de continuer à offrir les services. L’organisme entreprend l’examen interne du décès d’un enfant dans le but d’en tirer des leçons. Lorsqu’elles sont

communiquées aux autres SAE, les conclusions des examens internes peuvent contribuer à améliorer la qualité de la pratique dans le vaste domaine du bien-être de l’enfance. L’un des buts du rapport annuel du Comité d’examen des décès d’enfants est de faire connaître les leçons que l’on a tirées des examens (aussi bien ceux du Comité que ceux des SAE) aux autres SAE partout en Ontario, et ce, en vue d’améliorer la qualité des services de protection de l’enfance offerts à l’échelle provinciale.

Intervention de la SAE dans les 12 mois

précédant le décès Décès subits et imprévus, ce qui

comprend notamment des accidents, des homicides, des suicides et des décès dont le mode est indéterminé

Analyse des examens internes des décès d’enfants par les sociétés d’aide à l’enfance en 2010 Afin d’évaluer l’utilité du processus d’examen et la profondeur des examens internes des décès d’enfants par les sociétés d’aide à l’enfance, en 2010, on a demandé aux membres du CEDE de remplir un formulaire d’analyse à ce sujet (les résultats sont joints au modèle de formulaire). Dans 4 des 49 cas examinés, la société d’aide à l’enfance n’a pas eu à effectuer d’examen interne, principalement en raison de la date du décès, survenu avant la mise en œuvre de la directive conjointe. Sur les 27 examens internes réalisés par les sociétés d’aide à l’enfance analysés en 2010, 13 (48 %) répondaient parfaitement aux attentes. Dans trois cas, le CEDE a procédé à l’examen du dossier

de la SAE ou demandé des renseignements complémentaires pour terminer l’examen. Conformément à la directive conjointe et aux lignes directrices, l’analyse des examens internes de décès d’enfants réalisés par une société d’aide à l’enfance vise à vérifier : la conformité aux normes; l’observation des politiques et pratiques

internes; le processus décisionnel. Les examens internes doivent comprendre les documents suivants :

Certains décès naturels (SMSN) Décès qui auraient pu être évités par une intervention

Ouverture d’un dossier de la SAE pour des raisons connexes


Documents sources : examen du dossier, entrevues, politiques;

Résumé méthodique des antécédents de la SAE et des événements pertinents;

Circonstances du décès; Présence d’un examinateur indépendant

au sein de l’équipe (voir ci-dessous); Conclusions; Recommandations afin de prévenir

d’autres décès (découlant des données probantes associées au cas);

Plan pour mettre les recommandations en œuvre;

Leçons tirées de l’exercice : repérer les points forts et les points faibles dans les pratiques, les politiques, les systèmes, le processus décisionnel, la gestion des cas et la supervision, dans le but d’éviter les décès à l’avenir, et ce, sans jeter le blâmer sur qui que ce soit.

Quand elles choisissent un examinateur indépendant, les sociétés d’aide à l’enfance doivent :

éviter un examinateur ayant un conflit d’intérêt réel ou perçu ou qui semble présenter un déséquilibre réel ou perçu au chapitre de l’autorité, du contrôle et du pouvoir;

éviter de faire appel à un examinateur qui a déjà participé à ce cas;

s’assurer que l’examinateur connaît bien le système de bien-être de l’enfance, qu’il s’agisse des services de première ligne, de la gestion ou des perspectives systémiques;

s’assurer que l’examinateur connaît bien le processus des enquêtes et des examens en cas de décès d’enfants;

s’assurer que l’examinateur est objectif et capable de se livrer à une analyse critique et de formuler des recommandations fructueuses et indépendantes.


Formulaire d’analyse des examens internes des sociétés d’aide à l’enfance de 2010

L’examen a-t-il tenu compte des points suivants?

Objet de l’analyse Oui Non Commentaires Conformité aux normes

25 2 La plupart des examens internes s’accompagnent de commentaires sur la conformité aux normes provinciales.

Observation des politiques et pratiques internes

25 2 Dans la plupart des examens, on analyse la conformité aux politiques et pratiques internes de l’organisme.

Processus décisionnel

21 6 Tous les examens sauf six s’accompagnent de commentaires sur le processus décisionnel concernant la gestion des dossiers.

Examen du dossier

26 1 Un seul examen interne manque de clarté quant à la quantité de données au dossier qui ont été examinées.

Entrevues

26 1 Tous les examens internes sauf un reposent sur des entrevues avec le personnel de l’organisme et la direction.

Résumé méthodique des antécédents de la SAE et des événements pertinents

20 7 Tous les examens sauf sept s’accompagnent d’un résumé méthodique des antécédents de la SAE et des événements pertinents.

Examinateur indépendant

27 0 Pour tous les examens, on a fait appel à un examinateur indépendant, comme expert-conseil ou comme membre du comité d’examen.

Conclusions

27 0 Tous les examens internes comprennent une analyse critique qui a donné lieu à des conclusions pertinentes.

Recommandations visant à améliorer les pratiques ou les politiques

25 2 Presque tous les examens sont rehaussés de recommandations découlant de faits et d’analyses du cas.

Le CEDE a-t-il jugé l’examen interne complet, sans formuler d’autres conclusions ou recommandations?

0 27 Le CEDE a ajouté des conclusions supplémentaires dans tous les dossiers et formulé des recommandations dans tous les cas.

Cet examen interne a-t-il permis d’obtenir des renseignements suffisants pour conclure l’examen et le rapport du CEDE?

24 3 Dans trois cas, le CEDE a dû demander plus d’information ou d’analyses afin de terminer son examen.


Décès survenus en 2010 signalés par une société d’aide à l’enfance Conformément à la directive conjointe régissant la déclaration et l’examen des décès d’enfants qui recevaient des services d’une société d’aide à l’enfance ou en avaient reçu dans les 12 mois précédant leur décès, 109 décès d’enfants ont été signalés au Comité en 2010. Deux de ces décès sont survenus au cours d’années antérieures (2007 et 2008), mais n’avaient pas été déclarés avant 2010.

La SAE qui fournissait des services à la famille a présenté un rapport d’incident grave et, dans les 14 jours qui ont suivi le décès, elle a fourni une fiche de signalement d’un décès d’enfant et sommaire du cas au CEDE. Le comité exécutif du CEDE examine ces rapports et, dans un délai de sept jours, décide si la SAE doit procéder à un examen interne en vue d’un examen futur du CEDE. La décision de demander un examen interne repose sur les critères énoncés dans la directive conjointe (voir p. 56).

En raison de ces délais, du volume de cas et du temps qu’il faut pour mener une enquête du coroner complète, notamment pour obtenir les résultats des différents tests et rapports, la plupart des décès ne sont pas examinés dans l’année où ils surviennent.

Une analyse préliminaire des décès signalés en 2010 par les SAE figure à la page suivante. Étant donné que plusieurs décès font toujours l’objet d’une enquête et n’ont pas encore été examinés par le CEDE, l’information disponible est limitée. Une analyse approfondie de ces décès sera effectuée au cours de l’année de leur examen.

Le comité exécutif du CEDE a examiné les 109 décès et demandé aux SAE d’entreprendre un examen interne pour 37 d’entre eux. Pour 15 autres cas, une décision sera prise à la lumière des conclusions de l’examen du Comité d’examen des décès d’enfants de moins de 5 ans, qui déterminera

la cause du décès et le mode de décès. Il a été décidé que 57 des 109 cas ne nécessiteraient pas d’examen supplémentaire étant donné la nature du décès de l’enfant ou les services fournis par la SAE. Dans la majorité de ces cas, les enfants étaient médicalement fragiles ou sont morts de causes naturelles, la plupart à l’hôpital, ou alors ils étaient prématurés ou avaient des problèmes médicaux complexes ou génétiques.

De tous les décès déclarés par une SAE en 2010, on comptait 40 fillettes et 69 garçons.

Catégorie d’examens

EXAMEN DU COMITÉ EXÉCUTIF SEULEMENT : Cas pour lesquels, après examen du comité exécutif du CEDE, on décide qu’un examen supplémentaire de la SAE ou du CEDE n’est pas nécessaire, puisque la SAE n’aurait pas pu prévoir la mort, ou qu’une intervention médicale n’aurait pas pu empêcher le décès. Il s’agit par exemple des cas où la famille de l’enfant ne recevait pas de services de la SAE au moment du décès, ceux où l’enfant recevait des services de la SAE, mais dont la mort était naturelle et non subite ou encore ceux où l’enfant est mort à la suite d’un événement qui n’est pas relié au travail de la SAE auprès de la famille. EN ATTENTE DES CONCLUSIONS DE L’EXAMEN PAR LE CEDE5A : À l’occasion, la décision de demander un examen interne est remise à plus tard si les conclusions de l’enquête du coroner ou d’un examen du Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans sont susceptibles de révéler des renseignements supplémentaires.

EXAMEN INTERNE ET EXAMEN DU CEDE : Si le Comité d’examen des décès d’enfants demande un examen interne, les SAE ont 90 jours pour présenter leur rapport, et le CEDE a jusqu’à 12 mois pour examiner le cas et publier un rapport qui peut contenir d’autres recommandations.


Enfants connus des SAE décédés en 2010

TOTAL *EXAMEN DU COMITÉ

EXÉCUTIF SEULEMENT

*EN ATTENTE DES

CONCLUSIONS 2010/2011

2010

*EXAMEN INTERNE ET DU CEDE À

VENIR

109 57 15 37 % 52 % 14 % 34 %

*Ces catégories sont décrites en détail à la page précédente.

Statut des enfants morts en 2010 par rapport à la SAE

Pris en charge par une SAE

Service à domicile

Total 109 22* 87 % 100 % 20 % 80 %

* Au moins 50 % des enfants sous la responsabilité des SAE sont morts de causes naturelles et étaient médicalement fragiles. Huit cas feront l’objet d’un examen interne de la SAE et seront examinés par le CEDE. Le ministère des Services à l’enfance et à la jeunesse (MSEJ) est divisé en 9 régions qui supervisent 53 sociétés d’aide à l’enfance. Le graphique ci-dessous indique la répartition, par région, des décès déclarés au CEDE en 2010.

62 PDRC/DU5C – Annual Report 2011 Aperçu des cas examinés par le Comité d’examen des décès d’enfants et l’Association ontarienne des sociétés de l’aide à l’enfance de 2008 à 2010

Comme l’indique le tableau ci-dessous, 41 cas comportant l’intervention d’une SAE ont fait l’objet de rapports en 2008. La même année, le comité exécutif du CEDE a examiné et réglé 56 des cas signalés comportant l’intervention d’une SAE, sans qu’aucun examen ultérieur ait été nécessaire.

En 2009, 33 cas comportant l’intervention d’un SAE ont l’objet d’un rapport, et le comité exécutif du CEDE a examiné et réglé 74 des cas déclarés comportant l’intervention d’une SAE, sans qu’aucun examen ultérieur ait été nécessaire.

En 2010, 49 examens de décès d’enfants qui avaient reçu les services d’une SAE ont été réalisés, ce qui a entraîné la publication de 43 rapports; ces cas sont analysés en détail dans le présent document. Comme il est indiqué ci-dessus, 57 des décès signalés cette année ont été examinés et réglés par le comité exécutif du CEDE, sans qu’aucun examen ultérieur ait été nécessaire.

On a constaté une augmentation constante du nombre de cas comportant l’intervention d’une SAE que le CEDE a examinés depuis l’entrée en vigueur de la directive conjointe révisée entre le Bureau du coroner en chef et le ministère des Services à l’enfance et à la jeunesse, le 31 mars 2006, laquelle permet une approche opportune et simplifiée pour ce qui est de l’examen des dossiers de la SAE

ANNÉE

2008

2009

2010

Mode de décès

SA

E

Co

mit

é ex

écu

tif

SA

E

Co

mit

é ex

écu

tif

SA

E

Co

mit

é ex

écu

tif

Cause naturelle 2 27 1 34 5 31

Accident 1 11 9 12 18 9

Homicide 4 3 3 6 5 4

Suicide 14 1 6 2 4 4

Indéterminé 20 3 14 7 17 5

Enquête en cours - 11 - 13 - 4

Total des cas examinés

41 56 33

74 49 57

Total des cas par année

97 107 106


Examens des cas de décès d’enfants ayant reçu des services d’une société d’aide à l’enfance par le Comité d’examen des décès d’enfants en 2010 Le CEDE a examiné 49 décès d’enfants ayant reçu des services d’une SAE cette année, ce qui a donné lieu à la production de 43 rapports (5 cas concernent le décès de plus d’un membre d’une même famille). Des 49 enfants, 27 étaient des filles et 22, des garçons. L’âge des enfants variait de 1 jour à 19 ans. La majorité (74 %) des décès concernait des enfants de 5 ans et moins (n = 36); 21 de ces 36 enfants avaient moins d’un an (43 % du total général). Près de 60 % des enfants dont le décès a été examiné avaient soit moins d’un an ou plus de 15 ans, une tendance constante en Ontario. < 1 an 1 à 4 ans 5 à 14 ans > 15 ans Total 21 15 5 8 49 43 % 31 % 10 % 16 % 100 % Les décès examinés étaient répartis comme suit : 2009 – 14 2008 – 24 2007 – 6 2006 – 2 2005 – 2 1998 – 1 Prise en charge par une SAE (n = 49) 34 cas relevaient d’une SAE au moment du décès :

types de protection : 5 cas de prise en charge, 26 cas de protection permanente, 3 cas recevant d’autres services;

4 familles étaient visées par une ordonnance de supervision; 1 cas de garde intrafamiliale

6 des 49 enfants étaient sous la garde d’une SEA :

2 pupilles de la Couronne; 1 bénéficiaire de soins et entretien prolongés (SEP); 1 cas de garde intrafamiliale; 2 autres cas.

43 enfants n’étaient pas sous la garde d’une SAE, mais sous celle d’un parent ou d’un

membre de la famille.

15 dossiers avaient été fermés dans les 12 mois précédant le décès.

64 PDRC/DU5C – Annual Report 2011 Comité d’examen des décès d’enfants et Association ontarienne des sociétés de l’aide à l’enfance

EXAMENS DES CAS DE DÉCÈS D’ENFANTS AYANT REÇU DES SERVICES D’UNE SOCIÉTÉ D'AIDE À L’ENFANCE PAR LE COMITÉ D’EXAMEN DES DÉCÈS D’ENFANTS Le Comité d’examen des décès d’enfants ne cherche pas de coupable; il examine les cas du point de vue de la prévention. Un de ses rôles consiste à faire des recommandations pour empêcher que d’autres décès ne surviennent dans des circonstances semblables. Par exemple, il tente de répondre aux questions suivantes : ce décès aurait-il pu être évité? Des décès semblables pourraient-ils être évités à l’avenir et dans l’affirmative, comment? À la lumière des circonstances qui caractérisent l’examen des cas en 2010, d’autres décès pourraient être évités par l’adoption des recommandations suivantes :

Sécurité accrue de l’environnement de sommeil;

Supervision accrue des jeunes enfants, surtout autour d’un plan d’eau et en présence de matériaux susceptibles de déclencher un incendie;

Meilleure conformité aux règlements qui régissent l’installation et l’entretien des détecteurs de fumée;

Meilleur échange de renseignements entre les fournisseurs de services, y compris les participants aux conférences de cas;

Collaboration entre les intervenants communautaires grâce à des protocoles conjoints visant les populations à haut risque (c.-à-d. les nourrissons, les

parents qui abusent de substances, les enfants victimes de négligence);

Meilleure compréhension par la communauté des effets de la négligence chronique sur les enfants (même au sein du système de la Cour de la famille).

Tous les décès d'enfants sont tragiques et sont habituellement le résultat de différents facteurs; à l'occasion, l'action ou l'inaction des fournisseurs de soins (parents ou systèmes) jouent un rôle dans les circonstances qui conduisent au décès. Le Comité d’examen des décès d’enfants examine ces circonstances et fait des recommandations à l’intention des systèmes de santé et de bien-être de l’enfance et d’autres intervenants dans le but de prévenir d’autres décès d’enfants. Compte tenu du fait que le Comité a l’avantage de faire ses analyses a posteriori lorsqu’il examine les pratiques des sociétés, et notamment d’avoir accès à des renseignements qui n’étaient peut-être pas disponibles avant le décès, il est utile de se rappeler les questions ci-dessous, posées par le Dr Peter Markesteyn (Turner Review and Enquête, Terre-Neuve, septembre 2006) :

Que savaient-elles au moment des événements?

Qu’auraient-elles dû savoir, mais ne savaient pas au moment où les événements se sont produits?

Compte tenu de ce qu'elles savaient ou auraient dû savoir alors, leurs décisions étaient-elles judicieuses?

Le Comité reconnaît la difficulté du travail des sociétés d’aide à l’enfance pour protéger les enfants du danger.


Le nombre de décès d’enfants pendant cette période représente de toute évidence un très petit pourcentage du volume d’enfants et de familles qui reçoivent de l’aide ou des services du système de bien-être de l’enfance. Il ne faut pas oublier que les familles qui reçoivent des services d’une société d’aide à l’enfance sont parfois touchées par des difficultés sociales, notamment la dépendance, la pauvreté, le chômage, l’isolement social, la toxicomanie ou la maladie mentale. Ces enfants présentent un risque élevé, et les SAE doivent établir un équilibre entre la responsabilité de protéger un enfant qui leur incombe en vertu de la Loi sur les services à l’enfance et à la famille, d’une part, et la volonté et le droit d’une famille d’élever un enfant, d’autre part, même lorsque le milieu dans lequel l’enfant sera élevé est loin d’être optimal. C’est de toute évidence une tâche difficile. La reconnaissance de ces difficultés ne vise pas à réduire l’importance du décès d’un enfant ou de rationaliser ce décès; nous sommes tous véritablement et sérieusement préoccupés quand un enfant meurt. Lors d'examens rétrospectifs, on se questionne parfois sur les systèmes, les décisions qui ont été prises, la gestion de cas ou la prestation de services de santé ou de protection de l'enfance aux familles et aux enfants. On constate parfois que des décès d’enfants peuvent être évités, c’est-à-dire qu’on peut les éviter dans le futur. Lorsqu'un enfant meurt, il est particulièrement troublant de constater que les facteurs contributifs peuvent comprendre les services qu'il a reçus ou qu’il n'a pas reçus d'un organisme de protection de l'enfance. Dans le cas ci-dessous, le Comité croit que si des décisions différentes avaient été prises et que les intervenants avaient collaboré entre

eux, les résultats auraient été différents pour l’enfant. L’organisme concerné a procédé à un examen interne des décès et a reconnu que des changements dans les services, les politiques et la formation étaient nécessaires. Une action plus contraignante d'une société s’impose dans certaines circonstances. L'enfant dont le cas est présenté ci-dessous aurait peut-être bénéficié d’une action de cette nature. Examen du décès de MQ MQ, un bébé de deux mois, habitait avec ses parents ainsi que ses sept frères et sœurs dans une maison comportant deux chambres, dans une collectivité des Premières nations. Vers 2 h la nuit de la mort du bébé, la mère lui a donné 100 grammes de préparation pour nourrissons. Elle l’a ensuite remis dans son lit de bébé dans sa position habituelle, c’est-à-dire sur le ventre. Les parents ont indiqué qu’ils nourrissaient habituellement MQ vers 2 h, et que celui-ci dormait généralement jusqu’à 9 ou 10 h. Les parents se sont levés vers 11 h et sont allés voir le bébé vers 11 h 45, inquiets de ne l’avoir pas encore entendu se réveiller. MQ était couché sur le ventre, inerte et froid au toucher. Les parents ont appelé le 911; les ambulanciers sont arrivés sur place et ont confirmé l’absence de signes vitaux. Ils ont observé que la maison était sale et en désordre. Lors de l’entrevue effectuée par la SAE, les parents ont indiqué qu’après avoir nourri MQ, ils l’ont gardé dans le lit avec eux jusqu’à 5 h environ et l’ont ensuite couché dans son berceau.

Cause du décès : Aucune cause anatomique ou toxicologique évidente; mort subite et imprévue de nourrissons (MSIN) dans un environnement de sommeil dangereux (position couchée sur le ventre dans un lit de bébé encombré).

66 PDRC/DU5C – Annual Report 2011 Mode de décès : Indéterminé

La famille avait reçu les services d’une SAE de manière sporadique dans les trois années précédant le décès de MQ. Lorsque la SAE est intervenue, la maison familiale était toujours en désordre, encombrée de déchets, de vêtements et de vaisselle salle, et les réserves de nourriture étaient également insuffisantes. En dépit des interventions communautaires, la maison n’était pas bien entretenue. Le manque de supervision et les antécédents d’abus sexuels commis par un membre de la famille suscitaient de constantes préoccupations. Le dossier ne contenait aucune mention au sujet de l’environnement de sommeil de MQ. La SAE a effectué un examen interne en collaboration avec un vérificateur externe indépendant. La société a accepté les conclusions de l’examen et les recommandations, et elle a élaboré un plan de mise en œuvre détaillé. Analyse par le CEDE des mesures et des décisions prises par la SAE :

L’examen interne a fourni un aperçu instructif des communautés servies par la SAE, ainsi que de la relation entre la société, la bande de la Première nation et l’organisme autochtone d’aide à l'enfance.

L’examen interne est un document très complet qui présente un résumé détaillé de l’historique des services d’aide à l’enfance dont a bénéficié la famille. Il permet de déterminer si les normes ont été respectées, présente les politiques et les procédures et propose une analyse attentive de la qualité des services.

