72（438）

経皮胃瘻・経皮経食道胃管

聖マリアンナ医科大学　放射線医学教室

星川嘉一

2005日本血管造影・IVR学会「技術教育セミナー」：星川嘉一

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・2005日本血管造影・IVR学会総会「技術教育セミナー」・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・連載 2

概念

消化管の減圧や経管栄養のルートとして最も簡便な方法は経鼻胃管の挿入留置である。しかし, 留置期間が長期に及ぶと鼻腔の潰瘍形成や鼻孔の瘻孔形成をきたし, 疼痛を生じ患者のQOLが低下する。また, 食道入口部をチューブが通過することにより繰り返す誤嚥性肺炎を引き起こす。現在, 長期の経腸栄養のルートとして広く行われている方法は経皮内視鏡的胃瘻造設術

（Percutaneous Endoscopic Gastrostomy : PEG）である。しかし, PEGも多量の腹水を伴う症例や胃切後の症例などでは造設困難である。そこで考え出された方法が経皮経食道胃管挿入術（Percutaneous Trans-EsophagealGastro-tubing : PTEG）である。PTEGとは経皮的に頸部食道を穿刺し, そのルートを介してチューブを留置する方法である。頸部食道からのルートであるため, チューブは食道入口部を通過しないルートが確保される。以前はこのルート確保が困難であったが, 大石らにより開発された非破裂バルーンの登場により安全確実性が格段に向上した1）。

適応

消化管減圧を必要とする症例, 経腸栄養を必要とする症例, 特にPEG適応困難例（多量の腹水を伴う症例,肝・横行結腸が胃と腹壁間に存在する症例, 胸郭内に胃が存在する症例, 胃切除後症例, 高度進行胃がん）が良い適応と考える。

禁忌

血液凝固能の異常, 右反回神経麻痺, 食道疾患（特に食道静脈瘤）であるが, 甲状腺の腫大（甲状腺機能亢進など）も穿刺ルートが確保出来ない場合があり, 相対的禁忌になるかもしれない。

解剖学的注意点

頸部の解剖を理解する必要あり。特に穿刺ルートにあたる頸部食道左側に理解を深める。食道と気管, 頸動静脈, 甲状腺との位置関係のみならず, 食道周囲の反回神経の存在, 甲状動静脈（上, 中, 下）の存在に十分注意する（図1）1）。

術前処置

通常食事が摂取出来ない患者が対象であるが, 手技前

は絶飲食とする。手技直前には鎮静剤の使用が望ましい。当院ではペ

ンタジン15m, アタラックスP 25mを筋注し, 静脈ルートの確保を行っている。

機材, 器具などの使用物品

現在, 本手技用のキット（住友ベークライトのPTEGセット）があるのでそれを使用すると簡便で安全である。このPTEGセットには穿刺用非破裂バルーン, 穿刺針,ガイドワイヤー, ダイレータ一体型ピールアウェイシース, 留置カテーテルが梱包されており, その他には, 穴あきドレープ, 局所麻酔, 造影剤, 生理的食塩水, 注射シリンジ, モスキートペアン, メス, 局麻針, キシロカインゼリー, 固定用針糸が必要物品である。

手技（アクセスルートの決定, 穿刺と経路拡張,カテーテル留置と固定）

1. 穿刺用バルーンのプライミングを行う（図2）。2. 本穿刺に先立ち穿刺ルートの確認を行うため, 経鼻的

又は経口的に穿刺用非破裂バルーンカテーテルを頸部食道まで挿入する（図3）。

3. 超音波にて穿刺ルートの確認を行う。通常の超音波像では頸部食道の前方に甲状腺と頸動静脈が存在し,穿刺ルートは確保できない。しかし, バルーンカテーテルに薄めた造影剤（生理的食塩水10～15pに造影剤1p程度）を注入し拡張することにより甲状腺と頸動静脈の間に穿刺ルートが確保される（図4）。

