Cognitive-Behavioral Therapy for chronic and severe ...€¦ · Key words: Eating Disorders, Bulimia Nervosa, Cognitive-Behavioral Therapy, Psychotherapy, Case Study. Resumen Objetivo:

REV. BRAS. PSICOTER., PORTO ALEGRE, 21(1), 85-98, 2019 85

Cognitive-Behavioral therapy for ChroniC and severe Bulimia nervosa: Case study

ISSN 2318-0404I

RELATO DE CASO

Cognitive-Behavioral Therapy for chronic and severe bulimia nervosa: Case Study

Terapia Cognitivo-Comportamental para bulimia nervosa crônica e severa:Estudo de Caso

Terapia Cognitivo-Conductual para bulimia nerviosa crónica y severa:Estudio de caso

Felipe Alckmin-Carvalhoa

Rodrigo Fernando Pereirab

Renatha El Rafihi-Ferreirac

Márcia Helena da Silva Melod

a UniversidadedeSãoPaulo,DepartamentodePsicologiaClínicadoInstitutodePsicologia.SãoPaulo–Brasil.

Programa de Tratamento, Ensino e Pesquisa em Transtornos Alimentares na Infância e Adolescência (PROTAD)

–InstitutodePsiquiatriadoHospitaldasClínicasdaFaculdadedeMedicinadaUniversidadedeSãoPaulo

(IPq-HC-FMUSP)–SãoPaulo–Brasil.

b NúcleoInterfacedePsicologia,SãoPaulo–Brasil.

c UniversidadedeSãoPaulo,DepartamentodePsicologiaClínicadoInstitutodePsicologia.SãoPaulo–Brasil.

d UniversidadedeSãoPaulo,DepartamentodePsicologiaClínicadoInstitutodePsicologia.SãoPaulo–Brasil.

DOI10.5935/2318-0404.20190002

Instituição: Universidade de São Paulo

Resumo

Objetivo:apresentaroprocessoeosresultadosdeumaintervençãopsicoterápicadeorientaçãoCognitivo-

Comportamental (TCC)parao tratamentodeumapacienteadultacombulimianervosacrônicaesevera.

BJPsychoterapyBrazilian Journal of PsychotherapyVolume 21, number 1, april 2019

86 REV. BRAS. PSICOTER., PORTO ALEGRE, 21(1), 85-98, 2019

felipe alCkmin-Carvalho et al.

IISSN 2318-0404

Método:oprocessodepsicoterapiaocorreuem20sessões,emumperíododeseismeses.Foramutilizadasas

seguintes técnicas: psicoeducação, treinamento de habilidades de comunicação, biblioterapia, balança decisória,

identificaçãodecrençasdisfuncionaisassociadasaocorpo,àcomidaeàalimentação,automonitoramentoe

análisefuncionaldosepisódiosdecompulsãoalimentaredecomportamentoscompensatórios.Agravidade

do transtorno alimentar, a ocorrência de compulsão alimentar, os comportamentos compensatórios e as

medidas antropométricas foram acessadas por medidas de autorrelato nos períodos pré, pós-tratamento e em

seguimento.Resultados:Aofinaldaintervenção,houveremissãodacompulsãoalimentarereduçãosignificativa

doscomportamentoscompensatórios.Nãohouvevariaçãoexpressivadosindicadoresantropométricos.Todavia,

crençasdisfuncionaispermaneceramaofinaldotratamento,sobretudocomrelaçãoàformafísica.Conclusões:

Nopresenteestudo,arecuperaçãocomportamental foianteriorànormalizaçãocognitivaeverificou-sea

presençadesintomascognitivosresiduais.ATCCproduziuefeitospositivosemostrou-seaplicáveleviável,

apesardaseveridadeecronicidadedocaso.

Palavras-chave:TranstornosAlimentares,BulimiaNervosa,TerapiaCognitivo-Comportamental,Psicoterapia,

EstudodeCaso.

Abstract

Aim: topresent theprocessand the resultsof aCognitive-Behavioral Therapy (CBT) intervention for the

treatmentofchronicandseverebulimianervosaofanadultpatient.Method:Thepsychotherapyprocess

took20sessions,along6months.The followingtechniqueswereused:psychoeducation,communication

skillstraining,bibliotherapy,decisionscale,identificationofdysfunctionalbeliefsaboutbodyimage,foodand

nutrition,self-monitoring,andfunctionalanalysisofofbingeeatingandcompensatoryepisodes.Theseverity

oftheeatingdisorder,theoccurrenceofbingeeating,thecompensatorybehaviorsandtheanthropometric

measurementswereaccessedbyself-reportmeasuresinthepre,post-treatmentandduringthefollow-up.

