Stefano Berti

Sociologo - Psicologo - Psicoterapeuta

Resp. Ufficio Promozione della Salute

Dip. di Prevenzione - Area Vasta 2 An

A.S.U.R. Marche

“Verso le Scuole che Promuovono Salute:

a che punto siamo?”

Come riconoscere e sviluppare

le Buone Pratiche

Senigallia, 19 gennaio 2017

Le malattie croniche: un allarme mondiale

56 milioni di decessi nel 2012

38 milioni dovuto a Malattie

croniche Non Trasmissibili

L’82% di questi decessi è dovuto a:

malattie cardiovascolari (46,2%)

tumori (21,7%)

malattie respiratorie croniche (10,7%)

diabete (4%)

Fonte: Global status report on noncommunicable diseases 2014

- World Health Organization, gennaio 2015

Secondo l’OMS il numero totale di decessi annuali per MNT (NCD) potrebbe aumentare da 38 a 52 milioni entro il 2030

Le malattie croniche: ITALIA

malattie cardiovascolari (37%) tumori (29%) malattie respiratorie croniche (5%) diabete (4%)

Rapporto “Non communicable Diseases - Country Profiles 2014, luglio 2014,

Antonietta Fracchiolla - Referente salute per Ufficio Scolastico Regionale per le Marche 4

1. Ipertensione 22%

2. Tabacco 19%

7. Alcol

10%

3. Colesterolo elevato

5%

4. Sovrappeso, obesità

3.5%

5. Inattività fisica

0.6%

6. Poca frutta e vegetali

11%

(fonte OMS)

Decessi

12%

9%

8%

6%

3%

6%

2. Ipertensione

1. Tabacco

4. Alcol

5. Colesterolo elevato

3. Sovrappeso, obesità

6. Inattività fisica

7. Poca frutta e vegetali 2%

DALY*

Fattori di rischio di malattia

e morte prematura in Europa

4 *DALY (Disability Adjusted Life Year-Anni di vita al netto di

disabilità):’unità di misura di un anno di morte prematura o

malattia, aggiustata per la gravità della malattia

Interazione tra i «determinanti» che influenzano lo stato di salute e ne causano le

differenze (o disuguaglianze)

L’allarme mondiale: le cause

Definizione di Promozione della Salute

“La Carta di Ottawa” OMS 1986

Assunto:

la salute è un diritto umano fondamentale.

Il riconoscimento dei prerequisiti necessari per

la salute sottolinea i complessi legami esistenti

tra condizioni sociali ed economiche, ambiente

fisico, stili di vita individuali e salute

(comprensione olistica della salute).

La promozione della salute

è il processo che rende

gli individui (e le comunità)

capaci di aumentare il controllo

sui determinanti della propria salute,

migliorandola.

Dalla Prevenzione delle Malattie

alla Promozione della Salute (1)…

La P.d.M. non comprende solo misure per

prevenire l’insorgenza delle malattie (es. riduzione

dei fattori di rischio), ma riguarda anche misure

volte ad arrestare l’evoluzione di una malattia già

insorta e a ridurne le conseguenze.

Prevenzione primaria: volta a prevenire l’insorgere iniziale di una

malattia

Prevenzione secondaria: volta ad arrestare o ritardare le malattie già

esistenti e i loro effetti, attraverso una diagnosi precoce ed una terapia

appropriata

Prevenzione terziaria: volta a ritardare le recidive di una malattia e il

passaggio ad uno stato di cronicità per es. attraverso un’efficace

riabilitazione

IL PERCORSO DALLA PREVENZIONE DELLE MALATTIE

ALLA PROMOZIONE DELLA SALUTE (2)…

Educazione sanitaria

Promozione della salute

Educazione alla salute

Approccio medico alla salute pubblica (bonifica degli ambienti, prevenzione malattie

infettive interv. informativi) modello esperto

Dagli “ambienti” agli “stili di vita” (ancora

basato sul modello tradizionale di fornire

informazioni stigmatizzante)

Approccio basato sull’empowerment,

l’advocacy, la mobilitazione sociale,… (punta a dare potere a persone, a gruppi, a

comunità per il benessere assume rilievo il

punto di vista dell’utente)

DALLA EDUCAZIONE SANITARIA

ALLA PROMOZIONE DELLA SALUTE (3)…

Educazione sanitaria. Attenzione al contenuto…

Promozione della salute. …e al contesto.

