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胃癌術後髄膜癌腫症の�例 ��
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平成��年��月�日受付 平成��年��月��日受理, �〒���‐���� 京都市上京区五辻通六軒町西入溝前町����番地
京府医大誌 ���(�),��~���,����.
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症例報告�
経口摂取障害にて発症した胃癌術後髄膜癌腫症の�例
高木 剛1,中瀬 有遠1,福本 兼久1,宮垣 拓也1
山川 稔隆2,谷池 圭子2,小林 由佳3,金光 大石3
葛西 恭一3,坂本 京子3,竹中 信也3
伊谷 賢次3,柳澤 昭夫4
1西陣病院外科*
2西陣病院放射線科3西陣病院内科
4京都府立医科大学病院病理部
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抄 録
症例は��歳,男性.�型の噴門部癌にて胃全摘術,��リンパ節郭清を行った.病理組織検査では印環細胞癌,�����Ⅲ�の診断にて経口抗癌剤(���)投与による術後補助化学療法を行っていた.術後�ヶ月目より経口摂取量の低下を認めたため休薬と同時に精査を行ったが,腹腔内ならびに胸部には明らかな転移・再発は認めなかった.その後,見当識障害が出現したため頭部���検査を行ったところ水頭症を認めた.更に急激な意識障害が出現したため髄腔穿針を行ったところ,異型性の強い腺細胞を多数認め胃癌による髄膜癌腫症と診断した.診断にまで至ったが,診断し得た時点では全身状態が不良であったため治療を行えず,診断�ヶ月後に原病死した.胃癌による髄膜癌腫症の頻度は非常に低く診断も困難である場合が多い.本例も症状出現から確定診断を得るまでに約�ヶ月を要した.予後の改善には,転移を来たし易いといわれる部位に遠隔転移を認めなくても本疾患を念頭に置き精査し,早期診断後に加療に至る必要があると考えられた.
キーワード:髄膜癌腫症,胃癌,見当識障害.
は じ め に
胃癌による髄膜癌腫症は比較的稀な病態であるが,近年,報告例が増加している.診断に難渋する事が多いが,診断し得た場合にも,病状の進行が早く予後は極めて悪いのが現状である.われわれは進行胃癌術後�ヶ月目に経口摂取障害が出現したため精査し,髄膜癌腫症の診断を得た�例を経験したので若干の文献的考察を加え報告する.
症 例
患 者:��歳,男性 主 訴:経口摂取障害 既往歴,家族歴:特記すべきことなし. 現病歴:����年��月に�型噴門部癌に対し開腹胃全摘,��リンパ節郭清術施行.病理組織学所見は,������������������ ��>����,�型,���,��,���(��),���,���,���,���の�����Ⅲ�であった(������).術後は,���による補助化学療法を開始していた.����年�月初旬から食欲低下,経口摂取障害が出現してきたため,���の休薬と同時に精査を行った.上部消化管内視鏡検査で軽度吻合部狭窄を認めたため,内視鏡下に狭窄部の拡張処置を行った.狭窄は改善されたが経口摂取障害は改善せず,
��� 高 木 剛 ほか
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また見当識障害も出現したため入院となった. 入院時現症:眼球・眼瞼結膜に貧血,黄疸は認めず,表在リンパ節も触知しなかった. 入院時血液検査所見:生化学検査で低ナトリウム血症を認めた.血算での異常や,腫瘍マーカーの上昇は認めなかった(�������). 上部消化管内視鏡検査:吻合部(食道・空腸)狭窄を認め,内視鏡の通過は困難であったが,明らかな再発所見は認めなかった(������). 腹部造影��検査所見:腹水の貯留やリンパ
節の腫脹は認めなかった.また,明らかな遠隔転移も認めなかった. 頭部造影���検査:脳表や脳回に沿った造影所見を認めた.また,水頭症も伴っていた(������). 髄液検査:異型性の強い腺細胞を多数認めた(������). 以上より進行胃癌による髄膜癌腫症と診断したが,診断し得た時点では全身状態が不良であったため積極的な治療が行えず,��������������
胃癌術後髄膜癌腫症の�例 ���
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����(���)を行った.しかし,髄膜癌腫症の診断�ヶ月後に原病死した.