Results:Attheendoftreatment,thepatientdidnotpresentbingeeatingandtherewasasignificantreduction

ofcompensatorybehaviors.Therewasnosignificantvariationintheanthropometricindicators.Dysfunctional

beliefsremained,especiallyregardingshape.Conclusions:inthisclinicalcase,behavioralrecoverywaspriorto

cognitivenormalizationandthepresenceofresidualcognitivesymptomswasverified.CBTwasfeasibleand

producedpositiveeffects,despitetheseverityandchronicityofthecase.

Key words:EatingDisorders,BulimiaNervosa,Cognitive-BehavioralTherapy,Psychotherapy,CaseStudy.

Resumen

Objetivo: presentarel proceso y resultadosdeuna intervenciónpsicoterápicadeorientaciónCognitivo-

Comportamental (TCC)parael tratamientodeunapacienteadultaconbulimianerviosacrónicaysevera.

Método:elprocesodepsicoterapiaocurrióen20sesiones,enunperíododeseismeses.Seutilizaronlas



ISSN 2318-0404I

siguientestécnicas:psicoeducación,entrenamientodehabilidadesdecomunicación,biblioterapia,balanza

decisoria, identificación de creencias disfuncionales asociadas al cuerpo, a la comida y alimentación,

automonitoramientoyanálisis funcionalde losepisodiosde compulsiónalimentaria y comportamientos

compensatorios. La gravedaddel trastorno alimentario, la ocurrencia de compulsión alimentaria, los

comportamientoscompensatoriosy lasmedidasantropométricasfueronaccedidaspormedidasdeauto-

relatoenlosperíodospreypost-tratamientoyenseguimiento.Resultados: Alfinaldeltratamiento,hubo

remisiónde la compulsiónalimentaria y reducción significativade los comportamientos compensatorios.

Nohubovariaciónexpresivadelosindicadoresantropométricos.Sinembargo,lascreenciasdisfuncionales

permanecieronalfinaldeltratamiento,sobretodoenrelaciónconlaformafísica.Conclusiones: En el presente

caso,larecuperacióncomportamentalfueanterioralanormalizacióncognitivayseverificólapresenciade

síntomascognitivosresiduales.LaTCCprodujoefectospositivosysemostróaplicableyviable,apesardela

severidadycronicidaddelcaso.

Palabras clave:Trastornosdelaalimentación,Bulimianerviosa,TerapiaCognitiva-Conductual,Psicoterapia,

Estudiodecaso.

Introdução

ABulimiaNervosa (BN)éum transtornoalimentar (TA) caracterizadoporepisódios recorrentesde

compulsão alimentar acompanhados de comportamentos compensatórios inapropriados para impedir o ganho

depeso,alémdeautoavaliaçãoindevidamenteinfluenciadapelaformadocorpoepelopeso1.Oquadrode

BNtrazprejuízossignificativosaofuncionamentopsicológico,socialeàsaúdefísica2,3.Éassociadoaaltas

taxasdecomplicaçõesmédicas,comprometimentopsicossocial,comorbidadespsiquiátricasemortalidade3,4.

O tratamento da BN é feito, normalmente, em contexto ambulatorial, e envolve uma equipe

multidisciplinarmínimacompostaporpsicólogo,psiquiatraenutricionista5.Entreasdiversasmodalidades

depsicoterapiadisponíveisparao tratamentodeBN,aTerapiaCognitivo-Comportamental (TCC)éaque

apresentamaisevidênciasdeeficácia,atéomomento,sendoconsiderada“padrãoouro”paraotratamento

deste transtorno mental6,7,8,9.

Aperspectivacognitivo-comportamentaldaBNsupõeummododeautoavaliaçãoexageradamente

baseado na imagem, no peso e na capacidade de controlar o próprio corpo10.Asmúltiplas tentativasde

controle, envolvendo restrição alimentar, constantes medidas e checagem do corpo, aumentam a probabilidade

deocorrênciadeepisódiosdecompulsãoalimentarque,porsuavez,sãoseguidosdenovastentativasde

controle,quepodemenvolverusodelaxantes,diuréticos,exercíciosfísicosextenuantes,autoinduçãodevômito

eperíodosdeseverarestriçãoalimentar,criandoumcírculoviciosoquemantémoquadro.

Oprotocolodetratamentocognitivo-comportamentalparaotratamentodaBN,conhecidocomoCBT-E11,

envolveumasequênciaflexíveldeintervençõesfocadasnamudançadosaspectosquemantêmotranstorno.



IISSN 2318-0404

Divididoemestágios,aTCCparaBNabrangeinicialmentepsicoeducação,automonitoraçãoealimentaçãoem

intervalosregulares.Posteriormente,ofocopassaaserachecagemdascrençassobreaimagemcorporal,

do“sentir-segordo”,daautoestimaedoperfeccionismo,bemcomodeoutrospossíveisdeterminantesdo

comportamentoalimentaralterado.

