Chronische Rückenschmerzen: Psychosomatische

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Chronische Rückenschmerzen: Psychosomatische Therapiekonzepte

und PrognoseProf. Dr. Peter Keel

Chefarzt Klinik für Psychiatrie und Psychosomatik, Bethesda-Spital, Basel

SIM Tagung 15.03.12

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Aufbau des Vortrages

• Unspezifisch – somatoform• Multifaktoriell - viele Hunde sind

des Hasen Tod?• Über- oder unterbehandelt?• Nicht der Rücken ist krank,

sondern die Arbeitswelt, aber macht das invalid?

• Ausblick

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„Nicht sichtbare Leiden“: Pseudodiagnosen? Unspezifisch,

somatoform, idiopathisch, ...

.. doch die essentielle Hypertonie ist anerkannt, da messbar..

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Definition: Körperliche Symptome ohne ausreichende

organische UrsacheSynonyme (gleichbedeutend): psychosomatisch, funktionell, unspezifisch,

essentiell, idiopathischEntstehung: (teilweise unbewusste) emotionale Konflikte

oder psychosoziale Belastungen bewirken eine Dauerspannung (Stress), die über vegetative und hormonelle Zwischenglieder zu funktionellen Organstörungen führt

Unspezifisch – somatoform

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Was tut weh? Was behindert?

A B

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Multifaktoriell - viele Hunde sind des Hasen Tod?

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Meist (85%) unspezifischer Rückenschmerz, geringe Korrelation zwischen Beschwerden und sichtbaren Veränderungen („Rückenschäden“)

(Waddell 1987, Keel 1996, Boos 1995)

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Erkenntnisstand 15 Jahre später

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1. Schmerzsymptomatik2. andere Symptome/

Faktoren3. psychosoziale Faktoren4. Arbeitssituation Primäre und sekundäre

Phänomene teils schwierig zu unterscheiden!

vieles IV-fremd! *

„Risikofaktoren“ für Chronifizierung(Zielgrössen: „return to work“, Schmerz, Behinderung)

„Yellow flags“ und weitere

[Keel et al. Swiss Medical Forum, 2007 (7) 514-519;Ramond A et al. Family Practice 2011(28) 12-21; Iles RA, Occ Environ Med 2008; 65;507-517]

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„Risikofaktoren“ für Chronifizierung

1. Schmerzsymptomatik:• frühere Schmerzepisoden• frühere längere Arbeitsunfähigkeit • Schmerzausstrahlung ins Bein• Zeichen der Nervenwurzelreizung• langsamer Schmerzbeginn• hohe Schmerzintensität (10/10)

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2. andere Symptome / Faktoren• schlechter Trainingszustand (allgemein,

Rumpfmuskulatur, sek.?)*• allgemeine schlechte Gesundheit• starker Nikotin- & Alkoholkonsum*• Alter über 50 Jahre*, Geschlecht*,

Zivilstand*

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3. psychosoziale Faktoren• Angst, Depression, Somatisierung,

Schlafstörung (sekundär) ungünstige Selbst- und Arztprognose,

„fear avoidance beliefs“, Rückkehr an Arbeit unmöglich, Katastrophisieren(Coping) (sekundär?)

• passive Behandlungserwartungen*• belastende Lebensprobleme (Stress in

Familie, Beruf) (primär & sekundär)[Iles RA, Occ Environ Med 2008; 65;507-517]

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4. Arbeitssituation• geringe Bildung, unqualifizierte Arbeit *• Überzeugung Schmerz sei arbeitsbe-

dingt, Arbeit sei schädlich (FAB)• Unzufriedenheit mit der Arbeit*• Lange Dauer der Arbeitsunfähigkeit• Verlust der Arbeitsstelle*• Ersatzleistungen/ Rechtsstreit*

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Was meinen die Experten: Factors that influence chronic

disability in LBP

Pincus T et al., Spine 27/5, 2002 /E133-E138

Probability ofLong Term Problems

Workplace and/or Home Environment

Factors

Treatment provider factors

Compensation and Health Care

System Factors

Individual factors

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The Glasgow Illness ModelA visual representation of the

analysis and concept of illness

Waddell et al., (1984)

Social interactions(Sozialverhalten)

Illness behaviour(Krankheitsverhalten)

Distress(Beeinträchtigung)

Physical Problem(Körperschaden)

Rollenerfüllung, Arbeitsfähigkeit

Behinderung

Funktions-ausfall

Störung

Psychosoziale Faktoren

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Einfluss der psychosozialen Faktoren auf Verlauf und

therapeutische Beeinflussbarkeit• Die vielen Erkenntnisse zu psychosozialen Faktoren

insbesondere von Kognitionen („Überzeugungen“, Bewältigungsstil) wurden zwar in multimodalen Behandlungsprogrammen umgesetzt, haben aber –laut guten Studien (RCT) - geringen oder keinen Einfluss auf den Verlauf.