Les examinateurs ont soulevé de sérieuses préoccupations quant à la capacité des parents à assumer leur rôle et à l’intervention inadéquate de

l’organisme, compte tenu des motifs d’inquiétude et du haut niveau de risque.

Les nouveaux renseignements obtenus sur la famille n’ont pas été pleinement évalués, et les facteurs de risque ont été sous-estimés.

Bien que les parents n’avaient manifestement pas fait de progrès, l’ordonnance de surveillance qui les visait avait été levée quatre mois avant la naissance de MQ, et ce, même si la mère attendait son huitième enfant.

Rien n’indique que les intervenants ont décrit les pratiques de sommeil sécuritaire aux parents, ni qu’ils ont vu l’environnement de sommeil de MQ.

Il est troublant de constater que l’organisme a donné libre accès à la maison et aux enfants à un membre de la famille qui avait déjà commis des abus sexuels et qui n’avait pas subi d’évaluation du risque de récidive.

Le risque de préjudice sexuel que représentait cette personne pour les autres enfants ne semble ni avoir été évalué, ni pris en compte.

Le CEDE reconnaît les difficultés auxquelles l’intervenant de l’organisme a été confronté, car il a dû offrir des services respectant les normes et un niveau de risque acceptable en présence d’un représentant et d’un intervenant de la Première nation lors des rencontres avec la famille.

Après avoir appris la mort de MQ, l’organisme n’a pas mené d’enquête ni réalisé d’évaluation pour déterminer si les autres enfants étaient en sécurité. La rencontre avec les parents n’a eu lieu que deux semaines plus tard.

L’examen interne a indiqué qu’il s’agissait d’une mort subite et


imprévue de nourrissons (MSIN) dans un environnement de sommeil dangereux (position couchée sur le ventre dans un lit de bébé encombré).

La mise en œuvre d’un plan et la mise à jour sur les progrès réalisés ont démontré l’engagement de l’organisme à régler les problèmes soulevés dans l’examen interne et à améliorer la qualité des services.

Recommandations du CEDE Le CEDE a pris connaissance des recommandations formulées par la SAE et ajoute ce qui suit :

1. La société devrait voir à former son personnel sur les pratiques de sommeil sécuritaires pour les nourrissons. Elle devrait également mettre en place des procédures d’évaluation de ces pratiques chez les familles qui reçoivent les services de l’organisme, ce qui comprend l’inspection visuelle de l’environnement de sommeil des nourrissons et l’éducation des parents sur les caractéristiques d’un environnement de sommeil sécuritaire.

Le dossier ne fait nulle part mention que l’intervenant a décrit les caractéristiques d’un environnement de sommeil sécuritaire aux parents, ni qu’il a vu l’environnement de sommeil de MQ.

2. Compte tenu des préoccupations

sérieuses soulevées à l’égard des parents, du jeune âge des enfants et du peu de progrès accompli, une évaluation de la capacité parentale devrait être envisagée.

L’examen interne et le dossier ne font état d’aucune amélioration notable des parents quant à leur capacité à répondre aux besoins de leurs enfants. La sécurité des autres enfants demeure une source d’inquiétude.

3. La cause et le mode de décès devraient être communiqués par le Bureau du coroner en chef ou le coroner régional principal. La cause du décès a été communiquée par le coroner local, et l’examinateur interne a indiqué un SMSN plutôt qu’une MSIN.

4. La société devrait exercer son mandat de protection de l’enfance auprès de cette famille. Le CEDE a exprimé de sérieux doutes quant à la capacité des parents à s’occuper des autres enfants pour les raisons suivantes :

Un membre de la famille avait des antécédents vérifiés d’abus sexuels.

Cette personne pouvait entrer en contact avec les enfants, même s’il était inscrit au Registre des mauvais traitements infligés aux enfants.

La société n’a pas effectué de visites hebdomadaires, ce qui contrevenait à ses propres règles en matière de supervision.

Les parents ont refusé de se soumettre à un test de dépistage des drogues.

Les besoins physiques des enfants ne semblaient pas satisfaits; il n’y avait pas suffisamment de nourriture à la maison, et les enfants en réclamaient à des personnes de l’extérieur.

Deux mois avant le décès, un représentant de la bande a admis à la SAE que les enfants devraient être retirés de leur foyer.

En dépit de cette recommandation, une résolution du conseil de bande a


restreint l’accès de la société à la famille quelques mois plus tard. 5. Le bureau régional du ministère

des Services à l’enfance et à la jeunesse devrait examiner ce décès et travailler en collaboration avec les organismes intéressés afin d’élaborer des protocoles de prestation de services entre la SAE, l’organisme d’aide à l’enfance de la Première nation et le Conseil de bande.

Cette recommandation s’adresse en

partie à la SAE et au MSEJ, qui devraient participer aux discussions sur l’élaboration d’un protocole de prestation de services. Un

représentant de la bande a affirmé que les enfants devaient être retirés de leur foyer. Malgré cela, cinq mois plus tard, une résolution du conseil de bande a restreint l’accès de la SAE à la famille. Ces restrictions s’appliquaient à l’interaction de la SAE avec la famille en l’absence d’un intervenant de la Première nation.

La Loi sur les services à l’enfance et à

la famille s’applique à l’ensemble de la province. Le MSEJ doit déterminer si les structures de gouvernance mises en place dans les collectivités des Premières nations ont préséance sur la Loi. La SAE ne devrait pas être laissée à elle-même pour affronter une situation aussi complexe


EXAMENS DES CAS DE DÉCÈS D’ENFANTS AYANT REÇU DES

SERVICES D’UNE SOCIÉTÉ D’AIDE À L’ENFANCE PAR LE CEDE EN 2010

selon le MODE DE DÉCÈS En 2010, le CEDE a examiné le décès de 49 enfants ayant reçu des services d’une SAE. Le diagramme ci-dessous présente le mode de décès de chacun de ces 49 enfants. Dans la grande majorité des cas, le mode de décès est accidentel (18) ou indéterminé (17). Parmi les décès examinés cette année, cinq sont attribuables à un homicide, 4 à un suicide et 5 à une cause naturelle. Sur les 17 décès de cause indéterminée, 15 étaient liés à un environnement de sommeil dangereux (dont 6 cas de partage du lit).

Cinq des enfants dont le décès a été examiné l’an dernier recevaient des services d’une SAE. L’un d’entre eux recevait d’ailleurs les services de soins et d’entretien prolongés. Ces enfants sont morts à la suite d’un accident (3), d’une cause naturelle (1), d’une cause indéterminée (1) et d’un suicide (1).

Les sections qui suivent contiennent des données issues des examens auxquels le CEDE a procédé en 2010 et des exemples de cas réels, illustrant les cinq catégories les plus courantes de mode de décès. Comme dans tous les cas cités dans le présent rapport, les détails qui auraient permis d’identifier des personnes ont été modifiés afin de préserver la vie privée des enfants et des autres intervenants concernés.


Mode de décès : MORT NATURELLE

Certains enfants sont si fragiles médicalement que leur décès n’est pas une surprise et survient alors que l’enfant reçoit des soins médicaux. En raison de la nature de la maladie ou du décès d’un enfant, qui est souvent prévisible et qu’on ne peut pas prévenir directement par une intervention médicale ou celle d’une SAE, peu de ces décès font l’objet d’un examen complet du Comité, qui comprend la présentation d’un rapport contenant des recommandations.

Cependant, le CEDE examine certaines morts naturelles d'enfants ayant reçu des services d'une SAE. Il arrive parfois qu’on s’interroge sur les soins qu’a reçus un enfant avant son décès, et le Comité examine alors les soins médicaux et ceux fournis à l’enfant par la SAE. En 2010, nous avons examiné 5 décès de cause naturelle; l’âge des enfants variait de 1 jour à 15 ans, et l’un d’entre eux recevait des services d’une SAE. Trois de ces cas médicaux, dont le cas présenté ci-dessous, ont fait l’objet d’un examen par le CEDE.

Exemple de cas :

SL, âgé de 15 ans, atteint de diabète de type 1 et insulinodépendant, aurait eu des nausées et vomi entre 6 et 8 fois pendant la journée précédant sa mort. Son état ne s’est pas amélioré le jour suivant, et il n’est pas allé à l’école. Sa mère est partie travailler et l’a appelé vers 11 h; SL lui aurait dit qu’il avait bu des boissons gazeuses au cours de l’avant-midi et que son taux de glycémie était normal. La mère a suggéré à son fils de suspendre ses injections d’insuline. Elle croyait qu’on lui avait recommandé d’agir ainsi si son fils tombait malade, mais la clinique du diabète nie lui avoir donné ce conseil. La mère a indiqué qu’au cours de la dernière année, SL contrôlait lui-même son taux d’insuline et devait effectuer quatre (4) tests de glycémie par jour. Il n’avait pas assisté aux rendez-vous à la clinique prévus pendant cette période. En fin de journée, la mère est rentrée du travail et a trouvé son fils étendu sur le canapé; elle n’a pas réussi à le réveiller. Elle a immédiatement appelé le 911 et a tenté la réanimation cardiorespiratoire, en vain. Cause du décès : Acidocétose diabétique Mode de décès : Naturel

Recommandation à la SAE : Au moment d’examiner ce décès, la société devrait prendre en considération ce qui constitue une négligence habituelle en matière de soins médicaux aux termes de la Loi sur les services à l’enfance et à la famille. Justification : Les renseignements auxquels avait facilement accès la SAE après le décès confirment un manque de supervision parentale à l’égard des soins médicaux reçus par le défunt au cours des six (6) derniers mois de sa vie.

Le CEDE encourage la société à s’inspirer de ce cas pour formuler une politique et une procédure d’intervention en cas d’allégations de négligence médicale.


Mode de décès : HOMICIDE

Cinq décès d’enfants examinés en 2010 sont attribuables à des homicides, autrement dit à l’action d’une personne contre une autre personne entraînant la mort. La ou les personnes qui avaient la garde de l’enfant ont été accusées dans les cinq cas. Un des cas concerne deux enfants d’une même famille tués par un fournisseur de soins, qui a par la suite été reconnu non criminellement responsable; un autre concerne un enfant qui a été tué par deux gardiens, qui ont tous deux été condamnés. Les deux autres cas ont donné lieu à une condamnation et à un acquittement. Les enfants étaient âgés de 5 mois à 17 ans. Un décès a également fait l’objet d’un examen des cas médicaux par le CEDE.

Exemple de cas :

* Cas de négligence chronique de la part des tuteurs.

X et Y habitaient avec leurs parents à Toronto. Les voisins, inquiets du comportement violent du père, ont appelé la police. Les policiers et les ambulanciers paramédicaux sont entrés dans la maison et ont trouvé les enfants et la mère sans vie. Les deux enfants, âgés de 6 et 3 ans, se trouvaient dans une chambre avec leur mère; toutes les victimes avaient subi de graves traumas. Le père a fait l’objet de trois chefs d’accusation de meurtre au premier degré, mais n’a pas été reconnu criminellement responsable. Un dossier avait été ouvert à la SAE un an auparavant dans le cadre d’une enquête menée à la suite d’un signalement d’un membre de la communauté qui aurait entendu le père proférer des menaces à un membre de sa famille. Le père s’était bien comporté lors des rencontres avec l’intervenant, et aucune préoccupation n’avait été soulevée concernant sa santé mentale. Les autres fournisseurs de soins, comme le médecin et le psychiatre du père, n’avaient pas été consultés au cours de l’enquête. L’examen interne de la SAE a noté que des renseignements divulgués à la suite des décès ont révélé que les fournisseurs de soins se santé qui traitaient le père n’avaient pas jugé qu’il présentait un danger pour les autres. Cause du décès : Blessures par arme blanche Mode de décès : Homicide

Recommandation à la SAE : À l’avenir, la société devrait communiquer systématiquement avec les autres personnes qui interviennent auprès de la famille, particulièrement si ces dernières disposent de renseignements en lien avec le problème soulevé.

Justification : La collecte de renseignements complémentaires (psychiatre, médecin) était essentielle dans le cas présent, en raison des préoccupations concernant l’état de santé mental de l’individu.


Mode de décès : MORT ACCIDENTELLE

Dix-huit des 49 cas examinés par le Comité en 2010 (37 %) ont été qualifiés d'accidentels, c'est-à-dire qu’il s’agissait du résultat d'un événement fortuit. Trois des huit enfants recevaient des services d’une SAE. La plupart des décès accidentels peuvent être évités.

Une surveillance suffisante des jeunes enfants lorsqu’ils se se trouvent près d’un escalier, d’un plan d’eau ou de matériaux susceptibles de déclencher un incendie, ainsi qu’une sensibilisation accrue par l'éducation pourraient contribuer à réduire, voire à éliminer, la majorité de ces décès dans l’avenir.

« Nous pensons souvent que les blessures sont des accidents aléatoires. Pourtant, la plupart des blessures que se font les enfants sont prévisibles, peuvent être comprises

et, par conséquent, évitées. » (The National Center for Child Death Review - Michigan)

cas présenté ci-dessous, un des enfants recevait des soins d’une SAE. Les trois noyades se sont produites dans une piscine, un spa et un bac d’eau, alors que les enfants étaient sans supervision.

Les neuf décès ont été causés par cinq incendies, dont trois ont fait deux et trois victimes au sein d’une même famille. Aucune de ces maisons n’était dotée de détecteurs de fumée en bon état; quatre des cinq incendies ont été déclenchés par un enfant qui jouait avec des allumettes ou un briquet. Dans la grande majorité des cas (8 sur 9), les enfants sont morts alors que leur fournisseur de soins était sous l’effet de l’alcool; trois d’entre eux ont également péri dans l’incendie.

Trois des enfants (deux jeunes enfants et un tout-petit) sont morts par intoxication par les drogues. Ces enfants ont consommé des substances qui ont conduit à leur décès accidentel (inhalant et morphine). Il semble que le tout-petit ait ingéré des comprimés de morphine laissés à sa portée qui appartenaient à un membre de la famille. Dix des victimes de décès accidentels

examinés étaient des filles et huit, des garçons. Comme en témoigne l’exemple de


Exemple de cas :

CS, âgé de dix mois, a été trouvé par sa mère de famille d’accueil dans la piscine, le visage dans l’eau, dans la cour de la maison familiale. Le père de la famille d’accueil a pratiqué la réanimation cardiorespiratoire jusqu’à l’arrivée du personnel des services d’urgence. L’enfant a été conduit d’urgence à l’hôpital, où il est mort quelque temps plus tard. La mère de la famille d’accueil a admis au coroner que le jour de l’accident, elle était devant son ordinateur et avait oublié l’enfant. Elle est partie à sa recherche après s’être aperçue qu’elle ignorait où il se trouvait. Elle ne s’est pas dirigée immédiatement à l’extérieur, parce que la porte coulissante menant à l’arrière était fermée. Elle s’est finalement rendue dans la cour arrière et a trouvé CS au fond de la piscine. Elle a sorti l’enfant et appelé le 911. Elle a indiqué que CS ne marchait pas encore, mais rampait facilement et était capable de monter et descendre les marches d’un escalier. La mère de la famille d’accueil ne savait pas comment il avait pu se rendre à la piscine, étant donné que la porte était trop lourde pour qu’il puisse l’ouvrir. La porte ne semblait pas avoir été barrée. Elle a émis l’hypothèse que le chien, de taille imposante, avait pu ouvrir la porte, comme il l’avait fait auparavant. Le verrou de la piscine était défectueux.

Cause du décès : Noyade Mode de décès : Accident

Recommandation à la SAE : La sécurité de la maison d’une famille d’accueil ne devrait pas fait l’objet que d’une seule évaluation annuelle. L’évaluation devrait être effectuée de manière continue et tenir compte des changements apportés à l’environnement. Les intervenants qui rencontrent les familles d'accueil devraient repérer toute source de danger apparent pour l’enfant ou les enfants en fonction de leur âge et de leur comportement, et ce, lors de chaque visite.

Justification : La piscine de la maison de la famille d’accueil était clôturée, mais le verrou de la porte était brisé. La porte coulissante qui menait à la piscine n’était pas toujours barrée et pouvait être ouverte par le chien.

74 PDRC/DU5C – Annual Report 2011 Mode de décès : SUICIDE

Un décès qui fait partie de la catégorie du suicide signifie que la mort est le résultat de l’acte intentionnel d’une personne qui connaît la conséquence probable de ce qu’elle est sur le point de faire, c’est-à-dire commettre un acte qui va entraîner sa propre mort.

En 2010, le CEDE a examiné le suicide de 4 jeunes âgés de 14 à 19 ans, trois garçons et une fille.

Trois des quatre jeunes faisaient partie d’une Première nation du Nord de l’Ontario; au moins un d’entre eux avait des problèmes d’identité sexuelle.

Trois des victimes avaient des problèmes de consommation excessive d’alcool et en avait consommé le jour de leur mort. Trois d’entre elles avaient des problèmes connus d’abus de solvant et avaient déjà eu des idées suicidaires ou fait des tentatives de suicide.

Un des jeunes faisait l’objet de soins et d’entretien prolongés d’une SAE; les autres enfants demeuraient chez des membres de la famille. Les quatre jeunes faisaient partie de familles suivies depuis longtemps par la SAE pour négligence, abus de substances et violence conjugale.

Ces décès ont été classés comme :

Cause du décès : Pendaison

Mode de décès : Suicide

Exemple de cas : DM a été retrouvé mort dans sa chambre par un membre de la famille. Il avait déjà exprimé des pensées suicidaires, mais avait tout nié quand on l’avait interrogé à ce sujet. Le soir précédent, il aurait bu du désinfectant pour les mains. Au moment d’aller se coucher, il n’a pas exprimé son intention de commettre un geste suicidaire ou autodestructeur. L’étude du dossier de ce jeune trace un profil associé à plusieurs facteurs de risque : départ de la réserve, aptitudes sociales limitées, difficultés d’apprentissage, victime d’intimidation à l’école, comportement agressif envers les autres jeunes, aucun ami, inquiétude au sujet de l’état de santé de son grand-père, animosité envers sa mère, désir de retourner dans la réserve, démêlés avec la justice, et abus d’alcool et de solvant. Recommandation à la SAE : La société devrait revoir ses pratiques d’évaluation afin d’améliorer la planification des services. Justification : Deux demandes d’évaluation ont été faites pour DM, mais elles n’ont pas eu de suite, parce que son comportement semblait s’être amélioré. De plus, ce n’est que quelques années après son intégration à des programmes d’aide que l’ensemble des troubles causés par l'alcoolisation foetale (ETCAF) a été envisagé. Une ou plusieurs de ces évaluations auraient influencé son traitement.


Mode de décès : INDÉTERMINÉ

Quand une enquête complète, comprenant une autopsie, ne permet de recueillir aucune donnée probante ni aucun résultat pour parvenir à une conclusion donnée quant au mode de décès, ce dernier est classé comme étant indéterminé. C’est le cas pour bon nombre de morts subites et imprévues de nourrissons (MSIN), qui ne peuvent être attribuées à aucune cause anatomique ou toxicologique.

Parmi les cas examinés par le CEDE, 17 décès sur 49 (35 %) ont été classés dans la catégorie « mode de décès indéterminé ».

Sur ces 17 décès, 15 (88 %) concernaient des enfants de moins de 6 mois et étaient attribuables à un environnement de sommeil dangereux.

Dans six cas, le partage du lit avec un adulte, plus précisément la mère, était en cause.

Un de ces enfants recevait des soins d’une SAE.

Le CEDE continue de constater une tendance troublante dans les décès d’enfants attribuables à des environnements de sommeil dangereux, ce qui inclus le partage du lit, c’est-à-dire le partage d’une surface qui n’est pas appropriée pour les enfants avec un adulte ou un frère ou une sœur. Les graphiques suivants indiquent les types de surfaces où les enfants ont été trouvés.

Documents de principes ou avertissements publiés sur les bonnes positions pour dormir 1999 U.S. Consumer Product Safety Commission 1999 American Medical Association 1992 à 2008 American Academy of Pediatrics 2004 Ministère de la Santé du Royaume-Uni 2004 à 2011 Société canadienne de pédiatrie 2004 Michigan Department of Community Health (Rapport du Safe Sleep Work Group) 2007 à 2011 Comité d’examen des décès d’enfants du Bureau du coroner en chef de l’Ontario 2007 à 2011 Canadian Foundation for the Study of Infant Death 2008 Santé Canada – Sécurité des produits de consommation 2010-2011 Agence de la santé publique du Canada – Énoncé conjoint sur le sommeil sécuritaire 2010-2011 Association des infirmières et infirmiers autorisés de l'Ontario (Lignes directrices sur

les pratiques exemplaires – à venir)

76 PDRC/DU5C – Annual Report 2011 Exemple de cas :

Un nourrisson âgé d’un mois a été retrouvé sans vie par sa mère, peu avant 8 h. La mère a affirmé qu’il se portait bien quand elle l’a allaité, vers 1 h. La mère a appelé le 911 et commencé à pratiquer la réanimation cardiorespiratoire (RCR) en suivant les directives de la téléphoniste. Les pompiers se sont rendus sur place et ont continué les manœuvres de RCR jusqu’à l’arrivée des ambulanciers, qui n’ont pas réussi à réanimer le nourrisson. Le bébé dormait dans un lit double aux côtés de sa mère. Son frère dormait sur un plus petit matelas, installé près du lit. La maison était extrêmement encombrée. Le personnel des services d’urgence a dû libérer de l’espace au sol pour effectuer les manœuvres de réanimation. Cause du décès : Aucune cause anatomique ou toxicologique évidente; mort subite et

imprévue de nourrissons (MSIN) dans un environnement de sommeil dangereux (lit double pour adulte).