Educazione alla salute. …e anche al metodo…

Mod bio-medico del fornire informazioni (sequenza lineare: informazioni cono-scenze atteggiamenti comporta-

menti e il miglioramento della salute ?)

Mod. socio-affettivo (sviluppo personale educazione alle life skill, teorie dell’

apprendimento sociale e dell’autoefficacia, chi educa è un “facilitatore” non “l’esperto”)

Mod. di sviluppo della comunità (questi modelli coinvolgono le persone nella

progettazione e nella strutturazione della propria educazione, v. peer ed., Scuole

promotrici di salute, interv. di comunità…)

Top-down

Bottom up

Strategia globale

Educazione Terapeutica per

pazienti cronici

L’OMS (1998) colloca l’educazione dei pz cronici tra

le priorità di cura: l’educazione terapeutica del paziente

(ETP) si rivolge per definizione ad un malato cronico

per il quale l’apprendimento di competenze e

di comportamenti di salute è necessario per vivere

(es. interventi di family learning per pz affetti da BPCO)

LA PROMOZIONE DELLA SALUTE

Serve esercitare

un controllo

sui determinanti

della salute

Contrastare i fattori di rischio per la salute è un processo

di cambiamento su larga scala da perseguire con azioni

organizzative ambientali (come ad esempio per l’attività

fisica: la costruzione di zone pedonali e ciclabili sicure, di

aree verdi attrezzate, la riduzione delle emissioni di CO…)

Tuttavia, gli interventi di prevenzione e di promozione

della salute richiedono un cambiamento volontario dei

comportamenti da parte del singolo, dei gruppi affinché

essi collaborino attivamente al processo di cambiamento.

Carlo C. Diclemente, Professor & ChairUMBC Psychology

Come contrastare i fattori di rischio

(fdr) per la salute…

…e nella Promozione della Salute:

EBP e Approccio Motivazionale sono altrettante

competenze professionali indispensabili per migliorare

l’efficacia degli interventi di promozione della salute e

prevenzione primaria.

…contastare i fdr nella Cura:

EBM e Processo Decisionale Condiviso (PDC)

sono competenze professionali indispensabili per

migliorare la qualità dell’assistenza, ottimizzare l’utilizzo

delle risorse e favorire l’esperienza di cura dei pazienti

(ma la loro potenziale sinergia continua a essere

sottovalutata).

Nino Cartabellotta Il Sole 24 ORE Sanità 18-24 febbraio 2014

e 27 gennaio 2 febbraio 2015

COMPORTAMENTI

(individuo)

STILI DI VITA

(individuo-gruppi)

CONTESTI E RETI SOCIALI

(gruppi-organizzazioni)

CIRCOSTANZE DI VITA

(comunità locale-società)

INTERVENTI

EDUCATIVI

PROGRAMMI

MULTILIVELLO

POLITICHE

• Più il problema da affrontare è complesso, più è

necessario l’intervento di più attori (portatori di interesse);

• Le persone e i gruppi possono produrre cambiamento;

• I cambiamenti che partono dall’interno dei gruppi sociali

hanno più probabilità di essere duraturi rispetto a quelli

esterni;

• Individui, gruppi sociali e comunità possono sviluppare le

capacità per affrontare i propri problemi anziché delegarli;

• Per affrontare certi problemi è importante attivare le

maggiori risorse del territorio;

• La partecipazione dei portatori di interesse è garanzia di

maggiore efficacia dei programmi.

LA PROGETTAZIONE PARTECIPATA:

UNA RISORSA

PER DIVENTARE CO-PRODUTTORI DI SALUTE E

PER LA ‘BUONA PROGETTAZIONE’

I processi partecipativi sono percorsi di grande

complessità, ma costituiscono anche una grande

opportunità per condividere gli obiettivi di salute..

