CRNIO ANATOMIA E POSICIONAMENTO

Observao: Quase todas as imagens sobre incidncias complementares foram cedidas gentilmente pelo site www.playmagem.com.br, em especial agradecimento ao colega Andr Siqueira, e cujos direitos autorais so reservados. Por isso o nome playmagem consta em todas as fotos retiradas do site. Proibido copia sem autorizao. www.playmagem.com.br Especial agradecimento tambm ao site www.mundodaradiologia.com.br, um site criado e mantido por alunos da Escola Salute da TRM 8 que forneceu imagens para o site radioinmama. www.mundodaradiologia.com.br

O crnio a estrutura ssea que forma o esqueleto da cabea. Situado na parte mais alta do corpo humano, ele sustentado pela coluna cervical. Possui um formato oval e, levemente maior em sua parte posterior do que na parte frontal. composto por uma serie de ossos planos e irregulares, que so imveis (exceo da mandbula), totalizando 22 ossos. Pode ser dividido em face e o crnio propriamente dito. O crnio propriamente dito composto por 8 ossos, que se articulam firmemente para proteger o encfalo.

Os ossos que constituem o crnio so: Parietal - 2 ossos que formam as partes laterais superiores e o teto craniano. Temporal - 2 ossos que formam as partes laterais inferiores do crnio. Na parte petrosa do osso temporal (interior da cavidade da orelha meia) ficam ossculos da audio: Martelo, bigona e estribo; processo mastide; canal do nervo facial; canal cartico; processo estilide, que da fixao ao osso hiide; o MAE; fossa mandibular, uma ponte ssea entre os ossos zigomaticos e temporal. Ossos que formam a parte posterior e a maior parte da base do crnio: Occipital - Osso que forma a parte posterior e a maior parte da base do crnio. Esfenide - constitui parte da base anterior do crnio, pode ser visto lateralmente e inferiormente. Lembra a forma de uma borboleta, tem uma cavidade area. O seio esfenoidal; a sela turca ou trcica, onde abriga a glndula hipfise, tambm conhecida por glndula pituitria, a asa maior e a asa menor. Etmide - localiza-se na parte anterior do assoalho do crnio entre as rbitas, formando o teto da cavidade nasal. Neste osso encontramos cavidades areas denominadas clulas etmoidais, uma crista que serve de fixao para as meninges do encfalo chamada crista etmoidal; lamina cribriforme; a lamina perpendicular; as conchas nasais (suprema superior e media).

Fonte : http://www.youtube.com/watch?v=lx-55fp7v-c

Parietal 2 - Temporal 2 - Occipital 1 - Frontal 1 - Etmide 1 - Esfenide 1.

Linhas de Posicionamento

LINHAS DO CRNIO PVO Plano vertical do ouvido ou linha mdio coronal: divide o crnio em partes anteriores e posteriores; LGM Linha globelo meatal: refere-se a uma linha entre a glabela e o meato acstico externo; LOM Linha orbito meatal: localiza-se entre o canto externo do olho e o MAE. LIOM Linha infra-orbitomeatal ou linha da base de REID: Liga a parte inferior da rbita ao meato acstico externo; LAM Linha acantiomeatal: Liga o acntio ao meato acstico externo; LMM Linha Mentomeatal: So linhas formadas pela conexo do ponto mentoniano ao meato acstico externo; PMS Plano mdio sagital: Divide o crnio em duas partes esquerda e direita) importante no posicionamento preciso do crnio; LIP Linha interpupilar: a linha que liga os dois canto dos olhos;

Chamberlain: a linha que liga o palato duro a base do osso occipital; LLM Linha libiomeatal: a linha da juno dos lbios com MAE; LGA Linha Glabeloaoveolar: a linha que liga a glabela a um ponto na regio anterior do processo aoveolar do maxilar; LSOM Linha supero obitomeatal: a linha que liga o teto da rbita ao meato acstico externo;

INCIDNCIAS BSICAS DE CRNIO AP DE CRNIO

Tirar todos objetos de metal, plstico ou outros objetos removveis da cabea do paciente. Fazer a radiografia com o paciente na posio ortosttica ou pronada.

y

PP: Fazer a radiografia com o paciente na posio ortosttica ou em decbito dorsal, dependendo das condies do paciente. Em pacientes com hipercifose, o posicionamento melhor realizado em ortosttico; PPt: PMS (plano mdio sagital) do crnio perpendicular na vertical ou sobre a LCM (linha central da mesa); LIOM (linha infra-rbito meatal) perpendicular ao plano da mesa de exames; Filme: 24x30 na longitudinal c/ Bucky.