4. 穿刺部の頸部皮膚を消毒し, 穴あきドレープで覆う。ここから清潔操作となる。

図1 頸部の解剖のシェーマ

（439）73

2005日本血管造影・IVR学会「技術教育セミナー」：星川嘉一

5. 穿刺部皮膚に局所麻酔を行う。このとき局麻針で穿刺様バルーンを傷つけないよう注意をする。

6. バルーンカテーテルを経皮的に超音波ガイド下に穿刺する。

食道内にあるバルーンカテーテルを穿刺したことの確認は超音波像, 抵抗触知, 内筒抜去後の造影剤の漏出で確認出来る（図5）。

7. ガイドワイヤーをバルーンカテーテル内に約5b（ガイドワイヤーにマークあり）挿入する（図6）。

8. バルーン収縮後バルーンカテーテルを先進させ, ガイドワイヤーを食道内にフリーとする（図6）。

9. ガイドワイヤーを先進させる。可能であれば胃内まで進める（図6）。

10. ダイレータ一体型ピールアウェイシースをガイドワイヤーに沿って挿入する（図7）。

11. ダイレータとガイドワイヤーを抜去後, ピールアウェイシースを介して留置用チューブを挿入する。

ピールアウェイシースをピールアウトし, 留置チューブを皮膚に一針固定し手技終了とする。

術後管理

反回神経損傷の有無の確認のため, 発声可能な場合は発声を促す。

瘻孔が完成するのに1～2週間を要するので, 特にその期間はチューブの抜去に注意が必要である。

創部の感染にも注意が必要で, 2, 3日は抗生剤の投与を行う2）。

技術教育セミナー/経皮胃瘻・経皮経食道胃管

図2 穿刺用非破裂バルーンのプライミング

図3 穿刺用バルーンの挿入先端が堅いため, 挿入し難いときは付属のガイドワイヤーを先行させる。

図4 穿刺ルートの確認a : 穿刺用バルーンを拡張しないと穿刺部位は確認出来ない。b : 穿刺用バルーンを拡張する事により穿刺部位は容易に確認可能となる。

ba

74（440）

2005日本血管造影・IVR学会「技術教育セミナー」：星川嘉一

技術教育セミナー/経皮胃瘻・経皮経食道胃管

図5 穿刺の確認エコー像, 抵抗触知, 造影剤の漏出の3つで食道内にあるバルーンを穿刺したことを確認する。

⇒ ⇒

図6 ガイドワイヤーの固定とバルーンカテーテルの先進

図7 ダイレイター一体型ピールアウェイシースの挿入ガイドワイヤーが曲がらない様に注意することが重要。

（441）75

2005日本血管造影・IVR学会「技術教育セミナー」：星川嘉一

技術教育セミナー/経皮胃瘻・経皮経食道胃管

成績

筆者らの経験では, 手技的にはバルーンの位置決めにやや難渋したが, 36例中27例に挿入可能で, 挿入直後より経鼻胃管の抜去ができた。9例に挿入手技を断念した。その内訳は頸部皮下脂肪多く, 超音波にてバルーンが確認出来なかった症例が1例, 食道が右方に著明に偏位し, 穿刺困難と判断した症例が4例, 穿刺ルートに血管が存在した症例が3例, 甲状腺の存在が1例であった。

合併所は1例に縦隔炎が見られた。胃全摘術後腹膜播種の症例で挿入後3日目に生じたが, 抗生剤の全身投与にて改善した。それ以外には経過観察中に穿刺部の出血や感染は見られなかった。また, 全例で瘻孔部よりの消化液の漏出を認めたが, 坐位など体位を工夫することによって対処可能であった3～6）。

合併症

一般的に出血・血腫, 食道穿孔, 気道損傷, 甲状腺損傷, 嗄声, 縦隔膿瘍, 皮下膿瘍, 穿刺部から消化液の漏出, 胃・食道逆流が挙げられる。胃・食道逆流はチューブが食道・胃接合部を通過するため, 避けることが出来ない合併症の一つである。穿刺部から消化液の漏出については体位を坐位にするなどの工夫で対処可能である。