SCUOLA SANITÀ

SOCIALE

Necessitano di attenzione, ascolto reciproco, riconoscimento, rispetto,

pazienza, condivisione, collaborazione, cultura comune, motivazione…

Fare attenzione alla differenza tra partecipare e essere coinvolti !!!

17

La differenza tra partecipare e essere coinvolti

è la stessa differenza che c'è nel tramezzino uova

e prosciutto:

la gallina partecipa, il maiale è coinvolto!

Cosa vuol dire progettare?

Le tappe logiche della progettazione

MODELLI DI BUONA PROGETTAZIONE

• PRECEDE-PROCEED Modello di Green e Kreuter – 1980, 1999

Predisposing, Reinforcing, Enabling, Constructs in Educational Diagnosis end

Evaluation – Policy, Regulatory, Organizational Constructs in Educational end

Enviromental Development

• Project Cycle Management P.C.M. Commissione Europea 1990

• Interactive Domain Model of best practices in health promotion I.D.M.

Kahan e Goodstadt 2001 (Modello canadese per la selezione delle Buone

Pratiche che utilizza 12 criteri all’interno dei quali collocare le evidence e

le raccomandazioni utili a conseguire i risultati di salute attesi)

• Information Motivation and Behavioral Skills I.M.B. Fisher

e Fisher 1992; 1996; (Modello americano molto utilizzato nella

prevenzione dell’HIV)

• …o Health Belief Model (Becker 1974)…

o Self Efficacy Model (Bandura 1977)… voi cosa usate?

Salute

Ambiente

Comportamenti

e stili di vita Qualità

della

vita

PROMOZIONE

DELLA SALUTE Fattori

predisponenti

Fattori rinforzanti

Fattori abilitanti

Def. piano e

politiche

intervento

Educazione

alla salute

V FASE DIAGNOSI

AMMINISTRATIV A

E POLITICA

IV FASE

DIAGNOSI

EDUCATIVA E

ORGANIZZA-TIVA

III FASE DIAGNOSI DEI

COMPORTAMENTI E

DELL’ AMBIENTE

II FASE DIAGNOSI

EPIDEMIOLOGICA

I FASE DIAGNOSI

SOCIALE

VI FASE

IMPLEMENTAZIO

NE INTERVENTO

VI FASE

VALUTAZIONE DI

PROCESSO

VIII FASE

VALUTAZIONE DI

IMPATTO

IX FASE

VALUTAZIONE DI

RISULTATO

PRECEDE PRECEDE

PROCEED PROCEED

MODELLO PRECEDE-PROCEED (Green, Kreuter 1999)

FATTORI CHE SOSTENGONO IL COMPORTAMENTO

PREDISPONENTI (SFERA INDIVIDUALE) elementi che forniscono le

ragioni o le motivazioni per un determinato comportamento: conoscenze,

atteggiamenti, percezioni, credenze, valori, preferenze personali

FATTORI ABILITANTI (SFERA AMBIENTALE) elementi che facilitano la

realizzazione di certe azioni; possono influenzare il comportamento

direttamente o indirettamente attraverso un fattore ambientale: leggi,

norme, programmi, servizi, risorse, accessibilità, disponibilità,

incentivi, abilità (skills)

FATTORI RINFORZANTI (SFERA RELAZIONALE) elementi che

appaiono successivi al comportamento e che forniscono

continuativamente nel tempo ricompense o incentivi per sostenere

il comportamento: sostegno sociale, influenza dei pari, relazioni

familiari, pareri degli insegnanti…

Green L.W., KreuterM.W., 1991 modif.

