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2011-2012 - 1 / 54
2011-2012 - 2 / 54
Circuit du médicament à l’hôpitalUE 2.11.S5
Philippe FAGNONIMCU-PH Pharmacie Clinique
Pôle Pharmaceutique CHU Dijon / UFR Santé
Institut de Formation en Soins Infirmiers de Dijon
2
2018-2019 - 3 /542012-2013
�Enjeux�Accidents de la route
�8 000 tués / 162 000 blessés dont 27 000 blessés graves en 2000
�Conséquences => Radars ;)
�Iatrogénèse médicamenteuse hospitalière
�ENEIS 2004 / 2009 = 27 000 décès annuels ???�Incidence événement indésirable grave survenant
pendant hospitalisation = 6,2/1000 journées d’hospitalisation (9,2 en chirurgie / 4,7 en médecine),
�part de la iatrogénèse médicamenteuse : 20% (évitables pou moitié)
[Michel et al. Etudes et Résultats DREES. 2005 & 2011]
A- Circuit du médicament et iatrogénèse (1)
2018-2019 - 4 /542012-2013
�Définitions�Iatrogénèse = iatrogénie (iatrogenic disease)
�Grec iatros = médecin + genos = origine
�Conséquences indésirables ou négatives sur l’état de santé de tout acte d’un professionnel de santé qui vise à préserver, améliorer ou rétablir la santé
�Effet indésirable = EFI (adverse drug reaction)
�Réaction nocive et non voulue, se produisant aux posologies normalement utilisées chez l’homme (…) ou résultant d’un mésusage du médicament [Décret n°2004-99 du 29/01/2004] (R. 5121-153 CSP)
A- Circuit du médicament et iatrogénèse (2)
3
2018-2019 - 5 /542012-2013
� Erreur médicamenteuse = EM (medication error)�Écart par rapport à ce qui aurait du être fait au cours de la prise en
charge thérapeutique médicamenteuse
�Omission ou réalisation non intentionnelles d’un acte relatif à un médicament qui peut être à l’origine d’un risque ou d’un Événement Indésirable Médicamenteux (EIM)
�Évitable par définition
�Peut concerner toutes les étapes du circuit du médicament : de la prescription au suivi thérapeutique
� Événement Indésirable Médicamenteux = EIM (adverse drug event)�Dommage (aggravation/absence d’amélioration/nouvell e
pathologie/EFI) lié à une prise en charge médicamenteuse
�Résultant de soins appropriés, inadaptés ou d’un déficit de soins
�Sans discernement du caractère évitable ou inévitable : Si secondaire à une EM, l’EIM est considéré comme évitable
A- Circuit du médicament et iatrogénèse (3)
2018-2019 - 6 /542012-2013D’après SFPC – Dictionnaire français de l’erreur médicamenteuse – 1ère édition - 2006
A- Circuit du médicament et iatrogénèse (4)
4
2018-2019 - 7 /542012-2013
�Quatre types d’erreurs�Erreurs scientifiques (Médecin)
�Essentiellement au niveau de la prescription
�Choix / Non prescription / Interactions / Adaptations
�Erreurs techniques (Pharmacien /Infirmière)
�Au niveau de l’exécution de la prescription
�Préparation / Distribution / Dispensation
�Erreurs d’administration des médicaments (Infirmière)
�Par omission / Administration non autorisée / Erreur de posologie / Erreur de voie / Erreur de fréquence / Erreur de forme galénique / Erreur d’horaire / Erreur de préparation / Erreur de technique d’administration
�Erreurs pratiques d’utilisation des médicaments�Mésusage par le patient (observance) / ou l’infirmière
A- Circuit du médicament et iatrogénèse (5)
2018-2019 - 8 /542012-2013Traitement ordonnance
Erreur lecture
Erreur retranscription
Omission
Pharmacie fermée, rupture de stock
DispensationDisponibilité du produit
Exécution ordonnance
Erreur de patient, lecture, interprétation,
substitutionMédicamentDosage, forme
galénique, quantité, péremption Information
Insuffisante, erronée
Prescription
Ttt inadapté
Indication, CI, IM,allergie, monitorage, redondance
Médicament inadapté
Dose, nb prise,forme galénique, voie administration, incompatibilitéQualité ordonnance
