UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTNFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUDESCUELA ACADMICA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA ASIGNATURA :LABORATORIO CLINICO.TEMA :CICLO DE LA UREA/CREATININA.DOCENTE :Blgo. Mblgo. M. Sc. JOSE BLADIMIR SANCHE CRU.ESTUDIANTES : EVA MARIA CASTILLO TA!ULLIMA.SHEILA MILENA CORREA !A.DALILA MONTEA VELAS"UE.ANABEL NORIEGA GONGORA.EMMA !ATRICIA REATEGUI DAVILA.CICLO :V.MORALES # !ERU$%&'INTRODUCCIONEl ciclodelaureaesunconjuntodecincoreaccionesmetablicasencaminadasalaeliminacin del excedente de amonio que se forma en la degradacin de los aminocidosy otros compuestos nitrogenados.Esencialmente, dos tomos de nitrgeno (uno procedente del carbamil fosfato y otro delaspartato) y un carbono procedente del bicarbonato dan lugar a una molcula de urea encadavueltadel ciclo, medianteel ciclodelaureaserealiaademslabios!ntesisydegradacin de arginina. El "!gado es el #nico rgano en donde la ureagnesis es completa, y cuantitativamenteimportante.El ciclo de la ureaes la v!a metablica por la cual el amonio, proveniente de ladegradacindelasprote!nas, estransformadoaureaparapoder ser eliminadadelorganismo. $inco son las enimas que se encargan de llevar a cabo este procesamiento%carbamilfosfatosintetasa($&'), ornitinatranscarbamilasa()(*+$), argininasuccinatosintetasa (,''), argininasuccinato liasa (,'-) y arginasa (,./). 0na sexta enima, 12acetilglutamato sintetasa, provee un cofactor necesario para la s!ntesis decarbamilfosfato, no es considerada una enima directa del ciclo de la urea. -os defectosdel ciclo de la urea corresponden a la deficiencia congnita completa o parcial de algunade las enimas de este ciclo. 0natriadacaracter!sticarepresentaaestos errores innatos del metabolismo, todoscursanconnivelesdeamoniomuyelevado, encefalopat!aprogresivaquecausada3oneurolgicoyalcalosisrespiratoria. 'i bienofrecedificultadesidentificar qutipodedefectodel ciclodelaureapresentaunpaciente, existenpruebasbioqu!micasquefacilitan esta tarea. 4ebido a la gravedad delcuadro eldiagnstico se debe "acer conprontitud y la restriccin proteica de la dieta es elpilar delmanejo. Existen alternativasfarmacolgicasparacontrolar losnivelesdeamonioplasmticoyestendesarrolloterapia gnica para una de ellas.I. CICLO DE LA UREA-os organismos vivientes excretan el exceso de nitrgenoque resulta delmetabolismo de aminocidos en una de tres formas. 5uc"os organismos acuticossimplemente excretan amonio. 4onde el agua es menos abundante, el amonio setransforma en una molcula menos txica, adems de que su excrecin necesita demenos agua. 0no de estos productos es la urea, la cual es excretada por la mayor!ade los vertebrados terrestres, el otro producto posible de excrecin es el cido #rico,que es excretado por aves y reptiles terrestres.-os organismos vivientes, seclasifican en amoniotlicos (excretan amonio), ureotlicos (excretan urea)y uricotlicos (excretan cido #rico). ,lgunos organismos pueden cambiar sumetabolismo de amoniotlicos a ureotlicos o uricotlicos, seg#n las restriccionesde agua a las que sean expuestos.En animales amoniotlicos, por ejemplo, peces seos, el amon!aco se liberarpidamente de la sangre en las branquias, gracias al gran volumen de agua quepasa a travs de stas. -as bacterias y protooos simplemente liberan el amon!acoal medio en que el agua es abundante, donde se disuelve este compuesto.5ientras que los animales uricotlicos, las aves y reptiles, la disponibilidad de aguaes limitada. &uesto que la excrecin de urea por la orina necesita un gran volumende agua, esta circunstancia "ar!a imposible el vuelo de las aves y provocar!a unades"idratacindelos reptiles que"abitan"bitats