Comprendere l’ambiente, i sistemi e l’azione umana Perc

ors

o fo

rmativ

o s

ulla

pre

para

zio

ne d

ei p

rog

etti

Identificare i gruppi di interesse e la comunità

Effettuare l’analisi di contesto

Costruire l’albero

dei problemi

Costruire l’albero

degli obiettivi

Effettuare l’analisi delle alternative

Cercare le

prove

di efficacia

Costruire il quadro logico e verificare la fattibilità

Costruire

il modello

logico

Identificare i pacchetti di attività e le risorse

Comporre il cronogramma

Elaborare il piano di valutazione

Redigere il testo del progetto

e effettuare la valutazione ex-ante

Centrare i

beneficiari

PCM

PCM Modello Logico: “Lavoro in rete degli opt. socio-sanitari per il contrasto e il trattamento del tabagismo ”

Obiettivo: RIDUZIONE DEL NUMERO DEI TABAGISTI ATTRAVERSO IL LAVORO IN RETE DEGLI OPERATORI SOCIO-SANITARI

(*) MMG, PLS, farmacisti, ostetriche, medici del lavoro, operatori dei Centri Antifumo, ginecologi, infermieri, tecnici della prevenzione, altri specialisti

di tutte le UU.OO.

Popolazione

fumatrice

Orientare ai diversi

trattamenti previsti

Gestire in maniera

integrata

il paziente fumatore

Favorire la decisione

di smettere

Definire per Area Vasta

un gruppo di coordinamento

per creare Reti locali di oper.

(Ups, Caf, Epid., Dipend.)

Ridotta

morbilità e

mortalità

Potenziare i

collegamenti fra

CAF, MMG, PLS

e altri servizi

specialistici

Fornire

materiale informativo e

di auto-aiuto ai servizi

e agli studi di MMG,

PLS e ambulatori

Definire il programma

degli interventi ed

i percorsi

assistenziali per

la cessazione

Attivare tutte

le risorse

professionali (*)

per costituire

la Rete

Farsi carico di gestire

e/o indirizzare il fumatore

verso la rete di servizi

Migliorare

qualità ed efficacia di

interventi e trattamenti

Integrare gli interventi

terapeutici con strategie

globali di prevenzione e

di PdS nella scuola

e nella comunità

Diminuire del 2,5% in 2

anni il n. di fumatori di età

18-69 anni in Area V.

Formare gli op.(*)

della rete al minimal advice

e alle informazioni di base

da fornire ai pazienti

Supportare gli interventi

di contrasto e trattamento

del fumo di tabacco

con azioni di

marketing sociale

Raccomandare

di smettere ai

fumatori da parte

degli operatori

Migliorare la visibilità

e l’accessibilità ai

servizi antifumo

Monitorare

il rispetto della l. 3/03

in ambienti di lavoro

Riduzione delle

patologie

fumo correlate

IL QUADRO LOGICO (QL) DEL PROGETTO (PCM)

Finalità progetto

Logica dell’intervento

Indicatori verificabili obiettivamente

Mezzi di verifica

Rischi e assunzioni

Obiettivo generale

Obiettivo specifico

Risultati attesi

Attività Mezzi Costi

È un tipo di “PROBLEM SOLVING APPROACH”, che si realizza con la partecipazione delle persone

interessate al progetto. Il QL è uno strumento importante utile per la pianificazione del progetto.

Concetti correlati in una matrice, che rappresentano gli aspetti più importanti del progetto.

DOPO L’IDEAZIONE, IL QL PERMETTE DI VERIFICARE LA COERENZA DELL’IDEAZIONE, FACILITA

IL MONITORAGGIO E LA VALUTAZIONE.

COSA SONO LE BUONE PRATICHE

BUONE PRATICHE SONO QUEI PROGETTI CHE,

IN ARMONIA CON I PRINCIPI/VALORI/CREDENZE

LE PROVE DI EFFICACIA E BEN INTEGRATI

CON IL CONTESTO AMBIENTALE, SONO TALI

DA POTER RAGGIUNGERE IL MIGLIOR RISULTATO POSSIBILE

IN UNA DETERMINATA SITUAZIONE. (Kahan e Goodstadt, 2001)

• fondamento teorico

• etica

• provata efficacia (teorica o pratica)