Incomplète, illisible, verbale
PatientMauvais patient
InformationInsuffisante,
erronée
Préparation-Administration
Confusion
Patient, médicament
PréparationSolvant, soluté,
dose, calcul
AdministrationTechnique, vitesse,
horaire, calcul
Modes de défaillance du circuit du médicament
A- Circuit du médicament et iatrogénèse (6)
5
2018-2019 - 9 /542012-2013
�Trop de causes�Ordonnance orale / abréviations / incomplète
�Retranscriptions multiples de l’ordonnance
�Compétence
�Pluralité de prescripteurs
�Nécessité de préparation de doses individuelles avec des conditionnements non adaptés à l’hôpital
�Circuit du médicament en « Distribution Globale » dans plus de 80% des hôpitaux français
�Conséquences�Cliniques, économiques, sociologiques…
A- Circuit du médicament et iatrogénèse (7)
2018-2019 - 10 /542012-2013
�Quelques études�Une « erreur de médication » par jour et par patient
� [Barker et al. Am J Hosp Pharm. 1982;39:987-91]
�Erreurs de prescriptions�1ère cause d’« erreur de médication » [Bates et al. JAMA. 1995;274:29-37]
Prescription56%
Administration34%
Transcription6%
Dispensation4%
A- Circuit du médicament et iatrogénèse (8)
6
2018-2019 - 11 /542012-2013
�Conformité réglementaire [Bontemps et al. J Pharm Clin. 1997;16:49-53]
�taux global non conformité : 94,1%�non identification prescripteur : 8%
�non conformité posologie : 23%
�non conformité horaire administration :72%
�non conformité fréquence : 48,5%
�Conformité «qualité» [Tissot et al. Presse Med. 1999]
�taux global non conformité : 54,2%�dose non précisée : 6,2%
�nombre de prise / j : 7,9%
�horaires d’administration : 32,3%
A- Circuit du médicament et iatrogénèse (9)
2018-2019 - 12 /542012-2013
�Erreurs de préparation / administration�Technique de référence : observation directe (Barker) [Allan et
al. Am J Hosp Pharm. 1990;47:555-71]
�Étude Besançon [Tissot et al. Intensive Care Med. 1999;25:353-9]
�Réanimation Médicale Adulte
�Distribution globale
�30 jours d’observation
�2009 gestes infirmiers - 568 doses
�Taux global d’erreur : 23,2%
Dose31%
Préparation18%
Incompatibilité14%
Technique administration
8%
Moment administration
7%
Vitesse d'administration
22%
A- Circuit du médicament et iatrogénèse (10)
7
2018-2019 - 13 /542012-2013
�Perspectives d’amélioration ?�Processus :
�Du longitudinal segmenté au transversal multidisciplinaire continu (du global au nominatif = conformément à l’arrêté du 31 Mars 1999)
�Avec optimisation du rôle des différents acteurs,
�De l’absence de surveillance à la mise sous Assurance-Qualité
Prescriptionmédicale
Documentsinternes
Armoire à pharmacieArmoire à pharmacie
de servicede service
Préparationdes doses àadministrer
Administrationinfirmière au malade
Commandede pharmacie
Délivrance des médicaments
commandéscommandés
Livraison
© E. Schmitt & F. Locher
Analysepharmaceutique de la prescription
Préparationdes doses àadministrer
Délivrance des médicaments
prescrits
Administrationinfirmière au malade
Ordonnance médicale
individuelle
Dotation pour besoins urgents
Supports de distribution
des médicaments
Contrôles préalables
Compte-renduinfirmier
Prescriptionmédicale
Informations nécessaires au bon usage des médicaments
A- Circuit du médicament et iatrogénèse (11)
2018-2019 - 14 /542012-2013
�Structure matérielle :�Du papier aux nouvelles technologies (informatisation totale du
circuit du médicament), avantages *: �Prévention des erreurs de prescription,�Amélioration de la qualité rédactionnelle,�Document unique :
� prévention des erreurs de retranscription, transmission à la pharmacie, transmission d’un plan de traitement pour équipes soignantes, épidémiologie clinique (base de données).
