coma diabetica

Embed Size (px)

DESCRIPTION

complicatie acuta a diabetului zaharat

Text of coma diabetica

CETOACIDOZA DIABETICA (CAD) Definiie Cetoacidoza diabetica reprezint o complicaie metabolica acuta secundara deficitului sever de insulina, (survenit la un pacient diabetic cunoscut sau anterior ignorat), de gravitate variabil, de la cetoza simpl pn la aspectul clinic extrem al comei diabetice caracterizata prin hiperglicemie, cetoza si acidoza metabolica. Circumstante favorizante/ declansatoare / Factori favorizanti o insulinodeficienta absoluta ; erori terapeutice cetoacidoza diabetica inaugurala - pacient necunoscut anterior cu DZ Sistarea nejustificat a insulinoterapiei; Scderea nemotivat a dozelor de insulina; Administrarea insulinei n zone de lipoatrofie. o insulinodeficienta relativa- situaii ce cresc necesarul de insulina (pacientul continua tratamentul cu insulina) Infecii acute febrile: Intervenii chirurgicale; Traumatisme; Arsuri; Sarcin; Stress psihic; Efort fizic susinut; Inaniie. accident vascular cerebral infarct miocardic acut , pancreatita abuzul de alcool medicamente (corticoterapie) factori psihici: scderea dozei de insulina datorita fricii de hipoglicemie- sau pentru scderea in greutate; negarea si minimalizarea bolii; tulburri de comportament alimentar o exista numeroase cazuri in care nu se poate identifica un factor favorizant Diagnostic Prezumia clinica - Coma cetoacidozica este o coma vigila, pierderea strii de contienta reprezint un indicator al severitii acesteia sau al prezentei unei complicaii, 1) Instalarea decompensrii (cetoza simpl stadiul precomatos): Instalarea progresiva a simptomelor : - Manifestri neurologice i psihice; - Tulburri digestive (vrstura = semn de alarm) : greata,dureri abdominale epigastrice , senzaia de uscciune a mucoaselor - Polipnee superficial, zgomotoas; - Halen cetozic. - polidipsie - poliurie - crampe musculare - astenie fizica 2) Coma acidocetozic (hiperglicemic, diabetic): - Com calm, fr agitaie psihomotorie. - Respiraie polipneica Kiissmaul cu halen cetozic intens; - Semne de deshidratare global marcat; scadere ponderala, tegumente uscate cu pliu cutanat persistent, limba prjit, tahicardie - Pareze digestive metabolice. - Halena acetonemica - Tensiunea arteriala este normala sau crescut ( hipoTA este un semn de gravitate) - Temperatura - febra este absenta chiar in prezenta infeciei 3) Confirmarea diagnosticului (ADA.2005):

Glicemie> 250mg% Acidoza metabolica cu RA< 18 mEq/ml pH< 7,25 - clasificare: cetoza incipienta - RA 21 - 2.0 mEq/1; pH > 7,3, corpi cetonici urinari prezeni cetoacidoza moderata - RA 1 5 - 1 8 mEq/1; pH 7,25 -7,30; corpi cetonici urinari prezeni cetoacidoza avansata - RA 1 0 - 1 5 mEq/1; pH 7,00 - 7,24 ; corpi cetonici urinari prezeni cetoacidoza severa ( coma cetoacidozica) - RA< 10 mEq/1: pH< 7,00; corpi cetonici urinari prezeni 4) Tabloul de laborator: > Hiperglicemie (> 400 mg%); > Acidoz (< 15 mEq/1; pH < 7,2 ); > Cetoz cu cetonurie (corpii cetonici = acetoacetat, acid beta-hidroxibutiric, aceton); > Hiponatriemie (Na+ < 120 mEq/1) ; > Hiperkaliemie (K+> 5,5 mEq/1); > Retenie azotat ( uree, creatinin). Evaluarea pacientului cu CAD istoricul bolii (simptome, tratament utilizat) istoricul complicaiilor specifice DZ evaluarea nivelului socioeconomic abuzz de alcool evaluarea tolerantei di gestive evaluare hemodinamica si aprecierea gradului de deshidratare identificarea factorilor favorizanti