• Ohnehin sind ca. 40% der Faktoren nicht beeinflussbar.

• Der Einfluss all dieser Faktoren auf den Verlauf ist ohnehin gering, d.h. ein grosser Anteil der Varianz ist nicht erklärbar.

• Individuelle Prädisposition durch traumatische Kindheitserfahrungen nicht erfasst, da oft verdrängt.

Ramond A. et al. Family Practice 2011(28) 12-21; Heitz CA et al. Eur Spine J. 2009 (18) 1829-35.

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Ätiopathogenese somatoformerStörungen: Individuelle Faktoren

• Bindungsstörungen (unsicher, vermeidend/ Borderlinestruktur) auf Grund von Belastungen/ Traumatisierungen in der Kindheit– körperliche Misshandlungen und sexuelle Übergriffe– Armut, emotionale Vernachlässigung– Verlust eines Elternteils Beeinträchtigen auch Arzt-(Therapeut-)Patient-Beziehung

• Veränderte physiologische Stressverarbeitung (Cortison, Sympathikus, Neurotransmitter): frühe Beziehungsstörungen hinterlassen mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Disposition für spätere Beschwerden und dissoziative Phänomene

• Frühe Störung in der Beziehung zum eigenen Körper, Krankheit als Kind/in Ursprungsfamilie

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Am Anfang jeder invalidisierenden somatoformen Schmerzstörung steht eine somatische (Verdachts-) Diagnose und daher eine somatische Krankschreibung gefolgt von unwirksamen passiven Behandlungen der vermeintlichen Ursache. Wenn alles versagt hat wird der Patient «psychiatrisiert».

Über- oder unterbehandelt? „Die Wurzel des Übels“

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Iatrogene Faktoren für die Chronifizierung von Schmerzen

• Mangelnde ärztliche Deeskalation bei ängstlichen, «katastrophisierenden» Patienten

• Somatisierung und Angstförderung durch «katastro-phisierende» ärztliche Beratung

• Fehlende oder inadäquate Medikation in der Akutphase • Förderung passiver (regressiver) Therapiekonzepte• Lange, unreflektierte Krankschreibung• Übertriebener Einsatz diagnostischer Massnahmen• Überschätzen unspezifischer somatischer Befunde• Unterschätzen psychiatrischer Komorbidität• Fehlende Beachtung psychosozialer Belastungsfaktoren • Präferenz und fehlerhafte Indikationsstellung invasiver

und/oder suchtfördernder Therapien • Inadäquate Therapie im weiteren Verlauf

aus: AWMF-Leitlinie für die Begutachtung von Schmerzen: http://leitlinien.net

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Unnötige Diagnostik, Überbewertung von Befunden, Überbehandlung

JAMA: Rückenprobleme in den USA 1997 - 2005

Kostensteigerung von 65% Zunahme der Personen mit Behinderung 20%

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Fortschritte dank „evidence based medicine“?

2004

Viele Länder haben Leitlinien entwickelt, Grundtenor ähnlich wie «BACK in time»: Frühintervention, Patienten aktivieren, psychosoziale Faktoren («Flags») beachten. Aber deren Verbreitung, Implementierung und Effizienz ist noch nicht belegt.

Burton, AK & Waddell, G, Baillieres ClinRheumatol, 12, 17-35 (1998)

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Evidenzbasierte Wirksamkeit(Keel et al. (2007): Das Vermeiden der Chronifizierung unspezifischer lumbaler

Rückenschmerzen. Teil 2. Evidenzbasierte Empfehlungen für die Therapie in den Phasen des Verlaufs. Swiss Medical Forum;

www.kreuzschmerz.versorgungsleitlinien.de; August 2011)

• Aktive Physiotherapie ev. kombiniert mit Massagen– Wirksam bei subakut/chron. Sz., keine Methode überlegen

• Rückenschule, ergonomische Massnahmen– Wirksamkeit umstritten, besser wirksam integriert in betriebliche

Massnahmen/Training• Schmerzstillende Massnahmen (Analgetica, NSAR*, ev.