Mode de décès : Indéterminé

Recommandation à la SAE : La société devrait veiller à former son personnel sur les pratiques de sommeil sécuritaires pour les nourrissons. Elle devrait également mettre en place des procédures d’évaluation de l’environnement de sommeil des nourrissons qui bénéficient de ses services, ce qui inclut une inspection visuelle de l’environnement de sommeil à l’occasion des visites à domicile et l’éducation des parents sur les environnements de sommeil sécuritaires. Justification : Rien n’indique que le personnel de la société a revu les pratiques de sommeil sécuritaire pour les nourrissons avec les parents, ni qu’il a visité la maison. L’enfant est mort dans un environnement de sommeil dangereux et une maison extrêmement désordonnée.


Environnement de sommeil dangereux et partage du lit Exemples de cas :

Le CEDE a examiné plusieurs cas où un deuxième enfant d’une même famille est mort dans des circonstances très similaires. Dans le cas présent, les parents n’ont pas été informés que l’environnement de sommeil dangereux avait contribué au décès de leur premier enfant. Il est essentiel que les parents reçoivent des renseignements exacts et détaillés concernant le décès de leur enfant. Il est également important que tous les parents soient clairement informés des risques que présente un environnement de sommeil dangereux, afin qu’ils puissent prendre des décisions éclairées sur l’environnement de sommeil de leur nourrisson. Le CEDE continue de formuler des recommandations concernant le sommeil sécuritaire à l’intention des SAE, ce qui a en amené plusieurs à élaborer des ressources, des politiques et des lignes directrices sur les pratiques exemplaires, afin d’améliorer leur intervention sur les aspects suivants : Offrir des formations et élaborer des politiques sur le sommeil sécuritaire et l’abus de

substances chez les femmes enceintes. Élaborer un protocole pour les nourrissons à haut risque. Veiller à ce que les enfants à naître aient un environnement de sommeil adéquat et

sécuritaire.

2006 Les deux parents de ce bébé de trois mois avaient bu au cours de la soirée précédant le décès. La mère a donné le biberon au bébé vers 2 h 30 et s’est ensuite étendue avec lui sur le canapé. Tout porte à croire qu’il était couché sur le ventre de la mère et qu’il a glissé entre les coussins. À son réveil, la mère a constaté que le bébé ne respirait plus. Quand le personnel d’urgence est arrivé vers 7 h 15, le bébé n’avait pas de signes vitaux et n’a pu être ranimé. La SAE n’a pas été informée du décès, et le personnel d’urgence a indiqué aux parents que l’enfant était mort de cause naturelle (SMSN). Cause du décès : Aucune cause anatomique ou toxicologique évidente; mort subite et imprévue de nourrissons (MSIN), partage du lit dans un environnement de sommeil dangereux (sur le canapé avec la mère). Mode de décès : Indéterminé

2008 Deux ans plus tard, après la naissance d’un autre enfant, la même mère quitte son domicile vers 16 h; au cours de la soirée, elle aurait bu six bières en compagnie de ses amies. Les grands-parents s’occupaient alors de l’enfant de cinq mois. À son retour, vers minuit, la mère s’est étendue sur le sofa, où dormait le bébé. Quand elle s’est réveillée vers 4 h 30, le bébé était inerte et ne respirait pas. Elle a appelé le 911. Pendant que les ambulanciers paramédicaux tentaient de réanimer l’enfant, la mère a admis qu’elle avait peut-être étouffé le bébé pendant qu’elle dormait. Cause du décès : Aucune cause anatomique ou toxicologique évidente; mort subite et imprévue de nourrissons (MSIN), partage du lit dans un environnement de sommeil dangereux (sur le canapé avec la mère). Mode du décès : Indéterminé


Élaborer des lignes directrices sur les pratiques exemplaires relatives au sommeil sécuritaire.

Les sociétés devraient établir une procédure qui comprend la vérification de l’environnement de sommeil à chaque visite et la discussion de stratégies concernant les environnements de sommeil.

Les sociétés devraient également offrir des documents écrits à jour aux parents sur les environnements de sommeil sécuritaires pour les nourrissons et les jeunes enfants, et en discuter avec eux.

Données sur le sommeil sécuritaire publiées par d’autres administrations L’Énoncé conjoint sur le sommeil sécuritaire a été revu et corrigé en collaboration avec des experts nord-américains dans le domaine des morts subites d’enfants, la Société canadienne de pédiatrie, la Canadian Foundation for the Study of Infant Deaths, l’Institut canadien de la santé infantile, Santé Canada et l’Agence de la santé publique du Canada, et en fonction des commentaires formulés par les intervenants en santé publique de partout au pays. Le Bureau du coroner en chef a également participé à la révision de l’énoncé conjoint, qui sera disponible en juin à l’adresse au http://www.santepublique.gc.ca/sommeilsur. Il faut continuer de mener des activités de sensibilisation et de recherche dans ce domaine, et certaines sont en cours. Partout dans le monde, des comités d’examen des décès d’enfants constatent que l’environnement de sommeil dangereux constitue une cause fréquente et troublante de décès. Par exemple :

Le rapport annuel de 2011 de l’Alaska Maternal-Infant Mortality and Child Death Review conclut que la plupart des 133 décès survenus entre 2005 et 2007 étaient attribuables à la mort subite et imprévue de nourrissons (MSIN), l’asphyxie, la suffocation ou la strangulation dans un environnement de sommeil (40 % des cas examinés).

Le Florida Child Abuse Death Review Committee a indiqué que 42 des 192 décès examinés en 2009 (22 %) étaient attribuables à des environnements de sommeil dangereux.

Le rapport de 2011 du British Columbia’s Office of the Representative for Children and Youth, intitulé Fragile Lives, Fragmented Systems: Strengthening Supports for Vulnerable Infants, indique qu’ « il est impératif de lancer une campagne coordonnée de marketing social sur les pratiques de sommeil sécuritaires, en prévoyant une stratégie ciblée pour les nourrissons et les familles vulnérables. La campagne devrait s’attaquer aux facteurs de risque sous-jacents et s’adresser aux populations les plus vulnérables de la C.-B. ». Les renseignements sur les pratiques de sommeil sécuritaire pour les nourrissons peuvent être transmis aux parents et aux fournisseurs de soins par les médecins, les sages-femmes, les infirmières-hygiénistes, les responsables des cours prénataux, les doulas, ainsi que les conseillers et travailleurs sociaux, à l’occasion de visites à domicile, à l’hôpital, à la clinique ou au bureau du médecin. L’information se présente sous plusieurs formes : brochures, contenu en ligne, manuels, dépliants, livres, fiches ou feuille de renseignements.

En 2008, le Pennsylvania Child Death Review Team a examiné 79 décès liés à un

environnement de sommeil dangereux; dans 51 % des cas, la victime avait partagé le lit avec d’autres, et 68 % des victimes ne dormaient pas dans un berceau ou un lit de bébé.

Le Child and Youth Mortality Review Committee de la Nouvelle-Zélande a indiqué qu’entre 2003

et 2007, 154 cas de mort subite et imprévue de nourrissons (MSIN) se sont produits alors que la victime partageait une surface de sommeil. La majorité des victimes dont le décès était attribuable à cette pratique (partage du lit avec des adultes ou d’autres enfants) avait moins de cinq mois (130).


INITIATIVES ACTUELLES :

Formation sur le travail d’équipe lors d’enquêtes sur les décès d’enfants

Beaucoup de sociétés d’aide à l’enfance ont élaboré et mis en œuvre des initiatives visant à améliorer les pratiques, les politiques et les services fournis aux familles. Le CEDE reconnaît l'excellent travail qui découle de ses recommandations et de la formation, et encourage les autres organismes à faire suivre les politiques, initiatives et protocoles révisés ou inédits. L’échange de ces renseignements avec d’autres intervenants de la province, directement ou au moyen du présent rapport annuel, est bénéfique pour l’ensemble du milieu (voir les exemples à la page suivante).

Les sociétés d’aide à l’enfance suivantes ont participé à la formation du BCC visant à favoriser la collaboration lors d’enquêtes sur les décès d’enfants :

SAE et Société d’aide à l’enfance catholique de Hamilton Family and Children’s Services Niagara SAE de Brant SAE de Haldimand-Norfolk SAE de Halton SAE d’Ottawa SAE de Nipissing et Parry Sound

Autres présentations des conclusions du CEDE :

SAE du comté de Bruce Société d’aide à l’enfance catholique de Hamilton SAE de Huron-Perth SAE de la région du Sud-Ouest Conférence sur la protection de l’enfance à Hamilton Ateliers sur le sommeil sécuritaire à l’intention des SAE du comté de Prince Edward, de

Lennox et Addington, de Frontenac/Kingston et de Hastings Examens internes – Directeurs des groupes de service, AOSAE Conférence de l’AOSAE sur les enfants victimes d’homicides dans un contexte de

violence familiale

Les membres du CEDE ont visité certains organismes afin de prendre connaissance de nouvelles initiatives en matière de sommeil sécuritaire pour les nourrissons :

La société d’aide à l’enfance de Hastings a élaboré des lignes directrices sur les pratiques de sommeil sécuritaires qui comprennent un guide pratique sur le sommeil sécuritaire destiné aux intervenants de première ligne, afin de les aider à évaluer les environnements de sommeil. Le guide se présente sous forme de questions et réponses et doit servir d’outil au moment d’effectuer l’évaluation du risque.

La société d’aide à l’enfance catholique de Toronto a adopté une approche globale en matière de pratiques de sommeil sécuritaires qui comprend un comité sur le sommeil sécuritaire, l’examen des politiques, une campagne sur le sommeil sécuritaire, la formation du personnel et de la documentation.

La société d’aide à l’enfance de Thunder Bay et le Dilico Anishinabek Family Care, en collaboration avec des partenaires communautaires, ont mis en œuvre un plan d’intervention visant à protéger la sécurité des nourrissons et des familles à risque.


Exemple de document conçu par une SAE pour aider les parents et les familles à prendre soin des nourrissons.


Activités du spécialiste du bien-être de l’enfance en 2010

Sécurité-incendie et prévention

Guide de ressources à l’intention des professionnels de l’aide à l’enfance

En grande partie pour faire suite aux recommandations et aux rapports récents du CEDE sur les décès d’enfants dans des incendies résidentiels, l’Association ontarienne des sociétés de l’aide à l’enfance (AOSAE) a entrepris l’élaboration d’un guide de ressources à l’intention des professionnels de la protection de l’enfance. À cette fin, un groupe de travail a été formé pour travailler en collaboration avec des représentants du milieu de la protection de l’enfance, le BCC, le MSEJ, l’AOSAE et le Bureau du commissaire des incendies (BCI). Ce manuel, qui devrait paraître prochainement, vise à : 1. sensibiliser et informer les professionnels de la protection de l’enfance sur les facteurs de

risque associés aux incendies résidentiels; 2. cibler les stratégies de sécurité-incendie que pourraient adopter les familles; 3. fournir une liste de ressources aux professionnels de la protection de l’enfance, ainsi qu’aux

familles et aux enfants auxquels ils offrent des services.

En 2010, le spécialiste du bien-être de l’enfance a été invité par plusieurs comités, groupes d’experts et groupes consultatifs à présenter les conclusions du CEDE :

Association des infirmières et infirmiers autorisés de l’Ontario – Groupe responsable de l’élaboration des lignes directrices sur les pratiques exemplaires en matière de sommeil sécuritaire

Révision de l’énoncé conjoint de l’ASPC – Groupe d’experts-conseil sur le sommeil sécuritaire

Atelier du Canada Atlantique sur l’examen des décès d’enfants et des blessures graves National Center on Child Fatality Review du Michigan Groupe de travail de l’AOSAE : Connexions critiques : au croisement de la violence faite

aux femmes et de la sécurité de l’enfant. Élaboration d’un guide de ressources à l’intention des professionnels de la protection de l’enfance qui interviennent dans un contexte de violence familiale

Commentaires sur le webinaire offert par le centre de ressources Meilleur départ : On Track - Supporting Healthy Child Development and Early Identification in the Early Years: A Reference Guide for Professionals in Ontario

Groupe de travail de l’AOSAE : Élaboration d’un guide de ressources sur la sécurité-incendie

Le saviez-vous?

Les incendies résidentiels constituent la principale cause de décès accidentels des jeunes enfants. (Chen, Bridgman-Acker, Edwards et Lauwers, 2009)

La plupart des incendies se déclarent la nuit, au moment où les occupants dorment. (Bureau du coroner en chef, 2009)

Chaque année au Canada, environ 1 300 incendies sont déclenchés par des enfants qui jouaient avec des briquets ou des allumettes. (BCI)

La plupart des enfants qui ont péri dans des incendies habitaient des maisons qui n’étaient pas dotées de détecteurs de fumée, ou dont le détecteur était défectueux. (Groff, 2010)

Source : The Resource Guide for Child Welfare Professionals (AOSAE, 2011)


Thèmes mis en lumière en 2010 au cours des examens de cas des SAE par le CEDE L’un des objectifs du processus d’examen du CEDE est d’assurer le suivi des thèmes qui continuent d’émerger au fil du temps. Au cours de l’examen des 49 décès d’enfants qui recevaient des soins d’une SAE au moment de leur mort cette année, les tendances ci-dessous ont été consignées; on a constaté qu’elles se répétaient dans la prestation de services de protection de l’enfance : Les décès des nourrissons et des

adolescents comptent pour la majorité des décès examinés par le CEDE.

L’environnement de sommeil dangereux et les accidents sont les causes les plus courantes de décès ayant pu être évités qui ont été examinées.

Plusieurs cas concernaient des nourrissons dont la mère participait à un programme de traitement à la methadone.

Dans au moins trois cas, le système de la Cour de la famille avait redonné la garde des enfants aux parents, en dépit de la recommandation contraire de la SAE.

Les enfants dont la garde a été confiée à un tuteur ou qui vivent dans un milieu de vie temporaire ne sont pas à l’abri d’un décès; les politiques et la formation devraient en tenir compte.

Plusieurs cas ont démontré des problèmes chroniques sur de longues périodes, où les objectifs des plans de service se répètent et les fournisseurs de soins procèdent à peu de changements.

Des schémas de négligence sont évidents; l’intervention repose souvent sur des incidents qui se produisent, et ne tient pas compte de l’ensemble des antécédents familiaux.

Bon nombre de décès sont survenus dans un contexte de négligence chronique.

La communication de renseignements à l’intérieur des organismes, entre les

organismes et avec d’autres fournisseurs de services comporte des lacunes.

Le manque de communication entre les services de police et les sociétés d’aide à l’enfance nuit aux enquêtes sur les décès d’enfants.

Le dossier de toutes les personnes qui interviennent auprès de l’enfant n’est pas systématiquement vérifié.

Les interventions sont souvent dirigées vers les mères; l’évaluation et les attentes quant au père sont absentes.

Certains dossiers sont fermés prématurément, surtout quand les familles sont difficiles à trouver ou quand le contact est difficile à établir; certains dossiers ont été fermés en cours de grossesse, même si la famille recevait des services de la SAE depuis longtemps.

Les cas examinés concernaient principalement des familles aux prises avec des problèmes de violence familiale, de toxicomanie et de santé mentale.

Les enfants étaient aux prises avec l’ensemble des troubles causés par l’alcoolisation fœtale, de mauvais traitements physiques ou émotionnels, des problèmes d’apprentissage ou des limitations cognitives, une supervision inadéquate et une exposition à la violence familiale.

Il est ardu de trouver un équilibre entre l’offre de soutien nécessaire aux parents qui se heurtent à des obstacles dans leur rôle de


fournisseur de soins ainsi que la protection de la sécurité d’enfants vulnérables et la réduction des risques auxquels ils sont exposés.

Les travailleurs doivent recevoir une formation et un soutien supplémentaires afin de motiver et d’outiller les personnes difficiles d’approche en vue de les inciter à participer aux services; des tentatives sont faites à de nombreuses reprises dans le but de travailler bénévolement avec les familles qui auraient peut-être

besoin d’une intervention plus contraignante.

Dans les pages suivantes figurent des exemples de conclusions et de recommandations issus des examens des 49 décès réalisés en 2010. Les organismes qui procèdent aux examens internes des décès d’enfants formulent souvent des conclusions et des recommandations destinées à améliorer les pratiques et les politiques internes; le CEDE reconnaît ces recommandations et y ajoute parfois les siennes.

84 CEDE/CEDE5A – Rapport annuel de 2011 À l’occasion, lors de l’examen des cas, le CEDE remarque que certains thèmes reviennent au cours d’un même mois. Il les souligne alors au MSEJ au moment de d’envoyer les rapports individuels. Voici quelques thèmes qui ont attiré l’attention du CEDE au cours des examens de cas en 2010. Le CEDE a noté un thème inquiétant en lien avec les grands-parents dans trois des cas examinés :

Dans deux cas, les grands-parents ont été désignés comme tuteurs, en dépit du fait qu’ils avaient eux-mêmes eu des démêlés importants avec les services d’aide à l’enfance.

Dans un cas, les grands-parents, qui avaient eu des démêlés importants avec les services d’aide à l’enfance et dont la présence dans la maison devait réduire les risques, ont laissé des médicaments à la portée de l’enfant, ce qui a causé sa mort.

Au cours du même mois, le Comité a noté quatre thèmes marquants lors de l’examen des cas :

Remise en cause de la capacité parentale de parents ayant de jeunes enfants et à qui on avait retiré la garde d’un enfant auparavant.

Difficulté du personnel à obtenir la collaboration de clients récalcitrants. Inquiétude au sujet des environnements de sommeil dangereux et renseignements

contradictoires, ou absence de renseignements, transmis par les partenaires communautaires qui interviennent auprès des mêmes familles que la SAE.

Refus du système de la Cour de la famille de répondre aux préoccupations soulevées par un organisme de protection de l’enfance; l’enfant a été renvoyé chez lui et est mort par la suite.

Trois thèmes ont suscité l’inquiétude du Comité dans deux des cas examinés :

Peu de renseignements dans les dossiers de la SAE sur le père et son rôle au sein de la famille.

Nourrissons vulnérables et à haut risque confiés aux soins de la mère, même si elle participe à un programme de traitement à la méthadone.

Absence de protocoles, de collaboration et d’échange de renseignements entre les médecins qui prescrivent de la méthadone.

Un thème inquiétant a été relevé dans deux cas examinés ce mois-ci :

Absence de lois (et possiblement de services) qui protègent les jeunes vulnérables âgés de plus de 16 ans qui ont un retard de développement.


Améliorer les pratiques en matière de bien-être à l’enfance grâce aux leçons tirées des examens de décès d’enfants – Recommandations aux SAE – Thèmes

Veuillez prendre note que les exemples suivants assurent parfois la promotion de pratiques exemplaires; ils reposent toutefois sur des cas individuels et ne font porter aucune responsabilité au chapitre du décès.

Décès accidentels

Recommandation Justification La société devrait encourager le personnel à discuter des pratiques de sécurité-incendie avec ses clients, y compris l’accès des enfants à des articles susceptibles de déclencher un incendie.

Les parents étaient des fumeurs, et l’enfant a pu mettre la main des allumettes ou un briquet pour allumer un incendie. Le CEDE a examiné les décès de neuf enfants survenus dans des incendies résidentiels cette année.

Il est recommandé que l’évaluation du risque pour les enfants à naître dans cette famille tienne compte de l’incapacité à protéger la sécurité de l’enfant décédé, et que l’accident ne soit pas la seule cause invoquée.

Bien que l’enfant ne devait pas être confié aux soins du grand-père, la mère et la grand-mère lui ont laissé l’enfant; celui-ci est mort noyé sous sa surveillance.

La société devrait effectuer une évaluation régulière des sources de dangers liées aux escaliers dans la maison des tuteurs.

Dans ce cas, un enfant est mort à la suite d’une chute dans un escalier; deux barrières pour enfants étaient installées dans la maison, mais n’étaient pas fermées au moment du décès.

Environnement de sommeil dangereux

Recommandation Justification La société devrait veiller à informer les tuteurs des risques que représentent le partage du lit et le lit d’enfant, mais aussi leur rappeler les risques liés aux sièges d’auto, aux parcs pour enfants, aux balançoires, aux sofas, etc.

Le nourrisson dormait parfois dans un siège d’auto. La mère possédait un lit d’enfant, mais il était couvert de vêtements au moment du décès et ne semblait pas être utilisé fréquemment.

La cause du décès inscrite au dossier devrait être la mort subite et imprévue de nourrissons dans un environnement de sommeil dangereux et partage du lit. Cette information devrait figurer dans la décision de vérification.

L’enquête sur la mort de ce nourrisson menée par la société a conclu à une mort accidentelle et à l’absence de signe d’abus ou de maltraitance. Les inquiétudes soulevées par les pratiques de sommeil n’ont pas été mentionnées dans la décision de vérification.

La société devrait réévaluer, avec l’aide ses superviseurs et des travailleurs chargés de la protection de l’enfance, la nécessité de visiter la maison lors d’une enquête de protection de l’enfance. Ces visites sont particulièrement importantes si la naissance d’un enfant est imminente et que l’environnement de sommeil doit être évalué.