• approccio partecipativo e collaborativo

• rispondenza ai bisogni dei destinatari

• disponibilità di risorse

• efficienza e sostenibilità

1)ANALISI CONTESTO LOCALE

Il progetto descrive le caratteristiche (socio-demografiche, economiche,

sociali, ambientali e comportamentali) del contesto locale che ne

condizionano positivamente o negativamente la realizzazione

NON SO= 0

1 2 3

2) ANALISI DEI DETERMINANTI

Il progetto descrive i determinanti (le cause o i fattori interni e/o esterni al

destinatario finale) del comportamento correlato al problema/bisogno di

salute

NON SO= 0

1 2 3

3) MODELLI TEORICI

Il progetto descrive i modelli teorici usati per la progettazione e per il

cambiamento dei comportamenti

NON SO= 0

1 2 3

4) BUONE PRATICHE E PROVE DI EFFICACIA

Il progetto cita e trasferisce nel proprio disegno e nella sua realizzazione

esempi di buona pratica e/o prove di efficacia

NON SO= 0

1 2 3

5) DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ DELL’INTERVENTO

Nel progetto sono descritte le attività che compongono l’intervento (cosa

e come è stato fatto)

NON SO= 0

1 2 3

6) VALUTAZIONE DI PROCESSO (monitoraggio dello stato di

avanzamento del progetto/delle attività)

Il progetto ha previsto e condotto una valutazione di processo, descrive

metodi strumenti usati e risultati ottenuti

NON SO= 0

1 2 3

7) VALUTAZIONE DI RISULTATO (verifica del raggiungimento

degli obiettivi).

Il progetto ha previsto e condotto una valutazione di risultato, descrive

metodi strumenti usati e risultati ottenuti

NON SO= 0

1 2 3

TOTALE

ES. DI GRIGLIA DI MONITORAGGIO PER LA QUALITÀ

DELL’INTERVENTO DI PROMOZIONE DELLA SALUTE

Buona pratica

se il punteggio è compreso tra 18 e 21

Pratica discreta

se il punteggio è compreso tra 14 e 17

Pratica sufficiente

se il punteggio è compreso tra 10 e 14

Pratica insufficiente

se il punteggio è < 10

ESEMPI DI CRITERI (non riferiti al Progetto precedente)

Gruppo di progetto: multiprofessionale, multidisciplinare e intersettoriale. Le

circoscrizioni comunali e le scuole sono stati partner attivi nella realizzazione del

progetto, ma non fanno parte del gruppo progettuale.

Equità nella salute: non pertinente.

Orientamento verso le risorse personali ed empowerment: l’intervento è teso a

rendere in grado i destinatari intermedi e finali di assumersi l’impegno verso la propria /

altrui salute.

Partecipazione: partecipazione dei destinatari intermedi nella parte di realizzazione

del progetto.

Setting: la scelta dei setting di intervento è stata motivata.

Modelli teorici: descrizione esplicita nel progetto finanziato del modello di

progettazione e del modello di cambiamento comportamentale adottati. Purtroppo

manca poi un riferimento al modello di cambiamento comportamentale nei passaggi

operativi specifici del progetto e nello svolgimento delle attività.

Prove di efficacia ed esempi di buona pratica: prove di efficacia indicate nel

progetto finanziato, esempi di buona pratica non presentati.

Analisi di contesto e identificazione dei determinanti: l’analisi del contesto è solo

abbozzata, la identificazione e la descrizione dei determinanti è esplicitata.

Risorse tempi e vincoli: descritti e analizzati.

Collaborazioni ed alleanze: alleanze tra scuole, circoscrizioni e società sportive del

territorio (N.B. particolare attenzione all’individuazione strategica degli attori con cui

creare alleanze e al mantenimento delle stesse).

Obiettivi: chiari, realistici e delimitati nel tempo.

L’uso di una teoria di riferimento chiara e definita migliora

l’efficacia di un progetto/intervento.

(Nutbeam e Harris, 1999)

È importante conoscere i principali modelli di

modificazione del comportamento per utilizzarli in

maniera critica e costruttiva.

MODELLI SOCIO-COGNITIVI PER

IL CAMBIAMENTO DEI COMPORTAMENTI

Teorie cognitive:

rapporto cognizione-comportamento • Modello Transteoretico (Prochaska e Di Clemente, 1982)

• Colloquio motivazionale (Miller e Rollnick 1991, 2002)

• Modello delle credenze sulla Salute (H.B.M. Rosenstock 1974 )

• Senso di autoefficacia (S.E.M. Bandura 1977)

• Teoria della motivazione a proteggersi (P.M.T. Rogers, 1983)

• …

Teorie ambientali:

rapporto contesto-comportamento

• Modello ecologico

• Teoria della partecipazione

• Teoria del contesto di base

• Modelli strutturali

• …

Strumenti e modelli operativi

• Life skills

• Educazione fra pari

• Interventi curriculari

• Pedagogia attiva (circle time, brainstorming,

roleplayng, lavori di gruppo, ecc.)

• Interventi di contesto per le policy

• Interventi per l’ambiente fisico

• Gruppo Nominale

• Focus Group

• Scrittura creativa

• …

Come “trovare” le evidenze via web

Database di interesse per la

salute pubblica

Pubmed

Embase

Cochrane

Portali e siti specializzati (fonti secondarie)

Epicentro

Pro.sa DoRS Piemonte

Luoghi di Prevenzione E.R.

SNLG (I.S.S.)

Saperidoc (Ceveas)

Ceveas Emilia-Romagna

Piattaforma NIEPB (Agenas)

CDC USA

Motori di ricerca

Google

Google Scholar

Google Books

Tematica prevalente Esempi di progetti Materiali disponibili su:

Igiene Orale IdentiKit (Infanzia, Primaria, Secondaria 1°

grado)

www.scuolaesalute.it

Alimentazione

Evvai con la frutta

www.epicentro.iss.it

Il mercoledì della frutta www.epicentro.iss.it

HBSC www.hbsc.unito.it/it

Stili di vita

Paesaggi di Prevenzione (Primarie –

Scuole Secondarie di 1° e 2° grado)

www.luoghidiprevenzione.it

5 bravi coniglietti (I e II Primarie) www.salute.gov.it/portale/documentazione/p6_

2_5_1.jsp?id=120

8 Uffa emezzo! (IV – V Primarie) www.trombosi.org

Affettività/Sessualità Peer education, W l’amore www.luoghidiprevenzione.it

http://www.wlamore.it/

Attività motoria PEDIBUS (Primarie) www.piedibus.it/

Stretching in classe

(Primaria e Secondaria di 1° grado)

www.creps-siena.eu/stretching-in-classe.html

Fumo, alcol ,dipendenze UNPLUGGED (12-14 anni) www.oed.piemonte.it/unpluggeditalia/

Stand by me (prime classi Scuola

Secondaria 1° grado)

In fase di valutazione

Che ne pensate di qualcosa sul genere di «Promossi in Salute» in Piattaforma?

Una Guida online per le Scuole

di ogni ordine e grado con

un’ampia rassegna di progetti

gestiti in AV 2 in collaborazione

con gli Enti e le Organizzazioni

del territorio che - in linea con i

criteri delle buone pratiche –

possa affrontare in maniera

specifica le principali tematiche

di educazione e promozione

della salute.

UNA PROPOSTA OPERATIVA PER IL FUTURO

“Anche la più lunga camminata

…comincia con un passo”

Proverbio indiano

Bibliografia

Glossario OMS della promozione della salute, Traduzione DoRS,

WHO 1998

La progettazione partecipata intersettoriale e con la comunità, DoRS

Piemonte Febbraio 2011

Modelli socio-cognitivi per il cambiamento dei comportamenti, DoRS

Piemonte Settembre 2009

Leone L., Prezza M. :”Costruire e valutare i progetti nel sociale”,1999

Ed. Franco Angeli, Milano

Lemma P. :”Promuovere salute nell’era della globalizzazione” 2005

Ed. Unicopli

Buone pratiche cercasi, DORS Piemonte Novembre 2011.

Sitografia

• www.dors.it

• www.luoghidiprevenzione.it

• www.epicentro.iss.it