Raio Central: perpendicular na vertical junto glabela, paralelo a LOM; Posio da parte : LIOM (linha infra rbito meatal) linha sagital e linha interpupilar PMS, LOM (linha infra rbito meatal) e linha interpupilar. OBS: Alinhar as trs linhas citadas cima no Pt.A para que o crnio no fique rodado nem inclinado. Esta incidncia utilizada para o estudo de traumas, leses e molstias das estruturas do crnio. A linha dos rochedos deve projetar-se no quadrante mdio inferior das rbitas. IC: Ocorrncia de trauma e/ou quando houver sintomas que indicam anormalidades estruturais dentro do crnio como tumores ou hemorragias, calcificaes e TCE. O RX do crnio tambm utilizado para avaliar as anormalidades no formato da cabea de uma criana.

DFoFi- 1m Proteo: Colocar escudo de chumbo sobre a rea gonadal.

LATERAL DE CRNIO

Tirar todos objetos de metal, plstico ou outros objetos removveis da cabea do paciente. Fazer a radiografia com o paciente na posio ortosttica ou deitada, semipronada(posio de Sim).y

y y y

Colocar a cabea em uma posio lateral verdadeira, com o lado de interesse prximo do filme e o corpo do paciente com obliquidade necessria para seu conforto. (Uma forma de avaliar a rotao palpar a protuberncia occipital externa posteriormente e o nsio ou glabela anteriormente e garantir que esses dois pontos estejam mesma distncia do tampo da mesa.) Alinhar o plano mediossagital paralelamente ao filme, garantindo que no haja rotao ou inclinao . Alinhar a linha interpupilar perpendicularmente ao filme, garantindo que no haja inclinao da cabea. Ajustar a flexo do pescoo para alinhar a LIOM perpendicularmente borda anterior do filme (LGA estar paralela borda anterior do filme)=LGA- Linha Glabeloalveolar.

Raio Central:y y y y

Direcionar o raio central perpendicular ao filme. Centralizar para um ponto cerca de 5cm superior ao MAE. Centralizar o filme em relao ao RC. DFoFi de 1m

Proteo: Colocar escudo de chumbo sobre a rea gonadal.

INCIDNCIA AXIAL DE CRNIO MTODO DE TAWNE

Tirar todos objetos de metal, plstico ou outros objetos removveis da cabea do paciente. Fazer a radiografia com o paciente na posio ortosttica ou decbito dorsal.y y

Abaixar o queixo, trazendo a LOM perpendicular ao filme. Para pacientes incapazes de flexionar o pescoo a essa extenso, alinhar a LIOM perpendicular ao filme. Adicionar um suporte radiotransparente sob a cabea se necessrio Alinha o plano mediossagital ao RC e linha mdia do porta-filme ou da mesa/superfcie do bucky

y y

Assegurar-se de que no haja rotao e/ou inclinao da cabea. Garantir que o vrtice do crnio esteja no campo do raio X.

Raio Central:y y y y

Angular o raio central a 30 caudal em relao LOM, ou 37 caudal em relao LIOM. Centralizar no plano mediossagital, 6 cm acima da glabela, ou atravessar aproximadamente 2 cm superior ao nvel dos MAEs (sair no forame magno). Centralizar o filme ao RC projetado. DFoFi- 1m

Observao: Dorso da sela e clinides posteriores visualizados no forame magno indicam angulao correta do RC e flexo/extenso adequadas do pescoo. A angulao insuficiente do RC projetar o dorso da sela acima do forame magno, e a angulao excessiva projetar o arco anterior de C1 para o interior do forame magno em vez do dorso da sela. Proteo: Colocar escudo de chumbo sobre a rea gonadal.