�Structure organisationnelle :�Dispensation nominative de doses prêtes à l’emploi
�Reconstitution centralisée, Système de code à barre :
�Prévention des erreurs de préparations, Traçabilité de l’administration
�Avec mise sous assurance qualité
* [M. Kondo et al. Med Hyg 2000;58:826-9 et Gordon et al. JAMA. 1998;279:1024-9]
A- Circuit du médicament et iatrogénèse (12)
8
2018-2019 - 15 /542012-2013
�D’après l’arrêté du 31 Mars 1999�Dispositions relatives à la prescription, à la dispensation
et à l’administration des médicaments soumis à la réglementation des substances vénéneuses, dans les établissements de santé.
�Le circuit du médicament idéal comporte cinq étapes :�la prescription médicale,
�l’analyse pharmaceutique de la prescription,
�la préparation des doses à administrer,
�la délivrance des médicaments prescrits,
�l’administration par l’infirmière au malade.
B- Le circuit du médicament à l’hôpital (1)
2018-2019 - 16 /542012-2013
Analysepharmaceutique de la prescription
Préparationdes doses àadministrer
Délivrance des médicaments
prescrits
Administrationinfirmière au malade
Ordonnance médicale
individuelle
Dotation pour besoins urgents
Supports de distribution
des médicaments
Contrôles préalables
Compte-renduinfirmier
Prescriptionmédicale
Informations nécessaires au bon usage des médicaments
© E. Schmitt & F. Locher
Circuit du Médicament d’après l’arrêté du 31 Mars 1 999
B- Le circuit du médicament à l’hôpital (2)
9
2018-2019 - 17 /542012-2013
�Rôle du prescripteur� Capacité à Prescrire
B- Le circuit du médicament à l’hôpital (3)
Catégories de prescripteurs Habilitation à prescrire
les stupéfiants les substances vénéneuses
Prescripteurs sans limitation de prescriptionPraticiens hospitaliers,
Chefs de clinique
Assistants spécialistes ou généralistes,
Attachés
de plein droit de plein droit
Prescripteurs déléguésPraticiens adjoints contractuels,
Assistants associés,
Attachés associés,
Internes et résidents,
Faisant-fonction d’internes
par délégation
du chef de
service*
par délégation
du chef de
service*
Prescripteurs non autorisésÉtudiants en médecine 6ème année non validée
même par
délégation
même par
délégation
2018-2019 - 18 /542012-2013
�Liberté de prescription (Code de déontologie)�Expression de la prescription, après examen du patient,
indiquant lisiblement :� nom, prénom, sexe et âge du malade,� dénomination du médicament, posologie, mode d’emploi, et durée de traitement,� nom, fonction du prescripteur, coordonnées et signature (physique ou
électronique).
