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胃癌 Carcinoma of Stomach 胃癌是人类最常见的恶性肿瘤,全世界约有新发病例数为每年 67 万,居首位,占全部恶性肿瘤的 10.5% ,其中男性占第二位,女性占第 4 位,我国每年约 16 万人,全世界 70 万人死于胃癌。. 胃癌发病率及死亡率有着明显的地域性,全世界发病率最高的为哥斯达黎加、日本、智利,美国白人发病率低,我国居中上,我国发病及死亡率最高的是福建省长乐县( 120.5/10 万)其次为辽宁庄河、山东临朐( 50/10 万以上)。. 一、病因: - PowerPoint PPT Presentation
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胃癌Carcinoma of Stomach
胃癌是人类最常见的恶性肿瘤,全世界约有新发病例数为每年 67万,居首位,占全部恶性肿瘤的 10.5% ,其中男性占第二位,女性占第 4 位,我国每年约 16 万人,全世界 70 万人死于胃癌。
胃癌发病率及死亡率有着明显的地域性,全世界发病率最高的为哥斯达黎加、日本、智利,美国白人发病率低,我国居中上,我国发病及死亡率最高的是福建省长乐县( 120.5/10 万)其次为辽宁庄河、山东临朐( 50/10 万以上)。
一、病因: 病因未明,目前没有任何一种单一因素被证明是人类胃癌的直接病因,其发生可能是外界环境中某些致癌因素和抑癌因素的共同作用,已知与胃的良性疾病和胃粘膜上皮异型增生等因素有关。
(一)胃的良性慢性疾病—胃癌的癌前疾病
是指一些发生胃癌的可能性较大的疾病
▲ 胃溃疡: 癌变率 1-5%
Hauser 标准:慢性溃疡的底部构成。由浅向深层为炎性渗出物、坏死组织、肉芽组织,最深层为纤维瘢痕组织,在溃疡底常见小动脉的栓塞及机化现象,凡胃癌内有这样的病变时,即是胃溃疡癌变的诊断依据。
▲ 胃息肉:
① 肿瘤性息肉(腺瘤性息肉或腺瘤)分为乳头状(绒毛状)、管状和乳头管状 3 类,恶变倾向高,癌变率 6 ~75%, 特别是广基无蒂及直径超过 2cm 。
② 非肿瘤性息肉(炎性增生性息肉)恶变率低约 1.5 ~ 3% 。
▲ 慢性萎缩性胃炎:
常伴不同程度的肠上皮化生,并可出现不典型增生,发生癌变,癌变率 1.2 ~ 7.1% 国外可达 8.6 ~ 13.8% 。
▲ 残胃癌:
胃及十二指肠的良性疾病行胃大部切除术后五年以上,残胃所发生的原发癌,癌变率 1 ~ 5% 。
(二)胃癌的癌前病变 是一病理学的概念,包括胃粘膜上皮异型性增生和胃粘膜的肠上皮化生。
(三)胃幽门螺杆菌( HP ),是发生胃癌的重要因素之一。 WHO 已将 HP 列为胃癌的Ⅰ类致癌病原,有学者研究指出,如果无 HP 感染,人类可降低 35% 以上的胃癌发病率。
(四)环境、饮食因素等,亚硝胺类化合物,多环芳烃类化合物不良饮食习惯。
二、病理(一)大体类型
●早期胃癌( Early gastrie cancer, EGC)
(1) 定义
① 原位癌指胃癌癌肿局限于粘膜层或已累及粘膜下层者,不论病灶大小,有无淋巴结转移(浅表扩散型、浅表穿通型、多发型)。
② 小胃癌:癌灶直径在 6 ~ 10mm 。
③微小胃癌:癌灶直径≤ 5mm 。
④ 点状癌:胃粘膜活检为癌,手术切除标本系列取材找不到癌组织。
(2) 肉眼形态:
①Ⅰ 型(隆起型)癌块突出约 5mm 以上者。
②Ⅱ型(表浅型)癌块隆起或凹陷均在 5mm 以内者。
Ⅱa 型(表浅隆起型);
Ⅱb 型(表浅平坦型);
Ⅱc 型(表浅凹陷型)。
③ Ⅲ型(凹陷型)癌块凹陷深度超过 5mm 以上者。
④混合型
●进展期胃癌(中、晚期胃癌)( 1)定义:进展期胃癌指胃癌癌肿已超过粘膜下层,侵及肌层或更深者(浆膜下、浆膜)。浸润肌层为中期,超出肌层者为晚期。
( 2 )肉眼形态:
0 型:指在胃壁浅层浸润的癌肿(浅表扩散型;或呈浅表性扩散倾向的进展期胃癌。
Ⅰ 型:结节型,为突入胃腔的菜花状,息肉状巨块状肿块,边界清楚,生长缓慢,转移较晚。
Ⅱ型:溃疡限局型,为边界清楚并略隆起的溃疡,浸润不明显。
Ⅲ型:溃疡浸润型,为边界不清楚的溃疡,周围浸润明显。
Ⅳ型:弥漫浸润型,癌组织沿胃壁各层弥漫性浸润生长,累及全胃时,整个胃壁硬而呈皮革状,称皮革胃,恶性程度高,转移早。
(二)组织类型:
1. 乳头状腺癌 ; 2. 管状腺癌 ;