ridos. &araevitar esto, elamoniaco se convierte en cido #rico, compuesto insoluble que se excreta en formade masa semislida de cristales de cido #rico en las "eces.En la especie "umana, el ion amonio es un compuesto muy txico que se convierteen el "!gado y el ri3n en urea, en el llamado ciclo de la urea. 6sta pasa al torrentesangu!neo y es eliminada por el ri3n en la orina.En nuestro organismo, la glutamina, es el aminocido encargado de almacenar demanera temporal, mantener dentro de los niveles aceptados y transportar el amonio.El procesoes el siguiente, el amoniocuandoestentejidoseuneal cidoglutmico y, despus de la reaccin mediada por la glutamina sintetasa, se forma laglutamina que pasa a la corriente circulatoria, desde donde la captura el "!gado y laconviertedenuevoencidoglutmico, separndoseel amoniopor mediodelaaccin de la glutaminasa.-aurea, sesintetiaenel "!gadopor lasenimasdel ciclodelaurea, queessecretada al torrente sangu!neo y filtrada en los ri3ones para excretarse en la orina.El ciclo fue encontrado en 789: por ;ans ) por el 12acetilglutamato. El carbamoil2fosfatocedesugrupocarbamo!loalaornitina, paraformarcitrulina y liberar &i. .eaccin cataliada por la ornitina transcarbamoilasa. -acitrulina se libera al citoplasma. El segundo grupo amino procedente del aspartato (producido en lamitocondria por transaminacin y posteriormente exportado al citosol) secondensa con la citrulina para formar arginosuccinato. .eaccin cataliada porlaarginosuccinato sintetasa citoplasmtica. Enima que necesita ,+& yproduce como intermediario de la reaccin citrulil2,5&. El arginosuccinato se "idrolia por la arginosuccinato liasa, para formararginina libre y fumarato. El fumarato ingresa en el ciclo de ) por el 12acetilglutamato. El carbamoil2fosfatocedesugrupocarbamo!loalaornitina, paraformarcitrulina y liberar &i. .eaccin cataliada por la ornitina transcarbamoilasa. -acitrulina se libera al citoplasma. El segundo grupo amino procedente del aspartato (producido en lamitocondria por transaminacin y posteriormente exportado) se condensa conla citrulina para formar arginosuccinato. .eaccin cataliada por laarginosuccinato sintetasa citoplasmtica. Enima que necesita ,+& utiliandocomo intermediario citrulil2,5&. El arginosuccinato se "idrolia por la arginosuccinato liasa, para formararginina libre y fumarato. El fumaratoingresaal ciclodeere"itaria2 ,cidemias orgnicas% ,lteraciones del metabolismo de los aminocidosramificados, defectosdel metabolismodelacobalamina, deficienciasdebiotinidasa y "olocarboxilasa sintetasa.2 4eficiencia de piruvato carboxilasa. 4eficiencia de piruvato des"idrogenasa.2 4eficiencias de la b2oxidacin de los cidos grasos.2 ,ciduria piroglutmica. 1i%eramonemia a"quiri"a2 '!ndrome de .eye.2 +ratamiento con valproato.2 'uministro de arginina insuficiente (malnutricin).2 4erivaciones "epticas (malformaciones, cirrosis).2 Ansuficiencia "eptica (infeccin, intoxicacin).C. 9I*IO5ATOLO&?A-a "iperamonemia y el exceso de glutamina parecen ser las causasdesencadenantes de la encefalopat!a aguda o crnica con que se manifiestan lostrastornos delaureagnesis. 1oobstante, el mecanismoexactodepatogeniapermanece impreciso, siendoposiblementela sumadevarios factores la quedetermina su neurotoxicidad, esencialmente cambios osmolares (edema cerebral) yalteracin de neurotransmisores.D. 9OR8A* DE 5RE*ENTACI)N CL?NICA-a sintomatolog!a se centra en la tendencia a padecer crisis de "iperamonemia. -as"iperamonemias leves o moderadas pueden acompa3arse de rec"ao del alimento,vmitos, fallodemedro, mareos, obnubilacin, ataxia, irritabilidad, espasticidad.Elevaciones superiores pueden asociarse a convulsiones, letargia, apnea o coma. El amonio y la glutamina son txicos cerebrales bien reconocidos que conducen aedema cerebral y excitotoxicidad neuronal.