考 察
髄膜癌腫症とは癌性髄膜炎ともいわれ,腫瘍細胞が脳脊髄液を介して脳表やクモ膜下腔,さらには脳室内や脳槽内に進展・浸潤した病態である.原発性脳腫瘍により発症するものと,他の原発巣から転移するものとがあるが,固形癌からの転移性によるものでは,欧米では乳癌,肺癌,悪性黒色腫などの報告があり胃癌による転移の頻度は少ない.しかし,本邦においては胃癌の罹患率が高いためか,原発巣として胃癌が最も多く(��~��%)肺癌,乳癌がこれに続くとの報告がある1).近年,胃癌からの髄膜癌腫症を認めた報告例が散見されるようになったが,その頻度は����%2)�と,依然,非常に稀な疾患である. 発症時の症状は,髄膜刺激症状(頭痛,嘔気・嘔吐など)や水頭症による脳圧亢進症状や精神症状,また脳・脊髄神経障害による神経症状などがあり1)3‐5)�非常に多彩である.本症例では頭痛や嘔気などの髄膜刺激症状は認めず,経口摂取量の低下に伴う体重減少を初発症状として認め,入院時には血液検査での低ナトリウム血症,そして見当識障害を認めた.本症例は,吻合部狭窄を伴っていたことや経口抗癌剤を服用していたこともあり,当初はそれらによる経口
摂取量の低下と考えていた.しかし,原因除去後にも症状の改善を認めず,また引き続き発症した見当識障害にて漸く頭部の検査に至ったが,経口摂取量の低下に伴う体重減少もまた髄膜癌腫症の発症時の一つの症状であったと考えられた.また,入院時血液検査での低ナトリウム血症を認めたことは,髄膜癌腫症によって起こる������������ �� ��������������������(�����)による一つの兆候でもあったと憶測された. 診断には頭部��や���検査,特に造影���検査は有用となり,脳表や脳回に沿った造影所見を認めることが特徴的で,時には水頭症を伴うことがある.髄液細胞診にて腫瘍細胞を認めれば確定診断が得られる.しかし髄液細胞診でも,初回穿刺時に腫瘍細胞を認めなくても複数回の穿刺で診断を得られるケースが多いので,髄膜癌腫症を疑った際は繰り返し施行することが大切であるといわれている. 癌の組織型に関しては,低分化型腺癌や印環細胞癌が圧倒的に多いといわれ,医学中央雑誌にて「胃癌」「髄膜癌腫症」もしくは「癌性髄膜炎」のキーワードで����年から����年��月まで(会議録を除く)検索しえた��件��症例の中で記載のあった��例と本症例を合わせた��例を集計した結果,��例(����%)が低分化型腺癌や印環細胞癌であった. 転移経路については,これまで検討された報告例は非常に少なく,まだ十分解明されていないが,固形癌による転移の場合は主に血行性とリンパ性転移が考えられている.同様に胃癌による髄膜癌腫症を伴った症例のなかで,転移状態の記載があった��症例と本症例を含めた��例を検討した結果,血行性転移を考える遠隔転移(肺,肝,骨など)を認めていた症例は�例のみで(���%),高度のリンパ節転移(胃癌取扱い規約第[��版]での��以上,もしくはそれに相当する記載表現があったもの)を伴っていたケースは��例(����%)であった.これらの結果から血行性転移の可能性を否定することはできないが,高度リンパ節転移を伴っている症例で,癌の組織型が低分化型腺癌や印環細胞
��� 高 木 剛 ほか
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癌の場合はより髄膜癌腫症を合併する確立が高くなると思われた.その理由として印環細胞癌の場合,高度のリンパ管浸潤や好脂質性を有することから他の組織型癌よりクモ膜下腔などに到達しやすいと考えられている7).しかし,仮に転移経路がリンパ行性だとしても,未分化型癌の高度リンパ節転移を来たしている症例は非常に多いなか,髄膜癌腫症にまで至る症例と至らない症例との間にどのような差異があるのか興味あるところである. 治療方法は,全脳照射や髄腔内化学療法が一般的である.全身化学療法では髄腔内への薬剤移行に問題があり,その効果が得られない理由から薬剤を髄腔内に投与することで,全身化学療法で使用する量よりもはるかに少量で治療効果を得ることが可能といわれている7‐9).薬剤の投与経路として,腰椎穿刺にてクモ膜下腔内に投与する方法や,脳室内に十分投与する目的で��������������を側脳室に留置して薬剤を注入する方法がある.固形癌による場合の髄腔内投与薬剤は,������������(���)や����������(�����)が汎用されている10‐12).しかし頭蓋内圧亢進状態では脳脊髄液の灌流が障害されているので,その状態での髄腔内注入は危険を伴う.そのために頭蓋内圧を��シャントによって減圧してから髄腔内投与を行うのが安全,効果的であるといわれている13).