Estudosdeseguimentomostramtaxaderemissãode70%,caracterizandoanão-remissão após cinco anos

como um curso crônico da doença12.Quantomaisfrequentes,severoseduradourosossintomasdeBN,maior

a chance de recaída após recuperação13.Acronicidadedoquadroéumdosindicadoresdemauprognóstico,e

adetecçãoetratamentoprecocesindicamparaprognósticosmaisfavoráveis14,15.Destemodo,pacientescom

BNcrônicaeseveratendemaapresentarresultadosmaismoderados,comnecessidadedeacompanhamento

porumperíodomaislongo.Noentanto,faltamevidênciasdecomoessescasosrespondemàTCC.Oobjetivo

desteestudoéapresentarosresultadosdeumaintervençãopsicoterápicacognitivo-comportamentalparao

tratamentodeumapacientecomBNcrônicaegrave.

Método

Delineamento

Trata-sedeumestudodecasoapresentadodeacordocomasdiretrizespropostasporKazdin(1981)16,

comafinalidadedeaumentaravalidadeinternadapesquisa,e,portanto,aqualidadedaevidênciacientífica

produzida.Paratal,opresenteestudocontoucomavaliaçãodemedidasobjetivas(dadosantropométricos)e

avaliaçãodemedidasrepetidasautorreferidasdoscomportamentosdecompulsãoepurgação.Osdadosdas

avaliaçõesforamacessadosemquatromomentos:pré-tratamento,duranteotratamento,pós-tratamentoe

emperíododeseguimentodedoismeses.

Local de realização do estudo e considerações éticas

Oestudo foi realizadono Laboratório de TerapiaComportamental, do InstitutodePsicologia da

UniversidadedeSãoPaulo(LTC-IP-USP),entremarçoedezembrode2017.FoiaprovadopeloComitêdeÉtica

emPesquisa comSeresHumanosda instituição (CAAE:67037317.3.00005561).Aparticipanteassinouo

TermodeConsentimentoLivreeEsclarecido.Osdadosforamdeformadosdeacordocomasrecomendações

deGabbard(2000)17,demodoaimpossibilitaraidentificaçãodapaciente.

Descrição do caso

Kátia,negra,38anos,bissexual,nasceuprematura,filhamaisvelhadeproledetrês,divorciada,ensino

superiorcompleto,professoradeEnsinoFundamental,mãededoisfilhos(umde17eoutrodeumano),



ISSN 2318-0404I

classemédia-baixa.Residecomseusdoisfilhosemumbairrodaperiferiadacapitalpaulista.Reportouprisão

deventreseveradesdeainfância.Apenasconseguiaevacuarnapresençadamãe,comquemmantinhauma

relaçãoconflituosaedistante.Quandosuamãepassouatrabalharforadecasa,emtrêsturnos,ficou,aos10

anos,15diassemevacuareprecisousersubmetidaàlavagemretal.Foisexualmentemolestadaaos13anos

porumapessoapróximaàfamília,comdiferençadeidadeaproximadade20anos.Nuncareportouoocorrido

aosfamiliaresouamigos.

Inicioucomportamentosderestriçãoalimentaraos14anosporque“nãoqueriaterpeitonembunda”

(sic).Tinhamedodequeocorpochamasseatençãodehomense,porisso,“nãoqueriatercurvasegostava

deusarroupaslargas”(sic).Teveaprimeiracompulsãoalimentaraos15anos.Aindacomamesmaidade,

teveoprimeiroepisódiodepurgação,porvômitoautoinduzido.Aos16anos,começouafazerusoabusivo

delaxantes.Comíndicedemassacorporal(IMC)mínimode16,7kg/m2,aos18anos,apacientepreenchia

oscritériosdiagnósticosparaAnorexiaNervosadosubtipopurgativo.Dos16até38anos,fezusodelaxante

paraprovocardiarreiaaproximadamentetrêsvezesporsemana,einduziavômitoaproximadamentequatro

vezesporsemana.

Teveperíodosdemelhoraduranteagravidezdosdoisfilhos,masnuncadeixoude tercompulsões

alimentaresecomportamentoscompensatórios.Procuroutratamentoporquerecentementedescobriuque

suafilhamaisvelhatambémapresentacomportamentosdecompulsãoalimentarepurgação.Katiaapresentou

relatosdeculpaemanifestoudesejode se tratarparapoderajudarafilha.Posteriormente, relatouque

apresentavavômitossanguinolentos,oqueafezperceberqueprecisavadetratamento.Disseaindaquesua

mãetambémtinhaumarelaçãodifícilcomacomidaecomocorpo,evitandoalimentoscalóricosefazendo

exercíciosfísicosdemaneiravigorosaecomcomportamentosdepurgaçãoeventuais.Nuncafoiatendidapor

profissionaisdaáreadasaúdemental.Iniciouotratamentoeutrófica(54,5kg,IMC=20,2kg/m2).

Instrumentos utilizados para avaliação de desfechos

(1) Diário alimentar: estratégia empregada para avaliar a ingestão de alimentos da paciente, pensamentos

esentimentosassociados,presençadecompulsãoalimentaredecomportamentoscompensatórios.

