Clostridium difficile Epidemiyoloji, Tan± ve ?zlem-guzel-   Clostridium difficile -Tarih§e

  • View
    213

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Clostridium difficile Epidemiyoloji, Tan± ve ?zlem-guzel-   Clostridium difficile...

  • Clostridium difficile Epidemiyoloji, Tan ve Tedavisi

    Dr. zlem Gzel Tuncan Gazi niversitesi Tp Fakltesi

    Enfeksiyon Hastalklar ve Klinik Mikrobiyoloji AD

  • Donald EF: Clostridium difficile infection: Emerging Pathogens: Implications for the Future, 2000 Thielman NM, Wilson KH: Antibiotic-associated colitis. In Principles and Practice of Infectious Diseases. Yedinci bask. Benett (ed) Mandell GL, JE Dolin R.(eds), Churchill Livingstone, New York 2010

    Clostridium difficile -Tarihe

    1893 Finney mide operasyonu sonras postmortem olarak difteritik psdomembranlar tanmlam (S. aureus dnlm)

    1935 Yenidoanlarda Bacillus difficilis ad ile gram pozitif anaerobik basiller. Salkl infantlarn %50sinin fekal florasnda bulunduu saptanm

    1950-1970 Antibiyotiklerin yaygn kullanm ile antibiyotik ilikili ishal/ kolit daha ok gzlenmeye balam

    1978 ilk olarak Pseudomembranz kolit ve antibiyotik ilikili ishal tanmlanm, vakalarn ounda C. difficile etken olarak saptanm. Klindamisin kullanm ile semptomlarn daha erken ortaya kt gsterilmitir.

  • Clostridium difficile -Tarihe

    1979da C. difficileye bal PMKin ilk basamak tedavisi olan vankomisin uygulanmtr. ngiltere Salk Gvenlii Komitesi, PMKin en sk nedeni olarak belirlenen klindamisin ve linkomisinin kullanmn kstlamlar

    1980lerden itibaren,

    ABD en nemli nozokomiyal ishal etkeni olarak tanmlanm

    1989-1992 yllarnda

    klindamisin youn kullanlmas ile klindamisin direnli ( J suu) ABD hastanelerin de salgnlar yapmtr.

    2003-2006 yllarna gelindiinde

    daha iddetli, standart tedaviye direnli relapslar yksek olan C. difficile infeksiyonlar tanmlanmtr.

    Ppin J et al. Mortality attributable to nosocomial Clostridium difficile-associated disease during an epidemic caused by a hypervirulent strain in Quebec. CMAJ 2005

  • Antibiyotik ilikili ishal - Tanm

    Cohen SH et al. IDSA Guidelines 2010

    ounlukla antibiyotik kullanm srasnda veya sonrasnda gelien ve baka bir nedenle aklanamayan ishaller olarak adlandrlr

    Bu ishallerin nemli bir ksmndan C. difficile sorumlu

    olmaktadr. Antibiyotik ilikili ishal nedeni olabilen nadir etkenler Toksijenik C. perfiringens, S.aureus, Toksin reten K. oxytoca, Penisiline bal akut semental hemorajik kolit, Kandida

  • Clostridium difficile- Patogenez C. difficile diyaresinin gelimesi iin hastalarn

    enfeksiyona duyarl olmalarnn yan sra; ya C. difficile ile kolonize olmalar ya da ekzojen yoldan etkeni edinmeleri gerekir.

    Patogenezde ilk art kolon florasnn basklanmasdr.

    (antibiyotik veya antineoplastikler ile)

    Bunu takiben fekal-oral yolla bulaan C. difficile ile

    gelien kolonizasyon, bakterinin oalmas ve toksin salglanmas izler.

    Thielman NM, Wilson KH: Antibiotic-associated colitis. In Principles and Practice of Infectious Diseases. Benett (ed) Mandell GL, JE Dolin R.(eds), 2010

  • Poutanen SM. Clostridium difficile-associated diarrhea in adults. CMAJ 2004.

