PRESENTASI KASUS
PRESENTASI KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. SUmur
: 45 tahunJenis Kelamin
: PerempuanAlamat
: Jompo Kulon Rt 01/Rw I. Sokaraja Banyumas.Pekerjaan
: Ibu rumah tanggaAgama
: Islam
Tgl masuk RSMS
: 04 Agustus 2003No CM
: 54-57-50 II. ANAMNESIS A. Keluhan Utama: Nyeri perut kanan
atasB. Keluhan tambahan: Mual dan muntah saat makanC.Riwayat
penyakit sekarang :
Pasien datang ke poliklinik RSMS dengan keluhan nyeri perut
kanan atas. Nyeri dirasakan pasien sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri
perut berlokasi di perut kanan atas. Nyeri ini menjalar ke punggung
kanan. Pasien tidak dapat menunjukkan secara tepat lokasi nyeri,
namun hanya menunjukkan daerah sepanjang perut kanan atas. Nyeri
dirasakan seperti ditusuk-tusuk jarum. Nyeri sering terasa, rasa
nyeri itu hilang timbul secara tiba-tiba. Pasien merasakan nyeri
sekarang lebih berat daripada nyeri yang dirasakan sekitar 2 tahun
yang lalu. Sebelumnya pasien pernah dirawat di rumah sakit yang
berbeda sebanyak 3 kali dengan keluhan yang sama. Nyeri terus
timbul dan hampir terus menerus datang dengan jeda waktu yang
singkat. Nyeri bisa sampai kurang lebih 1 jam. Pasien merasakan
nyeri bertambah jika melakukan aktifitas tertentu seperti
membungkukkan badan, memiringkan badan, tidur terlentang dan saat
berjalan.Pasien mengakui menyukai makan makanan berlemak seperti
gorengan, makanan bersantan dan jeroan. Dan dapat menimbulkan nyeri
jika makan makanan yang berlemak banyak. Nyeri juga muncul
kadang-kadang jika terlambat makan. Gejala nyeri ini agak berkurang
jika pasien makan obat penghilang rasa sakit. Keluhan disertai
dxengan mual dan muntah. Hal tersebut timbul ketika nyerimuncul dan
ketika makan. Muntah berwarna cair dan jernih, kadang muntah
makanan.Pasien sebelumnya tidak pernah terbentur pada daerah
tersebut. Nyeri juga muncul kadang-kadang jika telat makan.Pasien
tidak meneluh demam, namun pada hari-hari pertama nyeri, badan agak
demam. BAK biasa, tidak terasa panas jika BAK, tidak nyeri dan
tidak anyang-anyangan. BAK tetap kuning jernih dan tidak seperti
air teh.Pasien tidak mengalami gangguan BAB, namun perut agak
kembung dan kadang sulit kentut. BAB tidak berubah warna dan tidak
merasa sakit kuningPasien agak lemah, sedikit lelah, agak pusing
dan mudah mengantuk. C. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat sakit maag kronis Riwayat pernah modok 3 kali di rumah
sakit yang bebeda dengan keluhan yang sama.Riwayat operasi tidak
ada Riwayat kecelakaan atau terbentur di daerah abdomen tidak
adaRiwayat penyakit kuning tidak ada.D. Riwayat penyakit
keluarga:
Tidak punya riwayat penyakit yang samaIII. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
: Sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Vital sign
: T: 130/80 mmHg
R: 20 x/menit
N: 80 x/menit
S: 36,5 C
Tinggi badan
: 153 cm
Berat badan
: 65 kgStatus generalis
1. Pemeriksaan Kepala