Tramadol, Wärme, Infiltrationen, Manipulationen, ausserElektrotherapie)– in Akutphase wirksam, später nicht nachgewiesen

• Antidepressiva*: TCA und SNRI– bescheidene Wirksamkeit erwiesen bei chronischen

(unspezifischen) Schmerzen• Integrierte Behandlungsprogramme (siehe Tabelle)

– Alle Elemente in Kombination bei subakuten/ chronischen Schmerzen wirksam, Effekte aber bescheiden (Funktionserhalt)

*Wirksamkeit gegen NW abwägen

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Multimodale, interdisziplinäre Rehabilitationsprogramme

Information über Krankheit• Krankheitsbild (Symptome, pathophysiologische und psychologische Hintergründe)• Behandlungsmöglichkeiten (erwiesen oder möglich wirksame, unwirksame und potentiell

schädliche Angebote)

Physiotherapie• Anleitung zur Selbstbehandlung mit Übungen für Beweglichkeit (Dehnübung), Kraft (v.a.

Rumpfmuskulatur), Ausdauer (allg., Aerobics), Koordination (Balance, Körpergefühl)• Informationen, Instruktionen („Rückenschule“, Einsatz der Übungen, ergonomische

Beratung)

Psychotherapie• Entspannungsverfahren (meist progressive Muskelrelaxation, Autogenes Training,

Biofeedback; Körperwahrnehmungsschulung, Atemübungen, Achtsamkeitstraining, Selbsthypnose, Autosuggestionen etc.)

• Kognitive Verfahren: – Wahrnehmungsschulung– Korrektur ungünstiger Denkmuster oder Copingstile (v.a. Katastrophisieren,

Vermeidungsverhalten wie „fear avoidance beliefs)– Verbesserung der Schmerzbewältigung– Neudefinition von Zielen, „Pacing“-Techniken (Vermeidung von Überforderung)

• Ablenkstrategien, Genusstraining

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Zirkuläre Zusammenhänge: Schmerz -Bewegung - Depression

Depression

Konditions-verlust*

Erhöhte Schmerzan-fälligkeit bei Belastung

Schmerz

Schonung, Inaktivität

Gefühl nutz-los zu sein°

vermindertes Selbstwertgefühl

(*Sportmedizinisches Reha-Konzept/ °psychodynamisches Konzept)

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Fear avoidance beliefs: „Arbeit schadet dem Rücken!“

Die Überzeugung der Rücken-schmerz sei durch die Arbeit verursacht, resp. diese sei schädlich für den Rücken beeinflusst die Prognose längerfristig stärker negativ als die momentane Behinderung.

Thomas E, Silman AJ, Croft PR et al: Predicting who develops chronic low back pain in primary care, a prospective study. Br Med J 1999; 318:1662-7

(Kognitiv-verhaltenstherapeutisches Konzept)

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The role of fear-avoidance beliefs in acute LBP: relationship with current and future

disability and work status

Pearson correlation with (future) 4-week disability (Oswestry)

• FABQ work 0.46• FABQ physical activity 0.37• Pain rating 0.34• Physical impairment 0.3

But: no correlation with aerobic fitness, deconditioning not due to FAB?

Fritz JM et al., Pain 94: 7-15 (2001)/ Smeets RJ, Arch Phys Med Rehabil 90. 2009

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Huhn oder Ei: Konditionsmangel oder Schonverhalten, was war zuerst?

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Based on these results, we conclude that as to the assumption that patients with CLBP suffer from disuse and physical deconditioning empirical evidence is still lacking.

Prospektive Studie an 124 Patienten mit subakuten Rückenschmerzen

Bousema et al., Disuse and physical deconditioning in the first year after the onset of back pain, Pain 130 (2007)/ Verbunt JA, Cause or effect? Deconditioning and CLBP, Pain 149 (2010)

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Dekonditionierung schuld? Gerade die Tapferen leben gefährlich!

Hasenbring,M: Der Schmerz, 7, 1993

„Fröhliche Durchhalter“ sind eine besondere Risikogruppe für Chronifizierung von und Invalidisierung durch band-scheibenbedingte postoperative Rückenschmerzen.

(Psychosomatisches Stresskonzept)

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Nicht der Rücken ist krank, sondern die Arbeitswelt, aber

macht das invalid?

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The contribution of job satisfaction to the transition from acute to CLBP

• 82 Männer, 1. Episode von LBP (tgl. Schmerz während 6-10 Wochen) in ambulantem Setting, übliche konservative Behandlung

• Arbeitszufriedenheit (baseline) stärkster (sig.) Prädiktor für Behandlungsergebnis nach 6 Monaten unabhängig vom objektiven Behinderungsgrad

• Art der Arbeit (Sitzen, Heben von Lasten etc.) und soziale Schicht korrelieren mit Zufriedenheit, haben aber selbst keinen prädiktiven Wert

Williams, RA (1998) Arch.Phys.Med.Rehabil. 79:366-374.

(Sekundärer Krankheitsgewinn = psychodynamisches Konzept)

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Preonset factors:Perceived Adequacy of Income as a Risk for Future

Episodes of LBP with Consultation

• Marked or severely inadequate income increases risk by 3.6lower class, unskilled work?

