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Classic Care Drug savings (HMO)Classic Care for Medi Medi

2017년 가입 안내서

의료 분야에서 활약하는 Brand New Day를

선택해야 하는 이유를 알아보세요

Brand New Day에 관심을 가져주셔서 감사합니다!Brand New Day는 Universal Care, Inc.에 사용되는 Medicare 제품 라인의 이름입니다. Brand New Day는 1985년부터 운영되어 온 민영 의료 보험입니다. 이 가족이 운영하는 플랜은 월 스트리트(Wall Street)가 아닌 당사자 본인에게 보고합니다. Brand New Day는 복잡한 의료 시스템을 통해 회원을 돕는 중요성을 이해하고 있습니다.Brand New Day는 회원들이 더 나은 방식으로 해당 의료 서비스 요구를 충족할 수 있게 해주는 고유의 제품 및 프로그램을 개발했습니다. Brand New Day 만성 질환 프로그램은 회원의 만성 질환에 대한 치료 과정에서 회원, 간병인 및 의사를 지원하려는 목적으로 설계되었습니다. 이 건강 보험의 목표는 회원들이 자신의 가족에게 짐이 되지 않도록 건강을 지키고 독립할 수 있게 만드는 것입니다. Brand New Day는 다양한 요구를 충족하기 위해 다르게 설계된 11개의 전문 혜택 플랜을 각각 보유하고 있습니다. 매 플랜마다 Original Medicare의 모든 혜택과 비용을 최소화하는 추가 서비스 및 혜택을 보장합니다. 이 플랜에는 표준 Medicare 프로그램을 필요로 하는 개인을 위한 프로그램이 있습니다. 또한 이중 보장에 대한 Special Needs Plan을 통해 Medicare와 Medi-Cal(Medi-Medi) 모두와 함께 개인을 위한 특별 프로그램도 있습니다. Brand New Day에는 당뇨병, 울혈성 심부전, 치매, 주요 우울증, 정신 분열증, 분열 정동 장애, 양극성 장애 또는 편집적 장애 등의 진단을 받은 개인에 대한 전문 만성 치료 보험이 있습니다. Brand New Day는 각 회원의 전반적인 복지를 개선하는 임무를 맡은 진중한 의료 전문가로 구성된 팀을 제공합니다. 이 플랜은 왜 "의료 분야에서 활약하는 Brand New Day"를 선택해야 하는지 납득할 정도로 귀하의 경험을 상승시켜주는 관리 담당자로 구성된 직원들을 보유하고 있습니다. 귀하의 건강을 빕니다.

Jeff Davis CEO Brand New Day 건강 보험

COO Jeff Davis로부터의 메시지COO Jeff Davis로부터의 메시지

판매 약속의 범위 확인서Medicare 및 Medicaid 서비스 센터는 에이전트에게 에이전트와 Medicare 수혜자(또는 지정 대리인) 사이에 논의할 내용을 이해할 수 있도록 모든 일대일 회의를 하기 전에 마케팅 약속의 범위를 기록하도록 요구합니다. 이 양식에 제공되는 모든 정보는 기밀이며, Medicare 가입자 또는 그 사람의 지정 대리인이 작성해야 합니다. 아래 에이전트와 논의하길 원하는 플랜 유형 옆에 있는 상자에 이니셜을 기입하십시오.

Medicare Advantage Plans(파트 C)

Medicare Health Maintenance Organization(HMO) — 모든 Original Medicare 파트 A 및 파트 B 건강 보험을 제공하고 때때로 파트 D 처방약 보험을 보장하는 Medicare Advantage Plan입니다. 대부분의 HMO는 플랜 네트워크 내에 있는 의사나 병원의 치료만 받을 수 있습니다(응급 시 제외).

Medicare Special Needs Plan(SNP) — 특별 건강 관리가 필요한 사람들을 위해 설계된 혜택 패키지가 있는 Medicare Advantage Plan입니다. 서비스가 제공되는 특정 그룹의 예에는 Medicare와 Medicaid를 모두 가지고 있는 사람, 요양원에 거주하는 사람, 특정 만성 질병이 있는 사람이 포함됩니다.

본 양식에 서명함으로써 귀하는 판매 담당자와 만나 위에 이니셜을 기입한 제품의 유형을 논의하는 데 동의합니다. 제품을 논의할 사람은 Medicare 플랜의 직원이거나 Medicare 플랜과 계약을 맺은 사람입니다. 이 사람들은 연방 정부와 직접 일을 하지 않습니다. 또한 이러한 사람은 귀하의 플랜 가입을 기준으로 지급될 수 있습니다.본 양식에 서명함으로써 플랜에 가입할 의무가 있거나, 현재 가입에 영향을 주거나 귀하를 Medicare 플랜에 가입시키지 않습니다. 수혜자 서명: __________________________________ 날짜: _________대리인인 경우 위에 서명한 후 다음 정보를 제공해야 합니다.대리인 이름: __________________________________________수혜자와의 관계: ______________________________________에이전트 작성란:

에이전트 이름: 에이전트 전화번호:

수혜자 이름: 수혜자 전화번호: (선택사항)

수혜자 주소: (선택사항)

최초 연락 방법: (수혜자가 내사한 경우 여기를 표시할 것)에이전트 서명: 예약 완료일:

[플랜 사용란]

*예약 범위 문서는 CMS 기록 보존 요구 사항의 대상임*

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혜택 요약 • Brand New Day 5

다국어 통역 서비스

영어: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-866-255-4795. Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service.

스페인어: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-866-255-4795. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.

표준 중국어: 注意：如果您使用廣東話，我們將免費為您提供語言協助服務。電話 1-866-255-4795（聽障或語障用戶撥打：1-866-255-4795）。

광둥어: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻譯服務。如需翻譯服務，請致電 1-866-255-4795。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。這是一項免費服務。

타갈로그어: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-866-255-4795. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.

프랑스어: Nous proposons des services gratuits d’interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d’assurance-médicaments. Pour accéder au service d’interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-866-255-4795. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit.

베트남어: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-866-255-4795 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí .

독일어: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-866-255-4795. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.

한국어: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 1-866-255-4795 번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다.

6 혜택 요약 • Brand New Day

HO838_MultiLang_insert_File and Use_09/24/2012

러시아어: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-866-255-4795. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная.

아랍어: العربية إننا نقدم خدمات المترجم الفوري المجانية لإلجابة عن أي أسئلة تتعلق بالصحة أو جدول األدوية لدينا. للحصول على .خدمة مجانية بمساعدتك. هذه - مترجم فوري، ليس عليك سوى االتصال بنا على 1-866-255-4795. سيقوم شخص ما يتحدث

이탈리아어: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-866-255- 4795. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l’assistenza necessaria. È un servizio gratuito.

포르투갈어: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1-866-255-4795. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito.

프랑스령 크레올어: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-866- 255-4795. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.

폴란드어: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-866-255-4795. Ta usługa jest bezpłatna.

힌디어: हहहहह हहहहहह हह हहह हह हहहहह हह हहहह हह हहहह हहहह हह हहह हह हहहह हहहह हह हहह हहहहह हहह हहहह हहहहहहह हहहहहह हहहहह हह. हह हहहहहहह हहहह हहहह हह हहह, हह हहह 1-866-255-4795 हह हहह हहह. हहह हहहहह हह हहहहह हहहहह हह हहहह हहह हह हहहह हह. हह हह हहहह हहहह हह.

일본어: 注意：日本語をお話しになる場合は、言語支援サービスを無料でご利用いただけます。 1-866-255-4795) までお電話ください。


비차별주의 고지 사항 Brand New Day HMO는 해당하는 연방 민권법을 준수하며 인종, 피부색, 출신 국가, 연령, 장애 또는 성별에 따라 차별하지 않습니다. Brand New Day는 인종, 피부색, 출신 국가, 연령, 장애, 또는 성별에 따라 사람을 제외하거나 다르게 대우하지 않습니다.Brand New Day는 공단과 효과적으로 소통하기 위해 장애인들을 대상으로 무료 지원 및 서비스를 제공합니다.

• 공인 수화 통역사• 기타 형식의 서면 정보(대형 인쇄물, 오디오, 접근 가능한 전자 형식, 기타

형식)Brand New Day는 모국어가 영어가 아닌 사람들에게도 무료로 언어 서비스를 제공합니다.