Foiorientada,nasegundasessão,aanotartodasessasvariáveis,afimdequeastrouxessepara

análiseemsessão.

(2) Questionário de Exame para Transtornos Alimentares (EDE-q): de autopreenchimento com28

perguntas, que objetivam avaliar sintomas de TA associados a quatro subescalas: restrição,

preocupaçãocomamassacorporal, coma formadocorpoe comaalimentação.Asopçõesde

respostasvariamde0a6,deacordocomonúmerodediasoudevezesnasúltimasquatrosemanas

emqueopacienteapresentoualgumdossintomasdeTA.Escoresmaiselevadossignificammaior

gravidadedoTA. Estudos internacionais têmapresentadoevidênciasdevalidadedoEDE-q,no



IISSN 2318-0404

entanto,emboraoinstrumentoestejatraduzidoeadaptadoparaalínguaportuguesa,nãoháestudos

nacionaisapresentandoevidênciasdevalidadeparaapopulaçãobrasileira.

(3) Avaliação Antropométrica: durante o tratamento, a paciente não conseguiu ser atendida por uma

nutricionistapeloSistemaÚnicodeSaúdebrasileiro,poisosambulatóriosespecíficosparatratamento

deTAtinhamumalongafiladeespera.Poressemotivo,asmedidasantropométricasforamverificadas

ereportadaspelaprópriapaciente,quefoiorientadaafazê-laseverificarsuamassacorporalna

mesmabalançanoinício,aofinaldotratamentoenoperíododeseguimento.

Tratamento Cognitivo-Comportamental

Oprocessodepsicoterapiafoiestruturadoemseismeses,períodonoqualforamrealizadas20sessões.

Otratamentofoiconduzidopeloprimeiroautor,psicólogoclínicoespecialistaemTA,doutorempsicologia

clínica,sobsupervisãodoúltimoautor.Asseguintesintervençõese/outécnicasforamutilizadas:

(1) Psicoeducação:envolveu:(a)orientaçõessobreaetiologiadosTA,comportamentosefatoresde

riscoedeproteçãoparaaBN;(b)apresentaçãodosprejuízosfisiológicoseemocionaisassociados

àcondição;(c)explicitaçãodocicloderestriçãoalimentar,compulsãoepurgação;(d)explicaçãodo

que é uma compulsão alimentar e diferenciação de compulsão alimentar (ingestão rápida de uma

imensaquantidadedealimentos,normalmentecalóricos,associadosàsensaçãodefaltadecontrole

eposteriorsentimentosdevergonhaouculpa)deexageroalimentar.

(2) Balança Decisória:técnicacognitivo-comportamentalutilizadaparaclarificarasperdaseganhosem

curto,médioelongoprazo,associadosaoscomportamentosderestriçãoalimentarecomportamentos

compensatórios,comoutilizaçãodelaxanteseinduçãodevômito.Essatécnicaéparticularmente

útilemcasosemqueháambivalênciaquantoaodesejodemelhora,efavoreceoengajamentono

processodepsicoterapia.

(3) Diário Alimentar:éumatécnicadeautomonitoramento,quefoiutilizadaparaauxiliarnaavaliação

dopadrãoalimentardaparticipante.Apacientefoiorientadaaregistrardia,horárioelocalonde

foirealizadacadarefeição,otipoeaquantidadedealimentosingeridos.Aolado,deveriamarcarse

houveounãoaocorrênciadeinduçãodevômitodestarefeiçãoeospensamentosesentimentos

associados.

(4) Identificação de crenças disfuncionais associadas ao corpo, à comida e à alimentação: trata-se de

umprocedimentocomafinalidadedeajudaropacienteaidentificar,externalizare“desobedecer”

aossintomasdeTA,quesetraduzememcrençasdistorcidascomrelaçãoàalimentação.Alguns

exemplos:“Seeucomerumpratodecomida,ganhareiumquilo”,“Seeumepermitircomer,não

conseguireimaisparar”e“Algunsalimentossãoperigosos”.



ISSN 2318-0404I

(5) Análise funcional molecular dos episódios de compulsão alimentar e de comportamentos

compensatórios:trata-sedeumaferramentaanalítico-comportamentalparaformulaçãodocasoe

paraexplicitaçãodasvariáveisambientaisantecedenteseconsequentesdoscomportamentosde

restriçãoalimentar,compulsãoepurgação.Ensinaropacienteafazeranálisesfuncionaiscontribui

para que este faça associação entre eventos ambientais e seus comportamentos, o que favorece

aquisiçãoderepertóriodeautoconhecimento.

(6) Treinamento de habilidades de comunicação: temcomoobjetivoevidenciarospadrõesdecomunicação

passivo,agressivoouassertivo,bemcomoidentificarsuasconsequências,emcurtoelongoprazo,

comilustraçõeseexemplosdavidacotidianadoprópriopaciente.Abrangeaclarificaçãodosprejuízos

associadosàpassividadeeàagressividadeeospotenciaisbenefíciosdeumacomunicaçãomais

assertiva.