Au cours de l’enquête qui a été menée avant la naissance de l’enfant, le personnel n’a pas visité la maison et n’a pas déterminé si la mère avait aménagé un environnement de sommeil sécuritaire pour l’enfant à naître. L’enfant est mort un mois plus tard, et l’environnement de sommeil faisait partie des facteurs qui ont contribué à son décès. Les dossiers ne contenaient aucune information sur l’utilisation d’un lit pour bébé.

86 CEDE/CEDE5A – Rapport annuel de 2011 Suicide d’adolescents Recommandation Justification La SAE devrait offrir une formation sur le la prévention du suicide à tous les membres du personnel responsables des cas.

La formation prévue pour les membres du personnel qui offrent des services de soins et d’entretien prolongés (SEP) devrait être offerte à tout le personnel, puisque le suicide ne touche pas uniquement la population qui bénéficie de SEP.

Les programmes de prévention du suicide devraient être conçus en collaboration avec toutes les parties, soit les familles, la communauté, les chefs et les conseils, les fournisseurs de services, les collaborateurs, les gouvernements et les SAE.

Le taux de suicide chez les adolescents des Premières nations est élevé. La majorité de ces jeunes proviennent de milieux caractérisés par la pauvreté, la toxicomanie, la violence et les problèmes de santé mentale. Ces problèmes ne peuvent être résolus par un seul système, comme celui de l’aide à l’enfance.

La société devrait travailler de concert avec le chef et le conseil afin de renforcer les capacités parentales des parents, sinon, le système de placement devrait fournir un foyer temporaire ou permanent à certains enfants de la communauté.

Les familles et les membres de la communauté devraient être sensibilisés et soutenus dans leurs efforts pour soustraire les jeunes aux milieux familiaux qui favorisent le suicide.

Échange de renseignements et protocoles Recommandation Justification Les services de police et la SAE devraient revoir et mettre à jour au besoin leurs protocoles d’échange de renseignements et l’obligation de signaler un incident.

Au cours d’une enquête, les policiers ont appris qu’un enfant jouait avec du feu et que des enfants s’amusaient avec le poêle à bois dans la maison. Il n’est pas clair si ce renseignement a été communiqué à la SAE, ni si un organisme de protection de l’enfance a été mis au courant qu’il y avait eu des voies de fait commis contre un membre de la famille.

La société devrait rappeler aux superviseurs et aux travailleurs chargés de la protection de l’enfance de communiquer une fois par semaine avec la famille des enfants de moins de deux ans, comme le prévoit la politique de l’organisme. Elle devrait de plus réaffirmer l’importance des visites médicales régulières pour les nourrissons et de la communication des intervenants avec les partenaires communautaires.

Ce nourrisson n’a pas été vu de façon hebdomadaire par le travailleur et n’a pas été vu par un médecin après avoir reçu son congé de l’hôpital; ce cas présente également des lacunes sur le plan de la communication et de la collaboration ente la SAE et les partenaires communautaires.


La société devrait élaborer un protocole conjoint avec le Centre d’accès aux soins communautaires et le Children’s Hospital pour planifier les services offerts aux enfants médicalement fragiles et intervenir de manière concertée.

L’organisation de rencontres de planification des services serait utile et pourrait constituer une mesure de soutien coordonné pour les parents. Le manque de communication et de collaboration entre les intervenants était manifeste dans ce cas.

La SAE et les hôpitaux locaux devraient établir un protocole conjoint pour améliorer et planifier la communication de renseignements sur les nourrissons à haut risque qui obtiennent leur congé.

Dans ce cas, le nourrisson prématuré a été transféré d’hôpital et a reçu son congé après cinq semaines; il s’est retrouvé dans un environnement à haut risque, aux soins de ses jeunes parents et sans que la SAE en soit informée. Il est mort une semaine plus tard dans un environnement de sommeil dangereux.

Évaluation complète (historique du dossier, vérifications collatérales et vérifications des dossiers) Recommandation Justification La SAE devrait s’assurer que son processus d’évaluation des foyers porte sur toutes les personnes qui interviennent auprès de l’enfant et comprenne la vérification du casier judiciaire de toute personne qui soumet un plan de soin pour un enfant recevant des services de la SAE.

La société a évalué la capacité du père à s’occuper de son enfant, mais n’a pas vérifié son casier judiciaire. De plus, rien n’indique que la belle-mère, qui fréquentait le père au moment de l’évaluation du foyer et qui a par la suite habité avec lui et son fils, a fait l’objet d’une évaluation officielle. Elle avait d’ailleurs été reconnue coupable de voies de fait à deux reprises.

La planification des cas devrait tenir compte des interventions précédentes par des organismes de protection de l’enfance et des résultats obtenus, ainsi que de l’évaluation complète des risques auxquels sont exposés les enfants.

a. La planification des cas ne prévoyait pas systématiquement l’évaluation de l’historique des services de protection de l’enfance reçus par la famille. b. Lors de la planification des services, l’historique des services de protection à l’enfance reçus par la mère a été ignoré, tout comme sa tendance à recourir à la violence verbale et physique, souvent en présence de ses enfants, ainsi que ses antécédents d’abus de substances et ses possibles problèmes de santé mentale.

La société doit effectuer une évaluation approfondie de la capacité parentale de la mère avant de lui redonner la garde monoparentale de l’enfant qui a survécu.

Les capacités parentales de la mère doivent faire l’objet d’une évaluation approfondie. Les résultats de cette évaluation devraient être analysés en fonction des résultats de l’évaluation de l’enfant (ou des enfants) et de ses besoins.

88 CEDE/CEDE5A – Rapport annuel de 2011 La société devrait revoir la pratique qui consiste à mettre fin à des services de protection continue au cours de la grossesse d’une cliente.

Malgré les antécédents de dépendance de la mère, même lorsqu’elle était enceinte, la société a choisi de fermer son dossier avant la naissance de son bébé. L’enfant est né deux mois plus tard et a reçu un diagnostic de syndrome de sevrage néonatal.

Consommation de méthadone Recommandation Justification Il est recommandé que le personnel reçoive une formation sur les effets de la méthadone et les risques qu’elle représente pour les parents et leurs jeunes enfants.

Les renseignements sur les problèmes de dépendance de la mère et sa participation au programme de traitement à la méthadone ont été communiqués lors du signalement. Il n’est pas clair si le personnel a évalué le risque que représentait cette situation pour l’enfant. La consommation de méthadone est souvent considérée comme un facteur de protection, alors qu’en réalité, elle contribue au risque. Afin d’améliorer les services offerts, en particulier aux nourrissons vulnérables, le personnel doit travailler en étroite collaboration avec les intervenants en toxicomanie.

La société devrait élaborer un protocole conjoint avec la clinique de méthadone locale en vue d’améliorer le service et le soutien offerts aux parents et aux enfants.

Dans ce cas, la société a manifestement éprouvé des difficultés à obtenir des renseignements au sujet des risques qui pesaient sur les enfants. L’adoption de protocoles contribue à clarifier les rôles et les attentes ainsi que les pratiques de communication et d’échange de renseignements.

Le Provincial Council for Maternal-Child Health devrait être informé de ce décès, car il pourrait alimenter sa réflexion concernant les pratiques exemplaires en matière de gestion du risque pour les enfants dont les mères consomment de la méthadone.

L’Ordre des médecins et chirurgiens de l'Ontario devrait informer les médecins qui prescrivent de la méthadone qu’ils ont la responsabilité de fournir des renseignements aux SAE qui mènent des enquêtes dans le cadre de leur mandat de protection de l’enfance. Ils doivent informer les SAE des problèmes de dépendance de leurs patients sur demande ou conformément à leur devoir de déclarer le besoin de protection en vertu de la LSEF.

Ce cas est l’un des quelques cas examinés par le CEDE où le nourrisson est mort alors qu’il était sous la garde de sa mère qui consommait de la méthadone; la famille recevait les services d’une SAE en raison d’inquiétudes concernant la protection des enfants. Peu ou pas de renseignements ont été fournis par les professionnels de la santé qui traitaient la mère.


Formation Recommandation Justification Le personnel pourrait bénéficier d’une formation sur l’abus de substances, y compris de solvants, et sur les approches à adopter pour venir en aide aux familles aux prises avec ce genre de problèmes. La formation devrait aborder les effets de l’exposition prénatale à l’alcool et à d’autres substances.

Le personnel a accordé peu d’attention au problème de dépendance de la mère et n’a jamais informé cette dernière des effets que la consommation d’alcool pourrait avoir sur son enfant.

La société devrait prévoir des formations qui mettent l’accent non seulement sur les questions de conformité, mais aussi sur les cas cliniques liés au déclenchement d’incendies ou à d’autres indicateurs de risque élevé.

La société a réorganisé un service qui se penchera sur les indicateurs de risque élevés; elle devra également mettre sur pied des formations spécialisées pour bien former le personnel de ce service. La documentation citée dans les conclusions du rapport sur le déclenchement d’incendie de la société pourrait ainsi être mise à contribution.

La société devrait organiser des activités de perfectionnement pour le personnel qui travaille auprès de familles qui vivent des problèmes de violence. La formation devrait porter entre autres sur les effets d’un comportement violent sur la victime adulte ou les enfants. Elle devrait également faire état de la nécessité de tenir l’agresseur responsable de son comportement.

Cette famille vivait une situation de violence familiale grave. L’examen interne ne précise pas quelles interventions ont été faites à la suite des incidents de violence familiale, à l’exception des occasions où les enfants ont été confiés à la garde de membres de la famille élargie. L’examen ne fait nulle part mention que le père a été tenu responsable de ses actes violents, ni qu’on l’ait dirigé vers des services pour régler le problème.

Décisions de la Cour de la famille Recommandation Justification Si des services de protection de l’enfance s’avéraient nécessaires actuellement ou à l’avenir, le CEDE encourage fortement la SAE à intervenir vigoureusement et à prendre toutes les mesures qui s’imposent pour assurer la sécurité de l’enfant, sur la foi des renseignements contenus dans le dossier et de ceux fournis par les partenaires communautaires.

La Cour de la famille est intervenue à trois reprises entre 2003 et 2008 à la suite de l’appréhension de chacun de ces enfants. La Cour ne partageait pas les inquiétudes de la SAE au sujet du bien-être de ces enfants et du risque sérieux que présentaient les parents pour leur sécurité; les enfants ont été rendus à leurs parents à la suite d’une audience contestée. Le CEDE craignait pour la sécurité des enfants actuels et futurs du couple, et la Cour ne voyait pas la nécessité d’intervenir de manière musclée, comme le suggérait la SAE. Si elle avait accepté le plan d’intervention présenté par la SAE, l’enfant serait peut-être encore en vie aujourd’hui.

90 CEDE/CEDE5A – Rapport annuel de 2011 Enquête et examen des décès d’enfants Recommandation Justification La société devrait définir les pratiques et les politiques à suivre pour l’élaboration d’un plan d’enquête lors des décès d’enfants, en particulier ceux qui reçoivent des services d’une SAE et dont la mort est subite et imprévue.

La société savait qu’un enfant dont elle avait la garde avait fait une chute grave dans son foyer d’accueil, ce qui a ultimement entraîné sa mort; la société n’a pas jugé bon de mener une enquête, ni d’élaborer de plan de sécurité pour l’enfant survivant.

La SAE et le service de police local devraient revoir et mettre à jour leur protocole d’enquête conjointe pour les décès d’enfants et revoir leurs procédures d’échange de renseignements.

Il n’y a pas eu d’enquête conjointe dans ce cas. Les renseignements recueillis par la police au sujet de la scène du décès, y compris sur l’environnement de sommeil encombré, n’ont pas été transmis à la SAE. De plus, la SAE n’a pas mené d’enquête indépendante, malgré le fait que la famille avait un dossier de protection.

Les futurs examens internes sur le décès d’enfants menés par cette société devraient comprendre l’historique complet des services de protection de l’enfance reçus par la famille, une analyse détaillée des services fournis par la SAE, ainsi que ses conclusions et ses recommandations. Un expert externe devrait participer à l’examen.

La fiche de signalement d'un décès d'enfant et sommaire du cas n’a pas été remplie, et le Bureau du coroner en chef n’a reçu l’examen interne que dix-huit mois après le décès. L’historique complet des services de protection de l’enfance n’a été pris en compte ni dans l’examen interne, ni dans le rapport, ni dans l’analyse. Aucun examinateur externe n’a participé à l’enquête.


Thème : Fournisseurs de soins et milieux de vie temporaires

Comme il a été mentionné auparavant dans le rapport, le CEDE a examiné plusieurs cas dans lesquels les enfants sont morts alors qu’ils étaient sous la garde d’un tuteur ou sous la garde temporaire d’un membre de la famille. Les extraits suivants tirés d’un examen de cas effectué en 2010 illustrent bien l’importance de la communication et de la collaboration entre les fournisseurs de services et la nécessité d’enseigner les pratiques de sommeil sécuritaires à tous les adultes responsables de nourrissons et d’enfants.

Une jeune mère et son nouveau-né logeaient dans une maison d’hébergement au moment du décès. Vers 2 h cette nuit-là, la mère a nourri le bébé et l’a couché sur le côté pour l’aider à respirer, car elle croyait qu’il avait peut-être le nez bouché. Vers 8 h le lendemain, lorsque le personnel de la maison d’hébergement l’a réveillée, la mère a trouvé son bébé couché sur le ventre, sans connaissance. Les tentatives de réanimation ont échoué, et le décès de l’enfant a été constaté à l’hôpital. Un lit d’enfant et deux lits simples se trouvaient dans la chambre. La mère a indiqué que l’enfant dormait dans le lit d’enfant la plupart du temps, mais qu’elle dormait parfois avec lui dans un lit simple. Cause du décès : Aucune cause anatomique ou toxicologique évidente; mort subite et

imprévue de nourrissons (MSIN) dans un contexte de partage du lit et dans un environnement de sommeil dangereux

Mode du décès : Indéterminé

Conclusions du CEDE :

L’examen interne souligne l’historique des services de protection de l’enfance reçus par la famille et les principaux problèmes rencontrés lors de la prestation des services, et il contient des recommandations pertinentes. Il aborde également les recommandations faites par Jordan Heikamp à la suite de son enquête.

Il est difficile de comprendre pourquoi la garde du nourrisson a été confiée à la mère, en dépit des inquiétudes sérieuses et continuelles soulevées au sujet de la sécurité de l’enfant.

Bien que le personnel affirme qu’il déconseillait le partage du lit quand il en était témoin, la maison n’était pas dotée d’une politique qui interdisait cette pratique et laissait le libre choix à la mère. La maison d’hébergement a depuis adopté une politique à ce sujet.

La gérante du refuge avait alors admis qu’elle ignorait les conclusions du rapport du CEDE sur les décès d’enfants et les facteurs de risque associés au partage du lit, aux sièges d’auto et aux lits d’enfant.

La coordination des services a fait défaut entre la SAE, la Santé publique et la maison d’hébergement, qui n’appliquait pas de politique de sommeil sécuritaire à l’époque.

La société et les autres intervenants n’ont pas bien mesuré le risque auquel était exposé ce nourrisson.

Recommandation du CEDE :

La société devrait conclure une entente de service avec une maison d’hébergement si on lui confie la responsabilité de veiller à la sécurité d’un enfant.

Justification :

La société et la maison d’hébergement n’ont pas communiqué assez régulièrement ni échangé suffisamment de renseignements. Cette lacune peut être abordée avec les sociétés à l’occasion de la révision de leurs protocoles, ce qui fait d’ailleurs l’objet d’une recommandation dans l’examen interne.

92 CEDE/CEDE5A – Rapport annuel de 2011

Améliorer les pratiques en matière de bien-être à l’enfance grâce aux leçons tirées des

examens de décès d’enfants – Recommandations au MSEJ – Thèmes

Ministère des Services à l’enfance et à la jeunesse Suivi des recommandations du CEDE

Les sociétés examinent les rapports du CEDE après les avoir reçus, mettent en œuvre les recommandations qu’ils renferment, le cas échéant, et intègrent les recommandations qui leur sont adressées à leurs rapports d’étape écrits, qui sont envoyés aux bureaux régionaux du ministère. Tous les trimestres, les bureaux régionaux du ministère doivent faire le suivi auprès de chaque SAE quant aux mesures qui ont été prises pour appliquer les recommandations précises du CEDE qui figurent au rapport. Plusieurs sociétés font également suivre une copie de ces mesures au CEDE. La Direction des services à la clientèle du ministère assure le suivi de la mise en œuvre des recommandations du CEDE et des mesures prises par les SAE en réponse à des recommandations données. Ces réponses sont préparées et envoyées au sous-ministre adjoint, tous les trimestres.

Les recommandations du CEDE adressées au ministère des Services à l’enfance et à la jeunesse sont examinées et commentées par les divisions de programmes et de politiques, puis renvoyées au CEDE et soumises au public au moyen du présent rapport annuel. La Direction des services à la clientèle et le Secrétariat du bien-être de l’enfance ont uni leurs efforts pour répondre aux recommandations adressées au MSEJ en 2010. Les trois thèmes le plus souvent abordés dans les recommandations au MSEJ étaient liés a) à la sécurité-incendie, b) à l’échange de renseignements entre les fournisseurs de services, la police et les sociétés d’aide à l’enfance, et c) aux adolescents. Des exemples de recommandations et les justifications qui y sont associées pour chacun de ces thèmes figurent ci-dessous. Les réponses du MSEJ en lien avec chaque thème se trouvent aux pages 94 à 98.

SÉCURITÉ-INCENDIE Recommandation Justification Le MSEJ devrait proposer une modification aux Normes de protection de l’enfance (2007) qui obligerait le personnel chargé de la protection de l’enfance à vérifier les détecteurs de fumée à l’occasion des visites d’évaluation de la sécurité et une fois par année, et ce, pour tous les clients qui reçoivent des services continus.

L’enquête menée par le Bureau du commissaire des incendies a révélé que deux détecteurs de fumée à ionisation (CA) et un détecteur de monoxyde de carbone (CA) se trouvaient dans un placard, au deuxième étage de la maison. Aucun des trois appareils ne fonctionnait au moment de l’incendie, ce qui contrevient à la loi provinciale (Code de prévention des incendies de l’Ontario).


ÉCHANGE DE RENSEIGNEMENTS

Recommandation Justification Il est recommandé que la Loi sur les services à l’enfance et à la famille, y compris la partie VIII qui n’a pas encore été proclamée, soit révisée afin d’autoriser les SAE à demander des renseignements verbaux et écrits de la part des organismes communautaires quand les parents n’agissent pas dans le meilleur intérêt de l’enfant.

La partie VIII de la Loi qui porte sur la confidentialité doit tenir compte de ce problème. La mère s’est malheureusement opposée à l’échange de renseignements entre un fournisseur de services et une SAE. Le bien-être de l’enfant peut être compromis si une SAE ne parvient pas à obtenir les renseignements demandés à un fournisseur de service en raison de l’absence du consentement d’un parent.

Le ministère des Services à l’enfance et à la jeunesse doit assumer le leadership dans la mise en œuvre et l’élaboration des normes recommandées à l’échelle de la province au chapitre de l’échange de renseignements, entre la police et les sociétés d’aide à l’enfance, dans tous les cas de décès suspects d’enfants.

Dans le document intitulé « Commission d’enquête sur la médecine légale pédiatrique en Ontario : Rapport », daté du 1er octobre 2008, le commissaire Stephen T. Gouge recommande ce qui suit [recommandation no 163 a]) : « La province de l’Ontario, avec l’aide de l’Association ontarienne des sociétés de l’aide à l’enfance et d’autres intervenants, devrait définir des normes provinciales sur le partage d’information lors d’enquêtes sur des morts suspectes d’enfants menées par la police et les sociétés d’aide à l’enfance, afin de compléter celles qui existent déjà. » Dans ce cas précis, il semble que le service de police ait mené une enquête indépendante, malgré la demande d’une enquête conjointe de la SAE. Il est de plus impossible de déterminer, d’après les documents fournis, si le dialogue et l’échange de renseignements nourris ont été maintenus.

Problèmes de santé mentale des enfants et suicide des Autochtones dans le Nord

Recommandation Justification Le MSEJ devrait réévaluer les besoins des collectivités des Premières nations et de la SAE et collaborer avec le chef, le conseil, le ministère des Affaires indiennes et du Nord canadien et le ministère de l’Éducation pour aménager des salles de classe adéquates et des installations de loisir afin de répondre aux besoins des jeunes et des résidents.

Les membres de la collectivité ont rapporté la capacité insuffisante des écoles et le manque d’activités de loisir pour les 800 enfants et jeunes qui y vivent; sans l’accès à ces services, les facteurs de risque qui pèsent sur cette population resteront très élevés. Les enfants vont conserver leurs habitudes malsaines, comme l’abus de solvant, s’ils n’ont pas d’autres distractions.

94 CEDE/CEDE5A – Rapport annuel de 2011 Protection pour les adolescents et les jeunes de seize (16) et de dix-sept (17) ans ayant un retard de développement ou une déficience physique à risque de maltraitance ou de négligence Recommandation Justification Le MSEJ devrait examiner, et réviser au besoin, les politiques concernant la fin des placements en famille d’accueil ou en établissement des jeunes dont la tutelle permanente arrive à terme et qui font par la suite l’objet d’une entente de soins et d’entretien prolongés (SEP).

Ce jeune a vécu longtemps dans une famille d’accueil qu’il a dû quitter conformément à la politique du MSEJ; on l’a obligé à voler de ses propres ailes, même s’il n’était pas prêt à faire face à ce nouveau mode de vie.