Bentuk kepala: mesocephal, muka tidak udem, simetris. Rambut
: warna hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata
tidak mudah rontok
Nyeri tekan
: tidak ada
2. Pemeriksaan Mata
Palpebra
: tidak ada udem Konjungtiva
: tidak anemis Sklera
: tidak ikterik Pupil
: reflek cahaya (+/+), isokor dengan diameter 3 mm3. Pemeriksaan
Telinga: tidak ada otorhae
tidak ada deformitas
tidak ada discharge4. Pemeriksaan Hidung: tidak ada deviasi
septum
tidak ada discharge
tidak ada nafas cuping hidung
5. Pemeriksaan Mulut: bibir tidak sianosis, tepi tidak
hiperemis, bibir tidak Kering, lidah tidak kotor.6. Pemerksaan
Leher
Inspeksi
: struma tak tampak membesar, eksperium tidak
memanjang
Palpasi
: trakea di tengah
pembesaran kelenjar limfe tidak ada
tekanan vena jugularis tidak meningkat7. Pemeriksaan thorak
Pulmo
Inspeksi: dada simetris, statis dan dinamis (kiri lebih cembung
dari kanan), retraksi intercosta tidak ada, spider nevi tidak ada
ketinggalan gerak tidak adaPalpasi
: vokal fremitus kanan = kiri
Perkusi: lobus dextra
lobus sinistra
Apex
: sonor
Apex
: sonor
Medial: sonor
Inferior: sonor
Inferior: sonor
Batas paru hepar di SIC VII LMC dekstraAuskultasi: SD:
vesikuler
ST: tidak ada
Jantung
Inspeksi: iktus cordis tidak tampak
Palpasi: iktus cordis tidak kuat angkat, tidak teraba
Perkusi: batas jantung Kiri atas: SIC II LSB
Kanan atas: SIC II RSB
Kiri bawah: SIC V 1 cm medial LMC
sinistra
Kanan bawah: SIC IV RSB
Auskultasi: S1> S2, reguler, bising tak ada, gallop tak
ada
8. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi: cembung, caput medusa tidak tampak, venektasi tidak
ada, sikatrik tidak adaAuskultasi: peristaltik usus terdengar
Palpasi
: supel, nyeri tekan (+) pada right upper kwadran
Hepar teraba 1 jari BAC. Permukaan halus tepi tajam,
lien tak teraba, murphy sign (+), Couvisier sign (+)Perkusi:
tympani di seluruh lapang pandang
Undulasi tak ada
Pekak beralih tak ada
9. Pemeriksaan ektremitas
Superior: deformitas tak ada, eritema palmaris tidak ada
sianotik tak adaInferior: deformitas tak ada, eritema tak ada,
tak ada
sianotik 10. Pemeriksaan Flank
Inspeksi: skoliosis tak ada, lordosis tak ada, kifosis tak
ada
Palpasi
: nyeri tekan costovertebrata tak ada
Perkusi: nyeri ketok tak ada
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium darah :
- tanggal 4 Agustus 2003
PemeriksaanHasilNilai Normal
A. Darah Lengkap
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Eritrosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
LED
Hitung Jenis
Leukosit
Eosinofil
Basofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit
B. Protein total-Albumin-Globulin
-Bilirubin total
-Bilirubin direk
-Bilirubin indirek SGOT/AST
SGPT/ALT
Alkali fosfatase
Gamma GT
Kolesterol total
Trigliserida
Ureum darah
Kreatinin Darah
Asam urat
C. GDSD. Sedimen-Eritrosit
-Leukosit
-Epitel
-Silinder Hialin
-Silinder Lilin
-Granuler Halus
-Granuler Kasar
-Kristal Ca Oksalat
