PGS. VŨ QUANG BÍCH

CHẨN DOÁN VÀ ĐIỂU TRỊ■

CÁC LOẠI CƠN CO GIẬT■ ■

N H À X U Ấ T BẢN Y H Ọ C

v ủ QUANG BÍCH

PHÓ GIÁO Sư, THẦY THUỐC ư u TÚ

(Nguyên Chủ nhiệm Bộ môn và Khoa Thần kinh, Phó Giám đốc Nội khoa Bệnh viện 103 - Học viện Quân y)

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ■

CÁC LOẠI CƠN CO GIẬT ■ ■

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI - 2006

VỚI sự THAM GIA CỦA CÁC TÁC GIẢ:

* Giáo sư, Tiên s ĩ Lê Đức H inh

Nguyên Trưởng Khoa Thần kinh - Bệnh viện Bạch Mai.

* Phó giáo sư, tiền s ĩ N guyễn M anh H ù n g

Nguyên Chủ nhiệm Khoa Chẩn đoán chức năng Bệnh viện TWQĐ 108.

*Phó g iáo sư, T iến s ĩ N guyễn Văn Thông

Giám đốc Trung tâm đột qụy não - Bệnh viện TWQĐ 108.

* Tiến s ĩ N guyễn M inh H iên

Phó Chủ nhiệm Bộ môn Thần kinh - Học viện Quân y.

* Tiến s ĩ P h a n Việt Nga

Phó Chủ nhiệm Khoa Thần kinh - Bệnh viện 103 - Học viện Quân y

LỜI NÓI ĐẦU

Cơn co giật là một chứng bệnh cấp tính, rấ t thường gặp ở mọi lứa tuổi, nhất là ở trẻ thơ, đột nhiên ập đến, mang tính chất khẩn cấp, gây ấn tượng lo sợ đối với người thân và căng thẳng đôi vối cả thầy thuốc.

Cơn co giật không phải chỉ khởi phát từ bệnh lý thần kinh - tâm thần, mà còn liên quan đến hầu hết các chuyên khoa (hồi sức cấp cứu, ngoại, sản, nhi khoa, tim mạch, nội tiết...).

Cơn co giật không chỉ xảy ra đơn độc mà kèm theo đó còn có hàng loạt các rối loạn chức năng sinh lý học khác. Ngoài ra còn có các cơn thần kinh không phải động kinh.

Trước cảnh tượng lâm sàng phức tạp này, đòi hỏi thầy thuốc phải có định hướng chẩn đoán nhanh và ngay lập tức có các biện pháp xử trí để ổn định bệnh tình, cứu sông người bệnh và dự phòng cơn tái phát tiếp theo.

Trong các loại cơn co giật, động kinh chiếm một vị trí quan trọng với tỷ lệ mắc bệnh cao, khoảng 0,5% dân sô' th ế giới.

Động kinh có liên quan đến dự phòng, bảo vệ bà mẹ trong thời kỳ mang thai, sinh đẻ và với trẻ em bị chấn thường sản khoa hay chấn thương sọ não trong thời ấu thơ.

Đặc biệt động kinh còn mang ý nghĩa xã hội bởi có những thể động kinh tâm thần, không những thưòng xuyên đe dọa tính mạng ngưòi bệnh mà còn có thể gây nguy hiểm cho cộng đồng. Động kinh còn liên quan đến lao động, nghề nghiệp, nhất là trong tuyển chọn và giám định.

ở nước ta hiện nay đang trong giai đoạn công nghiệp hóa, hiện đại hóa nền kinh tế; nền sản xuất đang đổi mới vối nhiều

3

hiết bị cơ giới và điện tử hiện đại; nhịp độ đô thị hóa nhanh, cây dựng cơ sỏ hạ tầng, nhà cao tầng và các phương tiện giao .hông có tốc độ nhanh ngày càng phát triển. Tất cả hoạt động xã lội sôi động đó đòi hỏi con người phải thích nghi nhanh trong ao động sản xuất và sinh hoạt. Nhưng trong thực tế hiện nay, ,ai nạn nói chung ngày càng tăng, nhất là tai nạn giao thông ỉường bộ, mà nghiêm trọng nhất là chấn thương sọ não, dẫn ỉến hậu quả là tỷ lệ động kinh ngày càng tăng. Đây thực sự là nột gánh nặng cho xã hội.

Trong lĩnh vực thần kinh - tâm thần, động kinh học là một Igành chuyên khoa sâu chiếm vị trí quan trọng trong bệnh học; âm sàng của nó rấ t đa dạng, phức tạp, lại có liên quan đến ìhiều ngành khác nhau.

Vì vậy nội dung của sách C hẩn đoán và đ iêu tr ị các loại 2ơn co g iậ t này cũng chỉ đê cập chủ yếu phạm vi lâm sàng (dự 3hòng, chẩn đoán và điều trị nội khoa) trên cơ sở của những :hành tựu nghiên cứu mới trên thê giới vối nhiều trường phái khác nhau và một phần kinh nghiệm khiêm tốn ở trong nước, /ới hy vọng có thể giúp thầy thuốc và người bệnh lựa chọn, vận iụng vào điều kiện thực tiễn.

Chúng tôi rấ t mong nhận được nhiều nhận xét và bổ sung :ủa bạn đọc.

Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2003

Phó g iáo sư n ội th ầ n k in h

VŨ QUANG BÍCH

4

MỤC LỤC ■ ■

Lời nói đầu 3

Chương I: CÁC LOẠI CƠN THẦN KINH VÀ CƠN c oGIẬT KHÔNG PHẢI ĐỘNG KINH 7

I - Các cơn thần kinh thực vật 7

II - Co giật do thiếu oxy 34

III - Ngất 35

IV - Các cơn thiếu máu não cục bộ 38

V - Co giật do sốt cao 40

VI - Co giật do nhiễm độc 41

VII - Co giật do rối loạn chuyển hóa 44

VIII - Co giật trong bệnh nội tiết 46

IX - Các cơn co giật do bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh trùng 46

X - Cơn co giật do rối loạn phân ly (hysteria) 49

XI - Hội chứng cướp máu động mạch dưới đòn 49

XII - Cơn thần kinh do thiếu máu tủy sống 50

XIII - Hướng xử trí chung 63

5

Chương II: ĐỘNG KINH

I - Khái niệm chung 64

II- Sinh lý và các học thuyết về động kinh 77

III - Chẩn đoán 111

IV - Các hình thái lâm sàng của động kinh 131

Chương III: CÁC BIỆN PHÁP Dự PHÒNG VÀ ĐIỂU TRỊ

I - Các loại thuốc trấn tĩnh thần kinh 207

II - Thuốc chống ngưng kết tiểu cầu 217

III - Điều trị nội khoa động kinh 226

IV - Thuốc điều trị động kinh kinh điển 245

V - Các thuốc chống động kinh mới 273

VI - Các biện pháp đông y điều trị động kinh 278

VII - Phục hồi chức năng cho bệnh nhân động kinh 285

VIII - Điều trị ngoại khoa động kinh 291

Tài liệu tham khảo 294

6

Chương 1

CÁC LOẠI CƠN THẦN KINH VÀ CƠN co GIẬT KHÔNG PHẢI ĐỘNG KINH

Trong thực hành lâm sàng, nhiều khi chúng ta còn nhầm lẫn giữa cơn co giật động kinh với cơn co giật không phải động kinh. Sự sai sót đó do nhiều nguyên nhân mà trước hết là do thiếu kinh nghiệm của thầy thuốíc lâm sàng, hoặc thiếu các phương tiện chẩn đoán bổ trợ như: điện não đồ, điện tim, xét nghiệm dịch não - tủy... Đôi khi ở một người bệnh lại vừa có cơn động kinh vừa có cơn không phải động kinh. Do vậy, trước một người bệnh được chẩn đoán theo dõi động kinh cần làm các xét nghiệm điện não, điện tim, điện cơ, điện giải đồ... hoặc một số xét nghiệm cần th iết khác để chẩn đoán phân biệt với các cơn không phải động kinh. Điều này có ý nghĩa quan trọng trong điều trị và giám định y khoa.

Trong thực hành lâm sàng, cần phân biệt cơn co giật do động kinh và các cơn co giật không phải động kinh.

I. CÁC CƠN THẦN KINH THựC VẬT

Có nhiều tác giả cho rằng những co giật không phải động kinh phần lốn lại là những cơn thần kinh thực vật. Hơn nữa trong quá trình diễn biến của các loại co giật thường kèm theo các rối loạn thần kinh thực vật, gây khó khăn cho chẩn đoán và xử trí.

A. ĐẠI CƯƠNG

Do mối quan hệ trực tiếp của hệ thần kinh thực vật với các cơ quan trong cơ thể (tình trạng sinh lý bình thường hay bệnh lý của hệ thần kinh thực vật), ở những người trẻ và trung niên

7

phần lớn phụ thuộc vào cấu trúc bình thường và chức năng của cơ quan chi phối. Còn ở các bộ phận trung ương hay ngoại vi của hệ thần kinh thực vật không có biến đổi về hình thái và chức phận.

Trái lại ở ngưòi già thì môi tương quan đó lại phức tạp. những sai lạc điêu chỉnh trong hoạt động của hệ thần kinh thực vật không phải chỉ là một rối loạn của hệ vòng đồi thị - thể lưới, nơi vẫn phụ thuộc chặt chẽ vào những chức phận não khác, mà cũng còn phụ thuộc vào những biến đổi theo tuổi của những bộ phận trung ương và ngoại vi của hệ thần kinh thực vật và của cơ quan chi phối. Như vậy, không những nó có thể là những kích thích của quá trình hoạt động chức năng không bình thường của hệ thần kinh thực vật mà còn do những phản ứng không bình thường của cơ quan chi phôi bởi những biến đổi theo tuổi trong tình trạng hoạt động bình thường của hệ thần kinh thực vật.

Từ những cơ sở này, người ta đã rú t ra 3 ngujrên nhân của những rối loạn điểu chỉnh của hệ thần kinh thực vật sau đâv:

- Sự sai lạc điều chỉnh hệ thần kinh thực vật trên cơ sở thuần tuý chức năng (như ở những năm tuổi trẻ).

- Những tổn thương do biến đổi theo tuổi của hệ thần kinh thực vật hoặc ở những trung tâm chỉ huy ỏ não.

- Những biên đổi do tuổi hay bệnh lý của những cơ quan chi phôi mà khả năng sẵn sàng hoạt động chức năng đã bị suy giảm hay những biến đổi bất thường.

B. NHỮNG THAY ĐỔI GIẢI PHẪU CỦA HỆ THÁN KINH THỰC VẬT

1. Những thay đổi ỏ trung tâm hệ thần kinh thực vật

Hiện nay đã có nhiêu bằng chứng biểu hiện những thay đổi của những neuron thần kinh thực vật từ thời kỳ trước tuổi già và già như ở đồi thị, dưới đồi thị. và chất lưới substantia reticularis (Jacob, Colmant).

8

2. Những thay đổi ở ngoại vi hệ thần kinh thực vật

Theo Slobodin, đã có thể chứng minh những thay đổi vê cấu trúc do tuổi ở những neuron hạch thần kinh thực vật ngoại vi, sốm nhất là ở những hạch cơ tim, và còn thấy ở những hạch của những chuỗi hạch thần kinh thực vật cạnh sông của đoạn cổ, ngực và th ắ t lưng, số lượng tế bào chỉ giảm ít (Takahashi). Takahashi đã xác định ở thần kinh phó giao cảm có các sợi thần kinh: cỡ mảnh (dưới 5 micron) có nhiều và cỡ dày (trên 5 micron) có ít và ở thần kinh giao cảm chỉ có sợi thần kinh mảnh, ở tuổi già, thấy các sợi thần kinh dày của thần kinh phó giao cảm giảm mạnh vê số lượng hơn những sợi thần kinh mảnh. Sự giảm sút số lượng những sợi dày phụ thuộc vào độ biến đổi của những tiểu động mạch. Những thay đổi theo tuổi này so với những dây thần kinh thuộc hệ thần kinh thân thể, ví dụ: dây thần kinh hông thì ít rõ nét hơn. Sự tăng sinh tổ chức liên kết của hệ thần kinh thực vật ở tuổi già cũng ít hơn ở dây thần kinh hông.

c. NHỮNG THAY Đổl CHỨC NĂNG THEO TUổl CỦA HỆ THẢN KINH THỰC VẬT

Cần phân biệt những thay đổi chức năng theo tuổi, mà sự lão hóa của chính bản thân hệ thần kinh thực vật do những thay đổi của những cơ quan chi phối sinh ra, với những rối loạn từ những vòng điều chỉnh phức tạp dẫn đến những hội chứng lâm sàng riêng biệt.

Những thay đổi của hệ thần kinh đã được biết như sự giảm sút tốc độ dẫn truyền, tốc độ phản ứng và sự tái sinh, củng đáng lưu ý trong hệ thần kinh thực vật. Trương lực của hệ giao cảm và phó giao cảm giảm xuống. Ngay cả sự điều chỉnh thực vật trở nên chậm chạp và biên độ giảm mạnh (Birkmayer). Điều đó chứng minh rấ t sinh động trong những sóng huyết áp vận mạch (Steinmann).

9