(7) Biblioterapia:estaéumatécnicaautodirigidaemqueseutilizalivroscomointervençãoparaproblemas

decomportamentoepsicopatologias.Ométodopostulaqueépossível,apartirdaleitura,acessar

informaçõeseestratégiasdeenfrentamento,modelaçãoemodelagem18.Nestecontexto,o livro

intitulado“Opesodasdietas”,deautoriadeSophieDeram,foidadoàpaciente.Foipedidoaelaque

lesseumcapítuloacadaencontro,paraqueostemasfossemdiscutidosemsessão.Trata-sedeuma

obraqueexplica,demodoacessívelaleigos,entreoutrascoisas,ocicloderestriçãoalimentar,que

favoreceaocorrênciadecompulsõese,consequentemente,decomportamentoscompensatórios.

Alémdisso,aautoraexplicacomoocorpo“entende”ereageaepisódiosprolongadosderestrição

alimentar,ecomoasdietasrestritivas,emlongoprazo,podemprejudicaroorganismoeproduzir

ganhodepeso.Hádicasnutricionaisqueajudamopacienteaescolheralimentoscommaisqualidade,

emvezdetercomofocoosindicadoresdegordurasecalorias.

Resultados

OdiagnósticodeBNfoirealizadoemduassessões,anterioresaoprocessodepsicoterapia,pormeio

deentrevistaclínicabaseadanoscritériosdescritosnoDSM-5.Nessaentrevista,enassessõesposteriores,foi

avaliadoqueKátianãoapresentavatranstornosdepersonalidade,tampoucooutrosdetranstornosmentais

doeixoI,emborasintomasdeansiedadeedefobiasocialfossemevidentes.

Odiárioalimentarevidenciouumpadrãodealimentaçãocaóticoebastanterestritivo.Pordiversosdias,

apacientefezapenasumaouduasrefeições.Foramverificadosepisódiosdepurgaçãomaisfrequentesem

diascommenosrefeições.Osepisódiosdecompulsãoalimentar,maisfrequentesnoiníciodotratamento,

diminuíramàmedidaqueaalimentaçãosenormalizoueopadrãorestritivodiminuiu.NaFigura1,estão

apresentadasasfrequênciassemanaisdecompulsãoalimentareutilizaçãodemétodocompensatóriopara

prevençãodeganhodepeso.



IISSN 2318-0404

Figura 1.Evoluçãodosepisódiosdecompulsãoalimentarecomportamentocompensatório(Fonte:dadosda

pesquisa)

Anormalizaçãodopadrãoalimentarnão implicouemalteraçõesdepeso significativasaofinaldo

tratamentoe emperíodode seguimento.Naavaliação inicial deKatia, verificou-seestaturade1,64m,

semvariaçõesao longodo tratamento.Durantea intervençãohouve variaçõesnosdemais indicadores

antropométricos, comomassa (kg), IMC (Kg/m²), statusdamenstruaçãoe severidadedoTA, conforme

demonstradonaTabela1.

Tabela 1. Evoluçãodeindicadoresantropométricosedeseveridadeaolongodotratamento.

Variável Pré-intervenção Pós-intervenção SeguimentoMassa(Kg) 54,5 55,3 53,9IMC(Kg/m²) 20,2 20,5 20,0InterpretaçãoIMC Eutrófica Eutrófica EutróficaStatus de menstruação Irregular Regular RegularSeveridade do TA* Grave Leve Leve

Fonte:dadosdapesquisa

AsalteraçõescognitivasecomportamentaisassociadasàBNestiverambastanteelevadasnoiníciodo

tratamento.ApontuaçãomédiadoEDE-q,instrumentoqueavaliaaseveridadedoTAfoiquasecorrespondente

* Onível de severidadedaBulimiaNervosa foi avaliado combasenasdiretrizesdoDSM-5, segundooqual amédiade8 a13episódiosdecomportamentoscompensatóriosinapropriadosporsemanacaracterizanívelgrave.



ISSN 2318-0404I

aoescoremáximodoinstrumento,evidenciando-se,assim,agravidadedoTA.Essasalteraçõesreduziram-se

apósotratamentoemtodasassubescalaseapontuaçãomédiafoimenorque0,5naavaliaçãodeseguimento.

AFigura2apresentaaevoluçãodagravidadedossintomasalimentaresnastrêsfasesdeavaliação.

Figura 2. EvoluçãodosescoresdoEDE-qaolongodoacompanhamento.(Fonte:dadosdapesquisa).

OsresultadosindicaramqueossintomascognitivosdeBNdiminuíramaolongodotratamento.Essa

reduçãomanteve-senaavaliaçãorealizadanoseguimento,momentoemqueseidentificouamenorfrequência

decompulsõeseosmenoresescoresdoEDE-q.Verificou-se,ainda,quenoiníciodotratamentoosepisódios

de comportamentos compensatórios ocorriam em frequência mais elevada do que os episódios de compulsão

alimentar.Issoindicaquemesmoquandoapacientenãocomiademaneiraexageradaouquecaracterizasse

compulsão,aindaassimprovocavavômitoeutilizavalaxantes.