$onsideramos"iperamonemiasignificativaunvalor deamonioplasmticoK7)?LmolH- durante el per!odo neonatal y K I? LmolH-, posteriormente (aunque,evidentemente, depende de los valores de referencia de cada laboratorio). 4uranteel per!odoneonatal, losrecinnacidospuedenpresentarse, t!picamentedespus de algunos d!as de aparente normalidad, pero dentro de la primera semanade vida, con un cuadro tipo intoxicacin neurolgica con obnubilacin, rec"ao delalimento, "iperventilacin, letargia y coma. -as presentaciones tard!as sonrelativamentefrecuentesdurantelainfanciaconcuadroscl!nicosmuyvariados,desdefallodemedro, aversinalas prote!nas, vmitosc!clicos, elevacindetransaminasas, episodios intermitentes de ataxia, convulsiones y s!ntomaspsiquitricos, a un s!ndrome de .eye con fallo "eptico fulminante y comaneurolgico.-as formas depresentacintard!as puedenverseinclusoenadolescentes yadultos, sobre todo en forma de trastornos psiquitricos, de comportamiento, y enforma de encefalopat!a recurrente desencadenada por situaciones de estrscatablico.-as ni3as y mujeres "eterocigotas para el dficit de *+$ pueden presentar, debidoal fenmeno de inactivacin del cromosoma J, un amplio espectro de presentacincl!nica, desde la ms severa presentacin neonatal "asta una forma aparentementeasintomtica.-a "iperargininemia (dficit de arginasa) no suele cursar con elevacionesimportantes del amonio y puede manifestarse cl!nicamente por una diplej!aespstica a partir del segundo a3o de vida, retraso psicomotor y convulsiones.E. 8ARCADORE* -IO@U?8ICO*-os marcadores bioqu!micos son el amonio y un patrn determinado deaminocidos en plasma, y de cidos orgnicos en orina. -os valores normales deamonio dependen del laboratorio, pero en general los l!mites altos de la normalidadestnen)?LmolH-, yen7??LmolH-enel recinnacido. -avaloracindela"iperamonemia debe ser muy cuidadosa, ya que los valores plasmticos de amoniopuedenvariar enormementedependiendodel estadocl!nicodel paciente, delaperfusin perifrica, de la tcnica para la obtencin de sangre y de la manipulacinde la muestra en el laboratorio. 0na extraccin de sangre incorrecta y un retraso en el procesamiento de la muestrason dos de las causas ms comunes de falsas elevaciones del amonio.Esaconsejablelaextraccinenayunasdeal menosG"orasyutiliar untubopreviamente enfriado y conE4+, como anticoagulante. El tubo de sangre debe introducirse y transportarse allaboratorio en un recipiente con "ielo, y el plasma debe ser separado en 7) minutos.,ctualmenteexistendiversosmtodosdelaboratorioparalamedidadel amonio(colorimtrico, fluorimtrico, deteccin por electrodo, o enimtico), todos ellossupeditados a la correcta extraccin y manipulacin de la muestra.En cuanto alpatrn de aminocidos en plasma, el dficit de arginina es com#n atodos los defectos enimticos, excepto en el dficit de arginasa.En general se encuentran tambin cifras elevadas de glutamina y alanina.El diagnstico diferencial bioqu!mico se basa en el estudio de metabolitos en plasmay orina antes de la instauracin del tratamiento.-a citrulina se encuentra elevada en los trastornos enimticos distales ocitoplasmticos (deficiencias de ,' y ,-), y baja en los proximales o mitocondriales($&' y *$+).El cido ortico y la orotidina constituyen una v!a de escape para el carbamil fosfatointramitocondrial cuando los niveles de ste se elevan anormalmente.&or ello, est particularmente elevado en orina cuando existe un bloqueo metablicoa nivel de *$+ (pero no de $&') y en menor proporcin en los defectos de ,'',,'-, arginasa y lisinuria con intolerancia a prote!nas.El ac#mulo de cido ortico es bsico para el diagnstico diferencial de lostrastornos que cursan con citrulina baja&ara la deteccin de "eterocigotas de *$+ (si el cido ortico basal es normal) esimportante la realiacin de una prueba de alopurinol.