3. 低分化腺癌 ; 4. 粘液腺癌 ;
5.印戒细胞癌 ; 6. 未分化癌 ;
7. 特殊类型 : 类癌、腺鳞癌、鳞癌、小细胞癌等。
(三)癌肿部位:胃癌可以发生在胃的任何部位,最多见于胃窦胃小弯,其次为贲门 , 胃大弯和前壁较少。
胃癌分区:
将胃大弯、胃小弯分为 3 个等份,对应点连线后胃分为上中下三区,分别以 C 、 M 、 A 表示或 U 、 M 、 L表示,胃癌累及单独一个区时直接表示,累及二个区时依主次表示,如 MC 或 MAC ;累及食管以 CE ( UE )表示,累及十二指肠以 AD ( LD )表示。
(四)胃癌的浸润和转移:胃癌浸润深度与淋巴结转移有明显正相关关系。
1. 直接浸润( Serosa)
S0 肿瘤未累及浆膜层
S1 高度怀疑累及浆膜层
S2 肿瘤穿透浆膜层
S3 肿瘤穿透浆膜层并累及邻近组织。
2. 淋巴转移 是胃癌最主要的转移方式,早期胃癌淋巴结转移率可达 4.0 ~ 5.7% 。 ●胃的淋巴结分站组 N1 ~ 16
⑴贲门右区 ⑵贲门左区 ⑶沿胃小弯
⑷沿胃大弯 ⑸幽门上区 ⑹幽门下区
⑺胃左肝周围 ⑻肝总动脉周围 ⑼腹腔动脉周围
⑽脾门 ⑾脾动脉干周围 ⑿肝十二指肠韧带内
⒀胰头十二指肠后 ⒁肠系膜血管根部
⒂结肠中动脉旁 ⒃腹主动脉旁
●胃淋巴结分组
胃淋巴结分站
●跳跃转移 Virchow 肝园韧带
3. 血行转移 多发生在晚期 ,播散全肝、肺、骨、脑等处,以肝脏最多( (hepatic)
H0 无肝转移
H1 转移限于肝的一叶
H2 转移至肝的两叶
H3 肝弥漫性转移
4. 种植转移:癌细胞穿透浆膜后脱落种植于腹膜及其他脏器的浆膜面( Peritoneum)
P0 :无腹膜、系膜、网膜或内脏浆膜转移
P1 :临近肿瘤的腹膜有转移
P2 :远离肿瘤的腹膜有散在性转移
P3 :远离肿瘤的腹膜有弥漫性转移
(五)胃癌的分期 (PTNM 分期 )
P :表示术后病理组织学证实
T :表示肿瘤浸润深度
T1 :浸润至粘膜或粘膜下层
T2 :浸润至肌层或至浆膜下
T3 :穿破浆膜
T4 :侵及邻近结构或腔内浸及食管或十二指肠
N.表示淋巴结转移情况
N0. 无淋巴结转移
N1.距原发灶边缘 3cm 以内的淋巴结转移
N2.距原发灶边缘 3cm 以外的淋巴结转移
M.表示远处转移
M0. 无远处转移
M1. 有远处转移
依 PTNM 分四期
三、临床表现
(一)症状 早期胃癌无明显症状
大部分患者仅有一些非特异性上消化道症状。
上腹部隐痛 76.9%;
腹胀 57.7%;
食欲不振 53.8%;
体重下降 50%;
其他有恶心、呕吐、呕血、黑便及贫血。
进展期除上述症状加重外,依部位不同有不同症状。
疼痛:胃体或小弯
出血:胃体、贲门
咽下困难:贲门
梗阻:胃窦
(二)体征:上腹部肿块、消瘦、 Virchow 、黄疸、肝大、腹水、盆腔肿块、 Krukenberg 。
四、诊断:定位定性(一) X线钡餐检查(气、钡双重对比检查)
(二)纤维胃镜检查
(三)超声诊断
●腹部 B 超
●超声胃镜检查(腔内 B 超)
(四)螺旋 CT :增强扫描、人工气腹
五、治疗—以手术为主的综合性治疗(一)治疗原则:
▲手术是目前唯一有可能治愈胃癌的方法
▲进展期胃癌综合治疗
▲姑息性手术,以利综合治疗
▲晚期缓解症状,减轻痛苦,延长生命
(二)胃癌的手术治疗◆胃周淋巴结清除范围以 D ( dissection)表示
D0 术:未全部清除第 1 站淋巴结的根治性切除
D1 术:全部清除第 1 站淋巴结的根治性切除
D2 术:全部清除第 1 、 2站 淋巴结的根治性切除
D3 术:全部清除第 1 、 2 、 3站 淋巴结的根治性切除
D4 术:全部清除第 1 、 2 、 3 、 4站 淋巴结的根治性切除。( Appleby)
◆胃癌手术根治程度分为 ABC 三级A级:绝对根治术
①D> N 指淋巴结转移致第一站( N1 )清扫手术做到第二站( D2 )。
② 胃切除标本的切缘 1cm 内无癌细胞浸润。
B级:相对根治术
①D=N
② 切缘 1cm 内有癌细胞浸润。
C级:非根治性手术
◆胃切除手术方式
① 胃部分切除术: C级手术 高龄、并发症
②近端胃切除、远端胃切除、全胃切除
③胃癌扩大根治术
④联合脏器切除( Appleby)
⑤微创手术:内镜下粘膜切除术、内镜下吸附粘膜切除术、腹腔镜下胃切除术
(三)其他治疗:化疗、放疗、生物疗法、免疫疗法、中医中药
六、予后 与病期、手术方式、肿瘤生物学行为、受侵淋巴结数目、综合治疗等有关。