Evidenciou-sequeapacientenãosabia,mesmoapósprocessodepsicoeducação,diferenciarcompulsões

alimentaresdeexageros.Esseéumindicativodequeosmuitosanosderestriçãoalimentar,compulsãoe

purgaçãopodemterfeitoapacienteperderareferênciadefome,saciedade,alémdadificuldadeemavaliar

aquantidadeapropriadaparacadarefeição.

Comrelaçãoaosdeterminantesdos comportamentosde compulsãoepurgação, foramverificadas

relaçõesfuncionaisapartirdaescutaclínicaedosdiáriosalimentares.NaFigura3,estãodescritasnaanálise

funcionalosantecedenteseasconsequênciasdocomportamentodecompulsãoalimentar.



IISSN 2318-0404

Figura 3. Análisefuncionalmolecularenão-lineardarespostadecompulsãoalimentardeKátia.Quantoàssiglas:

SR+refere-seaoprocessodereforçamentopositivo,SR-aoreforçamentonegativoeSP+àpuniçãopositiva.

Outroscomportamentosfrequentesdapaciente,comfinalidadedepreveniroganhodepesoeram

odeautoinduçãodevômitoeusodelaxantes,havendoounãocomoantecedenteepisódiodecompulsão

alimentar.NaFigura4,estãodescritososantecedenteseasconsequênciasdessecomportamento.

Figura 4. Análisefuncionalmolecularenão-lineardaclassederespostasdepurgação.Quantoàssiglas:SR+

refere-seaoprocessodereforçamentopositivo,SR-areforçamentonegativoeSP+àpuniçãopositiva.



ISSN 2318-0404I

Discussão

OobjetivodoestudofoiapresentaroprocessoeosefeitosdaTCCnotratamentodeumapaciente

comBNgraveecrônica.Otratamentoproduziuefeitospositivosemseismeses,mostrando-seviávelmesmo

emcasosseverosecrônicos.Houvenormalizaçãodopadrãoalimentar,commaiornúmeroderefeiçõespor

dia,eliminaçãodoscomportamentosderestriçãoalimentar,compulsãoalimentarereduçãosignificativade

comportamentoscompensatórios.Todasessasalteraçõesaconteceramaolongodeseismesesepermaneceram

ouintensificaram-seapósdoismesesdotérminotratamento.

NoatendimentodeKátia,a técnicadeautomonitoramentopormeiododiárioalimentarpode ser

considerado tanto uma estratégia de coleta de dados, que permite construir análises funcionais, como uma

intervençãocomvalorterapêutico,namedidaemquesepermitequeapacienteavaliecommaisclarezaseu

comportamentoalimentare,assim,façaassociaçõescomdeterminantesambientais.

ApacientenãoapresentavatranstornodepersonalidadeououtrostranstornosdoeixoI,oquepode

terfacilitadoaformaçãodevínculoeoengajamentonotratamento,ambosmediadoresdeboarespostaà

terapia.Pacientescomoutrostranstornosmentaisassociados,sobretudoosdepersonalidade,comunsem

casosdeBN19,podemdemandarmaistempodetratamento.

Arecuperaçãocomportamental,nestecaso,pareceterocorridoanteriormenteànormalizaçãocognitiva.

Issoindicaquenocasoapresentadoaintervençãocognitivo-comportamentalpareceufuncionarmaispelos

aspectoscomportamentaisdoquepelasalteraçõescognitivas.Porexemplo,Kátianãodeixoudetermedonos

primeirosdoismeses,deaumentaronúmeroderefeiçõesaolongodassemanasededeixardevomitarou

detomarlaxantes.Apacientefoiorientadaamudardecomportamentomesmocommedo.Essaexposição

comportamentalalterougradualmentesuascrençasdisfuncionaiscomrelaçãoàalimentaçãoeaocorpo.Esse

achado vai ao encontro dos estudos de processo de mudança em psicoterapia, que tendem a acontecer mais

frequentementeapartirdaexposiçãoaoscomponentescomportamentais,epreviamenteàsintervenções

cognitivas20.

Foi verificado, pormeio da análise funcional, que os episódios de vômito de Katia aconteciam

frequentementeapósproblemasinterpessoais,sobretudocomseunamoradoeseuchefe.Elatinha,assim,

dificuldadedeserassertiva,deexporseusdesejosenecessidades.Acabava,então,poresquivar-sedesituações

deconflito,atendendoàsnecessidadeseaosdesejosdeoutrosemdetrimentodosseus.Aseguintepassagem

ilustra a função desses comportamentos:

“Àsvezeseuachoquevomitarmedáasensaçãodequeeuestousoltandooqueestavaentaladona

minhagarganta.Euficoaliviada,saiaquelepeso,aquelenó.”