• 적격 통역사• 외국어로 기재된 정보

이 서비스를 필요로 할 경우에는 Brand New Day, 고객 서비스 부서(1-866-255-4795) (TTY -866-321-5955)에 연락하십시오. 상담 시간: 10월 1일 - 2월 14일: 주중 및 주말, 오전 8시 ~오후 8시 2월 15일 - 9월 30일: 월요일-금요일 오전 8시 ~오후 8시Brand New Day가 이 서비스를 제공하지 못했거나 인종, 피부색, 출신 국가, 연령, 장애 또는 성별에 따라 또 다른 방식으로 차별했다고 판단될 경우에는 해당 고객 서비스 부서에 전화를 걸거나 다음 주소로 우편을 보내어 이의를 제기할 수 있습니다.

Brand New Day Appeals and Grievances DepartmentAttn: A&G Manager5455 Garden Grove Blvd, Suite 500Westminster, California 92683팩스: 657-400-1217이메일: [email protected]

이의는 직접 또는 우편, 팩스, 또는 이메일로 제기할 수 있습니다. 해당 이의 제기에 대한 도움이 필요하시면 당사 고객 서비스 부서가 도움을 드릴 수 있습니다. 민권법 이의 제기는 Office for Civil Rights Complaint Portal(https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf)을 통해서나 다음 주소로 미국 보건 사회 복지부(U.S. Department of Health and Human Services) 산하 민권 사무소(Office for Civil Rights)에 보내시면 됩니다.

U.S. Department of Health and Human Services200 Independence Avenue, SWRoom 509F, HHH BuildingWashington, D.C. 202011-800-368-1019, 800-537-7697(TDD)신청서 양식 사이트: http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

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Plan 025 Classic Care DrugSavings (HMO)

혜택 요약 • Brand New Day 9H0838_2017 SB_025_rev2_

Classic Care Drug Savings (HMO)


이것은 Brand New Day(HMO)에서 보장하는 약물 및 건강 서비스를 요약한 것입니다.

알아야 할 사항:Brand New Day는 Medicare와 계약을 맺은 Medicare Advantage HMO 플랜입니다. Brand New Day Classic Care Drug Savings" 플랜은 Original Medicare가 보장하는 모든 항목들과 그 밖에 더 많은 혜택을 보장합니다. 추가 혜택 중 일부는 이 책자에서 설명합니다. 이것은 Medicare 파트 A 및 B가 있는 개인에게 있어서 매우 포괄적인 계획입니다. 보장에는 의료, 병원, 처방약, 안과, 치과, 교통편 수당이 포함됩니다. Brand New Day는 파트 D 처방약을 보장합니다.



제공되는 이 혜택 정보는 Brand New Day에서 보장하는 내용과 이 플랜에 등록한 경우 부담해야 할 금액을 요약한 것뿐입니다. 공단이 보증하는 모든 서비스나 모든 제한 또는 예외 사항이 들어 있지는 않습니다. 보장 서비스의 전체 목록을 받으려면 다음 연락처로 "보험 적용 확인서"(Evidence of Coverage)를 요청하십시오.

Brand New Day 고객 서비스 1-866-255-4795; 문자 전화기(TTY) 사용자는 1-866-321-5955번으로 전화해야 합니다. 고객 서비스 담당자의 근무 시간은 오전 8시부터 오후 8시까지(주중 및 주말)이고 기간은 10월 1일부터 2월 14일까지입니다. 질문을 하시면 신속히 답변해 드리고 이메일이나 우편으로 정보를 발송해 드립니다.

이 프로그램은 캘리포니아주 다음 카운티에서 이용할 수 있습니다.•Los Angeles •Orange •Riverside •San Bernardino •Kern •Kings

Brand New Day(HMO)(이하 "플랜")는 의사, 병원, 약국 및 기타 공급자로 구성된 네트워크를 가지고 있습니다. Brand New Day 네트워크에 가입되지 않은 공급자의 진료 서비스를 이용하시면 이 플랜으로는 받은 진료에 대한 치료비 지원을 받을 수 없습니다. 이 플랜의 공급자 및 약국 안내책자는 Brand New Day 웹사이트 (http://www.brandnewdayhmo.com)에서 보거나 위에 나열된 번호로 연락하시면 됩니다. 공급자 및/또는 약국 안내책자의 사본은 이메일이나 우편으로 보내달라고 요청할 수 있습니다.


플랜 026 – "In Control" Drug Savings (HMO SNP)


보험료 및 수당 Brand New Day (HMO) 알아야 할 사항

월 플랜 보험료 무료 또한, Medicare Part B 보험료는 계속 납부해야 합니다.

공제액 이 플랜은 공제액이 없습니다.

최대 본인부담액 책임(처방약은 제외)

$3,400 이 플랜에서 네트워크 공급자로부터 받은 서비스에 대한 본인부담액은 $3,400로 제한됩니다. 본인부담액 한도에 도달하더라도 보장 병원 및 의료 서비스는 그대로 있으며 당해 나머지 기간에 대한 총 비용은 공단에서 부담합니다.

입원 환자 병원 치료 무료 본 플랜은 입원 환자 입원에 대하여 90일을 보장합니다.본 플랜은 또한 60일 "평생 예비일"을 보장합니다." 이것은 공단에서 부담하는 "추가" 일수입니다. 입원 기간이 90일보다 길면 이 추가 일수를 사용할 수 있습니다. 단, 추가 60일까지 사용했다면 해당 입원 환자 병원 보장은 90일까지 제한됩니다. 서비스는 사전 승인 및 추천을 필요로 할 수 있습니다.

진료실 방문 • 주치의 • 정신과 의사 • 전문의

무료 전문의 방문 시 사전 승인 및 추천은 필수입니다.

예방 치료 무료 본 플랜에서는 많은 예방 치료를 보장합니다.계약연도 기간 동안 Medicare에서 승인한 모든 추가 예방 서비스가 보장됩니다.서비스는 사전 승인 및 추천을 필요로 할 수 있습니다.





응급 처치전세계 응급 처치/ 진료 서비스

$75 공동부담액$65 공동부담액

ER 방문 후 3일 이내에 병원에 입원할 경우 응급 처치에 대한 비용 중 본인 부담금은 지불하지 않아도 됩니다. 기타 비용은 이 책자의 "입원 환자 병원 치료" 섹션을 참조하십시오.

긴급 의료 서비스 무료 3일 이내에 병원에 입원할 경우 응급 처치에 대한 비용 중 본인 부담금은 지불하지 않아도 됩니다.

진단 테스트, 검사실 및 방사선 서비스 및 X선 • 진단 방사선 서비스 • 검사실 서비스 • 진단 테스트 및 절차 • 외래 환자 X선

무료 외래 환자 수술 설정에서 수신하는 경우 이 서비스에 대한 비용은 다를 수 있습니다.서비스는 사전 승인 및 추천을 필요로 할 수 있습니다.

청각 서비스 • 청각 검사 • 보청기

비용의 20%보장 안 됨

청각 및 균형 문제 진단 및 치료.서비스는 사전 승인 및 추천을 필요로 할 수 있습니다.

치과 서비스 • 구강 검사

• 세척

• 불소 치료 • X선

무료 (6개월당 1회 검사)세척은 $15로, 6개월 1회이며, 더 자주 할 경우에는 $55$0(무광택), $12(광택)무료

Brand New Day는 Delta Dental과 함께 귀하를 위해 향상된 치과 보장을 제공합니다. 서비스에는 제한 및 예외 사항이 적용될 수 있습니다.





안과 서비스 • 검사 및 진단 • 정기 시력 검사 • 안경(안경테와 렌즈)

무료 무료본 플랜은 안경 (안경테와 렌즈)에 대하여 2년에 한 번씩 최대 $250까지 부담합니다.

본 플랜은 안경(안경테와 렌즈)에 대하여 2년에 한 번씩 최대 $250까지 부담합니다.

정신과 • 입원 환자 방문 • 외래 환자 그룹 치료 방문 • 외래 환자 개인 치료 방문

무료 입원 환자 방문:본 플랜은 정신 병원 입원 정신과 치료에 대하여 평생 기간 중 최대 190일까지만 보장합니다. 입원 환자 병원 치료 한도는 종합 병원에서 제공하는 입원 환자 정신 질환 치료에 적용되지 않습니다.플랜은 입원 환자 입원에 대하여 90일을 보장합니다. 본 플랜은 또한 60일 "평생 예비일"을 보장합니다. 이것은 공단에서 부담하는 "추가" 일수입니다. 입원 기간이 90일보다 길면 이 추가 일수를 사용할 수 있습니다. 단, 추가 60일까지 사용했다면 해당 입원 환자 병원 보장은 90일까지 제한됩니다.서비스는 승인 및 추천을 필요로 할 수 있습니다.

전문 간호 시설(SNF) 2016년 각 혜택 기간에 대한 금액은 다음과 같습니다. 1일차부터 20일차까지 무료21일차부터 100일차까지 매일 $161 공동부담액이 금액은 2017년에 변경될 수 있습니다.

본 플랜은 SNF에 대하여 최대 100일까지 보장합니다. 서비스는 승인 및 추천을 필요로 할 수 있습니다.





제활 서비스 • 심폐 재활 서비스 • 직업 치료 방문 • 물리 치료 • 음성 언어 치료 방문

무료무료 비용의 20%비용의 20%

심폐 재활 서비스(최대 36주 간 총 72개 세션에 대하여 최대 36개 세션까지 최대 하루 2건의 1시간 분량의 세션).서비스는 승인 및 추천을 필요로 할 수 있습니다.

구급차 $100 공동부담액

교통편 • 택시 • 월간 버스 이용권

무료 이 플랜은 플랜 승인 위치에 대한 무제한 교통을 제공합니다. 서비스는 승인 및 추천을 필요로 할 수 있습니다.

발 관리 (발병 치료 서비스) • 발 검사 및 치료

무료 당뇨병 관련 신경 질환이 있거나 및/또는 특정 조건을 충족할 경우 발 검사 및 치료.서비스는 승인 및 추천을 필요로 할 수 있습니다.

의료 장비 및 용품 • 내구성 의료 장비(예:

휠체어, 산소) • 보철(예: 보조기, 인공팔

등) • 의료 용품 • 당뇨병 모니터링 용품 • Telecare 미터 • 치료용 슈즈 또는 삽입물 • 당뇨병 자가 관리 교육

비용의 20%

비용의 20%무료무료무료무료무료

서비스는 승인 및 추천을 필요로 할 수 있습니다.





건강 프로그램 • 헬스클럽 수당 • 당뇨병 건강 코치 • 영양 상담 • 24시간 간호사 상담

전화 • 24시간 의사 상담 전화 • Brand New Day

스마트폰 앱

무료

Medicare 파트 B 약물 무료 본 플랜은 화학 요법과 같은 파트 B 약물과 공급자가 관리하는 몇 가지 약물을 보장해 드립니다. 서비스는 사전 승인 및 추천을 필요로 할 수 있습니다.

針灸 5美元共付 매년 최대 방문 횟수 24회서비스는 승인 및 추천을 필요로 할 수 있습니다.

척추지압 치료 무료 탈구 교정을 위한 척추 조정(척추뼈 중 하나 이상이 어긋난 경우)

외래 수술 • 외래 수술 센터(ASC) • 외래 환자 병원

무료 서비스는 승인 및 추천을 필요로 할 수 있습니다.

Over the Counter Translation 櫃藥計劃限制批准每個月20美元櫃藥。詳情有關如何獲取效益,請參考Brand New Day網站或會員手冊。

신장 투석 비용의 20% 서비스는 승인 및 추천을 필요로 할 수 있습니다.

호스피스 무료 Medicare 인증 호스피스의 호스피스 치료에 대한 부담금은 무료입니다. 약물 및 위탁 관리에 대한 비용의 일부를 부담해야 할 수도 있습니다.




외래 환자 처방약


공제액 공제액 없음

초기 보장 단계 (30일치 용품)

1단계 기본 일반: 무료2단계 일반: $9 공동부담액3단계 기본 브랜드: $454단계 기본 브랜드 외: $955단계 특별 단계: 33% 공동보험액6단계 선택 당뇨병 약물: $11

올해 초부터 현재까지 총 의약품 비용이 $3,700를 초과할 때까지 이 단계에 머물러야 합니다.공동 부담은 파트 D 혜택의 또 다른 단계를 시작할 경우 당사자가 선택한 약국에 따라 달라질 수 있습니다. 약국별 비용 부담에 대한 정보와 혜택 단계에 대한 더 자세한 내용은 Brand New Day에 연락하거나 온라인으로 보험 적용 확인서(Evidence of Coverage)에 접속하십시오.

보장 차이(30일치 용품)

보장된 브랜드 의약품보장된 일반 의약품1단계 의약품은 무료입니다.6단계 의약품은

대부분의 Medicare 의약품 플랜에는 보장 차이(또한 "도넛 구멍"이라고 함)가 있습니다. 즉, 해당 의약품에 지불하는 금액이 일시적으로 변하는 것을 의미합니다. 올해 초부터 현재까지 "본인 부담 비용"(본인 결제)이 총 $4,950를 초과할 때까지 이 단계에 머물러야 합니다.

중증 보장(30일치 용품)

• 비용의 5% 또는• 일반 공동부담액은 $3.30(일반으로 취급되는 브랜드 약물 포함)이고 기타 모든 약물 공동부담액은 $8.25입니다.




" 유행 다이어트는 잠깐 있었다가 없어질 뿐입니다. 전반적인 건강 식습관에 대한 노력은 긍정적인 효과를 지속시켜 드립니다."




이 보험 혜택 요약 책자는 Classic Care Drug Savings(HMO) 보장 범위와 가입자 부담액에 대한 요약을 제공합니다. 이 플랜과 타 Medicare 건강 보험을 비교하려면 해당 보험 혜택 요약 책자에 대한 다른 플랜을 요청하거나 http://www.medicare.gov에서 Medicare Plan Finder를 사용하십시오. 보장 범위와 Original Medicare 비용에 대한 자세한 내용을 알고 싶으면 최신 "Medicare & You" 책자를 확인하십시오. 이것은 온라인(http://www.medicare.gov)에서 조회하거나 사본을 신청하려면 연중무휴(24/7)로 운영되는 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227)로 전화합니다. 문자 전화기(TTY) 사용자는 1-877-486-2048에 전화해야 합니다.공동부담금 및 공동 보험은 제공된 추가 지원의 수준에 따라 달라질 수 있습니다. 자세한 내용은 담당자에게 문의하시기 바랍니다.



" 본인의 건강기록을 알아 두십시오! 건강을 지키려면 혈당, 혈압 및 콜레스테롤 수치를 꾸준히 검사하십시오."

플랜 027 – "In Control" Dual Access (HMO SNP)


플랜 Plan 33 Classis Choice for Medi Medi (HMO))

H0838_2017 SB_033_rev2

Classic Choice for Medi Medi (HMO)



이것은 Brand New Day(HMO)에서 보장하는 약물 및 건강 서비스를 요약한 것입니다.

알아야 할 사항:Brand New Day는 Medicare와 계약을 맺은 Medicare Advantage HMO 플랜입니다. Brand New Day Classis Choice for Medi Medi 플랜은 Original Medicare가 보장하는 모든 항목들과 그 밖에 더 많은 혜택을 보장합니다. 추가 혜택 중 일부는 이 책자에서 설명합니다. 이것은 Medicare 파트 A 및 B가 있는 개인에게 있어서 매우 포괄적인 계획입니다. 보장에는 의료, 병원, 처방약, 안과, 치과, 교통편 수당이 포함됩니다. Brand New Day는 파트 D 처방약을 보장합니다.




이 플랜은 해당 II형 당뇨병을 통제하려는 회원을 돕기 위해 설계되었습니다. Brand New Day 당뇨병 보장 혜택은 다음 Brand New Day 프로그램을 제공합니다.제공되는 이 혜택 정보는 Brand New Day에서 보장하는 내용과 이 플랜에 등록한 경우 부담해야 할 금액을 요약한 것뿐입니다. 공단이 보증하는 모든 서비스나 모든 제한 또는 예외 사항이 들어 있지는 않습니다. 보장 서비스의 전체 목록을 받으려면 다음 연락처로 "보험 적용 확인서"(Evidence of Coverage)를 요청하십시오.