-apresenciadecidoargininosucc!nicoenorina, juntoconunaelevacindecitrulina en plasma, es diagnstico de dficit de ,'-.-a presencia de "iperornitinemia junto con "iperamonemia y "omocitrulinuria indicaun defecto del transporte mitocondrial de ornitina.Encambio, lapresenciadecantidadesanormalmenteelevadasdelisina, yenmenor proporcin de ornitina y arginina en orina, junto a una disminucin plasmticade los mismos indicar!a el diagnstico de lisinuria con intolerancia a las prote!nas.-acitrulinemiatipoAA sedebeaundficit decitrinaquees untransportadormitocondrial de aspartatoB cl!nicamente se caracteria por deterioro "epticoprogresivoquellevaalacirrosis, yquepuedepresentarseprecomenteenellactante en forma de "epatopat!a colestsica.En el caso de "iperamonemias secundarias, otros marcadores bioqu!micosespec!ficos pueden conducirnos al diagnstico% ,cidurias orgnicas% aproximadamente el 9?@pueden acompa3arse de"iperamonemia severa en el debut neonatal, debido al bloqueo del ciclo de laurea como consecuencia del dficit de acetil2 $o, y la in"ibicin de 1,/' porlos cidos orgnicos. Estos procesos suelen acompa3arse de importante acidosis metablica,aumento de los cuerpos cetnicos, y un patrn espec!fico de cidos orgnicosen orina y de acilcarnitinas en sangre y orina. $uando la caracter!stica dominante es una "ipoglucemia "ipocetsica,acompa3ada de "iperamonemia, el perfil de acilcarnitinas en plasma yH de loscidos grasos libres espec!ficos nos conducirn al diagnstico de los defectosde la beta2oxidacin mitocondrial de los cidos grasos.El s!ndrome de "iperamonemia con "iperinsulinismo tambin cursa con"ipoglucemia "ipocetsica. 4ic"o s!ndrome se debe a mutaciones que da lugara "iperactividad de glutamato des"idrogenasa, determinando una disminucindel pool "eptico de glutamato. 0na caracter!stica de este s!ndrome es que la"iperamonemia no se corrige al disminuir las prote!nas de la dieta. En caso de "iperamonemias adquiridas, "ay que valorarlas principalmente en elcontexto de un fallo "eptico y del tratamiento con valproato.El patrn bioqu!mico t!pico de los trastornos del ciclo de la urea (+$0) es el de unapresentacin neonatal, durante la primera semana de vida, despus de unos d!as deaparente normalidad, con cifras de amonio K 9?? LmolH-, sin acidosis metablica, aveces con alcalosis respiratoria, y con una glutamina plasmtica K 7.??? LmolH-. El perfil de aminocidos en plasma y orina junto a la determinacin de cido orticoen orina pueden ser diagnsticos en el dficit de *+$, ,'', ,'-, -&A, y ;;;, sinembargo, parael diagnsticodelasdeficienciasde1,/'y$&'7serequierenestudios enimticos o moleculares.-os estudios mutacionales "an sido realiados en el dficit de 1,/', $&'7, *+$,,'', ,'-, y arginasa.$uando seconoce la(s) mutacin(es) en elcaso !ndice elanlisisgenticodirectoenvellosidades corinicasoenclulasamniticasesfactible, rpido y espec!fico, y debe contemplarse como el mtodo de eleccin parael diagnstico prenatal.Tener %resente las siguientes recomen"aciones:a. $onsiderar siempre la posible existencia de "iperamonemia en el recin nacidoenfermo.b. Ancluir la determinacin del amonio plasmtico en el screening (cribado otamiaje) de sepsis.c. -a presencia de alcalosis respiratoria puede ser indicativo de +$0.". .ealiar transporte rpidoa centrodetercer nivel entodorecinnacido con"iperamonemia sintomtica.El coma"iperamonmico(amonioplasmticoK9??LmolH-)requieretratamientoagresivo de emergencia con el objetivo de prevenir o minimiar un da3o neurolgicoirreversible. ,ntes de un eventual traslado debe suspenderse todo aporte deprote!nas, intubacin y ventilacin mecnica, y estabiliacin con aporte desoluciones "ipertnicas de glucosa. 