Nessecontexto,otreinamentoderepertóriodeassertividadefoibastanteútil,etinhacomofunção

ajudarapacienteacolocar-senasrelaçõesinterpessoaiscompessoassignificativas,demodoadarespaçoa

suasnecessidades,preferênciaseopiniões.Otreinamentoenvolveuexposiçãogradualdeassertividadecom



IISSN 2318-0404

pessoasmaisprováveisparareforçarseucomportamento,comoaamigamaispróximaeopróprioterapeuta.

Emoutrassessões,ocorreramexposiçõesmaisdifíceis,comofalarsobreseudesconfortonasrelaçõessexuais

comonamorado.Esteseoutrostemasforamabordados.Ocomportamento-alvodessetreinamentofoia

assertividade,emdetrimentodaanáliseserounãoatendida.Naúltimasessão,apacienterelatouoseguinte:

“Agoraparecequeeuestouvomitandopalavras”.

Entreoutrosdeterminantesdoscomportamentosalimentaresproblemáticospresentesnahistória

devidadeKátia,oabusosexualparecetersidoimportanteparaaseleçãodaregra,segundoaqualtero

corpo de uma mulher saudável, com curvas, poderia aumentar a probabilidade de novos assédios ou abusos

sexuais.Nessesentido,permanecermagraouusarroupaslargas,queescondessemocorpo,comoapaciente

fazia,teriamafunçãodeesquivadenovosassédiosoutentativasdeabusosexual.

Oepisódiodeconstipaçãoenecessidadedeinternaçãoparalavagemintestinalnainfânciapareceter

favorecidosuarelaçãoconflituosacomacomida,eousodelaxantespoderiaterfunçãodeesquivadenovos

episódiosdelavagem.Essahipótesefuncionalfoiconstruídaapartirdaseguintefaladapaciente:

“Eutinhaaimpressãodequeacomidaeradealgumaformaminhainimiga,equepoderiamefazer

mal.Achoqueesseepisódiodalavagemmemarcoumaisdoqueeuimaginava.Eufiqueicommuitavergonha

nesseepisódiodalavagem,efoimuitodolorido.Sentiaumacertanegligênciadocuidadodaminhamãe.”

Ocasodescrito ilustraa transmissão transgeracionalde transtornosalimentares viaaprendizagem

vicárianãocomunicada(avó–mãe−filha),pelaobservaçãodecomportamentosalimentareserelaçãocom

acomidaecorpoalterados,alémdepossívelinfluênciagenética.Apossibilidadederecuperar-sedaBN,para

entãopoderajudarafilha,foiograndemotivadorparaotratamentodeKátia.Esseeoutrosmotivadoresdo

engajamentonoprocessodepsicoterapiaforamclarificados,pormeiodatécnicadebalançadecisória,que

explicitou,emlongoprazo,atransformaçãodereforçadoresnegativosdebaixaoumoderadamagnitudepara

punidorespotentes.

Comrelaçãoàbiblioterapia,considerou-sealeiturasemanaldoscapítulosparticularmenteútilparaum

dosobjetivosdotratamentodepessoascomTA:aanálisedarelaçãocomacomidaeocorpoeaconstrução

deumarelaçãocomestemaispautadaemafetoecuidadoemenosemcontroleesujeição.Abiblioterapia

apresentou-se comoestratégia suplementaràTCC,possibilitandoamodelaçãodecomportamentosmais

flexíveiseatuandotambémcomoestratégiadeenfrentamento.

Emboraefetivo,opresente relatodepesquisaapresenta limitações.Osdadosapresentadosneste

estudosãobaseadosemmedidasantropométricasautorreferidas. Idealmente,essasavaliaçõesdeveriam

serrealizadasporumnutricionistaoumédicopsiquiatra.OEDE-q,emboratraduzidoparalínguaportuguesa,

eutilizadoemdiversosestudosnacionais,nãoapresentaevidênciadevalidadeparaapopulaçãobrasileira,

fatoquediminuiavalidadedasmedidasdaseveridadedoTA.Alémdisso,nãoforamrealizadascomparações

comoutrosparticipantes.Devidoaestesfatores,réplicasdecasoscomoestesãonecessáriascomotambém



ISSN 2318-0404I

acombinaçãodemedidasautorreferidasereferidasporoutrosprofissionais.Portratar-sedeumrelatode

caso,essesresultadosnãopodemsergeneralizadosparatodosospacientescomdiagnósticodeBN.

Referências

1. AmericanPsychiatricAssociation.DSM-5:ManualDiagnósticoeEstatísticodeTranstornosMentais.5.aed.PortoAlegre:Artmed;2014.

2. AghT,KovácsG,SupinaD,PawaskarM,HermanBK,VokóZ,SheehanDV.Asystematicreviewof thehealth-relatedqualityoflifeandeconomicburdensofanorexianervosa,bulimianervosa,andbingeeatingdisorder.EatWeightDisord.2016Sep;21(3):353-364..