Brand New Day 고객 서비스 1-866-255-4795, 문자 전화기(TTY) 사용자는 1-866-321-5955번으로 전화해야 합니다. 고객 서비스 담당자의 근무 시간은 오전 8시부터 오후 8시까지(주중 및 주말)이고 기간은 10월 1일부터 2월 14일까지입니다. 질문을 하시면 신속히 답변해 드리고 이메일이나 우편으로 정보를 발송해 드립니다.

이 플랜은 다음 카운티에서 이용할 수 있습니다.• Los Angeles • Orange • Riverside • San Bernardino • Kern • Kings

Brand New Day(HMO)(이하 "플랜")는 의사, 병원, 약국 및 기타 공급자로 구성된 네트워크를 가지고 있습니다. Brand New Day 네트워크에 가입되지 않은 공급자의 진료 서비스를 이용하시면 이 플랜으로는 받은 진료에 대한 치료비 지원을 받을 수 없습니다. 이 플랜의 공급자 및 약국 안내책자는 Brand New Day 웹사이트( http://www.brandnewdayhmo.com)에서 보거나 위에 나열된 번호로 연락하시면 됩니다.





월 플랜 보험료 $36.30 또한, Medicare Part B 보험료는 계속 납부해야 합니다.

공제액 2016년, 입원 환자 병원 공제액은 $1,288입니다. 이 금액은 2017년에 변경될 수 있습니다. 2016년, 입원 환자 병원 정신과 서비스 공제액은 $1,288입니다. 이 금액은 2017년에 변경될 수 있습니다.

최대 본인책임부담액 (처방약은 제외)

$6,700 이 플랜에서는 Medi-Cal 자격 수준에 따라 Medicare 보장 서비스에 대하여 부담금이 없을 수 있습니다. 이 플랜에서 네트워크 공급자로부터 받은 서비스에 대한 본인부담액은 $6,700로 제한됩니다. 본인부담액 한도에 도달하더라도 보장 병원 및 의료 서비스는 계속 받게 되며 당해 나머지 기간에 대한 총 비용은 공단에서 부담합니다.

입원 환자 병원 치료 2016년 각 혜택 기간에 대한 금액은 다음과 같습니다. 1일차부터 60일차까지 $1,288 공제 61일차부터 90일차까지 매일 $322 공동부담액 60일 평생 예비일 동안 매일 $644 본인부담액 이 금액은 2017년에 변경될 수 있습니다.

본 플랜은 입원 환자 입원에 대하여 90일을 보장합니다.본 플랜은 또한 60일 "평생 예비일"을 보장합니다. 이것은 "추가" 보장 일수입니다. 입원 기간이 90일보다 길면 이 추가 일수를 사용할 수 있습니다. 단, 추가 60일까지 사용했다면 해당 입원 환자 병원 보장은 90일까지 제한됩니다.

플랜 Plan 33 Classis Choice for Medi Medi (HMO))플랜 Plan 33 Classis Choice for Medi Medi (HMO))




진료실 방문 • 주치의 • 전문의

비용의 20%0 - 비용의 20%

전문의 방문 시 사전 승인은 필수입니다. 서비스는 의사 추천서가 필요할 수 있습니다.

예방 치료 무료 본 플랜에서는 많은 예방 치료를 보장합니다.계약연도 기간 동안 Medicare에서 승인한 모든 추가 예방 서비스가 보장됩니다.서비스는 승인 및 추천을 필요로 할 수 있습니다.

응급 처치전세계 응급 처치/ 진료 서비스

$75 공동부담액$65 공동부담액

3일 이내에 병원에 입원할 경우 응급 처치에 대한 비용 중 본인 부담금은 지불하지 않아도 됩니다. 기타 비용은 이 책자의 "입원 환자 병원 치료" 섹션을 참조하십시오.

긴급 의료 서비스 비용의 20% (최대 $65)

3일 이내에 병원에 입원할 경우 응급 처치에 대한 비용 중 본인 부담금은 지불하지 않아도 됩니다.

진단 테스트, 검사실 및 방사선 서비스 및 X선 • 진단 방사선 서비스 • 검사실 서비스 • 진단 테스트 및 절차 • 외래 환자 X선

비용의 20%무료비용의 20%비용의 20%

외래 환자 수술 설정에서 수신하는 경우 이 서비스에 대한 비용은 다를 수 있습니다.서비스는 승인 및 추천을 필요로 할 수 있습니다.

플랜 Plan 33 Classis Choice for Medi Medi (HMO))플랜 Plan 33 Classis Choice for Medi Medi (HMO))




청각 서비스 • 청각 검사 • 보청기

비용의 20%보장되지 않는 혜택

청각 및 균형 문제 진단 및 치료서비스는 승인 및 추천을 필요로 할 수 있습니다.

치과 서비스 • 구강 검사 • 치과 X선

무료무료

Brand New Day는 Delta Dental과 함께 귀하를 위해 향상된 치과 보장을 제공합니다. 서비스에는 제한 및 예외 사항이 적용될 수 있습니다.

안과 서비스 • 정기 시력 검사 • 안경(안경테와 렌즈)

무료 본 플랜은 안경(안경테와 렌즈)에 대하여 2년에 한 번씩 최대 $500까지 부담합니다.

본 플랜은 안경(안경테와 렌즈)에 대하여 2년에 한 번씩 최대 $500까지 부담합니다.





정신과 입원 환자 서비스: 2016년에는 1-60일차까지 $1,288 공제액 부담 61일차부터 90일차까지 매일 $322 공동부담액60일 평생 예비일 동안 매일 $644 공동부담액. 이 금액은 2017년에 변경될 수 있습니다.외래 환자 서비스: 외래 환자 그룹 치료 방문: 비용의 20% 무료 외래 환자 개인 치료 방문: 비용의 20%

입원 환자 방문: 본 플랜은 정신 병원 입원 정신과 치료에 대하여 평생 기간 중 최대 190일까지만 보장합니다. 입원 환자 병원 치료 한도는 종합 병원에서 제공하는 입원 환자 정신 질환 치료에 적용되지 않습니다.본 플랜은 입원 환자 입원에 대하여 90일을 보장합니다.본 플랜은 또한 60일 "평생 예비일"을 보장합니다." 이것은 공단에서 부담하는 "추가" 일수입니다. 입원 기간이 90일보다 길면 이 추가 일수를 사용할 수 있습니다. 단, 추가 60일까지 사용했다면 해당 입원 환자 병원 보장은 90일까지 제한됩니다.병원 및 전문 간호 시설(SNF) 혜택에 대한 공동부담액은 혜택 기간을 기준으로 합니다. 혜택 기간은 입원 환자로 인정된 날부터 시작되고, 연속 60일 동안 아무런 입원 치료(또는 SNF에서 숙련된 진료)를 받지 않았으면 끝납니다. 하나의 혜택 기간이 끝난 후 병원 또는 SNF에 입원하면 새로운 혜택 기간이 시작됩니다. 각 혜택 기간에 대해 병원 입원 공제액을 지불해야 합니다.서비스는 승인 및 추천을 필요로 할 수 있습니다.

전문 간호 시설(SNF) 2016년 각 혜택 기간에 대한 금액은 다음과 같습니다.1일차부터 20일차까지 무료21일차부터 100일차까지 매일 $161 공동부담액이 금액은 2017년에 변경될 수 있습니다.

본 플랜은 SNF에 대하여 최대 100일까지 보장합니다.






제활 서비스 • 심폐 재활 • 직업 치료 방문 • 물리 치료 • 음성 언어 치료 방문 • 폐 재활 서비스

비용의 20%비용의 20%비용의 20%비용의 20%비용의 20%

심폐 재활 서비스(최대 36주 간 총 72개 세션에 대하여 최대 36개 세션까지 최대 하루 2건의 1시간 분량의 세션).서비스는 승인 및 추천을 필요로 할 수 있습니다.

구급차 비용의 20%

교통편 무료 이 플랜은 플랜 승인 위치에 대한 무제한 교통을 제공합니다.