0na ve en el"ospitalde referencia, primero"ay que confirmarla "iperamonemia, completar los estudios metablicos.:.7. CIRRO*I* 1E5ATICA-a cirrosis "eptica es el estadio final de todas las enfermedades "epticas crnicasprogresivas. Es una alteracin "istopatolgica difusa del"!gado caracteriada porprdida del parnquima "eptico, formacin de septos fibrosos y ndulos deregeneracin estructuralmente anormales, dando lugar a una distorsin de laarquitectura "eptica normal y a una alteracin de la anatom!a de la vasculariacin"eptica y de la microcirculacin.Eltrmino cirrosis fue propuesto por -aennec "ace ms de 7I? a3os. 4eriva dellat!nscirro, quesetraducetantoporMamarillogrisBceoNcomoporM"uroNyserefiere a la coloracin y consistencia que adquiere el"!gado en este proceso. En78==, expertosdela*rganiacin5undial dela'alud(*5'), partiendodelosdatos morfolgicos consideraron los siguientes criterios para definir la cirrosis% aC Oue el proceso sea difuso para excluir lesiones locales o focales.bC Oue exista necrosis, con lo que queda excluida la fibrosis "eptica congnita.cC 4ebe existir regeneracin nodular y fibrosis difusa, quedando excluida la"iperplasia nodular regenerativa."C 4ebe "aber distorsin del patrn arquitectural y alteracin vascular. Estos dos #ltimos criterios son importantes porque constituyen la base deldiagnstico"istopatolgicoenlasbiopsias, yporquemotivanengranmedidalafisiopatolog!a de la enfermedad. Enel pasadoseconsiderabaquelacirrosisnuncaerareversible, sinembargo,desde "ace una dcada el concepto de cirrosis "a pasado de ser un estadio estticoaunprocesodinmico. ;oyd!aseconoceque, cuandoseeliminalaagresinfundamental que "a producido la cirrosis, se puede llegar a resolver la fibrosisB estosepuedeobservar enpacientes con"emocromatosis tratados conflebotom!assatisfactoriamenteB enfermos con "epatopat!a alco"lica en abstinencia alco"licaBpacientesconcirrosisdeetiolog!aautoinmunetratadosconinmunosupresoresy"epatitis crnica $ con estadio de cirrosis (C() con respuesta virolgica sostenida altratamiento antiviral.-as complicaciones de la cirrosis son las mismas, independientemente de la causa.-a "ipertensin portal es una de las complicaciones ms importantes de la cirrosisdescompensadaeintervieneenlaaparicindeascitisy"emorragiapor varicesesofagogstricas. -a disfuncin "epatocelular origina ictericia, trastornos de lacoagulacin e "ipoalbuminemia y contribuye a la encefalopat!a porto2sistmica. -osenfermosque"andesarrolladocomplicacionesdesu"epatopat!ayquese"andescompensado son candidatos a un trasplante "eptico. -a cirrosis "epticapredispone al desarrollo de "epatocarcinoma.En definitiva, se puede definir la cirrosis "eptica como un Ms!ndromeanatomocl!nicoN quecorrespondeala faseterminal demuc"as enfermedades"epticas de etiolog!a diversa que tienen una "istoria natural con frecuencia larga,con un sustrato morfolgico que comprende la desestructuracin de la arquitecturalobulillar, de carcter difuso, con compromiso del patrn vascular y que se expresacl!nicamente con una sintomatolog!a variada generalmente relacionada con la"ipertensin portal.A. E5IDE8IOLO&?A -a cirrosis "eptica es una enfermedad frecuente en el mundo, y su prevalencia esvariable de un pa!s a otro dependiendo de los factores etiolgicos. -a cirrosis suelemanifestarse"acialacuartaoquintad2 cadadelavida, aunque"aycasosjuveniles e incluso infantiles, y no es excepcional que un paciente sea portador deuna cirrosis durante muc"os a3os, y sta se manifieste en la senectud o incluso seaun "allago de autopsia. -a cirrosis es una enfermedad ms frecuente en el sexomasculino, probablementeporquelainfeccinpor losvirusdelas"epatitisyeletilismo son ms frecuentes en el varn. -a raa negra, el "bitat urbano y el menornivel econmicoparecenser factores significativos deriesgodel desarrollodecirrosis. 