CRNIO HIRTZ

PP: Posio em ortosttico. Pode ser feito sentado em AP com a cabea inclinada em 90 (melhor posio), encostado na estativa levantando bem o queixo, hiper estendendo o pescoo se possvel. Se o paciente for incapaz de estender o pescoo o suficiente, angular o tubo de RX conforme necessrio p/ alinhar o RC junto ao PVO; OBS: Esta incidncia muito desconfortvel para o paciente, tenha todos os fatores ajustados antes de posicionar o paciente e complete a incidncia o mais rpido possvel;

Posio da parte: PMS na LCE (linha central da estativa) com extenso da coluna cervical deixando o PVO (plano vertical do ouvido), perpendicular a estativa, LOM (linha orbitomeatal) paralelo em relao ao plano do filme; OBS: Fazer o alinhamento das duas linhas citadas para que o crnio no fique rodado nem inclinado; Filme: 24x30 na longitudinal c/bucky; RC: Perpendicular (horizontal) ao filme passando pelo PMS (plano mdio sagital) do crnio e entre uma linha imaginria entre os MAEs (meato acstico externo - passando atravs dos condutores auditivos externos); Colimao: colimar nas margens externas do crnio; Respirao: Livre; DFF: 1m; PTA: PMS (plano mdio sagital), nariz e MAE (meato acstico externo); Estruturas mostradas: visualizao da base do crnio, zigomtico, esqueleto facial, forame oval e espinhal, mandbulas, seio esfenoidal, clulas etmides posteriores, processos mastides, cristas petrosas, palato duro, forame magno e osso occipital - ver slide na antomia e vdeo aula pelo link relacionado; IC: indicaes para investigao de leses destrutivo-expansivas afetanto o palato, a regio pterigide e a base do crnio, investigao do esfenoidal, avaliar espessura mdia lateral da poro posterior da mandbula, rotao condilar e avaliar fraturas do arco zigomtico, calcificaes e tce; Texto escrito pelos alunos da Escola Salute da turma TRM 8 e revizado pelo Prof. Ronaldo Calil. Proteo: Colocar escudo de chumbo sobre a rea gonadal.

WATERS MENTO-NASO

PP: Paciente em posio ortosttico PA ou decbito ventral, esse exame melhor diagnosticado em ortosttico pois possibilita visualizar os nveis hidroareos, pacientes com lbios carnudos pedir para morder os lbios para que no cause sobreposio. Utilizar cilindro de extenso. Posio da parte: PMS na LCM (linha central da estativa), LMM (linha mento meatal) perpendicular a estativa. O ponto mentoniano deve estar encostado na LCM. RC: Perpendicular ao acntio, entrando na rbita. O RC pode ser angulado em 5 graus caudal, para eliminar a sobreposio dos dentes superiores do seio maxilar. DFF: cilindro encostado na calota craniana. FILME: 24 x30, transversal dividido pelo cilindro de extenso.

CA: Visualizar seios frontal, maxilar e as conchas nasais (cornetos) IC: Essa incidncia realizada para estudo de sinusites, avaliao das conchas nasais e desvio de septo nasal. Em crinas, onde alguns seios no esto ainda formados, estuda-se os cornetos (conchas nasais). DFoFil- 1m Proteo: Colocar escudo de chumbo sobre a rea gonadal.

Posicionamento incidncias complementares

MASTIDE

Processo Mastideo em Oblqua - Paciente em decbito dorsal com o lado a ser radiografado mais distante da mesa de exame e sobre a L.C.M(Linha central da mesa).P.M.S( Plano Mdio Sagital) ngulado 35 graus com a vertical..P.V.O (Plano Vertical da Orelha) angulado 55 graus com a vertical.P.H.A (Plano Horizontal Alemo) perpendicular ao plano do filme. DFoFil- 1m Proteo: Colocar escudo de chumbo sobre a rea gonadal.

Raio Central: perpendicular na vertical entrando no tragus. Este exame tem por objetivo visualizar as clulas aeradas inferiores..

Projeo Lateral da Mastide - Paciente em decbito ventral com o lado a ser radiografado encostado na mesa de exames -P.M.S(plano medio sagital) perpendicular ao plano da mesa.P.V.O(Plano vertical da orelha) perpendicular com a mesa, e 2cm adiante da L.C.M, tendo o pavilho auricular dobrado.P.H.A (Plano H. Alemo) perpendicular ao plano da mesa.R.C angulado 15 graus caudal, entrando 4 cm acima do C.A.E. DFoFil- 1m Proteo: Colocar escudo de chumbo sobre a rea gonadal.

Visualizar as clulas aeradas superiores.