발 관리 (발병 치료 서비스) • 발 검사 및 치료

비용의 20% 당뇨병 관련 신경 질환이 있거나 및/또는 특정 조건을 충족할 경우 발 검사 및 치료서비스는 승인 및 추천을 필요로 할 수 있습니다.





의료 장비/용품 • 내구성 의료 장비

(예: 휠체어, 산소) • 보철(예: 보조기,

인공팔 등) • 의료 용품

$0 - 비용의 20%

비용의 20%

비용의 20%

서비스는 승인 및 추천을 필요로 합니다.

당뇨 용품 및 서비스 • 당뇨병 모니터링 용품 • 당뇨병 자가 관리 교육 • 치료용 슈즈 또는

삽입물

무료비용의 20%무료

건강 프로그램 • 헬스 클럽 혜택 • 당뇨병 건강 코치 • 영양 상담 • 24시간 간호사 상담

전화 • 24시간 의사 상담 전화

무료 서비스는 승인 및 추천을 필요로 할 수 있습니다.





Medicare 파트 B 약물 화학 요법 약물 비용의 20%기타 파트 B 약물 비용의 20%


침술 무료 매년 최대 방문 횟수 24회서비스는 승인 및 추천을 필요로 할 수 있습니다.

척추지압 치료 비용의 20% 탈구 교정을 위한 척추 조정(척추뼈 중 하나 이상이 어긋난 경우)서비스는 승인 및 추천을 필요로 할 수 있습니다.

외래 수술 • 외래 수술 센터(ASC) • 외래 환자 병원

비용의 20%비용의 20%


일반 판매 의약품(OTC) 보장 안 됨

신장 투석 비용의 20% 서비스는 승인 및 추천을 필요로 할 수 있습니다.

호스피스 무료 Medicare 인증 호스피스의 호스피스 치료에 대한 부담금은 무료입니다. 약물 및 위탁 관리에 대한 비용의 일부를 부담해야 할 수도 있습니다.




외래 환자 처방약

공동 부담은 파트 D 혜택의 또 다른 단계를 시작할 경우 당사자가 선택한 약국에 따라 달라질 수 있습니다. 자세한 내용은 Brand New Day(1-866-255-4795)에 문의하시기 바랍니다. 문자 전화기(TTY) 사용자는 1-866-321-5955에 전화해야 합니다. 또는 웹사이트를 방문하십시오.

http://www.brandnewdayhmo.com


공제액 $400 공제액은 1단계(기본 일반)와 6단계(선택 당뇨병 약물)에 적용되지 않습니다.

최초 보장 단계(30일치 용품)

1단계 기본 일반: 무료2단계 일반: 비용의 25%3단계 기본 브랜드: 비용의 25%4단계 기본 브랜드 외: 비용의 25%5단계 특별 단계: 비용의 25%6단계 선택 당뇨병 약물: 무료

올해 초부터 현재까지 총 의약품 비용이 $3,700를 초과할 때까지 이 단계에 머물러야 합니다.




처방약 보장


보장 차이 보장된 브랜드 의약품의 경우 공단 가격의 40%보장된 일반 의약품의 경우 공단 가격의 51%

대부분의 Medicare 의약품 플랜에는 보장 차이(또한 "도넛 구멍"이라고 함)가 있습니다. 즉, 해당 의약품에 지불하는 금액이 일시적으로 변하는 것을 의미합니다. 올해 초부터 현재까지 본인 부담 비용(본인 결제)이 총 $4,950를 초과할 때까지 이 단계에 머물러야 합니다.

중증 보장(30일치 용품)

• 비용의 5% 또는• 일반 공동부담액은 $3.30(일반으로 취급되는 브랜드 약물 포함)이고 기타 모든 약물 공동부담액은 $8.25입니다.




이 보험 혜택 요약 책자는 Classic Choice for Medi Medi(HMO) 보장 범위와 가입자 부담액에 대한 요약을 제공합니다. 이 플랜과 타 Medicare 건강 보험을 비교하려면 해당 보험 혜택 요약 책자에 대한 다른 플랜을 요청하거나 http://www.medicare.gov에서 Medicare Plan Finder를 사용하십시오. 보장 범위와 Original Medicare 비용에 대한 자세한 내용을 알고 싶으면 최신 "Medicare & You" 책자를 확인하십시오. 이것은 온라인(http://www.medicare.gov)에서 조회하거나 사본을 신청하려면 연중무휴(24/7)로 운영되는 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227)로 전화합니다. 문자 전화기(TTY) 사용자는 1-877-486-2048에 전화해야 합니다.공동부담금 및 공동 보험은 제공된 추가 지원의 수준에 따라 달라질 수 있습니다. 자세한 내용은 담당자에게 문의하시기 바랍니다.Medicare 수혜자도 CMS Medicare Online Enrollment Center(http://www.medicare.gov)를 통해 이 정보는 다른 언어로도 무료로 제공됩니다. Brand New Day 고객 서비스는 866-255-4795번으로 연락하십시오. 문자 전화기(TTY) 사용자는 866-321-5955번으로 전화하십시오. 고객 서비스 담당자의 근무 시간은 오전 8시부터 오후 8시까지(주중 및 주말)이고 기간은 10월 1일부터 2월 14일까지입니다. Esta informacion esta disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame al departamento de servicio al miembro at 1 (866) 255-4795 o para usuarios de TTY, 1(866) 321-5955. Los representates del servicio al miembro estan disponibles para asistirle de 8:00am a 8:00pm, de Lunes a Viernes y fines de semana de Octubre 1 a Febrero 14.



" 체중 감량은 귀하의 건강 문제를 해결하는 데 도움을 드릴 수 있습니다."


Original Medicare 외 향상된 혜택

Brand New Day는 Original Medicare만으로 제공하는 것 외에 다른 향상된 혜택을 제공합니다. Brand New Day는 이러한 유형의 전문업체와

제휴 관계를 맺었습니다. Brand New Day는 이 프로그램을 통해 해당 회원을 대상으로 추가 보장을 제공할 수 있게 되어 기쁘게 생각합니다.

이 추가 혜택과 파트너 중 일부는 다음과 같습니다.


피트니스

Silver & Fit Gym Membership 877-427-4788 • www.SilverandFit.com

• 모든 기본 시설 이용에 대한 체육관 이용료는 무료(수영장, 스파, 클래스)

• 노약자를 위한 전문 피트니스 클래스• 워킹 그룹 및 소셜 이벤트• 건강 레시피 및 피트니스 자문에 대한 온라인 액세스

정규 교통편

Logisticare-Non Urgent Transportation 연중무휴(24/7)844-772-6625 • www.logisticare.com

• 의료, 치과 및 검안 방문에 대한 호별 교통편• 환자의 신체적 요구를 충족하는 택시, 휠체어

승합차 및 기타 수단

ROUTINE OPTOMETRY

(구 OptiCare)

Opticare • 866-595-8129

• 검사 및 진단• 정기 시력 검사• 안경(안경테 및 렌즈)

SPECIALTY HEALTH

American Specialty Health(ASH)800-678-9133

• 침술 서비스 • 척추지압 서비스

800-835-2362

• 연중무휴(24/7/365) Medical Care 이용• 협회 인증 의사• 전화 또는 비디오 이용 • 많은 증상 치료


치과

DELTA CARE USA 800-422-4234

• 예방 • 회복 서비스• 의치 서비스

24시간 지원

간호사 상담 전화888-687-7321

• 연중무휴(24/7) 서비스• 자문 및 지원 서비스

추가 향상된 혜택은 다음과 같습니다. • Brand New Day 치료 관리 프로그램 • Brand New Day 스마트폰 앱 • 교통 버스 이용권 • UCLA 기억력 강화 그룹 수업


" 유방암은 조기 발견 시 치료 가능합니다. 매년 무료 유방조영상 진단을 받아 보십시오."


처방약에 드는 비용을 절약하세요!

"Choice 90"

Brand New Day를 통해 처방약에 드는 비용 절약이 쉬워졌습니다. 해당 약국 및/또는 의사로부터 90일치 용품을 요청할 수 있으며 공동부담액은 한 번만 지불하면 되고 약국은 3달에 한 번씩만 방문하시면 됩니다. 자택 배송도 신청할 수 있습니다.

