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Mas Difficile que nunca ! Miguel A. Sierra Hoffman MD WCC Diplomate Internal Medicine Diplomate Infectious disease Sub specialist Pulmonary/Critical Care Complex Wound Care Certfied CLOSTRIDIUM DIFFICILE

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Mas Difficile que nunca !Miguel A. Sierra –Hoffman MD WCC

Diplomate Internal Medicine

Diplomate Infectious disease

Sub specialist Pulmonary/Critical Care

Complex Wound Care Certfied

CLOSTRIDIUM DIFFICILE

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OBJETIVOS• Breve Historia

• Nueva Epidemiologia

• Patofisiologia Molecular

• Patofisiologia Clinica

• Cepa B1/NAP1/027

• Tratamiento Tradicional

• Tratamiento Atipicos

• Rol de inmunidad

• Transplante

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1935 DESCUBRIMIENTO

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1935 DESCUBRIMIENTO

• Naturalmente Anaerobico

• Identificaron que Producia una Toxina

• Notaron que NO producia patologia en el

recien nacido

• Notaron , que al contrario la toxina producia

una colitis en ratas

• Notaron que la toxina era menos potente que

la Botulinica

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HISTORIA 1935-1970

• Hummel RP, Altemeier WA, Hill EO. Iatrogenic staphylococcal enterocolitis. Ann Surg 1964; 160: 551-60

• Altemeier WA, Hummel RP, Hill EO. Staphylococcal enterocolitis following antibiotic theraphy. Ann Surg1963; 157: 847-58

• ERRONEAMENTE IDENTIFICAN AL S. Aureuscomo el agente causal de la CPM.

• Notan que la CPM responde a VANCOMYCINA

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TEDESCO ET AL 1974

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HISTORIA 1970-1980

Bartlett JG N Engl J Med 1978; 298:531–4.

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ETIOLOGIA

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• Uso de antibioticos

en los ultimos 90

dias

• Edad > 65 anos

• Hospitalizacion

reciente

• PPI

• Nutricion Enteral

• Cirugia

Gastrointestinal

• Chemotherapia

FACTORES DE RIESGO

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ANTIBIOTICOS

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DECADA 80’S

Cephalosporinas Fluoroquinolonas

Carbapenems

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Mc Donald LC . Emerg Infect Dis 2006; 12: 409-15

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DECADA 90 & 2000

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EPIDEMIOLOGIA/ PEDIATRIA

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Nejm 2005; 353: 2433-41

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EL NACIMIENTO DE UNA ESTRELLA

• g

B1/NAP1/027

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• Hyperproducion de toxina A &B

• Uso de Fluoroquinolonas

• Aparicion de ToxinaBinaria

B1/NORTH AMERICAN PULSE FIELD TYPE 1/ PCR 027

Asociasiones

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PATOFISIOLOGIA MOLECULAR

Nejm 359; 18: 1932

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MUTACION TCD-C ------- B1/NAP1/027

Nejm 359; 18: 1932

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PATOFISIOLOGIA MOLECULAR

Nejm 359;18:1932

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PATOFISIOLOGIA MOLECULAR

Nejm 359;18:1932

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PATOFISIOLOGIA MOLECULAR

Nejm 359;18:1932

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PATOFISIOLOGIA MOLECULAR

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PATHOGENESIS

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PATOLOGIA

CLINICA

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PRESENTACION CLINICA

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PERLAS CLINICAS

• Leucocytosis

• Hypoalbuminemia

• Tenesmo/Diarrea

• “Amebiasis “ sin trofozoitos. !!!!!!

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DIAGNOSTICO

• Toxina

• Organismo

• Endoscopia

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• EIA

• Citotoxicity *

• PCR

• Antigeno

comun GDH

• Cultivo

LABORATORIO DIAGNOSTICO

Identificacion de toxina Identificacion del organismo

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LABORATORIO DIAGNOSTICO

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TRATAMIENTO

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• Oral

• No absorbible

• Spectro reducido

• Minima alteracion de la

flora

• Alta concentracion en

heces

EL ANTIBIOTICO IDEAL

Caracteristicas

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TRATAMIENTO

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TRATAMIENTO OPCIONES ATYPICAS

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METRONIDAZOL VS

VANCOMYCINA

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ESTRATEGIAS TRADICIONALES PARARECURRENCIAS

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AGENTE CB 183-135

• Fase 3 investigacion clinica

• Vanco vs CB-183-135

• Conclusiones 2014

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NEUTRALIZACION INTRALUMINAL DE LA

TOXINA

• Cholestyramina

• Colestipol

• Tovelamer

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PRO-BIOTICOS

• Bacterias no-patogenicas vivas con capacidad

de colonizar la mucosa intestinal

• La mayoria son encontrados en productos

fermentados o lacteos

• Lactobacillus, Bifidobacteria y S Boulardi los

mas estudiados

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PRO-BIOTICOS

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INMUNIDAD Y EL HUESPED

• El riesgo de una recurrencia despues del

1er episodio es un 20%

• Riesgo incrementa a 40 % despues de 1er

recurrencia

• 60 % despues del 2da recurrencia

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INMUNIDAD E INMUNOTERAPIA

Nejm 359,18: 1932

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INMUNIDADA E INMUNOTERAPIA

Nejm 359,18: 1932

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INMUNIDAD E INMUNOTERAPIA

Nejm 2010; 362: 197-205

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TRANSPLANTES

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DONANTES

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FIN