Le gouvernement de l’Ontario (MSEJ) devrait envisager la proclamation d’une loi qui protégerait les jeunes de seize (16) et de dix-sept (17) ans ayant un retard de développement ou une déficience physique qui ont été victimes ou qui sont à risque de maltraitance ou de négligence.

La Loi sur les services à l’enfance et à la famille n’offre aucune protection pour les jeunes âgés de seize (16) et de dix-sept (17) ans, à moins qu’ils ne soient visés par une ordonnance de la cour.

La Loi sur les services aux personnes ayant une déficience intellectuelle et la Loi de 2008 sur les services et soutiens favorisant l’inclusion sociale des personnes ayant une déficience intellectuelle n’offrent pas de protection aux jeunes de moins de dix-huit ans (18). La loi comporte des failles quant à la protection des jeunes de 16 et de 17 ans vulnérables.

Ministère des Services à l’enfance et à la jeunesse Réponses aux thèmes issus du rapport du CEDE de 2011 Après l’examen des 49 décès d’enfants qui recevaient des services d’une société d’aide à l’enfance (SAE) dans les douze mois précédant leur décès qui ont été présentés au Comité d’examen des décès d’enfants, cinq thèmes communs ont été mis en lumière. 1. Décès accidentels – Sécurité-incendie et noyade

Douze des décès qui ont été examinés dans les huit rapports du CEDE en 2010 ont été classés comme étant accidentels et causés par un incendie (9) ou la noyade (3). Il s’agit d’un thème qui se trouvait également dans les rapports précédents. Réponse du MSEJ :

Le ministère finance le programme d’éducation et de formation de l’Association ontarienne des sociétés de l’aide à l’enfance. Ce financement, en 2010-2011, devait notamment servir à l’élaboration d’un guide de ressources sur la sécurité-incendie à l’intention des professionnels de la protection de l’enfance. L’AOSAE a rempli cet objectif en collaboration avec d’autres intervenants, dont le ministère, le Bureau du commissaire des incendies, le Bureau du coroner en chef et des représentants des sociétés d’aide à l’enfance. La


publication et la distribution de ce guide dans le réseau de la protection de l’enfance sont prévues au printemps 2011.

Le ministère accorde également du financement à l’AOSAE pour le module de son programme d’éducation et de formation qui porte sur le travail avec les nouveau-nés à risque et leur famille. Le module explique comment donner le bain à un nourrisson sans danger, et comprend un volet sur l’éducation des familles au chapitre de la prévention des noyades accidentelles.

2. Échange de renseignements Un rapport du CEDE de 2010 recommandait au ministère de concevoir de nouvelles normes provinciales sur l’échange de renseignements à l’issue des enquêtes sur les décès suspects d’enfants réalisées par la police et les sociétés d’aide à l’enfance. Réponse du MSEJ :

Le ministère travaille actuellement avec le Bureau du coroner en chef afin d’élaborer

une stratégie destinée à améliorer l’échange de renseignements entre les intervenants au cours des enquêtes sur les décès suspects d’enfants. Dans le cadre de cette stratégie, le ministère collabore avec le Bureau du coroner à la formation d’un groupe de travail sur le partage de renseignements. La première rencontre du groupe de travail devrait se tenir au printemps 2011.

En novembre 2010, le ministère annonçait un plan de modernisation des systèmes d’information qui prévoyait l’implantation d’un système centralisé pour toutes les SAE, appelé Réseau d’information pour la protection de l’enfance (RIPE). Ce nouveau système offre de nombreuses fonctionnalités, notamment en ce qui concerne la gestion des cas, des finances, des documents et des dossiers, l’informatique décisionnelle/communication, le nettoyage de données/outils de migration et de la formation automatisée. Le RIPE sera déployé graduellement; l’élaboration et l’implantation commenceront en 2010-2011, et le projet devrait être terminé en 2014-2015.

Grâce au RIPE, les renseignements nécessaires pour prendre les meilleures décisions concernant chaque enfant seront désormais centralisés et facilement accessibles à toutes les sociétés d’aide à l’enfance.

3. Problèmes de santé mentale des enfants et suicide des Autochtones dans le Nord Quatre décès examinés par le CEDE en 2010 concernent le suicide d’adolescents, dont trois ont été commis par de jeunes Autochtones. Il s’agit d’un thème récurrent dans les derniers rapports. Réponse du MSEJ :

En 2010, le Bureau du coroner en chef a formé un comité multidisciplinaire responsable d’examiner le suicide chez les jeunes de la Première nation de Pikangikum. Les conclusions de ce rapport seront publiées en juin 2011. Le ministère examinera ensuite le rapport et les recommandations qui l’accompagnent.

Le ministère finance le programme d’éducation et de formation de l’AOSAE, qui comprend un cours sur le travail avec des adolescents et leur famille. L’accent est mis


sur la santé mentale des adolescents et le suicide. Une formation pratique avancée sur le travail avec les adolescents menant à l’obtention d’un certificat a été mise sur pied par l’AOSAE à l’automne 2010.

Au printemps 2011, grâce au financement accordé par le ministère, l’AOSAE a présenté à ses membres les ateliers « Pierres de touche d’un avenir meilleur », élaborés par la Société de soutien à l’enfance et à la famille des Premières nations du Canada.

Voici certains engagements pris récemment par le ministère pour soutenir les stratégies qui visent les problèmes de santé mentale des adolescents, en particulier le suicide chez les jeunes Autochtones du Nord de l’Ontario :

o Octroi de plus de 700 000 $ pour la stratégie de développement social de la Nation nishnawbe-aski qui cible les véritables causes de l’épidémie de suicides qui touche les jeunes de la Première nation de Pikangikum;

o Octroi d’une somme de 470 800 $ aux Payukotayno Child and Family Services afin qu’ils puissent procéder à des interventions d’urgence auprès des collectivités côtières de la baie James en bute à de multiples suicides chez les jeunes;

o Octroi de 149 000 $ aux Nodin Child and Family Intervention Services pour assurer la présence de deux intervenants communautaires qui offrent leur soutien aux jeunes et aux enfants la Première nation d’Eabametoong;

o Financement annuel de 6,19 millions de dollars accordé aux Ontario Federation of Indian Friendship Centres pour le programme Akwe:go pour les enfants autochtones en milieu urbain et le programme Wasa-Nabin;

o Octroi de 22,7 millions de dollars cette année pour le bien-être de l’enfance et les services de prévention destinés aux collectivités des Premières nations dans les réserves; des services d’évaluation et de consultation ainsi que des services à domicile sont offerts pour le traitement de divers problèmes ou troubles de nature sociale, affective ou comportementale.

Dans son budget de 2011, le gouvernement de l’Ontario a annoncé le financement d’une vaste stratégie de santé mentale et de lutte contre les dépendances, qui s’adressera d’abord aux enfants et aux jeunes. D’ici 2013-2014, le financement atteindra 93 millions de dollars par année.

Dans son budget de 2011, le gouvernement a confirmé son intention de poursuivre la mise en œuvre de l’initiative Partenaires pour la santé mentale des enfants et des jeunes. Le programme a été mis à l’essai dans quatre communautés, en collaboration avec les écoles et les fournisseurs de services. Cette initiative fournit aux travailleurs de première ligne, comme les enseignants et les travailleurs auprès des enfants et des jeunes, la formation et les outils nécessaires pour effectuer le dépistage des risques et l’évaluation des besoins. Elle vise également à déceler les problèmes le plus tôt possible, afin d’orienter les jeunes vers les services appropriés.

4. Environnement de sommeil dangereux Quinze des décès examinés par le CEDE en 2010 ont été causés par un environnement de sommeil dangereux, un thème qui se trouve dans les rapports des années précédentes.


Réponse du MSEJ :

Conformément à l’évaluation de la sécurité figurant dans le Manuel des outils de la protection de l’enfance de l’Ontario (2007) (descripteur des menaces en matière de sécurité no 13 : p. ex., partage du lit avec un nourrisson, ou lit de bébé non sécuritaire) le personnel chargé de la protection doit tenir compte de l’environnement de sommeil de l’enfant lorsqu’il évalue les conditions de vie physiques de la famille.

Le ministère finance le programme d’éducation et de formation de l’AOSAE, qui comprend un module de formation sur le travail avec les nourrissons à risque et leur famille. Ce module comprend une formation sur les dangers de la pratique du partage du lit et la nécessité de créer un environnement de sommeil approprié pour les nourrissons.

5. Protection pour les jeunes de seize (16) et dix-sept (17) ans ayant un retard de

développement ou une déficience physique à risque de maltraitance ou de négligence

Deux rapports de 2010 du CEDE ont recommandé que le ministère envisage la proclamation d’une loi qui protégerait les jeunes de seize (16) et dix-sept (17) ans ayant un retard de développement ou une déficience physique qui ont été victimes ou qui sont à risque de maltraitance ou de négligence. Réponse du MSEJ :

La loi actuelle accorde aux sociétés d’aide à l’enfance la compétence exclusive en matière de services de protection pour les enfants âgés de moins de seize ans et ceux visés par une ordonnance de protection en vertu de la Loi sur les services à l’enfance et à la famille, jusqu’à l’âge de 18 ans.

Si l’on soupçonne qu’un enfant de plus de 16 ans est victime de mauvais traitements et qu’il n’est pas visé par une ordonnance de protection, le ministère suggère de faire un signalement au service de police, afin que ce dernier puisse prendre les mesures appropriées.

De plus, le Bureau du Tuteur et curateur public (BTCP) devrait être avisé dans les cas de mauvais traitements graves infligés à des enfants de plus de 16 ans. Le BTCP peut mener une enquête sur une personne de 16 ans et plus et déterminer si elle est mentalement incapable, ou si elle subit de mauvais traitements et ne reçoit pas l’aide essentielle dont elle a besoin. À la suite de cette enquête, le BTCP peut demander au tribunal de devenir le tuteur temporaire de la victime pour l’aider à obtenir le soutien dont elle a besoin. Même si une tutelle temporaire n’est pas requise, le BTCP peut néanmoins aider une personne à obtenir des services.

Pour les jeunes vulnérables dont l’ordonnance de protection ou la prise en charge permanente prend fin lorsqu’ils atteignent 16 ou 17 ans, le ministère travaille à l’élaboration d’une nouvelle politique qui leur permettrait de recevoir les services d’une SAE jusqu’à l’âge de 18 ans.

Les modifications proposées à la Loi sur les services à l’enfance et à la famille permettraient à ces jeunes de signer des ententes volontaires avec leur SAE pour recevoir des services de soins et d’entretien prolongés de l’âge de 18 à 21 ans, ce qui les aiderait à réussir leur transition vers la vie adulte.


Améliorer les pratiques en matière de bien-être de l’enfance grâce aux leçons tirées des

examens des décès d’enfants – Recommandations aux autres

Bien que la majorité des recommandations du CEDE s’adressent aux SAE et au MSEJ, elles concernent aussi à l’occasion d’autres organismes. En 2010, le CEDE a fourni des

recommandations aux organismes suivants :

Divers services de police

Divers hôpitaux et bureau de la santé publique

Ordre des médecins et chirurgiens

Provincial Council for Maternal-Child Health

Bureau du coroner en chef

Société canadienne de pédiatrie

Ordre des sages-femmes de l’Ontario

Collège des médecins de famille du Canada


ARTICLES DE FOND Première nation de Pikangikum : Examen des suicides de 2006 à 2008 Introduction Le présent rapport est un examen des décès des 16 jeunes âgés de 10 à 19 ans qui se sont suicidés entre 2006 et 2008 dans la Première nation de Pikangikum. L’examen visait ce qui suit :

1. Examiner les circonstances du décès de chacun des jeunes.

2. Recueillir et analyser les données relatives aux décès pour empêcher que d’autres décès ne surviennent dans des circonstances semblables.

3. Faire des recommandations destinées à éviter de futurs décès dans des circonstances semblables ou concernant toute autre affaire découlant de l’examen.

Le Bureau du coroner en chef a constaté un taux de plus en plus alarmant de décès chez les adolescents des Premières nations vivant dans les réserves du nord de l’Ontario. Par conséquent, un premier examen de 9 décès à Pikangikum a été effectué en 2009, et a été présenté dans le rapport annuel du Comité d’examen des décès d’enfants et du Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans. À l’issue de l’exercice, il a été a recommandé de tenir une enquête communautaire pour examiner les éléments suivants : La compréhension et la réaction du chef et

du conseil aux conditions qui règnent dans la communauté, lesquelles ont mené au taux élevé de suicides.

Le rôle que pourraient jouer l’éducation, les services de santé et d’autres services communautaires dans la prévention du désespoir et, en définitive, du suicide de ces jeunes.

Les contributions des membres de la communauté et des leaders naturels à

l’élaboration de stratégies de prévention du suicide chez les jeunes.

Les stratégies de prévention du suicide à l’échelle de la communauté.

Les progrès ou les résultats obtenus depuis l’enquête réalisée sur le suicide de la jeune Autochtone Selena Sakanee en 1999.

L’examen des décès présentés dans ce rapport a porté sur ces questions. Les décès Le décès suivant est un exemple représentatif des décès examinés par le comité. Chacun de ces jeunes vivait de nombreux problèmes et des épreuves difficiles. Les thèmes et les tensions dans leurs vies étaient récurrents et constants. Le comité a indiqué à plusieurs reprises que ces jeunes avaient souvent fait preuve d’une incroyable capacité de résilience face aux terribles épreuves qu’ils devaient surmonter et aux atteintes portées à leur bien-être physique, émotif, mental et spirituel. La ténacité et la capacité d’adaptation qu’ils ont démontrées pendant leur existence difficile ont été considérées comme des forces qui pouvaient être mises à profit. En fin de compte, ils ont cédé à une impulsion qui les a poussés au suicide. Dans chacun des cas, les noms ainsi que les dates ont été modifiés pour des raisons de confidentialité. Exemple de cas

Janice avait 16 ans et 5 mois lorsqu’elle s’est suicidée par pendaison dans la maison où elle demeurait avec ses grands-parents. Plus tôt ce jour-là, elle avait bu de l’alcool avec ses amis, et elle sentait l’essence lorsqu’elle a été trouvée. Il semble que Janice avait retiré un carreau de plafond, découvrant un chevron auquel elle a attaché un drap. C’est le frère de Janice qui l’a trouvée. La cause du décès est la

100 CEDE/CEDE5A – Rapport annuel de 2011 pendaison, et le mode de décès est le suicide. Lors de l’autopsie, une brûlure de cigarette cicatrisée et une autre plus récente ont été constatées sur son avant-bras droit. Ces brûlures semblaient volontaires. Janice a eu une vie difficile. Elle venait d’une famille de 10 enfants, dont aucun n’avait vraiment été élevé par ses parents biologiques. À différents moments, la mère a vécu avec ses enfants, mais ce n’était généralement le cas que lorsque les enfants étaient pris en charge par leurs grands-parents. La situation de la famille a été portée à l’attention de la SAE pour la première fois lorsque le frère aîné de Janice a quitté la maison familiale et a commencé à vivre dans une résidence abandonnée où se réunissaient des jeunes qui inhalaient des solvants. Il a finalement été pris en charge par la SAE. C’est la mère de Janice qui a signalé le cas de sa fille à la SAE. À cette époque, la mère vivait avec son conjoint dans une autre maison que celle où vivait Janice avec ses grands-parents. La mère a signalé que Janice avait développé une dépendance aux solvants, qu’elle avait commencé à consommer à l’âge de 10 ans. La mère de Janice a déclaré ne pas être en mesure de s’occuper de sa fille. Janice a été appréhendée par les policiers et a passé la nuit en cellule à 10, 11, 12 et 13 ans. À l’âge de 13 ans, elle a été appréhendée à six reprises pour avoir été intoxiquée en public après avoir inhalé des vapeurs d’essence. Elle a été prise en charge et placée dans plusieurs familles d’accueil à Sioux Lookout, à Kenora, à Poplar Hill et à Wabigon avant d’être admise au Selkirk Healing Centre, au Manitoba, où elle est restée d’août 2003 à février 2004. Janice est ensuite retournée à la maison aux termes d’une entente relative aux soins conformes aux traditions faisant intervenir des membres de la famille élargie et des ressources communautaires.

En mai 2004, alors que Janice avait 12 ans, sa grand-mère l’a trouvée pendue avec un t-shirt dans leur maison. Un oncle l’a sauvée en coupant le t-shirt. Ses proches l’ont amenée au poste de soins infirmiers de Pikangikum. Pour expliquer son geste, Janice a évoqué le suicide de sa meilleure amie deux semaines plus tôt. Elle avait aussi conclu un pacte de suicide avec sept autres jeunes filles. Au cours de l’entretien, elle s’est enfuie du poste de soins infirmiers. Les policiers l’ont retrouvée deux heures plus tard. Comme elle était intoxiquée à l’essence à son retour au poste, elle a été envoyée en prison pour la nuit pour dégriser, avant qu’on la renvoie à la clinique le lendemain matin pour réévaluer la situation. La situation a été signalée aux Tikinagan Child and Family Services. Janice a finalement été transférée à l’hôpital de Sioux Lookout, où on l’a admise pour tentative de suicide, toxicomanie (inhalation de vapeurs d’essence) et problèmes de comportement. Elle a été envoyée aux Nodin Child and Family Intervention Services, et enfin, dans un centre de traitement situé en Saskatchewan. Janice avait un comportement à risque élevé. Elle inhalait des vapeurs d’essence, sortait toute la nuit et n’allait pas à l’école. À l’âge de 14 ans, elle a été accusée de voies de fait contre une autre jeune fille, qu’elle aurait poussée au sol et frappée au visage à coups de pieds. Par la suite, Janice a dit ne se souvenir de rien. Elle a été placée dans un foyer d’accueil de mai 2004 à mai 2005. Pendant cette période, elle a été envoyée au White Buffalo Treatment Centre de Prince Albert (Saskatchewan) de mai à août 2004, et au Selkirk Healing Centre de Saint-Norbert (Manitoba) d’août 2004 à mars 2005. En mars 2005, Janice est revenue à Pikangikum pour vivre avec sa mère, qui vivait alors avec ses grands-parents.

En juin 2005, un travailleur des services à la famille a trouvé la mère de Janice


inconsciente et intoxiquée sur le sol de la maison. Janice a donc été placée au Mary Homes, à Orléans (Ontario), de juillet à septembre 2005. En octobre 2005, le chef a demandé que Janice soit éloignée de la communauté après qu’elle ait battu sa grand-mère. Elle a de nouveau été prise en charge, d’octobre 2005 à avril 2006. Elle est ensuite retournée chez ses grands-parents. En février 2007, Janice, qui avait alors 15 ans, a été agressée par son copain. Elle sentait l’essence lors de son arrivée au poste de soins infirmiers. Il était possible qu’elle soit enceinte. La même année, elle a commis une agression très grave et a été accusée. Elle aurait grièvement blessé une autre jeune fille en la poignardant avec un couteau. Elle a été arrêtée, accusée de voies de fait graves et placée en détention provisoire à la prison du district de Kenora. Elle a été remise en liberté sous promesse de ne pas troubler l’ordre public. Janice a été admise au Portage Youth Centre en mars 2007. Elle est ensuite retournée à la maison, et son dossier aux Tikinagan Child and Family Services a été clos en octobre 2007. On a supposé qu’elle avait fait une fausse couche, mais les détails sont inconnus. Elle avait fait de nombreux tests de grossesse lorsqu’elle était suivie par les Tikinagan Child and Family Services, et avait eu un résultat positif à un test d’infection transmissible sexuellement. L’année suivante, Janice a été arrêtée pour voies de fait à l’endroit de son copain. Deux semaines plus tard, alors qu’elle était en attente de la date de sa comparution, elle s’est pendue. Janice ne semble pas avoir été suivie par un conseiller lorsqu’elle était à Pikangikum, et aucun diagnostic psychiatrique ne semble avoir été posé, sinon celui de l’abus de solvant. Elle ne suivait pas de thérapie continue et a abusé de l’alcool et des solvants jusqu’au jour de son décès.

Défis sociaux La Première nation de Pikangikum est une collectivité éloignée qui se trouve à environ 100 kilomètres au nord de Red Lake. On peut seulement s’y rendre en empruntant des routes d’hiver sur le lac Pikangikum, ou en avion, comme il s’agit d’une collectivité accessible par avion. On y compte environ 2 400 résidents, et le taux de natalité y est élevé. Les grossesses chez les adolescentes y sont fréquentes, et de 70 à 90 bébés y naissent chaque année. Il y a environ 450 maisons à Pikangikum. De ce nombre, 340 n’ont ni plomberie ni eau courante. L’école, les édifices du gouvernement et 43 maisons sont raccordés à un étang de stabilisation. Il y a également un système de traitement de l’eau, construit il y a 16 ans. Ce système achemine de l’eau par des canalisations souterraines à des postes d’approvisionnement, où les résidents peuvent puiser de l’eau potable. La communauté n’est pas raccordée au réseau électrique. L’électricité disponible est produite par une génératrice au diesel peu fiable et utilisée à pleine capacité. Des efforts sont déployés pour raccorder la communauté au réseau électrique8. En 2008, il y avait 170 emplois dans la communauté, dont 50 étaient occupés par des gens de l’extérieur, comme des professeurs et des infirmières. Les 180 emplois sont répartis dans l’enseignement (50), au bureau du conseil de bande (40), aux services de santé (30), à l’entretien des bâtiments et à la rénovation (20), au commerce, aux routes, à l’électricité et aux technologies de l’information (20) et au projet White Feather Forestry (10). En tout, 542 chefs de famille y vivent de l’aide sociale. « Presque toutes les ressources financières de la bande proviennent du gouvernement fédéral9 » [traduction].

8 North South Partnership for Children and the Pikangikum Community Members Participatory Assessment of Pikangikum, février 2008, p. 12.

9 Ibid., p. 14.


Pikangikum

Pikangikum est une collectivité des Premières nations pauvre et isolée, où les biens de première nécessité sont absents. En effet, la plupart des résidents n’ont pas l’eau courante ni de plomberie. La pauvreté, les logements de qualité inférieure surpeuplés, les emplois rémunérés, la sécurité alimentaire et l’approvisionnement en eau sont des défis quotidiens. L’absence d’un système intégré de soins de santé, la piètre qualité de l’éducation par rapport aux normes provinciales et la quasi-inexistence d’infrastructures, conjugués à la toile de fond de colonialisme, de racisme, de manque d’autodétermination et d’exclusion sociale, constituent une situation particulière. Tous ces éléments alimentent la perturbation des jeunes, qui semblent exister dans un état dysphorique, pris au piège entre les traditions et la culture des Premières nations leur venant de leurs ancêtres, et la société contemporaine, pour laquelle ils sont mal outillés.

« De nombreux jeunes de la nation Nishnawbe-Aski ont du mal à savoir qui

ils sont et à se sentir à leur place. Ils sont témoins de modes de vie fastueux dans les médias, dans les écoles secondaires urbaines qu’ils fréquentent et dans les grands centres qu’ils visitent, mais la

réalité des conditions de vie des familles et des communautés n’est que pauvreté extrême. On les appelle « Indiens », mais ils savent qu’ils ne sont pas « Indiens. » Ils sont conscients du rôle essentiel que la terre et ses ressources devraient jouer dans leur vie, mais rien dans le système d’éducation ou les médias ne les aide en ce sens. Ils se demandent qui ils sont ou pourquoi ils existent. Il ne faut pas non

plus oublier la violence physique, psychologique et sexuelle devenue

intergénérationnelle en raison du triste legs des pensionnats et de la perte

d’identité. Il n’est donc pas étonnant que certains jeunes décident qu’il est plus

facile de quitter ce monde que d’y vivre. Le suicide devient une solution viable

lorsqu’il ne semble plus y avoir d’espoir de trouver de l’aide ou de sortir d’un

cycle sans fin de pauvreté et d’abus sur le plan social, racial, physique et

sexuel10. » [traduction]

Une analyse de l’environnement de la Première nation est bien décrite par le rapport du North South Partnership for Children. On y explique que ce qui suit : « La communauté souffre de lacunes importantes sur le plan social, de la santé, des infrastructures, de l’économie, de la capacité et de la gouvernance. Ces lacunes ne sont pas négligeables. Elles sont étroitement liées et s’additionnent, et il n’y a pas de solution miracle11. » [traduction]

10 Horizons of Hope: An Empowering Journey. Youth Forum, Final Report, Nishnawbe-Aski Nation Youth Forum on Suicide, 1996, p. viii-ix.

11 Ibid., p. 14.


Examen des décès des enfants Des caractéristiques et des détails frappants sont ressortis de l’examen :

Les suicides étaient le plus souvent rapprochés.

Les enfants qui se sont suicidés étaient très jeunes : nombre d’entre eux avaient moins de 15 ans.

Les décès sont tous attribuables à la pendaison.

Aucun des enfants n’avait demandé l’aide d’un professionnel formé dans le mois précédant son décès.

Beaucoup de ces jeunes avaient des antécédents de problèmes de santé mentale.

Presque tous les enfants avaient des problèmes d’abus de solvant.

Plus de la moitié des enfants avaient déjà vécu des suicides dans leur famille, y compris celui d’un parent ou d’un frère ou d’une sœur.

La participation et la fréquentation scolaires de ces enfants semblaient être très limitées.

La violence familiale était fréquente dans les familles des enfants.

La toxicomanie était fréquente chez leurs parents.

Les enfants étaient souvent victimes de violence ou commettaient eux-mêmes des actes de violence sur d’autres personnes.

Le problème le plus inquiétant est celui de l’abus de solvant. À Pikangikum, 27 % des filles de 3e et 4e année ont récemment déclaré avoir déjà essayé d’inhaler des vapeurs d’essence. Bien que les chiffres exacts soient inconnus, on estime que 300 des 2 400 résidents ont des problèmes d’abus de solvant.

Soins de santé Dans la réserve, les services de soins de santé sont offerts aux Premières nations par de nombreux fournisseurs, à l’échelle du pays et de la province, dans de multiples champs de compétence. Par exemple, AMDOCS met différents médecins à la disposition du poste de soins infirmiers de Pikangikum, bien qu’on tente d’y assurer une certaine continuité. Lorsqu’un patient est envoyé à l’extérieur de la communauté, un autre médecin, généralement inconnu du patient, lui prodiguera des soins à l’hôpital, souvent celui de Sioux Lookout. Il n’y a aucune gestion de cas. Il n’existe pas de dossier électronique qui puisse être facilement transféré d’un fournisseur de soins de santé à l’autre dans le cercle de soins. Les soins de santé sont fournis dans le cadre d’un système fragmenté, chaotique et non coordonné. Par ailleurs, les lacunes dans les services sont manifestes, et il manque parfois de gens qualifiés pour offrir ces services. C’est sans doute à Pikangikum que les problèmes de santé mentale et de toxicomanie sont les plus criants dans la province. La Pikangikum Health Authority a préparé un modèle qui vise l’intégration de services avec le Social Health and Education Working Group. Les efforts déployés par la Health Authority à l’intégration des services offrent une perspective encourageante. Toutefois, plusieurs thèmes importants ressortent :

1. Il existe des questions de compétence entre les fournisseurs fédéraux et provinciaux, lesquelles peuvent avoir une incidence sur la prestation de services.

2. L’accès aux programmes et services nécessaires peut être difficile dans cette collectivité des Premières nations isolée.

3. Même si un service est offert dans la communauté, les avantages qu’en retirent les clients ou les patients peuvent être minimes ou carrément inexistants


(voir les programmes d’abus de solvant et du PNLAADA).

4. Les jeunes de cette collectivité des Premières nations éprouvent des problèmes particuliers de santé mentale et de toxicomanie.

5. Les services travaillent selon ce qu’on pourrait appeler une structure cloisonnée, avec une intégration et une coordination déficientes.

Le coût des aliments est extrêmement élevé à Pikangikum. Les fruits frais, les légumes et l’essence y sont particulièrement dispendieux.

Éducation L’école de Pikangikum a été détruite dans un incendie en 2007 et n’a toujours pas été reconstruite. Plusieurs suicides rapprochés ont eu lieu peu après la destruction de l’école. La communauté a besoin d’une école qui offre toutes les possibilités d’une installation complètement fonctionnelle. Le ministère des Affaires indiennes et du Nord canadien (AINC) se serait engagé à construire une nouvelle école. L’absentéisme demeure un problème important dans la communauté. Actuellement, 520 enfants sont inscrits pour l’année 2010-2011, et de 300 à 500 autres enfants d’âge scolaire pourraient possiblement fréquenter l’école. Toutefois, le nombre exact est inconnu. Les enfants qui ne fréquentent pas l’école deviendront de plus en plus isolés des autres résidents de Pikangikum, et le manque de programmes et d’activités saines pourrait les faire sombrer dans l’abus de solvant. Comme l’ont fait

remarquer les leaders des Premières nations, il est essentiel que les enfants obtiennent une éducation pour avoir des compétences intéressantes et, du même coup, de l’espoir pour l’avenir. Pour ce faire, ils doivent donc fréquenter l’école. La Première nation de Pikangikum doit vraiment décider du rôle que leur école doit jouer dans la vie de ses enfants. Chaque année, seulement 8 ou 9 jeunes obtiennent un diplôme d’études secondaires d’un niveau de base à Pikangikum. Ces jeunes sont très mal outillés pour la poursuite d’études postsecondaires. D’ailleurs, aucun des jeunes ayant obtenu un diplôme en 2009 n’a ensuite tenté de poursuivre d’études au niveau collégial ou universitaire. Les enfants ayant démontré des aptitudes académiques avaient auparavant la chance de recevoir une éducation secondaire à une école secondaire des Premières nations située à Pelican Falls. Ces enfants sont reconnus comme étant intelligents et motivés, et pourraient avoir la capacité d’obtenir une éducation collégiale ou universitaire en ayant une éducation secondaire de qualité. À l’heure actuelle, la seule option qui s’offre à eux est d’obtenir leur éducation à Pikangikum, où seul le niveau de base d’études secondaires est offert. Le Bureau du coroner en chef a appris que le privilège de fréquenter une école secondaire des Premières nations avancée a récemment été révoqué par le Conseil de l’éducation des Nishnawbe du Nord. Si possible, ce privilège devrait de nouveau être accordé. Pikangikum a besoin que ses enfants et ses futurs leaders aient les meilleures occasions possible en matière d’éducation secondaire.

Les écarts en matière de financement qui existent entre les dépenses par élève du gouvernement fédéral et de la province de l’Ontario ont pour conséquence de désavantager de façon importante les enfants des Premières nations qui reçoivent leur éducation dans des réserves, alors que


Gymnase de l’école secondaire de la Première nation Sandy Lake. http://www.sandylake.firstnation.ca/gallery

ce sont eux qui ont les besoins les plus grands dans toute la province. Cette question doit être abordée. Le ministère de l’Éducation de l’Ontario possède de véritables compétences en termes de programmes d’enseignement. Les obligations constitutionnelles et issues des traités qui se sont traduites en des responsabilités fiduciaires du gouvernement d’offrir de l’éducation aux Premières nations dans les réserves ne devraient pas être abandonnées. Toutefois, il faudrait sérieusement envisager d’accroître et d’utiliser l’expertise de la province en matière de programmes d’enseignement, ce qui pourrait inclure le transfert complet de cette responsabilité du fédéral au provincial avec l’octroi de financement par le gouvernement fédéral. La création d’un conseil scolaire des Premières nations pour le Nord qui serait géré et exploité par les Premières nations pour leurs propres enfants devrait être envisagée. Ce conseil scolaire aurait la capacité de créer ses propres occasions pour améliorer le rendement des élèves, de fournir des modèles en matière de gestion efficace des ressources, et de fournir de l’éducation sur mesure aux Premières nations qui respecte leur culture et leurs traditions. La Pikangikum Education Authority devrait créer des possibilités en matière de santé pour les jeunes filles et leurs enfants, comme une garderie où on pourrait prendre soin des enfants des adolescentes pour permettre à ces dernières de continuer d’aller à l’école. Un programme d’apprentissage des jeunes enfants à temps plein serait très bénéfique à la communauté, compte tenu du nombre élevé de naissances recensé chaque année et du fait que les jeunes qui obtiennent un diplôme de l’école de Pikangikum ont un retard de trois ans sur les autres élèves de l’Ontario.

Services de police Depuis longtemps, la Police provinciale de l’Ontario offre des services de maintien de l’ordre à Pikangikum et épaule les agents qui y travaillent. Les services de police de Pikangikum sont actuellement régis par l’Entente sur les services policiers des Premières nations de l’Ontario et assurés par des agents des Premières nations employés par la communauté et soutenus par la Police provinciale de l’Ontario. Pikangikum est la collectivité des Premières nations où il y a le plus d’agitation en Ontario :

4 700 appels de service en 2009;

3 000 incarcérations par année (il n’est pas rare qu’il y ait jusqu’à 60 personnes en cellules en même temps).

Pikangikum emploie sept agents des Premières nations en vertu de l’Entente sur les services policiers des Premières nations de l’Ontario, et un agent supplémentaire grâce au Police Officer Recruitment Fund (PORF), un fonds d’une durée de cinq ans. La communauté parvient rarement à conserver ses effectifs complets d’agents des Premières nations, et même si le niveau de dotation désigné pouvait être maintenu, la communauté manquerait cruellement d’agents de police, compte tenu du nombre élevé d’appels de service.


La communauté veut que les postes d’agents des Premières nations soient occupés par des candidats qualifiés, ce que soutient la Police provinciale de l’Ontario. Le recrutement et le maintien en poste des agents des Premières nations sont difficiles en raison des défis importants que représente cet emploi : charge de travail importante, éloignement, logement, pénurie de locaux, stress inhérent au fait de devoir faire régner l’ordre chez ses voisins et parfois même chez les membres de sa famille. Le taux de criminalité à Pikangikum est élevé comparativement à celui des autres collectivités des Premières nations. La présence d’agents de la Police provinciale de l’Ontario crée toutefois un effet stabilisateur, mais la diminution de leur capacité d’intervention pourrait avoir pour effet d’empirer la situation déjà chaotique et de mettre en danger les personnes vulnérables, comme les enfants, les jeunes et les aînés. La police doit pouvoir exercer son savoir-faire en matière de maintien de l’ordre sans avoir à subir d’ingérence politique de la part de la Première nation de Pikangikum. La prestation de services d’aide sociale à l’enfance Les services provinciaux d’aide à l’enfance ont été étendus aux réserves indiennes à la suite de modifications importantes apportées à la Loi sur les Indiens en 1951. Ces modifications comprenaient un nouvel article (maintenant l’article 88) qui prévoyait l’application des lois provinciales de nature générale aux « Indiens dans les réserves ». Cette modification a permis aux sociétés d’aide à l’enfance (SAE) de retirer des enfants des réserves indiennes. À la suite de ce changement, des nombres excessivement élevés d’enfants autochtones ont été pris en charge par les SAE. Bon nombre de ces enfants ont finalement été donnés en adoption à des familles non-autochtones partout dans le monde.

C’est ce qu’on appelle la « rafle des années soixante », bien qu’elle ait eu lieu de 1951 à 1980, environ. Par exemple, en 1980, il y avait un peu plus de mille enfants autochtones pris en charge par les SAE, dont plus de la moitié par la Kenora-Patricia Children’s Aid Society12. Les leaders autochtones ont jugé qu’il était important de mettre un frein à ce processus et de s’occuper eux-mêmes du bien-être des enfants. Ils voulaient stopper la perte d’enfants et la destruction des familles, du tissu social des communautés et de la culture qu’entraînait ce processus. En 1981, les Chiefs of Ontario ont adopté une résolution qui visait à dénoncer ces lois et à réclamer des moyens pour que les communautés autochtones puissent s’occuper de leurs propres enfants. En 1984, la Loi sur les services à l’enfance et à la famille a été modifiée, et la nouvelle Partie X de la Loi permettait la création d’autorités et de sociétés d’aide à l’enfance des Premières nations. Peu de temps après, plusieurs groupes constitués en personne morale ont été reconnus en vertu de la Partie X en tant qu’« autorités d’aide à l’enfance », et ensuite en tant que sociétés. Lorsque les parents boivent, ils abandonnent et négligent parfois leurs enfants et peuvent même les maltraiter. Lorsque cela se produit, le personnel des SAE intervient pour prendre soin de ces enfants. Par conséquent, le nombre d’enfants autochtones pris en charge est beaucoup plus élevé dans le Nord qu’ailleurs dans la province. D’ailleurs, il y a un nombre disproportionné d’enfants autochtones pris en charge partout en Ontario. En effet, 17 % de tous les enfants pris en charge dans la province sont d’origine autochtone. Le taux d’enfants autochtones pris en charge par 100 000 est de 2 875, tandis que ce taux

12 Maurice Brubacher, « Coming Home: The Story of Tikinagan Child and Family Services ». Sioux Lookout, Tikinagan Child and Family Services, 2006.


s’établit à 640 pour tous les enfants en Ontario. Le taux d’enfants autochtones pris en charge est donc environ 4,5 fois plus élevé que le taux provincial. Les Tikinagan Child and Family Services sont une société d’aide à l’enfance des Premières nations qui doivent offrir des services à des clients extrêmement exigeants à Pikangikum. Les clients eux-mêmes n’ont souvent même pas les commodités nécessaires, comme un logement adéquat, l’eau courante et des sources de nourriture sécuritaires et abordables. Et c’est sans compter la complexité que suppose l’offre de services d’aide à l’enfance à des clients qui ne parlent pas toujours anglais, dans une communauté seulement accessible en avion, et où les conditions météorologiques sont mauvaises. Les Tikinagan Child and Family Services éprouvent beaucoup de difficulté à trouver et à conserver des employés formés adéquatement. Les ressources, tant humaines que financières, sont toujours source de tension. Le ministère des Services à l’enfance et à la jeunesse devrait faire en sorte que les sociétés d’aide à l’enfance qui offrent des services aux collectivités des Premières nations disposent d’un financement adéquat pour offrir un service qui satisfait aux normes provinciales, ou sinon qui se rapproche le plus possible du niveau de service offert dans d’autres administrations en Ontario. Les Tikinagan Child and Family Services sont l’un des seuls fournisseurs de services disponibles dans la communauté. Ils se trouvent dans une position peu enviable, soit celle d’essayer d’atténuer une série de grandes difficultés, comme la violence familiale, la criminalité, la toxicomanie chez les parents ou les jeunes ayant des idées suicidaires qui abusent de solvants, tout en disposant de ressources communautaires et d’appuis limités ou carrément inexistants. Ils sont devenus le fournisseur par défaut de nombreux services inexistants, qui sont

facilement accessibles dans le sud de l’Ontario. Il y a actuellement environ 200 dossiers ouverts et 80 enfants pris en charge à Pikangikum, une communauté de 2 400 résidents. La pénurie de logements adéquats et le surpeuplement ont engendré une situation qui fait que les enfants pris en charge doivent être envoyés à l’extérieur de la communauté, dans des familles d’accueil éloignées. Ceci est une source continue de tensions entre la Première nation, le chef, le conseil et la société.

Déterminants sociaux de la santé Les déterminants sociaux de la santé sont les conditions économiques et sociales dans lesquelles vivent les gens et qui ont une incidence sur leur santé. Une vision autochtone contemporaine des déterminants sociaux de la santé tient compte des éléments suivants :

Les déterminants proximaux de la santé comprennent les comportements en matière de santé, l’environnement physique, l’emploi et le revenu, l’éducation et la sécurité alimentaire.

Les déterminants intermédiaires de la santé comprennent les systèmes de soins de santé, les systèmes d’éducation, les infrastructures, les ressources et les capacités communautaires, la gestion de l’environnement et la continuité culturelle.

Les déterminants distaux de la santé comprennent le colonialisme, le racisme et l’exclusion sociale, et l’autodétermination.

Les objectifs tangibles et facilement accessibles comprendraient des commodités aussi rudimentaires que l’eau courante, fraîche et sécuritaire, à la maison, et le raccordement à un système d’égouts sécuritaire et au réseau électrique. Ces améliorations résoudraient des problèmes comme l’absence d’eau dans les résidences, l’utilisation de latrines et la dépendance à des génératrices au diesel. Toutefois, le déterminant social le plus important est


l’éducation. Pour améliorer la santé physique et mentale des jeunes et réduire le taux de suicide à Pikangikum, il faut impérativement améliorer son système d’éducation. Un grand nombre d’enfants ne vont pas à l’école, et plusieurs d’entre eux inhalent des vapeurs de solvant. Ceux qui vont à l’école ne reçoivent pas une éducation de qualité qui les préparerait au monde extérieur à Pikangikum. Presque aucun de ces enfants ne souhaite poursuivre d’études postsecondaires. Résumé Le taux de suicide des enfants et des jeunes de Pikangikum est alarmant depuis plusieurs années. Cet examen des décès se concentrait sur 16 décès survenus entre 2006 et 2008. Les thèmes ressortis de l’examen des circonstances des décès et des vies de ces jeunes ne sont pas l’abdication face à la mort, mais plutôt l’endurance, la tolérance et la résilience au-delà des limites humaines, jusqu’à ce que ces jeunes n’en puissent plus. Cet examen, qui a tenu lieu d’enquête, visait à examiner les décès de ces jeunes et les facteurs sociaux qui y ont contribué. La santé mentale et le bien-être de ces enfants et de ces jeunes est une réaction complexe et intégrée faisant intervenir plusieurs facteurs, comme les déterminants sociaux de la santé, qui sont entre autres la pauvreté dans laquelle ils vivent et les carences dont ils souffrent.

La véritable tragédie que représente le décès de ces enfants et de ces jeunes est un défi universel. Pour s’attaquer à ces décès de façon significative, il faut faire participer toutes les parties concernées à l’échelle de la communauté, de la région, de la province et du pays, tant les Canadiens membres des Premières nations que les autres Canadiens. « Mais nous savons également que la santé de toute société ou collectivité dépend d’une série de processus essentiels qui permettent aux individus de grandir, de découvrir leur identité et d’apprendre les compétences et les façons de connaître leur peuple. Lorsque ces processus sont perturbés ou absents, les jeunes de la communauté sont non seulement très vulnérables aux pressions négatives de l’extérieur, mais peuvent également devenir si abattus qu’ils meurent, d’une certaine façon13. » [traduction] « Où il n’y a pas de vision, le peuple périt. » (Proverbes 29 :18)

13 Anastasia M. Shkilnyk, A Poison Stronger Than Love: The Destruction of an Ojibwa Community, Yale University Press, New Haven, 1985, p. 231.