INCIDNCIA CHAUSSE

Incidncias de Chausse I,II e III- Paciente com o lado a ser radiografado mais distante da mesa de exames-P.M.S angulado 15, 20 e 30 graus com a vertical -P.V.O angulado 75, 70 e 60 graus com a horizontal -P.H.A perpendicular ao plano do filme-R.C angulado 10 graus com a vertical, entrando na escama do temporal, prximo ao rebordo externo da rbita e saindo no occiptal.

L.C.M = Linha Central da Mesa - P.M.S= Plano Mdio Sagital---P.V.O= Plano Vertical da Orelha-P.H.A= Plano Horizontal Alemo- RC -raio central

Paciente em decbito ventral com o lado a ser radiografado mais prximo mesa de exames. DFoFil- 1m Proteo: Colocar escudo de chumbo sobre a rea gonadal.

INCIDNCIA DE STENVER

P.M.S angulado 45 graus com a vertical -P.V.O ngulado 45 graus com o plano da mesa -P.H.A perpendicular mesa com 1/3 mdio da linha de Reid na L.C.M. -R.C angulado 12 graus cranial com a vertical, entrando na base do occiptal e saindo no 1/3 mdio da linha de Reid do lado examinado. Visualizar pirmide petrosa, canais semi-circulares e ouvido mdio. DFoFil- 1m

Proteo: Colocar escudo de chumbo sobre a rea gonadal.

INCIDNCIA DE SHULLER I

Incidncia de Schuller I- A descrio deste posicionamento igual ao da incidncia de LAW, porm, com uma nica diferena, ou seja, o R.C para essa projeo ser angulado 30 graus caudal. Este exame tem como objetivo demonstrar tambm as clulas aeradas superiores, porm com uma maior ampliao.

DFoFil- 1m Proteo: Colocar escudo de chumbo sobre a rea gonadal.

INCIDNCIA DE SHULLER II

Shuller II - Demonstrar as estruturas anatmicas do ouvido interno (cclea, vestibulo e canais semi-circulares). DFoFil- 1m Proteo: Colocar escudo de chumbo sobre a rea gonadal.

INCIDNCIA PARA ARCO ZIGOMTICO

Esta incidncia radiografica tem por finalidade demonstrar os arcos zigomticos e o osso temporal. Existem "N" maneiras de se realizar este exame, veremos a seguir uma das maneiras mais fceis, e em nossa opinio a que melhor demonstrar as estruturas desejadas. Antes de posicionar o paciente necessrio ter em mos os materiais que sero utilizados durante a realizao do exame:y y y

chassi 18x24 ou 24x30 apoio para as costas do paciente (travesseiro por ex.) apoio para o chassi (travesseiro ou lenis por ex.)

Solicitar ao paciente que se deite em decbito dorsal, suas costas ficaro apoiada sobre o travesseiro de modo que a sua cabea obrigatriamente fique fletida para trs em hiperextenso, solicitar ainda que o paciente eleve o queixo at que a LIOM fique o mais paralelo possvel ao filme. Certificar-se de que no haja rotao na cabea. Repare nas ilustraes acima que o paciente ficou com o pescoo hiperestendido de modo que a sua cabea ficou apoiada no chassi, repare tambm que o chassi est apoiado em um suporte, ficando em uma posio de aproximadamente 45. Raio Central: Devemos aproximar a ampola de Raios-X prximo ao peito do paciente, e em seguida angular o raio no sentido cranial. No exemplo acima o paciente tem uma fratura no Arco Zigomtico D, o qual est indicado por uma seta. DFoFil- 1m Proteo: Colocar escudo de chumbo sobre a rea gonadal.

OBLQUA ZIGOMTICO

Est incidncia estuda separadamente cada arco zigomtico. Para realizar esta incidncia o paciente poder ficar em ortosttico, decbito dorsal, ou at mesmo sentado. Isso vai depender das condies do aparelho e principalmente do paciente. Nas condies abaixo o tcnico colocar o paciente sentado.

Proteo radiologica do paciente.

Centralizar o PMS (Plano mdio sagital) sobre a LCM (linha central da mesa)e hiperestender o pescoo elevando o queixo at que a linha orbitomeatal fique paralela ao filme girar a cabela 15 para o lado de interesse.