"Choice 90" 프로그램은 해당 약국에 문의하십시오.Choice 90 프로그램을 통해 약을 처방 받고 싶은 약사와 상담할 수 있습니다. 나머지는 약사에게 맡기십시오. 이것은 매달 복용하시는 모든 약물에 적용됩니다. 이를 원치 않으실 경우에는 언제든지 프로그램을 탈퇴할 수 있습니다.

비용을 절약하세요!Medicare에서의 추가 지원(Extra Help)

귀하는 처방약 비용에 대한 추가 지원(Extra Help)을 받을 자격이 될 수 있습니다. Medi-Cal 자격이 안 되더라도 제한된 소득이 있다면 추가 지원(Extra Help)을 신청할 수 있습니다. 신청하려면 다음 연락처로 전화하십시오.

• Brand New Day (1-866-255-4795), TTY 1-866-321-5955, 고객 서비스 상담원과 통화하십시오. 또는

• 사회보장국(1-800-772-1213), 문자 전화기(TTY) 사용자는 1-800-325-0778번으로 전화합니다.

• 온라인 신청 사이트: www.ssa.gov/prescriptionhelp 추가 지원(Extra Help) 자격 대상자에 한하여 Medicare는 파트 D 보험료의 전액 또는 일부를 지급하고 당사자는 약국에서 저렴한 공동분담금만 부담하면 됩니다.

비용을 절약하는 다른 방법

"일반" 대 브랜드 의약품 비교일반 의약품은 브랜드 이름 의약품과 동일한 성분을 가지고 있지만 "브랜드" 값을 지불하지 않습니다. 약국에서는 항상 브랜드 대신 일반 의약품을 달라고 하십시오. 특별한 것에 대한 비용을 절약하십시오.

" 과자, 소금, 지방 및 음주는 하루 빨리 끊어야 할 오랜 습관입니다."


Brand New Day Health Maintenance Organization(HMO) 또는 Special Needs Plan(SNP)에 가입하려면 다음 정보를 제공해 주십시오.

1/5페이지

제안된 보장 유효일: ____________Brand New Day에 가입하시려면 다음 정보를 제공해 주십시오. 1a .Medi-Cal이 있습니까? 예 아니오 "예"인 경우 Medi-Cal(BIC) 번호를 제공해 주십시오.__________________________________________1b. 해당 Medi-Cal에 공동부담액이 있습니까? 예 아니오1c. 현재 HMO의 회원입니까? 예 아니오 "예"인 경우 해당 플랜의 이름을 기재하세요. __________________________________________가입 기간이 10월 15일부터 12월 7일 사이가 아니면 기재해 주십시오.1.d. Brand New Day Special Needs Plan 적격성 진단 Medicare 및 Medi-Cal 보장 소유자 65세 이상이거나 65세를 넘긴 자 최근 서비스 지역으로 이사한 자 최근 출소자 또 다른 플랜으로부터 비자발적으로 가입 탈퇴자 이중 자격 또는 SNP 자격 박탈자 기타 ___________________________________________

플랜을 선택하십시오. 공동부담액이 없는 Medi-Cal이 있고 주 당국에서 해당 보험료를 지급한다면 보험료가 있는 플랜이 가장 좋은 선택일 수 있습니다.

*다른 언어 또는 형식(점자)으로 정보가 필요한 경우 Brand New Day로 연락해 주십시오.*기본 플랜

024 이중 보장(Medi-Medi 보장에 대한 HMO D-SNP) $36.30, Medi-Cal 회원 대상 캘리포니아 주정부 부담 025 Classic Care(HMO) 033 Medi-Medi 에 대한 기본 선택 $36.30, Medi-Cal 회원 대상 캘리포니아 주정부 부담

당뇨병 보험당뇨병이나 고혈당으로 진단을 받은 경우에는 다음을 선택합니다.플랜 026 또는 027

026 당뇨병-In Control Drug Savings(HMO Special Needs Plan) $0 보험료 027 당뇨병-In Control Dual Access(HMO Special Needs Plan) $36.30, Medi-Cal 회원 대상 캘리포니아 주정부 부담

치매 보험(Kings를 제외한 모든 카운티에서 제공)치매, 파킨슨병, 알츠하이머, 경도 인지 장애, 루이체성 치매, 크로이츠펠트-야콥병 또는 헌팅턴병 진단을 받으셨다면 다음을 선택합니다.플랜 028 또는 029

028 치매 - Bridges Drug Savings(HMO Special Needs Plan) $0 보험료 029 치매 -Bridges Dual Access(HMO Special Needs Plan) $36.30, Medi-Cal 회원 대상 캘리포니아 주정부 부담

심부전 보험울혈성 심부전, 관상 동맥 질환, 뇌졸중, 고혈압, 심방세동 또는 심장 마비 이력 등의 진단을 받으셨다면 다음을 선택합니다.플랜 030 또는 031

030 CHF-Healthy Heart Drug Savings(HMO Special Needs Plan) $0 보험료 031 CHF-Healthy Heart Dual Access(HMO Special Needs Plan) $36.30, Medi-Cal 회원 대상 캘리포니아 주정부 부담

만성 정신 질환 보험 정신 분열증, 분열 정동 장애, 양극성 장애 또는 편집성 장애와 같은 정신 질환으로 진단을 받은 경우에는 다음을 선택합니다.플랜 032 또는 020

032 정신 질환-Hope Drug Savings(HMO Special Needs Plan) $0 보험료 020 정신 질환-Harmony Dual Access(HMO Special Needs Plan $36.30, Medi-Cal 회원 대상 캘리포니아 주정부 부담

H0838_2017 IEF_Accepted

2/5페이지

성: 이름:

생년월일: ( / / ) (MM/DD/YYYY)

남 녀 자택 전화번호: 휴대폰 번호:

영구 거주지 주소: 아파트 번호 또는 공간:

시: 주: 우편번호: (선택사항 카운티)

우편 주소(영구 주소와 다를 경우): 아파트 번호 또는 공간:

비상 연락처 이름: (선택사항) 전화번호(선택사항)

요양원과 같은 장기 시설에 거주하고 있습니까? (예: 요양 시설, 요양소, 재활병원, 회복기 환자 요양소 등) 예 아니오Group Home, Assisted Living 또는 Board & Care에서 거주하고 계십니까? 예 아니오"예"인 경우 다음 정보를 제공하십시오. 기관 또는 자택 이름: __________________________________________기관의 주소 및 전화번호(호수 및 거리: ________________________________________________________________________________________ 시설 관리자 이름: _____________________________________________주치의 언어: 영어 스페인어 중국어 한국어 크메르어 베트남어 기타 인종/민족 그룹: 백인-비히스패닉 흑인-비히스패닉 히스패닉 또는 라틴계

동양인 아메리칸 인디언/알래스카 원주민 미국 원주민/태평양 섬주민 둘 이상의 인종(히스패닉 또는 라틴계 제외)

귀하 또는 배우자는 직장인입니까? 예 아니오"예"인 경우 고용주 이름 또는 조합 이름 및 그룹 ________________________________________개인 보험, 산재보험, 제3자 손해배상 또는 VA 수당과 같이 Medicare 외에 귀하에 대해 또는 배우자를 통한 의료 보험이 있습니까? 예 아니오(2h) "예"인 경우, 어떤 종류의 보험이 있습니까?

Medicare 보험 정보를 제공해 주십시오.

Medicare 카드를 꺼내신 후 다음 섹션을 작성하십시오.섹션, • 다음 공란을 적색, 흰색 또는 청색 Medicare 카드와 일

치하도록 작성하십시오.-또는- • 귀하의 Medicare 카드 또는 사회보장 또는 철도 퇴직

자 위원회의 서한 사본을 첨부하십시오.

MEDICARE 의료 보험 샘플용 이름: _______________________________ Medicare 청구 번호 성별 ____________ _ _ _ - _ _ _ - _ _ _ ___ 수혜 항목: 발효일 _________


3/5페이지

해당 Doctor Choices를 제공하십시오.