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Diagnostic diferenial coma hiperosmolara si lactacidemica : corpi cetonici abs, RA> 15mEq/l, osmolaritate plasmtica > 350 mOsm/1; alterarea strii de contienta, deshidratare importanta cetoza de foame ( glicemie normala); hipoglicemia cetoacidoza alcoolica ( glicemie sczuta sau normala) cetoza de sarcina intoxicaia cu acid acetilsalicilic, etilenglicol ,barbiturice Com neurologic; Alte come metabolice ( uremica, hepatic); Parametru Corpi cetonici RA Glicemie Com acidoeetozic + Com hiperosmolar-

Com lactacidemic-

N

Principii terapeutice in cetoacioza diabetica ndeprtarea cauzei favorizante a cetoacidozei corectarea deficitului de insulina corectarea deficitelor hidroelectrolitice si acidobazice 1. Insulinoterapia obligatorie numai insulina cristalina/rapida administrata i.v. cai de administrare : intravenous in bolus sau cu injectomatul; in perfuzie cu glucoza pentru tamponare cind glicemia< 250mg%

monitorizarea orara a glicemiei ( scderea prea rapida a glicemiei - risc de edem cerebreal acut) Metoda dozelor mici de insulina Monitorizare clinic, biochimic, electrocardiografic 2. Corectarea tulburrilor hidroelectrolitice si acidobazice Deficite hidroelectrolitice in CAD Deficit de apa (litri) Deficit de sodium ( mEq/kg) Deficit de clor ( mEq/kg) Deficit de potasiu ( mEq/kg) Deficit de P04 ( mEq/kg) Deficit de magneziu ( mEq/kg) Deficit de calciu ( mEq/kg)

6 7-10 3-5 3-5 5-7 1-2 1-2

REFACEREA DEFICITULUI DE AP I ELECTROLII a) Deficitul de ap din CAD sever este cuprins ntre 5-10 1 i trebuie refcut rapid Soluia administrat iniial este NaCl 9%o sau 4,5 %o dac Na+-emia >150mEq/l Ritmul perfuziei de lichide este rapid la nceput: - 1 litru n prima or - 0,5 l/or n urmtoarele 2-4 ore - 0,250 l/or n urmtoarele 8 ore se consider utile soluiile coloidale dac TA < 100 mmHg, dup 2 ore de tratament - cnd glicemia scade sub 300 mg% se introduce SG izoton (5%) sau hiperton (10-20%) - n primele 12 ore cantitatea de fluide perfuzate s nu depeasc 10% din greutatea corpului b) Combaterea tulburrilor potasiului -- Reprezint un obiectiv esenial al CAD - Administrarea K+ trebuie nceput dup verificarea diurezei, a absenei semnelor electrice sau biologice de hiperkaliemie Nu se administreaz la cei cu insuficien renal acut sau cronic Se folosete soluia KCl - 7,45%, care se administreaz numai solvit n soluia perfuzabil (SF, SG 5%) 1 gKCl =13,5 mmol K (lmmol KC1 =lml sol. KC1 7,45%) Dac K+ plasmatic > 5,5 mEq/I - nu se administreaz KCl 3,5- 5,5 mEq/1 - se administereaz 20 mmol KCl/1 litru lichid perfuzat 20 ml KCl 7,45% =1,5 g KCl < 3,5 mEq/1 - se administreaz 40 mmol KCl/1 litru lichid perfuzat = 40 ml sol. KCl 7,45% =3g KCl kaliemia- este crescut la majoritatea pacienilor cu CAD n momentul diagnosticului - sczut n momentul diagnosticului- indic un deficit sever n depozitele de K + ale organismului i necesit corecie imediat - media deficitului de K+ este 3-5 mEq/kg corpSoluii perfuzabile utilizate: Ser fiziologic Ser glucozat 10% (cind glicemia dupa insulinoterapie scade < 250mg) Sol glucoza 5% Sol KC1 7,45%, sol. NaCl 5,85%, sol bicarbonat de sodium 8,4% Soluia perfuzabila si ritmul de administrare a perfuziei se stabilete de ctre medic in funcie de valoarea TA si a natremiei: NaCl 0,9%, NaCl 0,45%. Administarea de K este deosebit de importanta in CAD datorita deficitului mare al acestui ion si se face in funcie de valoarea K care trebiue monitorizata la interval de 2 ore. Soluia de KCl se administraza numai in SF sau sol. glucozate in ritm de 20 ml/ora pe vena periferica. Administrarea direct iv a sol de KC1 determina stop cardiorespirator. Administrarea de bicarbonate de sodium se face la recomandarea medicului la o RA