Raio Central: RC perpendicular a Linha infra orbitomeatal, incidindo no meio do osso zigomtico. Obs: Solicitar ao paciente que prenda a respirao durante a exposio. DFoFil- 1m Proteo: Colocar escudo de chumbo sobre a rea gonadal.

Imagem obtida.

Incidncia para estudo dos Zigomticos Oblquas Pstero-Anterior semi-axial bilateral. "Solidnio Lacerda"

Posio do paciente- O paciente deve estar em decbito ventral, com o plano sagital mediano coincidindo com a linha da mesa. Posio da parte- Linha Horizontal Alem (LIOM) perpendicular a mesa, girar a cabea para o lado oposto a ser radiografado de modo que o osso zigomtico a ser examinado fique posicionado na linha central da mesa. Raio central- Incide com angulao caudal de aproximadamente 25 em relao a LIOM (Linha Horizontal Alem). Ou angulao de aproximadamente 35 em relao a LOM- (Linha Horizontal Americana), saindo no osso zigomtico do lado a ser examinado ou seja, o lado mais prximo do filme. Proteo: Colocar escudo de chumbo sobre a rea gonadal. Dfofil- 1m

MANDBULA

Paciente em ortosttico ou em decbito dorsal.

Paciente em decbito lateral de modo que o lado a ser radiografado fique mais prximo ao plano do filme. Manter a cabea do paciente em perfil, estender o pescoo de forma que no haja superposio das vertebras cervicais. Girar a cabea em 15, 30 e 45 para o lado de interesse. Cada angulao visualiza uma determinada regio da mandbula.y y y

15 Viso geral da mandbula. 30 Viso do corpo da mandbula. 45 Viso mento.

Raio Central: Com angulao de 25 entrando abaixo do ramo inferior da mandbula oposta. Obs: Solicitar ao paciente que prenda a respirao durante a exposio. DFoFil- 1m Proteo: Colocar escudo de chumbo sobre a rea gonadal.

PACIENTE ORTOSTTICO

ARTICULAO TEMPOROMANDBULAR ATM DE FRENTE Paciente em decbito dorsal, com o plano mdio sagital perpendicular a linha central da mesa. Fletir o mento a fim de deixar a linha orbitomeatal perpendicular. Plano mdio sagital sobre a linha central da mesa e certificar-se que no haja rotao da cabea.

Raio Central: Com uma angulao de 30 caudal a partir da linha orbitomeatal ou 42 a partir da Linha infraorbitometal. Dirija o raio central para passar a 2,5 com anteriormente ao nvel sa ATM e 5 cm anteriormente ao MAE.

Observaes:

y y y y

Prender a respirao durante a exposio; Alguns protocolos departamentais recomendam, quando as condies do paciente permitirem que essas incidncias sejam obtidas tanto na posio com a boca aberta , quanto na posio com a boca fechada para fins comparativos. Chassis 18x24. Colimar de forma que fique somente a rea de interesse evidnciada.

DFoFil- 1m Proteo: Colocar escudo de chumbo sobre a rea gonadal.

Estruturas visualizadas: cndilo da mandbula, fossa temporomandbular e processos condiides.

ATM BOCA -FECHADA

Paciente em decbito ventral em posio de nadador, manter a cabea em perfil de forma que o lado examinado fique prximo ao filme, manter a linha interpupilar perpendicular ao filme. Girar 15 a face em direo ao filme, mantendo a ATM sobre a linha central da mesa. Raio Central: Com angulao de 15 a 20 caudal, incidindo a cima MAE (meato acstico externo) , se possivel usar cilindro de extenso.y

Chassi 18x24: dividido transversalmente

ATM BOCA -ABERTA

Paciente nas mesmas condies mencionadas a cima , porm ele permanecer com a boca aberta durante a exposio. Observao: Realizar duas incidncias, salvo quando haver suspeita de fratura, neste caso a incidncia com a boca aberta no dever ser realizada. Nos demais casos, as

duas incidncias devem ser realizadas uma com a boca aberta e outra com a boca fechada. Uma de cada lado. A ATM a ser radiografada a mais prxima do filme, identificar no filme o lado radiografado e tambm as incidncias. Estruturas visualizadas: ATMs direita e esquerda, condilos mandbulares DFoFil- 1m Proteo: Colocar escudo de chumbo sobre a rea gonadal.

HIRTZ-SUBMENTOVRTICE

Paciente preferencialmente em ortosttico,levantar bem o queixo, hiperesticando o pescoo se possvel at LIOM estar paralela a superfcie da esttiva. Certificar-se que no haja rotao da cabea. Raio Central: Raio central perpendicular LIOM, incidindo a meio caminho entre os ngulos da mandbulay

Chassi 24x30 cm panormico na longitudinal e com o uso do bucky.

Observao 1: Se o paciente incapaz de estender o pescoo suficientimente, angular o tubo de raio X a partir da horizontal, conforme necessrio para alinhar o raio central perpendicular LIOM. Esta incidncia muito desconfortvel para o paciente, portanto deixe todos os fatores ajustados antes de posicionar o paciente. DFoFil- 1m Proteo: Colocar escudo de chumbo sobre a rea gonadal.

Observao 2: O uso de cilindro de extenso s usado em casos de avaliao dos seios paranasais. Se o interesse for avaliar base do crnio, pirmides petrosas, etc... e necessrio fazer sem o uso do cilindro.

PROCESSO ESTILIDE FRENTE Paciente deitado em decbito dorsal, Plano mdio sagital sobre a linha central da mesa.

Rotacionar o plano mdio sagital do paciente 12, em relao ao plano vertical, de modo que o lado radiografado, fique mais prximo do filme. Fazer uma linha imaginaria do incisivus superiores a ponta do processo mastide. Raio Central: angulado a 8 cranial , entrando no centro da boca, e saindo na base do processo mastide. DFoFil- 1m Proteo: Colocar escudo de chumbo sobre a rea gonadal.

PROCESSO ESTILIDE PERFIL

Paciente em decbito ventral em posiao de nadador, com o lado a ser radiografo mais prximo ao filme.

Raio central: angulado a 10, entrando no ramo inferior da mandbula oposta e saindo no meio do corpo do processo estilide.

Observao:

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Usar um chassi 18x24 panormico sem bucky,colocar o chassi abaixo do rosto do paciente de forma que o lado a ser radiografado fique prximo do filme Fazer uso de cilindro de extenso, para obter mais contraste radiografico e diminuir a radiao espalhada. Pedir ao paciente que mantenha a boca aberta e prender a respirao.

DFoFil- 1m Proteo: Colocar escudo de chumbo sobre a rea gonadal.

Observao: Quase todas as imagens sobre incidncias complementares foram cedidas gentilmente pelo site Playmagem, em especial agradecimento ao colega Andr Siqueira ,cujos direitos autorais so reservados,por isso o nome playmagem consta em todas as fotos retiradas do site. Proibido copia sem autorizao.

ATLAS E AXIS C1/C2

Paciente em decbito dorsal ou ortosttico, com os braos ao longo do corpo e o plano mdio sagital (PMS) sobre a linha central da mesa (LCM). Ajustar a cabea do paciente de modo que uma linha da margem inferior dos incisivos superiores passe at a base do crnio (processo mastodeo) esteja perpendicular mesa e/ou filme e angule o raio central em conformidade. Assegure-se que no haja rotao da cabea e do trax. A boca deve estar totalmente aberta durante a exposio. Faa isso como ultimo passo, para que o paciente no precise ficar muito tempo com a boca aberta. Raio Central: perpendicular ao filme, direcionado no centro da boca aberta. DFoFil- 1m Proteo: Colocar escudo de chumbo sobre a rea gonadal.

MTODO DE FUCH

Est uma incidncia alternativa tambm para se visualizar principalmente o processo odontide, pois muita das vezes a prpria estrutura anatomica do paciente dificulta o posicionamento convencional, nos dados uma imagem cheia de sobreposies sseas. Para realizar a "INCIDNCIA DE FUCH", o paciente deve estar em decbito dorsal com o plano mediossagital (PMS) alinhado ao RC e a linha mdia da mesa. Eleve o queixo do paciente, o quanto necessrio para trazer LMM (linha mentomeatal) quase perpendicular ao tampo da mesa (ajuste o ngulo do RC conforme necessrio para faz-lo paralelo LMM. Garanta que no haja rotao da cabea.

Raio Central: paralelo LMM, direcionado para a ponta inferior da mandibula DFoFil- 1m Proteo: Colocar escudo de chumbo sobre a rea gonadal.