�Fait transmettre le double de la prescription à la pharmacie (papier ou informatique)
�Veille à la conservation de l’original de la prescription (papier ou informatique)
�(CDS) détermine, avec le pharmacien au moins une fois par an, après consultation du cadre infirmier, la liste qualitative et quantitative des médicaments en dotation d’urgence
B- Le circuit du médicament à l’hôpital (4)
10
2018-2019 - 19 /542012-2013
�(CDS) donne son accord au pharmacien sur l’organisation du rangement des médicaments destinés à répondre aux besoins urgents
�(CDS) donne son accord au pharmacien sur les dispositions propres à éviter toute perte, vol ou emprunt des clefs du rangement des médicaments destinés à répondre aux besoins urgents
�(CDS) signe l’état récapitulatif permettant le renouvellement de la dotation d’urgence
�(CDS) signe les relevés d’administration des stupéfiants
B- Le circuit du médicament à l’hôpital (5)
2018-2019 - 20 /542012-2013
�Rôle du Pharmacien �Au CHUD comme dans beaucoup d’autres
établissements (!), la majorité des médicaments est délivrée en « distribution globale »�prépare, ou fait préparer, les doses individuelles à administrer
(préparations magistrales, préparations hospitalières, et doses unitaires
�délivre, ou fait délivrer, les médicaments et toute information nécessaire au bon usage de celui-ci
�donne son accord sur les dispositions proposées par le cadre infirmier propre à éviter toute perte, vol ou emprunt des clefs des dispositifs de rangement
�contrôle de façon périodique les conditions de conservation des médicaments dans les services de soins
B- Le circuit du médicament à l’hôpital (6)
11
2018-2019 - 21 /542012-2013
Analysepharmaceutique de la prescription
Préparationdes doses àadministrer
Délivrance des médicaments
prescrits
Administrationinfirmière au malade
Ordonnance médicale
individuelle
Dotation pour besoins urgents
Supports de distribution
des médicaments
Contrôles préalables
Compte-renduinfirmier
Prescriptionmédicale
Informations nécessaires au bon usage des médicaments
© E. Schmitt & F. Locher
Circuit du Médicament d’après l’arrêté du 31 Mars 1 999
B- Le circuit du médicament à l’hôpital (7)
2018-2019 - 22 /542012-2013
Prescriptionmédicale
Documentsinternes
Armoire à pharmacieArmoire à pharmacie
de servicede service
Préparationdes doses àadministrer
Administrationinfirmière au malade
Commandede pharmacie
Délivrance des médicaments
commandéscommandés
Livraison
© E. Schmitt & F. Locher
Circuit du Médicament actuel = Distribution Globale
B- Le circuit du médicament à l’hôpital (8)
12
2018-2019 - 23 /542012-2013
�Droit de substitution à l’hôpital ?�« Le pharmacien ne peut délivrer un médicament autre que celui
qui a été prescrit qu’avec l’accord exprès et préalable duprescripteur, sauf en cas d’urgence et dans l’intérêt du patient.Toutefois, il peut délivrer par substitution à la spécialité prescriteune spécialité générique ».
�Ce droit est une nécessité à l’hôpital : le COMEDIMS définitla liste des molécules à détenir à l’hôpital, et le pharmacien,conformément au code des marchés publics, met enconcurrence différentes spécialités contenant ces moléculespour ne retenir que la plus efficiente.
B- Le circuit du médicament à l’hôpital (9)
2018-2019 - 24 /542012-2013
�Rôle de l’infirmier�s’assure de l’adéquation du stock de médicaments
dans le service par rapport à la dotation accordée et procède aux commandes nécessaires,
�vérifie avant toute administration l’identité du malade et des médicaments au regard de la prescription médicale ainsi que les dates de péremption et le respect du mode d’emploi des médicaments,
�reconstitue et administre les médicaments aumalade ,
�enregistre la dose administrée et l’heure d’administration , de même concernant les stupéfiants, remet les conditionnements correspondant aux quantités consommées (traçabilité),
B- Le circuit du médicament à l’hôpital (10)
13
2018-2019 - 25 /542012-2013
�fixe en accord avec le pharmacien les dispositions propres à éviter toute perte, vol ou emprunt des clefs du rangement des médicaments destinés à répondre aux besoins urgents,
�fixe en accord avec le pharmacien les modalités deconservation et de stockage des médicaments dansle services .
B- Le circuit du médicament à l’hôpital (11)
2018-2019 - 26 /542012-2013
�Enjeux de la maîtrise du circuit du médicament ?
Donner le bon médicament,
de façon adéquate,
au bon patient,
au bon moment.
B- Le circuit du médicament à l’hôpital (12)
14
2018-2019 - 27 /542012-2013
�D’après l’Arrêté du 6 Avril 2011 relatif au management qualité de la prise en charge médicamenteuse à l’hôpital
�Objectifs�Obtenir engagement des directions et CME
�Décloisonner les métiers
�Promouvoir une politique de gestion des risques globale
�Informatiser le CdM
�Passer d’une logique de moyens à une logique de résultats…
B- Le circuit du médicament à l’hôpital (13)
2018-2019 - 28 /542012-2013
�Résultat�Obligation de mise en place d’un Système de Management de la
Qualité (SMQ) avec
�Engagement directions / CME
�Responsable
� Pharmacien ou pas ? Gérant PUI ? Autorité nécessaire ?
�Système documentaire
�Etude de risque du processus de la prise en charge médicamenteuse
�Système obligatoire de déclaration des événements indésirables médicamenteux
�Formation du personnel et mise en place d’actions correctives
�Communication interne & externe
�Circuit proposé calqué sur l’arrêté du 31 mars 1999
B- Le circuit du médicament à l’hôpital (14)
15
2018-2019 - 29 /542012-2013
�Définition d’un Système de Management de la Qualité�Système permettant d’établis une politique, des objectifs et
d’atteindre ces objectifs
�Résultat
B- Le circuit du médicament à l’hôpital (15)
Mise sous AQ du process
décrit par l’arrêté
du 31 mars 1999(sans moyens supplémentaires)
2018-2019 - 30 /542012-2013
�Pourquoi ?�Iatrogénie médicamenteuse
�Le poids des chiffres
�Contexte médico-légal
�Circuit du médicament�Négligé
�Archaïque
�Inefficient
�Décideurs : médicament = € +++
�Certification
C- Sécurisation du circuit du médicament (1)
16
2018-2019 - 31 /542012-2013
Informatisation de la prescription
/ circuit du médicament
Prévention. erreurs prescription. erreurs dispensation. erreurs administration
Analyse médico-pharmaceutique
de la prescription
Interception erreurs prescription
Dispensation nominative doses prêtes à l’emploi
Prévention. erreurs préparation. erreurs administration
Equipes soignantes
Interception . erreur dispensation. erreur préparation
Prévention PréventionContrôle Contrôle
Programme Multidisciplinaire d’Assurance-Qualité
C- Sécurisation du circuit du médicament (2)
�Cible…
2018-2019 - 32 /542012-2013
COMMENT
� Il faut le faire mais…
C- Sécurisation du circuit du médicament (3)
17
2018-2019 - 33 /542012-2013
Quelques uns
+++
+
� A l’heure actuelle…
C- Sécurisation du circuit du médicament (4)
2018-2019 - 34 /542012-2013
�Complexité +++
�Peu d’acteurs non concernés
�Des milliers d’actes quotidiens
�Poids de l’histoire
�Force des habitudes
�Méfiance
C- Sécurisation du circuit du médicament (5)
18
2018-2019 - 35 /542012-2013
C- Sécurisation du circuit du médicament (6)
� Le médecin…
2018-2019 - 36 /542012-2013
� Le pharmacien…
C- Sécurisation du circuit du médicament (7)
19
2018-2019 - 37 /542012-2013
� L’informaticien…
C- Sécurisation du circuit du médicament (8)
2018-2019 - 38 /542012-2013
� Le directeur…
C- Sécurisation du circuit du médicament (9)
20
2018-2019 - 39 /542012-2013
� En pratique…
C- Sécurisation du circuit du médicament (10)
2018-2019 - 40 /542012-2013
� En pratique…
C- Sécurisation du circuit du médicament (11)
21
2018-2019 - 41 /542012-2013
�Méthode�Pluridisciplinarité
�Médecins
�Pharmacie
�Soignants
�DSI
�Direction
�Projet institutionnel
�Deux axes de travail�Analyse de processus
�Informatisation
C- Sécurisation du circuit du médicament (12)
2018-2019 - 42 /542012-2013
�Axes d’amélioration / prescription�Protocoles, recommandations