3. SachsK,MehlerPS.Medicalcomplicationsofbulimianervosaandtheirtreatments.Eat Weight Disord. 2016 Mar;21(1):13-8.

4. FichterMM,QuadfliegN.Mortalityineatingdisorders-resultsofalargeprospectiveclinicallongitudinalstudy.IntJEatDisord,2016;49:391-401.

5. MitchellJE,SteffenKJ,RoerigJL.Managementofbulimianervosa.Clinicalmanualofeatingdisorders.Washington,DC:AmericanPsychiatricPublishing;2007.P.171-93.

6. HofmannSG,AsnaaniA,VonkIJ,SawyerAT,FangA.Theefficacyofcognitivebehavioraltherapy:Areviewofmeta-analyses.CognTherRes,2012;36(5):427-440.

7. AgrasWS,Fitzsimmons-CraftEE,WilfleyDE.Evolutionofcognitive-behavioraltherapyforeatingdisorders.BehavResTher.2017Jan;88:26-36.

8. Bacaltchuk J, Hay P. Treatment of bulimia nervosa: a synthesis of evidence. Rev. bras. psiquiatr.1999;21:184-187.

9. National Institute forHealthandClinicalExcellence.Eatingdisorders: recognitionandtreatmentNICEguidelineNG69.2017.Availablefrom:https://www.nice.org.uk/guidance/ng69/chapter/Recommendations.

10. CooperZ,FairburnCG.CognitivebehaviortreatmentforBulimiaNervosa.In:GriloCM&MitchellJE.(Eds.).Thetreatmentofeatingdisorders:Aclinicalhandbook.GuilfordPress;2011.

11. MurphyR,StraeblerS,CooperZ,FairburnCG.Cognitivebehavioraltherapyforeatingdisorders.PsychiatrClinNAm,2010:33(3):611-627.

12. KeelPK,BrownTA.Updateoncourseandoutcomeineatingdisorders.IntJEatDisord,2010;43(3):195-204.

13. OlmstedMP,MacDonaldDE,McFarlaneT,TrottierK,ColtonP.Predictorsofrapidrelapseinbulimianervosa.IntJEatDisord,2015;48(3):337-340.

14. GrangeDL,LoebKL.Earlyidentificationandtreatmentofeatingdisorders:prodrometosyndrome.EarlyIntervPsychiatry.2007Feb;1(1):27-39.

15. SteinhausenHC,WeberS.Theoutcomeofbulimianervosa:findingsfromone-quartercenturyofresearch.AmJPsychiatry.2009;166:1331-1341.



IISSN 2318-0404

16. KazdinAE.Drawingvalidinferencesfromcasestudies.JConsultClinPsychol.1981Apr;49(2):183-92.

17. GabbardGO.Disguiseor consent: Problemsand recommendations concerning thepublicationandpresentationofclinicalmaterial.IntJPsychoanal2000;81:1071-1086.

18. RickwoodD&BradfordS.Theroleofself-helpinthetreatmentofmildanxietydisordersinyoungpeople:anevidence-basedreview.PsycholResBehavManag,2011;5:25-36.

19. MartinussenM, FriborgO, SchmiererP, Kaiser S,ØvergårdKT,NeunhoefferAL,Rosenvinge JH. Thecomorbidity of personality disorders in eatingdisorders: ameta-analysis. EatWeightDisord. 2017Jun;22(2):201-209.

20. GortnerET,GollanJK,DobsonKS,JacobsonNS.Cognitive-behavioraltreatmentfordepression:Relapseprevention.JConsultClinPsychol.1998Apr;66(2):377-84.

Contribuições:FelipeAlckmin-Carvalho–ColetadeDados,Investigação,Metodologia,Redação–Preparação

dooriginal;

RodrigoFernandoPereira–Conceitualização,Investigação,Metodologia,Redação–Preparaçãodooriginal,

Redação–RevisãoeEdição,Supervisão;

RenathaElRafihi-Ferreira–Conceitualização,Redação–Preparaçãodooriginal,Redação–RevisãoeEdição,

Visualização;

MárciaHelenadaSilvaMelo–Conceitualização,GerenciamentodoProjeto,Investigação,Metodologia,Redação

–Preparaçãodooriginal,Redação–RevisãoeEdição,Supervisão,Visualização.

Correspondência

Felipe Alckmin-Carvalho

e-mail:[email protected]/e-mailalternativo:[email protected]

Rodrigo Fernando Pereira

e-mail:[email protected]

Renatha El Rafihi-Ferreira


Márcia Helena da Silva Melo


Submetidoem:26/04/2018

Aceitoem:25/10/2018

Documents

Cognitive-Behavioral Therapy for chronic and severe ...€¦ · Key words: Eating Disorders, Bulimia Nervosa, Cognitive-Behavioral Therapy, Psychotherapy, Case Study. Resumen Objetivo: