AGUJEROS MACULARES

Dr. José Francisco Valdés LópezOftalmología

Contacto: pacovaldes@live.comCiudad de México

INTRODUCCIÓN

• Hace más de 100 años identificación de AM idiopáticos

• Ogilvie introdujo término agujero macular

• 1869 Herman Knapp px traumatizado

DEFINICIÓN

• Depleción de grosor completo de tejido neurorretiniano en el centro de la mácula

EPIDEMIOLOGÍA

• Ojos sanos

• 60 – 70 años

• Sexo Mujer 2:1

• Bilateral 10–20%

• 1 / 5000

PATOGÉNESIS

• Desconocida

• Fuerza traccional anl vítreo en el área macular se pueden observar lenteGoldman, USG, OCT

• El éxito de la qx vitreo explica evidencia del rol del vítreo en la patogénesis

ETIOLOGÍA

• IDIOPATICA

• Trauma

• Edema macular cistoide

• Membrana epirretiniana

• Sx vitreomacular traccional

• DR regmatógeno

• Enf Best

• Miopía elevada con estafiloma posterior

• Retinopatía hipertensiva

• RDP

CARACTERÍSTICAS

• Escotoma central

• Defecto tej neurorretiniano redondo

• Cambios retinianos quísticos en área perifoveolar que rodea AM

• Manchas amarillentas en la base del agujero macular

• LSR alrededor

CLÍNICA

• Distorsión visión central indolora aguda o subaguda

• Típica/ unilateral la pérdida visual es indetectable hasta que se cubrecasual/ ojo

• DAV central al inicio, levemeses progresión agujero macular < 20/200

ETAPAS

• Basadas en BMC , reportadas x Gass en 1988

• Marca inicial encogimiento de la corteza vítrea en el área foveal

• 4 etapas

ETAPA I

• Asintomático con 2 ojos abiertos

• Dx difícil

• Síntomasmetamorfopsias indoloras

• DAV

• agujeros premaculares, quistes maculares o adelgazamiento macular involucional

• No defecto neurorretiniano presente

• Capa de FR intacta

• No separación vitreofoveal

• 1a mancha amarillenta central, puede estar engrosada fovea

• 1b anillo amarillo en el area foveal

Etapa 1ª Etapa 1b

• Gass sugiere que mancha amarillenta resulta de un desprendimiento fovealpequeño

• Resolución espontánea 50%

• No secuelas

1A

• 20/70

Resolución espontánea

• 20/30

ETAPA 2

• Continua pérdida de corteza vítrea en región perifoveal

• Defecto neurorretiniano peq (100–200 μm), grosor completo , ya sea central o excéntrico redondo, oval, cresciente o forma de herradura

• AV típica/ disminuída 20/400 – 20/50

• Presencia de un pseudo-opérculo

2

• excéntrica

•

• OCT muestra defecto de grosor completo con apertura excéntrica

ETAPA 3

• Resultado de tracción vitreofoveal continua en una etapa 2

• Agujero desarrollado completa/

• Apariencia clásica

• Defecto neurorretiniano redondo de 350–600 μm de grosor completo con bordes lisos y LSR alrededor del mismo

• Líq rara/ progresa para causar DR

• Depósitos amarillentos pueden verse en la base del defecto

• Cambios retinianos quísticos perifoveales presentes

• Con el tiempo alteraciones EPR (línea de demarcación) puede desarrollarseen el borde de cuff del LSR

• AV 20/200–20/800

• DVP no ha ocurrido

ETAPA 4

• Igual etapa 3 + DVP total

AGUJERO MACULAR LAMELAR

• Agujero macular abortado

• Defecto retiniano interno central redondo, sin engrosamiento, ni cambiosquísticos ni LSR

• Es común un opérculo al lado

• Separación vitreofoveal con pérdida de las capas internas de la retina con capade FR intacta

• AV 20/20–20/30

• Mayoría asintomáticos

• FAR no fluorescencia anl

DX

• Clínico

• Estadios 1 o 2 difícil

• Signo Watzke–Allen positivo indica de manera subjetiva defecto retinianode grosor completo ruptura o adelgazamiento del haz de luz

• LASER

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

• FAR

• USG

• OCT

• Confirman dx y evaluan condiciones vitreas (DVP)

FAR

• No dx, ayuda descartar patologías que simulen AM

• Etapa 1 FAR nl o revela un defecto en ventana pequeño

•

• Etapa 2 defecto ventana pequeño e intenso

• Etapa 3 o 4 el defecto en ventana es moderado y corresponde al tamaño y localización del defecto retiniano

DX DIFERENCIAL

• Membrana epirretiniana

• Edema macular quístico

• Sx vitreomacular traccional

• Drusas foveales

• MNVSR

• Epiteliopatía pigmentaria central foveolar

• Retinopatía solar

• Maculopatía serosa central

• Agujero lamelar

• Coroiditis

TX

• Antes de 1989 intratables

• Kelly y Wendel primeros en reportar qx vítreamejora AV

• No qx etapa 1 x:

•

• 50% resolución espontánea

• Intervención qx no previene la formación AM y puede ocurrir AM intraqx

• Vitrectomía en etapa 2 90% éxito

PRONÓSTICO

• Agujeros premaculares (etapa 1) resolución espontánea50%

• Etapa 2 sin tx qx pérdida visual es permanente

• Cierre espontáneo 2 -4%, secundaria a la formación membrana epirretiniana

• Sin qx AV 20/200–20/800, con cirugía mejora AV por lo menos 2 líneaspreqx

• AV predictivo de progresión

• AV entre 20/50 y 20/80 66% progresión

• AV entre 20/25 y 20/40 30%

• Mayoría etapa 2 3