선택한 주치의(PCP, 클리닉 또는 보건소)의 이름: PCP 공급자 코드 또는 IPA 번호

정신과 의사 이름(정신 건강 플랜만 해당) 공급자 코드

선택한 치과 의사와 계약 치과 시설 번호

Brand New Day(건강 보험)에 본인에게 우편으로 정보를 보낼 수 있는 본인의 승인이 있습니다. 예 아니오

여기에는 본인의 개인 건강 정보를 우편으로 보내는 내용이 들어 있습니다. 예 아니오

본인은 마음을 바꾸고 언제든 866-255-4795(TTY 866-321-5955)번으로 전화하여 이 승인을 취소할 수 있다는 것을 이해하였습니다.

본인의 이메일 주소는 다음과 같습니다. ______________________________________________________

다음 중요한 질문을 읽고 답하십시오.1. 말기 신장 질환(ESRD)이 있습니까? 예 아니오

성공적인 신장 이식을 받은 경우 및/또는 더 이상 투석을 필요로 하지 않게 된 경우 성공적인 신장 이식이 이루어진 사실 또는 투석이 필요하지 않다는 사실을 증명하는 담당 의사의 소견서 또는 서류를 첨부해 주십시오. 그렇지 않은 경우, 당사에서 추가 정보를 얻기 위해 연락을 드려야 합니다.

2. 일부 사람들은 직장, 다른 개인 보험, TRICARE, 연방 정부 직원 의료 혜택 보장, VA 혜택 또는 주정부 의약품 지원 프로그램을 포함한 다른 의료 또는 약물 보장을 가지고 있을 수 있습니다. Brand New Day 이외에 다른 의료 또는 처방약 보장이 있습니까? 예 아니오 "예"인 경우 다른 보장을 열거하시고 이 보장에 대한 식별(ID) 번호를 기입해 주십시오.

기타 의료 보장 이름: 이 의료 보장의 ID 번호: 이 의료 보장의 그룹 번호: -------------------------------------------- ---------------------------------------- --------------------------------------------- 기타 약물 보장 이름: 이 약물 보장의 ID 번호: 이 약물 보장의 그룹 번호: -------------------------------------------- ----------------------------------------- ---------------------------------------------


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가입 기간에 대한 적격성 증명 저는 신규 Medicare 가입자입니다. 저는 최근에 기존 플랜의 서비스 지역을 벗어나서 이사했거나 최근 이사했기 때문에 이 플랜은 제게 새로운 옵션입니다.

이사온 날짜(날짜 기입) __ __ / __ __ / __ __ 저는 타국에서 영구 거주자로 살다가 최근 미국으로 돌아왔습니다.

미국으로 돌아온 날짜(날짜 기입) __ __ / __ __ / __ __ 저는 Medicare와 Medicaid를 둘 다 가지고 있거나 주정부가 제 Medicare 보험료를 지원해 줍니다. 저는 Medicare 처방약 혜택 보장 부담액을 지원 받습니다. 저는 더 이상 내 Medicare 처방약 비용을 부담하는 추가 지원을 받을 자격이 안 됩니다.

추가 지원 중단 날짜(날짜 기입) __ __ / __ __ / __ __ 저는 장기 요양 시설(예: 요양원 또는 장기 요양 시설)로 이사를 했거나 이곳에 거주하고 있거나 최근에 이사를 나왔습니다. 해당 시설로 이사한/이사 예정인/이사를 나온 날짜(날짜 기입) __ __ / __ __ / __ __ 최근 PACE 탈퇴 날짜(날짜 기입) __ __ / __ __ / __ __ 저는 최근에 실수로 제 훌륭한 처방약 보증 자격을 잃었습니다(Medicare만큼 보장이 좋음).

약물 보증 자격 분실 날짜(날짜 기입) __ __ / __ __ / __ __ 퇴사 또는 조합 보험 탈퇴 날짜(날짜 기입) __ __ / __ __ / __ __ 저는 주정부에서 제공하는 약국 지원 프로그램 소속입니다. 제 플랜은 Medicare와의 계약을 해지하거나, 또는 Medicare가 제 플랜과의 계약을 해지하려고 합니다. 저는 Special Needs Plan(SNP)에 가입자이지만 해당 플랜에 들기 위해 필요한 특별 요구 자격을 잃었습니다.

SNP 탈퇴 날짜(날짜 기입) __ __ / __ __ / __ __이 진술 중 어느 것도 당사자에게 적용되지 않거나 잘 모를 경우에는 Brand New Day(866-255-4795)에

연락하십시오. TDD/TYY 사용자는 866-321-5955번으로 전화하십시오.

플랜 보험료 납부 방법파트 D 보험료가 없는 플랜을 선택했거나 공동부담액이 없는 Medi-Cal을 가지고 있다면 이 섹션을 작성하시지 않아도 됩니다.

이 섹션이 적용되지 않는다면 이 확인란을 선택하십시오.약물 보장에 대한 추가 지원

수입이 제한된 대상은 처방약 비용을 지불하는 데 추가 도움을 받을 수 있습니다. 자격이 되는 경우, Medicare는 매월 처방약 보험료, 연간 공제액 및 공동 보험 등을 포함한 약 비용을 75% 이상 지불할 수 있습니다. 또한, 자격이 되는 사람은 처방약 보장 차이나 만기된 등록으로 인한 벌금의 대상이 되지 않습니다. 이러한 절감 사항에 대한 자격을 갖춘 많은 분들께서 이를 모르고 계신 경우가 많습니다. 이 추가 도움에 대한 자세한 정보는 지역 사회보장국 사무소나 사회보장국 (800) 772-1213번으로 연락하십시오. 문자 전화기(TYY) 사용자는 (800) 325-0778번으로 연락해야 합니다.추가 도움은 www.ssa.gov/prescriptionhelp에서 온라인으로 신청할 수도 있습니다. Medicare 처방약 보장 비용에 추가 도움을 받을 자격이 있는 경우 Medicare가 귀하의 플랜 보험료 전액 또는 일부를 지불합니다. Medicare가 이 보험료의 일부만 지불할 경우 Medicare에서 보장하지 않는 금액은 가입자 본인이 부담해야 합니다. 납부 옵션을 선택하지 않으면 매달 쿠폰북이 발송됩니다.


보험료

월 보험료(현재 지불해야 하거나 체납된 늦은 가입 벌금 포함)를 매월 우편으로 지불할 수 있습니다. 또한 보험료를 매월 귀하의 사회보장 또는 철도 퇴직자 위원회(RPB) 수당 수표에서 자동으로 공제하여 지불하도록 선택할 수 있습니다. 귀하가 파트 D-소득 관련 매월 조정 금액에 대해 평가를 받은 경우, 사회보장국을 통해 통지를 받게 됩니다. 플랜 보험료 외에도 이 추가 금액을 지불해야 합니다. 사회보장 수당 수표에서 금액을 원천 징수하거나 직접 Medicare나 RRB로 청구할 수 있습니다. Brand New Day에 파트 D-IRMAA를 지불하지 마십시오. 보험료 지불 옵션을 선택해 주십시오. 청구서 받기 쿠폰북 받기 해당 사회보장 또는 철도 퇴직자 위원회(RRB) 수당 수표에서 자동 공제. (사회보장/RRB) 공제는 사회 보장 또는 RRB의 공제

승인을 받기까지 두 달 이상이 소요될 수 있습니다. 대부분의 경우, 사회보장 또는 RRB는 자동 공제에 대한 요청을 수락할 경우, 사회보장 또는 RRB 수당 수표에서의 첫 공제에는 가입 유효일부터 원천징수가 시작되는 때까지의 보험료 지급액을 모두 포함합니다. 사회보장 또는 RRB가 자동 공제에 대한 요청을 승인하지 않을 경우 저희가 월 보험료에 대한 서면 청구서를 발송합니다.