髄膜癌腫症の予後は,癌の原発部位により,また治療施行例と未施行例によって異なるが,胃癌による髄膜癌腫症に限っては診断後�~�ヶ月の予後ともいわれている.積極的に治療を行っても�~�ヶ月との報告もあるが2)3),いずれにせよ非常に予後が悪いのが現状である. 消化器癌による最初の転移形態が髄膜癌腫症となることは非常に稀であるがため,その認知度も低く診断に苦慮することが多いと思われる.また髄膜癌腫症による症状は突如出現し,急激に増悪するため十分な診断がつかずに死亡する例もあろうかと思われる.予後の改善には,精神症状や脳圧亢進症状また髄膜刺激症状など僅かな症状,兆候を見逃さず,他の遠隔転移が無くとも稀ではあるが髄膜癌腫症の可能性を念頭に置き早期に診断し,症状が増悪しないうちに治療開始することが重要であると思われる.また,治療を行えた症例のデータを積み重ね,検討することも厳しい予後の改善に繋がると思われる.
結 語
進行胃癌術後に経口摂取障害にて発症した髄膜癌腫症の�例を報告した.胃癌による髄膜癌腫症は非常に稀であるが,早期に診断し治療に移行する必要があると思われる.
���)大村健二,金平永二,佐々木正寿,疋島 寛,林外史英,山田哲司,北川 晋,中川正昭,新井裕一,内山伸治,林 守源.胃癌原発の髄膜癌腫症の�例─本邦報告例(���例)の検討─.外科診療 ������������������
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���)内藤正規,高橋禎人,西 八嗣,八十川要平,渡邊昌彦.進行胃癌術後に補正困難な低ナトリウム血症で発症した癌性髄膜炎の�症例.日臨外会誌 ��������������������
���)岡本洋子,杉山博道,山本 徹.両側聴神経転移による難聴で発症した髄膜癌腫症の�剖検例.������������������� ������ ������
���)高橋 遍,木下 平,小西 大,中郡聡夫,高橋進一郎,後藤田直人.胃癌術後�年目に視力低下にて発症した髄膜癌腫症の�例.日消外会誌 �����������������
���)奥田武司,片岡和夫,加藤天美.胃癌原発の髄膜癌腫症における治療検討.癌と化学療法 �������������
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文 献
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���)岸本弘之,澄川 学,狩野貞夫,日野原徹,小松健治,山代 昇,柴田俊輔.髄腔内への制癌剤投与が有効であった胃癌術後髄膜癌腫症の�例.日臨外医会誌 ���������������
��)程塚 明,林 恵充,安栄良悟,広島 覚,齋藤仁十,折本亮介,佐藤正夫,田中達也.抗癌剤髄腔内投与.癌と化学療法 �����������������)���������� ���������������������������������������� �����������������������������
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��)三浦 恵,飯島尚子,林田研介,北澤和夫,石井恵子,大原慎司.頭蓋内圧亢進の改善目的に作成した��シャントを介しての化学療法により髄液所見と臨床症状の改善がえられた髄膜下癌腫症の�剖検例.臨床神経 �����������������
��� 高 木 剛 ほか