工夫, コツと合併症対策

まず, 穿刺用バルーンの挿入であるが, 構造上先端が堅く挿入しづらいことがあるが, その場合には付属のガイドワイヤーを先行させると挿入し易くなる。

次に, 穿刺時のポイントであるが, 穿刺用非破裂バルーンは嚥下により肛門側に引き込まれるので, 助手がしっかり口側に引き上げておくことが重要である（図8）。この操作だけで, 穿刺ポイントがかなり確実になる。次に頸部食道穿刺という決して安全とは言い切れない方法であることに変わりはなく, 穿刺部周囲には頸動静脈, 甲状腺, 甲状腺動静脈, 反回神経, 気管が存在し, 誤穿刺は致死的な合併症を起こす可能性がある。そのため, 超音波での確実な穿刺が必要と考えられ, 日頃よりの訓練が必要と考える。その後の操作も, ガイドワイヤーとカテーテルの操作であり, これらの手技に慣れたものが行うことが安全に本方法を施行する重要なポイントと考える。また, 穿刺不可能と考えたら躊躇なく穿刺を断念する勇気を持つことも重要である。

合併症対策であるが, 先の穿刺のポイントを十分に理解することで出血・血腫, 食道穿孔, 気道損傷, 甲状腺損傷, 嗄声, 縦隔膿瘍, 皮下膿瘍, 逆流性食道炎などの合併症をかなり回避できると考える。我々は, 1例に縦隔膿瘍を経験したが, 胃全摘術後の患者で, 食道・空腸吻合部より肛門側の狭窄で近位のドレナージを目的にPTEGを施行した症例である。原因として, 我々は狭窄が近位に有ること, 胃という干渉臓器が無いことが消化液の逆流につながり, 頸部瘻孔完成前に縦隔に消化液が漏出したことが原因と考えている。狭窄が遠位であればチューブの先端の留置位置を遠位にすることでドレナージが十分に行われ縦隔膿瘍の可能性は少ないと思われ, このような症例は相対的禁忌になるかもしれない。逆流性食道炎は, E-G junctionをチューブが通過す

ることにより多く発生すると云われており, 考慮しなければならないが, 我々の経験では, 胸やけなどの症状を訴えた症例は見られなかった。その他の合併症は現在までに経験はないが, 解剖学的位置関係より嗄声は起こりうる合併症で, 特に頸部左側よりの穿刺であるため,左反回神経麻痺の可能性があり, 右反回神経麻痺の患者には本手技は禁忌と考えている。出血に関してはもちろん出血傾向の患者には禁忌である。気管損傷, 甲状腺損傷は穿刺時の超音波での観察を十分に行い, それらの臓器が穿刺ルートに存在する場合には躊躇無く, 手技を断念することが重要な点と思われる。食道穿孔は主にダイレータやシース挿入時に起こると考えられるが, 食道・ガイドワイヤー・ダイレーターが一直線上になっていることを透視で確認し, 特にガイドワイヤーが曲がっていないことに注意して手技を施行すれば防げるものと思われる。

まとめ

PTEGを安全に行うには, IVRの手技になれることと穿刺を断念する勇気を持つことが重要と思われる。

【文献】1）大石英人, 村田　順, 亀岡信悟 : 経皮経食道胃管ドレ

ナージ術. 穿刺用非破裂型バルーンカテーテルの開発とその将来性. 日外会誌 99 : 275, 1998.

2）星川嘉一, 中島康雄 : 経皮経食道胃管挿入術(PTEG）短期管理の実際. 消化器の臨床 7 : 161 - 163, 2004.

3）大石英人, 進藤廣成, 城谷典保, 他 : 経皮経食道胃管挿入術（PTEG ：ピーテグ）―その開発と実際―.IVR会誌 16 : 149 - 155, 2001.

4）星川嘉一, 飯沼優子, 内野三菜子, 他 : 経皮経食道胃管挿入術（PTEG）. INNERVISION 17 : 28 - 31, 2002.

5）H Oishi, H Shindo, N Shirotani, et al : A nonsurgicaltechnique to create an esophagostomy for difficultcases of percutaneous endoscopic gastrostomy. SurgEndosc 17 : 1224 - 1227, 2003.

6）星川嘉一, 境野晋二郎, 森本　毅, 他：経皮経食道胃管挿入術例の検討. 臨床放射線 49 : 1831 - 1837, 2004.

図8 穿刺時のポイント嚥下運動により穿刺用バルーンが移動しないように,注意が必要。