0n aspecto interesante es la posible predisposicin gentica a padecer laenfermedad, "abindose excluido las enfermedades "epticas gentico2"ereditarias.-. ETIOLO&?A,proximadamente el 8?@ de las causas de cirrosis "eptica en pa!ses occidentalesson el abuso de alco"ol, la enfermedad por "!gado graso no alco"lico (E;1,) y la"epatitiscrnicav!rica. ,escalamundial, la"epatitiscrnicapor el virusdela"epatitisP(Q;P) y$(Q;$) conmsde(??millonesdeenfermosinfectadosrepresenta la etiolog!a ms importante. -a causa de la cirrosis permanecedesconocida en cerca del 7?@ de los casos (cirrosis criptognica) yaproximadamenteel =?@deestos casos secreequeenlaactualidadestnrelacionados con la E;1,dentro del contexto de resistencia a la insulina ys!ndrome metablico, mientras que el resto puede estar en relacin conmecanismos autoinmunes. Qarios factores etiolgicos tales como "emocromatosis yalco"ol, o alco"ol y "epatitis $ pueden acelerar la progresin a cirrosis.Clasiicaci0n etiol0gica "e la cirrosis. ,lco"ol. ;epatitis crnica v!rica. *bstruccin biliar. $irrosis biliar primaria. $irrosis biliar secundaria.Ejemplo colangitis esclerosante primaria. Enfermedad metablica congnita. ;emocromatosis. Enfermedad de Rilson. 4ficit de alfa272antitripsina. Cibrosis qu!stica. /alactosemia. /lucogenosis tipos AAA y AQ. +irosinemia. Antolerancia "ereditaria a la fructosa. +elangiectasia "emorrgica "ereditaria. Enfermedad metablica adquirida. Esteato"epatitis no alco"lica. $ausas vasculares. ;!gado de estasis crnico. Enfermedad veno2oclusiva del "!gado. ;epatitis autoinmune. 4rogas y toxinas. '!filis. 'arcoidosis. Pypass yeyuno2ileal. ;ipervitaminosis ,. Adioptica o criptogentica.Cirrosis "e etiolog!a #!rica:-as infecciones por Q;P y Q;$ son un problema mundialde salud p#blica y lascausas ms frecuentes de"epatitis crnica, cirrosis y "epatocarcinoma. Enelmundosecalculaquealrededor de7=?millones depersonas tienen"epatitiscrnica por el Q;$, y cerca del :?29?@ de los pacientes presentar cirrosis en :?29? a3os de evolucin. 4e "ec"o, en la poblacin occidental en los #ltimos a3os se"a duplicado la prevalencia de pacientes con cirrosis por el Q;$y se "amultiplicado por :? la incidencia de "epatocarcinoma.,proximadamente un tercio de la poblacin en el mundo tiene evidencia serolgicadeinfeccinpor el Q;Ppasadaopresente, yalrededor de9)?millonesestninfectadoscrnicamente, especialmenteenpa!sessubdesarrollados. -ainfeccinpor el Q;P puede causar un amplio, diverso y variable espectro de enfermedad avecesconuna"istorianatural largaycompleja. -osestudioslongitudinalesdepacientescon"epatitiscrnicaP(;$P)indicanquedespusdel diagnstico, laincidenciaacumuladadedesarrollar cirrosisen)a3ososcilaentreI2:?@. Enpacientes con cirrosis "eptica compensada, la incidencia acumulada dedescompensacinen)a3osesdealrededor del :?@, conunaprobabilidaddesupervivencia a los ) a3os aproximadamente del I?2IG@. -os pacientes con cirrosisdescompensada tienen un pronstico pobre, con una probabilidad de supervivenciaa los ) a3os de 7(29)@.5#ltiples estudios "an demostrado los efectos beneficiosos del tratamiento antiv!ricoconanlogos delos nuclesidosHnucletidos, tales comotenofovir oentecavir,suprimiendo la replicacin del Q;P8. 