Papageorgiou et al., Spine 22/10, 1997: 1137-1142: Work-Related Psychosocial Risk for LBP

(Sekundärer Krankheitsgewinn = psychodynamisches Konzept)

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Premorbid levels of disstressincrease probability of chronicity

Thomas E, Silman AJ, Croft PR et al: Predicting who develops chronic low back pain in primary care, a prospective study. Br Med J 1999; 318:1662-7

Back pain: The straw that broke the camels back?(Der Tropfen, der das Fass zum Überlaufen brachte).

(Psychosomatisches Stresskonzept/ primärer Krankheitsgewinn)

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Immer mehr Leistunggefordert

Stressor

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Weitere soziale und medizinische „Risikofaktoren“ für die Chronifizierung

von Rückenschmerzen

Arbeitswelt:• hohe Arbeitslosigkeit, Wegfall von unqualifizierten

Tätigkeiten in Produktionsbetrieben• zunehmender Stress in Arbeitswelt

(Produktivitätssteigerung, Sparmassnahmen, Konkurrenz-und Leistungsdruck)

• „Zwang“ zu Doppelbelastung Beruf/Haushalt (niedrige Löhne)Medizinisches System• Gefahr der Überbewertung und -Behandlung harmloser

Befunde durch Verbesserung der Angebote (Röntgen-, MRI-Untersuchungen, Wirbelsäulenchirurgie, Arzt- und Therapeutendichte)

• therapeutisch kaum angehbare Schmerzüberempfindlichkeit durch zentrale Sensibilisierung

• Mangel an qualifizierten, individuellen Therapieangeboten für somatoforme Störungen (fehlendes Interesse der Behandler)

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Ausblick: Massnahmen für Behandler/ Versicherung

Ziele:• Iatrogene Chronifizierung vermeiden:

führt in eine Einbahnstrasse• Behandlung gemäss „Evidence based

guidelines”• Sekundäre Effekte verhindern durch

Frühintervention (“BACK in time” Paradigmawechsel: “Mit Schmerz leben”), Integrationsmassnahmen der IV

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Results of Early Intervention

After 8 weeks of sickness leave:• 2 special consultations: thorough

examination, information, instruction (reassurance)

• Increases return to work rate by 2.2 • Best results for younger patients

(<40 years)

Indahl,A,Velund,L,Reikeraas,O, Good Prognosis for Low Back Pain When Left Untampered, Spine 1995

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Arbeitsplatz- und Umgebungsfaktoren

Ziele:• Arbeitszufriedenheit verbessern• Stress abbauen (Arbeit / zu

Hause)• Arbeitsplatzerhalt fördern

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Ausblick: Massnahmen für Behandler/ Arbeitgeber/

Versicherung

Ergebnisse:• geringes Interesse an Schulungen für

Früintervention• Stress in Arbeitswelt wächst weiter• Arbeitsintegration scheitert oft mangels

Arbeitsplätzen und fehlender Kooperationder Arbeitgeber, Fehlen von Arbeitsplätzen für Teilbehinderte

• Rückenpatienten werden rasch entlassen

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Zu Lesen im „Beobachter“ Juni 2007

Anstellung verweigert wegen Rücken-problem

41Stephan Schuppli

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Fortschritte dank „evidence based medicine“?

2004

Epilogue:Back pain was a 20th-century health care disaster• Human beings have had back painthroughout recorded history• Back pain has not changed: it is no different, no more severe, and no more common than it has always been• What has changed is how we think about back pain and what we do about it• We have turned a benign bodily symptom into one of the most common causes of chronic disability in western society today• But if we can create that epidemic, we can also reverse it!

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Arbeiten trotz Schmerzen: Gründe für die Einschränkung der Zumutbarkeit

• Sicherheit:– z.B. Unfallgefahr wegen Schwindel oder

Konzentrationsstörungen (Medikamente!), aber gäbe es eine harmlose Arbeit?

• Gesundheit:– Verschlechterung des Zustandes durch Arbeit (auch Sensibili-

sierungsprozesse?)• Arbeitsleistung zu gering, aber Motivation?

– Verunfallter/ operierter Sportler erbringt weiter Spitzenleistungen

• Lebensqualität, Leidensdruck– zermürbende Schmerzen, hoher Schmerzmittelbedarf,

Erschöpfung (zu wenig Freizeit), trotz adäquater Behandlung (Foerster-Kriterien)

Adaptiert nach :Oliveri, Kopp, Stutz, Klippstein, Zollikofer, Swiss Med. Forum 2006, 6 448-454

44Danke für Ihre Aufmerksamkeit!

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