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En este artículo se presenta el caso clínico de un paciente masculinointervenido quirúrgicamente por colangitis, que después de 4 días en elhospital presenta síntomas respiratorios como tos con expectoración purulentay alza febril El diagnostico basado en los criterios clínicos fue de neumoníanosocomial, ya que la neumonía intrahospitalaria !"#$% es la segunda infecciónnosocomial en frecuencia y la m&s frecuente en las unidades de cuidadosintensivos !'(#% )casiona morbilidad y mortalidad, prolonga el ingresohospitalario e incrementa los costes *a "#$ ha sido un desafío constantedebido al cambio en la epidemiología intrahospitalaria y al desarrollo crecientede resistencia a los antibióticos +

*as neumonías intrahospitalarias se desarrollan en un grupo heterogéneo depacientes con diversas enfermedades asociadas y con una exposición variableal uso de dispositivos invasivos !catéteres, sondas, etc% yo con un uso previode antibióticos, lo que favorece la exposición a gérmenes y el desarrollo deresistencia antibiótica *os agentes m&s frecuentes suelen ser - pneumoniaeseguido por $ in.uenzae, - aureus y /seudomonas aeruginosa0

1e2nición de caso de neumonía nosocomial

• (riterios de neumonía +

• (riterios radiológicos 3 #n2ltrados nuevos progresivos o persistentes 3

(onsolidación, cavitación• l menos uno de los siguientes5

3 6iebre mayor de 78 grados centígrados 3 *eucopenia menor de 4 999 y mayorde +0 999 3 /ara mayores de :9 a;os alteración del estado mental sin ningunaotra causa reconocida !+% < al menos dos de los siguientes5 3parición deesputo, o cambios en las características del esputo, o incremento en la

frecuencia respiratoria o incremento en la necesidad de aspiración desecreciones 3 #nicio de tos o empeoramiento de la misma, o disnea o taquipnea3 Estertores y ruidos respiratorios bronquiales 3 Empeoramiento del intercambiogaseoso, !incremento de la necesidad de oxigeno o incremento en la demandade ventilación% 7

*a colonización por .ora normal !-treptococcus,-taphylococcus y $aemophilus spp% o patógenos hospitalarios !bacilosgramnegativos o - aureus resistente a la meticilina 33-=>33% precede aldesarrollo de la neumonía *os gérmenes presentes en la orofaringe yestructuras contiguas colonizan las secreciones bronquiales después de laintubación endotraqueal !#E?% *a aspiración de secreciones contaminadas es elprincipal mecanismo por el que los gérmenes alcanzan el parénquimapulmonar )tros mecanismos son la inhalación de material aerosolizado, lasiembra hematógena y la diseminación desde estructuras contiguas/seudomonas aeruginosa y - aureus son los patógenos m&s comunes de "#$en '(# de adultos

 En el tratamiento se debe considerar que al ser una neumonía de origennosocomial el esquema terapéutico debe incluir por lo menos dos antibióticos

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de amplio aspecto ya que los agentes causales suelen ser resistentes aantibióticos comúnmente usados El incremento de la resistencia bacteriana alas cefalosporinas de amplio espectro, asociaciones de @Alact&micos einhibidores de @3lactamasas, fluoroquinolonas y aminoglicósidos y, en granmedida, la aparición de bacterias gramnegativas no fermentadorasmultirresistentes !=1>% en los hospitales ha conllevado cambios importantesen la terapia empírica de las infecciones nosocomiales graves, requiriendo eluso de carbapenems, glicilciclinas o de terapias combinadas 1entro de lafamilia de carbapenems 1oripenem presenta una buena actividad frente abacterias grampositivas, siendo ligeramente menos activo o comparable aimipenem, pero m&s activo que meropenem y ertapenem 6rente a losgramnegativos, doripenem presenta una actividad comparable o superior ameropenem y superior a imipenem y ertapenem Es entre dos y cuatro vecesm&s potente frente a / aeruginosa que imipenem y meropenem 4 En otrosestudios se pre2ere que el tratamiento de elección sean macrolidos comoeritromicina o quinolonas como levo.oxacina si mismo la doxiciclina ademostrado ser de buena utilidad en monoterapia en tiempo de duración de +9a +B días en combinación con eritromicina o azitromicina de B99mg 4 veces aldiaB