  • Toksin A: intestinal sv sekresyonlarn indkleyen, mukus permeabilitesinde arta ve mukozal enflamasyona neden olan bir enterotoksindir.

    Ayrca epitel hcrelerinin sk balantlarn zerek toksin Bnin girmesine yardm eder.

    Toksin B: toksin Adan 1000 kat daha sitotoksiktir. Makrofaj kkenli TNF-alfa ve lipoksijenaz aracl ntrofillerin

    youn ekilde toplanmasnn stimule eder

    Sonuta hemoraji-nekroz-enflamasyon ile barsak lmenine sv ile birlikte protein szmas olay geliir.

  • C. difficile ishaline neden olan antibiyotik ve antineoplastik ilalar

    Sklkla

    Klindamisin, Ampisilin, Amoksisilin,

    Sefalosporinler(2. ve 3. kuak)

    Daha az sklkla

    Kinolon, Tetrasiklin, Slfonamid, Makrolid, Kloramfenikol,

    Trimetoprim, 5 FU, metotreksat, doksorubisin,siklofosfomit

    ok nadir

    Parenteral aminoglikozit, Metronidazol, Basitrasin,

    Vankomisin

    Thielman NM, Wilson KH: Antibiotic-associated colitis. Benett, Mandell GL, JE Dolin R.(eds), 2010

  • Loo VG, et al. Host and pathogen factors for C difficile infection and colonization. N Engl J Med 2011 Anand A, Glatt AE. C. difficile infection associated with antineoplastic chemotherapy: a review. CID 1993

    leri ya >65 ya

    Hastanede yat sresi

    Antibiyotiklere maruziyet

    Kanser tedavisi

    remi

    Nazogastrik veya endotrakeal tp varl

    GIS operasyonu

    Alta yatan hastaln iddeti

    Mide asiditesini azaltan ilalar (1.4-2.7 kat arasnda riski artryor)

    C. difficile- Risk faktrleri

  • C. difficile ishal ile kolonizasyon, ishal ve ishal tekrarlamasna katkda bulunan faktrler

    Poutanen SM, Simor AE. Clostridium difficile-associated diarrhea in adults. CMAJ, 2004.

  • C. difficile- Klinik

    Sulu ishal

    10-15 zeri barsak hareketi

    Ate

    Karn arlar kramplar,

    Aklanamam lkositoz

    Ate Karn ars ve distansiyonu Lkositoz

    >30 000hcre/mm3 >%50 transplant hastalarnda

    CT: iddetli kolit

    Cohen SH et al. IDSA Guidelines 2010 Dubberke ER et al. AJT 2009

    Tipik bulgular Atipik bulgular

  • C. difficile- Klinik

    C.difficile ishali (hafif, orta form kolonoskopi normal)

    C.difficile koliti (iddetli form koloskopide eritematz kolit)

    Psdomembranz enterokolit (PME) (sistemik hastalk , lkositoz >20.000hcre/ml,hipoalbuminemi 3g/dl,

    kolonda sarms plaklar

    Fulminan kolit (ileus, toksik megakolon, kolonik perforasyon)

    Kachrimananidou M, Malisiovas N. C.difficile infection: a comprehensive Review, Critical Rev Microbiol 2011

  • C. difficile-Komplikasyon Dehidratasyon

    Elektrolit bozukluklar

    Hipoalbuminemi

    Hipotansiyon

    Bbrek yetmezlii

    leus

    Toksik dilatasyon

    Toksik megakolon

    Barsak perforasyonu

    SIRS

    Sepsis ve lm

    Bartlett JG. Management of C difficile infection and other antibiotic-associated diarrhoeas. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996. Thielman NM, Wilson KH: Antibiotic-associated colitis. Benett (ed) Mandell GL, JE Dolin R.(eds), 2010

  • ounlukla ishal semptomu varl ile ya C. difficile toksinin ya da toksijenik C. difficilenin dk testinde pozitif saptanmas ya da pseudomembranz kolitin kolonoskopik ve histopatolojik olarak saptanmas olarak tanmlanm Hastalarn ounluunda, son 8 hafta iinde antibiyotik kullanm yks olmasna ramen ok nadir antibiyotik yks olmamas nedeniyle, antibiyotik kullanm kriter olarak tanmlamann iine koyulmamtr.

  • Cohen SH et al. IDSA Guidelines 2010

    Klavuzda, vakalarn, toplum kkenli veya hastane kkenli olarak ayrlmas ve srveyans iin standart tanmlarn belirlenmesi nerilmekte C. difficile ilikili infeksiyon iin maruziyetinin srveyans tanmlar

    Toplum balangl salk bakm ilikili infeksiyon Nozokomiyal balangl salk bakm ilikili infeksiyon Toplum ilikili C. difficile infeksiyonu

    Hastanede ortaya kan veya salk bakm ilikili CD srveyansnn vaka/10 000 hasta gn olarak yaplmas nerilmektedir.

  • Nozokomiyal antibiyotik ilikili ishallerin %15-25inden

    sorumludur

    ABD 1996-2003 yllar arasnda bu sklk ikiye katlanmtr

    ABDde1999-2007 yllar arasnda en sk gastroenterit ilikili lmlere nemli bir katks olduu gsterilmi

    Kanada hastanelerinde ise

    1997-2005 yllar arasnda 10000 hasta gnnde 3,8den 9,5a ve

    Her 1000 yatta 3,4den 8,4 art gsterilmitir

    Cohen SH et al. IDSA Guidelines 2010 Hall Aj, et al. The roles of C. difficile and norovirus among gastroenteritis-associated deaths in the United States, 1999-2007. CID 2012

    C. difficile ilikili ishal

  • C.difficile infeksiyonu-bula evrede yllarca kalabilmektedir

    C. difficile tayan hasta ile ayn odada kalan kiilerin C. difficile kazanmas (3.2 gne kar 18.9 gn)olduka ksa srede olmaktadr

    zellikle asemptomatik tayclarn evre kontaminasyonu,

    salk alanlarnn elleri,

    steteskop,

    nlk,

    hastaya yakn eyalarn

    C. difficilenin canl formlar ile kontaminasyonu sonucu bula daha da artmaktadr

    McFarland LV, et al. Nosocomial acquisition of Clostridium difficile nfection. N Engl J Med 1989.

  • Kanada hastanelerinde yatan hastalar arasndaki insidans 1991-2002 her 1000 kiide 3ten 12ye 2003-2004 her 1000 kiide 25ten 43 artt Toksik megakolon ve kolektomi gereksinimi olan iddetli ve direnli vakalar oranlarnda belirgin art saptanm. Vakalarn

    %10unda youn bakm ihtiyac %2,5unda acil kolektomi ve %18 mortalite olduu gsterilmitir.

  • 1991 ile 2003 yllar Kanada da iddetli C. difficile ilikili ishal sklnda 4 kat

    artt gsterilmi

    Quebec blgesinde (Kanada) yaanan iddetli C. difficile salgnndan sonra ABDde 8 hastane, 6 eyalette de salgnlarn grlmesi zerine

    CDC tarafndan C. difficile infeksiyonun iddetinin ve sklnn artt bildirilmitir.

  • Nozokomiyal infeksiyonlar 2000li yllardan sonra iddeti ve insidans dramatik olarak artm

    1721 vakann retrospektif deerlendirilmesi sonucunda 1991-2003 yllar arasnda her 100 000 de 4 kat art (35.6/156.3)

    65 ya zeri olanlarda 10 kat art olduu belirtilmitir.

  • C. difficile: Yeni epidemiyolojisi?

    CDC 2005te 4 eyalette aratrmasnda 23 toplum kaynakl C. difficile vakas 10 peripartum vaka 4 yakn temasl gei %24nde antibiyotik temas olmayan vaka

    Sonuta deien epidemiyolojik zellikler olarak

    yakn temasl gei, gen ya, antibiyotik maruziyet yokluu

    MMWR 2005;54:1201-1205

  • zellikle Kuzey Amerika, Japonya ve Avrupa da 2002 2006 yllarnda C .difficileye bal salgnlarda ciddi bir art grlm