-Bakteri
-Trikomonas
-Candida
Kimia Urin
pH Urin
Lekosit
Nitrogen
Protein
Glukosa
Urobilinogen
Bilirubin
Eritrosit
Warna urin
Kekeruhan
11,5 g/dl
9600 / l35 %
4,54 jt/l271.000 /l78,2 pg
25,3 %
32,4 g/dl
6900
0
73270
7,54,05
3,450,46
0,28
0,18
16 UI/l
13 UI/l
264
38
185
105
38,1 mg/dl
1,76 mg/menit
2,4103 mg/dl
1-33-510-15
+
++
7,0
25/ml
-
-
normal
normal
-
-
kuning
jernih13-16 g/dl
5000-10000/l
p40-48, w37-43%
p4,5-5,5 w4-5jt/l
15000-400000/l
82-92 pg
37-31 %
32-36 g/dl
p0-10 w0-15 mm/jam
0-1 %
1-3 %
2-6 %
50-70 %
20-40 %
2-8 %
25 UI/l
29 UI/l
10-50 mg/dl0,5-1,2 mg/menit< 200 mg/dl
negatif
negatif
negatif
negatif
negatif
negatif
negatif
negatif
negatif
negatifnegatif
V.KESIMPULAN
1. Anamnesa
Nyeri perut kanan atas Nyeri menjalar ke punggung kanan
Nyeri seperti ditusuk-tusuk jarum
Nyeri hilang timbul kurang lebih 1 jam, muncul tiba-tiba dan
lebih berat daripada 2 tahun yang lalu
Nyeri diperberat saat membungkukkan badan, miring,terlentang,
berjalan dan sulit kentut
Suka makan berlemak, nyeri bertambah saat makan berlemak atau
saat telat makan
Mual dan muntah saat nyeri dan makan
Muntah cair dan jernih, kadang bersama makanan Tidak ada demam,
pasien agak lelah, lemah dan sedikit pusing dan agak ngantuk
BAK normal, BAB normal tapi kadang sulit kentut
Riwayat 3 kali rawat inap dengan keluhan yang sama Tidak pernah
sakit kuning, tidak pernah trauma. 2. Pemeriksaan fisik
- Vital Sign T: 120/80 mmHg. R: 24x/ menit
N: 80 x/ menit. S : 37,8 C Leher
: trakea bergeser ke kiri Pemeriksaan thorak
Pulmo
- Inspeksi
: dada kiri lebih cembung
ketinggalan gerak pada dada kanan
- Palpasi
: vokal fremitus kanan berkurang daripad kiri- Perkusi
: redup di lobus media dan inferior pada pulmo dextra-
Auskultasi: vesikuler diperlemah di lobus media dan inferior
pulmo
dextra3. Pemeriksaan penunjang
A. Laboratorium darah dan urin
Pemeriksaan HasilPerubahan
Darah Lengkap
Hemoglobin
Globulin Alkali Fosfatase Kreatinin darah
MCV
MCH
LED
E. Urinalisa-Eritrosit
-Leukosit
-Epitel
-Bakteri11,5 g/dl
3,45 / l
264
1,76
78,225,3 %
691-33-510-15
++Turun
Naik
Turun
Turun
Naik
Turun
Turun
memanjang
PositifPositifPositifPositif
VI. Diagnosa Colisistitis et causa colelithiasis, Gastritis
Anemia ringan
Suspek ISK
VII. Diagnosis Banding Pancreatitis Kholangitis
VIII. Terapi
Konservatif non farmakologi1. Istirahat total
2. Pemberian nutrisi parenteral IVFD D5%
3. Diet TKTP rendah lemak Konservatif farmakologis
1. Antispasmodik unthecol (hiosin N-butil bromida 10 mg &
dipiron 250 mg) 3x1 tab
2. Antibiotika Bactesyn (Sulbactam 500 mg & Ampisilin 1000
mg) 3x1 gr iv
3. Analgetik Kaltrofen (Ketoprofen 200 mg0 2x1 tab
4. Antispasmodik Sesden (tinepidium bromida 30 mg) 2x1 tab
5. Adsorben, antasida, protektan dan atau dengan antispasmodikum
Librox (Klordiazepoxida 5 mg, klidinium bromid 2,5 mg0 2x1 tab
Operatif
1. Kolesistektomi
IX. Usulan Pemeriksaan
USG
Apusan darah tepi
X. Prognosis
Dubia ad BonamPAGE 1