En pacientes con neumonía tardía, con antibiótico previo y la presenciade factores de riesgo para patógenos multirresistentes, se tiene queiniciar el tratamiento empírico con un carbapenem con actividadantipseudomónica, piperacilina3tazobactam, cefepima o ceftazidimacombinado con un segundo f&rmaco antipseudomónico !cipro.oxacino oamino glucósido%, y considerar vancomicina o linezolid si existe riesgo de->= (uando se disponga de la etiología se podr& reducir eltratamiento si no existe ->=, y con la sensibilidad, si es / aeruginosa

deCar el tratamiento con un solo f&rmaco activo D

'na vez que se ha decidido iniciar el tratamiento, deben considerarse 0principios fundamentales5 a) el tratamiento inicial debe buscar ser adecuado ytemprano, y b)  los antibióticos deben usarse prudentemente para tratar deimpedir el desarrollo de resistencia bacteriana El tratamiento adecuado es elque incluye un esquema antibiótico con actividad in vitro demostrada contralos patógenos de la infección 'n retraso en iniciar este tratamiento incrementael riesgo de mortalidad -e debe iniciar una vez tomadas las muestrasmicrobiológicas Escalar el tratamiento a partir de los cultivos no reduce lamortalidad, pero permite contener la resistencia bacteriana, reducir costes yconocer meCor la epidemiología local -e deben usar los antibióticos en dosisplenas y durante el menor período de tiempo según la resolución de lainfección

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+ = *unaa, =onteverdea, >odríguezb, ( pezteguia et al "eumoníaintrahospitalaria5 guía clínica aplicable a *atinoamérica preparada encomún por diferentes especialistas rchivos de ronconeumonia1isponible en http5FFFarchbronconeumolorgespdf+79::GBD-799

2. CECCATO, A., GONZÁLEZ, A., HERES, M., PELUFFO, G., & MONTEVERDE,A. (2014). NEUMONÍA ASOCIADA AL CUIDADO DE LA SALUD. (SPANISH). MEDICINA (BUENOS AIRES), 74(1), 1!2".

". R#$%'*!+%-#, L., D L- H#*, F. P., & L-/!C-%#, A. L. (201"). C## $#- ##3#-/ # -#3-$- - 5/-36 / H#7-/ U5%-%# $S--$%, 2008!200. Revista De Salud Pública, 1(2), 190!11.

4 Himeno, (, (antón, >, Harcía, , I Hobernado, = !09+9% ctividad

comparativa de doripenem, meropenem e imipenem en aislados

recientes obtenidos durante el estudio de vigilancia epidemiológica

()=/(?3Espa;a Revista Española De Quimioterapia, 23!7%, +443+B0B erebichez36ridman, >, lachman3raun, >, zrad31aniel, -, J&zquez3

(ampuzano, >, I J&zquez3*ópez, > !09+B% typical pneumonias

caused by *egionella pneumophila, (hlamydophila pneumoniae and

=ycoplasma pneumonia Revista Medica Del Hospital General De

Mexico, 78!4%, +883+GBD 1iaz E, =artin *oeches #, Jalles K "osocomial pneumonia Enferm #nfecc

=icrobiol (lin 09+7L 7+ !+9%5 DG038

http://www.archbronconeumol.org/es/pdf/13077956/S300/#affahttp://www.archbronconeumol.org/es/pdf/13077956/S300/#affahttp://www.archbronconeumol.org/es/pdf/13077956/S300/#affbhttp://www.archbronconeumol.org/es/pdf/13077956/S300/http://www.archbronconeumol.org/es/pdf/13077956/S300/#affahttp://www.archbronconeumol.org/es/pdf/13077956/S300/#affbhttp://www.archbronconeumol.org/es/pdf/13077956/S300/http://www.archbronconeumol.org/es/pdf/13077956/S300/#affa