'e "a publicado una regresin de la fibrosis enpacientes que reciben estos frmacos8277. -a incidencia anual de "epatocarcinomapor el Q;P en pacientes con cirrosis "eptica oscila entre el :2)@ y var!a seg#n elrea geogrfica. Cirrosis alco>0lica%El consumo excesivo y prolongado de bebidas alco"licas es una de las principalescausas de la cirrosis. ,simismo, el consumo excesivo de alco"ol contribuye a unamayor progresin de la lesin "eptica en pacientes con otras "epatopat!as como"epatitis crnica por el Q;$, esteatosis "eptica relacionada con s!ndromemetablico, etc. El umbral paradesarrollar unaenfermedad"epticaalco"licagraveenlosvaronessecalculaenunconsumosuperior aG?2I?gdealco"oldurante 7? a3os, mientras que las mujeres tienen riesgo de desarrollarlaconsumiendo menos cantidad7:. El diagnstico de "epatopat!a alco"lica requieredeuninterrogatorioprecisorespectoalacantidadyduracindel consumodelalco"ol. En los pacientes que "an tenido complicaciones de cirrosis y que siguenbebiendo, la supervivencia a ) a3os es inferior al )?@7:. En los que suspenden elconsumo de alco"ol y conservan la abstinencia, el pronstico es significativamentems favorableB en stos, cuando la "epatopat!a es avanada, el trasplante "epticoes una opcin viable. Enerme"a" %or >!ga"o graso no alco>0lico% $adaveesmsfrecuentequelospacientesconesteato"epatitisnoalco"licaevolucionen a cirrosis y cada ve se identifica un mayor n#mero de pacientes conE;1,. 5uc"os de los pacientes con cirrosis criptognica tienen E;1,. -a E;1, es una de las principales causas de enfermedad "eptica crnica en elmundo, y est estrec"amente asociada a la obesidad, diabetes mellitus y s!ndromesmetablicos relacionados con la resistenciaala insulina. -aprogresindelaenfermedad a esteato"epatitis no alco"lica con fibrosis y cirrosis suele ser lenta eindolente, y en la mayor!a de los casos alcana el estadio de cirrosis al final de lavida. -a tasa estimada de desarrollo de cirrosis en alrededor de 7? a3os "a sido del)2:?@entresestudios. Estospacientestienenunatasadedescompensacininferior a la de los pacientes con infeccin por el Q;$ y, al igual que ellos, puedendesarrollar "epatocarcinoma. Cirrosis >e%Btica autoinmune:5uc"os pacientes con "epatitis autoinmune presentan cirrosis establecida aldiagnstico de la enfermedad "eptica7(. -a "epatitis autoinmune "a podido tenerun curso asintomtico e indolente o comenar con alguna complicacin dedescompensacin de la cirrosis. Es una enfermedad de causa desconocida, en laque existe un trastorno en la inmunorregulacin. ,fecta a ambos sexos y a todas lasedades, y puede asociarse a otras enfermedades concurrentes de !ndoleinmunolgica o autoinmune. El diagnstico requiere la exclusin de otras causas deenfermedad "epticaB suelen estar presentes los autoanticuerpos antinucleares(,1,), antim#sculo liso ('5,), antimicrosomales "epatorrenales (anti-e%atorrenalEl s!ndrome"epatorrenal se"adiagnosticadoenel 7?@delospacientesconcirrosis avanada y ascitis.Es una condicin cl!nicaque tiene lugar en pacientesconenfermedad"epticaavanada, insuficiencia"epticae"ipertensinportal,caracteriadapor undeteriorodelafuncinrenal, unaintensaalteracindelacirculacin arterial y la activacin de los sistemas vasoactivos endgenos. Els!ndrome "epatorrenal puede ser de dos tipos% El s!ndrome"epatorrenal tipo7secaracteriapor unprogresivoyr2 pidodeteriorodelafuncinrenal. Esel mscom#nenel paciente"ospitaliado.Este cuadro aparece frecuentemente en pacientes con cirrosis alco"lica.'upronstico es bastante malo, con una supervivencia inferior a varias semanas. El s!ndrome "epatorrenal tipo : se caracteria por un deterioro lento y establede la funcin renal. -a expectativa de vida de estos pacientes es msprolongada en comparacin con la de los anteriores. $lsicamentese"aconsideradocomofactor precipitantedeestes!ndromela"emorragia digestiva. &e'atica.'df &tt':::www.elsevierinstituciones.co(:;c&eros:'df: