Chory 80+ na OIT

Rokowanie i jakość życia po IT

Piotr Smuszkiewicz

OIT SK UM Poznań

Udział w konferencjach naukowych sponsorowany

przez firmy farmaceutyczne i medyczne

Konflikt interesów

Cele edukacyjne

1. Wskaźniki demograficzne w aspekcie IT

2. Ograniczenia interpretacji wyników leczenia

3. Wyniki leczenia - śmiertelność

- stan czynnościowy

- jakość życia

ekonomia, technologie, opieka zdrowotna

Postęp w medycynie - techniki chirurgiczne - anestezjologia - intensywna terapia

Świadomość populacji Zdrowsze społeczeństwo Oczekiwanie dłuższego życia

Wzrost długości życia

Wzrost hospitalizacji w wieku podeszłym

Badanie jakości życia – ograniczenia

Różne narzędzia badawcze

Skala depresji centrum badań epidemiologicznych – CES-D Skala szpitalnej depresji i lęku – HADS Kategorie niepełnosprawności Rossera – RDC Skala profilu zdrowia Nottingham – NHP Profil oddziaływania schorzenia – SIP Instrumentalna aktywność dnia codziennego – IADL (indeks Lawtona) Indeks jakości życia – QLI Mini-mental – MMS Postrzegana jakość życia – PQOL Spitzera ADL Skala jakości zdrowia wg Patricka - PQL Skala Karnofsky’ego ADL podstawowa – indeks Barthela ADL podstawowa – indeks Katza Klasyfiakcja Knausa przewleklego stanu zdrowia Fernandeza QOL

• różne grupy wiekowe badanych chorych • selekcja chorych przed przyjęciem do OIT – triage, inny profil

chorych (odmowa przyjęcia do OIT) • mniejsza agresywność leczenia, zaprzestanie terapii daremnej –

- wyższa śmiertelność OIT, niższa w „follow up ” • przekazywanie chorych do ZOL – śmiertelność niedoszacowana, ADL

nieznane • stan materialny chorych i status społeczny (akceptacja

niepełnosprawności jest lepsza wśród chorych z dobrymi warunkami

socjalnymi)

Wyniki leczenia i jakość życia - ograniczenia

• różne proporcje wskazań typu „medical” w stosunku do chirurgicznych • porównanie ze stanem zdrowia sprzed zachorowania trudne – ocena retrospektywna, nieobiektywna; • różny czas trwania wentylacji zastępczej, powikłania septyczne • większość chorych w OIT po zabiegach planowych – lepsze

rokowanie, dobry stan czynnościowy przed zabiegami powoduje, że

nie ma on wpływu na wyniki i QOL

Wyniki leczenia i jakość życia - ograniczenia

Mobilność, szybkość chodu

Vol. 215, No. 4, October 2012 J Am Coll Surg

Lista kontrolna optymalnej oceny przedoperacyjnej chorych geriatrycznych

Zaburzenia poznawcze

Depresje

Czynniki ryzyka delirium

Stan czynnościowy

Mobilność, upadki

Szybkość chodu

Stan odżywienia

Czynniki ryzyka złego rokowania u chorych w wieku podeszłym

10 – 20%

Do 50% gdy pobyt na OIT

Frailty

Time up & go test (TUGT)

Spadek masy ciała Spadek siły – hand grip Uczucie wyczerpania Wolny chód Zaburzenia poznawcze (MiniCog) Upadki Stan odżywienia – spadek albumin, obwód r spadek Ht TUGT Zależność od innych w ADL Charlson indeks

J Am Coll Surg Vol. 215, No. 4, October 2012

J Am Geriatr Soc 2001 May;49(5):564-70.

Śmiertelność szpitalna u chorych w wieku 85 i starszych była 4 x wyższa niż u chorych < 65.

Dutch National Intensive Care Evaluation (NICE) 54,021 chorych

Śmiertelność szpitalna

10 - 40% 20 - 45% 40 - >70%

Śmiertelność w OIT, szpitalna i 1-roczna

Śmiertelność 1-roczna chorych w wieku podeszłym

Zapalenie otrzewnej 57%

Zapalenie płuc 55%

Ostry zawał serca 51%

Rak 48%

Tętniak aorty 36%

NZK 73%

CABG 7%

Crit Care Med. 2014, 42, 2350

Crit Care Med. 2006, 34, 2120

Krótko i długotrwała przeżywalność chorych > 80 rż

- Rodzaj schorzenia – chirurgiczne vs medyczne OR 11.38

59% kardiochir 9% nie-kardio 32% interna

- obecność choroby nowotworowej OR 8.86

- Wysoka >8 punktacja SOFA i SAPS II OR 1.71

- Powikłania septyczne OR 8.76

- Wyjściowy stan czynnościowy nie - śmiertelność 1-roczna 12,5% chir plan, 53% „urgens”, 55% internistyczne

Int Care Med. 2004; 30;647 Crit Care 2011; 15:R36 Minerva Anestesiol 2015 Jan 30

Chorzy „zależni” dyskwalifikowani

Wyniki leczenia

Wypis z OIT

Przekazanie do placówki opiekuńczej

Powrót do domu (65-90% którzy przeżyli) Health Technol Asses 2000,4,1-11

Przedłużający się pobyt w szpitalu

Surogat dobrego stanu czynnościowego

Z punktu widzenia chorych i ich rodzin oraz managerów

opieki zdrowotnej najważniejszy element.

(zgon + dom = niskie koszty; szpital + ZOL = wysokie)

Zaburzenia poznawcze Wysoki stopień zależności od innych osób w ADL Age Ageing 2010,39.31-8

Prawie 80% nie chce iść J Am Geriatr Soc 1997,45,818

Zgon

Powrót do domu – czynniki prognostyczne

OR

wiek

neo, niewydolność serca

pobyt w szpitalu przed OIT

procedury n-ch, urazy

Powikłania chir i hemat

Koncepcja subiektywna;

Zależy od indywidualnego postrzegania (kontekst

socjo-kulturalny i religijny;

Domeny: fizykalna, ekonomiczna,funkcjonalna,

socjalna, psychologiczna, emocjonalna

EQ-D5

Wyniki po IT

Jakość życia - HrQOL

Stan czynnościowy Związany z domeną fizykalną wykonywania codziennych

czynności - ADL.

Pomiar obiektywny i subiektywny

Indeks Katza, Barthela, Lawtona (instrumentalna ADL)

Funkcje poznawcze

Postrzeganie, rejestrowanie, gromadzenie,

odzyskiwanie, stosowanie informacji;

Zaburzone w depresji, demencji, delirium

IQCODE-SF, MiniCog

- 70% ocenia stan zdrowia jako zadawalający - 60% podobny lub lepszy niż przed rokiem a ok. 50% niż przed OIT - Mimo gorszej ADL akceptują QOL - niższe oczekiwania

Wskaźniki indeksów QOL

Fiz. funk

Ogr. em. Żywotn Zdr. ment Funkc sp Bezbol Zdr og EQ suma EQvas

Samoocena stanu zdrowia

Jakość życia

Funkcje poznawcze IQCODE –SF

575 chorych > 80 rż; 231 chorych – 40% 204 chorych – 35% (follow up)

zgon IT i do 1 roku - 60%

5% nie odpowiedziało

178 chorych (78%) Planowe chirurg.

11 chorych (5%) Nagłe chirurg.

15 chorych (7%)

„medyczne”

Stan czynnościowy indeks Katza ADL

Jakość życia (HrQOL) (EQ-5D)

27% bez zaburzeń

56% umiarkowane

17% znaczne zaburzenia

3% bez zaburzeń

40% łagodne

33% umiarkowane

24% ciężkie

Subiektywna ocena niższa

1 domena istotnie zaburzona

w porównaniu z zdrową populacją

GB (zwykłe czynności)

> 50% chce ponownie do OIT

53% zła ADL

73% zła ADL

42% - 1 doba w OIT 47% - 1-5 dób w OIT 75% powrót do domu

Po 12 mies 20% - 70% chorych spadek ADL - medical największe ryzyko (OR 2.03) >90% do domu Minerva Anestesiol 2015 Jan 30

Crit Care 2011,15,R105

50% - 70% spadek ADL; zaburzenia poznawcze

20% spadek ADL (triage, inny profil chorych) Crit Care 2010,14, R2

Stan czynnościowy

68% chorych ocenia stan zdrowia jako zbliżony lub lepszy, nawet jeśli stan czynnościowy jest gorszy.

Jakość życia

Minerva Anestesiol 2015 Jan 30

Wypis ze szpitala EQ-5D niższy w porównaniu z wyjściowym i stopniowa poprawa

Akceptacja:

- QOL to nie tylko „stan zdrowia”, - aktywne powiązania społeczne - Pomoc bliskich i przyjaciół - po ciężkiej chorobie chorzy dostosowują swoje oczekiwania (są niższe oczekiwania i subiektywnie lepsze oceny)

Minerva Anestesiol 2015 Jan 30

Crit Care 2011,15:R105

Zespoły geriatryczne: Skutki polipragmazji Depresja Demencja Zaburzenia zwieraczy Kłopoty z mobilnością Zaburzenia poznawcze Upadki

Rev Esp Geriatr Gerontol 2009, 44 suppl 1:27-33 Critical Care 2011, 15:R105

> 50% - 74% akceptuje ponownie pobyt w OIT

Minerva Anestesiol 2015 Jan 30

Po 12 miesiącach 82,6 % zgodziłoby się na ponowny pobyt w OIT

Rokowanie po NZK

Czynniki krótkotrwałego przeżycia (po wypisie z OIT)

- czas wdrożenia CPR < 3 min OR 4.06

- mleczany < 5 mmol/l OR 3.3

Czynniki długotrwałego przeżycia (śr 28 mies)

- czas wdrożenia CPR < 3 min OR 1.34

- zaburzenia rytmu poddające się elektroterapii OR 1.41

- dawki adrenaliny < 3 mg OR 1.48

- mleczany < 5 mmol/l OR 2.11

Przeżycie

- krótkotrwałe 25%

- długotrwałe: 1 rok - 18%

5 lat – 7%

Średnia wieku 79.5

Crit Care Med. 2014; 42, 2350

Podsumowanie

1. Dla chorych w bardzo podeszłym wieku wskaźniki przeżywalności

w ICU i szpitalu nie są już jedynym satysfakcjonującym obiektywnym

czynnikiem definiującym wyniki leczenia tych chorych.

Równoważna jest ocena długotrwałych skutków postępowania

obejmująca powrót do domu, stan czynnościowy chorych,

funkcje poznawcze oraz postrzeganą jakość życia. 2. Aktualnie publikowane badania wykazują się znaczną

heterogenicznością zarówno w metodologii (niespójność w zakresie

wyboru i jakości „narzędzi” oceny HRQOL) jak i doboru populacji,

co utrudnia porównywanie wyników.

3. Z przekroju opublikowanych badań wynika, że rokowanie u chorych >80 rż w zakresie przeżywalności nie jest zadawalające.

Śmiertelność w IT wynosi 10- 40%, szpitalna 20 – 45%, 1 roczna 40 – 70%, 4. HrQOL chorych po wypisie z OIT jest relatywnie wysoka pomimo gorszego stanu czynnościowego (w tym istotnej niepełnosprawności), co wynika z lepszej akceptacji ograniczeń związanych z wiekiem. Stan czynnościowy z czasem ulega poprawie ale nie osiąga poziomu sprzed zachorowania

Podsumowanie

5. W bezpośrednim okresie po IT i po 1 roku stwierdza się u chorych występowanie zespołów geriatrycznych (95% i 50% odpowiednio) oraz zaburzeń poznawczych 20-70%. Obecność 2 i więcej zespołów pogarsza QOL, ADL i IADL. 6. Zdecydowana większość chorych ponownie chciałaby być leczona w OIT

Podsumowanie

,,Ludzie, którzy przyjmują swoją starość nie robiąc z niej

problemu, są młodsi od tych, którzy chcą za wszelką cenę

zachować swoją młodość.” Antoni Kępiński