아래 정보를 읽고 이니셜을 기입한 후 서명하십시오.서명 오늘 날짜:

대리인인 경우 위에 서명한 후 다음 정보를 제공해야 합니다:이름:___________________________________________________________________________________________________________ 주소:___________________________________________________________________________________________________________ 전화번호: (______)__________________________ 가입자와의 관계: ____________________________________________________문서 유형: DPOA DPAHC 서면 사전 지시서 법적 보호자

판매 담당자/담당자 전용란

이 양식을 작성 또는 등록하는 데 도움을 준 개인인 경우(유효일 제외), 아래에 서명을 해야 합니다.직원/에이전트/중개인 이름: _____________________________________________________________________________________서명:_____________________________________________________ 날짜: ________________________________________________신청인과의 관계: ________________________________________________________________________________________________에이전트 전화번호_____________________________ 에이전트 번호__________________ FMO: ____________________________가입 방법: 전화 추적 #_________________________ 인터넷 추적 # ________________________________________________

그룹 세미나 가정에서

BRAND NEW DAY HOME 담당자 전용란:

수령일:__________________________ 시설 입소일: ____________ 플랜 ID#: ___________ 확인 담당자 이니셜: _____________E4 서신 발송일: ______________________ E6 서신 발송일: _____________________커버리지 유효일: ______________________직원/에이전트/중개인 이름(가입을 도운 경우): _____________________________________________________________________그룹 번호: _____________________________________ 파트 D 보험료: __________________________________________________ICEP / IEP: _______________AEP: _________________ SEP(유형): ____________ LIS: _________자격 없음: _______________주:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5/5페이지H0838_2017 IEF_Accepted

Bridge 케이스 관리 가입 후 양식

**후속조치: 가입 패킷을 작성하신 후에는 해당 회원에게 첨부된 질문을 하셔야 합니다. 1. 작성된 가입 후 서류를 가입 양식에 첨부합니다. 2. 작성된 가입 패킷과 함께 업체에 발송/팩스

회원 이름: ________________________________________________ 날짜: ________________

가입자 ID 번호: _____________________________________ 전화번호: __________________

가입 후 질문

1. 현재 DME(Durable Medical Equipment)를 사용하고 있습니까? 예 아니오

1a. "예"인 경우다음 중 어느 장비를 사용하고 있는지 표시해 주십시오.

휠체어 변기식 의자 압력 매트리스 산소 워커 환자용 의자 지팡이 도뇨관 병원 침대 CPAP 장비 /

수면 무호흡 변좌 기타:_______________ 기저귀 기타:_______________

1b. "예"인 경우장비 또는 의료 기기 정비 담당자

이름: ___________________________________전화 :___________________________________

2. 전문의로부터 적극적인 치료를 받고 있습니까?

예 아니오 ('예'인 경우 상세 기재)이름: ___________________________________전화 :___________________________________

3. 현재 가정 건강 진료를 받고 계십니까? 예 아니오 ('예'인 경우 상세 기재)회사: _______________________________전화:___________________________________

4. 해당 예약 지점을 오가는 교통편이 있습니까? 예 아니오

추가 연락처 정보: 간병인, 친척 또는 지원 담당자

이름:_________________________________ 전화번호: ____________ 관계: _______________

2016년도 Medicare 별 등급*Medicare 프로그램은 플랜의 품질과 성과를 기준으로 해마다 모든 건강 및 처방약 플랜에 대해 등급을 매깁니다. Medicare 별 등급을 통해 플랜이 얼마나 잘 수행되고 있는지를 알 수 있습니다. 이 별 등급을 이용하여 플랜의 성과를 다른 플랜과 비교할 수 있습니다. 별 등급에는 두 개의 주요 유형이 있습니다.1. 플랜의 점수를 모두 합친 전반적인 별 등급.2. Brand New Day의 의료 또는 처방약 서비스에 집중한 별 등급 요약.이러한 등급을 위해 Medicare가 검토하는 영역으로는 다음과 같은 사항들이 있습니다. • 회원이 플랜 서비스와 케어를 어떻게 평가하는가 • 플랜 의사들이 질병을 얼마나 잘 감지하고 회원을 건강하게 유지하는가 • 회원들이 권장되고 안전한 처방약을 사용하도록 플랜이 얼마나 유용한가2016년 Brand New Day는 Medicare로부터 다음과 같은 전반적인 별 등급을 받았습니다.

별 3개Brand New Day의 건강/의약품 플랜 서비스에 대해 다음과 같은 별 등급 요약을 받았습니다.건강 보험 서비스: 별 3개의약품 플랜 서비스: 별 3.5개별의 숫자는 우리 플랜이 얼마나 잘 수행하고 있는지를 보여줍니다.

별 5개 – 매우 우수 별 4개 –평균 이상 별 3개 –평균 별 2개 –평균 미만 별 1개 –미달

저희 플랜에 대한 자세한 사항과 다른 플랜과 어떻게 다른지 www.medicare.gov에서 확인하실 수 있습니다.업무 시간은 태평양 표준시 기준 매주 오전 8시부터 오후 8시까지(주말 및 주일 포함) 10월 15일부터 12월 7일까지 866-255-4795번(무료전화) 또는 866-321-5955번(TTY)으로 연락하십시오. 올해의 나머지 기간에 대한 업무 시간은 태평양 표준시 기준 평일(월-금) 오전 8시부터 오후 8시까지 태평양 시간대 기준입니다.현재 회원은 866-255-4795번(무료전화) 또는 866-321-5955번(TTY)으로 연락하십시오.*별 등급은 별 5개를 기준으로 합니다. 별 등급은 해마다 평가되며 다음 해에 변경될 수 있습니다.

혜택 요약 • Brand New Day 53H0838_2016StarRating

" 가족과 가까이 지내세요. 가족의 건강 이력을 알면 예방과 치료에 도움이 될 수 있습니다."


Brand New Day에 오신 것을 환영합니다! 회원에게 제공되는 의료, 치과, 안과, 약국 및 기타 서비스 등의 혜택 시작일은 ________________입니다(제안된 유효일).

귀하의 임시 정보 ID 카드는 다음과 같습니다.

공급자 이 임시 정보 ID 카드는 신분 확인 전용이며 서비스 자격 여부를 증명하지 않습니다. 적격성 및 보장 혜택을 확인하려면 (866) 255-4795번으로 연락하십시오.응급 상황: 치료를 받으려면 즉시 911번에 전화하거나 가장 가까운 응급실로 즉시 이동하십시오. 위의 전화번호로 24시간 이내에 HMO California 주치의에게 전화하십시오.일반 공급자 / 병원 응급실: 응급 사태를 제외하고, 회원은 해당 지역 외 의사 서비스와 HMO California에 가입하지 않은 의사의 서비스에 대하여 사전 승인을 받아야 합니다. 안정화 후 치료는 HMO California 또는 해당 회원의 주치의 또는 1차 치료 의사의 사전 승인을 받아야 합니다.약사: 도움이 필요하시면 24시간 약국 고객 서비스 라인((800) 910-4742)으로 연락하십시오.

회원 이름: ____________________________________________

발효일: _______________ H0838 – 플랜 # ________________ 발급자 #(80840)RxBin: 015574RxPCN: UNV03RxGRP: 예정 - 전화: (866) 255-4795RxID: 예정 - 전화: (866) 255-4795회원 및 공급자 서비스: (866) 255-4795

문자 전화기(TTY) 사용자: 866-321-5955

최종 ID 카드가 예약 지원을 제공할 때까지 서비스를 받으려면 이 카드를 소지하십시오. 회원 서비스: 866-255-4795 문자 전화기(TTY) 사용자: 866-321-5955

업무 시간: 오전 8시 ~ 오후 8시(주중 및 주말)이고 기간은 10월 1일부터 2월 14일까지입니다.

Brand New Day는 Medicare 계약이 포함된 Medicare Advantage 조직입니다. 여기에 기술된 혜택 정보는 요약적인 내용이며, 혜택에 대한 포괄적 설명이 아닙니다. 자세한 내용은 공단에 문의하십시오. 응급 또는 긴급 의료 상황을 제외하고 플랜 공급자를 사용하셔야 합니다. 네트워크 비가입 공급자로부터 정기 치료를 받는다면 Medicare 또는 Brand New Day 중 어느 것도 비용 부담을 지지 않습니다.

의료 분야에서 활약하는 Brand New Day!

P.O. Box 93122 Long Beach, CA 90809-9871

866.255.4795(문자 전화기(TTY) 사용자는 866.321.5955번으로 전화할 것)

www.BrandNewDayHMO.com

Documents

Classic Care Drug savings (HMO) Classic Care for Medi …¤¹हह हहहहह हह हहहहह हहहहह हह हहहह हहह हह हहहह हह