�Inciter > imposer
�Recenser, uniformiser, partager
�Thérapeutiques de base (héparines, insulines, AVK, ATB…)
C- Sécurisation du circuit du médicament (13)
22
2018-2019 - 43 /542012-2013
�Mais protocoles = « Grande mode hospitalière »�« Anarchie »
�Pluridisciplinarité
�Rédaction
�Validation
�Faisabilité
�Mise à jour
�Nécessité
�Centraliser
�PUI (COMEDIMS), et non DSI
�Tous les acteurs… UN PAS VERS LA PRESCRIPTION PROTOCOLAIRE…
C- Sécurisation du circuit du médicament (14)
2018-2019 - 44 /542012-2013
� Connaissance, information / médicament� Rôle du livret thérapeutique� Outils en ligne� Cellule d’information (CIM)
� Indisponibilité du médicament� Être alerté� Définir des règles dans l’établissement
� Responsabilité, formalisation� Équivalence, substitution
C- Sécurisation du circuit du médicament (15)
23
2018-2019 - 45 /542012-2013
�Axes d’amélioration / administration
�Unicité du support +++
�Intégrer l’administration à la prescription�Informatisation
�Protocolisation
�Paramétrages +++
�Information
C- Sécurisation du circuit du médicament (16)
2018-2019 - 46 /542012-2013
�Analyse pharmaceutique�Volume, spécialisation des équipes�Positionnement +++
�La police du médicament ?
�Politique de bon usage
�Générale
�Patient
�Contractualisation / établissement�Règles générales
�Quels objectifs ?
�Quelles limites ?
C- Sécurisation du circuit du médicament (17)
24
2018-2019 - 47 /542012-2013
�Contractualisation / services�Besoins spécifiques
�Qu’attendez-vous de nous ?
�Quelle organisation mettons-nous en place ?
�Deux cibles complémentaires�Prévention des accidents iatrogènes
�Politique de bon usage
�Deux notions fortes / outil�Filtres, automatisation
�Paramétrages
C- Sécurisation du circuit du médicament (18)
2018-2019 - 48 /542012-2013
�Dispensation des médicaments�A court terme, optimiser les tâches : soignants -
pharmacie�Volume
�Répartition
�Système évolutif à moyen terme�Automatisation ?
�Nominatif ?
�Mélange des deux ?
C- Sécurisation du circuit du médicament (19)
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2018-2019 - 49 /542012-2013
Politique du médicament
Information
Evaluation
Services
précurseurs
C- Sécurisation du circuit du médicament (20)
� En résumé…
2018-2019 - 50 /542012-2013
�L’outil informatique… et ses contraintes�Grande complexité +++
�Interfaces +++�Serveur d’identité
�Local, voire régional
�Dossier patient
�Dossiers de spécialités, réseaux…
�Serveurs d’examens
�Bases de données
�GEF
�Niveaux d’intégration requis
C- Sécurisation du circuit du médicament (21)
26
2018-2019 - 51 /542012-2013
�Tâches métiers très différentes à gérer…�Prescription
�Protocoles, base de données
�Validation
�Soignant
�Logistique (+/- complexe)
�…dans un outil du quotidien�Acceptabilité
�Convivialité
C- Sécurisation du circuit du médicament (22)
2018-2019 - 52 /542012-2013
�Environnement et offre actuelle…�Environnement informatique
�Actuel, prévu (SDI)
�« Tout est compatible avec tout »
�Niveau d’intégration
�Coût
�État de l’offre�Émergent
�Problème potentiel de timing
�Offre
�Projets
�Besoins à court terme / long terme
C- Sécurisation du circuit du médicament (23)
27
2018-2019 - 53 /542012-2013
�Conclusion�Incontournable
�Stratégie d’établissement
�Politique du médicament > simple informatisation
�Outils experts +++
�Orientés vers�Pratiques
�Contractualisation
Choix : avenir + évolutivité
C- Sécurisation du circuit du médicament (24)
2011-2012 - 54 / 54