Enquête Le suicide d’une adolescente par

pendaison

Extrait de :

L’EXPLICATION DU VERDICT

par le Dr A. E. Lauwers

Sara Carlin est décédée à l’âge de 18 ans et 9 mois, le 6 mai 2007. Elle a été trouvée pendue dans sa maison. Depuis 14 mois et demi, elle prenait du Paxil, médicament qui lui avait été prescrit. Les expertises toxicologiques effectuées lors de l’enquête indiquent que Sara avait bu une grande quantité d’alcool au cours des heures précédant son décès, et qu’elle avait consommé de la cocaïne dans les 48 heures précédentes. De plus, on a trouvé dans son organisme des traces de tétrahydrocannabinol (THC), la substance psychoactive principale tirée du cannabis. Sara était une jeune fille très douée. Elle avait obtenu d’excellents résultats à l’école secondaire, où elle avait obtenu une mention, et avait reçu une bourse d’admission à l’Université Western Ontario pour septembre 2006. Sportive, elle avait joué au hockey pendant ses études secondaires, sauf lors de sa dernière année. De plus, elle avait un penchant pour la musique et divertissait sa famille en chantant et en jouant du piano. Elle avait beaucoup d’amis, qui l’ont tous décrit comme étant une fille intelligente, belle et amusante. Le 20 février 2006, elle a consulté son médecin de famille en raison d’anxiété et de crises au cours desquelles ses mains devenaient moites, elle devenait essoufflée et elle transpirait. Elle était incapable de contrôler ces crises, qui survenaient de deux à trois fois par jour et duraient de 5 à 10 minutes. De plus, elle dormait mal, faisait des cauchemars et était déprimée. Son médecin de famille a diagnostiqué un trouble panique et une dépression, pour lesquels il a

prescrit du Paxil à raison de 10 mg par jour et de l’Ativan à raison de 0,5 mg par jour. Son médecin de famille dit ne pas avoir discuté avec Sara de tous les effets secondaires possibles des médicaments, mais il lui a demandé de revenir le voir si la situation s’aggravait. Le Paxil a été prescrit en raison d’anxiété et de dépression, bien que les symptômes d’anxiété fussent plus fréquents que ceux de dépression à l’époque de la consultation. Sara avait 17 ans et 7 mois lorsque le Paxil lui a été prescrit. Le médicament Paxil avait fait l’objet d’un avis de Santé Canada en juillet 2003, ce que savait le médecin de famille de Sara. Voici les problèmes dont l’avis faisait état :

Le Paxil ne devrait pas être employé chez les enfants de moins de 18 ans.

Chez les enfants et les adolescents souffrant d’un trouble dépressif majeur (TDM), le Paxil est contre-indiqué, en raison de preuves démontrant un manque d’efficacité.

De nouveaux résultats provenant de trois essais comparatifs avec placebo réalisés chez des enfants et des adolescents atteints de TDM ont révélé un risque accru d’idées suicidaires, de tentatives de suicide ou d’automutilation.

Sara a revu son médecin de famille le 20 mars 2006. Elle a dit que le Paxil avait un effet bénéfique et qu’elle avait moins de crises de panique. Cependant, comme l’Ativan ne l’aidait pas à dormir, l’ordonnance n’a pas été renouvelée. Son médecin lui a plutôt prescrit de l’Imovane à raison de 5 mg à prendre le soir pour l’aider à dormir. La dose quotidienne de Paxil a été augmentée à 20 mg, et Sara a été aiguillée vers une omnipraticienne psychothérapeute. Lorsqu’elle a revu son médecin pour un suivi le 20 avril, elle a dit que le Paxil l’aidait. Elle a dit avoir un regain d’énergie et de concentration, avoir plus d’intérêt envers l’école, se sentir plus heureuse et être en mesure de contrôler ses crises de panique. Elle a aussi dit qu’elle pleurait moins souvent.

110 CEDE/CEDE5A – Rapport annuel de 2011 Le 14 juillet 2006, Sara a consulté l’omnipraticienne psychothérapeute pour une évaluation de son état. Sara a raconté que depuis deux ans, elle se sentait triste, avait peu d’énergie, faisait des cauchemars, souffrait d’insomnie, avait des difficultés de concentration et avait peu de motivation, mais n’avait pas d’idées suicidaires. Elle a dit que la prise de Paxil l’avait énormément aidée. Elle a également dit qu’elle consommait de l’alcool : elle aurait bu 26 onces d’alcool chaque fin de semaine au cours des deux années précédentes. Elle a également dit qu’elle fumait de la marijuana aux deux mois. Lors de la consultation, elle a rempli un questionnaire de dépistage de la dépression chez les adultes. Voici quelques-uns des sentiments qu’elle a dit ressentir : « Je suis toujours triste » « Je ne m’aime pas » « Je pense parfois à me suicider, mais je ne

passerais pas à l’acte »

Les symptômes de dépression et de toxicomanie ont fait leur apparition environ 18 mois avant que Sara ne se fasse prescrire le Paxil. Sara n’est pas retournée au bureau de l’omnipraticienne psychothérapeute. Sara a commencé l’université en septembre 2006. Elle a éprouvé des difficultés, étant atteinte de la mononucléose. Aux dires de ses camarades de chambre, elle a manqué des cours, mais a continué de participer activement aux activités sociales, c’est-à-dire faire la fête. Le 26 septembre, elle s’est présentée au bureau de son médecin de famille et a été vue en consultation par une collègue de son médecin.

La dose de Paxil a été augmentée à 30 mg par jour. Voici ce que Sara écrivait le 12 octobre 2006, dans une note qui n’a été trouvée qu’après son décès : « Je me sens désorientée. Je ne sais pas ce que je fais ici, je ne sais pas qui je suis…… Le monde m’a enlevé ma force, ma passion et mon désir de vivre et de survivre. Pour survivre, il faut s’engourdir. Rien ne semble avoir de sens, j’ai besoin de trouver la paix. J’ai besoin de trouver un but. Où puis-je chercher? J’ai besoin de réponses… » [traduction] Elle a de nouveau vu la collègue de son médecin de famille le 25 octobre. Elle a dit vouloir abandonner l’école et se sentir très anxieuse, mais pas suicidaire. La dose de Paxil a été augmentée à 40 mg, et l’Imovane a été remplacé par le Trazodone pour favoriser le sommeil. Sara est retournée à l’école. Le matin du 2 novembre 2006, ses camarades de chambre ont appelé l’ambulance, car elle avait des troubles d’élocution et un comportement anormal. Elle a été examinée à l’urgence de l’hôpital, où on a posé un diagnostic d’abus d’alcool ou d’autres drogues. Elle avait ingéré de la cocaïne, de l’alcool et de l’Imovane. Elle a ensuite été renvoyée chez elle, et devait être suivie par son médecin. Cependant, ce dernier n’a jamais reçu de document relatif à cette visite à l’urgence, et personne n’a communiqué avec lui. L’un de ses camarades de chambre a appelé la famille de Sara, qui est rapidement venue à London la chercher pour la ramener à la maison, à Oakville.

À Oakville, Sara a été aiguillée vers ADAPT (Alcohol, Drug and Gambling Assessment Prevention & Treatment Services), à Halton, après que sa famille ait communiqué avec la collègue de son médecin de famille. Sara y est allée le 30 novembre 2006. Elle a déclaré avoir consommé de l’alcool, du cannabis, de la cocaïne, du crack, de l’ecstasy, des hallucinogènes et du tabac au cours des 12 mois précédents. Elle a dit


avoir commencé à consommer de la cocaïne à l’été 2006. Le 6 décembre, son rendez-vous à ADAPT a été annulé par l’organisme, et Sara ne s’est pas présentée au nouveau rendez-vous prévu le 11 décembre 2006. Elle n’a plus jamais été suivie par l’organisme, bien que ses parents croyaient qu’elle recevait des soins. Le 12 décembre, elle a vu son médecin de famille. Lors de la consultation, elle a dit qu’elle se sevrait du Paxil, comme ses parents croyaient que ce n’était pas une bonne idée qu’elle prenne ce médicament. Son médecin a désapprouvé ce choix, et lui a recommandé de recommencer à prendre une dose de 20 mg par jour. Le médecin a vu Sara pour la dernière fois le 30 janvier 2007, environ trois mois avant son décès. Sara avait une vie sociale très remplie. Selon un ancien copain, elle n’était pas déprimée lorsqu’ils se sont rencontrés. Elle a commencé à boire à l’âge de 15 ans. Elle ne prenait pas de drogues à l’époque. Il a rompu avec elle vers septembre 2006. Il savait qu’elle prenait de la drogue, comme de la cocaïne et de l’ecstasy. Il trouvait que Sara avait changé, et qu’il ne pouvait plus lui faire confiance. Une autre amie a raconté qu’elle avait surpris Sara qui essayait de consommer de la cocaïne lorsqu’elle se trouvait chez elle et l’en avait empêchée. Elle a ensuite fouillé dans le sac à main de Sara et y a trouvé plusieurs comprimés d’ecstasy. En 2007, Sara a perdu son emploi à temps partiel au bureau d’un ophtalmologiste. Dans les semaines précédant son décès, Sara a commencé à fréquenter un jeune homme qui a dit qu’ils consommaient de l’alcool tous les jours. Il a parlé de pratiques consistant à boire de l’alcool avant de sortir, à ensuite boire dans un bar, et à boire encore après être rentrés jusqu’à ce qu’ils s’évanouissent. Le 3 mai, Sara ne parvenait pas à trouver ses comprimés de Paxil. Le 4 mai 2007, le père de Sara a renouvelé sa prescription de 120 comprimés de 20 mg.

Dans les jours précédant son décès, Sara et son copain se sont disputés. En colère, il lui a envoyé un message texte le matin du 5 mai, la veille de son décès. Il a sincèrement regretté d’avoir envoyé ce message, dans lequel il disait à Sara de mourir. Cependant, environ 6 heures et demie plus tard, il lui a présenté des excuses, et Sara l’a remercié.

Le 5 mai, le soir précédant son décès, Sara a invité plusieurs amis chez elle. Ils allaient sortir pour la soirée, mais buvaient tous de l’alcool ensemble avant de sortir. Sara a passé la soirée dans les bars avec ses amis, et a appelé sa mère bien après minuit le 6 mai. Un ami a ramené Sara chez elle et a fait quelques arrêts en chemin. Un message texte sur son téléphone indiquait qu’elle prévoyait rejoindre d’autres personnes pour jouer au baseball plus tard cette journée-là. Elle a été déposée chez elle et est rentrée vers 5 h 30. Sa chambre se trouvait au sous-sol.

Le dimanche 6 mai 2007, une amie de Sara est venue à la maison vers l’heure du dîner; elle est allée dans la chambre de Sara pendant un court moment et est repartie. Elle n’a pas vu Sara. Plus tard cet après-midi-là, les membres de sa famille ont commencé à s’inquiéter de ne pas parvenir à la joindre. À un moment donné, son père est descendu au sous-sol, dont une partie n’était pas finie et sombre. M. Carlin a vissé une ampoule et l’a allumée. C’est alors qu’il a trouvé Sara, pendue, visiblement morte. Il a demandé de l’aide pour la descendre et l’a déposée au sol en attendant l’arrivée des paramédics. Un flacon de Paxil a été trouvé sur les lieux, dans lequel il manquait 6 (six) comprimés de 20 mg. D’après l’heure à laquelle on sait qu’elle était toujours en vie, il semble qu’elle pourrait avoir pris jusqu’à 6 comprimés de 20 mg en environ 36 heures avant son décès. Une autopsie a été pratiquée. Les conclusions du pathologiste judiciaire sur la cause du décès sont les suivantes :

112 CEDE/CEDE5A – Rapport annuel de 2011 « Cause immédiate du décès : Pendaison à l’aide d’un cordon électrique après avoir consommé de la cocaïne et de l’alcool. Autres conditions significatives : niveaux thérapeutiques de paroxétine. » [traduction]

Trente et une personnes ont témoigné pendant dix jours, et trente et un éléments ont été produits en tant que preuves matérielles. Le jury a délibéré pendant environ 12 heures sur une période de deux jours pour en arriver à un verdict.

Verdict

1. Nom de la personne décédée : Sara Carlin

2. Date et heure du décès : 6 mai 2007

3. Lieu du décès : Oakville (Ontario)

4. Cause du décès : Pendaison après avoir consommé de la cocaïne et de l’alcool tout en étant atteinte de dépression.

5. Mode de décès : Suicide


Voici un bref résumé de quelques-unes des principales recommandations qui ont été formulées.

Un système provincial d’information sur les médicaments Recommandation no 1 Le ministère de la Santé et des Soins de longue durée (MSSLD) doit établir un système d’information sur les médicaments (SIM). Le SIM viserait notamment à favoriser : 1.1. la sécurité des patients lors de la

prescription et de la distribution de médicaments;

1.2. la collecte et la compilation de données dans un répertoire unique concernant tous les médicaments distribués à toute la population ontarienne;

1.3. la recherche sur l’innocuité des médicaments et la sécurité des patients.

Recommandation no 2 Le système d’information sur les médicaments devrait permettre de faire le suivi et la surveillance de tous les médicaments distribués en Ontario, peu importe qui en assume les frais (p. ex., le gouvernement, les tiers payants privés ou les individus). Commentaires du coroner Selon le directeur du service des programmes du ministère de la Santé et des Soins de longue durée, environ 3,2 millions d’Ontariens sont admissibles au Programme de médicaments de l’Ontario (PMO). De ce nombre, 80 % sont âgés de plus de 65 ans, et 20 % sont âgés de moins de 65 ans. En Ontario, contrairement aux autres provinces qui disposent de vastes capacités de suivi, ce sont seulement les médicaments payés par le ministère de la Santé et des Soins de longue durée dans le cadre du Programme de médicaments de l’Ontario qui sont suivis de façon systématique. Comme les gens qui bénéficient du PMO ne représentent qu’un petit

nombre de tous ceux qui reçoivent des médicaments sur ordonnance, on en sait peu sur l’utilisation de médicaments au sein du reste de la population. Une stratégie provinciale de prévention du suicide Recommandation no 4 Le ministère de la Santé et des Soins de longue durée (MSSLD) doit mettre sur pied une stratégie de prévention du suicide à l’échelle de la province comme on en trouve dans d’autres provinces (p. ex. l’Alberta). Recommandation no 5 Les objectifs de la stratégie provinciale de prévention du suicide devraient comprendre : • L’amélioration de la santé mentale et du

bien-être des Ontariennes et des Ontariens. • La sensibilisation du public aux problèmes

de santé mentale tels que la dépression et les problèmes de toxicomanie.

• L’amélioration de l’intervention et du soutien offerts aux Ontariennes et aux Ontariens qui souffrent de dépression et de toxicomanie.

• L’amélioration de l’intervention auprès de ceux qui risquent de se suicider et des traitements qui leur sont offerts.

• L’augmentation des efforts déployés pour réduire l’accès à des moyens de suicide mortels.

• L’augmentation des activités de recherche en Ontario sur le suicide, le comportement suicidaire et la prévention du suicide.

• Des systèmes améliorés de surveillance du suicide et des comportements suicidaires.

• La sensibilisation des médias aux stratégies à préconiser lors de la médiatisation de suicides afin d’empêcher que d’autres personnes ne se suicident de la même façon.

114 CEDE/CEDE5A – Rapport annuel de 2011 Recommandation no 6 9 % ont dit avoir essayé de se suicider au

cours de la dernière année. Les stratégies utilisées dans le cadre de la stratégie provinciale de prévention du suicide devraient être humaines, efficaces, bienveillantes et : • fondées sur des preuves; • respectueuses des connaissances

communautaires et culturelles; • tenir compte de la recherche, de la

surveillance, de l’évaluation et des rapports; • représentatives de l’évolution des

connaissances et des pratiques. Recommandation no 7 Le ministère de la Santé et des Soins de longue durée (MSSLD) de l’Ontario et le gouvernement de l’Ontario doivent s’engager à soutenir l’instauration d’une stratégie de prévention du suicide pour toutes les Canadiennes et tous les Canadiens. Commentaires du coroner Le Dr Links a indiqué qu’en 2004, au Canada, 3 613 personnes se sont suicidées, dont 238 jeunes de 10 à 19 ans. Il a donné une définition du comportement suicidaire proposée par Silverman et al. en 2007 : « …un comportement auto-infligé et potentiellement nuisible pour lequel il y a des preuves (explicites ou implicites) selon lesquelles : (a) la personne souhaitait prétendre avoir

l’intention de se tuer pour parvenir à d’autres fins;

(b) la personne désirait jusqu’à un certain point, inconnu ou non, se tuer. » [traduction]

Il a également présenté les résultats d’une enquête, intitulée Youth Risk Behaviour Survey (2001), dans le cadre de laquelle des jeunes rendaient compte de leurs activités relatives au suicide au cours de la dernière année. Cette enquête a permis de faire les conclusions suivantes, qui sont très inquiétantes : 19 % des élèves du secondaire avaient pensé

à se suicider au cours de la dernière année; 15 % avaient planifié un suicide au cours de la

dernière année;

Les soins de santé sont la responsabilité des gouvernements provinciaux. On a présenté des faits révélant que le Canada est l’un des rares pays développés à ne pas être doté d’une stratégie nationale de prévention du suicide. La première stratégie nationale a été lancée en Finlande en 1986, il y a 24 ans. D’autres pays ont ensuite emboîté le pas, comme la Norvège, la Slovénie, la Suède, la France, l’Australie, l’Irlande, la Nouvelle-Zélande, l’Angleterre, l’Écosse et les États-Unis.

Signalement des réactions indésirables graves à une drogue

Recommandation no 12 Tous les ordres établis en vertu de la Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées devraient obliger leurs membres à rendre compte à Santé Canada de toute réaction indésirable grave à une drogue, une réaction que Santé Canada définit ainsi :

« Une réaction indésirable grave à une drogue est définie comme “réaction nocive et non intentionnelle à une drogue qui est provoquée par toute dose de celle-ci et qui nécessite ou prolonge l’hospitalisation, entraîne une malformation congénitale ou une invalidité ou incapacité persistante ou importante, met la vie en danger ou entraîne la mort”. Les réactions importantes qui, dans l’immédiat, ne menacent pas le pronostic vital, n’entraînent pas la mort, ou n’exigent pas l’hospitalisation du patient, mais qui peuvent le mettre en danger ou exiger une intervention dans le but d’éviter l’une ou l’autre des conséquences énumérées ci-dessus, peuvent également être considérées comme graves. »


Recommandation no 13 Il a ajouté ce qui suit : La Direction de la santé publique du ministère de la Santé et des Soins de longue durée et le ministère de l’Éducation. Ces deux ministères doivent mettre sur pied un programme éducatif sur la santé mentale et la toxicomanie s’adressant aux adolescents et aux jeunes qui font partie du système d’éducation de l’Ontario. Les circonstances du décès de Sara Carlin présentées dans le cadre de l’enquête pourraient servir à la conception de ce programme. Celui-ci devrait viser à informer les adolescents et les jeunes qu’il n’est pas rare de souffrir de problèmes de santé mentale, comme la dépression et l’anxiété, à leur âge. De plus, le programme devrait : • chercher à démystifier ces maladies; • informer les jeunes que ces maladies se soignent; • mettre l’accent sur l’importance de ne pas prendre

d’alcool ni d’autres substances, puisqu’elles peuvent contribuer aux problèmes de santé mentale et précipiter les idées suicidaires et le suicide.

Commentaires du coroner L’opinion du Dr Paul Links, professeur de psychiatrie à l’Université de Toronto et titulaire actuel de la Arthur Sommer Rotenberg Chair in Suicide Studies, a été sollicitée. Il a posé le diagnostic suivant : épisode dépressif important, possible trouble panique accompagné d’agoraphobie et abus de cocaïne : « La consommation abusive d’alcool et de cocaïne peut contribuer au risque de suicide de plusieurs façons. L’intoxication alcoolique et le syndrome de sevrage à la cocaïne peuvent précipiter une dysphorie aiguë, aggraver la détresse psychologique et provoquer une suicidabilité aiguë. Lorsqu’un individu est intoxiqué, ses inhibitions peuvent être en partie levées, ce qui peut le mener à adopter un comportement à risque élevé (p. ex., comportement suicidaire). Les habiletés cognitives peuvent également être atteintes, ce qui entrave le processus de résolution de problème. »

« “En somme, dans le cas de Mme Carlin, la prise d’antidépresseurs était indiquée, et il est peu probable que les antidépresseurs aient provoqué son suicide. Premièrement, le suicide a eu lieu plus d’un an

après que la jeune femme a commencé à prendre du Paxil, ce qui ne cadre pas avec le laps de temps habituel.

Deuxièmement, il semble que la patiente ne présentait aucun des possibles facteurs de risque mentionnés ci-dessus concernant la suicidabilité causée par les antidépresseurs.

Troisièmement, aucun des mécanismes susmentionnés ne semble expliquer le suicide de la patiente.

Il se pourrait que Mme Carlin n’ait pas pris ses médicaments pendant trois ou quatre jours lors de la semaine qui a précédé son décès. Le sevrage de Paxil a été mentionné comme possible cause de suicidabilité accrue. Toutefois, les renseignements fournis ne permettent pas de croire que Mme Carlin souffrait des trois symptômes habituellement constatés lors du sevrage : symptômes neurologiques, problèmes gastro-intestinaux et aggravation de l’anxiété et de la dépression. Il se peut que nous ne comprenions jamais les événements qui ont mené au suicide de Mme Carlin, mais la suicidabilité causée par la prise d’antidépresseurs ne cadre pas avec les preuves dont nous disposons. » Des jeunes de l’âge de Mme Carlin ont témoigné lors de l’enquête. Deux problèmes ont été soulevés dans leurs témoignages : la quantité d’abus d’alcool chez les jeunes avec qui elle nouait des liens et la prévalence de l’abus de cocaïne. Lorsque ces jeunes ont décrit leur routine de consommation d’alcool, ils ont parlé de consommation avant même de sortir, qui se continuait dans les bars et se terminait au retour à la maison, jusqu’à l’évanouissement.

116 CEDE/CEDE5A – Rapport annuel de 2011 Le Dr Links a fourni des données sur la prévalence des comportements suicidaires chez les adolescents : • 19 % des élèves du secondaire ont pensé à se

suicider au cours de la dernière année; • 15 % ont planifié un suicide au cours de la

dernière année; • 9 % ont dit avoir essayé de se suicider au cours

de la dernière année. Pour terminer, le Dr Links a fait la déclaration suivante d’après son opinion d’expert :

« Ce qu’il importe de comprendre, c’est que le risque de suicide est beaucoup plus associé aux cas de dépression non traités qu’à la prise d’antidépresseurs. » (c’est nous qui soulignons)


Équipe d’examen des décès dus au syndrome du bébé secoué : ministère du Procureur général Contexte Le 14 mars 2011, le procureur général de l’Ontario a rendu public le rapport de l’Équipe d’examen des décès dus au syndrome du bébé secoué. Cette équipe a été créée en décembre 2008, après la publication du Rapport de la Commission d’enquête sur la médecine légale pédiatrique en Ontario du juge Stephen Goudge. En réponse à une recommandation formulée dans le rapport, le procureur général a lancé un examen médico-juridique des cas de décès d’enfants qui ont donné lieu à des condamnations criminelles fondées sur des preuves de traumatismes crâniens ou du syndrome du bébé secoué. À la lumière de l’évolution profonde de la médecine légale pédiatrique concernant le syndrome du bébé secoué et les traumatismes crâniens chez les enfants au cours des 20 dernières années, l’examen visait à déterminer si les condamnations rendues dans les cas où ces traumatismes ont joué un rôle important posaient ou non des problèmes. L’évolution de la science La médecine n’est pas un domaine statique. En effet, la médecine continue d’évoluer suivant les nouvelles découvertes, les percées technologiques et la recherche scientifique. Cette évolution entraîne un enrichissement des connaissances et peut conduire à reconnaître la nécessité de se remettre en question ou de réviser les opinions médicales reçues et les diagnostics admis jusqu’ici. La pathologie pédiatrique et la médecine légale étant des sous-spécialités, elles sont appelées à évoluer. Le syndrome du bébé secoué (SBS) a été défini par la présence d’un ensemble de trois constatations d’ordre médical qui révèlent un

traumatisme crânien chez un enfant causé par des secousses violentes. Ces constatations, qu’on appelle « triade » au Royaume-Uni, sont les suivantes : saignements à l’arrière des yeux

(hémorragies rétiniennes); saignements à la surface du cerveau

(hémorragies sous-durales); carence en oxygène dans le cerveau

(encéphalopathie hypoxique ischémique). Avec l’évolution de la science, l’évaluation et l’approche utilisées en présence de ces constatations a changé. Grâce à l’enrichissement des connaissances découlant de la recherche et de l’étude de la documentation médicale pertinente, la science progresse. Ces progrès peuvent donner lieu à des controverses, les opinions précédemment admises se trouvant remises en question. Les études clinicopathologiques ont constamment corroboré l’opinion selon laquelle la présence des trois constatations d’ordre médical qu’on croyait attribuables à un traumatisme crânien est le résultat de secousses ou de chocs. Grâce à des expériences et à des études médicales supplémentaires, on en est arrivé à mieux comprendre l’ensemble des mécanismes qui expliquent la survenue des traumatismes crâniens, comme les chutes. Controverse entourant l’interprétation des constatations

Des études ont montré que l’intensité de la force produite par un choc direct à la tête est supérieure à celle générée par les seules secousses. D’autres études ont amené les experts à se demander si une personne pouvait produire suffisamment de force pour causer un traumatisme crânien fatal seulement en secouant un enfant. Les études biomécaniques ne permettent pas d’appuyer clairement l’administration de secousses comme mécanisme associé au

118 CEDE/CEDE5A – Rapport annuel de 2011 traumatisme, mais les données obtenues lors des aveux des auteurs le font. Les études neuropathologiques portant sur les tissus cérébraux prélevés chez des bébés morts du SBS ont démontré que les lésions cellulaires dues à une carence en oxygène étaient plus fréquentes que les celles dues à un traumatisme, ce qui a soulevé des questions au sujet du type et de la violence de la force exercée. Certains spécialistes ont suggéré qu’une lésion de la moelle épinière supérieure pourrait provoquer l’arrêt de la respiration et l’hypoxie cérébrale résultante. L’expérience et les études ont enrichi les connaissances dont on dispose sur le tableau clinique caractéristique d’un enfant ayant subi un traumatisme crânien. Les lésions cérébrales dues à une carence en oxygène (encéphalopathie hypoxique ischémique) peuvent être accompagnées de différentes manifestations, ce qui peut parfois entraver la capacité de reconnaître le traumatisme ou d’établir le moment auquel il est survenu. De nombreux experts croient que certaines hémorragies rétiniennes correspondent à des traumatismes crâniens causés par la violence. D’autres formulent des mises en garde contre cette conclusion, parce que le mécanisme exact qui explique les hémorragies rétiniennes n’est pas encore connu. Grâce à la recherche et aux modèles biomécaniques, l’idée selon laquelle les enfants peuvent subir des traumatismes crâniens importants après avoir fait des chutes qui n’auraient auparavant peut-être pas été considérées comme potentiellement dangereuses ou mortelles a fait son chemin. On reconnaît de plus en plus le fait que d’autres maladies peuvent reproduire les observations décrites dans des cas connus comme étant des traumatismes crâniens.

D’autres mécanismes qui pourraient être responsables de l’ensemble de constatations ont été proposés. Certaines maladies peuvent rendre l’enfant vulnérable aux blessures, par exemple le risque d’épisodes répétés de saignement dans les interstices entourant le cerveau ayant précédemment subi des hémorragies. Certains ont proposé que l’enfant puisse avoir souffert de saignements de cause médicale ou traumatique et que cet épisode l’ait prédisposé à d’autres saignements, susceptibles de causer la mort. Il existe un certain nombre de sujets de controverse concernant l’interprétation des constatations associées au SBS. Chaque cas doit être évalué attentivement, individuellement et en toute objectivité. Il convient de prendre en considération les autres explications possibles. Équipe d’examen des décès dus au syndrome du bébé secoué : Démarche et conclusions L’Équipe d’examen a adopté une approche fondée sur le consensus et élaboré des critères rigoureux afin d’examiner systématiquement les aspects médicaux et juridiques des cas de traumatismes crâniens chez des enfants qui se sont produits entre 1986 et 2006. Après un premier tri effectué parmi 129 cas, l’Équipe d’examen a déterminé que 48 d’entre eux nécessitaient une analyse plus approfondie. Parmi ces cas, dix ont été portés devant un comité médical international, composé de spécialistes renommés du domaine de la médecine légale, de la neuropathologie et de la médecine pédiatrique, chargés de formuler leurs points de vue et opinions.

L’Équipe d’examen a cerné quatre cas problématiques, selon les rapports préparés par le comité médical international et les analyses des faits et circonstances étudiés


par le comité dans chacun de ces cas. L’Équipe d’examen n’a pris aucune décision sur la culpabilité ou l’innocence dans les cas qu’elle a examinés. Le procureur général a communiqué les conclusions de l’Équipe d’examen au procureur en chef de l’Ontario pour étude et prise de mesures appropriées, dont la collaboration avec les avocats de la défense. Le rapport complet est disponible à http://www.attorneygeneral.jus.gov.on.ca/french/about/pubs/sbdrt/sbdrt.pdf

http://www.attorneygeneral.jus.gov.on.ca/french/about/pubs/sbdrt/sbdrt.pdf

http://www.attorneygeneral.jus.gov.on.ca/french/about/pubs/sbdrt/sbdrt.pdf

120 CEDE/CEDE5A – Rapport annuel de 2011 Futures orientations du CEDE et du CEDE5A Depuis le dernier rapport du Comité d’examen des décès d’enfants en 2010, les initiatives suivantes sont en cours : Le Bureau du coroner en chef continue

de collaborer avec le ministère des Services à l’enfance et à la jeunesse et le Secrétariat au bien-être de l’enfance pour assurer le soutien continu de l’examen des décès d’enfants. Ainsi, les employés continuent-ils d’échanger des renseignements sur les décès d’enfants et les recommandations du CEDE pendant toute l’année, en temps réel, au fur et à mesure que ces renseignements sont produits.

On continue de favoriser un environnement qui ne cherche pas à trouver de coupable, mais plutôt à cerner ouvertement et à réduire les erreurs et les omissions. Il s’agit là d’un principe fondamental, et c’est le fondement de l’interaction entre le BCC, les SAE et d’autres fournisseurs de services aux enfants.

On continue de sensibiliser le public et les professionnels aux risques pour les nourrissons du partage de lit et des environnements de sommeil dangereux.

On continue d’entretenir des liens avec des comités d’examen des décès d’enfants d’autres provinces et d’autres pays pour échanger des ressources et des idées.

Le Comité d’examen des décès d’enfants et le Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans présentent leurs constatations à l’occasion de différentes conférences et tribunes, notamment quand il s’agit de conseiller et d’aider diverses SAE à

mettre sur pied des directives sur des pratiques sûres.

Un travail de collaboration a lieu avec

des représentants de l’Agence de la santé publique du Canada, de la Fondation canadienne pour l’étude de la mortalité infantile, de l’Association des infirmières et infirmiers autorisés de l’Ontario et d’autres organismes concernant la communication d’un message uniforme sur les pratiques de sommeil sécuritaires.

La mise en œuvre d’un processus expert, objectif et transparent pour examiner les décès d’enfants en Ontario s’est poursuivie dans le but d’accroître l’apprentissage dans ce domaine, de recommander les changements systémiques nécessaires et de prévenir les décès d’enfants ou d’en réduire le nombre.

L’analyse des leçons tirées des examens internes menés par les SAE et la communication de ces leçons à l’ensemble des intervenants du domaine du bien-être de l’enfance se sont poursuivies.

On continue de cerner des problèmes systémiques en matière de sécurité et de santé des enfants, et il est prévu de les examiner dans le cadre d’enquêtes du coroner, s’il y a lieu.

Le CEDE continuera de mener des recherches supplémentaires sur des questions comme les décès accidentels et les risques du partage de lit pour les enfants et prendra en considération la possibilité d’en publier les résultats.

Un examen des décès d’enfants par noyade est déjà bien entamé, et un rapport contenant des recommandations sera publié avant l’été 2011.


Messages clés

Bon nombre de décès d’enfants peuvent être évités. Les examens des décès d’enfants visent à comprendre les expériences passées et à en tirer des leçons pour prévenir la répétition d’événements semblables à l’avenir.

Pour assurer la sécurité de l’enfant dans son sommeil, il faut le coucher sur le dos, dans un lit d’enfant approuvé doté d’un matelas ferme. Des initiatives de prévention visant à réduire les pratiques de sommeil dangereuses sont plus que jamais nécessaires.

Les causes naturelles et accidentelles sont le plus souvent à l’origine des décès d’enfants.

Une étroite supervision des jeunes enfants est souvent suffisante pour prévenir de nombreux décès considérés comme accidentels.

L’intervention d’une SAE est rarement un facteur dans les décès d’enfants en Ontario; lorsque des enfants qui recevaient des services d’une SAE meurent, le décès était la plupart du temps imprévu, et la SAE n’aurait pas pu l’éviter.

En tout temps, la clientèle des organismes de bien-être de l’enfance représente moins de 1 % de la population. Les enfants qui reçoivent des services comptent au nombre des plus vulnérables de la collectivité.

L’échange de renseignements au sein des organismes et entre les organismes est essentiel pour la sécurité des enfants, la gestion des cas et les procédures d’investigation.

Comme la majorité des enfants meurent pendant qu’ils se trouvent dans leur famille, les stratégies de prévention et les messages éducatifs doivent s’adresser au grand public et aux parents, en particulier.

Pour les parents

Les jeunes enfants exigent une supervision constante et étroite; les enfants plus âgés ont besoin de vos conseils et de votre surveillance. Ne laissez jamais un enfant sans surveillance à proximité de l’eau, même les seaux et les baignoires.

Coupez les aliments en petites bouchées pour les jeunes enfants et faites en sorte que tout objet avec lequel ils risquent de s’étouffer soit hors de leur portée, y compris les boîtes à jouets.

La façon la plus sécuritaire de dormir pour un nourrisson est sur le dos, dans un lit d’enfant approuvé. Réduisez le plus possible le nombre de couvertures et d’objets dans le lit d’enfant.

Le partage de la chambre est recommandé; après avoir nourri et câliné votre bébé, placez-le dans l’environnement de sommeil le plus sûr.

Ne fumez pas près de vos enfants. Si vous fumez, tenez vos articles de fumeur hors de la portée des enfants, peu importe leur âge.

Dans le cas des enfants plus âgés et des jeunes adultes, assurez-vous qu’ils sont au courant des risques et des recommandations de sécurité concernant l’utilisation de ceintures de sécurité, de gilets de sauvetage et de casques.

Préparez un plan d’évacuation en cas d’incendie et mettez-le en pratique, et assurez-vous que les détecteurs de fumée sont fonctionnels en tout temps.

Soyez à l’affût des rappels de produits et des recommandations de sécurité afin de prévenir les blessures et les décès d’enfants.

122 CEDE/CEDE5A – Rapport annuel de 2011 Composition des Comités

Comité d’examen des décès d’enfants (CEDE)

Dr A. E. Lauwers - PRÉSIDENT Coroner en chef adjoint – Investigations Bureau du coroner en chef Mme Karen Bridgman-Acker Coordonnatrice (SAE) Spécialiste du bien-être de l’enfance Bureau du coroner en chef Mme Dorothy Zwolakowski Coordonnatrice (CAS MÉDICAUX) Attachée d’administration – Investigations Bureau du coroner en chef Mme Susan Abell M. Brad Bain Mme Zel Fellegi Mme Donna Zan Consultants en services de bien-être de l’enfance Détective Patrick Colagiovanni Enquêteur pour les coroners Détective Avi Fagu Enquêteur pour les coroners Mme Jeanette Lewis */ Mme Mary Ballantyne Directrice générale Association ontarienne des sociétés de l’aide à l’enfance Sergent-détective Gary Giroux Escouade des homicides, Service de police de Toronto Sergent-détective Leon Lynch Unité des homicides, Service de police régionale de Durham Détective Mary Vruna Escouade des homicides, Service de police de Toronto Sergent-détective Larry Wilson Escouade des homicides, Service de police régionale de York Dr Desmond Bohn Chef médical des soins intensifs The Hospital for Sick Children, Toronto Dr Alan Hudak Pédiatre, Orillia

Dr. Dirk Huyer Regional Supervising Coroner Central Region – Guelph Office Dr. Ivor Margolis Chief of Paediatrics William Osler Health Centre, Brampton Dr. Ram Singh Director, Paediatric Critical Care Unit London Health Sciences Centre Dr. Gino Somers Pathologist Hospital for Sick Children, Toronto Dr. Glenn Taylor * Head, Division of Pathology Hospital for Sick Children, Toronto Dr. John Watts Professor Emeritus, Department of Paediatrics McMaster University Medical Centre, Hamilton Dr. Ian Wilson Paediatrician, Kitchener

* a démissionné du CEDE en 2010


Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans (CEDE5A) Dr A. E. Lauwers—PRÉSIDENT* Coroner en chef adjoint – Investigations Bureau du coroner en chef Mme Dorothy Zwolakowski—Coordonnatrice Attachée d’administration – Investigations Bureau du coroner en chef Mme Karen Bridgman-Acker Spécialiste du bien-être de l’enfance Bureau du coroner en chef Sergent-détective J. J. Allan Unité des homicides, Service de police régionale de Durham Dre Joyce Bernstein Épidémiologiste Bureau de santé publique de Toronto Dr David Chiasson Directeur, Unité de médecine pédiatrique légale de l’Ontario The Hospital for Sick Children, Toronto Détective Patrick Colagiovanni Enquêteur pour les coroners Détective Avi Fagu Enquêteur pour les coroners Sergent-détective Gary Giroux Escouade des homicides, Service de police de Toronto Dr Dirk Huyer* Coroner régional principal Région du Centre – Bureau de Guelph Sergente-détective Lesa Maksymchuk Police provinciale de l’Ontario, Bureau des enquêtes Dre Charis Kepron Médecin légiste S

ervice de médecine légale de l’Ontario

Inspecteur-détective Mark Pritchard Police provinciale de l’Ontario, Bureau des enquêtes Dr Chitra Rao Chef, Unité régionale de médecine légale Hamilton Health Sciences

Dr Mike Shkrum Chef, Unité régionale de médecine légale London Health Sciences Centre Dre Michelle Shouldice Pédiatre, Suspected Child Abuse & Neglect Program The Hospital for Sick Children, Toronto Détective Mary Vruna Escouade des homicides, Service de police de Toronto Sergent-détective Larry Wilson Escouade des homicides, Service de police régionale de York

*Le Dr Dirk Huyer est devenu président du CEDE5A en janvier 2011, en remplacement du Dr Lauwers.

124 CEDE/CEDE5A – Rapport annuel de 2011 Remerciements

Nous tenons à remercier les personnes et les organismes dont le nom figure ci-dessous pour leur aide précieuse dans la production du présent rapport : Comité d’examen des décès d’enfants et Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans Aux membres passés et actuels pour leur engagement et leur soutien indéfectibles à l’égard des examens des décès d’enfants Mme Rowena Cruz Adjointe administrative, Bureau du coroner en chef Mme Laura Walker Étudiante-chercheure, Université de Toronto Faculté de médecine, promotion de 2013 Décès accidentels d’enfants âgés de 11 à 15 ans en Ontario de 2004 à 2007 Dre Charis Kepron Médecin légiste Service de médecine légale de l’Ontario L’autopsie, partie intégrante des enquêtes sur les décès d’enfants Personnel du ministère des Services à l’enfance et à la jeunesse Secrétariat au bien-être de l’enfance et Direction des services à la clientèle Réponses du ministère aux thèmes et aux recommandations de 2010


Documents de référence Representative for Children and Youth, B.C

AAP (American Academy of Pediatrics) Fragile Lives, Fragmented Systems: Strengthening Supportsfor Vulnerable Infants, rapport de 2011 www.aap.org

http://www.cwrp.ca/sites/default/files/publications/en/BC-Fragile_Lives.pdf Agence de la santé publique du Canada

http://www.santepublique.gc.ca/sommeilsur Santé Canada : Aliments et nutrition Alaska Maternal Infant Mortality Review www.hc-sc.gc.ca http://www.epi.hss.state.ak.us/mchepi/MIMR/default.stm

Société canadienne de pédiatrie

www.cps.ca Association ontarienne des sociétés de l’aide à l’enfance

Statistique Canada

Rapport des sociétés de l'aide à l'enfance 2011 (Le bien-être des enfants : la perspective ontarienne)

www.statcan.gc.ca

www.oacas.org U.S. Consumer Product Safety Commission www.cpsc.gov Bureau du coroner en chef www.mcscs.jus.gov.on.ca Child and Youth Mortality Review Committee, Te Ròpù Arotake Auau Mate o te Hunga Tamariki, Taiohi. Fifth Report to the Minister of Health: Reporting mortality 2002–2008. Wellington, Child and Youth Mortality Review Committee, 2009. http://www.cymrc.health.govt.nz/moh.nsf/pagescm/347/$File/cymrc-sudi-report-2009.pdf Child Fatality Review: An Interdisciplinary Guide and Photographic Reference Alexander, R. G.W. Medical Publishing Inc., 2007. Florida Child Abuse Death Review Committee www.childdeathreview.org Fondation canadienne pour l’étude de la mortalité infantile www.sidscanada.org Ministère de la Santé du Royaume-Uni www.dh.gov.uk/cotdeath/ National Association of Medical Examiners www.thename.org National Center for Child Death Review www.childdeathreview.org Pennsylvania Child Death Review Team, 2009 Annual Report http://www.dsf.health.state.pa.us/health/lib/health/familyhealth/child_dealth_review_annual_report_2009.pdf

Bureau du coroner en chefProvince de l’Ontario

26, rue Grenville Toronto (Ontario) M7A 2G9

Tél. : 416 314-4000 Courriel : [email protected]

Personnes-ressources : Dr A. E. Lauwers

Coroner en chef adjoint – Investigations Téléphone : 416 326-4805

Dr D. Huyer Coroner régional principal Téléphone : 519 837-6330

Mme Karen Bridgman-Acker Spécialiste du bien-être de l’enfance

Coordonnatrice des examens de décès d’enfants – SAE Téléphone : 416 314-4011

Mme Dorothy Zwolakowski Attachée d’administration – Investigations

Téléphone : 416 314-4017

Les personnes intéressées à reproduire des données ou des renseignements tirés du présent rapport

sont priées de communiquer avec le Bureau du coroner en chef pour en vérifier l’exactitude.

http://www.aap.org/

http://www.santepublique.gc.ca/sommeilsur

http://www.epi.hss.state.ak.us/mchepi/MIMR/default.stm

http://www.epi.hss.state.ak.us/mchepi/MIMR/default.stm

http://www.oacasgroups.org/uploads/cwr/11childwelfarereportfr.pdf

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http://www.oacas.org/

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